Vilniaus apygardos teismo sprendimas

Įžanginė dalis

atsakovės Lietuvos Respublikai, atstovaujamai Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, atstovui Igor Golubajev,

teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės Z. R. ieškinį atsakovei Lietuvos Respublikai, atstovaujamai Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo.

Aprašomoji dalis

nustatė:

I. Bylos esmė

1. Ieškovė Z. R. (toliau – ir ieškovė, pacientė) kreipėsi į teismą, ieškiniu prašydama priteisti jai iš atsakovės Lietuvos Respublikos, atstovaujamos Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, (toliau – ir atsakovė) 4 759,54 Eur dydžio turtinę žalą, 10 000 Eur dydžio neturtinę žalą, 5 proc. dydžio metines palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme dienos iki teismo sprendimo visiško įvykdymo ir bylinėjimosi išlaidas.

2.1. 2020 m. liepos 13 d. su UAB „Kardiolita“ (toliau – ir Klinika) sudarė paciento gydymo sutartį Nr. 500514/20-18 (toliau – ir Sutartis), pagal kurios 1.1. punktą, Klinika įsipareigojo teikti pacientei sveikatos priežiūros ir kitas susijusias paslaugas, o pacientė įsipareigojo atsiskaityti su Klinika šios sutarties nustatyta tvarka. 2020 m. liepos 13 d. ji į Kliniką atvyko planinei operacijai dėl krūtų išvaizdos korekcijos. Jos netenkino krūtų forma po mastektomijos ir rekonstrukcijos implantais 2015 metais. Operacijos metu jai buvo atlikta dešinės ir kairės šlaunų vidinių dalių liposakcija ir krūtų lipofilingas. Operacija ir pooperacinis periodas praėjo be komplikacijų. 2021 m. liepos 9 d. pacientė pakartotinai kreipėsi į Kliniką, kadangi buvo nepatenkinta krūtinės ir kojų išvaizda nepaisant 2020 m. liepos 13 d. operacijos. Po atliktos operacijos pacientei išliko deformacija krūtinės srityje, kairioji krūtis yra aukščiau, kairiosios krūties apačioje formuojasi odos raukšlės. Pacientei pakėlus rankas stipriai į viršų, išryškėja kontraktūra tarp dešiniojo implanto kapsulės viršutinio poliaus ir odos. Po šlaunų liposakcijos operacijos šlaunų vidinėje dalyje liko nelygumai, vietomis kietesnis poodinis randas traukia odą. Dešiniosios šlaunies vidinėje pusėje kietesnė išsiplėtusi vena, blauzdose daugybinės smulkios venų varikozės. Kelių vidinėse srityse yra didesnės riebalinio audinio sankaupos, deformuoja liniją tarp blauzdos ir šlaunų. Pacientei buvo rekomenduota dalinė / pilna kapsulės kontraktūros ekcizija, su implantų keitimu į nedaug didesnius. Kelių srityje rekomenduota liposukcija arba lazerinė lipolizė, su šlaunų nelygumų korekcija. Operaciją rekomenduota atlikti vėsesniu metų laiku. 2021 m. rugsėjo 24 d. pakartotinai apsilankius UAB „Kardiolita“, konsultacijos metu stebint tą pačią būklę jai buvo rekomenduota kairiojo implanto kapsulės korekcija (atlaisvinant kapsulę žemyn), dešiniosios krūties rando atlaisvinimas, galbūt riebalų persodinimas. Kelių srityje planuota liposakcija arba lazerinė lipolizė, planuojama šlaunų pakėlimo operacija. Analogiški buvo ir 2021 m. spalio 15 d. konsultacijos rezultatai. Po 2020 m. liepos 13 d. atliktos dešinės ir kairės šlaunų vidinių dalių liposakcijos ir krūtų lipofilingo operacijos pacientės išvaizda (krūtys, kojos) buvo sudarkyta, jai atstatyti yra reikalinga atlikti papildomas operacijas, tai patvirtina ir UAB „Kardiolita“ gydytojų 2021 m. liepos 9 d., 2021 m. rugsėjo 24 d. ir 2021m. spalio 15 d. konsultacijų išvados. Pacientę konsultavę gydytojai sutartinai nurodė, kad ieškovės išvaizdos pakitimai atsirado riebalų išsiurbimo iš šlaunų srities metu išsiurbus per daug riebalų.

2.2. Pagal 2020 m. liepos 13 d. galiojusios Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalį, prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra; toks sutikimas, išskyrus atvejus, kai invazinės ir (ar) intervencinės procedūros metu nepažeidžiamas audinių ir (ar) organų vientisumas ir ta procedūra gali kelti tik nedidelį nepageidaujamą laikiną poveikį paciento sveikatai, turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 patvirtintas Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašas (toliau – aprašas). Pažymėjo, kad prieš 2020 m. liepos 13 d. operaciją nebuvo tinkamai supažindinta su galimais operacijos rezultatais, rizikomis ir komplikacijomis – nebuvo užsiminta apie kojų išvaizdos ir bendros būklės sugadinimo galimybę, nebuvo paaiškinti šios invazinės procedūros galimi netenkinantys rezultatai. Sutarties 2.5. punkte nurodyta, kad pasirašydamas šią Sutartį pacientas patvirtina savo sutikimą, kad jam būtų suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, taip pat patvirtina, kad jis yra tinkamai informuotas apie asmens sveikatos priežiūros paslaugų rizikas, jam aiškiai ir suprantamai buvo paaiškintos galimos komplikacijos ir galimos pasekmės. Informuotas sutikimas atlikti procedūrą (gauti asmens sveikatos priežiūros paslaugas) taip pat yra įforminamas raštu atskirai. 2020 m. liepos 13 d. paciento sutikime dėl stacionarių sveikatos priežiūros paslaugų teikimo nurodyta, kad Z. R. bus pateikiama visa informacija apie jos sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, sveikatos priežiūros įstaigoje taikomus gydymo ir tyrimo būdus ir eigą, galimus rezultatus, rizikas ir komplikacijas. Atkreipė dėmesį, kad jos atstovui kreipiantis į gydymo įstaigą dėl jos medicininių dokumentų pateikimo, gydymo įstaiga nepateikė atskiro jos sutikimo operacijos atlikimui. Tačiau Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – ir Komisija) 2022 m. gruodžio 28 d. sprendime Nr. 56-196 (toliau –Sprendimas) nurodyta, kad gydymo įstaiga pateikė pacientės 2020 m. liepos 13 d. pasirašytą formą „Paciento sutikimas chirurginei operacijai ar gydymo (diagnostinei) procedūrai“, kurioje nurodoma, jog pacientei bus atliktas krūtų lipofilingas; šioje formoje pacientė savo parašu patvirtino, jog gydytojas ją supažindino su operacijos reikalingumu, galimomis komplikacijomis ir pasekmėmis, galimais alternatyviais variantais, jų teigiamomis ir neigiamomis pusėmis.

2.3. Akcentavo, kad kreipėsi su skundu į Valstybinę akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybą prie sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Akreditavimo tarnyba). Akreditavimo tarnybos direktorius 2023 m. sausio 24 d. priėmė įsakymą dėl pacientei Z. R. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės Nr. T4-14-(1.37.) (toliau – ir Įsakymas). Šis įsakymas buvo priimtas 2023 m. sausio d. Akreditavimo tarnybos asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo T3-195/2022 ataskaita (toliau – Ataskaita). Ataskaitoje Akreditavimo tarnyba, nurodė, kad 2020 m. liepos 13 d. pacientė pasirašė Paciento sutikimą chirurginei operacijai ar gydymo (diagnostinei) procedūrai formą, kurioje parašu patvirtino, kad plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas paaiškino jai, kad rekomenduojama operacija – krūtų lipofilingas, kuri reikalinga dėl jai nustatytos kapsulinės kontraktūros po krūtų rekonstrukcijos silikono implantais (po mastektomijos). Pacientė taip pat patvirtino, kad jai suprantamai buvo išaiškinta operacijos nauda, gydytojas paaiškino siūlomos operacijos reikalingumą, galimas komplikacijas ir pasekmes, jei netaikyti minėto gydymo, galimus alternatyvius variantus, jų teigiamas ir neigiamas puses. Pacientė patvirtino, kad suprato, jog kiekviena gydymo procedūra ar chirurginė operacija yra rizikinga sveikatai ir gyvybei, ši rizika – tai pūlingos komplikacijos, alerginės reakcijos, gelta, infekciniai susirgimai, kraujo krešumo sutrikimai, kraujavimas, širdies veiklos sutrikimai, galvos smegenų nervų pažeidimai, net rizika gyvybei ir kad gali būti ir kitos nenumatytos komplikacijos bei, kad nėra garantijos, kad operacija pasiseks. Be to, pacientė patvirtino, kad gydytojas suteikė galimybę paklausti ir atsakė į visus ją jaudinančius klausimus išsamiai ir aiškiai, pacientė suprato, kad gali nuo operacijos sutikimo bet kuriuo metu atsisakyti. Akreditavimo tarnyba patikrinimo metu įvertinusi prieš numatytą operaciją (šlaunų liposakcija ir krūtų lipofilingas) pacientės 2020 m. liepos 13 d. pasirašytą Klinikos formą Paciento sutikimas chirurginei operacijai ar gydymo (diagnostinei) procedūrai nustatė, kad minėta forma buvo bendro pobūdžio, parengta ne konkrečiai operacijai (procedūrai), joje buvo įrašyta, kad rekomenduojama operacija (procedūra) – krūtų lipofilingas, formoje nebuvo įrašyta šlaunų liposakcijos procedūra. Be to, Paciento sutikimo chirurginei operacijai ar gydymo (diagnostinei) procedūrai formoje nebuvo aprašyta konkrečių procedūrų (šlaunų liposakcijos ir krūtų lipofilingo) aiški esmė, pobūdis ir tikslai, nenurodytos galimos ir svarbios pacientės apsisprendimu dėl sutikimo davimo planuojamai šlaunų liposakcijai ir krūtų lipofilingui komplikacijos (žinomos ir dažnai pasitaikančios; retai pasitaikančios; galimos tam konkrečiam pacientui, įvertinus jo sveikatos būklę), kaip tai numato aprašas. Akreditavimo tarnybos konstatavo, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos UAB „Kardiolita“ buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus.

2.4. Pažymėjo, kad kreipėsi į UAB „Kardiolita“ su skundu. UAB „Kardiolita“ 2022 m. kovo 10 d. pranešimu atsakė į skundą, nurodydama, kad gydymo įstaigoje jai buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos; kelių sritis pacientei nebuvo operuojama, todėl pacientės kelių srityje esančių riebalų šalinimas yra ne pacientei 2020 m. liepos 13 d. atliktos šlaunų vidinių dalių liposakcijos komplikacija, o naujas pacientės nusiskundimas išvaizda. Nurodė, kad ji nėra medikė, todėl medicininiai procesai jai nėra žinomi, tačiau yra akivaizdu – 2020 m. liepos 13 d. iš šlaunų srities pašalinus riebalus, Z. R. kojos, įskaitant kelių sritis, buvo subjaurotos. Galimai netinkamai atlikus šlaunų riebalų nusiurbimą, dėl kojų fiziologijos buvo subjaurota ir jos kelių sritis. Papildomai pasisakė ir apie Klinikos atsakyme nurodytą aplinkybę, jog pati pacientė yra (duomenys neskelbtini), todėl esą turėjo žinoti ar alternatyvias procedūras tokiai operacijai, taip pat jos komplikacijas. Esą tai sudaro prielaidą, kad pacientė buvo pakankamai informuota. Pabrėžė, kad ji į kliniką kreipėsi kaip pacientė, kuriai privalėjo būti suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos. Gydymo įstaiga negali perkelti atsakomybės už tinkamą paciento informuotumą pačiam pacientui tik atsižvelgiant į tai, kad jis dirba estetikos klinikoje. Nurodė, kad ji pati nėra plastinės chirurgijos specialistė ar medikė, jai nėra žinoma ir suprantama šios medicinos srities specifika, todėl šis Klinikos atsakymo argumentas yra visiškai nepagrįstas.

2.5. UAB „Kardiolita“ atsisakant pripažinti gydymo klaidas, ji dėl operacijos pasekmių šalinimo buvo priversta kreiptis į kitą gydymo įstaigą. 2022 m. gegužės 10 d. plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas konsultacijos formoje nurodė, kad pacientei 2015 m. atlikta NSM, rekonstrukcija implantais; po to dėl išsivysčiusios kontraktūros atliktas krūtų lipofilingas; į krūtis suleista po mažiau nei 100 ml riebalinio audinio; liposakcija atlikta nuo šlaunų vidinio paviršiaus viršaus; pacientė liekna, labai nedidelis poodis; šlaunyse stebimas odos laisvumas, proksimalinėje dalyje ties kirkšnimis nedidelės klostės; liposakcija atlikta nuo šlaunų vidinės pusės viršaus, kelių srityje stebimas nedidelis, tačiau deformuojantis kontūro linijas poodžio perteklius; kairėje šlaunyje iš nugarinės pusės stebima duobė, apie 5x5 cm, dešinėje šlaunyje nėra; su paciente aptarta galimybė atlikti kelių srities liposakciją bei kiek pakoreguoti duobės vietą, tačiau pabrėžta, kad idealaus rezultato nebus; įspėta dėl didelių randų ir galimo prasto gijimo; diagnozė – būklė po šlaunų lopisakcijos; šlaunų kontūro nelygumai. Pažymėjo, kad 2022 m. gruodžio 8 d. turėjo 2020 m. liepos 13 d. operacijos pasekmes šalinančią operaciją. Kaip matyti iš medicinos dokumento išrašo, ją operavęs gydytojas diagnozavo šlaunų minkštųjų audinių perteklių. Anamnezėje nurodyta, kad pacientė skundžiasi šlaunų vidinio kontūro nelygumais, išorinių šlaunų srities minkštųjų audinių pertekliumi. Pacientei atlikta krūtų korekcinė operacija. Po operacijos atlikta pakartotinė korekcija riebalinio audinio persodinimu. Persodinimui atlikta šlaunų vidinių pusių liposakcija. Po liposakcijos išryškėjo vidinių šlaunų paviršiaus nelygumai. Taip pat yra minkštųjų audinių perteklius šlaunų išorinėje dalyje. Indikuotinas operacinis gydymas – šlaunų liposakcija. Objektyviai vertinant būklę gydytojas aprašė, kad šlaunų vidiniame paviršiuje viršutiniame 1/3 stebimi kontūro nelygumai po buvusios liposakcijos. Stebimas riebalinio audinio perteklius šlaunų išorinėje dalyje bei kelių vidinėje dalyje. Odos kokybė patenkinama. Pareiškėjos kojų būklė po šios operacijos pagerėjo.

