- Teismas
- Vilniaus apygardos teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2015-12-10
- Bylos Nr.
- 2A-2730-565/2015
- Teisminio proceso Nr.
- 2-06-3-12806-2013-4
- Bylos rūšis
- civilinė byla
- Teisėjai
- Alvydas Barkauskas, Rūta Burdulienė, Neringa Švedienė
- Ieškovas
- D. S., G. B.
- Atsakovas
- ERGO Life Insurance SE ir „If P&C Insurance AS“
- Trečiasis asmuo
- AB DNB bankas, Danske Bank A
- Kategorijos
- 73.2.13pavadinimo nepavyko patikrinti
Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Alvydo Barkausko, Rūtos Burdulienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Neringos Švedienės, apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų D. S. ir G. B. apeliacinį skundą dėl Vilniaus miesto apylinkės teismo 2015 m. balandžio 10 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovų D. S. ir G. B. ieškinį atsakovams ERGO Life Insurance SE ir „If P&C Insurance AS“ dėl įpareigojimo sumokėti draudimo išmoką, tretieji asmenys AB DNB bankas, Danske Bank A/S.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I.Ginčo esmė
Ieškovai kreipėsi į teismą su ieškiniu atsakovams, prašydami priteisti iš atsakovų solidariai 7 626,56 EUR draudimo išmoką ir bylinėjimosi išlaidas.
Ieškovai nurodė, kad ieškovė slidinėdama Austrijos kalnuose 2012-12-05 patyrė kairės kojos traumą. Ieškovei plyšo kelio raiščiai, vykti gydytis į Lietuvą ieškovė dėl iškilusios rizikos sveikatai negalėjo, todėl ieškovei buvo suteiktos medicininės paslaugos (įskaitant ir operaciją) Austrijos klinikoje, už kurias ieškovai sumokėjo 8 797,74 EUR. Ieškovai gyveno kartu ir tvarkė bendrą ūkį. Ieškovas kelionės metu turėjo AB DNB banko kreditinę kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei šeimos nariai draudžiami vykstančiųjų į užsienį ir repatriacijos draudimu, bei Danske Bank A/S Lietuvos filialo išduotą kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei šeimos nariai draudžiami medicinos pagalbos draudimu net ir užsiimant padidintos rizikos laisvalaikio praleidimo forma. Ieškovai kreipėsi į atsakovus dėl draudimo išmokos išmokėjimo. Atsakovas ERGO Life Insurance SE atsakė, kad AB DNB banko kreditinės kortelės Visa Gold turėtojui ir jo šeimos nariams kompensuojamos išlaidas tik už būtiną gydymą, kas ieškovės traumos atveju sudaro 1 165 EUR. Ši suma buvo pervesta į ieškovo sąskaitą, visos kitos ieškovės gydymo išlaidos buvo pripažintos nebūtinosiomis ir nebuvo kompensuotos. 7 626,56 EUR gydymo išlaidų sumos nekompensavo ir atsakovas „If P&C Insurance AS“, nurodęs, kad operacinio gydymo išlaidos nekompensuotinos, nes operacijos atlikimas nebuvo skubus ir neatidėliotinas.
Ieškovė vadovavosi Austrijos klinikos gydytojų rekomendacijomis dėl operacijos atlikimo ir jų klausė, nes pati neturi medicininio išsilavinimo. Ieškovė nepasirinko jokių papildomų ir nebūtinų paslaugų. Jei ieškovei operacija būtų atlikta Lietuvoje, t.y. ne skubiai, jos būklė, tikėtina, šiuo metu būtų blogesnė.
II.Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
Vilniaus miesto apylinkės teismas 2015-04-10 sprendimu ieškinį atmetė.
