Vilniaus miesto apylinkės teismo sprendimas

trečiojo asmens Danske Bank A/S Lietuvos filialo atstovei advokato padėjėjai Marinai Stecenko,

viešame teismo posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų D. S. ir G. B. ieškinį atsakovams ERGO Insurance SE Lietuvos filialui, „If P&C Insurance AS“ filialui, byloje dalyvaujant tretiesiems asmenims AB DNB bankui, Danske Bank A/S Lietuvos filialui, dėl įpareigojimo sumokėti draudimo išmoką

Aprašomoji dalis

nustatė:

ieškovai ieškinyje (b.l. 3-75 I t.) prašė iš atsakovų solidariai priteisti 26333,00 Lt arba 7626,56 EUR draudimo išmokos ir bylinėjimosi išlaidas. Nurodė, kad ieškovė 2012-12-05 slidinėdama Austrijos kalnuose patyrė kairės kojos traumą, kai į ją nuo kalno leisdamasi atsitrenkė Lenkijos pilietė R. C.. Ieškovei plyšo kelio raiščiai, vykti gydytis į Lietuvą ieškovė dėl iškilusios rizikos jos sveikatai negalėjo, todėl ieškovei buvo atliktos medicininės paslaugos (įskaitant ir operaciją) Austrijos klinikoje, už kurias ieškovai sumokėjo 8797,74 EUR. Ieškovai gyveno kartu ir tvarkė bendrą ūkį. Ieškovas kelionės metu turėjo AB DNB banko kreditinę kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei šeimos nariai draudžiami vykstančiųjų į užsienį ir repatriacijos draudimu, bei Danske Bank A/S Lietuvos filialo išduotą kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei šeimos nariai draudžiami medicinos pagalbos draudimu net ir užsiimant padidintos rizikos laisvalaikio praleidimo forma. Ieškovai atitinkamai kreipėsi į draudikus UADB „Ergo Lietuva“, „If P&C Insurance AS“ filialą dėl draudimo išmokos išmokėjimo. UADB „Ergo Lietuva“ atsakė, kad AB DNB banko kreditinės kortelės Visa Gold turėtojui ir jo šeimos nariams kompensuoja išlaidas tik už būtiną gydymą, t.y. gydytojo konsultaciją, rentgeno nuotraukas, vaistus ir MRT tyrimą, kas sudaro 1165 EUR. Ši suma buvo pervesta į ieškovo sąskaitą, visos kitos ieškovės gydymo išlaidos pripažintos nebūtinosiomis ir nebuvo kompensuotos. Likusi 7626,56 EUR gydymo išlaidų suma nebuvo kompensuota ir „If P&C Insurance AS“ filialo, nurodžius, kad operacinio gydymo išlaidos nekompensuotinos, nes operacijos atlikimas nebuvo skubus ir neatidėliotinas. Ieškovė vadovavosi Klinikos gydytojų rekomendacijomis ir jų pasiūlyta programa bei jų klausė, nes pati neturi medicininio išsilavinimo. Ieškovė nepasirinko jokių papildomų ir nebūtinų paslaugų, kurios nebuvo būtinos. Jei ieškovė būtų atlikusi operaciją Lietuvoje, t.y. ne skubiai, jos būklė, tikėtina, šiuo metu būtų blogesnė. Ieškovė po panašios traumos anksčiau daugiau ne devynerius mėnesius negalėjo dirbti ir privalėjo gydytis. AB DNB banko mokėjimo kortelių kelionių draudimo taisyklėse nustatyta draudiko pareiga atlyginti išlaidas už būtinas operacijas. If P&C Insurance AS“ filialo kelionių draudimo sutarties sąlygų apraše į draudžiamuosius įvykius įtraukiami visi kūno sužalojimai, keliantys grėsmę apdraustojo gyvybei ar sveikatai ir reikalaujantys neatidėliotinos medicinos pagalbos, o išlaidos neatlyginamos, jei apdraustasis pats, lydymas kito asmens ar medicinos personalo toliau gydytis gali grįžti į savo šalį, kurioje nuolat gyvena. Nei vieno iš dviejų draudikų taisyklėse nėra aiškaus išaiškinimo, kokia medicininė pagalba pripažintina būtina.

