- Teismas
- Lietuvos apeliacinis teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2021-03-25
- Bylos Nr.
- e2A-190-881/2021
- Teisminio proceso Nr.
- 2-59-3-00159-2019-6
- Bylos rūšis
- civilinė byla
- Teisėjai
- Danutė Gasiūnienė, Vilija Mikuckienė, Asta Radzevičienė
- Ieškovas
- viešosios įstaigos Respublikinės Panevėžio ligoninės
- Atsakovas
- R. S.
- Kategorijos
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Danutės Gasiūnienės, Vilijos Mikuckienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Astos Radzevičienės,
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės viešosios įstaigos Respublikinės Panevėžio ligoninės apeliacinį skundą dėl Panevėžio apygardos teismo 2020 m. birželio 17 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės viešosios įstaigos Respublikinės Panevėžio ligoninės ieškinį atsakovei R. S. dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2019 m. birželio 7 d. sprendimo Nr. 56-83 panaikinimo, dalyvaujant tretiesiems asmenims, nepareiškiantiems savarankiškų reikalavimų: P. M., AAS „BTA Insurance Company“.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I. Ginčo esmė
1. Ieškovė Viešoji įstaiga (toliau ir VšĮ) Respublikinė Panevėžio ligoninė (toliau – ir Ligoninė) ieškiniu kreipėsi į teismą, prašydama panaikinti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – ir Komisija) 2019 m. birželio 7 d. sprendimą Nr. 56-83, kuriuo iš dalies tenkintas R. S. pareiškimas ir, pripažinus, kad R. S. Ligoninėje buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, Ligoninė įpareigota atlyginti R. S. 1 042,20 Eur turtinės ir 25 000 Eur neturtinės žalos. Nurodė, kad atsakovei 2018 m. balandžio 13 d. buvo atlikta kojų venų operacija, kurios metu netikėtai, dėl atsakovės organizmo anatominių ypatumų plyšus kraujagyslei, įvyko erozyvinis masyvus kraujavimas, gautas preparuojant surandėjusius audinius kirkšnyje. Dėl operacijos padarinių laiku, 2018 m. birželio 18 d., užpildytas nepageidaujamų įvykių protokolas, sudarytas vidaus medicininio audito tyrimo aktas Nr. MA-13, kuriame atsakovę ištikęs masyvus kraujavimas operacijos metu priskirtas nepageidaujamam įvykiui, sietinam su anatominėmis venų savybėmis. Ieškovė nesutinka su Komisijos išvadomis, kad kraujagyslių chirurgas ultragarsinio tyrimo metu neįvertino safenofemoralinės jungties, nors tai turėjo aprašyti atlikdamas echoskopinį tyrimą, ir kad operacijos metu pirmiausia turėjo atsargiai išdalyti ir perrišti safenofemoralinę jungtį, nes to nepadarius įvyko masyvus kraujavimas. Gydytojas tinkamai, visapusiškai bei pakankamai informatyviai atliko operacijos pasiruošimui būtinus tyrimus, tinkamai, kvalifikuotai atliko pačią operaciją, kurios eigoje net ir įvykus nepageidaujamam įvykiui, erozyviniam masyviam kraujavimui surandėjusių audinių preparavimo metu, operatyviai ir profesionaliai, imdamasis visų būtinų bei galimų pastangų, pašalino nepageidaujamo įvykio sukeltą grėsmę pacientės gyvybei. Nepaisant sveikatos sutrikdymų R. S. yra išsaugojusi darbingumą. Asmens sveikatos priežiūros paslaugos atsakovei buvo teiktos dedant maksimalias pastangas, siekiant gydyti R. S. nuo recidyvuojančios venų varikozės. Konsultacijos metu ir prieš operaciją jai buvo paaiškinta įvairių komplikacijų rizika, aptarus situaciją, pasirinktas radikalus gydymo būdas, gautas pacientės sutikimas. Komisijos sprendimu nustatyta atlyginti neturtinė žala yra nepagrįstai didelė, be to, jos dydis nėra motyvuotas. Akreditavimo tarnybos pateiktoje asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo išvadoje nustatyti tik dokumentų pildymo pažeidimai, o neteisėtų gydytojų veiksmų ar neveikimo išvadose nenustatyta. Iškelti tik pasvarstymai dėl kito gydymo būdo pasirinkimo, galimos papildomos operacinio gydymo taktikos pasirinkimo prasidėjus kraujavimui. Komisija nustatė, kad neturtinė žala nebuvo padaryta tyčia. Ieškovės veikoje nesant visų sąlygų deliktinei civilinei atsakomybei kilti, Komisijos sprendimas yra nepagrįstas.
Atsiliepimas
2. Atsakovė R. S. prašė ieškinį atmesti. Nurodė, kad gyd. P. M. konsultacijos metu jai rekomendavo vienintelį tinkamą gydymo būdą – abiejų kojų chirurginį gydymą, o apie kitus konservatyvius gydymo būdus neinformavo. Atsakovė taip pat nebuvo informuota apie nustatytas venų patologijas, kurios padidina pakartotinos kojų venų operacijos riziką. Buvo planuojama operuoti ne tik dešiniąją, bet ir kairiąją koją, tačiau dėl operacijos metu įvykusio kraujavimo kairė koja neoperuota, operacija nebaigta. Neigė, kad pati rinkosi operaciją kaip gydymo būdą, nes operaciją daryti rekomendavo ir darė įtaką gydytojas P. M., kuriuo ji pasitikėjo. Po operacijos jautė didelį skausmą, kojos tinimą, pamatė, kad buvo operuota tik viena dešinė koja. Operacijos metu jai buvo sužalota (perpjauta) veninė kraujagyslė, ir šis faktas neginčijamas. Dėl netinkamai suteiktų paslaugų atsakovė neteko 50 proc. darbingumo, tačiau darbovietė, atsižvelgdama į jos prašymą bei nedarbingumo komisijos rekomendacijas, pritaikė darbo vietą, kad atsakovė galėtų dirbti ir turėtų pastovias pajamas. Tvirtino, kad tai nereiškia, jog jos sveikatos būklė dėl to ženkliai pagerėjo ir jokių liekamųjų reiškinių, kurie blogintų sveikatą ir galimybę dirbti, neliko. Atsakovės teigimu, jos sveikata nėra pagerėjusi, nes koja tinsta, jaučiamas skausmas, sunkiau ilgesnį laiką sėdėti ir stovėti, ji privalo nešioti gydomąją 3-os klasės kompresinę kojinę, vartoti kraujo krešėjimą mažinančius vaistus, reguliariai kartoti limfinio drenažo ir kitas procedūras, patiria ir ateityje patirs didelių nepatogumų, baimę kitoms operacijoms ir dėl galimo sveikatos pablogėjimo, galimų komplikacijų ateityje bei išlaidų įvairioms procedūroms.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
3. Panevėžio apygardos teismas 2020 m. birželio 17 d. sprendimu ieškinį atmetė.
4. Teismas, remdamasis kasacinio teismo išaiškinimais, konstatavo, kad byloje nustatant, ar ieškovės darbuotojai, teikdami pacientei R. S. medicinos paslaugas, elgėsi maksimaliai atidžiai, kvalifikuotai, rūpestingai, ir kokias pasekmes suteiktos paslaugos galėjo sukelti, vertinimo prioritetas teiktinas atitinkamos srities specialistų padarytoms išvadoms, nebent kiti byloje surinkti įrodymai paneigtų šių išvadų teisingumą arba leistų suabejoti jų pagrįstumu.
5. 2019 m. spalio 21 d. nutartimi byloje paskyrus deontologinę ekspertizę, Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertai 2020 m. vasario 27 d. ekspertizės išvada konstatavo, kad iš esmės (didžiąja dalimi) angiochirurgas P. M. tinkamai ištyrė R. S. iki operacijos, tačiau 2018 m. balandžio 13 d. operacijai buvo pasiruošta nepakankama apimtimi dėl priešoperacinio ultragarsinio tyrimo neišsamaus aprašymo (neaprašytas šlaunies dešiniosios poodinės venos bigutės ilgis, nepatikslinti refliukso keliai). Minėta išvada konstatuota, kad atsižvelgiant tik į kojų venų dvigubo skenavimo tyrime aprašytą patologiją (3-a klinikinė lėtinio veninės kraujotakos nepakankamumo stadija pagal CEAP kvalifikaciją, dėl refliukso perforuojančio Dodd venoje po anksčiau atliktos operacijos didžiajame poodiniame kamiene) – buvo indikacijos kojų venų chirurginei operacijai atlikti. Tačiau ekspertai darė išvadą, kad R. S. atveju, buvus safenofemoralinės jungties refliuksui, randiniams pakitimams po ankstesnės operacijos, įvertinus venų trapumą, operacijos mastas turėjo būti mažesnės apimties – operacijos apimtis galėjo apsiriboti Dodd’o perforanto perrišimu ir išsiplėtusių bigutės šakų perrišimu poodyje, nesidalijant šlaunies didžiosios poodinės venos bigės, dėl randinių pokyčių ir didelės kraujavimo rizikos, nes bigutės šakų pakartotinis operacinis gydymas reikalauja ypatingo atsargumo ir chirurgo patirties, operacijos indikacija VTE (venų tromboembolijos) profilaktikos sumetimais yra abejotina. Skleroterapijos procedūra putomis šioje zonoje irgi yra rizikinga. Ekspertai nurodė, kad operacijos metu įvykęs kraujavimas buvo stabdomas tinkamai, esant pacientės gausiam kraujavimui, tačiau dėl operacijos protokolo neišsamaus aprašymo nėra aišku, kokios venos buvo perrištos.
6. Teismas, vadovaudamasis bylos duomenimis, ekspertizės išvada, sprendė, kad trečiasis asmuo P. M., ištyręs R. S. būklę ir paskyręs chirurginį gydymą, neįvertino galimų grėsmių atsiradimo rizikos dėl anksčiau R. S. atliktų operacijų, nebuvo pakankamai atidus, rūpestingas, dėl ko pacientei operacijos metu buvo sužalota šlauninė vena klubo ir šlaunies lygyje bei kilo komplikacijos (šlaunies venos flebitas ir tromboflebitas). Teismo vertinimu, pagal byloje pateiktus įrodymus, yra pagrindas daryti išvadą, kad buvo pažeista pareiga tinkamai gydyti R. S., dėl ko pablogėjo jos sveikatos būklė, kilo papildomų sveikatos komplikacijų, todėl trečiojo asmens veiksmai laikytini neteisėtais ir yra tiesiogiai susiję su kilusiais neigiamais padariniais. Kad operacijos metu atsakovei buvo sužalota sveikata, bylos nagrinėjimo metu nepaneigė nei ieškovė, nei trečiasis asmuo. Teismas sutiko su byloje dalyvaujančių asmenų teiginiais, kad nenustatyta, jog gydytojas P. M. atliko tyčinius veiksmus, tačiau nepaneigta, kad jis, kaip gydytojas, kuriam keliami aukštesni atidumo, rūpestingumo, atsargumo reikalavimai, nebuvo pakankamai atidus, rūpestingas, nes turėdamas specialių žinių, patirties privalėjo būti itin atsargus, nes galėjo numatyti galimas neigiamas pasekmes, ir, neatmestina, jų išvengti. Esant minėtiems duomenims teismas konstatavo, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2019 m. birželio 7 d. sprendimo Nr. 56-83 išvada, jog teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas VšĮ Respublikinėje Panevėžio ligoninėje R. S. buvo padaryta žala, yra pagrįsta.
7. Teismas nurodė, kad iš ginčijamo Komisijos 2019 m. birželio 7 d. sprendimo Nr. 56-83 matyti, jog, nustatydama neturtinės žalos dydį, Komisija atsižvelgė į tai, kad po pacientei R. S. Ligoninėje suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų buvo nustatytas 50 proc. darbingumo lygis, bei tai, jog liekamieji reiškiniai R. S. sveikatai turės įtakos kokybiškam jos gyvenimui, todėl ieškovės teiginiai, kad Komisija neturtinės žalos dydžio nemotyvavo, nėra pagrįsti. Iš bylos duomenų matyti, kad, įvykus giliųjų venų trombozei, vystosi potrombozinis sindromas, dėl kurio sutrinka veninė kraujotaka ir tai pasireiškia kojos tinimu, skausmu, ilgainiui gali atsirasti blauzdos audinių trofikos sutrikimai ir trofinės opos. Be to, sergantys potromboziniu sindromu turi didesnę riziką susirgti retromboze. Esant minėtiems duomenims, teismas sutiko su Komisijos išvada, nes esminis neturtinis žalos atlyginimo kriterijus, sužalojus sveikatą, yra sužalojimo pasekmės ir jų įtaka tolesniam nukentėjusiojo gyvenimui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. vasario 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-80-706/2015). Be to, nustatant neturtinės žalos dydį, didinančiais veiksniais, anot teismo, laikytina ir tai, kad šiuo metu medicina dar negali ištaisyti padaryto sveikatos sužalojimo ir atsakovės sveikata yra sutrikdyta neapibrėžtam laikui, R. S. buvo patirti ir tebepatiriami psichiniai bei dvasiniai išgyvenimai, jaučiamas nuolatinis skausmas, būtina naudoti medikamentus, ji patiria baimę dėl ateities, sumažėjo darbingumas (50 proc. darbingumo lygis nustatytas 2018 m. rugsėjo 21 d. ir pratęstas iki 2021 m. kovo 27 d.), neatmestinas sveikatos pablogėjimas, būtinumas nešioti kompresinę kojinę, reguliariai kartoti limfinio drenažo ir kitas procedūras. Teismas atsižvelgė ir į tai, kad dėl operacijos yra kilę ir neigiamų padarinių, kuriems atsirasti turėjo įtakos netinkamos kokybės sveikatos priežiūros paslaugos suteikimas, t. y. neatlikta suplanuota būtina ginekologinė operacija. Taigi teismas padarė išvadą, kad Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija, įpareigodama ieškovę atlyginti neturtinę žalą, šios žalos dydį R. S. nustatė įvertinusi esamas ir būsimas pasekmes, todėl nėra pagrindo mažinti nustatytą neturtinės žalos dydį.
8. Pasisakydamas dėl ieškovės argumentų, kad neturtinė žala turi būti mažinama įvertinus, jog atsakovė yra darbinga, bei atsižvelgiant į Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytus neišvengiamos žalos kriterijus, nustatant neturtinę žalą, į paciento mirties atveju priteisiamos neturtinės žalos dydį, teismas pažymėjo, kad žala sveikatai padaryta 2018 m. balandžio 13 d., dar iki Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2020 m. sausio 8 d. nutarimu Nr. 3 buvo patvirtintas turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo tvarkos aprašas, kuriuo nustatyti kriterijai ir balai, apskaičiuojant neturtinę žalą, todėl negali būti taikomas. Ta aplinkybė, kad R. S. dirba, nes darbo sąlygas yra sudaręs darbdavys, nepaneigia fakto, jog dėl operacijos metu patirto sužalojimo atsakovė yra netekusi 50 proc. darbingumo, ir nėra žinoma, kaip ateityje keisis jos darbingumo lygis, o neturtinė žala mirties atveju yra priteisiama mirusiojo artimiesiems, bet ne pačiam nukentėjusiam asmeniui, kuris ir ateityje patirs nepatogumų ir išgyvenimų dėl galimų komplikacijų.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai
9. Apeliaciniu skundu ieškovė VšĮ Respublikinė Panevėžio ligoninė prašo pakeisti Panevėžio apygardos teismo 2020 m. birželio 17 d. sprendimą ir ieškinį tenkinti, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Apeliacinis skundas grindžiamas šiais argumentais:
9.1. Teismo sprendimo išvados prieštarauja tiek Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus 2020 m. vasario 27 d. ekspertizės akto Nr. EDG 8(87)/2020 (01) (toliau – ir Ekspertizės aktas) išvadoms, tiek 2019 m. gegužės 15 d. VšĮ Vilniaus miesto klinikinės ligoninės gydytojo kraujagyslių chirurgo dr. R. V. „Atsakymuose į LR SAM Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos kreipimesi 2019 m. balandžio 26 d. Nr. PŽK-2-380 „Dėl informacijos pateikimo“ užduotus klausimus“ dėstomai nuomonei (toliau – ir Komisijos specialisto nuomonė).
9.2. Komisijos specialisto nuomonėje patvirtinama, kad gydytojas tinkamai pasiruošė pacientės operacijai, atlikdamas visus reikiamus tyrimus, pagal nustatytus kriterijus parinko tinkamiausią pacientės gydymo būdą. Ekspertizės akto išvadose taip pat nurodoma, kad gydytojas tinkamai pasiruošė pacientės operacijai atlikdamas visus reikiamus tyrimus, pagal nustatytus kriterijus parinko tinkamiausią pacientės gydymo būdą, o nustatyti trūkumai tik dėl aprašymo (medicininių įrašų) išsamumo, bet ne dėl diagnostikos ar gydymo veiksmų.
9.3. Priešingai teismo sprendimo teiginiams, Ekspertizės akto išvadose atsakant į 9 gydytojo klausimą, ar echoskopinis tyrimas esant randiniams pokyčiams kirkšnyje (po dviejų operacijų) tinkamai ir kokybiškai leistų įvertinti v. femoralis būklę, nurodyta, kad „pastarasis yra apsunkintas“. Šiuos teiginius patvirtino ir gydytojas teismo posėdžio metu, todėl nėra aišku, kodėl teismas sprendime daro tokias išvadas (kad gydytojas galėjo numatyti neigiamas pasekmes ir jų išvengti) ir kuo remdamasis atmeta anksčiau paminėtąsias (kad pastarųjų pasekmių numatyti objektyviai nėra įmanoma).
9.4. Operacijos metu, tik ją pradėjus, preparuojant surandėjusius audinius kirkšnyje ir siekiant likviduoti pagrindinį ligos šaltinį, t. y. perrišti saphenofemoralinę jungtį, netikėtai, dėl pacientės organizmo anatominių ypatumų, plyšus kraujagyslei įvyko masyvus kraujavimas, dėl ko operacija nebuvo baigta, gydytojas pasirinko tinkamą sprendimą taip išgelbėdamas pacientės gyvybę, kas pagrįstai konstatuota tiek Komisijos specialisto nuomonėje (atsakant į 6 ir 7 klausimus), tiek ir Ekspertizės akto išvadose (atsakant į Ligoninės 4, gydytojo 6, pacientės 7 klausimus).
9.5. Tarp gydytojo veiksmų (medicininių dokumentų aprašymo neišsamumo) ir pacientei kilusių neigiamų sveikatai padarinių nėra priežastinio ryšio, kadangi gydytojo veiksmuose tyrimo ir gydymo taktikos klaidų nepadaryta, o vieninteliai nustatyti netinkami gydytojo veiksmai yra susiję su medicininės dokumentacijos pildymo trūkumais, kurie nėra siejami su pacientei kilusiomis neigiamomis sveikatai pasekmėmis.
Žemesnės instancijos teismas
9.6. Teismo sprendimu paliktas galioti Komisijos sprendimu nustatytas neturtinės žalos dydis yra neteisingas ir neadekvatus, priteistas neatsižvelgus į pacientės būklę prieš operaciją (iš esmės patiriant analogiškus skausmus), būtinumą pacientei atlikti operaciją, gydytojo veiksmus išgelbėjus pacientei gyvybę.
9.7. Teismo sprendime nurodyti tokie motyvai kaip „neatmestinas sveikatos pablogėjimas“ apskritai yra nepagrįsti ir nemotyvuoti, be to, prieštarauja Ekspertizės akto išvadoms, kad pacientės būklės dinamika „nežymiai teigiama“ (atsakymas į 1 ir 6 Ligoninės klausimus) bei gydytojo teismo posėdžio metu pateiktiems paaiškinimams, kad „procesas visais atvejais yra gerėjantis“.
9.8. Atsižvelgiant į kasacinio teismo praktiką, atsakovei priteista 25 000 Eur dydžio neturtinė žala yra neadekvati ir negali būti prilyginama neturtinės žalos dydžiams, priteistiniems už sunkiausius ir (ar) apskritai neatstatomus, neišvengiamus, pražūtingus (lot. fatalis) sveikatos sutrikdymus, bylose dėl grubių ir aplaidžių medicinos įstaigų (darbuotojų) veiksmų.
Atsiliepimas
2. Atsakovė R. S. atsiliepimu į apeliacinį skundą prašo apeliacinį skundą atmesti, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepime nurodomi šie argumentai:
10.1. Teismo sprendime teisingai nurodoma, kad gydytojas galėjo numatyti ir, pagal jo paaiškinimus teisme, net ir numatė galimas neigiamas pasekmes, ir jeigu būtų elgęsis atidžiai, rūpestingai ir profesionaliai, galėjo jų išvengti.
10.2. Galimai gydytojo atlikti tyrimai prieš operaciją ir buvo pakankami, ką ir konstatuoja specialistai bei ekspertai, tačiau kyla pagrįstų abejonių, jog gydytojas tinkamai pasiruošė operacijai, jeigu esminio – dvigubo ultragarsinio kojų venų skanavimo, išsamiai neaprašė. Kyla klausimas, ar šis tyrimas tikrai buvo atliktas išsamiai, jeigu gydytojas nepastebėjo atsakovės kojų venų struktūros, o operacijos metu kilęs incidentas dėl pažeistos giluminės kojų venos gydytojui buvo didelis netikėtumas, kadangi ši vena, anot jo, neturėjo būti taip arti poodinio paviršiaus.
10.3. Nesuprantama, kodėl apeliantė teigia, kad gydytojas negalėjo padaryti daugiau, negu leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė. Gydytojo atlikti tyrimai parodė, kad medicinos galimybės ir atsakovės sveikatos būklė yra tokia, jog tinkamai atlikus chirurginę operaciją atsakovės kojų venų funkcionalumas būtų iš esmės atstatytas mažiausiai dešimtmečiui (tokie yra gydytojo P. M. žodiniai parodymai teisminio bylos nagrinėjimo metu). Tačiau problema ta, kad operacija atsakovei nebuvo atlikta, o pagrindinė magistralinė kojos vena atliekant šią operaciją buvo pažeista neatstatomai, atlikti jos rekonstrukciją nėra medicininės galimybės.
10.4. Nagrinėjant bylą pirmosios instancijos teisme apeliantės atstovai iš esmės sutiko, kad žala atsakovei yra padaryta, nes įvyko nepageidaujamas įvykis, ir dėl to operacija nebuvo baigta, tačiau padaryta neturtinė žala yra žymiai mažesnė ir todėl turi būti sumažinta, t. y. teisminis ginčas iš esmės vyko dėl Komisijos 2019 m. birželio 7 d. sprendimu Nr. 56-83 nustatyto neturtinės žalos dydžio. Tuo tarpu apeliaciniu skundu iš esmės neigiama apeliantės civilinė atsakomybė.
Žemesnės instancijos teismas
10.5. Atsakovė sutinka su Komisijos sprendimu dėl neturtinės žalos dydžio, kuris nustatytas įvertinus nagrinėjamą situaciją, jos pasekmes sveikatos būklei ateityje.
10.6. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad teismų praktika dėl priteistino neturtinės žalos atlyginimo dydžio, suformuota kitose analogiško pobūdžio bylose, yra vienas iš kriterijų, pagal kurį nustatomas neturtinės žalos atlyginimo dydis (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. gruodžio 22 d. nutartį Nr. 3K-3-582/2009); kitose bylose, atsižvelgiant į konkrečias kiekvieno ginčo aplinkybes, teismo nustatytas priteistino žalos atlyginimo dydis nelaikytinas (ir nėra prilyginamas) kasacinio teismo formuojamomis bendrosiomis teisės taikymo ir aiškinimo taisyklėmis, privalomomis ir teismų taikytinomis kitose panašiose bylose (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2014 m. gegužės 27 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-288/2014).
10.7. Nors apeliaciniame skunde siūloma remtis nusistovėjusia teismų praktika panašaus pobūdžio civilinėse bylose, atsakovė norėtų, kad aukštesnysis teismas, atmesdamas apeliantės reikalavimą dėl neturtinės žalos dydžio sumažinimo, atsižvelgtų ir į šiandienines realijas, ekonominę situaciją, kylančias paslaugų kainas bei įvertintų tai, jog išlaidas dėl sutrikdytos sveikatos, kaip ir skausmą, dvasines kančias, atsakovė turės visą likusį gyvenimą.
10.8. Tai, kad gydytojas operacijos metu pažeidė giliąją veną, dėl ko reikėjo gelbėti gyvybę, o ne kojos veninę kraujotaką, tolesniais savo veiksmais išgelbėjo atsakovei gyvybę, nereiškia, jog dabar atsakovės gyvenimo kokybė pagerėjo, dėl sutrikusios sveikatos atsakovė patiria fizinių ir dvasinių kančių. Su šiomis pasekmėmis ji turės gyventi visą likusį gyvenimą, į tai pirmosios instancijos teismas, priimdamas sprendimą dėl neturtinės žalos dydžio, pagrįstai atsižvelgė.
10.9. Atsakovės sutrikdytos sveikatos nebus galimybės atstatyti, todėl piniginė kompensacija, kurią priteisė pirmosios instancijos teismas neturtinei žalai atlyginti, bent iš dalies padės kiek įmanoma palengvinti atsakovės tolesnį gyvenimą, tiek dvasines, tiek ir fizines kančias bei ateityje patiriamas materialines išlaidas nepataisomai sutrikdytos sveikatos lygiui palaikyti.
Atsiliepimas
1. Trečiasis asmuo AAS „BTA Insurance Company“ atsiliepimu į apeliacinį skundą prašo panaikinti Panevėžio apygardos teismo 2020 m. birželio 17 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį tenkinti. Atsiliepime nurodomi šie argumentai:
11.1. Teismas išnagrinėjo bylą netinkamai vertindamas byloje surinktus rašytinius įrodymus ir nustatytas faktines aplinkybes. Teismo priimtas sprendimas yra visiškai neargumentuotas ir grindžiamas tik dviprasmiškai vertinamos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos narių 2019 m. birželio 7 d. sprendime Nr. 56-83 suformuluotomis išvadomis, taip pat subjektyvia teismo nuomone, vertinant ir aiškinant byloje esančios ekspertizės išvadas.
11.2. Remiantis byloje surinktais rašytiniais įrodymais ir bylos nagrinėjimo metu pateiktais apeliantės atstovo ir trečiojo asmens P. M. žodiniais paaiškinimais, galima pagrįstai teigti, kad buvo tinkamai pasiruošta operacijai, t. y. atliekant visus reikiamus diagnostinius tyrimus, pagal buvusią atsakovės sveikatos būseną, taip pat šiuo konkrečiu atveju buvo parinkta tinkamiausia gydymo taktika pagal galiojančius ir gydymo praktikoje nustatytus kriterijus. Nei Komisija, nei teismas nekonstatavo, kad operacijos metu įvykusi komplikacija buvo gydytojo klaida, priešingai, tiek Komisijos specialistai, tiek ekspertai savo išvadoje konstatavo, jog konkrečiu atveju tyrimo ir gydymo taktikos klaidų nepadaryta, o atsiradusios pasekmės siejamos su praėjusiomis (pakartotinėmis) operacijomis.
11.3. Tiek Komisijos, tiek pirmosios instancijos teismo sprendimas pripažinti, kad atsakovė R. S. patyrė žalos, kuri buvo įvertinta 25 000 Eur neturtine ir 1 042,20 Eur turtine žala, yra visiškai nepagrįstas ir prieštaraujantis imperatyvioms įstatymo normoms. Byloje nėra pagrįstų įrodymų ar kitų faktinių aplinkybių, kuriomis remiantis pagrįstai būtų galima teigti, kad apeliantės darbuotojai vykdė netinkamus veiksmus, ir kad yra tiesioginis priežastinis ryšys tarp gydytojo veiksmų ir kilusių pasekmių.
Motyvuojamoji dalis
Teisėjų kolegija konstatuoja:
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
12. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnio 1, 2 dalys). Absoliučių skundžiamo teismo sprendimo negaliojimo pagrindų, taip pat pagrindų peržengti apeliacinio skundo ribas apeliacinės instancijos teismas nenustatė.
13. Apeliacine tvarka nagrinėjamoje byloje ginčas kilo dėl gydytojo (sveikatos priežiūros įstaigos) veiksmų kvalifikavimo neteisėtais, priežastinio ryšio tarp gydytojo veiksmų ir atsakovei kilusios žalos buvimo bei priteistos neturtinės žalos dydžio.
Pagrindinės bylos faktinės aplinkybės
14. Byloje nustatyta, kad 2018 m. kovo 13 d. konsultacijos metu, atlikęs ultragarsinį tyrimą, gydytojas P. M. nustatė atsakovei abiejų kojų varikozės diagnozę, C3 venų nepakankamumą (pagal Tarptautinę lėtinio venų nepakankamumo klinikinę kvalifikaciją – edema be odos pakitimų), nustatė operacinį gydymą ir operaciją paskyrė 2018 m. balandžio 13 d. Operacijos metu, dalijant poodį, 0,5–1 cm gylyje įvyko masyvus kraujavimas, buvo pažeista gilioji vena, atsakovė neteko apie 1,3 l kraujo, dėl ko sutriko veninio kraujo tekėjimas iš kojos, kas sukelia kojos tinimą, skausmus.
15. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2019 m. birželio 17 d. sprendimu Nr. 56-83, kurį byloje pareikštu ieškiniu apeliantė prašė panaikinti, konstatuota, kad teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas atsakovei VšĮ Respublikinėje Panevėžio ligoninėje buvo padaryta žala pacientės sveikatai, ir ligoninė įpareigota atlyginti atsakovei turtinę bei neturtinę žalą.
Dėl sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlygų
16. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnyje įtvirtinta kiekvieno paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas; pagal šio įstatymo 2 straipsnio 8 dalį, kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami.
17. Bylai aktualios redakcijos (galiojusios sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo atsakovei metu) Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 2 dalyje atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala buvo apibrėžiama kaip pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos, t. y. buvo įtvirtinta kaltės pagrindu atsirandanti civilinė atsakomybė. Šio įstatymo 24 straipsnyje buvo įtvirtinta bendro pobūdžio taisyklė, kad turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – ir CK) nustatyta tvarka.
18. Taikant aptariamą teisinį reglamentavimą teismų praktikoje laikomasi nuostatos, kad sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 6.284 straipsniai). Kalte grįstos civilinės atsakomybės prievolei konstatuoti būtinas sąlygų visetas: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. kad, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis).
19. Kasacinis teismas, apibendrindamas aptartas įstatymo ir aktualias teismų praktikos nuostatas, nurodė, kad vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, kaip sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlyga, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti įvertinta, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020, 33 punktas). Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, be ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015 ir joje nurodytą kasacinio teismo praktiką).
20. Kasacinio teismo praktikoje taip pat pripažįstama, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).
21. Nagrinėjamu atveju pirmosios instancijos teismas, vadovaudamasis, be kita ko, ekspertizės išvada, sprendė, kad trečiasis asmuo P. M., ištyręs atsakovės būklę ir paskyręs chirurginį gydymą, neįvertino galimų grėsmių atsiradimo rizikos dėl anksčiau atsakovei atliktų operacijų, nebuvo pakankamai atidus, rūpestingas, dėl ko pacientei operacijos metu buvo sužalota šlauninė vena klubo ir šlaunies lygyje bei kilo komplikacijų (šlaunies venos flebitas ir tromboflebitas). Remdamasis tuo, teismas laikė trečiojo asmens veiksmus neteisėtais ir tiesiogiai susijusiais su kilusiais neigiamais padariniais. Teismas pripažino, kad nors byloje nenustatyta, jog gydytojas būtų atlikęs tyčinius veiksmus, tačiau taip pat nepaneigta, kad jis, kaip gydytojas, kuriam keliami aukštesni atidumo, rūpestingumo, atsargumo reikalavimai, nebuvo pakankamai atidus, rūpestingas, nes turėdamas specialių žinių, patirties privalėjo būti itin atsargus, galėjo numatyti galimas neigiamas pasekmes ir, neatmestina, jų išvengti.
22. Apeliantės teigimu, šios teismo išvados prieštarauja tiek Ekspertizės akto išvadoms, tiek specialisto gydytojo kraujagyslių chirurgo dr. R. V. Komisijai pateiktai nuomonei.
23. Byloje atliktos ekspertizės akte, be kitų, pateiktos šios išvados: 2018 m. balandžio 13 d. operacijai buvo pasiruošta nepakankama apimtimi, dėl priešoperacinio ultragarsinio tyrimo neišsamaus aprašymo (neaprašytas šlaunies dešiniosios poodinės venos bigutės ilgis, nepatikslinti refliukso keliai) (atsakymas į ieškovės 2 klausimą), taip pat, atsižvelgiant tik į kojų venų dvigubo skenavimo tyrime aprašytą patologiją (3-a klinikinė lėtinio veninės kraujotakos nepakankamumo stadija pagal CEAP kvalifikaciją, dėl refliukso perforuojančio Dodd venoje po anksčiau atliktos operacijos didžiajame poodiniame kamiene), indikacijos kojų venų chirurginei operacijai atlikti buvo, tačiau, buvus safenofemoralinės jungties refliuksui, randiniams pakitimams po ankstesnės operacijos, įvertinus venų trapumą, operacijos mastas turėjo būti mažesnės apimties – perrišant Dodd perforantą ir nesidalijant bigutės – perrišti poodines varikozinių venų šakas (atsakymas į atsakovės 3 klausimą, taip pat iš esmės ir atsakymai į ieškovės 3, 5 klausimus).
24. Atsižvelgdamas į pateiktų išvadų turinį, apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo sutikti su apeliantės vertinimu, kad ekspertizės akto išvadose nurodoma, jog gydytojas tinkamai pasiruošė pacientės operacijai atlikdamas visus reikiamus tyrimus (ekspertizės akte nurodyta, kad operacijai buvo pasiruošta nepakankama apimtimi dėl priešoperacinio ultragarsinio tyrimo neišsamaus aprašymo), pagal nustatytus kriterijus parinko tinkamiausią pacientės gydymo būdą, o nustatyti trūkumai tik dėl aprašymo (medicininių įrašų) išsamumo, bet ne dėl diagnostikos ar gydymo veiksmų (ekspertizės akto atsakymuose į atsakovės 3 klausimą, taip pat į ieškovės 5 klausimą tiesiogiai kvestionuojama gydytojo nustatyta operacijos apimtis).
25. Specialisto atsakymuose į Komisijos klausimus taip pat nurodyta, kad nors gydytojas didžiąja dalimi tinkamai ištyrė atsakovę iki operacijos, tačiau dvigubą ultragarsinį kojos venų skenavimą aprašė neišsamiai: nepažymėta refliuksų trukmė, kurie venų intakai pažeisti ir kokiu išplitimu (atsakymas į 1 Komisijos klausimą). Šiame kontekste atsakymas į 11 klausimą, kad atlikti tyrimai yra pakankami, dvigubas ultragarsinis skenavimas šiuo metu yra auksinis standartas tiek venų ligų diagnostikoje, tiek ir gydymo taktikai priimti, nepaneigia pirmiau cituotos išvados dėl neišsamaus dvigubo ultragarsinio kojos venų skenavimo aprašymo. Atitinkamai specialisto atsakymas į 3 Komisijos klausimą, kad atviras būdas yra pats geriausias, radikaliausias, moksliniais tyrimais statistiškai patikimai įrodytas, suteikiantis geriausius ilgalaikius tyrimo rezultatus, koreliuoja su jau minėta Ekspertizės akto išvada dėl indikacijų atlikti kojų venų chirurginę operaciją buvimo. Tuo tarpu atsakydamas į Komisijos 10 klausimą, ar buvo galima imtis kitokios tyrimo ir gydymo taktikos, specialistas atsakė, kad teoriškai buvo galima apsiriboti ir mažesne operacijos apimtimi arba gydyti konservatyviai, bet jei gydytojas matė venų nepakankamumo priežastį safenofemoralinėje jungtyje, tai be abejonės, siekiant gero ir ilgalaikio gydymo rezultato, ją reikėjo ir likviduoti. Taigi specialisto nuomonė dėl gydytojo pasirinktos gydymo taktikos (konkrečiai operacijos apimties) nėra tokia kategoriška kaip Ekspertizės akte. Atsižvelgiant į tai, galima pritarti apeliantės vertinimui, kad specialistas atsakovės gydymo būdo parinkimo klaidų ar su tuo susijusių kitokių trūkumų nenustatė, tačiau nėra pagrindo sutikti, kad gydytojas (visiškai) tinkamai pasiruošė atsakovės operacijai (specialisto pripažintas ne visiškas, o didžiąja dalimi tinkamas atsakovės ištyrimas).
26. Apeliacinės instancijos teismo vertinimu, apeliantė nepagrįstai sumenkina remiantis pirmiau nurodytais duomenimis konstatuotą netinkamą (neišsamų) priešoperacinio ultragarsinio tyrimo aprašymą. Teismas atkreipia dėmesį, kad tiek Ekspertizės akte, tiek specialisto atsakymuose neišsamus priešoperacinio ultragarsinio tyrimo aprašymas nurodytas būtent pasirengimo operacijai kontekste, ir būtent dėl šios priežasties konstatuotas nepakankamas pasiruošimas. Atsižvelgiant į tai, kad, pagal byloje nustatytas aplinkybes, operacijos metu, dalijant poodį, 0,5–1 cm gylyje įvyko masyvus kraujavimas, buvo pažeista gilioji vena, atlikto priešoperacinio ultragarsinio tyrimo neišsamus aprašymas negali būti vertinamas tik kaip netinkamas medicininių dokumentų užpildymas, apskritai negalėjęs turėti jokios įtakos operacijos metu padarytam giliosios venos pažeidimui. Dėl išdėstytų priežasčių apeliacinės instancijos teismas sprendžia, kad nustatyti trūkumai, susiję su priešoperacinio ultragarsinio tyrimo aprašymu, taip pat vertintini gydytojui keliamų atidumo, rūpestingumo bei profesionalumo reikalavimų kontekste.
27. Pagal kasacinio teismo praktiką, gydytojo veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015 ir joje nurodytą kasacinio teismo praktiką). Atsižvelgdamas į pirmiau įvertintas Ekspertizės akto išvadas bei Komisijai specialisto pateiktus atsakymus, apeliacinės instancijos teismas daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas turėjo pakankamą pagrindą spręsti dėl gydytojo atliktų veiksmų neteisėtumo, ir tokia teismo išvada atitinka kasacinio teismo suformuotą praktiką.
28. Kaip minėta, teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. spalio 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K- 3- 478/2008; 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013).
29. Taigi byloje nustačius, kad teikiant medicinos paslaugas maksimalus atidumo, rūpestingumo ir kvalifikuotumo standartas (dėl nustatytų trūkumų) nebuvo užtikrintas, tai yra pakankamas pagrindas konstatuoti neteisėtus (ir kaltus) gydytojo veiksmus kaip sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlygą (-as). Šiuo atveju pirmosios instancijos teismo teiginys, kad gydytojas galėjo numatyti galimas neigiamas pasekmes ir, neatmestina, jų išvengti, iš tiesų nėra tinkamai motyvuotas (pernelyg abstraktus), tačiau tai esminės įtakos išvadai dėl neteisėtų veiksmų kaip civilinės atsakomybės sąlygos buvimo neturi.
30. Apeliaciniame skunde apeliantė taip pat teigia, kad teismas priteisė atsakovei žalą (paliko galioti Komisijos sprendimą) nesant priežastinio ryšio tarp gydytojo veiksmų ir atsakovei kilusių neigiamų sveikatai padarinių. Tokią poziciją apeliantė grindžia tuo, kad gydytojo veiksmuose tyrimo ir gydymo taktikos klaidų nepadaryta, o vieninteliai nustatyti netinkami gydytojo veiksmai yra susiję su medicininės dokumentacijos pildymo trūkumais, kurie nėra siejami su atsakovei kilusiomis neigiamomis sveikatai pasekmėmis.
31. Pirmiausia, kaip minėta, ekspertizės akto išvadose konstatuota, kad operacijos mastas turėjo būti mažesnės apimties, o tai yra susiję su gydytojo pasirinkta gydymo taktika.
32. Antra, ekspertų nustatytas netinkamas (neišsamus) priešoperacinio ultragarsinio tyrimo aprašymas analizuotas pasirengimo operacijai kontekste, ir būtent dėl jo pasiruošimas operacijai pripažintas nepakankamu. Pirmiau šioje nutartyje jau konstatuota, kad apeliantė nagrinėjamu atveju nepagrįstai sumenkina netinkamą (neišsamų) priešoperacinio ultragarsinio tyrimo aprašymą, prilygindama jį formaliems medicininės dokumentacijos pildymo trūkumams.
33. Taigi nepasitvirtinus apeliantės argumentams, kuriais ji grindžia priežastinio ryšio nebuvimą, apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo daryti kitokią, nei padarė pirmosios instancijos teismas, išvadą dėl priežastinio ryšio kaip apeliantės civilinės atsakomybės sąlygos egzistavimo.
34. Argumentų dėl kitos civilinės atsakomybės sąlygos – žalos – buvimo apeliantė nepateikė, ginčydama iš esmės vien priteistos neturtinės žalos dydį, todėl apeliacinės instancijos teismas konstatuoja, kad byloje nustatytos visos sąlygos apeliantės civilinei atsakomybei kilti.
Dėl priteisto neturtinės žalos dydžio
35. CK 6.250 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad neturtinė žala yra asmens fizinis skausmas, dvasiniai išgyvenimai, nepatogumai, dvasinis sukrėtimas, emocinė depresija, pažeminimas, reputacijos pablogėjimas, bendravimo galimybių sumažėjimas ir kita, teismo įvertinti pinigais. Pagal CK 6.250 straipsnio 2 dalį, neturtinė žala atlyginama tik įstatymų nustatytais atvejais. Neturtinė žala atlyginama visais atvejais, kai ji padaryta dėl nusikaltimo, asmens sveikatai ar dėl gyvybės atėmimo bei kitais įstatymų nustatytais atvejais. Teismas, nustatydamas neturtinės žalos dydį, atsižvelgia į jos pasekmes, šią žalą padariusio asmens kaltę, jo turtinę padėtį, padarytos turtinės žalos dydį bei kitas turinčias reikšmės bylai aplinkybes, taip pat į sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijus.
36. Kasacinio teismo praktikoje pažymima, kad neturtinės žalos atlyginimo atvejais iš esmės nėra įmanomas teisės pažeidimu sukeltų padarinių pašalinimas natūra, t. y. padėties, buvusios iki pažeidimo, sukėlusio neigiamus dvasinius išgyvenimus, atkūrimas, ir kartu visiško žalos atlyginimo principo, kuris yra kertinis turtinės žalos atlyginimo atvejais, įgyvendinimas. Kita vertus, ši neturtinės žalos atlyginimo specifika neeliminuoja teismo pareigos maksimaliai įmanomai individualizuoti kiekvieną neturtinės žalos patyrimo atvejį ir parinkti tokį neturtinės žalos atlyginimo dydį, kuris konkrečiomis faktinėmis aplinkybėmis kuo labiau sumažintų asmens patirtą dvasinę skriaudą ir kitokio pobūdžio emocinius išgyvenimus ir suteiktų jam adekvačią satisfakciją (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. birželio 5 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-217-690/2018, 55 punktas).
37. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad teismų praktika dėl priteistino neturtinės žalos atlyginimo dydžio, suformuota kitose analogiško pobūdžio bylose, yra vienas iš kriterijų, pagal kurį nustatomas neturtinės žalos atlyginimo dydis (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. gruodžio 22 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-582/2009). Kita vertus, kiekvienas neturtinės žalos atlyginimo atvejis yra individualus, t. y. kiekvienu atveju asmenys patiria individualius išgyvenimus ir praradimus, kuriuos įrodinėja skirtingomis priemonėmis ir grindžia atskiromis faktinėmis aplinkybėmis, todėl kitose bylose, atsižvelgiant į konkrečias kiekvieno ginčo aplinkybes, teismo nustatytas priteistino žalos atlyginimo dydis nelaikytinas (ir nėra prilyginamas) kasacinio teismo formuojamomis bendrosiomis teisės taikymo ir aiškinimo taisyklėmis, privalomomis ir teismų taikytinomis kitose panašiose bylose (Lietuvos Respublikos teismų įstatymo 23 straipsnio 2 dalis, CPK 4 straipsnis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. liepos 11 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-238-313/2019, 67 punktas ir jame nurodyta praktika).
38. Toks vertinimas lemia, jog tiek dėl artimo asmens gyvybės atėmimo priteistino neturtinės žalos atlyginimo dydžio, tiek dėl sveikatos sužalojimo nustatymo bylose suvienodinti teismų praktikos priteistino neturtinės žalos atlyginimo dydžio prasme iš esmės neįmanoma (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gruodžio 27 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560/2010). Dėl šios priežasties apeliantės argumentas, kad teismo priteistas neturtinės žalos dydis yra neadekvatus pagal teismų praktiką, iš esmės nėra teisingas, nes jokių universalių neturtinės žalos atlyginimo dydžių sveikatos sužalojimo bylose nėra nustatyta, o apeliantės nurodomos bylos (Lietuvos apeliacinio teismo 2017 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e2A-313-798/2017) ir nagrinėjamos bylos faktinės aplinkybės nėra tapačios ar labai panašios (apeliantės nurodomoje byloje nustatyta, kad atsakovės nekokybiškai suteiktos medicinos priežiūros paslaugos neprivertė ieškovės ilgą laiką kęsti fizinio skausmo, ieškovės ligos eiga buvo sustabdyta, ieškovė taip pat galiausiai išsaugojo darbingumą (minėtos nutarties 74–75 punktai, 80 punktas)).
39. Kaip matyti iš skundžiamo teismo sprendimo motyvų, nustatydamas priteistinos neturtinės žalos dydį pirmosios instancijos teismas atsižvelgė į šių aplinkybių visumą: sužalojimo pasekmes ir jų įtaka tolesniam atsakovės gyvenimui; medicinos galimybių ištaisyti padarytą sveikatos sužalojimą nebuvimą ir su tuo susijusią neapibrėžtą atsakovės sveikatos sutrikdymo trukmę; atsakovės patirtus ir patiriamus psichinius bei dvasinius išgyvenimus, nuolatinį skausmą, medikamentų vartojimą, baimę dėl ateities, darbingumo sumažėjimą (50 proc. darbingumo lygis nustatytas 2018 m. rugsėjo 21 d. ir pratęstas iki 2021 m. kovo 27 d.), būtinumą nešioti kompresinę kojinę, reguliariai kartoti limfinio drenažo ir kitas procedūras; taip pat kilusius kitus neigiamus padarinius (neatlikta suplanuota būtina ginekologinė operacija).
40. Apeliantės nurodomos aplinkybės, į kurias teismas, jos teigimu, neatsižvelgė: tai, kad atsakovei operacija buvo būtina, kad atsakovė pati siekė operacijos bei jai buvo paaiškintos visos galimos su tuo kilti neigiamos pasekmės, savaime nėra teisiškai reikšmingos nustatant neturtinės žalos dydį, nes tiek medicininių paslaugų būtinumas, tiek paties paciento iniciatyva (pageidavimas) jas gauti yra būdingi daugeliui medicininių paslaugų teikimo atvejų ir yra jų sudedamoji dalis. Skundžiamas teismo sprendimas priteisti atsakovei atitinkamo dydžio neturtinę žalą taip pat nebuvo motyvuojamas tuo, kad atsakovei būtų netinkamai išaiškintos galimos su operacija susijusios neigiamos pasekmės, o jas išaiškinti yra sveikatos priežiūros specialistų pareiga (Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 5 straipsnio 3 dalis, 15 straipsnio 2 dalis, 3 dalies 2 punktas).
41. Apeliantės argumentas, kad ir prieš operaciją atsakovė skundėsi, jog jai „skauda, tinsta abi kojos, jaučia vakarinį kojų nuovargį“, savaime nepagrindžia, kad šie atsakovės prieš operaciją patirti skausmai yra analogiški tiems, kuriuos atsakovė jaučia po operacijos. Šiame kontekste apeliacinės instancijos teismas atkreipia dėmesį į kitas pirmosios instancijos teismo nustatytas aplinkybes, kurių apeliantė paduotame skunde neginčija: operacijos metu buvo pažeista gilioji vena, medicinos galimybių ištaisyti padarytą sveikatos sužalojimą nėra, po operacijos atsakovei nustatytas 50 proc. darbingumas. Esant šioms aplinkybėms, atsakovės būsenos iki ir po operacijos vertinimas kaip vienodos nėra pagrįstas.
42. Skundžiamame sprendime teismas nustatė, kad, įvykus giliųjų venų trombozei, vystosi potrombozinis sindromas, dėl kurio sutrinka veninė kraujotaka ir tai pasireiškia kojos tinimu, skausmu, ilgainiui gali atsirasti blauzdos audinių trofikos sutrikimai ir trofinės opos; be to, sergantys potromboziniu sindromu turi didesnę riziką susirgti retromboze. Šių aplinkybių kontekste pirmosios instancijos teismo argumentas, kad neatmestinas sveikatos pablogėjimas, nėra visiškai nepagrįstas, kaip teigia apeliantė, be to, apeliacinės instancijos teismo vertinimu, neprieštarauja Ekspertizės akto išvadai, kad pacientės būklės dinamika „nežymiai teigiama“. Kita vertus, apeliacinės instancijos teismas atkreipia dėmesį, kad minėtas argumentas nebuvo vienintelis, kuriuo teismas grindė sprendimą dėl neturtinės žalos dydžio.
43. Apeliacinės instancijos teismas taip pat pažymi, kad gydytojo veiksmai išgelbėjant atsakovei gyvybę byloje nėra paneigiami, vis dėlto, atsižvelgiant į tai, kad byloje sprendžiama dėl žalos sveikatai (o ne gyvybei) atlyginimo, jie savaime negali būti vertinami kaip sumažinantys neturtinės žalos, padarytos būtent dėl sveikatos sužalojimo, dydį.
44. Dėl išdėstytų priežasčių apeliacinės instancijos teismas neturi pagrindo spręsti, kad pirmosios instancijos teismo nustatytas neturtinės žalos dydis būtų neteisingas.
Dėl bylos procesinės baigties ir bylinėjimosi išlaidų
45. Remdamasis išdėstytais argumentais, apeliacinės instancijos teismas daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas, nustatydamas ieškovės civilinės atsakomybės sąlygas, tinkamai aiškino ir taikė aktualias materialiosios ir proceso teisės normas, todėl priėmė teisėtą ir pagrįstą sprendimą, kurio keisti apeliaciniame skunde nurodytais motyvais nėra pagrindo.
46. Atsakovė pateikė įrodymus, kad apeliacinės instancijos teisme patyrė 250 Eur išlaidų advokato pagalbai apmokėti. Ieškovės apeliacinio skundo netenkinus, atsakovės prašymas dėl šių išlaidų priteisimo iš ieškovės tenkinamas (CPK 98 straipsnio 1, 2 dalys).
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,
Rezoliucinė dalis
nutaria:
Panevėžio apygardos teismo 2020 m. birželio 17 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Priteisti atsakovei R. S. iš ieškovės viešosios įstaigos Respublikinės Panevėžio ligoninės 250 Eur (dviejų šimtų penkiasdešimt eurų) išlaidas, patirtas bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme.