- Teismas
- Regionų apygardos administracinis teismas
- Dokumentas
- Sprendimas
- Data
- 2018-09-21
- Bylos Nr.
- eI-3959-473/2018
- Teisminio proceso Nr.
- 3-61-3-02503-2018-4
- Bylos rūšis
- administracinė byla
- Teisėjai
- Rūta Miliuvienė, Rasa Ragulskytė-Markovienė, Violeta Balčytienė
- Trečiasis asmuo
- A. J., E. P., A. E., L. L.
- Pareiškėjas
- viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės
- Atsakovas
- Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos
- Advokatai
- Arvydas Aranauskas
Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija susidedanti iš teisėjų Violetos Balčytienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Rūtos Miliuvienės ir Rasos Ragulskytės-Markovienės,
viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės skundą atsakovei Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, tretiesiems suinteresuotiems asmenims A. J., E. P., A. E. ir L. L. dėl įsakymo panaikinimo.
Aprašomoji dalis
Teismas nustatė:
Šalies argumentai
Pareiškėja VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė (toliau – Ligoninė) su skundu (I t., b. l. 1–10) kreipėsi į teismą, prašydama panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba, atsakovė) direktoriaus 2018 m. birželio 20 d. įsakymo Nr. T4-144-(1.34) „Dėl M. J. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ 1.3, 1.4 ir 2 punktus bei priteisti iš atsakovės bylinėjimosi išlaidas. Nurodė, kad M. J. kreipėsi į Ligoninės Skubios pagalbos skyrių 2017 m. gruodžio 23 d. Slaugytoja atliko pacientės apžiūrą ir užpildė pirminio paciento būklės vertinimo protokolą, kuriame nurodė, jog yra ūminis susirgimas. Pacientė buvo nukreipta į laukimo salę laukti gydytojo apžiūros, tačiau pasišalino. Pakartotinai M. J. į Ligoninės Skubios pagalbos skyrių atvežta greitosios medicinos pagalbos automobiliu 2017 m. gruodžio 24 d. 15.19 val. Slaugytoja atliko pirminį pacientės būklės vertinimą ir pacientė buvo nukreipta į skubios pagalbos skyriaus reanimacinę palatą. Pacientę apžiūrėjo gydytojas chirurgas E. P., kuris, remdamasis subjektyvaus ir objektyvaus, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenimis, 18.30 val. nustatė diagnozę – ūminis pankreatitas ir hospitalizavo pacientę į I Chirurgijos skyrių. 19.10 val. pacientę I Chirurgijos skyriuje apžiūrėjo budintys chirurgai L. L. ir A. E.. Pakartotinė minėtų chirurgų apžiūra atlikta 23.00 val., kurios metu nustatyta, jog būklė stabili, pacientė sąmoninga. Priimtas sprendimas tęsti paskirtą gydymą. Slaugytoja 2017 m. gruodžio 25 d. 3.15 val. nurodė, kad pacientė pati išsitraukė zondą dėl diskomforto, apie tai informuotas budintis gydytojas. 2017 m. gruodžio 25 d. 6.00 val. pacientė rasta be gyvybės ženklų. Įvertinus kliniką, tyrimus, klinikinė diagnozė: gastroenteritis ac. Trombo citopeni a. Insuffitentio cardiopulmonale acuta. Pareiškėja nesutinka, kad gydytojas chirurgas E. P. tinkamai neįvertino savo paskirtų ir pacientei atliktų tyrimų (konsultacijų) rezultatų ir nepagrįstai nustatė preliminarią ūmaus pankreatito diagnozę. Pažymėjo, kad, įvertinus medicininės dokumentacijos duomenis, ūminio pankreatito preliminari diagnozė buvo galima (ligonė 4 dienas sirgo, skundėsi pilvo skausmais, daugkartiniu vėmimu, viduriavo tik 3 kartus). Ūminiu pankreatitu paaiškinamas ir padidėjęs CRB (rodo uždegiminį organizmo atsaką), gastrozė (nustatyta echoskopiškai). Lipazė galėjo būti normali, nes pacientė sirgo 4 dienas. Padidėję inkstų funkciniai rodikliai (urea ir kreatininas) ir nežymus K sumažėjimas paaiškinami hipovolemija ir daugkartiniu vėmimu, o šie simptomai irgi būdingi pankreatitui. Gastroenteritą šiuo atveju buvo galima vertinti ne kaip atskirą ligą, o kaip sindromą ir pankreatito komplikaciją, nes sergant pankreatitu labai dažnai būna daugkartinis vėmimas ir viduriavimas. Gydymas šiuo atveju buvo simptominis ir adekvatus, kol nenustatyta tiksli klinikinės diagnozė. Ligoninės nuomone, gydytojas chirurgas E. P. sveikatos priežiūros paslaugas M. J. teikė kvalifikuotai ir nepažeidė teisės aktų reikalavimų. Pabrėžė, jog Tarnybai išvadą teikusi komisija pripažino, kad gydytojas pasirinko tinkamus tyrimus detalesniam pacientės būklės įvertinimui ir galimo intraabdominalinės „katastrofos“ atmetimui. Ta pati komisija nurodė, jog buvo tik vienas kriterijus sepsiui nustatyti, o pagal qSOFA kriterijus sepsį reikėtų įtarti identifikavus mažiausiai du kriterijus iš trijų, todėl įtarti sepsį šiuo atveju buvo labai sunku. Nurodė, jog nėra aišku, kuo vadovaudamasi atsakovė teigia, kad gydytojas nenustatė diagnozės, įvertinęs apžiūros ir ištyrimo rezultatus. Iš asmens ambulatorinio gydymo statistinės kortelės matyti, kad gydytojas E. P., išrašydamas pacientę iš Priėmimo skyriaus ir siųsdamas ją į I Chirurgijos skyrių, suformavo preliminarią diagnozę – ūminis pankreatitas. Nevertindamas atliktų tyrimų rezultatų ir simptomatikos, gydytojas nebūtų galėjęs nustatyti diagnozės. Pažymėjo, kad Priėmimo skyriuje gydytojas suformuoja priminę diagnozę, kuri vėliau, tęsiant gydymą ir paskyrus kitus tyrimus, gali būti patvirtinta / paneigta. Pažymėjo, kad gydytojas E. P., nustatęs pirminę diagnozę, paskyrė tolimesnį gydymą ir diagnostiką – pacientė paguldyta į I Chirurgijos skyrių, jai paskirtas gydymas, todėl teigti, kad gydytojas chirurgas E. P. nenumatė tolimesnio gydymo ir diagnostikos, yra klaidinga. Taip pat negalima teigti, kad gydytojas E. P. nevertino pacientės sveikatos būklės ir pokyčių. Pareiškėja taip pat nesutinka su skundžiamo įsakymo išvada, kad Chirurgijos skyriuje pacientę tyrę ir gydę gydytojai chirurgai L. L. ir A. E. numatė / tęsė tolesnę diagnostiką ir gydymą, tinkamai neįvertinę tyrimų (konsultacijų) rezultatų bei pacientės ligos anamnezės (nepakankamai įvertino anamnezėje buvusius pacientės bendros būklės neigiamus pokyčius), neskyrė kitų gydytojų specialistų (vidaus ligų, infekcinių ligų gydytojo) konsultacijų, neįtarė galimos infekcijos / sepsio, neskyrė empirinės antibakterinės terapijos. Ligoninės teigimu, stacionarizavus M. J. į I Chirurgijos skyrių, jos būklė nereikalavo nedelstinų diagnostikos veiksmų. Gydymo stacionare ligos istorijoje nurodyti gerėjančios būklės požymiai „dinamikoje skausmas rimsta“, tad preliminari pankreatito diagnozė, diferencijuojant neaiškios kilmės pilvo skausmus, yra logiškai pagrįsta ir kliniškai teisinga. Ūminį pankreatitą rodė aiškūs klinikiniai simptomai (skausminis sindromas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas), o klinikinėje praktikoje ir literatūroje yra sutinkami ūminio pankreatito atvejai, kai lipazės padidėjimas nefiksuojamas. Pagal tarptautines rekomendacijas tokiu atveju liga patvirtinama atliekant pilvo KT su intraveniniu kontrastavimu, tačiau šiuo atveju, esant inkstų funkcijos nepakankamumo požymiams, šio tyrimo atlikimas buvo kontraindikuotinas. Taip pat pažymėjo, kad M. J. apsilankymo ligoninėje metu gydytojai neturėjo informacijos iš Centro poliklinikos apie M. J. prieš parą atliktus tyrimus ir jų rezultatus, todėl įvertinti dinamikoje su ligoninėje atliktais tyrimais nebuvo galimybės. Ligoninės nuomone, Tarnybos teiginys, kad gydytojai chirurgai nepagrįstai neskyrė kitų gydytojų specialistų (vidaus ligų, infekcinių ligų gydytojo) konsultacijų, yra nepagrįstas objektyviais argumentais. Pabrėžė, jog gydymo planą rengia gydantis gydytojas, o iš pacientės tuometinės ligos eigos kitų gydytojų specialistų konsultacijų poreikio nebuvo. Atkreipė dėmesį, jog ir Tarnybą konsultavusi komisija nurodė, kad, vertinant ligos eigą, neaišku, ar vidaus ligų / infekcinių ligų gydytojo konsultacijos būtų pakeitusios gydymo išeitis. Be to, pacientės būklė, paguldžius ją į I Chirurgijos skyrių, pradėjo gerėti, todėl abejoti pasirinkta gydymo taktika ir skubiai skirti papildomų gydytojų specialistų konsultacijų pagrindo nebuvo. Tai, kad pacientė išsitraukė nazogastrinį zondą dėl diskomforto, nerodė jos būklės pablogėjimo. Pabrėžė, jog Tarnybą konsultavusi komisija savo išvadoje nurodė, kad gydytojai chirurgai L. L. ir A. E. tinkamai įvertino bendrą pacientės būklę kaip stabilią ir nurodė, kad peritonito požymių nėra, indikacijų operaciniam gydymui nėra, pacientės priežiūra Chirurgijos skyriuje buvo pakankama. Komisija taip pat nurodė, kad daugelis sepsio simptomų yra būdingi ir kitoms patologinėms būklėms, pvz. pankreatitui, todėl dažnai sepsį įtarti yra itin sudėtinga. Pareiškėja atkreipė dėmesį, kad pacientės mirties priežastis net ir po teismo medicininio tyrimo nebuvo patvirtinta objektyviais radiniais – nepatikslintos etiologijos infekcijos ir sepsinio šoko diagnozė nustatyta remiantis katamneze, autopsijos metu nerasta jokių bakterinei infekcijai specifinių pakitimų, o nustatyti pakitimai buvo būdingi sisteminio uždegimo sukeltoms pasekmėms, galinčioms atsirasti dėl bakterinės kilmės sepsio, tačiau panašūs pakitimai įvairiose organų sistemose galėjo atsirasti dėl sisteminio uždegimo sukeltos virusinės infekcijos arba neinfekcinės kilmės būklių. Specialistų komisija iš esmės nustatė, kad medicinos pagalba buvo tinkama, nebuvo sepsiui būdingų požymių, todėl pagal buvusius klinikinius radinius diagnozuoti sepsį buvo sudėtinga. Retrospektyviai vertinant, buvo galima įtarti infekcijos sukeltus organų sistemų funkcijų sutrikimus, bet tuo metu buvusi pacientės stabili būklė nereikalavo ypač skubių diagnostinių ir gydymo veiksmų, neįgalino numatyti greito bendros būklės blogėjimo ir staigios mirties, todėl laikytina, kad gydytojai chirurgai L. L. ir A. E. pacientei teikė kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą, nepažeisdami teisės aktų reikalavimų. Pasak pareiškėjos, pacientės gydymo I Chirurgijos skyriuje metu ūminio pankreatito diagnozė nebuvo paneigta. Šios diagnozės neįrašymas pomirtinėje diagnozėje nekeičia buvusios gydymo taktikos ir realių gydymo veiksmų. Mano, jog chirurgai L. L. ir A. E. įvertino pacientės tyrimų ir apžiūros duomenis ir įrašė pagrįstą diagnozę, gydytojai neturėjo pagrindo įtarti kitą diagnozę. Tarnyba nepateikia motyvuotų argumentų, kokios indikacijos suponuoja skubų kitų sričių specialistų konsultacijų poreikį. Ligoninės manymu, kadangi skundžiamo įsakymo 1.3 ir 1.4 punktai turėtų būti panaikinti aukščiau nurodytais pagrindais, o 1.1 ir 1.2 punktuose nurodomi pažeidimai yra mažareikšmiai, todėl vien už juos skiriamas įspėjimas būtų per griežta sankcija, taigi skundžiamo įsakymo 2 punktas turėtų būti panaikintas visiškai.
Žemesnės instancijos teismas
Teismo posėdyje pareiškėjos atstovai skundą palaikė ir prašė jį tenkinti.
Atsiliepimas
Atsakovė Tarnyba atsiliepime į pareiškėjos skundą su skundu nesutiko ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą (II t., b. l. 1–9). Paaiškino, kad M. J. klinikinį atvejį nagrinėjo trijų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų gydytojų sudaryta komisija. Šiuo atveju Ligoninė pankreatito diagnozės nepagrindė objektyviais duomenimis, o sepsio diagnozę atmetė, vadovaudamasi vien tik qSOFA kriterijais, teigdama, kad buvo tik vienas kriterijus, o sepsiui įtarti būtini bent du. Tačiau minėta komisija nurodė, kad pagal tarptautines rekomendacijas ūminio pankreatito diagnozė nustatoma kliniškai, kai yra būdingas skausminis sindromas ir lydintys simptomai, 3 kartus virš ligoninėje nustatytos laboratorinės normos yra padidėję kasos fermentai (amilazė ar lipazė). Jei šių kriterijų pacientas neatitinka, liga gali būti patvirtinama atliekant skubų pilvo KT tyrimą su intraveniniu kontrastavimu. Šiuo atveju ūminio pankreatito diagnozė nebuvo pagrįsta nei klinikiniais duomenimis, nei lipazės kraujyje tyrimu. Pilvo KT tyrimas taip pat neatliktas, o pomirtinio patologinio tyrimo metu taip pat nenustatyta jokių ūminiam pankreatitui būdingų požymių. Atkreipė dėmesį, kad komisija padidėjusio kreatinino nelaikė kontraindikacija KT tyrimui su kontrastu. Taigi, pankreatito klinika nebuvo nei pakankamai išreikšta, nei pagrįsta objektyviais tyrimų duomenimis. Pažymėjo, kad komisija neneigė, jog sepsį nagrinėjamu atveju įtarti buvo sunku, tačiau atkreipė dėmesį, kad šią diagnozę buvo galima įtarti visus pacientės požymius įvertinus bendrai, atlikus papildomus tyrimus bei įvertinus, kurios ligos požymių yra daugiau. Paaiškino, kad tokie požymiai kaip buvęs kelias dienas febrilus karščiavimas, pereinantis į hipotermiją, tachikardija ir mažiau nei per 24 val. dinamikoje augantys uždegiminiai rodikliai tarp I ir II vizito (neutrofilija, nuokrypis į kairę su mažėjančiu leukocitų absoliučiu skaičiumi ir CRB padidėjimas nuo 12 iki 165 mg/l), taip pat naujai pasireiškę organų nepakankamumo požymiai (trombocitopenija, inkstų funkcijos nepakankamumas bei didėjantis kreatininas) galėjo nurodyti galimą neaiškios lokalizacijos bakterinę infekciją ir / arba sepsį ir paskatinti apsvarstyti empirinio antibakterinio gydymo poreikį, ištirti laktatų kiekį kraujyje. Rekomendacijose pabrėžiama, kad ir nesant formalių sepsio kriterijų, tačiau iki tol buvusiems sveikiems žmonėms atsiradus organų funkcijos sutrikimų požymiams, reiktų ieškoti galimos infekcijos ir pradėti juos gydyti empiriškai, kadangi pradinio gydymo atidėjimas gali pabloginti išeitis. Nors pareiškėja nurodo, kad, neturėdama Centro poliklinikos pacientei atliktų tyrimų rezultatų, negalėjo įvertinti tyrimų rezultatų dinamikoje, tačiau, atsakovės teigimu, pačios Ligoninės atlikti tyrimai aiškiai viršijo normų ribas. Taigi, atsižvelgiant į tai, jog nebuvus pankreatitui būdingų objektyvių, tyrimais patvirtintų požymių ir esant kitiems išreikštiems požymiams, komisija pateikė pagrįstą išvadą, jog pacientei turėjo būti įtarta galima infekcija bei pradėtas atitinkamas gydymas. Skundžiamame įsakyme konstatuotas pažeidimas už vidaus / infekcinių ligų gydytojo konsultacijos nebuvimą pagrįstas būtent aukščiau išdėstyta pozicija, kad L. L. ir A. E., išsamiai ir visapusiškai įvertinę pacientės ligos simptomatiką bei tyrimų rezultatus, turėjo įtarti galimą infekciją ir šios diagnozės patvirtinimui pasitelkti atitinkamą specialistą. Tarnyba taip pat nurodė, jog nazogastrinio zondo įvedimas / išėmimas gali sukelti virškinamojo trakto gleivinės pažeidimus, todėl reikalauja specialių įgūdžių. Asmens sveikatos specialistas, išėmęs zondą, turi įsitikinti, kad nėra pažeidimų ar išopėjimų ir įvertinti paciento savijautą po procedūros. Nagrinėjamu atveju pacientė pati išsitraukė zondą, todėl gydytojas turėjo įvertinti pacientės būklę ir savijautą. Kadangi to nebuvo padaryta, Tarnyba turėjo pagrįstą teisę konstatuoti pažeidimą.
Šalies argumentai
Teismo posėdyje atsakovės atstovai su skundu nesutiko ir prašė jį atmesti.
Atsiliepimas
Tretieji suinteresuoti asmenys atsiliepimų į skundą nepateikė.
Šalies argumentai
Trečiasis suinteresuotas asmuo A. J. su skundu nesutiko ir prašė jį atmesti.
Motyvuojamoji dalis
Teismas konstatuoja:
Byloje ginčas kilo dėl Tarnybos direktoriaus 2018 m. birželio 20 d. įsakymo Nr. T4-144-(1.34) „Dėl M. J. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ 1.3, 1.4 ir 2 punktų teisėtumo ir pagrįstumo.
Byloje esančiuose dokumentuose nurodoma, kad M. J. 2017 m. gruodžio 23 d. kreipėsi į Ligoninės Skubios pagalbos skyrių. Slaugytoja S. J. atliko pacientės apžiūrą ir užpildė pirminio paciento būklės vertinimo protokolą. Protokole nurodoma, kad yra ūminis susirgimas, sąmonė pagal Glasgow komų skalę 15 balų, pulsas 127 k/min., kvėpavimo dažnis 16 k/min., kraujospūdis 140/94 mmHh, pulsoksimetro parodymai 99 proc., temperatūra 37,4°C. Nurodyta, kad pacientė gali eiti, nukreipta į laukimo salę, sutinka mokėti už paslaugas ir laukti gydytojo apžiūros, tačiau pacientė pasišalino (II t., b. l. 254–261).
2017 m. gruodžio 24 d. M. J. pakartotinai į Ligoninės Skubios pagalbos skyrių atvežta greitosios medicinos pagalbos automobiliu 15.19 val. Slaugytoja A. S. atliko pirminį pacientės būklės vertinimą, nurodydama, kad sąmonė pagal Glasgow komų skalę 15 balų, pulsas 156 k/min., kraujospūdis 90/50 mmHg, pulsoksimetro parodymai 99 proc., temperatūra 36,3°C. Skubios pagalbos požymiai priskirtini III kategorijai, pacientė nukreipta į skubios pagalbos skyriaus reanimacinę palatą gulinti (I t., b. l. 22).
Apžiūrėjęs pacientę gydytojas E. P. nurodė, kad ji skundžiasi 7 balų pilvo skausmais, daugkartiniu vėmimu, 3 kartus viduriavo. Skausmas duoda į nugarą. Serga nuo 2017 m. gruodžio 22 d. Bendra būklė – patenkinama. Sąmonės laipsnis – sąmoninga. Kūno temperatūra – 35,9°C. Oda, gleivinės – normali. Liežuvis – drėgnas, apnašus gelsvu apnašu. Pilvas skausmingas, skausmo stiprumas – 7 balai. Atliktas bendras kraujo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas, EKG, pilvo apžvalginė rentgenograma, ultragarso tylimas. Chirurgas E. P. 18.30 val. nustatė diagnozę hospitalizuojant: ūminis pankreatitas ir hospitalizavo pacientę į I Chirurgijos skyrių (I t., b. l. 24).
2017 m. gruodžio 24 d. 19.10 val. pacientę apžiūrėjo budintys chirurgai L. L. ir A. E.. Ligos istorijoje nurodyta, kad ligonė serga 4 dienas, karščiavo, viduriavo, atsirado vėmimas, galvos skausmai. Hemodinamika stabili, AKS 110/80 mmHg. Pilvas palpuojant skausmingas epigastriume, be peritonito požymių. Konstatuojama, kad šiuo metu indikacijų operaciniam gydymui nėra, pradėtas konservatyvus gydymas infuzoterapija analgetikais, KC1 tirpalu, NG zondas. Po 23.00 val. pakartotinės chirurgų L. L. ir A. E. atliktos apžiūros nurodyta, kad pacientės būklė stabili, pacientė sąmoninga, AKS 100/80 mmHg, pilvas kiek papūstas, be peritonito požymių, per nazogastrinį zondą nedaug skrandžio turinio, skausmai dinamikoje rimsta. Priimtas sprendimas tęsti paskirtą gydymą (I t., b. l. 40).
2017 m. gruodžio 25 d. 3.15 val. pacientė pati išsitraukė zondą dėl diskomforto, apie tai informuotas budintis gydytojas, o 6.00 val. pacientė rasta be gyvybės ženklų. Ligos istorijoje galutinė diagnozė nurodyta: pagrindinė liga – ūmus gastroenteritas, komplikacijos – ūmus kardiopulmoninis nepakankamumas, lydinčios ligos – trombocitopenija (I t., b. l. 49, 51).
2017 m. gruodžio 29 d. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus specialisto išvadoje Nr. M 1513/2017 (01) (II t., b. l. 876–883) konstatuota, kad M. J. mirė nuo nepatikslintos etiologijos infekcijos.
2018 m. sausio 15 d. raštu M. J. tėvas A. J. kreipėsi į Tarnybą, prašydamas įvertinti, ar sveikatos priežiūros paslaugos jo dukrai buvo teiktos, vadovaujantis teisės aktų reikalavimais (I t., b. l. 80–81).
Atsakovė prašymu dėl tarnybinės pagalbos suteikimo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose buvo sudaryta komisija, sudaryta iš Chirurgijos klinikos abdominalinio chirurgo prof. dr. Žilvino Dambrausko, Laboratorinės medicinos klinikos vadovės prof. dr. Astros Vitkauskienės ir Intensyviosios terapijos klinikos gydytojo doc. dr. Raimundo Vaitkevičiaus, M. J. klinikiniam atvejui įvertinti. Minėta komisija savo 2018 m. gegužės 23 d. išvadose (II t., b. l. 700–704), be kita ko, nurodė, kad Priėmimo skyriuje gydytojas chirurgas E. P. pasirinko tinkamus tyrimus detalesniam pacientės būklės įvertinimui ir galimos intraabdominalinės „katastrofos“ atmetimui, tačiau gautų tyrimų rezultatų interpretaciją vertinti sunkiau, atsižvelgiant į aprašomą pacientės būklę. Sepsis – gyvybei grėsminga būklė, kai dėl sutrikusio organizmo atsako į infekciją žalojami audiniai bei organai ir sukeliama organų disfunkcija. Šio sutrikusiojo sisteminio uždegimo atsako neatspindi jokie specifiniai kriterijai ir simptomai dažnai esti nespecifiniai, o juos atpažinti gali būti labai sunku. Šiuo atveju buvo tik vienas iš formalių Sepsis-3 rekomendacijose nurodomų atrankinių qSOFA kriterijų, o pagal qSOFA kriterijus sepsį reiktų įtarti identifikavus mažiausiai du kriterijus iš trijų, tačiau tokie požymiai kaip buvęs kelias dienas febrilus karščiavimas pereinantis į hipotermiją, tachikardija ir mažiau nei per 24 val. dinamikoje augantys uždegiminiai rodikliai tarp I ir II vizito, taip pat naujai pasireiškę organų nepakankamumo požymiai galėjo nurodyti galimą neaiškios lokalizacijos bakterinę infekciją ir / arba sepsį ir paskatinti apsvarstyti empirinio antibakterinio gydymo poreikį, ištirti laktatu kiekį kraujyje. Nurodyta, kad pagal tarptautines rekomendacijas ūminio pankreatito diagnozė nustatoma kliniškai, kai yra būdingas skausminis sindromas ir lydintis simptomai, 3 kartus virš ligoninėje nustatytos laboratorinės normos yra padidėję kasos fermentai (amilazė ar lipazė). Jei šių kriterijų pacientas neatitinka, liga gali būti patvirtinama atliekant skubų pilvo KT tyrimą su intraveniniu kontrastavimu. Komisijos teigimu, nagrinėjamu atveju ūminio pankreatito diagnozė nebuvo pagrįsta nei klinikiniais duomenimis, nei lipazės kraujyje tyrimu. Komisija pažymėjo, kad chirurgai A. E. ir L. L. tinkamai įvertino bendrą pacientės būklę kaip stabilią ir nurodė, jog peritonito požymių nėra, indikacijų operaciniam gydymui nėra, tačiau nėra aišku, kaip budintys gydytojai vertino, dėl ko yra padidėjęs CRB, atsiradęs leukocitų nuokrypis į kairę ir trombocitopenija, taip pat aukštas kreatininas. Jei šie pakitimai būtų įvertinti kaip infekcijos požymiai, tai galėjo keisti paciento stebėsenos ir gydymo taktiką, kadangi nesant abdominalinės infekcijos priežasčių rekomenduojama ieškoti kitų dažniausiai pasitaikančių infekcijos šaltinių, o net ir jų neidentifikavus, paimti kraujo pasėlį ir pradėti empirinę antibiotikoterapįją, į gydymo procesą įtraukti konsultantus. Pagal tuo metu nustatytus laboratorinių tyrimų rezultatus ir jų pokyčius 1 paros bėgyje, buvo galima pagalvoti apie galimą bakterinę infekciją ir buvo visos indikacijos empirinio antibakterinio gydymo paskyrimui.
Įvertinusi patikrinimo metu surinktą medžiagą, atsakovė 2018 m. birželio 19 d. parengė neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T348/2018 ataskaitą Nr. D17-148-(1.27), kurioje konstatuota, jog M. J. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus (I t., b. l. 58–70).
Tarnyba, atlikusi pacientei M. J. Ligoninėje 2017 m. gruodžio 23–25 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų neplaninį asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą, atsižvelgdama į minėtoje išvadoje pateiktus duomenis, skundžiamame 2018 m. birželio 20 d. įsakyme Nr. T4-144-(1.34) (I t., b. l. 55–57) nustatė, kad M. J. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Už nustatytus pažeidimus įsakymo 2 punktu Ligoninė įspėta.
Skundžiamo įsakymo 1.2 punkte konstatuota, kad 2017 m. gruodžio 24 d. slaugytoja A. S. formoje „Pirminis paciento būklės apžiūros protokolas“ netinkamai ištaisė įrašą ir tuo pažeidė Pildymo tvarkos 9 punktą.
Skundžiamo įsakymo 1.4 punkte konstatuota, kad 2017 m. gruodžio 24 d. gydytojai chirurgai A. E. ir L. L., pacientę tyrę ir gydę Chirurgijos skyriuje, numatė / tęsė tolesnę diagnostiką ir gydymą, tinkamai neįvertinę tyrimų (konsultacijų) rezultatų bei pacientės ligos anamnezės (nepakankamai įvertino anamnezėje buvusius pacientės bendros būklės neigiamus pokyčius: neįvertino karščiavimo, pereinančio į hipotermiją (38,2°C–35,3 °C), AKS sumažėjimo iki 90/50 mmHg), neatsižvelgė į priėmimo skyriuje paimto ir atlikto bendro kraujo tyrimo rezultatus: trimbocitopeniją, leukogramos nuokrypį į kairę, nesubrendusių leukocitų formų padidėjimą kraujyje ir stacionarizavimo Chirurgijos skyriuje metu atliktų biocheminių tyrimų rezultatus: CRB padidėjimą iki 165,41 mg/1, kreatinino kiekio padidėjimą iki 195 umol/1, hipochloremiją iki 97,2 mml/1, hipokalemiją iki 3,41 mmol/1, lipazę iki 20,7 V/l bei į tai, kad ultragarsinio tyrimo metu kasa buvo be pakitimų), neskyrė kitų gydytojų specialistų (vidaus ligų, infekcinių ligų gydytojo) konsultacijų šių pokyčių priežasties išaiškinimui, turėdami pareigą pagal savo kompetenciją mokėti diagnozuoti ir gydyti streptokokinį sepsį, neįtarė galimos infekcijos / sepsio, neskyrė empirinės antibakterinės terapijos, o 2017 m. gruodžio 25 d. 3.00 val. slaugytojai informavus apie pacientės būklės pokyčius, nesiėmė veiksmų (neįvertino pacientės būklės ir jos pokyčių). Šiais veiksmais gydytojai pažeidė MN 74:2000 28 punktą (gydytojas chirurgas pagal kompetenciją teikia kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą), 31 punktą, Pildymo tvarkos 8.12 punktą ir Ligoninės vadovo 2015 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. KVS-16 patvirtintą DP „I, II chirurgijos skyriaus darbo organizavimas“ 7 punktą, 8 punktą ir 11 punktą.
Pažymėtina, jog Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo (toliau – LVAT) praktikoje laikomasi pozicijos, jog teismas, nagrinėdamas bylą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas teisėtumo ir pagrįstumo, neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar skundžiamas aktas (jo dalis) savo turiniu neprieštarauja aukštesnės galios teisės aktams; ar jis priimtas kompetentingo subjekto; taip pat ar jį priimant buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (LVAT 2015 m. rugsėjo 30 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. A-1302-525/2015, 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-2583-520/2016). Taigi teismas, nagrinėdamas skundą dėl Tarnybos, pagal savo kompetenciją atlikusios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, priimto individualaus administracinio akto teisėtumo ir pagrįstumo, turi patikrinti tokio sprendimo priėmimo procedūrą ir atitiktį teisės aktų reikalavimams.
Nagrinėjamu atveju nėra ginčo, kad skundžiamą įsakymą priėmė kompetentingas subjektas, taip pat pareiškėja nekvestionuoja ir Tarnybos procedūrų atliekant Ligoninė neplaninį patikrinimą. Šiuo atveju ginčas iš esmės kilęs dėl Tarnybos išvadų pagrįstumo. Taigi nagrinėjamu atveju turi būti nustatoma, ar Tarnyba, atlikusi pacientei M. J. 2017 m. gruodžio 23–25 d. Ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolę, priėjo prie pagrįstų išvadų, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimas neatitiko teisės aktų nustatytų asmens sveikatos priežiūros sąlygų, kurios turi užtikrinti sveikatos priežiūros paslaugų bei patarnavimų kokybę ir efektyvumą, t. y., ar atsakovė pagrįstai nustatė, kad atitinkamos (konkrečios) paslaugos pacientei M. J. buvo teiktos pažeidžiant skundžiamo įsakymo 1.3 ir 1.4 punktuose nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, taip pat tai, ar atsakovė pagrįstai ir teisėtai Ligoninei taikė skundžiamo įsakymo 2 punkte nurodytą poveikio priemonę – įspėjimą.
Ligoninė skunde nesutinka su skundžiamame įsakyme nurodytais MN 74:2000 28 ir 31 punktų, Pildymo tvarkos 8.12 punkto, Skubiosios pagalbos aprašo IV skyriaus 7.1 ir 8.2 punktų bei procedūros „I, II chirurgijos skyriaus darbo organizavimas“ 7, 8 ir 11 punktų pažeidimais.
MN 74:2000 (redakcija, galiojusi nuo 2016 m. birželio 9 d. iki 2018 m. sausio 26 d.) 28 punkte, be kita ko, nustatyta, kad gydytojas chirurgas pagal kompetenciją teikia kvalifikuotą ir specializuotą medicinos pagalbą, o pagal MN 74:2000 (redakcija, galiojusi nuo 2016 m. birželio 9 d. iki 2018 m. sausio 26 d.) 31 punktą pagal šioje normoje nustatytą kompetenciją gydytojas chirurgas veikia savarankiškai ir atsako už savo veiksmus teisės aktų nustatyta tvarka.
Pagal Pildymo tvarkos (II t., b. l. 576–593) 8.12 punktą gydytojas įrašo nustatytą diagnozę, įvertinęs apžiūros ir ištyrimo duomenis.
Pagal Skubiosios pagalbos aprašo (II t., b. l. 612–643) IV skyriaus 7.1 punktą gydytojas nustato diagnozę, numato tolesnę diagnostiką ir gydymą, įvertinęs tyrimų (konsultacijų) rezultatus, o pagal 8.2 punktą gydytojas vertina paciento sveikatos būklę ir jos pokyčius.
Vadovaujantis Ligoninės direktoriaus patvirtinta procedūra „I, II chirurgijos skyriaus darbo organizavimas“ (II t., b. l. 644–666) 7 punktu, gydytojas įvertina tyrimų rezultatus, atitinkamai koreguoja tyrimo ir gydymo planą, informuoja PV. Minėtos procedūros 8 punkte nustatyta, kad gydytojas organizuoja konsultacijas pagal DP „Konsultacijų organizavimas ligoninėje gydomiems pacientams“ esant reikalui – tą pačią parą, o pagal 11 punktą gydytojas stebi ir vertina paciento būklę, įvertina slaugytojos suteiktą informaciją, esant reikalui, koreguoja gydymą, organizuoja konsultacijas.
Nagrinėjamu atveju, kaip kontrolės metu nustatė Tarnyba, pacientei buvo diagnozuotas ūmus pankreatitas. Ši diagnozė nustatoma kliniškai, kai yra būdingas skausminis sindromas ir lydintis simptomai, 3 kartus virš ligoninėje nustatytos laboratorinės normos yra padidėję kasos fermentai (amilazė ar lipazė), o jei šių kriterijų pacientas neatitinka, liga gali būti patvirtinama atliekant skubų pilvo KT tyrimą su intraveniniu kontrastavimu. Iš medicininių dokumentų nustatyta, kad nebuvo nei nurodytų klinikinių duomenų, nei buvo atliktas pilvo KT tyrimas su kontrastu, taigi atsakovės išvada, jog gydytojas E. P. tinkami neįvertino pacientei atliktų tyrimų rezultatų, jos sveikatos būklės pokyčių, pacientei nustatė preliminarią diagnozę, nepagrįstą tyrimų duomenimis, yra teisinga ir pakankamai motyvuota bei leidžia daryti išvadą, jog buvo pažeisti MN 74:2000 28 punkto, Pildymo tvarkos 8.12 punkto bei Skubiosios pagalbos aprašo IV skyriaus 7.1 bei 8.2 punktų reikalavimai.
Pažymėtina, kad toliau pacientę gydę A. E. ir L. L. toliau tęsė gydymą pagal objektyviais duomenimis nepagrįstą diagnozę, t. y. patys savarankiškai tinkamai neįvertino pacientei M. J. atliktų tyrimų rezultatų, kurie rodė pacientė būklės pokyčius (karščiavimo, pereinančio į hipotermiją, AKS sumažėjimo, trimbocitopenijos, leukogramos nuokrypio į kairę, nesubrendusių leukocitų formų padidėjimo kraujyje, CRB ir kreatinino kiekio padidėjimo, hipochloremijos, hipokalemijos, lipazės, duomenų, jog kasa buvo be pakitimų), kurie galėjo nurodyti galimą neaiškios lokalizacijos bakterinę infekciją ir / arba sepsį ir paskatinti koreguoti gydymo planą – apsvarstyti empirinio antibakterinio gydymo poreikį, ištirti laktatu kiekį kraujyje, kviesti konsultuoti kitus specialistus. Minėti veiksmai šiuo atveju nebuvo atlikti, todėl sutiktina su Tarnybos išvada, jog buvo padaryti MN 74:2000 28 ir 31 punktų, Pildymo tvarkos 8.12 punkto bei procedūros „I, II chirurgijos skyriaus darbo organizavimas“ 7, 8 ir 11 punktų pažeidimai. Kaip matyti atsakovė neneigia, jog sepsį nustatyti tokiu atveju yra sunku, tačiau ir nesant formalių sepsio kriterijų, tačiau iki tol buvusiems sveikiems žmonėms atsiradus organų funkcijos sutrikimų požymiams, reiktų ieškoti galimos infekcijos.
Atsižvelgdamas į tai, kas išdėstyta, teismas konstatuoja, jog Tarnyba įsakyme pagrįstai nustatė kontrolės ataskaitoje nurodytų teisės aktų pažeidimus, įsakyme nurodė teisės aktų pažeidimo nustatymo ir sankcijos – įspėjimo – skyrimo pagrindą, remdamasi faktinėmis aplinkybėmis, taip pat nurodė teisinį sankcijos skyrimo pagrindą, t. y. pakankamai ir aiškiai motyvavo, kodėl konstatavo aptariamų teisės normų pažeidimus ir įspėjo pareiškėją. Dėl nurodytų priežasčių pareiškėjos skundas, kuriuo prašoma sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba, atsakovė) direktoriaus 2018 m. birželio 20 d. įsakymo Nr. T4-144-(1.34) „Dėl M. J. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ 1.3, 1.4 ir 2 punktus, atmetamas kaip nepagrįstas. Netenkinus Ligoninės skundo, nėra pagrindo priteisti pareiškėjai iš atsakovės prašomas bylinėjimosi išlaidas.
Taip teismas, pasisakė protokoline teismo nutartimi bei pasisako išnagrinėjęs bylą iš esmės priimdamas sprendimą, kad nėra pagrindo skirti teismo ekspertizės, nes byloje yra surinkti pakankami kompleksiniai medicininiai duomenys, bei prieš priimant skundžiamą sprendimą, taip pat, pareiškėjui buvo leista pasitelkti ir buvo atstovaujamas kvalifikuotų specialistų, kurių nuomonės ir argumentai buvo įvertinti tyrimo metu (LR ABTĮ 56 str.).
Rezoliucinė dalis
Teismas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 84 straipsniu, 86–87 straipsniais, 88 straipsnio 1 punktu ir 132 straipsnio 1 dalimi, 133 straipsniu,
nusprendžia:
Pareiškėjos viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės skundą atmesti kaip nepagrįstą.
Sprendimas per vieną mėnesį nuo jo paskelbimo dienos gali būti skundžiamas apeliacine tvarka Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, skundą paduodant šiam teismui arba per Vilniaus apygardos administracinį teismą.