Ieškovų atstovas teismo posėdžio metu ieškinio reikalavimą bei teisinius argumentus palaikė, rėmėsi gydytojų straipsniais, kuriuose akcentuojamas kelio kryžminių raiščių operacijos būtinumas ir skubumas siekiant geresnio ir greitesnio išgijimo, konservatyvaus gydymo neefektyvumas, nurodė, kad skirtingi šalių pateikti vertimai patvirtina skirtingą tų pačių žodžių, o tuo pačiu ir gydymo būdų/taktikos skirtingą vertinimą. Gydytojai aiškiai nurodė ieškovei, kad arba įplyšęs raištis bus operuojamas iš karto, arba jis raištis trūks galutinai, ieškovę transportuojant į Lietuvą, kur reikės keisti, o netvarkyti visą raištį. Ieškovė rūpinosi savo sveikata, ir sumokėdami iš savo lėšų, ieškovai pasirinko operaciją tam, kad išvengtų neigiamų pasekmių ieškovės sveikatai, o ne draudimo kompanijai. Konkreti gydymo įstaiga buvo pasirinkta ne ieškovų, bet pagal situaciją, buvimo vietą. Atsakovai nepateikė tinkamų, patikimų įrodymų, leistinų įrodymų, leidžiančių jiems atsisakyti vykdyti savo prievolę išmokėti draudimo išmoką. Atsakovų pateiktos specialistų išvados nėra tinkamos, jomis byloje negalima remtis, nes nėra patikimos, susijusios darbo santykiais su atsakovu. Ieškovė sutiko priimti pasiūlymą operuoti raištį, nes Lietuvos gydymu jau nebepasitikėjo, tais pačiais metais jai Lietuvoje atlikta panaši operacija nebuvo efektyvi (tik po 3 mėn. laukimo su įplyšusiais raiščiais buvo parinkta gydymo taktika ir metodika - operacija). Ieškovė išvyko slidinėti, gavusi gydytojų leidimą, praėjusi reabilitacijos kursą, duomenų, kad ieškovei būtų buvęs paskirtas papildomas gydymas byloje nėra. Trauma patirta dėl Lenkijos pilietės atsitrenkimo į ieškovę, o ne dėl neišgijusio kelio raiščio. Išlaidos ir operacija buvo būtinos, nes tiesiogiai susijusios su žalos pasekmių pašalinimu. Jokio kito nei operacija alternatyvaus gydymo klinikoje ieškovei pasiūlyta nebuvo. Nei vienose draudimo taisyklėse nėra nustatyta atlygintinų išlaidų riba, imperatyviai nėra nurodyta, kad ieškovų patirtų medicininės pagalbos išlaidų draudikai neatlygins, todėl ieškovai pagrįstai tikėjosi, kad jų išlaidos bus atlygintos pilna apimtimi, o operacija buvo draudiminis įvykis. Liudytojo išvados šioje byloje negali būti vertinamos kaip eksperto traumatologo išvados, liudytojas daugiau specializuojasi baudžiamosiose byloje, nustatant sužalojimo sunkumo laipsnį, o traumatologo praktinės patirties neturi, negali būti vertinamas kaip ekspertas konkrečioje byloje. Atsakovai pateikė tik samprotavimus, o ne įrodymus, kad operacija nebuvo būtina.

Trečiasis asmuo AB DNB bankas atsiliepime prašė ginčą spręsti teismo nuožiūra, bylą nagrinėti atstovui nedalyvaujant. Nurodo, kad klausimas gali būti sprendžiamas dviem aspektais: (i) nagrinėjant Atsakovų draudimo taisyklių nuostatas dėl „neatidėliotinos medicininės pagalbos" turinio bei Lietuvos Respublikos teisės aktų nuostatas (pvz., LR sveikatos sistemos įstatyme įtvirtintas pirmosios medicinos pagalbos, skubiosios medicinos pagalbos sąvokas); (ii) esant reikalui, pasitelkus specialiųjų medicininių žinių turintį asmenį (ekspertą), t.y. skyrus byloje ekspertizę, kuri atsakytų, ar ieškovei D. S. suteiktos medicininės paslaugos visos priskirtinos prie neatidėliotinų/skubių medicininių paslaugų, ar tik dalis. Pateikė skubios ir būtinos medicininės pagalbos išaiškinimus draudimo taisyklių ir LR teisinio reglamentavimo prasmėmis (b.l. 143-148 I t.).

Liudytojas G. K. nurodė, kad yra asmens žalų vertinimo ekspertas-gydytojas, traumatologo praktika neužsiima, ištyrė pateiktus ieškovės medicininius dokumentus: Austrijos klinikos apžiūros protokolą, sąskaitas už gydymą, operacijos protokolą. Byloje yra ir jos rašytinė išvada (b.l. 50 I t.), kurioje nurodyta, kad operacija ieškovei nebuvo skubi ir neatidėliotina. Austrijos gydytojai nurodė, kad, aptarus visas gydymo galimybes, ieškovė pasirinko operacinį gydymą. Tokiais atvejais (raiščio patempimas/dalinis plyšimas), remiantis praktika, operuoti iš karto nebūtina ir neskubama, pasirenkama laukimo taktika, vertinama galimybė raiščiams atsistatyti konservatyvaus gydymo būdu, siekiama išsiaiškinti pažeidimo lygį. Netgi esant pilnam kryžminio raiščio plyšimui, ne visada skubama operuoti. Ieškovės operacija būtina nebuvo, buvo tik priekinio kryžminio raiščio dalinis plyšimas/patempimas. Po raiščio rekonstrukcijos taip pat neoperuojama iš karto, pasirenkamas stebėjimas, tai sprendžia iš praktikos pavyzdžių, savo darbinės vertinimo patirties. Jei ieškovė būtų buvusi transportuojamas į Lietuvą be operacijos, galimos komplikacijos galėtų būti simptominis skausmas, judesių sutrikimai. Galėjo būti tik skausminis nepatogumas. Pooperacinis transportavimas praktiškai niekuo nesiskiria, tik prisideda diskomfortas dėl žaizdos, atliktų pjūvių. Transportavimas sėdimoje padėtyje, automobilyje nėra patogus. Padėtis turi būti gulima, koja pakelta. Trečiojo asmens Danske Bank A/S Lietuvos filialo atstovė nurodė, kad liudytojas G. K. yra ir prisiekęs teismo ekspertas.

Motyvuojamoji dalis

Ieškinys atmestinas.

