Lietuvos apeliacinio teismo nutartis

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Dalios Kačinskienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Gintaro Pečiulio ir Viginto Višinskio,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės A. Z. apeliacinį skundą dėl Šiaulių apygardos teismo 2023 m. vasario 2 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės A. Z. ieškinį atsakovei individualiai įmonei D. B. stomatologijos kabinetui dėl sprendimo panaikinimo, turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo, trečiasis asmuo AAS ,,BTA Insurance Company“, veikiantis per filialą Lietuvoje.

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

I. Ginčo esmė

1.1. panaikinti 2021 m. rugsėjo 6 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – ir Komisija) sprendimą Nr. 56;

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai

Motyvuojamoji dalis

Teisėjų kolegija konstatuoja:

IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

Dėl sąlygų sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei kilti

23. Paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas ir žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą įtvirtinta Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (toliau – PTŽSAĮ) (nagrinėjamam ginčui aktualios šio įstatymo redakcijos, galiojusios iki 2020 m. sausio 1 d., 3 straipsnio 1 dalis, 13 straipsnis; Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo Nr. I-1562 2, 7, 8, 13, 20 straipsnių ir V skyriaus pakeitimo įstatymo 8 straipsnis).

24. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos PTŽSAĮ apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis). Atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala – pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos (PTŽSAĮ 2 straipsnio 2 dalis).

25. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.283, 284 straipsniai). Kalte grįstos civilinės atsakomybės prievolei konstatuoti būtina sąlygų visuma: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, nes, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis).

26. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje, aiškinant sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei taikyti būtinų sąlygų nustatymo kriterijus, yra nurodoma, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą. Vertinant, ar gydytojo veiksmas buvo teisėtas ar neteisėtas, vadovaujantis pirmiau pateiktais standartais, reikia vertinti kiekvieną konkretų, individualų atvejį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021, 38 punktas).

27. Apeliantė A. Z. ieškinyje teigė, kad atsakovės IĮ D. B. stomatologijos kabineto odontologė D. B. buvo pasyvi ir nerūpestinga, teikdama jai, jos globotinei P. V. ir sūnui K. Z. dantų gydymo paslaugas. Ir nors ieškinyje nebuvo įvardinti konkretūs atsakovės neteisėti veiksmai, su kuriais siejamas žalos atsiradimas, teikdama rašytinius ir žodinius paaiškinimus apeliantė nurodė, kad atsakovė nepagrįstai atsisakė padaryti jos žandikaulio ir dantų nuotraukas, nesuteikė informacijos apie gydymą, neteisingai įvertino jos ir globotinės dantų būklę. Jokių faktinių duomenų apie sūnui K. Z. suteiktas paslaugas ir (ar) jų netinkamumą apeliantė nėra nurodžiusi (nedetalizavusi), todėl pirmosios instancijos teismas dėl to ir nepasisakė. Apeliaciniame skunde K. Z. suteiktų dantų gydymo paslaugų klausimas taip pat nėra keliamas, todėl teisėjų kolegija pasisako dėl apeliantei ir jos globotinei P. V. suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnis).

Dėl neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio

28. Kasacinis teismas savo praktikoje yra išaiškinęs, kad vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, bet ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 32, 33 punktai; 2023 m. sausio 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-43-313/2023, 24 punktas). Tik nustačius, kad gydytojas turėjo pareigą ir galimybę atlikti tam tikrus veiksmus, kuriuos atlikus pacientas būtų turėjęs galimybę išvengti visų ar bent dalies neigiamų padarinių, byloje galėtų būti sprendžiama dėl priežastinio ryšio tarp gydytojo veiksmų ir prarastos galimybės (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018).

29. Vadinasi, nagrinėjamu atveju turėtų būti nustatyta, ar atsakovės darbuotojos D. B. veiksmai atitiko maksimalių pastangų kriterijų būtent gydymo proceso aspektu, t. y. kokias paslaugas turėjo suteikti ir faktiškai suteikė D. B., ar, apeliantei kitoje gydymo įstaigoje nustatytus dantų pažeidimus nustačius anksčiau, buvo galima išvengti kilusių padarinių (arba bent jų dalies), t. y. taikyto gydymo proceso – dantų šalinimo, implantavimo, perplombavimo – ir dėl jo apeliantės patirtų išlaidų.

