Panevėžio apygardos teismo nutartis

Panevėžio apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Ramunės Čeknienės (teisėjų kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Laimanto Misiūno ir Igno Totilo,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą dėl Panevėžio apylinkės teismo Panevėžio rūmų 2024-08-14 sprendimo civilinėje byloje Nr. e2-3935-488/2024 pagal ieškovės Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos ieškinį atsakovei viešajai įstaigai (toliau – VšĮ) Respublikinei Panevėžio ligoninei dėl žalos atlyginimo.

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

I. Ginčo esmė

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį teisiniai argumentai

Motyvuojamoji dalis

Teisėjų kolegija konstatuoja

IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

Dėl apeliacinio skundo nagrinėjimo ribų

19. Pagal CPK 320 straipsnio 1 ir 2 dalių nuostatas bylos nagrinėjimo apeliacinės instancijos teisme ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą, neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus atvejus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai. Apeliacinės instancijos teismas ex officio (liet. pagal pareigas) patikrina, ar nėra CPK 329 straipsnyje nustatytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų. Nagrinėjamu atveju apeliacinės instancijos teismas, nagrinėdamas šią bylą apeliacine tvarka, nenustatė absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ir aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos (CPK 320 straipsnio 2 dalis, 329 straipsnio 2 dalis). Atsižvelgdamas į tai, apeliacinės instancijos teismas patikrina pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumą ir pagrįstumą pagal ieškovės VLK apeliaciniame skunde nustatytas ribas ir jame išdėstytus argumentus.

20. Nagrinėjamos bylos apeliacijos dalyką sudaro pirmosios instancijos teismo sprendimo, kuriuo atmestas ieškovės ieškinys atsakovei dėl žalos atlyginimo neįrodžius atsakovės civilinės atsakomybės sąlygų ir veikiant būtinojo reikalingumo sąlygomis, teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimas.

Byloje nustatytos faktinės aplinkybės

21. Bylos duomenys rodo, kad VšĮ Respublikinė Panevėžio ligoninė Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje 2022 m. vasario mėn. 1-2 ir 7-8 dienomis gydytiems dviem pacientams (vaikams) buvo nustatyta klinikinė diagnozė U07.5 (Daugiasistemis uždegiminis sindromas, susijęs su Covid-19). Pacientų liga atitiko į ,,Kawasaki“ ligos (pagal TLK-10-AM, diagnozės kodas M30.3 (Odos, gleivinių ir limfmazgių sindromas) panašų sindromą (Daugiasistemis uždegiminis sindromas). Kadangi pacientams (vaikams) nustatyta klinikinė diagnozė U07.5 (Daugiasistemis uždegiminis sindromas, susijęs su Covid-19) nebuvo nurodyta Centralizuotai apmokamų vaistų sąraše (priimtame 2014 metais) prie diagnozių, pagal kurias gali būti skiriamas intraveninis žmogaus imunoglobulinas („Octagam“), nes tuo metu nebuvo Covid-19 ligos ir medicinos mokslo duomenų apie sunkias Covid-19 ligos imunologines išraiškas vaikams, atsakovės gydytojai konsiliumo sprendimu (2022-02-01 ir 2022-02-07), remdamiesi medicinos mokslo ir praktikos specialistų žiniomis, pacientų (vaikų) gydymui taikė gydymo algoritmą, tapatų ,,Kawasaki“ sindromo (pagal TLK-10-AM) diagnozės kodas M30.3 (Odos, gleivinių ir limfmazgių sindromas) gydymui, ir skyrė intraveninį žmogaus imunoglobuliną („Octagam“).

22. Šiaulių TLK, atlikusi Ligoninės planinį rotacinį patikrinimą dėl 2022 metų sausio-kovo mėnesių centralizuotai apmokamo vaistinio preparato – intraveninio imunoglobulino vartojimo pagrįstumo, apskaitos ir norminių dokumentų nuostatų laikymosi, 2023-01-19 patikrinimo rezultatus patvirtino ekspertizės pažyma Nr. (duomenys neskelbtini), kurioje nurodė, kad Ligoninė dviem atvejais pažeidė Centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-910, 1.17 papunkčio reikalavimus, nes: 1) vaistinį preparatą ,,Octagam“ skyrė ne šiame Sąraše nurodytos specialybės gydytojas; 2) diagnozės, kurios gydymui skirtas vaistas ,,Octagam“, kodo nėra nurodyta Sąrašo 1.17 papunktyje. Ligoninės neteisėtai panaudoto vaistinio preparato ,,Octagam“ įsigijimo kaina (5 401,60 Eur) įvertinta kaip Ligoninės padaryta žala PSDF biudžetui.

23. VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninė, nesutikdama su Šiaulių TLK priimtos 2023-01-19 ekspertizės pažymos Nr. (duomenys neskelbtini) išvadomis, pateikė skundą Šiaulių TLK taikinimo komisijai prašydama pakeisti Ekspertizės pažymą ir jos išvadas, pašalinti nuostatas dėl prievolės atlyginti 5401,60 Eur žalą PSDF biudžetui.

24. Šiaulių TLK taikinimo komisija 2023-03-20 posėdžio protokolu Nr. (duomenys neskelbtini) nutarė tenkinti Ligoninės skundą ir pasiūlė Ekspertizės pažymą pakeisti, panaikinant sprendimą dėl 5401,60 Eur žalos PSDF biudžetui nustatymo ir Ligoninės įpareigojimo atlyginti žalą. Šiaulių TLK taikinimo komisija taip pat pasiūlė Šiaulių TLK ir VLK svarstyti poreikį inicijuoti Sąrašo 1.17 punkto keitimą, įtraukiant daugiau gydytojų specialistų (vaikų intensyviosios terapijos gydytojas), galinčių pradėti ir tęsti gydymą intraveniniu žmogaus imunoglobulinu, bei papildant ligų, kurioms gydyti skirtas intraveninis žmogaus imunoglobulinas, sąrašą.

25. Ieškovė VLK su ieškiniu kreipėsi į teismą, prašydama iš atsakovės priteisti 5 401,60 Eur žalą, padarytą PSDF biudžetui, bei 5 procentų dydžio metines palūkanas, nes atsakovė, dviem atvejais skirdama centralizuotai apmokamą vaistinį preparatą ,,Octagam“ ne pagal indikacijas ir vaistinio preparato skyrimo taisykles, pažeidė Sąrašo 1.17 papunkčio bei Sutarties 3.1 papunkčio (centralizuotai apmokami vaistiniai preparatai skirimi remiantis Centralizuotai apmokamų vaistų sąrašu) reikalavimus.

26. Panevėžio apylinkės teismo Panevėžio rūmai 2024-08-14 sprendimu ieškovės ieškinį atmetė, nes nenustatė sąlygų, būtinų taikyti sutartinę civilinę atsakomybę, visumos ir pripažinusi, kad atsakovė veikė būtinojo reikalingumo sąlygomis, su kuo nesutikdama ieškovė pateikė apeliacinį skundą.

Dėl teisinio reglamentavimo ir teismų praktikos

27. Civilinei atsakomybei atsirasti būtinos CK numatytos sąlygos – skolininko neteisėti veiksmai, priežastinis ryšys tarp skolininko veiksmų ir atsiradusių pasekmių, kaltė, žala. Kiekvienas asmuo privalo tinkamai ir laiku vykdyti savo sutartines prievoles, o neįvykdęs ar netinkamai įvykdęs savo sutartinę prievolę, privalo atlyginti kitai sutarties šaliai šios patirtus nuostolius, sumokėti netesybas (baudą, delspinigius) (CK 6.256 straipsnio 1–2 dalys). Sutartinės civilinės atsakomybės atveju skolininko kaltė yra preziumuojama (CK 6.248 straipsnio 1 dalis), kitas sutartinės civilinės atsakomybės sąlygas turi įrodyti asmuo, pareiškęs reikalavimą dėl žalos atlyginimo.

28. CK 6.253 straipsnio 1 dalis numato, kad civilinė atsakomybė netaikoma, taip pat asmuo gali būti visiškai ar iš dalies atleistas nuo civilinės atsakomybės šiais pagrindais: dėl nenugalimos jėgos, valstybės veiksmų, trečiojo asmens veiksmų, nukentėjusio asmens veiksmų, būtinojo reikalingumo, būtinosios ginties, savigynos.

29. CK 6.253 straipsnio 6 dalyje numatyta, kad būtinasis reikalingumas – tai veiksmai, kuriais asmuo priverstas padaryti žalos dėl to, kad siekia pašalinti jam pačiam, kitiems asmenims ar jų teisėms, visuomenės ar valstybės interesams gresiantį pavojų, išvengdamas gresiančios didesnės žalos atsiradimo žalą patyrusiam ar kitam asmeniui, jeigu žalos padarymas tomis aplinkybėmis buvo vienintelis būdas išvengti didesnės žalos.

30. Centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąraše, patvirtintame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-910 „Dėl Centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašo patvirtinimo“ 1.17 papunktyje numatyta, kad žmogaus normaliojo imunoglobulino imunodeficito sindromams, onkohematologinėms ir kitoms ligoms gydyti yra naudojamas intraveninis žmogaus imunoglobulinas. Gydymą pradėti ir tęsti gali tik gydytojas vaikų neurologas, gydytojas neurologas, gydytojas vaikų pulmonologas, gydytojas pulmonologas, gydytojas vaikų hematologas, gydytojas hematologas, gydytojas reumatologas, gydytojas alergologas ar klinikinis imunologas, turintis gydymo šiuo vaistiniu preparatu patirties. Šis vaistinis preparatas skiriamas: 1) pakaitiniam gydymui (D83, C91.1, C90); 2) imunomoduliacijai (D69.3, G61.0, M30.3); 3) gydymui atsparioms uždegiminėms polineuropatijoms (G61.8).

31. Šalių sudarytos Asmens sveikatos priežiūros įstaigos aprūpinimo centralizuotai apmokamais vaistiniais preparatais ir medicinos pagalbos priemonėmis 2019-08-13 Sutarties Nr. (duomenys neskelbtini) 3.1 punkte numatyta, kad atsakovė turi centralizuotai apmokamus vaistinius preparatus ir MPP, įskaitant VLK direktoriaus įsakymu skirtomis PSDF biudžeto lėšomis ASPĮ nupirktus vaistinius preparatus ir MPP, skirti Sąraše nurodytoms ligoms gydyti, laikantis centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir (ar) MPP skyrimo sąlygų bei Sutarties nuostatų.

32. Teismų praktikoje laikomasi nuomonės, kad vertinant civilinės atsakomybės ir atleidimo nuo civilinės atsakomybės institutų santykį ir sistemiškai aiškinant CK 6.253 ir CK 6.245–6.249 straipsnius, darytina išvada, jog pirmiausiai turi būti nustatomos atsakovės visos civilinės atsakomybės sąlygos ir tik tada vertinamas atleidimo nuo jos pagrindo buvimas. Šalies atleidimas už žalos padarymą reiškia, kad toks žalos padarymas esant konkretiems įstatyme nustatytiems pagrindams yra pateisinamas ir negali sukelti civilinės atsakomybės taikymo padarinių – pareigos atlyginti padarytą žalą. Tačiau jeigu byloje nėra nustatomos visos civilinės atsakomybės būtinosios sąlygos, tokiu atveju nelieka pagrindo taikyti civilinę atsakomybę ir nebeaktualus tampa atleidimo nuo civilinės atsakomybės institutas. Atleidimo nuo civilinės atsakomybės institutas negali būti taikomas pirmiau už civilinės atsakomybės sąlygų nustatymą, nes taip būtų paneigtas šios normos tikslas nustatyti bendras civilinės atsakomybės taikymo išimtis, pagrindus, kuriems esant civilinė atsakomybė netaikoma arba asmuo gali būti atleidžiamas nuo civilinės atsakomybė (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023-01-04 nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-40-611/2023).

Dėl atsakovės civilinės atsakomybės sąlygų (ne)buvimo ir civiklinės atsakomybės (ne)taikymo, atleidimo nuo civilinės atsakomybės

33. Šioje byloje kilo ginčas dėl sutartinės civilinės atsakomybės taikymo atsakovei VšĮ Respublikinei Panevėžio ligoninei, kuriai taikyti, minėta, turi būti nustatytos būtinosios sąlygos: neteisėti veiksmai, žala ir priežastinis ryšys tarp žalos ir neteisėtų veiksmų ir kaltė (CK 6.246 – 6.249 straipsniai).

34. Teisėjų kolegijos vertinimu, pirmosios instancijos teismas turėjo teisinį ir faktinį pagrindą atmesti ieškovės ieškinį, tačiau skundžiamame sprendime padarė prieštaringas išvadas dėl ieškinio atmetimo faktinių ir teisinių pagrindų.

35. Kaip nurodyta šios nutarties 7-14 punktuose, pirmosios instancijos teismas padarė išvadą, kad ieškovė neįrodė įrodinėjimo dalyku esančių civilinės atsakomybės sąlygų (neteisėtų atsakovės veiksmų, žalos ir priežastingumo), o atsakovė paneigė savo kaltę dėl formalių Sąrašo 1.17 punkto pažeidimo, todėl sprendė, kad ieškinio tenkinti nėra pagrindo. Tai reiškia, kad teismas sprendė, jog atsakovei civilinė atsakomybė nekilo. Kita vertus, sprendimo 18-19 punktuose teismas padarė išvadą, kad atsakovė, skirdama vaistinį preparatą „Octagam“ esant diagnozei UO7.5, nesilaikydama formalių VLK nurodymų, kurie nebeatitiko to laikmečio sąlygų, nes buvo nustatyti 2014 metais, veikė ekstremaliomis ir būtino reikalingumo sąlygomis dėl to, kad išsaugotų didesnį gėrį – vaikų sveikatą. Tačiau, jeigu civilinėsatsakomybės sąlygų nebuvimonenustatomas pagrindas taikyti civilinę atsakomybę, civilinės astakomybės netaikymo ar atleidimo nuo civilinės astakomybės pagrindų, numatytų CK 6.253 straipsnyje, nebeaktualus.

36. Ieškovė pateiktu apeliaciniu skundu nesutinka su pirmosios instancijos teismo argumentais, kad atsakovei negali būti taikoma civilinė atsakomybė, nes ji veikė esant būtinajam reikalingumui. Ieškovė tvirtina, kad šioje byloje ji įrodė, kad yra visos būtinos atsakovės civilinės atsakomybės sąlygos (CK 6.246 – 6.249, 6.256 straipsniai). Teisėjų kolegija sutinka su apeliantės apeliacinio skundo argumentu, kad ji į bylą pateikta įrodymų visuma įrodė atsakovės sutartinės civilinės atsakomybės sąlygas, o priešinga pirmosios instancijos teismo išvada skundžiamame teismo sprendime nepagrįsta. Tačiau dėl žemiau nutartyje nurodytų argumentų ir motyvų nėra pagrindo sutikti su apeliantės vertinimu, kad byloje nenustatytas pagrindas atleisti atsakovę nuo civilinės atsakomybės taikant būtinojo reikalingumo pagrindą, numatytą CPK 6.253 straipsnio 1, 6 punktuose.

37. Teisėjų kolegija pažymi, kad nagrinėjamu atveju tarp šalių teisiniai santykiai kyla iš Asmens sveikatos priežiūros įstaigos aprūpinimo centralizuotai apmokamais vaistiniais preparatais ir medicinos pagalbos priemonėmis 2019-08-13 sutarties Nr. (duomenys neskelbtini), o ieškovės ieškinio reikalavimas priteisti žalą kildinamas iš netinkamo sutartinių pareigų vykdymo, tačiau šalis siejo ir Centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-910 „Dėl Centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašo patvirtinimo“, kuris yra imperatyvus viešosios teisės aktas, reguliuojami teisiniai santykiai.

38. Ieškovė apeliaciniame skunde nurodo, kad atsakovės neteisėti kalti veiksmai nagrinėjamoje byloje pasireiškė tuo, jog atsakovė dviem atvejais skirdama centralizuotai apmokamą vaistinį preparatą ,,Octagam“ ne pagal indikacijas ir vaistinio preparato skyrimo taisykles, pažeidė Sąrašo 1.17 papunkčio bei Sutarties 3.1 papunkčio reikalavimus. Ieškovė nurodo, kad tarp atsakovės neteisėtų veiksmų (vaistinio preparato ,,Octagam“ ne pagal Centralizuotai apmokamų vaistų sąrašo nurodytas sąlygas) ir kilusios žalos PSDF biudžetui yra priežastinis ryšys, nes, jei atsakovė nebūtų skyrusi vaistinio preparato ,,Octagam“ ne pagal Sąraše nurodytas indikacijas, tai PSDF biudžetui nebūtų buvusi padaryta ieškinyje nurodyta 5 401,60 Eur žala, kuri nustatyta vadovaujantis Ekspertizės pažymos duomenimis. Teisėjų kolegija su nurodytais ieškovės apeliacinio skundo argumentais iš esmės sutinka, nes juos patvirtina byloje surinktų įrodymų, kurių patikimumu abejoti nėra pagrindo, visuma.

39. Bylos duomenys rodo, jog atsakovė iš esmės pripažino, kad vaistinį preparatą ,,Octagam“ aktualiais atvejais sąmoningai, suprantant veiksmų esmę ir pasekmes savo sprendimais paskyrė gydytojų konsiliumai. Byloje nebuvo ginčo dėl to, kad Ligoninė 2022 m. vasario mėnesį dviem pacientams (vaikams), skirdama vaistinį preparatą ,,Octagam“ pagal diagnozę U07.5 (Daugiasistemis uždegiminis sindromas, susijęs su Covid-19), formaliai pažeidė Centralizuotai apmokamų vaistų sąrašo 1.17 papunkčio reikalavimus (30 nutarties punktas) ir šalių sudarytos Asmens sveikatos priežiūros įstaigos aprūpinimo centralizuotai apmokamais vaistiniais preparatais ir medicinos pagalbos priemonėmis sutarties 3.1 papunkčio (31 nutarties punktas) reikalavimus. Kadangi pagal teisinį reguliavimą atsakovė turėjo pareigą tinkamai ir laiku vykdyti savo sutartines prievoles ir laikytis imperatyvių aukščiau minėtų teisės aktų reikalavimų dėl centralizuotai apmokamų vaistų skyrimo, pirmosios instancijos teismo išvada, kad yra neįrodyta civilinės atsakomybės sąlyga – atsakovės neteisėti kalti veiksmai - yra nepagrįsta, atsakovės kaltės prezumpcija nėra paneigta.

40. Pripažinus, kad atsakovė atliko nutarties 39 punkte nurodytus neteisėtus kaltus veiksmus, sprendžiama, ar jais buvo padaryta žala ir kokios ji dydžio, bei ar tarp žalos ir neteisėtų veiksmų yra priežastinsi ryšys.

41. Bylos duomenys rodo, kad ieškinyje nurodyta ieškovės įrodinėjama 5 401,60 Eur žala yra nustatyta pagal Ekspertizės pažymą vadovaujantis Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įmonių bei įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, padarytos žalos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui nustatymo tvarkos aprašo, patvirtinto VLK direktoriaus 2016 m. birželio 13 d. įsakymu Nr. 1K-182 „Dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įmonių bei įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, padarytos žalos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui nustatymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ 3.5 papunkčio nuostatomis „Žalos PSDF biudžetui dydis atitinka visą iš PSDF biudžeto apmokėtą ASPP išlaidų ir vaistų, MPP ar OTP įsigijimo išlaidų sumą tais atvejais, kai:<...> 3.5. suteikta ASPP neatitinka teisės aktais nustatytų ASPP išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis reikalavimų.“ Teisėjų kolegijos vertinimu, žalos dydis nustatytas, atsakovė jos dydžio nenuginčijo (CPK 178 straipsnis). Tarp neteisėtų veiksmų ir padarytos žalos yra teisiškai reikšmingas priežastinis ryšys, nes, Ligoninės gydytojų konsiliumų sprendimais pacientams nepaskyrus minėto preparato pažeidžiant Sutarties ir Sąrašo reikalavimus, nebūtų padaryta 5 401,60 žala PSDF biudžetui (CK 6.247 straipsnis).

42. Tačiau, teisėjų kolegijos įsitikinimu, šios bylos duomenys neabejotinai sudaro pagrindą išvadai, kad atsakovė, dviem pacientams (vaikams) nustačiusi klinikinę diagnozę U07.5 (Daugiasistemis uždegiminis sindromas, susijęs su Covid-19), norėdama išsaugoti šių pacientų (vaikų) sveikatą ir gyvybę (kas nagrinėjamu atveju ir buvo padaryta), turėjo ir privalėjo jų gydymui skirti intraveninį žmogaus imunoglobuliną (vaistinį preparatą ,,Octagam“), nepaisant to, kad pagal Centralizuotai apmokamų vaistų sąrašo 1.17 papunktį, šio vaistinio preparato skyrimas ginčo atveju ir nebuvo galimas. Todėl vertina, kad byloje nustatyti pagrindai taikyti CK 6.253 straipsnio 1, 6 dalį (28, 29 nutarties punktai) ir atsakovę atleisti nuo civilinės atsakomybės.

43. Apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo nesutikti su atsakovės bylos nagrinėjimo metu išsakytais argumentams, kad klinikinė diagnozė U07.5 (Daugiasistemis uždegiminis sindromas, susijęs su Covid-19) nebuvo nurodyta Centralizuotai apmokamų vaistų sąrašo (priimto 2014 metais) 1.17 papunktyje prie diagnozių, pagal kurias gali būti skiriamas intraveninis žmogaus imunoglobulinas, nes tuo metu (2014 metais) nebuvo Covid-19 ligos ir medicinos mokslo duomenų apie sunkias Covid-19 ligos imunologines išraiškas vaikams. Todėl atsakovės gydytojai, remdamiesi medicinos mokslo ir praktikos specialistų žiniomis (2021-04-30 tarptautiniame sveikatos mokslų leidinyje „Sveikatos mokslai / Health sciences in Eastern Europe“ pasirodęs Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Medicinos fakulteto, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos mokslininkių N. Jotautaitės, G. Laucaitytės ir L. Jankauskaitės publikacija „Vaikų daugiasisteminio uždegiminio atsako sindromas (MIS-C)“ (šių pateiktų duomenų objektyvumu ir teisingumu apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo abejoti) pacientų (vaikų) gydymui taikė gydymo algoritmą, tapatų ,,Kawasaki“ ligos (pagal TLK-10-AM) M30.3 (Odos, gleivinių ir limfmazgių sindromas) gydymui, skiriant intraveninį žmogaus imunoglobuliną (vaistinį preparatą ,,Octagam“), ką numato Centralizuotai apmokamų vaistų sąrašo 1.17 papunktis.

44. Byloje nustatyti duomenys rodo, Ligoninės gydytojus padaryti nurodytus formalius Sąrašo ir Sutarties pažeidimus įtakojo ir pačios ieškovės, kaip viešojo administravimo subjekto įgalinimus turinčio asmens, savalaikis neveikimas jos kompetencijai priskirtoje srityje, nes, kaip pagrįstai nurodė pirmosios instancijos teismas sprendimo 23 punkte, ,,ieškovės rekomendacijos klinikiniu požiūriu buvo pasenę ir ji pati savalaikiai nevykdė Sveikatos draudimo įstatymo reikalavimo užtikrinti, kad PSDF biudžeto lėšomis būtų apmokamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, kurių veiksmingumas yra pagrįstas medicinos mokslo įrodymais“. Apeliantė nepagrįstai apeliaciniame skunde nurodo, kad Sveikatos draudimo įstatymas teismo nurodytų pareigų jai nenumato. Sveikatos draudimo įstatymo 9² straipsnio 2 dalies 1 punkte yra nustatyta ieškovės pareiga rūpintis asmens sveikatos priežiūros paslaugų įrašymu į PSDF biudžeto lėšomis apmokamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų sąrašą ir išbraukimu iš šio sąrašo, atsižvelgiant į šių paslaugų veiksmingumą, pagrįstas medicinos mokslo įrodymais. Be to, ir „gero administravimo“ principas reikalauja, kad tais atvejais, kai klausimas yra visuotinai svarbus, turi viešą interesą ir jis susijęs su viena pagrindinių žmogaus teisių į sveikatos apsaugą, tinkamas medicinines paslaugas, valdžios institucijos privalo veikti laiku, tinkamai ir nuosekliai.

45. Šioje byloje nustatyta, kad panašios pozicijos laikėsi ir Šiaulių TLK taikinimo komisija, kuri 2023-03-20 posėdyje nutarė tenkinti atsakovės skundą ir, be pasiūlymo pakeisti Ekspertizės pažymą panaikinant sprendimo dalį dėl 5401,60 Eur žalos PSDF biudžetui nustatymo ir atsakovės įpareigojimo atlyginti šią žalą, pasiūlė Šiaulių TLK ir VLK svarstyti poreikį inicijuoti Sąrašo 1.17 papunkčio keitimą, įtraukiant daugiau gydytojų specialistų (vaikų intensyviosios terapijos gydytojas), galinčių pradėti ir tęsti gydymą intraveniniu žmogaus imunoglobulinu, bei papildyti ligų, kurioms gydyti skirtas intraveninis žmogaus imunoglobulinas, sąrašą.

46. Ieškovės 2021-01-30 patvirtintas Klinikinio kodavimo biuletenio 6 pavyzdys, kuriuo vadovavosi atsakovė („Vaikas buvo hospitalizuotas dėl karščiavimo, skausmo ryjant, viduriavimo ir vėmimo bei pilvo skausmų. Buvo diagnozuotas sindromas panašus į Kavasaki (Kawasaki) sindromą. Atliekant laboratorinius tyrimus aptinkami SARS-CoV-2 antikūnai. Simptomų kodai ir kodas M30.3 Odos, gleivinių ir limfmazgių sindromas (Kavasaki (Kawasaki) šiuo atveju nenurodomi, o nurodomas kodas U07.5. Dgn.: U07.5 Daugiasistemis uždegiminis sindromas, susijęs su Covid-19 liga“), rodo, kad šios bylos ginčo atveju, esant analogiškiems klinikiniams ligos simptomams, t. y. panašiems į ,,Kawasaki“ ligą, atsakovė pagrįstai pacientų (vaikų) gydymui taikė intraveninį žmogaus imunoglobuliną, nepaisant to, kad pacientų (vaikų) klinikinėje diagnozėje ir nebuvo nurodomas ,,Kawasaki“ ligos simptomas pagal kodą M30.3 (Odos, gleivinių ir limfmazgių sindromas), pacientų (vaikų) klinikinėje diagnozėje nurodant tik diagnozės kodą pagal U07.5 (Daugiasistemis uždegiminis sindromas, susijęs su Covid-19 liga). Pažymėtina, kad pirmosios instancijos teismo posėdžio metu liudytoju apklaustas gydytojas M. V. taip pat parodė, kad nesančios ,,Kawasaki“ ligos sindromo nurodymas ligos istorijoje, siekiat išvengti, kad nebūtų formaliai pažeisti Sąrašo 1.17 papunkčio reikalavimai, tik būtų sukėlęs pacientams neigiamas pasekmes, nes jų ligos istorijoje būtų užfiksuoti tikrovės neatitinkantys duomenys apie pacientų sveikatą, kas ateityje turėtų neigiamą įtaką pacientų sveikatos priežiūrai.

47. Aplinkybę, kad atsakovė ginčo atvejais – pacientams (vaikams) nustačiusi klinikinę diagnozę U07.5 (Daugiasistemis uždegiminis sindromas, susijęs su Covid-19 liga) - pagrįstai jų gydymui taikė intraveninį žmogaus imunoglobuliną, patvirtina ir 2022 metais Lietuvos Respublikos sveikatos ministerijos skelbiama privalomoji metodinė medžiaga ,,Vaikų Covid-19 infekcija: diagnostikos ir gydymo rekomendacijos“, kurioje yra nurodyta, kad ,,pirmaeiliui vaikų daugiasisteminio (DUS) uždegiminio sindromo gydymui skiriamas intraveninis imunoglobulinas (IVIG)“.

48. Apibendrinusi byloje dalyvaujančių asmenų pateiktus argumentus, ištyrusi byloje esančių įrodymų visumą, teisėjų kolegija priėjo išvados, kad vien formalus Sutarties 3.1 punkto ir Sąrašo 1.17 punkto, kuris neatitiko medicinos mokslo ir praktikos pasiekimų, diagnostikos ir gydymo rekomendacijų, pažeidimas, padarytas nesant teisės aktų patvirtintos naujos Covid-19 metodikos ir veikiant išskirtinėmis pandemijos sąlygomis, nesudaro pagrindo netaikyti CK 6.253 straipsnio 1 , 6 dalies nuostatų ir sudaro pagrindą atleisti atsakovę nuo civilinės atsakomybės ir dėl to, kad: klinikinė diagnozė U07.5 (Daugiasistemis uždegiminis sindromas, susijęs su Covid-19, pagal TLK-10-AM) pacientams buvo nustatyta mediciniškai pagrįstai, kliniškai teisingai; tuo metu buvo medicinos mokslo ir praktikos specialistų nurodymams, kad, nustačius minėtą klinikinę diagnozę, taikomas gydymo algoritmas, tapatus „Kawasaki“ sindromo (pagal TLK-10-AM diagnozės kodas M30.3) gydymui, skiriant intraveninį žmogaus imunoglobuliną „Octagam“, skirtiną pagal Sąrašo 1.17 punktą; vaistinis preparatas buvo paskirtas ne vieno gydytojo, o jo skyrimo būtinumą, kaip vienintelį būdą išvengti didesnės žalos vaikų sveikata ir gyvybei, negu ji bus padaryta PSDF biudžetui formaliais pažeidimais, priėmė gydytojų konsiliumai; buvo paskirtas ir pacientams suteiktos realios ir kokybiškos paslaugos, lėmusios pacientų būklės pagerėjimą; gydytojai elgėsi sąžiningai, atidžiai, laikėsi visuotinai priimtinų gydymo bei diagnostikos metodų, vykdė pagrindinę savo pareigą teikti kvalifikuotą medicinos pagalbą; minėto preparato neskyrimas sunkioje būklėje esantiems pacientams galėjo sąlygoti dar sunkesnę ligos eigą ir sunkesnes pasekmes pacientams.

49. Teisėjų kolegija konstatuoja, kad nagrinėjamu atveju atsakovė veikė esant būtinajam reikalingumui (CK 6.253 straipsnio 6 dalis), todėl jai civilinė atsakomybė, vadovaujantis CK 6.253 straipsnio 1 dalimi, negali būti taikoma.

Dėl procesinės bylos baigties

50. Apeliacinės instancijos teismas, išnagrinėjęs visumą byloje esančių įrodymų ir įvertinęs apeliacinio skundo argumentus, atsiliepimo į apeliacinį skundą argumentus, sprendžia, jog pirmosios instancijos teismas pagrindines, esminės reikšmės bylos teisingam išsprendimui turinčias aplinkybes nustatė iš esmės teisingai, pagal įrodymų vertinimo taisykles įvertino įrodymus, iš esmės teisingai taikė aktualias ginčo išsprendimui procesines ir materialines teisės normas, todėl priėmė pagrįstą ir teisėtą sprendimą ieškinį atmesti. Apeliantė leistinais įrodymais nepaneigė pirmosios instancijos teismo padarytų išvadų, todėl skundžaimą sprendimą naikinti apeliaciniame skunde išdėstytais argumentais nėra pagrindo (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

51. Kiti apeliaciniame skunde nurodyti argumentai, vertinant skundžiamo pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumą ir pagrįstumą, neturi esminės reikšmės, todėl dėl jų atskirai nepasisakytina (LAT 2008-03-14 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-7-38/2008; 2010-03-16 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-107/2010; 2010-06-01 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-252/2010; 2019-06-28 nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-237-684/2019).

Dėl bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme priteisimo

52. CPK 93 straipsnio 1 dalies nuostatos numato, kad šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies, nors ši ir būtų atleista nuo bylinėjimosi išlaidų mokėjimo į valstybės biudžetą.

53. Ieškovės apeliacinį skundą atmetus, atsakovė įgijo teisę į apeliacinės instancijos teisme patirtų bylinėjimosi išlaidų atlyginimą. Atsakovė pateikė duomenis, kad už atsiliepimo į apeliacinį skundą parengimą sumokėjo advokatei 2 541 Eur. Minėta suma neviršija Lietuvos advokatų tarybos 2004-03-26 nutarimu ir Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004-04-02 įsakymu Nr. 1R-85 patvirtintų Rekomendacijų dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą (paslaugas) maksimalaus dydžio. Dėl to atsakovei priteistinos 2 541 Eur bylinėjimosi išlaidos iš ieškovės.

Rezoliucinė dalis

Teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

nutaria:

Panevėžio apylinkės teismo Panevėžio rūmų 2024-08-14 sprendimą palikti nepakeistą.

Priteisti iš ieškovės Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos, juridinio asmens kodas 191351679, atsakovės VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės, juridinio asmens kodas 19134012, naudai, 2 541 Eur (dviejų tūkstančių penkių šimtų keturiasdešimt vieno euro) bylinėjimosi išlaidas, patirtas apeliacinės instancijos teisme.

Ši Panevėžio apygardos teismo nutartis įsiteisėja nuo jos priėmimo dienos.