Iš byloje esančių įrodymų pirmosios instancijos teismas nustatė, ieškovė, slidinėdama Austrijos kalnuose, 2012-12-05 kovams patyrė traumą – kairiojo kelio priekinio kryžminio raiščio plyšimą, osteochondrinį kairiosios kojos išorinės pusės blauzdikaulio galvos lūžį. Dėl šios traumos ieškovė kreipėsi į Austrijos medicinos įstaigą „Chirurgie & Sport Dr. Schenk", kurioje ieškovei buvo suteikta pirmoji medicinos pagalba - skausmo terapija, trombozės profilaktika, įtvaras, taip pat taikytas operacinis gydymas. Už suteiktas medicinines paslaugas ieškovas sumokėjo 8.797,74 EUR. Ieškovai gyvena kartu ir tvarko bendrą ūkį. Ieškovas kelionės metu turėjo AB DNB banko kreditinę kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei šeimos nariai draudžiami vykstančiųjų į užsienį ir repatriacijos draudimu, bei Danske Bank A/S Lietuvos filialo išduotą kortelę Visa Gold, kurios turėtojai bei šeimos nariai draudžiami medicinos pagalbos draudimu net ir užsiimant padidintos rizikos laisvalaikio praleidimo forma. Ieškovai kreipėsi į atsakovus kaip į draudikus dėl draudimo išmokos išmokėjimo. ERGO Insurance SE Lietuvos filialas atsakė, kad pagal kelionių draudimo sutartį Nr. 941-1095 AB DNB banko kreditinės kortelės Visa Gold turėtojui ir jo šeimos nariams kompensuojamos išlaidos tik už būtiną gydymą. Į ieškovo sąskaitą buvo pervesta 1 165 EUR suma išlaidoms gydytojo konsultacijai, rentgeno nuotraukoms, kelio įtvarui, nuskausminimui ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimui padengti, visos kitos ieškovės gydymo išlaidos (t.y. operacijos išlaidos) buvo pripažintos nebūtinosiomis ir nebuvo kompensuotos. Atsakovas If P & C Insurance atsisakė išmokėti ieškovams draudimo išmoką, nes būtinosios išlaidos jau kompensuotos, o kitos išlaidos nebuvo nepripažintos skubia bei neatidėliotina/būtinąja medicinos pagalba.
Pirmosios instancijos teismas konstatavo, kad ginčas byloje kilęs dėl draudiko/ų pareigos išmokėti draudimo išmoką atsiradimo pagrindo ir mokėtinos draudimo išmokos dydžio, atsižvelgiant į draudimo sutarčių bei draudimo taisyklių nuostatas bei patirtos traumos aplinkybes, konkrečiai, ar ieškovei suteiktos medicinos paslaugos (išskyrus gydytojo konsultaciją, diagnostiką (rentgeno nuotrauką), skausmo terapiją, trombozės profilaktiką, įtvaro uždėjimą) laikytinos „neatidėliotina medicinos pagalba", „būtinosiomis išlaidomis", nes pagal atsakovų draudimo taisykles nėra atlyginama už medicinos išlaidas, viršijančias būtinąsias išlaidas.
Pirmosios instancijos teismas, įvertinęs byloje esančius įrodymus, padarė išvadą, kad ieškovei nebuvo būtinas operacinis gydymas Austrijoje ir operacija ieškovei galėjo būti atlikta Lietuvoje, todėl dėl operacijos atsiradusios išlaidos neatitinka draudžiamojo įvykio požymių ir patenka į nedraudžiamųjų įvykių atvejus. Pirmosios instancijos teismas sutiko su atsakovų argumentais, kad ieškovė, kuri turėjo panašius (dar sunkesnius) sveikatos sutrikimus ir dėl to buvo gydyta Lietuvoje, dar prieš traumą Austrijoje žinojo, kad skubi operacija tokiais atvejais nėra būtina (ji galėjo būti atlikta grįžus į Lietuvą), o byloje esantys Austrijos klinikos dokumentai bei teisės normose įtvirtintos būtinosios medicininės pagalbos sąvokos nepaneigia skubios operacijos nereikalingumo prielaidos. Todėl pirmosios instancijos teismas sprendė, kad atsakovai savo pareigą, nustatytą Draudimo įstatymo 96 str. 6 d., įgyvendino ir įrodė, kad ieškovei Austrijoje iš karto atlikti kelio operaciją nebuvo būtina.
Pirmosios instancijos teismas taip pat pripažino, kad ieškovė pažeidė draudimo sutartyse įtvirtintą pareigą pateikti Austrijos medicinos įstaigai informaciją apie tai, kad yra drausta privalomuoju sveikatos draudimu ir prašymą pasinaudoti privalomojo sveikatos draudimo kompensuojamomis medicininės pagalbos ir gydymo paslaugomis, taip pat pareigą nedelsiant pranešti atsakovams apie taikytiną stacionarinį gydymą.
III.Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į apeliacinį skundą argumentai
Ieškovai pateikė apeliacinį skundą dėl Vilniaus miesto apylinkės teismo 2015-04-10 sprendimo, kuriuo prašo skundžiamą sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti. Apeliacinis skundas grindžiamas šiais argumentais.