30. Teisėjų kolegija, įvertinusi byloje esančius duomenis, sutinka su pirmosios instancijos teismo pozicija, kad apeliantės teiginiai dėl atsakovės veiksmų neteisėtumo, t. y. kad jos darbuotoja D. B., teikdama apeliantei ir jos globotinei dantų gydymo paslaugas, nedėjo būtinų pastangų, buvo nerūpestinga, netinkamai diagnozavo ir netaikė apeliantei reikalingo gydymo, dėl ko apeliantė patyrė žalą, nepasitvirtino.

31. Iš prie bylos pridėtos apeliantės asmens sveikatos istorijos matyti, kad ji pirmą kartą į atsakovę kreipėsi 2005 m. lapkričio 28 d., o vėliau 2006 m. balandžio 11 d., 2006 m. spalio 31 d., 2007 m. gegužės 24 d., 2007 m. lapkričio 9 d., 2009 m. vasario 28 d., 2009 m. balandžio 30 d., 2011 m. gegužės 6 d., 2011 m. gruodžio 26 d., 2011 m. gruodžio 29 d., 2013 m. rugsėjo 13 d., 2013 m. spalio 25 d., 2015 m. rugsėjo 7 d., 2017 m. vasario 21 d., 2017 m. rugsėjo 11 d., 2019 m. balandžio 8 d., 2019 m. birželio 4 d., 2019 m. birželio 29 d. Iš P. V. asmens sveikatos kortelės matyti, kad ji pas atsakovę lankėsi vienintelį kartą – 2019 m. birželio 29 d.

32. Atsakovė savo procesiniuose dokumentuose nurodė, kad ji teikia tik skubios pagalbos paslaugas (estetinio plombavimo, chirurgines, išskyrus protinių dantų šalinimo). Nei dantų kanalų gydymo, nei dantų protezavimo paslaugų atsakovė neteikia. Apeliantės asmens sveikatos istorijoje esantys įrašai leidžia įsitikinti, kad pirmiau nurodytų apsilankymų pas atsakovę metu nei dantų kanalų taisymo, nei dantų protezavimo paslaugų atsakovė apeliantei nėra suteikusi. Apeliantei buvo diagnozuota vidurinio danties ėduonis, antrinis danties ėduonis, nulūžusi danties bukalinė dalis, suteiktas atitinkamai gydymas – dantų plombavimas ,,Helio“, cheminio kietėjimo plombomis, fosfato cemento ir cheminio kietėjimo plombomis, kariozinės ertmės valymas, dentino uždėjimas.

34. Iš IĮ ,,Panevėžio protezavimo centras“ apeliantės ambulatorinės kortelės matyti, kad apeliantė į kitą gydymo įstaigą kreipėsi po 6 mėn. nuo paskutinio apsilankymo pas atsakovę, t. y. 2019 m. gruodžio 30 d. Po šio apsilankymo ji buvo nusiųsta burnos chirurgo konsultacijai, o 2020 m. sausio 6 d. 38 dantis pašalintas. Duomenų, kad iki 2019 m. balandžio 8 d., kai dėl šio danties skausmo apeliantė kreipėsi į atsakovę, atsakovė būtų gydžiusi 38 dantį, byloje nėra. Ir pati apeliantė pripažįsta, kad atsakovė 38 danties protezavimo paslaugų jai nesuteikė, tokios paslaugos buvo suteiktos kito specialisto, o pas atsakovę ji atvyko jau esant išsivysčiusiam šio danties uždegimui. Todėl atsakovė, kuri apeliantės prašymu suteikė tik danties skausmo malšinimo paslaugą, dar daugiau, po kiekvieno apeliantės vizito nurodė rekomenduojanti nuimti 35–38 tiltus ir šalinti 38 dantį, objektyviai negali būti laikoma atsakinga nei dėl to, kad galiausiai šį dantį teko pašalinti, nei dėl susidariusių danties pašalinimo kaštų.

35. Pagrindą padaryti šią išvadą teikia dar ir toks faktas, kad apeliantė į kitą gydymo įstaigą kreipėsi tik praėjus 6 mėn. po paskutinio vizito pas atsakovę. Aplinkybė, kad apeliantė galbūt siekė išsaugoti 38 dantį ir iš karto nesikreipė į kitus specialistus, kitokio šios situacijos, o kartu ir atsakovės veiksmų teisėtumo įvertinimo nesuponuoja. Kaip minėta, jau pirmojo apsilankymo 2019 m. balandžio 8 d. metu atsakovė rekomendavo dantį pašalinti, o tai, kad pati atsakovė nepaisė gydytojos rekomendacijų ir nusprendė danties nešalinti, tam pasiryžusi tik atsiradus ūmiam skausmui, nėra priežastiniu ryšiu susiję su atsakovės suteiktomis paslaugomis ar jų kokybe.

36. Iš IĮ ,,Panevėžio protezavimo centras“ ambulatorinės kortelės matyti, kad apeliantei 2020 m. spalio 1 d. buvo pašalintas ir 15 dantis pačios apeliantės prašymu. Tiek ir šioje ambulatorinėje kortelėje, tiek ir danties šalinimą atlikusios gydytojos odontologės rašytiniuose paaiškinimuose (1 t., b. l. 42–43) nurodyta, kad 15 dantyje stebimas kaištis ir nekokybiškas kanalų užpildymas. Jau buvo minėta, kad atsakovė dantų kanalų gydymo paslaugų neteikia. Pagal apeliantės sveikatos istorijos atsakovės klinikoje duomenis, 15 dantis jai buvo gydytas 3 kartus – 2005 m. lapkričio 28 d., 2007 m. lapkričio 9 d. ir 2015 m. rugsėjo 7 d., nustačius antrinį danties ėduonį. Taigi, 15 danties kanalų gydymo atsakovė neatliko, todėl ji negali būti laikoma atsakinga už šį gydymą ir jo galimas komplikacijas. Taip pat byloje nėra duomenų, patvirtinančių, kad dantį buvo būtina pašalinti – tai padaryta pačios apeliantės prašymu.

37. Pagal medicininius dokumentus 26 dantis apeliantei buvo pašalintas 2020 m. birželio 4 d., o 28 dantis – 2020 m. spalio 13 d. Ambulatorinėje kortelėje nurodyta, kad apeliantė 2020 m. gegužės 28 d. atvyko į IĮ ,,Dantų protezavimo centras“ dėl iškelto 26 danties. Atlikus išsamius tyrimus buvo nustatytas dantų paslankumas, kurį lėmė II–III laipsnio kaulo atrofija. Iš apeliantės asmens sveikatos istorijos nustatyta, kad atsakovė yra gydžiusi tik 26 dantį, nustačius antrinį danties ėduonį, šis gydymas jai buvo suteiktas 2006 m. spalio 31 d., o 28 danties atsakovė nėra gydžiusi. Atsakovei dantų gydymo paslaugos buvo teikiamos ne tik atsakovės, bet ir kitose gydymo įstaigose, dėl to ginčo nekyla. Tačiau apeliantė nepateikė duomenų apie konkrečias kitose gydymo įstaigose jai suteiktas paslaugas, atliktus tyrimus ir jų rezultatus. Mažai tikėtina, kad prieš dantų kanalų tvarkymą ar dantų protezavimą (tokias paslaugas suteikė ne atsakovė) nebuvo daromos dantų rentgeno nuotraukos, iš kurių ir būtų galima nustatyti, ar apsilankymų pas atsakovę metu jau buvo prasidėjusi žandikaulio atrofija, kurią atsakovė privalėjo pastebėti, bet nepastebėjo. Todėl apeliantės argumentai, kad atsakovė, kuri jai teikė tik skubios pagalbos paslaugą – danties skausmo numalšinimą, privalėjo padaryti dantų rentgeno nuotraukas ar nukreipti ją pas atitinkamus specialistus, nėra pagrįsti. Atitinkamai, nėra ne tik atsakovės neteisėtų veiksmų, bet ir priežastinio ryšio tarp 26 bei 28 dantų netekimo ir atsakovės suteiktų paslaugų.

38. Apeliantei 27 dantis, kurį atsakovė gydė tik kartą – 2017 m. vasario 21 d., buvo pašalintas 2020 m. rugsėjo 27 d., nustačius antrinį kariesą po plomba, distalinės sienos skilimą iki endo dugno (1 t., b. l. 57). UAB ,,R. G. odontologijos klinika“ 2021 m. kovo 17 d. pažymoje (1 t., b. l. 57) yra nurodyta, kad šio danties skilimo priežastys nėra žinomos. Jokių objektyvių ir patikimų įrodymų, kurie sudarytų pagrindą pripažinti, kad šis dantis skilo būtent dėl atsakovės 2017 m. vasario 21 d. netinkamai atlikto gydymo (buvo šio gydymo padarinys), nagrinėjamoje byloje nėra. Juo labiau kad apeliantei dantų gydymo paslaugos buvo teikiamos ir kitose gydymo įstaigose, kurių apeliantė nenori atskleisti.

39. Teisėjų kolegija visiškai sutinka ir su tokiomis pirmosios instancijos teismo padarytomis išvadomis, kad tai, jog apeliantei reikėjo 24, 35, 46 dantis taisyti, 17, 25, 35, 12 dantis protezuoti, 16, 26, 37, 36, 15 dantis implantuoti, nėra priežastiniu ryšiu susiję su atsakovės teiktomis paslaugomis ar jos nerūpestingumu arba neatidumu. Kaip matyti iš apeliantės asmens sveikatos kortelės įrašų, 24 dantis atsakovės klinikoje jai buvo taisytas 2005 m. lapkričio 28 d., o 35 ir 46 dantys – 2009 m. vasario 28 d. Taigi, po 10 metų ir daugiau atsiradusi būtinybė iš naujo taisyti šiuos dantis negali reikšti, kad atsakovė netinkamai atliko savo pareigas. Visuotinai žinoma, kad dėl burnos mikrofloros, burnos higienos, asmens sveikatos ir jos pokyčių net ir taisyti dantys gali gesti toliau, ir jokių garantijų, kad poreikis pakartotiniam taisymui neatsiras, nė vienas specialistas negali suteikti.

40. Tokia aplinkybė, kad dėl apeliantės žandikaulio atrofijos jai buvo būtina protezuoti 17, 25, 35, 12 dantis ir implantuoti 16, 26, 37, 36, 15 dantis, taip pat nėra priežastiniu ryšiu susijusi su atsakovės teiktomis paslaugomis. Apeliantė, siekdama įgyvendinti jai tenkančią sąlygų žalos atlyginimo institutui taikyti įrodinėjimo pareigą, galėjo pateikti medicininius duomenis iš kitų gydymo įstaigų, kuriose jai buvo gydomi dantų kanalai ar atliekamas dantų protezavimas. Tokių duomenų pagrindu būtų galima nustatyti, kokia jos dantų būklė buvo suteikiant šias paslaugas. Nepateikus tokios informacijos, negalima ir išvada, kad apsilankymų pas atsakovę metu jau buvo indikacijų įtarti žandikaulio atrofiją bei rekomenduoti apeliantei kreiptis į kitus specialistus, taip išvengiant dantų pašalinimo ir būsimų implantavimo bei protezavimo kaštų.

41. Teisėjų kolegija neturi pagrindo sutikti ir su apeliacinio skundo argumentais, kad tiek Komisijos, tiek ir ekspertės, kurios duotos išvados teisingumą apeliantė taip pat kvestionuoja, bet apie tai bus pasisakyta vėliau, pastebėjimai, jog jos asmens sveikatos istorija buvo pildoma netinkamai, nenurodant objektyvių nusiskundimų, gydymo plano, rekomendacijų, turėjo būti įvertinta kaip pakankamas pagrindas atsakovės deliktinei civilinei atsakomybei kilti.

42. Paslaugų apeliantei suteikimo metu galiojusioje PTŽSAĮ 5 straipsnio 3 dalyje įtvirtinta tokia pacientų teisė į informaciją: pacientas turi teisę gauti informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, sveikatos priežiūros įstaigoje taikomus ar gydytojui žinomus kitus gydymo ar tyrimo būdus, galimą riziką, komplikacijas, šalutinį poveikį, gydymo prognozę ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie padarinius atsisakius siūlomo gydymo. Šią informaciją pacientui gydytojas turi pateikti atsižvelgdamas į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suprantama forma, paaiškindamas specialius medicinos terminus.

43. Komisijos 2021 m. rugsėjo 6 d. sprendime (1 t., b. l. 77–84) yra nurodyta, kad pagal pateiktas medicininių dokumentų kopijas neįmanoma tiksliai nustatyti, kokie įrašai priklauso kuriai gydymo įstaigai. Nė vienoje ambulatorinėje kortelėje nėra įrašytas pacientei sudarytas vykdomas gydymo planas, apie kurį pacientė turėjo būti informuota ir jos pasirinkimas (sutikimas) patvirtintas pacientės parašu. Medicinos dokumentuose nėra platesnio pacientės subjektyvių ir objektyvių klinikinės būklės duomenų aprašymo, būklės vertinimo, pagalbinių tyrimų metodų rezultatų aprašymo (rentgeno), gydymo rekomendacijų, paskyrimų. Pateiktos rentgeno nuotraukų kopijos yra be dantų, jų vertinimas neįmanomas dėl kopijų nekokybiškumo. Pateikti medicininiai įrašai, pasirašyti gyd. odontologės D. B., taip pat yra trumpi, lakoniški, nurodant tik diagnozę ir atliktą plombavimo procedūrą, o pacientės nusiskundimai, objektyvūs duomenys nėra detalizuoti. Dėl šių priežasčių neįmanoma įvertinti, kokia pacientės dantų būklė buvo 2011–2019 metais ir dėl kokių priežasčių buvo priimti sprendimai tam tikrus dantis vėliau šalinti.

44. Viena vertus, tokia Komisijos išvada leidžia sutikti su apeliante, kad, be kita ko, ir atsakovės darbuotoja netinkamai vykdė pareigas, susijusias su medicininių dokumentų pildymu. Antra vertus, vien tai, kad atsakovės darbuotoja neaprašė apeliantės nusiskundimų, nėra savaime pakankamas pagrindas pripažinti, jog medicinos paslaugos jai buvo suteiktos netinkamai ir tai lėmė dantų netekimą bei apeliantės įrodinėtą žalą. Byloje nesama jokių objektyviomis ir patikimomis įrodinėjimo priemonėmis grįstų duomenų, kad atsakovė nesielgė kaip protinga ir atidi profesionalė, suteikdama apeliantei dantų gydymo paslaugas, ir būtent dėl to ji neteko dalies dantų, šie turėjo būti protezuojami ir (arba) implantuoti.

45. Taip pat nėra pagrindo sutikti su apeliante ir tuo aspektu, kad atsakovė 2019 m. birželio 29 d. netinkamai įvertino apeliantės globotinės P. V. dantų būklę ir nepagrįstai nenustatė 17, 16, 15, 14, 22, 24, 25, 26, 27, 34, 35, 36, 37, 46, 47 dantų gedimų, kurie 2020 m. sausio 7 d. buvo nustatyti kitos specialistės. Iš P. V. asmens sveikatos istorijos nustatyta, kad atsakovė rekomendavo kreiptis į burnos higienistą dėl prastos burnos mikrofloros ir asmens burnos higienos. Duomenų, kad apeliantė būtų įgyvendinusi šias rekomendacijas, nėra, to ji ir neįrodinėjo. P. V. dantis gydanti odontologė rašytiniuose paaiškinimuose (1 t., b. l. 42–43) taip pat nurodė, kad kariesas kyla dėl burnoje esančios mikrofloros, prastos asmens burnos higienos. Be to, negali būti konstatuotas ir žalos padarymo faktas, apeliantei neįrodžius, kad P. V. negalėjo būti suteiktos nemokamos karieso paveiktų dantų gydymo paslaugos.

Dėl ekspertizės akto išvadų vertinimo ir jų įrodomosios reikšmės

46. Apeliantės įsitikinimu, skundžiamas teismo sprendimas turi būti panaikintas ir tuo pagrindu, kad teismas netinkamai aiškino ir taikė teismo eksperto išvadų vertinimą reglamentuojančias teisės normas, todėl nepagrįstai patikimu ir pakankamu įrodymu laikė šališkos, tinkamo išsilavinimo neturinčios specialistės pateiktus rašytinius atsakymus, kurie neatitinka ekspertizės akto turiniui ir formai keliamų reikalavimų.

47. Kasacinis teismas savo praktikoje yra išaiškinęs, kad sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).

48. Kasacinis teismas taip pat yra nurodęs, kad nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada teismui nėra privaloma, o turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu, t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles, kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės (CPK 218 straipsnis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 18 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-163/2010; 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013; kt.).

49. Spręsdami dėl teismo ekspertizės akto įrodomosios reikšmės teismai turi įvertinti ir jo atitiktį įstatyme įtvirtintiems turinio reikalavimams. Ekspertizės akte turi būti smulkiai aprašomi atlikti tyrimai, jų pagrindu padarytos išvados ir pateikti pagrįsti atsakymai į teismo iškeltus klausimus (CPK 216 straipsnio 1 dalis). Pagrindas atmesti kaip įrodymą eksperto išvadą ar jos dalį gali būti tai, kad ekspertizės akto turinys prieštaringas, kad išvados neišplaukia iš tyrimo eigos, kad išvada pateikta dėl to, dėl ko tyrimas nedarytas arba atliktas neišsamiai, ir kitais panašiais atvejais, kai kyla pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-474/2010; 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013).

50. Nagrinėjamu atveju pirmosios instancijos teismas 2022 m. kovo 30 d. nutartimi (3 t., b. l. 99–103) patenkino apeliantės prašymą ir paskyrė deontologinę ekspertizę, pavesdamas ją atlikti Valstybinei teismo medicinos tarnybai prie Lietuvos Respublikos teisingumo ministerijos (toliau – tarnyba). Tačiau 2022 m. balandžio 12 d. į bylą buvo gautas šios tarnybos raštas (3 t., b. l. 106), kuriame nurodyta, kad nėra galimybės įvykdyti nutartį, kadangi tarnyba neatlieka deontologinės odontologinės teismo ekspertizės, kurioje sprendžiami dantų gydymo, protezavimo kokybės ir kt. klausimai. Apeliantė, reaguodama į tokią informaciją, pateikė teismui prašymą (3 t., b. l. 111–112, 140–141) ekspertizę pavesti atlikti ekspertui dr. P. P., kuris atlieka deontologines ekspertizes, kartu su gydytoja odontologe L. Z., kuri nėra įrašyta į teismo ekspertų sąrašą. Trečiasis asmuo AAS ,,BTA Baltic Insurance Company“ siūlė vietoje gydytojos odontologės L. Z. paskirti gydytoją V. R., kuri yra įrašyta į Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo komisijos ekspertų sąrašą (3 t., b. l. 155). Pirmosios instancijos teismas 2022 m. birželio 13 d. nutartimi (3 t., b. l. 183–184) teismo ekspertizę pavedė atlikti teismo ekspertui P. P. kartu su eksperte V. R..

51. Į bylą 2022 m. liepos 29 d. buvo pateikti ekspertės V. R. parengti atsakymai į teismo nutartyje suformuluotus klausimus (4 t., b. l. 6–11), o 2022 m. rugpjūčio 5 d. gautas ir eksperto P. P. raštas (4 t., b. l. 14), kuriame teigiama, kad jis neturi odontologinių žinių, todėl, teismui nepavedus ekspertizės atlikti ir odontologei L. Z., ekspertizės jis neatliks.

52. Teisėjų kolegija sutinka su apeliante, kad ekspertės V. R. parengtas dokumentas savo forma neatitinka teismo ekspertizės aktui keliamų reikalavimų – jis neturi įžanginės dalies, nėra tiriamosios dalies, kurioje būtų aprašyti ekspertės atlikti tyrimai, jų metu naudoti metodai ir priemonės (Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymo 27 straipsnis). Ekspertė iš esmės pateikė tik savo išvadas dėl jai teismo nutartimi užduotų klausimų, neaprašydama nei jos vertintų dokumentų, nei taikytų tyrimų metodų. Kaip teisingai nurodė apeliantė, nors teismo ekspertizę buvo pavesta atlikti dviem specialistams – teismo ekspertui dr. P. P. ir ekspertei V. R., tačiau faktiškai ją atliko viena V. R.. Nei V. R., nei kitas paskirtasis ekspertas P. P. neinformavo teismo apie tai, kad pastarasis neketina atlikti ekspertizės.

53. Visgi, teisėjų kolegijos vertinimu, aptarti V. R. parengtos išvados trūkumai savaime nereiškia, kad jos pateikti atsakymai į klausimus neturėtų ir negalėtų būti vertinami kartu su kitais byloje esančiais įrodymais. Juo labiau kad ekspertė teismo posėdžio, vykusio 2022 m. gruodžio 5 d., metu (2022 m. gruodžio 5 d. teismo posėdžio garso įrašas: nuo 60 min. 11 sek. – 119 min. 13 sek.) pateikė išsamius paaiškinimus apie tai, kokius dokumentus (įrašus ambulatorinėse kortelėse) įvertinusi bei kokiais metodais naudodamasi ji pateikė atitinkamus atsakymus į jai užduotus klausimus. Abejonių dėl šios ekspertės kvalifikacijos nėra, ji, kaip minėta, yra įrašyta į Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo komisijos ekspertų sąrašą, be to, į bylą buvo pateikti ir jos kvalifikaciją bei turimas specialias žinias patvirtinantys įrodymai. Lietuvos Respublikos teismo ekspertų sąraše asmenų (ekspertų), teikiančių odontologines ekspertizes, iš viso nėra. Dar ir dėl šios priežasties specialistės, turinčios atitinkamų žinių bei patirties odontologijoje, pateiktos išvados negali būti atmetamos vien dėl jų pateikimo formos. Ir nors ši ekspertė neturi kvalifikacijos teikti deontologines ekspertizes, atsižvelgiant į tai, kad daugumos dantų, kurie buvo šalinami arba gydomi tais būdais, kurie netaikomi pas atsakovę, atsakovės darbuotoja negydė arba jie buvo gydomi prieš 10 m., tokių specialių žinių poreikis ir nekyla.

54. Pažymėtina, kad ekspertės pateiktos išvados, susijusios su žandikaulio atrofijos, karieso susidarymo priežastimis, visiškai sutampa su pačios apeliantės teiktų specialistų rašytiniais paaiškinimais, taigi, įvertinus jas dar ir šiuo aspektu, nėra pagrindo suabejoti apeliantės ginčijamos išvados, kaip rašytinio įrodymo, teisingumu bei patikimumu.

55. Nėra pagrindo ir suabejoti ekspertės išvados objektyvumu. Argumentai dėl ekspertės V. R. šališkumo, kurie yra nurodyti apeliaciniame skunde, pagrindo abejoti šios ekspertės nešališkumu nesudaro. Duomenų, kad ekspertė būtų dalyvavusi priimant 2021 m. rugsėjo 6 d. Komisijos sprendimą, nagrinėjamoje byloje nėra. Aplinkybė, kad ekspertė 2015–2019 m. buvo VU ligoninės Žalgirio klinikos, kurios specialistai teikė išvadas Komisijai, stebėtojų tarybos nare, taip pat nesudaro pagrindo abejoti jos nešališkumu. Teismo ekspertizės atlikimo metu ekspertė V. R. stebėtojų tarybos nare nebuvo. Be to, šiuo konkrečiu atveju yra sprendžiamas ne Komisijos ar VU ligoninės Žalgirio klinikos atsakomybės klausimas, todėl ir pagrindo manyti, kad ekspertė galėtų būti suinteresuota nagrinėjamos bylos baigtimi, nėra.

56. Pasisakant dėl apeliacinio skundo argumentų, kuriais kvestionuojama ekspertizės kaina, pažymėtina, kad apeliantė suformulavo 31 klausimą, o atsakovė – 5. Vadinasi, didžiąją dalį klausimų sudarė būtent tie klausimai, kuriuos ekspertams siekė užduoti pati apeliantė ir į kuriuos visus ekspertė atsakė. Dar daugiau, 1 100 Eur užmokestis už ekspertizę (4 t., b. l. 3) neviršija teismo nustatytos 1 500 Eur kainos (3 t., b. l. 183–184).

57. Teisėjų kolegija, apibendrindama tai, kas buvo pasakyta, sutinka su pirmosios instancijos teismo pozicija, kad atsakovės civilinę atsakomybę galinti lemti sąlygų visuma nagrinėjamoje byloje nėra nustatyta, todėl apeliantės reikalavimas dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo buvo atmestas pagrįstai. Apeliacinio skundo argumentai nesudaro pagrindo šią teismo sprendimo dalį keisti ar naikinti.

Dėl Komisijos sprendimo panaikinimo

58. Pirmosios instancijos teismas skundžiamu sprendimu atmetė apeliantės reikalavimą tiek dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo, tiek ir jos reikalavimą panaikinti Komisijos 2021 m. rugsėjo 6 d. sprendimą Nr. 56.

59. Šiame kontekste pažymėtina, kad PTŽSAĮ (iki 2020 m. sausio 1 d. galiojusi redakcija) numatė galimybę į teismą kreiptis tik dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės (PTŽSAĮ 24 straipsnio 8 dalis), tačiau nenustatė galimybės prašyti peržiūrėti Komisijos sprendimą, panaikinant jį visiškai ar iš dalies, pakeičiant ar kitaip modifikuojant. Todėl nepriklausomai nuo bet kurios iš ginčo šalių nesutikimo su Komisijos sprendimu (pripažintos arba nepripažintos teisės į žalos atlyginimą, nustatyto atlygintinos žalos dydžio), kai ši šalis kreipiasi į teismą su ieškiniu, Komisijos sprendimas teismo nesaisto. Ginčui persikėlus į teismą, jis nagrinėjamas civilinio proceso tvarka iš esmės, o komisijos sprendimo turinys vertinamas kitų bylos įrodymų kontekste.

60. Pažymėtina, kad iš esmės analogiška nuostata yra įvirtinta ir nuo 2020 m. sausio 1 d. įsigaliojusios redakcijos PTŽSAĮ 25 straipsnio 1 dalyje, kurioje nurodyta, kad pacientas ir kiti asmenys, turintys teisę į pacientų sveikatai padarytos žalos (turtinės ir neturtinės) atlyginimą, per 30 dienų nuo tos dienos, kai jie sužinojo ar turėjo sužinoti apie Komisijos sprendimą, turi teisę CPK nustatyta tvarka kreiptis į bendrosios kompetencijos teismą dėl paciento sveikatai padarytos žalos (turtinės ir neturtinės) atlyginimo klausimo nagrinėjimo iš esmės, tik, skirtingai nuo buvusios tvarkos, pagal šiuo metu galiojantį įstatymą toks reikalavimas nukreipiamas ne sveikatos priežiūros įstaigai, o valstybei.

61. Taigi, tuo atveju, jeigu ieškinyje prašoma ne tik priteisti iš sveikatos priežiūros įstaigos turtinės ir (ar) neturtinės žalos atlyginimą, bet ir yra suformuluotas atskiras ieškinio reikalavimas panaikinti ikiteismine tvarka priimtą Komisijos sprendimą, toks ieškinio reikalavimas negali būti nagrinėjamas teisme iš esmės, o byla šioje dalyje turi būti nutraukiama CPK 293 straipsnio 1 punkto pagrindu, jeigu šio reikalavimo teismas neatsisakė priimti išspręsdamas ieškinio priėmimo klausimą (Lietuvos apeliacinio teismo 2021 m. lapkričio 25 d. sprendimas civilinėje byloje Nr. 2A-367-881/2021; 2022 m. birželio 23 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e2A-363-910/2022; 2022 m. lapkričio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e2A-757-464/2022).

62. Konstatuotina, kad pirmosios instancijos teismas neturėjo apeliantės reikalavimo dėl Komisijos sprendimo panaikinimo nagrinėti iš esmės ir spręsti dėl jo pagrįstumo ar nepagrįstumo, juo labiau kad proceso dalyviai buvo atkreipę į tai pirmosios instancijos teismo dėmesį. Nurodytą pirmosios instancijos teismo klaidą ištaiso apeliacinės instancijos teismas ir sprendimą iš dalies pakeičia – bylos dalį dėl Komisijos sprendimo panaikinimo nutraukia (CPK 329 straipsnio 1 dalis).

Dėl bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme

63. Apeliacinį skundą atmetus, apeliantė neįgijo teisės į bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme, atlyginimą (CPK 98 straipsnio 1 dalis). Atsakovė ir trečiasis asmuo įrodymų apie apeliacinės instancijos teisme patirtas išlaidas nepateikė, todėl jų atlyginimo klausimas nekyla.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 3 punktu, 331 straipsniu,

Rezoliucinė dalis

nutaria:

Šiaulių apygardos teismo 2023 m. vasario 2 d. sprendimą pakeisti ir jo rezoliucinę dalį išdėstyti taip:

,,Ieškovės A. Z. ieškinio dalį dėl turtinės ir neturtinės žalos iš atsakovės individualios įmonės D. B. stomatologijos kabineto atlyginimo atmesti.

Bylos dalį dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2021 m. rugsėjo 6 d. sprendimo Nr. 56 panaikinimo nutraukti.

Priteisti iš ieškovės A. Z., asmens kodas (duomenys neskelbtini) valstybei 39,81 Eur (trisdešimt devynis eurus ir 81 centą) procesinių dokumentų įteikimo išlaidų.“