Vilniaus apygardos teismo sprendimas

sekretoriaujant Violetai Kamašinienei, Anai Prutkovskai, Audingai Petrauskienei ir Donatai Matuzevičienei,

atsakovės atstovės Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos įgaliotai atstovei E. S.,

viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės V. K. ieškinį atsakovei Lietuvos Respublikos valstybei, atstovaujamai Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos, dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo.

Aprašomoji dalis

Teismas nustatė:

2.6. Aplinkybės apie buvusį dokumentų klastojimą turėtų būti nustatinėjamos ir patvirtinamos ar paneigiamos ne civilinėje byloje, o įsiteisėjusiu teismo nuosprendžiu baudžiamojoje byloje.

2.8. Pasisakant dėl neturtinės žalos priteisimo pažymėtina, kad psichikos ir elgesio sutrikimus, pasireiškusius po paciento mirties, turi nustatyti atitinkamos kvalifikacijos gydytojai. Šioms aplinkybėms įrodyti turi būti pateikti atitinkami medicininiai dokumentai. Byloje tokių dokumentų nėra. Be to, pacientė S. L. buvo brandaus amžiaus moteris, ilgą laiką gyvenusi (duomenys neskelbtini), ir grįžusi į motinos namus tik paviešėti.

3. Nagrinėjamoje byloje paskirta deontologinė teismo ekspertizė, kurią pavesta atlikti Valstybinei teismo medicinos tarnybai, teismo ekspertizę atlikto teismo ekspertas J. R. bei teismo paskirti (duomenys neskelbtini) gydytojai M. Š. (gydytojas anesteziologas-reanimatologas) ir R. Š. (vidaus ligų gydytoja), kurie teismo posėdžių metu taip pat teikė paaiškinimus dėl teismo ekspertizės akto išvadų (5 t., b. l. 3-64).

4. Teismo posėdžių metu liudytojais apklausti (duomenys neskelbtini) – A. Č. (anesteziologė-reanimatologė), D. B., G. R. (anesteziologas- reanimatologas, (duomenys neskelbtini)), V. V. (vidaus ligų gydytoja) ir V. K.; ieškovės pasitelkti specialių žinių turintys asmenys, kurių parengtomis išvadomis remiasi ieškovė – E. V., P. P., ikiteisminėje stadijoje Komisijos pasitelkti ekspertai - gydytojai J. B., V. K.; ieškovės anūkė, velionės S. L. dukra – A. Š.

Motyvuojamoji dalis

Teismas konstatuoja:

Ieškinys atmestinas.

5. Nagrinėjamoje byloje surinktais rašytiniais įrodymais, be kita ko, pacientės S. L. gydymo stacionare ligos istorija Nr. (duomenys neskelbtini) (2 t., b. l. 181-218; ligos istorijos originalas – EPP priede) šalių paaiškinimais, liudytojų parodymais nustatytos šios faktinės aplinkybės:

5.1. Pacientė S. L. (gim. (duomenys neskelbtini)), 23 metus nuolat gyvenusi užsienio valstybėje - (duomenys neskelbtini), 2020 m. gruodžio 6 d. atvyko į Lietuvą pas ieškovę, savo motiną, kuriai buvo sutrikusi sveikata – (duomenys neskelbtini). Ieškovė sirgo namuose, jos dukra S. L. pradėjo sirgti 2020 m. gruodžio 9 d., neįtarė, kad gali būti COVID-19 liga. Pacientei S. L. COVID-19 ligos diagnostinis PGR testas buvo atliktas 2020 m. gruodžio 11 d. UAB „Diagnostikos laboratorijoje“; atsakymas - virusas rastas (2 t., b. l. 183).

5.2. 2020 m. gruodžio 16 d. pacientė S. L., serganti COVID-19 liga (koronaviruso infekcija), būklei negerėjant, kvietėsi GMP, kartu su motina (ieškove) 22.47 val. buvo atvežta į VšĮ Jonavos ligoninės priėmimo skyrių, iš kurio tiek pacientė S. L., tiek ieškovė paguldytos į COVID-19 skyrių. 2020 m. gruodžio 16 d. pacientei S. L. atvykus į ligoninę GMP, pacientė buvo sąmoninga, pati vaikščiojo, remiantis pacientės paaiškinimais į jos ligos istoriją surinkti duomenys, kad S. L. turi lėtinių ligų - (duomenys neskelbtini), sudarytas gydymo ir tyrimų planas. Atvykus į ligoninės priėmimo skyrių, pacientė buvo apžiūrėta gydytojos V. V., nustatyta, kad pacientės būklė vidutinio sunkumo, (duomenys neskelbtini). Paskirtas ir atliktas bendras kraujo tyrimas, biocheminis tyrimas: kalio natrio, šlapalo, C reaktyvinio baltymo kiekio nustatymas kraujyje (CRB), krešėjimo rodiklių nustatymas.

5.3. Pacientė S. L. gydyta VšĮ Jonavos ligoninėje remiantis COVID-19 ligos gydymo gairėmis bei LR sveikatos apsaugos ministro 2020 m. kovo 16 d. įsakymu „Dėl vaikų ir suaugusiųjų COVID-19 ligos (koronoviruso infekcijos) diagnostikos ir gydymo aprašu“: (duomenys neskelbtini).

