Lietuvos apeliacinio teismo nutartis

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Kazio Kailiūno (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), Vilijos Mikuckienės ir Antano Rudzinsko,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo ieškovės A. L. ir atsakovės viešosios įstaigos Klaipėdos universitetinės ligoninės apeliacinius skundus dėl Klaipėdos apygardos teismo 2019 m. gruodžio 30 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės A. L. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Klaipėdos universitetinei ligoninei dėl neturtinės žalos, susijusios su netinkamai suteiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, atlyginimo, tretieji asmenys, nepareiškiantys savarankiškų reikalavimų byloje, atsakovės pusėje J. L., L. B., AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje.

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

I. Ginčo esmė

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai

Motyvuojamoji dalis

Teisėjų kolegija konstatuoja:

IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

29. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus atvejus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis). Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktiniai ir teisiniai pagrindai bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas. Šioje byloje Lietuvos apeliacinio teismo teisėjų kolegija nei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų, nei pagrindo peržengti apeliacinio skundo ribas nenustatė, todėl byla nagrinėjama neperžengiant apeliacinio skundo ribų.

Dėl faktinių aplinkybių ir apeliacijos objekto

30. Iš byloje pateiktos N. C. (ieškovės tėvo) ligos istorijos nustatyta, kad 2015 m. gruodžio 21 d. pacientas atvyko į Klaipėdos universitetinės ligoninės Reumatologijos skyrių planine tvarka gydymui dėl reumato. Gygytoja L. B. konstatavo, kad pacientas skundžiasi pilvo skausmu ir riešų patinimu, plaštakų MTC, PIP kelių sąnariuose, rytiniu sustingimu (iki 2 val.), viduriavimu besikaitaliojančiu su vidurių užkietėjimu, ir nurodė, kad asmeniui nuo 2002 m. diagnozuojamas reumatoidinis artritas. Gydytoja skyrė pacientui medikamentinį gydymą ir gydytojo reabilitologo konsultaciją. 2015 m. gruodžio 22 d. pacientui konstatuotas sveikatos pagerėjimas – sumažėjęs skausmas sąnariuose, mažesnis rytinis sustingimas, tačiau gydymas buvo tęsiamas. 2015 m. gruodžio 28 d. pacientas kreipėsi į gydytoją dėl stiprių pilvo skausmų, varginančio pilvo pūtimo, todėl gydytoja skyrė jam gastroenterologo konsultaciją. Tą pačią dieną asmuo buvo apžiūrėtas gydytojų A. P. ir A. Š., kurios diagnozavo lėtinį vidurių užkietėjimą, funkcinę disperpsiją. 2015 m. gruodžio 29 d. gydytoja L. B. siuntė pacientą atlikti echoskopiją, 2015 m. gruodžio 30 d. – fibrogastroskopiją dėl darinių pilve, o 2015 m. gruodžio 31 d. įtardama onkoprocesą – kolonoskopijai. Kolonoskopija asmeniui atlikta bendrinėje nejautroje pučiant reikiamą kiekį oro. Tyrimo metu apžiūrėta visa storoji žarna, patologijos nerasta. 2015 m. gruodžio 31 d. apie 20.00 val. N. C. budinčiam medicinos personalui pasiskundė būklės pablogėjimu: padidėjo bendras silpnumas, atsirado pilvo skausmas. Budinti gydytoja infektologė, įtardama vidinį kraujavimą iš virškinamojo trakto po kolonoskopijos, pacientą perkėlė į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių. Šiame skyriuje gydytojas V. J. skyrė infuzinę terapiją, po kurios paciento sąmonės būklė laikinai pagerėjo, pacientas buvo vežamas į operacinę. Konsiliumas nustatė, kad asmens būklė yra kritinė. Echoskopiniame pilvo tyrime įžvelgti performacijos požymiai, todėl skirtas operacinis gydymas. Budintis chirurgas gydytojas apžiūrėjęs pacientą patvirtino kritinę būklę ir įžvelgė peritonito požymius po kolonoskopijos performacijos. Po operacijos buvo tęsiamas asmens gydymas, tačiau būklė išliko labai sunki ir 2016 m. sausio 3 d. 22.10 val. konstatuota mirtis. Atlikus patologoanatominį tyrimą, rektosigminėje zonoje rasta storžarnės sienelė išplonėjimas su židininėmis kraujosrūvomis. Minėto tyrimo metu buvo stebima vidaus organų (ypač kepenų, miokardo, storžarnės, inkstų) sunkaus laipsnio distrofija, visų organų smulkių kraujagyslių obliteracinė vazopatija, reumatoidinio tipo mazgeliai plaučiuose, limfmazgiuose, miokarde. Pilvo ertmėje patologinio turinio nebuvo.

31. Nagrinėjamu atveju ieškovė Klaipdos apygardos teismui pateikė ieškinį dėl 100 000 Eur neturtinės žalos, patirtos dėl tėvo mirties, iš VšĮ Klaipėdis universitetinės ligonės priteisimo. Klaipėdos apygardos teismas 2019 m. gruodžio 30 d. sprendimu ieškinį tenkino, priteisė iš atsakovės ieškovės naudai 10 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą, 3 198,60 Eur bylinėjimosi išlaidas, 225 Eur žyminį mokestį valstybei, 5, 96 Eur, išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu ir įpareigojo Klaipėdos apygardos teismo Finansų skyrių grąžinti ieškovei A. L. 1,40 Eur piniginių lėšų likutį, esantį Klaipėdos apygardos teismo depozitinėje sąskaitoje, sumokėtą įvykdžius Klaipėdos apygardos teismo 2019 m. kovo 8 d. nutartį. Apeliantė A. L. apeliaciniu skundu prašo pakeisti Klaipėdos apygardos teismo 2019 m. gruodžio 30 d. sprendimą ir priteisti iš atsakovės 100 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą, o apeliantė VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė – panaikinti Klaipėdos apygardos teismo 2019 m. gruodžio 30 d. sprendimą ir priimti naują – ieškinį atmesti.

Dėl atsakomybės teikiant sveikatos priežiūros paslaugas

32. Pagrindinis teisės aktas, apibrėžiantis gydytojo ir paciento tarpusavio santykių principus bei gydytojo atsakomybės pagrindus, yra Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (toliau – ir PTŽSAĮ). Šio įstatymo 2 straipsnyje įtvirtinta teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis). Pagal PTŽSAĮ 24 straipsnio 1 dalį, turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – ir CK) nustatyta tvarka.

33. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 6.284 straipsniai). Atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246 – 6.249 straipsniai). Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis) (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015 ir joje nurodytą praktiką).

34. Teismų praktikoje akcentuojama, kad gydytojo atsakomybė pacientui yra profesinės atsakomybės rūšis, kuriai taikomi griežtesni atidumo, dėmesingumo, rūpestingumo kriterijai. Gydytojo profesijai būdinga tai, kad profesinė veikla susijusi su didesne rizika padaryti žalą kitiems asmenims. Dėl šios priežasties gydytojo civilinę atsakomybę gali lemti bet kuri kaltės forma, net pati lengviausia, bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. mutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010). Sprendžiant, ar gydymo paslaugas gydytojas suteikė tinkamai, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, apimantis medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles bei gydytojo veiksmų vertinimą protingumo, sąžiningumo kriterijais, konkrečiomis aplinkybėmis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010). Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016).

35. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016).

36. Apeliantė A. L. apeliaciniame skunde teigia, kad byloje esantys rašytiniai įrodymai, pagrįsti specialiomis medicinos mokslo žiniomis, neįrodo, kad gydytojas, atlikęs kolonoskopijos procedūrą, elgėsi kaip atidus, sąžiningas, protingas profesionalas. Apeliantės nuomone, eksperto išvada patvirtina, kad dėl netinkamai atliktos kolonoskopijos įvyko performacija ir komplikacijų pasekoje mirė pacientas, jos tėvas. Apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo sutikti su tokiais apeliantės teiginiais.

37. Kasacinis teismas teisės aiškinimo ir taikymo taisyklėse yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Pagal įstatymą aplinkybės, nustatytos oficialiuosiuose rašytiniuose įrodymuose, laikomos visiškai įrodytomis, iki jos bus paneigtos kitais byloje esančiais, išskyrus liudytojų parodymus, įrodymais (CPK 197 straipsnio 2 dalis).

38. Pastebėtina, kad konkrečiu atveju buvo atlikta Vaslstybinės teismo medicines tarnybos Vilniaus skyraus ekspertizė. Iš minėtos ekspertizės akto Nr. EDM 32/2019 (01) matyti, kad ją atliko Vilniaus skyriaus vyresnysis teismo medicinos ekspertas J. R., turintis kvalifikaciją atlikti mirusiųjų žmonių kūnų ir jų dalių, gyvų asmenų tyrimus, deontologines espertizes. Ekspertas turi aukštąjį universitetinį medicininį išsilavinimą, aukščiausią kvalifikacinę kategoriją ir eksperto darbo stažą nuo 1990 metų. Taip pat ekspertizę atliko VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Chirurgijos skyriaus vedėjas dr. S. J. ir Vilniaus skyriaus teismo medicines ekspertas V. K., turintis kvalifikaciją atlikti mirusiųjų žmonių kūnų ir jų dalių, gyvų asmenų tyrimus, deontologines ekspertizes, aukštąjį universitetinį medicininį išsilavimią, teismo medicinos gydytojo specialybę, eksperto darbo stažą nuo 1997 metų. Iš nurodytų aplinkybių darytina išvada, kad ekspertizę atliko aukštą kvalifikaciją medicinos srityje turintys profesionalai, kurių kompetencija atliekant ekspertizę ir jų išvadomis nėra pagrindo abejoti. Pirmosios instancijos teismas pagrįstai rėmėsi minėtos ekspertzės išvada ir teisingai ją vertino.

39. Iš minėtos ekspertizės išvados matyti, kad jei po fibrokolonoskopijos nebūtų įvykusi storosios žarnos performacija, N. C. mirtis nebūtų įvykusi 2016 m. sausio 3 d. dėl sterkoralinio pilvaplėvės uždegimo. Ekspertai nurodė, kad pacientas mirė dėl sterkoralinio pilvaplėvės uždegimo, įvykusio dėl storosios žarnos sienelės pažeidimo kolonoskopijos išdavoje. Ekspertų nuomone, objektyvių medicinos dokumetų, galinčių patvirtinti, kad storosios žarnos sienelės performacija įvyko kolonoskopijos metu, nėra. Ekspertai neatmeta galimybės, kad konkrečiu atveju storosios žarnos sienelės pažeidimas galėjo įvykti neužilgo po atliktos diagnostinės procedūros. Paaiškino, kad dėl procedūros metu pučiamo į žarną oro įvyksta žarnos sienelės persitempimas, dėl ko gali įvykti žarnos sienelės (jos seromuskulinio sluoksnio) dalinis įplyšimas. Tokiu atveju, storosios žarnos sienelės gleivinė nėra pažeidžiama ir todėl kolonoskopo vaizduose pažeidimas gali būti nematomas. Taigi, apeliacinės instancijos teismas sprendžia, kad priešingai, nei nurodo apeliantė A. L., eksperto išvada nepatvirtina, kad performacija įvyko netinkamai atliktos kolonoskopijos pasekoje ir būtent dėl to po komplikacijų mirė pacientas.

40. Apeliantė A. L. teigia, kad Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklos tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos ataskaita buvo atlikta kompetentingos institucijos, veikiančios įstatymų, reglamentuojančių jos veikla, ribose ir ataskaita patvirtina neteisėtus atsakovės veiksmus dėl netinkamos kolonoskopijos atlikimo. Byloje yra pateikta Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos miniterijos Pacientų teisių priežiūros skyriaus Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T3-204/2017 ataskaita. Ataskaitoje nurodoma, kad Akreditavimo tarnybos konsultantas gydytojas chirurgas, įvertinęs paciento klinikinį atvejį, pažymėjo, kad pacientui pagal įvertintą sveikatos būklę buvo indikacijų atlikti kolonoskopijos tyrimą, nes jam buvo įtarta storosios žarnos onkologinė patologija, tačiau jis tyrimui buvo paruoštas tinkamai. Ataskaitoje konstatuota, kad pacientui 2015 m. gruodžio 31 d. operacija buvo atlikta tinkamai. Taip pat, ataskaitoje nurodoma, kad fibrokolonskopijos tyrimas buvo skirtas tinkamai, o nepageidaujamai ligos išeičiai didelės įtakos turėjo lydima patologija, kuri nustatyta patologoanatominio tyrimo metu. Taigi, ataskaitoje nėra konstatuota, kad teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas VšĮ Klaipėdos universitetinėje ligoninėje pareiškėjos tėvui buvo netinkamai atlikta kolonoskopija ir padaryta žala pacientui.

41. Teisėjų kolegija remdamasi bylos duomenimis sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas pagal įstatymų reikalavimus ir teisingai įvertino Akreditavimo tarnybos ataskaitą.

Dėl tinkamo paciento informavimo

42. CK 6.727 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas privalo informuoti pacientą jam suprantama forma, paaiškindamas specialius terminus, apie jo sveikatos būklę, ligos diagnozę, galimus gydymo būdus, gydymo prognozę bei kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie pasekmes, jeigu siūlomo gydymo atsisakytų. PTŽSAĮ 5 straipsnio 3 dalyje taip pat numatyta, kad pacientas turi teisę gauti informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, sveikatos priežiūros įstaigoje taikomus ar gydytojui žinomus kitus gydymo ar tyrimo būdus, galimą riziką, komplikacijas, šalutinį poveikį, gydymo prognozę ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie padarinius atsisakius siūlomo gydymo. Šią informaciją pacientui gydytojas turi pateikti atsižvelgdamas į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suprantama forma, paaiškindamas specialius medicinos terminus. Taigi, informuodamas apie gydymą, gydytojas turi paaiškinti pacientui gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, galimus alternatyvius gydymo metodus, komplikacijas ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento sveikatai ir jo apsisprendimui sutikti su siūlomu gydymu ar jo atsisakyti, taip pat apie padarinius atsisakant siūlomo gydymo.

43. Prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra. Toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą. Gaunant informacija pagrįstą sutikimą dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, informacija laikoma tinkama, kai pacientui buvo išaiškinta chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros esmė, jų alternatyvos, pobūdis, tikslai, žinomos ir galimos komplikacijos (nepageidaujami padariniai), kitos aplinkybės, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti arba atsisakyti numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, taip pat galimi padariniai atsisakius numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros (PTŽSAĮ 17 straipsnio 2 ir 3 dalys). Paciento sutikimas dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo turi būti pagrįstas informacija ir tinkamas (PTŽSAĮ 15 straipsnio 2 dalis). Sutikimas laikomas pagrįstas ir tinkamas, jei jis atitinka šias sąlygas: 1) yra duotas asmens, galinčio tinkamai išreikšti savo valią; 2) yra duotas, gavus pakankamą ir aiškią informaciją; 3) yra duotas paciento (jo atstovo) laisva valia; 4) atitinka teisės aktų nustatytus formos reikalavimus (PTŽSAĮ 15 straipsnio 3 dalis). Jeigu pacientas pasirašo sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančios formos sutikimą, reiškia, kad pacientas gavo tinkamą informaciją (PTŽSAĮ 15 straipsnio 5 dalis).

44. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo teisės aiškinimo ir taikymo praktikoje reikalavimas dėl paciento sutikimo paaiškinamas asmens autonomijos principu, pagal kurį tik pats pacientas turi teisę priimti sprendimus dėl jo gydymo. Netinkamai įvykdžiusiam informavimo pareigą gydytojui gali atsirasti atsakomybė už dėl tokios pareigos nevykdymo ir paciento nepakankamo supratimo dėl taikomo gydymo poveikio jo sveikatai atsiradusią žalą net ir tais atvejais, jeigu atlikdamas medicinos procedūrą gydytojas veikė rūpestingai. Asmens operacija be jo sutikimo galima tik išimtiniais ir įstatyme numatytais atvejais, pvz.: kai medicinos pagalba teikiama būtinojo reikalingumo atveju (avarijos, nelaimingo atsitikimo ir pan.) ir yra būtina gelbėti paciento gyvybę, o šis dėl savo sveikatos būklės nepajėgia išreikšti valios (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010).

45. Nagrinėjamu atveju nustatyta, kad paslaugos pacientui buvo teikiamos gavus rašytinį sutikimą, tačiau kilo ginčas dėl sutikimo formos ir turinio atitkimo įstatymams. Pirmosios instancijos teismas konstatavo, kad atsakovė pažeidė pareigą informuoti pacientą, nes prieš atliekant kolonoskopiją tinkamai nesuteikė pacientui informacijos apie procedūrą, jos komplikacijas ir alternatyvius gydymo metodus. Apeliantė VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė teigia, kad pacientas sutikimo formoje pasirašė, kad sutinka, jog jam būtų atlikta procedūra, jam buvo sueikta visa būtina informacija, todėl informavimo pareigos pažeidimas nebuvo atliktas. Apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo sutikti su tokiu apeliantės VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės argumentu.

46. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 yra patvirtintas „Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugos teikimo formos reikalavimų aprašas“, kurio 9 punkte, numatyti reikalavimai sutikimo formai dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros. Sutikime turi būti nurodoma: 1) Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, kodas, adresas, telefonas. 2) Padalinio (skyriaus, departamento ar pan.), kuriame atliekama chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra, pavadinimas, telefonas; 3) Sveikatos priežiūros specialisto, atliksiančio chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, vardo, pavardės, profesinės kvalifikacijos nurodymas; 4) Paciento, kuriam bus atliekama chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra, vardas ir pavardė, amžius; 5) Chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros pavadinimas, esmė (trumpas ir aiškus aprašymas), pobūdis, tikslai; 6) Turi būti aptartos chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros apimties keitimo leistinumas, jei jos metu su pacientu papildomai to aptarti nebus galimybės, o sutikimo metu to nuspėti negalima; 7) Aiškia, suprantama forma paaiškinama ketinamos atlikti chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros alternatyvių diagnostikos ir gydymo metodų esmė, tikslai, kiekvieno toje įstaigoje taikomo diagnostikos ir gydymo metodo ypatumai, rizikos ir kitos paciento apsisprendimui svarbios aplinkybės; 8) Nurodomos galimos ir svarbios paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo planuojamai chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai, komplikacijos, kurios yra: žinomos ir dažnai pasitaikančios; retai pasitaikančios; galimos tam konkrečiam pacientui, įvertinus jo sveikatos būklę; 9) Anestezijos taikymas/netaikymas. Jei anestezija bus taikoma, nurodoma anestezijos atlikimo būdas, rizika bei galimos komplikacijos; 10) Paciento (jo atstovo) vardas, pavardė, atstovavimo pagrindas, sutikimo ar atsisakymo faktą patvirtinantis įrašas, data, laikas, parašas; 12) Sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojo, užpildžiusio formą, duomenys: vardas, pavardė, pareigos, taip pat formos užpildymo data ir laikas.

47. Iš byloje esančios VšĮ Klaipėdos universitetnės ligoninės sutikimo operacijai, invazinei ir/ar intervencinei procedūrai (bendras) formos (patvirtinta Vyriausiojo gydytojo 2010 m. rugsėjo 13 d. įsakymo Nr. 176 p. 6 8 priedas), matyti, kad joje nėra nurodyta: asmens sveikatos priežiūros įstaigos kodo, bei telefono numerio, skyriaus atliksiančio procedūrą telefono, sveikatos priežiūros specialisto, atliksiančio procedūrą vardo, pavardės, profesinės kvalifikacijos, procedūros esmės (trumpas ir aiškus aprašymas), pobūdžio, tikslo, nėra aptartos chirurginės procedūros apimties keitimo leistinumo, jei jos metu su pacientu papildomai to aptarti nebūtų galimbyės , t.y. formoje neišreikštas paciento sutikimas, nesutikimas išbraukiant nereikalingą variantą, nėra nurodyta su kokiais alternatyviais gydymo būdais pacientą supažindino gydytoja L. B., ir nors pacientas sutiko, kad jam buvo paaiškinta apie galimas gydymo pasekmes, terminus, komplikacijas, bei galimas papildomas finansines išlaidas, tačiau nėra patvirtinta kokį rizikos laipsnį turi asmens sveikatos būklė (konkreti patalogija, didinanti operacijos/procedūros rizikos laipsnį). Tuo tarpu, priešingai nei nurodo atsakovė, apie tai, kad procedūros (kolonoskopijos) eigoje pacientas gali mirti, sutikimo formoje nėra nurodoma, nes joje nurodoma tik, kad pacientas žino, kad ne visada galima nuspėti operacijos/procedūros, nuskausminimo ir medikamentinio gydymo išeitis ir komplikacijas, bei kad operacijos/procedūros nuskausminimas turi savo rizikos laipsnį ar net gali baigtis mirtimi.

48. Esant nurodytoms aplinkybėms, apeliacinės instancijos teismas sprendžia, kad nėra pagrindo pripažinti, jog prieš atsakovei atliekant N. C. kolonoskopiją, jam buvo suteikta tinkama informacija apie kolonoskopijos procedūrą, nes nors jis pasirašė sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus iš esmės atitinkančią formą, tačiau ji nebuvo tinkamai užpildyta, nebuvo suteikta išsami informacija, kuri atitiktų įsakyme sutikimo formai keliamus reikalavimus.

Dėl priežastinio ryšio ir žalos atlyginimo dydžio

49. CK 6.247 straipsnyje reglamentuotas priežastinis ryšys, kaip būtinoji civilinės atsakomybės sąlyga, reiškia, kad atlyginami tik tie nuostoliai, kurie susiję su veiksmais (veikimu, neveikimu), nulėmusiais skolininko civilinę atsakomybę taip, jog nuostoliai pagal jų ir civilinės atsakomybės prigimtį gali būti laikomi skolininko veiksmų (veikimo, neveikimo) rezultatu. Kasacinio teismo praktikoje priežastinio ryšio nustatymo civilinėje byloje procesą sąlygiškai galima padalyti į du etapus. Pirmajame etape conditio sine qua non testu (ekvivalentinio priežastinio ryšio teorija) nustatomas faktinis priežastinis ryšys ir sprendžiama, ar žalingi padariniai kyla iš neteisėtų veiksmų, t. y. nustatoma, ar žalingi padariniai būtų atsiradę, jeigu nebūtų buvę neteisėto veiksmo. Antrajame etape nustatomas teisinis priežastinis ryšys, kai sprendžiama, ar padariniai teisiškai nėra pernelyg nutolę nuo neteisėto veiksmo. Nustatant teisinį priežastinį ryšį, reikia įvertinti atsakovo, jeigu jis elgtųsi kaip protingas ir apdairus asmuo, galimybę neteisėtų veiksmų atlikimo metu numatyti žalos atsiradimą, neteisėtais veiksmais pažeistos teisės ar teisėto intereso prigimtį ir vertę bei pažeisto teisinio reglamentavimo apsauginį tikslą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus išplėstinės teisėjų kolegijos 2007 m. lapkričio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-7-345/2007). Kasacinio teismo praktikoje pripažįstamas ir netiesioginis priežastinis ryšys, kai asmens veiksmais tiesiogiai nepadarytas neigiamas turtinis poveikis, bet sudarytos sąlygos žalai atsirasti (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2003 m. rugsėjo 3 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-764/2003). Netiesioginis priežastinis ryšys pripažįstamas tinkama civilinės atsakomybės sąlyga, jeigu neteisėti veiksmai padėjo žalai (nuostoliams) atsirasti ar jiems padidėti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus išplėstinės teisėjų kolegijos 2007 m. lapkričio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-7-345/2007). Tačiau netiesioginis priežastinis ryšys kaip civilinės atsakomybės sąlyga neturi būti pernelyg nutolęs nuo neteisėto veiksmo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2014 m. birželio 27 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-364/2014). Nagrinėjamu atveju sutiktina su pirmosios instancijos teismo argumentu, jog gydymo įstaiga atliko neteisėtus veiksmus, suvaržė paciento galimybę pasirinkti gydymo procedūrą.

50. Nustatant neturtinės žalos atlyginimo dydį gyvybės atėmimo atvejais, esminę reikšmę turi ieškovų ir mirusio asmens santykis. Dėl to kiekvienu atveju turi būti ištirtas šių asmenų tarpusavio ryšys, jo pobūdis, kokybė, intensyvumas, nuoširdumas, pastovumas, juos siejantis giminystės laipsnis, bendro gyvenimo trukmė, nukentėjusių asmenų galimybės ateityje sukurti panašius į prarastus šeimos ar kitokius santykius, visiškai ar bent iš dalies sukonstruoti panašaus bendravimo modelį. Pažymėtina, kad, esant keliems ieškovams byloje dėl artimo žmogaus gyvybės atėmimu padarytos neturtinės žalos atlyginimo, būtina individualizuoti neturtinės žalos dydį pagal kiekvieno iš ieškovų ryšį su mirusiuoju ir dėl tokio ryšio praradimo patiriamus padarinius (pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gruodžio 27 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560/2010).

51. Konkrečiu atveju, pacientas mirė nuo po procedūros kilusių komplikacijų, todėl ieškovė neteko artimo žmogaus – tėvo ir ateityje nebeturės galimybės atkurti tokius pačius arba panašius ryšius. Tai reiškia, kad gydymo įstaigos neteisėti veiksmai tiesiogiai neįtakojo paciento mirties, tačiau jie neabejotinai yra netiesiogiai susiję su kilusiomis pasekmėmis procedūros metu ir ieškovės išgyvenimais dėl tėvo mirties. Įvertinusi ieškovės santykį su pacientu (tėvu), šių ryšių unikalumą, tęstinumą ir atsakovės padaryto pažeidimo mąstą, teisėjų kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismo nustatytas priteistinos neturtinės žalos dydis (10 000 Eur) yra tinkamas ir pagrįstas, todėl jo keisti nėra pagrindo.

Dėl bylinėjimosi išlaidų

52. Nustatyta, kad pirmosios instancijos teismas konstatavo, jog laikyti ieškovę iš dalies pralaimėjusią bylą dėl neturtinės žalos atlyginimo, kai jos nuomonė dėl patirtos neturtinės žalos dydžio nesutapo su teismo pateiktu įvertinimu, šiuo konkrečiu atveju, būtų neteisinga, todėl darė išvadą, kad ieškinys tenkintas visa apimtimi ir ieškovės naudai ir atsakovės priteistinos 100 proc. bylinėjimosi išlaidos 3 198,60 Eur (2 300 Eur advokato pagalbos išlaidos, 898,60 Eur ekspertizės išlaidos). Apeliantė VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė teigia, kad pirmosios instancijos teismas, spręsdamas bylinėjimosi išlaidų klausimą, nukrypo nuo teismų praktikos ir nepagrįstai nurodė, kad ieškovė laimėjo bylą dėl neturtinės žalos priteisimo.

54. Kasacinio teismo išaiškinta, kad įstatyme nenustatyta bylinėjimosi išlaidų paskirstymo taisyklės byloje dėl neturtinės žalos atlyginimo išimčių. Dėl to teismas, spręsdamas bylinėjimosi išlaidų paskirstymo byloje, kurioje pareikštas reikalavimas atlyginti neturtinę žalą, klausimą, turi vadovaujantis bendrosiomis taisyklėmis, tarp jų ir ta, kad jeigu ieškinys patenkintas iš dalies, bylinėjimosi išlaidos paskirstomos proporcingai teismo patenkintų ir atmestų reikalavimų daliai (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. gruodžio 2 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-7-375/2011).

55. Įstatymas suteikia teisę teismui nukrypti nuo šios nutarties 53 punkte nurodytų bylinėjimosi išlaidų paskirstymo taisyklių, atsižvelgiant į tai, ar šalių procesinis elgesys buvo tinkamas, įvertinus priežastis, dėl kurių susidarė bylinėjimosi išlaidos (CPK 93 straipsnio 4 dalis).

56. Apeliacinės instancijos teismas sutinka su VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės apeliacinio skundo argumentu, kad konkrečiu atveju ieškinys negali būti laikytinas patenkintu visa apimtimi. Pažymėtina, kad materialusis teisinis reikalavimas atsakovei dėl 100 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo tenkintas iš dalies – ieškovės naudai iš atsakovės priteistas 10 000 Eur neturtinės žalos atlyginimas. Tai reiškia, kad bylinėjimosi išlaidų aspektu konstatuotina, jog ieškinys yra patenkintas 10 proc. dalimi, o atmestas 90 proc. dalimi, todėl bylinėjimosi išlaidos šalims turi būti paskirstytos vadovaujantis būtent šia proporcija (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2019 m. kovo 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-82-378/2019).

57. Kaip matyti iš byloje esančios medžiagos, ieškovė pirmosios instancijos teismui pateikė prašymą dėl bylinėjimosi išlaidų, kurias sudaro bendra 3 200 Eur suma, priteisimo. Ši suma susideda iš 1 500 Eur privalomos ikiteisminės procedūros, 500 Eur ieškinio surašymo, bei procesinių dokumnetų parengimo/pateikimo teismui, 300 Eur atstovavimo teisme ir 900 Eur deontologinės ekspertizės išlaidų. Kadangi byloje yra pateikti mokėjimo nurodymai, kurie patvirtina ieškovės patirtų bylinėjimosi išlaidų realumą, jai buvo grąžinta 1,40 Eur suma sumokėta už ekspertizę, o atsakovė jos naudai bylinėjimosi išlaidų priteisti neprašė, ieškovės naudai ir atsakovės priteistina bylinėjimosi išlaidų suma, kuri yra proporcinga sprendimu patenkintų jos reikalavimų daliai – 319,86 Eur (3 198,60 Eur x 10 proc.). Todėl sprendimo dalis dėl ieškinio tenkinimo dydžio ir bylinėjimosi išlaidų paskirstymo patikslintina.

58. Dėl nurodytų aplinkybių taip pat patikslintina sprendimo dalis dėl žyminio mokesčio iš atsakovės priteisimo ir valstybės patirtų išlaidų už dokumentų įteikimą – proporcingai patenkintų reikalavimų sumai iš atsakovės priteistina 10 proc. žyminio mokesčio dalis, t. y. 22,50 Eur.

Dėl procesinės bylos baigties

59. Remiantis tuo, kas išdėstyta, konstatuotina, kad pirmosios instancijos teismas skundžiamame sprendime nurodė esminius argumentus, visapusiškai ištyrė ir teisingai įvertino byloje esančius įrodymus susijusius su neturtinės žalos priteisimu, tinkamai taikė civilinio proceso, bei materialines teisės normas, tačiau netiksliai suformulavo rezuliucinę sprendimo dalį nurodydamas, kad ieškinys tenkintinas tenkintas visiškai, bei netinkamai paskirstė bylinėjimosi išlaidas. Atsižvelgiant į tai, apeliacinės instancijos teismas sprendžia, kad sprendimas paliktinas nepakeistas, patikslinant sprendimo rezoliucinę dalį nurodant, kad ieškinys tenkinamas iš dalies ir kad iš atsakovės ieškovės naudai priteisiama 319,86 Eur bylinėjimosi išlaidų suma bei valstybei 22,50 Eur žyminis mokestis. Sprendimas paliekamas nepakeistas, patikslinant jo rezoliucinę dalį, kadangi bylinėjimosi išlaidų paskirstymo klausimas nėra sprendimas dėl ginčo esmės.

Dėl bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme

60. CPK 93 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies.

61. Nustatyta, kad apeliantė VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė apeliaciniu skundu ir atsiliepimu į apeliacinį skundą prašo priteisti jos naudai visas bylinėjimosi išlaidas ir pateikė įrodymus, jog sumokėjo 302 Eur žyminį mokestį, tuo tarpu apeliantė A. L. bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylos nagrinėjmo apeliacinės instancijos teisme metu, atlyginti neprašo. Atsižvelgiant į tai, kad A. L. apeliacinis skundas atmestas, o VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės patenkintas tik dalyje dėl procesinio klausimo – bylinėjimosi išlaidų, apeliacinės instancijos teismas sprendžia, kad bylinėjimosi išlaidos, šiuo atveju, nėra priteisiamos.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

Rezoliucinė dalis

nutaria:

Klaipėdos apygardos teismo 2019 m. gruodžio 30 d. sprendimą palikti nepakeistą, patikslinant sprendimo rezoliucinę dalį ir joje nurodant, kad ieškinys yra tenkinamas iš dalies ir priteisiama iš atsakovės Viešosios įstaigos Klaipėdos universitetinės ligoninės ieškovės A. L. naudai 319,86 Eur (trys šimtai devyniolika eurų ir 86 ct) bylinėjimosi išlaidos bei valstybės naudai 22,50 Eur (dvidešimt du eurai ir 50 ct) žyminis mokestis.