- Teismas
- Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2020-10-07
- Bylos Nr.
- eA-569-822/2020
- Teisminio proceso Nr.
- 3-61-3-02503-2018-4
- Bylos rūšis
- administracinė byla
- Instancija
- Apeliacinė instancija
- Rezultatas
- Sprendimas paliktas nepakeistas
- Teisėjai
- Skirgailė Žalimienė (pirm.), Vaida Urmonaitė-Maculevičienė, Veslava Ruskan
- Atsakovas
- Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba, Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė
- Trečiasis asmuo
- A. J., E. P., A. E., L. L.
- Pareiškėjas
- VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė
Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Veslavos Ruskan, Vaidos Urmonaitės-Maculevičienės ir Skirgailės Žalimienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja),
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2018 m. rugsėjo 21 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (tretieji suinteresuoti asmenys – A. J., E. P., A. E. ir L. L.) dėl įsakymo panaikinimo.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I.
1. Pareiškėjas viešoji įstaiga (toliau – ir VšĮ) Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė (toliau – ir pareiškėjas, Ligoninė) 2018 m. liepos 25 d. kreipėsi į teismą, prašydamas panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2018 m. birželio 20 d. įsakymo Nr. T4-144-(1.34) „Dėl M. J. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – ir Įsakymas) 1.3, 1.4 ir 2 punktus.
2. Pareiškėjas nesutiko su Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir atsakovas, Tarnyba) išvada, nurodyta Įsakymo 1.3 papunktyje, kad gydytojas chirurgas E. P., 2017 m. gruodžio 24 d. Ligoninės Priėmimo skyriuje apžiūrėjęs pacientę M. J., netinkamai įvertino pacientei atliktų tyrimų (konsultacijų) rezultatus, pacientės bendros būklės neigiamus pokyčius ir kt., todėl nepagrįstai nustatė preliminarią (duomenys neskelbtini) diagnozę, tokiu būdu pažeisdamas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 50 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – ir Medicinos norma MN 74:2000) 28 punkto, Ligoninės vadovo 2015 m. liepos 15 d. įsakymu Nr. VI-20 patvirtinto Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 8.12 papunkčio, Ligoninės vadovo 2017 m. liepos 28 d. įsakymu Nr. VI-46 patvirtinto Medicinos pagalbos teikimo skubios pagalbos skyriuje tvarkos aprašo IV skyriaus 7.1 ir 8.2 papunkčių nuostatas. Teigė, kad tokia išvada buvo padaryta remiantis Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų direktoriaus sudarytos komisijos (toliau – ir Komisija) pateikta išvada, su kuria pareiškėjui nebuvo leista susipažinti. Komisija savo išvadoje nurodė, kad E. P. pasirinko tinkamus tyrimus detalesniam pacientės būklės įvertinimui ir galimam (duomenys neskelbtini) atmetimui, tačiau, atsižvelgiant į Valstybinės teismo medicinos tarnybos išvadą Nr. M 1513/2017 (01), M. J. mirė nuo nepatikslintos (duomenys neskelbtini), kuri komplikavosi į (duomenys neskelbtini). Pati Komisija nurodė, jog įtarti (duomenys neskelbtini) ginčo atveju buvo labai sunku. Pareiškėjo įsitikinimu, iš medicininių dokumentų akivaizdu, jog (duomenys neskelbtini) preliminari diagnozė buvo galima: pacientė 4 dienas sirgo, skundėsi (duomenys neskelbtini). Tokia diagnozė paaiškina ir padidėjusį CRB (rodo uždegiminį organizmo atsaką), (duomenys neskelbtini) (nustatyta echoskopiškai). Lipazė galėjo būti normali, nes pacientė sirgo 4 dienas. Padidėję (duomenys neskelbtini) funkciniai rodikliai (duomenys neskelbtini) ir nežymus K sumažėjimas paaiškinami (duomenys neskelbtini), šie simptomai būdingi (duomenys neskelbtini). (duomenys neskelbtini) šiuo atveju buvo galima vertinti ne kaip atskirą ligą, o kaip sindromą ir (duomenys neskelbtini) komplikaciją. Gydymas buvo simptominis ir adekvatus (skysčių infuzijos, hipokalemijos korekcija, nuskausminimas, antiemetikai), kol nenustatyta tiksli klinikinė diagnozė. Šios aplinkybės patvirtina, kad gydytojas chirurgas E. P. sveikatos priežiūros paslaugas teikė kvalifikuotai (t. y. nepažeidė Medicinos normos MN 74:2000 28 p.). Iš asmens ambulatorinio gydymo statistinės kortelės matyti, kad E. P., siųsdamas pacientę į I chirurgijos skyrių, suformavo preliminarią diagnozę – (duomenys neskelbtini), ko nebūtų galėjęs padaryti, jei nebūtų įvertinęs atliktų tyrimų rezultatų ir simptomatikos. Pirminė diagnozė tęsiant gydymą ir paskyrus kitus tyrimus gali būti patvirtinta arba paneigta. Neaišku, kuo remdamasis atsakovas tvirtina, kad gydytojas nenustatė diagnozės, įvertinęs apžiūros ir ištyrimo duomenis, juolab kad iš anksčiau minėtų aplinkybių matyti, jog gydytojas nustatė diagnozę, kuri, kaip minėta, buvo tikėtina (t. y. nepažeidė Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 8.12 p.). E. P. ne tik nustatė diagnozę, bet ir numatė tolimesnį gydymą, diagnostiką, pavyzdžiui, pacientė paguldyta į I chirurgijos skyrių, jai skirti vaistai (t. y. nepažeidė Medicinos pagalbos teikimo skubios pagalbos skyriuje tvarkos aprašo IV sk. 7.1 ir 8.2 p.).