2.6. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 14 dalyje nurodyta, kad paciento sveikatai padaryta žala – pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis. Žala atlyginama, jeigu Komisija nustato, kad teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas paciento sveikatai yra padaryta žala ir kad tai nėra neišvengiama žala (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 6 dalis). Neišvengiama žala, apibrėžiama, kaip paciento sveikatai padaryta žala, susijusi su teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, tačiau atsiradusi dėl aplinkybių, kurių asmens sveikatos priežiūros specialistas ir (ar) asmens sveikatos priežiūros įstaiga negalėjo numatyti, kontroliuoti ir (ar) užkirsti joms kelio (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 9¹ dalis). Kasacinis teismas yra nurodęs, kad civilinė atsakomybė kyla, kai nustatytos visos bendrosios civilinės atsakomybės sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Ieškovas, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti darbuotojų, atliekančių darbo funkcijas, neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos. Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015). Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 1 dalyje nustatyta paciento, t. y. asmens, kuris naudojasi sveikatos priežiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis, teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 8 dalis). Mano, kad Komisija netinkamai vertino žalos sveikatai apibrėžimą žalos atlyginimo kontekste. Dėl netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų, ji buvo priversta ištverti papildomus vizitu pas gydytojus, papildomas procedūras, papildomą operaciją – intervenciją į kūną, kurios jai nebūtų reikėję patirti jeigu sveikatos priežiūros paslaugas Klinika būtų suteikusi tinkamai. Lietuvos teismų praktikoje yra konstatuota, kad aplinkybė jog po plastinės operacijos pacientei tenka kęsti skausmą, patirti daugybę nemalonių, neretai skausmingų procedūrų, kurias reikia iškęsti dėl kilusių komplikacijų (žr., pvz., Šiaulių apygardos teismo 2015 m. kovo 5 d. sprendimą civilinėje byloje Nr. 2-114-267/2015). Akivaizdu, kad netinkamas plastinės operacijos rezultatas, kuris iš esmės ne pagrąžino, o sužalojo jaunos moters kūną, ilgas gijimo procesas ir nuolatiniai vizitai pas plastikos chirurgus neigiamai įtakojo jaunos moters sveikatą ir gyvenimą. Pabrėžė, kad Akreditavimo komisiją konsultavęs konsultantas, priešingai nei Komisija, konstatavo, kad pacientės objektyvi būklė (šlaunų srityje likę nelygumai, kietesnis poodinis randas) gali būti vertinami kaip pooperacinės komplikacijos, o ne kaip estetinis pacientės nepasitenkinimas išvaizda.

2.7. Papildomai pažymėjo, kad Lietuvos Respublikos Vyriausybė 2020 m. sausio 8 d. nutarimu Nr. 3 patvirtinto Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašo IV skyriuje esančioje neturtinės žalos atlyginimo kriterijų ir pagal juos skiriamų balų lentelėje, paciento išvaizdos pablogėjimą yra laikomas kriterijumi neturtinei žalai atsirasti (lentelės 1.2.7. punktas). Todėl nesutinka su Komisijos sprendimo teiginiu, kad žala ieškovės sveikatai nebuvo padaryta. Žala atlyginama, jeigu Komisija nustato, kad teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas paciento sveikatai yra padaryta žala ir kad tai nėra neišvengiama žala. Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2020 m. sausio 8 d. nutarimu Nr. 3 patvirtintas Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašas, kurio 9.2.2.3. papunkčiuose yra numatyti atvejai, kai teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas paciento sveikatai buvo padaryta žala, kuri yra neišvengiama žala. Lietuvos apeliacinio teismo praktikoje yra nurodyta, kad siekiant atlyginimo už paciento sveikatai padarytą žalą sveikatos priežiūros įstaigos kaltė neįrodinėjama, tačiau tebėra būtina įrodyti kitas šios įstaigos civilinės atsakomybės sąlygas – neteisėtus veiksmus ir priežastinį ryšį tarp šių veiksmų ir žalos pacientui, nes Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigų atsakomybės be kaltės modelis sieja teisę į žalos atlyginimą ne vien su pačiu žalos atsiradimo faktu, bet ir su žalos išvengiamumo kriterijumi – žala atlyginama, jei jos nebuvo galima išvengti veikiant pagal sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktiką ir žala nėra nulemta specifinės paciento sveikatos būklės, kilusios iki paslaugų teikimo, už kurią sveikatos priežiūros įstaiga neatsako (žr., pvz., Lietuvos apeliacinio teismo 2022 m. gegužės 26 d. sprendimą civilinėje byloje Nr. e2A-307-1120/2022, 2022 m. spalio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. e2A-678-464/2022). Kasacinio teismo praktikoje pripažįstama, kad, vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, kaip sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlyga, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti įvertinta, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas laikosi nuoseklios pozicijos, kad gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę taikyti specialiąsias žinias ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus, todėl gydytojo deliktinė civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų atlikimą, kuriai yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. spalio 13 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3- 408/2009; 2010 m. vasario 23 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2010; 2016 m. birželio 2 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-292-686/2016). Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas. Sprendžiant dėl gydytojų kaltės, turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010, kt.). Kasacinis teismas yra akcentavęs, kad gydytojo veiksmų standartas apima ne tik medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles, bet ir gydytojo veiksmų konkrečiose aplinkybėse vertinimą remiantis protingumo, sąžiningumo kriterijais. Ar asmuo konkrečioje situacijoje buvo sąžiningas ir turi būti laikomas nekaltu, vertinama pagal tai, ar jis viską padarė, ko iš jo reikalaujama (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 25 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010). CK 6.247 straipsnyje nustatyta, kad atlyginami tik tie nuostoliai, kurie susiję su veiksmais (veikimu, neveikimu), nulėmusiais skolininko civilinę atsakomybę tokiu būdu, kad nuostoliai pagal jų ir civilinės atsakomybės prigimtį gali būti laikomi skolininko veiksmų (veikimo, neveikimo) rezultatu. Pagal CK 6.247 straipsnyje pateiktą priežastinio ryšio sampratą ir kasacinio teismo formuojamą teismų praktiką, priežastinis ryšys gali būti tiesioginis, kai dėl teisinę pareigą pažeidusio asmens veiksmų žala atsirado tiesiogiai, ir netiesioginis, kai asmens veiksmais tiesiogiai nepadaryta žalos, tačiau sudarytos sąlygos žalai atsirasti ar jai padidėti. Netiesioginis priežastinis ryšys yra tada, kai asmens veiksmai (veikimas, neveikimas) nėra vienintelė žalos atsiradimo priežastis, jie tik prisideda prie sąlygų šiai žalai kilti sudarymo, t. y. kartu su kitomis neigiamų padarinių atsiradimo priežastimis pakankamu laipsniu lemia šių padarinių atsiradimą. Nustačius, kad teisinę pareigą pažeidusio asmens elgesys pakankamai prisidėjo prie žalos atsiradimo, jam tenka civilinė atsakomybė pagal deliktinę prievolę (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausio Teismo 2014 m. kovo 3 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-7-144/2014).

2.8. Atsižvelgiant į aukščiau nurodytą Lietuvos apeliacinio teismo ir Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktiką bei į ieškinyje išdėstytas aplinkybes, ieškovė laiko, kad yra pakankamai pagrindo konstatuoti neteisėtus UAB „Kardiolita“ veiksmus, dėl šių veiksmų kilusią žalą ieškovei bei priežastinį ryšį tarp ieškovei kilusios žalos ir Klinikos neteisėtų veiksmų. Klinikos neteisėti veiksmai pasireiškė netinkamu ieškovės informavimu apie 2020 m. liepos 13 d. operaciją, netinkamu informavimu apie jos atlikimo metodus ir galimas kilti komplikacijas, netinkamai atlikta 2020 m. liepos 13 d. operacija (pacientei operacijos metu buvo atsiurbta per daug riebalų iš vidinių šlaunų dalių, galimai dėl nepakankamo persodintų riebalų kiekio deformacijos krūtinės srityje po operacijos išliko). Akivaizdu, kad netinkamas plastinės operacijos rezultatas, kuris iš esmės ne pagrąžino, o sužalojo jaunos moters kūną, ilgas gijimo procesas ir nuolatiniai vizitai pas plastikos chirurgus neigiamai įtakojo jaunos moters sveikatą ir gyvenimą. Teismai savo praktikoje yra konstatavę, kad atsižvelgiant į tai, jog pacientui nebuvo suteikta visapusiška ir išsami informacija apie jam teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas, galimas alternatyvas bei komplikacijas, yra pagrindas spręsti, kad pacientas nežinojo išsamios informacijos apie gydymo, procedūros riziką bei negalėjo jos išvengti, atsisakydamas paslaugos, atitinkamai atsakomybė už pasirinkimo galimybės suvaržymą tenka gydymo įstaigai (CK 6.246, 6.719, 6.727, 6.729 straipsniai) (žr., pvz., Klaipėdos apygardos teismo 2019 m. gruodžio 30 d. sprendimą civilinėje byloje Nr. e2-838-730/2019). Klinikai tinkamai neinformavus ieškovės apie 2020 m. liepos 13 d. operaciją, jos atlikimo metodus, galimas kilti komplikacijas ir pasekmes, iš ieškovės buvo atimta galimybė priimti informuotą sprendimą apie jos sveikatai ir išvaizdai įtakos turėsiančią operaciją. Taip pat akivaizdu, kad Klinikos gydytojui 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu neišsiurbus per didelio kiekio riebalų, ieškovei nebūtų kilusi žala. Vadovaujantis Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašo 9.2.2. punktu, žala laikoma neišvengiama, jei ji atitinka bent vieną iš šių kriterijų: 1) tai yra ligos ar sveikatos sutrikimo, kuriuo pacientas sirgo iki žalos atsiradimo, pasekmė ar komplikacija, kurios nebuvo galima išvengti, atsižvelgiant į asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį; 2) tai yra liga ar sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl paciento individualių savybių; 3) tai yra liga ar sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl vaistinių preparatų, kai jie vartojami laikantis vaistinio preparato charakteristikų santraukoje, diagnostikos ir gydymo aprašuose, diagnostikos ir gydymo metodikose ir (ar) diagnostikos ir gydymo protokoluose nurodytų sąlygų, farmakologinių savybių. Nei vienas iš aukščiau nurodytų žalos sveikatai neišvengiamumo kriterijų ieškovei nėra taikytinas.

2.9. Konstitucinis Teismas yra konstatavęs, kad asmeniui padarytos žalos atlyginimas turi būti realus ir teisingas (žr., 2010 m. vasario 3 d., 2010 m. lapkričio 29 d., 2013 m. gruodžio 6 d. nutarimus). Konstitucijoje imperatyviai reikalaujama įstatymu nustatyti tokį teisinį reguliavimą, kad asmuo, kuriam neteisėtais veiksmais buvo padaryta žala, visais atvejais galėtų reikalauti teisingo tos žalos atlyginimo ir tą atlyginimą gauti (žr., 2006 m. rugpjūčio 19 d., 2010 m. vasario 3 d., 2013 m. gruodžio 6 d. nutarimus). Oficialiojoje konstitucinėje doktrinoje yra, inter alia (be kita ko), atskleista, kad konstitucinis žalos atlyginimo principas neatsiejamas nuo Konstitucijoje įtvirtinto teisingumo principo (žr., Konstitucinio Teismo 2006 m. rugpjūčio 19 d., 2010 m. vasario 3 d. nutarimus). Įstatymais turi būti sudarytos visos reikiamos teisinės prielaidos padarytą žalą atlyginti teisingai; įstatymų leidėjas negali nustatyti tokio teisinio reguliavimo, kuriuo būtų sudarytos prielaidos atsirasti tokiai situacijai, kad asmuo, patyręs žalą, negalėtų gauti teisingo žalos atlyginimo (žr., Konstitucinio Teismo 2010 m. vasario 3 d. nutarimą). Konstitucinis Teismas savo jurisprudencijoje taip pat yra konstatavęs, kad moralinė (neturtinė) žala yra dvasinė skriauda, kurią tik sąlygiškai galima įvertinti ir kompensuoti materialiai. Padarytos moralinės žalos, kaip asmens patirtos dvasinės skriaudos, neretai apskritai niekas (inter alia, jokia materiali kompensacija) negali atstoti, nes asmens psichologinės, emocinės ir kitokios būsenos, buvusios iki tol, kol jis patyrė dvasinę skriaudą, neįmanoma sugrąžinti - tokią būseną kai kada (geriausiu atveju) galima tik iš naujo sukurti panaudojant, inter alia, materialią (pirmiausia piniginę) kompensaciją už tą moralinę žalą (žr., 2006 m. rugpjūčio 19 d. nutarimą). Kasacinis teismas savo ruožtu yra išaiškinęs, kad teismo, sprendžiančio nukentėjusiajam padarytos neturtinės žalos įvertinimo pinigais klausimą, funkcija yra parinkti teisingą, kuo labiau sušvelninančią negatyvius padarinius piniginę kompensaciją už nukentėjusio asmens patirtus neturtinio pobūdžio išgyvenimus bei praradimus ir taip sudaryti materialias prielaidas kiek įmanoma atkurti tai, ko neturtinės vertybės pažeidimo atveju sugrąžinti, adekvačiai įvertinti ir atlyginti pinigais iš esmės nėra galimybės (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. gruodžio 22 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-582/2009). Pirmiau išdėstyti išaiškinimai patvirtina, kad neturtinės žalos atlyginimo atvejais iš esmės nėra įmanomas teisės pažeidimu sukeltų padarinių pašalinimas natūra, t. y. padėties, buvusios iki pažeidimo, sukėlusio neigiamus dvasinius išgyvenimus, atkūrimas, ir kartu visiško žalos atlyginimo principo, kuris yra kertinis turtinės žalos atlyginimo atvejais, įgyvendinimas. Kita vertus, ši neturtinės žalos atlyginimo specifika neeliminuoja teismo pareigos maksimaliai įmanomai individualizuoti kiekvieną neturtinės žalos patyrimo atvejį ir parinkti tokį neturtinės žalos atlyginimo dydį, kuris konkrečiomis faktinėmis aplinkybėmis kuo labiau sumažintų asmens patirtą dvasinę skriaudą ir kitokio pobūdžio emocinius išgyvenimus ir suteiktų jam adekvačią satisfakciją. Kasacinio teismo praktikoje pripažįstama, kad teisingam kompensacijos už neturtinę žalą dydžiui nustatyti svarbu, į kokias vertybes buvo kėsintasi ir kokiu būdu jos buvo pažeistos, nes civilinėje teisėje galioja principas, kad kuo aukštesnė ir svarbesnė vertybė, tuo stipriau ji turėtų būti ginama. Kiekvienu konkrečiu atveju pažeidžiama skirtinga įstatymu saugoma teisinė vertybė, taigi neturtinė žala patiriama individualiai, todėl, be CK 6.250 straipsnio 2 dalyje išvardytų ir teismo konkrečiu atveju reikšmingomis pripažintų aplinkybių, kaip į vieną iš kriterijų neturtinės žalos atlyginimo dydžiui nustatyti teismas privalo atsižvelgti į pažeistos teisinės vertybės pobūdį, specifiką, kaip į objektyvų kriterijų siekiant užtikrinti nukentėjusiojo patirtą dvasinį bei fizinį skausmą kuo labiau kompensuojantį ir kartu lygiateisiškumo bei proporcingumo principus atitinkantį neturtinės žalos atlyginimą (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. spalio 13 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-416/2009, 2012 m. lapkričio 29 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-539/2012). Kaip jau buvo nurodyta aukščiau, dėl netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų ieškovė buvo priversta ištverti papildomus vizitu pas gydytojus, papildomas procedūras, papildomą operaciją – intervenciją į kūną, kurios jai nebūtų reikėję patirti jeigu sveikatos priežiūros paslaugas Klinika būtų suteikusi tinkamai. Lietuvos teismų praktikoje yra konstatuota, kad aplinkybė jog po plastinės operacijos pacientei tenka kęsti skausmą, patirti daugybę nemalonių, neretai skausmingų procedūrų, kurias reikia iškęsti dėl kilusių komplikacijų (žr., pvz., Šiaulių apygardos teismo 2015 m. kovo 5 d. sprendimą civilinėje byloje Nr. 2-114-267/2015). Ieškovė yra jauna moteris, kurios kūnas pagal medikų prognozes buvo nepataisomai deformuotas. Dėl šių aplinkybių ieškovė pradėjo kompleksuoti dėl išvaizdos, vasaros ar atostogų metu net ir esant itin karštam orui vengia dėvėti šortus ar sijoną, kadangi tuomet yra apnuoginamos šlaunys, atostogų metu vengia dėvėti maudymosi kostiumėlį. Ieškovė buvo priversta išgyventi dėl ateities perspektyvų – ar ateityje medicinos mokslas galės jai padėti, ar ji galės sau leisti korekcinę operaciją, ar ateityje jos išvaizda ir bendra sveikatos būklė dėl netinkamai atliktos operacijos dar nepablogės. Ieškovė dėl kompleksavimo dėl išvaizdos nebesilanko SPA, nuolatos ieško galimų procedūrų ar operacijų galimybių, kurios galėtų jai padėti susigrąžinti prieš tai buvusią išvaizdą. Galiausiai ieškovė buvo priversta ištverti dar vieną operaciją, kuria buvo šalinami ankstesnės operacijos padariniai. Iš aukščiau nurodytų aplinkybių yra akivaizdu, kad ieškovė patyrė neturtinę žalą dėl netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų. Ieškovė realiai patirtą neturtinę žalą vertina 10 000 Eur suma.

