Lietuvos apeliacinio teismo nutartis

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Rasos Gudžiūnienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Laimos Ribokaitės ir Žilvino Terebeizos,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės E. K. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2024 m. rugpjūčio 2 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės E. K. patikslintą ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Vilniaus miesto klinikinei ligoninei dėl žalos atlyginimo, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, AAS ,,BTA Baltic Insurance Company“, veikiantis per AAS ,,BTA Baltic Insurance Company“ Lietuvos filialą,

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

I. Ginčo esmė

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai

21.8. Tiek medicininis mirties liudijimas, tiek ekspertizės aktas, tiek eksperto paaiškinimai, tiek paciento medicininių dokumentų analizė paneigia ieškovės teiginius, kad buvo neteisingai nustatyta paciento mirties priežastis.

Motyvuojamoji dalis

Teisėjų kolegija konstatuoja:

IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

Dėl bylos nagrinėjimo žodinio proceso tvarka

22. Ieškovė E. K. (toliau – apeliantė) apeliaciniame skunde nurodė pageidaujanti, kad byla apeliacine tvarka būtų nagrinėjama teismo posėdyje žodinio proceso tvarka.

23. Remiantis CPK 321 straipsnio 1 dalimi ir 322 straipsniu, apeliacinis skundas nagrinėjamas rašytinio proceso tvarka, tačiau bylą nagrinėjančiam teismui pripažinus, kad tai yra būtina, apeliacinis skundas nagrinėjamas žodinio proceso tvarka. Dalyvaujantys byloje asmenys gali pateikti motyvuotą prašymą nagrinėti bylą žodinio proceso tvarka, tačiau šis prašymas teismui nėra privalomas.

24. Kasacinio teismo praktikoje, aiškinant CPK 321 straipsnyje įtvirtintą teisinį reglamentavimą, pasisakyta, kad įstatymas įtvirtina teismo diskrecijos teisę tiek savo, tiek šalių iniciatyva nuspręsti dėl bylos nagrinėjimo žodinio proceso tvarka poreikio, kita vertus, toks sprendimas galimas išimtiniais atvejais (išimtis iš bendrosios taisyklės). Dėl to ir šalys, teikdamos prašymą nagrinėti bylą žodinio proceso tvarka, turi jį pagrįsti, nurodydamos išimtines aplinkybes (pvz., būtina apklausti specialistą, ekspertą, liudytojus ir pan.), dėl kurių būtinas žodinis bylos nagrinėjimas. Visgi, išimtinė teisė nuspręsti, ar toks procesas iš tiesų reikalingas, tenka pačiam teismui, o byloje dalyvaujančių asmenų prašymas nagrinėti bylą žodinio proceso tvarka teismo neįpareigoja tokį procesą surengti. Teisė į žodinį bylos nagrinėjimą nėra absoliuti – jei žodinis bylos nagrinėjimas vyko pirmosios instancijos teisme, dėl specialių proceso požymių ir sprendžiamų klausimų pobūdžio rašytinis procesas aukštesnės instancijos teismuose yra pateisinamas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. gegužės 27 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-304/2013; 2014 m. liepos 11 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-381/2014).

25. Nagrinėjamu atveju apeliantė pateikė vien prašymą dėl bylos nagrinėjimo teismo posėdyje žodinio proceso tvarka, tačiau nenurodė ir nepagrindė, dėl kokių aplinkybių, jos manymu, byloje reikalingas žodinis teismo posėdis. Teisėjų kolegija, įvertinusi bylos medžiagą, apeliacinio skundo argumentus bei remdamasi aukščiau nurodytu teisiniu reglamentavimu bei kasacinio teismo praktika, nusprendžia, kad nagrinėjamu atveju neegzistuoja išskirtinės aplinkybės, kurios lemtų žodinio proceso apeliacinės instancijos teisme būtinybę.

26. Pažymėtina, kad šioje byloje nėra tiriamos faktinės aplinkybės bei nagrinėjami teisės klausimai, kurie negali būti tinkamai įvertinti remiantis rašytine bylos medžiaga, byloje dalyvaujančių asmenų procesiniais dokumentais, teiktais tiek pirmosios instancijos teisme, tiek ir išdėstytais procesiniuose dokumentuose, teiktuose apeliacinės instancijos teismui. Dėl nurodytų priežasčių teisėjų kolegija netenkina apeliantės prašymo dėl bylos nagrinėjimo teismo posėdyje žodinio proceso tvarka.

Dėl bylai reikšmingų faktinių aplinkybių

27. Bylos duomenimis nustatyta, kad 2020 m. sausio 10 d. pacientas dėl dešinės kojos skausmų, pirštų aptirpimo, cianozės (spalvos pokyčio) atvyko į VMKL ir 2020 m. sausio 10 d. buvo hospitalizuotas ištyrimui ir gydymui Kraujagyslių chirurgijos skyriuje.

28. 2020 m. sausio 13 d. pacientui atliktas angiografinis tyrimas, kurio metu pacientui nustatyta blauzdos arterijų embolija, visų distalinių dalių okliuzija. Taikytas medikamentinis gydymas: lašinės infuzijos, MMMH, analgetikai.

29. 2020 m. sausio 13 d. pacientui atliktas kojos arterijų arba transplantuotų šuntų ultragarsinis dvigubas skenavimas vienpusis, po kurio nustatyta, kad paciento dešinės pakinklio arterijos skersmuo – 1,2 cm.

30. 2020 m. sausio 16 d. paciento išrašymo iš VMKL metu gydančios gydytojos kraujagyslių chirurgės A. N. nurodyta, kad paciento būklė, taikant konservatyvų gydymą, pagerėjo, skausmai praėjo, cianozė pirštuose sumažėjo, kapiliarinė kraujotaka pagreitėjo. Pažymėta, kad, atsižvelgiant į tai, jog pacientas yra terapiškai sunkus, skausmų neatžymi, kojos kraujotaka kompensavosi, nuo operacinio gydymo kol kas atsisakyta.

31. 2020 m. sausio 31 d. pacientui pakartotinai atvykus į VMKL nustatyta, kad paciento dešinėje pėdoje yra pregangrena, jutimai nesutrikę, judesiai normalūs, blauzdų raumenys neskausmingi. Diagnozė – galūnių arterijų aterosklerozė su gangrena. Pacientas 2020 m. sausio 31 d. išrašytas iš VMKL, kraujagyslių chirurgijos gydytojui A. P. pažymint, kad pacientui chirurginio gydymo galimybių nėra, skausminio sindromo nėra, amputacija šiuo metu netikslinga.

32. 2020 m. vasario 2 d. pacientui Santaros klinikose suteikta kraujagyslių chirurgo konsultacija, kurios metu nustatyta diagnozė – galūnių arterijų aterosklerozė su gangrena. Pacientas tolimesniam gydymui stacionarizuotas į Kraujagyslių chirurgijos skyrių.

33. Santaros klinikų 2020 m. vasario 2 d. paciento būklės įvertinime nurodyta, kad rekonstrukcinei dešinės kojos arterijų operacijai nėra galimybių dėl blogų nutekėjimo takų; pacientui indikuotina dešinės kojos amputacija; kraujo tyrimuose stebėta trombocitopenija, planuojama atlikti trombocitų transfuziją. Tą pačią dieną Santaros klinikose pacientui atlikta kraujo, jo komponentų ir preparatų transfuzija.

34. Santaros klinikose 2020 m. vasario 3 d. įvertinus paciento patologiją konsiliumo metu su gydytoju onkologu ir gydytoju anesteziologu, skausmo klinikos gydytoju nuspręsta taikyti konservatyvų gydymą, adekvatų nuskausminimą, įvykdžius tyrimų planą perkelti pacientą į UAB „Gemma sveikatos centras“.

35. 2020 m. vasario 3 d. pacientas nusiųstas į UAB „Gemma sveikatos centras“.

36. 2020 m. vasario 4 d. pacientas mirė. Tą pačią dieną surašytame paciento mirties liudijime nurodyta, kad tiesioginė paciento mirties priežastis – broncho ir plaučio išplitęs navikas.

37. 2022 m. balandžio 11 d. apeliantė kreipėsi į Komisiją su prašymu dėl turtinės ir (ar) neturtinės žalos, atsiradusios dėl pacientui padarytos žalos, atlyginimo, prašydama atlyginti 50 000 Eur neturtinę žalą dėl paciento mirties.

38. Komisija 2022 m. rugsėjo 9 d. priėmė sprendimą Nr. 56-126 dėl apeliantės prašymo, kuriuo nustatė, kad žala paciento sveikatai, teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas VMKL, nebuvo padaryta, ir nusprendė apeliantės prašymo netenkinti.

Dėl bylos nagrinėjimo ribų

39. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (CPK 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija nenustatė absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ar aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos (CPK 320 straipsnio 2 dalis, 329 straipsnio 2 dalis).

Dėl apeliacinio skundo argumentų

40. Apeliantės teigimu, pirmosios instancijos teismo sprendimas yra neteisėtas ir nepagrįstas iš esmės dėl to, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai įvertino byloje esantį įrodymą – ekspertizės aktą.