1. Ginčo šalims nesutariant ir draudimo taisyklėse/apraše nesant pateikto aiškaus apibrėžimo, koks pavojus asmens sveikatai turi grėsti, kad jam suteikta medicininė pagalba būtų pripažįstama būtina ir patirtos medicininės išlaidos būtų atlygintinos draudikų, pirmosios instancijos teismas turėjo vertinti draudimo taisykles/aprašą draudėjo ir apdraustosios naudai ir spręsti, jog grėsmė sveikatai reiškia tai, kad nesiėmus tam tikrų medicininių priemonių (šiuo atveju - operacijos), asmens sveikatos būklė neišliks stabili ir bent iš dalies pablogės, šio pablogėjimo nesiejant su sunkiomis komplikacijomis, kaip nurodoma Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatyme pateiktame „skubios medicinos pagalbos" aprašyme. Taigi šioje byloje, siekiant įvertinti, ar dėl patirtos traumos ieškovę buvo būtina operuoti, reikėjo nustatyti, ar, neatlikus operacijos, ieškovės sveikatos būklė būtų pasikeitusi (pablogėjusi), ar ieškovei būtų iškilusi tam tikrų sveikatos komplikacijų grėsmė ir ar traumos padariniai galėjo būti pašalinti kitokiu būdu, nei atlikus operaciją (šiuo atveju pagal pateiktus duomenis matyti, kad tai iš esmės vienintelis gydymo būdas siekiant asmenį grąžinti į tokią pačią padėtį, kokia buvo iki įvykio).
2. Priimdamas sprendimą pirmosios instancijos teismas nepagrįstai rėmėsi byloje pateiktomis gydytojo G. K., kuris yra atsakovo „If P&C Insurance AS" filialo darbuotojas, bei gydytojos J. A., samdytos atsakovo Ergo Life Insurance SE, išvadomis, kad operacinis gydymas ieškovei nebuvo skubus ir būtinas, o ieškovę buvo galima transportuoti į Lietuvą. Pirmosios instancijos teismas nevertino šių išvadų patikimumo - ar gali specialisto išvada būti laikoma patikimu įrodymu, jei išvadą teikiantis asmuo yra priklausomas nuo vienos iš ginčo šalių. Tuo labiau, kad minėti asmenys net nėra gydytojai traumatologai.
3. Sprendime nepagrįstai pažymima, kad ieškovė jau yra turėjusi panašius (dar sunkesnius) sveikatos sutrikimus ir dėl jų buvo gydyta Lietuvoje, todėl dar prieš traumą Austrijoje žinojo, kad skubi operacija tokiais atvejais nėra būtina. Pažymėtina, kad nei atsakovai, nei teismas nėra kompetentingi spręsti traumų panašumo, jų sunkumo medicininiu požiūriu ir vertinti, koks gydymas asmeniui yra būtinas, o koks ne. Taigi, nors pirmosios instancijos teismas teisingai nurodė, kad ieškovė jau yra turėjusi tokią pačią traumą, kokią patyrė būdama Austrijoje, t.y. ieškovei buvo plyšę plyšo kelio raiščiai, tai nereiškia, jog, jei pirmąkart (Lietuvoje) ieškovei buvo paskirta planinė operacija, kurios ieškovė turėjo laukti pusantro mėnesio, ieškovė galėjo atsisakyti neatidėliotinos operacijos Austrijoje ir grįžti gydytis į Lietuvą. Pirmosios instancijos teismas turėjo atsižvelgti į ieškovės sveikatos istorijoje pažymėtas aplinkybes, kad dėl panašios Lietuvoje patirtos traumos ieškovė ilgą laiką buvo nedarbinga, pusantro mėnesio iki operacijos negalėjo judėti ir privalėjo vartoti uždegimą malšinančius vaistus. Nekyla abejonių, jog dėl to (laukdama operacijos) ieškovė patyrė tiek papildomą žalą savo organizmui, tiek nuostolius dėl nedarbingumo. Ieškovės Austrijoje patirta trauma jau buvo pakartotinė, todėl pagrįstai manytina, kad jos pasekmės galėjo būti gerokai rimtesnės. Ieškovė tiek iš patirties, tiek iš gydytojo paaiškinimų suvokė, kad jeigu jai nebus atlikta operacija nedelsiant, ji gali ilgą laikotarpį likti nedarbinga, negalėti vaikščioti, ilgesnį laikotarpį turės vartoti vaistus, gali turėti kitas neigiamas pasekmes. Gydytojai ieškovę informavo, kad jei operacija nebus atlikta skubiai, kelio kryžminiai raiščiai gali visiškai nutrūkti, o tokių atveju bus reikalinga suformuoti naujus raiščius iš kitų ieškovės audinių ar net pašalinių audinių. Kita vertus, kyla abejonių, ar tokiu atveju, jei ieškovė būtų vežama gydytis į Lietuvą, iš atsakovų vėliau pareikalauta sumokėti draudimo išmoka iš tiesų būtų mažesnė, nei šiuo atveju byloje reikalauja ieškovai.
