- Teismas
- Lietuvos apeliacinis teismas
- Dokumentas
- Sprendimas
- Data
- 2021-11-25
- Bylos Nr.
- 2A-367-881/2021
- Teisminio proceso Nr.
- 2-59-3-00151-2018-7
- Bylos rūšis
- civilinė byla
- Teisėjai
- Romualda Janovičienė, Vilija Mikuckienė, Aldona Tilindienė
- Ieškovas
- G. K.
- Atsakovas
- viešosios įstaigos „Respublikinė Panevėžio ligoninė“, biudžetinės įstaigos „Nacionalinis vėžio institutas“, AAS „BTA Baltic Insurance Company“
- Trečiasis asmuo
- (duomenys neskelbtini), AAS „BTA Baltic Insurance Company“, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijai
- Advokatai
- Egidijaus Snicorius, Stasys Lileikis, Algirdas Biguzas
- Kategorijos
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Romualdos Janovičienės, Vilijos Mikuckienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Aldonos Tilindienės,
dalyvaujant ieškovei G. K., jos atstovams advokatui Algirdui Biguzui ir advokato padėjėjui Egidijui Snicoriui,
atsakovės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis vėžio institutas“ atstovams advokatui Stasiui Lileikiui ir V. O.,
viešame teismo posėdyje apeliacine žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal atsakovų viešosios įstaigos „Respublikinė Panevėžio ligoninė“, biudžetinės įstaigos „Nacionalinis vėžio institutas“ ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“ apeliacinius skundus dėl Panevėžio apygardos teismo 2020 m. spalio 7 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės G. K. ieškinį atsakovams viešajai įstaigai „Respublikinė Panevėžio ligoninė“, biudžetinei įstaigai „Nacionalinis vėžio institutas“, AAS „BTA Baltic Insurance Company“, tretiesiems asmenims (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) dėl turtinės, neturtinės žalos priteisimo ir kitų reikalavimų bei atsakovų viešosios įstaigos „Respublikinė Panevėžio ligoninė“ ieškinį ir biudžetinės įstaigos Nacionalinis vėžio institutas“ priešieškinį ieškovei G. K., tretiesiems asmenims AAS „BTA Baltic Insurance Company“, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijai dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo dalies panaikinimo.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I. Ginčo esmė
1. Ieškovė G. K. ieškiniu kreipėsi į teismą prašydama: 1) pripažinti negaliojančiu 2017 m. rugpjūčio 1 d. duotą sutikimą, pasirašant paciento valios pareiškimą dėl chirurginės operacijos, chemoterapijos, radioterapijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo biudžetinėje įstaigoje „Nacionalinis vėžio institutas“ (toliau – ir Nacionalinis vėžio institutas), atlikti chirurginę operaciją, atlikti dešinės krūties su naviku pašalinimą ir dešinės pažasties sarginių limfmazgių biopsiją su ekstra histologiniu ištyrimu; 2) priteisti solidariai iš atsakovų viešosios įstaigos (toliau – ir VšĮ) „Respublikinė Panevėžio ligoninė“ (toliau – ir Respublikinė Panevėžio ligoninė), Nacionalinio vėžio instituto, AAS „BTA Baltic Insurance Company“ 1 000 Eur turtinę, 50 000 Eur neturtinę žalą ir bylinėjimosi išlaidas. Taip pat prašė atmesti atsakovų reikalavimus dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – ir Komisija) 2018 m. gegužės 21 d. sprendimo Nr. (duomenys neskelbtini) panaikinimo.
2. Ieškovė nurodė, kad Respublikinėje Panevėžio ligoninėje 2017 m. vasario 17 d. jai buvo atlikta krūtų mamografija, o 2017 m. balandžio 10 d. – echoskopija, kurių metu buvo nustatyti dešiniosios krūties audinio pakitimai. Ligoninės radiologijos–diagnostikos skyriuje 2017 m. birželio 10 d. atlikus dešiniosios krūties audinio biopsiją ir 2017 m. birželio 15 d. patologijos skyriuje atlikus biopsijos metu paimto audinio histologinį tyrimą Nr. (duomenys neskelbtini) buvo nustatyta klaidinga diagnozė – krūties piktybinis navikas. Pagal šią diagnozę 2017 m. rugpjūčio 2 d. Nacionaliniame vėžio institute jai buvo atlikta nebūtina chirurginė dešiniosios krūties bei 4 limfmazgių pašalinimo operacija, kadangi prieš operaciją nebuvo pakartotinai vertinta biopsinė medžiaga.
3. Operacijos metu atlikus intraoperacinę (skubią) biopsiją, tyrimas buvo atliktas tik 2017 m. rugpjūčio 28 d. Valstybiniame patologijos centre (toliau – ir VPC) ir navikinių pakitimų nerasta bei nustatyta galutinė patologinė diagnozė – dešiniosios krūties sklerozuojanti adenozė ir fibrocistiniai pokyčiai. 2017 m. rugsėjo 12 d. atlikus 2017 m. birželio 10 d. Panevėžio ligoninėje atliktos biopsijos medžiagos pakartotinį tyrimą buvo nustatyta diagnozė – krūties fibrocistiniai pokyčiai, sklerozuojanti adenozė. Panevėžio ligoninės gydytojas patologas (duomenys neskelbtini), vertindamas paimtą biopsinę medžiagą ir pateikdamas išvadą, kad yra krūties piktybinis navikas (infiltruojanti duktalinė karcinoma), padarė diagnostinę klaidą, kurią Respublikinės Panevėžio ligoninės direktoriaus sudaryta komisija įvertinto kaip išvengiamą nepageidaujamą reiškinį, kuris būtų nepasireiškęs, jei onkologinis atvejis prieš operaciją būtų aptartas multidisciplinarinio konsiliumo bei pakartotinai vertinant biopsinę medžiagą prieš operaciją. Operacijos metu neatliktas skubus patologinis histologinis tyrimas iš auglio, sąlygojo, kad buvo pašalinta krūtis ir sužalota sveikata. Nacionalinio vėžio instituto gydytojų komisijos multidisciplinarinio 2017 m. spalio 3 d. aptarimo metu padaryta išvada, kad operacinėje medžiagoje navikinių pakitimų nerasta, o atlikus Respublikinės Panevėžio ligoninės paimtos histologinės medžiagos (invazinė duktalinė Ca), pakartotinį tyrimą VPC, nustatyti krūties fibrocistiniai pokyčiai, sklerozuojanti adenozė. Komisija, atsižvelgdama į galutinę patologijos diagnozę, pakeitė diagnozę iš Ca mammae dex.p. T. INO (sn) M0 I A st. į Fibroadenoma mammae dex., Dysplasia mammae dex.
Žemesnės instancijos teismas
4. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2018 m. gegužės 21 d. sprendimu Nr. (duomenys neskelbtini) konstatavo, kad tiek Respublikinėje Panevėžio ligoninėje, tiek Nacionaliniame vėžio institute, teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas, buvo padaryta žala pacientės sveikatai, nes paslaugos nebuvo teiktos rūpestingai ir atidžiai. Be to, Komisija nusprendė iš dalies tenkinti prašymą atlyginti turtinę ir neturtinę žalą ir įpareigojo Respublikinę Panevėžio ligoninę ir Nacionalinį vėžio institutą atlyginti ieškovei po 325,81 Eur turtinės ir po 3 000 Eur neturtinės žalos.
Šalies argumentai
5. Ieškovė nurodė, kad dėl medicinos darbuotojų nepakankamo atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir nepakankamos kvalifikacijos ieškovei buvo nustatyta klaidinga ligos diagnozė ir vadovaujantis ja taikytas netinkamas gydymas, esmingai pažeidęs jos, kaip pacientės, teises į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Dėl be pagrindo atliktos organų šalinimo operacijos ji patyrė ir patiria dvasinius išgyvenimus. Informuodamas apie gydymą, instituto gydytojas (duomenys neskelbtini) turėjo paaiškinti gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, galimus alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie pasekmes, galimas atsisakius siūlomo gydymo. Tačiau ieškovė teise į informaciją pasinaudoti tinkamai negalėjo, nes taikyti gydymo metodai buvo parinkti vadovaujantis klaidinga onkologinės ligos diagnoze. 2017 m. rugpjūčio 1 d. pasirašiusi paciento valios pareiškimą dėl chirurginės operacijos, chemoterapijos, radioterapijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo Nacionaliniame vėžio institute, iš esmės būdama suklaidinta nustatytos netikslios ligos diagnozės, ieškovė prarado galimybę atsisakyti chirurginės operacijos, kurios metu buvo pilnai pašalinta dešinioji krūtis bei rinktis alternatyvius gydymo metodus.
6. Respublikinė Panevėžio ligoninė kreipėsi į teismą su ieškiniu atsakovei G. K., kuriuo prašė panaikinti Komisijos 2018 m. gegužės 21 d. sprendimo dalį, kuria Respublikinė Panevėžio ligoninė buvo įpareigota atlyginti G. K. 325,81 Eur turtinę ir 3 000 Eur neturtinę žalą.
7. Respublikinė Panevėžio ligoninė ieškinyje nurodė, kad diagnostinė klaida, yra pasitaikanti praktika. Ji vertintina išvengiamu nepageidaujamu reiškiniu, kuris būtų nepasireiškęs, jeigu onkologinis atvejis prieš operaciją Nacionalinio vėžio instituto būtų aptartas gydytojų multidisciplinaninėje komisijoje, pakartotinai vertinant biopsinę medžiagą prieš operaciją. Respublikinės Panevėžio ligoninės onkologijos chemoterapijos klinikos vadovas (duomenys neskelbtini) ir radioterapijos ir branduolinės medicinos centro vadovė (duomenys neskelbtini), išnagrinėję situaciją ir medicininius dokumentus, Komisijai pateikė išvadas, kuriose nurodė, kad Respublikinės Panevėžio ligoninės gydytojai tinkamai teikė asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kad procedūros buvo atliktos pagal krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokolą ir kad praktikoje nustatoma nuo 0,17 iki 1 proc. atvejų, kai gerybiniai pokyčiai bioptatuose vertinami kaip piktybinis navikas. Respublikinė Panevėžio ligoninė, ginčydama Komisijos sprendimą, pažymėjo, kad šiuo atveju nėra ligoninės civilinės atsakomybės sąlygų. Taip pat atkreipė dėmesį, jog Komisijos sprendime žalos paskirstymas Respublikinei Panevėžio ligoninei ir Nacionaliniam vėžio institutui yra neargumentuotas.
Žemesnės instancijos teismas
8. Panevėžio apygardos teismas 2018 m. liepos 25 d. nutartimi civilinę bylą pagal ieškovės Respublikinės Panevėžio ligoninės ieškinį atsakovei G. K., tretiesiems asmenims AAS „BTA Baltic Insurance Company“, Nacionaliniam vėžio institutui dėl Komisijos sprendimo dalies panaikinimo sujungė su Panevėžio apygardos teisme nagrinėjama civiline byla pagal ieškovės G. K. ieškinį atsakovams Respublikinei Panevėžio ligoninei, Nacionaliniam vėžio institutui ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“ dėl žalos atlyginimo.
Atsiliepimas
9. Atsakovė Respublikinė Panevėžio ligoninė atsiliepime į ieškovės ieškinį prašė jį atmesti.
10. Atsakovas Nacionalinis vėžio institutas G. K. ieškinį prašė atmesti. Taip pat pareiškė priešieškinį, kuriuo prašė atnaujinti terminą Komisijos sprendimo daliai apskųsti ir pripažinti negaliojančiomis Komisijos sprendimo dalis, kuriomis pripažinta, kad G. K. Nacionaliniame vėžio institute teikiant sveikatos priežiūros paslaugas buvo padaryta žala bei Nacionalinis vėžio institutas įpareigotas atlyginti pacientei 325,81 Eur turtinę ir 3 000 Eur neturtinę žalą.