5.4. 2020 m. gruodžio 17 d. 08.00 val. išliekant (duomenys neskelbtini), pacientė S. L., esanti rizikos grupėje (duomenys neskelbtini), perkelta į intensyvios terapijos palatą, bei pradėta (duomenys neskelbtini), subjektyviai pacientė jautėsi geriau, (duomenys neskelbtini). 2020 m. gruodžio 18 d. ligos istorijoje fiksuota, kad pacientė S. L. (duomenys neskelbtini), tačiau taikant (duomenys neskelbtini) jaučiasi geriau, (duomenys neskelbtini). Pacientei, kad nenuvargtų, rekomenduota (duomenys neskelbtini).

5.5. 2020 m. gruodžio 18 d. 11.00 val. gydytoja V. V. apžiūri pacientę, fiksuoti nusiskundimai – (duomenys neskelbtini).

5.6. 2020 m. gruodžio 19 d. 22.40 val. palatoje pacientę S. L. konsultavo gydytoja anesteziologė – reanimatologė A. Č., (duomenys neskelbtini). Objektyviai įvertinus būklę buvo nustatyta: (duomenys neskelbtini). Pacientė intensyvios terapijos palatoje gydoma ir stebima buvo 2020 m. gruodžio 17 d., nuo 2020 m. gruodžio 19 d. pacientė perkelta į reanimacinę palatą.

5.7. 2020 m. gruodžio 21 d. 13.31 val. pacientę S. L. konsultavo gydytoja V. V., pacientei taikomas paskirtas gydymas, bei (duomenys neskelbtini). Esant neigiamai dinamikai laboratoriniuose tyrimuose (duomenys neskelbtini), pakeistas antibakterinis gydymas iš (duomenys neskelbtini).

5.8. 2020 m. gruodžio 23 d. 09.00 val. pacientės būklė gydytojo G. R. fiksuota kaip labai sunki (duomenys neskelbtini). Numatoma šventiniu laikotarpiu pakartoti tyrimus. Ligos istorijoje pažymėta, kad pacientė nuo (duomenys neskelbtini) griežtai atsisako. (duomenys neskelbtini). Tęsiamas gydymas.

5.9. 2020 m. gruodžio 25 d. 15.56 val. gydytojo G. R. fiksuota pacientės būklė kaip labai sunki, (duomenys neskelbtini). Numatoma tyrimus kartoti (duomenys neskelbtini) ir spręsti klausimą dėl (duomenys neskelbtini) bei perkėlimo į LSMU Kauno Klinikas. Paskirtas (duomenys neskelbtini).

5.10. Pakartojus tyrimus (duomenys neskelbtini) 09.00 val. stebima neigiama dinamika, (duomenys neskelbtini). Bendra pacientės būklė panaši, (duomenys neskelbtini). 17.00 val. pacientė ruošiama perkėlimui į LSMU Kauno Klinikas, reikalinga intubacija ir reikia pradėti taikyti invazinę DPV. Ligos istorijoje fiksuota, kad pacientė sutiko su invazine dirbtine plaučių ventiliacija intubuojant. Prieš intubaciją pacientės hemodinamika stabili, (duomenys neskelbtini). Iškviesta į pagalbą budinti anesteziologė – reanimatologė A. Č., ligonei išpunktuota ir kateterizuota v. subclavia sin., nes numatytas pacientės slopinimas transportavimo metu, atlikti indentifikavimo mėginiai, suleista anestezijai naudojami preparatai (duomenys neskelbtini), ligonė intubuota, pradėta DPV. Po intubacijos staiga pacientei pradėjo kristi (duomenys neskelbtini), retėjo širdies veikla iki asistolijos. Pradėtas gaivinimas pagal asistolijos algoritmą, gaivinimas tęstas 20 min., atsako į gaivinimą negauta, EKG fiksuoja asistoliją, gaivinimas nutrauktas, pacientei konstatuota mirtis.

5.11. Ieškovė buvo gydoma VšĮ Jonavos ligoninėje iki 2020 m. gruodžio 26 d., kada buvo išrašyta iš ligoninės namo.

5.12. Pacientę S. L. VšĮ Jonavos ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikusių gydytojų rašytiniai paaiškinimai teikti Komisijai – 2 t., b. l. 94-100; VšĮ Jonavos ligoninės neplaninio audito S. L. teiktų paslaugų išvada – 2 t., b. l. 102-103;

5.13. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Akreditavimo tarnyba) direktoriaus 2022 m. spalio 24 d. įsakymu Nr. T4-285-(1.34) „Dėl pacientei S. L. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ (3 t., b. l. 11-13) nurodyta, kad 2020 m. gruodžio 16 d. – 2020 m. gruodžio 28 d. pacientei S. L. VšĮ Jonavos ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus: (i) pirminė pacientės apžiūra 2020 m. gruodžio 16 d. dokumentuota lakoniškai; (ii) neužtikrinta, kad pacientė 2020 m. gruodžio 17 d. ją perkėlus į intensyvios terapijos palatą bei pradėjus skirti (duomenys neskelbtini), laiku būtų apžiūrėta gydytojo anestezialogo-reanimatologo; neužtikrinta, kad nuo 2020 m. gruodžio 21 d. 12.41 val. iki 2020 m. gruodžio 26 d. 22.00 val. būtų sekami pacientės, kurios būklė vertinta kaip labai sunki, laboratoriniai tyrimai dinamikoje; (iii) neužtikrinta, kad pacientės pomirtinio tyrimo aktas būtų tinkamai užpildytas. Prie šio įsakymo pridėtoje patikrinimo ataskaitoje (3 t., b. l. 14-35), be pirmiau minėtų pacientei S. L. VšĮ Jonavos ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų neatitikimų teisės aktų reikalavimams, nurodyta, kad pacientei paskirtas gydymas atitiko COVID-19 ligos diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo 27 punkte nurodytus gydymo metodus, skirtus pacientams, kuriems diagnozuota COVID-19 liga.

