Vilniaus apygardos teismo nutartis

1. A. E. buvo kaltinamas tuo, kad būdamas valstybės tarnautoju – dirbdamas (A.), (duomenys neskelbtini) skyriuje, adresu: (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini), vykdydamas tarnybines pareigas, dėl nusikalstamo neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas ir atėmė gyvybę kitam žmogui, tuo padarė didelės neturtinės žalos mirusios pacientės artimiesiems, o būtent: jis, būdamas valstybės tarnautojas, dirbdamas (A.), (duomenys neskelbtini) skyriuje, adresu: (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini), laikotarpiu nuo 2017 m. gruodžio 24 d., 8.00 val., iki 2017 m. gruodžio 25 d., 8.00 val., privalėdamas kaip (duomenys neskelbtini) pagal kompetenciją teikti kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą, atvykus ligoniui į skyrių surinkti anamnezę, jį apžiūrėti, tikrinti paciento paskyrimus, kontroliuoti jų vykdymą, o nepriskirtais jo kompetencijai atvejais siųsti pacientą konsultuotis ir gydytis pas atitinkamos srities specialistą, netinkamai atliko savo pareigas, t. y. laikotarpiu nuo 2017 m. gruodžio 24 d., 19.05 val., iki 2017 m. gruodžio 25 d., 6.00 val., tirdamas ir gydydamas į (duomenys neskelbtini) skyrių 2017 m. gruodžio 24 d. 19.05 val. paguldytą M. J., gim. (duomenys neskelbtini), tęsė tolesnę diagnostiką ir gydymą, tinkamai neįvertino pacientės M. J. tyrimų (konsultacijų) rezultatų bei pacientės ligos anamnezės (nepakankamai įvertino anamnezėje buvusius pacientės bendros būklės neigiamus pokyčius: neįvertino (duomenys neskelbtini); neatsižvelgė į (duomenys neskelbtini) skyriuje paimto ir atlikto bendro kraujo tyrimo rezultatus; (duomenys neskelbtini) bei 2017 m. gruodžio 24 d., laikotarpiu nuo 18.44 val. iki 19.01 val., stacionarizavimo (duomenys neskelbtini) skyriuje metu atliktų ir gautų biocheminių tyrimų rezultatus: (duomenys neskelbtini), bei į tai, kad (duomenys neskelbtini)), neskyrė pacientei M. J. kitų gydytojų specialistų (vidaus ligų/ infekcinių ligų gydytojo) konsultacijų šių pokyčių priežasties išaiškinimui, turėdamas pareigą, nustatytą Lietuvos medicinos normos MN 74:200 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos kompetencija ir atsakomybė“, 37.1 p. bei 37.2 p. (gydytojas chirurgas pagal savo kompetenciją turi mokėti diagnozuoti ir gydyti 37.1 p. streptokokinį sepsį, A40; 37.2. kitą sepsį, A41), neįtarė galimos infekcijos/sepsio, neskyrė empirinės antibakterinės terapijos, nevertino pacientės sveikatos būklės ir jos pokyčių, dėl to pacientė M. J. mirė. Tuo A. E. pažeidė Lietuvos medicinos normos MN 74:200 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 50, dėl Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo 28 p. – gydytojas chirurgas pagal kompetenciją teikia kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą <..>; 31 p. pagal šioje normoje nustatytą kompetenciją gydytojas chirurgas veikia savarankiškai ir atsako už savo veiksmus teisės aktų nustatyta tvarka. Dėl to neteisingai nustačius pacientės M. J. ligos diagnozę ir nepaskyrus jai antibiotikoterapijos, įvyko komplikacijos, pasireiškusios (duomenys neskelbtini), ir tai turėjo tiesioginės įtakos M. J., kuri buvo rasta be gyvybės požymių 2017 m. gruodžio 25 d., 6.00 val., palatos Nr. (duomenys neskelbtini) tualeto patalpoje ant grindų, mirčiai (Valstybinės teismo medicinos tarnybos 2019 m. vasario 14 d. specialisto išvada Nr. DM 7(54)/2019(01)). Taip A. E., būdamas valstybės tarnautojas – dirbdamas (A.), (duomenys neskelbtini) skyriuje, adresu: (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini), dėl nusikalstamo neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas, atėmė gyvybę pacientei M. J., tuo padarydamas didelės neturtinės žalos nukentėjusiems K. J., R. J., A. J., R. J. ir G. P..

2. L. L. buvo kaltinama tuo, kad būdama valstybės tarnautoja – dirbdama (A.), (duomenys neskelbtini) skyriuje, adresu: (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini), vykdydama tarnybines pareigas, dėl nusikalstamo neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas ir atėmė gyvybę kitam žmogui, tuo padarė didelės neturtinės žalos mirusios pacientės artimiesiems, o būtent: ji, būdama valstybės tarnautoja, dirbdama (A.), (duomenys neskelbtini) skyriuje, adresu: (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini), laikotarpiu nuo 2017 m. gruodžio 24 d., 8.00 val., iki 2017 m. gruodžio 25 d., 8.00 val., privalėdama kaip (duomenys neskelbtini) pagal kompetenciją teikti kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą, atvykus ligoniui į skyrių, surinkti anamnezę, jį apžiūrėti, tikrinti paciento paskyrimus, kontroliuoti jų vykdymą, o nepriskirtais jos kompetencijai atvejais siųsti pacientą konsultuotis ir gydytis pas atitinkamos srities specialistą, netinkamai atliko savo pareigas, t. y. laikotarpiu nuo 2017 m. gruodžio 24 d., 19.05 val., iki 2017 m. gruodžio 25 d., 6.00 val., tirdama ir gydydama į (duomenys neskelbtini) skyrių 2017 m. gruodžio 24 d., 19.05 val., paguldytą M. J., tęsė tolesnę diagnostiką ir gydymą, tinkamai neįvertino pacientės M. J. tyrimų (konsultacijų) rezultatų bei pacientės ligos anamnezės (nepakankamai įvertino anamnezėje buvusius pacientės bendros būklės neigiamus pokyčius: neįvertino (duomenys neskelbtini); neatsižvelgė į (duomenys neskelbtini) skyriuje paimto ir atlikto bendro kraujo tyrimo rezultatus; (duomenys neskelbtini) bei 2017 m. gruodžio 24 d., laikotarpiu nuo 18.44 val. iki 19.01 val., stacionarizavimo (duomenys neskelbtini) skyriuje metu atliktų ir gautų biocheminių tyrimų rezultatus: (duomenys neskelbtini) bei į tai, kad (duomenys neskelbtini)), neskyrė pacientei M. J. kitų gydytojų specialistų (vidaus ligų / infekcinių ligų gydytojo) konsultacijų šių pokyčių priežasties išaiškinimui, turėdama pareigą, nustatytą Lietuvos medicinos normos MN 74:200 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos kompetencija ir atsakomybė“, 37.1 p. bei 37.2 p. (gydytojas chirurgas pagal savo kompetenciją turi mokėti diagnozuoti ir gydyti 37.1 p. streptokokinį sepsį, A40; 37.2. kitą sepsį, A41), neįtarė galimos infekcijos/sepsio, neskyrė empirinės antibakterinės terapijos, nevertino pacientės sveikatos būklės ir jos pokyčių, dėl to pacientė M. J. mirė. Tuo L. L. pažeidė Lietuvos medicinos normos MN 74:200 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 50, dėl Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo 28 p. – gydytojas chirurgas pagal kompetenciją teikia kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą <..>; 31 p. pagal šioje normoje nustatytą kompetenciją gydytojas chirurgas veikia savarankiškai ir atsako už savo veiksmus teisės aktų nustatyta tvarka. Dėl to neteisingai nustačius pacientės M. J. ligos diagnozę ir nepaskyrus jai antibiotikoterapijos įvyko komplikacijos, pasireiškusios (duomenys neskelbtini), ir tai turėjo tiesioginės įtakos M. J., kuri buvo rasta be gyvybės požymių 2017 m. gruodžio 25 d., 6.00 val., palatos Nr. (duomenys neskelbtini) tualeto patalpoje ant grindų, mirčiai (Valstybinės teismo medicinos tarnybos 2019 m. vasario 14 d. specialisto išvada Nr. DM 7(54)/2019(01)). Taip L. L., būdama valstybės tarnautoja – dirbdama (A.), (duomenys neskelbtini) skyriuje, adresu: (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini), dėl nusikalstamo neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas, atėmė gyvybę pacientei M. J., tuo padarydama didelės neturtinės žalos nukentėjusiems K. J., R. J., A. J., R. J. ir G. P..

Žemesnės instancijos teismas

4.8. Teigiama, kad pirmosios instancijos teismas nemotyvuotai atmetė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2019 m. balandžio 18 d. sprendimą dėl nukentėjusiųjų prašymo, deklaratyviai nurodydamas, jog šis sprendimas teismo nesaisto, tačiau, nukentėjusiųjų atstovo vertinimu, šiame sprendime padarytos išvados yra tiesiogiai reikšmingos nagrinėjamoje byloje.

4.9. Be to, skunde atkreipiamas dėmesys, kad A. E. ir L. L. nusikalstamas veikas padarė dirbdami (A.), kuri turėjo būti įtraukta į bylą civiliniu atsakovu, tačiau pirmosios instancijos teismas to nepadarė, taip pažeisdamas imperatyvias BPK nuostatas ir suvaržė nukentėjusiųjų teises.

Žemesnės instancijos teismas

6. Teismo posėdžio metu prokurorė, posėdžiuose dalyvavę nukentėjusieji ir jų atstovas prašė apeliacinius skundus tenkinti, o išteisintieji ir jų gynėjai – atmesti bei priteisti išteisintiesiems apeliaciniame procese patirtas išlaidas.

7. Apeliacinės instancijos teismas atliko dalinį įrodymų tyrimą, kurio metu buvo apklausti ekspertai Viačeslavas Kolomiecas, Janušas Rybalka, Paulius Petreikis, specialistai V. B. bei D. R., taip pat papildomai apklausti išteisintieji A. E. ir L. L., ištirti apeliacinės instancijos teisme gauti dokumentai.

8. Apeliacinės instancijos teismo posėdyje išteisintasis A. E. parodė, kad jis du kartus realiai apžiūrėjo gyvą pacientę, taip pat ir L. L.: kai pasitiko pacientę ir po to apie 23 val. Tuo metu buvo susipažinęs su biocheminiais tyrimais ir buvo juos aptarę. Tyrimų atsakymus gavo 1–2 val. laikotarpiu. Išteisintojo nuomone, iki 21 val. buvo susipažinę su tyrimais. Nurodė, kad biocheminio kraujo tyrimo rezultatai buvo kaip dokumentas atnešti ir buvo ligos istorijoje, su jais ir susipažino. 19.10 val. įrašas M. J. ligos istorijoje padarytas nemačius biocheminio kraujo tyrimo rezultato. Paaiškino, kad analizavo biocheminius tyrimus, ankstesnių tyrimų neturėjo, nematė. Ligonė (duomenys neskelbtini), buvo (duomenys neskelbtini), viskas atitiko; kadangi būklė buvo pakankamai stabili, nieko nekoregavo. 23 val. laikėsi tos pačios diagnozės. Nurodė, kad gavus visus rodiklius, su L. L. buvo svarstomas klausimas dėl antibiotikų terapijos. Antibiotikų klausimas tuo metu ligoninėje buvo aktualus, nes buvo svarstoma nauja antibiotikų skyrimo tvarka; pagal tvarką viskas griežtėjo, be aiškių indikacijų, antibiotikų skyrimas buvo apribotas. Kadangi pacientės diagnozė nesikeitė, galvojo apie (duomenys neskelbtini), kuriam antibiotikų terapija netaikoma. Antibiotikai skiriami įrodžius infekuotumą. Žodžiu nusprendė, kad nereikia antibiotikų terapijos, juo labiau buvo trumpas stebėjimo laikas. Tuo metu nekilo mintis padaryti prokalcitonino tyrimą – tuo metu tai buvo labai naujas tyrimas, daromas išskirtinai reanimacijoje gulintiems ligoniams. Šiuo metu šis tyrimas lengviau daromas. Dėl šio tyrimo darymo sprendžia gydantis daktaras. Gavus tyrimus, jie aptariami, nustatant klinikinę diagnozę, tačiau nebuvo tradicijos ar būtinumo kiekvienos dienos ar gavus naują tyrimą, iškart jį vertinti, aprašyti. Paprastai, jeigu kažkas keičiasi radikaliai, įrašas atsiranda, o jeigu stabilu, daugiau nesiplečiama. Bendraujant su pacientu, įvertinus kvėpavimo, širdies sistemą, jeigu nematomi sutrikimai, reiškia būklė stabili. Patvirtino praktikoje skyręs antibiotikoterapiją. Nustatant galutinę klinikinę diagnozę, aptariami ir sudedami visi tyrimai. Šiuo atveju galutinės diagnozės neturėjo, o diagnozė tarp pirmos ir antros apžiūros nesikeitė. Pacientė skyriuje nekarščiavo, temperatūra jai buvo matuota. Dėl 23 val. nustatytos stabilios būklės nurodė, kad bendravo, buvo užėjęs į palatą, pacientė skundėsi, jog trukdo zondas, tačiau sakė, jog skausmai aprimę. Nurodė, kad jo neprašė nuskausminamųjų ar raminamųjų, be to, slaugytoja jam nepranešė, jog rado pacientę naktį, išsitraukusią zondą. Pacientė buvo uždaryta į vienutę, nes buvo įtariama, jog yra infekuota. Nebuvo užvestas stebėjimo lapas ir neskirtas pastovus rodiklių matavimas, nes pacientės būklė nebuvo kritinė. Zondo įvedimas neindikuoja, kad pacientui reikia didesnio dėmesio. Paprastai žmonės su zondu būna per naktį, o ryte, įvertinus situaciją, jeigu niekas nesikeičia, zondas pašalinamas. Be to, palatoje, kurioje buvo pacientė, yra įrengtas mygtukas personalo kvietimui. Poste girdi signalą nakties metu. Seselė visada yra poste, nebent būna nuėjusi pas kitą ligonį. Išteisintojo nuomone, slaugytojos nefiksuoja, kad buvo suveikęs iškvietimo mygtukas. Nakties metu guldomi pacientai yra apžiūrimi, bet nėra nurodymų gydytojui, kad nakties metu reikia lankyti ligonius. Nežino, kas kiek laiko slaugytojos apeina skyrių. Jeigu po ligonio apžiūros nėra naujų paskyrimų, tai slaugytojai neinformuojami, informuojami, jeigu iškyla naujų paskyrimų reikalas; paskyrimai įrašomi paskyrimų lape. Šiuo atveju naujų paskyrimų nebuvo.

8.1. Į klausimą, kokiu atstumu yra operacinė nuo skyriaus, kuriame gulėjo M. J., atsakė, kad tai yra (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini) aukštai. Įrašai ligos istorijoje rašomi, kada apžiūrėtas ligonis. Dėl (A.) 2023 m. kovo 3 d. rašte nurodytų operacijų paaiškino, kad pasiruošimas jam standartiškai trunka maksimaliai 5 min. prieš ir po. Specifinio pasiruošimo gydytojui nėra; jeigu ligonis yra sunkus, tai paprastai anesteziologas pasižiūri iš savo pusės, kas yra reikalinga. Kai būna skambutis dėl numatomos operacijos, apšnekama, ar reikia anesteziologui ateiti ir pasižiūrėti, ar reikės pasiruošimo, o jeigu jaunas, sveikatas žmogus, važiuojama į operacinę ir viskas joje susižiūrima. Protokolai, popieriai dažniausiai pildomi skyriuje, kai turima laiko. Nurodė, kad iš (duomenys neskelbtini) aukšto į operacinę patenka liftu, liftai yra netoli, prie skyriaus. Užtrunka apie 2 ar 5 min., priklauso kaip greitai atvažiuoja liftas. Dėl poilsio po operacijos nurodė, kad pailsėti gali, kai nieko nėra, ką daryti, o įprastai einama daryti kitus darbus. Tarp operacijų gydytojai grįžta į skyrių, apžiūri, pasiklausus seselių, ar yra naujų ligonių, gal buvo kvietimų į reanimaciją ar kitur reikia kažką konsultuoti. Jie (išteisintieji) nelaukia, kol asmuo atsigaus po narkozės, tam yra pabudimo palata, kurioje asmenys stebimi. Pritarė išteisintosios L. L. nurodytoms aplinkybėms dėl to, kad jei buvo nuspręsta operuoti budėjimo metu (past. – (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini)), buvo indikacijos skubiai operacijai. Išteisintasis nurodė, kad tarp atliktų operacijų kažką pildė, bet ką konkrečiai, neprisiminė. Dėl (duomenys neskelbtini) skyrimo operacijos paaiškino, kad, jei viskas aišku, nusprendžiama iškart; paprastai visi atsigula su echoskopija.

8.2. Dėl apeliacinės instancijos teismo pasireikalautų B. A. ir K. L. gydymo stacionare ligos istorijų paaiškino, kad sekantis ligonis paguldyta 22.20 val., o išteisintojo įrašas istorijoje jau 22.30 val. B. A. operacijose abu išteisintieji buvo kartu, daktarė operavo. Išteisintojo teigimu, tikėtina, kad jis anksčiau paliko operacinę, nes pjūvius užsiūti dviejų žmonių nereikia, todėl 22.30 val. išteisintasis jau buvo apžiūrėjęs pacientą skyriuje. Nurodė, kad nekilo abejonių, jog reikia operuoti ir iškart buvo informuota operacinės brigada, kad bus dar viena operacija, todėl taip greitai pateko vėl į operacinę. K. L. operacija prasidėjo 23.30 val. ir užtruko iki 24.00 val., buvo kartu su išteisintąja L. L. (13 t., b. l. 77–84, 127–131, 156).

9. Išteisintoji L. L. parodė, kad pirmą kartą pacientę apie 19 val. apžiūrėjo kartu su gydytoju A. E., antrą kartą – apie 23 val. (past. – tiksliai nepamena), prieš einant į operaciją. Nepamena, ar antrą kartą pacientę apžiūrėjo kartu su A. E.. Atsakydama į klausimą, kada susipažino su biocheminiais kraujo tyrimais, kurie buvo paskirti gydytojo P., nurodė, kad dažniausiai tyrimai gaunami vėliau, jau paguldžius į skyrių, juos (past. – tyrimus) atneša padėjėja iš laboratorijos, tyrimus matė ne priėmimo metu, bet 23 val. jau buvo su jais susipažinusi. Teigė, kad peržiūri visus paciento tyrimus. Neturėjo tradicijos ir vietos, kur pažymėti tyrimo duomenis kortelėje, duomenys tiesiog įvertinami ir pagal juos koreguojamas gydymas. Rodikliai negalėjo būti normos ribose, jeigu žmogus 4 dienas (duomenys neskelbtini), o įrašas, jog ligonės būklė stabili, buvo padarytas įvertinus tyrimus. Negavo duomenų, kad pacientė nuo atsigulimo skyriuje iki 23 val. būtų vėmusi ar viduriavusi. Paaiškino, kad, jei skaičiai ligos istorijoje yra įrašyti, vadinasi, buvo matuota; spaudimą dažniausiai matuoja slaugytojas ir pasako gydytojams. Kardiograma buvo užrašyta hospitalizacijos metu ir buvo įvertinta. Į klausimą, kodėl nebuvo užvestas stebėjimo lapas, jeigu pacientas guli vienutėje, parodė, kad tokia yra kasdienė praktika. Buvo įtariama virusinė infekcija, kurią diferencijavo kaip (duomenys neskelbtini). Ligonis atvyksta tik su preliminaria diagnoze, dėl to yra gydymas ir stebėjimas, kaip keičiasi rodikliai dinamikoje, kad būtų galima vertinti, ar reikia kažką papildomai daryti. Pacientė skundėsi, kad (duomenys neskelbtini), dėl to buvo įtarta (duomenys neskelbtini) virusinė infekcija, o dėl (duomenys neskelbtini) – (duomenys neskelbtini). Kadangi keturvietėje palatoje didelė tikimybė užkrėsti kitus, pacientė buvo paguldyta į vienvietę palatą. Stebėjo, ar pacientė karščiuos, ar pradės viduriuoti (tada būtų imamas išmatų pasėlis), per zondą stebėjo, kiek (duomenys neskelbtini) (tada gali būti (duomenys neskelbtini)), tačiau (duomenys neskelbtini) buvo nedaug. Be to, pacientė pasakė, kad skausmai sumažėjo, dėl to būklę vertino kaip stabilią. Palatoje, kurioje buvo pacientė, yra įrengtas veikiantis mygtukas personalo kvietimui, o seselė būna poste nakties metu. Nurodė, kad be gydytojo ligonių stebėjimą atlieka slaugytojas, kuris stebi ir informuoja gydytoją apie pasikeitusią situaciją.

9.1. Būna situacijų, kai pasižiūri ligonį ir pakeliui, einant į operacinę, dar parodo kitą ligonį, kažkokius kraujo tyrimus. Gali būti, kad vienas yra nuėjęs į operacinę, o kitas ateina vėliau. Į klausimą, susijusį su operacijos trukmės skaičiavimu, atsakė, kad būna įvairiai, brigadą sudaro daug žmonių – anestiozologas, anestezistė, operacinės slaugytoja, slaugytojos padėjėja. Visi ruošiasi procesui, ruošia operaciją, anesteziologas laukia ligonio. Jie pirma ateina į operacinę. Jie (past. – išteisintieji) gali ateiti į operacinę, kai ligonis miega. Patys skaičiuoja darbą nuo pjūvio pradžios iki pabaigos. (A.) 2023 m. kovo 3 d. rašte nurodyta (duomenys neskelbtini) operacinė yra (duomenys neskelbtini) aukšte, kuriame yra visos operacinės, o jie (išteisintieji) dirba (duomenys neskelbtini) aukšte. Po operacijos gali būti, kad lieka tik užsiūti pjūvį, tai vienas gali išeiti, o kitas lieka. Nepamena, kaip buvo šiuo atveju, buvo keturios operacijos ir jie keitėsi. Iš skyriaus į operacinę galima ateiti per kelias minutes; per operaciją 10 min. yra daug. Dėl darbo intensyvumo dirbama etapais – vienas pažiūrimas, išoperuojamas, tada jis budinamas, o tuo metu gydytojai žiūri kitą ligonį. Popieriniai darbai dažniausiai daromi, kai jau yra išspręstos problemos, net ir pildant dokumentus gali būti, kad reikia eiti žiūrėti ligonio. Dėl kitų pacientų ligų istorijų ir įrašų laikų nurodė, kad nebūna taip, kad apžiūri ligonį ir iškart sėdama ir rašoma. Data rašoma tokia, kada buvo apžiūrėtas ligonis.

9.2. Per laikotarpį, kai M. J. buvo paguldyta į skyrių, buvo atliktos dvi operacijos naujai paguldytiems ligoniams, kurie buvo apžiūrėti ir nuspręsta juos operuoti. Dėl atliktų operacijų paaiškino, kad jei operuojama budėjimo metu, tai yra skubios operacijos. Paprastai dėl operacijos nusprendžiama apžiūrėjus ligonį. Dėl įvykio naktį atliktos (duomenys neskelbtini) operacijos paaiškino, kad jie (išteisintieji) nusprendė, jog reikia operuoti. Pasiruošimas operacijai vyksta taip: surašomi paskyrimai, kuriuos vykdo slaugytoja, o atėjus laikui pacientas vežamas į operacinę ir einama operuoti. Ji dirbo visą parą, t. y. nuo 24 d. 8 val. iki 25 d. 8 val. Į klausimą, kokiu atstumu yra operacinė nuo skyriaus, kuriame gulėjo M. J., atsakė, kad reikia nusileisti liftu, operacinė tame pačiame pastate.

9.3. Dėl apeliacinės instancijos teismo pasireikalautų B. A. ir K. L. gydymo stacionare ligos istorijų paaiškino, kad vieną asmenį operavo ji (išteisintoji L. L.), o kitą – daktaras A. E.. Išteisintosios teigimu, viskas teisingai surašyta ir padaryta, asmenis reikėjo operuoti. Dėl paciento paaiškino, kad ligonis buvo paguldytas apie 16 val. į skyrių, apžiūrėjo ir nusprendė, kad dar reikia sulaukti kraujo tyrimų ir greičiausiai bus operuojamas. 18 val. priėmė galutinį sprendimą operuoti, informuojama operacinė ir ruošiamas pacientas operacijai, kuri prasideda 21.05 val., o baigiasi 22.15 val., bet pačios operacijos trukmė neatspindi, kiek žmogus būna operacinėje. Parodė, kad pacientą B. A. reikėjo operuoti, nes operacijos metu rado (duomenys neskelbtini). Dėl L. L. ligos istorijos 23 lapo parodė, kad šis lapas pildomas slaugytojų, dėl to, išteisintajai nežinoma, kas darė taisymus šiame lape (13 t., b. l. 77–84, 128–131, 156).

10. Ekspertas Viačeslavas Kolomiecas apeliacinės instancijos teismo posėdyje patvirtino 2019 m. ir 2021 m. išvadas, tarp jų neįžvelgė prieštaravimų. Sutiko, kad paneigus (duomenys neskelbtini) diagnozę, turėjo būti paskirti antibiotikai; kai gydytojas paskiria, personalas pradeda vykdyti, kartais konkrečiai nurodoma valanda, kada vykdyti. Paskyrimuose nurodoma data (pas ekspertą – ir valanda), tada personalas ir leis. Gavus echoskopijos tyrimo rezultatus, turint lipazės atsakymą, daktaras turėjo skirti antibiotikoterapiją. Eksperto vertinimu, konkrečiu atveju nebuvo būtina kompiuterinė tomografija. Prieš skiriant antibiotikoterapiją, paimamas pasėlis ateičiai, prieš pradedant lašinti antibiotiką. Paaiškino, kas pasėlis yra diagnostinis tyrimas, o antibiotikai – gydymo būdas; pasėlis daromas, kad vėliau būtų galima patikslinti, koks konkrečiai yra mikrobas ir parinkti atitinkamą antibiotiką. Kraujo pasėlio rezultatai gaunami per tris paras, o preliminarus atsakymas gali būti ir po paros, tačiau ne valandų bėgyje. Kraujo pasėlių tyrimo rezultatai būtų leidę parinkti konkretų antibiotiką, o empirinė antibiotikoterapija ligoninėje parenkama iš karto. Nurodė, kad gauti rezultatai 18 val. jau turėjo paneigti (duomenys neskelbtini) diagnozę. Eksperto vertinimu, buvo įtarimų, kad tai yra bakterinė infekcija, reikėjo skirti antibiotiką. Antibiotikai galėjo ir nesuveikti, bet antibiotikoterapija padidina išgyvenamumo šansą. Nurodė, kad gydytojų klaidos nebūtų, jeigu gydytojai būtų padarę viską, kas įmanoma; antibiotikas negali būti kontraindikacija, jis gali veikti tam tikrą mikrobą arba neveikti, bet jeigu įtariama bakterinė infekcija, privaloma skirti antibiotiką. Bakterinė infekcija ir šiai dienai nebuvo patikslinta, bet galima buvo pradėti antibiotikoterapiją. Dėl 2021 m. ekspertizės akto 9 ir 11 punktų nurodė, kad atsakė į konkrečius klausimus, kaip jie buvo suformuluoti; šių punktų formuluotė skiriasi. Dėl (duomenys neskelbtini) bei (duomenys neskelbtini) pažengusioje stadijoje komplikacijos – toks buvo antras klausimas (13 t., b. l. 54–58).