4. Tos aplinkybės, kad ieškovai nedelsiant nepranešė atsakovams apie draudžiamąjį įvykį, kai ieškovei buvo būtinas gydymas stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat, kad ieškovė Austrijoje nepasinaudojo privalomuoju sveikatos draudimu, teisiškai yra nereikšmingos.
Ieškovai buvo sudarę draudimo sutartis, kuriose nėra numatyta ieškovų pareiga pasinaudoti privalomuoju sveikatos draudimu. Šiuo atveju ieškovams ir be draudimo sutarčių tokia teisė yra suteikta, o draudimo sutartys yra sudaromos siekiant maksimaliai apsaugoti savo interesus ir gauti būtiną neatidėliotiną sveikatos pagalbą bei neprisiimti pareigos rūpintis draudimo bendrovių turtinių interesų apsauga. Šiuo atveju draudimo bendrovės, gaudamos pinigines įmokas, prisiima atitinkamą riziką, t.y. įvykus draudiminiam įvykiui išmokėti draudimo išmoką. Todėl kitoks aiškinimas, t.y. kad apdraustieji privalo naudotis privalomojo sveikatos draudimo paslaugomis, kurios yra suteikiamos ir be draudimo, yra nelogiškas ir nesuprantamas, paneigia draudimo sandorio sudarymo tikslą ir tokios sutarties paskirtį.
Įvykus nelaimingam atsitikimui, ieškovai visų pirma rūpinosi, kad ieškovei būtų suteikta kokybiška medicininė pagalba. Dėl to visiškai suprantama, kad ieškovai, esant tokiai situacijai, visų pirma rūpinosi sveikatos apsauga, nes buvo įsitikinę, kad šis įvykis bus pripažintas draudžiamuoju. Ieškovų rūpestis buvo užtikrinti savo teisėtus interesus, o ne apgauti draudikus, ieškovai nesiekė nesąžiningai pasinaudoti draudimo apsauga. Ieškovai elgėsi kaip bet kurie apdairūs ir rūpestingi asmenys, todėl būtų neteisinga, jei ieškovei mokėtina draudimo išmoka būtų mažintina ar atsakovai nepagrįstai būtų atleisti nuo prievolės išmokėti draudimo išmoką.
Atsiliepimas
Atsakovai su apeliaciniu skundu nesutiko. Nesutikimas su apeliacinius skundu grindžiamas iš esmės tais pačiais argumentais.
1. Draudimo sutartimis atsakovų prisiimta draudimo rizika nėra absoliuti, o ribota draudimo sutartyje nurodytose ribose. Kadangi ieškovai draudimo sutartimis prisiėmė tik būtinosios medicininės pagalbos riziką, kitos ieškovės patirtos išlaidos pagal draudimo sutartis nėra atlyginamos. Iš byloje pateiktų Austrijos medicinos įstaigos „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" medicininių dokumentų matyti, kad su ieškove buvo aptartos visos gydymo alternatyvos, nenurodytos jokios komplikacijos ar rizikos dėl skubios operacijos neatlikimo, o ieškovė operaciją Austrijoje pasirinko savo iniciatyva. Todėl ieškovei nebuvo reikalingas nepertraukiamas gydymas Austrijoje, operacija ieškovei galėjo būti atlikta Lietuvoje. Taigi, dėl operacijos atsiradusios išlaidos neatitinka iš anksto draudimo sutartyse numatytų draudžiamojo įvykio požymių ir patenka į nedraudžiamųjų įvykių atvejus.
2. Ieškovė, pažeisdama pareigą nedelsiant pranešti atsakovams apie taikytiną stacionarinį gydymą, prisiėmė visas dėl pavėluoto pranešimo kilusiais pasekmes. Dėl šios pareigos nevykdymo atsakovų gydytojai prarado galimybę iki stacionarinio gydymo pradžios ir operacijos susisiekti su Austrijos medicinos įstaiga, ieškove, aptarti gydymo alternatyvas ir priimti bendrą sprendimą dėl tolesnio ieškovės gydymo Austrijoje.