11. Atsakovas Nacionalinis vėžio institutas nurodė, kad ieškovei operacija atlikta vadovaujantis Respublikinės Panevėžio ligoninės nustatyta diagnoze, kuria netikėti nebuvo pagrindo ir tai nelaikytina netinkamu sveikatos priežiūros paslaugų teikimu. Instituto direktoriaus 2017 m. vasario 10 d. įsakymu Nr. R8-133 patvirtintas Nacionalinio vėžio instituto krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokolo (toliau – ir Krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokolas) reikalavimas dėl tyrimų krūties vėžio lokaliniam išplitimui įvertinti, taikomas tik tuo atveju, jeigu ieškovei krūties vėžys būtų diagnozuotas Nacionaliniame vėžio institute. G. K. į Nacionalinį vėžio institutą atvyko su diagnozuotu sveikatos sutrikimu, o nustatyta diagnozė jokių abejonių nekėlė jos teisingumu, nes buvo nustatyta licencijuotos gydymo įstaigos, naudojant patikimiausią ir svarbiausią tyrimo būdą – histologinį naviko tyrimą, leidžiantį įvertinti ligos išplitimą, stadiją ir kitus veiksnius, lemiančius optimalaus gydymo parinkimą. Nacionalinis vėžio institutas neturėjo galimybės pakartotinai įvertinti biopsinę medžiagą, nes ji buvo saugoma Respublikinėje Panevėžio ligoninėje. Ligoninėje ieškovei buvo atlikti ir kiti privalomi radiologiniai tyrimai, kurie buvo įvertinti pagal BI-RADS (radiologinių krūties vaizdų vertinimo sistema) sistemą, todėl Nacionaliniame vėžio institute buvo atlikti tik papildomi būtini priešoperaciniai tyrimai, gauta genetiko konsultacija dėl įtariamo paveldimo krūties vėžio sindromo, tačiau BRCA 1 ir BRCA 2 genų mutacija 2017 m. liepos 28 d. genetinio tyrimo metu nebuvo nustatyta, todėl paskirti papildomus tyrimus nebuvo pagrindo. Atsakovas atkreipė dėmesį, jog po diagnozės nustatymo Respublikinėje Panevėžio ligoninėje, ieškovė kreipėsi ir į kitas gydymo įstaigas, kurios nesuabejojo nustatytos diagnozės teisingumu. Krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokole nėra numatyta gydytojų pareiga atlikti skubų histologinį naviko tyrimą betarpiškai prieš operaciją ar operacijos metu, ypač įvertinant pasirinktą operacinio gydymo būdą. 2017 m. liepos 28 d. vykusios multidisciplininės komisijos metu G. K. buvo rekomenduota krūtį tausojanti operacija su vėliau taikomu privalomu spinduliniu gydymu, išaiškinti kiti gydymo būdai, tačiau 2017 m. rugpjūčio 1 d. ieškovė išreiškė valią, jog jai būtų atlikta radikali mastektomija. Atsižvelgiant į multidisciplininės komisijos išvadas ir ieškovės pageidavimus, suteikus jai išsamią informaciją apie operacinius ir pooperacinius gydymo būdus, išaiškinus galimas pasekmes, komplikacijas ir kita, buvo atlikta operacija. Atsakovo vertinimu, taikyti civilinę atsakomybę Nacionaliniam vėžio institutui nėra pagrindo ir prašoma taikyti solidari atsakomybė yra nepagrįsta, nes gydymo įstaigos teikė atskiras sveikatos priežiūros paslaugas. Buvo imtasi priemonių ieškovei kilusioms žalingoms pasekmėms pašalinti, buvo pasiūlyta atlikti krūties rekonstrukcinę operaciją, tačiau G. K. atsisakė. Priešingai Komisijos išvadai, ieškovei tiek prieš operaciją, tiek operacijos metu teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos visiškai atitiko jų teikimo kokybės reikalavimus, numatytus teisės aktuose bei maksimalaus atidumo ir rūpestingumo kriterijus. Suteikdamas paslaugas G. K., Nacionalinis vėžio institutas neatliko nei neteisėtų, nei kaltų veiksmų, o kilusios pasekmės tiesioginiu priežastiniu ryšiu yra susijusios su netinkamu ligos diagnozavimu, bet ne su atlikta operacija, nes operacinio gydymo būdo pasirinkimas buvo nulemtas klaidos, nustatytos sveikatos sutrikimo diagnozės pagrindu, todėl Komisijos sprendimas yra neteisingas.
12. Atsakovas AAS „BTA Baltic Insurance Company“ prašė ieškovės G. K. ieškinį atmesti, o atsakovų reikalavimus tenkinti ir ginčijamą Komisijos sprendimą panaikinti.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
13. Panevėžio apygardos teismas 2020 m. spalio 7 d. sprendimu ieškovės G. K. ieškinį tenkino iš dalies: pripažino negaliojančiu 2017 m. rugpjūčio 1 d. G. K. duotą sutikimą, pasirašant paciento valios pareiškimą dėl chirurginės operacijos, chemoterapijos, radioterapijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo Nacionalinio vėžio institute, atlikti chirurginę operaciją – dešinės krūties su naviku pašalinimą ir dešinės pažasties sarginių limfmazgių biopsiją su ekstra histologiniu ištyrimu; priteisė iš atsakovų Respublikinės Panevėžio ligoninės, Nacionalinio vėžio instituto ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“ solidariai 20 000 Eur neturtinės ir 1 000 Eur turtinės žalos atlyginimo, 5 proc. dydžio metines palūkanas nuo priteistos sumos, nuo bylos iškėlimo teisme dienos (2018 m. birželio 22 d.) iki teismo sprendimo visiško įvykdymo bei 1 900 Eur išlaidas už ekspertizės atlikimą ir 1 484 Eur atstovavimo išlaidas. Teismas atnaujino atsakovui Nacionaliniam vėžio institutui dėl svarbių priežasčių praleistą terminą kreiptis į teismą dėl Komisijos sprendimo dalies pripažinimo negaliojančiu ir priešieškinį atmetė. Respublikinės Panevėžio ligoninės ieškinį atmetė. Priteisė iš atsakovų Respublikinės Panevėžio ligoninė, Nacionalinio vėžio instituto ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“ po 200 Eur žyminio mokesčio valstybei bei po 31,64 Eur išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu, valstybei.
14. Teismas konstatavo, kad nors Respublikinės Panevėžio ligoninės atstovai teigė, kad diagnostinę klaidą turėjo ištaisyti Nacionalinis vėžio institutas, prieš operaciją pakartotinai įvertindamas biopsinę medžiagą bei gavęs intraoperacinės (skubios) biopsijos išvadą, tačiau, teismo vertinimu, Respublikinėje Panevėžio ligoninėje, nustatant ieškovės ligos diagnozę, nebuvo užtikrintas maksimalus atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnis, nes nustačius klaidingą diagnozę, Nacionaliniame vėžio institute buvo paskirtas netinkamas gydymas, atlikta nebūtina dešiniosios krūties ir keturių limfmazgių šalinimo chirurginė operacija. Teismas atkreipė dėmesį, kad gydytojas (duomenys neskelbtini) teismo posėdžio metu pripažino, jog vertindamas ieškovės biopsinės medžiagos patologinius pakitimus, nustatė hiperdiagnozę, tai yra, konstatavo, kad yra piktybiniai patologiniai krūties pakitimai, nors tiriamos medžiagos pakitimai tokiai išvadai nebuvo pakankami. Pastabų, kad tikslinga atlikti pakartotinius tyrimus, patologijos tyrimų rezultatų aprašyme nenurodė, o darė kategorišką išvadą – infiltruojanti duktalinė krūties karcinoma. Teismo vertinimu, šiais veiksmais gydytojas patologas (duomenys neskelbtini) pažeidė Lietuvos medicinos normos MN 67:2007 „Gydytojas patologas teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ reikalavimus, kad gydytojas patologas turi mokėti pagal galiojančius standartus tirti krūties biopsijos medžiagą; gebėti savarankiškai, tiksliai ir greitai diagnozuoti ligas ir patologines būkles, remiantis paciento audinių ir organų patologijos tyrimais; privalo pagal savo kompetenciją kvalifikuotai tirti, diagnozuoti ligą bei užtikrinti teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę. Nepriklausomai nuo to, kad ieškovei ligoninėje galėjo būti atlikta pakartotinė biopsija, gydytojas (duomenys neskelbtini) atliko neteisėtus veiksmus, nes vykdydamas savo profesines pareigas jas atliko nepakankamai rūpestingai, nebuvo atidus, dėmesingas ir nustatydamas sunkios ligos diagnozę pažeidė tiek bendro pobūdžio pareigą elgtis atsargiai, atsakingai, tiek ieškovės teises ir interesus, ko pasėkoje ieškovei, jo nustatytos diagnozės pagrindu, buvo paskirtas netinkamas gydymas, sukėlęs neigiamas pasekmes – organų netekimą, dvasinius sukrėtimus, darbingumo sumažėjimą ir kita. Aplinkybę, kad nustatant diagnozę yra neišvengiamos klaidos, nagrinėjamu atveju teismas atmetė, nes tiriamos medžiagos pakitimai išvadai, jog yra krūties piktybinis navikas – infiltruojanti duktalinė karcinoma, nebuvo pakankami. Dėl netinkamai atliktų diagnostinių tyrimų (išvadų), kurių metu nebuvo imtasi visų įmanomų priemonių išvengti neigiamų padarinių, ligoninės medicinos darbuotojų veiksmai neatitiko padidinto rūpestingumo, atidumo, atsargumo, dėmesingumo standartų, todėl ieškovei nebuvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos, buvo padaryta žala sveikatai, dėl ko atsakovei kyla civilinė atsakomybė, nes ieškovei taikytas gydymas buvo sąlygotas klaidingai nustatyta diagnoze.
15. Teismas iš dalies sutiko su Nacionalinio vėžio instituto teiginiais, kad pagal Respublikinės Panevėžio ligoninės atliktų tyrimų visumą ir rezultatų įvertinimą, ieškovei gydymas buvo teikiamas iš esmės nepažeidžiant atsakovo Nacionalinio vėžio instituto teisės aktų reikalavimų, tai konstatuojama ir teismo paskirtos deontologinės ekspertizės išvadoje, tačiau teismas pažymėjo, jog ieškovei gydymo paslaugos buvo teiktos esant klaidingai diagnozei, jos nepatikslinus. Nors pagal Krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokolą pakartotina to paties navikinio židinio histologinė verifikacija prieš operacinį gydymą nėra indikuotina, tačiau teismas darė išvadą, kad nepriklausomai nuo to, jog ligoninė atliko patologinių tyrimų rezultatų išsamų aprašymą, pateikė kategorišką, o ne tikėtiną išvadą dėl nustatytos diagnozės, tiek gydymo įstaigai, tiek ir pacientei priėmus sprendimą šalinti krūtį, turėjo būti atliekamas pakartotinis tyrimas, siekiant pašalinti galimas klaidas, kas atitiktų Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.263 straipsnio nuostatas laikytis tokio elgesio, jog savo veiksmais nepadarytum žalos kitam asmeniui.
16. Teismas taip pat pažymėjo, kad esant nustatytai neteisingai ieškovės ligos diagnozei, jos 2018 m. rugpjūčio 1 d. sutikimas dėl chirurginės operacijos, chemoterapijos, radioterapijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo Nacionalinio vėžio institute pripažintinas negaliojančiu, nes jokia informacija apie taikytiną gydymą, pagal faktinį susirgimą, ieškovei Nacionalinio vėžio instituto nebuvo suteikta.
17. Teismas iš byloje esančių duomenų nustatė, kad Respublikinėje Panevėžio ligoninėje 2017 m. balandžio 10 d. atlikus ieškovės krūtų ultragarsinį tyrimą, dešinės krūties darinys buvo vertintas BI-RADS 3, o gydytojas radiologas (duomenys neskelbtini) 2017 m. birželio 9 d. darė išvadą, kad ieškovės dešinės krūties darinys vertintinas BI-RADS 5. Nacionaliniame vėžio institute 2017 m. liepos 24 d. pakartotinai įvertinus ieškovės mamogramas, duota išvada BI-RADS 4 (6), ACR. Iš Krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokolo matyti, kad BI-RADS 4 kvalifikuojama, jei negalima atmesti karcinomos įtarimo, o esant minėtam įvertinimui reikalinga pokyčių biopsija. Negalint atmesti karcinomos įtarimo, bei esant tikimybei netikslios biopsijos, reikalinga pakartotinė arba vakuuminė biopsija. Teismas įvertinęs, jog Nacionalinio vėžio instituto darbuotojai, kurie yra specializuotos sunkių ligų gydymo įstaigos specialistai, ieškovei sveikatos gydymo paslaugas teikė neužtikrinant maksimalaus atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnio, nes gavę pirmiau minėtus skirtingus ligoninės bei Nacionalinio vėžio instituto gydytojų vertinamus radiologinius duomenis, turėjo atlikti pakartotinį biopsijos ir biopsijos medžiagos histologinį tyrimą, darė išvadą, kad Nacionaliniame vėžio institute taikytas gydymas ieškovei nebuvo adekvatus ir kokybiškas. Teismas pažymėjo, kad gydytojų veiksmai, nagrinėjamu atveju, negali būti vertinami kaip atitinkantys gydytojo profesijai keliamiems reikalavimams, nors ir Nacionalinio vėžio instituto patvirtintame protokole nėra kategoriško reikalavimo, esant radiologinio tyrimo įvertinimui BI-RADS 4 ir BI-RADS 5 bei kitoje gydymo įstaigoje histologiškai patvirtintai krūties piktybinio naviko diagnozei, atlikti pakartotiną pokyčių biopsiją. Atitinkamai, teismas sutiko su teismo medicinos gydytojo Dr. (duomenys neskelbtini) išvada, kad Nacionalinio vėžio institutas turėjo atlikti pakartotinį histologinį tyrimą. Neatidžius ir nerūpestingus Nacionalinio vėžio instituto darbuotojų veiksmus teismas priskyrė prie neteisėtų veiksmų, sąlygojusių civilinės atsakomybės kilimą.