Šalies argumentai
3. Pareiškėjo nuomone, Įsakymo 1.4 papunktyje nepagrįstai nurodoma, kad Chirurgijos skyriuje pacientę M. J. 2017 m. gruodžio 24 d. tyrę ir gydę gydytojai chirurgai L. L. ir A. E. tolesnę diagnostiką ir gydymą numatė / tęsė neįvertinę tyrimų (konsultacijų) rezultatų bei ligos anamnezės (nepakankamai įvertinto anamnezėje pažymėtus pacientės bendros būklės neigiamus pokyčius (duomenys neskelbtini)), neatsižvelgė į neskyrė kitų gydytojų specialistų konsultacijų šių pokyčių priežasties išaiškinimui, neįtarė galimos infekcijos / sepsio, nors pagal savo kompetenciją turėjo mokėti diagnozuoti ir gydyti (duomenys neskelbtini), ir kt., tokiais veiksmais pažeidė Medicinos normos MN 74:2000 28 ir 31 punktų, Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 8.12 papunkčio, Ligoninės vadovo 2015 m. liepos 30 d. įsakymo Nr. KVS-16 „I, II chirurgijos skyriaus darbo organizavimas“ (toliau – ir Chirurgijos skyriaus darbo organizavimo tvarkos aprašas) 7, 8 ir 11 punktų nuostatas. Pareiškėjas tvirtino, jog, stacionarizavus pacientę į I chirurgijos skyrių, jos būklė nereikalavo nedelstinų diagnostikos veiksmų, o gydymo stacionare ligos istorijoje yra 23.00 val. įrašas apie gerėjančios būklės požymius (dinamikoje skausmas rimo). Preliminari (duomenys neskelbtini) diagnozė, diferencijuojant neaiškios kilmės (duomenys neskelbtini) skausmus, kaip minėta, buvo logiškai pagrįsta ir kliniškai teisinga. Nors pagal tarptautines rekomendacijas, kai lipazės padidėjimas nefiksuojamas, (duomenys neskelbtini) diagnozei patvirtinti atliekama pilvo KT su intraveniniu kontrastavimu, tačiau šiuo atveju tyrimas nebuvo atliktas dėl kontraindikacijų (duomenys neskelbtini). Atsakovas nepagrįstai nurodė, kad minėti gydytojai chirurgai neįvertino CRB padidėjimo, kadangi 2017 m. gruodžio 24 d. gydytojai neturėjo informacijos iš VšĮ Centro poliklinikos apie M. J. prieš parą atliktus tyrimus ir jų rezultatus, todėl negalėjo jų įvertinti dinamikoje su Ligoninėje atliktais tyrimais. Šią informaciją gavo tik pati Tarnyba, pradėjusi tyrimą. Atsakovo pozicija, kad gydytojai chirurgai L. L. ir A. E. nepagrįstai neskyrė kitų gydytojų specialistų konsultacijų, pagrįsta tik Komisijos paminėjimu, jog vidaus ligų ar infekcinių ligų gydytojo konsultacija buvo galima. Pareiškėjo įsitikinimu, pacientės ligos eiga nesuponavo poreikio konsultuotis su kitais gydytojais specialistais, o ir pati Komisija pažymėjo, kad neaišku, ar vidus ligų / infekcinių ligų gydytojo konsultacijos būtų pakeitusios gydymo išeitis. Be to, kaip minėta, apie 23.00 val. buvo užfiksuoti gerėjančios pacientės būklės požymiai, todėl nebuvo pagrindo abejoti pasirinkta gydymo taktika. Nors Įsakyme atkreipiamas dėmesys į tai, kad minėti gydytojai chirurgai nesiėmė veiksmų, kai 2017 m. gruodžio 25 d. 3.00 val. slaugytojai juos informavo apie pacientės būklės pokyčius, iš tiesų pacientės būklės pablogėjimo požymių nebuvo, ji tik išsitraukė (duomenys neskelbtini) zondą dėl diskomforto, tai nebuvo gydymui reikalinga priemonė ir nuspręsta zondo pakartotinai neįvesti. Pareiškėjas akcentavo, kad Komisija savo išvadoje pripažino, jog gydytojai chirurgai 2017 m. gruodžio 24 d. tinkamai įvertino bendrą pacientės būklę kaip stabilią, pacientės priežiūra chirurgijos skyriuje buvo pakankama, o daugelis (duomenys neskelbtini) simptomų yra būdingi ir kitoms patologinėms būklėms, pavyzdžiui, (duomenys neskelbtini), todėl įtarti (duomenys neskelbtini) dažnai yra itin sudėtinga. Be to, pacientės mirties priežastis net ir po teismo medicininio tyrimo nebuvo patvirtinta objektyviais radiniais, nes nustatyti pakitimai būdingi sisteminio uždegimo sukeltoms pasekmėms, galinčioms atsirasti ne tik dėl (duomenys neskelbtini), bet ir dėl įvairiose organų sistemose dėl sisteminio uždegimo kilusios virusinės infekcijos arba neinfekcinės kilmės būklių. Vertinant retrospektyviai, buvo galima įtarti infekcijos sukeltus organų sistemų funkcijų sutrikimus, bet tuo metu pacientės būklė buvo stabili, nereikalavo ypač skubių diagnostinių ir gydymo veiksmų, nesudarė pagrindo numatyti greito bendros būklės pablogėjimo ir staigios mirties. Šiuo atveju nėra pagrindo abejoti, jog gydytojai chirurgai L. L. ir A. E. teikė pacientei kvalifikuotą medicinos pagalbą, nepažeisdami Medicinos normos MN 74:2000 28 punkto reikalavimų, o atsakovo išvada, kad gydytojai veikė nesavarankiškai ir neatsakė už savo veiksmus teisės aktų nustatyta tvarka (Medicinos normos MN 74:2000 31 p.), yra visiškai nemotyvuota. Pacientės gydymo I chirurgijos skyriuje metu (duomenys neskelbtini) diagnozė nebuvo paneigta, o diagnozės neįrašymas pomirtinėje diagnozėje nekeičia buvusios gydymo taktikos ir realių gydymo veiksmų (t. y. Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 8.12 p. pažeidimas konstatuotas nepagrįstai). Kaip minėta, gydytojai chirurgai, stebėdami M. J., neturėjo pagrindo įtarti kitą diagnozę nei (duomenys neskelbtini), vertino jos būklę, atliktus tyrimus, pagal tai paskyrė gydymo planą, todėl nepagrįsta teigti, kad pacientės būklė nebuvo vertinama ir pagal jos būklę nebuvo paskirtas gydymo planas (t. y. Chirurgijos skyriaus darbo organizavimo tvarkos aprašo 7 p. nebuvo pažeistas), taip pat nebuvo pagrindo kreiptis konsultacijos į kitus gydytojus specialistus (t. y. Chirurgijos skyriaus darbo organizavimo tvarkos aprašo 8 p. nebuvo pažeistas), o aplinkybė, kad pacientė pati išsitraukė (duomenys neskelbtini) zondą dėl diskomforto, nelaikytina jos būklės pablogėjimu, dėl kurio būtų reikėję atlikti papildomus jos būklės stebėjimo ir vertinimo veiksmus (t. y. Chirurgijos skyriaus darbo organizavimo tvarkos aprašo 11 p. nebuvo pažeistas).
4. Pareiškėjas manė, kad, panaikinus Įsakymo 1.3 ir 1.4 papunkčius, turėtų būti panaikinamas ir 2 punktas, kuriuo jam skiriama sankcija už nustatytus pažeidimus – įspėjimas. Jo vertinimu, Įsakymo 1.1 ir 1.2 papunkčiuose konstatuoti pažeidimai yra mažareikšmiai, todėl įspėjimas vien už šiuos pažeidimus būtų per griežta sankcija.
Atsiliepimas
5. Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba atsiliepime į pareiškėjo skundą prašė jį atmesti.
II.
7. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2018 m. rugsėjo 21 d. sprendimu atmetė pareiškėjo VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės skundą.
8. Teismas nustatė, kad 2017 m. gruodžio 23 d. M. J. kreipėsi į Ligoninės Skubios pagalbos skyrių. Slaugytoja S. J. atliko pacientės apžiūrą ir užpildė pirminio paciento būklės vertinimo protokolą. Protokole nurodoma, kad (duomenys neskelbtini). Pacientė galėjo eiti, buvo nukreipta į laukimo salę, sutiko mokėti už paslaugas ir laukti gydytojo apžiūros, tačiau pasišalino.
9. 2017 m. gruodžio 24 d. 15.19 val. M. J. į Ligoninės Skubios pagalbos skyrių atvežta greitosios medicinos pagalbos automobiliu. Slaugytoja A. S. atliko pirminį pacientės būklės vertinimą, nurodydama, kad (duomenys neskelbtini). Skubios pagalbos požymiai priskirtini III kategorijai, pacientė nukreipta į Skubios pagalbos skyriaus reanimacinę palatą gulinti.
10. Gydytojas E. P., apžiūrėjęs pacientę, nurodė, kad (duomenys neskelbtini). Atliktas bendras kraujo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas, EKG, pilvo apžvalginė rentgenograma, ultragarso tylimas. Chirurgas E. P. 18.30 val. nustatė diagnozę hospitalizuojant – (duomenys neskelbtini), ir hospitalizavo pacientę į I chirurgijos skyrių.
11. 2017 m. gruodžio 24 d. 19.10 val. pacientę apžiūrėjo budintys chirurgai L. L. ir A. E. Ligos istorijoje nurodyta, kad (duomenys neskelbtini). Po 23.00 val. pakartotinės chirurgų L. L. ir A. E. atliktos apžiūros nurodyta, kad pacientės būklė stabili, pacientė sąmoninga, (duomenys neskelbtini). Priimtas sprendimas tęsti paskirtą gydymą.
12. 2017 m. gruodžio 25 d. 3.15 val. pacientė pati išsitraukė zondą dėl diskomforto, apie tai informuotas budintis gydytojas. 6.00 val. pacientė rasta be gyvybės ženklų. Ligos istorijoje galutinė diagnozė nurodyta: pagrindinė liga – (duomenys neskelbtini), komplikacijos – (duomenys neskelbtini), lydinčios ligos – (duomenys neskelbtini).
13. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus specialisto 2017 m. gruodžio 29 d. išvadoje Nr. M 1513/2017 (01) konstatuota, kad M. J. mirė nuo (duomenys neskelbtini).
14. 2018 m. sausio 15 d. M. J. tėvas A. J. raštu kreipėsi į Tarnybą, prašydamas įvertinti, ar sveikatos priežiūros paslaugos jo dukrai buvo suteiktos vadovaujantis teisės aktų reikalavimais.
16. Atsakovas 2018 m. birželio 19 d. parengė neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T348/2018 ataskaitą Nr. D17-148-(1.27), kurioje konstatuota, jog M. J. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus.
17. Atsakovas ginčijamame 2018 m. birželio 20 d. įsakyme Nr. T4-144-(1.34) konstatavo, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos M. J. Ligoninėje buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Už nustatytus pažeidimus Ligoninė įspėta (Įsakymo 2 p.). Įsakyme konstatuota:
1.1. 2017 m. gruodžio 23 d. pacientės apsilankymo Priėmimo skyriuje metu užpildytoje formoje „Paciento valios pareiškimas“ medicinos gydytoja I. Š. netinkamai įformino pacientės sutikimą, o budintis gydytojas chirurgas E. P. 2017 m. gruodžio 24 d. formoje „Pirminis paciento būklės apžiūros protokolas“ pasirašytinai neįformino pacientės susipažinimo su būklės vertinimu ir formoje „Paciento valios pareiškimas“ pasirašytinai nepatvirtino, kad pacientę supažindino su formoje nurodyta informacija bei neįformino pacientės patvirtinimo jog, jai sutikus, gydytojas išsamiai paaiškino apie jos sveikatos būklę, ligos diagnozę, rekomenduojamą gydymą, galimus kitus (alternatyvius) gydymo ir tyrimo būdus, komplikacijas, atsakė į visus klausimus, susijusius su teiktomis sveikatos priežiūros paslaugomis. Minėtais veiksmais gydytojai I. Š. ir E. P. pažeidė Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 6 dalį, Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 1 priedo 7 punktą ir Medicinos pagalbos teikimo skubiosios pagalbos skyriuje tvarkos aprašo IV skyriaus 7.3 papunktį;
1.2. 2017 m. gruodžio 24 d. slaugytoja A. S. formoje „Pirminis paciento būklės apžiūros protokolas“ netinkamai ištaisė įrašą ir tuo pažeidė Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 9 punktą;
1.3. 2017 m. gruodžio 24 d. pacientės apžiūros Priėmimo skyriuje metu Priėmimo skyriaus budintis gydytojas chirurgas E. P. tinkamai neįvertino savo paskirtų ir pacientei atliktų tyrimų (konsultacijų) rezultatų (duomenys neskelbtini) ir nepagrįstai nustatė preliminarią (duomenys neskelbtini) diagnozę. Minėtais veiksmais E. P. pažeidė Medicinos normos MN 74:2000 28 punktą, pagal kurį gydytojas chirurgas pagal kompetenciją teikia kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą bei sprendžia chirurginių ligų diagnostikos, gydymo, profilaktikos, dispanserizacijos ir ligonių reabilitacijos klausimus, teikia jiems psichologinę pagalbą, propaguoja sveiką gyvenseną, Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 8.12 papunktį ir Medicinos pagalbos teikimo skubios pagalbos skyriuje tvarkos aprašo IV skyriaus 7.1 bei 8.2 papunkčius;
1.4. 2017 m. gruodžio 24 d. gydytojai chirurgai A. E. ir L. L., pacientę tyrę ir gydę Chirurgijos skyriuje, numatė / tęsė tolesnę diagnostiką ir gydymą, tinkamai neįvertinę tyrimų (konsultacijų) rezultatų bei pacientės ligos anamnezės (duomenys neskelbtini), neatsižvelgė į Priėmimo skyriuje paimto ir atlikto bendro kraujo tyrimo rezultatus: (duomenys neskelbtini) ir stacionarizavimo Chirurgijos skyriuje metu atliktų biocheminių tyrimų rezultatus: (duomenys neskelbtini), neskyrė kitų gydytojų specialistų (vidaus ligų, infekcinių ligų gydytojo) konsultacijų šių pokyčių priežasties išaiškinimui, turėdami pareigą pagal savo kompetenciją mokėti diagnozuoti ir gydyti (duomenys neskelbtini), neįtarė tikėtinos infekcijos / sepsio, neskyrė empirinės antibakterinės terapijos, o 2017 m. gruodžio 25 d. 3.00 val. slaugytojai informavus apie pacientės būklės pokyčius, nesiėmė veiksmų (neįvertino pacientės būklės ir jos pokyčių). Šiais veiksmais gydytojai pažeidė Medicinos normos MN 74:2000 28 ir 31 punktus, Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 8.12 papunktį bei Chirurgijos skyriaus darbo organizavimo tvarkos aprašo 7, 8 ir 11 punktus.
Žemesnės instancijos teismas
18. Teismas pažymėjo, kad, nagrinėdamas bylą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas teisėtumo ir pagrįstumo, teismas neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar skundžiamas aktas (jo dalis) savo turiniu neprieštarauja aukštesnės galios teisės aktams; ar jis priimtas kompetentingo subjekto; taip pat ar jį priimant buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą. Byloje nėra ginčo, jog Įsakymą priėmė kompetentingas subjektas, pareiškėjas nekvestionavo Tarnybos procedūrų atliekant Ligoninės neplaninį patikrinimą.