11. Ekspertas Paulius Petreikis patvirtino duotą išvadą (12 t., b. l. 166–175). Dėl eksperto išvados 6 punkto paaiškino, kad tai yra (C.) gydytojų vertinimas. Atkritus (duomenys neskelbtini) diagnozei, nereiškia, kad reikia laukti rytojaus ir daryti konsiliumą. Jeigu atkrenta (duomenys neskelbtini) diagnozė, kviečiamas terapeutas. Nebuvo kviestas konsultantas, nebuvo duomenų apibendrinimo. Skyrus antibiotikus, tikimybė, kad pagerės sepsio ir jo komplikacijų gydymo rezultatai – 70 procentų. 70 procentų išgyvenamumo galimybė yra pagal bendrą statistiką, nes skiriasi pagal bakterijas. Tikimybė yra labai maža, kai chirurginiai pacientai gauna hospitalinę infekciją. Jeigu žmogus bakteriją atsineša iš namų, ji dažniausiai būna jautresnė antibiotikui. Šiuo atveju didesnis šansas, kad pacientė dar nebuvo gulėjusi ligoninėje, tai nebuvo užkrėsta jos (ligoninės) infekcija. Eksperto teigimu, antibiotikas ne visada išgydo, bet turėjo būti laikomasi bendrinių gydymo principų ir paskirtas antibiotikas; jeigu įtariama bakterija, atvykus į ligoninę, reikia paimti pasėlį ir skirti antibiotiką. Eksperto teigimu, nežinoma, ar išgyventų, net ir skyrus tinkamą antibiotiką, bet tikimybė yra. Buvo pošventinės dienos, dėl to (duomenys neskelbtini), pirmiausia, ir įtarė. (duomenys neskelbtini) turėjo paskirti antibiotikus, jeigu atmetus (duomenys neskelbtini) diagnozę, nežinia, kas pacientui yra, reikia pasikviesti bent jau terapeutą, kad geriau įvertintų kraujo rodiklius. Šiuo atveju pacientė buvo apžiūrėta, yra įrašymai, bet atkritus (duomenys neskelbtini) diagnozei, galėjo iškviesti kitą specialistą. Eksperto teigimu, atmetus (duomenys neskelbtini) diagnozę, sprendžia gydytojas, ar laukti ryto, ar iškart skirti kitokį gydymą; nėra nurodyta valandomis, ką daryti, gali būti ligoninės procedūros, tai reikia žiūrėti teisiškai, ar jie yra jas pasirašę. Dėl pacientei tęsto gydymo nurodė, kad reikėjo skirti antibiotiką (matyti pagal skrodimo duomenis), o visa kita tinkama, visgi, šiuo atveju nebuvo viskas padaryta. Dėl duomenų, susijusių su (duomenys neskelbtini) veikla, nurodė, kad buvo (duomenys neskelbtini) – tai susiję. Jeigu nustatytas tik (duomenys neskelbtini), tai nereiškia, kad su (duomenys neskelbtini) visai blogai. Dėl kompiuterinės tomografijos skyrimo spręstų radiologas, galima skirti su kontrastu ir be kontrasto. Į klausimą dėl eksperto išvados, 4 punktas parodė, kad (duomenys neskelbtini) iškart rodė, jog nėra, bet galima atlikti; taip pat žiūrėti daugiau (duomenys neskelbtini). Dėl to, ar galėjo, ar privalėjo – priklauso, kaip kas vertins pačią (duomenys neskelbtini). Atsakydamas į išteisintosios klausimą, kokią infekciją turi gydyti, jeigu nenustatytas šaltinis, parodė, kad pradžioje bent jau kraują (past. – reikėjo paimti), gal būtų kas nors išaugę. Stacionarizavimo metu pacientė neatrodė kaip labai sunkus ligonis, nes tada būtų paguldyta į reanimaciją, (duomenys neskelbtini) paskyrus gydymą, nebuvo duomenų, kad reikia guldyti į reanimaciją. Dėl eksperto išvados 3 punkto parodė, kad vertina, ar yra įrašas, nevertinama, kada jis atsirado; nėra kito kraujo tyrimų, kad rodytų, kaip kraujyje kas darosi, jog būtų galima vertinti, ar gerėja, ar blogėja. Padaryti įrašai nėra informatyvūs dėl ligos eigos, nes skyriuje dažnai kraujas neimamas (13 t., b. l. 48–52).

12. Ekspertas Janušas Rybalka pritarė nuomonei, kad po trijų tyrimų (duomenys neskelbtini) diagnozė galėjo būti atmesta. Kaip nurodyta specialisto išvadoje, tada buvo tikslinga paskirti antibiotikus. Eksperto vertinimu, laikotarpiu nuo 19 val. (nuo patekimo į skyrių) iki 3 val. buvo galima spėti paskirti vieną dozę antibiotikų. Geriami antibiotikai būtų neveiksmingi, reikia leisti į veną. Priklausomai nuo antibiotikų pradeda veikti kelių valandų laikotarpyje, tačiau taip pat priklauso, kiek toksinų yra pasigaminę. Kai yra gauti tyrimai, per kiek laiko reikia skirti antibiotikus, priklauso nuo imuninės būklės; M. J. situacijoje reikėjo paskirti, kai buvo atmesta (duomenys neskelbtini) diagnozė. Pagal ligoninės tvarką priklauso, kas skiria antibiotiką. Ekspertas nesutiktų su išvada, kad iškart reikėjo atlikti kompiuterinę tomografiją, bet jeigu yra rekomendacija, tai reikėtų padaryti, tik gal ne iš karto (13 t., b. l. 52–54).

13. Teismo posėdyje specialistas V. B. paaiškino, kad yra VšĮ (duomenys neskelbtini) (duomenys neskelbtini) centro (duomenys neskelbtini), turi aukštąjį išsilavinimą, šiuo metu dirba (duomenys neskelbtini), turi pedagoginį profesoriaus vardą. Nurodė, kad dėl šios pacientės daugiausiai klausimų kilo dėl (duomenys neskelbtini). Kaip gydytojas jis supranta, kad įvykio dieną gydytojai turėjo 16 ekstra pacientų, keturias operacijas, septintą valandą gavo pirmuosius biocheminius tyrimus, žinojo ligonės klinikinę būklę, nebuvo laiko realizuoti minčių, nes buvo staigi mirtis. Pacientė skundėsi (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) skausmu (tai yra didelis skausmas); vien iš to galima pagalvoti arba įvyko (duomenys neskelbtini), t. y. (duomenys neskelbtini) arba (duomenys neskelbtini) – dėl to pateko į (duomenys neskelbtini) skyrių. Padarius atitinkamus tyrimus, situacija keitėsi, kai sužinota, kad (duomenys neskelbtini). Lipazė rodo kasos fermentų aktyvumą, jeigu būna (duomenys neskelbtini), lipazės koncentracija turi būti mažiausiai 3 kartus didesnė už normą, bet būna ir žaibinių (duomenys neskelbtini) eigų, kai pradžioje lipazės koncentracija būna padidinta dėl (duomenys neskelbtini), per porą valandų įvyksta kasos žaibinė nekrozė, kasa nebegamina fermentų ir lipazės koncentracija jau gali būti normali. Vien iš lipazės koncentracijos nenustatysi, bet atlikus ultragarsinį pilvo tyrimą bei įsitikinus, kad (duomenys neskelbtini) nėra (duomenys neskelbtini), nėra (duomenys neskelbtini) pakitimų, galima diagnozę atmesti. Nurodė, kad 2018/2019 m. specialisto išvados 4 punkto ir 2021 m. ekspertizės akto 2 punkto išvados nėra prieštaringos, nes vien iš biocheminių kraujo tyrimų, kad (duomenys neskelbtini), negalima nei patvirtinti, nei paneigti (duomenys neskelbtini) diagnozės, ją būtų galima atmesti po pilvo ultragarsinio tyrimo; kai buvo padaryti visi trys tyrimai, buvo galima atmesti (duomenys neskelbtini) diagnozę. Esant (duomenys neskelbtini), kompiuterinė tomografija yra daug tikslesnis metodas, bet iš ultragarsinio tyrimo galima daryti išvadas, kad yra kasos sustorėjimas, patinimas, skysčiai apie kasą ir pan., o padarius kompiuterinę tomografiją su kontrastu, galima jau pasakyti, kiek procentų kasos yra nekrozė, kokios skysčio sankaupos ir kt. Ultragarsiniu tyrimu galima nustatyti (duomenys neskelbtini) požymius. Jeigu yra įtariamas (duomenys neskelbtini), reikėtų atlikti kompiuterinę tomografiją. Dėl (duomenys neskelbtini), jauno amžiaus, nesant pilvaplėvės uždegimo požymių, perforacijos organų ir pan. gydytojai A. E. ir L. L. galėjo įtarti (duomenys neskelbtini). Specialistas parodė, kad (duomenys neskelbtini) negydomas antibiotikais. Jeigu (duomenys neskelbtini), tai dar nėra (duomenys neskelbtini) infekcijos įrodymas. (duomenys neskelbtini) infekcija įrodoma tik atlikus punkciją, ultragarso kontrolėje paėmus audinio ar skysčio mėginį ir užauginus bakteriją. Į klausimą dėl ekspertizės akto 9 ir 1 punktų (ar būtų atmesta (duomenys neskelbtini) bei (duomenys neskelbtini) komplikacija, jeigu būtų leukocitai) paaiškino, kad vien remiantis leukocitais, neatmesi; gali būti labai daug leukocitų arba labai mažai – abu variantai yra blogai. Nurodė, kad visuma – organų funkcija, biocheminiai kraujo tyrimai, (duomenys neskelbtini) bei visa kita – patvirtina tą (duomenys neskelbtini) (past. – (duomenys neskelbtini)), kuris gali būti ir dėl (duomenys neskelbtini). Antibiotikai neskiriami to, kol nepatvirtinama bakterija. O šiuo atveju nebuvo (duomenys neskelbtini). Dėl 2018/2019 m. specialisto išvados 7 punkte nurodyto žodžio „galėjo“ (past. – neteisingai nustatyta ligos diagnozė ir nepaskirta antibiotikoterapija galėjo turėti tiesioginės įtakos pacientės mirčiai) paaiškino, kad dėl to buvo ginčijamasi, nes galėjo turėti, galėjo ir neturėti įtakos.

13.1. Į klausimą, susijusį su 2021 m. ekspertizės akto 9 ir 11 punktais, atsakė, kad yra nurodyta, jog tai yra būdinga sepsiui su žaibišku sisteminiu uždegiminiu atsako sindromu bei dauginio organų funkcijos nepakankamumu. Dauginio organų sindromo priežastis gali būti ir pankreatitas, ir širdies infarktas, trauma, nudegimai ir pan. Uždegiminis atsako sindromas, jeigu nustatomas sepsis, nustatoma bakterija, visais atvejais gydoma antibiotikais. Dėl (duomenys neskelbtini) bei (duomenys neskelbtini) nurodė, kadangi pacientė (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini), tai šie simptomai būdingi ir (duomenys neskelbtini), ir (duomenys neskelbtini); tai išdiferencijuoti yra ne vienos dienos darbas. Į klausimą, ar hipotermija gali būti (duomenys neskelbtini) simptomas, atsakė, kad, jei yra dauginis organų funkcijos nepakankamumas, tai gali būti. Ūminis kasos uždegimas arba pankreatitas skiriasi nuo infekcinių ligų tuo, kad kasos sultys pradeda virškinti organizmą, pirmiausia, kasą – išsiskiria toksinai, prasideda dauginis organų funkcijos nepakankamumas, o infekcijos nėra. (duomenys neskelbtini) sukeltą sepsį reikėtų gydyti palaikant gyvybines funkcijas, o ne antibiotikais. Kol pilnai neatmetama (duomenys neskelbtini) diagnozė, apie antibiotikus kalba neina. (duomenys neskelbtini) negydomas antibiotikais, gydomas infuzijomis, nuskausminimu ir stebėjimu, antibiotikai pradedami tik prasidėjus infekcijai esant (duomenys neskelbtini). Paaiškino, kad ligonio stebėjimas ir laikas duoda aiškumo; po paros galima kartoti tyrimus, pratęsti radiologinius tyrimus ir žiūrėti, kas keičiasi, bet nebuvo laiko. Nurodė, kad (duomenys neskelbtini) diagnozė nebuvo įrašyta, reiškia ji buvo paneigta. Specialistas nurodė, kad ultragarsinio tyrimo rezultatas priklauso nuo individo, kuris daro tyrimą; vienam atrodys, jog kasa yra patinusi, kitam atrodys, kad normali ir pan.; didžiausią reikšmę turi tyrimą atliekančio patirtis, kvalifikacija. Yra tokios gairės: jeigu nustatome (duomenys neskelbtini), lipazė didesnė tris kartus už normą, ultragarsiniame tyrime yra kasos patinimas, yra kažkiek skysčio, penkias dienas pacientas stebimas – infuzijos, nuskausminimas. Po penkių parų daroma kompiuterinė tomografija, jau galima pamatyti, ar yra kasos nekrozė. Kai būna diagnozė visiškai neaiški, reikia daryti kompiuterinę tomografiją anksčiau.

13.2. Dėl klausimo, susijusio su 2018/2019 m. specialisto išvados 7 punktu, atsakė, kad atmetus (duomenys neskelbtini) ir įtariant (duomenys neskelbtini), reikėtų imti kraujo pasėlį ir skirti plataus spektro antibiotikus, kurie negarantuoja, kad kas nors pasikeis. Sepsis gali būti atneštas iš aplinkos, gali būti operacijos pasekmė arba chirurginio susirgimo. Sepsis yra dažnas chirurgijos klinikoje, pasireiškia nevienodai. Daugmaž vienodas yra tada, kai yra dauginis uždegiminis organų pakenkimas. Dėl to, ar iš M. J. tyrimų visumos būtų pagrindas įtarti sepsį, parodė, kad jaunas amžius, (duomenys neskelbtini) (klausimas, ar tai daug, nes esant (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini)būna 400–500, tai 100–150 yra požymis, kad kažkas yra sureagavę, bet negalima 100 procentų pasakyti, ar infekcinės kilmės, ar ne). Specialistas nurodė, kad atmetus (duomenys neskelbtini) diagnozę ir liekant tokiam pačiam CRB, gydytojų vietoje, lauktų parą laiko, kartotų tyrimus ir organizuotų konsiliumą. Paaiškino, kad (duomenys neskelbtini) esant (duomenys neskelbtini), atlikus kompiuterinę tomografiją su kontrastu, didelė tikimybė, jog išsivystys ūminis visiškas inkstų funkcijos nepakankamumas; tada konsiliumas sprendžia, ar galima apsieiti be kompiuterinės tomografijos. Pirmiausia, buvo padarytas ultragarsinis tyrimas pilvo ertmėje, peritonito požymių, pilvaplėvės uždegimo, plyšusio tuščiavidurio organų požymių nerasta, vadinasi, pilve nėra katastrofos, ką toliau daryti su pacientu, turėtų spręsti konsiliumas. Specialisto vertinimu, nebuvo pagrindo pacientę laikyti (duomenys neskelbtini) skyriuje atmetus (duomenys neskelbtini) diagnozę, bet, vėlgi, viskas vyko vėlai vakare, o perkėlimui į kitą skyrių, reikia konsiliumo sprendimo. Konsultantai taip pat kviečiami konsiliumu. Komentuodamas eksperto P. Petreikio duotus paaiškinimus dėl konsiliumo ir konsultacijų nurodė, kad budėjimo metu vidaus ligų gydytojas kviečiamas, jeigu yra širdies funkcijos nepakankamumas, nesusitvarkoma su hipertenzija, su dideliu kraujospūdžiu, bet diagnozės nustatymui reikalingas konsiliumas. Nurodė, kad reanimatologai pacientus gydo, kai yra gyvybinių funkcijų nepakankamumas, kvėpavimo nepakankamumas, kai yra kraujospūdis žemiau 100, hemoglobinas mažiau 90, 80, kai nėra šlapumo, inkstų funkcijos nepakankamumas, gydoma reanimacijos skyriuje. Turi būti bent vienas požymis ir tada reikia kviesti reanimatologus. Į klausimą, ar (duomenys neskelbtini) nerodė, kad su inkstų funkcija yra problema, paaiškino, jog (duomenys neskelbtini) tyrimas rodo, kad yra problemų su inkstų funkcija ir kad prasideda (duomenys neskelbtini), liga dar 3–4 dienos ir jau (duomenys neskelbtini), vadinasi, rimta problema. Pacientei buvo skirti analgetikai, kliniškai jai pagerėjo; jeigu skausminis sindromas yra (duomenys neskelbtini), tai pacientui pirma atliekami tyrimai, jeigu diagnozė yra kliniškai neaiški, negalima leisti analgetikų, kol neapžiūrėjo chirurgas, nes analgetikai gali „užtušuoti“ visą kliniką, bet jeigu paaiškėjo, kad (duomenys neskelbtini) ertmėje nėra problemos, tai reikia skirti analgetikus, mažinti skausmą. Nebūna, kad seselė pati nuspręstų, ką duoti pacientui; gydytojas turėjo bent jau būti informuotas apie tyrimų duomenis ir pasakyti seselei. Atsakydamas į klausimą, ar gydytojo diagnozė – nepatikslintas (duomenys neskelbtini) – parašyta 18.41 val. atspausdintame medicininio dokumento išraše, tuo metu buvo teisinga bei objektyvi, specialistas nurodė, kad diagnozė nebuvo teisingai parašyta, tačiau diagnozės, simptomai turi būti įrašyti pagal tarptautinį ligų kodifikavimą ir intervencijų kodus, nerandant pilnai atspindinčio kodo, rašoma, kad nepatikslintas. Po padarytos rentgenogramos, po 19 val., jau (duomenys neskelbtini) diagnozės nebeliko. Prie 2021 m. ekspertizės akto 2 punkto pridėjus (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini)rodiklių, ultragarso tyrimo ir atliktos rentgenogramos duomenis, nebuvo galima atmesti preliminarią (duomenys neskelbtini) diagnozę. Pirmiausia, turėtų būti įrašas, kuriame būtų aptariami visi esantys tyrimai, klinikinė būklė ir pagrindžiama preliminari klinikinė diagnozė arba ji paneigiama, arba abejojama ir matomas papildomų tyrimų reikalingumas. Turėtų būti aprašyti gauti interpretuoti tyrimai ir sudaromas tolimesnis gydymo bei tyrimo planas. Specialisto teigimu, pacientei paskirta (duomenys neskelbtini) tikrai nepakenkė ligos išeičiai. Šis gydymas, specialisto vertinimu, padėjo bendrai pacientės būklei. Jeigu atmetama (duomenys neskelbtini) diagnozė ir diagnozė yra neaiški, reikalingas konsiliumas, jo laukiant, jeigu yra infekcijos požymiai, galima paimti kraujo pasėlį ir pradėti plataus spektro antibiotikų terapiją. Žinoma, logiškiau tai daryti, kai yra konsiliumo išvada, bet buvo naktis. Reanimacijoje ligoniui prijungiama aparatūra, kur pastoviai matomas kraujo spaudimas, pulsas, deguonies įsisotinimas ir pan.; ligoniui gulint stacionare – stebėjimas maždaug kas 4 val. Stebėti gali ir seselė, gydytojas nurodo, ką stebėti, ir seselė vykdo nurodymus.

13.3. Jeigu iškart nustatomas sepsis, tai paimamas kraujo pasėlis ir skiriami antibiotikai. Specialisto vertinimu, per laiką, kiek pacientė gulėjo (duomenys neskelbtini) skyriuje, nebuvo įmanoma susigaudyti visoje situacijoje. Kraujo pasėlio rezultatai dažniausiai ateina 3 parų laikotarpyje, šioje situacijoje kraujo pasėlis nei pablogintų, nei pagerintų situaciją. Nors, jeigu yra sepsis, paėmus pasėlį, tik trečdaliui gali išauginti bakteriją, 2/3 bakterija neišauga, nors pagal požymius matomas sepsis ir reikia skirti plataus spektro antibiotikus, bet neaišku, ar paveiks mikrobą. Prie virusinės infekcijos antibiotikai neskiriami. Turint omenyje, jog prieš porą dienų pacientė (duomenys neskelbtini), padarė tyrimus ir (duomenys neskelbtini), pirmiausia, įtariama virusą, o pacientei (duomenys neskelbtini) ir jai atvykus į ligoninę (duomenys neskelbtini), tai galima įtarti, jog prasidėjo bakterinė infekcija. Specialisto teigimu, jeigu (duomenys neskelbtini), pacientė (duomenys neskelbtini), tai jis, būdamas (duomenys neskelbtini), įtartų virusą, pavyzdžiui, (duomenys neskelbtini) virusą. Jeigu pirmą dieną būtų (duomenys neskelbtini), tai greičiausiai yra bakterija ir reikia ieškoti infekcijos židinio, o šioje situacijoje (duomenys neskelbtini) jau vėliau (13 t., b. l. 41–48, 57).

14. Specialistė D. R. parodė, kad yra VšĮ (duomenys neskelbtini) (duomenys neskelbtini) centro (duomenys neskelbtini) ligų gydytoja, neįrašyta į ekspertų sąrašą. (duomenys neskelbtini) ligų srityje dirba nuo 1996 m. Turi aukštąjį išsilavinimą, yra apsigynusi mokslų daktaro disertaciją, dirba (duomenys neskelbtini). Dėl 2021 m. ekspertizės akto paaiškino, kad ji su komisija atsakė į klausimus, išskyrus į klausimą apie (duomenys neskelbtini), kurį atsakė tos srities specialistas. Dėl 2018/2019 m. specialisto išvados 4 punkto ir 2021 m. ekspertizės akto 1 ir 2 punktų parodė, kad klausimas apie (duomenys neskelbtini) buvo ne jos sritis.

14.1. Paaiškino, kad, esant sepsiui, kaip jo pasekmė būna sisteminis uždegiminio atsako sindromas, tačiau jis gali būti ir dėl kitų priežasčių, pavyzdžiui, dėl autoimuninės ligos, kai yra bėrimas, dėl vaskulito, alerginės reakcijos. Pirmiausia, reikia galvoti apie sepsį, o po to atmetamos kitos galimos ligos. Vertinant medicininius dokumentus, pacientės amžių ir tai, jog neturėjo lydinčių ligų, pirmiausia reikėtų galvoti apie infekciją. Nurodė, kad sisteminis uždegiminio atsako sindromas būna infekcinio arba neinfekcinio pobūdžio. Kai jų neįmanoma atskirti, pradedama gydyti kaip infekcija ir žiūrima reakcija. Pradžioje buvo įtartas (duomenys neskelbtini), nes (duomenys neskelbtini). Kai (duomenys neskelbtini) atmetamas, galvojama apie infekciją. Specialistė patvirtino, kad atmetus (duomenys neskelbtini) diagnozę reikia galvoti apie antibiotikų skyrimą, bet tai, specialistės vertinimu, yra ne (duomenys neskelbtini) darbas, reikia kviesti terapeutą, kai nėra infektologo, reikia kviesti konsultantą, kuris toliau galvotų. Nurodė, kad konsiliumas naktį nekviečiamas, o konsultantas kviečiamas, kai jo reikia; daugiaprofilinėje ligoninėje kvieti tokį gydytoją, kokio reikia. Į klausimą, ar (duomenys neskelbtini) skyriuje nepasitaiko sepsio atvejų, kai reikia specialaus gydymo, parodė, kad galimai pasitaiko, bet jie yra kitokie, pavyzdžiui, abdominalinės srities ir kiti sukėlėjai, dažniausiai būna jauniems žmonėms meningokokai, pneumokokai. Specialistės vertinimu, jeigu nėra indikacijų operacijai, neaišku, kodėl reikėjo guldyti pacientę į (duomenys neskelbtini) skyrių, tai ne (duomenys neskelbtini) darbas. Jeigu, pavyzdžiui, perveža į infekcinių ligų skyrių, tai tada paimamas pasėlis bei suleidžiamas antibiotikas. Jeigu nėra vietų, pervežama į kitą ligoninę, paimamas pasėlis ir išraše nurodoma, kad paimti pasėliai, ir suleidžiamas antibiotikas, tai daroma jau skubios pagalbos skyriuje. Į klausimą, kas ir per kiek laiko turėjo kreiptis dėl pacientės perkėlimo, paaiškino, kad jeigu paciento būklė stabili, galima ir parą laukti, taip pat reikia žiūrėti, koks skyriaus darbo organizavimas. Atvežtai pacientei priėmimo skubios pagalbos skyriuje atliekami biocheminiai tyrimai, imamas kraujas; jeigu pacientas guldomas į (duomenys neskelbtini) skyrių, tai (duomenys neskelbtini) turi turėti išvadas. Reikėjo vertinti pacientės būklę, jeigu nėra šoko požymių, nesutrikusi sąmonė, tai galima ir parą laiko stebėti, jeigu atsiranda šoko požymiai, sąmonės sutrikimas, tada jau net intensyvios terapijos gydytojai turi būti kviesti ir kažką daryti. Reikia derinti tyrimus su klinikiniu pasireiškimu.

14.2. Atsakydama į klausimus apie 2018 m. rugsėjo 21 d. specialisto išvados tiriamosios dalies turinį apie tai, kad (duomenys neskelbtini) perėjo į (duomenys neskelbtini), ir 2021 m. balandžio 20 d. ekspertizės akto turtinio dalį apie tai, jog (duomenys neskelbtini) laipsnių temperatūra nelaikoma hipotermija, paaiškino, kad hipotermija sepsio kontekste skirtingai apibrėžiama, vienur mažiau 35,5, kitur 35,2 – tai hipertermija, o tai yra blogas prognozės požymis ligos išeičiai. Nurodė, kad buvo ir daugiau blogos prognozės požymių – buvo (duomenys neskelbtini). Išvada, jog (duomenys neskelbtini) laipsnių temperatūra nelaikoma hipotermija turi būti vertinama kontekste su kitais požymiais – su kraujospūdžiu, širdies susitraukimo dažniu, kraujo deguonies įsotinimu, sąmonės būkle ir tokie tyrimų rodikliai, jeigu būna leukopenija, būna blogesnė prognozė; ryškus trombocitų sumažėjimas rodo į diseminuotą intravazalinę koaguliaciją. Dėl hipotermijos apibrėžtumo paaiškino, kad daugiau reikšminga, kai pacientas nekarščiuoja ir pradeda karščiuoti. Be to, hipotermija priklauso nuo prietaiso, žiūrima į bendrą būklę – kraujospūdis, kvėpavimo dažnis, sąmonės būklė – vertinama viskas. Į klausimą, ar sepsiui nesvarbi hipotermija, parodė, kad jeigu išmatuojama žema temperatūra, bet pacientas gerai jaučiasi, kraujospūdis geras ir sąmonės būklė normali – tai nėra pagrindinis rodiklis. Paskirtas gydymas, lašelinės neturėtų sukelti hipotermijos. Jos nesukelia ir vaistai, kurie mažina temperatūrą, nes jie ją sumažina iki normalios. Nurodė, kad karščiavimo sindromas yra, kai kūno temperatūra daugiau 37,2; kai temperatūra mažesnė, karščiavimo sindromo nėra. Jeigu žmogus keturias paras vemia, viduriuoja, karščiuoja, gali atsirasti dehidratacija, kuri gali sukelti kraujospūdžio svyravimus, gali sukelti žemą spaudimą. Tuo metu kraujo pasėlis neturėtų įtakos gydymui, bet tai yra bendros taisyklės. Į klausimą, ar atliekant autopsiją buvo tikslinga padaryti kraujo pasėlį, parodė, kad jeigu po mirties prasideda puvimas, gali būti netikslus pasėlio rezultatas, nes užgožia kitos bakterijos. Pasėlio tyrimas yra vertingas ir atliekamas, ne visada pakeis ligos išeitį, bet medicinos praktikoje pasėliai atliekami. Šiuo atveju, specialistės vertinimu, pasėlis neturėtų įtakos, nes eiga buvo labai greita. Patvirtino savo išvadą dėl žaibiškos eigos, ypač po autopsijos, kad (duomenys neskelbtini) – tai nurodo į blogą prognozę. Nurodė, kad sunku pasakyti, kada pradėjo vystytis sepsis, gal tada, kai pradėjo karščiuoti. Žaibiškas sepsis gali ir paros bėgyje, yra įrodyta, kad, pavyzdžiui, per pirmas 4 val. nėra jokių simptomų, o po kelių valandų jau negalima padėti.