Iš byloje esančių įrodymų nustatyta, kad 2012-12-05 ieškovams viešint Austrijoje, ieškovei D. S. slidinėjant įvyko nelaimingas atsitikimas, kurio metu ji patyrė traumą –kairiojo kelio priekinio kryžminio raiščio plyšimas, osteochondrinis kairiosios kojos išorinės pusės blauzdikaulio galvos lūžis (nustatyta iš 2012-12-05 „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" pranešimas apie operaciją). Dėl šios traumos ji kreipėsi į Austrijos medicinos įstaigą „Chirurgie & Sport Dr. Schenk", kurioje jai buvo suteikta pirmoji medicinos pagalba - skausmo terapija, trombozės profilaktika, įtvaras, - ir taikytas operacinis gydymas. Už suteiktas medicinines paslaugas ieškovas G. B. sumokėjo 8.797,74 EUR (30.376,84 Lt). Ieškovai gyveno kartu ir tvarkė bendrą ūkį. Ieškovas kelionės metu turėjo AB DNB banko kreditinę kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei šeimos nariai draudžiami vykstančiųjų į užsienį ir repatriacijos draudimu, bei Danske Bank A/S Lietuvos filialo išduotą kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei šeimos nariai draudžiami medicinos pagalbos draudimu net ir užsiimant padidintos rizikos laisvalaikio praleidimo forma. Ieškovai atitinkamai kreipėsi į atsakovus kaip į draudikus dėl draudimo išmokos išmokėjimo. ERGO Insurance SE Lietuvos filialas atsakė, kad pagal kelionių draudimo sutartį Nr. 941-1095 AB DNB banko kreditinės kortelės Visa Gold turėtojui ir jo šeimos nariams kompensuojamos išlaidos tik už būtiną gydymą. 1165 EUR suma buvo pervesta į ieškovo sąskaitą už gydytojo konsultacijai, rentgeno nuotraukoms, kelio įtvarui, nuskausminimui ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimui patirtoms išlaidoms padengti, visos kitos ieškovės gydymo išlaidos (t.y. operacijos išlaidos) atsakovų pripažintos nebūtinosiomis ir nebuvo kompensuotos. 2013-01-28 If P&C Insurance AS filialas patenkinęs ERGO Insurance SE Lietuvos filialo pretenziją, pagal dvigubo draudimo taisykles išmokėjo pastarajam 2085,73 Lt sumą. Pagal ERGO Insurance SE Lietuvos filialo kelionių draudimo sutartį draudimo suma sudaro 65000 EUR, o If P&C Insurance AS filialo draudimo nuo nelaimingų atsitikimų užsienyje suma sudaro 70000 EUR. Tokiu būdu atsakovai ERGO Insurance SE Lietuvos filialo išmokėtą ieškovams 1165 EUR (4022,51 Lt) sumą pasiskirstė proporcingai draudimo sumai, t.y. atsakovas If P&C Insurance AS filialas padengė 51,85 proc. išmokos dalį, o atsakovas ERGO Insurance SE Lietuvos filialas – 48,15 proc. (b.l. 7, I t.). Kitas išlaidas, susijusias su kelio sąnario operacija, atsakovai kompensuoti atsisakė, motyvuodami tuo, kad skubi operacija nebuvo būtina, nes ji galėjo būti atlikta grįžus į Lietuvą, ir pagal draudimo sutarties sąlygas nėra atlyginamos išlaidos, viršijančios būtinąsias išlaidas. Pagal ERGO Insurance kelionių draudimo sutarties sąlygas draudikas neatlygina gydymo stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje išlaidų, jeigu nebuvo gautas išankstinis draudiko raštiškas sutikimas, o ieškovai pažeidė kelionių draudimo sutartyje nustatytą pareigą tinkamai informuoti draudiką apie gydymą stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje. Atsakovas If P & C Insurance atsisakė išmokėti ieškovams draudimo išmoką, nes būtinosios išlaidos jau kompensuotos, o kitos išlaidos - nepripažintos skubia bei neatidėliotina/būtinąja medicinos pagalba.

- Kelionių draudimo sutartį Nr. 941-1095 (sudarytą tarp draudiko tuometinio UADB „ERGO Lietuva" bei draudėjo AB DNB banko);

Kelionių draudimo sutartį Nr. KD 002720/2006 (sudarytą tarp draudiko „If P & C Insurance AS" filialo bei draudėjo Danske Bank A/S Lietuvos filialo)

AB DNB banko mokėjimo kortelių kelionių draudimo taisykles;Kelionių draudimo sutarties Nr. KD 002720/2006 sąlygų aprašą, kuris taikomas Danske Bank A/S Lietuvos filialo VISA Classic ir Visa Gold kortelių turėtojams.

Kelionių draudimo sutarčių šalys yra draudikai, t.y. atsakovai ERGO Insurance SE, veikiantis per Lietuvos filialą, ir „If P&C Insurance AS“ filialas, ir draudėjai, t.y. tretieji asmenys AB DNB bankas ir Danske Bank A/S Lietuvos filialas, o ieškovai D. S. ir G. B. pagal kelionių draudimo sutarčių sąlygas įgijo apdraustųjų ir naudos gavėjų statusus.

Taigi ginčas byloje kilęs dėl draudiko/ų pareigos išmokėti draudimo išmoką atsiradimo pagrindo ir mokėtinos draudimo išmokos dydžio, atsižvelgiant į draudimo sutarties/sutarčių bei draudimo taisyklių nuostatas bei patirtos traumos aplinkybes, konkrečiai, ar ieškovei suteiktos medicinos paslaugos (išskyrus - gydytojo konsultaciją, diagnostiką (rentgeno nuotrauką), skausmo terapiją, trombozės profilaktiką, įtvaro uždėjimą) laikytinos „neatidėliotina medicinos pagalba", „būtinosiomis išlaidomis", nes pagal draudikų/atsakovų draudimo taisykles nėra atlyginama už medicinos išlaidas, viršijančias būtinąsias išlaidas. Nei viena iš šalių byloje skirti nepriklausomą ekspertizę dėl ieškovei taikyto operacinio gydymo Austrijoje būtinumo/nebūtinumo nustatymo neprašė.