41. Pasak apeliantės, ekspertizės aktas negali būti laikomas patvirtinančiu aplinkybes, kad VMKL neatliko neteisėtų veiksmų paciento atžvilgiu 2020 m. sausio 10–16 d. ir sausio 31 d. Tokią išvadą apeliantė grindžia tuo, kad, jos manymu: 1) ekspertizės tyrimas buvo atliktas neišsamiai ir neįvertinus visų reikšmingų aplinkybių (kitų gydymo įstaigų medicininių dokumentų, paciento nuotraukų); 2) ekspertas V. Z. teismo posėdžio metu patvirtino, jog yra dirbęs VMKL, tai iš esmės pažeidžia nešališkumo principą; 3) ekspertizės išvada, kad konservatyvus gydymas buvo veiksmingas, paremta tik VMKL pateiktais medicininiais dokumentais, specialiųjų žinių turintiems ekspertams neįvertinus tolimesnės ligos eigos; 4) ekspertams nebuvo žinoma, kad 2020 m. sausio 31 d. pacientas buvo pristatytas į VMKL angiochirurgo konsultacijai dėl to, jog jam dešinės kojos blauzdoje atsivėrė šlapiuojanti žaizda; 5) ekspertas V. Z. yra angiochirurgas, tačiau atliekant deontologinę ekspertizę turėjo būti pasitelktas ekspertas onkologas; 6) ekspertų išvada, kad pacientas mirė nuo onkologinės ligos, padaryta neįvertinus byloje esančių medicininių dokumentų apie paciento būklę ir taikytą onkologinį gydymą bei planuotą širdies vožtuvo transplantacijos operaciją.

42. Atsižvelgiant į tai, kad apeliantės apeliacinio skundo argumentai susiję su pirmosios instancijos teismo atliktu įrodymo (ekspertizės akto) vertinimu, nagrinėjamu atveju aktualus teisinis reglamentavimas bei teismų praktika, susijusi su įrodinėjimu civiliniame procese.

43. CPK 176 straipsnio 1 dalis nustato, kad įrodinėjimo tikslas – teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir vertinimu, jog tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja. Lietuvos civiliniame procese yra taikomas pagrįsto įsitikinimo standartas, kuris reikalauja, kad teisėjas būtų pagrįstai ir asmeniškai įsitikinęs dėl bylos faktinių aplinkybių. Pagrįstas įsitikinimas formuoja teisėjo vidinį tikrumą dėl bylos faktų. Šis standartas nereikalauja pašalinti visas abejones dėl bylos faktinių aplinkybių – teisėjas privalo turėti tokio laipsnio tikrumą, kuris tik pašalina esmines abejones, abejonių visiškai nepanaikindamas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2024 m. vasario 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-9-1075/2024, 28 punktas).

45. Vertindamas įrodymų visetą, teismas turi įsitikinti, kad pakanka duomenų išvadai, jog tam tikri faktai egzistavo arba neegzistavo, kad nėra esminių prieštaravimų, paneigiančių tokias išvadas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. kovo 30 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-139/2010). Įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo taisyklės pagal įstatymą nereikalauja, kad visi prieštaravimai būtų pašalinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. vasario 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-42-684/2019, 30 punktas). Faktą galima pripažinti įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų tyrimo ir vertinimo pagrindu susiformuoja teismo įsitikinimas, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja (CPK 176 straipsnio 1 dalis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-561-378/2016, 23 punktas).

46. Šiame kontekste kasacinio teismo išaiškinta ir tai, kad įrodinėjimo procesui ginčuose dėl sveikatai padarytos žalos atlyginimo taikomi bendrieji CPK įtvirtinti reikalavimai. Bendroji įrodinėjimo pareigos paskirstymo taisyklė, įtvirtinta CPK, yra ta, kad, vadovaujantis rungimosi principu, šalys turi įrodyti aplinkybes, kuriomis grindžia savo reikalavimus bei atsikirtimus (CPK 12, 178 straipsniai), o šaliai neįvykdžius įrodinėjimo pareigos, teismas gali pripažinti neįrodytomis aplinkybes, kuriomis ji remiasi (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. gruodžio 31 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-7-430/2013; 2021 m. vasario 24 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-7-125-378/2021, 42 punktas).

47. Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. kad, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021, 37 punktas, 2022 m. spalio 5 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-216-823/2022, 36 punktas).

48. Deliktinės civilinės atsakomybės taikymui būtina nustatyti visas šios civilinės atsakomybės taikymo sąlygas. Nenustačius bent vienos iš deliktinės civilinės atsakomybės sąlygų, deliktinė civilinė atsakomybė negalima (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. spalio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-456/2008; 2022 m. gruodžio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-281-421/2022).

49. Remiantis aptarta kasacinio teismo praktika, kurioje pasisakyta dėl įrodinėjimo naštos paskirstymo tokio pobūdžio, kaip ši, bylose, būtent apeliantė turėjo procesinę pareigą įrodyti pirmiau nurodytas būtinąsias VMKL civilinės atsakomybės sąlygas: neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį, priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Teisėjų kolegijos vertinimu, apeliantė būtinųjų VMKL civilinės atsakomybės sąlygų nagrinėjamoje byloje neįrodė, kadangi nepagrindė VMKL veiksmų neteisėtumo (paciento gydymo netinkamumo) bei priežastinio ryšio tarp VMKL neteisėtų veiksmų ir paciento mirties, dėl kurios apeliantė nurodė patyrusi neturtinę žalą. Tai patvirtina žemiau nurodytos faktinės aplinkybės bei argumentai.

