Klaipėdos apylinkės teismo sprendimas

viešame teismo posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės Klaipėdos teritorinės ligonių kasos ieškinį atsakovei Klaipėdos universitetinei ligoninei dėl žalos atlyginimo, institucija, byloje teikianti išvadą – Akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos.

Aprašomoji dalis

Teismas nustatė:

Klaipėdos TLK direktoriaus 2018 m. birželio 27 d. įsakymu Nr. V-161 „Dėl planinio VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės patikrinimo“ buvo atliktas teisės aktų bei sutartinių įsipareigojimų tarp Klaipėdos TLK ir KUL vykdymo, siekiant įvertinti 2017 m. sausio 1 d. – 2017 m. gruodžio 31 d. laikotarpiu KUL pacientams teiktų oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų, kai į užpakalinę akies kamerą suleidžiamas vaistinis preparatas, atitiktį nustatytiems teisės aktų reikalavimams ir jų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis teisėtumą. Atlikus patikrinimą, surašyta 2018 m. rugsėjo 17 d. patikrinimo pažyma Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis teisėtumo VšĮ Klaipėdos universitetinėje ligoninėje“. Klaipėdos TLK 2018 m. rugsėjo 17 d. raštu Nr. A1-9334 „Dėl patikrinimo pažymos Nr. (duomenys neskelbtini)“ KUL pateikta patikrinimo pažyma Nr. (duomenys neskelbtini). KUL 2018 m. spalio 2 d. raštu Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl patikrinimo pažymos Nr. (duomenys neskelbtini)“ pateikė savo pastabas dėl surašytos patikrinimo pažymos. Klaipėdos TLK direktoriaus 2018 m. spalio 25 d. įsakymu Nr. V-285 „Dėl VšĮ KUL 2018-09-17 patikrinimo pažymos Nr. (duomenys neskelbtini) ekspertizės“, Klaipėdos TLK atlikta patikrinimo pažymos Nr. (duomenys neskelbtini) ekspertizė. Surašyta 2018 m. gruodžio 18 d. ekspertizės pažyma Nr. (duomenys neskelbtini) (toliau – Ekspertizės pažyma), kurioje priimtas sprendimas dėl KUL padarytų teisės aktų pažeidimų ir padarytos 6 029,70 Eur žalos PSDF biudžetui. Ekspertizės pažyma KUL pateikta raštu 2018 m. gruodžio 18 d. Nr. A1-12848. Ekspertizės pažymos 10.2. punktu nurodyta, kad Klaipėdos TLK ir KUL 2016 m. vasario 23 d. sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) 2.24. papunkčiu, 2017 m. balandžio 7 d. sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) 2.26. papunkčiu, KUL per 1 mėnesį nuo Ekspertizės pažymos gavimo dienos privalo atlyginti PSDF biudžetui padarytą žalą, pervesdama 6 029,70 Eur sumą Klaipėdos TLK į sąskaitą. Atsakovei per ekspertizės pažymoje nurodytą terminą neįvykdžius ekspertizės pažymoje nurodyto TLK pavedimo ir neatlyginus PSDF biudžetui padarytos žalos, ieškovė pateikė atsakovei raginimus atlyginti žalą 2019 m. vasario 7 d. ir 2020 n. rugsėjo 15 raštais Nr. (duomenys neskelbtini) ir Nr. (duomenys neskelbtini) per raginimuose nustatytus terminus. Atsakovė per raginimuose nustatytus terminus žalos neatlygino.

Taip pat patikrinimo metu nustatyta, kad 2 atvejais KUL pacientams į užpakalinę akies kamerą suleido centralizuotai apmokamo vaistinio preparato (turėjo būti nurodytas paslaugos kodas 3466), tačiau abiem atvejais informacinėje sistemoje SVEIDRA registruoti ir neteisėtai apmokėjimui iš PSDF biudžeto lėšų pateikti paslaugos kodai 3465. Žala PSDF biudžetui skaičiuota kaip skirtumas tarp apmokėjimui pateikto paslaugos kodo 3465 įkainio ir patikrinimo metu nustatyto paslaugos kodo 3466 įkainio ir žala PSDF biudžetui 23,22 Eur.

Patikrinimo metu nustatyta, kad 168 atvejais neteisėtai pateikė Klaipėdos TLK apmokėti gydytojų oftalmologų konsultacijas, kurios negalėjo būti pateiktos apmokėjimui PSDF biudžeto lėšomis, nes tai įeina į oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos teikimo apimtį. Taip pat visais šiais atvejais KUL apskaitos dokumentuose nurodė ir pateikė apmokėjimui Klaipėdos TLK ASPP, kurių teikimas nebuvo dokumentuotas. Visais 168 atvejais medicininiuose dokumentuose nerasta įrašų, kad pacientams buvo teiktos oftalmologo konsultacijos, nors gydytojai, teikiantys ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, jas aprašo ambulatorinėje ligos istorijoje (forma Nr.025), joje nurodoma lankymosi data ir laikas, anamnezė, aprašoma paciento būklė, ligos eiga, paskirti tyrimai ir gydymas. Taip pat visais šiais atvejais nesilaikyta 2016 m. vasario 23 d. sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) ir 2017 m. balandžio 7 d. sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) specialiųjų sąlygų 3.6. papunkčio reikalavimo, kad: „Įstaiga teikianti specializuotas ambulatorines paslaugas aprašyti suteiktas paslaugas medicinos dokumentuose, juos pildyti tiksliai ir įskaitomai, laikantis teisės aktų nustatytų reikalavimų. Šiuose dokumentuose aprašyti apdraustojo būklę, nurodyti paslaugos teikimo vietą ir laiką, skirtus tyrimus, jų rezultatus, gydymą...“. Ieškovės teigimu, Ekspertizės pažymoje pagrįstai nustatyta, jog KUL apskaitos dokumentuose nurodė ir pateikė apmokėjimui Klaipėdos TLK ASPP, kurios nebuvo suteiktos ir negalėjo būti teiktos. Žalos PSDF biudžetui dydis atitiko visą iš PSDF biudžeto apmokėtą ASPP išlaidų sumą, nes KUL apskaitos dokumentuose nurodė ir pateikė apmokėti ASPP, kurios nebuvo suteiktos (medicininiuose dokumentuose įrašų apie suteiktas papildomas oftalmologo paslaugas nerasta). Dėl nustatytų teisės aktų pažeidimų padaryta 5 277,72 Eur žala PSDF biudžetui.

Klaipėdos TLK 2017 m. KUL apmokėjo visas faktiškai suteiktas dienos stacionaro ir ambulatorinės gydytojų specialistų konsultacijas, kai atliekami diagnostiniai ir (ar) gydomieji veiksmai. 2017 m. sutartiniai įsipareigojimai atsakovei dėl dienos stacionaro ir ambulatorinių gydytojų specialistų konsultacijų, kai atliekami diagnostiniai ir (ar) gydomieji veiksmai apmokėjimo yra visiškai įvykdyti, todėl dėl neteisėtai pateiktų apmokėti ir apmokėtų ASPP išlaidų PSDF biudžetui padaryta reali 6 029,70 Eur žala. Pažymi ir tai, kad, jeigu KUL 2017 m. nebūtų pateikusi apmokėjimui dienos stacionaro paslaugų ir ambulatorinių gydytojų specialistų konsultacijų, kai atliekami diagnostiniai ir (ar) gydomieji veiksmai, kurios kontrolės procedūros metu buvo nustatytos ir apmokėtos, pažeidžiant teisės aktų reikalavimus (už 6 029,70 Eur), Klaipėdos TLK už minėtas gydymo paslaugas 2017 m. KUL būtų sumokėjusi 6 029,70 Eur mažiau. Atkreipia dėmesį ir į tai, jog atsakovė pretenzijų ieškovei dėl nevykdomų ar netinkamai vykdomų sutartinių įsipareigojimų 2017 m. nėra pareiškusi. Ši aplinkybė tik patvirtina tai, kad ieškovė tinkamai ir visiškai yra įvykdžiusi savo sutartinius įsipareigojimus, todėl pagrįstai prašo priteisti žalos PSDF biudžetui atlyginimą.