3. Ieškovė Austrijos medicinos įstaigai nepateikė informacijos apie tai, kad yra drausta privalomuoju sveikatos draudimu ir nepateikė prašymo pasinaudoti privalomojo sveikatos draudimo kompensuojamomis medicininės pagalbos ir gydymo paslaugomis, ką privalėjo padaryti pagal draudimo sutartis. Ieškovė, suteikus jai neatidėliotiną medicinos pagalbą medicinos įstaigoje „Chirurgie & Sport Dr. Schenk", būtų buvusi nukreipta į artimiausią valstybinei sveikatos apsaugos sistemai priklausančią stacionarinę asmens sveikatos priežiūros įstaigą, kuri šiuo atveju buvo už 11 km. Pagal Valstybinės ligonių kasos tinklalapio informaciją pacientas skubios ir neatidėliotinos stacionarinės medicinos pagalbos atveju iš savo lėšų už kiekvieną gydymosi Austrijos valstybinei sveikatos apsaugos sistemai priklausančioje ligoninėje dieną privalo sumokėti 10 – 15 Eur, o kitos išlaidos yra atlyginamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų. Todėl ieškovės operacijos atveju priemoka už du lovadienius būtų tik 30 Eur.
Motyvuojamoji dalis
IV.Apeliacinio teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
Apeliacinis skundas netenkintinas.
Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (CPK 320 str. 1 d.). Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus atvejus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus apeliacinio skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai. Apeliacinės instancijos teismas ex officio patikrina, ar nėra CPK 329 straipsnyje nustatytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų (CPK 320 str. 2 d.). Šioje byloje nenustatytos aplinkybės, kurios būtų pagrindas peržengti apeliacinio skundo ribas, todėl byla nagrinėjama apeliacinio skundo ribose, taip pat nenustatyti absoliutūs sprendimo negaliojimo pagrindai.
Iš byloje esančių įrodymų nustatyta, kad ieškovė slidinėdama Austrijos kalnuose 2012-12-05 patyrė kairės kojos traumą. Ieškovė kreipėsi į Austrijos gydymo įstaigą „Chirurgie & Sport Dr. Schenk". Ieškovei buvo diagnozuoti šoninis kairiosios kojos blauzdikaulio galvos lūžis, dalinis kairiojo kelio priekinio kryžminio raiščio plyšimas, suteikta pirmoji pagalba: skausmo terapija (nuskausminantis gydymas) trombozės profilaktika, uždėtas kojos įtvaras, taip pat taikytas chirurginis gydymas: artroskopija, atskilusio fragmento pašalinimas, tiesioginė kelio priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija. Už suteiktas gydymo paslaugas ieškovė sumokėjo 8 797,74 Eur. Ieškovei traumos metu galiojo Visa Gold kreditinių kortelių turėtojų Būtinosios medicinos pagalbos draudimas pagal atsakovo „If P&C Insurance AS" Kelionių draudimo sutarties Nr.KD 002720/2006 sąlygas ir Vykstančiųjų į užsienį medicininių išlaidų ir repatriacijos draudimas pagal atsakovo ERGO Life Insurance SE Kelionių draudimo sutarties Nr. 941-1095 sąlygas. Atsakovas ERGO Life Insurance SE išmokėjo ieškovei 1 165 Eur draudimo išmoką, atlygindamas išlaidas už suteiktą pirmąją pagalbą ir diagnostiką: gydytojo konsultaciją, rentgeno nuotrauką, ramentus, įtvarą, nuskausminimą, magnetinio rezonanso diagnostikos tyrimą. Atsakovai atsisakė atlyginti ieškovei išlaidas už operacinį gydymą, motyvuodami tuo, kad operacinis gydymas nebuvo būtinas atlikti nedelsiant ir galėjo būti atliktas ieškovei grįžus į Lietuvą.
Draudimo sutartimi viena šalis (draudikas) įsipareigoja už sutartyje nustatytą draudimo įmoką (premiją) sumokėti kitai šaliai (draudėjui) arba trečiajam asmeniui, kurio naudai sudaryta sutartis, įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytą draudimo išmoką, apskaičiuotą įstatyme ar draudimo sutartyje nustatyta tvarka, jeigu įvyksta įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytas draudiminis įvykis (CK 6.987 str.).
Pagal atsakovo „If P&C Insurance AS" Kelionių draudimo sutarties Nr.KD 002720/2006 43 p. sąlygą draudžiamieji įvykiai – atsitiktiniai apdraustojo kūno sužalojimai ir/ar netikėti ūmūs susirgimai, atsiradę užsienyje draudimo sutarties galiojimo metu, keliantys grėsmę apdraustojo sveikatai bei gyvybei ir reikalaujantys neatidėliotinos medicinos pagalbos. Atsitikus draudžiamajam įvykiui draudikas draudimo sumos ribose atlygina: skubios ir neatidėliotinos medicininės pagalbos, kurios nesuteikus apdraustojo sveikatai būtų padaryta žala arba kiltų grėsmė jo gyvybei, išlaidas (45.1. p.); būtinojo stacionarinio gydymo ligoninėje išlaidas. Stacionarinis gydymas laikomas būtinu tik tuo atveju, jeigu jo negalima atidėti iki to momento, kai apdraustasis grįš į nuolatinę gyvenamąją vietą (45.2.p.). Draudikas neatlygina išlaidų, kai apdraustojo sveikatos būklė pagerėjo tiek, kad jis pats, lydimas kito asmens arba medicinos personalo toliau gydytis galėjo grįžti į šalį, kurioje nuolat gyvena (48.1.p.).
Pagal atsakovo ERGO Life Insurance SE Kelionių draudimo sutarties Nr. 941-1095 Specialiosios dalies Vykstančiųjų į užsienį medicininių paslaugų ir repatriacijos draudimas 2.1.p. sąlygą draudžiamuoju įvykiu laikomas medicinos požiūriu būtinas apdraustojo asmens gydymas dėl draudimo apsaugos galiojimo metu užsienio valstybėse netikėtai prasidėjusios ūminės ligos arba patirtos traumos, taip pat mirties atvejis dėl ūmios netikėtos ligos ar nelaimingo atsitikimo. Draudžiamasis įvykis prasideda būtinu gydymu ir diagnostika, o baigiasi tuomet, kai pagal medicinos tyrimų rezultatus nepertraukiamas gydymas nebereikalingas arba gali būti tęsiamas šalyje, kurioje nuolat gyvena apdraustasis. Būtinoji medicinos pagalba – tai pirmoji medicinos pagalba, kurios nesuteikus apdraustojo sveikatai būtų padaryta žala, o taip pat asmens sveikatos priežiūros įstaigose (ambulatorinėse ir stacionarinėse) teikiama skubi ir neatidėliotina (būtinoji) medicinos pagalba, kai yra pavojus paciento ir aplinkinių gyvybei arba gresia sunkios komplikacijos (Bendrosios sąvokos). Neatlyginamos išlaidos už gydymą stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, jei dėl šių išlaidų atlyginimo nebuvo gautas išankstinis draudiko raštiškas sutikimas (3.2.14. p.).
Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004-04-08 įsakymu patvirtintos Būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos ir masto (toliau – Tvarka) 1 p. būtinajai medicinos pagalbai priskiriama pirmoji medicinos pagalba ir asmens sveikatos priežiūros įstaigose (teikiančiose ambulatorines ir/ar stacionarines paslaugas) teikiama skubi medicinos pagalba. Skubiosios medicinos pagalbos mastą, vadovaudamasis profesine kompetencija, Tvarka ir kitais būtinosios pagalbos teikimą reglamentuojančiais teisės aktais, nustato pacientą apžiūrėjęs gydytojas (Tvarkos 8 p.). Skubioji medicinos pagalba teikiama tol, kol paciento būklė tampa stabili ir tos būklės nebegalima priskirti nė vienai iš kategorijų, įvardytų Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelėje (Tvarkos 11 p.). Skubios medicinos pagalbos masto lentelėje traumos priskiriamos 4 skubios pagalbos kategorijai, kai paciento būklė blogėja ir gali sukelti sunkias pasekmes, jei gydymas nebus pradėtas per 1 val. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, arba kai nesuteikus pagalbos per 1 val. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, pasekmės gali būti sunkios.
Nurodytos aplinkybės duoda pagrindą padaryti išvadą, kad pagal Kelionių draudimo sutarčių sąlygas atlyginamos skubios ir neatidėliotinos medicinos pagalbos išlaidos, t.y. pagalbos, kurią būtina suteikti skubiai ir neatidėliotinai ir kurios nesuteikimas sukeltų pavojų apdraustojo sveikatai arba gyvybei, ir neatlyginamos tokios medicininės pagalbos išlaidos, kai pagal apdraustojo sveikatos būklę gydymas gali būti tęsiamas šalyje, kurioje apdraustasis nuolat gyvena. Todėl sprendžiant, kokios medicininės pagalbos išlaidos atlygintinos pagal Kelionių draudimo sutarčių sąlygas, būtina įvertinti ne tai, ar suteikta medicininė pagalba buvo vienintelis gydymo būdas siekiant grąžinti asmenį į tokią pačią padėtį, kuri buvo iki įvykio (kaip teigiama apeliaciniame skunde), o tai, ar ši medicinos pagalba buvo būtina suteikti skubiai ir neatidėliotinai toje šalyje, kurioje apdraustasis patyrė traumą ar ūmai susirgo, ir ar ji negalėjo būti suteikta (tęsiama) tada, kai padraustasis grįš į tą šalį, kurioje nuolat gyvena. Byloje esantys įrodymai duoda pagrindą padaryti išvadą, kad Austrijos gydymo įstaigoje „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" ieškovei atlikta kelio sąnario operacija nepriskirtina skubiai medicininei pagalbai ir galėjo būti atlikta ieškovei grįžus į Lietuvą.
Byloje yra atsakovo „If P&C Insurance AS" asmens žalų eksperto-gydytojo G. K. ir atsakovo ERGO Life Insurance SE gydytojos-ekspertės J. A. išvados, kad, Austrijos gydymo įstaigoje „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" suteikus ieškovei būtinąją medicinos pagalbą (nuskausminantį gydymą, trombozės profilaktiką, uždėjus kojos įtvarą), ieškovės būklė buvo stabilizuota, ieškovei nebuvo skubiai būtina artroskopinė kelio sąnario operacija, ši operacija galėjo būti atlikta ieškovei grįžus į Lietuvą. Tik ta aplinkybė, kad šie gydytojai yra atsakovų samdyti asmenys, nesudaro pagrindo pateiktų išvadų vertinti kaip neobjektyvių. Nėra pagrindo abejoti ir gydytojų kvalifikacija. Pagal pateiktus įrodymus gydytojui G. K. 2001 metais suteiktas medicinos magistro kvalifikacinis laipsnis ir gydytojo procesinė kvalifikacija, 2004 metais suteikta gydytojo teismo medicinos eksperto kvalifikacija, 2008 metais gydytojas apgynė biomedicinos mokslų srities medicinos mokslų krypties darbą „Kaukolės skliauto lūžių mechanizmo nustatymas kaulo šlifuose“ ir jam suteiktas daktaro mokslo laipsnis. Pateiktas išvadas patvirtina ir kiti byloje esantys įrodymai.
Austrijos gydymo įstaigos „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" medicininiuose dokumentuose nenurodyta, kad ieškovei buvo skubiai būtinas operacinis gydymas, ieškovei buvo rekomenduotas chirurginis gydymas, ieškovė svarstė šį pasiūlymą ir priėmė sprendimą būti gydoma (operuojama) šioje įstaigoje. Iš ieškovės asmens sveikatos istorijos matyti, kad 2012 metais ieškovei Lietuvoje jau buvo atlikta kairiojo kelio sąnario artroskopinė operacija, pilna priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija bei vidinio menisko dalinė rezekcija, ši operacija buvo planinė, operacijos ieškovė laukė pusantro mėnesio. Byloje yra šalių pateikti duomenys iš internetinių tinklalapių apie priekinio kryžminio kelio sąnario raiščio plyšimų gydymą, pagal kuriuos priekinio kryžminio kelio sąnario raiščio plyšimai gydomi chirurginiu būdu, tačiau nėra duomenų, kad operacija turi būti atliekama skubiai.
Ieškovų apeliaciniame skunde nurodytos aplinkybės, kad, laukdama planinės operacijos Lietuvoje, ieškovė pusantro mėnesio iki operacijos negalėjo judėti, privalėjo vartoti uždegimą malšinančius vaistus, todėl patyrė tiek papildomą žalą savo organizmui, tiek nuostolius dėl nedarbingumo, susiję su galimais nepatogumais vykstant į Lietuvą ir gaunant gydymą Lietuvoje, tačiau nepaneigia aukščiau nurodytų aplinkybių, kad, suteikus ieškovei būtinąją medicinos pagalbą, nebuvo skubiai būtina kelio sąnario operacija, ši operacija galėjo būti atlikta ieškovei grįžus į Lietuvą.