5.14. Pacientės S. L. medicininiame mirties liudijime nurodyta, kad tiesioginė pacientės mirties priežastis – (duomenys neskelbtini), tarpinė mirties priežastis – (duomenys neskelbtini), kitos svarbios patologinės būklės, sąlygojusios mirtį, bet nesusijusios su pagrindine mirties priežastimi – (duomenys neskelbtini) (3 t., b. l. 41).

5.15. Ieškovė 2021 m. rugsėjo 2 d. kreipėsi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją (toliau – Komisija). Komisija 2022 m. rugsėjo 7 d. sprendime nusprendė, kad ieškovės nurodyta žala neatitinka PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nustatytų žalos atlyginimo sąlygų, tai yra ligos ar sveikatos sutrikimo, kuriuo pacientė sirgo iki žalos atsiradimo, pasekmė ar komplikacija, kurios nebuvo galima išvengti, atsižvelgiant į asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį, todėl nepatenkino prašymo atlyginti ieškovei turtinę ir neturtinę žalą (2 t., b. l. 78-92). Komisija buvo pasitelkusi ekspertę gydytoją anesteziologę-reanimatologę dr. J. B., kuri pateikė Komisijai savo išvadą dėl S. L. teiktų paslaugų (2 t., b. l. 165-169).

Dėl sąlygų, būtinų teisei į paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimą, nustatymo

6. Paciento teises ir pareigas, paciento atstovavimo ypatumus, paciento skundų nagrinėjimo ir žalos, padarytos jo sveikatai, atlyginimo pagrindus nustato Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – PTŽSAĮ). Nagrinėjamoje byloje yra aktuali aptariamo įstatymo redakcija, įsigaliojusi nuo 2020 m. sausio 1 d., kuri įtvirtino naują pacientų patirtos žalos atlyginimo „be kaltės“ modelį.

7. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo Nr. I-1562 2, 7, 8, 13, 20 straipsnių ir V skyriaus pakeitimo įstatymo Nr. XIII-2377 1, 4 ir 6 straipsnių pakeitimo įstatymo ir Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 29, 38 ir 41 straipsnių pakeitimo įstatymo projektų aiškinamajame rašte nurodyta, kad pakeitimo įstatymu pakeistas žalos atlyginimo modelis ir sprendžiant dėl žalos atlyginimo atsisakyta neteisėtų veiksmų bei žalą padariusio asmens kaltės nustatymo (t. y. įrodinėjimo bei rungimosi proceso); ginčo tarp paciento ar kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą, ir įstaigos šiuo atveju nėra – yra tik sprendžiamas klausimas, ar žala atitinka įstatyme nustatytas sąlygas, kai ji yra atlyginama.

8. PTŽSAĮ 2 straipsnio 14 dalyje paciento sveikatai padaryta žala apibrėžiama kaip pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis. To paties straipsnio 9¹ dalyje neišvengiama žala apibrėžiama kaip paciento sveikatai padaryta žala, susijusi su teiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis, tačiau atsiradusi dėl aplinkybių, kurių asmens sveikatos priežiūros specialistas ir (ar) asmens sveikatos priežiūros įstaiga negalėjo numatyti, kontroliuoti ir (ar) užkirsti joms kelio.

9. Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2020 m. sausio 8 d. nutarimu Nr. 3 patirtintame Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos apraše (toliau – Aprašas) nustatyti tokie neišvengiamos žalos kriterijai: 1) tai yra ligos ar sveikatos sutrikimo, kuriuo pacientas sirgo iki žalos atsiradimo, pasekmė ar komplikacija, kurios nebuvo galima išvengti, atsižvelgiant į asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį (Aprašo 9.2.2.1 papunktis); 2) tai yra liga ar sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl paciento individualių savybių (9.2.2.2 papunktis); 3) tai yra liga ar sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl vaistinių preparatų, kai jie vartojami laikantis vaistinio preparato charakteristikų santraukoje, diagnostikos ir gydymo aprašuose, diagnostikos ir gydymo metodikose ir (ar) diagnostikos ir gydymo protokoluose nurodytų sąlygų, farmakologinių savybių (9.2.2.3 papunktis).

10. Kasacinis teismas, aiškindamas teisės normas, reglamentuojančias paciento teisę į sveikatai padarytos žalos atlyginimą, taip pat įstatymų leidėjo tikslus įtvirtinant naują žalos atlyginimo modelį, išaiškino, kad pagal PTŽSAĮ normas, įsigaliojusias 2020 m. sausio 1 d., teisei į žalos atlyginimą atsirasti būtina nustatyti šių sąlygų visumą: paciento sveikatai yra padaryta žala; žala nėra (nebuvo) neišvengiama; žala padaryta teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, t. y. teiktas sveikatos priežiūros paslaugas ir atsiradusią žalą sieja priežastinis ryšys (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. birželio 15 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-24-421/2023). Tai reiškia, kad sprendžiant tokio pobūdžio ginčą būtina nustatyti, ar žala atsirado teikiant sveikatos priežiūros paslaugas ir ar ji vertintina kaip neišvengiama pagal Žalos atlyginimo tvarkos aprašo 9.2.2.1 punktą, ar vis dėlto jos buvo galima išvengti, atsižvelgiant į sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį. Atsižvelgiant į tai, kad PTŽSAĮ nėra įtvirtinta, jog teisei į žalos atlyginimą atsirasti turi būti nustatyti neteisėti sveikatos priežiūros paslaugas teikusios įstaigos veiksmai, valstybei pareiga atlyginti žalą kyla ne deliktinės atsakomybės pagrindu, o atskiru PTŽSAĮ nustatytu pagrindu – kompensuojant patirtą žalą specialiame įstatyme nustatytomis sąlygomis ir tvarka. Dėl to negali būti daroma išvada, kad atsakomybė už paciento sveikatai padarytą žalą kyla tik nustačius sveikatos priežiūros įstaigos neteisėtus veiksmus, ir nereikia reikalauti, jog ieškovė įrodytų neteisėtus gydymo įstaigos veiksmus (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. birželio 15 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-24-421/2023 40, 41 punktus).

Dėl nagrinėjamos bylos ribų ir įrodymų vertinimo

11. Nagrinėjamoje byloje ieškovė įrodinėja, kad jos dukters S. L. mirtis VšĮ Jonavos ligoninėje buvo sąlygota netinkamai suteiktų ir/ar laiku nesuteiktų sveikatos priežiūros paslaugų, netinkamai parinktos gydymo taktikos, netinkamai skirtų medikamentų, neatliktų pacientės apžiūrų ir procedūrų, t. y. nekokybiškai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Ieškovės teigimu, pacientės S. L. mirties buvo galima išvengti. Ieškovė taip pat ginčija jos dukros pacientės S. L. medicininių įrašų apie gydymą VšĮ Jonavos ligoninėje patikimumą, teigia, kad nepagrįstai nebuvo atlikta autopsija.

12. Atsižvelgiant į pirmiau išdėstytą teisinį reglamentavimą ir aptartus su juo susijusius kasacinio teismo išaiškinimus, teismas neturi pagrindo analizuoti VšĮ Jonavos ligoninės galbūt neteisėtų veiksmų, nes PTŽSAĮ nereikalaujama nustatyti neteisėtų sveikatos priežiūros įstaigos veiksmų (neveikimo), atliktų teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, ir su jais nesiejama teisė į žalos atlyginimą. Nagrinėjamu atveju teismas turi nustatyti, (i) ar pacientei S. L. atsiradusi žala (pacientės mirtis) buvo neišvengiama; (ii) ar teiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientei S. L. ir atsiradusią žalą (pacientės mirtį) sieja priežastinis ryšys.

13. Teismas taip pat pažymi, kad į nagrinėjamos bylos ribas nepatenka, ieškovės teigimu, VšĮ Jonavos ligoninėje įrašų medicininiuose dokumentuose (ne)klastojimo fakto nustatymas. Dokumentų klastojimas yra nusikalstama veika, kuri tiriama ikiteisminio tyrimo institucijų (pareigūnų) ir nustatoma baudžiamojo proceso tvarka teismui nagrinėjant baudžiamąją bylą. Ieškovė nurodė, kad siekė inicijuoti ikiteisminį tyrimą dėl dokumentų klastojimo, tačiau nesėkmingai (nutarimas atsisakyti pradėti ikiteisminį tyrimą – 1 t., b. l. 52-61; Kauno apygardos teismo nutartis – 1 t., b. l. 62-67). Teismas pažymi, kad, minėta, jog žala dėl paciento mirties yra atlyginama specialaus įstatymo pagrindu, nustačius, kad žala sukelta teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas, o šios žalos buvo galima išvengti. Įrašai medicininiuose dokumentuose tik atspindi teiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, savaime įrašų medicininiuose dokumentuose neatlikimas ar netinkamas atlikimas žalos pacientui nesukelia. Nagrinėjamu atveju byloje sprendžiamas klausimas dėl turtinės ir neturtinės žalos, padarytos ieškovei dėl pacientės S. L. (ieškovės dukters) mirties, atlyginimo, todėl aplinkybės, susijusios su (ne)tinkamu medicininių dokumentų pildymu, nėra priežastiniu ryšiu susijusios su pasekmėmis, iš kurių kildinamas ieškinio reikalavimas – pacientės mirtimi ir jos sukelta turtine ir neturtine žala ieškovei. Dėl to konstatuotina, kad nurodytos aplinkybės ir argumentai yra teisiškai nereikšmingi, o teismas, atitinkamai, dėl jų plačiau nepasisako.

14. Ieškinyje taip pat keliamas klausimas dėl autopsijos tyrimo pacientei atlikimo. Teismas pažymi, kad autopsijos neatlikimas nėra žalos pacientui atsiradimo pagrindas. Be to, pagal teisės aktų reikalavimus, ekstremaliosios situacijos metu mirusiesiems, kuriems nustatyta COVID-19 infekcija, autopsijos nebuvo atliekamos. Dėl to taip pat konstatuotina, kad nurodytos aplinkybės ir argumentai, susiję su autopsijos neatlikimu, yra teisiškai nereikšmingi, o teismas, atitinkamai, dėl jų plačiau nepasisako.

15. Ieškovė jos dukrai S. L netinkamai teiktas (nekokybiškas) asmens sveikatos priežiūros paslaugas įrodinėja, be kita ko, specialių žinių turinčių asmenų išvadomis – E. V. išvada (3 t., b. l. 91-95) ir P. P. išvada (4 t., b. l. 98-118). Šie asmenys taip pat byloje buvo apklausti liudytojais – 2024 m. gegužės 6 d. teismo posėdyje parodymus davė liudytojas E. V., ir liudytojas P. P., abu liudytojai teisme patvirtino, kad neteko gydyti pacientų, sergančių COVID-19 liga, terapinio gydytojo darbo nedirba.

16. Kasacinio teismo praktikoje pažymėta, kad įrodinėjimo procesui ginčuose dėl sveikatai padarytos žalos atlyginimo taikomi bendrieji CPK įtvirtinti reikalavimai. Nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu (CPK 218 straipsnis), t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus (minėta Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020, 36 punktas; 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021).

17. Įrodymų pakankamumas byloje reiškia, jog įrodymai neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą. Įvertinant keletą įrodymų, lemia ne tik kiekvieno iš įrodymų patikimumas, bet ir įrodomųjų duomenų tarpusavio santykis – ar nėra prieštaravimų tarp jų, ar šalutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami yra tiesioginiai duomenys, ar nuoseklūs yra šalutiniai įrodomieji faktai. Kai iš skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieštaringa informacija, teismas turi šį prieštaravimą pašalinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kurią atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2017 m. vasario 3 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-33-684/2017 29, 30 punktus).

18. Kasacinio teismo praktikoje pažymėta ir tai, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020, 35 punktas; 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021).

19. Kasacinio teismo formuojamoje teismų praktikoje pabrėžiama, kad deontologinė ekspertizė yra specifinė ekspertizės rūšis. Teisės doktrinoje nurodoma, kad ją iš kitų rūšių išskiriantis ypatumas, be kita ko, yra tas, kad tokią ekspertizę visada atlieka ekspertų komisija – be teismo eksperto, pasitelkiami ir kitų medicinos specialybių gydytojai, neturintys teismo eksperto statuso; ekspertų komisija vertina gydytojų veiksmus, nurodydama ne tik padarytą gydymo klaidą, bet ir jos reikšmę asmens sveikatos sutrikdymui, t. y. nustato ne tik ligos, sužalojimo pobūdį, bet ir gydymo teisingumą, neteisingo gydymo pasekmes, diagnostikos teisingumą ir savalaikiškumą, ar sveikatos priežiūros specialisto veiksmai priežastiniu ryšiu susiję su atsiradusiais pavojingais sveikatai padariniais ir šie padariniai atsirado dėl tiesioginės sveikatos priežiūros specialisto teiktų paslaugų kokybės. Šiam tyrimui pateikiami asmens medicininiai dokumentai, specialisto ar eksperto išvada, kita medžiaga. Taigi deontologinę ekspertizę atlikę teismo medicinos ekspertai pateikia išvadą, grindžiamą objektyviais duomenimis, ir tokia išvada yra konstatuojamas sveikatos priežiūros specialisto veiksmų (ne)teisėtumas (kaltė) medicinine prasme. Teisinį šių išvadų vertinimą atlieka teismas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021). Tam, kad teismas galėtų visavertiškai remtis deontologinės ekspertizės akte pateiktomis ekspertų išvadomis, vertinti jas kitų bylos duomenų kontekste, pats aktas turi atitikti įstatyme nustatytus reikalavimus, be kita ko, tyrimas turi būti atliktas nešališko eksperto (ekspertų komisijos), jis turi būti išsamus, apimti visus bylos nagrinėjimo dalyką sudarančius reikšmingus aspektus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. sausio 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-43-313/2023).

20. Nagrinėjamoje byloje paskirta deontologinė teismo ekspertizė, kurią pavesta atlikti Valstybinei teismo medicinos tarnybai, teismo ekspertizę atlikto teismo ekspertas J. R. bei teismo paskirti (duomenys neskelbtini) gydytojai M. Š. (gydytojas anesteziologas-reanimatologas) ir R. J. (vidaus ligų gydytoja), kurie teismo posėdžių metu taip pat teikė paaiškinimus dėl teismo ekspertizės akto išvadų (5 t., b. l. 3-64). Atsižvelgiant į 2024 m. birželio 14 d. ir 2024 liepos 30 d. teismo posėdžiuose paaiškinimus teikusių teismo paskirtų ekspertų paaiškinimus, teismo ekspertizės akto turinį, konstatuotina, kad nagrinėjamoje byloje atliktos deontologinės ekspertizės akto turinys nėra prieštaringas, išvados išplaukia iš tyrimo eigos, byloje nekilo pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos, jo išsamumo ar paskirtų teismo ekspertų (ne)šališkumo. Dėl to teismas, spręsdamas dėl pacientei S. L. padarytos žalos (letalinės išeities) (ne)išvengiamumo vadovaujasi visais byloje surinktais įrodymais, įskaitant ir teismo ekspertizės aktu.

Dėl pacientei S. L. padarytos žalos (ne)išvengiamumo

21. Neišvengiamos žalos kriterijai, reikšmingi sprendžiant dėl teisės į paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimą, įtvirtinti Apraše. Nagrinėjamoje byloje yra aktualus Aprašo 9.2.2.1 papunktyje įtvirtintas kriterijus, pagal kurį paciento sveikatai padaryta žala pripažįstama neišvengiama, jei ji yra ligos ar sveikatos sutrikimo, kuriuo pacientas sirgo iki žalos atsiradimo, pasekmė ar komplikacija, kurios nebuvo galima išvengti, atsižvelgiant į asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį.

22. 2020 m. gruodžio 29 d. išduotame pacientės S. L. medicininiame mirties liudijime nurodyta, kad tiesioginė pacientės mirties priežastis – (duomenys neskelbtini), pagrindinė liga, sukėlusi mirtį – (duomenys neskelbtini), tarpinė mirties priežastis – (duomenys neskelbtini), sąlygojusios mirtį, bet nesusijusios su pagrindine mirties priežastimi – (duomenys neskelbtini) (3 t., b. l. 41). Nagrinėjamoje byloje nekilo ginčo dėl pacientės medicininio mirties liudijimo atitikties įstatymo nustatytiems reikalavimams, todėl jis pripažintinas oficialiu rašytiniu įrodymu, turinčiu didesnę įrodomąją galią (CPK 197 straipsnio 2 dalis). Jame nurodyti duomenys, tai pat nurodyta mirties priežastis, laikomi įrodytais, iki jie bus paneigti kitais byloje esančiais įrodymais, išskyrus liudytojų parodymus.

23. Nagrinėjamoje byloje iš surinktų rašytinių įrodymų visumos bei apklaustų liudytojų parodymų nustatyta, kad pacientės S. L. medicininiai dokumentai VšĮ Jonavos ligoninėje buvo pildomi ne visada tiksliai nurodant apžiūros laiką, įrašai yra lakoniški. Tai paaiškinama tuo, kad pacientė S. L. buvo gydoma 2020 m. gruodžio mėnesio antroje pusėje, kada Lietuvoje buvo paskelbta ekstremali situacija dėl COVID-19 ligos pandemijos, ligoninėse buvo gydomi neįprastai dideli pacientų srautai, ligoninių skyriai buvo suskirstyti į „švarius“ ir „nešvarius“, medicininių dokumentų išsinešti iš „nešvarių“ skyrių nebuvo leidžiama, todėl įrašai buvo atliekami iš atminties. Teismo paskirtas ekspertas M. Š. taip pat nurodė, kad ligos istorijų įrašai neatspindi realios situacijos, kiek dažnai gydytojai skyriuje mato ir stebi pacientą, t. y. ne visos apžiūros ir stebėjimo veiksmai fiksuojami įrašuose. Atsižvelgiant į tai, pritartina ieškovės argumentui, kad jos dukters pacientės S. L. gydymo stacionare ligos istorijoje nevisapusiškai atspindėtos suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, tačiau pabrėžtina, jog ne medicininių įrašų (ne)tikslumas gydo pacientą, tačiau suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos.

24. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos PTŽSAĮ apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (2 straipsnio 8 dalis). Atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala – pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos (2 straipsnio 2 dalis).

25. Vertinant pacientei S. L. suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų (ne)tinkamumą, (ne)savalaikiškumą ir (ne)kokybę teismas atsižvelgia ne tik į medicininių dokumentų įrašus, tačiau ir į teismo ekspertų išvadas, byloje apklaustų liudytojų, turinčių specialių medicinos srities žinių, parodymus bei kitus byloje surinktus įrodymus. Teismas, visapusiškai ir išsamiai įvertinęs byloje surinktų įrodymų visumą, konstatuoja, kad galima pagrįstai teigti, jog žala pacientės S. L. sveikatai (letalinė išeitis – mirtis) buvo neišvengiama, todėl valstybei nekyla pareiga atlyginti ieškovės patirtą žalą. Nurodytą išvadą teismas daro dėl tokių toliau nurodytų priežasčių.

26. Pirma, pacientė S. L. buvo hospitalizuota 2020 m. gruodžio 16 d. jai nustačius COVID-19 ligą (koronaviruso infekciją). Pačios pacientės hospitalizavimo metu pateikta informacija – ji serga (duomenys neskelbtini), šios gretutinės ligos sudarė pagrindą pacientę S. L. gydyti kaip padidintos rizikos asmenį (duomenys neskelbtini). Nors ieškovė bylos nagrinėjimo metu nesutiko su medicininiuose dokumentuose nurodytomis jos dukters gretutinėmis ligomis, tačiau teismas pažymi, kad ieškovės dukra daugiau kaip 20 metų gyveno užsienio valstybėje - (duomenys neskelbtini), pati ieškovė pripažino, kad dukra ne visuomet jai viską pasakydavo, taip saugodama mamos sveikatą, todėl teismui nėra pagrindo abejoti medicininiais įrašais, kurie padaryti hospitalizavimo pradžioje, kai pacientė S. L. buvo sąmoninga, pati vaikščiojo ir iš jos pačios ši informacija buvo gauta.

27. Antra, apklausti liudytojai – gydytojai, tiesiogiai dirbę su COVID-19 liga sergančiais pacientais (J. B., V. K.), teismo paskirtas ekspertas M. Š., nurodė, kad 2020 m. gruodžio mėnuo buvo COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) pandemijos pikas, kai vyravo itin agresyvi COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) Delta forma. COVID-19 liga (koronaviruso infekcija) buvo nauja liga, kurios eiga buvo nenuspėjama ir neprognozuojama, mirtingumas nuo šios ligos 2020 m. gruodžio mėnesį buvo itin didelis. Lietuvoje galiojančios gydymo rekomendacijos atitiko tuo metu pasaulyje taikomai geriausiai medicinos praktikai.

28. Trečia, pacientė S. L gydyta VšĮ Jonavos ligoninėje remiantis COVID-19 ligos gydymo gairėmis bei LR sveikatos apsaugos ministro 2020 m. kovo 16 d. įsakymu „Dėl vaikų ir suaugusiųjų COVID-19 ligos (koronoviruso infekcijos) diagnostikos ir gydymo aprašu“. Šią išvadą patvirtina Akreditavimo tarnybos patikrinimo ataskaita (3 t., b. l. 14-35), Akreditavimo tarnybos ir Komisijos pasitelktų ekspertų V. K. ir J. B. išvados, šių asmenų parodymai teisme juos apklausiant liudytojais, bei teismo ekspertizės akto išvados.

29. Ketvirta, nors Akreditavimo tarnybos bei teismo ekspertų nustatyta, kad pacientei S. L. laboratoriniai tyrimai 2020 m. gruodžio 21 d. – 2020 m. gruodžio 26 d. turėjo būti kartojami dinamikoje (kas nebuvo padaryta), tačiau šių tyrimų neatlikimas neturėjo įtakos pacientės letalinei išeičiai (mirčiai). Kaip 2024 m. liepos 30 d. teismo posėdyje plačiau paaiškino teismo paskirtas ekspertas M. Š. neatlikti laboratoriniai tyrimai nesąlygoja paciento mirties, sprendimas dėl paciento būklės yra kompleksinis, vertinama būklės dinamika, tada skiriami laboratoriniai tyrimai, pacientei S. L. buvo taikytas tinkamas gydymas, vaistų paskyrimas buvo tinkamas, antibiotiko pakeitimas ((duomenys neskelbtini)) nepaėmus kraujo pasėlio taip pat davė rezultatų, nes (duomenys neskelbtini), tačiau dėl COVID-19 ligos (koronoviruso infekcijos) didelio agresyvumo, pacientės gretutinių ligų, liga komplikavosi į (duomenys neskelbtini), todėl pacientė mirė iškart po intubacijos. Pacientės S. L. mirtį nulėmė sunki COVID-19 ligos (koronoviruso infekcijos) forma, letalinės išeities (mirties) nebuvo galima išvengti. Tokias pačias išvadas dėl pacientės S. L. gydymo taktikos teisingumo patvirtino liudytojas V. K. (Akreditavimo tarnybos pasitelktas ekspertas), J. B. (Komisijos pasitelkta ekspertė), parodę, be kita ko, kad pacientei buvo skirtas tuo metu visas prieinamas gydymas, teisingai paskirti medikamentai (duomenys neskelbtini), šių medikamentų skyrimas nelėmė pacientės mirties. Iš pacientės S. L. būklės aprašymo medicininiuose dokumentuose matyti, kad COVID-19 liga (koronoviruso infekcija) pacientei buvo sunkios eigos, (duomenys neskelbtini). Ieškovės nurodytų kraujo, skreplių pasėlių paėmimas, plaučių rentgenogramos atlikimas nebūtų pakeitęs gydymo taktikos ir nulėmę kitokią ligos išeitį. Vertindami (duomenys neskelbtini), tiek ekspertas M. Š., tiek liudytojai J. B. ir V. K. nurodė, kad visoms kritinėms būklėms yra būdingos (duomenys neskelbtini), todėl pacientės (duomenys neskelbtini) nebūtinai reiškė (duomenys neskelbtini), o indikacijos (duomenys neskelbtini) atsirado 2020 m. gruodžio 28 d., kada pacientė buvo ruošiama transportuoti į Kauno klinikas (duomenys neskelbtini), anksčiau atlikti (duomenys neskelbtini) nebuvo būtina. Ieškovės teiginiai dėl medikamento (duomenys neskelbtini) nepagrįsto skyrimo, o paskyrus per ilgo vartojimo, taip pat paneigti bylose surinktais įrodymais – teismo ekspertai ir liudytojai J. B. ir V. K. vienareikšmiškai patvirtino, kad šio vaisto skyrimas buvo būtinas, atitiko koronaviruso infekcijos gydymo schemą, o tai, kad buvo vartojamas keletą dienų ilgiau nei 10 dienų, nelėmė pacientės būklės blogėjimo ar jos letalinės išeities (mirties). Vien tai, kad ieškovė abejoja paskirto gydymo teisingumu nurodydama, kad ji tuo pačiu metu taip pat buvo gydoma ligoninėje, nuolat ėjo pažiūrėti dukters būklės ir matė, kad ji nebuvo tinkamai gydyta, vertintina kaip subjektyvūs ieškovės teiginiai, kurie nepasitvirtino nagrinėjamoje byloje.

30. Teismas pažymi, kad vien tai, jog ieškovė nesutinka su teismo ekspertų išvadomis apie paskirto gydymo taktikos teisingumą ir pacientės letalinės išeities (mirties) neišvengiamumą, nesudaro pagrindo teismui abejoti nei teismo ekspertizės akto išvadų pagrįstumu, nei byloje liudytojais apklaustų specialių žinių turinčių asmenų – J. B. ir V. K., parodymų patikimumu. Šiuo atveju teismas nenustatė pagrindo abejoti teismo ekspertizės išvadomis, padarytomis klausimais, į kuriuos teismo ekspertams pakako duomenų atsakyti ir į kuriuos išvadoje buvo atsakyta. Ekspertizės akte pateikiamos išvados paremtos aprašoma medžiaga, atsakymai į teismo iškeltus klausimus lakoniški, tačiau pagrįsti, nurodant esmines aplinkybes. Ieškovės atstovo baigiamojoje kalboje išsakytos pastabos, kad visi gydytojai, dirbę pandemijos metu padarė klaidų, todėl jų parodymai turi būti vertinami kritiškai, nėra pagrįstos byloje surinkta medžiaga, todėl atmestinos. Teismas taip pat pažymi, kad ieškovės užsakymu parengtos E. V. ir P. P. išvados nepaneigia byloje atliktos teismo ekspertizės išvados pagrįstumo. Pažymėtina, kad šie ieškovės pasitelkti asmenys asmeniškai nėra gydę pacientų, sergančių COVID-19 liga (koronoviruso infekcija), liudytojas E. V. patvirtino, kad nuo 2020 metų nebedirba praktinio gydytojo darbo, tačiau, kadangi COVID-19 liga (koronoviruso infekcija) yra panaši į gripą ir peršalimą, liudytojas mano galįs teikti išvadas dėl gydymo, o liudytojas P. P., niekada gydomojo darbo nedirbo, jų pateiktos išvados vertintinos kaip paprasti rašytiniai įrodymai, kuriais nepaneigtos deontologinės teismo ekspertizės išvados. Pažymėtina, kad COVID-19 liga, sukelta koronoviruso infekcijos, 2020 m. buvo nauja, gydytojams nežinoma liga, todėl buvo itin sunku prognozuoti ligos eigą, gydymo gairės pasauliniu mastu buvo naujos, Lietuvoje jos nesiskyrė nuo visuotinai taikytų gydymo taktikų, todėl šiuo atveju teismas laiko labiau patikimais įrodymais šia liga sirgusių pacientų gydymą praktikoje taikiusių gydytojų (liudytojų) J. B. ir V. K. parodymus bei teismo ekspertizės išvadą, kurią taip pat rengė ir praktiškai COVID-19 ligą gydę Santaros klinikų gydytojai. Teismo vertinimu, ieškovės argumentai, kuriais remdamasi ji kritiškai vertino ekspertizės išvadas, grindžiami prielaidomis, subjektyvia ieškovės nuomone dėl medicininių diagnozių ir gydymo būdų bei ieškovės samdytų asmenų, praktiškai negydžiusių pacientų, sirgusių COVID-19 liga, išvadomis, nepatvirtinti bylos medžiagos viseto (CPK 185 straipsnis).

31. Atsižvelgiant į tai, kas nurodyta, teismas, visapusiškai įvertinęs byloje surinktus įrodymus, prieina prie pagrįstos išvados, kad pacientės S. L. mirtis VšĮ Jonavos ligoninėje buvo sąlygota sunkios formos COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) ir pacientės turimų gretutinių ligų, o ne netinkamai suteiktų ir/ar laiku nesuteiktų sveikatos priežiūros paslaugų, netinkamai parinktos gydymo taktikos, netinkamai skirtų medikamentų, neatliktų pacientės apžiūrų ir procedūrų, t. y. nekokybiškai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. VšĮ Jonavos ligoninėje pacientei S. L. suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos nebuvo pacientės mirties priežastimi, nes pacientei S. L. taikytas gydymas buvo tinkamas ir atitiko asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį, o pacientės letalinė išeitis (mirtis) buvo neišvengiama dėl sunkios COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) formos.

32. Apibendrindamas aptartas aplinkybes ir įrodymus, teismas sprendžia, kad nagrinėjamu atveju nebuvo įrodytos pirmiau minėtos žalos atlyginimo sąlygos, t. y. kad pacientės S. L. mirtis buvo išvengiama, o pacientei teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos yra susijusios priežastiniu ryšiu su pasekmėmis, iš kurių kildinama ieškovei atsiradusi žala (CPK 178 straipsnis). Byloje pateikti specialiųjų žinių turinčių asmenų išvadomis grindžiami įrodymai paneigia ieškovės įrodinėjamas aplinkybes. Dėl to teismas konstatuoja, kad valstybei nekyla civilinė atsakomybė už ieškovės patirtą turtinę ir neturtinę žalą dėl jos dukters mirties, nes letalinė pacientės S. L. išeitis buvo neišvengiama, jai suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos atitiko tuo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį, todėl ieškovės ieškinys yra atmestinas kaip faktiškai ir teisiškai nepagrįstas ir neįrodytas.

Rezoliucinė dalis

Teismas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 268, 270 straipsniais,

nusprendžia:

Ieškovės V. K. ieškinį Lietuvos valstybei, atstovaujamai Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos, dėl turtinės ir neturtinės žalos priteisimo atmesti.

Sprendimas per 30 (trisdešimt) kalendorinių dienų gali būti skundžiamas Lietuvos apeliaciniam teismui, apeliacinį skundą paduodant per Vilniaus apygardos teismą.