18. Teismas sprendė, kad ieškovės sveikatai neigiamas pasekmes sukėlė Respublikinėje Panevėžio ligoninėje padaryta diagnostinė klaida, o Nacionalinio vėžio institute – parinktas neteisingas gydymas, neatlikti tyrimai esant skirtingiems radiologiniams tyrimams.
19. Įvertinęs byloje nustatytus atsakovų neteisėtus veiksmus bei priežastinį ryšį su ieškovei kilusia žala, teismas pritarė, kad netinkamas gydymas ieškovei sukėlė neigiamas pasekmes – dvasinį sukrėtimą ir emocinius išgyvenimus dėl nustatytos sunkios onkologinės ligos diagnozės, o vėliau – sužinojus, kad diagnozė buvo neteisinga, ji buvo suklaidinta dėl gydymo pasirinkimo, jai atlikta nebūtina sudėtinga ir nereikalinga operacija, be to, ieškovė neteko svarbaus organo, kas turi įtakos jos savijautai bei išvaizdai, patyrė skausmingą pooperacinį laikotarpį, darbingumo sumažėjimą. Teismas įvertino ir tai, kad ieškovė sirgo, jai gydymas buvo reikalingas, tačiau ne toks radikalus koks buvo taikytas. Vadovaudamasis bendraisiais neturtinės žalos atlyginimo kriterijais, įtvirtintais CK 6.250 straipsnio 2 dalyje, atsižvelgdamas į pažeidimo pobūdį, į pažeidimo neatstatomus padarinius, organų pašalinimą, aktualią teismų praktiką sveikatos sužalojimo atveju, teismas sprendė, jog teisinga ir adekvati kompensacija už praradimus būtų 20 000 Eur neturtinės žalos atlyginimas, priteistinas iš atsakovų. Teismo vertinimu, toks piniginės kompensacijos dydis yra teisingas neturtinės žalos atlyginimo principo realizavimas, adekvatus ieškovės patirtiems / patiriamiems išgyvenimams ir nepatogumams bei atitinka bendruosius neturtinės žalos atlyginimo kriterijus.
20. Teismas taip pat iš atsakovų priteisė 1 000 Eur ieškovės patirtą turtinę žalą, atsižvelgęs į tai, kad ieškovei dėl atliktos operacijos buvo išmokėta mažesnė ligos išmoka, nei mokamas atlyginimas, ieškovė patyrė kelionės išlaidas vykimui iš Panevėžio miesto į Nacionalinį vėžio institutą, kitas gydymo įstaigas apžiūroms ir tyrimams, patyrė išlaidas reabilitacijos (kineziterapeuto, fizioterapijos) paslaugoms apmokėti, krūties protezo pagaminimui, medikamentams bei tvarsčiams. Aplinkybę, kad ieškovė teismui nepateikė duomenų apie patirtas išlaidas kurui vykimui į Vilnių, teismas vertino kaip nesudarančią pakankamo pagrindo reikalavimą šioje dalyje atmesti, nes ir įvertinus autobusų bilietų kainas kelionei iš Panevėžio miesto į abi puses, skelbtinas viešai, darytina išvada, kad šios išlaidos sudarė ne mažiau kaip 150 Eur, o tai, kad pooperaciniam gydymui buvo reikalingi tvarsčiai, medikamentai, dalis reabilitacinių paslaugų yra mokamos, vertino kaip visiems žinomas aplinkybes, kurių įrodinėti nereikia. Teismas darė išvadą, kad nurodytos patirtos 1 000 Eur išlaidos buvo realios ir būtinos. Ta aplinkybė, kad ieškovei buvo diagnozuota liga ir ji būtų patyrusi išlaidas, nereiškia, jog pagal faktinę, teisingą diagnozę, G. K. būtų buvęs taikytas operacinis gydymas ir kad gydymą ji būtų pasirinkusi Nacionaliniame vėžio institute, tai yra Vilniaus mieste.
21. Teismas, pasisakydamas dėl solidariosios atsakomybės taikymo atsakovams, pažymėjo, kad įvertinus kiekvienos iš medicininės įstaigos jų nustatytų neteisėtų veiksmų turinį, apimtį, konstatuotina solidarioji atsakomybė, nes medicinos įstaigos padarė žalos ir šiuo atveju nėra įmanoma nustatyti kiek kiekviena iš jų prisidėjo prie žalos atsiradimo ir nėra galimybių nustatyti, kokį žalos dydį turi atlyginti kiekvienas iš atsakovų. Teismas nustatė, kad Respublikinės Panevėžio ligoninės ir Nacionalinio vėžio instituto civilinė atsakomybė už pacientams padarytą žalą yra apdrausta AAS „BTA Baltic Insurance Company“, atitinkamai, pagal Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktiką civilinės atsakomybės draudiko ir žalą padariusio asmens prievolė atlyginti žalą yra solidari.
22. Teismas atsakovui Nacionaliniam vėžio institutui atnaujino terminą priešieškiniui pateikti, tačiau atsižvelgęs į byloje nustatytas aplinkybes bei padarytas išvadas, sprendė, kad konstatuoti, jog Komisijos išvados yra neteisingos bei pripažinti, kad gydymo įstaigos pacientei G. K. sveikatos paslaugas teikė rūpestingai, atidžiai, teismas neturi pagrindo, todėl atsakovų reikalavimus panaikinti Komisijos 2018 m. gegužės 21 d. sprendimo dalį, atmetė. Tačiau konstatavo, kad Komisijos sprendime tinkamai identifikavus ieškovės civilinės atsakomybės dėl netinkamo sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo atsiradimą suponuojančias sąlygas ir pagrįstai pripažinus ieškovės (pacientės) teisę į turtinės ir neturtinės žalos atlyginimą, nustatytas jų dydis nėra iš esmės teisinga satisfakcija aukščiau nurodytiems ieškovės patirtiems emociniams ir fiziniams išgyvenimams kompensuoti.
III. Apeliacinių skundų ir atsiliepimų į juos argumentai
23. Apeliaciniu skundu atsakovas Nacionalinis vėžio institutas prašo Panevėžio apygardos teismo 2020 m. spalio 7 d. sprendimą pakeisti: panaikinti teismo sprendimo dalį dėl 2017 m. rugpjūčio 1 d. ieškovės G. K. duoto sutikimo pripažinimo negaliojančiu; panaikinti teismo sprendimo dalį, kuria ieškovei buvo priteista neturtinės ir turtinės žalos atlyginimas, 5 proc. dydžio metinės palūkanos, išlaidos už ekspertizės atlikimą, atstovavimo išlaidos ir ieškovės reikalavimus Nacionalinio vėžio institutui atmesti; apelianto priešieškinį tenkinti. Apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:
23.1. Teismas nenurodė, kodėl atsakovo parinktas ir ieškovei taikytas gydymas buvo netinkamas, įvertinant ligoninėje nustatytą diagnozę. Teismo motyvai dėl neva netinkamo gydymo parinkimo akivaizdžiai prieštaringi – viena vertus, teigiama, kad ieškovei iš viso neturėjo būti taikomas operacinis gydymas, o ji privalėjo būti gydoma medikamentais, kita vertus, pripažįstamas chirurginio gydymo būtinumas, tačiau daroma išvada, jog chirurginis gydymas neturėjo būti toks radikalus. Išvada apie tariamai netinkamą gydymą yra nepagrįsta byloje esančiais įrodymais, o yra tik teismo nuomonė. Gydytojo veiksmų (ne)teisėtumas ir kaltė turi būti vertinami ne per bendro pobūdžio pareigų, o profesinių taisyklių ir jomis nustatytų pareigų laikymąsi, nes priešingu atveju nebetenka prasmės gydytojų profesinės veiklos teisinis reglamentavimas, užtikrinantis gydymo įstaigoje teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę. Tam, kad šalintų galimą klaidą, būtina ją nustatyti, o byloje nustatyta, jog ieškovė atvyko į institutą su abejonių nekeliančia diagnoze, nors ir nustatyta kitoje sveikatos priežiūros įstaigoje, tačiau turinčioje teisę teikti tokias sveikatos priežiūros paslaugas.
23.2. Instituto atliktas vertinimas BI-RADS skalėje ne tik, kad nesukėlė abejonių, tačiau visiškai patvirtino ligoninėje atliktų radiologinių ir histologinių tyrimų išvadas, todėl priešingai teismo išvadai, radiologiniai pakitimai pagal BI-RADS skalę nesudarė pagrindo atlikti pakartotinį histologinį tyrimą. Teismas, nemotyvuotai atmesdamas teismo medicinos ekspertizės akto ir kitus rašytinius įrodymus, patvirtinančius kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų institute teikimo faktą bei remdamasis medicinos gydytojo Dr. (duomenys neskelbtini) išvada, pažeidė įrodymų vertinimo taisykles. Toks teismo elgesys sudarė įspūdį, kad šio gydytojo išvadai suteikiamas pakartotinės ekspertizės statusas, nes joje buvo vertinamas ekspertizės akto Nr. (duomenys neskelbtini) pagrįstumas. Dr. (duomenys neskelbtini) išvada iš viso negali būti įrodymu byloje, išvados teiginiai yra deklaratyvūs, nėra motyvuoti.
Žemesnės instancijos teismas
23.3. Kadangi teismas sprendimu nepanaikino Komisijos sprendimo, jis atsakovui sukelia pasekmes, todėl atsakovas turės ieškovei padengti žalą ne tik priteistą teismo sprendimu, bet ir nurodytą Komisijos nepanaikintame sprendime. Atsakovo vertinimu tai prieštarauja teisingumo ir protingumo principui. Nepanaikinus ar nepakeitus Komisijos sprendimo, nebuvo galima spręsti žalos priteisimo klausimo, nes šis klausimas išspręstas galiojančiu Komisijos sprendimu.
23.4. Teismas nenustatė, o ieškovė neginčijo, kad radikalią mastektomiją, o ne krūtį tausojančią operaciją, ji pasirinko ne dėl to, jog jai buvo suteikta nepilna ar klaidinga informacija remiantis diagnoze, bet dėl klaidingos diagnozės, t. y. būdama įsitikinusi diagnozės teisingumu. Be to, teismas neįvertino aplinkybės, kad galimai gerybiniai pakitimai ieškovės dešinėje krūtyje taip pat turėjo būti gydomi pirmiausiai chirurginiu būdu. Todėl ieškovės skausmai, išgyvenimai, nepatogumai objektyviai būtų vis tiek kilę. Atitinkamai, nustačius, kad Nacionaliniame vėžio institute ieškovei buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos, turėtų būti tenkintas apelianto priešieškinis.
23.5. Teismas netinkamai paskirstė bylinėjimosi išlaidas, todėl ši sprendimo dalis turi būti panaikinta.
Šalies argumentai
24. Respublikinė Panevėžio ligoninė apeliaciniu skundu prašo Panevėžio apygardos teismo 2020 m. spalio 7 d. sprendimą panaikinti. Apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:
24.1. Priimant sprendimą buvo neatliktas visapusiškas įrodymų vertinimas, apsiribota vien ieškovės G. K. ieškinyje ir proceso metu pateiktų reikalavimų pakartojimu.
24.2. Teismas nenustatinėjo atsakovų veiksmų apimties, nepagrindė kaltų veiksmų masto ir įtakos žalos atsiradimui, formaliai apsiribodamas nuoroda į solidariąją atsakomybę. Teikiant sveikatos priežiūros paslaugas vienos išvados pagrindu niekas gydymo neskiria. Gydymas skiriamas tik jį taikančio gydytojo sprendimu, įvertinus paciento atžvilgiu atliktų tyrimų visuma, o ne vieno iš daugelio tyrimo vertinimo išvados pagrindu. Tai, kad ieškovei gydymą paskyręs ir ją gydęs instituto specialistas pasielgė aplaidžiai, nesuponuoja ligoninės kaltės ir atsakomybės.
24.3. Ligoninė nesutinka, kad daktaro (duomenys neskelbtini) diagnozės pasekmė buvo pašalinti dešinę krūtį ir keturis limfmazgius. Toks sprendimas buvo priimtas instituto gydytojo, kuris ir taikė netinkamą gydymą ieškovei. Atitinkamai, civilinės atsakomybės sąlygos ligoninės atžvilgiu nebuvo įrodytos. Teismas nepagrįstai taikė atsakovų solidariąją atsakomybę, nes šiuo atveju galima tik subsidiarioji atsakovų atsakomybė, be to, teismas nepagrįstai priteisė 5 proc. dydžio metines palūkanas nuo bylos iškėlimo teisme dienos iki teismo sprendimo visiško įvykdymo. Šiuo atveju CK 6.210 straipsnis netaikomas, nes prievolės atsiradimą sąlygojo deliktas, o ne piniginė prievolė.
Žemesnės instancijos teismas
24.4. Teismas nepasisakė dėl atsakovų skųsto Komisijos sprendimo, ar jis paliekamas galioti, ar sprendimu ieškovei G. K. nustatytas atlygintinos žalos dydis apima Komisijos nustatytą žalą.
Šalies argumentai
25. Atsakovas AAS „BTA Baltic Insurance Company“ apeliaciniu skundu prašo panaikinti Panevėžio apygardos teismo 2020 m. spalio 7 d. sprendimą ir priimti naują – atmesti ieškovės ieškinį, tenkinti Respublikinės Panevėžio ligoninės ieškinį ir Nacionalinio vėžio instituto priešieškinį bei panaikinti Komisijos sprendimą. Apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:
25.1. Teismo sprendimas yra nepagrįstas, nemotyvuotas bei neteisėtas. Sprendime klaidingai nustatytos ir įvertintos faktinės aplinkybės. Teismas, priimdamas sprendimą, nepasisakė dėl ginčo išsprendimui svarbių byloje nustatytų aplinkybių ir jų tinkamai nevertino, neatsižvelgė į svarbias, paties teismo paskirtų ekspertų, išvadas, jas paneigdamas privataus eksperto subjektyviomis išvadomis, kurios nepagrįstos jokiais medicininiais dokumentais. Taip pat teismas nepagrįstai paliko galioti Komisijos priteistą ieškovei turtinę ir neturtinę žalą.
25.2. Teismas, spręsdamas atsakovų civilinės atsakomybės klausimą, rėmėsi netinkama teismų praktika ir neteisingai aiškino teisės aktuose nustatytų draudimo santykių esmę ir tikslą. Priteisdamas solidariai iš atsakovų ieškovės naudai žalą, teismas vadovavosi Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – ir PTŽSAĮ) 26 straipsniu, tačiau šis straipsnis nereglamentuoja gydymo įstaigos ir draudėjo solidariosios atsakomybės pagrindų.
25.3. Teismas pažeidė bylinėjimosi išlaidų paskirstymo principus, nes tenkinęs 40 proc. ieškovės ieškinio, priteisė 100 proc. išlaidų už ekspertizės atlikimą. Taip pat teismas, visiškai neatsižvelgdamas į atsakovų sudarytas draudimo sutartis, nepagrįstai iš AAS „BTA Baltic Insurance Company“ priteisė bylinėjimosi išlaidas, nes pastarosios nėra numatytos draudimo sutartyse ir taisyklėse. Apeliantas taip pat nesutinka su žyminio mokesčio priteisimu iš atsakovų, nuo kurio mokėjimo ieškovė buvo atleista.
Atsiliepimas
26. Ieškovė G. K. atsiliepime į atsakovų apeliacinius skundus prašo juos atmesti ir Panevėžio apygardos teismo 2020 m. spalio 7 d. sprendimą palikti nepakeistą, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepime nurodo šiuos argumentus:
26.1 .Byloje teismo nustatytos aplinkybės patvirtina, kad histologinio tyrimo metu, nustatant klaidingą diagnozę ieškovei, ligoninėje buvo suteiktos nekokybiškos diagnostikos paslaugos, dėl ko atsirado neigiamos pasekmės – buvo pateikta klaidinga patologijos tyrimų išvada. Gydytojas (duomenys neskelbtini) žalą jai sukėlė dėl nepakankamos kvalifikacijos.
26.2 .Byloje esantys duomenys patvirtina tai, kad institute atliekant chirurginę operaciją ieškovei buvo suteiktos nekokybiškos gydymo paslaugos. Nors Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2018 m. lapkričio 22 d. išvadoje nurodė, kad ieškovei institute buvo teiktos paslaugos, nepažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų, iš aprašomosios akto dalies matyti, jog ieškovės gydymo klinikiniu atveju medicininių indikacijų krūties šalinimo operacijai nebuvo ir pacientės pageidavimas šalinti krūtį neatitiko krūties vėžio gydymo rekomendacijų standartų.
26.3 .Teismas tinkamai ištyrė byloje esančius įrodymus, nepažeidė įrodymų vertinimo taisyklių ir priėmė teisėtą ir pagrįstą sprendimą, kurio keisti ar naikinti nėra pagrindo. Taip pat teismas teisėtai ir pagrįstai ieškovei iš atsakovų priteisė solidariai atlyginti dėl nekokybiškai suteiktų gydymo paslaugų padarytą žalą bei tinkamai paskirstė bylinėjimosi išlaidas. Priešingai nei teigia apeliantai, procesinių palūkanų priteisimas iš atsakovų šiuo atveju atitinka CK nustatytą teisinį reguliavimą ir teismų praktiką, todėl yra pagrįstas ir teisėtas.
26.4 .AAS „BTA Baltic Insurance Company“ 2019 m. kovo 22 d. teismo protokoline nutartimi į bylą buvo įtrauktas atsakovo teisėmis, todėl jam kyla pareiga padengti bylinėjimosi išlaidas šiuo pagrindu, o ne draudimo santykių su ligonine ir institutu pagrindu.
27. Atsakovas Nacionalinis vėžio institutas atsiliepime į apeliacinius skundus prašo atmesti atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės apeliacinio skundo argumentus apie atsakovo Nacionalinio vėžio instituto neteisėtus ir kaltus veiksmus, sukėlusius ieškovei turtinę ir neturtinę žalą, o atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės apeliacinio skundo dalį, susijusią su jos ieškinio atmetimu ir ieškinio patenkinimu, prašo spręsti teismo nuožiūra.
28. Atsakovė Respublikinė Panevėžio ligoninė atsiliepime į Nacionalinio vėžio instituto ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“ apeliacinius skundus iš esmės palaiko savo poziciją, išdėstytą apeliaciniame skunde. Prašo teismo sprendimą panaikinti.
29. Atsakovas AAS „BTA Baltic Insurance Company“ atsiliepime į Respublikinės Panevėžio ligoninės ir Nacionalinio vėžio instituto apeliacinius skundu nurodo, kad su jais sutinka. Kartu su atsiliepimu į bylą pateikė Valstybinės teismo medicinos tarnybos 2020 m. lapkričio 12 d. raštą, kuriame nurodyta, kad Dr. (duomenys neskelbtini) turi teismo eksperto kvalifikaciją atlikti mirusių žmonių kūnų ir jų dalių, gyvų asmenų ir deontologines ekspertizes. Rašte pažymėta, kad Valstybinėje teismo medicinos tarnyboje deontologines ekspertizes paprastai atlieka komisija, sudaryta iš grupės įvairių medicinos sričių specialistų, atsižvelgiant į atvejo specifiškumą, o Valstybinėje teismo medicinos tarnybos direktorius paveda vienam iš teismo ekspertų vadovaujančio komisijos teismo eksperto funkcijas. Duomenų apie tai, ar tokie patys reikalavimai taikomi ir privačiam ekspertui Dr. (duomenys neskelbtini), nurodė neturinti. Nėra žinoma ieškovės pasitelkto specialisto medicinos gydytojo kompetencija ir specializacija, todėl kyla pagrįstų abejonių dėl jo kompetencijos vienasmeniškai pateikti teisingas ir nedviprasmiškas išvadas byloje. Pirmosios instancijos teismas nepagrįstai rėmėsi tik Dr. (duomenys neskelbtini) išvada, iš esmės neargumentuotai atmesdamas ekspertizės aktą, taip specialisto išvadai suteikdamas pakartotinės ekspertizės statusą, ir laikydamas jį aukštesniu ir tikslesniu įrodymu nei gydytojų specialistų pateikta išvada.
Motyvuojamoji dalis
Teisėjų kolegija konstatuoja:
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
30. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliacinio skundo nustatytų ribų, išskyrus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnio 1, 2 dalys). Absoliučių skundžiamo teismo sprendimo negaliojimo pagrindų, taip pat pagrindų peržengti apeliacinių skundų ribas apeliacinės instancijos teismas nenustatė.
Bylos faktinės aplinkybės
31. Respublikinėje Panevėžio ligoninėje 2017 m. vasario 17 d. ieškovei atlikus krūtų mamografijos tyrimus buvo rasti gerybiniai židininiai pakitimai dešinėje krūtyje. 2017 m. balandžio 10 d., atlikus krūtų echoskopinį tyrimą, nustatyti dešiniosios krūties pakitimai. Dešinės krūties darinys buvo įvertintas BI-RADS 3. Radiologas (duomenys neskelbtini), 2017 m. birželio 10 d. tirdamas pacientę echoskopiškai, darinį dešinėje krūtyje vertino BI-RADS 5. Atlikus dešiniosios krūties audinio biopsiją ir atlikus biopsijos metu paimto audinio histologinį tyrimą, 2017 m. birželio 15 d. gydytojas (duomenys neskelbtini), vertindamas biopsinę medžiagą, darė išvadą, kad yra krūties piktybinis navikas – infiltruojanti duktalinė karcinoma. Gavusi ligoninės siuntimą specialisto konsultacijai tretinio lygio paslaugas teikiančioje gydymo įstaigoje, G. K. kreipėsi į UAB „(duomenys neskelbtini)“, kur, pateikusi ligoninėje atliktų tyrimų duomenis bei 2017 m. liepos 19 d. apžiūrėta gydytojo (duomenys neskelbtini), ieškovė tolimesniam gydymui buvo nukreipta į Nacionalinį vėžio institutą. Ieškovė į institutą atvyko 2017 m. liepos 24 d., kur tą pačią dieną pakartotinai įvertinus mamogramas, buvo duota išvada BI-RADS 4 (6) dešinėje krūtyje, ACR2. Ieškovė 2017 m. rugpjūčio 1 d. pasirašė paciento valios pareiškimą dėl chirurginės operacijos, chemoterapijos, radioterapijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo Nacionaliniame vėžio institute. Institute ieškovei 2017 m. rugpjūčio 2 d. buvo atlikta operacija, kurios metu pašalinta dešinioji krūtis ir keturi limfmazgiai. Šios operacijos metu atlikta intraoperacinė biopsija, o atlikus operacinės medžiagos tyrimą VPC 2017 m. rugpjūčio 28 d. buvo nustatyta galutinė patologinė diagnozė – dešiniosios krūties sklerozuojanti adenozė ir firbrocistiniai pokyčiai. VPC 2017 m. rugsėjo 25 d. buvo atliktas pakartotinis 2017 m. birželio 10 d. Panevėžio ligoninėje paimtos histologinės medžiagos tyrimas, kurio metu buvo patvirtinta ankstesnė išvada – krūties fibrocistiniai pokyčiai, sklerozuojanti adenozė. Ieškovė kreipėsi su skundu, kuriuo prašė atlyginti jai dėl klaidingai atliktos operacijos sukeltą žalą. Respublikinė Panevėžio ligoninė 2017 m. gruodžio 29 d., atsakydama į pateiktą skundą, pripažino, kad gydytojas (duomenys neskelbtini) atliko diagnostinę klaidą, kurią vertino kaip išvengiamą nepageidaujamą reiškinį, kurio buvo galima išvengti, pakartotinai vertinant biopsinę medžiagą prieš operaciją.
Dėl sveikatos priežiūros paslaugų įstaigos civilinės atsakomybės taikymo sąlygų
33. Deliktinė atsakomybė kyla pažeidus pareigą laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu asmuo nepadarytų žalos kitam asmeniui (CK 6.263 straipsnis). Asmeniui, kuris šią pareigą pažeidžia arba kuris pagal įstatymą yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus (netiesioginė civilinė atsakomybė), kyla prievolė atlyginti padarytą žalą. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra netiesioginė deliktinės atsakomybės rūšis (CK 6.283, 6.284 straipsniai).