19. Teismas apžvelgė ginčui aktualų teisinį reglamentavimą. Atkreipė dėmesį į atsakovo išvadas neplaninio patikrinimo metu, jog pacientei buvo diagnozuotas (duomenys neskelbtini). Ši diagnozė nustatoma kliniškai, kai yra būdingas skausminis sindromas ir lydintis simptomai, 3 kartus virš ligoninėje nustatytos laboratorinės normos yra padidėję kasos fermentai (amilazė ar lipazė), o jei šių kriterijų pacientas neatitinka, liga gali būti patvirtinama atliekant skubų pilvo KT tyrimą su intraveniniu kontrastavimu. Iš medicininių dokumentų nustatyta, kad nebuvo nei nurodytų klinikinių duomenų, nei buvo atliktas pilvo KT tyrimas su kontrastu, taigi, teismo vertinimu, atsakovo išvada, jog gydytojas E. P. tinkami neįvertino pacientei atliktų tyrimų rezultatų, jos sveikatos būklės pokyčių, pacientei nustatė preliminarią diagnozę, nepagrįstą tyrimų duomenimis, yra teisinga ir pakankamai motyvuota, patvirtina, jog buvo pažeisti Medicinos normos MN 74:2000 28 punkto, Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 8.12 papunkčio ir Medicinos pagalbos teikimo skubios pagalbos skyriuje tvarkos aprašo IV skyriaus 7.1 bei 8.2 papunkčių reikalavimai.
20. Teismas akcentavo, kad toliau pacientę gydę A. E. ir L. L. tęsė gydymą pagal objektyviais duomenimis nepagrįstą diagnozę, t. y. patys savarankiškai tinkamai neįvertino M. J. atliktų tyrimų rezultatų, kurie rodė pacientės būklės pokyčius (duomenys neskelbtini), kurie galėjo rodyti tikėtiną (duomenys neskelbtini) bei paskatinti koreguoti gydymo planą – apsvarstyti empirinio antibakterinio gydymo poreikį, ištirti laktatų kiekį kraujyje, kviesti konsultuoti kitus specialistus. Minėti veiksmai šiuo atveju nebuvo atlikti, todėl teismas sutiko su atsakovo pozicija, jog buvo padaryti Medicinos normos MN 74:2000 28 ir 31 punktų, Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 8.12 papunkčio bei Chirurgijos skyriaus darbo organizavimo tvarkos aprašo 7, 8 ir 11 punktų pažeidimai. Teismas pastebėjo, kad atsakovas neneigia, jog tokiu atveju nustatyti (duomenys neskelbtini) yra sunku, tačiau, nesant formalių (duomenys neskelbtini) kriterijų, bet iki tol buvusiems sveikiems žmonėms atsiradus organų funkcijos sutrikimų požymiams, reiktų ieškoti numanomos infekcijos.
21. Teismo vertinimu, Tarnyba Įsakyme pagrįstai nustatė kontrolės ataskaitoje nurodytų teisės aktų pažeidimus, Įsakyme nurodė teisės aktų pažeidimo nustatymo ir sankcijos – įspėjimo – skyrimo pagrindą, remdamasi faktinėmis aplinkybėmis, taip pat nurodė teisinį sankcijos skyrimo pagrindą, t. y. pakankamai ir aiškiai motyvavo, kodėl konstatavo aptariamų teisės normų pažeidimus ir įspėjo pareiškėją. Taigi, pareiškėjo skundas pripažintas nepagrįstu. Teismas taip pat netenkino pareiškėjo prašymo priteisti bylinėjimosi išlaidų atlyginimą, kadangi jo skundas atmetamas, bei prašymo skirti teismo ekspertizę, nes byloje surinkti pakankami kompleksiniai medicininiai duomenys, o pareiškėjui buvo leista pasitelkti ir jis buvo atstovaujamas kvalifikuotų specialistų, kurių nuomonės ir argumentai įvertinti tyrimo metu.
III.
22. Pareiškėjas VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė apeliaciniame skunde prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2018 m. rugsėjo 21 d. sprendimą ir grąžinti bylą nagrinėti pirmosios instancijos teismui iš naujo, nurodant skirti teismo deontologinę ekspertizę, arba priimti naują sprendimą – tenkinti skundo reikalavimus, taip pat priteisti pareiškėjui bylinėjimosi išlaidų atlyginimą.
23. Pareiškėjas teigia, kad nors teismas pažymėjo, jog neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos sričiai, tačiau skundžiamą sprendimą grindė iš esmės vien tokiais argumentais. Be to, teismas rėmėsi tik atsakovo pateiktais dokumentais, atmesdamas pareiškėjo prašymus dėl įrodymų byloje, t. y. dėl liudytojų (prof. G. B., Komisijos atstovų) apklausos, teismo ekspertizės atlikimo, tokiu būdu pažeisdamas šalių rungimosi principą. Teismas neįsigilino į bylos dalį, susijusią su medicinos klausimais, todėl negalėjo daryti atitinkamų išvadų. Pareiškėjo nuomone, šioje byloje buvo būtina skirti atlikti deontologinę ekspertizę, kad ekspertai galėtų atsakyti į konkrečius, sudėtingus klausimus, susijusius su nagrinėjama byla. Byloje esantys rašytiniai įrodymai šiuo atveju nėra pakankami, kadangi Valstybinės teismo medicinos tarnybos specialisto išvadoje Nr. M1513/2017(01) pateikiamas tik bendras klinikinio atvejo aprašymas, nevertinant suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumo, o Komisijos atliktas M. J. atvejo klinikinis įvertinimas buvo atliktas ne teismo medicinos ekspertų, prisiekusių įstatymų nustatyta tvarka, pareiškėjui nesudaryta galimybė užduoti klausimus vertinimą atlikusiems specialistams, tyrimo metu susipažinti su anksčiau minėtais dokumentais. Komisijos specialistų atsakymai dėl preliminarios (duomenys neskelbtini) diagnozės ir dėl (duomenys neskelbtini) po pacientės mirties diagnozės, kurių pagrindu priimtas Įsakymas, yra dviprasmiški ir nepagrįsti klinikiniais duomenimis ar tyrimų rezultatais (pvz., (duomenys neskelbtini)). Pareiškėjo teigimu, deontologinių ekspertizių skyrimas panašaus pobūdžio bylose yra įprastas (pvz., administracinės bylos Nr. I-250-790/2017, Nr. eI-6279-473/2016). Tokiam sudėtingam atvejui turėtų būti sudaryta teismo komisijinė ekspertizė, į komisijos sudėtį įtraukiant gydytoją anesteziologą reanimatologą, abdominalinės chirurgijos gydytoją ir infekcinių ligų gydytoją. Šiuo atveju teismo ekspertės, kuri turėjo tik vienerių metų teismo eksperto stažą pagal teismo medicinos gydytojos specialybę, kvalifikacija nėra pakankama.
24. Pareiškėjas pakartoja, kad pagal medicininiuose dokumentuose užfiksuotas aplinkybes (duomenys neskelbtini) preliminari diagnozė šiuo atveju buvo galima, gydymas buvo simptominis ir adekvatus, kol nenustatyta tiksli klinikinė diagnozė, o pilvo KT su intraveniniu kontrastavimu nebuvo galima atlikti dėl kontraindikacijos – (duomenys neskelbtini). Komisija savo išvadoje pati pažymėjo, jog gydytojas chirurgas E. P. pasirinko tinkamus tyrimus detalesniam pacientės būklės įvertinimui ir galimos (duomenys neskelbtini) atmetimui. Gydytojas nebūtų galėjęs nustatyti preliminarios diagnozės, jei nebūtų įvertinęs atliktų tyrimų rezultatų ir simptomatikos. Pareiškėjas atkreipia dėmesį į tai, kad tiek pagal sveikatos apsaugos ministro 1998 m. birželio 18 d. įsakymu Nr. 329 patvirtintos Asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos 4.7 papunktį, tiek pagal Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 4.15 papunktį klinikinė diagnozė turi būti nustatoma ir įrašoma per tris dienas, tačiau nagrinėjamu atveju pacientė mirė nepraėjus nė 10 val. po hospitalizacijos. Be to, Komisija pati nurodė ir tai, jog, pacientę apžiūrint Ligoninės Priėmimo skyriuje, buvo tik vienas iš formalių (duomenys neskelbtini) rekomendacijose nurodomų qSOFA kriterijų, nors (duomenys neskelbtini) turėtų būti įtariamas identifikavus mažiausiai du iš trijų kriterijų, todėl įtarti (duomenys neskelbtini) šiuo atveju buvo labai sunku.
25. Pareiškėjas taip pat pakartoja, kad, pacientę perkėlus į I chirurgijos skyrių, jog būklė nereikalavo nedelstinų diagnostikos veiksmų, apie 23 val. užfiksuoti jos būklės pagerėjimo požymiai. (duomenys neskelbtini) rodė aiškūs klinikiniai simptomai (duomenys neskelbtini), o klinikinėje praktikoje ir literatūroje yra atvejų, kai, esant (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) padidėjimas nefiksuojamas. Pareiškėjas pakartotinai pabrėžia, kad 2017 m. gruodžio 24 d. Ligoninės gydytojai L. L. ir A. E. neturėjo duomenų apie prieš parą VšĮ Centro poliklinikoje pacientei atliktus tyrimus, todėl negalėjo įvertinti jų rezultatų dinamikoje su Ligoninėje atliktais tyrimais. Pastebi, kad Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme įtvirtintos pacientų pareigos, be kita ko, rūpintis savo sveikata, bendradarbiauti su sveikatos priežiūros specialistais ir darbuotojais, tačiau šiuo atveju M. J. 2017 m. gruodžio 23 d. pasišalino iš Ligoninės nesulaukusi medikų apžiūros, o 2017 m. gruodžio 24 d. ją gydantys gydytojai nebuvo informuoti apie VšĮ Centro poliklinikoje atliktus tyrimus. Gydytojai sveikatos priežiūros paslaugas pacientei teikė remdamiesi tuo metu turima informacija, tyrimų duomenimis. Komisijos išvadoje teigiama, jog pagal tuometinę pacientės ligos eigą nebuvo poreikio konsultuotis su kitais gydytojais specialistais. Atsižvelgiant į tai, kad 2017 m. gruodžio 24 d. 23 val. užfiksuoti gerėjančios pacientės būklės požymiai, nebuvo pagrindo abejoti pasirinkta gydymo taktiką. Komisija taip pat pripažino, jog gydytojai chirurgai L. L. ir A. E. tinkamai įvertino bendrą pacientės būklę kaip stabilią, o įtarti (duomenys neskelbtini) dažnai yra sudėtinga.
Atsiliepimas
26. Atsakovas Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba atsiliepime į pareiškėjo apeliacinį skundą prašo jį atmesti.
27. Atsakovas nepritaria pareiškėjo pozicijai, kad teismas nagrinėjamoje byloje viršijo savo įgaliojimus ir atliko medicinos sričiai priskirtų klausimų vertinimą. Pažymi, kad pacientė M. J. klinikinį atvejį nagrinėjo iš trijų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų gydytojų sudaryta komisija, t. y. trys aukščiausio lygio savo srities specialistai. Atsakovo vertinimu, pareiškėjo prašyme skirti deontologinę ekspertizę klausimai suformuluoti netinkamai, tendencingai, (duomenys neskelbtini). Kita vertus, net į pastarąjį pareiškėjo klausimą atsakius teigiamai, neišnyktų aplinkybė, jog nebuvus (duomenys neskelbtini) būdingų objektyvių, tyrimais patvirtintų požymių ir esant kitiems išreikštiems požymiams, pacientei turėjo būti įtarta infekcija ir pradėtas empirinis gydymas. Kiti pareiškėjo suformuluoti klausimai deontologinei ekspertizei realiai tik suteikia bendrą informaciją apie (duomenys neskelbtini) diagnostiką, tačiau nepaneigia fakto, jog pacientei (duomenys neskelbtini) nebuvo patvirtintas jokiais objektyviais tyrimais, bet remiantis vien bendro pobūdžio, daugeliui ligų būdingais simptomais, nebuvo pakankamai atidžiai vertinai pacientei atliktų tyrimų rodiklių pokyčiai, nebuvo ieškoma kitų tikėtinų pacientės nuosekliai blogėjančios būklės priežasčių. Atsakovas taip pat nesutinka su pareiškėjo nuomone, kad teismo medicinos ekspertizė buvo atlikta nepakankamą profesinį stažą turinčio asmens, kadangi, vadovaujantis Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymu, asmuo, įrašytas į teismo ekspertų sąrašą, turi atitikti daug griežtų reikalavimų. Teisės aktai teismo eksperto galimybės atlikti atitinkamą ekspertizę nediferencijuoja pagal darbo stažą. Pastebi, kad, nors M. J. ekspertizę atlikusi J. B. teismo eksperte tapo 2016 metais, ji medicinos gydytojos licenciją įgijo dar 2012 metais. Atsakovas nepagrįstais laiko ir pareiškėjo teiginius apie rungimosi principo pažeidimą, kadangi teismo posėdyje dalyvavo Ligoninės Anesteziologijos, reanimatologijos ir kritinių būklių centro vadovas S. V., turintis anesteziologo-reanimatologo licenciją, kuris pagal kompetenciją turi mokėti diagnozuoti ir gydyti kritinius organų funkcijų patologinius sutrikimus, yra parašęs mokomąją knygą „Sepsis ir organų disfunkcijos“, mokslinę monografiją „Sepsio epidemiologija, diagnostika ir intensyvioji terapija“, taigi, bylos nagrinėjimo žodžiu metu jis buvo pakankamai kompetentingas atsakyti į bendro pobūdžio klausimus apie (duomenys neskelbtini). Teismas, priimdamas skundžiamą sprendimą, turėjo galimybę remtis abiejų šalių pateiktomis medicininėmis žiniomis, galėjo susidaryti objektyvią ir išsamią nuomonę, todėl deontologinės ekspertizės skyrimas nebuvo tikslingas.
