Šiaulių apylinkės teismo nuosprendis

Kaltinamasis A. L. pagal 1998-07-16 darbo sutartį Nr. 396, eidamas AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra“ Tytuvėnų meistrijos vyresniojo meistro pareigas ir būdamas atsakingas už darbuotojų saugą meistrijos ribose (AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra“ vyresniojo kelio meistro pareigybės nuostatai, 2007-09-19 patvirtinti AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra“ direktoriaus įsakymu Nr. K-128), 2009 m. kovo 31 d., nuo 9.01 val. iki 13.42 val., tarpstotės Viduklė-Tytuvėnai 41 kilometre, 2 pikete, Tytuvėnų geležinkelio stoties teritorijoje, Kelmės rajone, netinkamai organizavo pavojingus geležinkelio remonto darbus, nesilaikė technologinio proceso, neužtikrino darbuotojų saugos, dėl neatsargumo pažeidė: „Lietuvos Respublikos Darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo (Nr. IX-1672) 25 str. 13 d. įtvirtintus reikalavimus: „darbdaviui atstovaujantis asmuo, įgyvendindamas darbdavio pareigą sudaryti darbuotojams saugias ir sveikatai nekenksmingas darbo sąlygas visais su darbu susijusiais aspektais: kontroliuoja, kaip darbuotojai laikosi darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų reikalavimų, įmonėje nustatyta tvarka nušalina nuo darbo darbuotojus, kurie nesilaiko darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų”, tai yra nekontroliavo V. M. atliekamų darbų; pažeidė Kelio ir statinių remonto bei priežiūros darbų saugos ir gamybinės sanitarijos taisyklių, patvirtintų SPAD „Lietuvos geležinkeliai“ gen. direktoriaus 2000-06-09 įsakymu Nr. 182 (taisyklės galioja nuo 2000-09-01) 5.18. p., 6.1.6. p., 6.1.9. p., 6.2.1.3. p., 6.2.4. p., 6.5.1. p. ir 6.5.2. p. įtvirtintus reikalavimus: stotyse darbai pagal jų pobūdį atliekami tik suderinus su stoties viršininku ar stoties budėtoju, darbų vietos geležinkelio keliuose atitveriamos atitinkamais signaliniais ženklais, darbų vadovas privalo artėjant traukiniui, kurio greitis yra iki 140 km/h, nuvesti darbininkus nuo kelio, kad likus iki traukinio ne mažiau kaip 400 m, ant kelio neliktų darbininkų, medžiagų, įrankių ar mechanizmų, tai yra, dokumentaliai neįformino ir neinformavo stoties budėtoją A. S. apie balansuotuvo dangčio remonto darbus 2-ame pagrindiniame kelyje ir tai atliko be jos leidimo, atšaukė traukinių eismo apribojimus neįsitikinęs, ar darbai baigti, darbuotojai saugūs, ko pasekoje, įvyko nelaimingas atsitikimas žmogui, tai yra, 2009 m. kovo 31 d. 13 val. 42 min. traukinys Nr. 3351 su Radviliškio lokomotyvų depo lokomotyvu ER20CF-022, valdomu mašinisto A. K., mirtinai traumavo antrame pagrindiniame kelyje dirbusį AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelio infrastruktūra“ mašinistą-suvirintoją V. M..

Kaltinamasis V. B. buvo kaltinamas tuo, kad jis pagal 1998-07-16 darbo sutartį Nr. 394 eidamas AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra“ Tytuvėnų meistrijos kelio meistro pareigas ir būdamas atsakingas už saugų, nustatytu greičiu, traukinių eismo užtikrinimą meistrijos ribose, už darbuotojų saugą ir sveikatą organizuojant darbus, už kontrolę darbo darbuotojų, kurie atvyksta iš kitų padalinių, (AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra“ kelio meistro pareigybės nuostatai, 2007-09-19 patvirtinti AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra“ direktoriaus įsakymu Nr. K-128a), 2009 m. kovo 31 d., nuo 9.01 val. iki 13.42 val., tarpstotės Viduklė-Tytuvėnai 41 kilometre, 2 pikete, Tytuvėnų geležinkelio stoties teritorijoje, Kelmės rajone, netinkamai organizavo pavojingus geležinkelio remonto darbus, nesilaikė technologinio proceso, neužtikrino darbuotojų saugos, dėl neatsargumo pažeidė: „Lietuvos Respublikos Darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo (Nr. IX-1672) 19 str. 3 d. įtvirtintus reikalavimus: “darbdaviui atstovaujantis asmuo, nustatydamas vidinę darbuotojų saugos ir sveikatos būklės kontrolę įmonėje ir numatydamas priemones darbuotojų saugai ir sveikatai gerinti, vadovaujasi šiais bendraisiais rizikos vertinimo ir darbuotojų saugos ir sveikatos užtikrinimo principais: 1) rizikos darbuotojų saugai ir sveikatai vengimu, rizikos veiksnių ir jų poveikio mažinimu;... 4) darbuotojų galimybių atlikti pavestą darbą vertinimu (nustatant, ar darbo procesas, darbo vietos atitinka darbuotojų galimybes)...; 25 str. 13 d. įtvirtintus reikalavimus: „darbdaviui atstovaujantis asmuo, įgyvendindamas darbdavio pareigą sudaryti darbuotojams saugias ir sveikatai nekenksmingas darbo sąlygas visais su darbu susijusiais aspektais: kontroliuoja, kaip darbuotojai laikosi darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų reikalavimų, įmonėje nustatyta tvarka nušalina nuo darbo darbuotojus, kurie nesilaiko darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų”, tai yra, būdamas paskirtas AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra“ Tytuvėnų meistrijos kelio vyr. meistro A. L., darbų vadovu atliekamiems V. M. darbams, nekontroliavo V. M. atliekamų darbų; pažeidė Kelio ir statinių remonto bei priežiūros darbų saugos ir gamybinės sanitarijos taisyklių, patvirtintų SPAD „Lietuvos geležinkeliai“ gen. direktoriaus 2000-06-09 įsakymu Nr. 182 (taisyklės galioja nuo 2000-09-01) 5.18. p., 6.1.6. p., 6.2.1.3. p., 6.2.4. p., 6.5.1. p. ir 6.5.2. p. įtvirtintus reikalavimus: darbų vietos geležinkelio keliuose atitveriamos atitinkamais signaliniais ženklais, darbų vadovas privalo artėjant traukiniui, kurio greitis yra iki 140 km/h, nuvesti darbininkus nuo kelio, kad likus iki traukinio ne mažiau kaip 400 m, ant kelio neliktų darbininkų, medžiagų, įrankių ar mechanizmų, tai yra, neįsitikinęs ar darbai baigti, darbuotojai saugūs, pranešė kelio vyr. meistrui A. L., kad darbai yra baigti, ko pasekoje, įvyko nelaimingas atsitikimas žmogui, tai yra, 2009-03-31, 13.42 val., traukinys Nr. 3351 su Radviliškio lokomotyvų depo lokomotyvu ER20CF-022, valdomu mašinisto A. K., mirtinai traumavo antrame pagrindiniame kelyje dirbusį AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelio infrastruktūra“ mašinistą-suvirintoją V. M..

Kaltinamasis A. L. kaltu neprisipažino ir paaiškino, kad jis nuo 1996 m. dirba AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo Šiaulių geležinkelių infrastruktūros Tytuvėnų kelio meistrijos vyresniuoju kelio meistru. Buvo supažindintas su darbų saugos instrukcijomis bei pareigybine instrukcija, ir žino, kad yra atsakingas už darbų saugą Tytuvėnų kelio meistrijoje. Kovo 30 d. planinio kelio patikrinimo ultragarsu metu buvo rasti defektiniai bėgiai tarpustotyje Jonaitiškiai- Tytuvėnai, be to, 41 kilometre reikėjo nušlifuoti bėgio galus ir privirinti bėgio junges, todėl jis išsikvietęs iš Šiaulių dreziną AS-1A. Apie 9 val. į Tytuvėnų geležinkelio stotį drezina atvyko V. M.. Apie 11 val., gavęs eismo tvarkdario leidimą dirbti trapstotyje apie 1 valandą, lydinčiu asmeniu paskyrė S. Z. ir jis su V. M. išvyko į tarpustotį Jonaitiškiai- Tytuvėnai, iš kur grįžo apie 12 valandą. Apie tai, kad tarpustotyje darbas baigtas, eismas leidžiamas, jis atžymėjęs žurnale. Grįžusiam iš tarpustotės V. M. budėtoja nurodė dreziną pastatyti 8 kelyje, nes pagrindiniame 2 kelyje buvo numatytas traukinių prasilenkimas. V. M. nuvykus į 8 kelią, visi ėjo pietauti. Apie 12 val. 30 min. jis žodžiu V. B., kuris tuo metu laikinai ėjo kelio meistro pareigas, davęs nurodymą vykti kartu su V. M. į 2 kelio 41 kilometro 2 piketą, kur reikėjo privirinti pakeisto bėgio junges, V. B. jis paskyręs atsakingu už šį darbą. Kitai brigadai po pietų buvo paskirta daryti kelio apdailą 8 kelyje, darbininkai pasiėmė kastuvus ir išėjo. Po kurio laiko per vieną iš garsiakalbių, kurie yra pritvirtinti prie stulpų, esančių prie kiekvieno iešmo, susisiekė su V. B. ir paklausęs, ar privirino junges, nušlifavo bėgio galus. V. B. jam atsakęs, kad darbai baigti, todėl jis stoties E19 žurnale 13 val. 40 min. pažymėjęs, kad bėgis pakeistas, darbai baigti. Padaręs įrašą grįžo į meistriją, už kelių minučių išgirdo ilgą traukinio signalą, stabdymo garsą ir budėtojos pranešimą apie traukinio suvažinėtą žmogų. Nuėjęs į nelaimės vietą, rado veikiančią dreziną, kuri stovėjo 8 kelyje, V. M. traukinio kliudytas 2 pagrindiniame kelyje, kur buvo keičiamas bėgis, tačiau už 59 metrų nuo bėgio keitimo vietos. Nelaimės vietoje mėtėsi spec.apsaugos priemonės, kuria sturėjo V. M., t.y. ausinės, šalmas, ties balansuotuvu buvo pamestas šlifuoklis. Pagal šviežias šlifuoklio žymes supratęs, kad buvo pjaunamos balansuotuvo vyrės. Jis žuvusiojo šiam darbui neskyręs, kieno nurodymu, ar savo iniciatyva V. M. dirbo šlifavimo darbus prie balansuotuvo dangčio, jis nežino, toje vietoje jokie darbai tą dieną nebuvo atliekami ir nebuvo reikalingi, todėl kaltu dėl V. M. žūties savęs nelaiko. Už darbų saugą visoje Tytuvėnų meistrijoje jis yra atsakingas. Bėgio keitimo darbams atsakingu buvo paskirtas V. B., tačiau V. M. prie balansuotuvo dirbo darbus, visiškai nesusijusius su bėgio pakeitimu, savo iniciatyva.

Kaltinamasis V. B. kaltu neprisipažino ir paaiškino, kad nelaimingo įvykio metu, kurio metu žuvo V. M., jis laikinai ėjo kelio meistro pareigas, tiesiogiai buvo pavaldus A. L.. Apie 12.30 val. A. L. žodžiu paskyrė jį dirbti stebėtoju, signalistu, kol V. M. privirins pakeisto bėgio 2 kelyje junges ir apšlifuos bėgio galus. Kai jis atėjo prie V. M., jis vienas buvo drezinoje. Jis V. M. pasakęs, kokius darbus jam nurodė atlikti A. L., parodė darbų vietą. V. M. pasiruošė savo įrangą, išvyniojo laidus nuo drezinos, pradėjo dirbti, apvirino, nušlifavo pakeisto bėgio galus 2 kelyje. V. M. baigus bėgio šlifavimo darbus, jis išgirdęs per garsiakalbį kviečiantį A. L.. Garsiakalbiu apie 13 val. A. L. jis pranešė, kad darbai baigti. A. L. liepęs V. M. prašytis leidimo įvažiuoti į stotį. Jis perdavęs V. M. A. L. nurodymą prašytis leidimo įvažiuoti į stotį. Po darbų baigimo, jis buvo su V. M. tol, kol šis susidėjo savo darbo priemones. Drezinos variklis veikė visą laiką, nebuvo išjungtas. Jis nuėjęs toliau pietauti. Po jungių suvirinimo, bėgio galų šlifavimo darbų atlikimo jis V. M. lydinčiu asmeniu nebuvo paskirtas. Jokio pokalbio tarp A. L. ir V. M. tą dieną jis negirdėjęs, kokius ir kas pavedė atlikti darbus V. M., jam nežinoma. Jis neliepė V. M. atlikti balansuotuvo šlifavimo, virinimo darbų, kas ir kada V. M. pavedė tokius darbus atlikti, jis negirdėjo ir nežino.

Kaltinamojo A. L. kaltė įrodyta pilnumoje.

Liudytojas A. K., Radviliškio lokomotyvų depo šilumvežio mašinistas, parodė, kad 2009 m. kovo 31 d. iš Radviliškio stoties važiavo prekiniu traukiniu maršrutu Radviliškis-Pagėgiai-Klaipėda. Įvažiuojant į Tytuvėnų stotį, jam degė žalios spalvos įleidžiamieji signalai, stoties budėtoja rodė leidžiamą važiuoti signalą. Budėtojai davė garsinį trumpą signalą. Nukreipęs žvilgsnį nuo budėtojos, kelio priekyje pamatė, kaip nuo gretimame kelyje stovėjusios kelio mašinos ASIA išėjo geležinkelio darbuotojas, kuris neapsidairęs pradėjo kažką dirbti kelyje, kuriuo jis važiavo. Žmogus dirbo nugara atsisukęs į atvažiuojantį traukinį. Jis davė garsinį signalą, panaudojo ekstra stabdymą, tačiau sustoti nepavyko. Kai jis pradėjo stabdyti, iki žmogaus, dirbusio pagrindiniame kelyje, buvo apie 400 metrų. Matė, kaip keli geležinkeliečiai, dirbę priekyje jo kitame kelyje, bėgo link to žmogaus, tačiau jis nesureagavo. Įvyko susidūrimas. Kai jis, sustabdęs traukinį, išlipo, geležinkeliečių mašina ASIA veikė, jos garsas buvo toks stiprus, kad šalia stovint susikalbėti nebuvo įmanoma.

Liudytojas A. I., AB ,,Lietuvos Geležinkeliai” filialo ,,Šiaulių geležinkelių infrastruktūra” bėginio transporto cecho vedėjas, parodė, kad 2009 kovo 31 d. V. M. buvo duota užduotis autodrezina važiuoti į Tytuvėnų stotį atlikti suvirinimo darbus. Lydinčiu asmeniu buvo paskirtas L. P., kuris V. M. lydėjo nuo Šiaulių iki Tytuvėnų stoties. Apie 9-9.30 val. autodrezina atvyko į Tytuvėnų stotį, kur jis jau laukė atvykstančios autodrezinos, nes lydintį asmenį reikėjo parvežti į jo darbo vietą, į Šiaulius. V. M. stotyje pasitiko A. L.. V. M. turėjo vykdyti darbų vadovo A. L. nurodymus. Apie 14 val. jis gavo pranešimą, jog įvyko nelaimingas atsitikimas. Kai po nelaimės atvyko į vietą, traukinys dar stovėjo. Autodrezina buvo techniškai tvarkinga. Po įvykio garaže apžiūrėjus dreziną rado nupjautą šlifuoklio laidą, sudaužytus diską, skydelį, ausines.

Liudytoja A. S., Tytuvėnų stoties budėtoja, parodė, kad V. M. anksti ryte autodrezina atvyko į Tytuvėnų geležinkelio stotį. Vyr. meistras A. L. pateikė paraišką traukinių eismo tvarkdariui dėl važiavimo į tarpustotį. Gavus tvarkdario leidimą, V. M. išvyko į tarpustotį Tytuvėnai-Jonaitiškiai, iš kurios už valandos sugrįžo į pirmą kelią. Kadangi šiame kelyje buvo numatytas traukinių prasilenkimas, todėl ji V. M. liepusi važiuoti į 5 kelią. Tačiau V. M. pasiprašė leidimo važiuoti į 8 kelią, ji sutikusi, nes šis kelias buvęs laisvas. Traukinys, kuris kliudė V. M., atvyko 13.45 val. Per garsiakalbį ji pranešė, kad atvažiuoja traukinys ir išėjo į lauką jo praleisti, nieko ant kelio nepastebėjusi, atvažiuojančio traukinio mašinistui parodė baltą diską, reiškiantį, jog galima važiuoti, kelias laisvas. Traukinys pradėjęs signalizuoti ilgu signalu, ėmė stabdyti, mašinistas per raciją pranešė, jog įvyko nelaimė. Nurodymus, kokius darbus ir kur reikia atlikti, duoda vyr. meistras, tą dieną pokalbio tarp V. M. ir A. L. dėl darbų atlikimo ji negirdėjusi. Matė, kad ryte V. M. su A. L. kalbėjosi stotyje, tačiau pokalbio negirdėjusi. Ji su V. M. bendravusi tik dėl išvykimo į tarpstotį ir grįžimo iš jos laiko. Nematė, ar V. M. grįžus iš tarpstočio, A. L. kalbėjosi su juo. Apie V. M. išvykimą iš stoties, A. L. jai nesakė. V. M. išvykimas turėjo būti suderintas su ja, stoties budėtoja. Dėl darbų atlikimo ant bėgių A. L. pats privalo informuoti eismo tvarkdarį telefonu. Bėgių keitimo darbai pagrindiniame kelyje turi būti suderinti su tvarkdariu, be tvarkdario leidimo negalima atlikti tokių darbų. Kad buvo keičiami bėgiai antrame pagrindiniame kelyje, ji nežinojo, jos A. L. neinformavo. Kada tokie darbai buvo atliekami pagrindiniame kelyje, ar jie buvo suderinti su tvarkdariu, jai nebuvo žinoma. Ryšys su tvarkdariu yra budėtojo patalpoje, ar šiuo ryšiu naudojosi A. L. derindamas darbų atlikimą pagrindiniame kelyje, ji nežino, nematė, negirdėjo. Su įrašu žurnale apie darbų atlikimą pagrindiniame kelyje ji nespėjusi susipažinti, įrašą A. L. atliko prieš pat atvykstant traukiniui 13 val. 40 min. V. B. pranešimo per garsiakalbį apie darbų pabaigą ji taip pat negirdėjusi.

Liudytojas L. P., AB ,,Lietuvos Geležinkeliai” filialo ,,Šiaulių geležinkelių infrastruktūra” mašinistas, parodė, kad jis 2009 m. kovo 31 d. lydėjo V. M. iš Šiaulių stoties į Tytuvėnus. Kartu su V. M. autodrezina ryte atvyko į Tytuvėnus, kur jo laukė vyr. mechanikas A. I., su kuriuo jis grįžo atgal į Šiaulius.

Liudytojas E. Z., Tytuvėnų geležinkelio stoties viršininkas, parodė, kad nelaimingo atsitikimo dieną, kai žuvo V. M., jo stotyje nebuvo, nes tą dieną jis nedirbo. Apie įvykį jam pranešė stoties budėtoja. Atvykęs į įvykio vietą iš karto po nelaimės, matė veikiančią autodreziną, išmėtytas darbų apsaugos priemones. Bet kokį darbą dirbant geležinkelyje meistras ar brigadininkas privalo padaryti įrašą žurnale, su kuriuo budėtojas turi susipažinti ir pasirašyti, parašas yra kaip leidimas vykdyti darbus. Stoties budėtojas nekontroliuoja tų darbų, jis, jei reikia, atsiklausia eismo tvarkdario, jei gali, pats budėtojas leidžia atlikti darbus geležinkelio ruože, padėdamas savo parašą po įrašu. Darbų įrašai daromi žurnale E11. Įrašas be budėtojo parašo yra niekinis, nes parašas suteikia teisę pradėti darbus. Pagrindinio kelio bėgio keitimui privalomas tvarkdario leidimas. Meistras, atsakingas už darbų atlikimą, traukinių tvarkaraščio gali nežinoti, nes jis nėra tikslus, gali keistis, todėl visi darbai turi būti derinami su budėtoju.

Liudytojas S. Z., Tytuvėnų kelio meistrijos brigadininkas, parodė, kad 2009 m. kovo 31 d. vyr. meistras A. L. jo brigadai davė užduotį paruošti bėgį antrame pagrindiniame kelyje keitimui. Bėgį paruošus jam A. L. liepęs kartu su V. M. autodrezina važiuoti suvirinti defektinį bėgį į trapustotį Jonaitiškiai-Tytuvėnai. Apie 11 val. jis su V. M. išvažiavo į 39 kilometrą, apie 12 val. grįžo, prie jo buvo priėjęs A. L., kuris davė nurodymą atlikti apdailos darbus aštuntame kelyje, ar A. L. kalbėjosi su V. M., nematė. Jis nuėjęs pietauti. Po kurio laiko, eidamas į aštuntą kelią, į tą vietą, kur apdailos darbus atlikinėjo jo brigada, praėjo pro aštuntame kelyje stovinčią autodreziną, tačiau V. M. nematė, ką jis veikė, nežino. Kai 8 kelyje atlikinėjo apdailos darbus, V. M. dirbančio nematė.

Liudytojas V. K., Tytuvėnų meistrijos kelio darbininkas, parodė, kad tą dieną, kai įvyko nelaimingas atsitikimas, jis su V. M. nedirbo, jo dirbančio nematė. Tą dieną jis paruošė bėgį keitimui antrame pagrindiniame kelyje, bėgį pakeitė per vieną valandą, apie 11 val. 45 min. bėgio keitimo darbai, kuriems vadovavo V. B., buvo baigti. V. M. prie pakeisto bėgio dirbančio nematė. Papietavę 12 val. 45 min. ėjo į 8 kelią atlikti apdailos darbų, matė aštuntame kelyje stovinčią dreziną, jokio žmogaus prie jos jis nematė.

Liudytojai V. P., M. K., A. K., Tytuvėnų meistrijos kelio darbininkai, parodė analogiškai liudytojui V. K..

Liudytojas Z. B., kelio brigadininkas, parodė analogiškai liudytojui V. K., papildomai parodė, kad pakeitus bėgį antrame pagrindiniame kelyje, jį reikėjo prišlifuoti ir privirinti. Kam buvo pavestas šis darbas, jis nežino.

Liudytojas E. J., Tytuvėnų meistrijoje kelio darbininkas, parodė, kad 2009 m. kovo 31 d. iš ryto atliko bėgio keitimo antrame pagrindiniame kelyje darbus, kuriems vadovavo V. B., bėgis buvo pakeistas iki pietų. Kas atliko pakeisto bėgio šlifavimo, virinimo darbus, nematė, kam šis darbas buvo pavestas, negirdėjo. Po pietų dirbo apdailos darbus aštuntame kelyje, drezinos ir prie jos dirbančių žmonių nematė, jos veikimo garso negirdėjo.

Liudytojas B. K., Tytuvėnų meistrijos kelio darbininkas, parodė, kad tą dieną, kai įvyko nelaimingas atsitikimas, jis dirbo prie paruošimo darbų bėgio keitimui, keičiant bėgį nedalyvavo. Po pietų dirbo 8 kelyje, dreziną matė stovinčią tame kelyje, kas prie jos dirbo, nematė, V. M. tą dieną nematė.

Liudytojas A. M., Tytuvėnų meistrijos kelio darbininkas, parodė, kad 2009-03-31 V. M. Tytuvėnų geležinkelio stotyje nematė, iš ryto dirbo prie bėgio keitimo darbų antrame pagrindiniame kelyje. Bėgių keitimui vadovavo V. B..

Liudytojai J. V., K. M., AB ,,Lietuvos geležinkeliai” filialo ,,Šiaulių geležinkelių infrastruktūra” neardomųjų bandymų lygmens operatoriai, J. Š., AB ,,Lietuvos geležinkeliai” filialo ,,Šiaulių geležinkelių infrastruktūra” neardomųjų bandymų cecho viršininkas, parodė, kad 2009 m. kovo 30 d. defektoskopu geležinkelio atkarpoje Tytuvėnai- Jonaitiškiai tarp 31 ir 40 kilometro buvo nustatytas defektinis bėgis – ištrupėjusi bėgio galvutė, apie defektą, užpildžius specialią pranešimo formą, informuotas vyr. kelio meistras A. L..

2009 m. kovo 31 d. įvykio vietos apžiūros protokole (b.l. 9-18, t. 1) užfiksuota įvykio vietos, kuri yra Kelmės rajono ribose, Tytuvėnų geležinkelio stotyje, apžiūra po įvykio, kurio metu žuvo V. M.. Apžiūros metu nustatyta, kad ant pagrindinio geležinkelio kelio į Viduklės stoties pusę stovi prekinis traukinys Nr. 3351 V, kurio sąstate 53 geležinkelio vagonai, sąstatas tempiamas vieno Siemens klasės lokomotyvo Nr. ER 20022. Einant nuo pervažos į Viduklės stoties pusę link traukinio priekio, palei stovintį sąstatą, prie M2 manevrinio šviesoforo stovi autodrezina AS1A 654, atstumas tarp pagrindinio kelio ir kelio, kuriame stovi drezina, yra 3,7 metrai, skaičiuojant nuo kraštinių bėgių. Drezinos durys praviros, variklis veikia. Iš autodrezinos yra išvestas kabelis, kurio vienas galas prijungtas prie drezinos elektros generatoriaus, kitas baigiasi prailgintuvu su rozetėmis. Prailgintuvas guli prie pagrindinio kelio, šalia kairiojo bėgio šono, tarpe tarp sąstato 17 ir 18 vagonų, greta iešmo pervedimo mechanizmo. Iš prailgintuvo rozetės išeina 1 metro ilgio laido galas. Šalia pervedimo mechanizmo gaubto guli mėlynos spalvos korpusu elektrinis kampinis-diskinis šlifuoklis. Šlifuoklio laidas nutrauktas. Apžiūrint pervedimo mechanizmo gaubtą matyti metalo šlifavimo pėdsakai. Šalia prie kraštinio bėgio vidinės pusės guli vyriškas laikrodis. Einant palei sustojusio traukinio vagonų sąstatą į lokomotyvo pusę, už 7 metrų, tarp bėgių guli pora darbinių pirštinių, o ties šia vieta ant 1-ojo geležinkelio kelio guli suskaldytas plastmasinis apsauginis šalmas. Einant toliau palei pagrindiniame kelyje stovinčius vagonus tarp bėgių matyti kraujo dėmės bei žmogaus kūno likučiai, po geležinkelio platforma Nr. 44384063 kniūbsčias, veidu į lokomotyvo pusę guli vyriškos lyties lavonas su akivaizdžia geležinkelio trauma. Ant lokomotyvo priekinės dalies-sniego nuėmėjo - rasta kraujo dėmių ir žmogaus kūno audinių likučių. Apžiūros metu nustatyta, kad įvykio metu mirtinai traumuotas V. M..

Liudytoju apklaustas Šiaulių apskrities VPK transporto policijos komisariato nusikaltimų tyrimo skyriaus tyrėjas Z. S. patvirtino, kad apžiūrint įvykio vietą iš karto po nelaimingo atsitikimo, aiškiai matėsi šlifavimo pėdsakai ant balansuotuvo dangčio, esančio antrame pagrindiniame kelyje.

2009-03-31 AB „Lietuvos geležinkeliai" Šiaulių geležinkelių infrastruktūros vietos apžiūros akte (b.l. 53-54, t. 1) nurodyta, jog apžiūrėjus įvykio vietą (apžiūrėjo šios įmonės darbuotojai: R. V., J. S., A. Š., A. S., A. V. ir P. J.) nustatė, kad nelaimingas atsitikimas įvyko 2009-03-31 13.44 val., įvykio vietoje matomumas geras, nelaimingo atsitikimo vieta - Tytuvėnų geležinkelio stotis, II-as pagrindinis kelias, iešmas Nr. 2, prie balansuotuvo, esančio 6.2 m atstumu nuo iešmo rėminio bėgio smailės smaigalio. Žuvusiojo kūno vieta po nelaimingo atsitikimo 31.5 m atstumu nuo iešmo Nr. 2 balansuotuvo Viduklės stoties kryptimi, vidurkelyje, prie dešinio bėgio, tarp 17 ir 18 stovinčio traukinio vagonų (skaičiuojant nuo traukinio lokomotyvo). Įvykio vietoje rastas kampinis šlifuokis „Bosch GWS 20-230H", prieštriukšminės apsauginės ausinės „Peltor Optime "II" (ausinės rastos pažeistos, dalimis) ir apsauginis veido skydelis. Privažiuojamajame kelyje Nr. 8, ties iešmo Nr. 2 balansuotuvu, stovėjo autodrezina veikiančiu varikliu, iešmo Nr. 2 balansuotuvo dangčio vyrių dvi dalys nupjautos.

Iš Mirtino nelaimingo atsitikimo darbe, įvykusio 2009-03-31 13 val. 44 min. Tytuvėnų geležinkelio stotyje, AB „Lietuvos geležinkeliai“ filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra“ vietos schemos (b.l. 246, t. 3) matyti, kad mirtino nelaimingo atsitikimo vieta yra prie iešmo Nr. 2 balansuotuvo antrame pagrindiniame kelyje. Atstumas nuo bėgio, kuris buvo keistas tą dieną, galo iki tos vietos, kurioje traukinys kliudė V. M., yra 59,30 metrų.

Mykolo Romerio universiteto teismo medicinos instituto Šiaulių skyriaus 2009-04-01 specialisto išvadoje Nr. M 199/09(04) (b.l. 32-36, t. 1) nurodyta, kad V. M. mirtis įvyko nuo daugybinių atvirų kaukolės smegeninės dalies kaulų lūžių ir galvos smegenų sužalojimo (sutraiškymo). Tai nurodo mirusiojo kūno tyrimo metu rasti daugybiniai atviri kaukolės smegeninės ir veidinės dalies kaulų lūžiai, kietojo galvos smegenų dangalo plyšimai, galvos smegenų sutraiškymas. Sužalojimai padaryti geležinkelio traumos metu, o nurodytos traumos priskiriamos prie sunkių. Mirusiojo V. M. kraujyje etilo alkoholio nerasta.

2009-05-05 Lietuvos Respublikos Valstybinės darbo inspekcijos Šiaulių skyriaus nelaimingo atsitikimo darbe akte Nr. 9/01 (b.l. 45-46, t. 1) nurodyta, jog tyrimo metu, vadovaujantis įvykio vietos schema, įvykio vietos ir autodrezinos apžiūros aktais bei traukinio mašinisto paaiškinimais nustatyta, kad V. M., būdamas vienas ant bėgių su kampiniu šlifuokliu „Bosch GWS 20-230 H", dėvėdamas prieštriukšmines apsaugines ausines „Peltor Optime II", pjovė iešmo Nr. 2 balansuotuvo dangčio vyrius, stovėdamas pasilenkęs geležinkelio kelio viduryje, atsukęs nugarą į atvažiuojantį traukinį. Nelaimingo atsitikimo priežastys: netinkamas pavojingų darbų organizavimas ir vykdymas, technologinio proceso nesilaikymas: V. M. buvo paliktas vienas, sudaryta galimybė vienam asmeniui vykdyti pavojingoje zonoje darbus eksploatuojamame geležinkelyje, kur vyksta traukinių eismas, neužtikrinant nuolatinės priežiūros ir vidinės kontrolės. Tuo pažeisti Darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo (2003-07-01 Nr. IX-1672) 19 str. 3 d. reikalavimai: Darbdaviui atstovaujantis asmuo, nustatydamas vidinę darbuotojų saugos ir sveikatos būklės kontrolę įmonėje ir numatydamas priemones darbuotojų saugai ir sveikatai gerinti, vadovaujasi šiais bendraisiais rizikos vertinimo ir darbuotojų saugos ir sveikatos užtikrinimo principais: 1) rizikos darbuotojų saugai ir sveikatai vengimu, rizikos veiksnių ir jų poveikio mažinimu;... 4) darbuotojų galimybių atlikti pavestą darbą vertinimu (nustatant, ar darbo procesas, darbo įrenginiai, parinktos darbo priemonės, darbo metodai, nustatytas darbo ir gamybos tempas atitinka darbuotojo galimybes...) ir 25 str. 13 punkto reikalavimai: „Darbdaviui atstovaujantis asmuo, įgyvendindamas darbo sąlygas visais su darbu susijusiais aspektais:...13) kontroliuoja, kaip darbuotojai laikosi darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų reikalavimų, įmonėje nustatyta tvarka nušalina nuo darbo darbuotojus, kurie nesilaiko darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimų.“

Nelaimingą atsitikimą tyręs VDI Šiaulių skyriaus vyr. darbo inspektorius K. J., apklaustas liudytoju teisiamojo posėdžio metu, patvirtino išvadas nurodytas 2009 m. gegužės 5 d. akte.

2009-12-09 ekspertizės akte Nr. 11-2671(09) (b.l. 13-22, t. 3) nurodyta, kad darbų saugos atžvilgiu 2009-03-31 apie 13.44 val. Tytuvėnų geležinkelio stoties teritorijos antrame pagrindiniame kelyje įvykusio nelaimingo atsitikimo priežastimis buvo V. M. nepasitraukimas prieš traukinį nuo kelio važiuojamosios dalies, šiam pravažiuojant pro minėto asmens darbo vietą ir darbo vietos nepaženklinimas signaliniais ženklais prieš pradedant balansuotuvo dangčio remonto darbus, o tai susiję su LR Darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo Nr. IX-1672, priimto 2003-07-01, 25 str. 13 d., Kelio ir statinių remonto bei priežiūros darbų saugos ir gamybinės sanitarijos taisyklių, patvirtintų SPAD „Lietuvos geležinkeliai" gen. direktoriaus 2000-06-09 įsakymu Nr. 182, 5.18.p., 6.1.6. p., 6.2.1.3. p., 6.2.4. p., 6.5.1. p. ir 6.5.2. p., Saugaus traukinių eismo užtikrinimo instrukcijos remontuojant kelią, patvirtintos SPAD „Lietuvos geležinkeliai" gen. direktoriaus 1999-01-18 įsakymu Nr. 11, 5.4. p. a. papunkčio bei AB „Lietuvos geležinkeliai" filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra" darbuotojo, dirbančio šlifavimo-pjovimo kilnojamais įrankiais, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. S-105, patvirtintos 2007-06-26 direktoriaus A. K. įsakymu Nr. Į-323, 4.9.3. p., 4.9.6. p. reikalavimų nevykdymu. Kad tiriamo įvykio metu V. M. nebūtų traumuotas, turėjo būti įgyvendintos techninės priemonės, kurios numatytos Kelio ir statinių remonto bei priežiūros darbų saugos ir gamybinės sanitarijos taisyklių 5.18. p., 6.1.6. p., 6.2.1.3. p., 6.2.4. p., 6.5.1. p. ir 6.5.2. p., Saugaus traukinių eismo užtikrinimo instrukcijos remontuojant kelią 5.4.p. a papunktyje bei AB „Lietuvos geležinkeliai" filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra" darbuotojo, dirbančio šlifavimo-pjovimo kilnojamais įrankiais, saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. S-105 4.9.3. p., 4.9.6. p., tačiau minėta sąlyga nebuvo įvykdyta. Nagrinėjamo įvykio atveju darbų saugos organizacinių ir techninių reikalavimų vykdymą privalėjo užtikrinti darbdavį atstovaujantis asmuo arba darbdaviui atstovaujančio asmens pareigas vykdęs asmuo, kelio brigadininkas, kelio meistras, vyresnysis kelio meistras, asmuo davęs užduotis V. M. atlikti darbus, asmuo kontroliavęs darbų saugą šių darbų vykdyme, o taip pat šiuos darbus vykdęs darbuotojas savo pareiginių nuostatų ir instrukcijų suteiktų pareigų ir teisų ribose.

A. U., Lietuvos teismo ekspertizės centro ekspertas, atlikęs darbų saugos ekspertizę, teisiamojo posėdžio metu patvirtino ekspertizės išvadas.

Liudytojas I. P., Vilniaus Gedimino technikos universiteto Aplinkos inžinerijos fakulteto kelių katedros docentas, parodė, kad atlikus geležinkelio bėgio keitimo darbus, nereikia tvarkyti balansuotuvo dangčio, tai visiškai atskiras darbas ir apie tai turi būti atžymėta atitinkamos formos žurnale. Brigadininkas ir meistras pagal pareigybinius nuostatus gali įvertinti, ar reikia tvarkyti balansuotuvą, tačiau tokių įrašų specialiuose AB „Lietuvos geležinkeliai“ žurnaluose, jis neradęs.

AB „Lietuvos geležinkeliai“ Stoties kelių, iešmų, automatikos, ryšių ir kontaktinio tinklo įrenginių apžiūros žurnale, forma E-11 (b.l. 75-77, t. 1) matyti A. L. 2009-03-31 8 val. 30 min. darytas įrašas apie tai, kad Tytuvėnų stotyje tarp 19 ir 20 įleidžiamojo signalo bus vykdomi protarpių reguliavimo darbai, atsakingas V. B., apie traukinius pranešti per garsiakalbinį ryšį. 8 val. 32 min. su įrašu susipažinusi ir pasirašiusi A. S.. Sekantis įrašas 13 val. 45 min., padarytas A. L. : Tytuvėnų stotyje 2-ame pagrindiniame kelyje bus keičiamas defektinis bėgis tarp IP Nr. 2 ir įleidžiančiojo signalo L. Kelyje eismas nutraukiamas. Stoties budėtojos parašo ties šiuo įrašu nėra.

2009-03-31 Darbų ir eismo pertraukų plane (b.l. 74, t. 1) pažymėta, kad pertraukose tarp traukinių bus atliekami virinimo darbai Jonaitiškiai-Tytuvėnai 39 km, o vadovaus A. L..

Iš darbo sutarties (b.l. 116-120, t. 1) matyti, kad V. M. dirbo AB „Lietuvos geležinkeliai" filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra“ autodrezinos mašinisto IV kategorijos suvirintojo dujomis ir elektra pareigose pagal 2001-07-31 sudarytą darbo sutartį Nr. 1065.

Iš aptartų įrodymų visumos darytina išvada, kad 2009 m. kovo 31 d. 13 val. 44 min. V. M., AB ,,Lietuvos Geležinkeliai” filialo ,,Šiaulių geležinkelių infrastruktūra” autodrezinos mašinistas, suvirintojas, Tytuvėnų geležinkelio stotyje darbo metu atliko balansuotuvo dangčio remonto darbus antrame pagrindiniame kelyje, dirbo su kampiniu šlifuokliu „Bosch GWS 20-230 H", buvo užsidėjęs klausos apsaugos priemones - apsaugines ausines „Peltor Optime II", kurios buvo rastos įvykio vietoje, todėl akivaizdu, kad jis negalėjo girdėti atvažiuojančio traukinio lokomotyvo garsinio signalo, V. M. dirbo vienas, jo darbo vieta nebuvo nustatyta tvarka atitverta (paženklinta) signalais arba signaliniais ženklais, traukinių eismas jo atliekamo darbo metu antrame pagrindiniame kelyje nebuvo atšauktas. Stoties budėtoja apie balansuotuvo darbus nebuvo informuota, įrašų stoties žurnale, forma E-11, apie tokio pobūdžio atliekamus darbus nėra. Balansuotuvo dangčio šlifavimo darbai nėra susiję su keičiamo bėgio tame pačiame kelyje darbais. Kaltinamieji A. L. ir V. B. neprisipažino, kad davę nurodymą V. M. atlikti balansuotuvo šlifavimo darbus. Tiek ikiteisminio tyrimo metu, tiek teisme liudytojais apklausti nelaimingo atsitikimo dieną dirbę Tytuvėnų meistrijos darbininkai tvirtino pokalbio tarp A. L. ir V. M. apie darbus, kuriuos reikia atlikti, ar kuriuos A. L. ar koks nors kitas asmuo pavedė atlikti V. M. Tytuvėnų stoties ribose, negirdėję.

LR Darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo Nr. IX-1672, priimtame 2003-07-01, 3 str. 1. d. nurodyta, kad kiekvienam darbuotojui privalo būti sudarytos saugios ir sveikos darbo sąlygos, neatsižvelgiant į įmonės veiklos rūšį, darbo sutarties rūšį, darbuotojų skaičių, įmonės rentabilumą, darbo vietą, darbo aplinką, darbo pobūdį, darbo dienos ar darbo pamainos trukmę, darbuotojo pilietybę, rasę, tautybę, lytį, seksualinę orientaciją, amžių, socialinę kilmę, politinius ar religinius įsitikinimus. Pagal šio įstatymo 11 str. 1. d. nuostatas darbdavio pareiga yra sudaryti darbuotojams saugias ir sveikatai nekenksmingas darbo sąlygas visais su darbu susijusiais aspektais. Kiekvieno darbuotojo darbo vieta ir darbo vietų aplinka turi atitikti šio Įstatymo ir kitų darbuotojų saugos ir sveikatos norminių teisės aktų reikalavimus. Darbo vietos turi būti įrengtos taip, kad jose dirbantys darbuotojai būtų apsaugoti nuo galimų traumų, jų darbo vietoje nebūtų sveikatai kenksmingų ar pavojingų rizikos veiksnių (14 str. 1. p.).

Kelio ir statinių remonto bei priežiūros darbų saugos ir gamybinės sanitarijos taisyklių, patvirtintų SPAD „Lietuvos geležinkeliai" gen. direktoriaus 2000-06-09 įsakymu Nr. 182, 5.8. punkte nurodyta, kad visi kelio darbai, išskyrus tuos, kuriuos gali atlikti vienas asmuo, turi būti atliekami vadovaujant ir nuolatos stebint darbų vadovui, 5.18. punkte - darbų vietos geležinkelio keliuose atitveriamos atitinkamais signaliniais ženklais, signaliniais reikmenimis, išduodami įspėjamieji lapeliai lokomotyvų brigadoms, 6.1.6. punkte - prieš pradedant darbą, atvejais, kurie numatyti Saugaus traukinių eismo užtikrinimo instrukcijoje remontuojant kelią ir šiose taisyklėse, darbo vieta atitveriama stabdomaisiais ir greičio apribojimo ženklais (signalais), švilptelėjimo signaliniais ženklais, petardomis, automatine įspėjamąja signalizacija, statomi signalininkai, turintys signalinius reikmenis ir privalantys įspėti apie artėjantį traukinį, 6.2.1.3. punkte - darbų vadovas privalo artėjant traukiniui, kurio greitis yra iki 140 km/h, nuvesti darbininkus nuo kelio, kad likus iki traukinio ne mažiau kaip 400 m, ant kelio neliktų darbininkų, medžiagų, įrankių ar mechanizmų, 6.2.4. punkte - visi darbuotojai artėjant traukiniui privalo būti nuvesti nuo kelio į tos pačios pusės (kelio) šalikelę iš anksto vadovaujantis reikalavimais, nurodytais šių taisyklių 6.2.1.3. p. Traukiniui pravažiuojant darbų vietą iki 140 km/h greičiu darbų vadovas ir kelio darbininkai turi būti: tarpstočiuose - šalikelėje ne arčiau kaip 2 m atstumu nuo kraštutinio bėgio; stotyse - iš anksto darbų vadovo nurodytoje vietoje, esančioje ne arčiau kaip 2 m kelio kraštinio bėgio, 6.5.1. punkte - pradėti darbus leidžiama tik nustatyta tvarka atitvėrus (paženklinus) darbų vietą signalais arba signaliniais ženklais. Signalininkais skiriami ne žemesnės kaip III kvalifikacinės kategorijos kelio darbininkai, išlaikę reikiamus egzaminus ir turintys signalininko pažymėjimus. Signalininkai darbo metu privalo dėvėti geltonas kepures, 6.5.2. punkte - kai dirba du kelio darbininkai, jų darbo vietos turi būti išdėstytos taip, kad vienas galėtų stebėti artėjančius traukinius iš vienos pusės, o kitas - iš priešingos pusės. Šiuo atveju vienas kelio darbininkas skiriamas vyresniuoju. Kai dirba vienas darbininkas, jis privalo būti ypač budrus, nuolat stebėti kelią, ar nėra artėjančių traukinių taisyklingąja puse ir kartu atidžiai sekti priešingos krypties traukinių eismą.

Saugaus traukinių eismo užtikrinimo instrukcijos remontuojant kelią, patvirtintos SPAD „Lietuvos geležinkeliai" generalinio direktoriaus 1999-01-18 įsakymu Nr. 11, 5.4. p. nurodyta, kad draudžiama pradėti darbus signaliniais ženklais nepaženklinus eismui pavojingos kliūties arba darbų vietos, nuimti kliūties arba darbų vietos paženklinimo signalinius ženklus tol, kol nepašalinta kliūtis, neužbaigti darbai, nepatikrinta kelio būklė, kontaktinis tinklas ir statinių artumo gabaritas.

AB „Lietuvos geležinkeliai" filialo „Šiaulių geležinkelių infrastruktūra" Darbuotojo, dirbančio šlifavimo-pjovimo kilnojamais įrankiais, saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. S-105, patvirtinta 2007-06-26 direktoriaus A. K. įsakymu Nr. Į-323, nurodyta, kad draudžiama dirbti šlifavimo-pjovimo įrankiais, kai darbo vieta, dirbant ant geležinkelio kelių, neaptverta (4.9.3. p.), kai geležinkelio keliu, ant kurio dirbama, arba gretimu keliu artėja traukinys (4.9.6. p.).

AB „Lietuvos geležinkeliai" Šiaulių geležinkelių infrastruktūros Profesinės rizikos nustatymo kortelėje Nr. 03 (b.l. 92, t. 1) nurodyta, kad atliekant darbus veikiančiame geležinkelyje, rizikos šalinimo ir/arba mažinimo priemonės: atitinkamo įrašo E-11 formos žurnale atlikimas, stoties budėtojo sutikimo gavimas, darbo vietos signalininkų paskyrimas - nuolat.