Pagal CK 6.987 str. 1 d. nuostatas, draudimo sutartimi draudikas įsipareigoja už sutartyje nustatytą draudimo įmoką sumokėti draudėjui ar trečiajam asmeniui, kurio naudai sudaryta sutartis, įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytą draudimo išmoką, apskaičiuotą įstatyme ar sutartyje nustatyta tvarka, jeigu įvyksta įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytas draudžiamasis įvykis. Draudimo išmoką draudikas moka nukentėjusiam apdraustajam ir naudos gavėjui, kuriam draudimo sutartimi suteikiama apsauga yra ribojama draudiko prisiimama draudimo rizika. Tokios draudimo apsaugos ribas nustato draudimo sutartis ir joje aptartos draudimo sąlygos, taip pat draudiko parengtos atitinkamos draudimo rūšies taisyklės.

Draudimo įstatymo 2 str. 11 d. nustatyta, kad nuostolių atsiradimo riziką pagal sutartį perima draudikas, suteikdamas draudimo apsaugą – įsipareigodamas mokėti draudimo išmoką įvykus draudžiamajam įvykiui. Tačiau draudimo sutartimi draudimo objektui (draudėjo ar naudos gavėjo turtiniams interesams) suteikiama apsauga nėra absoliuti – draudikas prisiima ne visą įmanomą, bet ribotą draudimo riziką, suteikiamos draudimo apsaugos ribos nustatomos draudimo sutartyje. Taigi, draudimo apsauga nustatoma tiek draudiko parengtomis draudimo rūšies taisyklėmis, tiek draudimo sutartyje aptartomis individualiomis sąlygomis. Draudimo sutartis paprastai sudaroma draudiko parengtų draudimo rūšies taisyklių, t. y. standartinių sutarties sąlygų, pagrindu prisijungimo būdu (Draudimo įstatymo 2 str. 22 d., CK 6.992 str.). Draudimo rūšies taisyklėse gali būti nustatyti atvejai, kai draudėjo patirta žala visiškai ar iš dalies nekompensuojama. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas ne kartą yra pažymėjęs, kad įstatyme nedraudžiama draudimo sutartyje nustatyti išimčių, kada draudikas turi teisę atsisakyti išmokėti draudimo išmoką arba ją sumažinti, tačiau ši teisė neturi paneigti draudimo esmės ir draudimo sutartimi siekiamų tikslų; draudimo sutarties sąlyga, ribojanti draudimo apsaugos apimtį ir apibrėžianti draudimo rizikos laipsnį, vertintina kaip esminė draudimo sutarties sąlyga, dėl kurios šalys turi aiškiai susitarti, kiek įmanoma ją sukonkretinti, kad nebūtų sudarytos sąlygos draudikui nepagrįstai atsisakyti mokėti draudimo išmoką, paneigiant draudimo sutarties esmę (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2007 m. lapkričio 29 d. nutartis, priimta civilinėje byloje UAB „If draudimas“ v. UAB „Portolitus“ ir kt., bylos Nr. 3K-3-536/2007; 2010 m. spalio 19 d. nutartis, priimta civilinėje byloje G. K. PĮ v. UADB „Ergo Lietuva“, bylos Nr. 3K-3-395/2010).

Pagal ERGO Insurance bei If P & C Insurance draudimo taisykles ieškovai laikytini apdraustaisiais, kurie turi teisę gauti draudimo išmoką, jei įvyksta draudžiamasis įvykis. AB DNB banko mokėjimo kortelių kelionių draudimo taisyklių Bendrosios dalies Bendrosiose sąvokose yra numatyta, kad apdraustasis yra banko mokėjimo kortelėje nurodytas fizinis asmuo, kuriam nėra suėję 75 metai, ir jo šeimos nariai. Šeimos nariais pagal Taisykles yra laikomi sutuoktinis ar bendrai gyvenantis (neįregistravus santuokos) ir siejamas bendro ūkio ne mažiau kaip vienerius metus asmuo (sugyventinis), kuriems nėra suėję 75 metai. Taip pat minėtose Bendrosiose sąvokose yra numatyta, kad naudos gavėju yra laikomas apdraustasis arba apdraustojo paskirtas asmuo, turintis teisę gauti draudimo išmoką. Vadovaujantis If P & C Insurance Kelionių draudimo sutarties Nr. KD 002720/2006 sąlygų aprašo 3 ir 10.1 p., ieškovai taip pat laikytini apdraustaisiais ir naudos gavėjais kaip Danske Bank A/S Lietuvos filialo išduotų VISA GOLD kortelių turėtojai, gyvenantys kartu ir vedantiems bendrą ūkį, taisyklėse įtvirtinti analogiškos apdraustųjų ir naudos gavėjų sąvokos.

Ieškovai teigia, kad ieškovei D. S. atlikta skubi kelio operacija buvo būtina. Ieškovė, neturėdama medicininio išsilavinimo ir negalėdama vertinti gydymo įstaigos gydytojų nurodymų, juos vykdė, nes minėti nurodymai, buvo būtini tam, kad ieškovė galėtų saugiai grįžti į Lietuvą ir išvengti neigiamų pasekmių sveikatai.

Pagrindas draudimo išmokai sumokėti yra faktas, patvirtinantis draudžiamojo įvykio buvimą, o visos kitos atsirandančios aplinkybės, neatitinkančios draudžiamojo įvykio požymių, taip pat sutartyje iš anksto išvardyti nedraudžiamieji įvykiai nėra pagrindas draudimo išmokai sumokėti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2006 m. kovo 20 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-213/2006).