14.3. Specialistė parodė, kad atvykus (duomenys neskelbtini) buvo (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini). Specialistės vertinimu, gydytojai ar M. J. priėmę asmenys galėjo įtarti bakterinę infekciją (past. - pagal buvusius klinikinius duomenis). Dėl to jai įtartina, kodėl pacientė buvo paguldyta į (duomenys neskelbtini) skyrių, nes gydyti bakterinę infekciją, sepsį – ne (duomenys neskelbtini) darbas. Kai akivaizdžiai matyti, kad asmuo paguldytas ne į tą skyrių, gal skyriaus gydytojas turi perkelti arba kviesti konsultantus ir perkelti į kitą skyrių. Specialistė parodė, kad pagal tuos rodiklius, kuriuos turėjo gydytojai ((duomenys neskelbtini)), buvo galima įtarti bakterinę infekciją. Viskas atsispindėjo kraujo tyrimuose. Pagrindinis tyrimas sepsio nustatymui – kraujo pasėlis. Taip pat labai koreliuoja prokalcitonino tyrimas, tačiau jis nebuvo atliktas. Vienas iš tyrimų – (duomenys neskelbtini) padidėjimas, jis jautrus, bet nėra specifinis, nes būna ir dėl kitų priežasčių padidėjęs. Prokalcitonino tyrimas padaromas greitai, nežino, kaip 2018 m. buvo ligoninėje, tačiau ligoninėse tyrimas dažnai daromas, nebent yra aiški diagnozė. Jeigu yra ūmus karščiavimas, kurio negali paaiškinti kiti tyrimai, nežino kaip yra (duomenys neskelbtini) skyriuose, tačiau infekcinių ligų skyriuje dažniausiai atliekamas C-reaktyvinis baltymas ir prokalcitonino tyrimas, nebent įtariamas gripas, tai kartais užtenka ir C-reaktyvinio baltymo. Prokalcitonino tyrimą taip pat daro, jeigu yra kraujospūdžio kritimas ir įtariamas šokas. Į klausimą dėl kompiuterinės tomografijos su kontrastu atlikimo atsakė, kad šiai pacientei nebuvo dėl ko atlikti; jeigu ūmiai suserga jaunas žmogus, iškart nepradedama daryti kompiuterinės tomografijos su kontrastu; jeigu įtariama bakterinė infekcija, pradžiai užtenka echoskopijos, o paskui ieškant židinio, priklausomai nuo anamnezės.

14.4. Nurodė, kad, kai pacientė buvo pristatyta į (duomenys neskelbtini) skyrių, sepsis jau buvo prasidėjęs. Buvo (duomenys neskelbtini), todėl būtų įtarimas, jog jie buvo (duomenys neskelbtini), o autopsijos išvadoje nurodyta (duomenys neskelbtini) – tai irgi nurodo. Gydytojai (duomenys neskelbtini) negali to matyti, įtarti, čia tik autopsija nustato. Gydytojai vien iš trombocitų nelabai galėjo suprasti. Suprasti, kad tokia žaibiška eiga, kliniškai, juolab (duomenys neskelbtini), neįmanoma. Iš (duomenys neskelbtini) tuo metu nebuvo įmanoma suprasti. Nebent jeigu būtų paimtas pasėlis, bet sunku pasakyti, kaip būtų buvę. Ar antibiotikų paskyrimas būtų išgelbėjęs, sunku pasakyti, nes yra ir atsparumas. Empiriškai antibiotikai skiriami beveik prie visų situacijų, o po to patikslinama pagal pasėlio rezultatus. Ji pagal kraujo tyrimą nerašytų diagnozės apie (duomenys neskelbtini) infekciją. Paaiškino, kad matydama tyrimus, būtų paėmusi du kraujo pasėlius iš skirtingų rankų ir paskyrusi antibiotiką. Specialistė paaiškino, kad (duomenys neskelbtini) nėra labai aukštas, bet aukštas, kai CRB yra virš 100, reikia svarstyti antibiotikų skyrimą. Priklausomai nuo situacijos, bet dažniausiai, jeigu paciento būklė nesunki, iki 50 dar galima stebėti, nuo 50 iki 100 svarstyti (past. – dėl antibiotikų skyrimo), bet kai yra virš 100, jeigu atmetama, dėl ko nereikėtų skirti antibiotikų, tai toks rodiklis rodo, jog reikalingas jų skyrimas. Dėl klausimų apie stebėjimą dinamikoje, kai (duomenys neskelbtini) rodiklis yra (duomenys neskelbtini), paaiškino, kad žiūrint, dėl kokios priežasties stebima dinamikoje; žiūrima iki paros ir tada kitą parą reikia kartoti (past. – tyrimus) ir žiūrėti, žinoma, vertinant paciento būklę, ar nėra šoko būklės. Apžiūrėję gydytojai sprendžia, kas kiek laiko turi būti vertinama būklė; jeigu paliekama stebėjimui – pas specialistę žiūrima kas 4 val., o jeigu yra indikacijų guldyti į intensyvią terapiją – ten pacientas nuolat stebimas. Dėl M. J. stebėjimo nurodė, kad specialistės nuomone, atvykus į stacionarą, gavus atsakymus, reikėjo paimti kraujo pasėlį ir paskirti empiriškai antibiotiką. Į klausimą, ar specialistė būtų skyrusi prokalcitonino tyrimą, parodė, kad ir be šio tyrimo būtų parinkusi kraujo pasėlį ir skyrusį antibiotiką, tačiau ji yra šios srities specialistė. Jeigu M. J. būtų paskirtas empiriškai antibiotikų gydymas, prognozės priklauso nuo to, ar sukėlėjas būtų jautrus antibiotikams; daug yra atvejų, kai ir paskyrus antibiotiką neišvengiama paciento mirties. Priklauso ir nuo to, kiek pažeistos kraujagyslės diseminuotos intravazalinės koaguliacijos. Dėl klausimo, ar antibiotikoterapija galėjo pagerinti sepsio ir jo komplikacijų gydymo rezultatą, paaiškino, kad būna mažai jautrių sukėlėjų; būna plataus spektro antibiotikų. Dažnai būna, kad pacientas išgyvena, net ir nepaskyrus teisingo antibiotiko, bet būna, kai paskyrus teisingą vis tiek pacientas miršta; jeigu žaibiškai eiga vystosi, tai ir paskyrus teisingą antibiotiką gali būti mirties neišvengta. Dėl išgyvenamumo statistikos parodė, kad reikia žiūrėti, koks sukėlėjas, pagal pacientės autopsijos duomenis, jos amžių, panašu į (duomenys neskelbtini), antroje vietoje – (duomenys neskelbtini). Parodė, kad analgetikai negalėjo turėti įtakos neigiamai išeičiai, nes turi mažinti karščiavimą, skausmą; paprastai, jeigu greitas sepsis, tai nelabai užmaskuoja; dėl to, kad sumažėjo skausmo pojūtis, spaudimas neturėtų mažėti. Specialistė patvirtino 2021 m. ekspertizės akto 7 punkto išvadą, kad negalima teigti, jog empiriškai paskirta antibiotikoterapija galėjo būti efektyvi sepsio ir jo komplikacijų gydymui. Taip pat patvirtino 9 punkto išvadą, kad pagal buvusius klinikinius duomenis buvo galima įtarti bakterinę infekciją; (duomenys neskelbtini) ir kt. leido įtarti bakterinę infekciją. Specialistė parodė, kad jai atrodo, jog pacientė (duomenys neskelbtini) keletą dienų prieš atvykstant. Į klausimą dėl to, ar „klinikiniai duomenys“ (past. – minimi 2021 m. ekspertizės akto 9 punkte) yra tie patys, kuriuos tuo metu matė gydytojai, ar buvo ekspertams pateikta papildoma informacija, parodė, kad kiekvienas gydytojas turėtų surinkti anamnezę, kuri renkama iš paties paciento arba jo atstovų, iš klinikinių įrašų, jeigu turima prieiga prie elektroninės sistemos, taip duomenys renkami, bet pirmiausia, anamnezė iš paciento. Specialistė paaiškino, kad jie (ekspertai) turėjo daugiau informacijos, turėjo autopsijos duomenis.

14.5. Atsakydama į gynėjos A. Kostiuk klausimą, paaiškino, kad galėjo būti virusinė infekcija, kuri komplikavosi į bakterinę, o kartais bakterinės infekcijos tyrimams pakisti reikia laiko, nes ne visada iš karto tyrimai sureaguoja. Dėl 2021 m. ekspertizės akto 9 ir 11 punktų (ne)prieštaringumo parodė, kad atsakė į konkrečius klausimus, kaip jie buvo suformuluoti. Specialistė nurodė, kad, kiek pamena, surašant ekspertizės aktą buvo pateikti tie patys medicininiai dokumentai, kai ir pateikiant 2018/2019 m. specialisto išvadą. Atsakydama į klausimą, ar pasilieka prie 2018/2019 m. specialisto išvados 7 punkto, nurodė, kad mirtis priklauso nuo sukėlėjo virulentiškumo ir organizmo reakcijos į jį, negalima pasakyti, kokia būtų išeitis paskyrus antibiotikoterapiją, nes mirtis ištinka ir laiku paskyrus antibiotiką. Dėl 2021 m. ekspertizės akto 7 punkto teiginio, kad antibiotikoterapija negalėjo būti efektyvi, paaiškino, jog kalbant apie kai kurias bakterijas, yra problema, kai jos patenka į kraują, jos išskiria toksiną ir jeigu jo būna labai didelis kiekis, antibiotikas veikia pačią bakteriją, bet nepanaikina tų toksinų. Šiuo atveju, negalima pasakyti, ar antibiotikoterapija būtų išgelbėjusi žmogų, ar ne. Bendrąja prasme gydytojas kliniškai negalėjo nustatyti, nebent siauros srities specialistas. Į klausimą, ar (duomenys neskelbtini) iš (duomenys neskelbtini) negalėtų įtarti sepsio, parodė, kad jeigu nesi matęs tokių pacientų, tai sunku įtarti, nes ir dėl kitų priežasčių gali kristi. Po 19 val., kai pacientė atvyko pas (duomenys neskelbtini), galbūt, suklaidino tai, kad tuo metu pacientės kraujospūdis nebuvo nukritęs, galbūt, suklaidino, jog būklė nebuvo sunki. Dėl pirminės diagnozės, su kuria pacientas atvyksta, specialistė parodė, kad ji dažniausia iš naujo vertina situaciją, pažiūri pirminę diagnozę, žiūri ar atitinka. Dėl pirminės diagnozės paneigimo yra taisyklių – kartais gali kliniškai paneigti, matant vyraujantį kitą sindromą, tada pagal vedantį sindromą žiūri pacientą. Į klausimą, per kiek laiko turi būti nustatyta ligos diagnozė, parodė, kad klinikinė diagnozė yra nustatoma per tris dienas; dar gali būti preliminari diagnozė – kai pacientas atvyksta, kiekvienas gydytojas, kuris pacientą apžiūri, turi parašyti preliminarią diagnozę, net skubios pagalbos gydytojas ar šeimos gydytojas.

14.6. Į klausimą dėl 2021 m. ekspertizės akto 6 punkto parodė, kad maliariją galima įtarti kiekvienam karščiuojančiam, bet nėra pagrindo įtarti, jeigu pacientas nebuvo išvykęs į endeminę zoną. M. J. atveju nematė plaučių embolijos, kliniškai tai daugiau pasireikštų dusuliu. Tai nurodo tyrimas D-dimero, kuris yra jautrus, bet ne specifinis, be to, esant sepsiui, jis ir būna padidėjęs. Dėl kraujo ligų negali atsakyti. Kai ūmiai suserga, pradžioje kaulų čiulpų tyrimai nedaromi. Pirmiausia ūmios būklės diferencijuojamos, pradedama gydyti kaip infekcijos ir jeigu pasėlių rezultatai būna neigiami ir gydymas neveiksmingas, galvojama dėl kraujo ligų.

14.7. Į klausimą, ar buvo tyrimo duomenų, kad objektyviai atspindėtų gerėjančią būklę, parodė, kad laiko tyrimams buvo per mažai. Tyrimai buvo paimti atvykus į ligoninę. Dėl teismo posėdžio metu parodyto dokumento (3 t., b. l. 137) atsakydama į klausimą, ar iš tyrimų matyti pacientės būklės pagerėjimas, specialistė parodė, kad ligonės būklė stabili, ji sąmoninga, spaudimas (duomenys neskelbtini), jaunam žmogui tai gerai, (duomenys neskelbtini), skausmo nėra, šoko požymių nėra, apie dusulį nerašyta; iš įrašų neatrodo, kad būklė būtų sunki (13 t., b. l. 32–41, 52).

15. Iš VšĮ „(A.)“ 2023 m. kovo 3 d. rašto dėl informacijos pateikimo Nr. (duomenys neskelbtini) matyti, kad (duomenys neskelbtini) A. E. ir L. L. laikotarpiu nuo 2017 m. gruodžio 24 d., 18.30 val., iki 2017 m. gruodžio 25 d., 06.00 val., atliko dvi operacijas (duomenys neskelbtini) operacinėje: (duomenys neskelbtini) (operacijos pradžia: 2017 m. gruodžio 24 d., 23.30 val., pabaiga: 2017 m. gruodžio 24 d., 23.59 val.); (duomenys neskelbtini) (operacijos pradžia: 2017 m. gruodžio 24 d., 21.10 val., pabaiga: 2017 m. gruodžio 24 d., 22.20 val.). Abiejose operacijose dalyvavo abu nurodyti (duomenys neskelbtini). Operacijos trukmė objektyviai neatspindi gydytojo chirurgo buvimo operacinėje laiko (13 t., b. l. 125).

16. VšĮ „(A.)“ 2023 m. kovo 10 d. raštu dėl gydymo ligos istorijų pateikimo Nr. (duomenys neskelbtini) Vilniaus apygardos teismui pateikė dviejų asmenų, kurie buvo operuoti VšĮ „(A.)“ 2023 m. kovo 3 d. rašte Nr. (duomenys neskelbtini) minimų operacijų metu, gydymo stacionare ligos istorijas (13 t., b. l. 140).

17. Teismo medicinos konsultacinėje specialisto išvadoje Nr. 0039/22 specialistas P. Petreikis konstatavo: 1. M. J. (duomenys neskelbtini) negali būti vertinama kategoriškai, kaip patvirtinanti (duomenys neskelbtini) diagnozę, atsižvelgiant į M. J. ligos trukmę, pacientės bendrą būklę hospitalizacijos metu ((duomenys neskelbtini)), taip pat į nustatytą (duomenys neskelbtini) ir kt. objektyvius medicininius duomenis. 2. Gydytojai A. E. ir L. L. turėjo galimybę paneigti preliminarią (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) diagnozę, atsižvelgiant į M. J. ligos trukmę, pacientės bendrą būklę hospitalizacijos metu ((duomenys neskelbtini)), taip pat į nustatytą (duomenys neskelbtini) ir kt. objektyvius medicininius duomenis. 3. Be gydytojų A. E. ir L. L. įrašų, nėra objektyvių medicininių duomenų (pvz., tyrimų rezultatų), patvirtinančių M. J. bendros būklės pagerėjimą pradėjus gydymą. 4. Gydytojai A. E. ir L. L., siekdami paneigti ar patvirtinti preliminarią (duomenys neskelbtini) diagnozę, privalėjo atlikti skubų pilvo KT tyrimą su intraveniniu kontrastavimu (nors (duomenys neskelbtini) tyrimas jau prieštaravo minėtai diagnozei) bei galėjo iškviesti konsultantus – terapeutą ar infekcionistą. 5. Objektyvių duomenų, kad M. J. galėjo būti įtarta sunki maliarija, ūmi plaučių embolija po chemoterapijos, kraujo ligos, nebuvo. 6. Hospitalizacijos metu savalaikiai nustačius bakterinę infekciją, empiriškai paskirta antibiotiko terapija galėjo pagerinti sepsio ir jo komplikacijų gydymo rezultatus. Apie 70 proc. pacientų, kuriems diagnozuojamas ir pradedamas gydyti sepsis, išgyvena to paties stacionarizavimo metu. 7. Objektyvūs duomenys nepagrindžia, jog M. J. galėjo būti įtartos onkologinės ir autoimuninės ligos paūmėjimo stadijoje. Gydytojai A. E. ir L. L. galėjo tai matyti iš anamnezės, onkologinės ligos nustatomos dažniausiai remiantis KT ir MRT tyrimais, autoimuninės ligos – plačiais laboratoriniais tyrimais bei konsultantų pagalba. 8. Gydytojams A. E. ir L. L. laiku ėmusis atitinkamų veiksmų, pvz., paėmus pasėlį, reikėjo iš karto empiriškai skirti gydymą antibiotikais, o gavus pasėlio atsakymą, būtų koreguojamas gydymas. Sepsio rekomendacijose nurodoma, kad ir nesant formalių sepsio kriterijų, tačiau iki tol buvusiems sveikiems žmonėms atsiradus organų funkcijos sutrikimų požymiams, reiktų ieškoti galimos infekcijos ir pradėti juos gydyti empiriškai, nes pradinio gydymo atidėjimas gali pabloginti išeitis (12 t., b. l. 166-185).

Žemesnės instancijos teismas

21. Nagrinėjamu atveju apeliacinės instancijos teismas, patikrinęs bylą pagal gautus apeliacinius skundus, be kita ko, įvertinęs byloje esančius ir apeliacinės instancijos teisme ištirtus papildomus duomenis, kurie, vadovaujantis BPK 20 straipsnio nuostatomis, pripažintini įrodymais, sprendžia, kad A. E. ir L. L. pagrįstai išteisinti kaip nepadarę BK 132 straipsnio 1 dalyje (taip pat ir 3 dalyje) bei BK 229 straipsnyje numatytų nusikalstamų veikų. Išanalizavusi byloje esančius duomenis, taip pat apklaususi ekspertizę atlikusius ir išvadas pateikusius ekspertus bei specialistus, papildomai apklaususi išteisintuosius, ištyrusi apeliacinės instancijos teisme gautus dokumentus, apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija nenustatė pagrindo A. E. ir L. L. neabejotinai konstatuoti jiems inkriminuotų nusikalstamų veikų sudėčių požymių visumą.

23. Pirmosios instancijos teisme A. E. ir L. L. buvo kaltinami tuo, kad būdami valstybės tarnautojai, t. y. dirbdami VšĮ (A.) (duomenys neskelbtini), dėl neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas ir taip atėmė gyvybę pacientei M. J., padarydami didelės neturtinės žalos nukentėjusiesiems R. J., A. J., K. J., R. J. ir G. P.. Atsižvelgiant į tai, kad, valstybinio kaltintojo vertinimu, pacientei gyvybė buvo atimta būtent dėl netinkamo tarnybos pareigų atlikimo, pirmiausia, pasisakoma dėl BK 229 straipsnyje numatytos nusikalstamos veikos sudėties požymių (ne)egzistavimo išteisintųjų veikoje.

24. BK 229 straipsnyje numatyta baudžiamoji atsakomybė už tarnybos pareigų neatlikimą – valstybės tarnautojo ar jam prilyginto asmens nusikalstamą neveikimą, kuris pasireiškia savo pareigų neatlikimu ar netinkamu atlikimu dėl neatsargumo, jeigu dėl to valstybė, Europos Sąjunga, tarptautinė viešoji organizacija, juridinis ar fizinis asmuo patyrė didelę žalą. Pažymėtina, kad savo pareigų neatlikimas yra neteisėtas valstybės tarnautojo ar jam prilyginto asmens neveikimas, t. y. tų pareigų, kurios priklauso jo kompetencijai ir yra būtinos tarnybos interesams užtikrinti, neatlikimas, nepasinaudojimas savo teisėmis, kurias suteikia teisės aktai, o netinkamas savo pareigų atlikimas yra aplaidus, nekokybiškas, atmestinas ar nepakankami efektyvus savo pareigų vykdymas (t. y. iš esmės teisės aktų reikalavimų nevykdymas savo darbinėje veikloje (neveikimas). Tarnybos pareigų neatlikimas ar netinkamas atlikimas gali pasireikšti tiek ilgalaikiu, sistemingu tarnybos pareigų nevykdymu ar netinkamu vykdymu, tiek vienkartiniu poelgiu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartys baudžiamosiose bylose Nr. 2K-7-228/2008, 2K-42-942/2016, 2K-7-628/2020, 2K-150-303/2020, 2K-7-25-495/2020 ir kt.). Vadinasi, BK 229 straipsnyje numatytos nusikalstamos veikos sudėties objektyviosios pusės požymis – veika – pasireiškia netinkamu pareigų atlikimu arba jų neatlikimu.

25. Pagal nagrinėjamoje byloje pareikštą kaltinimą A. E. ir L. L. pirmosios instancijos teisme buvo kaltinami netinkamai atlikę savo, kaip valstybės tarnautojų, t. y. (duomenys neskelbtini), pareigas, o būtent tuo, kad privalėdami kaip (duomenys neskelbtini) pagal kompetenciją teikti kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą, atvykus ligoniui į skyrių surinkti anamnezę, jį apžiūrėti, tikrinti paciento paskyrimus, kontroliuoti jų vykdymą, o nepriskirtais jų kompetencijai atvejais siųsti pacientą konsultuotis ir gydytis pas atitinkamos srities specialistą, nuo 2017 m. gruodžio 24 d., 19.05 val., iki 2017 m. gruodžio 25 d., 06.00 val., tirdami ir gydydami Į (duomenys neskelbtini) skyrių paguldytą pacientę M. J., tęsė tolesnę diagnostiką ir gydymą, tinkamai neįvertino pacientės tyrimų (konsultacijų) rezultatų bei ligos anamnezės (nepakankamai įvertino joje buvusius pacientės bendros būklės neigiamus pokyčius: (duomenys neskelbtini); neatsižvelgė į bendro kraujo tyrimo rezultatus; (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) biocheminių tyrimų rezultatus: (duomenys neskelbtini), bei į tai, kad ultragarsinio tyrimo metu (duomenys neskelbtini)), neskyrė pacientei kitų gydytojų specialistų (vidaus ligų / infekcinių ligų gydytojo) konsultacijų minėtų pokyčių priežasčiai išaiškinti, neįtarė galimos infekcijos / sepsio, neskyrė empirinės antibakterinės terapijos, nevertino pacientės sveikatos būklės ir jos pokyčių. Vadinasi, A. E. ir L. L. iš esmės buvo kaltinami tuo, kad: 1) tinkamai neįvertino turėtų pacientės tyrimų rezultatų; 2) tinkamai neįvertino anamnezės – nepakankamai įvertino joje buvusius pacientės būklės neigiamus pokyčius; 3) neskyrė M. J. kitų gydytojų specialistų konsultacijų; 4) neįtarė galimos infekcijos / sepsio; 5) neskyrė pacientei M. J. empirinės antibakterinės terapijos; 6) nevertino pacientės sveikatos būklės ir jos pokyčių. Būtent tokiu aplaidžiu ir nepakankamai kokybišku pareigų atlikimu A. E. ir L. L. buvo kaltinami, tačiau skundžiamu nuosprendžiu išteisinti kaip nepadarę BK 229 straipsnyje numatytos nusikalstamos veikos.

26. Vertinant išteisintųjų veiksmus pagal BK 229 straipsnį pažymėtina, kad nagrinėjamoje byloje neabejotinai nustatyta, jog nuo M. J. atvykimo į (A.) (2017 m. gruodžio 24 d.), o konkrečiai nuo jos patekimo į (duomenys neskelbtini) skyrių, kuriame dirbo išteisintieji, t. y. 2017 m. gruodžio 24 d., 19.05 val., iki 2017 m. gruodžio 25 d., 06.00 val., kai pacientė buvo rasta mirusi, praėjo iš tiesų nedidelis laiko tarpas – nepilnai 11 val. Nagrinėjamos bylos kontekste būtina pabrėžti, kad trumpas laikotarpis nuo pacientės atvykimo į gydymo įstaigą iki momento, kai buvo rasta mirusi, savaime nešalina medicininę pagalbą turėjusių suteikti gydytojų atsakomybės, jeigu jų veiksmuose (neveikime) nustatyta nusikalstamos veikos požymių visuma, todėl vienas esminių ginčo klausimų: ar per laikotarpį, kurio metu M. J. buvo gydoma (A.) (duomenys neskelbtini) skyriuje, išteisintieji A. E. ir L. L. savo kaip (duomenys neskelbtini) pareigas atliko pakankamai efektyviai ir ar apskritai, gydydami pacientę M. J., atliko visas jiems privalomuose teisės aktuose įtvirtintas pareigas.

27. Sprendžiant, ar (duomenys neskelbtini) A. E. ir L. L. (ne)tinkamai vykdė savo pareigas, atkreiptinas dėmesys į tai, kad Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, jog pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015 ir kt.). Tokia teismų praktika, suformuota aiškinant pagrindinės gydytojo pareigos turinį, vadovaujamasi ir sprendžiant gydytojų baudžiamosios atsakomybės klausimą.

28. Šiame kontekste pažymėtina, kad pirmosios instancijos teismo pozicija šiuo klausimu skundžiamame nuosprendyje išdėstyta gana prieštaringai. Nors jame teigiama, kad A. E. ir L. L. veiksmai vertintini ne jų rezultato, o proceso aspektu (kaip jau buvo nurodyta, tokia pozicija formuojama ir kasacinio teismo praktikoje), vis dėlto, skundžiame nuosprendyje pažymima, kad, pavyzdžiui, teismui akivaizdu, jog net ir paskyrus M. J. kraujo pasėlio tyrimą negalima teigti, kad jai būtų nustatyta tinkama diagnozė ir taikytas efektyvus gydymas, išvengiant pacientės mirties. Pakartotinai pabrėžtina, kad išteisintųjų, kaip (duomenys neskelbtini), veiksmai nagrinėjamoje byloje BK 229 straipsnio kontekste (sprendžiant, ar išteisintieji tinkamai atliko jiems priklausančias pareigas) vertintini ne pagal tai, ar jie būtų pakeitę situaciją iš esmės, t. y. ar M. J. vis tiek būtų mirusi, ar būtų išgyvenusi ir pasveikusi, o vertintina tai, ar išteisintieji savo pareigas atliko pakankamai efektyviai, t. y. ar tinkamai įvertino ir ar apskritai vertino pacientės būklę, ar atliko reikalingus tyrimus ir skyrė reikalingą gydymą. Remiantis anksčiau išdėstyta praktika dėl gydytojo pareigos teikti medicininę pagalbą, galima spręsti, kad net ir kilus žalai paciento sveikatai ar gyvybei, tokia žala laikytina atsitiktine, o gydytojas negali būti baudžiamas, jeigu nustatoma, jog gydytojas buvo pakankamai rūpestingas, atidus ir dėmesingas pagal tuo metu susiklosčiusią situaciją ir turėtą informaciją, susijusią su paciento sveikatos būkle. Svarbu ir tai, kad kiekvieno paciento atvejis ir gydytojo (ne)atlikti veiksmai turi būti vertinami išskirtinai pagal konkrečioje situacijoje nustatytas aplinkybes.

29. Nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija nenustatė pagrindo sutikti su skundžiamo nuosprendžio išvada, kad išteisintieji pacientei M. J. taikė pagrįstą gydymą pagal jų turėtą informaciją ir pacientės objektyvius rodiklius bei turėtus tyrimų duomenis. Apeliacinės instancijos teismo vertinimu, tokią išvadą paneigia byloje esančių duomenų visuma, sudaranti nuoseklią įrodomąją grandinę, leidžiančią spręsti, jog nagrinėjamu atveju išteisintieji savo pareigas pacientės M. J. atžvilgiu vis tik atliko netinkamai.

30. Kaip matyti iš byloje esančių M. J. medicininių dokumentų ir jų kopijų, o būtent, iš 2017 m. gruodžio 24 d. medicinos dokumentų išrašo / siuntimo, kuris atspausdintas 18.41 val., pacientė skundėsi (duomenys neskelbtini). Anamnezėje nurodyta, kad pacientė sirgo nuo 2017 m. gruodžio 22 d. Gydytojas E. P. nurodė nepatikslinto (duomenys neskelbtini) diagnozę ir nusprendė pacientę hospitalizuoti į (duomenys neskelbtini) skyrių (6 t., b. l. 4). M. J. gydymo stacionare ligos istorijoje matyti, kad pirmieji įrašai, patvirtinti A. E. ir L. L. antspaudais ir parašais, datuoti 2017 m. gruodžio 24 d., 19.10 val. Užfiksuota, kad M. J. pradėtas konservatyvus gydymas (3 t., b. l. 137–138). Kaip matyti iš pirmosios instancijos teisme duotų A. E. ir L. L. parodymų, po pacientės M. J. hospitalizacijos, įvertinę turimus duomenis, nusprendė stebėti pacientę ir, A. E. teigimu, po kurio laiko kartoti tyrimus.

31. Kaip galima spręsti iš byloje esančių duomenų, taip pat ir proceso dalyvių duotų parodymų, M. J. atvykus į (A.), tiek (duomenys neskelbtini), tiek (duomenys neskelbtini) skyriuje buvo įtariamas (duomenys neskelbtini), tačiau bylos duomenys patvirtina, kad tokia preliminari diagnozė nepasitvirtino, M. J. kilo komplikacijos, pasireiškusios (duomenys neskelbtini), ir visa tai turėjo tiesioginė įtakos M. J. mirčiai. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus specialisto išvada Nr. M 1513/2017 (01) konstatuota, kad M. J. mirė nuo (duomenys neskelbtini), kuri komplikavosi į anksčiau nurodytas diagnozes (1 t., b. l. 57–64).

Žemesnės instancijos teismas

34. Pažymėtina, kad teismų praktikoje laikomasi pozicijos, jog ekspertizės akto (specialisto išvados) neaiškumai, neišsamumas ar prieštaravimai bylos duomenims nagrinėjimo teisme metu yra šalinami BPK nustatytais veiksmais, be kita ko, apklausiant išvadas pateikusį specialistą (ekspertą) ir prireikus skiriant naujus ekspertinius tyrimus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartys baudžiamosiose bylose Nr. 2K-26/2010, 2K-83/2013, 2K-57/2014, 2K-180/2014, 2K-7-358-303/2015, 2K-191-507/2016, 2K-188-648/2017). Apeliacinės instancijos teismas, siekdamas išsamiai išnagrinėti bylą pagal prokurorės ir nukentėjusiųjų atstovo apeliacinius skundus atliko dalinį įrodymų tyrimą, kurio metu apklausė minėtą specialisto išvadą bei ekspertizės aktą Nr. EDM 16(61)/2021 (01) pateikusius ekspertus ir specialistus, taip pat ir nukentėjusiųjų atstovo prašymu atlikus tyrimą pateiktą teismo medicinos konsultacinę specialisto išvadą Nr. 0039/22 teikusį ekspertą P. Petreikį. Minėtų ekspertų ir specialistų paaiškinimai, juos vertinant su kitais bylos duomenimis, yra itin svarbūs nustatant išteisintiesiems inkriminuojamų nusikalstamų veikų požymius.

35. Kasacinio teismo praktikoje yra pažymėta, jog konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartys civilinėse bylose Nr. 3K-3-59/2011, e3K-3-266-469/2020, e3K-3-80-1075/2021). Be to, kasacinio teismo praktikoje yra pažymėtina, kad kai teisme apklausiamas byloje ekspertizės aktą pateikęs ekspertas, jo paaiškinimai vertinami su ekspertizės aktu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2012 m. gegužės 8 d. nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-P-78/2012), kartu atsižvelgiant ir į šio įrodymo vertinimo specifiką, kurią lemia tai, kad aplinkybes, turinčias reikšmės bylai išspręsti, nustato asmuo, turintis specialiųjų žinių (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2022 m. lapkričio 29 d. nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-7-196-303/2022).

36. Apeliacinės instancijos teisme paaiškinimus davęs specialistas V. B. parodė, kad (duomenys neskelbtini) diagnozės negalima nei patvirtinti, nei paneigti vien iš biocheminių kraujo tyrimų, jog (duomenys neskelbtini), tačiau tokią diagnozę galima atmesti po pilvo ultragarsinio tyrimo, todėl, kai buvo padaryti visi trys tyrimai, buvo galima atmesti (duomenys neskelbtini) diagnozę. Be to, specialistas V. B. nurodė, kad nors vien iš lipazės koncentracijos negalima nustatyti diagnozės, tačiau atlikus ir ultragarsinį pilvo tyrimą bei įsitikinus, kad pilve nėra (duomenys neskelbtini), nėra (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini), galima šią diagnozę atmesti (13 t., b. l. 41–48, 57). Tokiai pozicijai pritarė ir paaiškinimus davęs ekspertas J. Rybalka (13 t., b. l. 52–54). Pažymėtina tai, kad specialisto išvadoje Nr. DM 7(54)/2019 (01) konstatuota, jog preliminari (duomenys neskelbtini) diagnozė nebuvo patvirtinta atliktu pilvo ertmės ultragarsiniu tyrimu, o po kelių valandų atliktame kraujo biocheminiame tyrime (duomenys neskelbtini) galutinai atmetė (duomenys neskelbtini) diagnozę, be to, (duomenys neskelbtini), esant (duomenys neskelbtini), rodė bakterinę infekciją (2 t., b. l. 132–141). Atkreiptinas dėmesys į specialistės D. R. paaiškinimą, kad karščiavimo sindromas yra tada, kai kūno temperatūra yra daugiau nei 37,2°C (13 t., b. l. 39). Nagrinėjamu atveju pacientė skundėsi (duomenys neskelbtini), o iš A. E. ir L. L. proceso metu duotų parodymų matyti, jog tai jiems buvo žinoma, be to, atsižvelgdami, be kita ko, į tai, kad M. J. namuose (duomenys neskelbtini), jie nusprendė ją perkelti į vienvietę palatą.

37. Iš M. J. medicininių dokumentų matyti, kad 2017 m. gruodžio 24 d. (duomenys neskelbtini) dirbęs (duomenys neskelbtini) E. P. išrašė M. J. siuntimą pilvo ultragarsiniam tyrimui, kuris pagal instrumentinio tyrimo protokolo Nr. (duomenys neskelbtini) duomenis buvo pradėtas 2017 m. gruodžio 24 d., 16.31 val., baigtas 16.46 val., vadinasi, dar iki M. J. patekimo į (duomenys neskelbtini) skyrių. Iš Medicinos dokumentų išrašo / siuntimo matyti ir tai, kad taip pat iki pacientės patekimo į (duomenys neskelbtini) skyrių M. J. buvo atliktas kraujo tyrimas bei biocheminis kraujo tyrimas (3 t., b. l. 106–108, 109–114; 6 t., b. l. 4, 7–8, 9–11). Atkreiptinas dėmesys į liudytojo E. P. pirmosios instancijos teisme duotus parodymus. Liudytojo teigimu, biochemijos tyrimų atsakymų jis nebematė, nes dėl ligonės patiriamų skausmų (past. – liudytojas nurodė ne kartą pacientei leidęs nuskausminamuosius vaistus) ji buvo nukreipta į skyrių. Liudytojas nurodė, kad visi dokumentai, išskyrus biocheminio tyrimo, pateko iš karto į skyrių, o biochemijos tyrimus gavo vėliau ir atidavė sanitarei nunešti į (duomenys neskelbtini) skyrių (11 t., b. l. 83–88). Šių parodymų patikimumą patvirtina ir tai, kad iš esmės tapačias aplinkybes liudytojas E. P. nurodė ir ikiteisminio tyrimo metu, apklausiamas BPK 80 straipsnio 1 punkto ir 82 straipsnio 3 dalies pagrindais. Ikiteisminio tyrimo metu E. P. parodė, kad nepavykstant numalšinti pacientės skausmų (duomenys neskelbtini) skyriuje jis, negalėdamas atmesti (duomenys neskelbtini), nusprendė nebelaukti galutinio kraujo tyrimo atsakymų ir guldyti pacientę į tą dieną budėjusį (duomenys neskelbtini) skyrių. Nurodė ir tai, kad jam buvo atnešti M. J. biochemijos tyrimo rezultatai, nes buvo planavęs visus kraujo tyrimus vertinti (duomenys neskelbtini) skyriuje, todėl biocheminio tyrimo blanke paragrafe „skyrius“ nurodė (duomenys neskelbtini) ((duomenys neskelbtini) skyrius (duomenys neskelbtini) kabinetas) (4 t., b. l. 50–54). Šiame kontekste pažymėtina, kad pagal Lietuvos Aukščiausiojo Teismo formuojamą teismų praktiką kaltinamojo, nukentėjusiojo ir liudytojo pirmiau duoti parodymai ikiteisminio tyrimo pareigūnui ar prokurorui nėra savarankiškas įrodymų šaltinis, tačiau šiais duomenimis galima patikrinti kitus byloje surinktus įrodymus, be to, jie padeda formuoti teismo vidinį įsitikinimą (pavyzdžiui, Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. gegužės 25 d. nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-118-458/2021). Be to, svarbu vertinti, ar proceso dalyvių duoti parodymai kartu su kitais byloje esančiais įrodomaisiais duomenimis sudaro nuoseklią grandinę ir patvirtina ar paneigia bylos nagrinėjimui reikšmingas aplinkybes.

38. A. E. ir L. L. pirmosios instancijos teisme parodė, kad žinojo apie M. J. atlikto kraujo biocheminio tyrimo rezultatus. A. E. nurodė, kad pirminė diagnozė buvo (duomenys neskelbtini), dar pagalvojo apie virusinę infekciją. Be to, po kurio laiko, tikriausiai po poros valandų, buvo informuotas, jog yra kraujo biocheminiai rezultatai, kuriuos peržvelgė ir kažkuriuo metu aptarė su L. L., jų vertinimu, pakitimai buvo galimi su jų įtartomis diagnozėmis (11 t., b. l. 98). Ikiteisminio tyrimo metu A. E. taip pat nurodė, kad, pacientei jau gulint palatoje, su gydytoja laukė biocheminių kraujo tyrimų, kurie buvo paimti (duomenys neskelbtini) skyriuje. Tai užtruko iki dviejų valandų (4 t., b. l. 93–96). Atsižvelgiant į tai, kad liudytojas E. P. parodė, jog matė biocheminio tyrimo rezultatus ir net pats pabraukė rezultatų lape (duomenys neskelbtini) rodiklį, tuo metu (duomenys neskelbtini) skyriuje galėjo būti atmesta preliminari diagnozė, tačiau pacientė jau buvo hospitalizuota (duomenys neskelbtini) skyriuje.

39. Tai, kad pacientei atlikto biocheminio kraujo tyrimo rezultatai išteisintiesiems buvo žinomi, patvirtina ir L. L. parodymai pirmosios instancijos teisme. Anot išteisintosios, kelių valandų laikotarpiu, dažniausiai iki 2 val., ateina biocheminio kraujo tyrimo atsakymai, dažniausiai gydytoją apie juos informuoja slaugytoja. L. L. nurodė, kad atsakymą pažiūri ir įvertina, ji apibūdino M. J. tyrimo rezultatus. Pažymėtina ir tai, kad L. L. nurodė, jog buvo atliktas pilvo ultragarsinis tyrimas, ji buvo perskaičiusi tyrimo išvadą (11 t., b. l. 108–112). Vadinasi, tiek A. E., tiek ir L. L. buvo susipažinę su tyrimų rezultatais, kurie, specialistų vertinimu, kartu su kitais pacientės sveikatos būklės rodikliais leido atmesti pirminę nepatikslintą (duomenys neskelbtini) diagnozę. Pažymėtina tai, kad iš M. J. medicininių dokumentų matyti, jog biocheminio kraujo tyrimo rezultatų galutinis išrašas sukurtas 2017 m. gruodžio 24 d., 19.01 val. (6 t., b. l. 11), o tai patvirtina, kad A. E. ir L. L. turėjo laiko susipažinti su šio tyrimo rezultatais. Juo labiau, kad išteisintieji taip pat ir apeliacinės instancijos teisme patvirtino, jog buvo susipažinę su pacientės diagnozės vertinimui svarbiais tyrimais, be kita ko, ir biocheminiais kraujo tyrimais. L. L. parodė, kad 23 val. jau tikrai buvo susipažinusi su biocheminiais kraujo tyrimais (13 t., b. l. 77); anot A. E., 23 val., kai apžiūrėjo pacientę M. J., buvo susipažinęs su biocheminiais tyrimais (13 t., b. l. 77).

Žemesnės instancijos teismas

43. Nagrinėjamos bylos kontekste svarbu pabrėžti ir tai, kad hospitalizuotą pacientą prižiūri ne tik gydytojai, tačiau visas skyriuje dirbantis personalas. Iš byloje esančių duomenų matyti, kad hospitalizavus M. J. (duomenys neskelbtini) skyriuje, A. E. ir L. L. nurodymu pacientei (duomenys neskelbtini) buvo įvestas (duomenys neskelbtini) zondas. 2017 m. gruodžio 24 d. (duomenys neskelbtini) skyriuje budėjusios (duomenys neskelbtini) S. Č. ir J. K. nuosekliai ir neprieštaringai nurodė, kad būtent J. K. įvedė zondą pacientei M. J., o vaistus leido S. Č.. Pažymėtina, kad teisminio bylos nagrinėjimo pirmosios instancijos teisme metu liudytoja S. Č. patvirtino savo ikiteisminio tyrimo metu duotus parodymus, kuriuose užfiksuota, jog būtent liudytoja, apie 05.30 val. užėjusi į M. J. palatą rado ją gulinčią ant grindų be zondo, kuris gulėjo ant žemės šalia lovos, apytiksliai du metrus nuo pacientės (2 t., b. l. 67–70). Iš esmės tokias aplinkybes liudytoja nurodė ir pirmosios instancijos teisme vykusios apklausos metu bei taip pat nurodė, jog apie pacientei įvesto zondo būseną turi būti parašyta jos parodymuose (past. – duotuose ikiteisminio tyrimo metu) (11 t., b. l. 53–57). Ikiteisminio tyrimo metu liudytoja parodė, kad apie 22.00–23.00 val., užėjus į pacientės palatą, ši paprašė vaistų nuo skausmo, galimai apie 01.00 val., užėjus pasiteirauti, ar viskas gerai, liudytojos teigimu, M. J. dar buvo su zondu. Daugiau pas pacientę nakties metu nesilankė (2 t., b. l. 67–70). Šiame kontekste atkreiptinas dėmesys, kad M. J. slaugos istorijoje matomas 2017 m. gruodžio 25 d., 03.15 val., įrašas: „pacientė pati ištraukė zondą, dėl diskomforto. Informuotas bud. gydytojas“. Be to, 04.00 val. įrašyta: „(duomenys neskelbtini) (pagal gydytojo paskyrimus)“. Prie šių įrašų matomas parašas ir J. K. antspaudas. Kaip jau buvo minėta, liudytoja S. Č. nurodė, kad nakties metu daugiau pas pacientę nuo apie 01.00 val. nebuvo, o ryte zondą rado gulintį ant grindų. Be to, liudytoja J. K. parodė, kad po zondo įvedimo antrajame poste, kuriame gulėjo M. J., liko budėti viena S. Č. su savo padėjėja, o liudytoja J. K. buvo pirmame poste, kuriame ir dirbo visą naktį iki kol apie 06.00 val. ar anksčiau jai paskambino S. Č. (4 t., b. l. 14–16; 11 t., b. 60–64). Pabrėžtina, kad A. E. ir L. L. teigimu, jie nebuvo informuoti, jog pacientė buvo išsitraukusi zondą. Apeliacinės instancijos teismas aukščiau aptartus pacientės slaugos istorijos įrašus apie tai, kad 03.15 val. slaugytoja lankėsi pas pacientę, nes ši ištraukė zondą dėl diskomforto ir apie tai informavo budintį gydytoją; 04.00 val. atliko veiksmus pagal gydytojo paskyrimus, vertinta itin kritiškai ir sprendžia, kad minėti duomenys su kitais bylos įrodymais patvirtina, kad pacientei nebuvo teikiama pakankamai rūpestinga ir atidi medicininė pagalba, kurios neužtikrino ne vien tik 2014 m. gruodžio 24 d. (duomenys neskelbtini) skyriuje dirbę gydytojai, po pacientės hospitalizavimo nestebėję pacientės sveikatos būklės pokyčių.

44. Specialisto išvadoje Nr. DM 7(54)/2019 (01) konstatuota, kad nepasitvirtinus (duomenys neskelbtini) diagnozei, nebuvo įvertintas (duomenys neskelbtini), atsiradęs (duomenys neskelbtini) ir (duomenys neskelbtini) bei (duomenys neskelbtini). Jeigu šie pakitimai būtų įvertinti kaip sunkios bakterinės infekcijos požymiai, buvo tikslinga paimti kraujo pasėlį ir pradėti empirinę antibiotikoterapiją (2 t., b. l. 132–141). Atkreiptinas dėmesys į apeliacinės instancijos teisme apklaustos specialistės D. R. paaiškinimus. Specialistė nurodė, kad nors (duomenys neskelbtini) nėra labai aukštas, tačiau esant šiam rodikliui virš 100, reikia svarstyti antibiotikų skyrimą ir jeigu atmetama, dėl ko jie neturėtų būti skiriami, toks rodiklis rodo, jog antibiotikų skyrimas yra reikalingas (13 t., b. l. 32–41, 52). Be to, ir ekspertas V. Kolomiecas paaiškino, kad kraujo pasėlis daromas tam, jog vėliau būtų galima patikslinti, koks konkrečiai yra mikrobas ir parinkti konkretų antibiotiką, o empirinė antibiotikoterapija ligoninėje parenkama iš karto (13 t., b. l. 54–58). A. E. pirmosios instancijos teisme parodė, kad kraujo pasėlis imamas įtariant arba nežinant infekcijos, esančios organizme, kilmės. Jeigu sprendžiama skirti antibiotikus, prieš jų skyrimą tikslinga imti kraujo pasėlį. Anot A. E., šiuo atveju nebuvo poreikio jo imti – nebuvo indikacijų imti kraujo pasėlį (11 t., b. l. 99–100). Tokius išteisintojo parodymus teisėjų kolegija vertina kritiškai, nes išteisintųjų turėtų duomenų visuma leido spręsti, kad (duomenys neskelbtini) skyriuje padaryta preliminari nepatikslinta diagnozė (duomenys neskelbtini) skyriuje nepasitvirtino. Pats A. E., kaip buvo nurodyta, teigė svarstęs virusinės infekcijos galimybę, tačiau biocheminių tyrimų rezultatai leido ją atmesti ir suponavo, kad tikslinga paimti kraujo pasėlį ir pradėti empirinę antibiotikoterapiją. Juo labiau, kad apeliacinės instancijos teisme A. E. nurodė, jog praktikoje antibiotikoterapiją yra skyręs.

Žemesnės instancijos teismas

49. Pabrėžtina ir tai, kad pagal byloje pareikštą kaltinimą A. E. ir L. L., be kita ko, nepasitelkė kitų specialistų (vidaus ligų / infekcinių ligų gydytojų), konsultantų pagalbos. Taip pat nagrinėjamu atveju nebuvo svarstomas ir pacientės perkėlimo į kitą skyrių klausimas. Specialistė D. R. apeliacinės instancijos teisme paaiškino, kad atsižvelgiant į tai, jog pagal turėtus duomenis pacientei M. J. buvo galima įtarti bakterinę infekciją, jai (specialistei) įtartina, kodėl pacientė buvo paguldyta į (duomenys neskelbtini) skyrių, nes gydyti bakterinę infekciją, sepsį – ne (duomenys neskelbtini) darbas. Be to, specialistė pabrėžė, kad matant, jog asmuo paguldytas ne į tą skyrių, turi būti sprendžiamas klausimas dėl konsultantų kvietimo / paciento perkėlimo į kitą skyrių. Specialistė D. R. nurodė, jog atmetus (duomenys neskelbtini) diagnozę reikia galvoti apie antibiotikų skyrimą, tačiau, vėlgi, specialistės vertinimu, tai nėra (duomenys neskelbtini) darbas, todėl turėjo būti kviečiami konsultantai šio klausimo sprendimui (13 t., b. l. 32–41).

50. Išvadą, kad išteisintieji netinkamai atliko savo kaip (duomenys neskelbtini) pareigas, iš dalies patvirtina ir specialistės D. R. apeliacinės instancijos teisme nurodytos aplinkybės dėl prokalcitonino tyrimo. Specialistė paaiškino, kad pagrindinis tyrimas sepsio nustatymui – kraujo pasėlis, tačiau taip pat labai koreliuoja prokalcitonino tyrimas, kuris nagrinėjamu atveju nebuvo atliktas, nors šis tyrimas padaromas greitai (13 t., b. l. 33–34). Šiame kontekste pabrėžtina, kad specialistė nurodė, jog ir be prokalcitonino tyrimo būtų parinkusi kraujo pasėlį ir skyrusi antibiotiką, tačiau, D. R. teigimu, ji yra šios srities specialistė (13 t., b. l. 35). Šios aplinkybės dar labiau sustiprina apeliacinės instancijos teismo įsitikinimą ir patvirtina, kad A. E. ir L. L. nepagrįstai neskyrė pacientei M. J. kitų gydytojų specialistų konsultacijų, taip neįvykdami savo kaip (duomenys neskelbtini) pareigos.

Žemesnės instancijos teismas

53. Vertinant medicinos darbuotojų veiksmus jų atidumo, rūpestingumo ir kokybiškumo kontekste, būtina analizuoti ir paties paciento elgesį. Pažymėtina, kad Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – PTŽAĮ) (suvestinė redakcija, galiojusi nuo 2016 m. sausio 1 d. iki 2018 m. birželio 30 d.) 12 straipsnyje numatyta, jog pacientas privalo rūpintis savo sveikata, sąžiningai naudotis savo teisėmis, jomis nepiktnaudžiauti, bendradarbiauti su sveikatos priežiūros įstaigos specialistais ir darbuotojais. Nagrinėjamos bylos kontekste ypač svarbus paciento bendradarbiavimo su medicinos specialistais principas. PTŽAĮ 12 straipsnio 5 dalyje numatyta, kad pacientas kiek įstengdamas turi suteikti sveikatos priežiūros specialistams informacijos apie savo sveikatą, persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus pacientui žinomus duomenis, reikalingus tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas. Nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija neturi pagrindo neabejotinai spręsti, kad šios paciento pareigos buvo visiškai ir tinkamai įgyvendintos.

53.1. Kaip matyti iš bylos medžiagoje esančių M. J. medicininių dokumentų, kurių duomenys sutampa ir su proceso dalyvių parodymais, 2017 m. gruodžio 24 d. M. J. į sveikatos priežiūros įstaigą kreipėsi ne pirmą kartą, o (A.) buvo ne vienintelė įstaiga, kurioje pacientė ieškojo medicininės pagalbos. Pirmosios instancijos teismo posėdyje liudytojas N. K. parodė, kad M. J. sirgo keletą dienų iki jos hospitalizacijos. Iš pradžių atrodė, kaip peršalimas, po to (duomenys neskelbtini), paskutinėmis dienomis (duomenys neskelbtini). Greitoji pagalba buvo kviesta du kartus (vieną kartą M. J. atsisakė važiuoti, antrą kartą – ją išvežė), taip pat du kartus ji lankėsi (A.), o vieną kartą buvo (B.) (11 t., b. l. 10–15). Iš liudytojo N. K. ikiteisminio tyrimo metu duotų parodymų (teisme liudytojas teigė, kad ikiteisminio tyrimo metu aplinkybes nurodęs teisingai (11 t., b. l. 11-12; 2022 m. sausio 10 d. teismo posėdžio garso įrašas nuo 1.25.27 – 1.28.04 val.)) matyti, kad M. J. susirgo būdama darbe 2017 m. gruodžio 20 d., liudytojui apie tai pranešė telefonu, teigė blogai besijaučianti, manė, kad peršalo. 2017 m. gruodžio 21 d., apie 02.00 val., ji grįžo iš darbo namo. Jis tuo metu jau miegojo. Ryte pabudus ji skundėsi bloga savijauta, (duomenys neskelbtini). Anot liudytojo, 21 ir 22 d. jiedu praleido kartu. M. gulėjo lovoje, kosėjo, slogavo, buvo pakilusi temperatūra. Liudytojo N. K. teigimu, dieną prieš hospitalizaciją, t. y. 2017 m. gruodžio 23 d., M. J. vėl išėjo į darbą, nes jautėsi geriau, tačiau iš darbo ją išleido apie 15 val., nes vėl pasijuto blogai. Nuvažiavus ją paimti, M. jautėsi blogai, skundėsi (duomenys neskelbtini), todėl liudytojas ją nuvežė į (A.) (1 t., b. l. 71-72). Iš (A.) ambulatorinio gydymo statistinės kortelės matyti, kad M. J. 2017 m. gruodžio 23 d. buvo atvykusi į gydymo įstaigą, tačiau iš jos pasišalino. Vertinant byloje esančius medicininius duomenis pažymėtina ir tai, kad toje pačioje M. J. ambulatorinio gydymo statistinėje kortelėje nurodoma, kad kortelė pradėta pildyti 2017 m. gruodžio 23 d., 18.48 val., o pacientė pasišalino 19.05 val., tačiau taip pat nurodyta, kad 20.22 val. buvo apžiūra, nors pabaigos laikas – 20.00 val. Šie įrašai patvirtinti gydytojos I. Š.. Kituose įrašuose R. G. antspaudu ir parašu patvirtina, kad pacientė pasišalino 20.18 val. Kritiškai vertintina, kad net ir toje pačioje gydymo įstaigoje esantys dokumentuose, turinčiuose suteikti informacijos apie paciento ligos istoriją, nurodomi skirtingi duomenys. Visgi, liudytojų N. K., D. P. bei nukentėjusiosios G. P. parodymai patvirtina, jog M. J. 2017 m. gruodžio 23 d. išvyko iš (A.) ir nuvyko į (B.). Tai, kad M. J. pasišalino iš (A.) patvirtina ir tuo metu dirbusios (duomenys neskelbtini) I. T. parodymai.