34. Pagal PTŽSAĮ 24 straipsnio 1 dalį, turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir CK nustatyta tvarka. CK nustatyta, kad civilinė atsakomybė kyla, kai nustatytos visos bendrosios civilinės atsakomybės sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Ieškovas, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti darbuotojų, atliekančių darbo funkcijas, neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos. Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015).
35. Nagrinėjamu atveju pirmosios instancijos teismas skundžiamame sprendime konstatavo visas civilinės atsakomybės taikymo sąlygas dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo iš Respublikinės Panevėžio ligoninės, Nacionalinio vėžio instituto ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“. Atsakovai Respublikinė Panevėžio ligoninė ir Nacionalinis vėžio institutas apeliaciniuose skunduose įrodinėja jų gydytojų veiksmuose nesant civilinės atsakomybės sąlygų. Atsakovas AAS „BTA Baltic Insurance Company“ apeliaciniu skundu siekia, kad būtų pripažinta, jog tiek Respublikinės Panevėžio ligoninės, tiek Nacionalinio vėžio instituto gydytojų veiksmai nebuvo neteisėti, todėl jiems nekilo pareiga atlyginti pacientės sveikatai kilusią žalą. Taip pat atsakovas AAS „BTA Baltic Insurance Company“ apeliaciniame skunde nesutinka su teismo sprendimu žalą priteisti solidariai ir iš draudimo bendrovės, apdraudusios gydymo įstaigų profesinę atsakomybę.
Dėl neteisėtų veiksmų, kaip civilinės atsakomybės taikymo sąlygos
36. PTŽSAĮ 3 straipsnyje įtvirtinta teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis). Teisės į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas pažeidimas yra neteisėtas veiksmas, už kurį sveikatos priežiūros įstaigai gali kilti deliktinė atsakomybė. Nagrinėjamu atveju keliamas klausimas dėl skirtinų gydymo įstaigų gydytojų veiksmais padarytos žalos atlyginimo.
37. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad gydytojo civilinė atsakomybė yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, todėl ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės aspektais. Gydytojas turi specialiųjų žinių, kurių neturi pacientas, be to, jis turi pripažintą teisę specialiąsias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; ši kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją; pacientas tiki pagrįstai pasikliaujantis specialistu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-408/2009). Taigi, esminis gydytojo, kaip profesionalo, atsakomybės bruožas yra tas, kad tarp jo ir paciento susiklosto pasitikėjimo santykiai, todėl gydytojui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai.
38. Gydytojo veiksmai teisėtumo požiūriu vertinami pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. birželio 2 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-292-686/2016). Gydytojo veiksmai atitinka protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą, jei jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).
39. Pirmosios instancijos teismas sprendė, kad nagrinėjamoje byloje tiek Respublikinės Panevėžio ligoninės, tiek Nacionalinio vėžio instituto gydytojų veiksmai neatitiko protingo ir atidaus profesionalo elgesio standarto, nes Respublikinėje Panevėžio ligoninėje buvo netinkamai diagnozuota pacientės liga, o Nacionaliniame vėžio institute – netinkamai parinkta gydymo taktika.
Dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už netinkamai suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas
40. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Kartu kasacinio teismo praktikoje yra pažymėta ir tai, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2013 m. lapkričio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013).
41. Konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013, 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Viena vertus, tai savaime nereiškia, kad ekspertų ar atskirų specialistų išvados a priori (iš anksto, nepatikrinus faktų) visais atvejais turi lemiamą reikšmę, nes teismas privalo vertinti jų pagrįstumą bei reikšmingumą visų bylos aplinkybių kontekste. Kita vertus, būtent iš minėtų įrodymų gauta informacija, jei ji nėra paneigiama kitais įtikinamais įrodymais, gali didesniu patikimumo laipsniu patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas (Lietuvos apeliacinio teismo 2017 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e2A-313-798/2017).
Dėl įrodymų vertinimo
42. Atsakovai apeliaciniuose skunduose kvestionuoja pirmosios instancijos teismo atliktą įrodymų vertinimą. Respublikinė Panevėžio ligoninė teigia, kad teismas, priimdamas sprendimą, apsiribojo tik ieškovės reikalavimų pakartojimu ir nenustatinėjo kiekvieno iš atsakovų veiksmų apimties, kaltės, jos masto, įtakos žalos atsiradimui. Nacionalinio vėžio instituto vertinimu, teismas priėmė sprendimą, pasikliaudamas tik savo nuomone, o ne byloje esančių įrodymų visuma. Atsakovo netenkino, kad teismas, priimdamas sprendimą, atsižvelgė tik į gydytojo Dr. (duomenys neskelbtini) išvadą. AAS „BTA Baltic Insurance Company“ vertinimu, teismas neatsižvelgė į svarbias ekspertų išvadas ir priimdamas sprendimą sureikšmino privataus eksperto išvadas.
43. Įrodinėjimo procesui ginčuose dėl sveikatai padarytos žalos atlyginimo taikomi bendrieji CPK įtvirtinti reikalavimai. Kasacinio teismo praktika dėl įrodinėjimą reglamentuojančių teisės normų aiškinimo išplėtota ir nuosekli. Pagal ją faktą galima pripažinti įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų tyrimo ir vertinimo pagrindu susiformuoja teismo įsitikinimas, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja (CPK 176 straipsnio 1 dalis). Įrodymų vertinimas pagal CPK 185 straipsnį reiškia, kad bet kokios ginčui išspręsti reikšmingos informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal savo vidinį įsitikinimą. Vertindami šalių pateiktus įrodymus, teismai remiasi įrodymų pakankamumo taisykle, o išvada dėl konkrečios faktinės aplinkybės egzistavimo daroma pagal vidinį teismo įsitikinimą, grindžiamą visapusišku ir objektyviu visų reikšmingų bylos aplinkybių išnagrinėjimu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. spalio 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-7-238-378/2018).
44. Byloje nustatyta, kad Respublikinės Panevėžio ligoninės vidaus medicininio audito 2017 m. gruodžio 28 d. išvadoje, tiek Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos (toliau – ir VASPVT) 2018 m. gegužės 10 d. ataskaitoje patvirtinta, jog vertinant ieškovės G. K. paimtą biopsinę medžiagą ir pateikiant išvadą, kad yra krūties piktybinis navikas – infiltruojanti duktalinė karcinoma, buvo padaryta diagnostinė klaida. Šios aplinkybės taip pat neneigė ir trečiasis asmuo gydytojas (duomenys neskelbtini), kuris pirmosios instancijos teismo posėdžio metu pripažino, kad vertindamas G. K. biopsinės medžiagos patologinius pakitimus, nustatė hiperdiagnozę – konstatavo, jog yra piktybiniai patologiniai krūties pakitimai, nors tiriamosios medžiagos tokiai išvadai padaryti nebuvo pakankamai. Pirmosios instancijos teismas, sprendė, kad šiais veiksmais gydytojas patologas (duomenys neskelbtini) pažeidė Lietuvos medicinos normos MN 67:2007 „Gydytojas patologas teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ reikalavimus, jog gydytojas patologas turi mokėti pagal galiojančius standartus tirti krūties biopsijos medžiagą; gebėti savarankiškai, tiksliai ir greitai diagnozuoti ligas ir patologines būkles, remiantis paciento audinių ir organų patologijos tyrimais; privalo pagal savo kompetenciją kvalifikuotai tirti, diagnozuoti ligą bei užtikrinti teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę. Be to, kaip nustatė pirmosios instancijos teismas, pagal Respublikinės Panevėžio ligoninės direktoriaus 2009 m. rugpjūčio 24 d. įsakymu patvirtintą Gydytojo patologo pareigų instrukcijos reikalavimą, su kuria (duomenys neskelbtini) yra susipažinęs, gydytojas patologas yra atsakingas už teisingą bei pakankamą mikroskopinio tyrimo aprašymą bei išvadų pateikimą biopsinės medžiagos siuntime.
45. Pirmosios instancijos teismas byloje esančias išvadas, kad nustatant diagnozę yra neišvengiamos klaidos, atmetė, konstatavęs, jog tiriamos medžiagos nebuvo pakankamai, kad padarytų išvadą, jog yra krūties piktybinis navikas – infiltruojanti duktalinė karcinoma. Apeliacinės instancijos teismas, ištyręs ir įvertinęs byloje nustatytas faktines aplinkybes bei įrodymus, pritaria pirmosios instancijos teismo pozicijai, kad gydytojas (duomenys neskelbtini) ieškovės atžvilgiu atliko neteisėtus veiksmus, t. y. vykdydamas savo profesines pareigas jas atliko nepakankamai rūpestingai, nebuvo atidus, dėmesingas ir nustatydamas sunkios ligos diagnozę pažeidė tiek bendro pobūdžio pareigą elgtis atsargiai, atsakingai, tiek G. K. teises ir teisėtus interesus, dėl ko, nustatytos klaidingos diagnozės pagrindu, ieškovei buvo paskirtas gydymas, kuris sukėlė neigiamas, negrįžtamas pasekmes – organų netekimą. Tai taip pat lėmė ieškovės dvasinius sukrėtimus, darbingumo sumažėjimą ir kita. Gydytojo (duomenys neskelbtini) kalti veiksmai, nustatant netinkamą diagnozę, yra konstatuoti ir VASPVT 2018 m. gegužės 10 d. ataskaitoje bei Komisijos 2018 m. gegužės 21 d. sprendime, Valstybinės teismo medicinos tarnybos 2019 m. rugpjūčio 5 d. ekspertizės akte. Ekspertizės akte taip pat nurodyta, kad atliktas biopsijos tyrimas sąlygojo ir vėliau atliktą operaciją. Atitinkamai, atmetami Respublikinės Panevėžio ligoninės argumentai, kad teismas, vertindamas civilinės atsakomybės egzistavimo sąlygas jos atžvilgiu, vadovavosi vien G. K. pozicija. Pirmiau nustatytos aplinkybės patvirtina, kad teismas atliko išsamų įrodymų tyrimą bei vertinimą, ir Respublikinės Panevėžio ligoninės atžvilgiu priėmė pagrįstą ir tiesėtą sprendimą, vadovaudamasis visų byloje esančių įrodymų visetu. Be to, aplinkybę, kad vertinant G. K. paimtą biopsinę medžiagą ir pateikiant išvadą buvo padaryta diagnostinė klaida, pripažino visos bylos šalys, taip pat trečiasis asmuo gydytojas (duomenys neskelbtini), tai buvo konstatuota ir visuose vertinimo dokumentuose bei Komisijos 2018 m. gegužės 21 d. sprendime. Taigi teisėjų kolegija daro išvadą, kad tokios gydytojo klaidos negali būti vertinamos kaip nesudarančios pagrindo Respublikinės Panevėžio ligoninės atsakomybei kilti.
46. Nacionalinis vėžio institutas, ginčydamas pirmosios instancijos teismo atliktą įrodymų vertinimą, teigia, kad teismas vadovavosi netinkamais įrodymais, o konkrečiai, Dr. (duomenys neskelbtini) išvada. Institutas tvirtina, kad jam nekilo pareiga pakartotinai atlikti biopsiją, nes ieškovei nustatyta diagnozė to nereikalavo.
47. Pirmosios instancijos teismas, vertindamas byloje esančius duomenis, nustatė, kad ligoninėje 2017 m. balandžio 10 d. atlikus G. K. krūtų ultragarsinį tyrimą, dešinės krūties darinys buvo vertintas BI-RADS 3, o gydytojas radiologas (duomenys neskelbtini) 2017 m. birželio 9 d. padarė išvadą, jog R. K. dešinės krūties darinys vertintinas BI-RADS 5. Iš R. K. gydymo stacionare ligos istorijos nustatyta, kad Nacionaliniame vėžio institute 2017 m. liepos 24 d. pakartotinai įvertinus R. K. mamogramas, buvo padaryta išvada – BI-RADS 4 (6), ACR. Teismas nurodė, kad Nacionalinio vėžio instituto direktoriaus patvirtinto Krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokole, diagnostikos skiltyje, pažymėta, jog BI-RADS 4 kvalifikuojama, jei negalima atmesti karcinomos įtarimo, o esant minėtam įvertinimui reikalinga pokyčių biopsija. Negalint atmesti karcinomos įtarimo, bei esant tikimybei dėl netikslios biopsijos rezultatų, reikalinga pakartotinė arba vakuuminė biopsija. Taip pat nurodyta, kad esant BI-RADS 4 ar BI-RADS 5 įvertinimui, reikalinga pokyčių biopsija. Pirmosios instancijos teismas, atsižvelgęs į tai, konstatavo, kad Nacionalinio vėžio instituto darbuotojai, kurie yra specializuotos sunkių ligų gydymo įstaigos specialistai, ieškovei sveikatos gydymo paslaugas teikė neužtikrinant maksimalaus atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnio, nes gavę skirtingus Respublikinės Panevėžio ligoninės bei Nacionalinio vėžio instituto gydytojų pateiktus radiologinius duomenis, turėjo atlikti pakartotinę biopsiją ir biopsijos medžiagos histologinį tyrimą.