Teismas, analizuodamas Austrijos medicinos įstaigos Chirurgie & Sport Dr. Schenk gydytojo Nau pateiktus medicinos dokumentus, vadovaujasi tiek ieškovų, tiek atsakovo pateiktais vertimais. 2012-12-05 „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" pranešime apie operaciją nustatyta diagnozė - kairiojo kelio priekinio kryžminio raiščio plyšimas, osteochondrinis kairiosios kojos išorinės pusės blauzdikaulio galvos lūžis, plyšimas „intraligamentinis“, aiškus atsilaisvinimas, skaidulinių struktūrų sąlygotas nestabilumas. Pirminės 2012-12-05 apžiūros duomenyse nurodyta diagnozė prieš magnetinio rezonanso tyrimą: kairiosios kojos šoninis blauzdikaulio galvos lūžis ir dalinis kairiojo kelio priekinio kryžminio raiščio plyšimas; diagnozė po magnetinio rezonanso tyrimo: šoninis užpakalinis kompresinis blauzdikaulio galvos lūžis, priekinis kryžminis raištis pakeistas raiščių plastikos būdu, transplantante yra žymus patinimas, užpakalinis kryžminis raištis stiprus, vidurinis meniskas sveikas, išskyrus nedidelį patologinį pakitimą prie pagrindo. Taip pat nurodyta, kad dėl ieškovės skausmų gydytojai negalėjo atlikti sukimosi ašies pasikeitimo testo, Lachmano testas su pasipriešinimu teigiamas. Išsamus pokalbis apie galimybes, pacientė iš esmės pageidauja/sutinka būti operuojama Austrijoje.

Mokėjimo kortelių Kelionių draudimo taisyklėse/apraše nėra aiškiai įtvirtinama, koks pavojus asmens sveikatai turi grėsti, kad suteikiama medicininė pagalba būtų pripažįstama būtina. Šalys nevienodai interpretuoja būtinąją medicininę pagalbą, t.y. ar ieškovės kelio operavimas Austrijoje buvo būtinas, ar ne.

AB DNB banko mokėjimo kortelių Kelionių draudimo Taisyklėse pateiktas „būtinosios medicininės pagalbos" apibrėžimas - tai pirmoji medicinos pagalba, kurios nesuteikus apdraustojo sveikatai būtų padaryta žala, o taip pat asmens sveikatos priežiūros įstaigose (ambulatorinėse ar stacionarinėse) teikiama skubi ir neatidėliotina medicinos pagalba, kai yra pavojus paciento ir aplinkinių gyvybei arba gresia sunkios komplikacijos. Taisyklių 2.1. p. nurodytas draudžiamojo įvykio apibrėžimas - draudžiamuoju įvykiu laikomas medicinos požiūriu būtinas apdraustojo asmens gydymas dėl draudimo apsaugos galiojimo metu užsienio valstybėse netikėtai prasidėjusios ūminės ligos arba patirtos traumos, taip pat mirties atvejis dėl ūmios netikėtos ligos ar nelaimingo atsitikimo. Draudžiamasis įvykis prasideda būtinu gydymu ir diagnostika, o baigiasi tuomet, kai pagal medicinos tyrimų rezultatus nepertraukiamas gydymas nebereikalingas arba gali būti tęsiamas šalyje, kurioje nuolat gyvena apdraustasis. Taisyklių 3.2 p., kuris vadinasi „neatlyginamos išlaidos", 3.2.13. papunktyje nurodyta: „už išlaidas, viršijančias būtinąsias,...". Taisyklių nedraudžiamuosius įvykius ir neatlygintinas išlaidas nustatančio straipsnio 3.2.14. punkte yra nustatyta, kad draudikas neatlygina išlaidų už gydymą stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, jei dėl šių išlaidų atlyginimo nebuvo gautas išankstinis draudiko raštiškas sutikimas, o 3.2.13. punkte yra nustatyta, kad neatlyginamomis išlaidomis yra laikomos išlaidos, viršijančios būtinąsias.

„If P & C Insurance draudimo taisyklėse atskirai nepateiktas „būtinosios/neatidėliotinos medicininės pagalbos" apibrėžimas. „If P & C Insurance“ draudimo taisyklių 43. p. nurodyti draudžiamieji įvykiai - atsitiktiniai apdraustojo kūno sužalojimai ir/ar netikėti ūmūs susirgimai, atsiradę užsienyje draudimo sutarties galiojimo metu, keliantys grėsmę apdraustojo sveikatai bei gyvybei ir reikalaujantys neatidėliotinos medicinos pagalbos, išskyrus atvejus, išvardintus šio sąlygų aprašo 44 punkte. Taisyklių 45.1. p. nurodyta, jog draudikas atlygina skubios ir neatidėliotinos medicininės pagalbos, kurios nesuteikus apdraustojo sveikatai būtų padaryta žala arba kiltų grėsmė jo gyvybei, išlaidas, pagal 45.2. p. - būtinojo stacionarinio gydymo ligoninėje išlaidas. Stacionarinis gydymas laikomas būtinu tik tuo atveju, jeigu jo negalima atidėti iki to momento, kol apdraustasis grįš į nuolatinę gyvenamąją vietą. Taisyklių 48.1. p. nurodyta, kad draudikas neatlygina išlaidų, viršijančių būtinąsias išlaidas.

Pagal LR sveikatos sistemos įstatymo 19 str. būtinajai medicinos pagalbai priskiriamos pirmoji medicinos pagalba ir skubioji medicinos pagalba. LR sveikatos sistemos įstatymo 2 str. 20 bei 21 dalyse pateikiamos „pirmosios medicinos pagalbos" bei „skubiosios medicinos pagalbos" sąvokos:

- „Pirmoji medicinos pagalba - svarbiausi tikslingi veiksmai, skirti padėti kitų asmenų ar savo sveikatai ir gyvybei panaudojant turimas medicinos ir (ar) kitokias priemones ir medžiagas iki tol, kol nukentėjusiajam (pacientui) bus pradėta teikti skubioji medicinos pagalba arba jo būklė taps normali, arba bus konstatuota jo mirtis".