Ekspertizės pažymos 8.1. punkte ieškovė nurodė, kad 8 atvejais teikdama oftalmologijos dienos stacionaro paslaugas, kai vienam pacientui tą pačią dieną į vienos akies užpakalinę kamerą yra suleidžiamas vaistinis preparatas (paslaugos kodas 3465) ir į kitos akies užpakalinę kamerą suleidžiamas centralizuotai apmokamas vaistinis preparatas (paslaugos kodas 3466), apmokėjimui pateikė dvi oftalmologijos dienos stacionaro paslaugas kodais 3465 ir 3466. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. balandžio 26 d. įsakymu Nr. V-526 (Įsakymas Nr. V-526) nustatytos tvarkos 13 punkto reikalavimais – oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos PSDF biudžeto lėšomis apmokamos, jei jos atitinka Aprašu (Veiklos priežiūros tvarkos aprašas) nustatytus reikalavimus. Minėtais 8 atvejais, kai pacientui tą pačią dieną į vienos akies užpakalinę kamerą yra suleidžiamas vaistinis preparatas ir į kitos akies užpakalinę kamerą suleidžiamas centralizuotai apmokamas vaistinis preparatas, apmokėjimui iš PSDF biudžeto lėšų turėjo būti pateikta viena oftalmologijos dienos stacionaro paslauga. Patikrinimo metu nustatyta, kad KUL 8 atvejais vieno gydymo epizodo vienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos teikimo metu, neva neteisėtai pateikė apmokėti iš PSDF biudžeto lėšų papildomą oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą. Nustatyta žala PSDF biudžetui 728,76 Eur. Ieškovė taip pat nurodė, kad VLK 2016 m. birželio 10 d. raštu Nr. 4K-4224 „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų“ KUL išaiškino oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų apmokėjimo tvarkos reikalavimus bei nurodė, kad oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų bazinės kainos, patvirtintos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-526 „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, yra apskaičiuotos įvertinus tai, kad daliai pacientų tą pačią dieną gali būti atliktos vaistinio preparato injekcijos į abi akis. Pažymi ir tai, kad PSDF biudžeto lėšomis apmokama už oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą pagal nustatytą įkainį, ir jos teikimo tvarka nustatyta Aprašu (Veiklos priežiūros tvarkos aprašas), o ne už atliktų medicininių intervencijų skaičių. Taigi, jei pacientui tą pačią dieną atliekamos vaistinio preparato injekcijos į abi akis, iš PSDF biudžeto lėšų apmokamos vienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos išlaidos. Nesutinka, kad KUL atliko šiame punkte nurodytus neteisėtus veiksmus ir pažeidė Įsakymo Nr. V-526 13 punkto reikalavimus. Jokiais teisės aktais nepagrįsti ieškovės teiginiai, jog minėtais 8 atvejais, kai pacientui tą pačią dieną į vienos akies užpakalinę kamerą yra suleidžiamas vaistinis preparatas ir į kitos akies užpakalinę kamerą suleidžiamas centralizuotai apmokamas vaistinis preparatas, apmokėjimui iš PSDF biudžeto lėšų turėjo būti pateikta viena oftalmologijos dienos stacionaro paslauga. Taip pat jokiais teisės aktais nepagrįsti VLK 2016 m. birželio 10 d. rašto Nr. 4K-4224 teiginiai, kad PSDF biudžeto lėšomis apmokama už oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą pagal nustatytą įkainį, ir jos teikimo tvarka nustatyta Aprašu (Veiklos priežiūros tvarkos aprašas), o ne už atliktų medicininių intervencijų skaičių. Toks ieškovės teisės aktų taikymas neatitinka teisėtumo, teisinio tikrumo, nepiktnaudžiavimo valdžia principo, kadangi vadovaujamasi ne galiojančiu ir patvirtintu Įsakymu Nr. V-526 ir jo nuostatomis, o pačios ligonių kasos išaiškinimu, kuri neturi įgaliojimų aiškinti ir savo raštais keisti SAM patvirtintų įsakymų. Teritorinės ligonių kasos yra viešojo administravimo subjektas, kuris privalo giežtai laikytis įstatymuose nustatytų reikalavimų ir procedūrų. Ekspertizės pažymos 8.1. punkte TLK konstatavo, kad 8 atvejais paslaugos neteisėtai pateiktos apmokėjimui, tačiau šio fakto nepagrindė jokiais teisiniais argumentais. Pacientams buvo realiai suteiktos skirtingos paslaugos kiekvienai akiai, kai į vieną akį leidžiamas centralizuotai apmokamas preparatas, o į kitą akį – kitoks vaistinis preparatas. Paslaugos sukoduotos ir pateiktos apmokėjimui, vadovaujantis SAM Įsakymu Nr. V-256 „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ bei Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2005-06-30 įsakymu Nr. 1K-81 „Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir sveikatos programose numatytų paslaugų, už kurias mokama iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, klasifikatoriaus patvirtinimo“. Atlikus injekciją į užpakalinę akies kamerą ir panaudojus centralizuotai apmokamą vaistinį preparatą, buvo koduojama 3466, Oftalmologijos dienos stacionaro paslauga, kai į užpakalinę akies kamerą suleidžiamas centralizuotai apmokamas vaistinis preparatas. Su šiuo paslaugos kodu statistinėje kortelėje apskaitomas ir centralizuotai apmokamas vaistas. Visiškai nesuprantama, kodėl TLK siūlo koduoti tokiems pacientams tik paslaugą 3465, Oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą, kai į užpakalinę akies kamerą suleidžiamas vaistinis preparatas, kas neatitinka realaus fakto ir kelia klausimų dėl centralizuoto vaisto apskaitos. Įsakymo Nr. V-256 2 punktas nustato, jog: „Oftalmologijos dienos stacionaro (toliau ODS) paslauga – tai planinė paslauga, teikiama dienos stacionare vaikams ar suaugusiesiems, sergantiems akių ligomis, kai atliekama gydomoji medicininė intervencija – vaistinio preparato suleidimas į užpakalinę akies kamerą – pagal Apraše nustatytus reikalavimus.“ Įsakymo Nr. V-256 10 punktas: „ASPĮ kurioje teikiamos ODS paslaugos, gydytojas oftalmologas, įvertinęs optinės koherentinės tomografijos tyrimo rezultatus ir akies klinikinius duomenis, priima sprendimą dėl ODS paslaugos teikimo.“ Įsakymo Nr. V-256 16 punkto teigimu: „Už ODS paslaugas dienos stacionare mokama lentelėje nurodytomis bazinėmis kainomis“. Atsižvelgiant į nurodytą reglamentavimą, Įsakyme Nr. V-256 kalbant apie Oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą visur vartojama akies vienaskaita. Akis – regėjimo organas, akis (Anatomija) – daugelio gyvūnų (taip pat ir žmogaus) kūno organas, skirtas optiniu būdu stebėti išorę, regėjimo organas. Nėra nei vieno teisinio pagrindo, kuriuo KUL veiksmų neteisėtumą grindžia TLK. Visais šiais nurodytais atvejais visos paslaugos atitiko Įsakymo Nr. V-256 visus reikalavimus – pacientui buvo suleistas vaistinis preparatas į užpakalinę akies kamerą, specialisto, turinčio reikiamą kvalifikaciją, patalpose ir naudojantis įranga, atitinkančia įsakymo reikalavimus, turint gydytojo specialisto siuntimą šiai paslaugai. TLK patikrinimo metu visą laiką akcentavo, jei visais šiais nurodytais atvejais ODS procedūros būtų atliktos per dvi skirtingas dienas, o ne vieno paciento apsilankymo metu, tai būtų buvę traktuojama kaip dvi skirtingos paslaugos ir pažeidimai nebūtų nustatyti. Tokia pozicija akivaizdžiai parodo, kad KUL atliko dvi gydomąsias intervencijas, tik jos atliktos vieno apsilankymo metu dėl patogumo pacientui, siekiant sutaupyti jo laiką. Dažnai pasitaiko situacijų, kad dėl šios procedūros pacientai vyksta iš kitų miestų, jie yra vyresnio amžiaus. Tokiems pacientams papildomi atvykimai dėl procedūrų, kurios gali būti atliekamos vieno apsilankymo metu, yra didelė našta. Yra visiškai neteisinga dėl formalumo, kuris net nėra reglamentuotas teisės aktais, o pagrįstas TLK nuomone, siekiant didesnio apmokėjimo pabloginti pacientams teikiamų paslaugų kokybę, ištęsti paslaugų teikimą per kelias dienas ir pan. Įsakyme Nr. V-526 yra įtvirtinti tik du ribojimai dėl šių paslaugų teikimo: ODS paslaugų išlaidos apmokamos PSDF biudžeto lėšomis, jei vienam pacientui neviršijama 12 ODS paslaugų per metus (įsakymo 14 punktas); jei gydymą būtina pratęsti stacionariniame skyriuje tą pačią dieną (įsakymo 15 punktas). Įsakymas Nr. V-526, nenustato daugiau jokių kitų ribojimų dėl ODS paslaugų suteikimo. Atsižvelgiant į tai, KUL teiktos sveikatos priežiūros paslaugos neatitiko tik Klaipėdos TLK subjektyvios nuomonės, ir KUL nepažeidė jokių teisės aktų reikalavimų, teikdama ODS paslaugas. Atkreipia dėmesį, jog šiame pažeidimo punkte ieškovė nenurodė, kokią konkrečią teisės aktų nuostatą pažeidė atsakovė. Įsakymo Nr. V-526 13 punktas yra blanketinė norma, kuri nukreipia į kitus šio aprašo reikalavimus, tačiau TLK nenurodė jokio konkretaus teisės akto reikalavimo, kurį pažeidė KUL. Dėl šios aplinkybės akivaizdu, kad KUL nepažeidė jokios Įsakymo Nr. V-526 nuostatos ir neatliko neteisėtų veiksmų. Todėl TLK reikalavimas yra neteisėtas ir nepagristas jokia teisės aktu nuostata.

Klaipėdos TLK atliekant patikrinimą buvo vertinama KUL pacientams teiktų ODS paslaugų, kai į užpakalinę akies kamerą suleidžiamas vaistinis preparatas, atitiktis nustatytiems teisės aktų reikalavimams ir jų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis teisėtumas 2017-01-01 – 2017-12-31 laikotarpiu. Vertinant ODS paslaugų teikimo įrašus F. Nr. 025/a ir informacinės sistemos SVEIDRA duomenis, nustatyta, kad KUL statistinėse kortelėse kartu su ODS paslaugų išlaidomis pateikė apmokėti ir tą pačią dieną pacientams neva suteiktas ambulatorines specializuotas oftalmologo konsultacijas ir už jas gavo apmokėjimą. Pateikti duomenys apie pacientams teiktas ODS paslaugas ir ambulatorines gydytojų specialistų konsultacijas, apmokėtas iš PSDF biudžeto lėšų, kurie analogiškai kartojasi patikrinimo metu nustatytais visais 168 atvejais teikiant apmokėti ODS paslaugas. To paties apsilankymo metu apmokėjimui iš PSDF biudžeto lėšų buvo pateikiamos ir gydytojo oftalmologo tretinio lygio konsultacijos (paslaugos kodu 2784), tai yra gydytojų specialistų išplėstinės konsultacijos, kurių metu atliekamos medicininės intervencijos. Teikiant išplėstines gydytojų specialistų paslaugas, formose Nr. 025/a-LK privaloma nurodyti atliekamas medicinines intervencijas pagal Medicininių intervencijų klasifikaciją. Tikrintais atvejais, teikiant ODS paslaugas, prie gydytojo oftalmologo konsultacijos F. Nr. 025/a-LK 44 skiltyje nurodytas atliktos medicininės intervencijos pavadinimas „Tomografija“, nors Oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos apraše, patvirtintame Įsakymu Nr. V-526, nurodyta, kad oftalmologas turi vertinti tomografijos tyrimo rezultatus ir akies klinikinius duomenis ir priimti sprendimą dėl ODS paslaugos teikimo. Jei oftalmologas, įvertinęs atlikto optinės koherentinės tomografijos tyrimo rezultatus, priimtų sprendimą neteikti ODS paslaugos, tokiu atveju suteiktą išplėstinę oftalmologo konsultaciją būtų galima pateikti apmokėjimui PSDF biudžeto lėšomis. Pažymi, kad minėtame apraše nurodyta, kad į ODS paslaugos kainą yra įskaičiuotos optinės koherentinės tomografijos tyrimo sąnaudos. Įsakymo Nr. V-526 16 punkte nurodyta, kad už ODS paslaugas dienos stacionare mokama lentelėje nurodytomis bazinėmis kainomis. Pastabose detalizuojama, kad į paslaugos kainą įskaičiuotos optinės koherentinės tomografijos tyrimo sąnaudos. Įsakymo Nr. V-526 10 punktu asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje teikiamos ODS paslaugos, gydytojas oftalmologas, įvertinęs optinės koherentinės tomografijos tyrimo rezultatus ir akies klinikinius duomenis, priima sprendimą dėl ODS paslaugos teikimo ir ją (ODS paslaugą) atlieka. Akivaizdu, jog tikrinimo metu, vertinant Asmens ambulatorinių gydymo statistinių kortelių formos Nr. 025/a-LK duomenis, Klaipėdos TLK specialistai neturėjo galimybės nepastebėti, nevertinti ir nefiksuoti akivaizdžių KUL pažeidimų, kai, suteikus pilnos apimties ODS paslaugas, tą pačią dieną (to paties apsilankymo metu) neteisėtai apmokėjimui buvo pateiktos ir išplėstinės gydytojų oftalmologų konsultacijos paslaugos kodu 2784. Atsakovė, teikdama pacientui ODS paslaugą, nepagrįstai papildomai pateikė apmokėti ir už ambulatorinės gydytojų specialistų konsultacijas. Visais 168 atvejais KUL apskaitos dokumentuose nurodė paslaugas (ambulatorines specializuotas oftalmologo konsultacijas), kurios nebuvo suteiktos, ir nustatyta galima žala PSDF biudžetui 5 277,72 Eur.

KUL dokumentavo teikiamas gydytojų specialistų konsultacijas ir jos realiai buvo teiktos. O jei jos būtų tikrinamos, turint teisėtą pagrindą, būtų galima vertinti jų teikimo apimtį ir pateikimo apmokėjimui teisingumą, sprendžiant, kokia paslauga buvo suteikta. Klaidingai TLK teigia, kad apskirtai jokia gydytojo specialisto konsultacija nebuvo suteikta ir dokumentuota. Klaipėdos TLK pateikė tikrovės neatitinkančią informaciją. 1998 m. birželio 18 d. įsakymas Nr. 329 „Dėl bazinių kainų patvirtinimo“ reglamentuoja, kad: „3.2. Gydytojo specialisto konsultacija laikomas paciento apsilankymas pas gydytoją specialistą turint siuntimą dėl konkrečios priežasties, kurio metu: 3.2.1. pagal gydytojo specialisto (išskyrus gydytoją odontologą specialistą) kompetenciją atliekami visi pacientui būtini tiriamieji ir gydomieji veiksmai ir raštu teikiami patarimai siuntusiajam gydytojui. 3.8. Siunčiant pacientą į tos pačios įstaigos kitą skyrių (kabinetą), siuntimai nerašomi, bet daromas įrašas ambulatorinėje ligos istorijoje (ambulatorinėje kortelėje), forma 025/a.“. Jeigu Klaipėdos TLK tikrintojai būtų jas vartę, būtų radę įrašus apie kiekvieno paciento būklės vertinimą dėl konkrečios priežasties ir jo aprašymą formoje 025/a. Atsakovė nurodo, kad dėl didelės apimties prideda ribotą kiekį kortelių, teismui pareikalavus, pateiktų visas. Pateikiamose kortelėse pažymėtas teiktų konsultacijų aprašymas. Teiginiai, jog tą pačią dienų negalėjo būti suteikta gydytojo specialisto konsultacija ir ODS paslauga, neturi jokio teisinio pagrindo. Atkreipia teismo dėmesį, kad paslaugos teikiamos tik pasirašius sutartis su TLK, t. y. TLK pateikus pasirašyti jau jų paruoštas sutartis. Tokiu būdu nei 2017 m., nei 2018 m. sutartyse nebuvo nuostatos, kad negalima teikti apmokėjimui gydytojų specialistų konsultacijų, jeigu tą pačią dieną buvo teiktos dienos stacionaro paslaugos. Klaipėdos TLK atliko patikrinimą 2018 m. dėl 2017 m. teiktų paslaugų ir, pastebėję savo sutarties rengimo spragas, anksčiau minėtą reikalavimą į sutartį įtraukė tik 2019 metais (2019 m. kovo 14 d. sutartis Nr. (duomenys neskelbtini)). Minėtos sutarties 8.5.9 punkte atsirado reikalavimas: „Jei buvo suteikta dienos stacionaro paslauga, neteikti TLK atsiskaitymo dokumentų už gydytojų specialistų šiam apdraustajam suteiktas konsultacijas.“. Kaip minėta, ši nuostata atsirado tik 2019 metų sutartyje, ko prieš tai nebuvo, tuo labiau tikrinant paslaugas už 2017 metus ir nustačius realiai neegzistavusią žalą.

Akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos pateikė informaciją, kad nagrinėjamoje byloje pagal kompetenciją pateikti išvados negali.

Teismo posėdžio metu ieškovės atstovės ieškinį prašė tenkinti. Rėmėsi procesiniuose dokumentuose nurodytais motyvais. Paaiškino, kad ginčo byloje dėl 2 atvejų pažeidimo nėra – 23,22 Eur žalos. Dėl kitų padarytų 8 atvejų pažeidimų atstovė nurodė, kad Įsakymas Nr. 526 nenumato galimybės teikiant vieną paslaugą gauti dvigubą apmokėjimą, šiuo atveju padaryta žala 728,76 Eur. Dėl kitų padarytų 168 atvejų pažeidimų atstovė nurodė, kad pacientams suteikta oftalmologijos paslauga, tačiau taip pat netesėtai pateiktos oftalmologo konsultacijos (pažeistas Įsakymas Nr. 526). Taip pat buvo pažeistos paslaugų dokumentavimo nuostatos bei šalių sudaryta sutartis.

Teismo posėdžio metu atsakovės atstovai ieškinį prašė atmesti. Rėmėsi procesiniuose dokumentuose nurodytais motyvais.. Nurodė, jog ekspertizės paskirtis buvo patikrinti dienos stacionaro paslaugas. Šiuo atveju ekspertizė buvo dėl gydytojų specialistų paslaugų. Buvo leidžiami du skirtingi vaistai. Visi pacientai turėjo siuntimus. Buvo suteiktos gydytojų konsultacijos, gydytojų konsultacijų TKL netikrino. Gydytojas oftalmologas privalo įvertinti situaciją ir konsultuoti žmogų, nes siuntimas būna išrašytas prieš 1–2 mėnesius.

Motyvuojamoji dalis

Teismas konstatuoja:

– 2016 m. vasario 23 d. ieškovė Klaipėdos TLK ir atsakovė KUL sudarė sutartį Nr. (duomenys neskelbtini), pagal kurią KUL įsipareigojo sutartyje nustatytomis sąlygomis teikti ASP paslaugas, kurių išlaidos apmokamos PSDF biudžeto lėšomis (1.1 punktas); susitarė, kad ASPP teikimo ir jų išlaidų apmokėjimo reikalavimus nustato sutarties specialiosios sąlygos (1.2. punktas); KUL įsipareigojo teikiant ASP paslaugas vadovautis 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo, Viešojo administravimo įstatymu, Sveikatos draudimo įstatymu, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymu, Sveikatos sistemos įstatymu, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu, Asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu, Civiliniu kodeksu, kitais įstatymais, Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2014 m. balandžio 23 d. nutarimu Nr. 370 „Dėl Apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto asmens sveikatos priežiūros paslaugų kriterijų sąrašo patvirtinimo“, kitais Vyriausybės nutarimais, sveikatos apsaugos ministro ir Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VLK) direktoriaus įsakymais, reglamentuojančiais šių paslaugų teikimą ir jų išlaidų apmokėjimą (2.2. punktas). Pagal sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) specialiąsias sąlygas: KUL įsipareigojo teikiant specializuotas ambulatorines paslaugas aprašyti suteiktas paslaugas medicinos dokumentuose, juos pildyti tiksliai ir įskaitomai, laikantis teisės aktų nustatytų reikalavimų. Šiuose dokumentuose aprašyti apdraustojo būklę, nurodyti paslaugos teikimo vietą ir laiką, skirtus tyrimus, jų rezultatus, gydymą (išrašytų kompensuojamųjų vaistų receptų numerius, vaisto pavadinimą, stiprumą, dozuotę, vartojimo būdą ir gydymo kurso pabaigos datą ir (ar) MPP pavadinimą, matmenis ar kitus duomenis, jei jų yra, naudojimo būdą ir gydymo kurso pabaigos datą), diagnozę, siuntimą konsultuotis pas gydytojus specialistus arba į kitas sveikatos priežiūros įstaigas (būtina nurodyti siuntimo tikslą) (3.6. punktu); KUL įsipareigojo vadovautis teisės aktais, reglamentuojančiais specializuotų ambulatorinių, dienos stacionaro, papildomai apmokamų, dienos chirurgijos, ambulatorinės chirurgijos paslaugų teikimo reikalavimus (3.12. punktas);

– 2016 m. gruodžio 16 d. tarp ieškovės Klaipėdos TLK ir atsakovės KUL sudarytas susitarimas Nr. (duomenys neskelbtini) dėl sutarties pratęsimo;

– 2017 m. balandžio 7 d. ieškovė Klaipėdos TLK ir atsakovė KUL sudarė sutartį Nr. (duomenys neskelbtini) dėl ASPP teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis, pagal kurią: KUL įsipareigojo sutartyje ir kituose teisės aktuose, reglamentuojančiuose ASPP teikimą, nustatytomis sąlygomis teikti ASP paslaugas (1.1. punktas); šalys susitarė, kad ASPP teikimo ir jų išlaidų apmokėjimo reikalavimus nustato sutarties specialiosios sąlygos (1.2. punktas). KUL įsipareigojo teikiant ASP paslaugas vadovautis 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo, Viešojo administravimo įstatymu, Sveikatos draudimo įstatymu, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymu, Sveikatos sistemos įstatymu, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu, Asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu, Civiliniu kodeksu, kitais įstatymais, Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2014 m. balandžio 23 d. nutarimu Nr. 370 „Dėl Apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto asmens sveikatos priežiūros paslaugų kriterijų sąrašo patvirtinimo“, kitais Vyriausybės nutarimais, sveikatos apsaugos ministro ir Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VLK) direktoriaus įsakymais, reglamentuojančiais šių paslaugų teikimą ir jų išlaidų apmokėjimą (2.2. punktas). Pagal sutarties Nr. Nr. (duomenys neskelbtini) specialiąsias sąlygas: KUL įsipareigojo teikiant specializuotas ambulatorines paslaugas aprašyti suteiktas paslaugas medicinos dokumentuose, juos pildyti tiksliai ir įskaitomai, laikantis teisės aktų nustatytų reikalavimų. Šiuose dokumentuose aprašyti apdraustojo būklę, nurodyti paslaugos teikimo vietą ir laiką, skirtus tyrimus, jų rezultatus, gydymą (išrašytų kompensuojamųjų vaistų receptų numerius, vaisto pavadinimą, stiprumą, dozuotę, vartojimo būdą ir gydymo kurso pabaigos datą ir (ar) MPP pavadinimą, matmenis ar kitus duomenis, jei jų yra, naudojimo būdą ir gydymo kurso pabaigos datą), diagnozę, siuntimą konsultuotis pas gydytojus specialistus arba į kitas sveikatos priežiūros įstaigas (būtina nurodyti siuntimo tikslą (3.6. punktas); KUL įsipareigojo vadovautis teisės aktais, reglamentuojančiais specializuotų ambulatorinių, dienos stacionaro, papildomai apmokamų, dienos chirurgijos, ambulatorinės chirurgijos paslaugų teikimo reikalavimus (3.12. punktas);

– 2018 m. birželio 27 d. Klaipėdos TLK direktoriaus įsakymu Nr. V-161 „Dėl planinio VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės patikrinimo“ Klaipėdos TLK atliko teisės aktų bei sutartinių įsipareigojimų tarp Klaipėdos TLK ir KUL vykdymo, siekiant įvertinti 2017 m. sausio 1 d. – 2017 m. gruodžio 31 d. laikotarpiu KUL pacientams teiktų oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų, kai į užpakalinę akies kamerą suleidžiamas vaistinis preparatas, atitiktį nustatytiems teisės aktų reikalavimams ir jų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis teisėtumą;