Atsakovo „If P&C Insurance AS" Kelionių draudimo sutarties Nr.KD 002720/2006 49 p. b) p.p. nurodytas vienas iš galimų apdraustojo elgesio variantų, atsitikus draudžiamajam įvykiui: apdraustasis asmuo turi kreiptis į draudiką ar draudiką asistuojančią įmonę, pranešti apie įvykį ir, pateikus visą prašomą informaciją, vykdyti draudiko/asistuojančios įmonės nurodymus. Pagal atsakovo ERGO Life Insurance SE Kelionių draudimo sutarties Nr. 941-1095 Specialiosios dalies Vykstančiųjų į užsienį medicininių paslaugų ir repatriacijos draudimas 5.1.2. p. atsitikus draudžiamajam įvykiui, kai apdraustajam būtinas gydymas stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, apie draudžiamąjį įvykį būtina nedelsiant, bet ne vėliau kaip per 48 val., pranešti draudikui arba jo atstovams užsienyje. Ieškovai, pagal ieškovės sveikatos būklę turėjo galimybę, prieš priimdami sprendimą atlikti operaciją Austrijos gydymo įstaigoje „Chirurgie & Sport Dr. Schenk", susisiekti su atsakovais. Ieškovai to nepadarė, neaptarė su atsakovais, ar ieškovės traumos atveju operacinio gydymo Austrijos gydymo įstaigoje „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" išlaidos bus priskiriamos atlygintinoms išlaidoms, nesiaiškino, kokios yra ieškovės transportavimo į Lietuvą galimybės ir komforto sąlygos. Byloje nėra įrodymų, kad ieškovės transportavimas į Lietuvą neatlikus operacijos būtų pakenkęs ieškovės sveikatai. Tačiau ieškovė nebuvo transportuota į Lietuvą neatlikus operacijos, ieškovės transportavimo į Lietuvą išlaidos nebuvo šios bylos nagrinėjimo dalykas, todėl teisėjų kolegija plačiau nepasisako dėl apeliacinio skundo argumentų, kad ieškovės transportavimo išlaidos galėjo būti lygiavertės ar didesnės operacinio gydymo išlaidoms.
Nepagrįstas apeliacinio skundo teiginys, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai paskirstė įrodinėjimo naštą ir pažeidė įrodymų vertinimo taisykles. Pagal Draudimo įstatymo 96 str. 7 d. draudikas privalo įrodyti aplinkybes, atleidžiančias jį nuo draudimo išmokos mokėjimo. Atsakovai atsisakymą mokėti ieškovei draudimo išmoką grindė ta aplinkybe, kad Austrijos gydymo įstaigoje „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" ieškovei atlikta kelio sąnario operacija nepriskirtina skubiai medicininei pagalbai ir galėjo būti atlikta ieškovei grįžus į Lietuvą, o šią aplinkybę įrodinėjo Austrijos gydymo įstaigos „Chirurgie & Sport Dr. Schenk" medicininių dokumentų duomenimis, ieškovės asmens sveikatos istorijos duomenimis, gydytojų G. K. ir J. A. išvadomis. Pirmosios instancijos teismas vertino visus šiuos įrodymus ir padarė pagrįstą išvadą, kad ieškovei atlikta kelio sąnario operacija nepriskirtina skubiai medicininei pagalbai ir galėjo būti atlikta ieškovei grįžus į Lietuvą. Skirtingose įrodymų šaltiniuose esantys medicininiai duomenys nėra prieštaringi, gydytojų G. K. ir J. A. išvados nelaikytinos nepatikimomis dėl jau ankščiau nurodytų aplinkybių, ieškovai nepateikė įrodymų, paneigiančių ieškovei atliktos kelio sąnario operacijos nepriskirtinumą skubiai medicininei pagalbai, išskyrus samprotavimus ieškinyje ir apeliaciniame skunde.
Į pagrindinius apeliacinio skundo argumentus atsakyta, šie argumentai nesudaro pagrindo naikinti teisėtą ir pagrįstą skundžiamą pirmosios instancijos teismo sprendimą, todėl apeliacinis skundas atmetamas, skundžiamas teismo paliekamas nepakeistas (CPK 326 str. 1 d. 1 p.).
Rezoliucinė dalis
Teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,
nutaria:
Vilniaus miesto apylinkės teismo 2015 m. balandžio 10 d. sprendimą palikti nepakeistą.