- „Skubioji medicinos pagalba - institucinė (stacionarinė ar nestacionarinė) medicinos pagalba, kuri teikiama nedelsiant arba neatidėliotinai, kai dėl ūmių klinikinių būklių, nustatytų sveikatos apsaugos ministro įsakymu, gresia pavojus paciento ir (ar) aplinkinių gyvybei arba tokios pagalbos nesuteikimas laiku sukelia sunkių komplikacijų grėsmę pacientams". Būtinosios medicinos pagalbos mastą ir teikimo tvarką nustato Sveikatos apsaugos ministerija (19 str.). 2004 04 08 įsakymu Nr. V-208 LR sveikatos apsaugos ministras patvirtino Būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarką bei mastą (reglamentuojantį pacientų patekimą į asmens sveikatos priežiūros įstaigas). 1 p. nurodyta, kad būtinajai medicinos pagalbai priskiriama pirmoji medicinos pagalba ir asmens sveikatos priežiūros įstaigose (teikiančiose ambulatorines ir/ar stacionarines paslaugas) teikiama skubi medicinos pagalba. Tvarkos 3 p. nurodyta, jog skubioji medicinos pagalba - tai tokia medicinos pagalba, kuri teikiama nedelsiant (1 kategorija), arba neatidėliotinai (2, 3, 4 kategorijos), kai dėl ūmių klinikinių būklių, nurodytų šios tvarkos skubios medicinos pagalbos masto lentelės 4 skiltyje, gresia pavojus paciento ir/ar aplinkinių gyvybei arba tokios pagalbos nesuteikimas laiku sukelia sunkių komplikacijų grėsmę pacientams. 8 p. nurodyta, kad skubiosios medicinos pagalbos mastą, vadovaudamasis profesine kompetencija, šia tvarka ir kitais būtinosios pagalbos teikimą reglamentuojančiais teisės aktais, nustato pacientą apžiūrėjęs gydytojas. Skubioji medicinos pagalba skirstoma į tris kategorijas, traumos ir nelaimingi atsitikimai priskiriami neatidėliotinos skubios pagalbos 4 kategorijai (Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelė).

Byloje yra asmens žalų eksperto gydytojo Giedriaus Kisieliaus (samdyto atsakovo If P & C Insurance, prisiekusio teismo eksperto) bei asmens žalų vyr. ekspertės gydytojos J. A. (samdytos ERGO insurance) išvados, jog operacinis ieškovės D. S. gydymas nelaikytinas „skubiu" ir „neatidėliotinu", o pacientę buvo galima transportuoti j Lietuvą.

Pagal iš VšĮ Klaipėdos senamiesčio pirminės sveikatos priežiūros centro gautus ieškovės D. S. Asmens sveikatos istorijos duomenis yra konstatuotina, kad ji dėl panašaus pobūdžio traumų jau buvo gydyta ir Lietuvoje. 2012-01-13 gydytoja Danutė Kavaliauskaitė, apžiūrėjo ieškovę dėl kelių sąnarių skausmų ir suteikė būtinąją medicininę pagalbą: taikė imobilizaciją ir paskyrė uždegimą ir skausmą mažinančius vaistus (Asmens sveikatos istorijos 18 puslapis), o 2012-01-24 Klaipėdos universitetinėje ligoninėje buvo atlikti BMR tyrimai, nustatyti kairiojo kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio plyšimai, įtartas užpakalinio medialinio menisko rago plyšimas (Asmens sveikatos istorijos 21 puslapis). 2012-03-06 Klaipėdos universitetinėje ligoninėje bendrąja tvarka ieškovei buvo atlikta kairio kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio plastikos operacija. Jos metu taip pat stebėta vidinio menisko liežuvio tipo plyšimas ir atlikta rezekcija (sveikatos istorijos 26 puslapis). Operacija Lietuvoje ieškovei buvo atlikta planine tvarka, ieškovė operacijos laukė pusantro mėnesio ir dėl šio sveikatos sutrikimo buvo laikinai nedarbinga nuo 2012-01-14 iki 2012-10-25 (9 mėnesiai). Byloje nepateikta įrodymų, patvirtinančių, kad trauma Austrijoje galimai patirta dėl nesugijusių kelio/raiščių po rekonstrukcinės operacijos Lietuvoje.

Kai draudikas atsisako išmokėti draudimo išmoką arba ją mažina, būtent jam tenka pareiga įrodyti aplinkybes, atleidžiančias jį nuo draudimo išmokos išmokėjimo ar suteikiančias teisę sumažinti draudimo išmoką (CPK 178 str., Lietuvos Respublikos draudimo įstatymas 96 str. 7 d.). Draudiko atsisakymo mokėti didesnio dydžio draudimo išmoką pagrįstumas turi būti vertinamas šalių sudarytos draudimo sutartyje nustatytos draudiminės apsaugos aspektu. Draudiminės apsaugos apimtį lemia draudimo objektas, draudiminių įvykių sąrašas, draudimo sutarties sąlygos, nustatančios draudimo sutarties šalių įsipareigojimų turinį, kas ir leidžia spręsti apie draudiko prisiimtos draudimo rizikos laipsnį.

Teismas, įvertinęs aukščiau nurodytą, daro išvadą, kad ieškovei nebuvo reikalingas nepertraukiamas gydymas Austrijoje ir operacija dėl kelio sąnario galėjo būti atlikta Lietuvoje; dėl operacijos atsiradusios išlaidos neatitinka iš anksto sutartyje numatytų draudžiamojo įvykio požymių ir patenka į nedraudžiamųjų įvykių atvejus. Teismas sutinka su atsakovų argumentais, kad ieškovė, kuri turėjo panašius (dar sunkesnius) sveikatos sutrikimus ir dėl to buvo gydyta Lietuvoje (buvo laikinai nedarbinga analogišką laikotarpį kaip ir po traumos Austrijoje - 9 mėnesius) dar prieš traumą Austrijoje žinojo, kad skubi operacija tokiais atvejais nėra būtina (ji galėjo būti atlikta grįžus į Lietuvą), o byloje esantys Austrijos klinikos dokumentai bei aukščiau aptartos būtinosios medicininės pagalbos sąvokos nepaneigia skubios operacijos nereikalingumo prielaidos.

Teismas sprendžia, kad atsakovai savo pareigą, nustatytą Draudimo įstatymo 96 str. 6 d., įgyvendino ir įrodė, kad ieškovei Austrijoje iš karto atlikti kelio operaciją nebuvo būtina. Be to pripažintina, kad ieškovai pažeidė ir sutartyse jiems nustatytas pareigas.

Analizuojant draudėjo (apdraustojo) kaltę, draudėjo (apdraustojo) veiksmai, susiję su draudimo sutarties pažeidimu, vertintini atsižvelgiant į rūpestingo ir apdairaus asmens elgesio analogiškoje situacijoje kriterijų, nustatant ne tik atitinkamą draudėjo kaltės formą (tyčia ar neatsargumas) bet ir nukrypimo nuo rūpestingo ir apdairaus asmens elgesio analogiškoje situacijoje standarto lygmenį (Lietuvos apeliacinio teismo 2013 m. gegužės 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 2A-403/2013).

Austrijoje yra taikomos 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamento dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimoms, judantiems Bendrijoje (EEB) Nr. 1408/71 ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamento, nustatančio Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (EEB) Nr. 574/72 nuostatos. Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies a punkto i papunktis taikomas, kai Lietuvoje privalomuoju sveikatos draudimu draustam asmeniui buvimo kitoje valstybėje narėje metu reikalingas neplanuotas gydymas. Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies a punkte numatytas neplanuoto gydymo atvejis apima neapibrėžtą skaičių situacijų, kai dėl apdraustojo sveikatos būklės jam laikinai būnant kitoje valstybėje narėje kyla gydymosi ligoninėje poreikis, pavyzdžiui, dėl gydymo skubos, sunkios ligos ar sunkaus nelaimingo atsitikimo, ar kai dėl sveikatos priežasčių asmuo negali grįžti į draudimo valstybę narę, kurioms esant objektyviai nelieka jokios kitos alternatyvos, kaip gydyti atitinkamą asmenį buvimo valstybės narės ligoninėje. Pagal Reglamento Nr. 574/72 21 straipsnio 1 dalį, kad gautų išmokas natūra, nustatytas pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies nuostatas, asmuo privalo pateikti Europos sveikatos draudimo kortelę arba sertifikatą, laikinai pakeičiantį Europos sveikatos draudimo kortelę (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2013 m. kovo 26 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A756-708/2013).

Ieškovė, pagal medicinos dokumentuose nurodytus duomenis būdama drausta privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje, nepateikė Austrijos gydymo įstaigai prašymo dėl pirmosios pagalbos ir gydymo išlaidų kompensavimo tokiu būdu ieškovė pažeidė draudimo taisyklėse numatytą pareigą pasinaudoti teise į privalomojo sveikatos draudimo kompensuojamas medicininės pagalbos ar gydymo paslaugas. Valstybinės ligonių kasos oficialiame tinklalapyje adresu http://vvvvw.vlk.lt/vlk/pag/?page=es_austrija yra nurodyta, kad paciento priemoka, gydantis valstybinei sveikatos apsaugos sistemai priklausančiose ligoninėse, yra 10-15 EUR už kiekvieną gydymosi ligoninėje dieną. Teismas sutinka su atsakovo Ergo Insurance argumentais, kad atsižvelgiant į tai, kad ieškovė Austrijos gydymo ištaigoje praleido 2 dienas, ieškovės patirtos medicinos išlaidos (iškaitant ir patirtas dėl operacijos) būtu siekusios ne 8.797.74 EUR, o tik 1.195 EUR, jeigu ieškovai būtų įvykdę Taisyklių Specialiosios dalies I skyriaus (vystančiųjų i užsienį medicininių išlaidu ir repatriacijos draudimas) 5.1.3. punkte nustatytą pareigą. Jeigu Austrijos klinika nepriklauso valstybinei sveikatos apsaugos sistemai, ieškovai būtų buvę nukreipti į artimiausią minėtai sistemai priklausančią stacionarią asmens sveikatos priežiūros įstaigą. Atsakovas nurodė, kad artimiausia tokia įstaiga yra vos už 11 km nuo medicinos įstaigos, pateikė jos kontaktinius duomenis, ir atsižvelgiant į tai, kad ieškovai keliavo automobiliu, važiavimas į kitą stacionarią asmens sveikatos priežiūros įstaigą nebūtų sudaręs jiems ženklių nepatogumų. Atsakovas taip pat nurodė, kad ieškovams įvykdžius ir nurodytą pareigą pranešti draudikui apie taikytiną stacionarinį gydymą, o draudikui, bendradarbiaujant su ieškovais ir ieškovę gydančiu gydytoju, nustačius stacionarinio gydymo pagrįstumą ir davus rašytinį sutikimą dėl jo, ieškovams nedelsiant būtų buvusi suteikta visa informacija apie artimiausias stacionarines asmens sveikatos priežiūros įstaigas, priklausančias valstybinei sveikatos apsaugos sistemai, o tuo atveju, jeigu ieškovė nebūtų turėjusi su savimi Europos sveikatos draudimo kortelės, jai pačiai arba ją gydančiam gydytojui būtų buvę persiųstos reikiamos prašymų formos sertifikatui, laikinai pakeičiančiam Europos sveikatos draudimo kortelę ir įrodančiam apdraustojo teisę į išmokas natūrą pagal Reglamentą Nr. 1408/71, gauti. Atsižvelgiant į nurodytą, pripažintina, kad ieškovai nevykdė kelionių draudimo taisyklėse nustatytos apdraustųjų pareigos, atsitikus draudžiamajam įvykiui, kai apdraustajam būtinas gydymas stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, apie draudžiamąjį įvykį draudikui pranešti nedelsiant, bet ne vėliau kaip per 48 val. Taip pat pripažintina, kad ieškovai nepasinaudojo Austrijoje privalomuoju sveikatos draudimu ir tokiu būdu taip pat neįvykdė savo pareigos.

Dėl žyminio mokesčio

Teismas pažymi, jog ieškovai nepagrįstai buvo atleisti nuo žyminio mokesčio šioje civilinėje byloje sumokėjimo. Kaip nurodoma ieškinyje, ieškovų reikalavimas išmokėti papildomą draudimo išmoką yra susijęs su patirta žala dėl sveikatos sužalojimo. Draudimo išmokos išmokėjimas yra susijęs su ieškovės patirta žala, tačiau vien pats ieškinio pavadinimas „Dėl įpareigojimo sumokėti draudimo išmoką" reiškia tai, kad tarp šalių yra susiklostę būtent draudimo teisiniai santykiai. Vadovaujantis LR CPK 83 str. 1 d. 3 p., nuo žyminio mokesčio ieškovai yra atleidžiami bylose dėl turtinės žalos, susijusios su fizinio asmens sveikatos sužalojimu, atlyginimo. Ieškovė D. S. 2012-12-05 slidinėdama Austrijos kalnuose patyrė kairės kojos traumą, kai į ją nuo kalno leisdamasi atsitrenkė Lenkijos pilietė R. C.. Jei ieškinys dėl turtinės žalos atlyginimo būtų buvęs pareikštas atsakovei Lenkijos pilietei R. C., tada ieškovai būtų buvę atleisti nuo žyminio mokesčio sumokėjimo. Ieškovams šiuo atveju pateikus ieškinį atsakovams „Dėl įpareigojimo sumokėti draudimo išmoką", nėra pagrindo taikyti LR CPK 83 str. 1 d., ir atleisti ieškovus nuo žyminio mokesčio šioje civilinėje byloje mokėjimo, kadangi tarp šalių kilęs ginčas nagrinėtinas vadovaujantis draudimo teisinius santykius reglamentuojančiomis teisės normomis. Tokiu būdu valstybės naudai iš ieškovų lygiomis dalimis priteistinas 228,80 EUR žyminis mokestis (CPK 80 str. 1 d. 1 p.) iš .

Dėl bylinėjimosi išlaidų paskirstymo

Bendra ieškovų patirtų bylinėjimosi išlaidų suma sudaro 1158,48 EUR už teisinę pagalbą (b.l. 106 II t.), atsakovo ERGO Insurance SE Lietuvos filialo - 98,63+52,03 (vertimo paslaugos, b.l. 60-61 II t.), viso 150,66 EUR bylinėjimosi išlaidų. Ieškinį atmetus, šios bylinėjimosi išlaidos atsakovui ERGO Insurance SE Lietuvos filialui priteistinos iš ieškovų lygiomis dalimis (CPK 88 str., 93 str. 1 d.).

Valstybė patyrė 7, 93 EUR išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu (CPK 88 str. 1 d. 3 p.), šios išlaidos taip pat priteistinos iš ieškovų lygiomis dalimis.

Rezoliucinė dalis

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos CPK 88 str., 93 str., , 142 str. 4 d., 279 str. 2 d., 285 str., 286 str., 287 str. teismas,

nusprendžia:

Ieškinį atmesti.

Priteisti atsakovui ERGO Insurance SE Lietuvos filialui, j.a.k. 110012799, iš ieškovo G. B., a.k. (duomenys neskelbtini) 75,33 EUR bylinėjimosi išlaidų.

Priteisti atsakovui ERGO Insurance SE Lietuvos filialui, j.a.k. 110012799, iš ieškovės D. S., a.k. (duomenys neskelbtini) 75,33 EUR bylinėjimosi išlaidų.

Priteisti iš ieškovo G. B., a.k. (duomenys neskelbtini) valstybės naudai 114,40 EUR žyminio mokesčio, įmokos kodas 5660.

Priteisti iš ieškovės D. S., a.k. (duomenys neskelbtini) valstybės naudai 114,40 EUR žyminio mokesčio, įmokos kodas 5660.

Priteisti iš ieškovo G. B., a.k. (duomenys neskelbtini) valstybės naudai 3,97 EUR išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu, įmokos kodas 5660.

Priteisti iš ieškovės D. S., a.k. (duomenys neskelbtini) valstybės naudai 3,96 EUR išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu, įmokos kodas 5660.

Sprendimas per 30 dienų nuo jo paskelbimo dienos gali būti skundžiamas Vilniaus apygardos teismui, padavus apeliacinį skundą per Vilniaus miesto apylinkės teismą.