2.10. Patirta turtinė žala susideda iš: už netinkamai atliktą 2020 m. liepos 13 d. operaciją pagal sutarties 4.1. punktą sumokėjo 2 600 Eur; už plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojo konsultaciją sumokėjo 70 Eur; už pakartotinės, komplikacijas šalinančios operacijos atlikimą, sumokėjo 2 000 Eur; limfodrenažinis masažas kainavo 60 Eur; medikamentai pooperaciniai priežiūrai kainavo 29,54 Eur.

3. Atsakovė atsiliepimu prašo ieškinį atmesti.

4.1. Akreditavimo tarnybos ataskaitoje nurodyta, kad 2020 m. liepos 13 d. pacientė pasirašė Paciento sutikimą chirurginei operacijai ar gydymo (diagnostinei) procedūrai formą, kurioje parašu patvirtino, kad plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas paaiškino jai, kad rekomenduojama operacija – krūtų lipofilingas, kuri reikalinga dėl jai nustatytos kapsulinės kontraktūros po krūtų rekonstrukcijos silikono implantais (po mastektomįjos). Pacientė taip pat patvirtino, kad jai suprantamai buvo išaiškinta operacijos nauda, gydytojas paaiškino siūlomos operacijos reikalingumą, galimas komplikacijas ir pasekmes, jei netaikyti minėto gydymo, galimus alternatyvius variantus, jų teigiamas ir neigiamas puses. Pacientė patvirtino, kad suprato, jog kiekviena gydymo procedūra ar chirurginė operacija yra rizikinga sveikatai ir gyvybei, ši rizika – tai pūlingos komplikacijos, alerginės reakcijos, gelta, infekciniai susirgimai, kraujo krešumo sutrikimai, kraujavimas, širdies veiklos sutrikimai, galvos smegenų nervų pažeidimai, net rizika gyvybei ir kad gali būti ir kitos nenumatytos komplikacijos bei, kad nėra garantijos, kad operacija pasiseks. Be to, pacientė patvirtino, kad gydytojas suteikė galimybę paklausti ir atsakė į visus ją jaudinančius klausimus išsamiai ir aiškiai, pacientė suprato, kad gali nuo operacijos sutikimo bet kuriuo metu atsisakyti. Pacientė patvirtino, kad ji perskaitė šią formą, pasikalbėjo su gydančiu gydytoju ir sutinka operacijai, kurią jai pasiūlė gydytojas. Sutikimo formą pasirašė ir plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas, patvirtino, kad paaiškino visus šios formos punktus pacientei ir atsakė į pateiktus klausimus. Tai yra pati Akreditavimo tarnyba teigia, kad visi pacientės apsisprendimui reikalingi duomenys buvo jai buvo pateikti. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymo Nr. V-184 9 punkto turinio yra matyti, jog apie išvaizdos pasikeitimų turinį pacientas nėra įspėjamas. Išvaizdos pasikeitimo po operacijos, prieš operaciją neįmanoma nei apibūdinti, nei įvertinti, todėl ieškovės sutikime gydytojas negalėjo aprašyti tokių vertinamųjų kategorijų, kaip kojų linijos tiesumas ir kt. Pažymėjo, kad šią operaciją inicijavo pati ieškovė, kuri, nepatenkinta savo išvaizda, 2020 m. liepos 3 d, kreipėsi į Kliniką dėl konsultacijos. Po atliktų tyrimų, 2020 m. liepos 13 d, ji pasirašė sutartį su Klinika dėl liposakcijos ir krūtų pakėlimo. Šios sutarties 2.5. punkte nurodyta, kad pasirašydamas šią sutartį pacientas patvirtina savo sutikimą, kad jam būtų suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, taip pat patvirtina, kad jis yra tinkamai informuotas apie asmens sveikatos priežiūros paslaugų rizikas, jam aiškiai ir suprantamai buvo paaiškintos galimos komplikacijos ir galimos pasekmės. Informuotas sutikimas atlikti procedūrą (gauti asmens sveikatos priežiūros paslaugas) taip pat yra įforminamas raštu atskirai. Ir toks sutikimas buvo įformintas atskirai, ką ir patvirtino Akreditavimo tarnyba. Vien ta aplinkybė, kad Klinikos naudojama forma neatitiko Sveikatos apsaugos ministro nustatyto formos, neleidžia daryti išvados, kad pacientė nebuvo tinkamai informuota apie operaciją..

4.2. Ieškovė 2020 m. liepos mėnesį pati kreipėsi į Kliniką ir skundėsi dėl savo išvaizdos. Todėl, 2020 m. liepos 13 d., sudarius sutartį su Kliniką, jai buvo atlikta operacija, kurios objektu buvo liposakcija ir krūtų pakėlimas. Operacija praėjo be komplikacijų ir ieškovė buvo patenkinta savo išvaizda, nes beveik metus jokių nusiskundimų dėl to nebuvo, todėl negalima teigti, kad operaciją atlikę medikai buvo nepakankamai rūpestingi ar atidūs. Ieškovė nenurodė kuo pasireiškė medikų nepakankamas rūpestingumas ar atidumas. Ieškovė nepateikė jokių objektyvių įrodymų, kad 2020 m. liepos 13 d. operacija būtų atlikta netinkamai, pažeidžiant tokioms procedūroms keliamus reikalavimus ir standartus. Pakartotinai į Kliniką ieškovė kreipėsi 2021 m. liepos 9 d., t. y. po metų ir vėl dėl jos netenkinančios išvaizdos, tais pačiais metais ir tais pačiais klausimais ieškovė dar du kartus kreipėsi į Kliniką, kur buvo konsultuota dėl galimų korekcinių procedūrų. Plastikos chirurgai 2021 m. liepos 9 d., 2021 m. rugsėjo 24 d. ir 2021 m. spalio 15 d. gydytojų konsultacijų dokumentuose nurodė, jog 2020 m. liepos 13 d. atlikto krūtų lipofilingo metu, ieškovei buvo pašalinti daugelis krūtų išvaizdos trūkumų. Vertindami ieškovės pokyčius po operacijos, gydytojai vertino ieškovės išvaizda iki ir po operacijos. Tuo tarpu pati ieškovė vertina savo išvaizdą po operacijos lygindama pokyčius su savo siekiamu idealu. Tai įrodo, kad ieškovė, norėdama tobulinti savo kūną ir siekti idealių formų, nuolatos konsultuojasi ir atlieka operacijas ir invazines procedūras, tačiau nei vienas gydytojas negali užtikrinti, kad bus pasiektas idealus rezultatas. Juolab, atsižvelgiant į natūralius fiziologinius procesus, tam tikri pasiekti rezultatai ilgainiui gali keistis. Todėl Komisija visiškai pagrįstai konstatavo, kad skundas labiau susijęs su neaptartais pacientės lūkesčiais, bet ne su žala sveikatai teikiant sveikatos priežiūros paslaugas. Estetinis išvaizdos pokyčių vertinimas yra labai subjektyvus ir nesant nustatytų aiškių kriterijų ir standartų sunkiai išmatuojamas. Tai, kad ieškovė skundžiasi būtent dėl savo išvaizdos netobulumo, patvirtina ir kitos gydymo įstaigos, į kurią kreipėsi ieškovė, įrašas. 2022 m. gegužės 10 d. plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas konsultacijos formoje nurodė, kad pacientė skundžiasi šlaunų vidinių paviršių išvaizda; diagnozė – šlaunų kontūro nelygumai. Ieškovė teigia, kad 2022 m. gruodžio 8 d. jai buvo atlikta 2020 m. liepos 13 d. operacijos pasekmes šalinančią operaciją. Tačiau, kaip matyti iš medicinos dokumento išrašo, ją operavęs gydytojas ieškovei diagnozavo šlaunų minkštųjų audinių perteklių. Nors ieškovė bando įrodyti, kad 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu jai buvo nusiurbta per daug riebalų (apie 1000 ml.), tačiau korekcinės operacijos (liposakcijos) metu jai buvo pašalinta beveik dvigubai daugiau – 1800 ml. Atsižvelgiant į nurodytas faktines aplinkybes, atsakovė mano, kad nėra pagrindo konstatuoti neteisėtus Klinikos veiksmus, dėl šių veiksmų kilusią žalą ieškovei bei priežastinį ryšį tarp ieškovei kilusios žalos ir Klinikos neteisėtų veiksmų. Ieškovė buvo tinkamai informuota apie 2020 m. liepos 13 d. operaciją, jos atlikimo metodus ir galimas kilti komplikacijas. Pati 2020 m. liepos 13 d. operacija (liposakcija ir krūtų pakėlimas) atlikta tinkamai. Po operacijos komplikacijų nekilo. Ieškovė nepateikė jokių įrodymų, patvirtinančių, kad operacija būtų atlikta netinkamai, pažeidžiant tokioms procedūroms nustatytus standartus ir reikalavimus. Kasacinio teismo praktikoje pripažįstama, kad, vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, kaip sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlyga, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti įvertinta, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų. Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, bet ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015, 2020 m. spalio 22 d. nutartį civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 ir kt.). Ieškovė neįrodė, kad Klinikos gydytojai nedėjo maksimalių pastangų teikiant sveikatos priežiūros paslaugas arba veikė neatidžiai, nerūpestingai ar nekvalifikuotai. Jei ieškovė realiai manytų, kad Klinikos gydytojai jai teikia nekvalifikuotas paslaugas, arba dirba neatidžiai ir nerūpestingai, ji nesikreiptų į Kliniką dar tris kartus dėl medicininių paslaugų suteikimo.. Dar kartą atkreipė dėmesį, kad ieškovė, siekdama idealių kūno formų, sutinka su savo kūno sužalojimu, nes kiekviena operacija ar invazinė procedūra palieka vienokį ar kitokį, didesnį ar mažesnį pėdsaką kaip odoje, taip ir kūno viduje. Tačiau puikiai tai suprasdama, ji sutiko su korekcine operacija, nors gydytojas ją įspėjo apie galimas pakankamai sunkias pasekmes.

4.3. Atsakovės nuomone, byloje esantys dokumentai akivaizdžiai įrodo, kad ieškovė tinkamai ir visapusiškai buvo informuota apie jos sveikatai ir išvaizdai įtakos turėsiančią operaciją ir turėjo visas galimybes priimti apgalvotą sprendimą, juolab, kad dėl šios operacijos atlikimo ji pati ir kreipėsi į Kliniką. Ieškovei taip pat akivaizdu, kad Klinikos gydytojui 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu neišsiurbus per didelio kiekio riebalų ieškovei nebūtų kilusi žala. Tad visiškai nelogiškas atrodo ieškovės sprendimas per korekcinę operaciją atsiurbti dar daugiau riebalų. Priešingai, jei 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu ieškovei buvo išsiurbtas per didelis kiekis riebalų, dabar turėtų būti riebalų trūkumas. Bet korekcinę operaciją atlikęs gydytojas ieškovei diagnozavo šlaunų minkštųjų audinių perteklių, o ne trūkumą. Todėl, remiantis objektyviais duomenimis ir atsiribojant nuo subjektyvių vertinimų (per daug ar per mažai buvo išsiurbta riebalų), ieškovė nori įrodyti, kad 2020 m. liepos 13 d. jai atlikta šlaunų liposakcija sukėlė jai šlaunų minkštųjų audinių perteklių, kas akivaizdžiai prieštarauja logikai. Todėl atsakovė mano, kad jokio priežastinio ryšio tarp 2020 m. liepos 13 d. operacijos ir 2022 m. gruodžio 8 d. korekcinės operacijos, išskyrus ieškovės norą turėti tobulą kūną, nėra.

5.1. pasak atsakovės, ataskaitoje pati Akreditavimo tarnyba teigia, kad visi pacientės apsisprendimui reikalingi duomenys jai buvo pateikti. Šis teiginys yra klaidinantis. Akreditavimo tarnyba savo Ataskaitoje išvadino, kas yra nurodyta 2020 m. liepos 13 d. sutikime operacijai. Tai nėra Akreditavimo tarnybos teigimas, kad visi pacientės apsisprendimui reikalingi duomenys jai buvo pateikti – tai tėra atsakovės interpretacija. Teismai savo praktikoje yra konstatavę, kad atsižvelgiant į tai, jog pacientui nebuvo suteikta visapusiška ir išsami informacija apie jam teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas, galimas alternatyvas bei komplikacijas, yra pagrindas spręsti, kad pacientas nežinojo išsamios informacijos apie gydymo, procedūros riziką bei negalėjo jos išvengti, atsisakydamas paslaugos, atitinkamai atsakomybė už pasirinkimo galimybės suvaržymą tenka gydymo įstaigai (CK 6.246, 6.719, 6.727, 6.729 straipsniai) (žr., pvz., Klaipėdos apygardos teismo 2019 m. gruodžio 30 d. sprendimą civilinėje byloje Nr. e2-838-730/20I9).

5.2. Atsiliepime teigiama, kad išvaizdos pasikeitimo po operacijos, prieš operaciją neįmanoma nei apibūdinti, nei įvertinti, todėl ieškovės sutikime gydytojas negalėjo aprašyti tokių vertinamųjų kategorijų, kaip kojų linijos tiesumas ir kt. Pažymėjo, kad jos išvaizdos pokyčiai buvo įtakoti netinkamai atliktų sveikatos priežiūros paslaugų, o konkrečiai – operacijos metu išsiurbto per didelio riebalų kiekio. Per didelio riebalų kiekio išsiurbimas nėra įprasta, normali ir rekomenduotina liposakcijos operacijos metodika. Gydytojui išsiurbus per didelį riebalų kiekį operacijos metu, medikui profesionalui yra galimybė prognozuoti ir tikėtis neigiamų išvaizdos pokyčių.

5.3. Pabrėžė, kad tai, jog pati kreipėsi dėl konsultacijos atlikimo nereiškia, kad gydymo įstaiga neprisiima atsakomybės už netinkamai suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas. Pasak atsakovės, vien ta aplinkybė, kad Klinikos naudojama forma neatitiko Sveikatos apsaugos ministro nustatyto formos, neleidžia daryti išvados, kad pacientė nebuvo tinkamai informuota apie operaciją. Akreditavimo tarnyba konstatavo, jog pacientės pasirašytame sutikime nebuvo: chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros pavadinimas, esmė (trumpas ir aiškus aprašymas), pobūdis, tikslai (9.5. p); nurodomos galimos ir svarbios paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo planuojamai chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai, komplikacijos, kurios yra: žinomos ir dažnai pasitaikančios (9.8.1. p.); retai pasitaikančios (9.8.2. p.); galimos tam konkrečiam pacientui, įvertinus jo sveikatos būklę (9.8.3. p.); kitos aplinkybės, svarbios paciento apsisprendimui (9.9.). Akreditavimo tarnybos nustatyti sutikimo trūkumai yra esminiai – pacientė nebuvo informuota apie procedūros esmę, pobūdį ir tikslus, nebuvo informuota apie galimas jai kilti komplikacijas (kurio ir kilo) – visa ši informacija yra esminė pacientui apsisprendžiant dėl operacijos atlikimo. Nežinodamas šios informacijos, pacientas negali priimti informuoto sprendimo jos atlikti. Teismai savo praktikoje yra konstatavę, kad atsižvelgiant į tai, jog pacientui nebuvo suteikta visapusiška ir išsami informacija apie jam teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas, galimas alternatyvas bei komplikacijas, yra pagrindas spręsti. kad pacientas nežinojo išsamios informacijos apie gydymo, procedūros riziką bei negalėjo jos išvengti. atsisakydamas paslaugos, atitinkamai atsakomybė už pasirinkimo galimybės suvaržymą tenka gydymo įstaigai (CK 6.246, 6.719, 6.727, 6.729 straipsniai) (žr., pvz., Klaipėdos apygardos teismo 2019 m. gruodžio 30 d. sprendimą civilinėje byloje Nr. e2-838-730/20I9).

5.4. Visiškai nepagrįstas atsakovės atsiliepimo argumentas, kad ieškovė nepateikė jokių objektyvių įrodymų, kad 2020 m. liepos 13 d. operacija būtų atlikta netinkamai. Akivaizdu, kad po liposakcijos operacijos šlaunyje neturėtų likti 5x5 cm duobės. Papildomai pastebėjo, kad šios konsultacijos metu gydytojas diagnozavo – būklė po šlaunų liposakcijos. 2022 m. gruodžio 8 d. ji turėjo 2020 m. liepos 13 d. operacijos pasekmes šalinančią operaciją. Kaip matyti iš medicinos dokumento išrašo, ją operavęs gydytojas diagnozavo šlaunų minkštųjų audinių perteklių. Objektyviai vertinant būklę gydytojas aprašė, kad šlaunų vidiniame paviršiuje viršutiniame 1/3 stebimi kontūro nelygumai po buvusios liposakcijos.

5.5. Atsakovės siekis perkelti atsakomybę už netinkamai atliktą operaciją pačiai ieškovei yra niekuo nepagrįstas. Visiškai subjektyvūs ir niekuo neparemti atsakovės atsiliepimo argumentai apie ieškovės siekiamą išvaizdos idealą yra itin kritiškai vertintini. Tai, kad asmuo kreipiasi į plastikos chirurgus siekdamas pašalinti savo išvaizdos trūkumus ar išvaizdą patobulinti, yra asmens teisės rinktis ir teisės į sveikatos priežiūrą įgyvendinimas. Tai nereškia, kad tokio pobūdžio operacijos yra atliekamos išskirtinai tik paciento rizika, leidžiant gydymo įstaigoms visiškai neprisiimti atsakomybės už gydymo veiksmus. Atkreipė dėmesį, kad aplinkybę, jog 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu jai išsiurbta per daug riebalų, patvirtino Akreditavimo komisiją konsultavęs konsultantas. Atsakovės, neturinčios specialiųjų medicinos žinių, pasvarstymai apie 2022 m. gruodžio 8 d. operacijos logiškumą yra subjektyvaus pobūdžio. Priminė, kad operaciją atlieka gydytojas chirurgas, būtent jis sprendžia kurioje vietoje, kokį kiekį riebalų atsiurbti, o ne pati ieškovė. Vis dėl to atkreipė dėmesį, kad 2022 m. gruodžio 8 d. operacija buvo atlikta po daugiau nei dviejų metų. Pagal natūralius žmogaus organizmo procesus, riebalų sluoksnis per šį laiką pas ieškovė kito. Taip pat, kaip nurodė ją 2022 m. gruodžio 8 d. operavęs gydytojas, 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu ieškovei visas riebalų, išsiurbtų operacijos metu, kiekis buvo išsiurbtas tik iš abiejų kojų vidinės šlaunų pusės (dėl ko galimai atsirado duobė vidinėje šlaunies dalyje). 2022 m. gruodžio 8 d. operacijos metu ieškovei riebalai buvo siurbiame tolygiai nuo visų šlaunų, taip lyginant šlaunų nelygumą.

6.1. dublike dažnai cituojama Akreditavimo tarnybos ataskaita, tačiau nenurodomi visi faktai ir aplinkybės, kurios ataskaitoje yra konstatuotos. Pažymėjo, kad ataskaita yra oficialus rašytinis įrodymas, kuris pagal CPK 197 straipsnį turi didesnę įrodomąją galią. Aplinkybės nurodytos ataskaitoje laikomos visiškai įrodytomis iki jos bus paneigtos kitais byloje esančiais, išskyrus liudytojų parodymus, įrodymais. Akreditavimo tarnyba, nagrinėdama šį atvejį, nustatė vienintelį pažeidimą – Paciento sutikimo chirurginei operacijai ar gydymo (diagnostinei) procedūrai forma, nepilnai atitiko sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus tokiai sutikimo formai. Būtina vertinti ne tik pacientės pasirašytą sutikimą, bet ir jos su Klinika pasirašytą paslaugų teikimo sutartį, kurioje nurodytos (1.2. punktas) asmens sveikatos priežiūros paslaugos šioje sutartyje – liposakcija ir krūtų pakėlimas. Paskutiniame sutarties punkte nurodyta, kad pacientė sutartį atidžiai perskaitė ir su jos nuostatomis sutinka; sutinka, kad jai būtų atlikta liposakcija ir krūtų pakėlimas šios sutarties sąlygomis. Todėl negalima teigti, kad pacientė nežinojo, kad jai bus atlikta liposakcija. Taip pat paminėjo, kad liposakcija yra privaloma lipofilingo dalis, t. y. prieš riebalinio audinio pripildymo į numatytas vietas, riebalai turi būti nusiurbti sutartoje su pacientu vietoje. Dėl komplikacijų, būtinų paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo planuojamai chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai, nurodė, kad jau minėtoje paslaugų teikimo sutartyje, 2.5. punkte, nurodyta, „kad pasirašydamas šią Sutartį Pacientas patvirtina savo sutikimą, kad jam būtų suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, taip pat patvirtina, kad jis yra tinkamai informuotas apie asmens sveikatos priežiūros paslaugų rizikas, jam aiškiai ir suprantamai buvo paaiškintos galimos komplikacijos ir galimos pasekmės. Informuotas sutikimas atlikti procedūrą (gauti asmens sveikatos priežiūros paslaugas) taip pat yra įforminamas raštu atskirai”. Analizuojant pacientės duotą sutikimą, būtina akcentuoti, kad jame ieškovė patvirtino, jog jai suprantamai buvo išaiškinta operacijos nauda, gydytojas paaiškino siūlomos operacijos reikalingumą, galimas komplikacijas ir pasekmes, jei netaikyti minėto gydymo, galimus alternatyvius variantus, jų teigiamas ir neigiamas puses. Pacientė patvirtino, kad suprato, jog kiekviena gydymo procedūra ar chirurginė operacija yra rizikinga sveikatai ir gyvybei, ši rizika - tai pūlingos komplikacijos, alerginės reakcijos, gelta, infekciniai susirgimai, kraujo krešumo sutrikimai, kraujavimas, širdies veiklos sutrikimai, galvos smegenų nervų pažeidimai, net rizika gyvybei, paaiškino galimas kraujo perpylimo komplikacijas ir kad gali būti ir kitos nenumatytos komplikacijos bei, kad nėra garantijos, kad operacija pasiseks. Be to, pacientė patvirtino, kad gydytojas suteikė galimybę paklausti ir atsakė į visus ją jaudinančius klausimus išsamiai ir aiškiai, pacientė suprato, kad gali nuo operacijos sutikimo bet kuriuo metu atsisakyti. Pacientė patvirtino, kad ji perskaitė šią formą, pasikalbėjo su gydančiu gydytoju ir sutinka su operacija, kurią jai pasiūlė gydytojas. Atsižvelgiant į tai, kad pacientė buvo tinkamai informuota apie planuojamas ir atliktas procedūras, rizikas ir galimas komplikacijas, suprato šių procedūrų esmę ir davė raštišką sutikimą jas atlikti, ieškovės teiginys apie netinkama informavimą niekuo nepagrįstas ir prieštarauja byloje esantiems rašytiniams įrodymams.

6.2. Nurodė, kad nemano, jog šlaunų linijų nelygumą ir sukietėjusį poodinį randą galima prilyginti pakenkimui ieškovės sveikatai. Ieškovės atstovo argumentas, kad Klinikos gydytojui 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu neišsiurbus per didelio kiekio riebalų ieškovei nebūtų kilusi žala, paneigiamas byloje esančiais rašytiniais įrodymais ir specialistų, tame tarpe ir Akreditavimo tarnybos pasitelkto konsultanto, išvadomis. Atkreipė dėmesį, kad ieškovė dėl jos netenkinančios išvados, kreipėsi tik po metų po neva nekokybiškai atliktos operacijos. Todėl darytina išvada, kad metus ieškovė buvo patenkinta operacijos rezultatais. Priežastinio ryšio nustatyme labai svarbus laiko faktorius – kuo veiksmas labiau nutolęs nuo pasekmių, tuo sudėtingiau nustatyti priežastinį ryšį. Nagrinėjamu atveju, duobutės, nelygumai ir panašūs dalykai galėjo atsirasti dėl įvairiausių priežasčių (nuo natūralių procesų žmogaus organizme iki mechaninių pažeidimų ir pan.), o ieškovė nepateikė jokių objektyvių įrodymų, kad atsiradęs šlaunų linijų nelygumas yra 2020 m. liepos 13 d. operacijos pasekmė.

II. Teismo motyvai, išaiškinimai ir išvados

7. Paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas ir žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą įtvirtinta Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (toliau – PTŽSAĮ). Nagrinėjamu atveju kilęs ginčas dėl Komisijos sprendimo, kuriuo pripažinta, kad žala neatitinka PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nurodytų žalos atlyginimo sąlygų, todėl ieškovės prašymas atlyginti žalą nebuvo tenkintas (e. bylos 1 t., b. l. 17-23).

Dėl byloje nustatytų ginčui reikšmingų aplinkybių

8. Bylos duomenimis nustatyta, kad 2020 m. liepos 13 d. Z. R. ir UAB „Kardiolita“ (toliau – Klinika) sudarė paciento gydymo sutartį Nr. 500514/20-18, pagal kurios 1.1. punktą Klinika įsipareigojo teikti Pacientei sveikatos priežiūros ir kitas susijusias paslaugas, o Pacientė įsipareigojo atsiskaityti su Klinika šios sutarties nustatyta tvarka. Sutarties 1.2 punkte nurodyta, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos šioje sutartyje - liposakcija ir krūtų pakėlimas. Sutarties 2.5. punkte nustatyta, kad pasirašydamas šią Sutartį Pacientas patvirtina savo sutikimą, jog jam būtų suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, taip pat patvirtina, kad jis yra tinkamai informuotas apie asmens sveikatos priežiūros paslaugų rizikas, jam aiškiai ir suprantamai buvo paaiškintos galimos komplikacijos ir galimos pasekmės. Informuotas sutikimas atlikti procedūrą (gauti asmens sveikatos priežiūros paslaugas) taip pat yra įforminamas raštu atskirai. Sutarties paskutiniame punkte (Sutartyje nurodytas 2.9. punktas) nurodyta, kad pacientė sutartį atidžiai perskaitė ir su jos nuostatomis susipažino; sutinka, kad jai būtų atlikta liposakcija ir krūtų pakėlimas šios sutarties sąlygomis. Pagal Sutarties 5.1. punktą, Klinika yra atsakinga už Pacientei suteikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų rezultatus, kokybę ir pasekmes pagal Lietuvos Respublikoje galiojančius įstatymus (e. bylos 3 t., b.l.12-13).

9. 2020 m. liepos 13 d. ieškovei Klinikoje planinės operacijos metu buvo atlikta dešinės ir kairės šlaunų vidinių dalių liposakcija ir krūtų lipofilingas. Išrašas iš ieškovės medicininių dokumentų patvirtina, kad ieškovė tirta ir gydyta UAB „Kardolita“ nuo 2020 m. liepos 13 d. iki 2020 m. liepos 14 d. (gydytojas K. G.), klinikinė diagnozė – krūtų deformacija. Rekomenduota šlaunų vidinių dalių liposakcija ir krūtų lipofilingo operacija, pacientė sutiko, paaiškintos galimos komplikacijos ir tikėtini pooperaciniai rezultatai. Nurodyta, kad atlikta operacija: dešinės ir kairės šlaunų vidinių dalių liposakcija ir abiejų krūtų lipofilingas. Operacijos procesas : iš anksto pasižymėjus laukus iš abiejų pusių išsiurbta po 600 ml iriguotų riebalų, šie išplauti 6 k.; atskirta 500 ml riebalų, suleista po 90 ml į kiekvieną krūtį. Ankstyvas pooperacinis periodas - be komplikacijų, temperatūra normali, skausmų nėra, atlikti perrišimai (e. bylos 3 t., b.l.42-46, 48- 62).

10. Chirurginės operacijos protokole nurodyta informacija, kad iš anksto pasižymėjus laukus, iš abiejų šlaunų išsiurbta po 600 ml iriguotų riebalų, kurie išplauti 6 k., atskirta 500 ml riebalų, suleista po 90 ml į kiekvieną krūtį, likę riebalai – utilizuoti (e. byla 3 t., b.l.63).

11. Ieškovės būklės įvertinimas praėjus parai po operacijos: pacientės stacionarinis gydymo ir ištyrimo planas įvykdytas pilnai, rekomendacijos išaiškintos – pateiktos išraše, pacientė išrašoma tolimesniam ambulatoriniam gydymui (e. bylos 3 t., b. l. 63-70). Būklė išvykstant: bendra būklė patenkinama, pooperacinės žaizdos ramios, aktyvaus kraujavimo nestebima (e. bylos 3 t., b. l. 71).

12. Konsultacijos 2021 m. liepos 9 d. išrašas patvirtina, kad ieškovė pakartotinai kreipėsi į gydymo įstaigą - Kardiolitos kliniką, amnezė: pacientė nepatenkinta kojų, krūtinės išvaizda, pageidauja operacijos. Prieš metus laiko krūtinė buvo koreguota riebalų persodinimu nuo šlaunų vidinės dalies, išlieka deformacijos krūtinės srityje; būklės objektyvus įvertinimas: šlaunų vidinėje dalyje likę nelygumai po riebalų siurbimo, vietomis kietesnis poodinis randas traukia odą; dešiniosios šlaunies vidinėje pusėje kietesnė, išsiplėtusi vena, blauzdose daugybinės smulkios venų varikozės, kelių vidinėse srityse yra didesnio riebalinio audinio sankaupos, deformuoja liniją tarp blauzdos ir šlaunų. Paskirtas gydymas ir rekomendacijos: kelių srityje rekomenduojama liposakcija arba lazerinė lipolizė, su šlaunų nelygumų korekcija (e. bylos 3 t., b. l. 32-36).

13. Konsultacijos 2021 m. rugsėjo 24 d. išrašas patvirtina, kad pakartotinai apsilankius Klinikoje, konsultacijos metu objektyviai būklė įvertinta: pakėlus rankas į viršų, išryškėja kontraktūra tarp dešiniojo implanto kapsulės, šlaunų vidinėje dalyje likę nelygumai po riebalų siurbimo, vietomis kietesnis poodinis randas traukia odą; yra didesnis odos laisvumas šlaunų srityje, kelių vidinėse srityje yra didesnės riebalinio audinio sankaupos, deformuoja liniją tarp blauzdų ir šlaunies. Paskirtas gydymas ir rekomendacijos: kairiojo implanto kapsulės korekcija (atlaisvinant kapsulę žemyn), dešiniosios krūties rando atlaisvinimas, galbūt riebalų persodinimas. Kelių srityje planuota liposakcija arba lazerinė lipolizė, planuojama šlaunų pakėlimo operacija; pacientei išaiškinta operacijų apimtis, numanomas rezultatas, galimos komplikacijos (e. bylos 3 t., b. l. 37-39).

14. Ieškovė 2021 m. spalio 15 d. dar kartą kreipėsi į Kliniką, nes jos netenkino kojų ir krūtinės išvaizda po atliktos operacijos. Konsultavęs gydytojas K. G. nurodė, kad kairioji krūtis aukščiau, yra randinių kontraktūrų tarp odos ir implanto kapsulės po liaukų šalinimo operacijos. Šlaunų vidinėse dalyse likę nelygumai po riebalų siurbimo, viršutiniame – viduriniame abiejų šlaunų trečdalyje netolygiai išplonėjęs poodinis sluoksnis. Yra didesnis odos ir poodinio audinio laisvumas šlaunų vidinėje viršutinėje srityje, kelių vidinėse srityse yra didesnės riebalinio audinio sankaupos, deformuoja liniją tarp blauzdų ir šlaunų (e. bylos 3 t., b. l. 40-43).

15. Ieškovė 2022 m. sausio 26 d. pateikė skundą Klinikai (e. bylos 3 t., b. l. 161-164). Klinika 2022 m. kovo 10 d. pranešimu Nr.ADK-22-32 atsakydama į ieškovės skundą, nurodė, kad gydymo įstaigoje ieškovei buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos; kelių sritis pacientei nebuvo operuojama, todėl pacientės kelių srityje esančių riebalų šalinimas yra ne pacientei 2020 m. liepos 13 d. atliktos šlaunų vidinių dalių liposakcijos komplikacija, o naujas pacientės nusiskundimas išvaizda; pretenzijoje nėra nurodyta jokių priežasčių, dėl kurių būtų galima spręsti, kad pacientės nusiskundimai jos šlaunų išvaizda yra susiję ne su kelių srityje esančiomis lokalinėmis riebalų sankaupomis, o su pacientei atlikta šlaunų vidinių dalių liposakcija; pacientė yra (duomenys neskelbtini), todėl turėjo žinoti apie alternatyvias procedūras tokiai operacijai, taip pat jos komplikacijas (e. bylos 3 t., b. l. 169-170).

16. Byloje pateikti duomenys patvirtina, kad ieškovė 2022 m. gegužės 10 d. kreipėsi į UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centrą“ (e. bylos 1 t. b. l. 62 ). UAB „SK Impeks Medicinos diagnostikos centro“ plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas S. K. 2022 m. gegužės 10 d. plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas konsultacijos formoje nurodė, kad pacientė skundžiasi šlaunų vidinių paviršių išvaizda; pacientei 2015 m. atlikta NSM, rekonstrukcija implantais. Po to dėl išsivysčiusios kontraktūros, atliktas krūtų lipofilingas 2020 m. Į krūtis suleista po mažiau nei 100 ml riebalinio audinio. Liposakcija atlikta nuo šlaunų vidinio paviršiaus viršaus. Šiuo metu pacientė nepatenkinta šlaunų išvaizda. Objektyvus pacientės būklės vertinimas: pacientė liekna, labai nedidelis poodis; šlaunyse stebimas odos laisvumas, proksimalinėje dalyje ties kirkšnimis nedidelės klostės. Liposakcija atlikta nuo šlaunų vidinės pusės viršaus, kelių srityje stebimas nedidelis, tačiau deformuojantis kontūro linijas poodžio perteklius. Kairėje šlaunyje iš nugarinės pusės stebima duobė, apie 5x5 cm, dešinėje šlaunyje nėra. Su paciente aptarta galimybė atlikti kelių srities liposakciją bei kiek pakoreguoti duobės vietą, tačiau pabrėžta, kad idealaus rezultato nebus. Taip pat kalbėta apie šlaunų patempimą, daugiau pacientės iniciatyva. Įspėta dėl didelių randų ir galimo prasto gijimo. Diagnozė nurodyta – būklė po šlaunų liposakcijos. Šlaunų kontūro nelygumai.

17. UAB InMedica gydytojo S. K. 2022 m. gruodžio 9 d. medicininių dokumentų išrašas/ siuntimas patvirtina, kad 2022 m. gruodžio 8 d. ieškovei atlikta operacija, t. y. atlikta šlaunų liposakcija, viso nusiurbta 1800 ml riebalinio audinio (e. bylos 3 t. b. l. 215-216). Kaip matyti iš medicininio dokumento išrašo, ieškovę operavęs gydytojas S. K. diagnozavo šlaunų minkštųjų audinių perteklių. Anamnezėje nurodyta, kad pacientė skundžiasi šlaunų vidinio kontūro nelygumais, išorinių šlaunų srities minkštųjų audinių pertekliumi. Pacientei atlikta krūtų korekcinė operacija. Po operacijos atlikta pakartotinė korekcija riebalinio audinio persodinimui. Persodinimui atlikta šlaunų vidinių pusių liposakcija. Po liposakcijos išryškėjo vidinių šlaunų paviršiaus nelygumai. Taip pat yra minkštųjų audinių perteklius šlaunų išorinėje dalyje. Indikuotinas operacinis gydymas – šlaunų liposakcija. Vertinant būklę, gydytojas aprašė, kad šlaunų vidiniame paviršiuje viršutiniame 1/3 stebimi kontūro nelygumai po buvusios liposakcijos. Stebimas riebalinio audinio perteklius šlaunų išorinėje dalyje bei kelių vidinėje dalyje. Odos kokybė patenkinama (pacientė informuota apie galimą odos perteklių po liposakcijos).

18. Bylos duomenimis nustatyta, kad ieškovės atstovas advokatas A. Aranauskas pateikė Akreditavimo tarnybai skundą dėl UAB „Kardolita“ laikotarpiu nuo 2020 m. liepos 13 d. iki 2021 m. rugsėjo 24 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo.

19. Akreditavimo tarnyba kreipėsi į plastikos chirurgą dr. R. B. įvertinti pacientei teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę (e. bylos 3 t. ,b.l.184-185).

20. Akreditavimo tarnyba 2023 m. sausio 19 d. ataskaitoje (e. bylos 3 t. b. l. 221- 232), atlikusi ieškovės atstovo advokato Arvydo Aranausko skundo pagrindu ieškovei laikotarpiu nuo 2020 m. liepos 3 d. iki 2021 m. rugsėjo 24 d. UAB „Kardolita“ teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą, konstatavo, kad 2020 m. liepos 3 d., 2020 m. liepos 14 d., 2021 m. liepos 9 d., 2021 m. rugsėjo 24 d., 2021 m. spalio 15 d. ieškovei asmens sveikatos priežiūros paslaugos UAB „Kardolita“ buvo teikiamos tinkamai, nepažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų. Ataskaitoje Akreditavimo tarnyba nurodė, kad 2020 m. liepos 13 d. ieškovei asmens sveikatos priežiūros paslaugos UAB „Kardolita“ buvo teikiamos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus - pacientei prieš numatytą operaciją pateikta pasirašyti Klinikos forma „Paciento sutikimas chirurginei operacijai ar gydymo (diagnostinei) procedūrai“ neatitiko sutikimo dėl chirurginės operacijos atlikimo formai taikomų teisės aktų reikalavimų : joje nebuvo įrašytas tikslus ketinamos atlikti operacijos pavadinimas (įrašyta krūtų lipofilingas, nenurodyta šlaunų liposakcijos); nepateiktas trumpas ir aiškus operacijos aprašymas ir tikslai; nenurodytos galimos ir svarbios paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo planuojamai chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai, komplikacijos (žinomos ir dažnai pasitaikančios, retai pasitaikančios, galimos tam konkrečiam pacientui, įvertinus jo sveikatos būklę).

Dėl padarytos žalos sveikatai vertinimo

21. Ieškovė nurodo, kad Komisija netinkamai vertino žalos sveikatai apibrėžimą žalos atlyginimo kontekste. Pažymi, kad dėl netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų, ieškovė buvo priversta ištverti papildomus vizitus pas gydytojus, papildomas procedūras, papildomą operaciją – intervenciją į kūną – kurios jai nebūtų reikėję patirti, jeigu sveikatos priežiūros paslaugas UAB „Kardiolita“ būtų suteikusi tinkamai. Ieškovės nuomone, akivaizdu, kad netinkamas plastinės operacijos rezultatas, kuris iš esmės ne pagrąžino, o sužalojo ieškovės kūną, ilgas gijimo procesas ir nuolatiniai vizitai pas plastikos chirurgus neigiamai įtakojo jos sveikatą ir gyvenimą.

22. Atsakovė nurodo, kad Komisijos nagrinėjimo objektas yra žala paciento sveikatai, t. y. pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, todėl Komisija vertina, ar teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, paciento sveikatai yra padaryta žala. Atsakovės nuomone, šlaunų linijų nelygumai ir sukietėjęs poodinis randas nėra pakenkimas ieškovės sveikatai; randai lieka po kiekvienos operacijos, o šlaunų linijų nelygumas nėra liga ar ligos komplikacija.

23. Vertindama ieškovės atvejį, Komisija išvadą, kad ieškovės prašoma atlyginti žala neatitinka PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nurodytų žalos atlyginimo sąlygų, motyvavo tuo, jog estetinių, išvaizdos pokyčių vertinimas yra sudėtingas dėl jo subjektyvumo ir nėra Komisijos nagrinėjimo objektas. Komisijos nuomone, šis skundas didžiąją dalimi susijęs su lūkesčių neatitinkančia, galbūt neaptarta ar nesitikėta paslaugų kokybe, bet ne su žala sveikatai, teikiant sveikatos priežiūros paslauga (e. bylos 1 t., b. l. 17-23).

24. Nagrinėjamoje byloje yra aktuali PTŽSAĮ redakcija, galiojusi nuo 2020 m. sausio 1 d. iki 2021 m. liepos 9 d. Pažymėtina, kad nors ieškovė teismo posėdžio metu nurodė, kad atlikus operaciją, po mėnesio pastebėjo nelygumus, ieškovė pakartotinai kreipėsi į gydymo įstaigą 2021 m. liepos 9 d. Taigi, toliau aptariamos būtent minėtu laikotarpiu galiojusios nagrinėjamai bylai aktualios šio įstatymo normos.

25. PTŽSAĮ 24 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad pacientas ar kitas asmuo, turintis teisę į žalos atlyginimą, norėdamas gauti žalos atlyginimą, Vyriausybės patvirtintame Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos apraše nustatyta tvarka turi kreiptis į Komisiją, veikiančią prie Sveikatos apsaugos ministerijos, su rašytiniu prašymu dėl žalos atlyginimo. Komisija yra privaloma ikiteisminė institucija dėl žalos atlyginimo. To paties straipsnio 6 dalyje nustatyta, kad žala atlyginama, jeigu Komisija nustato, jog teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas paciento sveikatai yra padaryta žala ir kad tai nėra neišvengiama žala. Jeigu Komisija nustato, kad pacientas tyčia ar dėl didelio neatsargumo prisidėjo prie žalos atsiradimo, žala Apraše nustatytomis sąlygomis ir tvarka neatlyginama arba mažinamas atlygintinos žalos dydis. Komisija sprendimą atlyginti žalą priima nevertindama asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir ją padariusio sveikatos priežiūros specialisto kaltės.

26. PTŽSAĮ 2 straipsnio 14 dalyje paciento sveikatai padaryta žala apibrėžiama kaip pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis. To paties straipsnio 9¹ dalyje neišvengiama žala apibrėžiama kaip paciento sveikatai padaryta žala, susijusi su teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, tačiau atsiradusi dėl aplinkybių, kurių asmens sveikatos priežiūros specialistas ir (ar) asmens sveikatos priežiūros įstaiga negalėjo numatyti, kontroliuoti ir (ar) užkirsti joms kelio. Taip pat nustatyta, kad neišvengiamos žalos kriterijus nustato Lietuvos Respublikos Vyriausybė.

27. Žalos atlyginimo tvarkos apraše nustatyti šie neišvengiamos žalos kriterijai (Aprašo 9.2.2 punktas): 1) tai yra ligos ar sveikatos sutrikimo, kuriuo pacientas sirgo iki žalos atsiradimo, pasekmė ar komplikacija, kurios nebuvo galima išvengti, atsižvelgiant į asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį (Aprašo 9.2.2.1 punktas); 2) tai yra liga ar sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl paciento individualių savybių (9.2.2.2 punktas); 3) tai yra liga ar sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl vaistinių preparatų, kai jie vartojami laikantis vaistinio preparato charakteristikų santraukoje, diagnostikos ir gydymo aprašuose, diagnostikos ir gydymo metodikose ir (ar) diagnostikos ir gydymo protokoluose nurodytų sąlygų, farmakologinių savybių (9.2.2.3 punktas).

28. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad teisei į paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimą atsirasti būtinos šios sąlygos: 1) paciento sveikatai yra padaryta žala, kuri PTŽSAĮ 2 straipsnio 14 dalyje apibrėžiama kaip pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis; 2) ši žala nėra neišvengiama. Galiojantis paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo reglamentavimas neįtvirtina kaltės kaip vienos iš būtinųjų sąlygų teisei į tokios žalos atlyginimą atsirasti – jame įtvirtintas atsakomybės be kaltės modelis, todėl šios sąlygos buvimas ar nebuvimas bei jos nustatymas nėra aktualus (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. birželio 15 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-24-421/2023).

29. Bylos duomenys patvirtina, kad ieškovei buvo nustatyta klinikinė diagnozė – krūtų deformacija po 2015 m. atliktos abiejų krūtų mastektomijos ir rekonstrukcijos implantais. Rekomenduota šlaunų vidinių dalių liposakcija ir krūtų lipofilingo operacija, ieškovei sutikus, 2020 m. liepos 13 d. buvo atlikta abiejų šlaunų vidinių dalių liposakcijos ir abiejų krūtų lipofilingo operacija, operacija ir pooperacinis periodas praėjo be komplikacijų. Medicininių dokumentų 2021 m. liepos 9 d., 2021 m. rugsėjo 24 d. ir 2021 m. spalio 15 d. išrašai patvirtina, kad atlikus lipofilingą, ieškovei buvo pašalinti daugelis krūtų išvaizdos trūkumų, t. y. atlikus krūtų lipofilingo operaciją, buvo pasiekti operacijos tikslai. Pažymėtina, kad Akreditavimo tarnybos konsultanto vertinimu, 2020 m. liepos 13 d. gydymo metodas buvo pasirinktas teisingai, o krūtų srityse randiniai kontraktūrų nelygumai yra pacientei 2015 m. atliktos operacijos pasekmė (e. bylos 3 t. b. l. 221- 232).

30. Teismo vertinimu, atsižvelgiant į paciento sveikatai padarytos žalos apibrėžimą, nėra pagrindu sutikti su ieškovės argumentais, kad 2021 m. liepos 9 d., 2021 m. rugsėjo 24 d. ir 2021 m. spalio 15 d. konsultacijų metu stebėtus pakitimus kojose, t. y. nelygumus vidinių šlaunų dalyse prilyginti ieškovės sveikatos sužalojimu. Taigi, pagrįsta Komisijos išvada, kad estetiniai išvaizdos pokyčiai nėra atlygintinos žalos dalykas. Remiantis išdėstytu, teismas sprendžia, jog Komisija pagrįstai, vadovaudamasi PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalimi, konstatavo, kad ieškovės prašyme nurodoma žala neatlyginama, kadangi neatitinka žalos atlyginimo sąlygų. Nepaisant šių argumentų, teismas pasisakys ir dėl kitų ieškinyje nurodytų motyvų.

Dėl (ne)tinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų vertinimo

31. Ieškovė nurodo, kad Klinikos neteisėti veiksmai pasireiškė netinkamai atlikta 2020 m. liepos 13 d. operacija (pacientei operacijos metu buvo atsiurbta per daug riebalų iš vidinių šlaunų dalių, galimai dėl nepakankamo persodintų riebalų kiekio deformacijos krūtinės srityje po operacijos išliko). Ieškovės nuomone, akivaizdu, kad Klinikos gydytojui 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu neišsiurbus per didelio kiekio riebalų, ieškovei nebūtų kilusi žala.

32. Atsakovė nurodo, kad ieškovės atstovo argumentas, jog Klinikos gydytojui 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu neišsiurbus per didelio kiekio riebalų, ieškovei nebūtų kilusi žala, paneigiamas byloje esančiais rašytiniais įrodymais ir specialistų, tame tarpe ir Akreditavimo tarnybos pasitelkto konsultanto, išvadomis. Atkreipė dėmesį, kad ieškovė dėl jos netenkinančios išvados kreipėsi tik po metų po neva nekokybiškai atliktos operacijos. Todėl daro išvadą, kad metus ieškovė buvo patenkinta operacijos rezultatais. Priežastinio ryšio nustatyme labai svarbus laiko faktorius – kuo veiksmas labiau nutolęs nuo pasekmių, tuo sudėtingiau nustatyti priežastinį ryšį. Atsakovės nuomone, nelygumai kojose ir panašūs dalykai galėjo atsirasti dėl įvairiausių priežasčių (nuo natūralių procesų žmogaus organizme iki mechaninių pažeidimų ir pan.), o ieškovė nepateikė jokių objektyvių įrodymų, kad atsiradęs šlaunų linijų nelygumas yra 2020 m. liepos 13 d. operacijos pasekmė.

33. Pažymėtina, kad sveikatos priežiūros srityje tikslių kriterijų, reikalavimų arba, kitaip tariant, veiksmų standarto, kuriuo gydytojas turėtų vadovautis kiekvienoje konkrečioje situacijoje, teisės aktai paprastai nenustato ir negali nustatyti, o reikalauja suteikti tinkamo rūpestingumo laipsnio paslaugas, atitinkančias gydytojo profesijos reikalavimus. Teisės aktai negali tiksliai sureguliuoti visų gydytojo veiksmų pirmiausia dėl to, kad situacijų, kuriomis gydytojas veikia, konkrečių pacientų ypatumai, galima ligos perspektyva ir pan. aplinkybės yra skirtingos, todėl neįmanoma sukurti bendro gydytojo elgesio modelio, tinkamo visais atvejais. Kuo siauresnė ir labiau specializuota yra profesionalo veiklos sritis, tuo aukštesni jam keliami reikalavimai; iš gydytojo, kuris yra tam tikros srities specialistas, reikalaujama ne tik atitikti protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą, bet ir atitikti būtent tos specialybės protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018, 18 punktas).

34. Pagal šiuo metu galiojantį teisinį reglamentavimą yra įtvirtintas žalos pacientams atlyginimo be kaltės modelis nereiškia, kad žala turi būti atlyginama visais atvejais, kilus neigiamoms pasekmėms paciento sveikatai. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad įstatymo leidėjo tikslai įtvirtinant naują žalos atlyginimo modelį suponuoja, jog pagal PTŽSAĮ normas, įsigaliojusias 2020 m. sausio 1 d., teisei į žalos atlyginimą atsirasti būtina nustatyti šių sąlygų visumą: paciento sveikatai yra padaryta žala; žala nėra (nebuvo) neišvengiama; žala padaryta teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, t. y. teiktas sveikatos priežiūros paslaugas ir atsiradusią žalą sieja priežastinis ryšys (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. birželio 15 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-24-421/2023, 39 punktą). Taigi, įstatyme (t. y. PTŽSAĮ) nereikalaujama nustatyti neteisėtų sveikatos priežiūros įstaigos veiksmų (neveikimo), atliktų teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, ir su jais nesiejama teisė į žalos atlyginimą.

35. Bylos duomenimis nustatyta, kad ieškovės atstovas advokatas A. Aranauskas pateikė Akreditavimo tarnybai skundą dėl UAB „Kardolita“ laikotarpiu nuo 2020 m. liepos 13 d. iki 2021 m. rugsėjo 24 d. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo.

36. Bylos duomenimis Akreditavimo tarnyba kreipėsi į plastikos chirurgą dr. R. B. įvertinti pacientei teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę (e. bylos 3 t., b. l. 184-185).

37. Plastikos chirurgas dr. R. B. pateikė savo atsakymus (e. bylos 3 t., b.l.186-187). Atsakant į klausimą ar gydytojas K. G. atliko išsamų pacientės būklės įvertinimą, nustatė teisingą diagnozę ir indikacijas operaciniam gydymui? Atsakymas – taip. Ar pacientės klinikiniu atveju buvo pasirinkta tinkama operacinė taktika (abiejų šlaunų vidinių dalių liposakcija ir abiejų krūtų lipofilingas)? Atsakymas – šlaunų vidinių dalių liposakcija nėra tinkamas pasirinkimas. Krūtys gali būti koreguojamos lipofilingu. Ar pacientė prieš numatytą operaciją buvo tinkamai supažindinta su siūlomos operacijos esme, pobūdžiu ir siekiamu tikslu? Atsakymas – iš dalies. Ar sutikimo formoje buvo pakankami aptartos galimos rizikos, komplikacijos ir kitos aplinkybės, svarbios pacientės apsisprendimui dėl numatytos operacijos ? Atsakymas - ne detaliai. Ar pacientei 2020 m. liepos 13 d. buvo kokybiškai atlikta abiejų šlaunų vidinių dalių liposakcija ir abiejų krūtų lipofilingas ? Atsakymas – mano nuomone buvo per daug riebalų atsiurbta iš vidinių šlaunų. Toks kiekis nėra būtinas riebalų persodinimo šiuo atveju. Dėl lipofilingo sunku komentuoti, tikėtina, kad neįmanoma buvo persodinti didesnio kiekio riebalų. Ar pooperacinis laikotarpis buvo sklandus, be komplikacijų? Atsakymas – taip. Ar paskirtos tinkamos pooperacinės rekomendacijos? Atsakymas – taip. Kokios priežastys sąlygojo, kad deformacijos krūtinės srityje po operacijos išliko ? Atsakymas – gali būti pasekmė prieš tai buvusios operacijos ar nepakankamas persodintų riebalų kiekis. Ar 2021 m. liepos 7 d. konsultacijos metu chirurgo M. K. aprašyta objektyvi pacientės būklė (šlaunų srityje likę nelygumai, kietesnis poodinis randas) gali būti vertinami kaip pooperacinės komplikacijos ar kaip estetinis pacientės nepasitenkinimas išvaizda? Atsakymas – gali būti pasekmė pooperacinės komplikacijos. Ar 2021 m. liepos 9 d. konsultacijos metu plastikos metu plastikos chirurgo aprašyti kiti pakitimai (kelių vidinėse srityse didesnės riebalinio audinio sankaupos, deformuota linija tarp blauzdos ir šlaunų) gali būti susiję su 2020 m. liepos 13 d. atlikta abiejų šlaunų vidinių dalių liposakcija? Atsakymas – taip. Ar, Jūsų nuomone, šie pakitimai su buvusia operacija neturi nieko bendro? Atsakymo nėra pateikta. Ar prieš tokio pobūdžio operaciją, kuri buvo atlikta pacientei, įmanoma tiksliai numatyti galimus išvaizdos pasikeitimus ? Atsakymas – galima prognozuoti. Kaip svarbu su pacientu aptarti numanomą pooperacinį rezultatą ir paciento lūkesčius ? Atsakymas – būtina aptarti paciento lūkesčius. Ar pagal 2021 m. rugsėjo 24 d. ir 2021 m. spalio 15 d. plastikos chirurgų konsultacijų aprašymuose nurodytus pakitimus ( krūtų implantai nevienodame aukštyje, yra randinių kontraktūrų, nelygumai šlaunyse po riebalų siurbimo) galima vertinti kaip 2020 m. liepos 13 d. operacijos pasekmė ? Atsakymas – krūtų implantų aukštis, randiniai kontraktūrų nelygumai yra prieš tai buvusios operacijos pasekmė. Nelygumai šlaunyse atsirado po riebalų siurbimo. Ar pacientei yra medicininių indikacijų atlikti papildomą operaciją ( kairiojo implanto kapsulės korekciją, dešiniosios krūties rando atlaisvinimo, riebalų persodinimo)? Atsakymas – manau, taip, turėčiau įvertinti objektyviai apžiūros metu. Jei taip, ar ši operacija yra reikalinga, kaip teigiama skunde, sudarkytai pacientės išvaizdai po riebalų išsiurbimo iš šlaunų atstatyti ar yra su tuo nesusijusi ? Atsakymas – krūtų korekcija ir šlaunų atstatymas yra dvi skirtingos operacijos. Jei turite papildomų pastebėjimų dėl šio klinikinio atvejo, prašome parašyti. Atsakymas – labai svarbu kaip detaliai gydantis gydytojas aptarė su paciente galimus gydymo būdus, komplikacijas, nes operacijos sutartis yra bendrinio pobūdžio.

38. Bylos duomenimis Klinika 2022 m. gruodžio 16 d. pateikė pastabas dėl konsultanto atsakymų (e. bylos 3 t., b. l. 203-209). Klinika nurodė, kad konsultanto atsakymai neišsamūs ir neargumentuoti, todėl negali turėti esminės reikšmės sprendimo priėmimui. Pažymėjo, kad šlaunų vidinės dalies riebalų nusiurbimas ir riebalų surinkimas buvo esminė sąlyga, jog pacientei iš viso būtų atliktas krūtų lipofilingas. Klinika paaiškino, kad donorinė sritis, kur bus atliekamas riebalų nusiurbimas, yra parenkama subjektyviai paties paciento, nurodant kurią kūno vietą pacientas pageidauja koreguoti, tada gydytojas, įvertinęs, ar šioje vietoje yra pakankamas riebalinis sluoksnis, atlieka būtent paciento pasirinktos vietos riebalų nusiurbimą. Šiuo atveju pacientė pati pageidavo atlikti riebalų nusiurbimą jos pasirinktoje vidinėje šlaunų srityje; su paciente buvo aptarta operacijos taktika bei tai, kad jai negalės būti persodinamas didelis riebalų kiekis krūtų srityje, tačiau pacientė gydytojui išreiškė norą nusiurbti didesnį kiekį riebalų, taip siekiant padailinti kūno linijas. Dėl konsultanto vertinimo, jog buvo nusiurbtas per didelis riebalų kiekis, kuris nebuvo reikalingas persodinimui, Klinika nurodė, kad konsultantas riebalų kiekį vertino izoliuotai, atsižvelgdamas tik į tai, jog persodinimui buvo panaudotas mažesnis kiekis, bet neatsižvelgiant į tai, kad pacientė pati pageidavo, jog būtų nusiurbtas toks riebalų kiekis; pacientė taip pat buvo informuota, kad bandymas persodinti didesnį kiekį riebalinio audinio sąlygotų riebalinių ląstelių nekrozės tikimybę ir galėtų sukelti dar ryškesnes deformacijas krūtų srityje dėl randėjimo. Atsižvelgiant į šias rizikas, pacientei buvo nurodytos operacijos galimybės, pacientė sutiko su pasiūlyta taktika – suleisti mažesnį kiekį riebalinio audinio, siekiant išvengti nepageidaujamų komplikacijų; dėl nusiurbto riebalų kiekio iš šlaunų srities, Klinika nurodė, kad nėra jokių konkrečių rodiklių ar taisyklių, kuriomis vadovaujantis galima būtų nustatyti, koks maksimalus kiekis riebalų gali būti nusiurbtas; konkretų galimą nusiurbti riebalų kiekį visuomet įvertina pacientą konsultuojantis gydytojas, nustatęs ne tik paciento pageidavimus, bet ir jo turimas riebalų sankaupas, odos elastingumą ir kt., t. y. sprendimą dėl galimo nusiurbti riebalų kiekio galima priimti tik pacientą vizualiai apžiūrėjus ir nustačius kitas svarbias aplinkybes; pacientę konsultavęs gydytojas, išklausęs pacientės pageidavimus bei įvertinęs riebalų sankaupą vidinėje šlaunų dalyje, priėmė atitinkamą sprendimą dėl galimo nusiurbti kieki; nurodė, kad plastikos chirurgų bendruomenėje yra priimta, kad maksimaliai saugus ir leistinas nusiurbiamų riebalų kiekis neturėtų viršyti 3 – 6 l., pacientės atveju iš viso buvo nusiurbta 1,2 l riebalų, todėl nusiurbtas riebalų kiekis neviršijo rekomenduojamo maksimalaus saugiai nusiurbiamo riebalų kieki; pažymėjo, kad, tais atvejais, kai riebalai yra naudojami persodinimui, jie turi būti perdirbami, atskiriant persodinimui tinkamas riebalų ląsteles, taigi nusiurbtas riebalų kiekis, kuris lieka persodinimui, sumažėja, todėl nusiurbiant riebalus jų persodinimui, svarbus užtikrinti, kad būtų nusiurbtas didesnis riebalų kiekis, jog jų užtektų persodinimui; papildomai nurodė, kad nusiurbtų riebalų kiekis pacientei buvo tinkamas, su paciente suderintas, taip pat jis neviršijo rekomenduojamo maksimalaus saugiai nusiurbiamo riebalų kiekio, nėra pagrindo teigti, kad gydytojas pasirinko netinkamą operacijos taktiką ir nusiurbė per didelį kiekį riebalų; dėl konsultanto teiginio, jog riebalų sankaupos kelių vidinės srityse ir deformuota linija tarp blauzdos ir šlaunų gali būti susiję su atlikta liposakcija, Klinika nurodė, kad po vidinių šlaunų srities nusiurbimo galėjo išryškėti kelio kontūras - normalu; Klinika pažymėjo, kad pacientei atliktas krūtų lipofilingas pasiekė rezultatą, operacija buvo atlikta tinkamai.

39. Akreditavimo tarnyba, įvertinusi Klinikos pateiktas pastabas, 2022 m. gruodžio 20 d. pakartotinai kreipėsi į konsultantą. Byloje pateikti el. laiškai (e. bylos 3 t., b. l .211-212, 212-213). R. B. 2022 m. gruodžio 21 d. el. laiškas: „Manau turėčiau pakomentuoti 1 punktą. Išvados padarytos remiantis tik medicinine dokumentacija ir pacientės fotografijomis prieš ir po operacijos. Remiantis fotografija ir operacijos aprašymu, vidinių šlaunų atsiurbimas ir atsiurbtas 600 ml kiekis, mano nuomone, nėra teisingas pasirinkimas. Prieštaravimo mano teiginiuose nėra. Gydymo metodas pasirinktas teisingas. Tik šlaunų išorinių pusių ar kelių vidinių pusių atsiurbimas, remiantis fotografija, manau būtų tinkamesnė vieta riebalų paėmimui. Žinoma, aš nemačiau pacientės prieš operaciją ir po, kas galėtų pakeisti mano nuomonę“ (e. bylos 3 t. b. l. 212-213).

40. El. laiške 2023 m. sausio 17 d. R. B. nurodyta: „kaip suprantu iš Jūsų komentaro, patvirtinti, kad pakitimai šlaunų srityse pacientei atsirado po prieš tai buvusios operacijos, Jūs negalite, nes nematėte pacientės objektyviai prieš operaciją, o atsiųstų nuotraukų tam nepakanka. Ar teisingai supratau?“. R. B. 2023 m. sausio 17 d. el. laiškas: „Taip. Galėjo atsirasti ir po operacijos, tačiau trūksta objektyvių duomenų patvirtinti. R. B. papildomi atsakymai el. laiškais (e. bylos 3 t. b. l. 211-212). Ar Jūsų nuomone, 2022 m. gruodžio 9 d. plastikos chirurgo aprašyta pacientės objektyvi būklė (šlaunų vidiniame viršutiniame 1/3 stebimi kontūro nelygumai ir stebimas riebalinio audinio perteklius šlaunų išorinėje dalyje) gali būti susiję su 2020 m. liepos 13 d. pacientei atlikta abiejų šlaunų vidinių dalių liposakcija ir šie pakitimai gali būti vertinami kaip šios operacijos pasekmė ? Jei taip, prašome pagrįsti. Atsakymas – „gali būti susiję. Tačiau aš nemačiau pacientės prieš operaciją. Ar buvo celiulito požymių, nelygumų prieš operaciją? Ar teisingai buvo dėvimi kompresiniai drabužiai.“ Ar Jūsų nuomone, mediciniškai yra nustatytas maksimaliai saugus ir leistinas nusiurbiamų riebalų kiekis, kuris leistų užtikrinti geriausią rezultatą pacientui ir būtų mažiausia komplikacijų rizika ? Ar pacientės atveju, galima tvirtinti, kad buvo nusiurbtas per didelis riebalų kiekis? Atsakymas – „nėra nustatytas saugus nusiurbiamų riebalų kiekis. Atsiurbiama individualiai, atsižvelgiant į poodės storį, norimas pakoreguoti formas, žmogaus anatomiją, sudėjimą ir kt. Nėra parašyta operacijos protokole kokią dalį sudarė riebalai ir kokią skystis. Pagal pacientės fotografijas sudėtinga įvertinti objektyviai“ (e. bylos 3t. b. l. 211-212).

41. Taigi, konsultanto R. B. pateikti papildomi atsakymai patvirtina, kad nėra nustatytas saugus nusiurbiamų riebalų kiekis, atsiurbiama individualiai, atsižvelgiant į paciento anatomiją, sudėjimą, norimas pakoreguoti formas; pagal ieškovės fotografijas konsultantui sudėtinga objektyviai įvertinti ar buvo nusiurbtas per didelis riebalų kiekis; gydymo metodas pasirinktas teisingas. Taigi, nėra kategoriškos išvados, kad nusiurbtas per didelis riebalų kiekis ir tai turėjo įtakos stebimiems šlaunų kontūro nelygumams.

42. Akreditavimo tarnyba 2023 m. sausio 19 ataskaitoje (e. bylos 3 t. b. l. 221- 232), atlikusi ieškovės atstovo advokato Arvydo Aranausko skundo pagrindu, laikotarpiu nuo 2020 m. liepos 3 d. iki 2021 m. rugsėjo 24 d. UAB „Kardolita“ ieškovei teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą, konstatavo, kad 2020 m. liepos 13 d. pacientei numačius atlikti abiejų šlaunų vidinių dalių liposakcijos ir abiejų krūtų lipofilingo operaciją, pacientė prieš numatytą operaciją buvo supažindinta su numatomos operacijos taktika (donorinė riebalų nusiurbimo vieta (vidinė šlaunų sritis) buvo pasirinkta pagal pačios pacientės norą, aptarus tai, kad krūtų srityje nebus galima persodinti didesnio riebalų kiekio), pacientė su jai pasiūlyta taktika sutiko; operacija ir pooperacinis periodas praėjo be komplikacijų; akreditavimo tarnybos konsultanto vertinimu, 2020 m. liepos 13 d. gydymo metodas buvo pasirinktas teisingai, krūtų srityse randiniai kontraktūrų nelygumai yra pacientei 2015 m. atliktos operacijos pasekmė, o 2021 m. liepos 9 d., 2021 m. rugsėjo 24 d. ir 2021 m. spalio 15 d. konsultacijų metu stebėtus pakitimus kojose (nelygumus vidinių šlaunų dalyse, sukietėjimus, kelių vidinėse srityse didesnes riebalinio audinio sankaupas) įvertinti tik iš fotografijų, be objektyvios apžiūros, sudėtinga (2022 m. gruodžio 8 d. pacientei atlikus pakartotinę plastinę operaciją, konsultantas objektyviai pacientės apžiūrėti negalėjo). Taigi, nagrinėjamu atveju Akreditavimo tarnyba nėra pripažinusi, kad 2020m. liepos 13 d. pati operacija, kokybės vertinimo aspektu, buvo atlikta netinkamai; patikrinimo metu buvo nustatyti tik medicininės dokumentacijos pažeidimai. Pažymėtina, kad Akreditavimo tarnyba, be kita ko, atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės valstybinę priežiūrą (Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktas). Atsižvelgiant į tai, Akreditavimo tarnybos išvados reikšmingos nagrinėjamam ginčui, kurie vertintini kartu su kitais byloje surinktais įrodymais.

43. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013, 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016).

44. Liudytojas S. K., plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas, 2024 m. kovo 13 d. teismo posėdyje parodė, kad 2022 m. gruodžio 8 d. atliko ieškovei operaciją dėl riebalų pertekliaus, šios korekcijos tikslas pašalinti kojose esančius nelygumus. Atsakant į klausimą dėl ko buvo atsiradę nelygumai, nurodė, kad variantų gali būti daug, gali būti operacijos pasekmė, po operacijos gijimo metu atsiradę nelygumai, atsakyti tiksliai negali. Atsakant į klausimą ką turėjo atlikti 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu gydytojas, kad būtų išvengta pasekmių - nelygumų šlaunų srityje, nurodė, kad negali pasakyti, jog čia operacijos metu padaryti nelygumai, galėjo būti gijimo pasekmė, po operacijos, priežastys gali būti įvairios. Kelios priežastys - chirurginė, gydymo laikotarpiu, pooperacinis kraujavimas. Atsakant į klausimą ar yra nustatytos taisyklės koks maksimaliai saugus ir leistinas nusiurbiamų riebalų kiekis, nurodė, kad negali suplanuoti kokį riebalų kiekį atsiurbsi, vertina preliminariai, nes tik operacijos metu gali nustatyti. Nurodė, kad moksliškai apie 5 litrus galima nusiurbti. Papildomai nurodė, kad atliekant 2020 m. liepos 13 d. operaciją 1 200 litrų nusiurbtas kiekis buvo saugus, 2022 m. gruodžio 8 d. operacijos metu nusiurbta 1 800 litrų – taip pat saugus kiekis. Krūtų lipofilingas ir liposakcija yra sudedamoji operacija, nes lipofilingo neatliksi be liposakcijos.

45. Liudytojas R. B., plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas, 2023 m. spalio 10 d. teismo posėdžio metu parodė, kad teikė Akreditavimo tarnybai konsultacijas pagal ieškovės medicininius dokumentus, buvo šiek tiek išlikusi šlaunų deformacija, tam turėjo įtakos operacija, taip pat rezultatui turi įtakos poodinis sluoksnis, pačios odos elastingumas. Prieš operaciją reikia vertinti odos būklę, odos būklė apsprendžia koks saugus riebalų kiekis gali būti paimtas. Atsakant į klausimą dėl ko atsirado nelygumai, nurodė, kad dėl daugelio dalykų, tam įtakos galėjo turėti nusiurbiamų riebalų kiekis, taip pat rezultatas priklauso nuo odos būklės, turi įtakos blogas audinių tonusas, hemotomos, kraujavimas, blogas elastingumas. Nurodė, kad jam pasirodė, jog 600 ml pakankamai didelis kiekis. Atsakant į klausimą, ar siekiant pagerinti krūtinę, toks riebalų kiekis pagrįstas, nurodė, kad kaip ir ne. Nežino koks buvo pacientės susitarimas su chirurgu, jei tai tik krūtinės operacija – nepagrįstas kiekis, bet jei ir kojų korekcija – tai gali būti pagrįstas toks riebalų kiekio atsiurbimas. Pažymėjo, kad praktikoje dažnai pasitaiko tokie nelygumai, chirurgai negali garantuoti, kad to neatsitiks.

46. Liudytojas M. K., plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas, 2024 m. kovo 13 d. teismo posėdžio metu parodė, kad asistavo atliekant ieškovei 2020 m. liepos 13 d. operaciją, buvo atlikta viena operacija, susidedanti iš liposakcijos ir krūtų lipofilingo. Atsakant į klausimą ar buvo teisingai nustatytas reikalingas riebalų kiekis, nurodė, kad atsiurbė riebalus nuo šlaunų operacijos metu, prieš operaciją perspėjo pacientę, nes dažnai gali būti nelygumai. Gijimo metu gali atsirasti randas, kuo plonesnis riebalinis sluoksnis, tai ir gali turėti įtakos nelygumams atsirasti. Vėliau, kai kreipėsi ieškovė po operacijos, matė, kad yra nedidelių nelygumų. Operacijos metu darė viską maksimaliai, kad to neatsitiktų. Atsakant į klausimą kada nusprendė koks kiekis bus nusiurbtas, nurodė, kad koks tikslus riebalų kiekis bus nusiurbtas, prieš operaciją nėra daroma, negali numatyti kokį kiekį riebalų nusiurbsi, tik operacijos metu galima nustatyti. Kadangi buvo atliekamas krūtų lipofilingas, tai planavo riebalus siurbti, nes be liposakcijos to atlikti nėra galimybės. Neprisimena ar dalyvavo pokalbyje su ieškove dėl liposakcijos. Atsakant į klausimą kaip vertina komplikacijas, nurodė, kad liko nelygumų šlaunų dalyje, tokie dalykai įvyksta, tai yra estetiniai nelygumai, estetinis defektas, 2-3 procentai, kai atsiranda nelygumų. Priežastys gali būti įvairios - jeigu siurbiant paliekami nelygūs audiniai, stipriai išploninus riebalinį sluoksnį, gijimo metu per randus, todėl gali vienose vietose atsirasti deformacija. Jie atlikdami operaciją, nepaliko nelygių audinių. Atsakant į klausimą ar saugus buvo paimtas operacijos metu riebalų kiekis, nurodė, kad 1,2 litrų yra normalus kiekis, jei būtų nusiurbta mažiau, gali būti, kad tai sąlygotų dar didesnius nelygumus, turi išlyginti, jog išlikęs audinys būtų kuo lygesnis. Nurodė, kad ieškovė pasakė, jog nori krūtų lipofilingo, riebalus paimant nuo šlaunų vidinės pusės.

47. Liudytojas K. G., plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas, 2023 m. spalio 10 d. teismo posėdžio metu parodė, kad į jį kreipėsi ieškovė, nes netenkino krūtinės išvaizda. Aptarė operacijos pobūdį ir apimtį, nusprendė atlikti lipofilingą ir diskutavo, kad bus paimti riebalai iš šlaunų vidinės pusės, nes ieškovės netenkino kojų išvaizda, norėjo sumažinti kojų apimtis. Su ieškove kalbėjo ne vieną kartą, konsultacijų buvo daugiau nei oficialiai nurodyta. Apžiūrėjo krūtinę ir kojas. Konkrečiai neminėjo kiekio riebalų, bet informavo, kad didelio kiekio negalima paimti dėl plono ieškovės riebalų sluoksnio. Operacijos dieną ieškovę apžiūrėjo su M. K., priėmė bendrą sprendimą, kad tikslinga atlikti operaciją, apie operacijos taktiką kalbėjo su ieškove, aptarė zonas iš kur bus paimti riebalai, ieškovė žinojo ir sutiko. Nurodė, kad pati ieškovė pageidavo pašalinti riebalų kiekį nuo kojų, pati ieškovė pageidavo didesnio kiekio riebalų nuo kojų pašalinimo. Informavo ieškovę, kad gali būti nelygumai kojose. Preliminariai nusprendžia koks riebalų kiekis bus paimtas, o tiksliai – tik operacijos metu sprendžia kada riebalų kiekis yra pakankamas. Nelygumams šlaunies dalyje atsirasti galėjo turėti įtakos ne vien riebalų kiekis, bet ir hemotomos. Toks rezultatas galėjo būti ir paėmus mažesnį riebalų kiekį, tam gali būti įvairių priežasčių. Atsakant į klausimą kodėl neįrašė šlaunų liposakcijos, nurodė, kad turbūt todėl, jog pagrindinė operacija – lipofilingas.

48. Pažymėtina, kad liudytojų parodymai yra viena iš įrodinėjimo priemonių (CPK 177 straipsnio 2 dalis), kuria byloje nustatomi tam tikri faktiniai duomenys. Teismo vertinimu, liudytojų parodymus pripažinti nepatikimais tik dėl to, kad liudytojas K. G. ir liudytojas M. K. atliko 2020 m. liepos 13 d. ieškovei operaciją, nėra pakankamo pagrindo, nes jų nurodytas aplinkybes dėl saugaus nusiurbiamo riebalų kiekio bei priežasčių, galinčių turėti įtaką nelygumų šlaunų srityje atsiradimui, patvirtina ir kitų liudytojų, t. y. S. K. ir R. B. parodymai. Taigi, vertinant liudytojų, kurie yra plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojai, parodymus, galima daryti išvadą, kad ieškovės nurodytoms pasekmėms, t. y. kojų šlaunyse esantiems nelygumams atsirasti įtakos galėjo turėti įvairios priežastys. Byloje liko nepaneigta tikimybė, kad ir paėmus mažesnį riebalų kiekį, nebūtų išvengta ieškovės nurodytų pasekmių. Pažymėtina, kad 2022 m. gruodžio 8 d. atliekant ieškovei operaciją, buvo nusiurbta 1 800 litrų riebalų, t. y. didesnis riebalų kiekis nei 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu, operaciją atlikęs plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas S. K. teismo posėdžio metu nurodė, kad nusiurbtas 1 800 litrų riebalų kiekis - saugus, kaip ir saugus 2020 m. liepos 13 d. operacijos metu paimtas riebalų kiekis (1 200 litrų). Pagal kasacinio teismo praktiką, gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, bet ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 32, 33 punktai; 2023 m. sausio 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-43-313/2023, 24 punktas). Kartu pažymėtina, kad, be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, kurias nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis ir jų galimybių ribos gydytojui, todėl sprendžiant dėl atsakomybės už netinkamą gydymą reikšminga aplinkybė yra ir tai, kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui. Taigi, nors teismų praktikoje akcentuojamas aukščiausias galimas gydytojo veikimo standartas, tačiau civilinėje atsakomybėje galioja principas impossibilium nulla obligatio est (lot. – iš nieko negalima reikalauti to, kas neįmanoma).

49. Nagrinėjamu atveju, atsižvelgiant, kad sveikatos priežiūros paslaugos yra ypatinga paslaugų rūšis, be kita ko, dėl to, kad jas teikiant naudojamasi specialiomis medicinos žiniomis, todėl nagrinėjant tokio pobūdžio ginčus, neišvengiamai susiduriama su specialiųjų medicinos srities žinių panaudojimo poreikiu. Taigi, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų vertinimo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013, 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).

50. Pažymėtina, kad deontologinė teismo ekspertizė yra viena iš teismo ekspertizės rūšių, skirta įvertinti nustatytą diagnozę, gydymo taktiką ir spręsti kitus klausimus (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. sausio 25 d. įsakymu Nr. V-73 patvirtintų Teismo ekspertizių darymo Valstybinėje teismo medicinos tarnyboje nuostatų 5.3 punktas). Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad deontologinė ekspertizė yra specifinė ekspertizės rūšis. Teisės doktrinoje nurodoma, kad ją iš kitų rūšių išskiriantis ypatumas, be kita ko, yra tas, kad tokią ekspertizę visada atlieka ekspertų komisija – be teismo eksperto, pasitelkiami ir kitų medicinos specialybių gydytojai, neturintys teismo eksperto statuso; ekspertų komisija vertina gydytojų veiksmus, nurodydama ne tik padarytą gydymo klaidą, bet ir jos reikšmę asmens sveikatos sutrikdymui, t. y. nustato ne tik ligos, sužalojimo pobūdį, bet ir gydymo teisingumą, neteisingo gydymo pasekmes, diagnostikos teisingumą ir savalaikiškumą, ar sveikatos priežiūros specialisto veiksmai priežastiniu ryšiu susiję su atsiradusiais pavojingais sveikatai padariniais ir šie padariniai atsirado dėl tiesioginės sveikatos priežiūros specialisto teiktų paslaugų kokybės. Šiam tyrimui pateikiami asmens medicininiai dokumentai, specialisto ar eksperto išvada, kita medžiaga. Taigi deontologinę ekspertizę atlikę ekspertai pateikia išvadą, grindžiamą objektyviais duomenimis, ir tokia išvada yra konstatuojamas sveikatos priežiūros specialisto veiksmų (ne)teisėtumas medicinine prasme (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021 48 punktą).

51. Atsižvelgiant į tai, teismas ieškovei siūlė apsvarstyti klausimą dėl ekspertizės skyrimo nagrinėjamoje byloje, tačiau ieškovė tokios ekspertizės nepageidavo. Ieškovė 2023 m. gruodžio 6 d. pateikė teismo medicinos gydytojo P. P. konsultacinę išvadą Nr. 0094/23 (e .bylos 4 t., b.l.42 - 47), kurioje nurodyta, kad Z. R. 2020 m. liepos 13 d. UAB “Kardiolita” klinikoje buvo atliktos dvi chirurginės operacijos (procedūros) – liposakcija ir krūtų lipofilingas, remiantis UAB „Kardiolita“ Chirurginės operacijos protokolu Nr. 10213; 2020 m. liepos 13 d. UAB “Kardiolita” klinikoje atlikta chirurginė operacija Z. R. buvo atlikta netinkamai, nes stebima pooperacinė komplikacija - šlaunų srityje likę nelygumai, o tam didžiausią įtaką turi plastikos chirurgo profesionalumas, pasirenkant nusiurbiamų riebalų kiekį visumoje ir iš kurios anatominės vietos bei atsiurbiant jų tinkamą kiekį konkrečioje vietoje.

52. Teismo vertinimu, konsultacinė išvada nėra išsami, išvadose suformuluoti atsakymai nėra motyvuoti, pagrįsti moksliniais duomenimis, tiriamojoje dalyje tik nurodyti medicininiai dokumentai, tačiau nėra aprašytas atliktas tyrimas (vertinimas), kurio pagrindu padarytos išvados, kokie tyrimo metodai ir priemonės taikytos, kokie atitinkamos srities yra nustatyti gydymo standartai, t. y. konsultacinėje išvadoje nebuvo pateiktos aktualios bylai specialių medicinos žinių reikalaujančios išvados. Pažymėtina, kad specialisto konsultacinė išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus. Kadangi tik medicinos mokslo žiniomis ir praktikos lygiu paremta įrodinėjimo priemonė gali patvirtinti ar paneigti, ar teiktos sveikatos priežiūros paslaugos atitiko jų teikimo metu buvusį medicinos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį, P. P. konsultacinė išvada neatitinka minėtų reikalavimų, todėl nėra tinkama įrodinėjimo priemonė nagrinėjamame ginče.

53. Kartu pažymėtina, kad P. P. įtrauktas į teismo ekspertų sąrašą, suteikiant teisę atlikti ekspertizes : mirusių žmonių kūnų ir jų dalių, gyvų asmenų, deontologines ekspertizes, tačiau medicinos gydytojo P. P. profesinė kvalifikacija nėra susijusi su plastine ir rekonstrukcine chirurgija, nors, kaip jau minėta, tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes.

54. Teismo posėdžio 2024 m. birželio 4 d. metu P. P., atsakant į klausimą koks saugus ir leistinas nusiurbiamų riebalų kiekis, nurodė, kad nėra nustatyta konkretaus kiekio. Atsakant į klausimą dėl kokių priežasčių atsirado nelygumai kojose, nurodė, kad galėjo būti ir gijimo pasekmė, priežastys gali būti įvairios. Atsakant į klausimą ar buvo galima išvengti tokių pasekmių, nurodė, kad negalima žinoti ar būtų išvengta, nes yra slauga ir įvairūs dalykai, reikia viską vertinti; viena iš pagrindinių tokių komplikacijų, kad buvo nusiurbtas per didelis riebalų kiekis.

55. Taigi, nagrinėjamu atveju byloje nėra medicinos mokslo žiniomis paremtų duomenų, kurių pagrindu teismas galėtų pripažinti pagrįstais ieškovės argumentus dėl netinkamai 2020 m. liepos 13 d. atliktos operacijos, t. y. ieškovės sveikatai buvo padaryta žala, kurios, atsižvelgiant į asmens sveikatos paslaugų teikimo metu buvusį medicinos lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį, buvo galima išvengti. Minėta, kad atlikus lipofilingą, ieškovei buvo pašalinti daugelis krūtų išvaizdos trūkumų, t. y. atlikus krūtų lipofilingo operaciją, buvo pasiekti operacijos tikslai. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. lapkričio 15 d. įsakymu Nr. V-1291 „Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimo programos patvirtinimo“, yra siekiama, kad sveikatos priežiūros paslaugų kokybė būtų orientuota į pacientų poreikius ir lūkesčius. PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalyje apibrėžta sveikatos priežiūros paslaugų kokybės samprata yra dar platesnė, nurodant, kad turi būti ne tik atsižvelgiama į paciento poreikius bei lūkesčius, bet jie turi būti patenkinami ar net viršijami. Visgi teisės doktrinoje pažymima, kad pacientų poreikiai ir lūkesčiai sveikatos priežiūros paslaugų kokybei yra visada didesni nei gydymo įstaigos galimybės juos tenkinti. Pacientų lūkesčiai negali tiksliai apibrėžti paslaugos kokybės. Taigi iš esmės sveikatos priežiūros paslaugų kokybės tikslas yra įvertinti, ar suteikta priežiūra duoda tuos rezultatus, kurių protingai gali tikėtis pacientas (Brogienė, D. Paciento teisės į kokybišką sveikatos priežiūros paslaugą ir žalos sveikatai atlyginimą: daktaro disertacija. Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10 B). Vilnius: Vilniaus universitetas, 2010).

56. Taigi, vertinant byloje nustatytas aplinkybes surinktų įrodymų kontekste, nėra pagrindo pripažinti, kad ieškovės nurodyta žala atitinka PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nustatytas sąlygas.

Dėl ieškovės informavimo apie atliekamą operaciją

57. Ieškovė nurodė, kad nebuvo davusi sutikimo kojų liposakcijai, neturėjo išsamios informacijos apie jai planuojamą atlikti operaciją; Klinikai tinkamai neinformavus ieškovės apie 2020 m. liepos 13 d. operaciją, jos atlikimo metodus, galimas kilti komplikacijas ir pasekmes, iš ieškovės buvo atimta galimybė priimti informuotą sprendimą apie jos sveikatai ir išvaizdai įtakos turėsiančią operaciją.

58. Ataskaitoje Akreditavimo tarnyba nurodė, kad 2020 m. liepos 13 d. ieškovei asmens sveikatos priežiūros paslaugos UAB „Kardolita“ buvo teikiamos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, t. y. pacientei prieš numatytą operaciją pateikta pasirašyti Klinikos forma „Paciento sutikimas chirurginei operacijai ar gydymo (diagnostinei) procedūrai“ neatitiko sutikimo dėl chirurginės operacijos atlikimo formai taikomų teisės aktų reikalavimų : joje nebuvo įrašytas tikslus ketinamos atlikti operacijos pavadinimas (įrašyta krūtų lipofilingas, nenurodyta šlaunų liposakcijos); nepateiktas trumpas ir aiškus operacijos aprašymas ir tikslai; nenurodytos galimos ir svarbios paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo planuojamai chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai, komplikacijos (žinomos ir dažnai pasitaikančios, retai pasitaikančios, galimos tam konkrečiam pacientui, įvertinus jo sveikatos būklę).

59. Pagal PTŽSAĮ 17 straipsnio 2 dalies nuostatas prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas. Pagal PTŽSAĮ 17 straipsnio 3 dalies nuostatas informacija laikoma tinkama, kai pacientui išaiškinta chirurginės operacijos esmė, jų alternatyvos, pobūdis, tikslai, žinomos ir galimos komplikacijos (nepageidaujami padariniai), kitos aplinkybės, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti arba atsisakyti numatomos operacijos, taip pat galimi padariniai atsisakius numatomos chirurginės operacijos. PTŽSAĮ 17 straipsnio 4 dalis nustato, kad prieš atlikdamas pacientui chirurginę operaciją, šio straipsnio 3 dalyje nurodytą informaciją gydytojas pacientui turi pateikti atsižvelgdamas į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suprantama forma, paaiškindamas specialius medicinos terminus.

60. Byloje pateiktas 2020 m. liepos 13 d. ieškovės pasirašytas Paciento sutikimas chirurginei operacijai ar gydymo (diagnostinei) procedūrai (Forma F- GT-5-60), kurioje ieškovė parašu patvirtino, kad plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas K. G. paaiškino jai, kad rekomenduojama operacija - krūtų lipofilingas, kuri reikalinga dėl jai nustatytos kapsulinės kontraktūros po krūtų rekonstrukcijos silikono implantais (po mastektomįjos); ieškovė patvirtino, kad jai suprantamai buvo išaiškinta operacijos nauda, gydytojas paaiškino siūlomos operacijos reikalingumą, galimas komplikacijas ir pasekmes, jei netaikyti minėto gydymo, galimus alternatyvius variantus, jų teigiamas ir neigiamas puses; ieškovė patvirtino, kad suprato, jog kiekviena gydymo procedūra ar chirurginė operacija yra rizikinga sveikatai ir gyvybei, ši rizika - tai pūlingos komplikacijos, alerginės reakcijos, gelta, infekciniai susirgimai, kraujo krešumo sutrikimai, kraujavimas, širdies veiklos sutrikimai, galvos smegenų nervų pažeidimai, net rizika gyvybei ir kad gali būti ir kitos nenumatytos komplikacijos bei, kad nėra garantijos, kad operacija pasiseks; ieškovė patvirtino, kad supranta, jog atliekant planines operacijas ar procedūras, gali kilti neplaninės operacijos ar procedūros būtinybė, gali keisti operacijos apimtis ir / ar taktika; sutinka, kad tokios procedūros ar operacijos būtų atliekamos, taip pat sutinka su operacijos apimties ir/ ar taktikos pasikeitimu esant reikalui. Ieškovė patvirtino, kad gydytojas suteikė galimybę paklausti ir atsakė į visus ją jaudinančius klausimus išsamiai ir aiškiai, ieškovė suprato, kad gali nuo operacijos sutikimo bet kuriuo metu atsisakyti; ieškovė patvirtino, kad ji perskaitė šią formą, pasikalbėjo su gydančiu gydytoju ir sutinka operacijai, kurią jai pasiūlė gydytojas. Sutikimo formą pasirašė ir plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas K. G., patvirtino, kad paaiškino visus šios formos punktus pacientei ir atsakė į pateiktus klausimus (e. bylos 3 t., b. l.51-57).

61. Nagrinėjamu atveju spręstina, kad sutikimo forma neatitinka nustatytų formalių reikalavimų. Tačiau aplinkybė, kad sutikime buvo įrašyta rekomenduojama operacija – lipofilingas, tačiau nebuvo įrašyta ir šlaunų liposakcija, nepaneigia aplinkybės, jog ieškovė žinojo, kad jai bus atliekama krūtų liposakcija kartu su kojų lipofilingu, nes būtent dėl tokios operacijos ieškovė kreipėsi į Kliniką ir sudarytoje Sutartyje aiškiai nurodyta, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos – liposakcija ir krūtų pakėlimas, taip pat Sutartyje nurodyta, kad ieškovė sutinka, kad jai būtų atlikta liposakcija ir krūtų pakėlimas šios sutarties sąlygomis. Kasacinis teismas laikosi pozicijos, kad tam tikri atliekamos procedūros, chirurginės operacijos aspektai pacientui gali būti paaiškinami jam suprantama forma, t. y. žodžiu, tačiau pacientas turi pasirašyti, kad jam buvo išaiškinta (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis Nr.3K-3-292-686/2016). Vertinant sutikimo turinį, matyti, kad ieškovė patvirtino, jog jai suprantamai buvo išaiškinta operacijos nauda, gydytojas paaiškino siūlomos operacijos reikalingumą, galimas komplikacijas ir pasekmes. Pažymėtina, kad ieškovė patvirtino, jog suprato, kad kiekviena chirurginė operacija yra rizikinga sveikatai ir gyvybei bei tai, kad nėra garantijos, jog operacija pasiseks. Byloje nėra duomenų, jog Klinikos gydytojas K. G. būtų primygtinai siūlęs atlikti operaciją šioje Klinikoje ir ieškovė neturėjo galimybės atsisakyti operacijos. Taigi, nors formaliai sutikimas neatitinka reikalavimų, tačiau, teismo vertinimu, tai nesudaro pagrindo pripažinti, kad ieškovė nebuvo tinkamai informuota apie operaciją, o ieškovės apsisprendimą operacijai nulėmė kokios nors informacijos stoka. Paciento teisės į tam tikrą informaciją reglamentavimas skatina ir patį pacientą būti aktyviam sveikatos apsaugos sistemoje, pasitikslinti jam rūpimą informaciją tam, kad jis galėtų nuspręsti dėl naudojamų gydymo metodų, atliekamų veiksmų, taip pat laisvai nuspręsti dėl sutikimo gydytis konkrečioje sveikatos priežiūros įstaigoje.

62. Apibendrinant nustatytas aplinkybes, daroma išvada, kad ieškovės argumentai, susiję su netinkamu informavimu apie planuojamas ir atliktas procedūras, nėra pagrįsti.

Dėl procesinės bylos baigties

63. Apibendrinant teismo nustatytas aplinkybes bei pateiktas išvadas, ieškovės Z. R. ieškinys atmetamas kaip nepagrįstas. Europos Žmogaus Teisių Teismo praktikoje nurodyta, kad teismo pareiga pagrįsti priimtą spendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą (V. de H. v. Netherlands judgement of 19 April 1994, Series A n. 288, p. 20, par. 61). Tokios pat pozicijos laikomasi ir Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. kovo 14 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-7-38/2008; 2010 m. birželio 1 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-252/2010, 2010 m. kovo 16 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-107/2010). Nagrinėjamu atveju į esminius šalių nurodytus argumentus, turinčius reikšmės sprendžiant ginčą, atsakyta.

Dėl bylinėjimosi išlaidų priteisimo

64. Nagrinėjamu atveju procesinių dokumentų siuntimo (pašto) teisme išlaidos sudaro 50, 26 Eur, todėl, vadovaujantis Lietuvos Respublikos teisingumo ministro ir Lietuvos Respublikos finansų ministro 2011 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. 1R-261/1K-355 „Dėl minimalios valstybei priteistinos bylinėjimosi išlaidų sumos nustatymo“, CPK 92 straipsnio ir CPK 96 straipsnio 2 ir 6 dalių nuostatomis, šios išlaidos priteisiamos iš ieškovės valstybės naudai.

65. Išaiškinti ieškovei, kad valstybei priteistos sumos turi būti sumokėtos į Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos (juridinio asmens kodas 188659752) biudžeto pajamų surenkamąją sąskaitą, įmokos kodas 5662). Įmokos mokėjimo kvitas apie sumokėtas išlaidas valstybei yra būtina pateikti teismui.

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 259 ir 270 straipsniais, teismas

Rezoliucinė dalis

nusprendžia:

ieškovės Z. R. ieškinį atmesti.

Priteisti iš ieškovės Z. R., asmens kodas (duomenys neskelbtini) 50,26 Eur (penkiasdešimt eurų, 26 euro centus) pašto išlaidų valstybės naudai.

Sprendimas per 30 (trisdešimt) dienų nuo jo priėmimo dienos gali būti skundžiamas Lietuvos apeliaciniam teismui, skundas paduodamas per Vilniaus apygardos teismą.