48. Kita vertus, apeliacinės instancijos teismo vertinimu, pirmosios instancijos teismas, padarydamas minėtas išvadas, neatsižvelgė į aplinkybę, kad minėtame Krūties vėžio instituto diagnostikos ir gydymo protokole nors ir buvo nustatyta diagnostika ir gydymas, tačiau šiuo atveju diagnostiką atliko Respublikinė Panevėžio ligoninė, o pacientė į Nacionalinį vėžio institutą atvyko gydymui jau pagal jai Respublikinėje Panevėžio ligoninėje nustatytą krūties piktybinio naviko diagnozę. Taigi, pritartina Nacionalinio vėžio instituto argumentui, kad Nacionalinio vėžio instituto Krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokole nėra reikalavimo, jog esant darinio radiologinio tyrimo įvertinimui BI-RADS 4 ir BI-RADS 5 ir esant kitoje gydymo įstaigoje histologiškai patvirtintai krūties piktybinio naviko diagnozei, reikalinga pakartotinė pokyčių biopsija. Biopsija iš šio židinio atlikta Respublikinėje Panevėžio ligoninėje ir esant jau nustatytai piktybinio naviko diagnozei prieš operacinį gydymą pakartotinis to paties židinio histologinis tyrimas neindikuotinas.
49. Šios išvados patvirtintos teismo paskirtos deontologinės ekspertizės išvadoje, 8 punkte, kur atsakant į teismo pateiktą klausimą dėl skirtingų dešinės krūties pakitimų radiologinių vertinimų pagal BI-RADS skalę, buvo konstatuota, jog Nacionaliniame vėžio institute pacientei G. K. gydymas buvo taikomas nepažeidžiant teisės aktų nustatytos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo tvarkos. Nepaisant skirtingų dešinės krūties pakitimų radiologinių įvertinimų pagal BI-RADS skalę, visuose radiologiniuose tyrimuose vertintas tas pats židinys dešinėje krūtyje. Iš šio židinio Respublikinėje Panevėžio ligoninėje atlikta biopsija ir 2017 m. birželio 15 d. atliktas informatyvus histologinis tyrimas, kuriuo patvirtinta dešiniosios krūties piktybinio naviko diagnozė. Nacionalinio vėžio institute Krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokole 12-14 punktuose nėra reikalavimo, kad esant darinio radiologinio tyrimo įvertinimui BI-RADS 4 ir BI-RADS 5 ir esant kitoje gydymo įstaigoje histologiškai patvirtintai krūties piktybinio naviko diagnozei, reikalinga pakartotina pokyčių biopsija. Kaip jau minėta, biopsija iš šio židinio atlikta Respublikinėje Panevėžio ligoninėje ir esant jau nustatytai piktybinio naviko diagnozei prieš operacinį gydymą pakartotinis to paties židinio histologinis tyrimas neindukuotinas. Ekspertizės akto 8 punkte yra padaryta išvada, kad Nacionaliniame vėžio institute pacientės G. K. gydymas buvo taikomas nepažeidžiant teisės aktų nustatytos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo tvarkos. Ekspertizės akto 12 punkte, ekspertų komisija, vertindama ieškovei parinktą chirurginį gydymą, nurodė, kad ankstyvos stadijos krūties vėžio gydymui rekomenduojama atlikti krūtį tausojančią operaciją (kas nurodyta ir Nacionalinio vėžio instituto gydymo protokole ir buvo rekomenduota (2017 m. liepos 28 d. Nacionalinio vėžio instituto gydytojų multidisciplininės komisijos) gydymą pradėti nuo operacijos su priešoperaciniu pažymėjimu). Atliekant krūtį tausojančią operaciją, pagal protokolą yra reikalingas adjuvantinis spindulinis gydymas. Kadangi pacientė atsisakė siūlomo krūtį tausojančio gydymo, pilnas visos krūties pašalinimas ir sarginių pažasties limfmazgių biopsija yra gydymo alternatyva, kurią pacientė G. K. ir pasirinko šiuo konkrečiu atveju, pasirašydama paciento valios pareiškimo lape, Nacionalinio vėžio instituto ligos istorijoje (duomenys neskelbtini), taigi nėra pagrindo konstatuoti, jog Nacionalinis vėžio institutas būtų parinkęs netinkamą gydymą pagal piktybinio naviko gydymo algoritmus, juolab kad privalėjo atsižvelgti ir į pacientės sprendimą dėl pasirinkto gydymo būdo. Be to, Ekspertizės akto 14 punkte, apibendrindami institute ieškovei suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, ekspertai padarė išvadą, kad Nacionaliniame vėžio institute G. K. chirurginė operacija parinkta tinkamai, atsižvelgiant į atliktus tyrimus ir pacientės apsisprendimą; Nacionaliniame vėžio institute gydymas taikytas adekvatus ir kokybiškas, vadovaujantis patvirtintu Krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokolu, vadovaujantis histologinio tyrimo nustatymo Respublikinėje Panevėžio ligoninėje, rezultatais; multidisciplininės gydytojų komisijos sprendimai adekvatūs. Ekspertizės akto 11 punkte nustatyta, kad pagal Krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokolą pakartotina to paties navikinio židinio histologinė verifikacija prieš operacinį gydymą nėra indikuotina.
50. Be kita ko, VĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės onkologijos chemoterapijos klinikos vadovas (duomenys neskelbtini) ir radioterapijos ir branduolinės medicinos centro vadovė (duomenys neskelbtini), atsakydami į Komisijos pateiktus klausimus, nurodė: 1) Respublikinės Panevėžio ligoninės ir Nacionalinio vėžio instituto gydytojai pacientei G. K. tinkamai teikė asmens sveikatos priežiūros paslaugas, nepažeisdami teisės aktų nustatytos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo tvarkos; 2) teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas, diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos pagal krūties vėžio diagnostikos ir gydymo protokolą; 3) esant informatyviai biopsinei medžiagai ir atlikus reikiamus imunohistocheminius tyrimus naviko biologiniam profiliui patikrinti, nurodymo pakartotinai atlikti naviko biopsiją prieš operaciją, arba pakartotinai įvertinti anksčiau atliktos biopsijos medžiagą, krūties vėžio gydymo protokole nėra. Nacionaliniame vėžio institute prieš planuojamą chirurginį gydymą buvo atlikti visi nebūtini tyrimai; 4) ankstyvosios stadijos krūties vėžio gydymui rekomenduojama atlikti krūtį tausojančią operaciją, tačiau didesnės apimties operacijos, šalinant visą krūtį, gali būti atliekamos, jei pacientas to pageidauja. Taigi, teisėjų kolegija sutinka su atsakovo Nacionalinio vėžio instituto argumentu, kad teismas net nevertinęs šių ir kitų specialiomis žiniomis pagrįstų įrodymų apie kokybišką sveikatos priežiūros paslaugų suteikimą, padarė tik asmenine nuomone, bet ne byloje esančių įrodymų visuma pagrįstą išvadą apie netinkamą ieškovei parinktą gydymą Nacionaliniame vėžio institute. Taigi, kaip jau buvo minėta, pirmosios instancijos teismas, priimdamas skundžiamą sprendimą, neįvertino fakto, kad ieškovei Nacionaliniame vėžio institute gydymas paskirtas pagal jai Respublikinėje Panevėžio ligoninėje nustatytą diagnozę, o tikslinti histologiniu būdu nustatytą diagnozę nebuvo indikacijų. Juolab kad pakartotinio histologinio tyrimo atlikimas ir jo būtinumas nulemiamas, įvertinus pasirinktą gydymo taktiką, pacientei pasirinkus ne krūtį tausojančią operaciją, o didesnės apimties operaciją, šalinant visą krūtį, gydymo protokole nėra numatytas privalomas pakartotinis naviko histologinis tyrimas.
51. Apeliacinės instancijos teismas pritaria apeliacinio skundo argumentui, kad pirmosios instancijos teismas Dr. (duomenys neskelbtini) išvadai iš esmės suteikė pakartotinės ekspertizės statusą, nes išvadoje yra vertinamas ekspertizės akto Nr. (duomenys neskelbtini) pagrįstumas. Pirmosios instancijos teismas nesivadovavo byloje teismo skirtos ir atliktos ekspertizės išvadomis. CPK 218 straipsnyje nustatyta, kad eksperto išvada teismui neprivaloma ir įvertinama pagal vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu, objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu, tačiau teismo nesutikimas su eksperto išvada turi būti motyvuotas. Kritiškai vertinti eksperto išvadą ar jos dalį galima tada, kai ekspertizės turinys prieštaringas, kai išvados neišplaukia iš tyrimo eigos, kai išvada pateikta dėl to, dėl ko tyrimas neatliktas ar jis atliktas neišsamiai, ir kitais atvejais, kai kyla pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 18 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-163/2010). Nagrinėjamu atveju skundžiamame sprendime iš esmės nėra pasisakyta, dėl kokių priežasčių teismas nesutinka su byloje atliktos teismo ekspertizės išvadomis, o vien tai, kad ieškovės inciatyva pateiktoje Dr. (duomenys neskelbtini) konsultacinėje išvadoje nurodomas priešingas situacijos vertinimas, nėra pakankamas argumentas nesivadovauti teismo paskirto eksperto išvadomis. Teismas visiškai nemotyvavo, kodėl nesivadovavo teismo paskirtos ekspertizės išvada, o rėmėsi Dr. (duomenys neskelbtini) išvada, kuri iš esmės tėra specialiųjų žinių turinčio asmens subjektyvi nuomonė, ir nagrinėjamu atveju nepagrįsta byloje esančių įrodymų visuma.
52. Be to, šiuo atveju svarbu pažymėti, kad Nacionaliniame vėžio institute 2017 m. liepos 28 d. vykusios multidisciplininės komisijos metu ieškovei G. K. buvo rekomenduota krūtį tausojanti operacija su vėliau taikomu privalomu spinduliniu gydymu, išaiškinti kiti gydymo būdai, tačiau 2017 m. rugpjūčio 1 d. ieškovė išreiškė valią, jog jai būtų atlikta radikali mastektomija. Atsižvelgiant į multidisciplininės komisijos išvadas ir ieškovės pageidavimus, suteikus jai išsamią informaciją apie operacinius ir pooperacinius gydymo būdus, išaiškinus galimas pasekmes, komplikacijas ir kita, buvo atlikta radikali mastektomija. Galima sutikti su ieškovės teiginiu, kad jos apsisprendimą lėmė būtent jai nustatyta diagnozė, tačiau svarbu pažymėti, jog jai pritaikytas gydymas buvo nulemtas būtent klaidingos pirminės diagnozės, kuri buvo nustatyta atlikus histologinį tyrimą, ir kurios, kaip minėta anksčiau, Nacionalinis vėžio institutas, nesant tam indikacijų ar duomenų, kad išsamiam histologiniam tyrimui nepakako tiriamosios medžiagos, pacientei pasirinkus radikalesnį gydymą, neturėjo pareigos tikslinti. Atsižvelgiant į tai, teisėjų kolegija daro išvadą, kad atsakovas Nacionalinis vėžio institutas neteisėtų veiksmų neatliko, t. y. taikė gydymą, kuris būtinas esant nustatytai diagnozei. Teisėjų kolegijos vertinimu, tiek ieškovės apsisprendimas rinktis radikalią mastektomiją, tiek atsakovo Nacionalinio vėžio instituto pritaikytas gydymas buvo nulemtas būtent atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės neteisėtų veiksmų – histologinio tyrimo būdu klaidingai nustatytos pirminės diagnozės.
53. Nagrinėjamoje byloje įrodytas tiesioginis priežastinis ryšys tarp atsakovės Panevėžio ligoninės darbuotojų (gydytojų) veiksmų dėl nepakankamo laipsnio atidumo, rūpestingumo ir profesionalumo nustatant diagnozę ir kilusių ieškovei padarinių – chirurginės intervencijos, lėmusios negrįžtamus ieškovės kūno sužalojimus. Jeigu atsakovė Respublikinė Panevėžio ligoninė savo pareigas būtų atlikusi tinkamai, ieškovei nebūtų reikėję patirti išgyvenimų, susijusių su netinkamai diagnozuota liga bei jai pritaikytu gydymu Nacionaliniame vėžio institute. Apibendrindama išdėstytus argumentus, teisėjų kolegija sprendžia, kad byloje egzistuoja privalomų įrodyti sąlygų, būtinų atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės civilinei atsakomybei kilti, visuma. Kadangi Nacionalinis vėžio institutas iš esmės suteikė pacientei tinkamą gydymą, pagal turimų tyrimų rezultatus ir nustatytą diagnozę, teisėjų kolegija sprendžia, kad nagrinėjamu atveju neegzistuoja atsakovo Nacionalinio vėžio instituto neteisėti veiksmai, kas atitinkamai reiškia, jog neegzistuoja sąlygos atsakovo Nacionalinio vėžio instituto civilinei atsakomybei kilti, dėl ko pirmosios instancijos teismas nepagrįstai ieškovei kilusią žalą priteisė ne tik iš Respublikinės Panevėžio ligoninės, bet ir iš Nacionalinio vėžio instituto.
54. Kadangi nagrinėjamu atveju nė viena iš šalių nepateikė argumentų dėl ieškovei priteistos žalos dydžio, apeliacinės instancijos teismas sprendžia, kad pirmosios instancijos teismo sprendimas dalyje, kurioje ieškovei priteista iš atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės 20 000 Eur neturtinės ir 1 000 Eur turtinės žalos atlyginimo, panaikinamas ir priimamas naujas sprendimas – ieškinį Nacionalinio vėžio instituto atžvilgiu atmesti.
Dėl AAS „BTA Baltic Insurance Company“ solidariosios atsakomybės egzistavimo
55. Byloje nustatyta, kad gydymo įstaigų civilinė atsakomybė yra apdrausta AAS „BTA Baltic Insurance Company“. Atsakovė AAS „BTA Baltic Insurance Company“ nurodė, kad teismas, spręsdamas atsakovų civilinės atsakomybės klausimą, rėmėsi netinkama teismų praktika ir neteisingai aiškino teisės aktuose nustatytų draudimo santykių esmę ir tikslą. Priteisdamas solidariai iš atsakovų ieškovei žalą, teismas vadovavosi PTŽSAĮ 26 straipsniu, tačiau šis straipsnis nereglamentuoja gydymo įstaigos ir draudėjo solidariosios atsakomybės pagrindų.
56. Nagrinėjamoje byloje yra sprendžiamas civilinės atsakomybės klausimas dėl ieškovės sveikatai padarytos žalos atlyginimo. Byloje buvo nustatinėjami atsakovų neteisėti veiksmai, kurie sukėlė ieškovei žalą, o tai, kad atsakovė AAS „BTA Baltic Insurance Company“ yra atsakovių draudikė, savaime nėra neteisėtas veiksmas, sukėlęs ieškovei žalą. Nagrinėjamu atveju nebuvo konstatuoti jokie atsakovės AAS „BTA Baltic Insurance Company“ neteisėti veiksmai. Draudimo kompanija, įsipareigodama sumokėti draudimo išmoką draudimo sutarties pagrindu, ir tokiu būdu atlyginti žalą asmeniui, įsipareigoja atlyginti ir padarytą žalą draudimo sumos ribose. Kadangi nagrinėjamoje byloje nebuvo keliamas klausimas dėl draudimo apimties, t. y. neanalizuojami draudiminiai teisiniai santykiai, susiklostę tarp atsakovų, pirmosios instancijos teismas nepagrįstai ieškovei padarytą žalą priteisė ir iš atsakovės AAS „BTA Baltic Insurance Company“, dėl ko šioje dalyje pirmosios instancijos teismo sprendimas panaikinamas, ieškovės ieškinį atsakovo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ atžvilgiu atmetant.
Dėl reikalavimo pripažinti negaliojančiu 2017 m. rugpjūčio 1 d. G. K. duotą sutikimą
57. Pirmosios instancijos teismas tenkino ieškovės reikalavimą pripažinti negaliojančiu 2017 m. rugpjūčio 1 d. G. K. duotą sutikimą, pasirašant paciento valios pareiškimą dėl chirurginės operacijos, chemoterapijos, radioterapijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo Nacionaliniame vėžio institute, atlikti chirurginę operaciją – dešinės krūties su naviku pašalinimą ir dešinės pažasties sarginių limfmazgių biopsiją su ekstra histologiniu ištyrimu, nes jokia informacija apie taikytiną gydymą, pagal faktinį susirgimą, ieškovei Nacionaliniame vėžio institute nebuvo suteikta.
58. Teisėjų kolegija pažymi, kad teismas ex officio (liet. pagal pareigas) privalo patikrinti, ar ginčas (jo atskiras reikalavimas) nagrinėtinas teisme, taip pat ar į teismą kreipėsi ir reikalavimus pareiškė suinteresuotas asmuo. Teismo pareiga ex officio patikrinti, ar ginčas nagrinėtinas teisme, apima ir pareigą patikrinti, ar konkretus ieškinyje pareikštas reikalavimas gali būti savarankiškas nagrinėjamo ginčo dalykas.
59. Kasacinio teismo jurisprudencijoje išaiškinta, kad įgyvendinus teisę į teisminę gynybą pasiekiamas materialusis teisinis efektas, t. y. modifikuojamos (sukuriamos, panaikinamos, pakeičiamos) suinteresuoto asmens subjektinės teisės ar pareigos. Materialiųjų teisinių padarinių nesukeliantis reikalavimas negali būti savarankiškas bylos nagrinėjimo dalykas, nes jo nagrinėjimas ir patenkinimas nėra teisės į teisminę gynybą įgyvendinimas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-485/2008; 2013 m. balandžio 19 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-241/2013).
60. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra nurodęs, kad teisė į teismą turi būti įgyvendinama laikantis įstatyme nustatytos tvarkos. Asmuo, kuris kreipiasi į teismą siekdamas civilinių teisių gynybos, be kita ko, turi nurodyti, kokių materialiųjų teisinių padarinių jis siekia, t. y. suformuluoti ieškinio dalyką (CPK 135 straipsnio 1 dalies 4 punktas). Dėl to tais atvejais, kai asmuo kreipiasi į teismą su reikalavimu, kurio patenkinimas nesukelia materialiųjų teisinių padarinių, teismas, priklausomai nuo procesinės situacijos, turi arba nustatyti terminą ieškinio trūkumams pašalinti, įpareigodamas asmenį suformuluoti ieškinio dalyką, arba atsisakyti priimti tokį reikalavimą kaip nenagrinėtiną teisme (CPK 137 straipsnio 2 dalies 1 punktas), arba nutraukti civilinę bylą tuo pačiu pagrindu (CPK 293 straipsnio 1 dalies 1 punktas), jeigu ji jau iškelta. Tokie teismo veiksmai negali būti vertinami kaip suinteresuoto asmens teisės į teisminę gynybą pažeidimas, nes, jo reikalavimą teismui priėmus ir išnagrinėjus, teisė į teisminę gynybą nebūtų įgyvendinta (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. rugsėjo 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-453/2013).
61. Teisėjų kolegijos vertinimu, nagrinėjamu atveju ieškovės reikalavimas pripažinti negaliojančiu 2017 m. rugpjūčio 1 d. G. K. duotą sutikimą yra byloje nustatinėtina faktinė aplinkybė, bet ne savarankiškas materialusis reikalavimas. Ieškovė byloje reiškia reikalavimą dėl žalos atlyginimo klaidingai nustačius diagnozę ir pritaikius netinkamą gydymą, todėl pacientės sutikimas dėl gydymo patenka į byloje įrodinėtinų neteisėtų veiksmų vertinimą ir nesukelia savarankiškų materialiųjų teisinių padarinių.
62. Byloje nustatyta, kad visi tolimesni veiksmai ieškovės gydymo eigoje, buvo įtakoti klaidingos diagnozės. Atsižvelgiant į tai, teisėjų kolegija sprendžia, jog šis ieškovės reikalavimas negali būti laikomas savarankišku materialiuoju reikalavimu, todėl civilinės bylos dalis dėl reikalavimo pripažinti negaliojančiu 2017 m. rugpjūčio 1 d. G. K. duotą sutikimą dėl konkretaus gydymo būdo yra nutraukiama (CPK 293 straipsnio 1 punktas).
Dėl Komisijos 2018 m. gegužės 21 d. sprendimo panaikinimo
63. Atsakovės Respublikinė Panevėžio ligoninė ir Nacionalinis vėžio institutas tvirtina, kad pirmosios instancijos teismui nepanaikinus Komisijos sprendimo, jiems išlieka prievolė atlyginti ieškovei padarytą žalą pagal teismo sprendimą, taip pat ir pagal Komisijos nepanaikintą sprendimą.
64. PTŽSAĮ 24 straipsnis nustato, jog turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir CK nustatyta tvarka. Pacientas ar kiti asmenys, turintys teisę į šio straipsnio 1 dalyje nurodytos žalos atlyginimą ir norintys gauti jos atlyginimą, su pareiškimu privalo kreiptis į Komisiją. Pagal to paties įstatymo 24 straipsnio 3 dalį Komisija yra privaloma ikiteisminė institucija ginčams dėl pacientų teisių pažeidimo fakto ir tuo padarytos žalos dydžio nustatymo nagrinėti. Pacientas ar kiti asmenys, turintys teisę į šio straipsnio 1 dalyje nurodytos žalos atlyginimą, ir (ar) sveikatos priežiūros įstaiga, nesutikdami su Komisijos sprendimu, per 30 dienų nuo sprendimo priėmimo dienos, o sprendimo priėmimo metu nedalyvavę asmenys – per 30 dienų nuo tos dienos, kai jie sužinojo apie sprendimą, turi teisę CPK nustatyta tvarka kreiptis į teismą dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės (PTŽSAĮ 24 straipsnio 8 dalis).
65. Iš nurodyto teisinio reglamentavimo matyti, kad Komisija yra privaloma ginčų nagrinėjimo institucija, kurios paskirtis – ikiteismine tvarka spręsti civilinius ginčus dėl pacientams padarytos žalos atlyginimo. Pacientas, kitas suinteresuotas asmuo, sveikatos priežiūros įstaiga, nesutikdami su Komisijos priimtu sprendimu, turi teisę kreiptis į civilinius ginčus nagrinėjantį bendrosios kompetencijos teismą su ieškiniu dėl ginčo išnagrinėjimo iš esmės. Tai reiškia, kad Komisijai priėmus sprendimą ir asmeniui, kuris nesutinka su priimtu sprendimu, apskundus šį sprendimą teismui, ginčo objektas yra ne pats Komisijos sprendimas, o ginčas kilęs tarp paciento ar suinteresuoto asmens ir sveikatos priežiūros įstaigos. Taigi, ieškiniu negalima prašyti vien tik panaikinti Komisijos sprendimą, kadangi teismui išnagrinėjus bylą iš esmės jis ir taip netenka galios. Ieškiniu turi būti prašoma ne naikinti / pakeisti Komisijos sprendimą, bet išspręsti ginčą tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens iš esmės. Šią aplinkybę ieškovai taip pat turi įvertinti galutinai formuluodami ieškinio reikalavimus, todėl laikytina, kad Nacionalinio vėžio instituto priešinio ieškinio ir Respublikinės Panevėžio ligoninės ieškinio reikalavimas panaikinti Komisijos sprendimą kaip savarankiškas materialusis reikalavimas yra nenagrinėtinas teisme. Dėl nurodytos priežasties teismas, gavęs tokį reikalavimą, priklausomai nuo procesinės situacijos, turi arba nustatyti terminą ieškinio trūkumams pašalinti, įpareigodamas asmenį suformuluoti ieškinio dalyką (Nacionalinis vėžio institutas ir Respublikinė Panevėžio ligoninė turėtų prašyti netenkinti pacientės reikalavimo dėl sveiktai padarytos žalos atlyginimo, nesant gydymo įstaigų neteisėtų veiksmų), arba atsisakyti priimti tokį reikalavimą kaip nenagrinėtiną teisme (CPK 137 straipsnio 2 dalies 1 punktas), arba nutraukti civilinę bylą tuo pačiu pagrindu (CPK 293 straipsnio 1 dalies 1 punktas), jeigu ji jau iškelta. Nagrinėjamu atveju tiek atsakovė Respublikinė Panevėžio ligoninė, tiek atsakovas Nacionalinis vėžio institutas reiškia reikalavimą dėl Komisijos sprendimo dalies panaikinimo. Kadangi nagrinėjamu atveju tokia aplinkybė paaiškėjo tik po ieškinio ir priešieškinio priėmimo ir bylos iškėlimo, bylos dalis pagal atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės ieškinį ir atsakovo Nacionalinio vėžio instituto priešieškinį taip pat nutraukiama (CPK 293 straipsnio 1 punktas).
Dėl procesinių palūkanų priteisimo ieškovei
66. Atsakovė Respublikinė Panevėžio ligoninė apeliaciniame skunde nurodo, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai priteisė 5 proc. dydžio procesines palūkanas nuo ieškovei priteistos turtinės žalos. Šie apeliacinio skundo argumentai teisėjų kolegijos atmetami kaip nepagrįsti.
Žemesnės instancijos teismas
67. Pirmosios instancijos teismas, priteisdamas palūkanas nuo bylos iškėlimo teisme dienos, nurodė tinkamą teisinį pagrindą, t. y. CK 6.37 straipsnio 2 dalį, numatančią, kad skolininkas taip pat privalo mokėti įstatymų nustatyto dydžio palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme iki teismo sprendimo visiško įvykdymo.
68. Kasacinis teismas, aiškindamas CK 6.37 straipsnio 2 dalį, yra konstatavęs, kad procesinėms palūkanoms skaičiuoti ir priteisti būtinos dvi pagrindinės sąlygos: bylos iškėlimo teisme faktas ir reikalavimas priteisti procesines palūkanas. Šios palūkanos priteisiamos visais atvejais, jei byloje yra pareikštas reikalavimas tokias palūkanas skaičiuoti ir ieškinys tenkinamas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2007 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-536/2007; 2018 m. balandžio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-144-915/2018).
69. Kaip minėta, procesinės palūkanos mokamos (skaičiuojamos) nuo bylos iškėlimo teisme dienos. CK 6.37 straipsnio 2 dalis, reglamentuojanti procesines palūkanas, nenustato pirmiau nurodytos taisyklės išlygų – prievolės mokėti procesines palūkanas vykdymas nėra diferencijuojamas, priklausomai nuo materialiojo subjektinio reikalavimo, už kurį jo patenkinimo atveju yra skaičiuojamos šios palūkanos, pagrindo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. birželio 5 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-217-690/2018).
Dėl bylos procesinės baigties
70. Apibendrindama tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas, spręsdamas dėl pacientei padarytos žalos atlyginimo, netinkamai taikė materialiosios ir proceso teisės normas, netinkamai vertino byloje esančius įrodymus, todėl nepagrįstai sprendė, jog egzistuoja sąlygos atsakovų Nacionalinio vėžio instituto ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“ civilinei atsakomybei kilti. Nurodytos aplinkybės sudaro pagrindą atsakovų Nacionalinio vėžio instituto ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“ apeliacinius skundus tenkinti iš dalies ir iš dalies panaikinti pirmosios instancijos teismo sprendimą bei priimti naują sprendimą – ieškinį atsakovų Nacionalinio vėžio instituto ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“ atžvilgiu atmesti (CPK 326 straipsnio 1 dalies 2 punktas).
71. Tuo tarpu atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės atžvilgiu, pirmosios instancijos teismas, konstatuodamas visas civilinės atsakomybės sąlygas ir priteisdamas pacientės sveikatai padarytą žalos atlyginimą, priėmė pagrįstą ir teisėtą sprendimą, kurio naikinti atsakovės apeliacinio skundo argumentais, nėra pagrindo. Todėl atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės apeliacinis skundas atmetamas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas šioje dalyje paliekamas nepakeistas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).
Dėl bylinėjimosi išlaidų pirmosios instancijos teisme perskirstymo
72. Iš dalies panaikinus pirmosios instancijos teismo sprendimą, pakeičiamas ir bylinėjimosi išlaidų paskirstymas pirmosios instancijos teisme (CPK 93 straipsnio 5 dalis).
73. Vadovaujantis CPK 93 straipsnio 1 dalimi šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies. CPK 93 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad jeigu ieškinys patenkintas iš dalies, šiame straipsnyje nurodytos išlaidos priteisiamos ieškovui proporcingai teismo patenkintų reikalavimų daliai, o atsakovui – proporcingai teismo atmestų ieškinio reikalavimų daliai. Atsižvelgiant į tai, kad ieškovės ieškinys tenkinamas iš dalies, taip pat įvertinus šalių pareikštus reikalavimus ir dalies bylos procesinę baigtį, teisėjų kolegija sprendžia, jog byla ieškovės naudai išspręsta 41,18 proc. (vietoje prašytų 1 000 Eur turtinės 50 000 Eur neturtinės žalos ieškovei priteista 1 000 Eur turtinės 20 000 Eur neturtinės žalos), 100 proc. atsakovų Nacionalinio vėžio instituto ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“ naudai ir 0 proc. atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės naudai.
74. Ieškovė pirmosios instancijos teismui pateikė duomenis apie šias patirtas išlaidas: 1 484 Eur atstovavimo išlaidos ir 1 900 Eur (932 Eur + 968 Eur) už ekspertizių atlikimą. Teisėjų kolegijos vertinimu, 1 484 Eur atstovavimo išlaidos ir 932 Eur išlaidos teismo ekspertizei apmokėti yra laikomos pagrįstomis, be to, neviršija Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. IR-85 patvirtintose Rekomendacijose dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą (paslaugas) (toliau – Rekomendacijos) nustatytų maksimalių dydžių. Tačiau teisėjų kolegija laiko nepagrįstomis 968 Eur išlaidas, nes šios išlaidos patirtos už konsultacinę Dr. (duomenys neskelbtini) išvadą, kuri buvo parengta pačios ieškovės iniciatyva, renkant įrodymus. Taigi, ieškovei iš atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės, atsižvelgiant į patenkintų reikalavimų dalį, priteisiama 994,91 Eur bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme.
75. Atsakovas Nacionalinis vėžio institutas pirmosios instancijos teismui pateikė duomenis apie patirtas 2 160 Eur bylinėjosi išlaidas, kurias sudaro išlaidos advokato teisinei pagalbai apmokėti. Šios išlaidos laikytinos pagrįstomis ir neviršijančiomis Rekomendacijose nustatytų maksimalių paslaugų dydžių, todėl atsakovui Nacionaliniam vėžio institutui iš ieškovės priteisiama 2 160 Eur bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme.
76. Atsakovas AAS „BTA Baltic Insurance Company“ įrodymų apie pirmosios instancijos teisme patirtas bylinėjimosi išlaidas teismui nepateikė, todėl jos nepriteisiamos.
77. Iš atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės valstybei priteisiama žyminio mokesčio dalis, nuo kurio mokėjimo ieškovė buvo atleista (247,08 Eur) bei 39,08 Eur išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu (CPK 80 straipsnio 1 dalies 6 punktas, 83 straipsnio 1 dalies 3 punktas, 96 straipsnio 1 dalis, 88 straipsnio 1 dalies 3 punktas). Iš ieškovės valstybei priteisiama 55,83 Eur išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu.
78. Kadangi procesas pagal atsakovės Nacionalinio vėžio instituto priešieškinį nutraukiamas, jam grąžinamas sumokėtas 100 Eur žyminis mokestis (CPK 87 straipsnio 1 dalies 4 punktas).
Dėl bylinėjimo išlaidų apeliacinės instancijos teisme
79. Bylinėjimosi išlaidos, patirtos bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme, paskirstomos pagal bendrąsias bylinėjimosi išlaidų paskirstymo taisykles (CPK 93 straipsnis).
80. Atsakovui Nacionaliniam vėžio institutui iš ieškovės priteisiama 1 630 Eur bylinėjimosi išlaidų (630 Eur žyminis mokestis už apeliacinį skundą ir 1 000 Eur išlaidų advokato teisinei pagalbai už apeliacinio skundo surašymą apmokėti), kurios susidarė bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme, ir kurios yra pagrįstos bei neviršija Rekomendacijose nustatytų maksimalių paslaugų dydžių.
81. Atsižvelgiant į tai, kad ieškovė teikė vieną atsiliepimą į visus tris apeliacinius skundus, iš kurių du tenkinami iš dalies, ieškovei iš atsakovės Respublikinės Panevėžio ligoninės, priteisiama 500 Eur dydžio bylinėjimosi išlaidos, kurias ši patyrė bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme.
82. Atsakovui AAS „BTA Baltic Insurance Company“ iš ieškovės priteisiama 473 Eur bylinėjimosi išlaidų (žyminis mokestis už apeliacinį skundą), kurios susidarė bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme.
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 ir 2 punktais,
Rezoliucinė dalis
nutaria:
Panevėžio apygardos teismo 2020 m. spalio 7 d. sprendimą panaikinti iš dalies ir priimti naują sprendimą, sprendimo rezoliucinę dalį išdėstant taip:
„ieškovės G. K. ieškinį tenkinti iš dalies.
Priteisti ieškovei G. K., asmens kodas (duomenys neskelbtini) iš atsakovės viešosios įstaigos „Respublikinė Panevėžio ligoninė“, juridinio asmens kodas (duomenys neskelbtini), 20 000 Eur (dvidešimt tūkstančių eurų) neturtinės ir 1 000 Eur (vieną tūkstantį eurų) turtinės žalos atlyginimo, 5 procentų dydžio metines palūkanas nuo priteistos sumos, nuo bylos iškėlimo teisme dienos (2018 m. birželio 22 d.) iki teismo sprendimo visiško įvykdymo.
Civilinės bylos dalį dėl ieškovės G. K. reikalavimo pripažinti negaliojančiu 2017 m. rugpjūčio 1 d. G. K. duotą sutikimą, pasirašant paciento valios pareiškimą dėl chirurginės operacijos, chemoterapijos, radioterapijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo Nacionaliniame vėžio institute, atlikti chirurginę operaciją – dešinės krūties su naviku pašalinimą ir dešinės pažasties sarginių limfmazgių biopsiją su ekstra histologiniu ištyrimu, nutraukti.
Kitą ieškovės G. K. ieškinio dalį atmesti.
Civilinės bylos dalį pagal atsakovės viešosios įstaigos „Respublikinė Panevėžio ligoninė“ ieškinį nutraukti.
Civilinės bylos dalį pagal atsakovės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis vėžio institutas“ priešieškinį nutraukti.
Priteisti ieškovei G. K., asmens kodas (duomenys neskelbtini) iš atsakovės viešosios įstaigos „Respublikinė Panevėžio ligoninė“, juridinio asmens kodas (duomenys neskelbtini), 994,91 Eur (devynis šimtus devyniasdešimt keturis eurus ir 91 centą) bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme.
Priteisti atsakovei biudžetinei įstaigai „Nacionalinis vėžio institutas“, juridinio asmens kodas (duomenys neskelbtini) iš ieškovės G. K., asmens kodas (duomenys neskelbtini) 2 160 Eur (du tūkstančius vieną šimtą šešiasdešimt eurų) bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme.
Priteisti valstybei iš atsakovės viešosios įstaigos „Respublikinė Panevėžio ligoninė“, juridinio asmens kodas (duomenys neskelbtini), 247,08 Eur (du šimtus keturiasdešimt septynis eurus ir 8 centus) žyminio mokesčio ir 39,08 Eur (trisdešimt devynis eurus ir 8 centus) išlaidų, susijusios su procesinių dokumentų įteikimu.
Priteisti valstybei iš ieškovės G. K., asmens kodas (duomenys neskelbtini) 55,83 Eur (penkiasdešimt penkis eurus ir 83 centus) išlaidų, susijusios su procesinių dokumentų įteikimu.
Grąžinti atsakovei biudžetinei įstaigai „Nacionalinis vėžio institutas“, juridinio asmens kodas (duomenys neskelbtini), už priešieškinį sumokėtą 100 Eur (vieną šimtą eurų) žyminio mokesčio.“.
Kitą Panevėžio apygardos teismo 2020 m. spalio 7 d. sprendimo dalį palikti nepakeistą.
Priteisti atsakovei biudžetinei įstaigai „Nacionalinis vėžio institutas“, juridinio asmens kodas (duomenys neskelbtini), iš ieškovės G. K., asmens kodas (duomenys neskelbtini) 1 630 Eur (vieną tūkstantį šešis šimtus trisdešimt eurų) bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme.
Priteisti atsakovei AAS „BTA Baltic Insurance Company“, juridinio asmens kodas (duomenys neskelbtini), iš ieškovės G. K., asmens kodas (duomenys neskelbtini) 473 Eur (keturis šimtus septyniasdešimt tris eurus) bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme.
Priteisti ieškovei G. K., asmens kodas (duomenys neskelbtini) iš atsakovės viešosios įstaigos „Respublikinė Panevėžio ligoninė“, juridinio asmens kodas (duomenys neskelbtini), 500 Eur (penkis šimtus eurų) bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme.