Dėl Sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos

1999 m. lapkričio 29 d. Nr. 515

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 10 straipsnio 11 punktu ir 16 straipsnio 2 dalimi bei siekdamas įgyvendinti 2009 m. vasario 16 d. Tarybos direktyvos 2009/13/EB, įgyvendinančios Europos bendrijos laivų savininkų asociacijų (ECSA) ir Europos transporto darbuotojų federacijos (ETF) sudarytą susitarimą dėl 2006 m. Konvencijos dėl darbo jūrų laivyboje ir iš dalies keičiančios Direktyvą 1999/63/EB, su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2018 m. sausio 23 d. Tarybos direktyva (ES) 2018/131 , nuostatas:

1. Tvirtinu pridedamus:

1.1. Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą ir saugojimo terminus (toliau – Sąrašas ir saugojimo terminai);

1.2. Privalomų sveikatos statistikos ataskaitos formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą ir saugojimo terminus;

1.3. Privalomų sveikatos statistikos ataskaitų pateikimo valstybės institucijoms tvarką (toliau – Tvarka).

1.4. Formą Nr. 058-089-151/a „Pranešimas apie nustatytą (įtariamą) susirgimą“;

1.5. Formą Nr. 048-1/a „Jūrininko sveikatos pažymėjimas / Seafarer‘s medical certificate “;

1.6. Formą Nr. 068/a „ Sportuojančiojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma.

2. Nustata u, kad:

2.1. Apskaitos dokumentai ir sveikatos statistikos ataskaitos saugomi vadovaujantis Lietuvos Respublikos dokumentų ir archyvų įstatymu ir šiuo įsakymu patvirtintais Sąrašu ir saugojimo terminais ir Privalomų sveikatos statistikos ataskaitos formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašu ir saugojimo terminais.

2.2. apskaitą sveikatos priežiūros įstaigoje (toliau – įstaiga) vykdo sveikatos priežiūros specialistai, pildydami Sąraše ir saugojimo terminuose nurodytas privalomas sveikatos statistikos apskaitos ir kitas tipines formas (toliau – apskaitos dokumentai);

2.3. elektroniniu būdu galima pildyti visus apskaitos dokumentus, naudojamus įstaigose, tačiau turi būti laikomasi teisės aktuose nustatytų jų turinio reikalavimų. Elektroniniu būdu užpildyti apskaitos dokumentai gali būti išspausdinami tik tais atvejais, kai dėl technologinių priežasčių jų gauti neįmanoma iš įstaigų informacinių sistemų ar per Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinę sistemą arba apskaitos dokumentų reikia teisėtvarkos institucijoms ir teismams jų funkcijoms vykdyti. Jeigu apskaitos dokumentai įstaigose tvarkomi elektroniniu būdu, įstaigos privalo užtikrinti, kad būtų laikomasi šio įsakymo, Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo ir kitų teisės aktų nustatytų apskaitos dokumentų, asmens duomenų ir ypatingų asmens duomenų tvarkymo reikalavimų;

2.4. elektroniniu būdu užpildyti apskaitos dokumentai nespausdinami ir neperklijuojami į popierinės formos asmens sveikatos istorijas. Įstaigų veiklą prižiūrinčios (kontroliuojančios) valstybės institucijos ar įstaigos elektroniniu būdu užpildytus apskaitos dokumentus gali gauti skaitmeninėse laikmenose iš įstaigų informacinių sistemų arba per Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinę sistemą.

2.5. jeigu apskaitos dokumentai pasirašomi elektroniniu parašu, įstaigos privalo užtikrinti Lietuvos Respublikos elektroninės atpažinties ir elektroninių operacijų patikimumo užtikrinimo paslaugų įstatymo nustatytus elektroninio parašo reikalavimus ir pasirašytų duomenų autentiškumą, prieinamumą ir elektroninio parašo galiojimą Sąrašo ir saugojimo terminų bei kitų teisės aktų nustatytą apskaitos dokumentų saugojimo laikotarpį. Jeigu yra numatyta galimybė apskaitos dokumentus tvirtinti įstaigos elektroniniu spaudu, įstaiga, norėdama pasinaudoti tokia galimybe, privalo užtikrinti asmens, suformavusio dokumentą, atsekamumą. Elektroniniu parašu pasirašyti ar elektroniniu spaudu patvirtinti elektroniniai apskaitos dokumentai turi atitikti Lietuvos vyriausiojo archyvaro patvirtintose ar su juo suderintose elektroninių dokumentų specifikacijose nustatytus reikalavimus;

2.6. į staiga, atsižvelgdama į savo veiklos pobūdį, turi teisę pakeisti apskaitos dokumentus: papildyti jai reikalingais laukais arba panaikinti laukus, kurie nepildomi dėl veiklos pobūdžio. Įstaiga gali įstaigos vadovo įsakymu pasitvirtinti papildomas sveikatos statistikos apskaitos formas, pildomas toje įstaigoje.

3. Paved u:

3.1. viešajai įstaigai Vilniaus universiteto ligoninei Santaros klinikoms, Nacionaliniam visuomenės sveikatos centrui prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Valstybinei teismo medicinos tarnybai pasibaigus ataskaitiniams metams iki einamųjų metų kovo 1 d. sudaryti ir pateikti Higienos institutui ataskaitų formų, kurios jiems yra teikiamos pagal Tvarką, metines suvestines ataskaitas;

3.2. Higienos institutui:

3.2.1. apskaitos dokumentus skelbti savo interneto svetainėje www.hi.lt;

3.2.2. nuolat saugoti šio įsakymo 3.1 papunktyje nurodytas metines suvestines ataskaitas;

3.3. įsakymo vykdymą kontroliuoti sveikatos apsaugos viceministrui pagal veiklos sritį.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu

Eil. Nr.

Formos Nr.

Formos pavadinimas

Užpildytos formos saugojimo terminas

Pastabos

1. STACIONARINES PASLAUGAS TEIKIANČIOS ĮSTAIGOS 1.1 Bendros formos visų veiklos sričių stacionarams 1.1.1 Pagrindinė medicininė dokumentacija 1 003/a Gydymo stacionare ligos istorija 25 metai 2 003-2/a Dienos stacionaro ligonio kortelė 25 metai 3 003-4/a Gydytojo paskyrimai pagal F003/a 4 004/a Temperatūros kortelė pagal F003/a 1.1.2 Įstaigų veiklos ir pacientų apskaitos formos 5 001/a Pacientų registravimo priėmimo-skubiosios pagalbos skyriuje žurnalas 75 metai 6 007/a Stacionaro pacientų ir lovų apskaitos kortelė 1 metai 7 016/a Neteko galios nuo 2014-02-08 8 066/a-LK Išrašyto iš stacionaro asmens statistinė kortelė 5 metai 9 011/a Reanimacijos ir intensyviosios ligonio sveikatos būklės rodiklių kortelė terapijos skyriaus (palatos) pagal F003/a 10 119/a Gydytojo konsultanto kvietimo kortelė 1 metai 11 120/a Gydytojo konsultanto iškvietimų registravimo žurnalas 3 metai 1.1.3 Transfuzijų apskaitos formos 12 005/a Neteko galios nuo 2017-07-01 13 009/a Transfuzinių terpių perpylimo registravimo žurnalas 5 metai 1.1.4 Patologinės anatomijos skyriuose (centruose) pildomos formos 14 013-1/a Patologinės anatomijos autopsijos protokolas 25 metai 15 015/a Mirusių asmenų registravimo žurnalas 5 metai 16 017-1/a Asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje aktas 25 metai 1.2 Specializuota veikla 1.2.1 Chirurgija 17 003-3/a Chirurginės operacijos protokolas pagal F003/a 18 008/a Chirurginių operacijų, atliktų stacionare, registravimo žurnalas 50 metų 1.2.2 Akušerija-ginekologija 19 003-1/a Nėštumo nutraukimo aprašas pagal F003/a, F096/a, F025-113/ 20 010/a Gimdyvių ir naujagimių registravimo žurnalas 75 metai 21 010-1-1/a Nėščiosios ir naujagimo kortelė 1 metai 22 010-2-1/a Nėščiosios ir negyvagimio kortelė 1 metai 23 096/a Nėštumo ir gimdymo istorija 25 metai 24 097/a Naujagimio raidos istorija 25 metai 25 103-1/a Vaiko gimimo pažymėjimas atiduodama asmeniui 1.2.3 Ftiziatrija 26 003-9/a Stacionarinė tuberkuliozės ligos istorija 25 metai 1.2.4 Neteko galios nuo 2014-02-08 27 066-1/a Neteko galios nuo 2014-02-08 1.3 Specialios paskirties medicininė dokumentacija ir apskaitos formos 1.3.1 Organų transplantacijos apskaitos formos 28 034/a Donoro kortelė atiduodama asmeniui 29 136/a Asmens sutikimas, kad jo audiniai, organai po mirties būtų paimti ir atiduoti transplantuoti 100 metų 30 137/a Asmens nesutikimas, kad jo audiniai, organai po mirties būtų paimti ir atiduoti transplantuoti 100 metų 31 138/a Mirusiojo artimųjų sutikimas, kad mirusiojo audiniai, organai būtų paimti ir atiduoti transplantacijai 100 metų 32 139/a Asmens sutikimas, kad jam esant gyvam audiniai, ląstelės, organai būtų paimti ir atiduoti transplantuoti 100 metų 35 033/a Transplantacijai paimto organo kortelė 25 metai 157/a 1.3.2 Kitos apskaitos formos Gydomųjų ______________ aferezių kurso lapas 5 metai 36 001-1/a Neteko galios nuo 2017-07-01 37 014-1-1/a Siuntimas atlikti patologijos tyrimą 3 metai 37 1 014-1-2/a Patologijos tyrimų rezultatų aprašymas pagal F003/a, F025/a 38 051/a Neteko galios nuo 2016-02-05 39 150/a Neteko galios nuo 2018-07-01

2.1 Bendros formos visų veiklos sričių įstaigoms

2.1.1 Pagrindinė medicininė dokumentacija

40

025/a

Ambulatorinė asmens sveikatos istorija

15 metų

50 metų

uo užregistruoto poveikio pabaigos

nustojus lankytis ligoniui

asmenims, dirbantiems arba dirbusiems su kancerogeninėmis (įskaitant asbestą ir (ar) asbesto turinčius produktus), mutageninėmis medžiagomis, biologiniais preparatais, jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais

41

025/a-LK

Asmens ambulatorinio gydymo apskaitos kortelė Nr....

5 metai

42

025-1/a-LK

43

048/a

Asmens medicininė knygelė (sveikatos pasas)

-

atiduodama asmeniui

43 1

048-1/a

Jūrininko sveikatos pažymėjimas / Seafarer‘s medical certificate

atiduodama asmeniui

43 2

048-2/a

Vidaus vandenų transporto specialisto bei motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimas / N avigator ‘s of motor pleasure and other craft medical certificate

atiduodama asmeniui

44

E049

Asmens privalomojo sveikatos tikrinimo kortelė

-

atiduodama asmeniui

45

025-025-1/a

Prašymas leisti gydytis pasirinktoje pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ar psichikos sveikatos centre

3 metus

A4 formatas

45 1

025-025-2/a

Prašymas leisti gydytis pas kitą pasirinktos pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos ar psichikos sveikatos centro gydytoją

1 metus

A4 formatas

45 2

025-025-3/a

Prašymas perduoti ambulatorinę asmens sveikatos istoriją / vaiko sveikatos raidos istoriją

3 metus

A4 formatas

45 3

025-025-9/a

Asmenų prirašymo prie pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir psichikos sveikatos centro bei ambulatorinių asmens sveikatos istorijų ir vaikų sveikatos raidos istorijų priėmimo registracijos žurnalas

15 metų

A4 formatas

45 4

025-025-10/a

Ambulatorinių asmens sveikatos istorijų ir vaikų sveikatos raidos istorijų perdavimo registracijos žurnalas

15 metų

A4 formatas

2.1.2 Dispanserizacijos apskaita

46

030/a

Dispanserinės apskaitos kortelė

1 metai

išrašius iš įskaitos

2.1.3 Darbo apskaitos formos

47

031/a

Gydytojų iškvietimų į namus registracijos knyga

3 metai

48

039-1/a

49

116/a

2.2 Specializuota veikla

2.2.1 Chirurgija

50

069/a

Ambulatorinių operacijų registracijos žurnalas

3 metai

2.2.2 Vaikų ligos

51

025-112/a

Vaiko sveikatos raidos istorija

25 metai

išrašius iš poliklinikos

51 1

025-112-1/a

Vaiko sveikatos etapinė epikrizė

25 metai

pagal F025/a

51 2

E027-1

Mokinio sveikatos pažymėjimas

52

026/a

Moksleivio sveikatos raidos istorija

5 metai

baigus mokyklą

53

055/a

54

059/a

55

063/a

Profilaktiniai skiepijimai

5 metai

56

079/a

2.2.3 Akušerija-ginekologija

57

025-111/a

58

075/a

59

025 - 113/a

Nėščiosios kortelė

15 metų

2.2.4 Ftiziatrija

60

027-9/a

61

030-4/a

060-1/a

Asmens, sergančio tuberkulioze, ilgalaikio stebėjimo kortelė Tuberkulioze Tuberkulioze sergančių asmenų registravimo žurnalas

5 metai išrašius iš apskaitos 15 metų

62

081/a

Asmens, sergančio tuberkulioze, ambulatorinė sveikatos istorija

15 metų

nustojus lankytis ligoniui

63

081-1/a

081-1-1/a

Tuberkuliozės atvejo registravimo kortelė Nr. 1

5 metai

081-1-2/a

Tuberkuliozės gydymo rezultatų registravimo kortelė Nr. 2

5 metai

081-1-9/a

Ligonio, sergančio tuberkulioze, gydymo kortelė

pagal F003/a,

F003-9/a,

F025/a,

F081/a

081-3/a

Tuberkuliozės mikobakterijų dauginio atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės atvejo registravimo kortelė

5 metai

081-4/a

Tuberkuliozės mikobakterijų dauginio atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės gydymo rezultatų registravimo kortelė

5 metai

081-5/a

Ligonio, sergančio dauginio atsparumo vaistams tuberkulioze, bakteriologinio ištyrimo ir gydymo kortelė

10 metų

107/a

Pranešimas apie asmens, sergančio tuberkulioze, mirties atvejį

3 metai

2.2.5 Psichiatrija, narkologija

65

025-5/a

Asmenų, kurie kreipiasi į asmens sveikatos priežiūros įstaigas dėl psichikos ir elgesio sutrikimų, vartojant narkotines ir psichotropines medžiagas, statistinė apskaitos forma

10 metų

išrašius iš apskaitos

66

67

030-1-1/a

68

100/a

69

101/a

70

154/a

71

155/a

2.2.6 Dermatovenerologija

72

025-65/a

73

047-9/a

Kontakto kortelė

pagal

F025/a

2.2.7 Onkologija

74

030-6/a

2.2.8 Odontologija

75

037/a

76

039-2/a

77

025-043/a

Odontologo įrašai (Asmens sveikatos istorija Nr...)

15 metų

2.2.9 Radiologija

78

050/a

Radiologinių tyrimų registravimo žurnalas

5 metai

79

050-1/a

2.3 Profilaktiniai skiepijimai

80

045/a

Kreipimosi dėl pasiutligės kortelė

3 metai

81

064/a

Profilaktinių skiepijimų registravimo žurnalas

3 metai

2.4 Pažymos

82

035/a

Gydytojų konsultacinės komisijos išvadų registravimo žurnalas

3 metai

83

046/a

Medicininis pažymėjimas-atiduodama asmeniui

84

046-1/a

Valdininko sveikatos pažymėjimas-atiduodama asmeniui

85

047/a

Privalomo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma-atiduodama asmeniui

86

068/a

Sportuojančiojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma

-

atiduodama asmeniui

87

070/a-LK

Pažyma reabilitacijos paslaugai gauti

5 metai

siunčiama Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos

88

082/a

Vykstančiojo į užsienį medicininė pažyma-atiduodama asmeniui

89

083-1/a

Vairuotojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma

89 1

083-2/a

Pažymėjimas, suteikiantis teisę naudotis motorine transporto priemone neprisisegus saugos diržo dėl medicininių priežasčių / Certificate of exemption from wearing a seatbelt for medical reasons

atiduodama asmeniui

90

086/a

Stojančio į mokymo įstaigą ir įdarbinamo nepilnamečio medicininė pažyma-atiduodama asmeniui

91

094/a

Medicininė pažyma dėl neatvykimo į darbą, Užimtumo tarnybą prie Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos

3 metai

šaknelė

92

132/a

93

135/a

2.5 Kita medicininė dokumentacija

94

040/a

Išankstinės registracijos pas gydytoją kortelė

3 mėnesiai

95

088/a

Siuntimas į medicininės socialinės ekspertizės komisiją-atiduodama asmeniui

088-9/a

Sprendimas dėl sužeidimo (suluošinimo), susijusio su tarnyba, sunkumo laipsnio nustatymo – atiduodama asmeniui

3. KITOS STACIONARINES IR AMBULATORINES PASLAUGAS TEIKIANČIOS ĮSTAIGOS 96 074/a Ambulatorinių ligonių registravimo žurnalas 5 metai 97 058-089-151/a Pranešimas apie nustatytą (įtariamą) susirgimą 3 metai 98 089-2/a Neteko galios nuo 2018-07-01 99 089-5/a Neteko galios nuo 2018-07-01 100 090/a Pranešimas apie pirmą kartą nustatytą onkologinės ligos diagnozę 3 metai 101 106/a Medicininis mirties liudijimas Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos nuostatų nustatytais terminais 102 106-2-1/a Medicininis perinatalinės mirties liudijimas Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos nuostatų nustatytais terminais 103 113-1/a Neteko galios nuo 2017-01-01 104 027/a Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas pagal F025/a, F003/ 105 028/a Neteko galios nuo 2014-02-08 106 029/a Procedūrų registravimo žurnalas 3 metai 107 036/a Nedarbingumo pažymėjimų registravimo žurnalas 3 metai 108 042/a Kineziterapijos kortelė 1 metai 109 044/a Fizinės medicinos ir reabilitacijos procedūrų kortelė 1 metai 110 060/a Infekcinių susirgimų registravimo žurnalas 3 metai 111 073/a Neteko galios nuo 2018-07-01 112 080/a Neteko galios nuo 2016-02-05 113 082-1/a Tyrimo dėl ŽIV antikūnų pažyma-atiduodama asmeniui 114 104/a Neteko galios nuo 2014-02-08 115 146/a Neteko galios nuo 2018-07-01 116 147/a Akinių receptas-atiduodama asmeniui 117 148/a Neteko galios nuo 2018-07-01 118 156/a 600-1/a Anesteziologinės anamnezės ir anestezijos lapas Pranešimas apie įtariamą nepageidaujamą reakciją į vaistą (NRV) pagal F025/a, F003/a 10 metų A4 formatas 118 1 155-1/a Medicininės apžiūros neblaivumui, girtumui ar apsvaigimui nustatyti aktas 2 metai 118 2 179-2/a Biologinės terpės siuntimas chemijos laboratorijai 3 metai

4. GREITOSIOS MEDICINOS PAGALBOS STOTYS (SKYRIAI) 119 109/a Greitosios medicinos pagalbos iškvietimų registravimo žurnalas 3 metai 120 110/a Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė 3 metai 121 114/a Greitosios medicinos pagalbos lydimasis lapas 3 metai 122 115/a Neteko galios nuo 2016-02-05

5. SPORTO MEDICINOS CENTRAI (KABINETAI) 123 061/a Sportininko sveikatos stebėjimo kortelė 3 metai 124 062/a Žinios apie traumas, susirgimus sporto renginių metu 1 metai 125 062-1/a Sunkių traumų arba mirties atvejų sporto renginių metu medicininė pažyma 3 metai VI SKYRIUS LABORATORIJA 126 200/a Siuntimas laboratoriniam tyrimui ir tyrimo rezultatai pagal F025/a, F003/a 127 203/a Neteko galios nuo 2016-05-19 128 206/a Neteko galios nuo 2016-05-19 129 207/a Kraujo grupių, rezus faktoriaus ir rezus antikūnų tyrimas pagal F025/a, F003/a 130 210/a Neteko galios nuo 2016-05-19 131 211/a Neteko galios nuo 2016-05-19 132 216/a Citologinio skreplių tyrimo lapas pagal F003/a, F003-9/a, F025/a, F081/a 133 217/a Neteko galios nuo 2016-05-19 134 218/a Neteko galios nuo 2016-05-19 135 219/a Neteko galios nuo 2016-05-19 136 221/a Neteko galios nuo 2016-05-19 137 222/a Neteko galios nuo 2016-05-19 138 223/a Neteko galios nuo 2016-05-19 139 224/a Neteko galios nuo 2016-05-19 140 227/a Neteko galios nuo 2016-05-19 141 228-1/a Neteko galios nuo 2016-05-19 142 228-2/a Neteko galios nuo 2016-05-19 143 241/a Neteko galios nuo 2016-05-19 144 242/a Neteko galios nuo 2016-05-19 145 245/a Neteko galios nuo 2016-05-19 146 246/a Neteko galios nuo 2016-05-19 147 250/a Neteko galios nuo 2016-05-19 148 250-1/a Neteko galios nuo 2016-05-19 149 251/a Neteko galios nuo 2016-05-19 150 252/a Mikrobiologinių ir parazitologinių tyrimų registravimo žurnalas 3 metai 151 253/a Mikrobiologinių tyrimų registravimo žurnalas 3 metai 152 254/a Mikroorganizmų jautrumo cheminiams preparatams nustatymo žurnalas 3 metai 153 255/a Neteko galios nuo 2015-01-01 154 255-1/a Neteko galios nuo 2015-01-01 155 255-2/a Neteko galios nuo 2015-01-01 156 256/a Neteko galios nuo 2016-05-19 157 257/a Neteko galios nuo 2016-05-19 158 258/a Neteko galios nuo 2016-05-19 159 259/a Neteko galios nuo 2016-05-19 160 261/a Neteko galios nuo 2016-05-19 161 262/a Neteko galios nuo 2016-05-19 162 270/a Neteko galios nuo 2016-05-19 163 271/a Neteko galios nuo 2016-05-19 164 272/a Neteko galios nuo 2016-05-19 165 273/a Neteko galios nuo 2016-05-19 166 274/a Neteko galios nuo 2016-05-19 167 275/a Neteko galios nuo 2016-05-19 168 276/a Neteko galios nuo 2016-05-19 169 276-1/a Neteko galios nuo 2016-05-19 170 277/a Neteko galios nuo 2016-05-19 171 278/a Neteko galios nuo 2016-05-19 172 285/a Neteko galios nuo 2016-05-19 173 286/a Neteko galios nuo 2016-05-19 174 287/a Neteko galios nuo 2016-05-19 174 1 200-1/a Skreplių siuntimas tuberkuliozei mikroskopijos būdu nustatyti ir mikroskopijos tyrimo rezultatai pagal F025/a, F081/a, F003/a, F003-9/a 174 2 200-2/a Mikroskopijos tyrimų tuberkuliozei nustatyti registravimo žurnalas 15 metų 174 3 201-1/a Skreplių surinkimo žurnalas 15 metų

7. KRAUJO TARNYBOS ĮSTAIGOS 175 406/a Neteko galios nuo 2017-07-01 176 407/a Kraujo donoro įskaitos kortelė 50 metų 177 408/a Neteko galios nuo 2017-07-01 178 410/a Donorų apskaitos žurnalas 3 metai 179 411/a Kraujo ruošimo apskaitos žurnalas 10 metų 180 412/a Hemoferezės procedūrų registravimo žurnalas 10 metų 181 413/a Ruošiamų kraujo komponentų apskaitos žurnalas 10 metų 182 413-1/a Neteko galios nuo 2017-07-01 183 418/a Brokuoto kraujo ir jo komponentų registravimo žurnalas 3 metai 184 419/a Neteko galios nuo 2017-07-01 185 420/a Paruošto kraujo komponentų apskaitos žurnalas 3 metai 186 422-1/a Išduoto kraujo apskaitos žurnalas 3 metai 187 422-2/a Išduotos šviežiai šaldytos plazmos ir jos komponentų apskaitos žurnalas 3 metai 188 422-3/a Išduotų ląstelinių kraujo komponentų apskaitos žurnalas 3 metai 189 422-4/a Neteko galios nuo 2017-07-01 190 422-5/a Neteko galios nuo 2017-07-01 191 422-6/a Neteko galios nuo 2017-07-01 192 423/a Neteko galios nuo 2017-07-01 193 426/a Neteko galios nuo 2017-07-01 194 429/a Neteko galios nuo 2017-07-01 195 430/a Neteko galios nuo 2017-07-01 196 432/a Neteko galios nuo 2017-07-01 197 435/a Neteko galios nuo 2017-07-01 198 439/a Neteko galios nuo 2017-07-01 199 440/a Neteko galios nuo 2017-07-01 200 441/a Neteko galios nuo 2017-07-01 201 442/a Neteko galios nuo 2017-07-01 202 443/a Neteko galios nuo 2017-07-01 203 444/a Neteko galios nuo 2017-07-01 204 445/a Neteko galios nuo 2017-07-01 205 207-4/a Neteko galios nuo 2017-07-01 206 276-2/a Neteko galios nuo 2017-07-01 207 448/a Neteko galios nuo 2017-07-01 208 449/a Neteko galios nuo 2017-07-01 209 450/a Neteko galios nuo 2017-07-01 210 451/a Neteko galios nuo 2017-07-01 211 452/a Neteko galios nuo 2017-07-01 212 453/a Neteko galios nuo 2017-07-01 213 454/a Neteko galios nuo 2017-07-01 214 455/a Neteko galios nuo 2017-07-01 215 457/a Neteko galios nuo 2017-07-01 216 458/a Neteko galios nuo 2017-07-01 217 459/a Neteko galios nuo 2017-07-01 218 461/a Neteko galios nuo 2017-07-01 219 463/a Neteko galios nuo 2017-07-01 220 464/a Neteko galios nuo 2017-07-01 221 465/a Neteko galios nuo 2017-07-01 222 468/a Neteko galios nuo 2017-07-01 223 469/a Neteko galios nuo 2017-07-01 224 474/a Eritrocitų (konservuoto kraujo) užsakymo ir parinkimo lapas 5 metai 225 475/a Kraujo, jo komponentų ir preparatų transfuzijos protokolas 5 metai 226 259-1/a Neteko galios nuo 2017-07-01

8. Neteko galios nuo 2014-02-08 227 170/a Neteko galios nuo 2014-02-08 228 170-1/a Neteko galios nuo 2000-06-01 229 173/a Neteko galios nuo 2014-02-08 230 173-1/a Neteko galios nuo 2000-06-01 231 179/a Neteko galios nuo 2014-02-08 232 179-1/a Neteko galios nuo 2014-02-08 233 180/a Neteko galios nuo 2014-02-08 234 181/a Neteko galios nuo 2014-02-08 235 182/a Neteko galios nuo 2014-02-08 236 184/a Neteko galios nuo 2014-02-08 237 185/a Neteko galios nuo 2014-02-08 238 186/a Neteko galios nuo 2014-02-08 239 190/a Neteko galios nuo 2014-02-08 240 191/a Neteko galios nuo 2000-06-01 241 192/a Neteko galios nuo 2000-03-09 IX SKYRIUS LAISVĖS ATĖMIMO VIETŲ SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOS, SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS KOMISIJA 242 003-1/ap Gydymo stacionare ligos istorija 25 metai EK 243 025-1/ap Asmens sveikatos istorija Nr..(ambulatorinė kortelė) pagal asmens bylos saugojimo laiką 244 035-1/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 245 035-2/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 246 035-3/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 247 040-1/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 248 047-1/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 249 047-2/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 250 057-1/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 251 074-1/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 252 076-1/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 253 155-1/ap Neteko galios nuo 2016-02-05 254 035-/av Tiriamųjų registravimo specializuotajai medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas 10 metų 255 035-1/av Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras 50 metų 256 046-/av Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma Pagal dokumento, prie kurio pridedama, saugojimo laiką 257 048-/av Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas Pagal dokumento, prie kurio pridedamas, saugojimo laiką 258 104-/av Specializuotosios medicininės ekspertizės aktas 25 metai

10. VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOS 10.1 Neteko galios nuo 2009-06-05 259 302/a Neteko galios nuo 2009-06-05 260 303/a Neteko galios nuo 2009-06-05 261 303-2/a Neteko galios nuo 2009-06-05 262 303-3/a Neteko galios nuo 2009-06-05 263 304/a Neteko galios nuo 2009-06-05 264 362-2/a Neteko galios nuo 2009-06-05 265 363/a Neteko galios nuo 2009-06-05 266 501/a Neteko galios nuo 2009-06-05 267 700/a Neteko galios nuo 2009-06-05 268 702/a Neteko galios nuo 2009-06-05 269 703/a Neteko galios nuo 2009-06-05 270 704/a Neteko galios nuo 2009-06-05 271 038/a Neteko galios nuo 2009-06-05 10.2 Neteko galios nuo 2014-02-08 10.2.1 Neteko galios nuo 2014-02-08 272 324/a Neteko galios nuo 2014-02-08 273 325/a Neteko galios nuo 2014-02-08 274 326/a Neteko galios nuo 2014-02-08 275 327/a Neteko galios nuo 2014-02-08 276 338/a Neteko galios nuo 2014-02-08 277 339/a Neteko galios nuo 2014-02-08 278 343/a Neteko galios nuo 2014-02-08 279 345/a Neteko galios nuo 2014-02-08 280 346/a Neteko galios nuo 2014-02-08 281 347/a Neteko galios nuo 2014-02-08 282 389/a Neteko galios nuo 2014-02-08 10.2.2 Neteko galios nuo 2014-02-08 283 328/a Neteko galios nuo 2014-02-08 284 329/a Neteko galios nuo 2014-02-08 285 330/a Neteko galios nuo 2014-02-08 286 333/a Neteko galios nuo 2014-02-08 287 334/a Neteko galios nuo 2014-02-08 288 335/a Neteko galios nuo 2014-02-08 289 336/a Neteko galios nuo 2014-02-08 10.2.3 Neteko galios nuo 2014-02-08 290 204/a Neteko galios nuo 2014-02-08 291 205/a Neteko galios nuo 2014-02-08 292 205-1/a Neteko galios nuo 2014-02-08 293 205-2/a Neteko galios nuo 2014-02-08 294 242/a Neteko galios nuo 2014-02-08 295 245/a Neteko galios nuo 2014-02-08 296 252/a Neteko galios nuo 2014-02-08 297 253/a Neteko galios nuo 2014-02-08 298 254/a Neteko galios nuo 2014-02-08 299 256/a Neteko galios nuo 2014-02-08 300 257/a Neteko galios nuo 2009-06-05 301 258/a Neteko galios nuo 2014-02-08 302 259/a Neteko galios nuo 2014-02-08 303 278/a Neteko galios nuo 2014-02-08 304 286/a Neteko galios nuo 2014-02-08 305 379/a Neteko galios nuo 2014-02-08 306 380/a Neteko galios nuo 2014-02-08 307 381/a Neteko galios nuo 2014-02-08 308 382/a Neteko galios nuo 2014-02-08 309 383/a Neteko galios nuo 2014-02-08 310 384/a Neteko galios nuo 2014-02-08 311 385/a Neteko galios nuo 2014-02-08 312 386/a Neteko galios nuo 2014-02-08 10.3 Neteko galios nuo 2014-02-08 313 315-5/a 315-1/a 315-2/a 334-1/a 334-3/a 334-4/a Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 314 399-1/a Neteko galios nuo 2014-02-08 315 399-2/a Neteko galios nuo 2014-02-08 316 708/a Neteko galios nuo 2014-02-08 317 710/a Neteko galios nuo 2014-02-08

11. VALSTYBINĖ VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS TARNYBA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS IR JAI PAVALDŽIOS ĮSTAIGOS Neteko galios nuo 2009-06-05 318 300/a Neteko galios nuo 2009-06-05 319 303-1/a Neteko galios nuo 2009-06-05 320 306/a Neteko galios nuo 2001-01-18 321 308/a Neteko galios nuo 2009-06-05 322 309/a Neteko galios nuo 2001-01-18 323 310/a Neteko galios nuo 2001-01-18 324 311/a Neteko galios nuo 2001-01-18 325 312/a Neteko galios nuo 2001-01-18 326 314/a Neteko galios nuo 2001-01-18 327 315/a Neteko galios nuo 2009-06-05 328 316/a Neteko galios nuo 2009-06-05 329 323/a Neteko galios nuo 2009-06-05 330 337/a Neteko galios nuo 2009-06-05 331 342/a Neteko galios nuo 2001-01-18 332 388/a Neteko galios nuo 2009-06-05 333 394/a Neteko galios nuo 2009-06-05 334 400/a Neteko galios nuo 2004-07-28 335 705/a Neteko galios nuo 2001-01-18 336 706/a Neteko galios nuo 2001-01-18 337 707/a Neteko galios nuo 2001-01-18

338

151-1/a

Pranešimas apie užkrečiamųjų ligų sukėlėją

3 metai

338 1

151-2/a

Skubus pranešimas apie ŽIV infekcijos sukėlėją

3 metai

338 2

151-7/a

Siuntimas laboratoriniam ŽIV tyrimui ir tyrimo rezultatas

pagal F025/a

F003/a

F003-2/a

338 3

151-8/a

Ėminių dėl ŽIV registracijos lapas

5 metai

339

350/a

Baigiamosios dezinfekcijos užduotis

2 metai

340

351/a

Dezinfekcinės kameros lydraštis

2 metai

341

352/a

342

353/a

Kameroje dezinfekuotų daiktų registravimo žurnalas

2 metai

343

354/a

Židiniuose atliekamos dezinfekcijos registravimo žurnalas

3 metai

344

355/a

345

356/a

346

357/a

347

357-1/a

348

357-2/a

349

359/a

350

364/a

351

365/a

352

366/a

353

368/a

354

369/a

355

371/a

356

372/a

357

373/a

358

374/a

359

375/a

360

379-1/a

361

391/a

362

392-1/a

151-9/a

363

KAM 40-003/a

Gydymo stacionare ligos istorija

25 metai

364

KAM 40-25/a

Kario sveikatos ambulatorinė kortelė

50 metų

365

KAM 40-27/a

Išrašas iš medicininių dokumentų

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

366

KAM 40-027-5/a

Ligos liudijimas

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

367

KAM 40-028/a

Siuntimas atlikti medicininį tyrimą

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

368

KAM 40-046/a

Ekspertinio nutarimo pažyma

50 metų

369

KAM 40-058-1/a

Skubus medicinos tarnybos pranešimas apie infekcinį susirgimą, maisto toksikoinfekciją

5 metai

370

KAM 40-60/a

Infekcinių susirgimų apskaitos žurnalas

5 metai

371

KAM 40-70/a

Siuntimų į reabilitacijos centrą registracijos žurnalas

5 metai

372

KAM 40-072/a

Reabilitacinė kortelė (nukreipimas)

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

373

KAM 40-088/a

Siuntimas į karinės medicinos ekspertizės komisiją

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

374

KAM 40-094/a

Laikinojo nedarbingumo pažyma

-

atiduodama asmeniui

375

KAM 40-094-1/a

Laikinojo nedarbingumo pažymų registracijos žurnalas

3 metai

Lietuvos Respublikos sveikatos Lietuvos archyvų departamento

apsaugos ministerijos prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

CEK 1999 m. lapkričio 18 d. CEK 1999 m. lapkričio 26 d.

protokolas Nr. 16 protokolas Nr. 6

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2005-05-22

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas:

Forma Nr. 083-1/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2008 m. spalio 10 d.

įsakymu Nr. V-971

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

(įstaigos duomenys)

20___-____-____ Nr. ____________

Pažymima, kad _________________________________________________________ ,

(vardas, pavardė)

asmens kodas __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/, gimęs (-usi) ____-___-___, gyvenantis (-i)

(adresas)

pagal sveikatos būklę _________________________________________________________

(tinkamą išvadą įrašyti: gali vairuoti be apribojimų / gali vairuoti su apribojimais / vairuoti negali)

šios kategorijų grupės transporto priemones: _______________________________________

(tinkamą kategoriją įrašyti žodžiu, nurodant ir grupę:

1 grupė / 2 grupė / kitos transporto priemonės)

Vairuojant 1 grupės kategorijų transporto priemones ši pažyma galioja iki _____-___-___ ir taikomi šie apribojimai:

(įrašyti tinkamą (-us) taikomų apribojimų kodą (-us)

Vairuojant 2 grupės kategorijų transporto priemones ši pažyma galioja iki ____-___-___ ir taikomi šie apribojimai:

(įrašyti tinkamą (-us) taikomų apribojimų kodą (-us)

Esant reikalui, įrašomi aukščiau nurodyto asmens psichologinio tyrimo rezultatai, jam pageidaujant vairuotojo pažymėjime gali būti nurodyta jo (jos) kraujo grupė ir kt.:

Komisijos pirmininkas _______________ _____________________

(parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

Sekretorius _______________ _____________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2013 m. spalio 15 d. įsakymu Nr. V-960

Sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, adresas, telefono Nr., el. p. adresas, kodas

Name of the health care institution, address, phone number, e-mail, registration code

[pavadinimas] [adresas] [telefono Nr.] [el. p. adresas] [ kodas]

Apskaitos forma

[išdavimo data] [pažymėjimo Nr.]

Išdavimo data, pažymėjimo numeris

Issuing date (yyyy-mm-dd), Certificate number

(ženklas)

Pavardė / Surname Vardas (-ai) / Name (-s)

Lytis VYR / MOT / Gender M / F

[pavardė]

[vardas]

[lytis]

Pilietybė / Nationality /

[pilietybė]

Gimimo data / Date of Birth

[gimimo data]

Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento Nr. / Identity Document No.

[asmens tapatybės kortelės arba paso Nr.]

Sveikatos tikrinimo data / Date of Medical Examination: [data]

Šio pažymėjimo turėtojui leidžiama naudotis M1, M2, M3, N1, N2 ir N3 klasių motorinėmis transporto priemonėmis neprisisegus saugos diržo dėl medicininių priežasčių

The holder of this Certificate is permitted to use M1, M2, M3, N1, N2 and N3 category motor vehicle without wearing a seatbelt for medical reasons

Pažymėjimas galioja iki [data]

This Certificate is valid until /date/

Gydytojų konsultacinės komisijos (GKK) pirmininko pavardė, vardas, spaudo Nr.

Surname , name, Stamp No. of the Chairman of the Commision of Medical Consultation (CMC)

[gydytojo pavardė]

[gydytojo vardas]

[gydytojo spaudo Nr.]

Parašas / Signature

GKK antspaudas / Stamp of CMC

Šis pažymėjimas yra išduotas pagal Direktyvos 91/671/EEC 5 straipsnio reikalavimus

This certificate is issued in compliance with the requirements of Article 5 of Directive 91/671/EEC

Priedas. Neteko galios nuo 2017-01-01

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2017-01-01

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2014-09-01

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2015-01-01

Priedo naikinimas:

Priedas. Neteko galios nuo 2005-02-11

Priedo naikinimas:

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2004 m. vasario

27 d. įsakymu Nr. V-86

Forma Nr. 088-9/a

(data)

(surašymo vieta)

Komisija posėdyje, įvykusiame ..........................................

(data)

pripažino, nepripažino (įrašyti)..............................................................................................................

kad...................................................................................................... , asmens kodas □□□□□□□□□□□

(vardas ir pavardė)

yra ..........................................................................................................................................................

(sužeistas (suluošintas): sunkiai, apysunkiai (vidutiniškai), lengvai;

pirmos, antros, trečios grupės invalidas

(įrašyti sužeidimo (suluošinimo) sunkumo laipsnį arba invalidumo grupę, kurių priežastys susijusios su tarnyba)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Sprendimas priimtas atlikus apžiūrą ir remiantis šiais dokumentais:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Sprendimas išduotas pateikti institucijai, mokančiai kompensaciją.

PAGRINDAS – .......................... ekspertizės aktas Nr. ...........................................

(data)

Komisijos pirmininkas ..................................................................

(parašas) (vardas ir pavardė)

A. V.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 1999 m. lapkričio 29 d.

įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2023 m. rugpjūčio 23 d.

įsakymo Nr. V-932

redakcija)

Privalomų sveikatos statistikos ataskaitos formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašas ir saugojimo terminai

Eil. Nr.

Ataskaitos formos Nr.

Ataskaitos formos pavadinimas

Dokumentų saugojimo terminai

Dokumentus sudarančiose sveikatos priežiūros įstaigose, ne perduodančiose veiklos dokumentų valstybės archyvams

Dokumentus sudarančiose sveikatos priežiūros įstaigose, perduodančiose veiklos dokumentus valstybės archyvams

Dokumentus surenkančiose įstaigose

1. forma Nr. 1 Sveikata Asmens sveikatos priežiūros įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

2. forma Nr. 1-PR Sveikata Privačios asmens sveikatos priežiūros įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

3. forma Nr. 1-RAD Sveikata Radiologinės metų veiklos statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 25 metai

4. forma Nr. 2 Sveikata Papildoma asmens sveikatos priežiūros įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 25 metai

5. forma Nr. 3 Sveikata Metų personalo statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

6. forma Nr. 4 Sveikata Sergamumas užkrečiamosiomis ligomis 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 5 metai

7. forma Nr. 7 Sveikata Imuniteto būklės ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 5 metai

8. forma Nr. 8 Sveikata Profilaktinių skiepijimų ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 5 metai

9. forma Nr. 9 Sveikata Tuberkulino mėginių atlikimo statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 5 metai

10. forma Nr. 23-1 Sveikata Tuberkuliozės diagnostikos, ja sergančių asmenų gydymo ir priežiūros ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 25 metai

11. forma Nr. 25-PR Sveikata Privačios odontologijos įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

12. forma Nr. 27 Sveikata Greitosios medicinos pagalbos stoties (skyriaus) metų veiklos statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 25 metai

13. forma Nr. 30-1 Sveikata Kraujo donorystės įstaigos metų statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

14. forma Nr. 34 Sveikata Medicininės reabilitacijos įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 25 metai

15. forma Nr. 35 Sveikata Sutrikusio vystymosi kūdikių namų metų veiklos statistinė ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 25 metai

16. Netenka galios 2026-02-11

17. forma Nr. 42 Sveikata Patologijos skyrių / tarnybų metų veiklos ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 25 metai

18. forma Nr. 46 Sveikata Teismo psichiatrijos įstaigų ir privačių teismo ekspertų veiklą vykdančių asmenų metų veiklos ataskaita 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 25 metai

19. forma Nr. 49 Sveikata Ataskaita apie pasiutligės profilaktiką 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 5 metai

20. forma Nr. 65 Sveikata Duomenys apie nustatytus lytiškai plintančių infekcijų sukėlėjus bei ŽIV 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 5 metai

21. forma Nr. 67 Sveikata Ataskaita apie ištirtus dėl ŽIV asmenis pagal tiriamąsias grupes 5 metai 5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat) 5 metai

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d.

įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2023 m. rugp jūčio 23 d.

įsakymo Nr. V-932

redakcija)

Privalomų sveikatos statistikos ataskaitų pateikimo valstybės institucijoms tvarka

Eil. Nr.

Įstaigos pavadinimas

Formos Nr.

Ataskaitinis laikotarpis

Įstaigos surenkančios ataskaitas

1.

Valstybės ir savivaldybių įstaigos, turinčios asmens sveikatos priežiūros veiklos licencijas

1, 1-RAD, 2, 3, 27, 30-1, 34, 35, 42, 46

už metus

Higienos institutas (toliau – HI)

23-1

už metus

Viešoji įstaiga Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos

7, 9

už metus

Nacionalinis visuomenės sveikatos centras prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – NVSC)

8. 65, 67

už mėnesį

2.

Privačios įstaigos, turinčios asmens sveikatos priežiūros veiklos licencijas

už metus

HI

7, 9

už metus

8, 65, 67

už mėnesį

3.

Visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos

3

už metus

HI

4.

Netenka galios 2026-02-11

5.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija ir jai pavaldžios biudžetinės įstaigos, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, universitetai ir kolegijos, rengiančios sveikatos specialistus

3

už metus

HI

Forma Nr. 392-1/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2018 m. spalio 16 d.

įsakymo Nr. V-1143

redakcija)

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, adresas, telefonas

Apie kiekvieną nustatytą nepageidaujamą reakciją į skiepą asmens sveikatos priežiūros įstaiga užpildo Nepageidaujamų reakcijų į skiepus tyrimo protokola formą Nr. 392-1/ ir per 15 kalendorinių dienų nuo nepageidaujamos reakcijos į skiepą nustatymo (jei nepageidaujama reakcija į skiepą sukėlė pavojų gyvybei ar mirtį – per 1 kalendorinę dieną) išsiunčia atitinkamam Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – NVSC) teritoriniam padaliniui. NVSC teritorinis padalinys teikia Nepageidaujamų reakcijų į skiepus tyrimo protokolo formą Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinei sistemai (ULSVIS) per 5 darbo dienas (jei nepageidaujama reakcija į skiepą sukėlė pavojų gyvybei ar mirtį – per 1 kalendorinę dieną) nuo Nepageidaujamų reakcijų į skiepus tyrimo protokolo formos gavimo ar patikslinimo.

Protokolas pildomas DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS.

Paciento vardas: ___________________ pavardė __________________________

Gimimo data: /__/__/ /__/__/ /__/__/ Adresas: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lytis: ˜ ˜

metai mėnuo diena V M

Informaciją pateikė: ˜ Tėvai ˜ Kiti šeimos nariai ˜ Pagalbą suteikę sveikatos priežiūros specialistai

˜ Kiti (patikslinkite)

Apie šią nepageidaujamą reakciją pranešta: ˜ Asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovui ˜ Kitur (patikslinkite)

˜ Nacionalinio visuomenės sveikatos centro departamentui ˜ Niekur nepranešta

Ar paciento anamnezėje buvo sunkių ligų * ? ˜ NE ˜ TAIP (patikslinkite žemiau)

* Pagal sunkių ligų sąrašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. kovo 28 d. įsakymu Nr. V-177 „Dėl sunkių ligų sąrašo patvirtinimo“.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ar buvo nepageidaujamų reakcijų į anksčiau skirtus imuninius vaistinius preparatus (pvz., vakcinas, imunoglobulinus, serumus ) ? ˜ NE ˜ TAIP

Jeigu TAIP, nurodykite, kuriais metais, po kokio vaistinio preparato (toliau – vaistas), kokia reakcija:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ar skiepijimo metu pacientas buvo sveikas? ˜ NE ˜ TAIP

Jeigu NE, nurodykite patologijos pobūdį _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ar skiepijimo metu ir 4 savaites prieš skiepijimą buvo naudojami kokie nors vaistai? ˜ NE ˜ TAIP

Jeigu TAIP, nurodykite vaistą, paros dozę, vartojimo trukmę

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Imuninis vaistinis preparatas

Bendrinis pavadinimas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prekinis pavadinimas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Gamintojas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Serijos Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Galiojimo laikas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Preparatas gautas iš:

˜ Kitur (patikslinkite)

Kiek gauta šios serijos vaisto dozių? /__/__/__/

Kiek asmenų paskiepyta? /__/__/__/

Skiepijimo būdas:

˜ per burną ˜ į odą

˜ po oda ˜ į raumenis

Skiepijimo vieta:

˜ kairysis žastas ˜ kairioji šlaunis

˜ dešinysis žastas ˜ dešinioji šlaunis

Pacientą skiepijo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(pareigos, vardas, pavardė)

Skiepijimo data ir laikas /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

metai mėnuo diena valanda minutės

Nurodykite, kuri vakcinos dozė buvo įskiepyta (dozės Nr.) c

Ar tuo pačiu metu pacientas buvo skiepijamas ir kitomis vakcinomis, imunoglobulinais, serumais? ˜ NE ˜ TAIP

Jeigu TAIP, nurodykite, kokiomis:

Įvertinkite simptomų sunkumą pagal jų maksimalią išraišką balais ar milimetrais (mm).

SUNKUMO SKALĖ: 1 = lengvi; 2 = vidutinio sunkumo; 3 = sunkūs.

Prašome pateikti savo nuomonę apie simptomų ryšį su skiepijimu:

S = susiję; GS = galimai susiję; GN = galimai nesusiję; N = nesusiję.

Vietiniai simptomai

Pradžia:

Mėnuo diena valanda minutės

Trukmė

(dienų)

Tęsiasi iki šiol

Sunkumas

Ryšys su skiepijimu

Paraudimas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

mm /__/__/__/

c

Patinimas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

mm /__/__/__/

c

Skausmingumas injekcijos vietoje

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Limfadenitas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

mm /__/__/__/

c

Injekcijos vietos abscesas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

mm /__/__/__/

c

Kiti (patikslinkite)

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Bendri simptomai

Karščiavimas (maksimalus)

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

T° C /__/__//__/__/

c

Vangumas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Neramumas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Atkaklus nenutrūkstantis (neįprastas) verksmas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Sąmonės sutrikimai

(patikslinkite)

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Traukuliai

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Kvėpavimo sutrikimai

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Viduriavimas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Kiti (patikslinkite)

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

˜

c

c

Jeigu būtų simptomų, nepaminėtų šiame protokole, aprašykite juos PASTABŲ skiltyje.

IR

Nurodykite gydymui vartotus vaistus:

Vaisto pavadinimas

Skyrimo būdas (pvz., vartoti per burną)

Paros dozė

Gydymo trukmė

Ar dėl šios nepageidaujamos reakcijos pacientas buvo gydomas asmens sveikatos priežiūros įstaigoje?

˜ NE ˜ TAIP: Asmens sveikatos priežiūros įstaiga _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Gydymo stacionare ligos istorijos (forma Nr. 003/a) Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Klinikinė diagnozė _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nurodykite nepageidaujamos reakcijos baigtį:

˜ Visiškai pasveiko

˜ Pasveiko, bet liko liekamųjų reiškinių (patikslinkite).

˜ Liko neįgalumas (patikslinkite).

˜ Mirė. Nurodykite laiką /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

metai mėnuo diena valanda minutės

Patologinės anatomijos autopsijos protokolo (forma Nr. 013-1/a) Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Patologinės anatomijos autopsijos tyrimo išvada: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Protokolą užpildžiusiojo pareigų pavadinimas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Parašas_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Vardas, pavardė_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sveikatos priežiūros specialisto spaudas

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d.

įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. lapkričio 16 d.

įsakymo Nr. V-2618 redakcija)

(Forma Nr. 058-089-151/a „Pranešimas apie nustatytą (įtariamą) susirgimą“)

(siunčiančios įstaigos pavadinimas, adresas, telefonas)

(Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – NVSC) departamento pavadinimas)

Pranešimas apie nustatytą (įtariamą) susirgimą

(registracijos data) (registracijos numeris)

1. Paciento vardas_________________________ ir pavardė________________________________

2. Asmens kodas ___________________________ 3. Telefono Nr.__________________________

4. Faktinės gyvenamosios vietos adresas: miestas (rajonas)_________________________________

seniūnija / gyvenvietė_______________________, gatvė________________, namo Nr._________,

buto Nr. ______

(jei asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, nurodoma savivaldybė, kurioje gyvena)

5. Darbovietė arba ugdymo įstaiga ____________________________________________________

(pavadinimas, adresas)

6. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje registruotas pacientas_________________________

(įstaigos pavadinimas, filialo pavadinimas)

7. Profesija, pareigos, socialinė grupė _________________________________________________

8. Datos: 8.1. paskutinį kartą buvimo darbe ar ugdymo įstaigoje:____________

8.2. susirgimo ____________ 8.3. kreipimosi į įstaigą __________ 8.4. hospitalizavimo_________

8.5. diagnozės nustatymo _____________ 8.6. mirties ____________

9. Diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) __________

10. Diagnozė nustatyta: kreipiantis dėl gydymo , išsiaiškinta profilaktiškai , stacionare , mirus 

11. Diagnozė patvirtinta: tiktai kliniškai , epidemiologiškai , laboratoriškai 

11.1. Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: Laboratorijos, kurioje atlikti tyrimai, pavadinimas________________________________________ Laboratorinių tyrimų metodai (pavyzdžiui, bakteriologinis, serologinis, PGR tyrimas ir pan.)______ ________________________________________________________________________________ Laboratorinių tyrimų rezultatai_______________________________________________________

12. Pacientas nusiųstas į kitą įstaigą___________________________________________________ (įstaigos pavadinimas, filialo pavadinimas, adresas) ________________________________________________________________________________ Papildomai ištirti , tolesniam gydymui 

13. Įtariamos užsikrėtimo (apsinuodijimo) aplinkybės (vieta, infekcijos šaltinis ir (ar) perdavimo veiksnys)________________________________________________________________________

14. Taikytos židinio valdymo priemonės _______________________________________________

15. Papildoma informacija __________________________________________________________

16. Mirties priežastis (pagrindinė mirties priežastis ir kitos patologinės būklės)________________ ________________________________________________________________________________ Gydytojas _______________________________________________________________________ (vardas, pavardė) (parašas) Pirminės informacijos (apie A grupės ligą arba mirties atvejį) perdavimo NVSC telefonu data ir laikas___________________________________________________________________________ Pranešimo išsiuntimo data ________________, būdas (faksu, elektroniniu paštu) ________________________________________________________________________________ Pastabos:

1. Pranešim as pildomas vadovaujantis Privalomojo epidemiologinio registravimo objektų registravimo ir informacijos apie juos teikimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr. 673 „Dėl Privalomojo epidemiologinio registravimo objektų registravimo ir informacijos apie juos teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“. Gydytojas, įtaręs ar nustatęs susirgimą užkrečiamąja liga, įrašyta į Užkrečiamųjų ligų, registruojamų asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą (toliau – Sąrašas), užpildo ir teikia Pranešimą apie nustatytą (įtariamą) susirgimą (toliau – Pranešimas) ne vėliau kaip per 2 val. telefonu ir ne vėliau kaip per 12 val. raštu (faksu ar elektroniniu paštu) apie A raide Sąraše žymimą užkrečiamosios ligos atvejį, ne vėliau kaip per 24 val. raštu (faksu ar elektroniniu paštu) apie B raide Sąraše žymimą užkrečiamosios ligos atvejį, ne vėliau kaip per 72 val. raštu (faksu ar elektroniniu paštu) apie C raide Sąraše žymimą užkrečiamosios ligos atvejį.

2. Pranešimas apie mirties nuo užkrečiamosios ligos atvejį teikiamas ne vėliau kaip per 2 val. žodžiu (telefonu) ir ne vėliau kaip per 12 val. raštu (faksu ar elektroniniu paštu) nuo mirties atvejo patvirtinimo.

3. Gavus informaciją apie laboratorinio tyrimo rezultatus, pakeitus diagnozę Pranešimas išsiunčiamas 1 pastaboje nurodytu laiku.

4. Nurodomas paciento faktinės gyvenamosios vietos adresas, kuriame jis realiai gyvena (adresas gali skirtis nuo deklaruotos gyvenamosios vietos adreso).

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2021 m. balandžio 28 d. įsakymo Nr. V-966 redakcija)

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

The Ministry of Health of the Republic of Lithuania

Forma Nr. 048-1/a

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, rekvizitai

Name of the health care institution, address, phone number, e-mail, registration code

Išdavimo data, pažymėjimo numeris / Issuing date, (yyyy-mm-dd), Certificate number

Informacija apie pacientą / Patient information

1. Pavardė, vardas (-ai) / surname, name (s) _____________________________________________________________________

2. Lytis (VYR / MOT) / Gender (M / F)_________________3. Gimimo data / Date of Birth_______________________________

4. Pilietybė / Nationality /_____________________________

5. Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento Nr. / Identity Document (ID, passport) No._________________________________

Patvirtinama, kad sveikatos tikrinimo vietoje buvo patikrinti asmens tapatybės dokumentai / Confirmation that identity documents were checked at the place of medical examination Taip / Yes Ne / No

6. Darbo pobūdis / Occupation (pažymėti tai, kas tinka / tick relevant box):

Denio tarnyba / Deck Mašinų (Jėgainės) tarnyba / Engine Laivo aptarnavimo tarnyba / Service Motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedys / Navigator of motor pleasure and other craft

Sveikatos tikrinimo rezultatai / Results of Medical Examination (pažymėti tai, kas tinka / tick relevant box)

1. Klausa atitinka Jūrininkų rengimo, atestavimo ir budėjimo (JRAB) kodekso A-I/9 poskyryje nustatytus normatyvus / Hearing meets the standards in section A-I/9 of the Seafarers‘ Training , Certification and Watchkeeping ( STCW ) Code Taip / Yes Ne / No

2. Ar nenaudojant korekcijos priemonių klausa patenkinama / Unaided hearing satisfactory Taip / Yes Ne / No

3. Regėjimo aštrumas atitinka JRAB kodekso A-I/9 poskyryje nustatytus normatyvus / Visual acuity meets standards in section A-I/9 of the STCW Code Taip / Yes Ne / No

4. Spalvinė rega atitinka JRAB kodekso A-I/9 poskyryje nustatytus normatyvus / Colour vision meets standards in section A-I/9 of the STCW Code Taip / Yes Ne / No

5. Paskutinio spalvinės regos patikrinimo data / Colour vision last examination date (yyyy-mm-dd)___________________

Tinkamumas (pažymėti tai, kas tinka / Fitness Category ( tick relevant box )

1. Tinka (be apribojimų) / Fit (no restrictions) Taip / Yes

2. Tinka, taikant tam tikrus apribojimus Taip / Yes (Įrašyti tai, kas tinka: su akiniais, su kontaktiniais lęšiais, su klausos korekcijos priemonėmis ir kt.) / Fit subject to restrictions as follows: with glasses, w ith contact lenses, with hearing aid, et cetera):___________________________________________________________________________________________________

3. Netinka / Unfit Taip / Yes

4. Ar tinkamas eiti stebėtojo pareigas / Fit for look-out duties Taip / Yes Ne / No

5. Ar jūrininkas neserga liga, kuri gali paūmėti jam dirbant jūroje arba dėl kurios jūrininkas gali tapti netinkamas šiam darbui ar kelti pavojų kitų laive esančių žmonių sveikatai ir saugumui?/ Is the seafarer free from any medical condition likely to be aggravated by service at sea or to render the seafarer unfit for such service or to endanger the health of other persons on board? Taip / Yes Ne / No

Sveikatos tikrinimo data / Date of Medical Examination_______________

Pažymėjimas galioja iki / This Certificate is valid until_______________

Patvirtinu, kad perskaičiau / supratau pastabas / I have read / understood the notes above

Asmens parašas / Person‘s signature _____________

Jūrininkų sveikatos tikrinimo komisijos pirmininkas

Gydytojo pavardė, vardas, parašas (spaudas)

Surname, name, Stamp No. of the Chairmen of the Commission of the Seafarer`s Medical Examination

[gydytojo pavardė] [gydytojo vardas] [gydytojo spaudo Nr.]

Parašas / Signature

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos antspaudas / Stamp of the health care institution

* Pažymėjimas išduotas atsižvelgiant į 2006 m. Konvencijos dėl darbo jūrų laivyboje, 1978 m. Tarptautinės konvencijos d ėl jūrininkų rengimo, atestavimo ir budėjimo normatyvų su pakeitimais, 1995 m. Tarptautinės konvencijos dėl žvejybos laivų personalo rengimo, atestavimo ir budėjimo normatyvų reikalavimus / This Certificate is issued in compliance with the requirements of the Maritime Labour Convention (2006), the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers ( STCW 78 – with amendments) , the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Fishing Vessels Personnel (STCW-F-95)

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2022 m. lapkričio 3 d. įsakymo Nr. V-1626 redakcija)

(Forma Nr. 068/a „Sportuojančiojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma“)

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

(įstaigos duomenys)

20_____-_____-_____ Nr. ____________

1. Vardas, pavardė_______________________________________________________________________

2. Gimimo data_________________________

3. Sporto užsiėmimų organizatorius__________________________________________________________

4. Sporto šaka ___________________________________________________________________________

Pagal nurodytą sporto šaką treniruotis: gali / negali

( įrašyti )

Pagal nurodytą sporto šaką dalyvauti varžybose: gali / nerekomenduojama

( įrašyti )

Rekomendacijos dėl treniruočių krūvio, trukmės, dažnio

Kitas patikrinimas paskirtas

20_____-_____-_____

Gydytojo vardas, pavardė, parašas

Priedų pakeitimai:

515 pagal pakeitimą V-319 formos Nr. 048-2/a „Vidaus vandenų transporto specialisto bei motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimas / Navigator‘s of motor pleasure and other craft medical certificate“ papildymas