- Teismas
- Kauno apygardos teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2021-06-03
- Bylos Nr.
- 1A-15-397/2021
- Teisminio proceso Nr.
- 1-02-2-00144-2015-2
- Bylos rūšis
- baudžiamoji byla
- Teisėjai
- Jūratė Jakubonienė, Gytis Večerskas, Valdas Vitunskas
- Nuteistasis
- Ž. S.
- Nukentėjusysis
- A. Ž., Z. D.
- Civilinis atsakovas
- (duomenys neskelbtini)
- Kaltinamasis
- Ž. S.
- Advokatai
- Kristupas Ašmys, Lina Andriuškevičienė, Arūnas Petrauskas
Kauno apygardos teismo Baudžiamųjų bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Jūratės Jakubonienės, Gyčio Večersko (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas) ir Valdo Vitunsko,
nuteistojo Ž. S. gynėjams advokatams Kristupui Ašmiui, Daliui Gintautui ir Evai Jonutytei,
viešame teismo posėdyje apeliacine žodinio proceso tvarka išnagrinėjo baudžiamąją bylą pagal nuteistojo Ž. S. ir jo gynėjos advokatės Linos Andriuškevičienės, nuteistojo Ž. S. gynėjo advokato Kristupo Ašmio ir civilinio atsakovo (duomenys neskelbtini) apeliacinius skundus dėl Kauno apylinkės teismo Kauno rūmų (toliau – Kauno apylinkės teismas) 2020 m. kovo 16 d. nuosprendžio, kuriuo Ž. S. pripažintas kaltu padarius nusikalstamas veikas, numatytas Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso (toliau – BK) 229 straipsnyje, 132 straipsnio 3 dalyje, ir nuteistas:
pagal BK 229 straipsnį – 20 MGL (753,20 Eur) dydžio bauda;
pagal BK 132 straipsnio 3 dalį – laisvės atėmimu 2 (dvejiems) metams.
Vadovaujantis BK 63 straipsnio 1, 2 dalimis, 5 dalies 1 punktu, šios bausmės subendrintos apėmimo būdu ir galutinė subendrinta bausmė paskirta 2 (dvejiems) metams laisvės atėmimo.
Vadovaujantis BK 75 straipsnio 1 dalimi, 2 dalies 8 punktu Ž. S. paskirtos laisvės atėmimo bausmės vykdymas atidėtas 1 (vieneriems) metams 6 (šešiems) mėnesiams, įpareigojant Ž. S. per šį laikotarpį neišvykti už gyvenamosios vietos miesto (rajono) ribų be nuteistojo priežiūrą vykdančios institucijos leidimo.
Laisvės atėmimo bausmės vykdymo atidėjimo terminą skaičiuoti nuo nuosprendžio įsiteisėjimo dienos. Ž. S. kardomoji priemonė neskirta.
Vadovaujantis BK 67 straipsnio 3 dalimi, 68² straipsnio 1 dalimi Ž. S. taikyta baudžiamojo poveikio priemonė – atimta teisė dirbti gydytoju-chirurgu valstybinėse ir privačiose medicinos ir gydymo paslaugas teikiančiose įstaigose 2 (dvejus) metus, šį terminą skaičiuojant nuo nuosprendžio įsiteisėjimo dienos.
Iš civilinės atsakovės (duomenys neskelbtini) priteista nukentėjusiajam Z. D. 9287,48 Eur dydžio turtinė žala ir 60000 Eur neturtinė žala, nukentėjusiajam A. Ž. – 30000 Eur neturtinė žala, nukentėjusiajam A. Ž. – 30000 Eur neturtinė žala.
Iš kaltinamojo Ž. S. priteista nukentėjusiajam Z. D. 4990 Eur už advokato teisinę pagalbą, nukentėjusiajam A. Ž. – 1210 Eur už advokato teisinę pagalbą.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
1. Ž. S. pripažintas kaltu ir nuteistas pagal BK 229 straipsnį, 132 straipsnio 3 dalį už tai, kad būdamas valstybės tarnautojui prilygintu asmeniu, dėl neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas, dėl ko fiziniai asmenys patyrė didelės žalos, bei dėl neatsargumo atėmė gyvybę kitam žmogui, pažeisdamas teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles, o būtent: jis, dirbdamas (duomenys neskelbtini), esančių (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) ir būdamas valstybės tarnautojui prilygintu asmeniu, 2015 m. vasario 12 d., prieš pacientei A. Ž. storosios žarnos naviko šalinimo operaciją, diagnozės patikslinimui neatliko pakartotinos fibrokolonoskopijos ir auglio biopsijos diagnozės bei naviko buvimo vietos patikslinimui, tuo pažeisdamas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. V-838 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 86:2004 „Abdominalinės chirurgijos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 11.11 punkto reikalavimą taikyti tyrimo, diagnostikos ir gydymo metodus teisės aktų nustatyta tvarka. 2015 m. vasario 12 d., pacientei A. Ž. storosios žarnos naviko operacijos šalinimo metu, pažeisdamas teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles, tai yra Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. V-838 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 86:2004 „Abdominalinės chirurgijos gydytojas, teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 13.3,13.3.15, 13.3.35, 13.3.129, 13.3.143 punktų reikalavimus privalėti mokėti diagnozuoti ir gydyti storosios žarnos piktybinius navikus, storosios žarnos gėrybinius navikus, kitus simptomus ir požymius, susijusius su virškinimo sistema ir pilvu, pilvo ertmės organų sužalojimus bei 13.4, 13.4.1.1, 13.4.1.20, 13.4.1.27, 13.4.4 punktų reikalavimus privalėti mokėti atlikti atviru ir/arba laparaskopiniu būdu laparatomijos operacijas, splenektomijos, blužnies rezekcijos ir kitas blužnies operacijas, storosios žarnos rezekciją bei kitas abdominalinio chirurgo kompetencijai priskiriamas operacijas, nurodytus reikalavimus pažeidė, tai yra dėl neatsargumo operacijos metu pažeidė pacientės A. Ž. blužnį, dėl ko, išsivysčius blužnies kraujavimui, šis vidaus organas buvo pašalintas. Blužnies operacijos šalinimo metu, jis dėl neatsargumo kartu su blužnimi atidalino pacientės kasos uodegos audinius, taip pažeisdamas A. Ž. kasą, dėl ko išsivystė ūmus kasos uždegimas, dėl kurio 2015 m. vasario 14 d. pacientė A. Ž. mirė, taip Ž. S. dėl neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas, pažeisdamas teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles, tuo padarydamas nukentėjusiesiems Z. D., A. Ž. ir A. Ž. didelę žalą.
Žemesnės instancijos teismas
2. Kauno apylinkės teismas įvertinęs byloje surinktų ir teisiamajame posėdyje ištirtų įrodymų visumą 2020 m. kovo 16 d. nuosprendyje konstatavo, jog šioje baudžiamojoje byloje kaltinamajam Ž. S. pareikšti kaltinimai jam dirbant (duomenys neskelbtini) ir būnant valstybės tarnautojui prilygintu asmeniu, atliekant storosios žarnos naviko šalinimo operaciją, pažeidus teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles, dėl neatsargumo operacijos metu pažeidžiant pacientės blužnį, dėl ko, išsivysčius blužnies kraujavimui, šis vidaus organas buvo pašalintas, o blužnies operacijos šalinimo metu dėl neatsargumo kartu su blužnimi atidalinant pacientės kasos uodegos audinius, taip pažeidžiant pacientės kasą, dėl ko kilo ūmus kasos uždegimas, dėl kurio pacientė mirė, visiškai įrodyti baudžiamosios bylos duomenimis. Byloje esantys duomenys bei teisiamajame posėdyje nustatytos aplinkybės patvirtina, kad Ž. S. veiksmai atitinka tiek objektyviuosius, tiek subjektyviuosius BK 229 straipsnyje, BK 132 straipsnio 3 dalyje numatytų nusikaltimų požymius.
Šalies argumentai
3. Nesutikdamas su Kauno apylinkės teismo 2020 m. kovo 16 d. nuosprendžiu nuteistojo Ž. S. gynėjas advokatas Kristupas Ašmys pateikė apeliacinį skundą Kauno apygardos teismui. Apeliaciniu skundu prašė, panaikinti skundžiamą nuosprendį ir Ž. S. išteisinti, taip pat prašė atnaujinti įrodymų tyrimą tikslu: prijungti prie bylos naujai pateikiamus dokumentus; pakartotinai apklausti ekspertus R. R., J. M. P., specialistus J. T., A. R.; apklausti specialisto išvadą Nr. DM 68/15 (01) surašiusius ekspertą J. R., specialistus R. S., K. P.; apklausti SAM PŽK konsultantus gyd. A. G., gyd. P. Ž. (dėl pateiktos konsultacinės išvados); apklausti Akreditavimo tarnybos konsultantą gyd. prof. E. P. (dėl Akreditavimo tarnybos išvadų); apklausti privačius konsultantus A. G., N. E. S.; apklausti pooperacinę priežiūrą vykdžiusius gyd. A. B. ir gyd. R. V.; apklausti skrodimo mikroskopinį tyrimą atlikusią gyd. V. M.; papildomai apklausti patanatomą gyd. D. P. dėl sąaugų lokalizacijos; atlikti deontologinę ekspertizę dėl A. Ž. po antrosios operacijos (2015-02-13) (duomenys neskelbtini) suteikto pooperacinio gydymo kokybės, tinkamumo ir savalaikiškumo (ekspertizės atlikimui pasitelkiant būtent tos srities specialistą - anesteziologą reanimatologą.
3.1. Skunde pažymima, jog byloje esančią Specialisto išvadą Nr. DM 68/15 parengė: (1) Vilniaus skyriaus vyresnysis teismo medicinos ekspertas J. R., turintis kvalifikaciją atlikti mirusiųjų ir gyvų asmenų tyrimus, deontologines ekspertizes; (2) Nacionalinio vėžio instituto Konsultacinės poliklinikos abdominalinės chirurgijos gydytojas onkologas K. P.; (3) Vilniaus skyriaus teismo medicinos ekspertė R. S., turinti kvalifikaciją atlikti medicinos kriminalistikos ekspertizę, mirusių ir gyvų asmenų tyrimus, deontologines ekspertizes, teismo medicinos gydytojos specialybę. Ekspertizės aktą Nr. PEDM 2(36)/2018(01) parengė: (1) Vilniaus skyriaus vyresnysis teismo medicinos ekspertas J. M. P., turintis kvalifikaciją atlikti mirusiųjų ir gyvų asmenų tyrimus, deontologines ekspertizes, teismo medicinos gydytojo specialybę; (2) VUL Santaros klinikos Pilvo chirurgijos centro II pilvo chirurgijos skyriaus gydytojas J. T.; (3) VUL Santaros klinikos Pilvo chirurgijos centro I pilvo chirurgijos skyriaus gydytojas A. R.; (4) Vilniaus skyriaus teismo medicinos ekspertas R. R., turintis kvalifikaciją atlikti mirusiųjų ir gyvų asmenų tyrimus, deontologines ekspertizes, teismo medicinos gydytojo specialybę. Skundo autoriaus teigimu, J. R., R. S., J. M. P. ir R. R. nėra abdominalinės chirurgijos gydytojai chirurgai, o tai reiškia, kad jie neturėjo būtinų specialių žinių išvadoms byloje teikti, t.y. išvados pateiktos nekvalifikuotų specialistų ir ekspertų ir jomis teismas neturėjo teisės remtis, ypač kai jos prieštaravo reikiamas specialias žinias turinčių specialistų išvadoms. Nuteistojo gynėjo manymu, reikia priimti visų ekspertų nuomones (tiek praktikų, tiek teoretikų), o jų išvadas kiekvienu klausimu traktuoti pagal tų ekspertų kompetenciją ir savo vidinį įsitikinimą.
3.2. Skunde taip pat atkreipiamas dėmesys, jog specialistai J. R., R. S. ir gyd. K. P. net nebuvo apklausti teismo posėdžio metu, t. y. teismas net nebandė pašalinti jų išvadose esančių prieštaravimų kitoms byloje pateiktų specialistų išvadoms. Bet nepaisant to, savo išvadas grindė šių specialistų išvadomis. Apelianto teigimu, teismas nuosprendyje pagrinde vadovaujasi VTMT ekspertų (teoretikų) nuomone, tačiau kodėl teismas vienų ekspertų nuomonę atmetė, o kitų ekspertų nuomone pasivadovavo - yra nemotyvuota. Iš bylos medžiagos matyti, jog minėti ekspertai tam tikrais klausimais pateikė skirtingas pozicijas.
3.3. Skunde pažymima, jog teismas nuosprendyje dėl kai kurių liudytojų (ne ekspertų) nurodė, jog atsargiai vertina jų parodymus, nes jie yra (duomenys neskelbtini) darbuotojai, kad jie neva gina darbovietės prestižą, tačiau liudytojai gyd. L. D., K. U., R. Z., J. G., A. M., D. Š. teisme davė parodymus prisiekę ir jokių duomenų apie jų duotos priesaikos sulaužymą ar neobjektyvumą byloje nėra. Apelianto įsitikinimu, teismas nepagrįstai atsisakė remtis šiais įrodymais, gautais byloje teisės aktų nustatyta tvarka, kai dėl šių asmenų liudijimo nėra jokių prieštaravimų.
3.4. Skunde nurodoma, jog teismas nuosprendyje kaip ir vadovaujasi pirmine VTMT specialisto išvada Nr. DM 68/15 (01), nors jos kai kurios išvados kategoriškai prieštarauja ekspertizės aktui. Minėtoje specialisto išvadoje teigiama, jog pacientės nereikėjo radikaliai operuoti, o buvo galima procedūrą atlikti mažesnės operacijos apimties būdu, tuo tarpu ekspertizės akte ekspertų išvados priešingos: iš ekspertų (ir praktikų, ir teoretikų) bendro atsakymo Nr. 2 (ekspertizės 21 psl.) matyti, jog yra vieningai sutariama, jog ,,dėl naviko piktybinio pobūdžio, jo pašalinti fibrokolonoskopijos metu nebuvo galima, tam reikėjo atviros operacinės intervencijos, kurios metu būtų galima atlikti žarnos dalies rezekciją“. Nuteistojo gynėjo manymu, šios aplinkybės rodo, jog byloje yra gauti duomenys iš kelių šaltinių, tačiau surinkti įrodymai įvertinti atskirai vieni nuo kitų, duomenys iš kelių šaltinių yra nepalyginti, nesugrupuoti. Nuosprendis yra priimtas remiantis pavieniais duomenimis ir negana to, pateiktais ne specialistų, turinčių reikalingas specialias žinias, t.y. remiamasi paaiškinimais asmenų, kurie neturi kompetencijos tuos paaiškinimus duoti, ir negana to dar prieštaraujančiais kitiems byloje surinktiems duomenims.
3.5. Skunde atkreipiamas dėmesys, jog pagal BPK 301 straipsnio 1 dalį teismas nuosprendį gali grįsti tik tais įrodymais, kurie buvo išnagrinėti teisiamajame posėdyje, tačiau gynybos nuomone, teismas pasirėmė ir tais duomenimis, kurie nebuvo ištirti teisiamajame posėdyje. Bylos nagrinėjimo metu proceso šalių buvo nuspręsta kviestis į įrodymų tyrimą kartu visus tiek specialistus praktikus, tiek ir teoretikus, kad visi girdėtų vieni kitų komentarus. Bendru sutarimu buvo nuspręsta kviestis ir tirti tik paskutinės deontologinės ekspertizės autorius: gyd. J. T., gyd. A. R., teismo ekspertą J. M. P. ir teismo ekspertą R. R.. Apelianto teigimu, iš teismo nuosprendžio matyti, kad teismas vadovaujasi ne tik betarpiškai ištirtu ekspertizės aktu ir apklaustais specialistais ir ekspertais (kurie dalyvavo teikiant ekspertizės aktą), bet ir kitais duomenimis. Teismo nuosprendžio 16 psl. yra pasivadovauta A. G. ir N. E. S. konsultacine išvada, nors šios specialistų išvados teisme betarpiškai nei buvo tirtos, nei šie specialistai kviesti į posėdį. Taip pat teismas neištyręs per posėdį vadovaujasi ir kitu dokumentu - Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2017 m. gegužės 16 d. sprendimu Nr. 56-53. Apelianto pastebėjimu, sprendimo išvados iš esmės yra palankios nuteistajam, tačiau to negalima daryti paimant vieną sakinį iš konteksto, nemotyvuojant - kodėl būtent tuo sakiniu vadovaujamasi. Atkreipiamas dėmesys ir į tai, jog tiek 2016 m. gruodžio 20 d. konsultacinė specialistų A. L. G. ir N. E. S. išvada, tiek gyd. A. G. ir gyd. P. Ž. pateikta konsultacinė išvada yra iš civilinės bylos, kurią vedė vienas iš nukentėjusiųjų A. Ž.. Šių dokumentų pagrindu ir vadovaujantis Pacientų sveikatai padarytos žalos įstatymo nuostatomis 2017 m. gegužės 16 d. privalomos ikiteisminės instancijos sprendimu buvo priimtas sprendimas įpareigoti (duomenys neskelbtini) atlyginti 6000 Eur žalą. Apelianto teigimu, vadovautis civiline byla sprendžiant kaltinamojo atsakomybės klausimą baudžiamojoje byloje yra negalima, juo labiau, kad civilinėje byloje atsakomybės klausimas yra sprendžiamas pagal kitus kriterijus, konstatuojant kitokį galimo pažeidimo pavojingumo laipsnį ir mastą. Nuteistojo gynėjo manymu, Teismas padarė esminį BPK 301 straipsnio 1 dalies pažeidimą, nes nuosprendį pagrindė įrodymais, kurie nebuvo išnagrinėti teisiamajame posėdyje.
3.6. Skunde nurodoma, jog ikiteisminio tyrimo metu buvo pateiktas dar vienas duomenų šaltinis, kalbantis apie nuteistojo atlikto darbo patikrinimą, t. y. Akreditavimo tarnybos 2017 m. liepos 4 d. patikrinimo ataskaita Nr. D17-158(1.27) ir jos pagrindu priimtas Akreditavimo tarnybos 2017 m. liepos 4 d. įsakymas Nr. T4- 146(1.34.), tačiau teismo nuosprendyje nėra nurodyta jokių motyvų, kodėl teismas atmetė šį įrodymą. Teismas net nenurodė šio įrodymo savo nuosprendyje, nors šis įrodymas yra kompetentingos valstybinės institucijos dokumentas, kuriuo teismas negalėjo nesiremti.
3.7. Skundo autorius atkreipia dėmesį, jog kaltinamajame akte buvo nurodytas pirmasis kaltinimas, t. y. jog nuteistasis neatliko: pakartotinės fibrokolonoskopijos auglio vietos patikslinimui; pakartotinės auglio biopsijos ir tuo neva gydytojas pažeidė Medicinos normos 11.11 p. reikalavimus, taikyti tyrimo ir diagnoztikos ir gydymo metodus teisės aktų nustatyta tvarka. Taip pat teismo manymu yra pažeista kita Medicinos normos nuostata - 13.3 p. mokėti diagnozuoti ir gydyti. Apeliantas pažymi, jog viso proceso metu buvo keltas klausimas, o kokių tų teisės aktų nustatyta tvarka? Kur tokia pareiga aprašyta? Pažymima, jog minėtoje medicinos normoje nėra nurodyta, kad gydytojas turėdamas vieną kartą atliktus diagnostinius tyrimus - po tam tikro laiko (mėnesio senumo) juos turi kartoti. Viso proceso metu nebuvo nustatyta jokio reglamentavimo, jog gydytojui reikia atlikti pakartotinę biopsiją ar naviko lokalizacijos tyrimą jeigu tas tyrimas yra atliktas, ir jis atliktas licencijuoto specialisto, yra pačio tyrimo aprašymas, ir chirurgui tai nekelia jokių abejonių. Ekspertizės akto Nr. PEDM2 (36)/2018 (01) 16 psl. yra nurodyti visi atlikti tyrimai pacientei iki operacijos (šeimos klinikos duomenys).Visi reikalingi tyrimai pacientei dėl diagnozės patvirtinimo buvo atlikti, o kokios nors pareigos tuos tyrimus dar kartą kartoti - nėra reglamentuota. Tą patvirtina ir specialistai praktikai (ekspertizės akto 23-24 psl.), taip pat SAM Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija sprendimo 6 psl., tą patvirtina liudytojas gyd. patanatomas D. P. atlikęs mikroskopinį išoperuoto naviko tyrimą. Išvadoje, kurią duoda visi 4 ekspertai bendru sutarimu nurodoma: „pas A. Ž. buvusio piktybinio naviko pašalinti fibrokolonoskopijos metu nebuvo galima, tam reikėjo atviros operacinės intervencijos, kurios metu būtų galima atlikti žarnos dalies rezekciją“. Apelianto įsitikinimu, byloje nėra jokių duomenų, kad siuntime planiniai operacijai nurodyta neteisinga diagnozė ir kad FKS aprašymas yra netikslus. Teismas nenurodė, kokią faktinę diagnostikos klaidą padarė Ž. S., kokiu pagrindu jis turėjo suabejoti ambulatorinio tyrimo duomenimis, todėl jis negali būti atsakingas už tai, kad FKS metu naviko lokalizacija buvo nurodyta netiksliai. Jokioje Medicinos normoje nėra nurodyta, kad prieš operacinį gydymą reikia atlikti pakartotinai FKS tyrimą, kiek tokių pakartotinų tyrimų reikia atlikti, kuris iš jų gali būti vertinamas, kaip pakankamai tikslus ir informatyvus. Nors apylinkės teismas padarė išvadą, kad nuteistasis nepatvirtino diagnozės ir taip pažeidė teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles, tačiau apelianto įsitikinimu, byloje nėra jokių duomenų, kad diagnozė buvo neteisinga ar netiksli ir ją reikėjo keisti ar tvirtinti.
3.8. Skunde nurodoma, jog nuteistasis, kaip gydytojas chirurgas, atliko storosios žarnos vėžio šalinimo operaciją, t.y. suteikė asmens sveikatos priežiūros paslaugą. Pažymima, jog storosios žarnos vėžio diagnostikos ir gydymo galimybės yra nustatytos protokole „Storosios žarnos vėžio diagnostika ir gydymas“, kuris yra parengtas remiantis naujausiomis rekomendacijomis, sukurtomis apibendrinus moksliniais tyrimais grįstus įrodymus (žr. protokolo 2.1 punktą). Šis protokolas yra pripažįstamas Sveikatos apsaugos ministerijos ir skelbiamas Sveikatos apsaugos ministerijos internetinėje svetainėje (https://sam.lrv.lt/diagnostikos-gydymo-metodikos-ir-rekomendacijos/ diagnostikos-ir-gydymo-protokolai), todėl akivaizdu, jog yra pagrindas šiuo dokumentu remtis ir šioje byloje. Atkreipiamas dėmesys, jog šioje byloje A. Ž. buvo nustatyta infiltracinė storosios žarnos adenokarcinoma tubulioviliozinės adenomos fone pTl NO Mx LVO R0, G2 t.y. pirminis navikas (Protokolo 2.7. dalis, psl. 6), 1 stadija (Protokolo 2.7 dalis, psl. 8). Pagal Gaubtinės žarnos vėžio diagnostikos algoritmą (protokolo 3.1 dalis, 1 schema, psl. 9), pirmosios eilės tyrimai buvo kolonoskopija ir KT. Ir šie tyrimai Pacientei buvo atlikti ambulatoriškai (gyd. J. T. ir A. R. išvados Nr. 1-2, ekspertizės akto psl. 23). Protokolo 4.8 dalyje (psl. 18) nurodyta, kad „Stacionare kartoti ambulatoriškai atliktų tyrimų nereikia. Atliekami tik tyrimai, kurie nebuvo atlikti ambulatoriškai, arba jų duomenys kelia abejonių.“ Pažymima, kad 0,17-0,4 % atvejų fibrokolonoskopijos procedūros metu galima žarnos perforacija (Protokolo 4.1 dalis, psl. 14). Apelianto teigimu, tai reiškia, kad gali būti padaryta žala pacientui, todėl ši procedūra turi būti kartojama tik tada, kai yra tam pagrindas (pvz. operacijos metu nurodytoje vietoje neradus naviko). O pagal Gaubtinės žarnos vėžio adjuvantinio gydymo algoritmą (protokolo 3.1 dalis, 4 schema, psl. 12) pirminio naviko T1 gydymas yra gaubtinės žarnos vėžio radikali operacija ir stebėjimas. Tas pats nurodyta ir protokolo 3.3 dalyje - kontrolinis lapas (psl. 13): „I st. (T1N0M0, T2N0M0, Dukes A): chirurginis gydymas ir stebėjimas.“ Apelianto įsitikinimu, šiuo atveju nuteistasis pacientę gydė ir operaciją atliko būtent taip, kaip nustatyta kaip reikalauja šiuolaikinis medicinos mokslas ir geroji praktika.
3.9. Skundo autoriaus manymu, pakartotinių tyrimų atlikimo ar neatlikimo klausimas neturi jokio priežastinio ryšio su pacientės mirtimi. Priežastinio ryšio nustatymui nėra svarbus to naviko piktybiškumo laipsnis, esmė yra ta, kad tokio naviko šalinimui buvo reikalinga operacija. Taip pat skunde pažymima, jog tikslus naviko lokacijos neatitikimas taip pat neturi jokio priežastinio ryšio nei su blužnies pašalinimo būtinybe, nei su kasos pažeidimu. Byloje nėra nustatyta tokio priežastinio ryšio, kad būtent dėl naviko nebuvimo dešinėje pusėje prasidėjo kairėje pusėje esančios blužnies kraujavimas ir būtent dėl to ją reikėjo šalinti (o šalinant ją pasižeidė kasa). Nei blužnis, nei kasa nėra toje pilvo pusėje, kur buvo pirminė įvardinta naviko lokacija ir tai jokio priežastinio ryšio nei su prasidėjusiu blužnies kraujavimu, nei su pacientės išeitimi neturi.
3.10. Skunde taip pat nurodoma, jog teismas nuosprendyje nepagrįstai konstatavo, jog nuteistasis pažeidė Medicinos normos reikalavimus, t.y. mokėti atlikti laparotomijos operacijas, splenektomiją, blužnies rezekciją ir kitas blužnies operacijas, storosios žarnos rezekciją. Atkreipiamas dėmesys, jog iš operacijos aprašymo matyti, kad blužnies pašalinimas buvo sąlygotas dėl objektyvių priežasčių (kūno sandaros, dalinant buvusias sąaugas), siekiant prieiti prie naviko ir jį pašalinti. Tą patį patvirtina ir visi 4 ekspertai ekspertizės akto 22 psl. Analogiškai išvadą teikia ir SAM PŽK konsultantai (sprendimo 5 psl.). Apelianto manymu, iš šių aplinkybių matyti, kad kaltinimo teiginiai, jog „operacinio lauko keitimas galėjo įtakoti poveikį blužniai” - yra visiškai nepagrįsti, kadangi gydytojas šioje vietoje veikė visiškai teisėtai, nes jam bet kokiu būdu reikėjo pašalinti auglį iš storosios žarnos, nesvarbu kokio sunkumo priėjimas prie jo dislokacijos būtų. Nors ekspertizės akte yra nurodoma, jog yra galimybė atidalinti blužnį jos nesužalojant, tačiau to paties akto gydytojų praktikų išvadų 8 ir 11 punkte (akto 24 psl.) nurodoma, kad blužnies sužalojimų rizika tokių operacijų metu siekia iki 8 procentų. Tas pats kalbama ir gynybos pateiktuose medicininių straipsnių vertimuose, kuriuose pateikiamos skirtingos imtys ir procentai, iš skirtingų autorių, skirtingų gydymo įstaigų ir laikotarpių, atsižvelgiant į operacijų pobūdį. Medicininėje literatūroje labai aiškiai patvirtinta, jog dažniausia komplikacija tokio pobūdžio operacijose kairame linkyje yra būtent blužnies pažeidimai, kurie lemia privalomą blužnies šalinimą. Nuteistasis, pašalindamas operacijos metu dėl storosios žarnos naviko šalinimo pažeistą kraujuojančią blužnį, neatliko jokių šiuolaikinio medicinos mokslo lygio ir gerosios patirties neatitinkančių ir tuo labiau neteisėtų veiksmų, jis veikė visiškai teisėtai, nes reikėjo spręsti situaciją šalinant kraujuojančią blužnį, ir kilusios pasekmės buvo neišvengiamos.
3.11. Skunde pažymima, jog teismas nuosprendyje konstatavo, kad nuteistasis operacijos metu nepagrįstai pažeidė pacientės vidaus organą kasą, dėl ko įvyko uždegimas, ir pacientė numirė. Apeliantas atkreipia dėmesį, jog tiek teoretikai ekspertai, tiek praktikai ekspertizės akte konstatavo, jog kasos uodega dažniausiai 92 proc. yra arti blužnies vartų, 70 proc. atvejų mažiau kaip 1 cm atstumu, o 30 proc. - tiesiogiai liečiantis su blužnimi. Net ekspertai teoretikai pažymėjo, jog teoriškai ir chirurginės technikos požiūriu kasos uodegos pažeidimo tikimybė šalinant ar operuojant blužnį yra galima. Praktikai ekspertai dar papildė minėtą išvadą, jog esant kraujavimui tiksliai įvertinti organų tarpusavio santykį yra sudėtinga. Svarbiausia, jog kasos traumavimas šalinant blužnį gali siekti iki 16 proc., ir kad ši komplikacija dėl kraujavimo yra galima ir aprašoma medicininėje literatūroje. Apelianto manymu, akivaizdu, jeigu kaltininkas veikos padarymo metu dėl neišvengiamos procentinės pasekmių tikimybės negali išvengti, kad daro veiksmą, kuris lems neigiamas pasekmes ateityje, tai jis elgiasi be kaltės.
3.12. Be to, skunde atkreipiamas dėmesys, jog teismas visiškai nesigilindamas į bylos medžiagą nuosprendyje konstatavo, jog pas pacientę blužnies šalinimo situacijoje nebuvo nustatyta jokių vidaus organų sąaugų. Tai prieštaringai konstatavo ir ekspertizės aktą surašę ir išvadas pateikę visi 4 ekspertai ir specialistai. Teismas taip pat visiškai nepagrįstai pasivadovavo SAM PŽK specialistų dalimi išvados, kai toje pačioje SAM PŽK išvadoje apie tas sąaugas tie specialistai ir kalba. Teismas nuosprendyje nurodė, jog kaip gynybinę versiją traktuoja nuteistojo parodymus apie pacientės blužnį siejusias sąaugas, dėl ko operacijos pjūviai patapo sudėtingesni. Teismas pasivadovavo ekspertų pozicija, jog nesant sąaugų atidalinti blužnį nuo kitų vidaus organų galima ir turėtų būti atlikta blužnies nesužalojant. Skundo autoriaus pastebėjimu, iš operacijos aprašymo matyti, kad blužnies sąaugos buvo. Analogiškai nurodo ir SAM PŽK komisijai išvadą teikę konsultantai: „Iš operacijos protokolo žinoma, kad įplyšo blužnies kapsulė. Operacijos protokole pažymėta, kad tai įvyko dalinantis blužninio linkio sąaugas“. Apeliantui nesuprantamas kitų specialistų ir ekspertų konstatavimas, neva jokių duomenų apie buvusias sąaugas medicininėje dokumentacijoje nenustatyta. Pažymima, jog sąaugoms esant vienoje vietoje, tas nereiškia, jog analogiškos sąaugos bus ir visame organizme.
3.13. Skundo autoriaus teigimu, tinkamas baudžiamojo įstatymo pritaikymas įmanomas tik tuomet, kai teismas faktines bylos aplinkybes nustatė išsamiai ir teisingai. Šioje byloje teismo konstatuotas faktas, kad nuteistasis operuodamas „atpjovė“ dalį kasos audinių, neatitinka faktinėms bylos aplinkybėms. Teismas savo nuosprendyje visiškai nepagrįstai aprašo nuteistojo padarytą kasos sužalojimą, objektyviai vartodamas sąvoką - „audinio atpjovimas“. Tokiu būdu teismas visiškai nepagrįstai sutirština aplinkybes, jog pacientės organo (kasos) sužalojimo mastas buvo itin didelis ir nepateisinamas. Nuteistojo gynėjo manymu, toks sąvokos naudojimas yra neparemtas bylos medžiaga, ir yra nukentėjusiųjų pusės sąmoningo klaidinimo pasekmė.
3.14. Skunde nurodoma, jog medicininiai įrašai patvirtina, kad po antrosios operacijos 2015 m. vasario 13 d. nuo 13.25 iki 20 val. A. Ž. prižiūrėjo ir ją gydė gyd. A. B., kuriam gydytojo licencija buvo išduota tik vos daugiau nei prieš pusę metų. Be to, A. B., kaip medicinos gydytojas, galėjo diagnozuoti ir gydyti šios normos 7 skyriuje nurodytas ir lengvos eigos ligas (Lietuvos medicinos norma MN 7:1995 “Medicinos gydytojas. Funkcijos, pareigos, teisės, kompetencija ir atsakomybė” 4.1.3 punktas), ir privalėjo nepriskirtais jo kompetencijai atvejais (neišvardintais 7 skyr.), taip pat visais neaiškiais atvejais bei negerėjant ar blogėjant paciento būklei, nedelsiant konsultuotis su atitinkamu specialistu arba siųsti pacientą konsultuoti, stacionariai ištirti ir gydyti. Pacientei buvo išoperuotas storosios žarnos navikas (C 18.4) ir operacijos komplikacija buvo pankreatitas. Tai buvo sudėtingas atvejis ir A. Ž. būklė ne gerėjo, o nuolat blogėjo, todėl gyd. A. B. neturėjo teisės jos gydyti. Nepaisant to, jis ją gydė 6,5 valandos ir gydymo metu slopino pacientę morfinu sinchronizuojant su DVP, pacientę ekstubavo ir atjungė nuo DPV, skyrė kalio, NaCl, sol. Furasemidi, sol. Noradrenalini, kas nebuvo nustatyta nei gyd. D. Š. ir gyd. Ž. S. įraše, nei gyd. R. V. įraše. Apelianto teigimu, nei ikiteisminiame tyrime, nei bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme šios aplinkybės nebuvo įvertintos. Tai pat ir specialistai bei ekspertai nevertino, ar gyd. A. B. gydymas ir padaryti gydymo plano pakeitimai nelėmė pacientės mirties, t.y. ar pacientės būtų mirusi, net jeigu gyd. A. B. nebūtų pakeitęs jos gydymo plano. Pažymima ir tai, jog byloje nėra gauta gydytojo anesteziologo reanimatologo išvados apie po antrosios operacijos A. Ž. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumą ir kokybę. Apelianto teigimu, tai reiškia, kad byloje nėra reikiamos kvalifikacijos specialistų nustatyta viena iš bylos reikšmingiausių aplinkybių - ar pacientės mirties nelėmė netinkamas jos gydymas po antrosios operacijos.
3.15. Pažymima ir tai, jog VTMT Vilniaus skyriaus specialisto išvadoje Nr. DM 68/15 (01) buvo keliamas klausimas, ar pacientei po antrosios operacijos buvo paskirta tinkama medikamentinė terapija, pooperacinė priežiūra ir slauga. Į šį klausimą specialistai atsakė, jog komisijos nuomone, po antros operacijos buvo tikslinga keisti antibiotikus, pvz. ankščiau paskyrus meroponemą. Iš antros operacijos pooperacinės priežiūros aprašymo matyti, kad 2015 m. vasario 13 d. 13.25 val. atkėlus pacientę iš operacinės į intensyvios terapijos skyrių, jai buvo paskirtas cefuroksinas. O pacientei cefurokcinas pakeistas į meropenemą tik 2015 m. vasario 14 d. 0.35 val., t. y. praėjus 11 valandų. Apelianto pastebėjimu, ši aplinkybė taip pat plačiau neišnagrinėta.
3.16. Skundo autoriaus teigimu, nors teismas konstatavo, kad nuteistasis nusikalstamas veikas padarė dėl nusikalstamo nerūpestingumo ir jo elgesį - kasos pažeidimą, įvertino, kaip neapdairų ir neatidų elgesį, tačiau jau vien aplinkybė, kad buvo atidalinta tokia maža kasos uodegos dalis, kuri buvo matoma tik mikroskopu, patvirtina, kad Ž. S. nebuvo neapdairus ir neatidus. Be to, ir kiti byloje esantys duomenys - įrašai medicininiuose dokumentuose, specialistų išvados patvirtina, kad operuodamas A. Ž. nuteistasis elgėsi apdairiai ir atidžiai bei rūpestingai. Teismo padaryta išvada apie nuteistojo kaltę nepagrįsta byloje surinktais ir ištirtais įrodymais.
3.17. Apelianto įsitikinimu skundžiamas nuosprendis yra nepagrįstas ir naikintinas dėl šių priežasčių: teismas nepagrįstai vienus bylos duomenis iškėlė aukščiau už kitus; teismas nuosprendį argumentavo byloje neištirtais duomenimis; teismas nemotyvavo, kodėl nesivadovauja nuteistajam palankiais duomenimis; teismas nenurodė, kokiomis taisyklėmis vadovaujantis yra būtinas papildomas diagnozių patikrinimas; teismas nuteistojo elgesio reikalavimus pagrindė bendro pobūdžio ir abstrakčiais reikalavimais mokėti gydyti ir mokėti operuoti; teismas nepagrindė priežastinio ryšio tarp jo įvardintų diagnozavimo pažeidimų ir pasekmių; teismas nenustatė blužnies pažeidimo mechanizmo; blužnies sužalojimą įvardino pagal bylos duomenis, kurie prieštarauja faktinėms aplinkybėms; įvardino blužnies sužalojimą kaip nusikalstamą nerūpestingumą. Teismas pažeidė BPK 20 straipsnio, BPK 305 straipsnio 1 dalies 2 punkto nuostatas, nepateikė patikimų įrodymų, kuo grindžiamas teismo nuosprendis, be to, padarė esminius baudžiamojo proceso įstatymo pažeidimus, kurie yra pagrindas teismo nuosprendį panaikinti.
3.18. Nuteistojo gynėjo manymu, teismas taip pat nepagrįstai kvalifikavo Ž. S. veiksmus pagal BK 229 straipsnio ir BK 132 straipsnio 3 dalį. Skundžiamame nuosprendyje teismas konstatavo, jog Ž. S. pažeisdamas teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles, tai yra Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. V-838 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 86:2004 „Abdominalinės chirurgijos gydytojas, teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 13.3,13.3.15, 13.3.35, 13.3.129, 13.3.143, 13.4, 13.4.1.1, 13.4.1.20, 13.4.1.27, 13.4.4 punktų reikalavimus, tačiau nuteistojo gynėjas su tuo nesutinka, nes mano, jog visi išvardinti Sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtinti Medicinos normos reikalavimai - nėra jokios konkrečios elgesio taisyklės (pareigos), kaip numato BK 229 straipsnis, ar juo labiau specialaus elgesio saugumo reikalavimai, kaip numato BK 132 straipsnio 3 dalis. Gynėjo nuomone, negalima kaltinti gydytojo kažkokiu neveikimu ar netinkamu veikimu jei jis nepažeidė nei visuotinai pripažintų bendrojo atsargumo taisyklių, nei kitokių atsargumo reikalavimų. Gynėjo manymu, materialinė teisės norma šioje vietoje pritaikyta netinkamai. Teismas neteisingai traktavo Medicinos normas kaip konkrečias pareigas pagal BK 229 straipsnį ir kaip specialias elgesio saugumo taisykles pagal BK 132 straipsnio 3 dalį, dėl to netinkamai pritaikė baudžiamąjį įstatymą.
3.19. Nuteistojo gynėjo įsitikinimu, Ž. S. veiksmai visiškai atitinka BK 34 straipsnio nuostatas. Gydytojo darbas yra nukreiptas į visuomenei naudingą tikslą ir darbe esanti profesinė rizika yra visiškai pateisinama, nes atitinka šiuolaikinį mokslą ir techniką. Apelianto pastebėjimu, gydytojo atsakomybė nėra atsakomybė už nepasiektą rezultatą, o turi būti atsižvelgiama į visas bylai reikšmingas aplinkybes. Bylos medžiaga patvirtina, jog gydytojas privalėjo atlikti tiriamą operaciją, dėl jos tikslingumo vieningai pasisakė ekspertai, kitokia taktika išspręsti paciento gydymo nebuvo įmanoma. Todėl gydytojas susidūrė su visiškai pagrįsta ir pateisinama profesine rizika. Apkaltinamąjį nuosprendį priėmęs teismas netinkamai taikė BK 34 straipsnio nuostatas ir gydytoją pripažino kaltu padarius nusikalstamas veikas.
3.20. Skunde nurodoma, jog Baudžiamasis kodeksas nenumato atsakomybės asmeniui, veikusiam ir pavojingus padarinius sukėlusiam be kaltės (BK 2 straipsnio 3, 4 dalys). Apelianto įsitikinimu, nagrinėjamoje byloje nėra nustatyta Ž. S. kaltė - nusikalstamas nerūpestingumas ir dėl to, jog operacijos pasekmė (mirtis) kilo ir dėl pačios pacientės organizmo reakcijos, todėl nuteistojo veika turi būti vertinama ne kaip neatsargus nusikaltimas, o kaip įvykis - kazusas. Byloje nėra duomenų, patvirtinančių, kad nuteistasis pagal konkrečios veikos aplinkybes ar pagal savo asmenines profesionalo-gydytojo savybes galėjo ir turėjo numatyti, jog tokia pacientės organizmo reakcija sukels neišvengiamą mirtį.
3.21. Gynybos manymu byloje negalima daryti išvados dėl Ž. S. veiksmų kvalifikavimo kaip nusikalstamų. Atkreipiamas dėmesys, jog byloje atliktoje ekspertizėje Nr. PEDM2(36)/2018(01)), net keturių ekspertų ir specialistų nuomonės dėl kai kurių klausimų išsiskyrė ir būtent tai įrodo, kad išvengti operacijos metu atsiradusių komplikacijų galimybės nebuvo. Todėl teismas nepagrįstai konstatavo, jog tai buvo nusikalstamas nerūpestingumas, priešingai, gydytojas Ž. S. stengėsi atlikti operaciją pagal savo išsilavinimą, patirtį ir kompetenciją, o kasos pažeidimą ir vėliau atsiradusį ūminį pankreatitą, susiklosčiusioje situacijoje objektyviai negalėjo numatyti. Nesant vieningai ekspertų ir specialistų nuomonei šiuo klausimu, tai traktuotina kaip abejone, šalinančia baudžiamąją atsakomybę.
3.22. Skunde nurodoma, jog teismas skundžiamu nuosprendžiu priteisė nukentėjusiajam Z. D. 60 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo, nukentėjusiajam A. Ž. - 30 000 Eur ir nukentėjusiajam A. Ž. - 30 000 Eur. Apelianto įsitikinimu, tokios priteistos neturtinės žalos sumos akivaizdžiai neatitinka Lietuvos teismų praktikos. Skundžiamu nuosprendžiu teismas Z. D. priteisė net dvigubai didesnę sumą nei yra maksimali teismų praktikoje tokio pobūdžio bylose. Be to, teismas neįvertino, kad A. Ž. jau yra atlyginta jo patirta 9500 Eur neturtinė žala. Tokio dydžio patirtą neturtinę žalą įsivertino pats nukentėjusysis civilinėje byloje, kurioje jis sudarė taikos sutartį, kurioje pripažino, kad tokia suma jis įvertina visus savo išgyvenimus bei nepatogumus, susijusius su jo motinos gydimu (duomenys neskelbtini) (žr. 2017-11-23 Kauno apygardos teismo nutartį civilinėje byloje Nr. e2-2348-254/2017). Tai reiškia, kad A. Ž. gavo visą jo patirtos žalos atlyginimą ir nepagrįstai pareiškė ieškinį baudžiamojoje byloje dėl tais pačiais veiksmais jam padarytos neturtinės žalos, kuri jam jau atlyginta, atlyginimo. Ir teismas visiškai nepagrįstai jam dar kartą priteisė jau atlygintos neturtinės žalos atlyginimą. Pažymima ir tai, jog pacientės sūnus A. Ž. savo patirtą neturtinę žalą įvertino 9500 Eur suma, todėl priteisdamas neturtinės žalos atlyginimą pacientės anūkui A. Ž., teismas turėjo įvertinti ir šią aplinkybę ir nustatyti anūkui priteistinos neturtinės žalos dydį, įvertinęs, kad sūnus savo patirtą neturtinę žalą įvertino 9500 Eur suma. Anūko santykis su močiute nelaikytinas tokiu artimu, kaip sūnaus ir motinos, todėl anūkui priteistina neturtinės žalos atlyginimo suma turi būti mažesnė nei sūnui. Šioje dalyje teismo nuosprendis yra neteisėtas ir nepagrįstas ir turi būti panaikintas.
3.23. Skunde nesutinkama ir su nuteistajam nepagrįstai paskirta baudžiamojo poveikio priemone. Pažymima, jog nagrinėjamoje byloje veikos padarymo aplinkybės yra išskirtinės - veika padaryta gydytojui atliekant savo darbines funkcijas, suteikiant sveikatos paslaugas, siekiant tik vieno tikslo - padėti pacientui. Nuteistojo gynėjo nuomone, nuteistojo asmenybė neleidžia vertinti, kad asmuo yra tokio pavojingumo, kad pateisintų tokios poveikio priemonės - atėmimas teisės dirbti gydytojo-chirurgo darbą, taikymą. Atkreipiamas dėmesys, jog po nusikalstamos veikos padarymo praėjo daugiau nei penkeri metai, nuteistasis turi mokslinį laipsnį, dirba pedagoginėje srityje, ankščiau jis nebuvo teistas, per tą laiką naujų nusikalstamų veikų nepadarė, naujų skundų dėl jo darbo įstaigoje taip pat nėra gauta, dirba svarbų visuomenei darbą, todėl tokios poveikio priemonės pritaikymas yra neadekvatus.
4. Apeliaciniu skundu nuteistasis Ž. S. ir jo gynėja advokatė Lina Andriuškevičienė prašė, panaikinti Kauno apylinkės teismo 2020 m. kovo 16 d. nuosprendį ir priimti Ž. S. atžvilgiu išteisinamąjį nuosprendį. Civilinius ieškinius palikti nenagrinėtus. Taip pat prašo apeliacinės instancijos teisme atnaujinti įrodymų tyrimą dėl tokių tikslų: prijungti prie bylos naujai pateikiamus dokumentus; pakartotinai apklausti ekspertus R. R. ir J. M. P., specialistus J. T. ir A. R.; apklausti specialisto išvadą Nr. DM 68/15 (01) surašiusius ekspertą J. R., specialistus R. S., K. P.; apklausti PŽK išvadą davusius specialistus gyd. A. G., gyd. P. Ž.; apklausti Akreditavimo tarnybai išvadą davusį gyd. prof. E. P.; apklausti privačius konsultantus A. G., N. E. S.; apklausti pooperacinę priežiūrą vykdžiusius gyd. A. B. ir gyd. R. V.; apklausti mikroskopinį tyrimą atlikusią gyd. V. M.; papildomai apklausti patanatomą gyd. D. P. dėl sąaugų lokalizacijos; atlikti papildomą deontologinę ekspertizę dėl pacientės A. Ž. lienaliniame linkyje buvusių sąaugų ir dėl operacijos atitikties protokolo „Storosios žarnos vėžio diagnostika ir gydymas“ reikalavimams; atlikti deontologinę ekspertizę dėl A. Ž. po antrosios operacijos (duomenys neskelbtini) suteikto pooperacinio gydymo kokybės, tinkamumo ir savalaikiškumo.
4.1. Skunde nurodė, jog skundžiamas nuosprendis yra nepagrįstas ir neteisėtas, nes teismas padarė esminius baudžiamojo proceso įstatymo pažeidimus ir netinkamai pritaikė baudžiamąjį įstatymą. Apeliantų teigimu, teismas nuosprendyje padarė išvadą, kad nuteistasis nepatvirtino A. Ž. diagnozės ir taip pažeidė teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles, tačiau byloje nėra jokių duomenų, kad diagnozė buvo neteisinga ar netiksli ir ją reikėjo keisti ar tvirtinti. Priešingai yra duomenys, kad iki operacijos diagnozė buvo C18.4 ir po operacijos ši diagnozė nebuvo pakeista ar patikslinta ir liko ta pati diagnozė C18.4. A. Ž. medicininiai dokumentai patvirtina, kad jai buvo atlikti visi reikalingi tyrimai diagnozei nustatyti ir storosios žarnos naviko šalinimo operacijai atlikti. Ta patvirtino ir byloje išvadas davę specialistai A. R. ir J. T.. Papildomų tyrimų nereikėjo, nes ambulatoriškai atlikti instrumentiniai ir kiti tyrimai buvo pakankami, kad būtų atliekama operacija. Nei Diagnostikos ir gydymo protokolas, nei koks kitas teisės aktas pareigos daryti pakartotinius tyrimus nenumato. Todėl apeliantų įsitikinimu, teismo išvada, kad nebuvo atlikti visi būtini tyrimai, yra nepagrįsta, prieštarauja byloje esantiems įrodymams. Byloje esantys įrodymai - medicininiai dokumentai, specialistų ir ekspertų išvados patvirtina, kad nuteistasis pacientei ligą diagnozavo ir ją gydė būtent taip, kaip nustatyta Diagnostikos ir gydymo protokole, t.y. taip, kaip reikalauja šiuolaikinis medicinos mokslas ir geroji praktika.
4.2. Skunde atkreipiamas dėmesys, jog Operacijos protokole Nr. 383-2015 Operacijos aprašymo dalyje nurodyta, kad „<...> Lienaliniame kampe išreikštos sąaugos einančios link blužnies; jas dalinant įplyšus blužnies kapsulei nuspręsta atlikti splenektomiją. <...>“. T.y. pirminiai pacientės medicinos dokumentai patvirtina, kad sąaugos buvo. Analogiškai nurodo ir PŽK komisijai išvadą teikę specialistai. Tuo tarpu specialistai J. T. ir A. R. nurodė, jog objektyvių medicininių duomenų, kurie patvirtintų prof. Ž. S. teiginį apie sąaugų su blužnimi buvimą, pateiktuose medicinos dokumentuose nėra, o Patologinės anatomijos autopsijos protokole nurodyta, kad pilvaplėvės sąaugų nėra, tačiau šie specialistai patvirtino, kad anatomiškai dažnai storoji žarna ir taukinė būna glaudžiame ryšyje su blužnies kapsule. Tačiau nei Patologinės anatomijos autopsijos protokole, nei kitame tyrimo dokumente nėra nurodyta, kad būtent lienaliniame kampe nebuvo link blužnies einančių sąaugų. Apeliantų teigimu, sąaugoms esant vienoje vietoje, tai dar nereiškia, kad bus ir kitoje ar tuo labiau visame žmogaus organizme. Jeigu sąaugos buvo uždegiminis ar navikinis išplitimas, tai pagal Diagnostikos ir gydymo protokolo reikalavimus, gydytojas, šalindamas naviką, turėjo pašalinti tas sąaugas ir kartu prie jų užfiksuotus gretimus organus. Visi byloje išvadas davę specialistai ir ekspertai patvirtino, jog blužnis yra toks organas, kurio negalima pašalinti tik dalies, blužnis turi būti pašalinama visa.
4.3. Skunde nurodoma, jog teismas nuosprendyje konstatavo, kad Ž. S., atlikdamas pacientei A. Ž. naviko šalinimo operaciją, dėl neatsargumo operacijos metu pažeidė blužnį ir ji pradėjo kraujuoti. Nepavykus sustabdyti kraujavimo iš blužnies buvo nutarta blužnį pašalinti. Atkreipiamas dėmesys, jog ekspertizės akte specialistai A. R. ir J. T. nurodė, kad blužnies sužalojimų rizika tokių operacijų metu yra iki 8 procentų Akreditavimo tarnybai tyrime išvadą davęs prof. E. P. nurodė, kad mobilizuojant kairįjį linkį, blužnies pažeidimų pasitaiko iki 10 proc. Tai tik patvirtina, kad organai - blužnis ir storoji žarna yra taip glaudžiai susiję, kad jų pažeidimo rizika yra labai didelė. Apeliantų teigimu, šios aplinkybės byloje taip pat nebuvo ištirtos.
4.4. Skunde taip pat pažymima, jog teismas nuosprendyje konstatavo, jog kaltinamojo neatsargiais veiksmais traumavus kasą prasidėjo jos uždegimas, dėl ko pacientė A. Ž. mirė. Atkreipiamas dėmesys, jog Akreditavimo tarnybai tyrime išvadą davęs specialistas prof. E. P. nurodė, kad atliekant planinę splektomiją, kasos, dažniausiai jos uodegos sužalojimas pasitaiko retai, tačiau atliekant ekstrinę splektomiją, o šiuo atveju ji ir buvo ekstrinė, dėl esamo kraujavimo, tai pasitaiko gerokai dažniau. Ekspertizę byloje atlikę specialistai ekspertizės akte nurodė, kad ,.<...> Patohistologinio tyrimo metu makroskopinio kasos audinio aprašymo nėra, jis aprašytas tik mikroskopiniame tyrime, kas rodo, kad kasos audinio sužalojimas galėjo būti minimalus.“ Todėl apeliantų teigimu, teismo nuosprendyje vartojamos sąvokos „sveiko kasos fragmento nupjovimas“, audinių atpjovimas“ yra bylos duomenimis nepagrįsti ir jiems prieštaraujantys teismo vertinimai. Byloje esantys įrodymai patvirtina, kad kasos audinio sužalojimas galėjo būti itin minimalus, tai reiškia, kad gydytojas nesielgė nerūpestingai ar aplaidžiai. Pažymima, jog visi specialistai ir ekspertai patvirtino, kad rizika pažeisti kasą, šalinant blužnį yra ir ji gali siekti net 16 procentų, medicinoje tokia rizika vertinama kaip labai didelė, t.y. dažna operacijos komplikacija. Tai reiškia, kad operacijos metu kasa buvo pažeista ne dėl neatsargių ar aplaidžių Ž. S. veiksmų, bet dėl objektyvių aplinkybių - žmogaus kūno anatomijos ir kraujavimo. Teismo išvada apie neatsargius ir aplaidžius Ž. S. veiksmus, pažeidžiant kasą yra nepagrįsta byloje surinktiems įrodymams.
4.5. Skundo autorių teigimu, pacientei liga buvo diagnozuota teisingai pagal Storosios žarnos vėžio diagnostikos ir gydymo protokolo reikalavimus, taip pat buvo atlikti visi reikalingi tyrimai, kurie nustatyti Diagnostikos ir gydymo protokole. Ž. S. atliko pacientei operaciją, t.y. parinko gydymo būdą, ir ją atliko, kaip nustatyta Diagnostikos ir gydymo protokole. Jokių Diagnostikos ir gydymo protokolo ar kito dokumento taisyklių pažeidimo padarymo nenurodė nė vienas specialistas. Operacijos metu dėl žmogaus kūno anatominių ypatumų įvyko komplikacijos, kas kaip patvirtina specialistai ir medicininės praktikos literatūra įvyksta tokių operacijų metu, ir tai nepriklauso nuo operuojančio gydytojo apdairumo ir atidumo. Byloje nėra jokių duomenų, kad Ž. S. elgėsi neapdairiai ar neatidžiai. Priešingai Operacijos protokolo Nr. 383-2019 duomenys patvirtina, kad Ž. S. elgėsi itin apdairiai ir atidžiai. Byloje išvadas pateikęs ir apklaustas specialistas A. R. taip pat patvirtino, kad nuteistasis buvo atidus ir rūpestingas, todėl teismo padaryta išvada apie nuteistojo kaltę nepagrįsta byloje surinktais ir ištirtais įrodymais.
4.6. Skunde taip pat nurodoma, jog medicininiai įrašai patvirtina, kad po antrosios operacijos 2015 m. vasario 13 d. nuo 13.25 iki 20 val. A. Ž. prižiūrėjo ir ją gydė gyd. A. B., kuriam gydytojo licencija buvo išduota tik vos daugiau nei prieš pusę metų. Be to, A. B., kaip medicinos gydytojas, galėjo diagnozuoti ir gydyti šios normos 7 skyriuje nurodytas ir lengvos eigos ligas ir privalėjo nepriskirtais jo kompetencijai atvejais, taip pat visais neaiškiais atvejais bei negerėjant ar blogėjant paciento būklei, nedelsiant konsultuotis su atitinkamu specialistu arba siųsti pacientą konsultuoti, stacionariai ištirti ir gydyti. Pacientei buvo išoperuotas storosios žarnos navikas (C 18.4) ir operacijos komplikacija buvo pankreatitas. Tai buvo sudėtingas atvejis ir A. Ž. būklė ne gerėjo, o nuolat blogėjo, todėl gyd. A. B. neturėjo teisės jos gydyti. Apeliantų teigimu, nei ikiteisminiame tyrime, nei bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme šios aplinkybės nebuvo įvertintos. Byloje nebuvo reikiamos kvalifikacijos specialistų nustatyta viena iš bylos reikšmingiausių aplinkybių - ar pacientės mirties nelėmė netinkamas jos gydymas po antrosios operacijos.
4.7. Skunde atkreipiamas dėmesys, jog iš teismo nuosprendžio aprašomosios dalies matyti, kad teismas savo sprendimą grindė išimtinai tik šių specialistų ir ekspertų išvadomis: VTMT Vilniaus skyriaus specialistų J. R., K. P. ir R. S. ir VTMT Vilniaus skyriaus ekspertų J. M. P. ir R. R.. Pažymima, jog šiuo atveju byloje yra tiriama, ar abdominalinės chirurgijos gydytojas chirurgas tinkamai diagnozavo ir atliko storosios žarnos naviko šalinimo operaciją. Tai reiškia, kad tokiam tyrimui atlikti yra reikalingos specialios abdominalinės chirurgijos gydytojo chirurgo turimos žinios. Skunde atkreipiamas dėmesys, jog ekspertai J. R., R. S., J. M. P. ir R. R. nėra abdominalinės chirurgijos gydytojai chirurgai, jie apskritai nėra gydytojai chirurgai. Tai reiškia, kad jie neturi ir neturėjo reikalingų specialių žinių išvadoms šioje baudžiamojoje byloje teikti, tačiau teismas būtent šių išvadų pagrindu priėmė skundžiamą nuosprendį, net nepaisydamas to, kad šių nekvalifikuotų - reikiamų specialių žinių neturinčių, specialistų išvados prieštaravo specialistų - abdominalinės chirurgijos gydytojų chirurgų, t.y. reikalingų specialių žinių turinčių specialistų, išvadoms. Tuo tarpu byloje Specialisto išvadą davę specialistai teismo posėdžio metu net nebuvo apklausti ir jų duotos išvados net nebuvo patikrintos, nebuvo užduoti papildomi klausimai ir nebuvo pašalinti jų išvadų prieštaravimai su kitais byloje esančiais įrodymais.
4.8. Skunde taip pat pažymima, jog teismas nuosprendyje nurodė, kad specialisto J. T. paaiškinimus ir liudytojo A. M. parodymus vertina kaip siekį nepakenkti kaltinamajam bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės (duomenys neskelbtini) prestižui. Tačiau apeliantų pastebėjimu, liudytojas A. M. parodymus teisme davė prisiekęs. Jokių duomenų apie jo duotos priesaikos sulaužymą ar jo neobjektyvumą byloje nėra. Todėl šio liudytojo, turinčio specialių bylos aplinkybėms ištirti reikalingų žinių, parodymų atmetimas, remiantis vien deklaratyviu teiginiu, jog jis yra nuteistojo kolega ir gina nuteistąjį bei darbovietės prestižą, yra nepagrįstas ir neteisėtas. Be to, pažymima ir tai, jog teismas nesirėmė ir kitų liudytojų gyd. L. D., K. U., R. Z., J. G., D. S. teisme duotais parodymais, tačiau motyvų, kodėl nesirėmė minėtų liudytojų parodymais nuosprendyje nenurodė. Atkreipiamas dėmesys, jog nei specialistas J. T., nei specialistas A. R., dėl kurio teismas apskritai jokių motyvų nepateikia, nėra Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės (duomenys neskelbtini) darbuotojai, todėl nei nuteistojo, nei jo darbovietės negina ir ginti negali. Apeliantų teigimu, teismas visiškai nepagrįstai atmetė šių reikalingų specialių žinių turinčių specialistų byloje duotas išvadas.
4.9. Skundo autorių pastebėjimu, šios baudžiamosios bylos medžiagoje buvo ir pirmos instancijos teismo posėdžio metu buvo ištirtas dar vienas dokumentas - Akreditavimo tarnybos 2017 m. liepos 4 d. patikrinimo ataskaita Nr. D17-158(1.27) ir jos pagrindu priimtas Akreditavimo tarnybos 2017 m. liepos 4 d. įsakymas Nr. T4-146(1.34.), tačiau skundžiamame nuosprendyje nėra nurodyta jokių motyvų, kodėl teismas atmetė šį įrodymą. Akreditavimo tarnyba šį įsakymą priėmė savo kompetencijos ribose, veikdama teisės aktų nustatyta tvarka, ir ištyrusi bei teisingai nustačiusi visas aplinkybes. Teismas taip pat be jokių argumentų atmetė ne tik prof. E. P., bet ir specialistų - VšĮ Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Chirurgijos klinikos vadovo med. dr. doc. A. G. ir Všį Klaipėdos universitetinės ligoninės Pilvo ir endokrininės chirurgijos klinikos vadovo, abdominalinės chirurgijos gydytojo doc. P. Ž. išvadas, duotas PŽK. Tuo tarpu nukentėjusiųjų privačiu užsakymu ir už jų pinigus parengta išvada teismas rėmėsi. Teismas vadovaujasi A. G. ir N. E. S. konsultacine išvada, nors šių specialistų išvados nebuvo patikrintos teisme, jie neapklausti, nors jų išvados prieštarauja kitų byloje išvadas teikusių specialistų išvadoms. Teismas prieštaravimų nepašalino ir nuosprendį pagrindė atskirais kitiems byloje esantiems įrodymams prieštaraujančiais duomenimis, kurie net nebuvo detaliai ištirti bylos nagrinėjimo teisme metu, o kitus byloje esančius įrodymus teismas atmetė ir jais nesivadovavo, net nenurodydamas jokių motyvų. Teismas pažeidė pareigą įrodymus įvertinti išsamiai, nešališkai ir vertinti jų visumą, o ne atskirus duomenis.
4.10. Apeliaciniame skunde nurodoma, jog Ž. S. nuteistas už tai, kad storosios žarnos naviko šalinimo operacijos metu, šalinant blužnį, buvo pažeista pacientės kasa, dėl ko išsivystė uždegimas, nuo kurio pacientė mirė, t.y. Ž. S. jam inkriminuojamas veikas padarė atlikdamas savo, kaip gydytojo, darbines funkcijas, teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas - gydant pacientę. Atkreipiamas dėmesys, jog pagal naujausią Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktiką (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Baudžiamųjų bylų skyriaus 2019 m. balandžio 25 d. nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-78- 511/2019), veika - neatsargus paciento gyvybės atėmimas, padaryta gydytojui atliekant savo darbines funkcijas, teikiant pacientui sveikatos priežiūros paslaugas, yra kvalifikuojama tik pagal BK 132 straipsnio 1 dalį. Todėl skundžiamas nuosprendis, kuriuo teismas nuteisė Ž. S. už nusikalstamas veikas, numatytas BK 229 straipsnyje ir 132 straipsnio 3 dalyje, prieštarauja Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikai dėl nusikalstamų veikų kvalifikavimo, dėl to yra neteisėtas ir turi būti panaikintas.
4.11. Skunde taip pat atkreipiamas dėmesys, jog pagal naujausią Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktiką nei gydytojas, dirbantis privačioje asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje įstaigoje (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Baudžiamųjų bylų skyriaus 2019 m. balandžio 25 d. nutartis baudžiamojoje byloje Nr 2K-78-511/2019), nei slaugytoja, dirbanti viešoje asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje įstaigoje (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Baudžiamųjų bylų skyriaus 2019 m. gegužės 10 d nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-118-489/2019), nėra pripažįstami valstybės tarnautoju ar jam prilygintu asmeniu ir nėra teisiami pagal BK 229 straipsnį. Apeliantų manymu, teismas nepagrįstai pripažino Ž. S. valstybės tarnautojui prilygintu asmeniu ir nepagrįstai nuteisė pagal BK 229 straipsnį. Teismas nuosprendyje nenurodė, kokios savo pareigos, Ž. S., kaip valstybės tarnautojui prilygintas asmuo, neatliko, ar netinkamai atliko. Atkreipiamas dėmesys, jog net ir kompetentinga institucija - Akreditavimo tarnyba, kurios funkcija ir yra tikrinti, ar gydytojai teikdami asmens sveikatos priežiūros paslaugas nepažeidė teisės aktų reikalavimų, jokių Ž. S. padarytų pareigų pažeidimų, kurie galėjo lemti pacientės mirtį ar padaryti kitos žalos, nenustatė.
4.12. Skunde nurodoma, jog baudžiamoji atsakomybė už neatsargų gyvybės atėmimą BK 132 straipsnio 3 dalies pagrindu kyla už specialių elgesio saugumo taisyklių, nustatytų teisės aktuose, pažeidimą. Teismas skundžiamame nuosprendyje, kaip teisės aktų nustatytą specialią elgesio saugumo taisyklę įvertino Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. V-838 patvirtintos medicinos normą MN86:2004 „Abdominalinės chirurgijos gydytojas. Pažymima, jog Medicinos normoje nėra nustatyta jokių specialių elgesio saugumo taisyklių, o kaltinime nurodyti Medicinos normų punktai, kurių tariamai Ž. S. nesilaikė, yra bendro pobūdžio reikalavimai, keliami gydytojo kvalifikacijai, bet ne specialios elgesio saugumo taisyklės, kurių asmuo privalo laikytis. Todėl apeliantų įsitikinimu, teismas neteisingai traktavo Medicinos normas kaip specialias elgesio saugumo taisykles pagal BK 132 straipsnio 3 dalį, dėl to netinkamai pritaikė baudžiamąjį įstatymą.
4.13. Be to, skunde nurodoma, jog atsakomybė pagal BK 132 straipsnio 3 dalį negali kilti ir pažeidus bet kokias taisykles, ar bendro pobūdžio taisykles. Pagal BK 132 straipsnio 3 dalį, asmuo turi būti pažeidęs būtent teisės aktais įtvirtintas specialias elgesio saugumo taisykles. Tuo tarpu, gydytojui, kai jis nepažeidžia jokių teisės aktais įtvirtintų specialių elgesio taisyklių, baudžiamoji atsakomybė dėl neatsargaus paciento gyvybės atėmimo kyla pagal BK 132 straipsnio 1 dalį pagrindu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-78-511/2019). Teismas nenustatė ir nuosprendyje nenurodė, kokiu konkrečiu veiksmu ar neveikimu, t.y. kokios elgesio saugumo taisyklės pažeidimu ar neįvykdymu Ž. S. sukėlė pacientės mirtį. Apeliantų įsitikinimu, teismas Ž. S. pagal BK 132 straipsnio 3 dalį nuteisė nepagrįstai.
4.14. Skunde pažymima, jog BK 34 straipsnyje nustatyta, kad asmuo neatsako pagal šį kodeksą už veiksmus, dėl kurių nors ir atsiranda baudžiamojo įstatymo numatytų padarinių, bet jie atlikti pateisinama profesine ar ūkine rizika visuomenei naudingam tikslui. Rizika laikoma pateisinama, jeigu padaryta veika atitinka šiuolaikinį mokslą ir techniką, o nurodyto tikslo nebuvo galima pasiekti nesusijusiais su rizika veiksmais ir rizikavęs asmuo ėmėsi būtinų saugumo priemonių, kad apsaugotų nuo žalos įstatymų saugomus interesus. Skunde pabrėžiama, jog A. Ž. sirgo storosios žarnos vėžiu ir Ž. S. gydė ligą, ją operuodamas. Byloje išvadas teikę specialistai vieningai patvirtino, kad vienintelis šios ligos gydymo būdas yra operacija. Būtent tokį gydymo būdą numato ir Storosios žarnos vėžio diagnostikos ir gydymo protokolas. Ž. S. pasirinktas gydymo būdas atitiko šiuolaikinį medicinos mokslą ir gerąją praktiką, nes toks būdas numatytas Diagnostikos ir gydymo protokole ir šiam gydymui pritarė visi specialistai. Taip pat atkreipiamas dėmesys, jog Medicininė praktika ir specialistai patvirtino, kad storosios žarnos (kairės pusės) operacijos atveju blužnies pažeidimo rizika siekia ir 10 proc., o blužnies šalinimo operacijos atveju kasos pažeidimo rizika siekia 16 proc. Be to, kasos pažeidimas yra matomas tik mikroskopu, t.y. toks mažas, kad chirurgas operacijos metu jo net negalėjo pamatyti. Tai reiškia, kad Ž. S. veiksmus - Pacientės operaciją, atliko pateisinama profesine rizika visuomenei naudingam tikslui. Todėl jam baudžiamoji atsakomybė už pacientės mirtį remiantis BK 34 straipsnio pagrindu neatsiranda. Apeliantų įsitikinimu, teismas nuteisdamas Ž. S. pagal BK 132 straipsnio 3 dalį ir 229 straipsnį, netinkamai taikė baudžiamąjį įstatymą, todėl nuosprendis turi būti panaikintas.
4.15. Skunde nurodoma, jog Baudžiamasis kodeksas nenumato atsakomybės asmeniui, veikusiam ir pavojingus padarinius sukėlusiam be kaltės (BK 2 straipsnio 3, 4 dalys). Apeliantų įsitikinimu, nagrinėjamoje byloje nėra nustatyta Ž. S. kaltė - nusikalstamas nerūpestingumas ir dėl to, jog operacijos pasekmė (mirtis) kilo ir dėl pačios pacientės organizmo reakcijos, todėl nuteistojo veika turi būti vertinama ne kaip neatsargus nusikaltimas, o kaip įvykis - kazusas. Byloje nėra duomenų, patvirtinančių, kad nuteistasis pagal konkrečios veikos aplinkybes ar pagal savo asmenines profesionalo-gydytojo savybes galėjo ir turėjo numatyti, jog tokia pacientės organizmo reakcija sukels neišvengiamą mirtį. Pažymima, jog pacientė suprato, kad atvira storosios žarnos operacija yra intervencija į žmogaus kūną ir bet kokia tokia intervencija yra labai rizikinga. Pacientė buvo apie tai įspėta bei su operacija ir galimomis rizikomis sutiko. Pacientei operacijos metu kilusios komplikacijos, o paskui dėl kasos uždegimo ištikusi mirtis, apeliantų manymu turi būti vertinta ne kaip pacientę operavusio gydytojo neatsargus nusikaltimas, bet kaip įvykis - kazusas. Ir už tai baudžiamoji atsakomybė Ž. S. negali kilti.
4.16. Skunde nurodoma, jog byloje atliktoje ekspertizėje Nr. PEDM2(36)/2018(01)), net keturių ekspertų ir specialistų nuomonės dėl kai kurių klausimų išsiskyrė ir būtent tai įrodo, kad išvengti operacijos metu atsiradusių komplikacijų galimybės nebuvo. Todėl, apeliantų manymu, teismas nepagrįstai konstatavo, jog tai buvo nusikalstamas nerūpestingumas, priešingai, gydytojas stengėsi atlikti operaciją pagal savo išsilavinimą, patirtį ir kompetenciją, o kasos pažeidimo ir vėliau atsiradusio ūminio pankreatito susiklosčiusioje situacijoje objektyviai negalėjo numatyti ir jo išvengti. Nesant vieningos ekspertų ir specialistų nuomonei šiuo klausimu, tai traktuotina kaip abejonė, šalinanti baudžiamąją atsakomybę.
4.17. Skundo autorių įsitikinimu, teismas skundžiamu nuosprendžiu Ž. S. nepagrįstai paskyrė ir baudžiamojo poveikio priemonę - atėmė teisę dirbti gydytoju - chirurgu valstybinėse ir privačiose medicinos ir gydymo paslaugas teikiančiose įstaigose 2 metus. Atkreipiamas dėmesys, jog Ž. S. inkriminuojamos veikos padarymo aplinkybės yra išskirtinės - veika padaryta gydytojui atliekant savo darbines funkcijas, suteikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas, siekiant tik vieno tikslo - padėti pacientui. Byloje nėra jokių duomenų apie nuteistojo asmenybę, kurie patvirtintų, jog asmuo yra tokio pavojingumo, kad pateisintų tokios poveikio priemonės - atėmimas teisės dirbti gydytojo-chirurgo darbą, taikymą. Priešingai, duomenys apie nuteistojo asmenybę, jo profesionalumą, leidžia neabejotinai vertinti, kad šios baudžiamojo poveikio priemonės taikymas yra nepagrįstas ir prieštaraujantis Lietuvos Aukščiausiojo Teismo tokiose bylose formuojamai praktikai.
4.18. Skunde nurodoma, jog teismas skundžiamu nuosprendžiu priteisė nukentėjusiajam Z. D. 60 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo, nukentėjusiajam A. Ž. - 30 000 Eur ir nukentėjusiajam A. Ž. - 30 000 Eur. Apelianto įsitikinimu, tokios priteistos neturtinės žalos sumos akivaizdžiai neatitinka Lietuvos teismų praktikos. Skundžiamu nuosprendžiu teismas Z. D. priteisė net dvigubai didesnę sumą nei yra maksimali teismų praktikoje tokio pobūdžio bylose. Be to, teismas neįvertino, kad A. Ž. jau yra atlyginta jo patirta 9500 Eur neturtinė žala. Tokio dydžio patirtą neturtinę žalą įsivertino pats nukentėjusysis civilinėje byloje, kurioje jis sudarė taikos sutartį, kurioje pripažino, kad tokia suma jis įvertina visus savo išgyvenimus bei nepatogumus, susijusius su jo motinos gydimu (duomenys neskelbtini) (žr. 2017-11-23 Kauno apygardos teismo nutartį civilinėje byloje Nr. e2-2348-254/2017). Tai reiškia, kad A. Ž. gavo visą jo patirtos žalos atlyginimą ir nepagrįstai pareiškė ieškinį baudžiamojoje byloje dėl tais pačiais veiksmais jam padarytos neturtinės žalos, kuri jam jau atlyginta, atlyginimo. Ir teismas visiškai nepagrįstai jam dar kartą priteisė jau atlygintos neturtinės žalos atlyginimą. Pažymima ir tai, jog pacientės sūnus A. Ž. savo patirtą neturtinę žalą įvertino 9500 Eur suma, todėl priteisdamas neturtinės žalos atlyginimą pacientės anūkui A. Ž., teismas turėjo įvertinti ir šią aplinkybę ir nustatyti anūkui priteistinos neturtinės žalos dydį, įvertinęs, kad sūnus savo patirtą neturtinę žalą įvertino 9500 Eur suma. Anūko santykis su močiute nelaikytinas tokiu artimu, kaip sūnaus ir motinos, todėl anūkui priteistina neturtinės žalos atlyginimo suma turi būti mažesnė nei sūnui. Šioje dalyje teismo nuosprendis yra neteisėtas ir nepagrįstas ir turi būti panaikintas.
5. Apeliaciniu skundu civilinis atsakovas (duomenys neskelbtini) prašo, skundžiamą 2020 m. kovo 16 d. nuosprendį panaikinti ir gydytoją Ž. S. išteisinti, civilinius ieškinius paliekant spręsti civilinio proceso tvarka. Tuo atveju, jei teismas civilinių ieškinių klausimą spręstų baudžiamojoje byloje, nukentėjusiojo (civilinio ieškovo) A. Ž. ieškinio netenkinti ir atmesti jį kaip teisiškai nepagrįstą; nukentėjusiųjų (civilinių ieškovų) Z. D. ir A. Ž. priteistų neturtinės žalos sumų dydžius atitinkamai mažinti, atsižvelgiant į bylos aplinkybes ir nusistovėjusią teismų praktiką panašaus pobūdžio bylose. Tinkamu atsakovu byloje žalai nukentėjusiesiems atlyginti pripažinti draudimo bendrovę (duomenys neskelbtini) filialą Lietuvoje;
5.1. Civilinio atsakovo vertinimu, byloje nustatytos faktinės aplinkybės, ekspertų teiginiai dėl komplikacijos tikimybės suponuoja išvadą, jog šioje byloje sprendžiant klausimą dėl atsakomybės taikymo baudžiamoji atsakomybė neturėjo būti taikoma, įstatymais saugomas teisinis gėris galėjo būti apgintas, taikant civilinės teisės priemones ir civilinę atsakomybę - byloje nebuvo nustatytas toks veiklos pavojingumo lygmuo, kad būtų pateisintas (pagrįstas) baudžiamosios atsakomybės taikymas. Iš skundžiamame nuosprendyje teismo konstatuotų aplinkybių, nėra pagrindo teigti, kad nagrinėjamu atveju gydytojo veiksmai buvo tiek neatitinkantys jo veiklai keliamų standartų, o kaltės turinys pilnai atitiko neatsargios kaltės sąvoką ir prasmę, jog būtų galima taikyti baudžiamąją atsakomybę.
Šalies argumentai
5.2. Skunde pažymima, jog dėl tarnybos pareigų neatlikimo (BK 229 str.) abstraktumo prie šios normos galima „pritempti“ vos ne kiekvieną administracinį ir (ar) civilinį ginčą, kai asmuo vykdo veiklą ar eina pareigas bet kokios teisinės formos juridiniame asmenyje, įstaigoje. Civilinio atsakovo manymu, šios normos aiškinimas ir taikymas yra ydingas ir susiklosčiusi teismų praktika, kai asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikęs asmuo (gydytojas) prilyginamas valstybės tarnautojui ir (nu)teisiamas pagal BK 229 str. turėtų būti keistina.
5.3. Skunde atkreipiamas dėmesys, jog vertinant įrodymus svarbu tai, jog būtų įvertinamas kiekvienas įrodymas atskirai ir jų visuma, sujungiant visus reikšmingus faktus į loginę visumą, ir tik po to galima daryti apibendrinančias išvadas. Todėl, prieš teismui priimant atitinkamus sprendimus, būtina aiškiai įvertinti visų specialistų pasisakymus dėl A. Ž. gydymo atvejo. Civilinio atsakovo manymu, šioje byloje pateikus specialiųjų žinių reikalaujančias išvadas, specialistams bei ekspertams pateikus paaiškinimus, šie įrodymai byloje nebuvo tiksliai ir aiškiai įvertinti.
5.4. Skunde pažymima, jog A. Ž. gydymo atvejis buvo nagrinėtas įvairiose institucijose, buvo gauta visa eilė įvairių specialistų vertinimų. Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba šį atvejį tyrė pakartotinai net keletą kartų, tačiau nustatė tik tam tikrus dokumentacijos pildymo trūkumus, visais atvejais konstatavo, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos pacientei laikotarpiu 2015 m. vasario 11-14 d. buvo suteiktos tinkamai, taikant teisingą diagnostikos ir gydymo taktiką. 2015 m. dėl A. Ž. gydymo teisingumo ir mirties buvo atliktas deontologinis tyrimas ir pateikta Specialisto išvada Nr.DM 68/15 (01). Šioje išvadoje teismo medicinos ekspertas J. R., teismo medicinos ekspertė R. S. ir Nacionalinio vėžio instituto Konsultacinės poliklinikos abdominalinės chirurgijos gydytojas onkologas K. P. pasisakė, jog sprendžiant iš turimų medicininių duomenų, galima teigti, kad A. Ž. buvo tinkamai atlikta kairės pusės storosios žarnos ir blužnies pašalinimo operacija. Tarp gydytojų veiksmų ir A. Ž. mirties priežastinio ryšio nėra. 2017 m. balandžio 18 d. Vilniaus miesto apylinkės teismo nutartimi buvo skirta pakartotinė deontologinė teismo medicinos ekspertizė dėl pacientės gydymo ir mirties priežasties. Ekspertizę atliko Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus vyresnysis teismo medicinos ekspertas J. M. P., teismo medicinos ekspertas R. R., Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Pilvo chirurgijos centro II Pilvo chirurgijos skyriaus gydytojas J. T. ir Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Pilvo chirurgijos centro I Pilvo chirurgijos skyriaus gydytojas A. R.. Savo išvadas specialistai pateikė surašydami ekspertizės aktą Nr. PEDM 2 (36(/2018 (01). Specialistų išvados kai kuriais klausimais išsiskyrė. Viena dalis specialistų nurodė, kad Pacientei nereikėjo prieš operaciją atlikti jokių papildomų tyrimų, nes ambulatoriškai atlikti instrumentiniai ir kiti tyrimai buvo pakankami, kad būtų atliekama operacija, tuo tarpu kita dalis specialistų pasisakė, kad diagnozės patikslinimui prieš operaciją buvo tikslinga atlikti papildomus tyrimus. Vieni jų vertino, kad pacientės mirtį sąlygojo netinkamai atlikta chirurginė operacija, kitų išvados nurodė, kad tai buvo tinkamai atliktos chirurginės operacijos komplikacija. Ekspertizės akte taip pat buvo nurodyta, kad kasos traumavimas šalinant blužnį praktikoje gali siekti iki 16 procentų. Pažymima, kad medicininės literatūros duomenimis kasos uodega dažniausiai, net 92 procentais atvejų yra labai arti blužnies vartų: maždaug 70 procentų atvejų 1 centimetro atstumu, 30 procentų atvejų - tiesiogiai liečiasi su blužnimi. Todėl, atliekant blužnies pašalinimo operaciją, kasos sužalojimas praktikoje kartais įvyksta ir yra aprašomas medicininėje literatūroje kaip galima operacinė komplikacija.
5.5. Skunde pažymima, kad pacientui atsiradusios komplikacijos dar nesuponuoja medicinos darbuotojo kaltės dėl atsiradusių padarinių. BK 132 straipsnis nustato atsakomybę tik esant neatsargiai kaltei, kuri gali pasireikšti nusikalstamu pasitikėjimu arba nusikalstamu nerūpestingumu. Civilinio atsakovo įsitikinimu, byloje surinkta medžiaga, deontologinėje ekspertizėje nurodyti operacijos metu galimi organų pažeidimai procentine išraiška ir specialistų pasisakymai akivaizdžiai rodo, kad Ž. S. elgėsi taip, kaip būtų pasielgęs ir bet kuris kitas tos srities profesionalas. Jis negalėjo numatyti kilsiančių padarinių, nei tikėtis jų išvengti, kadangi daugelis dalykų gali paaiškėti tik pačios operacijos metu ir priklausyti nuo anatominių paciento savybių.
5.6. Skunde nurodoma, jog ekspertas R. R. tiek savo išvadose, atliekant teismo medicinos ekspertizę, tiek ir apklausos teismo posėdyje metu nurodė, kad kilusių pasekmių operacijos metu buvo galima išvengti. Taip pat pažymėjo, kad blužnies plyšimas yra retas (tačiau pasitaikantis) ir kad to, jo vertinimu, buvo galima išvengti. Nurodė, kad prieš operaciją reikėjo pakartotinai atlikti kolonoskopiją. Ekspertas pripažino, kad individuali paciento anatomija yra taip pat svarbi, pažeisti blužnį yra įvairių galimybių. Kadangi blužnis yra labai arti kasos, yra tikimybė pažeisti kasą. Ekspertas J. M. P. savo išvadose atliekant teismo medicinos ekspertizę, tiek ir apklausos teismo posėdžio metu nurodė, kad kasos sužalojimo ir dėl to kilusių komplikacijų operacijos metu buvo galima išvengti. Tačiau pripažino, kad bet kokia intervencija į paciento organizmą gali sukelti komplikacijas, net ir labai retas, ir taip pat pripažino, kad praktikoje būna atvejų, kai šalinant blužnį gali būti pažeista ir kasa. Ar buvo padaryta klaidų operacijos metu, ekspertas negalėjo atsakyti. Civilinio atsakovo teigimu, būtina atkreipti dėmesį, kad šie du ekspertai teismo posėdžio metu patvirtino, kad praktinio medicininio darbo nedirba ir savo išvadas grindė tik turimomis teorinėmis žiniomis. Tuo tarpu, toje pačioje teismo medicinos ekspertizėje dalyvavę gydytojai praktikai, pateikė visai kitokį situacijos vertinimą. Specialistai A. R. bei J. T. tiek savo išvadose, tiek apklausos teismo posėdžio metu nurodė, kad tokių operacijų, kokia buvo atlikta pacientei, metu gali atsirasti blužnies pažeidimų, kasos uždegimų, o kasos uodega ir blužnis yra labai arti vienoje vietoje. Organizmo reakcijos yra įvairios, priklauso nuo paciento organizmo ir prognozuoti yra neįmanoma. Operacijos sėkmė priklauso nuo paciento anatomijos. Specialistų vertinimu esamoje situacijoje buvo padaryta viskas, ką tokioje situacijoje buvo galima ir reikėjo padaryti, taip pat patvirtino, kad ir jų medicininėje praktikoje yra buvę atvejų, kai operacijos metu pacientams buvo pažeista blužnis ar kasa. Civilinio atsakovo teigimu, minėtų specialistų išvados aiškiai parodo, kad pacientei įvykusi komplikacija nėra labai reta, pasitaikanti taip pat ir kitų gydytojų operuojamiems pacientams ir ne dėl to, kad jie atlikdami operacijas būtų neatidūs ar nepakankamai rūpestingi, tačiau tokių komplikacijų atsiradimą gali sąlygoti atskirų pacientų anatominės struktūros ir jų organizmo individualus atsakas į tam tikras procedūras/intervencijas operacijų metu.
5.7. Skunde atkreipiamas dėmesys, jog nežiūrint to, kad atvejį vertinę specialistai-gydytojai praktikai aiškiai pasisakė, kad prieš operaciją pacientei neturėjo būti atliekami jokie papildomi tyrimai, to nenumato nei vidiniai, nei išoriniai teisės aktai, nei nusistovėjusi medicinos praktika, teismas vertino, kad ta aplinkybė, jog prieš operaciją neatlikus fibrokolonoskopijos ir biopsijos buvo prarasta galimybė histologiškai patvirtinti žarnos vėžio diagnozę ir patikslinti naviko lokalizaciją dar iki operacijos, patvirtina, kad prieš operaciją buvo būtina pakartotinai atlikti fibrokolonoskopiją. Skunde pažymima, kad teismas nenurodė, kokiomis taisyklėmis ar metodikomis vadovaujantis yra būtinas papildomas diagnozių patikslinimas. Teismas, teigdamas, jog Ž. S. pacientei organus operacijos metu sužalojo dėl savo aplaidžių veiksmų, rėmėsi bendro pobūdžio ir abstrakčiais reikalavimais iš medicinos normos, t.y. mokėti gydyti ir mokėti operuoti. Nors specialistai savo išvadose aiškiai procentine išraiška nurodė, kad tokios komplikacijos pacientams įvyksta įvairiose pasaulio gydymo įstaigose ir jos priklauso nuo anatominių pacientų organizmų struktūrų, šių organų išsidėstymo bei pacientų organizmų reakcijų į atliekamas intervencijas.
5.8. Civilinio atsakovo teigimu, teismas grįsdamas nuosprendį vadovavosi išimtinai kaltinimui palankiais teismo medicinos ekspertų, turinčių tik teorinių žinių, paaiškinimais, neatsižvelgdamas į specialistų gydytojų-praktikų išvadas, kurie pasisakė, kad visiškai prognozuoti operacijos baigties nėra įmanoma, nes jos sėkmė priklauso ne tik nuo operaciją atliekančio gydytojo veiksmų ir jo profesionalumo, bet ir nuo paciento anatomijos. Ž. S. elgėsi pagal visus diagnostikos ir gydymo standartus bei galimybes, kaip būtų pasielgęs ir bet kuris kitas tos srities profesionalas (gydytojas chirurgas). Esama situacija neapima nusikalstamos veikos sudėties požymių visumos, sudarančios baudžiamosios atsakomybės teisinį pagrindą.
5.9. Skunde taip pat nurodoma, jog teismas, spręsdamas apie neturtinės žalos dydį šioje byloje, nukrypo nuo suformuotos teismų praktikos dėl neturtinės žalos dydžio ir taip pažeidė CK 6.250 straipsnio 2 dalies reikalavimus. Atkreiptinas dėmesys, kad teismo nukentėjusiesiems priteistos neturinės žalos sumos: Z. D. 60 000 Eur., A. Ž. ir A. Ž. po 30 000 Eur. neatitinka neturtinės žalos atlyginimo klausimais susiformavusios teismų praktikos, pagal kurią paciento mirties, dėl netinkamai jam suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų atvejais, jų šeimos nariams priteistos neturtinės žalos dydžiai paprastai nustatomi ne didesni kaip 14000 - 15000 Eur (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3- 553/2013; Lietuvos apeliacinio teismo nutartis civilinėje Nr. 2A-1110/2014; nutartis civilinėje byloje Nr. 2A-458-516/2017; Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-497-969/2018). Atkreipiamas dėmesys, jog tiek pacientės sūnus, tiek anūkas yra suaugę, savarankiški, atskirai gyvenantys asmenys. Pacientės sugyventinis teismo posėdžiuose nurodė, jog jie daugelį metu gyveno kartu, tačiau bendrų vaikų neturėjo, susituokę nebuvo, abu yra vyresnio amžiaus. Po pacientės mirties nukentėjusieji teigia patyrę didelį šoką, nes iki operacijos pacientė neva buvo visiškai sveika, tačiau atkreipiamas dėmesys, kad byloje esantys įrodymai aiškiai parodo, kad pacientei buvo atliekama sudėtinga operacija, šalinamas piktybinis auglys storojoje žarnoje, todėl teigti, kad ji buvo visiškai sveika, nėra teisinga.
5.10. Skunde atkreipiamas dėmesys, jog ginčas dėl pacientei atliktos operacijos tarp Kauno klinikų ir pacientės sūnaus A. Ž. buvo sprendžiamas civilinio proceso tvarka Kauno apygardos teisme. Šis teismas 2017 m. lapkričio 23 d. nutartimi civilinėje byloje Nr.e2- 2348-254/2017 tarp (duomenys neskelbtini) ir A. Ž. patvirtino taikos sutartį, kurioje šalys nurodė, kad atsisako viena kitos atžvilgiu bet kokių su pacientės gydymu (duomenys neskelbtini) susijusių reikalavimų ir nereikš jų ateityje, išskyrus reikalavimą įvykdyti sudarytą taikos sutartį. Taikos sutarties pagrindu A. Ž. buvo sumokėta 9500 Eur suma (ją pilnai atlygino draudimo bendrovė (duomenys neskelbtini) filialas Lietuvoje). Atsižvelgiant į šias aplinkybes, kad ginčas su pacientės sūnumi A. Ž. dėl to paties dalyko (2015 m. vasario mėn. pacientei (duomenys neskelbtini) atliktos operacijos) jau buvo išspręstas minėta taikos sutartimi, jo civilinis ieškinys baudžiamojoje byloje turėjo būti teismo atmestas kaip teisiškai nepagrįstas.
5.11. Be to, skunde atkreipiamas dėmesys, kad teismas, tenkindamas nukentėjusiųjų ieškinius, turtinę ir neturinę žalą priteisė iš (duomenys neskelbtini), nors civiliniu atsakovu byloje taip pat buvo patraukta ir draudimo bendrovė (duomenys neskelbtini)” filialas Lietuvoje, kurioje Kauno klinikos buvo apsidraudusios profesinės civilinės atsakomybės draudimu. Teismas, priteisdamas nukentėjusiesiems turtinę ir neturinę žalą, vadovavosi Draudimo bendrovės Medicinos personalo profesinės veiklos civilinės atsakomybės savanoriško draudimo taisyklių 4.1.7 punkto nuostatomis, kurios numatė, jog draudimo apsauga nebus taikoma nuostoliams, patirtiems dėl bet kurios nusikalstamos arba piktavališkos veiklos, dėl aplaidumo, pažeidžiant Lietuvos Respublikos teisės aktus arba kitų taisyklių sąlygas. Skunde pažymima, jog CK 6.1014 straipsnio 1 dalis numato, jog „ Draudikas atleidžiamas nuo išmokos mokėjimo, jeigu draudiminis įvykis įvyko dėl draudėjo, apdraustojo ar naudos gavėjo tyčios, išskyrus šio straipsnio 3 ir 4 dalyse nustatytas išimtis<..>. Minėto straipsnio 3 dalis numato, kad „ <,„>Draudikas neatleidžiamas nuo draudimo išmokos mokėjimo pagal civilinės atsakomybės draudimo sutartį, jeigu žala gyvybei ar sveikatai padaryta dėl atsakingo už žalą asmens kaltės<...>.” Teismų praktikoje yra nurodyta, jog tuo atveju, jei draudikas nustato tokias standartines sutarties sąlygas arba jas aiškina tokiu būdu, kad draudėjui nustatytų prievolių apimties atžvilgiu draudiko prisiimtos draudimo rizikos laipsnis visiškai išnyksta arba tampa toks minimalus, kad iš esmės paneigiamas, tuomet tokios sąlygos arba toks jų turinio aiškinimas neatitinka pačios draudimo esmės ir tikslo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2007 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-536/2007). Civilinio atsakovo teigimu, Draudimo bendrovės standartinės Medicinos personalo profesinės veiklos civilinės atsakomybės savanoriško draudimo taisyklės gali būti taikomos tik tiek ir tik tokia apimtimi kiek šalys sudarydamos draudimo sutartį neaptarė kitaip.
5.12. Skunde atkreipiamas dėmesys ir į tai, jog Kauno apygardos teismui tarp (duomenys neskelbtini) ir A. Ž. patvirtinus taikos sutartį, joje nurodytą A. Ž. mokamą pinigų sumą pilnai kompensavo Draudimo bendrovė. Tai akivaizdu, kad toliau šioje baudžiamojoje byloje nagrinėjamas tas pats pacientei teiktų sveikatos priežiūros paslaugų atvejis Draudimo bendrovės jau anksčiau yra pripažintas draudiminiu.
Atsiliepimas
6. Atsiliepimu į nuteistojo Ž. S. ir jo atstovų bei civilinio atsakovo (duomenys neskelbtini) klinikų apeliacinius skundus civilinis atsakovas (duomenys neskelbtini) prašo apeliacinius skundus atmesti ir skundžiamą nuosprendį palikti nepakeistą.
7. Nagrinėjant bylą apeliacine tvarka teismo posėdyje nuteistojo Ž. S. gynėjai advokatai Kristupas Ašmys, D. G., E. J. ir civilinio atsakovo (duomenys neskelbtini) atstovė D. A. palaikė apeliacinius skundus juose nurodytais pagrindais ir motyvais, prašė juos tenkinti. Prokurorė, nukentėjusieji ir jų atstovas advokatas A. P. prašė nuteistojo ir jo gynėjų bei civilinio atsakovo (duomenys neskelbtini) apeliacinius skundus atmesti kaip nepagrįstus.
A. Ž. S. ir jo gynėjos advokatės Linos Andriuškevičienės, nuteistojo gynėjo advokato Kristupo Ašmio ir civilinio atsakovo (duomenys neskelbtini) apeliaciniai skundai atmetami.
Žemesnės instancijos teismas
8. Vadovaujantis BPK 320 straipsnio 3 dalies nuostatomis, teismas patikrina bylą tiek, kiek to prašoma apeliaciniuose skunduose, ir tik dėl tų asmenų, kurie padavė apeliacinius skundus ar dėl kurių tokie skundai buvo paduoti. Apeliacinės instancijos teismo paskirtis – išaiškinti, o nustačius – šalinti žemesnės instancijos teismo padarytas klaidas, todėl, siekiant užtikrinti, kad neįsiteisėtų neteisėti ir nepagrįsti pirmosios instancijos teismų nuosprendžiai ir nutartys, o teisėti ir pagrįsti nuosprendžiai (nutartys) nebūtų naikinami ar keičiami, apeliacinės instancijos teismas kruopščiai patikrina apskųsto nuosprendžio teisėtumą ir pagrįstumą, laikydamasis apeliacinį procesą reglamentuojančių normų reikalavimų.
9. Nagrinėjamu atveju Kauno apylinkės teismo 2020 m. kovo 16 d. apkaltinamąjį nuosprendį apskundė nuteistasis ir jo atstovai bei civilinis atsakovas, kurie prašo jį panaikinti ir priimti naują išteisinamąjį nuosprendį. Tiek nuteistasis, tiek jo atstovai, tiek ir civilinis atsakovas savo skunduose iš esmės vienodai nurodo, jog pirmosios instancijos teismas byloje surinktus įrodymus vertino pažeisdamas įrodymų vertinimą baudžiamajame procese reglamentuojančias taisykles, todėl padarė išvadas, neatitinkančias faktinių bylos aplinkybių, ir tai lėmė nepagrįsto nuosprendžio, kuriuo Ž. S. pripažintas kaltu pagal jam pareikštus kaltinimus, priėmimą. Anot apeliantų, skundžiamą nuosprendį priėmęs teismas nepateikė patikimų įrodymų, kuo grindžiamas teismo nuosprendis, surinkti įrodymai įvertinti atskirai vieni nuo kitų, duomenys iš kelių šaltinių yra nepalyginti, nesugrupuoti, nuosprendis yra priimtas remiantis pavieniais duomenimis, nepagrįstai priteistas per didelis neturtinės žalos dydis nukentėjusiesiems. Kadangi pateiktuose apeliaciniuose skunduose keliami tapatūs reikalavimai, kurie iš esmės grindžiami beveik analogiškais argumentais ir motyvais, teisėjų kolegija dėl visų trijų apeliacinių skundų pasisako kartu.
10. Teisėjų kolegija, išanalizavusi apeliacinių skundų argumentus, patikrinusi bylą įrodymų vertinimo aspektu, taip pat atlikusi įrodymų tyrimą, sutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, jog Ž. S. kaltė padarius jam inkriminuotas nusikalstamas veikas yra įrodyta. Pripažindamas Ž. S. kaltu, apylinkės teismas rėmėsi įstatymo nustatyta tvarka surinktais ir teisminio nagrinėjimo metu patikrintais įrodymais bei padarė faktines bylos aplinkybes atitinkančias išvadas. Teisėjų kolegijos vertinimu, teismo nuosprendis surašytas laikantis baudžiamojo proceso įstatymų reikalavimų, BPK 20 straipsnio, 301 straipsnio nuostatos nepažeistos. Apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo teigti, kad pirmosios instancijos teismo, vertinusio įrodymus, vidinis įsitikinimas nebuvo pagrįstas išsamiu ir nešališku visų bylos aplinkybių išnagrinėjimu. Aukštesnysis teismas konstatuoja, jog ištirtų ir išanalizuotų įrodymų pagrindu Ž. S. veikos pagal BK 229 straipsnį, 132 straipsnio 3 dalį kvalifikuotos tinkamai, kadangi atitinka šių nusikaltimų požymius. Nuteistojo, jo gynėjų ir civilinio atsakovo apeliaciniuose skunduose nėra argumentų, kurių pagrindu reikėtų naikinti ginčijamą nuosprendį ir priimti naują, todėl apeliacinės instancijos teismas, sutikdamas su apylinkės teismo atliktu įrodymų vertinimu bei teisės taikymu, pritaria apylinkės teismo priimto nuosprendžio motyvams dėl Ž. S. kaltės padarius jam inkriminuotas nusikalstamas veikas. Pažymėtina, kad įrodymų vertinimas ir jais pagrįstų išvadų byloje sprendžiamais klausimais darymas yra teismo prerogatyva. Proceso dalyviai teismui gali teikti tik savo nuomonę, pasiūlymus dėl duomenų pripažinimo ar nepripažinimo įrodymais, dėl darytinų išvadų vertinant įrodymus, todėl nepriimtinos teismo išvados dėl įrodymų vertinimo, bylos faktinių aplinkybių nustatymo, savaime negali būti laikomos prieštaraujančios įstatymui.
11. Nuteistojo ir jo gynėjų apeliaciniuose skunduose keliamas klausimas, jog nagrinėjamu atveju pirmosios instancijos teismas neįvertino visų teisingam šios baudžiamosios bylos išnagrinėjimui reikšmingų aplinkybių, skundžiamas nuosprendis nėra pagrįstas visapusišku, išsamiu ir objektyviu visų byloje esančių įrodymų ištyrimu. Apeliantų manymu, apeliacinio skundo argumentų dėl netinkamo įrodymų vertinimo patikrinimui, būtina atnaujinti įrodymų tyrimą ir pakartotinai apklausti ekspertus R. R., J. M. P., specialistus J. T., A. R., apklausti specialisto išvadą Nr. DM 68/15 (01) surašiusius ekspertą J. R., specialistus R. S., K. P., SAM PŽK konsultantus gyd. A. G., gyd. P. Ž., Akreditavimo tarnybos konsultantą gyd. prof. E. P., privačius konsultantus A. G., N. E. S., gyd. A. B. ir gyd. R. V., skrodimo mikroskopinį tyrimą atlikusią gyd. V. M., patanatomą gyd. D. P..
12. Siekiant pašalinti apeliaciniuose skunduose keliamas abejones, bylą nagrinėjant apeliacine tvarka buvo atliktas įrodymų tyrimas, kurio metu apklausti gydytojas patologas D. P., gydytoja V. M., specialistas K. P., ekspertas J. R. specialistas J. M. P., ekspertas R. R..
Žemesnės instancijos teismas
13. Apeliacinės instancijos teismo posėdžio metu liudytoju apklaustas D. P. parodė, jog yra gydytojas patologas. Jis tyrė dalį operacinių medžiagų ir dalyvavo atliekant A. Ž. autopsiją. Autopsijos protokole pažymėjo, jog sąaugų nėra. Autopsiją atliko A. Ž. po trijų operacinių intervencijų: storosios žarnos rezekcija, blužnies pašalinimas, po to pakartotina storosios žarnos rezekcija. Sąaugų galėjo ir nebūti, kadangi jos operacijų metu galėjo būti pašalintos. Sąaugos yra sąlyginai natūralūs anatominiai griuvimai, kurie trukdo operacijos metu ir norint atlikti žarnos rezekciją, jeigu sąaugos yra pilvo ertmėje, chirurgui operacijos metu tenka tas sąaugas atidalinti. Liudytojo teigimu, autopsijos metu jų jau galėjo nebūti, nes sąaugos buvo atidalintos operacijos metu. Jeigu sąaugos nėra masyvios, jų atidalinimo autopsijos metu nesimato, nes viskas yra dengiama tam tikru uždegiminiu nedideliu eksudatu, fibrinu ir jeigu nėra specialaus užklausimo, kokia situacija ten buvo, tai galima ir neatkreipti dėmesio. Praktikoje sąaugos būna įvairios, kadangi tai yra labai susieta su individualia organizmo reakcija į buvusias intervencijas. Liudytojas atsakydamas į proceso dalyvių klausimus parodė, jog autopsijos metu yra pašalinamas visas kompleksas, automatiškai yra tiriama viskas ir lienalinis kampas. Tokio tyrimo, kuris vadinasi specialus sąaugų tyrimas neegzistuoja. Sąaugų buvimas nebuvimas, t. y. aprašomoji tyrimo dalis, kuri atsispindi be objektyvių kriterijų, kuriuos būtų galima išreikšti procentais, centimetrais. Dažniausiai tai atsispindi aprašomojoje dalyje - sąaugų yra, nėra, gausumas ar pavienės. Jeigu sąaugos yra tarp vieno ar kito organo, tai yra aprašoma, bet tai turi būti išreikšta zona. Jeigu neaprašoma, tai reiškia, kad išreikštų sąaugų tyrimo metu, kurias reikėtų aprašyti nebuvo. Sąauga yra ne vienos dienos ir net ne savaitės procesas, tai yra ilgalaikis procesas ir jeigu jos buvo atidalintos operacijos metu, tai autopsijos metu jų fiziškai negalėjo būti. Blužnies sužalojimas storosios žarnos rezekcijos metu medicininėje praktikoje vienareikšmiškai pasitaikantis dalykas. Blužnis yra pats jautriausias organas, dengiamas labai plonos kapsulės, tai ne tik chirurginės operacijos, bet ir autoįvykio metu, blužnis yra pirmas organas, kuris nukenčia traumos metu. Jeigu operacijos metu blužnis yra sužalojama, ji yra šalinama. Jeigu tai onkologinė situacija, tai dažnai navikas perauga į šalia esančius organus. Tada automatiškai šalinama kito organo dalis, bet tai yra navikinio augimo dalis. Kartais šalinama greta esančio organo dalis, kai anatomiškai neįmanoma atlikti pjūvį per sveikus audinius. Liudytojo teigimu, jeigu protokole nebuvo aprašyta apie sąaugas, tai reiškia masyvių sąaugų rasta nebuvo, bet tai yra situacija po trijų operacijų, sąaugas chirurgui reikia atsidalinti. Sąaugos gali formuotis pilve ir dėl uždegiminių ligų. Moterims sąaugos yra žymiai dažnesnės negu vyrams dėl tam tikrų anatominių priežasčių, kiaušidžių, mėnesinių. Sąaugos nėra kategoriškai operacinės intervencijos liekana, tai yra uždegiminio proceso buvusio pilvo ertmėje išraiška. Jeigu pas A. Ž. būtų išreikštos sąaugos, kurios keistų anatominę struktūrą, jos greičiausiai būtų aprašytos. Jeigu tenka šalinti greta esančius organus, tai tokių situacijų būna ir tai yra statistinis neišvengiamumas. Liudytojas tyrė naviką, atliko mikroskopinį aprašymą. Infiltratyvus navikas tubulioviliozine adenomos fone su aukšto laipsnio displaze. Tai reiškia, kad navikas infiltratyviai plintantis į pogleivį, jis buvo apėmęs gleivinę ir pogleivį, neišplitęs į raumeninius sluoksnius. Infiltratyviai plintantis navikas t. y. piktybinis, o adenoma t. y. stadija, kai navikas dar neplinta, tai pusiau gerybinis. Jis buvo dvikomponentis, jo piktesnė dalis buvo gilesniuose naviko sluoksniuose, paviršiuje jo struktūros buvo geresnės diferensiacijos. Liaudiškai kalbant, tai jau vėžys. Tyrimą jis atliko su mikroskopu. Pažeisti organai kartu su sąaugomis galėjo būti pašalinti. Sąaugos dažniausiai būna tarp žarnos kilpų, o šiuo atveju storoji žarna buvo pašalinta visa operacijos metu. Jeigu sąaugos susiformavę, kaip randinės juostos tarp vienos žarnos kilpos ir kitos žarnos kilpos, tai jos turėjo būti atidalintos. Šalinant sąaugas yra naudojamas elektrokaustikas, kad greitai sustabdyti kraujavimą. Po operacijos viskas būna padengta fibrinu, kas yra organizmo reakcija į intervenciją. Ar buvo daromas pjūvis per riebalinį audinį, kad sustabdyti kraujavimą, ar tai buvo pjūvis elektrokaustiku dėl to, kad reikėjo atidalinti sąaugą, to atskirti neįmanoma. Buvo pašalintos ne visos žarnos, šalinta tik storoji žarna. Masyvių sąaugų, likusiose žarnose nebuvo matoma (t. 8 b. l. 53 - 55).
14. Apeliacinės instancijos teismo posėdžio metu liudytoja apklausta V. M. atsakydama į proceso dalyvių klausimus parodė, jog ji 2015 m. darė pašalintos blužnies mikroskopiją. Makroskopinio tyrimo ji neatlieka, tai atlikinėja rezidentai, nes yra tokia praktika. Blužnį ji atskiria nuo kasos fragmento, tai yra specifinė histologinė struktūra. Blužnies pažeidimas gali būti pastebėtas plika akimi. Pats organų tyrimas buvo tipinis, atliktas paprasta tvarka, ji nieko nežinojo apie ligonę. Mikroskopinio tyrimo metu buvo nustatytas kasos pažeidimas. Makroskopinio tyrimo medžiagos ji neaprašinėjo. Mikroskopinis kasos fragmentas, tai itin mažo dydžio pažeidimas, greičiausiai buvo įsimaišę tarp kraujo krešulių. Jeigu smulkus fragmentas nesimato tarp riebalinių audinių. Nėra galimybės operacijos metu stebėti kasos ir blužnies ribas ląstelių lygmenyje. Tai priklauso ar pilve yra sąaugos, yra skirtingos lokalizacijos. Mikroskopinio tyrimo metu rastos kasos mikrodalelės, tai nėra kasos pažeidimas. Tai tiesiog yra kažkuris pašalintas fragmentas. Pažeidimas vertinamas kai yra kažkoks navikinis procesas, tada sakoma - organo pažeidimas. Šiuo atveju buvo tik kasos fragmentas ir tiek, jis buvo be navikinių pakitimų. Jos praktikoje, kad šalinant blužnį yra randama ir kasos ląstelių, nėra buvę. Blužnis žmogaus organizme nėra gyvybiškai svarbi, žmogus gyvena ir be blužnies. Faktiškai visos avarijos pasibaigia blužnies plyšimu ir jos pašalinimu. Normalios struktūros limfmazgiai bei normalios histologinės struktūros kasos fragmentas, tai yra normali sandara. Kiekvienas organas turi savo specifinę struktūrą ir tie gauti fragmentai buvo savo specifinės struktūros be jokių pakitimų. Jai buvo pateiktas pakankamas audinio dydis, kad traktuoti, jog tai kasa. Audiniai buvo pateikti normalios struktūros. Jie turi žiūrėti ar tarp organų yra jungiamojo audinio, bet tai nebuvo kažkoks tikslas ir dėl sąaugų buvo nekreipiama dėmesio. Jeigu kažkas labai būtų kėlę abejonių, būtų buvę aprašyme (t. 8 b. l. 55 - 57).
15. Apeliacinės instancijos teisme apklaustas specialistas K. P. parodė, kad yra koloproktologijos chirurgijos specialistas, pilvo chirurgijos onkologas. Šioje srityje ir tame skyriuje dirba 25 m. Jo tyrimas rėmėsi tuo, kuo ir remdamasis Ž. S. pradėjo operaciją. Buvo nustatyta fibrokolonoskopijos metu, kad yra 3x3 cm, paopėjęs egzofitinis navikas. Tai fibrolkolonoskopuotojas remdamasis savo patirtimi ir įvertindamas darinį padarė išvadą, kad tai navikas (vėžys). Ž. S. pasiūlydamas chemikolektomiją, tam turėjo visišką pagrįstumą, tai objektyvų endoskopuotojo aprašymą, kad tai yra navikas, kad tai yra išopėjimas ir, kad tai yra displazė, o tai yra praktiškai navikas. Tokį polipą galima operuoti ir saugesniu būdu per fibrokolonoskopiją. Fibrokolonoskopiją - tai būtų tiksliausiai patikslinta, kur randasi navikas ir jo būdu jį pamėginta pašalinti. Histologijos metu po operacijos būtų nustatyta galutinė diagnozė. Specialisto teigimu, Ž. S. pasirinko saugų, greitą ir onkologiniu keliu patikimą būdą, nenuskusti nuo paviršiaus žarnos ir paliekant sienelę, kas onkologiškai nėra saugu, sveikų audinių ribose pašalinti segmentą patikimai. Tai buvo praktiškai vėžio šalinimas. Tam yra kelios operacijos, tai šalina su gleivine, šalina su gilesniu sluoksniu. Atliekant fibrokolonoskopiją pasitaiko žiaurių komplikacijų, gali būti perduriama žarnos sienelė, reikalinga operacija, operuojama laparaskopu ir atviru būdu. Po to seka dar komplikacijos ir operacijos. Ž. S. pasirinkta operacija garantavo saugumą ligonio atžvilgiu ir onkologine prasme, kad navikas bus pašalintas radikaliai. Protokolą patvirtintą storosios žarnos vėžio diagnostika ir gydymas, 2014 m. jis žino, tačiau tokio reikalavimo, kad būtinai reikia atlikti pakartotinius tyrimus prieš operaciją tikrai nežino. Paprastai remiamasi fibrokolonoskopijos duomenimis ir suruoštais duomenimis. Pakartotinos fibrokolonoskopijos daromos labai retai, esant abejonėms. Nagrinėjamu atveju jau buvo žinoma ir vieta, bet svarbiausiai to naviko ar polipo požymiai, kad jie yra piktybiniai, tai jų jau pakako. Lengviau diagnozuoti naviką tiesiojoje žarnoje, nes jos yra viso 15 cm, o toliau visa likusi yra gaubtinė žarna. Nustatant lygį, tą ką nustato fibrokolonoskopuotojas, kuriame (atstume) centimetre yra šita patologija, jis nerašė centimetro, čia jo klaida, būtent centimetrai nuo išangės. Tačiau yra paklaida, nes tarptautinė praktika duoda ne 5 ar 10 cm paklaidą, bet kartais daugiau nei 40 cm neatitikimą. Todėl jeigu daktaras matuoja stumdamas, tai jis kartu stumia ir žarną tolyn, jis daugiau sukiša endoskopo ir ten jam parodo centimetrus. O kada jis matuoja traukdamas atgal, tai žarna bėga paskui jį ir tada gaunasi trumpesnis atstumas, tada susidaro tokios žirklės. Tačiau viskas išsprendžiama operacijos metu, susirandamas navikas. O čia netikslus fibrokolonoskopuotojo aprašymas buvo lemiamas ir startinis momentas komplikacijų atsiradimui. Didžiausia klaida, visų pirma navikas buvo pažymėtas ne toje vietoje. Ž. S., kaip ir kiti daktarai labai tikėjo fibrokoloskopuotoju. Todėl Ž. S. atkakliai ieškojo dešinėje pusėje, jis net padarė operaciją, atkėlė storąją žarną, kad būtų geriau čiupinėti. Šitas atkėlimas apsunkino ligonį. Daugkartinis žarnos čiupinėjimas, tai yra mikrotraumatizacija. Tokiu būdu buvo galima atverti vartus infekcijai, tas ir atsitiko. Po atkėlimo, kai nerado, tada išpulpavo storąją žarną, nerado. Operacijos metu Ž. S. ligonei padarė fibrokolpnoskopiją, tai yra ekstrinė, tai daug grubesnė operacija, tai yra daroma skubiai. Fibrokolonoskopija galėjo pažeisti žarnos spindį, vėl atverti vartus infekcijai ir galėjo pažeisti blužnies sąaugas lienaliniame linkyje, nes kartais taip būna. Ne vien tik chirurgas paliečia, pažeidžia ir asistentas plėsdamas kabliais, norėdamas kuo geriau parodyti operacinį lauką operatoriui. Specialisto teigimu, matėsi, kad Ž. S. buvo išmuštas iš vėžių, nes kam jis darė papildomą operaciją dešinės pusės modifikaciją. Jis desperatiškai ieškojo nurodymo, nes net negalvojo, kad fibrokoloskopuotojas galėjo suklysti, netyčia ar neatsakingai pažymėti naviko aukštį. Viso šito užteko startuoti infekcinei invazijai, vystytis žaibiniam sepsiui ir eiti prie daugelio organų nepakankamumo su ūmiu pankreatitu ir kitų organų nepakankamumu. Blužnies kampe reikia dirbti ramiai, lėtai, labai atsargiai ypatingai švelniai. Ten nėra didelių sąaugų, jos ten atrodo kaip tinkliukas, kurio patanatomas net nepamato skrodimo metu. Net mažiausias tempimas gali praplėšti blužnį, kas ir atsitiko. Fibrokolonoskopuotojas visą brigadą išmušė iš vėžių ir jie padarė šitą rezekciją. Pagrindinė priežastis, kad šios operacijos metu buvo sužalota blužnis, kasos uodega ir dėl to išsivystė pankreatitas. Patanatomas darydamas skrodimą nepamatė, kad yra operuota kasa, kad nupjautas jos galas. Dokumente to nėra užfiksuota. Tik tirdamas tris mazgelius vartų srityje ir galvodamas, kad ten yra limfmazgiai, viename iš jų atranda kasos audinį. Kasos audinys nustatomas tik mikroskopijos būdu, tačiau koks jo dydis, kokie išmatavimai nieko nėra. Specialisto įsitikinimu, tokio dydžio medžiagos pašalinimas lemiamos reikšmės išsivysti ūmiam pankreatitui nelabai turėjo. Didžiulės reikšmės turėjo traumatika, didelė operacija su naviko ieškojimu, su žarnos maigymu, su papildoma fibrokolonoskopija. Pati fibrofemikolektomija, taip pat atvėrimas žarnos spindžio, sukelia infekcijos patekimą. Taip įvyko mikrofloros translokacija, kuri sukėlė sepsį ir daugybinių organų nepakankamumą, ir pankreatitą. Ūmus pankreatitas gali kilti ir ne dėl tiesioginio operavimo, jis dažnas tiesiogiai operuojant kasą, tačiau būna ir dėl kitų atvejų, ir dėl anestezijos, ir dėl infekcijos, ir dėl grubios ar sunkios chirurginės operacijos. Šiuo atveju lemiamas reiškinys buvo, kad operacija buvo labai sunki ir po sunkios operacijos išsivystė ūmus pankreatitas. Specialisto teigimu, jis nežino tokių atvejų, kad būtų po vieno tyrimo randama viena polipo vieta, o po kito paskirto tyrimo randama dar kita polipo vieta. Fibrokoloskopija sunki procedūra. Patikėti dėl tikslios naviko vietos reikėtų po antro tyrimo, bet pakartotinis tyrimas neprivalomas. Fibrokolonoskopuotojas turi užduotį atidžiai patikrinti ir tiksliai nustatyti, kur yra navikas, nes nuo to priklauso operacijos planavimas ir operacijos apimties dydis. Navikas buvo pakankamai didelis, kad Ž. S. galėtų netikėti pirmu tyrimu, pakankamai aiški buvo histologija. Pagal „Storosios žarnos vėžio diagnostika ir gydymas“, 2014 m. protokolo algoritmus Ž. S. viską atliko teisingai. Blužnies pašalinimas, tai išsivysčiusi komplikacija. Kitų organų sužalojimas, tai mikroskopinis kasos sužalojimas. Pacientė atėjo pas Ž. S. operacijai su turimais tyrimais, pagal taisykles Ž. S. dar reikėjo atlikti dubens organų kompiuterinę tomografiją. Tai parašyta protokole, juo vadovaujamasi ir tai yra priimta kasdieninė praktika. Nereikalinga buvo operacijos metu pakelti žarną, mobilizuoti dešinę žarnos pusę. Toks patyręs daktaras, kaip Ž. S. turėjo šito nedaryti. Ne pirmą kartą reikalinga fibrokolonoskopija operacijos metu, todėl Ž. S., nenustačius auglio nurodytoje vietoje, iš karto turėjo atlikti fibrokolonoskopiją, tuomet būtų buvusi mažesnė traumatizacija ligonio organams. Echoskopuotojas operacijos metu atėjo ir nustatė naviko vietą, tačiau Ž. S. dar suspėjo padaryti nereikalingą operaciją prieš tai. Buvo mobilizuota dešinės pusės žarna, ji buvo atkelta nuo savo vietos. Specialistas negali pasakyti ar toks elgesys operuojant yra apibrėžta teisės normose, tačiau praktikoje toks dalykas daromas labai retai. Kol nebuvo fibrokolonoskopijos, būdavo pasitikima čiuopimo būdu. Ž. S. panaudojo seną būdą diagnozuoti navikui, kuris nenaudojamas. Naviką surado pakviestas endoskopuotojas operacinėje, tačiau iki to laiko jau buvo iščiupinėta žarna. Operacijos metu atlikta fibrokolonoskopija, pati žarnos operacija su spindžio atvėrimu, taip pat buvo trauma, todėl šita bakterijų translokacija labai smarkiai prisidėjo prie infekcijos kilimo. Specialistas atsakydamas į proceso dalyvių klausimus paaiškino, jog yra skaitęs operacijos protokolą. Sutinka, jog sąaugos tokioje vietoje pasitaiko dažnai. Jos yra labai plonos ir susijungusios su blužnimi. Atidalinimas nuo blužnies yra vienas iš operacijos elementų. Tokio pobūdžio operacija kaip linkio atidalijimas ir sąaugų atidalijimas nuo blužnies nėra labai sunki, tačiau reikalaujanti ypatingo kruopštumo ir atidumo susiorientuoti anatominiuose sluoksniuose. Kad nepažeisti blužnies, reikalingas kantrumas. Specialisto manymu, operacijos metu operuojantis chirurgas buvo įelektrintas nesėkmės, jo rankos drebėjo nuo susijaudinimo, blužnį suplėšyti buvo užprogramuota. Uždegiminio proceso pradžia buvo intervencija į žarnas, jų atvertimas. Kurioje vietoje šoko sepsis nežinoma, tačiau požymiai kas sukelia sepsį yra žinomi, tai pilvo organų traumatizavimas, translokacija žarnos mikrobinės floros. Ši operacija A. Ž. šiais laikais buvo būtina. Tai rektalinis vėžys, kuris yra gydomas. Šiais laikais yra tokia pažanga, kad net gydoma 4 stadija, kuri jau yra su metastazėmis kepenyse. Jeigu būtų atsisakyta operacijos, navikas būtų progresavęs, būtų išsivystęs vėžys ir mirtis. Atsakydamas į proceso dalyvių klausimus specialistas parodė, jog pagal pateiktus tyrimus, pagal diagnozę, kuri buvo žinoma iki operacijos, turėjo būti dešinės pusės storosios žarnos pašalinimas. Turint tokią diagnoze, su kokia chirurgas atėjo į operacinę, buvo galima mėginti fibrokolonoskopijos metu pašalinti šitą polipą. Ir tai būtų teisinga. Tačiau daktaras Ž. S. pasirinko radikalesnį ir onkologiniu požiūriu saugesnį būdą (patikimesnį vėžio išgydymo požiūriu). Navikui esant iki 2 cm ir toliau jam augant, atsiranda vėžiniai pakitimai. Pakartotinės fibrokolonoskopijos atlikimas prieš operaciją būtų turėjęs įtakos operacijos planui. Būtų nustatyta tiksli naviko lokalizacija ir pasikeitęs gydymo planas. Geriausiai, kad fibrokolonoskopija būtų atlikta bent savaitė prieš operaciją. Fibrokolonoskopija atliekama pagal būtinumą ir reikalą. Turint visus paminėtus tyrimus, pagal planą prieš operaciją reikėtų dar padaryti dubens kompiuterinę tomografiją, ieškant metastazių. Pagal 2015 m. praktiką, jau buvo reikalaujama pilvo ir dubens kompiuterinės tomografijos. Žiūrint į visą diagnozę ir tyrimo rezultatus atliktus prieš operaciją gydytojui Ž. S. jais suabejoti pagrindo nebuvo, viskas rodė, kad turimas reikalas ne su polipu, o su naviku, t. y. vėžiu. Ž. S. veiksmuose gali būti tik vienas pažeidimas, kad jis atidalindamas sąaugas pažeidė blužnį. Ž. S. bėda, kad jis nenusiramino ir nesusikaupė, prieš dalindamas tas sąaugas. Jis buvo susinervinęs, giliai širdyje turėjo pyktį ant fibrokolonoskopuotojo, kuris jį pastatė į tokią situaciją. Jis nesugebėjo išeiti iš tos situacijos emociškai. Šitoje operacijoje negalima sudrebėti, reikia nepaprastai švelniai, reikia apskaičiuoti jėgą. Dubens srities kompiuterinės tomografijos tyrimas būtinas prieš operaciją, kad pamatyti ar išsiplėtęs navikas į kitus organus. Jeigu yra metastazės, tai yra reikalas su trečia arba ketvirta stadija. Tuomet gydymas pradedamas nuo chemoterapijos. Jeigu esi įsitikinęs, kad tai yra navikas, reikia atlikti dubens srities kompiuterinę tomografiją ir antrą tyrimą - pilvo organų kompiuterinę tomografiją. Šiuo atveju ji nebuvo atlikta. Neatlikus šių kompiuterinių tomografijų, metastazių nepamatysi. Atliekant dubens, pilvo kompiuterinę tomografiją galima pamatyti naviką storoje žarnoje, tuomet matosi, kurioje jis vietoje yra. Gydytojo pasirinktas gydymo būdas buvo teisingas. Pagal reikalavimus jis buvo aptartas su ligoniu. Pilvo organų kompiuterinė tomografija buvo atlikta 28 d. ir pagal kompiuterines tomografijas dar trūksta dubens kompiuterinės tomografijos. Tikėtina, jog derinant šituos du metodus Ž. S. galėjo pamatyti, kurioje vietoje yra navikas. Gydytojas apsiribojo, tik viena lokalizacija - pilvo organų kompiuterine tomografija, tačiau yra rekomendacija atlikti ir dubens kompiuterinę tomografiją. Jis savo apsisprendimą operacijai ir pasiūlymą grindė fibrokolonoskopijos duomenimis ir gautu biopsijos atsakymu. Taip jis elgdamasis nepilnai padarė tyrimus. Prieš operaciją padarius kompiuterinę tomografiją, galėjo pamatyti, kad dešinėje pusėje nėra naviko, kad navikas yra žemiau lienalinio linkio. Operacijos metu blužnies plyšimas pasitaiko, tai vertinama kaip normali nesėkmė operacijos metu. Medicinos visuomenėje, jei nepavyksta išsaugoti blužnies, tai nėra didelė klaida. Specialistas taip pat nurodė, kad savo išvadą duotą specialisto išvadoje keičia, kadangi blužnis buvo pašalinta, Ž. S. nepavyko išvengti to. Į blužnies pašalinimą, žiūrima labiau kaip į nelaimingą atsitikimą medicininėje praktikoje, negu, kaip į komplikaciją. Operacijos eiga fiksuojama operacijos protokole. Jis surašomas iš karto po operacijos. Jeigu yra padaromas koks neatsargus arba nereikalingas pjūvis, tame protokole būtinai atžymima. Pankreatitas yra pagydoma liga. Specialisto nuomone po antros operacijos A. Ž. buvo tikslinga keisti antibiotikus. Kai pankreatitas yra pirmosios stadijos, jis gydomas be operacinės intervencijos, užtenka gydyti antibiotikais. Sunkesnės stadijos dažnai gydomos pakartotinėmis operacijomis, tuomet mirtingumas svyruoja nuo 70 iki 90 procentų. Po operacijos jau buvo žinoma, kokia buvo operacijos eiga, kad ji buvo sunki, todėl reikėjo griebtis iš paskutinių antibiotikų rezervo ir skirti tuos antibiotikus. Nors išvadoje parašė, kad gydymas buvo tinkamas, tačiau šiuo metu jo nuomone ne visai tinkamai ir efektyviai buvo naudojamos reanimacijos pajėgos. Intraveninę centrinę veną punktavo tik 19 val. po antros operacijos. Reikėjo, kad reanimacija punktuotų čia pat, atvežus po pirmos operacijos, kadangi su intravenine centrine vena daug greičiau ir efektyviau įvedami skysčiai, kontroliuojama ir imamas kraujas. Iš reanimacijos pusės norėjosi efektyvesnio gydymo ir galbūt jis būtų atitolinęs pankreatito išsivystymą ir viso sepsio vystymąsį. Prieš operaciją atlikti tyrimai ir jų rezultatai apsprendžia būsimos operacijos apimtis ir gydymo taktiką. Šiuo atveju naviko šalinimo operacija nėra sudėtinė dalis blužnies ir kasos šalinimas. Po operacijos kasos pažeidimas buvo, tačiau specialisto manymu, jis lemiamos įtakos neturėjo. Jeigu būtų polipas šalinimas fibroskopinio tyrimo metu, išgyvenamumas priklausytų nuo to kaip tą polipą pavyko pašalinti. Kad chirurgas neįrašė, kad buvo pažeista kasa, nebuvo sąmoningas slėpimas. Chirurgas pašalino blužnį ir atlikdamas kraujavimo stabdymo veiksmus, pašalino mažytį gabalėlį kasos uodegos, jis to nepastebėjo ir neįtarė. Blužnies pašalinimą jis į istoriją įrašė, tačiau neįrašė kasos uodegos gabaliuko pašalinimo, kadangi nepastebėjo. Kad yra operuota kasa buvo pamatyta tik mikroskopinio tyrimo metu. Komplikacijas lėmė viskas viename, tai priklausė ir nuo chirurgo, ir nuo paciento imuniteto. Taip pat lėmė ir fibrokolonoskopijos neteisingas pažymėjimas, chirurgo blaškymasis stengiantis dešinėje pusėje nustatyti naviką, pakartotinė kolosostrinomija, rezekcija atvėrus žarnos spindį dėl ko įvyko floros translokaciją bei išsivystė sepsis. Jeigu nėra cm nurodyta kur yra navikas, tai yra nepilnas fibrokolonoskopijos protokolo aprašymas ir šitas galėtų versti chirurgą suklusti, kad gal ne ta vieta. Nė vienas chirurgas nenori šalinti blužnies ar kasos. Jis nori nurodyti fibrokolonoskopuotojo ir kitų specialistų vaidmenį, kurie nepadėjo Ž. S., o pagilino šią situaciją. Šituo atveju gydytojas pasitikėjo fibrokolonoskopuotoju, nes duomenys buvo rimti ir jie kalbėjo apie naviką t. y. vėžį. Pilnas aprašas pilvo organų kompiuterinės tomografijos nebuvo padarytas (t. 8 b. l. 57 - 63).
16. Apeliacinės instancijos teisme apklaustas ekspertas J. R. paaiškino, kad jų ekspertizės pagrindinis specialistas, kurio nuomone buvo suformuluota išvada, buvo gydytojas onkologas K. P., kadangi faktiškai visi klausimai, kurie susiję su medicininės pagalbos teikimu, su medicinine taktika yra jo kompetencija. Jam klausimo dėl mirties priežasties nebuvo, tačiau jis sutinka su mirties priežastimi, kurią nustatė patanatomai P. ir P. Ekspertizė buvo paskirta Valstybinei teismo medicinos tarnybai ir jis, kaip tos įstaigos atstovas atliko organizacines funkcijas, t. y. susipažino su bylos medžiaga, medicininiais dokumentais, tuo remiantis nutarė, kokio profilio reikia specialistų. Išvada tarp gydytojo veiksmų ir rezultatų yra nurodyta jų ekspertizės išvados 8 punkte, ten yra išdėstytas atsakymas. Specialistas atsakydamas į proceso dalyvių klausimus paaiškino, kad kalba apie kasos audinį atsirado tik atlikus mikroskopinį tyrimą, kur nurodoma, kad yra limfmazgiai ir normalios histologinės struktūros kasos fragmentas. Pritartina eksperto K. P. nuomonei, kad faktiškai galėjo pakliūti mikroskopiniai kasos pėdsakai ir tai nebuvo toks pažeidimas, kuris buvo matomas plika akimi. Vizualiai nebuvo matyti jokio pažeidimo, kasa buvo sveika. Buvo mikroskopiniai įbrėžimai ir pėdsakai galėjo pakliūti į histologinį lauką. Tai neduoda pagrindo teigti, kad kasa buvo pažeista smarkiai ir, kad tai galėjo turėti įtakos mirčiai. Mirtį lėmė žaibiškas, eigos šokinėje būklėje, išsivystęs ūminis antimikrotinis kasos uždegimas. Kad kilmė neaiški, tai nereiškia, kad ji buvo stipriai mechaniškai pažeista (t. 8 b. l. 66 - 68).
17. Apeliacinės instancijos teisme apklaustas specialistu J. M. P. atsakydamas į proceso dalyvių klausimus paaiškino, jog dirba Vilniuje teismo medicinos tarnyboje. Jis nenustatė, kad būtų sąaugų, aprašytų medicininiuose tyrimuose. Kad buvo sąaugos yra paminėta operacijos aprašyme, daugiau niekur apie sąaugas nekalbama. Atliekant mirusiojo tyrimą niekur neakcentuojama apie sąaugas ir jų jis negali patvirtinti. Kaip blužnis buvo sužalota patanatomas neaprašo. Operacijos protokole yra aprašyta, kad išlaisvinant blužnį iš sąaugų, įplyšo blužnies kapsulė. Patanatomo tyrime duomenų apie blužnies pažeidimą nėra. Operacijos aprašymas nėra tyrimas. Jeigu buvo sąaugos, jas laisvino ir kaip rašo chirurgas plyšo blužnis, tačiau objektyvių patvirtinančių duomenų, kad buvo sužalota blužnis jie neturi. Jis nėra chirurgas, operacijų neatlieka. Atliekant šį tyrimą dokumentas „Storosios žarnos vėžio diagnostika ir gydymas protokolas“ jam nebuvo žinomas. Storosios žarnos vėžio, kitų navikų diagnozavimas ir gydymas nėra jo kompetencija. Išvadą teikė, nes dalyvavo ne tik teismo medicinos ekspertai, bet ir specialistai, su kuriais jie sutarė pasirašyti tais klausimais, kuriais jie nesutarė, tai jų buvo įvertinta atskirai. Buvo komisija. Jie davė savarankiškas išvadas nuo praktikų, nes kai kuriais klausimais jų nuomonės išsiskyrė. Kad buvo storosios žarnos vėžys, pradžioje jie ekspertai netvirtino, nes nebuvo nustatyta vėžio. Tik vėliau buvo patvirtinta, kad buvo piktybinis. Pagal savo darbo profilį jis puikiai žino, kaip atrodo žarnos, kaip atrodytų navikas, jeigu jis būtų. Jeigu yra navikas nemažas, tai galimybės šalinti fibrokolonoskopu yra ribotos. Iš tirtų dokumentų jie nematė, kad navikas piktybinis, tai pamatė tik vėliau kaip buvo atliktas tyrimas. Buvo nustatyta tubuviliozinė adenoma, II laipsnio displazija, tačiau, kad piktybinis navikas nebuvo pasakyta. Chirurgas prieš operaciją turi atlikti pakartotinius tyrimus, jis turi žinoti ką jis operuoja ir turi būti tiksli diagnozė. Šiuo atveju nebuvo nustatyta, kad tai piktybinis navikas. Iš operacijos aprašymo matyti, kad ten kur buvo nustatyta naviko lokalizacija, jo nebuvo, jis buvo kitoje vietoje. Specialisto manymu, nebuvo nustatyta pilnai ir nebuvo pilnai pasiruošta operacijai. Jeigu nepiktybinis auglys, pakanka jį pašalinti ir daugiau nereikia nieko daryti, bet jeigu yra įtarimas, kad piktybinis, reikia šalinti radikaliau. Ar gydytojas galėjo įtarti prieš operaciją, kad navikas kitoje vietoje, priklauso nuo to, kiek jis tiki tyrimais ir kiek jis iš praktinės patirties gali galvoti suklysta ar ne. Mirtis ištiko dėl to, kas operacijos metu atsitiko ir tai kas sukėlė kasos uždegimą. Histologiniame tyrime, kas visada daroma po operacijos, yra aprašyta, kad blužnyje sužalojimai nekonstatuoti ir nėra kalbos apie sąaugų buvimą. Jeigu būtų sąaugų, tai būtų aprašyta. Nėra objektyvių duomenų, kad buvo sąaugos. Atliekant veiksmus visada yra rizika, kad gali įvykti nelaimė sužaloti šalia esančius audinius, tačiau blužnis ir storoji žarna yra atskiri organai ir jie neturėtų būti žalojami. Atliekant tokią operaciją galimybė sužaloti blužnį yra ir tai priklauso nuo operatoriaus. Kad mikroskopinis kasos pažeidimas operacijos metu sukėlė pankreatitą, specialistas neteigia, tačiau tai labiausiai tikėtina, kadangi uždegimas labiausiai buvo išplitęs kasos srityje, kasos uodegoje kur buvo operuota. Šitas procesas buvo matomas antros operacijos metu. Jis parašė atskirąją nuomonę, kad prieš operaciją reikėjo atlikti papildomą fibrokolonoskopiją, jis rėmėsi bendra medicinos praktika, kad reikalaujant saugumo nepakenks tyrimas pacientui (t. 8 b. l. 68 - 69).
18. Apeliacinės instancijos teisme apklaustas ekspertas R. R. atsakydamas į proceso dalyvių klausimus paaiškino, jog operacijos protokole aprašomas blužnies sąaugų buvimas. Tačiau po nelaimės buvo daromas patologinis tyrimas, yra išsamus aprašymas. Specialisto teigimu, operacijos aprašyme esantys žodžiai apie sąaugų buvimą kelia abejonių. Dėl sąaugų buvimo, tai patologai kaip ir teismo medikai atlikdami mirusio kūno ir jo dalių tyrimą yra gerokai preciziškesni, nei medikai. Teismo medikų ir patologų tikslas yra aprašyti marfologiją, viską tiksliai, kad po to iš skrodimo protokolo galėtum gauti smulkią informaciją. Sąaugų būna visokių, būna išplitusios, būna ir vietinės. Jeigu sąaugos buvo, jos turėjo likti kūne arba tame pašalintame audinyje. Po operacijos buvo atlikti du morfologiniai tyrimai, ir juos specialistas vertina kaip patikimesnius, išsamesnius, nei operacijos aprašymas. Tiek operacijos aprašymą, tiek visą medicininę dokumentaciją, kuri buvo pateikta, jis analizavo. „Storosios žarnos vėžio diagnostikos ir gydymo protokolas“ jam nėra žinomas ir juo jie nesinaudoja. Jie atlikdami ekspertizę žiūri teorinėmis žiniomis, o ne instrukcijoms ar algoritmams. Diagnozuoti storosios žarnos vėžį ir jį gydyti kompetencijos jis neturi, tai neįeina į dokumentą, kuris vadinasi teismo medicinos norma, teismo medicinos gydytojas. Išvadas dėl diagnostikos ir gydymo teikia, ir pateiktas palaiko. Sutinka, kad pacientei buvo storosios žarnos vėžys, po visų histologinių tyrimų piktybinio auglio diagnozė buvo patvirtinta. Specialisto teigimu, buvo tikslinga kartoti fibrokolonoskopiją, kadangi atlikti tyrimai nebuvo pakankamai aiškūs lokalizacijos atžvilgiu. Dėl piktybiškumo, jie yra pasisakę, kad auglys operuojamas, kaip piktybinis, nors histologiškai tas piktybiškumas dar nebuvo patvirtintas prieš operaciją. Negali atsakyti ar antrą kartą darant fibrokolonoskopiją būtų tiksliau nustatyta, tai priklauso nuo procedūrą atliekančio specialisto. Jeigu būtų nustatęs kitą lokalizaciją, tai gal būtų imtasi kažkokio trečio tyrimo ir gal chirurgas nebūtų supjaustęs pilvo, o įsitikinęs dėl vietos. Auglio buvo ieškoma priešingoje pilvo pusėje, tai specialisto manymu sukėlė emocinę būseną operuojantiems gydytojams. Nepalankus psichoemocinis fonas sudarė įtaką tolimesniems chirurgo veiksmams. Blužnies sužalojimas storosios žarnos rezekcijos metu medicininėje praktikoje pasitaikantis dalykas. Blužnies operacijos metu kasos pažeidimas yra pasitaikantis, kaip greta esančio organo. Iš operacijos protokolo negalima atsekti kas kokius veiksmus darė. Kas atidalino storąją žarną, kas lietė blužnį, kas pjovė. Tik pagal pasekmes atrodo, kad galbūt ne visos atsargumo priemonės buvo išnaudotos. Niekas nenustatė, kad kasos pažeidimas buvo padarytas mikroskopinis, to niekas negali nei patvirtinti, nei paneigti. Netyčia pašalintame kasos audinyje buvo sveiko audinio požymiai, ir po paros, dviejų įvyko baisi uždegimo generalizuota reakcija organizme. Specialisto teigimu, labai aiškus ryšys, nes yra pažeidimas ir šiuo atveju nelabai svarbu ar jis truputį nupjovė, ar daug nupjovė, nes kasa, kasos fermentai bėga į pilvo ertmę ir ten viską ardo, viską žlugdo visus fiziologinius procesus. Jų vaidmuo ekspertizėje buvo ne pačio gydymo vaidmuo, o sąsaja su mirtimi. Šiuo atveju pankreatitą dėl pažeistos kasos, jis vienareikšmiai laiko pagrindine mirties priežastimi. Išvadoje apie antibiotikus nepasisakė, tačiau kiek prisimena iš komisijos posėdžių, tai buvo bendras sutarimas, kad viskas vystėsi labai žaibiškai ir pakeitus antibiotiką parai prieš mirtį, jis lemiamos, pozityvios įtakos būtų neturėjęs. Naviko tikslus lokalizacijos nustatymas, turi įtakos operacijos taktikai ir jos planui. Blužnies pašalinimą ir kasos sužalojimą laikyti sudėtine naviko šalinimo operacijos dalimi, negalima. Tai nėra tokios operacijos sudėtinė dalis (t. 8 b. l. 69 - 70).
19. Nors Ž. S., jo gynėjų bei civilinio atsakovo apeliaciniuose skunduose teigiama, jog teismas, nesant jokių pakankamų, objektyvių, neprieštaringų ir patikimų įrodymų, priėmė nepagrįstą ir neteisingą nuosprendį, tačiau aukštesniojo teismo vertinimu, priešingai nei teigiama apeliaciniuose skunduose, nagrinėjamoje byloje konstatuotina, kad pirmosios instancijos teisme ištirtų ir įvertintų įrodymų visuma neginčijamai patvirtino Ž. S. kaltę padarius nusikalstamas veikas, numatytus BK 229 straipsnyje ir 132 straipsnio 3 dalyje. Teisėjų kolegija įvertinusi surinktus ir pirmosios instancijos teisme ištirtus įrodymus daro išvadą, jog Ž. S. veiksmų kvalifikacija teisinga. Jeigu dėl tarnybos pareigų neatlikimo kitas asmuo netenka gyvybės, sunkiai ar nesunkiai sutrikdoma jo sveikata ir jeigu kaltininkas numatė, kad dėl jo veikimo ar neveikimo gali atsirasti tokių padarinių, tačiau lengvabūdiškai tikėjosi jų išvengti, arba, nors ir nenumatė, tačiau pagal veikos aplinkybes ir savo asmenines savybes galėjo ir turėjo tai numatyti, veikos kvalifikuojamos kaip nusikalstamų veikų sutaptis (pagal BK 229 straipsnį ir 132 straipsnio atitinkamas dalis).
20. Baudžiamoji atsakomybė pagal BK 132 straipsnio 3 dalį kyla asmeniui, kuris dėl neatsargumo atėmė gyvybę kitam žmogui, pažeisdamas teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles. Šį nusikaltimą apibūdina trys esminiai požymiai: 1) veika (pirmiau nurodytas taisykles pažeidžiantys veiksmai ar neveikimas), 2) padariniai (kito žmogaus žūtis), 3) priežastinis ryšys tarp veikos ir padarinių. Kvalifikuojant veiką pagal šį baudžiamąjį įstatymą, būtina nustatyti visų trijų objektyviųjų požymių buvimą, taip pat kaltę – neatsargumą, pasireiškiantį nusikalstamu nerūpestingumu arba nusikalstamu pasitikėjimu.
21. Pagal BK 229 straipsnį atsako valstybės tarnautojas ar jam prilygintas asmuo, dėl neatsargumo neatlikęs savo pareigų ar jas netinkamai atlikęs, jeigu dėl to valstybė, juridinis, fizinis asmuo ar kitas šiame straipsnyje numatytas subjektas patyrė didelės žalos. Nusikaltimo, numatyto BK 229 straipsnyje, sudėtis yra materialioji, todėl šios normos taikymas galimas nustačius, kad buvo padaryta priešinga valstybės tarnybai veika – valstybės tarnautojo savo pareigų neatlikimas arba jų atlikimas netinkamai; kad dėl to atsirado padarinių – šiame straipsnyje nurodytas subjektas patyrė didelę žalą, kad tarp veikos ir padarinių yra priežastinis ryšys. Netinkamas savo pareigų atlikimas – pareigų vykdymas ne taip, kaip to reikalauja teisės aktai, arba nekokybiškai, atmestinai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo baudžiamoji byla Nr. 2K-7-228/2008).
22. BK 230 straipsnio 3 dalies redakcija valstybės tarnautojui prilyginto asmens statusas siejamas su dviem būtinaisiais požymiais: 1) darbu bet kokioje valstybinėje, nevalstybinėje ar privačioje įstaigoje, įmonėje ar organizacijoje arba vertimusi profesine veikla; ir 2) atitinkamų įgaliojimų turėjimu: administracinių, teisės veikti įstaigos, įmonės ar organizacijos vardu arba teikti viešąsias paslaugas. Šio straipsnio prasme darbas bet kokioje valstybinėje, nevalstybinėje ar privačioje įstaigoje, įmonėje ar organizacijoje iš esmės reiškia asmens faktinį tam tikrų funkcijų atlikimą juridiniame asmenyje, paprastai su darbdaviu sudarius darbo sutartį.
23. Pagal Viešojo administravimo įstatymą viešoji paslauga – valstybės ar savivaldybių kontroliuojamų juridinių asmenų veikla teikiant asmenims socialines, švietimo, mokslo, kultūros, sporto ir kitas įstatymų numatytas paslaugas. Kaip nustatyta bylos duomenimis nuteistasis Ž. S. nusikalstamos veikos padarymo metu dirbo (duomenys neskelbtini) klinikos abdominalinės chirurgijos gydytoju chirurgu pagal (duomenys neskelbtini) su darbdaviu - (duomenys neskelbtini)- pasirašytą darbo sutartį Nr. 2881 (t. 4 b. l. 122 - 124). (duomenys neskelbtini) generalinis direktorius 1998 m. spalio 12 d. patvirtino Chirurgijos klinikos gydytojo pareiginę instrukciją, su kuria pasirašytinai buvo supažindintas Ž. S.. Pareiginėje instrukcijoje nurodyta, jog gydytojas privalo žinoti ir sugebėti atlikti Lietuvos medicinos gydytojo normoje nurodytus veiksmus (8.1. p.); diegti naujus ligų profilaktikos, diagnostikos, gydymo ir socialinės-darbinės reabilitacijos metodus (17.3. p.); skirti ligoniams atitinkantį jų ligą gydymą, analizuoti gydymo efektyvumą, laiku imtis priemonių keičiantis ligonio sveikatos būklei (17.4. p.); tvarkingai pildyti privalomą medicinos ir kitokią dokumentaciją, joje kvalifikuotai motyvuoti savo veiksmus (17.12. p.); gydytojas įstatymo nustatyta tvarka atsako savo kompetencijos ribose už savo darbo rezultatus ir jo kokybę (19 p.,19.1. p.); gydytojas atsako už netinkamą šioje pareiginėje instrukcijoje ir kituose norminiuose aktuose (dokumentuose) jam pavestų funkcijų vykdymą, aplaidumą, padarytas klaidas (19.2. p.); gydytojas už nurodytus veiksmus pagal galiojančius Lietuvos Respublikos įstatymus gali būti traukiamas drausminėn, materialinėn ir baudžiamojon atsakomybėn (19.3. p.). (t. 4 b. 119-124).
24. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras 2004 m. lapkričio 26 d. Įsakymu Nr. V-838 patvirtino „Lietuvos medicinos normą MN 86:2004 „Abdominalinės chirurgijos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“. (toliau – MN). Ši medicinos norma nustato abdominalinės chirurgijos gydytojo veiklos sritis, teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę. Ji yra privaloma abdominalinės chirurgijos gydytojams ir darbdaviams (MN 1, 2 str.). Teisę verstis abdominalinės chirurgijos praktika turi asmuo, LR teisės aktų nustatyta tvarka įgijęs abdominalinės chirurgijos gydytojo profesinę kvalifikaciją ir turintis LR teisės aktų nustatyta tvarka išduotą ir galiojančią medicinos praktikos licenciją (MN 6 str.). Abdominalinės chirurgijos gydytojas vadovaujasi LR įstatymais, medicinos norma, įstaigos, kurioje dirba, įstatais (nuostatais), vidaus tvarkos taisyklėmis, savo pareigybės aprašymu bei kitais teisės aktais (MN 9 str.). Pagal nurodytą MN 13, 13.1. str., abdominalinės chirurgijos gydytojas turi mokėti diagnozuoti ir gydyti medicinos normoje aprašytas ligas ir traumas, įskaitant, bet neapsiribojant - 13.3.15 str. storosios žarnos piktybinius navikus; 13.3.35 str. storosios žarnos, tiesiosios žarnos, išangės ir analinio kanalo gerybinius navikus; 13.3.129 str. kitus simptomus ir požymius, susijusius su virškinimo sistema ir pilvu; 13.3.143 str. pilvo ertmės organų sužalojimus; 13.4.1.,13.4.1.1 str. mokėti atlikti atviru ir/arba laparoskopiniu būdu šioje normoje nurodytas operacijas, laparotomija; 13.4.1.20 str. splenektomiją, blužnies rezekciją ir kitas blužnies operacijas; 13.4.1.27 str. storosios žarnos rezekciją; 13.4.4. str. gali atlikti kitas gydytojui chirurgui priskiriamas operacijas. Abdominalinės chirurgijos gydytojas už padarytas klaidas, aplaidumą, netinkamą jam priskirtų funkcijų atlikimą ar bioetikos reikalavimų pažeidimą, atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
25. Neginčijama tai, kad nuteistasis Ž. S. dirbdamas Chirurgijos klinikos abdominalinės chirurgijos gydytoju chirurgu buvo atsakingas už Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. lapkričio 26 d. Įsakymu Nr. V-838 patvirtintoje Lietuvos medicinos normoje MN 86:2004 „Abdominalinės chirurgijos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ reglamentuotų abdominalinės chirurgijos gydytojo pareigų vykdymą. Nagrinėjant bylą pirmosios instancijos teisme buvo įrodyta, kad Ž. S. būdamas valstybės tarnautojui prilygintu asmeniu, 2015 m. vasario 12 d., prieš atliekant pacientei A. Ž. storosios žarnos naviko šalinimo operaciją, diagnozės patikslinimui neatliko pakartotinos fibrokolonoskopijos ir auglio biopsijos diagnozės bei naviko buvimo vietos patikslinimui, tuo pažeisdamas LR sveikatos apsaugos ministro 2004 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. V-838 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 86:2004 „Abdominalinės chirurgijos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 11.11 punkto reikalavimą taikyti tyrimo, diagnostikos ir gydymo metodus teisės aktų nustatyta tvarka. 2015 m. vasario 12 d., pacientei A. Ž. storosios žarnos naviko operacijos šalinimo metu, pažeisdamas teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles, tai yra LR sveikatos apsaugos ministro 2004 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. V-838 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 86:2004 „Abdominalinės chirurgijos gydytojas, teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 13.3,13.3.15, 13.3.35, 13.3.129, 13.3.143 punktų reikalavimus privalėti mokėti diagnozuoti ir gydyti storosios žarnos piktybinius navikus, storosios žarnos gerybinius navikus, kitus simptomus ir požymius, susijusius su virškinimo sistema ir pilvu, pilvo ertmės organų sužalojimus bei 13.4, 13.4.1.1, 13.4.1.20, 13.4.1.27, 13.4.4 punktų reikalavimus privalėti mokėti atlikti atviru ir/arba laparaskopiniu būdu laparatomijos operacijas, splenektomijos, blužnies rezekcijos ir kitas blužnies operacijas, storosios žarnos rezekciją bei kitas abdominalinio chirurgo kompetencijai priskiriamas operacijas, nurodytus reikalavimus pažeidė, tai yra dėl neatsargumo operacijos metu pažeidė pacientės A. Ž. blužnį, dėl ko, išsivysčius blužnies kraujavimui, šis vidaus organas buvo pašalintas. Blužnies operacijos šalinimo metu, jis dėl neatsargumo kartu su blužnimi atidalino pacientės kasos uodegos audinius, taip pažeisdamas A. Ž. kasą, dėl ko išsivystė ūmus kasos uždegimas, dėl kurio 2015 m. vasario 14 d. pacientė A. Ž. mirė.
26. Priimdamas apkaltinamąjį nuosprendį pirmosios instancijos teismas pagrįstai rėmėsi Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertizės aktu Nr. PEDM2 (36)/2018 (01) (t. 3 b. l. 2-15). Ekspertizę atliko ekspertų ir specialistų komisija. Nors dėl kai kurių klausimų jų pozicijos išsiskyrė, tačiau dėl esminių dalykų ir daugumos ekspertizės akto išvadų jų nuomonės sutapo. Ekspertai pateikdami savo išvadą priėjo vieningos nuomonės, kad kasos uždegimas prasidėjo po 2015 m. vasario 12 d. atliktos operacijos, t. y. kai šalinant blužnį buvo pašalinta dalis kasos uodegos audinių fragmento. Pagal medicininius dokumentus ir autopsijos duomenis 2015 m. vasario 12 d. vykusios operacijos metu operuojantis chirurgas pažeidė blužnį ir, negalint sustabdyti kraujavimo iš blužnies, šalinant blužnį, pažeidė ir kasą, taigi kartu su blužnimi buvo pašalintas sveikos be uždegiminių požymių kasos fragmentas. Ekspertų komisijos nuomone A. Ž. 2015 m. vasario 12 d. atlikta storžarnės dalies rezekcijos ir blužnies pašalinimo operacija pati savaime yra sunki trauma, todėl ankstyvas pooperacinis laikotarpis ir be kasos sužalojimo galėjo būti sunkus, ir prasidėjęs potrauminis kasos uždegimas pirmomis valandomis galėjo nesukelti ryškesnių klinikinių požymių ir galėjo būti neatpažintas. Ryškus A. Ž. sveikatos blogėjimas, neatitinkantis operacijos sudėtingumo ir įprastinės būklės po analogiškų operacijų, buvo stebimas 2015 m. vasario 13 d. ryte ir todėl, įtariant vidinį kraujavimą, 9.00 val. buvo pradėta pakartotinė operacija, kurios metu ir buvo nustatytas ūmus antrinis nekrozinis kasos uždegimas, neturintis specifinio gydymo. Taip pat ekspertų komisija vieningai nurodė, jog jokių pacientės nusiskundimų dėl kasos funkcijos bei klinikinių ir morfologinių kasos uždegimo požymių nei iki operacijos, nei operacijos metu nebuvo konstatuota. A. Ž. kasos uždegimas prasidėjo būtent po 2015 m. vasario 12 d. atliktos operacijos, t.y. po kasos sužalojimo, nes šios operacijos metu su blužnimi pašalinto kasos fragmento histologinė struktūra buvo normali, be uždegimo požymių. Kitų kasos uždegimo priežasčių nenustatyta. A. Ž. kasos sužalojimas jai atliktos operacijos metu su kasos uždegimu galėjo būti lemiamu veiksniu A. Ž. mirčiai. Atsakydami į kitus ekspertų komisijai pateiktus klausimus ekspertų komisijos narių nuomonės išsiskyrė. Ekspertų komisijos nariai – Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos Pilvo chirurgijos centro I pilvo chirurgijos skyriaus gydytojas A. R. ir Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos Pilvo chirurgijos centro II pilvo chirurgijos skyriaus gydytojas J. T. aukščiau minėtame Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus surašytame ekspertizės akte nurodė, jog vertinant fibrokolonoskopijos (FKS) tyrimo aprašymą, auglio endoskopinis vaizdas buvo būdingas žarnos vėžiui. Atlikus naviko biopsiją nustatyta, kad tai tubuloviliozinė adenoma su aukšto laipsnio displazija. A. Ž. įtarus piktybinį auglį storojoje žarnoje, būtinas papildomas tyrimas – kompiuterinė tomografija naviko išplitimo laipsniui nustatyti – prieš operaciją buvo atlikta ambulatoriškai 2015 m. sausio 28 d. Papildomų tyrimų nereikėjo, nes ambulatoriškai atlikti instrumentiniai ir kiti tyrimai buvo pakankami, kad būtų atliekama operacija. Netiksliai nustatyta naviko lokalizacija galėjo būti ir buvo patikslinta operacijos metu. Vertinant FKS metodo galimybes, esant individualiam pasaitų ilgiui ir paslankumui bei kitoms individualioms anatominėms savybėms, labai tiksliai įvertinti naviko lokalizaciją yra problematiška. Tačiau kiti ekspertų komisijos nariai – Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus vyresnysis teismo medicinos ekspertas J. M. P. ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus teismo medicinos ekspertas R. R. laikėsi priešingos nuomonės ir nurodė, kad iki atvykimo į (duomenys neskelbtini) operaciniam gydymui A. Ž. tiksli diagnozė nebuvo nustatyta: nebuvo patikslinta nei auglio lokalizacija, nei jo piktybiškumas, nes 2014 m. gruodžio 29 d. atlikus fibrokolonoskopiją (FKS) nustatyta, kad navikas yra skersinėje žarnoje netoli kepenų linkio, o operacijos metu navikas rastas nusileidžiančiojoje storojoje žarnoje už blužnies linkio. Tuo metu atlikus naviko biopsiją buvo nustatyta, kad tai tubuloviliozinė adenoma su aukšto laipsnio displazija. Auglio lokalizacija buvo patikslinta tik operacijos metu. Diagnozės patikslinimui prieš operaciją buvo tikslinga pakartotinai atlikti FKS ir auglio biopsiją, nes storosios žarnos vėžio diagnozė iki operacijos nebuvo patvirtinta histologiniu tyrimu. Be to, pakartotinės FKS metu galėjo būti patikslinta naviko lokalizacija. Ekspertų teigimu, operacija buvo būtina, histologiniai tyrimai patvirtino, jog naviko pašalinimas buvo pagrįstas, tačiau prieš operaciją neatlikus pakartotinės FKS ir biopsijos buvo prarasta galimybė histologiškai patvirtinti žarnos vėžio diagnozę ir patikslinti naviko lokalizaciją dar iki operacijos.
26.1. Pirmosios instancijos teisme apklaustas ekspertas R. R. patvirtino, jog galutinė diagnozė A. Ž. nebuvo nustatyta, todėl reikėjo viską tikslinti. Eksperto teigimu, prieš operaciją buvo reikalinga kolonoskopija. Nors ir buvo atliktas ambulatorinis tyrimas, tačiau reikėjo tikrinti dar kartą, ar tikrai auglys yra prieš tai nustatytoje vietoje. Specialisto įsitikinimu, chirurgas privalėjo geriau nustatyti naviko lokalizacijos vietą, todėl buvo būtina ir tikslinga papildoma kolonoskopija (t. 5 b. l. 181 - 182). Apklaustas apeliacinės instancijos teisme ekspertas R. R. taip pat patvirtino, jog buvo tikslinga kartoti fibrokolonoskopiją, kadangi tyrimai nebuvo pakankamai aiškūs lokalizacijos atžvilgiu. Eksperto įsitikinimu, jeigu chirurgas būtų nustatęs kitą lokalizaciją, tai gal būtų atlikęs dar vieną tyrimą ir (kaip išsireiškė) nesupjaustęs pilvo. Auglio buvo ieškoma priešingoje pilvo pusėje, tai specialisto manymu, sukėlė emocinę būseną operuojančiam gydytojui. Nepalankus psichoemocinis fonas sudarė įtaką tolimesniems chirurgo veiksmams, o tai suprantama sumažino operuojančio asmens atidumą, kruopštumą, tikslumą bei su tuo susijusį klaidos padarymą. Tai, kad chirurgas prieš operaciją turi atlikti pakartotinius tyrimus, turi žinoti ką jis operuoja ir turi būti nustatyta tiksli diagnozė, nurodė ir apklaustas ekspertas J. M. P.. Eksperto teigimu, operuojant nebuvo žinoma tiksli diagnozė, navikas rastas kitoje vietoje. Pakartotinė naviko paieška prieš operaciją galėjo turėti tam tikras pasekmes. J. M. P. pastebėjimu, iš medicininių dokumentų matyti, kad operacijos metu navikas nurodytoje vietoje nerastas, citologija nepatvirtinta, todėl tikslinga buvo atlikti pakartotinę fibrokolonoskopiją. Tas pačias aplinkybes ekspertas J. M. P. nurodė ir apklaustas apeliacinės instancijos teisme. Eksperto įsitikinimu, nebuvo pilnai nustatyta pilnai ir nebuvo pasiruošta. Rašydamas atskirąją nuomonę, kad reikėjo atlikti papildomą fibrokolonoskopiją, jis rėmėsi bendra medicinos praktika, kad reikalaujant saugumo nepakenks tyrimas pacientui (t. 8 b. l. 68 - 69).
26.2. Be to, kaip pagrįstai pažymėta skundžiamame nuosprendyje, tai, kad A. Ž. storosios žarnos piktybinio naviko tiksli diagnozė iki jos atvykimo į (duomenys neskelbtini) Chirurgijos kliniką nustatyta nebuvo, patvirtina ir profesorių A. A. G. ir N. E. S. pateikta teismo medicinos specialisto konsultacinė išvada Nr. A-KI-283-39. Išvadoje nurodyta, jog turėjo būti pakartotinai atlikta kolonoskopija bei biopsija. Pakartotinio tyrimo metu būtų buvusi patikslinta naviko lokalizacija. Toks ištyrimas galėjo būti atliekamas tiek rentgenologine (retrogradinė irigoskopija), tiek ir virtualine (kompiuterinės tomografijos) kolonoskopija (t. 2 b. l. 2 – 19). Būtent tokia išvada patvirtina ir kitų (aukščiau aptartų) ekspertų nuomonę tuo pačiu klausimu. Nors nuteistojo ir jo gynėjų apeliaciniuose skunduose teigiama, jog pirmosios instancijos teismas nepagrįstai vadovavosi A. G. ir N. E. S. konsultacine išvada, kadangi šių specialistų išvados teisme betarpiškai nebuvo tirtos ir šie specialistai į posėdį nebuvo kviesti, tačiau teisėjų kolegija pažymi, jog priešingai nei teigiama apeliaciniuose skunduose, bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme minėta išvada buvo pagarsinta bei ištirta (t. 6 b. l. 1-2). Tai, kad A. G. ir N. E. S. nebuvo kviečiami ir apklausiami pirmosios instancijos teismo posėdyje, nelaikytina BPK pažeidimu, sudarančiu pagrindą keisti ar naikinti skundžiamą procesinį sprendimą. Atkreiptinas dėmesys, jog BPK 284 straipsnio 1 dalyje yra nustatyta, jog jeigu ikiteisminio tyrimo metu pateikta specialisto išvada yra pakankamai aiški ir išsami, ji teismo posėdyje paskelbiama specialistui nedalyvaujant, kas nagrinėjamu atveju ir buvo padaryta. Minėto BPK straipsnio 2 dalyje nurodyta, jog specialistas į teismo posėdį šaukiamas apklausai tik tuo atveju, kai teismas nusprendžia, kad jo parodymai būtini specialisto išvadai paaiškinti ar papildyti.
26.3. Tai, kad A. Ž. 2015 m. vasario 12 d. hospitalizacijos (duomenys neskelbtini) Chirurgijos klinikoje metu buvo nustatyta neteisinga diagnozė nurodė ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertai K. P., J. R. ir R. S., pateikdami specialisto išvadą Nr. DM 68/15(01). Minėtoje išvadoje ekspertai taip pat pažymėjo, jog konkrečiu atveju buvo tikslinga atlikti pakartotinę fibrokolonoskopiją ir paimti biopsiją, histologinio tyrimo diagnozės patikslinimui. Šio tyrimo dėka galima būtų buvę patikslinti naviko buvimo vietą ir vertifikuoti patį naviką (t. 2 b. l. 82 – 86). Tai, kad nebuvo atlikti visi reikalingi tyrimai prieš operaciją patvirtino ir apeliacinės instancijos teisme apklaustas, minėtą specialisto išvadą pasirašęs, ekspertas K. P., kuris yra koloproktologijos chirurgijos specialistas, pilvo chirurgijos onkologas. Be kita ko, ekspertas nurodė, kad prieš operaciją buvo būtinas ir dubens srities kompiuterinės tomografijos tyrimas, tam kad pamatyti ar išsiplėtęs navikas į kitus organus. Eksperto teigimu, esant įsitikinus, kad tai yra navikas, reikia atlikti dubens srities kompiuterinę tomografiją ir antrą tyrimą - pilvo organų kompiuterinę tomografiją. Šiuo atveju ji nebuvo atlikta. Atliekant dubens, pilvo kompiuterinę tomografiją galima pamatyti naviką storoje žarnoje. Ekspertas atkreipė dėmesį, jog gydytojas apsiribojo, tik viena lokalizacija - pilvo organų kompiuterine tomografija, nors yra rekomendacija atlikti ir dubens kompiuterinę tomografiją. Ž. S. savo apsisprendimą operacijai ir pasiūlymą grindė fibrokolonoskopijos duomenimis ir gautu biopsijos atsakymu. Taip jis elgdamasis nepilnai padarė tyrimus, kas sutrukdė tiksliai nustatyti naviko vietą ir nulėmė klaidas darant operaciją. Eksperto įsitikinimu, pakartotinės fibrokolonoskopijos atlikimas prieš operaciją būtų turėjęs įtakos operacijos planui. Būtų nustatyta naviko lokalizacija ir pasikeitęs gydymo planas.
26.4. Nors apeliaciniuose nuteistojo ir jo gynėjų skunduose buvo keliamas klausimas, jog ekspertai J. R., R. S., J. M. P. ir R. R. yra teoretikai ir nėra abdominalinės chirurgijos gydytojai chirurgai, kas reiškia, kad jie neturėjo būtinų specialių žinių išvadoms byloje teikti, tačiau pažymėtina, kad abejoti minėtų ekspertų kompetencija, atsižvelgiant į jų išsilavinimą, teismo eksperto kvalifikaciją bei ekspertinio darbo stažą, pirmosios instancijos teismas neturėjo jokio pagrindo. Nei nuteistasis Ž. S., nei jo gynėjai, nepateikė teismui jokių objektyvių duomenų, galinčių patvirtinti prielaidas, kad ekspertai J. R., R. S., J. M. P. ir R. R. neturėjo reikiamos kvalifikacijos tose srityse, kuriose teikė išvadas, t.y., kad neatitiko BPK 84 straipsnyje ekspertui keliamo bendrojo reikalavimo turėti reikiamų specialiųjų. Teisėjų kolegijos vertinimu, jokių procesinių pažeidimų ar kitų aplinkybių, kurios sudarytų pagrindą nesivadovauti ar abejoti minėtų ekspertų išvadomis nagrinėjamoje byloje nėra nustatyta. Pažymėtina, jog tiek pirmosios instancijos, tiek apeliacinės instancijos teismas tyrė, analizavo bei vertino tiek ekspertų teoretikų, tiek ir praktikų duotas ekspertų išvadas bei jų paaiškinimus, nei vienam neteikiant išskirtinės reikšmės.
Žemesnės instancijos teismas
26.5. Pažymėtina, jog duodamas paaiškinimus pirmosios instancijos teisme nuteistasis Ž. S. teigė, jog A. Ž. atvykus į medicinos įstaigą planinei operacijai, nebuvo atliekami papildomi tyrimai, siekiant nustatyti naviko dislokaciją, kadangi tokia yra praktika, tačiau pirmosios instancijos teismas tokius nuteistojo paaiškinimus vertino kaip nepagrįstus. Pirmosios instancijos teismas įvertinęs iš esmės skirtingu laiku išvadas teikusių atskirų ekspertų ir specialistų vieningą nuomonę, jog A. Ž. buvo netinkamai nustatyta diagnozė, dėl ko jos patikslinimui bei naviko lokalizacijos sukonkretinimui turėjo būti atlikti pakartotiniai tyrimai, padarė pagrįstą išvadą, jog ta aplinkybė, kad prieš operaciją neatlikus pakartotinės fibrokolonoskopijos ir biopsijos buvo prarasta galimybė histologiškai patvirtinti žarnos vėžio diagnozę ir patikslinti naviko lokalizaciją dar iki operacijos, patvirtina, kad prieš operaciją buvo būtina pakartotinai atlikti fibrokolonoskopiją. Kaip pažymėta ir skundžiamame nuosprendyje, akivaizdu, kad tokio naviko vietą patikslinančio tyrimo neatlikimo pasekmes Ž. S. pamatė ir suprato jau pačios operacijos metu, nes kaip ir pats nurodė, po gydytojo R. Z. atliktos endoskopijos radus darinį kairiajame linkyje, operacijos planas iš karto keitėsi, storosios žarnos kairiąją pusę teko šalinti, teko įpūsti oro į žarnas endoskopijos metu ir po to pašalinti visą orą iš žarnų, kas būna sunku. Nepaisant to, esant tokiai situacijai, teko operuoti toliau, reikėjo atlaisvinti nuo kitų audinių jau kairiąją pusę storosios žarnos, kurios sritis anatomiškai labai susijusi su blužnimi ir tai rizikingiausia zona. Akivaizdu, kad tokia operacijos eiga nebuvo planuota, reikėjo priiminėti skubius sprendimus, keisti operuojamą plotą, operuoti organus, nepilnai atsistačiusius po endoskopinio tyrimo. Nors apeliantų įsitikinimu, pakartotinių tyrimų atlikimo ar neatlikimo klausimas neturėjo jokio priežastinio ryšio su pacientės mirtimi, kadangi priežastinio ryšio nustatymui nėra svarbus naviko piktybiškumo laipsnis, tačiau aukštesniojo teismo vertinimu, priešingai nei teigiama apeliaciniuose skunduose, pirmosios instancijos teismas nuosprendyje pagrįstai pripažino, jog netinkamas pasiruošimas operacijai (naviko vietą patikslinančio tyrimo neatlikimas), t.y, pakartotinės fibrokolonoskopijos ir biopsijos tyrimų neatlikimas, neįvertinimas ambulatoriškai atliktos kolonoskopijos, kuri buvo atlikta daugiau nei prieš mėnesį ir, kurioje net nebuvo pažymėta kokiame aukštyje yra navikas, netikslus diagnozės nustatymas, buvo priežastiniame ryšyje su kilusiomis pasekmėmis. Kaip apeliacinės instancijos teisme nurodė apklaustas ekspertas K. P., tai, kad pirminės kolonoskopijos dokumente nebuvo pažymėta kokiame aukštyje gali būti navikas, turėjo chirurgą suneraminti, nes jis nežinojo kur to naviko ieškoti ir kokiame aukštyje. Eksperto teigimu, gydytojas apsiribojo tik viena lokalizacija - pilvo organų kompiuterine tomografija, nors yra rekomendacija atlikti ir dubens kompiuterinę tomografiją. Taip jis elgdamasis nepilnai padarė tyrimus. Netinkamas pasiruošimas operacijai, neatlikti papildomi tyrimai, operacijos metu iššaukė operuojančio gydytojo nervingumą, skubėjimą, rūpestingumo trūkumą pačios operacijos metu. Neradus naviko nurodytojo vietoje, buvo desperatiškai ieškoma tai viršuje, tai apačioje, tai atkeliant žarnas, jas maigant ir tuo traumuojant žarnyną, kas išmušė chirurgą iš vėžių ir tuo pačiu matėsi paties chirurgo koncentracijos ir rūpestingumo stoka (t. 8 b. l. 57 - 63).
26.6. Apeliaciniuose nuteistojo Ž. S. ir jo gynėjų skunduose atkreipiamas dėmesys, jog storosios žarnos vėžio diagnostikos ir gydymo galimybės yra nustatytos protokole „Storosios žarnos vėžio diagnostika ir gydymas“ (t. 7 b. l. 125 – 165). Skundų autorių pastebėjimu, šioje byloje A. Ž. buvo nustatyta infiltracinė storosios žarnos adenokarcinoma tubulioviliozinės adenomos fone pTl NO Mx LVO R0, G2 t.y. pirminis navikas, todėl pagal Gaubtinės žarnos vėžio diagnostikos algoritmą (protokolo 3.1 dalis, 1 schema, psl. 9), pirmosios eilės tyrimai buvo kolonoskopija ir KT ir šie tyrimai A. Ž. buvo atlikti ambulatoriškai. Pažymima ir tai, jog protokolo 4.8 dalyje (psl. 18) nurodyta, kad „Stacionare kartoti ambulatoriškai atliktų tyrimų nereikia. Atliekami tik tyrimai, kurie nebuvo atlikti ambulatoriškai, arba jų duomenys kelia abejonių.“ Aukštesnysis teismas pažymi, jog priešingai nei teigiama apeliaciniuose skunduose, A. Ž. iki operacijos nebuvo nustatyta tiksli diagnozė bei auglio lokalizacija. Tiek duodami paaiškinimus apeliacinės instancijos teisme, tiek teikdami išvadą ekspertizės akte Nr. PEDM2 (36)/2018 (01), ekspertai J. M. P. ir R. R. patvirtino, jog iki atvykimo į LSMUL Kauno klinikas operaciniam gydymui A. Ž. nebuvo nustatyta tiksli diagnozė – nebuvo patikslinta nei auglio lokalizacija, nei jo piktybiškumas. 2014 m. gruodžio 29 d. atlikus fibrokolonoskopiją (FKS) nustatyta, kad navikas yra skersinėje žarnoje netoli kepenų linkio, o operacijos metu rastas nusileidžiančiojoje storojoje žarnoje už blužnies linkio. Tuo metu atlikus naviko biopsiją nustatyta, kad tai tubuloviliozinė adenoma su aukšto laipsnio displazija ir tik po operacijos atlikus patohistologinį tyrimą buvo nustatyta, kad tai infiltracinė storosios žarnos adenokarcinoma tubulioviliozinės adenomos fone pT1 N0 Mx LV0 R0, G2. Nors skunduose pažymima, jog Ž. S. pagal protokolo 4.8 dalį stacionare kartoti ambulatoriškai atliktų tyrimų nebuvo privaloma, tačiau atkreipiamas dėmesys, jog minėtoje protokolo 4.8. dalyje taip pat nurodyta, jog stacionare atliekami tyrimai, kurie nebuvo atlikti ambulatoriškai, arba jų duomenys kelia abejonių. Nors A. Ž. prieš operaciją ambulatoriškai 2014 m. gruodžio 29 d. buvo atlikta fibrokolonoskopiją (FKS), kuria nustatyta, jog navikas yra skersinėje žarnoje netoli kepenų linkio, tačiau aukštesniojo teismo vertinimu, Ž. S. planuodamas operaciją turėjo įvertinti tas aplinkybes, jog firbrokolonskopijos tyrimas buvo darytas daugiau nei prieš mėnesį, be to, minėtame tyrimo dokumente nebuvo pažymėta kokiame aukštyje gali būti navikas, kas R. S. turėjo sukelti rimtų abejonių fibrokolonoskopijos tyrimo tikslumu ir kas sudarytų pagrindą atlikti pakartotinį tyrimą. Tai, kad ambulatorinio tyrimo aprašyme nebuvo tiksliai nurodyta naviko vieta, dėl ko operacijos metu, operuojant A. Ž. storąją žarną buvo kviečiamas kolonoskopuotojas, kuris ir patikslino naviko vietą nurodė ir nuteistajam operacijos metu asistavusi gydytoja rezidentė - liudytoja D. Š. (t. 4 b. l. 45-47, t. 5 b. l. 152 -153). Be to, kaip jau minėta, ambulatoriniais tyrimais nebuvo tiksliai nustatyta ir ligos diagnozė - naviko piktybiškumas. Nustačius piktybinį naviką, kaip ir nurodyta minėtame protokole, viena iš operacijos planavimo užduočių yra ištirti vėžio išplitimo laipsnį, t.y. atlikti protokolo 4.8 dalyje nurodytus privalomus tyrimus ligos išplitimui nustatyti (krūtinės ląstos, pilvo ir dubens kompiuterines tomografijas). Kaip nurodė apeliacinės instancijos teisme apklaustas ekspertas K. P., dubens srities kompiuterinės tomografijos tyrimas būtinas prieš operaciją, kad pamatyti ar išsiplėtęs navikas į kitus organus. Eksperto teigimu, esant įsitikinus, kad tai yra navikas, reikia atlikti dubens srities kompiuterinę tomografiją ir antrą tyrimą - pilvo organų kompiuterinę tomografiją, tai yra kasdieninė praktika, tačiau šiuo atveju tai nebuvo atlikta. Kolonoskopija ir kompiuterinė tomografija leistų ne tik kuo tiksliau nustatyti naviko vietą, tinkamai pasiruošti operacijai, bet ir pagal ją būtų galima sudėlioti, kas keistų operacijos planą ir jos apimtį. Tai, kad nuo kolonoskopijos rezultatų priklauso ne tik diagnozė, ligos išplitimas, tikslesnė naviko dislokacija, bet ir operacijos planas bei strategija, taip pat patvirtino ir teismo posėdyje apklausti ekspertai J. M. P. ir R. R.. Nors ekspertai ir atkreipė dėmesį, kad labai tiksliai vertinti naviko lokalizaciją yra problematiška, tačiau būtent ši aplinkybė patvirtina, kad prieš operaciją buvo tikslinga pakartoti kolonoskopiją tam, kad nustatyti naviko buvimo vietą, kas šiuo atveju nebuvo padaryta. Teisėjų kolegijos nuomone, tokiu būdu ir pasireiškė Ž. S., kaip operavusio gydytojo, nusikalstamas nerūpestingumas, neįvertinimas ambulatoriškai atliktų tyrimų nepilnumo ir kylančių abejonių tokių tyrimų išsamumu, dėl to kylančios ir padidintos rizikos atliekant operacinius veiksmus, galimų su tuo susijusių pasekmių. Nenustačius ikioperaciniu laikotarpiu tikslios naviko vietos, jau atliekant operaciją, nenustačius tikėtinoje vietoje esančio naviko, visiškai be reikalo buvo pakelta dešinioji storosios žarnos pusė, tuo pačiu padaryta dešinės pusės žarnos mikrotraumatizacija, kas jau davė pradžią infekcijai, sąlygojo komplikacijų atsiradimą, po to sekė būtini - ekstra tyrimai, taip pat galimai turintys įtaką uždegiminiams organų procesams, visiškai kitas atliekamos operacijos planas, bei viso to sąlygotas skubėjimas, neatidumas, būtino kruopštumo, atidalinant atskirus organus, nebuvimas, ko pasekoje buvo pažeista operuojamo asmens blužnis, kasa ir dėl to kilęs ūmus uždegimas, sukėlęs pacientės mirtį.
2. Aukštesniojo teismo vertinimu, pirmosios instancijos teismas įvertinęs byloje surinktų ir teisiamajame posėdyje ištirtų įrodymų visumą skundžiamame nuosprendyje taip pat pagrįstai konstatavo, jog visiškai įrodyti baudžiamosios bylos duomenimis Ž. S. pareikšti kaltinimai, kad jis dirbdamas abdominalinės chirurgijos gydytoju chirurgu ir būdamas valstybės tarnautojui prilygintu asmeniu, taip pat pažeidė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. V-838 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 86:2004 „Abdominalinės chirurgijos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 13.4, 13.4.1.1, 13.4.1.20, 13.4.1.27, 13.4.4 punktų reikalavimus privalėti mokėti atlikti atviru ir/arba laparaskopiniu būdu laparatomijos operacijas, splenektomijos, blužnies rezekcijos ir kitas blužnies operacijas, storosios žarnos rezekciją bei kitas abdominalinio chirurgo kompetencijai priskiriamas operacijas, tai yra dėl neatsargumo operacijos metu pažeidė pacientės A. Ž. blužnį, dėl ko, išsivysčius blužnies kraujavimui, šis vidaus organas buvo pašalintas, o blužnies operacijos šalinimo metu, jis dėl neatsargumo kartu su blužnimi atidalino pacientės kasos uodegos audinius, taip pažeisdamas A. Ž. kasą, dėl ko išsivystė ūmus kasos uždegimas, dėl kurio 2015 m. vasario 14 d. pacientė A. Ž. mirė, taip Ž. S. dėl neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas, pažeisdamas teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles, tuo padarydamas nukentėjusiesiems Z. D., A. Ž. ir A. Ž. didelę žalą.
3. Pažymėtina, jog apklausiamas pirmosios instancijos teisme Ž. S. nurodė, jog naviko šalinimo operacijos metu blužnies sužalojimo, masyvaus kraujavimo ir pačios blužnies pašalinimo išvengti nebuvo galima, kadangi navikas buvo sąaugose su blužnimi. Nuteistojo teigimu, žarnos segmento su naviku šalinimo metu, atidalinant storosios žarnos segmentą su naviku, dėl didelių ir plačių sąaugų su blužnimi blužnis buvo pažeista ir iš jos prasidėjo kraujavimas, kurio jis negalėjo sustabdyti, todėl nutarė blužnį pašalinti, o ją šalinant sužalojo kasą. Tačiau pirmosios instancijos teismas šiuos Ž. S. teiginius dėl šalinamojo naviko plačių sąaugų su blužnimi bei naviko atidalijimo metu pažeistos blužnies neišvengiamumo atmetė ir laikė tai siekiu sumažinti savo atsakomybės laipsnį. Šiam vertinimui pritaria ir apeliacinės instancijos teismas. Pažymėtina, jog apie tai, kad navikas buvo sąaugose su blužnimi nurodė tik vienintelis Ž. S., apie ką jis pažymėjo ir operacijos protokole, kurį beje pats ir užpildė, tačiau jokių kitų objektyvių medicininių duomenų, kad blužnį su aplinkiniais organais siejo sąaugos, byloje nėra. Šių nuteistojo teiginių dėl sąaugų buvimo, kas neva tai sutrukdė tinkamai atlikti operaciją ir sąlygojo kitų organų (blužnies, kasos) pažeidimą, taip pat nepatvirtino nei vienas iš pirmosios instancijos teisme, taip pat ir apeliacinės instancijos teisme apklaustų liudytojų bei ekspertų. Kaip nurodyta Valstybės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertizės akte Nr. PEDM2(36)2018(01), jokių objektyvių medicininių duomenų, kad blužnį su aplinkiniais audiniais siejo sąaugos, nėra ( lavono išoperuotos blužnies patanatominio tyrimo duomenys to nepatvirtina) (t. 3 b. l. 13-14). Šias aplinkybes patvirtino teisme apklausti teismo medicinos ekspertai J. M. P. ir R. R.. Specialistai J. T. ir A. R. taip pat nurodė, kad pagal turimus medicininius duomenis lokalaus storosios žarnos sąaugų su blužnimi buvimo paaiškinti negalima. Kitos lokalizacijos žarnyno sąaugų su pilvo ertmės organais, su juo kontaktuojančiais aplinkiniais audiniais taip pat nenustatyta. Tiek pirmosios instancijos teisme, tiek ir apeliacinės instancijos teisme apklaustas gydytojas patologas D. P. parodė, jog jis tyrė dalį operacinių medžiagų ir dalyvavo atliekant A. Ž. autopsiją. Autopsijos protokole pažymėjo, jog sąaugų nėra. Gydytojo teigimu, jeigu pas A. Ž. būtų išreikštos sąaugos, kurios keistų anatominę struktūrą, jos būtų aprašytos (t. 8 b. l. 53-54). Apeliacinės instancijos teisme apklausta V. M. patvirtino, jog darė pašalintos blužnies mikroskopiją. Jos tikslas buvo ištirti ar tarp organų yra jungiamojo audinio, dėl sąaugų nebuvo kreipiama dėmesio, tačiau jeigu kažkas tai būtų kėlę abejonių, būtų buvę nurodyta aprašyme (t. 8 b. l. 55 – 56).
Žemesnės instancijos teismas
4. Nors apeliantų įsitikinimu, pašalindamas operacijos metu dėl storosios žarnos naviko šalinimo pažeistą kraujuojančią blužnį, Ž. S. neatliko jokių šiuolaikinio medicinos mokslo lygio ir gerosios patirties neatitinkančių ir tuo labiau neteisėtų veiksmų, kadangi jis veikė visiškai teisėtai, nes reikėjo spręsti situaciją šalinant kraujuojančią blužnį, ir kilusios pasekmės buvo neišvengiamos, tačiau atkreiptinas dėmesys, jog kaip pagrįstai pažymėta ir skundžiamame nuosprendyje, iš esmės visi teisminio bylos nagrinėjimo metu apklausti ekspertai ir pats Ž. S. pripažino, kad blužnies šalinimas ir kasos sužalojimas nėra sudėtinė naviko šalinimo operacijos dalis. Ekspertai buvo vieningos nuomonės, jog chirurginės technikos požiūriu A. Ž. operacijos metu buvo galima (įmanoma) storąją žarną atidalinti nuo blužnies jos nesužalojant. Jie nurodė, kad būtent kasos dalies pašalinimas iššaukė komplikacijas ko pasekmėje A. Ž. mirė.
29.1. Specialistai J. M. P., R. R. ekspertizės išvadoje Nr. PEDM2(36)2018(01) nurodė, kad prieš atliekant bet kokį operacinį veiksmą privalu įvertinti galimybes jį atlikti nepažeidžiant kitų greta esančių audinių ir organų, imtis apsaugos priemonių, kad aplinkiniai audiniai nebūtų sužaloti. Ar tai buvo atlikta šalinant blužnį ir storžarnę – duomenų operacijos aprašyme nėra. Atliekant blužnies pašalinimo operaciją, jos metu buvo galima išvengti kasos chirurginio sužalojimo (kasos uodegos audinių atidalinimo kartu su blužnimi). Dėl kraujavimo ši komplikacija galima ir aprašoma medicininėje literatūroje, tačiau kasos sveiko audinio sužalojimas, pašalinant (nupjaunant) jos fragmentą, šalinant skersinės žarnos fragmentą, blužnį, nesant navikinio audinio peraugimo į aplinkinius audinius, net ir esant kraujavimui, medicininiu požiūriu negali būti pateisinamas ar vertinamas kaip įprastinė operacijos eiga. Ekspertų vieninga nuomone, chirurginės technikos požiūriu 2015 m. vasario 12 d. operacijos metu buvo galima (įmanoma) storąją žarną (suaugusią sąaugomis su blužnimi) atidalinti nuo blužnies, jos nesužalojant.
29.2. Teismo medicinos ekspertas R. R. apklausiamas teismo posėdžio metu patvirtino, kad tai buvo didelės apimties operacija, kurios metu buvo pažeista blužnis, pažeista kasa, kas ir nulėmė pacientės mirtį. Įvertinęs visus medicininius duomenis ekspertas R. R. teigė, kad tokių pasekmių buvo galima išvengti. Pirmosios operacijos metu buvo pažeista blužnis, patologinio tyrimo metu objektyviai nebuvo nustatyta jokių sąaugų, blužnis buvo pašalinta nesustabdžius jos kraujavimo, įvykusio dėl operacijos metu padaryto blužnies pažeidimo, dėl ko kilo kasos uodegos pažeidimas ir prasidėjo ūmus pankreatitas. Apeliacinės instancijos teisme apklausto eksperto J. M. P. teigimu, atliekant veiksmus visada yra rizika, kad gali įvykti nelaimė sužaloti šalia esančius audinius, tačiau blužnis ir storoji žarna yra atskiri organai ir jie neturėtų būti žalojami. Atliekant tokią operaciją galimybė sužaloti blužnį yra ir tai priklauso nuo operatoriaus. Eksperto manymu labiausiai tikėtina, kad būtent mikroskopinis kasos pažeidimas operacijos metu, sukėlė pankretitą, kadangi uždegimas labiausiai buvo išplitęs kasos srityje, t.y. kasos uodegoje kur buvo operuota. Apeliacinės instancijos teisme apklaustas ekspertas K. P., taip pat patvirtino, jog tokio pobūdžio operacija kaip linkio atidalijimas ir sąaugų atidalijimas nuo blužnies nėra labai sunki, tačiau reikalaujanti ypatingo kruopštumo ir atidumo susiorientuoti anatominiuose sluoksniuose ir tam, kad nepažeisti blužnies, reikalingas kantrumas. Specialisto įsitikinimu aptariamos operacijos metu operaciją atlikęs chirurgas buvo įelektrintas nesėkmės, jo rankos drebėjo nuo susijaudinimo, ir, įvertinant chirurgo psichoemocinę būseną, blužnį suplėšyti buvo užprogramuota.
29.3. Teismo medicinos specialisto konsultacinėje išvadoje Nr. A-KI-238-39 specialistai prof. A. G. ir prof. N.E. S. dėl kasos sužalojimo operacijos metu pasisakė, jog kasos uodegos audinių pašalinimas jokiu būdu nėra sudėtinė blužnies pašalinimo operacijos dalis, nes operacijos metu šalinant blužnį dėl šių indikacijų kasos dalis niekada nėra šalinama. Chirurginėje praktikoje nėra jokių teorinių pagrindimo duomenų dėl dalies kasos audinių sužalojimo atliekant blužnies pašalinimą dėl jos sužalojimo, atliekant storosios žarnos dalies pašalinimo operaciją. Specialistų teigimu, nagrinėjamu atveju, gautoje medicininėje dokumentacijoje nėra jokio pagrindimo, dėl ko A. Ž. operacijos metu būtų reikėję šalinti dalį kasos audinių (t. 2 b. l. 18-19).
5. Pagal BK 16 straipsnio nuostatas, nusikaltimas ar baudžiamasis nusižengimas yra neatsargus, jeigu jis padarytas dėl nusikalstamo pasitikėjimo, jeigu jį padaręs asmuo numatė, kad jo veikimas arba neveikimas gali sukelti šiame kodekse numatytus padarinius, tačiau lengvabūdiškai tikėjosi jų išvengti (BK 16 straipsnio 2 dalis), arba dėl nusikalstamo nerūpestingumo, jeigu jį padaręs asmuo nenumatė, kad dėl jo veikimo arba neveikimo gali atsirasti šiame kodekse numatyti padariniai, nors pagal veikos aplinkybes ir savo asmenines savybes galėjo ir turėjo tai numatyti (BK 16 straipsnio 3 dalis).
6. Teismų praktikoje ne kartą pabrėžta, kad, kvalifikuojant veiką kaip neatsargų gyvybės atėmimą, labai svarbu nustatyti: 1) kad būtent kaltininko veika buvo nukentėjusiojo mirties priežastis, t. y. kad tarp kaltininko veikos ir kilusių padarinių yra teisiškai reikšmingas priežastinis ryšys, nes šie padariniai buvo dėsningas kaltininko veikos rezultatas; 2) jo kaltę (nusikalstamą pasitikėjimą ar nusikalstamą nerūpestingumą) dėl kito žmogaus mirties (kasacinė nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-P-47/2011). Pirmosios instancijos teismas, išsamiai išanalizavęs A. Ž. ligos istorijos įrašuose fiksuotus duomenis, liudytojų bei ekspertų parodymus, ekspertizių aktų išvadas, padarė pagrįstą išvadą, kad Ž. S. 2015 m. vasario 12 d. atlikdamas A. Ž. skersinės gaubtinės žarnos naviko operaciją, neatsargiais veiksmais operacijos metu, pažeidė du A. Ž. iki tol buvusius sveikus ir gyvybiškai svarbius organus – blužnį ir kasą, dėl ko išsivystė ūmus kasos uždegimas, dėl kurio 2015 m. vasario 14 d. A. Ž. mirė. Teismas konstatavo, kad nuteistasis nenumatė, kad jo veiksmai – kasos pažeidimas – gali sukelti pacientės mirtį, tačiau pagal jo, kaip gydytojo-chirurgo išsilavinimą, patirtį bei kompetenciją turėjo ir galėjo numatyti, jog jo neapdairus ir neatidus elgesys gyvybiškai svarbaus organo – kasos – pažeidimas gali sukelti pacientės mirtį. Šios aplinkybės sudarė pagrindą teigti, kad Ž. S. veika padaryta dėl nusikalstamo nerūpestingumo. Tai, kad Ž. S. profesiniai veiksmai 2015 m. vasario 12 d. ir 2015 m. vasario 13 d. A. Ž. operacijų metu, dėl kurių išsivysčiusios komplikacijos lėmė pacientės mirtį, vertintini kaip veiksmai, atlikti neužtikrinant maksimalaus rūpestingumo, atidumo ir kvalifikuotumo, t. y. kaip neatsargūs neteisėti veiksmai buvo pripažinta ir Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2017 m. gegužės 16 d. sprendime Nr. 56-53. Aukštesniojo teismo vertinimu, iš skundžiamo nuosprendžio motyvų yra aišku, už kokius veiksmus yra nuteistas Ž. S., t.y. būtent už tai, kad operacijos metu jis pažeidė A. Ž. blužnį, vėliau šalindamas blužnį pažeidė kasą, o toks pažeidimas buvo priežastiniame ryšyje su paciento mirtimi. Apeliacinės instancijos teismas pritaria šiai išvadai dėl Ž. S. veikos kvalifikavimo kaip neatsargaus nusikaltimo, padaryto veikiant nusikalstamai nerūpestingai.
7. Nuteistojo Ž. S. ir jo gynėjų apeliaciniuose skunduose atkreipiamas dėmesys, jog teismas nuosprendyje vadovavosi pirmine VTMT specialisto išvada Nr. DM 68/15 (01), tačiau jos kai kurios išvados kategoriškai prieštarauja ekspertizės aktui Nr. PEDM 2(36)2018 (01) Apeliantų pastebėjimu specialisto išvadoje teigiama, jog pacientės nereikėjo radikaliai operuoti, kad buvo galima procedūrą atlikti mažesnės operacijos apimties būdu, tuo tarpu ekspertizės akte ekspertų išvados priešingos: ekspertų (ir praktikų, ir teoretikų) vieningai sutariama, jog dėl naviko piktybinio pobūdžio, jo pašalinti fibrokolonoskopijos metu nebuvo galima, tam reikėjo atviros operacinės intervencijos. Apeliacinės instancijos teismo nuomone tokie apeliantų nurodomi prieštaravimai esminės reikšmės sprendžiant Ž. S. kaltės klausimą neturi, nes nuteistojo kaltė nebuvo grindžiama tuo, jog jis būtų pasirinkęs netinkamą naviko šalinimo būdą – pašalinant storosios žarnos dalį su naviku. Todėl šiuo atveju ir svarstyti pacientei parinkto gydymo būdą, jo atitikimą esamai situacijai, nėra pagrindo.
8. Negalima sutikti su Ž. S., taip pat su jo gynėjų apeliacinių skundų argumentais, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai vertino VTMT ekspertų (teoretikų) nuomones, nemotyvavo kodėl vienų ekspertų nuomonę atmetė, o kitų ekspertų nuomone pasivadovavo, taip pat nepagrįstai atsisakė remtis liudytojų gyd. L. D., K. U., R. Z., J. G., A. M., D. Š. parodymais, dėl to, kad jie yra (duomenys neskelbtini) darbuotojai ir neva tai gina darbovietės prestižą. Aukštesnysis teismas pažymi, jog tiek ekspertizės akto išvadas, tiek pateiktas ekspertų atskirąsias išvadas ir jų nuomones, tiek ir minėtų liudytojų parodymus bei jų patikimumą pirmosios instancijos teismas vertino byloje surinktų įrodymų visumos kontekste kartu kitais byloje ištirtais įrodymais, nei vienam jų nesuteikdamas išskirtinės reikšmės, atsižvelgdamas į aktualią Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktiką, susijusią su veiksmų kvalifikavimu neatsargaus gyvybės atėmimo bylose.
9. Apeliaciniuose skunduose taip pat keliamas klausimas, jog teismas bylos nagrinėjimo teisme metu net neištyręs vadovavosi Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2017 m. gegužės 16 d. sprendimu Nr. 56-53, 2016 m. gruodžio 20 d. konsultacinė specialistų A. L. G. ir N. E. S. išvada bei gyd. A. G. ir gyd. P. Ž. pateikta konsultacinė išvada, kadangi šie rašytiniai duomenys yra iš civilinės bylos, kurią vedė vienas iš nukentėjusiųjų A. Ž.. Apeliantų teigimu, vadovautis civiline byla sprendžiant Ž. S. atsakomybės klausimą baudžiamojoje byloje yra negalima. Aukštesnysis teismas su šiais skundų argumentais nesutinka ir pažymi, jog kaip jau buvo minėta šios nutarties 18.2 p., pirmosios instancijos teismas A. G. ir N. E. S. konsultacinę išvadą pagarsino bei ištyrė, bylą nagrinėjant teisiamajame posėdyje (t. 6 b.l. 1-2). Be to, pažymima, jog bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme taip pat buvo tiriamas ir analizuojamas 2018 m. balandžio 30 d. atliktos pakartotinės deontologinės teismo medicinos ekspertizė aktas Nr. PEDM 2(36)2018 (01), kuris yra vientisas aktas ir kuriame yra išdėstyti visi ligos istorijos duomenys, taip pat ekspertizės metu tirtų duomenų apžvalga, tame tarpe ir Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2017 m. gegužės 16 d. sprendimas Nr. 56-53, 2016 m. gruodžio 20 d. konsultacinė specialistų A. L. G. ir N. E. S. išvada bei gyd. A. G. ir gyd. P. Ž. pateikta konsultacinė išvada, todėl nagrinėjamu atveju, teigti, jog minėti rašytiniai duomenys nebuvo ištirti teismo posėdyje ir jais teismas negalėjo remtis priimdamas skundžiamą nuosprendį, nėra jokio pagrindo.
10. Apeliaciniuose skunduose taip atkreipiamas dėmesys, jog net ekspertai teoretikai nurodė, jog teoriškai ir chirurginės technikos požiūriu kasos uodegos pažeidimo tikimybė šalinant ar operuojant blužnį yra galima ir kasos traumavimas šalinant blužnį gali siekti iki 16 proc., be to ši komplikacija dėl kraujavimo yra galima ir aprašoma medicininėje literatūroje. Toks apeliantų teiginys būtų pagrįstas, jei neatsižvelgtume į aukščiau aptartas ekspertų išvadas ir paaiškinimus apie aplinkybes, nulėmusias kitų pacientės organų (blužnies, kasos) pažeidimą. Šiuo atveju procentinė tikimybė pažeisti tam tikrus vidaus organus atliekant kito organo šalinimo operaciją, reikšmės neturi, nes kaip nustatyta ištirtais įrodymais, Ž. S. kaltė pasireiškė neatsargumu atliekant storosios žarnos naviko šalinimo operaciją. Nuteistasis pagal turimą gydytojo chirurgo kvalifikaciją, žinodamas ir suprasdamas medicinines normas, taisykles (Sveikatos apsaugos ministro 2004-11-26 įsakymu patvirtintas Lietuvos medicinos normas MN „Abdominalinės chirurgijos gydytojas. Teisės ir pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, storosios žarnos vėžio diagnostikos ir gydymo protokolas), turėjo ir galėjo numatyti reikalingų atlikti tyrimų svarbą ir reikšmę teisingai diagnozuojant šalintino naviko buvimo vietą, bet dėl nerūpestingumo tokių tyrimų neatliko, pradėjo operaciją, ko pasekoje, nenustačius ikioperaciniu laikotarpiu tikslios naviko vietos, jau atliekant operaciją, nenustačius tikėtinoje vietoje esančio naviko, visiškai be reikalo buvo pakelta dešinioji storosios žarnos pusė, tuo pačiu padaryta dešinės pusės žarnos mikrotraumatizacija, kas jau davė pradžią infekcijai, sąlygojo komplikacijų atsiradimą, po to sekė būtini - ekstra tyrimai, taip pat galimai turintys įtaką uždegiminiams organų procesams, visiškai kitas atliekamos operacijos planas, bei viso to sąlygotas skubėjimas, neatidumas, būtino kruopštumo, atidalinant atskirus organus, nebuvimas, dėl ko atliekant storosios žarnos rezekciją buvo nepagrįstai pažeista operuojamo asmens blužnis, kasa ir dėl to kilęs ūmus uždegimas, sukėlęs pacientės mirtį. Ekspertų išvados apie sąaugų (raiščių) jungiančių storąją žarną ir blužnį nebuvimą, paneigia ir apeliantų nurodomą medicininėje praktikoje egzistuojančią galimybę (tikimybę) suklysti dėl susiklosčiusių aplinkybių, esant sąaugoms tarp organų ir juos atidalinant. Net ir darant prielaidą, kad tokios sąaugos buvo, kaip jas įvardino ekspertas K. P. – tinkliuko formos, atidalinant itin jautrius ir pažeidžiamus organus buvo būtinas itin didelis susikaupimas, kruopštumas, veiksmų švelnumas ir naudojamos jėgos apskaičiavimas, o ne, kaip patvirtino itin aukštą kvalifikaciją ir didelę patirtį šioje srityje turintis specialistas (prof. K. P.), visus po nesėkmingo diagnozavimo operuojančio chirurgo veiksmus sąlygojęs skubėjimas, neatidumas, nerūpestingumas.
11. Nesutiktina su apeliacinių skundų argumentu, jog teismas skundžiame nuosprendyje visiškai nepagrįstai aprašo nuteistojo padarytą kasos sužalojimą, objektyviai vartodamas sąvoką - „audinio atpjovimas“. Pažymėtina, jog kaip matyti iš ekspertizės akto Nr. PEDM 2 (36)2018(01), jame tiek ekspertai teoretikai, tiek ir praktikai taip pat vartoja tą pačią sąvoką „audinio atpjovimas“, todėl teigti, kad tokios sąvokos vartojimas, skundžiamame nuosprendyje, visiškai nepagrįstai sutirština aplinkybes, kad pacientės organo (kasos) sužalojimo mastas buvo itin didelis ir nepateisinamas, nėra jokio pagrindo.
12. Nuteistojo ir jo gynėjų skunduose nurodoma, jog ikiteisminio tyrimo metu buvo pateiktas Akreditavimo tarnybos 2017 m. liepos 4 d. patikrinimo ataskaita Nr. D17-158(1.27) ir jos pagrindu priimtas Akreditavimo tarnybos 2017 m. liepos 4 d. įsakymas Nr. T4- 146(1.34.), tačiau teismo nuosprendyje nėra nurodyta jokių motyvų, kodėl teismas atmetė šį įrodymą, nors šis įrodymas yra kompetentingos valstybinės institucijos dokumentas, kuriuo teismas negalėjo nesiremti. Aukštesnysis teismas atkreipia dėmesį, jog apeliantų nurodomas Akreditavimo tarnybos įsakymas Nr. T4- 146(1.34.) bylos nagrinėjimo pirmosios instancijos teisme metu, buvo apskųstas Vyriausiajai administracinių ginčų komisijai, vėliau Vilniaus apygardos administraciniam teismui, minėtas procesas nuosprendžio priėmimo dienai nebuvo pasibaigęs, minėtas Akreditavimo tarnybos įsakymas nebuvo įsiteisėjęs, todėl pirmosios instancijos teismas priimdamas skundžiamą nuosprendį pagrindo juo vadovautis kaip objektyviu įrodymu, neturėjo.
13. Nuteistojo ir jo gynėjų apeliaciniuose skunduose atkreipiamas dėmesys, jog specialistai bei ekspertai nevertino, ar gyd. A. B. gydymas ir padaryti gydymo plano pakeitimai nelėmė pacientės mirties. Pažymima ir tai, jog byloje nėra gauta gydytojo anesteziologo reanimatologo išvados apie po antrosios operacijos A. Ž. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumą ir kokybę. Apeliantų teigimu, tai reiškia, kad byloje nėra reikiamos kvalifikacijos specialistų nustatyta viena iš bylos reikšmingiausių aplinkybių - ar pacientės mirties nelėmė netinkamas jos gydymas po antrosios operacijos. Teisėjų kolegija pažymi, jog nei viename iš atliktų medicininių tyrimų, nėra nurodoma apie netinkamą operuotos pacientės gydymą pooperaciniu laikotarpiu (ar tai netinkamos gydymo metodikos taikymas, netinkamų medikamentų naudojimas ir pan.), todėl medicinos specialistams ištyrus visą su A. Ž. gydymu susijusią medžiagą, teismui abejoti ir todėl papildomai tirti A. Ž. pooperaciniu laikotarpiu teiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumą ir kokybę nėra pagrindo.
14. Apeliantų įsitikinimu, nagrinėjamoje byloje nėra nustatyta Ž. S. kaltė - nusikalstamas nerūpestingumas ir dėl to, jog operacijos pasekmė (mirtis) kilo ir dėl pačios pacientės organizmo reakcijos, todėl nuteistojo veika turi būti vertinama ne kaip neatsargus nusikaltimas, o kaip įvykis – kazusas. Kaip jau nurodyta anksčiau, atsakant į kitus apeliantų skundų argumentus, byloje ištirtais įrodymais nustatyta jog Ž. S. nusikalstama veika pasireiškė netinkamu savo pareigų atlikimu. Kaip teisingai konstatavo pirmos instancijos teismas, Ž. S., kaip turintis ilgametę darbo patirtį, mokslinį laipsnį, kvalifikaciją, atlikdamas abdominalinės chirurgijos gydytojo pareigas, kurioms keliami aukščiausi kompetencijos, kruopštumo ir koncentracijos reikalavimai, įvertinant ir tai, kad gydytojui taikomi griežtesni atsakomybės, atidumo, atsargumo, rūpestingumo bei koncentracijos reikalavimai, gerai žinojo ir suprato atliekamų veiksmų turinį, svarbą ir galimas neigiamas pasekmes. Jis nuo to momento, kai pradėjo teikti medicinines paslaugas pacientei A. Ž., privalėjo tiksliai diagnozuoti ligos pobūdį, numatyti galimą ligos gydymą, operacijos planą, tam pasitelkti visas galimas priemones, atsižvelgiant į šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį. Kaip jau konstatuota anksčiau, dėl nerūpestingumo pasitikėjus pirminiais (ambulatoriniais) pilnai neinformatyviais tyrimais, dėl to paties nerūpestingumo A. S. neatliko pacientei papildomų ikioperacinių tyrimų tiksliai naviko vietai nustatyti, kas iššaukė komplikacijas atliekamos operacijos metu - jau atliekant operaciją, nenustačius tikėtinoje vietoje esančio naviko, visiškai be reikalo buvo pakelta dešinioji storosios žarnos pusė, tuo pačiu padaryta dešinės pusės žarnos mikrotraumatizacija, kas jau davė pradžią infekcijai, sąlygojo komplikacijų atsiradimą, po to sekė būtini - ekstra tyrimai, taip pat galimai turintys įtaką uždegiminiams organų procesams, visiškai kitas atliekamos operacijos planas, bei viso to sąlygotas skubėjimas, neatidumas, būtino kruopštumo, atidalinant atskirus organus, nebuvimas, dėl ko atliekant storosios žarnos rezekciją buvo nepagrįstai pažeista operuojamo asmens blužnis, o šią šalinant ir kasa bei dėl to kilęs ūmus uždegimas, sukėlęs pacientės mirtį. Visa ši seka neatsargių veiksmų, pasireiškusių ir nusikalstamu pasitikėjimu ir nusikalstamu nerūpestingumu, privedusių iki neatsargaus kasos pažeidimo buvo priežastiniame ryšyje su kilusiomis pasekmėmis – A. Ž. mirtimi. Tokius Ž. S. veiksmus, įvertinant jų seką, visetą, Ž. S. patirties ir kvalifikacijos įtakoje turint galimybę numatyti galimas pasekmes, nėra pagrindo tokią veiką traktuoti kaip kazusą.
15. Apeliaciniuose skunduose atkreipiamas dėmesys į tai, jog pagal naujausią Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktiką (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-78- 511/2019), veika - neatsargus paciento gyvybės atėmimas, padaryta gydytojui atliekant savo darbines funkcijas, teikiant pacientui sveikatos priežiūros paslaugas, yra kvalifikuojama tik pagal BK 132 straipsnio 1 dalį, todėl skundžiamas nuosprendis, kuriuo teismas nuteisė Ž. S. už nusikalstamas veikas, numatytas BK 229 straipsnyje ir 132 straipsnio 3 dalyje, prieštarauja Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikai dėl nusikalstamų veikų kvalifikavimo. Atsakant į šį skundo argumentą, apeliacinės instancijos teismas pažymi, kad Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje (pvz., 2018 m. sausio 23 d. nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-78-693/2018) nuosekliai nurodoma, kad remtis teismų precedentais reikia itin apdairiai; precedento galią turi tik tokie ankstesni teismų sprendimai, kurie buvo sukurti analogiškose bylose, kurių faktinės aplinkybės tapačios arba labai panašios į nagrinėjamos bylos. Jei yra keli skirtingi analogiškose bylose priimti teismų sprendimai, turi būti vadovaujamasi aukštesnės instancijos (aukštesnės grandies) teismo sukurtu precedentu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. sausio 23 d. nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-78-693/2018). Taip pat būtina įvertinti, ar atitinkamas precedentas atspindi susiformavusią teismų praktiką, ar yra pavienis atvejis (Konstitucinio Teismo 2007 m. spalio 24 d. nutarimas). Nors skunde nurodytas konkretus teismų praktikos pavyzdys, kuomet veika - neatsargus paciento gyvybės atėmimas, padaryta gydytojui atliekant savo darbines funkcijas, teikiant pacientui sveikatos priežiūros paslaugas, buvo kvalifikuojama pagal BK 132 straipsnio 1 dalį, tačiau aukštesnės instancijos teismas sprendžia, kad nagrinėjamu atveju nėra pagrindo vadovautis nurodyta teismų praktika, nes skiriasi faktinės aplinkybės. Teisėjų kolegijos nuomone Ž. S. nusikalstami veiksmai pagristai kvalifikuoti pagal BK 132 straipsnio 3 dalį, nes nustatyta, kad nuteistasis dėl neatsargumo atėmė gyvybę kitam žmogui, pažeisdamas oficialiai patvirtintas žinybines (skirtas abdominalinės chirurgijos gydytojui) taisykles, atskirus jų punktus. Taip pat įvertinus tai, kad tais pačiais veiksmais, dėl neatsargumo netinkamai atlikus savo pareigas, apibrėžtas specialiose elgesio saugumo taisyklėse, nuteistasis sukėlė neigiamus padarinius ir konkretiems fiziniams asmenims, tai yra padarė didelę žalą nukentėjusiems Z. D., A. Ž., A. Ž., tokie jo veiksmai teisingai buvo kvalifikuoti pagal BK 229 straipsnį. Kadangi BK 229 straipsnis neapima padarinių, kai dėl tarnybos pareigų neatlikimo nukentėjusysis netenka gyvybės, todėl šiuo atveju, atsižvelgiant į nusikalstamos veikos sukeltus padarinius, kurie laikytini kiekvieną atskirą nusikalstamą veiką kvalifikuojančiu požymiu, nuteistojo veiksmai pagrįstai buvo kvalifikuoti pagal BK 229 straipsnio ir 132 straipsnio 3 dalies sutaptį.
16. Apeliaciniuose tiek nuteistojo ir jo gynėjų, tiek ir civilinio atsakovo skunduose taip pat keliamas klausimas, jog nukentėjusiesiems Z. D., A. Ž. ir A. Ž. skundžiamu nuosprendžiu priteistos neturtinės žalos sumos akivaizdžiai neatitinka Lietuvos teismų praktikos. Atkreipiamas dėmesys, jog skundžiamu nuosprendžiu teismas Z. D. priteisė net dvigubai didesnę sumą nei yra maksimali teismų praktikoje tokio pobūdžio bylose. Be to, teismas neįvertino, kad A. Ž. jau yra atlyginta jo patirta 9500 Eur neturtinė žala.
41.1. Neturtinės žalos atlyginimo atveju visiško žalos atlyginimo principas objektyviai negali būti taikomas visa apimtimi, nes neturtinės žalos neįmanoma tiksliai įvertinti pinigais. Teismo pareiga yra nustatyti teisingą kompensaciją už patirtus neturtinio pobūdžio išgyvenimus, praradimus, parenkant tokią piniginę satisfakciją, kuri kiek galima teisingiau kompensuotų nukentėjusiojo neturtinėms vertybėms padarytą žalą (kasacinė nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-604/2005). Neturtinės žalos apskaičiavimo kriterijų sąrašas nėra baigtinis, todėl teismas privalo atsižvelgti ir į kitas reikšmingas bylos faktines aplinkybes, mažinančias ar didinančias neturtinės žalos atlyginimą. Tačiau tuo pačiu būtina pažymėti, kad Lietuvos Aukščiausiojo Teismo jurisprudencijoje ne kartą yra pažymėta ir tai, kad konkretus atlygintinos neturtinės žalos dydis nustatomas atsižvelgiant į kiekvienos bylos aplinkybes ir specifiką, t. y. šis dydis yra bylos faktinių aplinkybių vertinimo dalykas. Dėl to teismų praktikoje nustatomos ir priteisiamos atlyginti žalos dydis, net ir esant tiems patiems nusikalstamos veikos padariniams, paprastai būna skirtingas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo baudžiamoji byla Nr. 2K-266/2013) ir kt.). Tačiau tuo pačiu būtina pažymėti, kad, nustatant neturtinės žalos atlyginimo dydį, turi būti vertinama žalos dydžio nustatymo kriterijų visuma.
41.2. Apeliacinės instancijos teismas pažymi, jog nors nuteistasis ir jo gynėjai bei civilinis atsakovas nesutinka su apylinkės teismo nuosprendžiu dėl priteistų nukentėjusiesiems Z. D., A. Ž. ir A. Ž. neturtinės žalos dydžių, tačiau pripažinus, kad pirmosios instancijos teismo išvados dėl Ž. S. kaltės padarius nusikalstamas veikas numatytas BK 229 straipsnyje, 132 straipsnio 3 dalyje yra pagrįstos, konstatuotina, kad ir civiliniai ieškiniai dėl neturtinės žalos atlyginimo yra priteisti esant teisiniam pagrindui. Vertindamas priteistos neturtinės žalos dydį, aukštesnysis teismas pritaria apylinkės teismo nuosprendyje padarytomis išvadoms.
41.3. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra išaiškinęs, kad teismo, sprendžiančio nukentėjusiajam padarytos neturtinės žalos įvertinimo pinigais klausimą, funkcija yra parinkti teisingą, kuo labiau sušvelninančią negatyvius padarinius piniginę kompensaciją už nukentėjusio asmens patirtus neturtinio pobūdžio išgyvenimus bei praradimus ir taip sudaryti materialias prielaidas kiek įmanoma atkurti tai, ko neturtinės vertybės pažeidimo atveju sugrąžinti, adekvačiai įvertinti ir atlyginti pinigais iš esmės nėra galimybės (kasacinės nutartys Nr. 3K-3-582/2009, 3K-3-217-690/2018). Be to, teismų praktika dėl priteistino neturtinės žalos atlyginimo dydžio, suformuota kitose analogiško pobūdžio bylose, yra vienas iš kriterijų, pagal kurį nustatomas neturtinės žalos atlyginimo dydis /…/ Kita vertus, svarbu pažymėti, jog, kaip minėta, kiekvienas neturtinės žalos atlyginimo atvejis yra individualus, t. y. kiekvienu atveju asmenys patiria individualius išgyvenimus ir praradimus, kuriuos įrodinėja skirtingomis priemonėmis ir grindžia atskiromis faktinėmis aplinkybėmis, todėl kitose bylose, atsižvelgiant į konkrečias kiekvieno ginčo aplinkybes, teismo nustatytas priteistino žalos atlyginimo dydis nelaikytinas (ir nėra prilyginamas) kasacinio teismo formuojamomis bendrosiomis teisės taikymo ir aiškinimo taisyklėmis, privalomomis ir teismų taikytinomis kitose panašiose bylose /…/ (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartys Nr. 3K-3-288/2014, 3K-3-217-690/2018).
41.4. Teisėjų kolegijos vertinimu, nors priteistos neturtinės žalos dydis nukentėjusiesiems Z. D., A. Ž. ir A. Ž. yra kiek didesnis nei įprastai yra priteisiama tokio pobūdžio bylose, nuo formuojamos teismų praktikos nukrypta nebuvo (pvz.: Vilniaus apygardos teismo nuosprendžiu 1A-415-870/2017 nukentėjusiajai – mirusiojo motinai, priteista 25 000 Eur neturtinės žalos; Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartimi Nr. 3K-3-217-690/2018 pakeisti pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų sprendimai ir įvertinta, kad dėl staigios 11 mėnesių kūdikio mirties ligoninėje jo motinos patirta neturtinė žala sudaro 80 000 Eur, tėvo – 60 000 Eur, sesers – 10 000 Eur). Be to, kaip pažymėta ir skundžiamame nuosprendyje, tais atvejais, kada darbuotojas nusikalstamais veiksmais padaro žalos eidamas darbines (tarnybines) pareigas, o žalą nukentėjusiajam atlygina darbdavys, teismas iš darbdavio, kuris dažniausiai turi juridinio asmens statusą ir didesnius finansinius išteklius negu fizinis asmuo, paprastai priteisia didesnę sumą neturtinei žalai atlyginti negu iš fizinio asmens už padarytą analogišką nusikalstamą veiką (Lietuvos Aukščiausiojo teismo nutartis baudžiamojoje byloje Nr. 2K-299/2008).
41.5. Neturtinės žalos atlyginimo gyvybės atėmimo atvejais kiekvieną netektį lydi labai sudėtingi, gilūs ir sunkūs išgyvenimai. Netekęs artimojo, žmogus netenka ir savo ankstesnių vaidmenų, kuriais jis buvo susijęs su mirusiuoju. Tais atvejais, kai ši netektis yra netikėta, dvasinės netekties skausmas yra ypač didelis ir komplikuotas. Teisėjų kolegijos vertinimu, pirmosios instancijos teismas į tai pagrįstai atsižvelgė. Be to, iš bylos matyti, kad pirmosios teismas šioje byloje pakankamai individualizavo neturtinės žalos patyrimo atvejį dėl kiekvieno iš nukentėjusiųjų. Teismas įvertino tai, jog dėl Ž. S. nusikalstamų veiksmų dėl neatsargumo atėmus A. Ž. gyvybę, nukentėjusysis Z. D. neteko ilgametės gyvenimo draugės, kuri juo rūpinosi, t. y. asmens, su kuriuo jį siejo labai glaudus ryšys ir tolimesni gyvenimo planai, nukentėjusysis A. Ž. neteko savo motinos, su kuria jis kartu praleisdavo daug laiko, nukentėjusysis A. Ž. neteko močiutės, kuri jam atstojo motiną, kai ši išvyko į užsienį, patarė visais gyvenimo klausimais, palaikė, ragino baigti mokslus. Kadangi A. Ž. nesiskundė bloga sveikata, visus nukentėjusiuosius po jos mirties ištiko šokas, jie patyrė didžiulį dvasinį sukrėtimą, juos apėmė emocinė depresija, tai pakeitė jų gyvenimą, buvo sutrikdytas įprastinis jų gyvenimo ritmas, nukentėjusieji dvasinius išgyvenimus, psichologinį skausmą bei kitas pasekmes dėl A. Ž. mirties jaučia iki šiol. Be to, pirmosios instancijos nustatydamas nukentėjusiųjų patirtos neturtinės žalos dydį, įvertino ir tai, kad dėl nuteistojo Ž. S. veiksmų A. Ž. neteko gyvybės – pasekmės yra negrįžtamos, nusikalstama veika buvo padaryta gydymo įstaigoje, nuteistajam vykdant tiesiogines savo kaip gydytojo chirurgo funkcijas. Nors apeliaciniuose skunduose akcentuojama, jog tiek mirusiosios A. Ž. sūnus, tiek anūkas yra suaugę, savarankiški, atskirai gyvenantys asmenys, bet to, pažymima, jog anūko santykis su močiute nelaikytinas tokiu artimu, kaip sūnaus ir motinos, todėl anūkui priteistina neturtinės žalos atlyginimo suma turi būti mažesnė nei sūnui, vis dėl to, nepaisant mirusiosios sūnaus ir anūko amžiaus bei savarankiško jų gyvenimo būdo, nekelia abejonių aplinkybės, kad ryšys tarp tėvų, vaikų ir anūkų yra ypatingas, išskirtinis ir nepakeičiamas, ir motinos bei močiutės mirtis vaikams ir anūkams visuomet sukelia didžiulius dvasinius išgyvenimus, taigi ir didelę neturtinę žalą. Be to, kaip nukentėjusieji A. Ž. ir A. Ž. paaiškino pirmosios instancijos teisme, jų ryšys su A. Ž. buvo stiprus ir nenutrūkstamas. A. Ž. teigimu, kadangi jo motina buvo išvažiavusi į užsienį, jis labai bendravo su savo močiute, ji juo labai rūpinosi, auklėjo, augino, padėdavo dėl mokslų, kurių po močiutės mirties jam nebepavyko tęsti. Natūralu, kad mirusiosios sūnus ir anūkas turėjo pagrįstus lūkesčius tokius šiltus santykius puoselėti ir ateityje. Vertinti, kad skundžiamą nuosprendį priėmęs teismas neteisingai taikė civilinės teisės normos, reglamentuojančias neturtinės žalos atlyginimą, keisti priteistą neturtinę žalą, ją atitinkamai mažinant ar didinant, apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo.
17. Nėra pakankamo pagrindo sutikti su apeliacinių skundų argumentais, jog mirusiosios sūnui A. Ž. pirmosios instancijos teismas nepagrįstai dar kartą priteisė jau atlygintos 9500 Eur neturtinės žalos atlyginimą. Apeliantų teigimu tokio dydžio patirtą neturtinę žalą įsivertino pats nukentėjusysis civilinėje byloje, kurioje jis sudarė taikos sutartį, kurioje pripažino, kad tokia suma jis įvertina visus savo išgyvenimus bei nepatogumus, susijusius su jo motinos gydimu Kauno klinikose.
42.1. Draudimas antrą kartą priimti ir nagrinėti tą patį civilinį ieškinį nustatytas Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – CPK) 137 straipsnio 2 dalies 4 punkte. Iš BPK 112 straipsnyje pateikto teisinio reguliavimo taip pat išplaukia, kad civilinis ieškinys negali būti priteistas baudžiamojoje byloje, jeigu tas pats ieškinys buvo išspręstas civilinėje byloje. Taigi, pareiškus antrą kartą tą patį ieškinį, ikiteisminio tyrimo pareigūnas, prokuroras ar teismas turi atsisakyti jį priimti ir pripažinti pareiškėją civiliniu ieškovu. Jeigu toks ieškinys vis dėlto buvo priimtas baudžiamojoje byloje, jis negali būti tenkinamas. Pagal CPK 137 straipsnio 2 dalies 4 punkto prasmę tapačiais ieškiniai yra pripažįstami tada, kai sutampa visi trys elementai – šalys (ieškovas ir atsakovas), ieškinio dalykas ir faktinis ieškinio pagrindas.
42.2. Priešingai nei teigiama apeliaciniuose skunduose, pirmosios instancijos teismas turėjo pagrindą iš dalies tenkinti nukentėjusiojo A. Ž. civilinį ieškinį dėl neturtinės žalos padarymo. Pažymėtina, kad nukentėjusiojo teisės į neturtinės žalos atlyginimą pagrindas šiuo atveju yra tai, kad šią žalą jis patyrė dėl Ž. S. nusikalstamų veiksmų t. y. dėl neatsargumo netinkamai atliktų savo pareigų, pažeidžiant teisės aktų nustatytas specialias elgesio saugumo taisykles (CK 6.250 straipsnio 2 dalis). Šis teisės į neturtinės žalos atlyginimą pagrindas nustatytas išnagrinėjus baudžiamąją bylą ir jis skiriasi nuo civilinėje byloje nustatyto pagrindo. Taigi pirmosios instancijos teismo sprendimas priteisti A. Ž. neturtinės žalos atlyginimą iš civilinio atsakovo (duomenys neskelbtini) ligoninės baudžiamojoje byloje, neprieštarauja CPK 137 straipsnio 2 dalies 4 punkte ir BPK 112 straipsnyje nustatytiems reikalavimams.
18. Apeliaciniame civilinio atsakovo skunde keliamas klausimas, jog pirmosios instancijos teismas, tenkindamas nukentėjusiųjų ieškinius, nepagrįstai turtinę ir neturinę žalą priteisė iš Kauno klinikų, nors civiliniu atsakovu byloje taip pat buvo patraukta ir draudimo bendrovė (duomenys neskelbtini) filialas Lietuvoje, kurioje (duomenys neskelbtini) buvo apsidraudusios profesinės civilinės atsakomybės draudimu. Civilinio atsakovo teigimu, teismas nepagrįstai vadovavosi Draudimo bendrovės standartinės Medicinos personalo profesinės veiklos civilinės atsakomybės savanoriško draudimo taisyklių 4.1.7 punkto nuostatomis. Aukštesniojo teismo vertinimu, priešingai nei teigiama apeliaciniame skunde, pirmosios instancijos teismas pagrįstai konstatavo, jog nėra jokio teisėto pagrindo nesivadovauti Medicinos personalo profesinės veiklos civilinės atsakomybės savanoriško draudimo taisyklėse nustatytomis sąlygomis. Pažymėtina, jog Draudimo sutarties su (duomenys neskelbtini)sudarymo pagrindas buvo Medicinos personalo profesinės veiklos civilinės atsakomybės savanoriško draudimo taisyklės Nr. 027, kuriose 4.1.7 punkte numatyta, kad draudimas nebus taikomas nuostoliams, patirtiems dėl bet kurios nusikalstamos arba piktavališkos veiklos, dėl aplaidumo, pažeidžiant Lietuvos Respublikos teisės aktus arba kitų taisyklių sąlygas, t. y. draudimo bendrovė atsisako mokėti draudimo išmoką. Kadangi nagrinėjamu atveju baudžiamojoje byloje nustatyta, kad Ž. S. veiksmai baudžiamosios atsakomybės požiūriu kvalifikuotini, kaip neatsargus gyvybės atėmimas, t.y. žala padaryta kaltais nusikalstamais veiksmais ir asmuo pripažįstamas kaltu padaręs nusikalstamą veiką ar neveikimu, kaip pagrįstai nurodyta konstatuota ir skundžiamame nuosprendyje, draudimo apsauga nustatyta draudimo sutartyje, negalioja. Sutiktina ir su pirmosios instancijos teismo išreikšta pozicija, jog ginčas dėl draudimo sutarties sąlygų ir jų neatitikimo CK nuostatoms nėra susijęs su nagrinėjama baudžiamąja byla ir turėtų būti sprendžiamas civilinio proceso nustatyta tvarka.
19. Apeliaciniuose skunduose nesutinkama ir su nuteistajam Ž. S. paskirta baudžiamojo poveikio priemone. Apeliantų nuomone, nuteistojo asmenybė neleidžia vertinti, kad asmuo yra tokio pavojingumo, kad pateisintų tokios poveikio priemonės - atėmimas teisės dirbti gydytojo-chirurgo darbą, taikymą. Apeliacinės instancijos teismas daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas pagrįstai Ž. S. paskyrė baudžiamojo poveikio priemonę – atėmė teisę dirbti gydytoju-chirurgu valstybinėse ir privačiose medicinos ir gydymo paslaugas teikiančiose įstaigose 2 (dvejus) metus, kadangi nusikalstamos veikos buvo padarytos nuteistajam atliekant darbo funkcijas, t. y. dirbant gydytoju chirurgu, dėl padarytų nusikalstamų veikų buvo sukeltos negrįžtamos pasekmės – mirė žmogus, nukentėjusieji patyrė didelę žalą.
20. Atsakydama į kitus apeliacinio skundo argumentus, teisėjų kolegija pažymi, kad pirmosios instancijos teismas vadovavosi byloje surinktų įrodymų visuma, kurių pakako daryti pagrįstą išvadą, kad Ž. S. padarė jam inkriminuotas nusikalstamas veikas. Taigi, nors nuteistasis prašo jį išteisinti nepadarius jam inkriminuotų nusikalstamų veikų, jo kaltė yra įrodyta pirmosios instancijos teismo posėdyje ištirtais ir įvertintais įrodymais. Vien tai, kad nuteistasis Ž. S. ir jo gynėjai nesutinka su skundžiamame nuosprendyje padarytomis teismo išvadomis, kitaip interpretuodami byloje surinktus įrodymus ir savaip juos vertindami, nėra pagrindas tenkinti apeliacinius skundus juose nurodytais motyvais. Esant šioms aplinkybėms, nėra jokio teisinio pagrindo Kauno apylinkės teismo 2020 m. kovo 16 d. nuosprendžio keisti ar naikinti.
Rezoliucinė dalis
Teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos baudžiamojo proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,
nutaria:
nuteistojo Ž. S. ir jo gynėjos advokatės Linos Andriuškevičienės, nuteistojo Ž. S. gynėjo advokato Kristupo Ašmio ir civilinio atsakovo (duomenys neskelbtini) apeliacinius skundus atmesti.
Ši Kauno apygardos teismo nutartis įsiteisėja nuo jo priėmimo dienos.