– 2018 m. rugsėjo 17 d. surašyta patikrinimo pažyma Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis teisėtumo VšĮ Klaipėdos universitetinėje ligoninėje“. Pažymoje nustatyta, kad: 8.1. 8 atvejais teikdama oftalmologijos dienos stacionaro paslaugas, kai vienam pacientui tą pačią dieną į vienos akies užpakalinę kamerą yra suleidžiamas vaistinis preparatas (paslaugos kodas 3465) ir į kitos akies užpakalinę kamerą suleidžiamas centralizuotai apmokamas vaistinis preparatas (paslaugos kodas 3466), apmokėjimui pateikė dvi oftalmologijos dienos stacionaro paslaugas kodais 3465 ir 3466. <....> nustatyta žala PSDF biudžetui 728,76 Eur; 8.2. 2 atvejais VšĮ KUL pacientams į užpakalinę akies kamerą suleido centralizuotai apmokamo vaistinio preparato (turėjo būti nurodytas paslaugos kodas 3466), tačiau abiem atvejais informacinėje sistemoje SVEIDRA registruoti ir neteisėtai apmokėjimui iš PSDF biudžeto lėšų pateikti paslaugos kodai 3465. <....> Žala PSDF biudžetui 23,22 Eur.; 8.3. 8.3. 168 atvejais pažeistas 1998-06-18 LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 329 „Dėl bazinių kainų patvirtinimo“ patvirtintos Gydytojų specialistų teikiamų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos 3.15. papunktis: „Gydytojai, teikiantys ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, jas aprašo ambulatorinėje ligos istorijoje (forma Nr.025). Joje nurodoma lankymosi data ir laikas, anamnezė, aprašoma paciento būklė, ligos eiga, paskirti tyrimai ir gydymas...“. Taip pat visais šiais atvejais pažeistas 2016-02-23 sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) „Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis sutartis“, 2017-04-07 sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) „Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis sutartis“ tarp Klaipėdos TLK ir VšĮ KUL Specialiųjų sąlygų 3.6. papunktis: „Įstaiga teikianti specializuotas ambulatorines paslaugas aprašyti suteiktas paslaugas medicinos dokumentuose, juos pildyti tiksliai ir įskaitomai, laikantis teisės aktų nustatytų reikalavimų. Šiuose dokumentuose aprašyti apdraustojo būklę, nurodyti paslaugos teikimo vietą ir laiką, skirtus tyrimus, jų rezultatus, gydymą...“. Visais 168 atvejais gydytojų oftalmologų konsultacijos negalėjo būti pateiktos apmokėjimui PSDF biudžeto lėšomis, kadangi tai sudėtinė dienos stacionaro paslaugos dalis. Konsultacija gali būti pateikta apmokėjimui tik tuo atveju, kai nutariama, kad negali būti teikiamos dienos stacionaro paslaugos. Tokių konsultacijų apimtis įeitų į tą pačią dieną pacientui suteiktų oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų apimtį. Šiais atvejais VšĮ KUL apskaitos dokumentuose nurodė ir pateikė apmokėjimui Klaipėdos TLK asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kurios nebuvo suteiktos ir negalėjo būti teiktos. <....> Nustatyta žala PSDF biudžetui 5 277,72 Eur;

– 2018 m. rugsėjo 17 d. Klaipėdos TLK raštu Nr. A1-9334 „Dėl patikrinimo pažymos Nr. (duomenys neskelbtini)“ pateikė KUL patikrinimo pažymą Nr. (duomenys neskelbtini).

– 2018 m. spalio 2 d. KUL raštu Nr. 9-3550 „Dėl patikrinimo pažymos Nr. (duomenys neskelbtini)“ pateikė savo pastabas dėl surašytos patikrinimo pažymos;

– 2018 m. spalio 25 d. Klaipėdos TLK direktoriaus įsakymu Nr. V-285 „Dėl VšĮ KUL 2018-09-17 patikrinimo pažymos Nr. (duomenys neskelbtini) ekspertizės“ Klaipėdos TLK atlikta patikrinimo pažymos Nr. (duomenys neskelbtini) ekspertizė;

– 2018 m. gruodžio 18 d. surašyta Ekspertizės pažyma Nr. (duomenys neskelbtini), kurioje priimtas sprendimas dėl KUL padarytų teisės aktų pažeidimų ir padarytos 6 029,70 Eur žalos PSDF biudžetui. 2018 m. gruodžio 18 d. Ekspertizės pažyma KUL pateikta raštu Nr. (duomenys neskelbtini).

8.1. 8 atvejais VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė teikdama oftalmologijos dienos stacionaro paslaugas, kai vienam pacientui tą pačią dieną į vienos akies užpakalinę kamerą yra suleidžiamas vaistinis preparatas (paslaugos kodas 3465) ir į kitos akies užpakalinę kamerą suleidžiamas centralizuotai apmokamas vaistinis preparatas (paslaugos kodas 3466), apmokėjimui pateikė dvi oftalmologijos dienos stacionaro paslaugas kodais 3465 ir 3466.

Pažymėtina, kad Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2016 m. birželio 10 d. raštu Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų“ VšĮ Klaipėdos universitetinei ligoninei išaiškino oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų apmokėjimo tvarkos reikalavimus bei nurodė, kad oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų bazinės kainos, patvirtintos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-526 „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, yra apskaičiuotos įvertinus tai, kad daliai pacientų tą pačią dieną gali būti atliktos vaistinio preparato injekcijos į abi akis. Taigi, jei pacientui tą pačią dieną atliekamos vaistinio preparato injekcijos į abi akis, teritorinei ligonių kasai turi būti pateikiama apmokėti vienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos išlaidos.

Patikrinimo rezultatų posėdžio metu visos TLK pristatė jų kontrolės praktiką tikrinant šias paslaugas. Visos TLK nurodė, kad tikrinimų metu laikosi nuostatos, kad, jei pacientui tą pačią dieną atliekamos vaistinio preparato injekcijos į abi akis, turi būti pateikiama apmokėti vienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos išlaidos. Be to, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninės atstovai šio posėdžio metu informavo, kad kitais atvejais, kai pacientui tą pačią dieną į abiejų akių užpakalines kameras yra suleidžiamos dvi to paties vaistinio preparato injekcijos, įstaiga pateikia apmokėti PSDF biudžeto lėšomis vieną dienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą.

Privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA duomenimis, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė 2017 m. iš viso suteikė 1 067 oftalmologijos dienos stacionaro paslaugas, kai pacientui į akies užpakalinę kamerą yra suleidžiamas vaistinis preparatas. Iš visų šių atvejų 2017 m. 287 atvejais įstaigoje vienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų epizodo metu buvo leisti du vaistiniai preparatai, kurie buvo pateikti apmokėti kaip viena paslauga:

– 168 atvejais įstaiga pateikė apmokėti kaip vieną oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą, kurios metu buvo suleisti du vaistiniai preparatai (paslaugos kodas 3465), – 116 atvejų buvo pateikti apmokėti PSDF biudžeto lėšomis kaip viena oftalmologijos dienos stacionaro paslauga, kurios metu buvo suleisti du centralizuotai apmokami vaistiniai preparatai (paslaugos kodas 3466).

Akivaizdu, kad pati įstaiga tais atvejais, kai vienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos epizodo metu yra suleidžiami du vaistiniai preparatai, įprastai pateikia apmokėti PSDF biudžeto lėšomis vieną oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą, ir jokių argumentuotų paaiškinimų, kodėl tikrintais atvejais reikėjo pateikti apmokėti kaip dvi skirtingas paslaugas, įstaiga nepateikė.

Remiantis aukščiau išdėstytais argumentais ir teisės aktų reikalavimais, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė 8 minėtais atvejais (kai pacientui tą pačią dieną į vienos akies užpakalinę kamerą yra suleidžiamas vaistinis preparatas ir į kitos akies užpakalinę kamerą suleidžiamas centralizuotai apmokamas vaistinis preparatas, apmokėjimui iš PSDF biudžeto lėšų turėjo būti pateikta viena oftalmologijos dienos stacionaro paslauga), neteisėtai pateikė apmokėti iš PSDF biudžeto papildomą oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą. Tuo įstaiga nesilaikė sveikatos apsaugos ministro Nr. V- 526 „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ 13 p. reikalavimo pateikti apmokėti oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą laikantis pirmiau minėtu įsakymu patvirtintų reikalavimų, nustatyta žala PSDF biudžetui 728,76 Eur. Neatitikimai detalizuoti 1 lentelėje (pridedama).

8.2. 2 atvejais pažeistos VLK direktoriaus 2005-06-30 įsakymo Nr. 1K-81 „Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir sveikatos programose numatytų paslaugų, už kurias mokama iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, klasifikatoriaus patvirtinimo“, VLK direktoriaus 2014-02-06 įsakymo Nr. 1K-23 „Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir jų išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis sutarties standartinių sąlygų patvirtinimo“ nuostatos, bei Klaipėdos TLK ir VšĮ KUL 2016-02-23 sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) „Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis sutartis“ Papildymo Nr. 2 sąlygos – 2 atvejais į užpakalinę akies kamerą suleistas centralizuotai apmokamas vaistinis preparatas (turėjo būti nurodytas paslaugos kodas 3466), tačiau abiem atvejais informacinėje sistemoje SVEIDRA registruoti ir neteisėtai apmokėjimui iš PSDF biudžeto lėšų pateikti paslaugos kodai 3465.

8.3. 168 atvejais pažeistas 1998-06-18 LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 329 „Dėl bazinių kainų patvirtinimo“ patvirtintos Gydytojų specialistų teikiamų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos 3.15. papunktis: „Gydytojai, teikiantys ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, jas aprašo ambulatorinėje ligos istorijoje (forma Nr.025). Joje nurodoma lankymosi data ir laikas, anamnezė, aprašoma paciento būklė, ligos eiga, paskirti tyrimai ir gydymas...“. Taip pat visais šiais atvejais pažeistas 2016-02-23 sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) „Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis sutartis“, 2017-04-07 sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) „Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis sutartis“ tarp Klaipėdos TLK ir VšĮ KUL Specialiųjų sąlygų 3.6. papunktis: „Įstaiga teikianti specializuotas ambulatorines paslaugas aprašyti suteiktas paslaugas medicinos dokumentuose, juos pildyti tiksliai ir įskaitomai, laikantis teisės aktų nustatytų reikalavimų. Šiuose dokumentuose aprašyti apdraustojo būklę, nurodyti paslaugos teikimo vietą ir laiką, skirtus tyrimus, jų rezultatus, gydymą...“. Visais 168 atvejais gydytojų oftalmologų konsultacijos negalėjo būti pateiktos apmokėjimui PSDF biudžeto lėšomis, kadangi tai sudėtinė dienos stacionaro paslaugos dalis. Konsultacija gali būti pateikta apmokėjimui tik tuo atveju, kai nutariama, kad negali būti teikiamos dienos stacionaro paslaugos. Tokių konsultacijų apimtis įeitų į tą pačią dieną pacientui suteiktų oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų apimtį. Šiais atvejais VšĮ KUL apskaitos dokumentuose nurodė ir pateikė apmokėjimui Klaipėdos TLK asmens sveikatos priežiūros paslaugas (toliau - ASPP), kurios nebuvo suteiktos ir negalėjo būti teiktos.

8.4. 5 atvejais pažeisti LR Sveikatos apsaugos ministro 1998-11-26 įsakymo Nr. 687 „Dėl medicininės apskaitos dokumentų formų tvirtinimo“ 43.17 punkto reikalavimai ir LR Sveikatos apsaugos ministro 2016-04-26 įsakymo Nr. V-526 „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ 11 punkto reikalavimai – suteikus oftalmologijos dienos stacionaro paslaugas, F. Nr. 025/a-LK nebuvo įvesti duomenys apie naudotą centralizuotai apmokamą vaistinį preparatą. 2 atvejai kortelėse Nr. (duomenys neskelbtini) ir Nr. (duomenys neskelbtini) rezultatų svarstymo posėdžio metu įvertinti kaip teisingi. Neatitikimai detalizuoti 4 lentelėje (pridedama).

Ekspertizės pažymos 10.2. punkte nurodyta, kad, vadovaujantis Klaipėdos TLK ir KUL 2016 m. vasario 23 d. sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) 2.24. papunkčiu, 2017 m. balandžio 7 d. sutarties Nr. S2-2017-154 2.26. papunkčiu, KUL per 1 mėnesį nuo Ekspertizės pažymos gavimo dienos privalo atlyginti PSDF biudžetui padarytą žalą, pervesdama 6 029,70 Eur sumą Klaipėdos TLK į sąskaitą.

– 2019 m. vasario 7 d. ir 2020 m. rugsėjo 15 d. raštais Nr. (duomenys neskelbtini) ir Nr. (duomenys neskelbtini) ieškovė Klaipėdos TLK atsakovei KUL pateikė raginimus atlyginti žalą.

Atsakovė žalos neatlygino, todėl ieškovė kreipėsi į teismą dėl 6 029,70 Eur PSDF biudžetui žalos atlyginimo bei 5 procentų dydžio metinių palūkanų už 6 029,70 Eur žalą nuo bylos iškėlimo teisme dienos iki teismo sprendimo visiško įvykdymo pritiesimo. Ieškovės teigimu: KUL 8 atvejais vieno gydymo epizodo vienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos teikimo metu neteisėtai pateikė apmokėti iš PSDF biudžeto lėšų papildomą oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą – žala PSDF biudžetui 728,76 Eur; 2 atvejais KUL pacientams į užpakalinę akies kamerą suleido centralizuotai apmokamo vaistinio preparato (turėjo būti nurodytas paslaugos kodas 3466), tačiau abiem atvejais informacinėje sistemoje SVEIDRA registruoti ir neteisėtai apmokėjimui iš PSDF biudžeto lėšų pateikti brangesnės paslaugos (kodai 3465) – žala PSDF biudžetui 23,22 Eur; 168 atvejais KUL neteisėtai pateikė Klaipėdos TLK apmokėti gydytojų oftalmologų konsultacijas, kurios negalėjo būti pateiktos apmokėjimui PSDF biudžeto lėšomis, nes konsultacija įeina į oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos teikimo apimtį, taip pat konsultacijos nebuvo dokumentuotos.

Dėl patikrinimo / ekspertizės pažymos ir atliktų patikrinimų pažeidimų

Ieškovė žalos dydį 6 029,70 Eur sumai grindžia 2018 m. rugsėjo 17 d. patikrinimo pažyma Nr. (duomenys neskelbtini) / 2018 m. gruodžio 18 d. ekspertizės pažyma Nr. (duomenys neskelbtini) (Ekspertizės pažyma) bei jose pateiktu paskaičiavimu.

CPK 12 straipsnis lemia, kad įrodinėjimo pareiga ir pagrindinis vaidmuo įrodinėjant tenka įrodinėjamų aplinkybių nustatymu suinteresuotoms šalims (CPK 178 straipsnis). Įrodinėjimo tikslas – teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir vertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja (CPK 176 straipsnio 1 dalis). Faktą galima pripažinti įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų pagrindu susiformuoja teismo įsitikinimas to fakto buvimu. Įrodymų vertinimas pagal CPK 185 straipsnį reiškia, kad bet kokios ginčui išspręsti reikšmingos informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal vidinį savo įsitikinimą. Kasacinis teismas ne kartą savo nutartyse yra pabrėžęs, kad teismai, vertindami šalių pateiktus įrodymus, remiasi įrodymų pakankamumo taisykle, o išvada dėl konkrečios faktinės aplinkybės egzistavimo daroma pagal vidinį teismo įsitikinimą, grindžiamą visapusišku ir objektyviu visų reikšmingų bylos aplinkybių išnagrinėjimu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 10 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-206/2010; 2011 m. spalio 18 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-396/2011; 2012 m. birželio 6 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-269/2012; kt.).

Pagal šios bylos kontekste aktualią Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktiką pripažįstama, jog teritorinių ligonių kasų priimti kontrolės procedūros dokumentai – patikrinimo / ekspertizės pažymos – nelaikytini savarankišku administracinės bylos dalyku: nepaisant imperatyvaus pobūdžio tekstinės formuluotės, teritorinės ligonių kasos ekspertizės pažymoje pareiškėjui duodamam patvarkymui (įpareigojimui) trūksta teisinio privalomumo galios, taigi jis savo esme prilygsta raginimui savanoriškai (geruoju) atlyginti teritorinės ligonių kasos nustatytą ir apskaičiuotą Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui padarytos žalos sumą (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2017 m. lapkričio 14 d. apžvalga Administracinė jurisprudencija. 2017, 32, p. 391-484).

Kasacinio teismo praktikoje dėl teritorinių ligonių kasų atliekamų sveikatos priežiūros įstaigų veiklos patikrinimų pagrindu priimamų teisės taikymo aktų teisinės reikšmės pasisakyta, jog teritorinių ligonių kasų atliekamų sveikatos priežiūros įstaigų veiklos patikrinimų pagrindu priimamų teisės taikymo aktų nėra teisinio pagrindo priskirti oficialiesiems rašytiniams įrodymams pagal CPK 197 straipsnio 2 dalį, kai nagrinėjamas ginčas tarp dvejopą teisinį statusą – kaip kontroliuojančio subjekto ir sutarties šalies – turinčios teritorinės ligonių kasos ir sveikatos priežiūros įstaigos dėl reikalavimo sveikatos priežiūros įstaigai atlyginti Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui padarytą žalą, nes šiuo atveju patikrinimu nustatyti teisės pažeidimų faktiniai ir teisiniai pagrindai yra nagrinėjamo ginčo dalyko sudėtinė dalis. Remiantis bendrosiomis CPK įtvirtintomis įrodinėjimo taisyklėmis, šalis, neigianti buvus pažeidimą, teikia įrodymus, kuriais grindžia tokius savo argumentus, todėl šalis, veikianti kaip kontrolės funkcijas atlikęs subjektas ir kartu kaip įstatymo įpareigotas reikalauti Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui padarytos žalos atlyginimo subjektas, įgyja pareigą visomis CPK leistinomis įrodinėjimo priemonėmis įrodinėti tokį kitos šalies ginčijamą pažeidimą buvus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2010 m. liepos 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-320/2010; 2012 m. birželio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-262/2012).

Atsižvelgiant į tai, kas nurodyta, ieškovės pateikta patikrinimo pažyma Nr. (duomenys neskelbtini), Ekspertizės pažyma teismo vertinamos kartu su kitais byloje pateiktais rašytiniais įrodymais, dalyvaujančių byloje asmenų paaiškinimais.

VLK direktoriaus 2014 m. sausio 21 d. įsakymu Nr. 1K-10 patvirtinto Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įmonių bei įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ir teritorinėmis ligonių kasomis, veiklos priežiūros tvarkos aprašo (Veiklos priežiūros tvarkos aprašas) 24 punkte numatyta, jog patikrinimui atlikti skiriami įstaigų ir įmonių priežiūrą vykdantys specialistai, turintys reikiamos kompetencijos efektyviai, proporcingai, nešališkai ir objektyviai įvykdyti kontrolės užduotis ir pasiekti jos tikslą. Patikrinimą atliksiančių specialistų skaičius parenkamas pagal planuojamo patikrinimo mastą, tikrinamos įstaigos ar įmonės dydį ir esamus žmogiškuosius išteklius. Pageidautina, kad tie patys darbuotojai anksčiau nebūtų vykdę patikrinimo toje pačioje įstaigoje ar įmonėje. Negali būti skiriamas vienas asmuo patikrinimui atlikti. Jei patikrinimą atlikti pavedama 3 ir daugiau darbuotojų, sudaroma patikrinimo komisija. Komisijos darbui koordinuoti skiriamas pirmininkas – didžiausią tarnybinę patirtį ir (ar) kompetenciją tikrinamoje srityje turintis darbuotojas.

Veiklos priežiūros tvarkos aprašo 29 punkte numatyta, kad kontrolės procedūra pradedama vadovaujantis įstaigos ar įmonės veiklos priežiūrą vykdančios institucijos vadovo įsakymu atlikti patikrinimą, kuriame nurodoma: 29.1. patikrinimą atliekantys specialistai ir, jei sudaroma patikrinimo komisija, jos pirmininkas; 29.2. įstaigos ar įmonės, kurioje numatoma atlikti patikrinimą, pavadinimas; 29.3. kontrolės tikslas, užduotys ir tikrinamasis laikotarpis; 29.4. patikrinimo terminas; 29.5. kiti reikiami duomenys patikrinimui atlikti

Veiklos priežiūros tvarkos aprašo 4.11 punkte nustatyta, jog kontrolės užduotys – įstaigų ir įmonių veiklos priežiūrą vykdančios institucijos vadovo pavedimai numatyti kontroliuojamąją imtį, patikrinti tam tikrus įstaigų ir įmonių pildomus medicinos dokumentus, apklausti tam tikrus asmenis, įvertinti sveikatos priežiūros ir (ar) farmacinės veiklos sąlygas ir kitos užduotys, kurias atlikus būtų pasiektas įstaigų ir įmonių veiklos priežiūros tikslas.

Veiklos priežiūros tvarkos aprašo 25.1 punkte numatyta, kad patikrinimą atliekančių specialistų teisės yra, pateikus įstaigos ar įmonės vadovui arba jį pavaduojančiam asmeniui VLK ar TLK direktoriaus įsakymą atlikti patikrinimą ir savo tarnybinį pažymėjimą, netrukdomai patekti į įstaigą ar įmonę ir atlikti įsakyme nurodytų jos veiklos sričių patikrinimą.

Veiklos priežiūros tvarkos aprašo 27.2 punktas numato įstaigos ir įmonės, kuriose atliekami patikrinimai, teisę būti informuotai apie patikinimo užduotis ir pagrindą.

Veiklos priežiūros tvarkos aprašo 38 punktas nustato, jei patikrinimo metu paaiškėja, kad nustatytos patikrinimo trukmės, tikrinimo objekto ar patikrinimo komisijos narių nepakanka, šios komisijos pirmininkas (jeigu jo nėra – vienas iš asmenų, atliekančių patikrinimą) apie tai informuoja įstaigos ar įmonės veiklos priežiūrą vykdančios institucijos vadovą. Įvertinęs kontrolės užduotį ir objektyvias priežastis, dėl kurių ji negali būti tinkamai įvykdyta, priežiūrą vykdančios institucijos vadovas papildo (pakeičia) įsakymą dėl patikrinimo atlikimo.

Bylos duomenimis, 2018 m. birželio 27 d. Klaipėdos TLK direktorius įsakymu Nr. V-161 „Dėl planinio VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės patikrinimo“: 1. Pavedė Kontrolės skyriaus vyriausiajai specialistei E. D. ir vyriausiajam specialistui E. V. nuo 2018-06-27 iki 2018-09-17 planine tvarka atlikti KUL patikrinimą dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų atitikties nustatytiems reikalavimams ir jų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis teisėtumo ir pateikti Patikrinimo pažymą; 2. Pavedė patikrinimą atliekantiems specialistams įvykdyti kontrolės tikslus ir užduotis: 2.1. Kontrolės tikslas – kompensuojamųjų dienos stacionaro paslaugų prieinamumo, tinkamumo, kiekio, apskaitos, medicinos dokumentų pildymo kokybės ir norminių dokumentų laikymosi patikrinimas, 2.2. Kontrolės užduotis – įvertinti 2017-01-01 – 2017-12-31 laikotarpiu KUL pacientams teiktų oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų, kai į užpakalinę akies kamerą suleidžiamas vaistinis preparatas, paslaugų atitiktį nustatytiems teisės aktų reikalavimams ir jų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis teisėtumą.

Nagrinėjamu atveju matyti, kad Klaipėdos TLK direktorius įsakymu Nr. V-161 pavedė atlikti KUL patikrinimą dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų atitikties nustatytiems reikalavimams. Iš patikrinimo pažymos bei ekspertizės matyti, kad buvo atlikta ne tik oftalmologijos dienos stacionaro paslauga, tačiau taip pat buvo atlikta ir išplėstinė gydytojų oftalmologų konsultacijos paslaugos (kodas 2784) patikra. Gydytojų specialistų paslaugos – tai paciento apsilankymas konsultacijai turint siuntimą dėl konkrečios priežasties (sveikatos problemos, ligos ar profilaktinio sveikatos tikrinimo). Šio apsilankymo metu atliekami visi pacientui būtini tiriamieji bei gydomieji veiksmai pagal gydytojo specialisto kompetenciją bei raštu teikiami patarimai siuntusiajam gydytojui. Tuo tarpu dienos stacionaro paslaugos yra planinė gydomoji ir (ar) diagnostinė asmens sveikatos priežiūros veikla, kurios metu užtikrinama paciento priežiūra iki 8 valandų (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. birželio 6 d. įsakymas Nr. V-660). Taigi matyti, kad gydytojų konsultacijos ir dienos stacionaro paslaugos yra skirtingos paslaugos. Kadangi Klaipėdos TLK direktorius įsakymu Nr. V-161 pavedė atlikti KUL patikrinimą dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų, o atlikus išplėstinę patikrą ir dėl gydytojų specialistų paslaugos bei nepakeitus įsakymo Nr. V-161 dėl patikrinimo atlikimo, kaip to reikalauja Veiklos priežiūros tvarkos aprašas, buvo pažeista atsakovės KUL teisė būti informuotai apie patikinimo užduotis ir pagrindą bei nebuvo užtikrinta teisėta patikrinimo procedūra (CPK 177 straipsnis, 178 straipsnis, 185 straipsnis). Nors ieškovė nurodė, kad atliekant dienos stacionaro paslaugų patikrą buvo aptikti ir gydytojų specialistų paslaugų teikimo pažeidimai, todėl jie taip pat buvo įtraukti į patikros apimtį, tačiau ši aplinkybė nepaneigia fakto, kad ieškovės surašyta patikrinimo / ekspertizės pažyma buvo priimta pažeidžiant teisės aktų nuostatas ir patikrinimo procedūrą. Taigi, patikrinimo / ekspertizės pažyma šioje byloje negali būti vertinama kaip įrodymas, leidžiantis pagrįsti PSDF biudžetui padarytą žalą.

Atsižvelgiant į nurodytas aplinkybes, teismas kritiškai vertina pateiktą 2018 m. rugsėjo 17 d. ieškovės surašytą patikrinimo pažymą Nr. (duomenys neskelbtini) ir ekspertizės pažymą Nr. (duomenys neskelbtini), kadangi ieškovė pažeidė patikros atlikimo procedūrą, neužtikrino atsakovės teisės būti informuotai.

Dėl žalos atlyginimo

Sveikatos draudimo įstatymo 33 straipsnio 9 punktas įtvirtinta teritorinės ligonių kasos pareigą, vadovaujantis Civiliniu kodeksu ir kitais įstatymais, reikalauti iš sveikatos priežiūros įstaigų ir vaistinių atlyginti Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui padarytą žalą.

Pagal CK 6.249 straipsnio 1 dalį žala yra asmens turto netekimas arba sužalojimas, turėtos išlaidos (tiesioginiai nuostoliai), taip pat negautos pajamos, kurias asmuo būtų gavęs, jeigu nebūtų buvę neteisėtų veiksmų. Piniginė žalos išraiška yra nuostoliai.

Lietuvos Aukščiausiasis Teismas, aiškindamas CK 6.249 straipsnio 1 dalį, yra konstatavęs, kad, remiantis šios teisės normos nuostatomis, galima teigti, jog žala yra nukentėjusiojo turtiniai ir kitokie praradimai, dėl kurių nukenčia jo turtinė padėtis ir pan. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. gegužės 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-314/2008; 2015 m. gegužės 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-331-695/2015). Žala suprantama kaip tokios išlaidos ar turto netekimas arba jo sužalojimas, kurių atsirado dėl skolininko neteisėtų veiksmų ar neveikimo, t. y. kurių kreditorius nebūtų patyręs, jeigu skolininkas nebūtų atlikęs neteisėtų veiksmų. Žalos dydis nėra preziumuojamas, todėl kiekvienu konkrečiu atveju žalos dydį turi įrodyti ieškovas, o teismas privalo patikrinti, ar ieškovas tinkamai apskaičiavo žalos dydį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. lapkričio 23 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-474-684/2016).

Kasacinio teismo praktikoje pažymima, kad paprastai civilinė atsakomybė taikoma, kai nukentėjęs asmuo jau yra realiai patyręs žalos, pavyzdžiui, jau yra turėjęs atitinkamų išlaidų. Tačiau galimi atvejai, kai žalos padarymo faktas yra akivaizdus arba lengvai įrodomas, o nuostoliams tiksliai apskaičiuoti gali prireikti daug laiko. Tokiais atvejais pagal CK 6.249 straipsnio 3 dalį teismas gali įvertinti būsimą žalą remdamasis realia jos atsiradimo tikimybe ir kaip žalos atlyginimą priteisti konkrečią pinigų sumą, periodines išmokas arba įpareigoti skolininką užtikrinti žalos atlyginimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2012 m. vasario 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-13/2012; 2015 m. birželio 19 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-397-969/2015; 2017 m. gegužės 5 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-7-63-969/2017. Teismų praktika. 2017, 47, p. 42-60).

Pagal CK normas, reglamentuojančias žalos atlyginimą, civilinė atsakomybė gali kilti tik įrodžius visas būtinas civilinės atsakomybės sąlygas: neteisėtus veiksmus, žalą, priežastinį ryšį ir kaltę (CK 6.245-6.249 straipsniais). Nesant bent vienos iš nurodytų sąlygų, negali būti taikoma nei sutartinė, nei deliktinė civilinė atsakomybė.

Nagrinėjamu atveju ginčo dėl 23,22 Eur žalos atlyginimo nėra, todėl teismas dėl to plačiau nepasisako, konstatuodamas, jog šioje dalyje yra pagrindas tenkinti ieškinį bei priteisti ieškovei iš atsakovės 23,22 Eur žalos atlyginimo.

Dėl 728,76 Eur žalos

Ieškovė dėl 728,76 Eur padarytos žalos atlyginimo PSDF biudžetui nurodo, kad KUL 8 atvejais vieno gydymo epizodo vienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos teikimo metu neteisėtai pateikė apmokėti iš PSDF biudžeto lėšų papildomą oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą.

Tuo tarpu atsakovė nurodo, kad pacientams buvo realiai suteiktos skirtingos paslaugos kiekvienai akiai, kai į vieną akį leidžiamas centralizuotai apmokamas preparatas, o į kitą akį – kitoks vaistinis preparatas, todėl buvo apmokomas dvi skirtingos procedūros.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. balandžio 26 d. įsakymu Nr. V-526 (Įsakymas Nr. V-526) patvirtintas oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašas (ODS Aprašas), kuris nustato reikalavimus asmens sveikatos priežiūros specialistams ir asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, teikiančioms oftalmologijos dienos stacionaro paslaugas, taip pat oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis tvarką (ODS Aprašo 1 punktas).

ODS Aprašo 2 punkte nustatyta, kad Oftalmologijos dienos stacionaro (ODS) paslauga – tai planinė paslauga, teikiama dienos stacionare vaikams ar suaugusiesiems, sergantiems akių ligomis, kai atliekama gydomoji medicininė intervencija – vaistinio preparato suleidimas į užpakalinę akies kamerą – pagal Apraše nustatytus reikalavimus.

ODS Aprašo 7 punkte nustatyta, kad medicininei intervencijai pacientą į ASPĮ, teikiančią ODS paslaugas, gali siųsti gydytojas oftalmologas ar šeimos gydytojas po gydytojo oftalmologo konsultacijos (jei gydytojas oftalmologas paciento medicinos dokumentuose daro įrašą apie ODS paslaugos tikslingumą).

ODS Aprašo 10 punkte nustatyta, kad ASPĮ kurioje teikiamos ODS paslaugos, gydytojas oftalmologas, įvertinęs optinės koherentinės tomografijos tyrimo rezultatus ir akies klinikinius duomenis, priima sprendimą dėl ODS paslaugos teikimo.

ODS Aprašo 13 punkte nustatyta, kad ODS paslaugų, atitinkančių Apraše nustatytus reikalavimus, išlaidos apmokamos PSDF biudžeto lėšomis.

ODS Aprašo 14 punkte nustatyta, kad vienam pacientui PSDF biudžeto lėšomis gali būti suteikta iki 12 ODS paslaugų per metus. Kai ODS paslaugai teikti turi būti naudojamas centralizuotai apmokamas vaistinis preparatas, vadovaujamasi Centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąraše, patvirtintame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-910 „Dėl Centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašo patvirtinimo“, nurodytomis jo skyrimo sąlygomis.

ODS Aprašo 15 punkte nustatyta, kad, jei gydymą būtina pratęsti ASPĮ stacionariniame skyriuje tą pačią dieną, už dienos stacionaro paslaugas nemokama.

ODS Aprašo 16 punkte nustatyta, kad už ODS paslaugas dienos stacionare mokama lentelėje nurodytomis bazinėmis kainomis.

Nagrinėjamu atveju ieškovė teigia, kad VLK 2016 m. birželio 10 d. raštu Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų“ KUL buvo išaiškinusi oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų apmokėjimo tvarkos reikalavimus bei nurodžiusi, kad oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų bazinės kainos, patvirtintos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-526 „Dėl oftalmologijos dienos stacionaro paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, yra apskaičiuotos įvertinus tai, kad daliai pacientų tą pačią dieną gali būti atliktos vaistinio preparato injekcijos į abi akis. Pažymėjo ir tai, kad PSDF biudžeto lėšomis apmokama už oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą pagal nustatytą įkainį ir, kurios teikimo tvarka nustatyta OSP Aprašu, o ne už atliktų medicininių intervencijų skaičių. VLK KUL išaiškino, jei pacientui tą pačią dieną atliekamos vaistinio preparato injekcijos į abi akis, iš PSDF biudžeto lėšų apmokamos vienos oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos išlaidos.

Visų pirma pažymėtina, kad ieškovė byloje nepateikė minimo VLK 2016 m. birželio 10 d. rašto, todėl teismas šiuo atveju negali vertinti rašto paskirties, tikrumo ir turinio esmės.

Kita vertus, atsakovė neginčija gavusi VLK 2016 m. birželio 10 d. raštą Nr. (duomenys neskelbtini), tačiau nurodo, kad VLK teisės aktų aiškinimas neatitinka teisėtumo, teisinio tikrumo. Šiuo atveju teismas sutinka su atsakovės pozicija. Pagal ODS Aprašo 2 punktą, ODS paslauga – tai planinė paslauga, teikiama dienos stacionare vaikams ar suaugusiesiems, sergantiems akių ligomis, kai atliekama gydomoji medicininė intervencija – vaistinio preparato suleidimas į užpakalinę akies kamerą – pagal Apraše nustatytus reikalavimus. Kaip teisingai nurodo atsakovė, sąvokoje yra apibrėžta tik vienai akiai skirta procedūra, intervencija, todėl atliekant dvi procedūras, intervencijas abiem akim, akivaizdu, kad yra teikiama dviguba paslauga. Pažymėtina ir tai, kad kiekvienu atveju atliekant procedūras abiem akim yra išnaudojami dvigubi kaštai bei žmogiškieji ištekliai, t. y. naudojama dvigubai daugiau vaistinių preparatų, medicininių instrumentų, gydytojas ilgiau atlieka procedūrą, todėl akivaizdu, kad dviejų akių procedūrų sąnaudos yra didesnės negu vienos akies.

Atsižvelgiant į nurodytas aplinkybes, pripažintina, kad, nors VLK 2016 m. birželio 10 d. raštu KUL buvo išaiškinta paslaugų teikimo, kai vienos procedūros metu pacientams yra atliekama injekcija į abi akis, apmokėjimo tvarka, tačiau vertinant ODS Aprašo teisinį aiškinimą, darytina išvada, kad atsakovė, vienu kartu pacientams atlikdama intervencijas į abi akis, pagrįstai apmokestino 2 paslaugas ir nepažeidė ODS Aprašo reikalavimų, todėl 728,76 Eur žala PSDF biudžetui nebuvo padaryta. Teismas pastebi ir tai, kad pati ieškovė nenurodė, kokią konkrečią teisės aktų nuostatą pažeidė atsakovė dėl skirtingų paslaugų teikimo.

Dėl 5 277,75 Eur žalos

Ieškovė dėl 5 277,75 Eur žalos pagrįstumo nurodo, kad 168 atvejais KUL neteisėtai pateikė Klaipėdos TLK apmokėti gydytojų oftalmologų konsultacijas, kurios negalėjo būti pateiktos apmokėjimui PSDF biudžeto lėšomis, nes konsultacija įeina į oftalmologijos dienos stacionaro (ODS) paslaugos teikimo apimtį, taip pat konsultacijos nebuvo dokumentuotos.

Atsakovė ginčydama 5 277,75 Eur žalą, nurodo, kad pagal patikrinimo apimtį ieškovė neturėjo teisės tikrinti gydytojų specialistų ambulatorinių paslaugų, nėra jokio teisės akto, nustatančio, kad į ODS paslaugą įeina gydytojo oftalmologo konsultacija, gydytojo oftalmologo konsultacija yra būtina prieš kiekvieną planuojamą dienos stacionaro paslaugą, gydytojo oftalmologo konsultacija yra atskira paslauga.

Teismas dėl ieškovės teisės tikrinti gydytojų specialistų ambulatorinių paslaugas jau yra pasisakęs, todėl nekartoja tapačių argumentų dėl surašytos patikrinimo pažymos teisėtumo.

Minėta, kad, pagal ODS Aprašo 7 punktą, medicininei intervencijai pacientą į ASPĮ, teikiančią ODS paslaugas, gali siųsti gydytojas oftalmologas ar šeimos gydytojas po gydytojo oftalmologo konsultacijos (jei gydytojas oftalmologas paciento medicinos dokumentuose daro įrašą apie ODS paslaugos tikslingumą). Pagal ODS Aprašo 8 punktą, siuntime turi būti nurodyti šie duomenys: 8.1. regėjimo aštrumas; 8.2. akispūdis; 8.3. akies klinikinis įvertinimas. Pagal ODS Aprašo 10 punktą, ASPĮ, kurioje teikiamos ODS paslaugos, gydytojas oftalmologas, įvertinęs optinės koherentinės tomografijos tyrimo rezultatus ir akies klinikinius duomenis, priima sprendimą dėl ODS paslaugos teikimo.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. birželio 18 d. įsakyme Nr. 329 „Dėl bazinių kainų patvirtinimo” numatyta:

3. Gydytojų specialistų teikiamų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarka:

3.1. Gydytojų specialistų, dirbančių poliklinikose, kuriose specializuotos sveikatos priežiūros paslaugos atskirtos nuo pirminės sveikatos priežiūros paslaugų, taip pat specializuotų įstaigų savarankiškose poliklinikose, teikiamos paslaugos, nepriklausančios teikti pagal Bendrosios praktikos gydytojo medicinos normą, apmokamos pagal gydytojo specialisto konsultacijos (apsilankymo pas gydytoją specialistą) bazines kainas.

3.2. Gydytojo specialisto konsultacija laikomas paciento apsilankymas pas jį turint siuntimą dėl konkrečios priežasties; šio apsilankymo metu atliekami pagal gydytojo specialisto kompetenciją visi pacientui būtini tiriamieji bei gydomieji veiksmai ir raštu teikiami patarimai siuntusiajam gydytojui.

3.3. Be siuntimų pas antrinio ir tretinio lygio gydytoją specialistą pacientai gali lankytis, jeigu:

– pacientas atvyksta į sveikatos priežiūros įstaigą dėl būtinosios atitinkamo specialisto pagalbos, ir registratūros darbuotojas, turintis medicininį išsilavinimą, registruoja pacientą specialistui konsultuoti;

– pacientas lankosi dėl tos pačios priežasties pas tą patį specialistą arba atliekama ilgalaikė paciento sveikatos būklės stebėsena pagal Ilgalaikio pacientų, sergančių lėtinėmis ligomis, sveikatos būklės stebėjimo tvarkos apraše, patvirtintame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. vasario 28 d. įsakymu Nr. V-288 „Dėl Ilgalaikio pacientų, sergančių lėtinėmis ligomis, sveikatos būklės stebėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Ilgalaikio pacientų sveikatos būklės stebėjimo tvarkos aprašas), nustatytus reikalavimus;

– kitais norminiuose aktuose numatytais atvejais.

3.4. Siuntime nurodoma trumpa anamnezė, objektyvūs duomenys, atlikti tyrimai, taikytas gydymas, siuntimo konsultuoti tikslas, gydytojo konsultanto specialybė.

3.5. Jeigu tretinio lygio gydytojai specialistai teikia ambulatorines būtinosios pagalbos paslaugas, už jas mokama kaip už antrinio lygio konsultaciją.

3.6. Tos pačios specialybės kelių gydytojų konsultantų konsultacija vienoje įstaigoje laikoma konsiliumu ir už ją mokama kaip už vieną konsultaciją.

3.7. Jeigu pirmojo apsilankymo dėl konkrečios priežasties pas gydytoją specialistą metu nustatoma, kad pacientui būtina gydytis stacionare ir jis iškart siunčiamas į tos pačios įstaigos stacionaro skyrių, toks atvejis nelaikomas konsultacija ir apsilankymo išlaidos įskaičiuojamos į stacionaro gydymo bazinę kainą. Jei ambulatoriškai ištyrus arba gydant paaiškėja, kad pacientą reikia gydyti stacionare ir po to jis siunčiamas į stacionarą, tokios ambulatorinės konsultacijos apmokamos bendra tvarka.

3.8. Siunčiant pacientą į tos pačios įstaigos kitą skyrių (kabinetą), siuntimai nerašomi, bet daromas įrašas ambulatorinėje ligos istorijoje (ambulatorinėje kortelėje). Kai pacientas pasirenka kitos įstaigos gydytoją specialistą, siuntimas turi būti išrašomas nustatyta tvarka.

3.15. Gydytojai, teikiantys ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, jas aprašo ambulatorinėje ligos istorijoje (forma Nr. 025). Joje nurodoma lankymosi data ir laikas, anamnezė, aprašoma paciento būklė, ligos eiga, paskirti tyrimai ir gydymas (nurodant išrašytų kompensuojamiesiems vaistams receptų numerius), siuntimai pas gydytojus specialistus bei į kitas gydymo įstaigas (nurodant siuntimo tikslą). Ambulatorinė ligos istorija yra asmens sveikatos priežiūros įstaigos dokumentas, saugomas įstaigoje ir pateikiamas ligonių kasos ekspertams pagal pareikalavimą ekspertizei atlikti.

Iš teisinio reglamentavimo matyti, kad gydytojo oftalmologo konsultacija, jos paskirtis, esmė ir tikslas skiriasi nuo optinės koherentinės tomografijos tyrimo rezultatų ir akies klinikinius duomenų įvertinimo. Iš byloje atsakovės pateiktų pacientų kortelių kopijų matyti, kad kiekvienos procedūros metu buvo nustatyta diagnozė, detalizuoti tyrimai, vertinta rainelė, lęšio skaidrumas, tirtas akių dugnas ir pan. Teismo vertinimu, visos šios nurodytos pacientų diagnozės yra gydytojų konsultacijos, kurios privalo būti atliktos prieš intervenciją į akis. Pažymėtina ir tai, kad visuotinai žinoma, jog nuo siuntimo gavimo iki patekimo pas specialistą dažnai praeina ilgas laiko tarpas, kurio metu gali kisti pacientų fizinės būklės duomenys, todėl akivaizdu, kad, atliekant ODS paslaugą, gydytojas oftalmologas, rūpindamasis paciento sveikatos būkle, privalo atlikti situacijos vertinimą esamu momentu – kas laikytina gydytojo konsultacija. Nors ieškovė nurodo, kad gydytojo konsultacija yra oftalmologijos dienos stacionaro paslaugos sudėtinė dalis ir neturi būti atskirai apmokama ir PSDF lėšų, tačiau teismas pastebi, kad teisės aktai nenumato, kad optinės koherentinės tomografijos tyrimo rezultatų ir akies klinikinius duomenų įvertinimas yra prilyginamas gydytojo konsultacijai.

Be kita ko, būtina pastebėti ir tai, kad byloje pateiktos asmens ambulatorinio gydymo statistinės kortelės Nr. (duomenys neskelbtini), Nr. (duomenys neskelbtini), Nr. (duomenys neskelbtini), Nr. (duomenys neskelbtini), Nr. (duomenys neskelbtini), Nr. (duomenys neskelbtini), Nr. (duomenys neskelbtini), Nr. (duomenys neskelbtini), Nr. (duomenys neskelbtini), Nr. (duomenys neskelbtini) (formos Nr. 025/a-LK), iš kurių matyti, kad pacientams buvo teikiamos dvi paslaugos: tomografija – kodas 2784, gydomojo preparato injekcija į užpakalinę kamerą (kodas 3465). Taigi, akivaizdu, jog pacientams buvo suteikta gydytojo konsultacija, kuri turi būti apmokėta iš PSDFV lėšų.

Dėl ieškovės teiginių, jog konsultacijos nebuvo dokumentuotos, teismas atkreipia dėmesį, jog atsakovė byloje pateikė pacientų kortelių kopijas, iš kurių matyti visa reikiama informacija apie atliktas procedūras ir kt.

Taigi, atsižvelgiant į nurodytas aplinkybes, į tai, kad ieškovė pažeidė patikrinimo procedūrą, į tai, kad realiai gydytojų konsultacijos buvo teiktos ir jos nėra oftalmologijos dienos stacionaro (ODS) paslaugų sudedamoji dalis, laikytina, kad atsakovė pagristai patyrė 5 277,72 Eur išlaidų už suteiktas gydymo paslaugas.

Dėl kitų šalių argumentų

Atsakovė, neigdama žalą PSDF biudžetui, nurodo, kad yra neįmanoma, jog KUL padarytų žalą PSDF biudžetui, nes nepaisant, kiek paslaugų KUL suteikia, TLK moka sutartinę sumą už suteiktas paslaugas, kurią ir pati vienašališkai nustato.

Iš bylos duomenų matyti, kad Klaipėdos TLK 2017 m. KUL už suteiktas paslaugas apmokėjo 28 487 393,88 Eur. Realiai KUL medicininių paslaugų suteikė už 29 887 967,13 Eur. Vadinasi, Klaipėdos TLK neapmokėjo 1 400 573,25 Eur.

Nagrinėjamu atveju, teismo vertinimu, ši permoka nesudaro pagrindo konstatuoti atsakovės veiksmais padarytos žalos faktą, nes, kaip nustatyta iš bylos duomenų, atsakovė realiai suteikė sveikatos priežiūros paslaugų už 29 887 967,13 Eur, t. y. 1 400 573,25 Eur daugiau, nei jai 2017 m. buvo skirtas finansavimas (28 487 393,88 Eur). Nors atsakovės atstovės posėdžio metu griežtai laikėsi savo pozicijos, kad atsakovė padarė PSDF biudžetui 6 029,70 Eur žalą, tačiau aplinkybės, kad atsakovei buvo skirtas mažesnis finansavimas negu atsakovė realiai patyrė išlaidų, neginčijo. Kaip matyti iš bylos duomenų, atsakovės finansavimas vyksta griežtai pagal sutartyje numatytas sumas, neatsižvelgiant į ligoninės realiai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kiekį, todėl iš esmės net ir teoriškai šiuo atveju neįmanomas realios turtinės žalos padarymas. Tai patvirtina ir aukščiau minėtas skirtumas tarp atsakovės realiai suteiktų paslaugų ir atsakovei skirto finansavimo.

Lietuvos Aukščiausiasis Teismas 2019 m. vasario 13 d. civilinėje byloje Nr. e3K-3-34-611/2019, yra nurodęs, kad nepaisant fakto, jog ieškovė Klaipėdos teritorinės ligonių kasos permokėjo 3 564,52 Eur sumą už konkrečias atsakovės VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas šiai netinkamai nurodžius šių paslaugų lygį, reali žala PSDF biudžetui nebuvo padaryta, kadangi ši suma atsakovei vis tiek būtų buvusi sumokėta už kitas suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, kurios liko neapmokėtos viršijus šalių sutartimi nustatytą biudžetą.

Taigi, šiuo atveju, atsižvelgiant į kasacinio teismo formuojamą praktiką, nors atsakovė ir būtų neteisėtai pateikusi apmokėti iš PSDF biudžeto lėšų papildomą oftalmologijos dienos stacionaro paslaugą bei gydytojų oftalmologų konsultacijas, tačiau realiai žala PSDF biudžetui nebūtų padaryta, nes ši suma atsakovei vis tiek būtų buvusi sumokėta už kitas suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, kurios liko neapmokėtos viršijus šalių sutartimi nustatytą biudžetą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. vasario 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-34-611/2019, Klaipėdos apygardos teismo 2019 vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e2A-113-265/2019).

Nagrinėjamos bylos kontekste pažymėtina ir tai, kad ieškovė pripažįsta, jog realiai visos atsakovės nurodytos paslaugos buvo suteiktos, todėl darytina išvada, kad už jas turi būti atlyginta. Be to, atkreiptinas dėmesys, kad teismas neturi specialių žinių, jog patikrintų ar vertintų suteiktų paslaugų eiliškumo bei poreikio atskirais suteiktų paslaugų atvejais (konsultacijos būtinumo, intervencijos ir kt.).

Apibendrinant tai, kas paminėta, konstatuotina, jog šiuo atveju ieškovė neįrodė 6 006,48 Eur žalos fakto, todėl nesant visų civilinės atsakomybės sąlygų, ieškovės ieškinys tenkintinas iš dalies, ieškovei iš atsakovės priteistina 23,22 Eur žalos atlyginimo bei 5 procentų dydžio metinės palūkanos už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme iki teismo sprendimo visiško įvykdymo (CK 6.210 straipsnio 1 dalis, 6.245–6.249 straipsniai, CPK 177 straipsnis, 178 straipsnis, 185 straipsnis).

Teismas pažymi, jog kasacinio teismo praktikoje pripažįstama, kad teismo pareiga pagrįsti priimtą procesinį spendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. kovo 16 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-107/2010; 2010 m. birželio 1 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-252/2010; 2011 m. vasario 15 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-52/2011). Teismo sprendimo motyvavimo svarbą yra pabrėžęs ir Europos Žmogaus Teisių Teismas, nurodydamas, kad sprendimo motyvavimas yra būtinas, norint parodyti, kad bylos šalys buvo išklausytos ir teisingumas įvykdytas atidžiai (žr. 2001 m. rugsėjo 27 d. sprendimo byloje Hirvisaari prieš Suomiją, peticijos Nr. 4968/99, par. 30). Tačiau teismo pareiga pagrįsti priimtą sprendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą (žr. 1994 m. balandžio 19 d. sprendimo byloje Van de Hurk prieš Nyderlandus, peticijos Nr. 288, p. 20, par. 61).

Šiuo atveju teismas sprendžia, kad kiti šalių procesiniuose dokumentuose nurodyti motyvai ir argumentai teisiškai nėra reikšmingi teisingam bylos išnagrinėjimui, sprendimo teisėtumui ir pagrįstumui, todėl teismas dėl jų plačiau nepasisako.

Dėl bylinėjimosi išlaidų

Šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies, nors ši ir būtų atleista nuo bylinėjimosi išlaidų mokėjimo į valstybės biudžetą (CPK 93 straipsnio 1 dalis).

Žyminis mokestis, nuo kurio mokėjimo ieškovė yra atleista, sudaro 136 Eur (CPK 80 straipsnio 1 dalies 1 punktas, 7 dalis, 83 straipsnio 1 dalies 10 punktas). Kadangi ieškinys tenkinamas iš dalies (0,38 proc.), iš atsakovės priteistinas 0,52 Eur dydžio žyminis mokestis valstybei.

CPK 96 straipsnio 6 dalis numato, kad, jeigu iš šalies pagal šį straipsnį į valstybės biudžetą išieškotina bendra suma yra mažesnė už teisingumo ministro kartu su finansų ministru nustatytą minimalią valstybei priteistiną bylinėjimosi išlaidų sumą, teismas tokios sumos nepriteisia ir ji nėra išieškoma.

Pagal 2011 m. lapkričio 7 d. Lietuvos Respublikos teisingumo ministro ir Lietuvos Respublikos finansų ministro įsakymą Nr. 1R-261/1K-355 „Dėl minimalios valstybei priteistinos bylinėjimosi išlaidų sumos nustatymo“ minimali valstybei priteistina bylinėjimosi išlaidų suma yra 5,00 Eur. Kadangi iš atsakovės priteistina žyminio mokesčio suma (0,52 Eur) neviršija 5 Eur, šios išlaidos valstybei iš atsakovės nepriteistinos (CPK 96 straipsnio 6 dalis).

Rezoliucinė dalis

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso CPK 259–260, 263, 268–270 straipsniais, teismas

nusprendžia:

ieškovės Klaipėdos teritorinės ligonių kasos ieškinį tenkinti iš dalies.

Priteisti ieškovei Klaipėdos teritorinei ligonių kasai iš atsakovės Klaipėdos universitetinės ligoninės 23,22 Eur (dvidešimt trijų eurų dvidešimt dviejų centų) PSDF biudžeto žalai atlyginti bei 5 procentų metines palūkanas nuo priteistos 23,22 Eur (dvidešimt trijų eurų dvidešimt dviejų centų) sumos nuo bylos iškėlimo teisme, t. y. 2021 m. kovo 29 d., iki teismo sprendimo visiško įvykdymo.

Sprendimas per 30 dienų nuo jo priėmimo dienos gali būti skundžiamas Klaipėdos apygardos teismui per Klaipėdos apylinkės teismo Klaipėdos miesto rūmus.