50. Šios bylos kontekste aktualu tai, kad tiek sprendžiant tarp šalių kilusį ginčą ikiteisminėje stadijoje (Komisijoje), tiek teisminėje stadijoje (bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme), apeliantės nurodytų argumentų, susijusių su paciento gydymo VMKL tinkamumu bei paciento mirties priežastimi, pagrįstumas, buvo įvertintas specialiųjų žinių medicinos srityje turinčių gydytojų.

51. Komisijos prašymu VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninės kraujagyslių chirurgo K. T. pateiktuose atsakymuose nurodyta, kad: pacientui gydantis VMKL jam skirti tyrimai atlikti tinkama apimtimi; nustatyta tinkama diagnozė; pasirinkta teisinga gydymo taktika; pagal medicininę dokumentaciją atlikti kraujagyslių rekonstrukcinę operaciją ar kitaip atstatyti kraujotaką galimybių nebuvo; kojos amputacija buvo netikslinga ir paciento išeičių nebūtų pakeitusi; klaidų ar nepakankamo atidumo, nerūpestingumo teikiant pacientui sveikatos priežiūros paslaugas nenustatyta.

52. Pirmosios instancijos teismo pavedimu atliktoje teismo ekspertizėje ekspertai J. R., V. Z. ir V. K. padarė išvadas, be kita ko, dėl to, kad pacientui gydantis VMKL jam buvo atlikti visi būtini tyrimai; pasirinkta tinkama gydymo taktika; pirštų amputacija nebuvo tikslinga; pacientas pagrįstai išrašytas iš VMKL; paciento mirtį nulėmė piktybinio naviko pažengusios komplikacijos, bet ne kojos kraujotakos sutrikimas; VMKL teiktas gydymas neturėjo įtakos paciento sveikatos blogėjimui ir mirčiai.

53. Taigi, aukščiau nurodyti specialiųjų žinių medicinos srityje turintys gydytojai K. T., J. R., V. Z. ir V. K. padarė tokias pat išvadas dėl VMKL gydymo paciento atžvilgiu tinkamumo bei paciento mirties priežasties, nurodydami, kad pacientui gydantis VMKL buvo atlikti visi būtini tyrimai; pasirinkta tinkama gydymo taktika; kojos amputacija pacientui buvo netikslinga ir amputacijos atlikimas nebūtų padėjęs išvengti paciento mirties.

54. Šiame kontekste aktualu tai, kad kasacinio teismo praktikoje ne kartą išaiškinta, jog ekspertizės akte esantys duomenys pagal jų objektyvumą dėl tiriamojo pobūdžio prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis. Ekspertizės akto duomenys gali būti atmetami kaip įrodymai, kai jie prieštarauja kitiems bylos įrodymams, tačiau tokiu atveju tie kiti įrodymai turi sudaryti pagrindą spręsti priešingai tuo pačiu klausimu, kuriuo duota eksperto išvada (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2017 m. vasario 24 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-70-248/2017). Taip pat išaiškinta ir tai, kad tokio pobūdžio, kaip ši, bylose, konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2022 m. spalio 5 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-216-823/2022).

55. CPK 218 straipsnyje nustatyta, kad eksperto išvada teismui neprivaloma ir įvertinama pagal vidinį teisėjo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu. Tačiau teismo nesutikimas su eksperto išvada turi būti motyvuojamas bylos sprendime arba nutartyje.

56. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad CPK 185 straipsnio 2 dalyje įtvirtintas vienodas visų įrodymų teisinės galios principas, reiškiantis, jog jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus CPK nustatytas išimtis. Eksperto išvada nepriskirtina tokioms išimtims, ji teismui neprivaloma ir įvertinama pagal vidinį teisėjo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu. Teismas gali nesutikti su eksperto išvada, tokio nesutikimo motyvus išdėstydamas bylos sprendime arba nutartyje (CPK 218 straipsnis). Nesutikimo su eksperto išvada ar abejojimo jos patikimumu priežasčių gali būti įvairių: išvados neišsamumas, neaiškumas, tam tikrų reikšmingų veiksnių neįvertinimas, ekspertizės akto turinio prieštaringumas, išvadų neišplaukimas iš tyrimo eigos, išvadų pateikimas dėl to, dėl ko tyrimas nedarytas arba atliktas neišsamiai, ir kitais panašiais atvejais, kai kyla pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų, prieštaravimas kitai ekspertizės išvadai ar kitiems byloje esantiems leistiniems įrodymams, faktų, keliančių abejonių eksperto nešališkumu, kvalifikacija ar kompetencija, paaiškėjimas ir kt. Tokiu atveju teismas gali arba atitinkamas išvadas daryti kitų pakankamų įrodymų pagrindu, arba skirti papildomą ar pakartotinę ekspertizę (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. rugsėjo 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-409/2008; 2009 m. gegužės 19 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-218/2009; 2013 m. lapkričio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-597/2013; 2017 m. lapkričio 23 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-418-313/2017).

57. Iš bylos duomenų nustatyta ir tai, kad 2020 m. sausio 31 d. pacientui atvykus į VMKL ir nustačius jam dešinės pėdos arterijų aterosklerozę su gangrena, VMKL gydytojų nurodyta, jog pacientui skausminio sindromo nėra, amputacija netikslinga, ir pacientas išrašytas iš VMKL, taigi VMKL nenustatė, kad 2020 m. sausio 31 d. buvo reikalinga atlikti tam tikrą paciento gydymą VMKL. Išvada, kad 2020 m. sausio 31 d. VMKL pacientui diagnozė nustatyta tinkamai, tuo metu nebuvo pagrindo taikyti pacientui chirurginį gydymą (amputaciją) ir pacientas pagrįstai išrašytas iš VMKL simptominiam gydymui, padaryta ir ekspertizės akte. Byloje nėra duomenų ir apeliantė nepagrindė aplinkybių, kad, atsižvelgiant į pacientui 2020 m. sausio 31 d. nustatytą diagnozę ir jo būklę (pacientui skausminio sindromo nėra), pacientui turėjo būti pritaikytas atitinkamas gydymas.

58. Atsižvelgiant į išdėstytą, remiantis byloje esančių įrodymų visetu ir jų reikšme vertinant konkrečių aplinkybių (ne)egzistavimą, teismo ekspertizės išvados atitinka bylos medžiagą, yra nuoseklios, neprieštaringos, paremtos medicinos dokumentuose atliktų įrašų, medicininių tyrimų rezultatų duomenų analize. Ekspertizės akto išvadų nepaneigia vien apeliantės subjektyvia nuomone pagrįsti teiginiai apie VMKL veiksmų netinkamumą gydant pacientą ir paciento mirties priežastį.

59. Atkreiptinas dėmesys ir į tai, kad nors pirmosios instancijos teismas suteikė teisę apeliantei per 10 dienų terminą nuo 2024 m. balandžio 25 d. įvykusio teismo posėdžio (kurio metu ekspertas V. Z. pateikė papildomus paaiškinimus dėl ekspertizė akto) dienos pateikti papildomus prašymus byloje, apeliantė tokia teise nepasinaudojo ir neprašė byloje skirti papildomos ar pakartotinės deontologinės ekspertizės, nepateikė teismui ir jokių specialiųjų žinių medicinos srityje turinčių specialistų išvadų, kurios pagrįstų jos poziciją apie VMKL gydytojų veiksmų gydant pacientą netinkamumą.

60. Apibendrinant išdėstytą, apeliantės teiginiai apie VMKL 2020 m. sausio 13-16 d., sausio 31 d. pacientui taikyto gydymo netinkamumą, kaip neteisėtus VMKL veiksmus, byloje nesant juos pagrindžiančių įrodymų, atmestini kaip nepagrįsti.

61. Nėra pagrindo sutikti ir su apeliantės teiginiais, kad ekspertizės tyrimas buvo atliktas neišsamiai, neįvertinus visų reikšmingų aplinkybių (kitų gydymo įstaigų medicininių dokumentų, paciento nuotraukų).

62. Ekspertizės akto įžanginėje dalyje nurodyta, kad ekspertizė atlikta remiantis civilinės bylos Nr. e2-1153-1097/2023 medžiaga, paciento medicininiais dokumentais ir jų originalais. Kaip matyti iš bylos medžiagos, jos dalimi buvo ne tik paciento medicininiai dokumentai iš VMKL, tačiau ir medicininiai dokumentai iš Santaros klinikų, UAB „Gemma sveikatos centras“, UAB „Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinika“ (pvz. 2 t., b. l. 21-68, 107-108, 110-111), taigi, ekspertai, atlikę ekspertizę, turėjo galimybę remtis ne tik VMKL, tačiau ir kitų gydymo įstaigų medicinos dokumentais. Aplinkybę, kad medicinos dokumentais iš kitų gydymo įstaigų ekspertai faktiškai ir rėmėsi atlikdami ekspertizę, patvirtina ekspertizės akto tiriamoji dalis, kurioje nurodytos aplinkybės apie paciento būklę, jam atliktus tyrimus ir diagnozę Santaros klinikose.

63. Pažymėtina, ir tai, kad ekspertizės akte nenurodyta, jog iš ekspertizei pateiktos bylos medžiagos ir medicinos dokumentų ekspertams nebuvo galimybių atsakyti į pirmosios instancijos teismo užduotus klausimus, susijusius su paciento gydymo VMKL eiga (CPK 214 straipsnio 3 dalis), taigi nėra pagrindo pripažinti, kad ekspertizei pateiktų dokumentų nepakako ekspertams padaryti pagrįstoms išvadoms.

64. Atkreiptinas dėmesys ir į tai, kad pirmosios instancijos teismas 2023 m. kovo 9 d. nutartyje, kuria paskyrė byloje ekspertizę, nurodė, jog nagrinėjamoje byloje nėra keliamas klausimas dėl pacientui suteiktų sveikatos priežiūros ir gydymo paslaugų UAB „Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinika“ ar Santaros klinikose tinkamumo; apeliantės klausimai dėl sveikatos priežiūros paslaugų, teiktų šiose įstaigose nėra susiję su nagrinėjamos bylos dalyku ir dėl to šalintini iš ekspertui užduotinų klausimų sąrašo, todėl ekspertai neturėjo pagrindo iš minėtų gydymo įstaigų gautų medicinos dokumentų vertinti kitame nei VMKL pacientui teiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumo kontekste. Būtent VMKL pacientui teiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumo kontekste ekspertai ir įvertino iš kitų gydymo įstaigų gautus medicinos dokumentus.

65. Teisėjų kolegija pažymi, kad 2024 m. balandžio 25 d. pirmosios instancijos teisme vykusio teismo posėdžio metu ekspertas V. Z. pateikė apeliantės pateiktų paciento nuotraukų įvertinimą, nurodydamas, jog audinių melsvumas nėra gangrena, jis gali dingti, o gangrena yra juoda; tuo tarpu nuotraukose fiksuoti mėlynuojantys audiniai. Taigi, skirtingai nei nurodė apeliantė, ekspertas įvertino ir apeliantės nurodytas nuotraukas, pasiakydamas dėl jose matomo vaizdo bei pateikdamas vertinimą dėl galimybės jomis remiantis nustatyti diagnozę.

66. Šiame kontekste pritartina ir pirmosios instancijos teismui, kad iš byloje esančių įrodymų matyti, jog nėra aiškios ir pagrįstos nurodytų nuotraukų fiksavimo laikas ir aplinkybės, todėl tokie įrodymai negali būti įvertinti kaip tinkamai atspindintys būtent ginčo laikotarpiu buvusią paciento būklę.

67. Atsižvelgiant į išdėstytus argumentus, skirtingai nei nurodė apeliantė, teisėjų kolegija nusprendžia, kad ekspertizės tyrimas buvo atliktas įvertinus visus reikšmingus paciento medicinos dokumentus, o ekspertas paneigė apeliantės pateiktų paciento nuotraukų reikšmę sprendžiant VMKL pacientui suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumo klausimą.

68. Apeliantė nurodė ir abejones dėl eksperto V. Z. (ne)šališkumo. Apeliantės manymu, aplinkybė, kad ekspertas V. Z. teismo posėdžio metu patvirtino, jog yra dirbęs VMKL, iš esmės pažeidžia jo nešališkumą atliekant ekspertizę nagrinėjamoje byloje. Su aptartu apeliantės teiginiu nėra pagrindo sutikti.

69. Vadovaujantis Teismo ekspertizės įstatymo 15 straipsnio 2 dalies 3 punktu teismo ekspertas privalo garantuoti išsamų ir nešališką visų pateiktų duomenų ištyrimą. CPK 214 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta, kad paskirtas ekspertu asmuo privalo duoti objektyvią išvadą jam pateiktais klausimais. Pagal CPK 64 straipsnį ekspertai negali dalyvauti nagrinėjant bylą ir turi būti nušalinami, jeigu jie patys tiesiogiai ar netiesiogiai suinteresuoti bylos baigtimi arba yra kitokių aplinkybių, kurios kelia abejonių dėl jų nešališkumo.

70. Remiantis CPK 65 straipsnio 1 dalies 1–5 punktais, 67 straipsnio 1 dalimi, ekspertas privalo nusišalinti nuo bylos nagrinėjimo arba jam gali būti pareikštas nušalinimas, jeigu: 1) bylose, kuriose jis yra dalyvaujantis byloje asmuo arba su dalyvaujančiu byloje asmeniu susijęs tokiais teisiniais santykiais, dėl kurių bylos baigtis gali turėti įtakos jo teisėms arba pareigoms; 2) jis yra su šalimis ar kitais dalyvaujančiais byloje asmenimis susijęs giminystės (tiesiosios aukštutinės ir tiesiosios žemutinės linijos giminaičiai, tikrieji bei netikrieji broliai ir seserys, įtėviai ir įvaikiai) ar svainystės ryšiais; 3) jeigu jį su viena iš šalių ar kitais dalyvaujančiais byloje asmenimis sieja santuokos, globos ar rūpybos santykiai; 4) byloje, kurioje jis buvo arba yra vienos iš šalių arba kitų dalyvaujančių byloje asmenų atstovas; 5) jeigu jis pats, jo sutuoktinis (sugyventinis) arba jo artimieji giminaičiai yra tiesiogiai ar netiesiogiai suinteresuoti bylos baigtimi. Pagal CPK 67 straipsnio 2 dalį, ekspertas taip pat negali dalyvauti nagrinėjant bylą, jeigu: 1) jis yra dėl tarnybos ar kitaip priklausomas bent nuo vienos iš šalių ar kitų dalyvaujančių byloje asmenų; 2) jis atliko reviziją, auditą ar kitokį patikrinimą, kurio medžiaga buvo pagrindas tai civilinei bylai iškelti.

71. Nagrinėjamu atveju, apeliantė neįrodė ir neįrodinėjo CPK 65 straipsnio 1 dalies 1-5 punktuose bei CPK 67 straipsnio 2 dalyje įtvirtintų eksperto V. Z. šališkumo pagrindų (CPK 178 straipsnis). Pažymėtina ir tai, kad ekspertizės pateikimo metu ir 20 metų iki jos pateikimo, kaip nurodė ekspertas V. Z., jis jau nebedirba VMKL (tokių aplinkybių apeliantė neginčijo), taigi ekspertizės atlikimo metu ir ilgą laiką iki jos atlikimo ekspertas jau nebuvo tarnybiniais ryšiais priklausomas nuo VMKL. Vien aplinkybė, kad V. Z. prieš 20 metų yra dirbęs VMKL, dėl kurios veiksmų tinkamumo sprendė atlikdamas ekspertizę, savaime, byloje nesant šališkumą patvirtinančių aplinkybių, nesudaro pagrindo abejoti tokio eksperto nešališkumu byloje.

72. Šiame kontekste aktualu ir tai, kad ekspertizės akte ekspertas V. Z. savo parašu patvirtino įsipareigojimą pateikti objektyvią ir pagrįstą išvadą byloje ir pažymėjo, jog yra įspėtas apie atsakomybę už tokių įsipareigojimų nevykdymą. Paminėtina ir tai, kad ekspertizę atliko ne tik V. Z., kaip vienintelis ekspertas, tačiau jis buvo tik vienu iš trijų ekspertizės aktą parengusių asmenų, kurie, kaip nurodyta ekspertizės akte, ekspertizės išvadas priėmė vienbalsiai.

73. Atsižvelgusi į tai teisėjų kolegija neturi pagrindo abejoti eksperto V. Z. nešališkumu nagrinėjamoje byloje.

74. Apeliantės manymu, ekspertizės išvada laikytina turinčia esminių trūkumų ir dėl to, kad ją atliekant ekspertams nebuvo žinoma, jog 2020 m. sausio 31 d. pacientas buvo pristatytas į VMKL angiochirurgo konsultacijai dėl to, kad jam dešinės kojos blauzdoje atsivėrė šlapiuojanti žaizda. Nurodytam apeliantės teiginiui taip pat nepritartina.

75. Visų pirma, apeliantė nenurodė ir nepagrindė aplinkybių, kokiais įrodymais remiantis, ji teigia, kad 2020 m. sausio 31 d. pacientui dešinės kojos blauzdoje žaizda buvo šlapiuojanti, taigi tokių teiginių civiliniame procese leistinomis įrodinėjimo priemonėmis neįrodė. Antra, apeliantė nepagrindė ir to, kaip tokių aplinkybių egzistavimas (faktas, kad paciento žaizda šlapiuoja) turėjo pakeisti VMKL nustatytą paciento diagnozę, tyrimus, taikytą gydymo taktiką pacientui.

76. Apeliantė kritikuoja ekspertizę ir tuo aspektu, kad vienas iš ekspertizės aktą parengusių ekspertų (V. Z.) yra angiochirurgas, tačiau atliekant deontologinę ekspertizę turėjo būti pasitelktas ekspertas onkologas. Su šiuo apeliantės teiginiu taip pat nesutiktina.

77. Iš bylos duomenų matyti, kad VMKL 2023 m. vasario 20 d. pirmosios instancijos teismui pateiktame rašte prašė pavesti ekspertizę atlikti kompetentingai ekspertizės įstaigai – Valstybinei teismo medicinos tarnybai, skiriant du specialistus: gydytoją kraujagyslių chirurgą ir gydytoją onkologą. Apeliantė 2023 m. kovo 1 d. pirmosios instancijos teismui pateiktame rašte nurodė, kad gydytojo onkologo dalyvavimas ekspertizėje yra perteklinis bei nepagrįstai didinantis apeliantės bylinėjimosi išlaidas. Taigi, apeliantė, kaip civilinį procesą inicijavusi proceso šalis, vadovaudamasi civiliniame procese taikomais dispozityvumo ir rungimosi principais (CPK 12–13 straipsniai), apsisprendė, ieškinį įrodinėdama nesiekti, kad teismo ekspertizę atliktų gydytojas onkologas. Pirmosios instancijos teismas 2023 m. kovo 9 d. nutartimi, atsižvelgęs į apeliantės poziciją dėl onkologo, kaip eksperto, skyrimo, bei nustatęs, kad byloje nėra keliamas klausimas dėl gydytojo onkologo sričiai priskirtinų gydymo sprendimų tinkamumo, teismo ekspertizę paskyrė atlikti gydytojui kraujagyslių chirurgui.

78. Kadangi iš aptartų faktinių aplinkybių matyti, kad pati apeliantė bylą nagrinėjant pirmosios prieštaravo onkologo skyrimui atliekant ekspertizę ir pirmosios instancijos teismas tokiai apeliantės pozicijai pritarė, apeliantės teiginiai, jog atliekant deontologinę ekspertizę turėjo būti pasitelktas ekspertas onkologas, vertintini kaip nenuoseklūs ir prieštaraujantys jos ankstesnei pozicijai, išreikštai šios bylos nagrinėjimo procese. Be to, pritariama pirmosios instancijos teismo 2023 m. kovo 9 d. nutartyje nurodytiems teiginiams, kad gydytojo onkologo skyrimas ekspertizei atlikti vertintinas kaip nepagrįstas, kadangi byloje keliamas klausimas dėl gydymo paslaugų, susijusių būtent su gydytojo kraujagyslių chirurgo, o ne gydytojo onkologo, veiklos sritimi.

79. Pasak apeliantės, ekspertų išvada, kad pacientas mirė nuo onkologinės ligos padaryta neįvertinus byloje esančių medicinos dokumentų apie paciento būklę ir taikytą onkologinį gydymą bei planuotą širdies vožtuvo transplantacijos operaciją.

80. Šiame kontekste pažymėtina, kad, kaip matyti iš pirmiau nutartyje nurodytų argumentų, apeliantė nepagrindė, jog ekspertai parengė ekspertizės aktą (įskaitant išvadą, kad pagrindinė paciento mirties priežastis – IV stadijos plaučių išplitęs navikas) neįvertinę visų bylai reikšmingų medicinos dokumentų. Išvadą, kad paciento mirtį lėmė būtent ekspertizės akte nurodytas onkologinis susirgimas, patvirtina ir 2020 m. vasario 4 d. paciento mirties liudijimas, kuriame nurodyta, jog tiesioginė paciento mirties priežastis – broncho ir plaučio išplitęs navikas; tarpinė mirties priežastis – smegenų ir smegenų dangalų metastazinis piktybinis navikas; kita tarpinė mirties priežastis – vėžinė intoksikacija ir kacheksija.

81. Paminėtina ir tai, kad tiek Komisijos prašymu VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninės kraujagyslių chirurgo K. T. pateiktuose atsakymuose, tiek ekspertizės akte padarytos iš esmės analogiškos išvados, jog paciento kojos amputacija buvo netikslinga ir paciento letalinės išeities, nulemtos onkologinio susirgimo, nebūtų pakeitusi. Iš byloje esančių medicinos dokumentų taip pat matyti, kad nė vieno iš laikotarpiu nuo 2020 m. sausio 13 d. iki 2020 m. vasario 2 d. paciento apsilankymų medicinos įstaigose metu gydytojai nebuvo nustatę aplinkybių, jog paciento dešinės kojos pregangrena (gangrena) būtų kėlusi realią grėsmę paciento gyvybei ir būtų atsiradęs neatidėliotinas poreikis šią paciento sveikatos problemą išspręsti atliekant paciento kojos (atitinkamos jos dalies) amputaciją. Duomenų, patvirtinančių, kad pacientas mirė dėl dešinės kojos gangrenos sukeltų komplikacijų, byloje nėra.

82. Apibendrinus išdėstytus argumentus, pripažįstama, kad pirmosios instancijos teismas pagrįstai vadovavosi byloje atliktos ekspertizės išvadomis, kurios, kaip minėta pirmiau, atitinka ir kitus byloje esančius įrodymus. Teismas tinkamai atliko įrodymų tyrimą ir vertinimą, sprendime padarė pagrįstas išvadas apie patikslinto ieškinio teisinio pagrindo neįrodytumą ir nepagrįstumą remdamasis teismo nustatytomis faktinėmis aplinkybėmis ir taikydamas ginčui aktualias teisės normas. Vien byloje esančių įrodymų vertinimas kitaip nei pageidautų apeliantė, savaime nepagrindžia įrodymų tyrimo ir vertinimo taisyklių pažeidimo, kurio nagrinėjamu atveju nenustatyta. Apeliantei nepagrindus savo teiginių apie pirmosios instancijos teismo netinkamai atliktą įrodymų vertinimą, tokie apeliantės teiginiai atmetami kaip nepagrįsti.

83. Kadangi apeliantė nepagrindė apeliaciniame skunde nurodytų pagrindų skundžiamam sprendimui panaikinti ar pakeisti, apeliacinis skundas atmetamas, skundžiamas sprendimas paliekamas nepakeistas (CPK 329, 330 straipsniai).

Dėl bylinėjimosi išlaidų apeliacinės instancijos teisme

84. Vadovaujantis CPK 93 straipsnio 1 dalimi, šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies, nors ši ir būtų atleista nuo bylinėjimosi išlaidų mokėjimo į valstybės biudžetą.

85. Kadangi apeliantės apeliacinis skundas atmestas visa apimtimi, o atsakovė VMKL nenurodė apeliacinės instancijos teisme patyrusi bylinėjimosi išlaidų, jų priteisti neprašė, šalių apeliaciniame procese patirtos bylinėjimosi išlaidos neatlyginamos.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu,

Rezoliucinė dalis

nutaria:

Vilniaus apygardos teismo 2024 m. rugpjūčio 2 d. sprendimą palikti nepakeistą.