28. Atsakovas palaiko anksčiau išdėstytus savo argumentus, be kita ko, kad ir gydytojas chirurgas E. P., ir gydytojai chirurgai L. L. ir A. E. netinkamai įvertino pacientei paskirtų tyrimų rezultatus, jos bendros būklės neigiamus pokyčius, kad pačios Ligoninės (ne tik VšĮ Centro poliklinikos) atliktų tyrimų rezultatai viršijo normų ribas. Atsakovas pažymi neginčijantis fakto, jog nagrinėjamas klinikinis atvejis buvo sudėtingas, tačiau tai nepaneigia fakto, jog (duomenys neskelbtini) diagnozė buvo priimta netinkamai interpretavus turimus duomenis. Atsakovas nesutinka, jog nebuvo galima numatyti greito pacientės bendros būklės pablogėjimo ir staigios mirties, kadangi organų nepakankamumo pažymiai jau buvo pasireiškę, tai rodė atlikti tyrimai (duomenys neskelbtini). Kaip nurodė konsultantai, rekomendacijose pabrėžiama, kad ir nesant formalių (duomenys neskelbtini) kriterijų, tačiau iki tol buvusiems sveikiems žmonėms atsiradus organų funkcijos sutrikimų požymių, reikėtų ieškoti tikėtinos infekcijos ir pradėti gydyti empiriškai, nes pradinio gydymo atidėjimas gali pabloginti išeitis.
Motyvuojamoji dalis
Teisėjų kolegija konstatuoja:
IV.
29. Nagrinėjamoje byloje ginčas kilo dėl Tarnybos direktoriaus 2018 m. birželio 20 d. įsakymo Nr. T4-144-(1.34) „Dėl M. J. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ 1.3, 1.4 ir 2 punktų teisėtumo ir pagrįstumo.
30. Remiantis bylos medžiaga 2017 m. gruodžio 25 d. pacientė M. J. mirė, o ligos istorijoje galutinė diagnozė nurodyta: pagrindinė liga – (duomenys neskelbtini), komplikacijos – (duomenys neskelbtini), lydinčios ligos – (duomenys neskelbtini) (I t., b. l. 49, 51). 2017 m. gruodžio 29 d. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus specialisto išvadoje Nr. M 1513/2017 (01) (II t., b. l. 876–883) konstatuota, kad M. J. mirė nuo (duomenys neskelbtini).
31. Ginčijamo Įsakymo 1.3 punkte konstatuota, kad 2017 m. gruodžio 24 d. pacientės apžiūros Priėmimo skyriuje metu Priėmimo skyriaus budintis gydytojas chirurgas E. P. tinkamai neįvertino savo paskirtų ir pacientei atliktų tyrimų (konsultacijų) rezultatų (duomenys neskelbtini) ir nepagrįstai nustatė preliminarią (duomenys neskelbtini) diagnozę. Minėtais veiksmais E. P. pažeidė Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 50 (toliau – ir MN 74:2000), 28 punktą, Pildymo tvarkos 8.12 punktą ir Skubiosios pagalbos aprašo IV skyriaus 7.1 bei 8.2 punktus. Ginčijamo Įsakymo 1.4 punkte konstatuota, kad 2017 m. gruodžio 24 d. gydytojai chirurgai A. E. ir L. L., pacientę tyrę ir gydę Chirurgijos skyriuje, numatė / tęsė tolesnę diagnostiką ir gydymą, tinkamai neįvertinę tyrimų (konsultacijų) rezultatų bei pacientės ligos anamnezės (nepakankamai įvertino anamnezėje buvusius pacientės bendros būklės neigiamus pokyčius: (duomenys neskelbtini), neatsižvelgė į priėmimo skyriuje paimto ir atlikto bendro kraujo tyrimo rezultatus: (duomenys neskelbtini), neskyrė kitų gydytojų specialistų (vidaus ligų, infekcinių ligų gydytojo) konsultacijų šių pokyčių priežasčiai išaiškinti, turėdami pareigą pagal savo kompetenciją mokėti diagnozuoti ir gydyti (duomenys neskelbtini), neįtarė galimos infekcijos / sepsio, neskyrė empirinės antibakterinės terapijos, o 2017 m. gruodžio 25 d. 3.00 val. slaugytojai informavus apie pacientės būklės pokyčius, nesiėmė veiksmų (neįvertino pacientės būklės ir jos pokyčių). Šiais veiksmais gydytojai pažeidė MN 74:2000 28 punktą (gydytojas chirurgas pagal kompetenciją teikia kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą), 31 punktą, Pildymo tvarkos 8.12 punktą ir Ligoninės vadovo 2015 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. KVS-16 patvirtintą DP „I, II chirurgijos skyriaus darbo organizavimas“ 7, 8 ir 11 punktus. Ginčijamo Įsakymo 2 punktu Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei paskirta poveikio priemonė – įspėjimas.
32. MN 74:2000 (redakcija, galiojusi nuo 2016 m. birželio 9 d. iki 2018 m. sausio 26 d.) 28 punkte, be kita ko, nustatyta, kad gydytojas chirurgas pagal kompetenciją teikia kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą, o pagal MN 74:2000 (redakcija, galiojusi nuo 2016 m. birželio 9 d. iki 2018 m. sausio 26 d.) 31 punktą pagal šioje normoje nustatytą kompetenciją gydytojas chirurgas veikia savarankiškai ir atsako už savo veiksmus teisės aktų nustatyta tvarka. Pagal Pildymo tvarkos (II t., b. l. 576–593) 8.12 punktą gydytojas įrašo nustatytą diagnozę, įvertinęs apžiūros ir ištyrimo duomenis. Pagal Skubiosios pagalbos aprašo (II t., b. l. 612–643) IV skyriaus 7.1 punktą gydytojas nustato diagnozę, numato tolesnę diagnostiką ir gydymą, įvertinęs tyrimų (konsultacijų) rezultatus, o pagal 8.2 punktą gydytojas vertina paciento sveikatos būklę ir jos pokyčius. Vadovaujantis Ligoninės direktoriaus patvirtinta procedūra „I, II chirurgijos skyriaus darbo organizavimas“ (II t., b. l. 644–666) 7 punktu, gydytojas įvertina tyrimų rezultatus, atitinkamai koreguoja tyrimo ir gydymo planą, informuoja PV. Minėtos procedūros 8 punkte nustatyta, kad gydytojas organizuoja konsultacijas pagal DP „Konsultacijų organizavimas ligoninėje gydomiems pacientams“ esant reikalui – tą pačią parą, o pagal 11 punktą gydytojas stebi ir vertina paciento būklę, įvertina slaugytojos suteiktą informaciją, esant reikalui, koreguoja gydymą, organizuoja konsultacijas.
33. Pirmosios instancijos teismas padarė išvadą, jog gydytojas E. P. tinkami neįvertino pacientei atliktų tyrimų rezultatų, jos sveikatos būklės pokyčių, pacientei nustatė preliminarią diagnozę, nepagrįstą tyrimų duomenimis, todėl buvo pažeisti MN 74:2000 28 punkto bei Skubiosios pagalbos aprašo IV skyriaus 7.1 bei 8.2 punktų reikalavimai, o pacientę gydę A. E. ir L. L. toliau tęsė gydymą pagal objektyviais duomenimis nepagrįstą diagnozę, t. y. patys savarankiškai tinkamai neįvertino pacientei M. J. atliktų tyrimų rezultatų, kurie rodė pacientės būklės pokyčius (duomenys neskelbtini), kurie galėjo nurodyti galimą neaiškios lokalizacijos bakterinę infekciją ir / arba sepsį ir paskatinti koreguoti gydymo planą – apsvarstyti empirinio antibakterinio gydymo poreikį, ištirti laktatų kiekį kraujyje, kviesti konsultuoti kitus specialistus. Minėti veiksmai šiuo atveju nebuvo atlikti, todėl pirmosios instancijos teismas padarė išvadą, kad Tarnyba pagrįstai nustatė MN 74:2000 28 ir 31 punktų, procedūros „I, II chirurgijos skyriaus darbo organizavimas“ 7, 8 ir 11 punktų pažeidimus.
34. Apeliaciniame skunde teigiama, kad teismas rėmėsi tik atsakovo pateiktais dokumentais, atmesdamas pareiškėjo prašymus dėl įrodymų byloje, t. y. dėl liudytojų (prof. G. B., Komisijos atstovų) apklausos, teismo ekspertizės atlikimo, tokiu būdu pažeisdamas šalių rungimosi principą, be to, teigiama, kad teismas neįsigilino į bylos dalį, susijusią su medicinos klausimais, todėl negalėjo daryti atitinkamų išvadų. Pareiškėjo nuomone, šioje byloje buvo būtina skirti atlikti deontologinę ekspertizę, kad ekspertai galėtų atsakyti į konkrečius, sudėtingus klausimus, susijusius su nagrinėjama byla, o byloje esantys rašytiniai įrodymai šiuo atveju nėra pakankami, kadangi Valstybinės teismo medicinos tarnybos specialisto išvadoje Nr. M 1513/2017(01) pateikiamas tik bendras klinikinio atvejo aprašymas, nevertinant suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumo, o Komisijos atliktas M. J. atvejo klinikinis įvertinimas buvo atliktas ne teismo medicinos ekspertų. Taip pat apeliaciniame skunde teigiama, kad pacientę perkėlus į I chirurgijos skyrių, jos būklė nereikalavo nedelstinų diagnostikos veiksmų, apie 23 val. užfiksuoti jos būklės pagerėjimo požymiai. (duomenys neskelbtini) rodė aiškūs klinikiniai simptomai (duomenys neskelbtini). 2017 m. gruodžio 24 d. Ligoninės gydytojai L. L. ir A. E. neturėjo duomenų apie prieš parą VšĮ Centro poliklinikoje pacientei atliktus tyrimus, todėl negalėjo įvertinti jų rezultatų dinamikoje su Ligoninėje atliktais tyrimais.
35. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) 140 straipsnio 1 dalimi, šioje byloje priimtas pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumas ir teisėtumas tikrinamas neperžengiant apeliacinio skundo ribų. Byloje nenustatytos ABTĮ 140 straipsnio 2 dalyje nurodytos aplinkybės, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliacinio skundo ribos. Todėl šios bylos apeliacinėje proceso stadijoje pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumas ir pagrįstumas vertinamas atsižvelgiant tik į apeliaciniame skunde akcentuojamus argumentus.
36. Administracinių teismų praktikoje pripažįstama, kad teismas, nagrinėdamas skundą dėl Tarnybos, pagal savo kompetenciją atlikusios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, priimto individualaus administracinio akto teisėtumo ir pagrįstumo, turi patikrinti tokio sprendimo priėmimo procedūrą ir atitiktį teisės aktų reikalavimams. Apeliacinės instancijos teismas tikrina pirmosios instancijos teismo atlikto bylos faktinių ir teisinių aplinkybių vertinimą (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-2583-520-2016; 2019 m. sausio 30 d. nutartį administracinėje byloje Nr. eA-67-552/2019). Pažymėtina, kad nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti (netaikyti) asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, administracinis teismas neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1287/2014; 2015 m. rugsėjo 30 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-1302-525/2015; 2017 m. balandžio 27 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017).
37. Nagrinėjamu atveju apeliacinės instancijos teismas vertins, ar teisingos pirmosios instancijos teismo išvados (išdėstyta Nutarties 33 punkte), kad pacientei konkrečiu atveju gydytojai chirurgai pagal kompetenciją nesuteikė kvalifikuotos ir specializuotos medicinos pagalbos. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija taip pat akcentuoja, kad praktiką, susijusią su gydytojų veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, yra suformavęs Lietuvos Aukščiausiasis Teismas, kurio išaiškinimais bus remiamasis šioje byloje.
38. Tarnybos atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones ir siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad jie nepasikartotų ateityje (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1287/2014). Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje pažymima, kad valstybės institucijoms, veikiančioms sveikatos apsaugos srityje, vykdant savo funkcijas keliami bendro pobūdžio reikalavimai, be kita ko, rūpestingumo pareiga, kuri sveikatos priežiūros srityje yra itin svarbi ir reikšminga (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gegužės 23 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A858-1033/2014). Gydytojo atsakomybę lemia bet koks neatidumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2005 m. birželio 10 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A2-658-05).
39. Atsakovo prašymu dėl tarnybinės pagalbos suteikimo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose iš Chirurgijos klinikos abdominalinio chirurgo prof. dr. Ž. D., Laboratorinės medicinos klinikos vadovės prof. dr. A. V. ir Intensyviosios terapijos klinikos gydytojo doc. dr. R. V., M. J. buvo sudaryta komisija klinikiniam atvejui įvertinti.
40. Minėta komisija savo 2018 m. gegužės 23 d. išvadose (II t., b. l. 700–704), be kita ko, nurodė, kad Priėmimo skyriuje gydytojas chirurgas E. P. pasirinko tinkamus tyrimus detalesnei pacientės būklei įvertinti ir galimai (duomenys neskelbtini) atmesti, tačiau gautų tyrimų rezultatų interpretaciją vertinti sunkiau, atsižvelgiant į aprašomą pacientės būklę. (duomenys neskelbtini) – gyvybei grėsminga būklė, kai dėl sutrikusio organizmo atsako į infekciją žalojami audiniai bei organai ir sukeliama organų disfunkcija. Šio sutrikusio sisteminio uždegimo atsako neatspindi jokie specifiniai kriterijai ir simptomai dažnai yra nespecifiniai, o juos atpažinti gali būti labai sunku. Šiuo atveju buvo tik vienas iš formalių (duomenys neskelbtini) rekomendacijose nurodomų atrankinių qSOFA kriterijų, o pagal qSOFA kriterijus (duomenys neskelbtini) reikėtų įtarti identifikavus mažiausiai du kriterijus iš trijų, tačiau tokie požymiai kaip (duomenys neskelbtini) galėjo nurodyti galimą neaiškios lokalizacijos bakterinę infekciją ir / arba sepsį ir paskatinti apsvarstyti empirinio antibakterinio gydymo poreikį, ištirti laktatu kiekį kraujyje. Nurodyta, kad pagal tarptautines rekomendacijas (duomenys neskelbtini) diagnozė nustatoma kliniškai, kai yra būdingas skausminis sindromas ir lydintis simptomai, 3 kartus virš ligoninėje nustatytos laboratorinės normos yra padidėję kasos fermentai (amilazė ar lipazė). Jei šių kriterijų pacientas neatitinka, liga gali būti patvirtinama atliekant skubų pilvo KT tyrimą su intraveniniu kontrastavimu. Komisijos teigimu, nagrinėjamu atveju (duomenys neskelbtini) diagnozė nebuvo pagrįsta nei klinikiniais duomenimis, nei lipazės kraujyje tyrimu. Komisija pažymėjo, kad chirurgai A. E. ir L. L. tinkamai įvertino bendrą pacientės būklę kaip stabilią ir nurodė, jog (duomenys neskelbtini) požymių nėra, indikacijų operaciniam gydymui nėra, tačiau nėra aišku, kaip budintys gydytojai vertino, dėl ko yra (duomenys neskelbtini). Jei šie pakitimai būtų įvertinti kaip infekcijos požymiai, tai galėjo keisti paciento stebėsenos ir gydymo taktiką, kadangi nesant (duomenys neskelbtini) infekcijos priežasčių rekomenduojama ieškoti kitų dažniausiai pasitaikančių infekcijos šaltinių, o net ir jų neidentifikavus, paimti kraujo pasėlį ir pradėti empirinę antibiotikoterapiją, į gydymo procesą įtraukti konsultantus. Pagal tuo metu nustatytus laboratorinių tyrimų rezultatus ir jų pokyčius 1 paros bėgyje, buvo galima pagalvoti apie galimą bakterinę infekciją ir buvo visos indikacijos empiriniam antibakteriniam gydymui paskirti.
41. Atsakovas 2018 m. birželio 19 d. parengė neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T348/2018 ataskaitą Nr. D17-148-(1.27), kurioje konstatuota, jog M. J. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus (I t., b. l. 58–70). Tarnyba, atlikusi pacientei M. J. Ligoninėje 2017 m. gruodžio 23–25 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų neplaninį asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą, atsižvelgdama į minėtoje išvadoje pateiktus duomenis, 2018 m. birželio 20 d. įsakyme Nr. T4-144-(1.34) (I t., b. l. 55–57) nustatė, kad M. J. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Už nustatytus pažeidimus Įsakymo 2 punktu Ligoninė įspėta.
42. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra išaiškinęs, kad gydytojų veiksmai vertintini ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicininės paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių bei jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-478/2008). Gydytojas dėl objektyvių priežasčių (individualių konkretaus žmogaus organizmo ypatumų ir jame vykstančių biologinių procesų, medicinos mokslo ir praktikos raidos lygio) negali garantuoti rezultato, tačiau gydytojo, kaip profesionalo, pareiga teikiant gydymo paslaugas yra stengtis padėti pacientui pasveikti, t. y. išsaugoti paciento galimybę pasveikti. Ši pareiga turi būti vykdoma dedant maksimalias pastangas, siekiant išsaugoti tokią galimybę. Gydytojas, būdamas profesionalas, savo veikloje turi taikyti diagnostikos ir gydymo metodus, atitinkančius esamą mokslo ir praktikos lygį (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. lapkričio 8 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013).
43. Teisėjų kolegija sutinka su atsakovo vertinimu, kad gydytojas chirurgas E. P. tinkamai neįvertino savo paskirtų ir pacientei atliktų tyrimų (konsultacijų) rezultatų (duomenys neskelbtini) ir nepagrįstai nustatė preliminarią (duomenys neskelbtini) diagnozę, taip pat gydytojai chirurgai A. E. ir L. L., pacientę tyrę ir gydę Chirurgijos skyriuje, numatė / tęsė tolesnę diagnostiką ir gydymą, tinkamai neįvertinę tyrimų (konsultacijų) rezultatų bei pacientės ligos anamnezės (nepakankamai įvertino anamnezėje buvusius pacientės bendros būklės neigiamus pokyčius, neatsižvelgė į priėmimo skyriuje paimto ir atlikto bendro kraujo tyrimo rezultatus: (duomenys neskelbtini) ir stacionarizavimo Chirurgijos skyriuje metu atliktų biocheminių tyrimų rezultatus: (duomenys neskelbtini), neskyrė kitų gydytojų specialistų (vidaus ligų, infekcinių ligų gydytojo) konsultacijų šių pokyčių priežasčiai išaiškinti, turėdami pareigą pagal savo kompetenciją mokėti diagnozuoti ir gydyti (duomenys neskelbtini), neįtarė galimos infekcijos / sepsio, neskyrė empirinės antibakterinės terapijos, o 2017 m. gruodžio 25 d. 3.00 val. slaugytojai informavus apie pacientės būklės pokyčius, nesiėmė veiksmų (neįvertino pacientės būklės ir jos pokyčių).
44. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija neturi pagrindo sutikti apeliacinio skundo argumentu, kad Komisijos atliktas M. J. atvejo klinikinis įvertinimas nėra tinkamas, nes atliktas ne teismo medicinos ekspertų.
45. Teisėjų kolegija pabrėžia, kad pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui. Maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus. Turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. birželio 26 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013).
46. Teisėjų kolegija pabrėžia, kad Tarnyba, siekdama įvertinti, ar konkrečiu atveju gydytojai chirurgai elgėsi taip, kaip turėjo pagal savo profesinę kompetenciją, pasitelkė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose sudarytą komisiją. Ši komisija sudaryta atsakovo prašymu dėl tarnybinės pagalbos suteikimo iš Chirurgijos klinikos abdominalinio chirurgo prof. dr. Ž. D., Laboratorinės medicinos klinikos vadovės prof. dr. A. V. ir Intensyviosios terapijos klinikos gydytojo doc. dr. R. V., M. J. klinikiniam atvejui įvertinti. Teisėjų kolegija nemato pagrindo nagrinėjamoje byloje nesiremti minėtos komisijos 2018 m. gegužės 23 d. išvadomis, jos yra išsamios ir pakankamos bei atliktos kompetentingų medikų.
47. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. birželio 26 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Taigi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose sudarytos komisijos išvados, kaip rašytinis įrodymas, patvirtina, kad gydytojai chirurgai nesielgė taip, kaip turėjo elgtis pagal savo profesinę kompetenciją. Abejoti šiomis Išvadomis bei 2017 m. gruodžio 29 d. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus specialisto išvada Nr. M 1513/2017 (01) ir 2018 m. birželio 19 d. neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T348/2018 ataskaita (Nutarties 41 p.) nėra pagrindo.
48. Taigi Tarnyba, atlikusi pacientei M. J. 2017 m. gruodžio 23–25 d. Ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolę, priėjo prie pagrįstų išvadų, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimas neatitiko teisės aktų nustatytų asmens sveikatos priežiūros sąlygų, kurios turi užtikrinti sveikatos priežiūros paslaugų bei patarnavimų kokybę ir efektyvumą, t. y. atsakovas pagrįstai nustatė, kad atitinkamos (konkrečios) paslaugos pacientei M. J. buvo teiktos pažeidžiant ginčijamo Įsakymo 1.3 ir 1.4 punktuose nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus. Atsižvelgęs į šias aplinkybes, atsakovas pagrįstai ir teisėtai Ligoninei taikė ginčijamo Įsakymo 2 punkte nurodytą poveikio priemonę – įspėjimą.
49. Apibendrindama išdėstytus motyvus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas tinkamai aiškino ir taikė materialiosios ir proceso teisės normas, todėl priėmė teisėtą ir pagrįstą sprendimą. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, pareiškėjo apeliacinis skundas atmetamas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas paliekamas nepakeistas.
Rezoliucinė dalis
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija
nutaria:
Pareiškėjo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinį skundą atmesti.
Vilniaus apygardos administracinio teismo 2018 m. rugsėjo 21 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Nutartis neskundžiama.