Regionų apygardos administracinio teismo sprendimas

Įžanginė dalis

Administracinė byla Nr. eI3-871-872/2024 Teismo proceso Nr. 3-61-3-06201-2022-8 Procesinio sprendimo kategorijos: 6.6; 6.4.2; 55.1.3

2024 m. balandžio 17 d.

Regionų administracinio teismo Vilniaus rūmų teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Sauliaus Jakaičio, Agnės Stankevičienės ir Faustos Vitkienės (kolegijos pirmininkės ir pranešėjos),

trečiojo suinteresuoto asmens viešosios įstaigos Respublikinės Šiaulių ligoninės atstovei I. M.,

viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka (nuotoliniu būdu) išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos J. P. skundą atsakovei Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (tretieji suinteresuotieji asmenys viešoji įstaiga Respublikinė Šiaulių ligoninė, L. L.) dėl įsakymo panaikinimo ir įpareigojimo atlikti veiksmus.

Aprašomoji dalis

nustatė:

Pareiškėja J. P. pateikė teismui patikslintą skundą, prašydama: 1) panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau - ir Akreditavimo tarnyba, ir Tarnyba) 2022-10-06 įsakymą Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl pacientui B. P. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ (toliau – ir Įsakymas); 2) įpareigoti Tarnybą iš naujo nagrinėti pareiškėjos B. P. 2021-08-18 skundą bei pateikti objektyvias, faktinėmis aplinkybėmis ir teisės aktais pagrįstas išsamias išvadas.

Paaiškina, jog J. P. 2021-08-18 su skundu kreipėsi į Tarnybą dėl VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės (toliau – Ligoninė, arba trečiasis suinteresuotas asmuo) bei VšĮ Radviliškio rajono greitosios medicinos pagalbos centro (toliau – GMP) suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, tinkamumo ir kokybiškumo, teisės aktų reikalavimų laikymosi išsamaus tyrimo. Pareiškėja skunde Tarnybai nurodė, kad pareiškėjos sutuoktiniui B. P. (toliau – ir Pacientas), buvo suteiktos nekokybiškos, netinkamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, nesilaikant teisės aktų reikalavimų, dėl ko jis (duomenys neskelbtini) Ligoninėje mirė.

Pareiškėja skunde taip pat nurodė, kad 2020-08-23 pacientui į namus buvo iškviesta GMP dėl įtariamo smegenų insulto (galvos svaigimas, staigiai prarastas gebėjimas vaikščioti, galūnių tirpimas, labiau išreikštas kairės pusės), tačiau greitosios medicinos pagalbos paslaugos nebuvo suteiktos tinkamai bei laikantis atidumo bei rūpestingumo kriterijų, jog būtų išvengta Paciento mirties. Pareiškėja nurodė, kad 2020-08-23 apie 10:53 val. atvažiavęs GMP specialistas nenurodė savo kvalifikacijos, bendravo nepagarbiai, insulto požymių nenustatė bei patikino, kad Pacientui rimtas sveikatos pavojus negresia. Kadangi pareiškėjos dukra kartu stebėjo situaciją ir dalyvavo įvykio vietoje su pareiškėja, ji GMP specialistui nurodė, jog Pacientui yra akivaizdi ir neseniai prasidėjusi insulto klinika, todėl jį skubiai reikia vežti į insulto gydymo centrą specializuotam insulto gydymui. Artimiausias tokio gydymo centras yra VšĮ Respublikinė Šiaulių ligoninė, tačiau GMP specialistas, nenurodydamas jokių argumentų, kategoriškai atsisakė pristatyti Pacientą į Respublikinę Šiaulių ligoninę, o taip pat pareiškėjai ir jos dukrai L. V. paprašius GMP specialisto prisistatyti, šis atsisakęs tai padaryti. GMP specialistas nekreipdamas dėmesio į blogėjančią Paciento būklę, niekaip neįsitikinęs suleistų vaistų efektyvumu, paliko Pacientą bei pareiškėją su dukra ir išėjo. Kadangi GMP netinkamai teikiamos paslaugos metu buvo sugaištas brangus laikas, kuris ypač svarbus prasidėjusio insulto šalinimui – gydymui, pareiškėjos dukra įsodino Pacientą į savo asmeninį automobilį, kuriuo nugabeno Pacientą tiesiai į Respublikinę Šiaulių ligoninę, kur Pacientui neleistinai pavėluotai buvo atlikti tyrimai ir nustatyta insulto diagnozė, netaikytas tinkamas ir savalaikis gydymas. Tą pačią dieną Pacientas neteko sąmonės, komos būsenoje buvo perkeltas į kardiologinės reanimacijos skyrių, Pacientui buvo prijungta dirbtinė plaučių ventiliacija. Nepaisant visų pavėluotų gelbėjimo priemonių ir veiksmų, maksimalių pastangų ir rūpestingumo standarto netaikymo Ligoninėje, Pacientas 2020-09-03 mirė.

Nurodo, jog atlikus Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyriaus patikrinimą pagal Pareiškėjos skundą buvo nustatyta, kad 2020-08-23 GMP centre Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Ginčo dėl to pareiškėja nekelia ir dėl to nesiskundė.

Tačiau Tarnybos pacientų teisių priežiūros skyriaus 2021-12-23 asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini) ataskaitos bei 2021-12-30 įsakyme buvo nurodyta, kad 2020-08-23 - 2020-09-03 Ligoninėje Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.

Pareiškėja apskundė 2021-12-30 įsakymą Lietuvos administracinių ginčų komisijai, vėliau Vilniaus apygardos administraciniam teismui. Atsakovė 2022-06-03 atliko neplaninį patikrinimą bei surašė ataskaitą Nr. (duomenys neskelbtini) „Atsižvelgdama į joje nustatytas aplinkybes“ bei 2022-08-26 įsakymu Tarnyba atnaujino tyrimą ir pati pasinaikino teisme tuo metu pareiškėjos ginčijamus 2021-12-23 asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini) ataskaitą bei 2021-12-30 įsakymą, taip pat pavedė organizuoti naują patikrinimą dėl Pacientui 2020-08-23 - 2020-09-03 teiktų paslaugų.

Minėto atnaujinto Patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini) metu atsakovė nustatė keletą naujų, Ligoninei nenaudingų aplinkybių ir, priimdama naują, 2022-10-06 asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini) ataskaitą (duomenys neskelbtini) bei šioje byloje ginčijamą 2022-10-06 įsakymą (duomenys neskelbtini). Iš esmės, atsakovė nustatė tik tai, kad gydytojas kardiologas V. T. mechaninės trombektomijos procedūrą Pacientui atliko neturėdamas tokios teisės ir kompetencijos bei išsilavinimo, tuo pažeisdamas daugelį teisės aktų ir Paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Tačiau atsakovė nekonstatavo, kad dėl to Pacientas mirė. Priešingai, ginčo įsakymą pagrindžiančioje 2022-10-06 ataskaitoje padaroma niekuo nepagrįsta išvada, kad Pacientas Ligoninėje buvo gydomas teisingai.

Nesutikdama su Akreditavimo tarnybos įsakymu, pareiškėja pateikė skundą teismui. Nurodo, jog ginčijamu 2022-10-06 įsakymu atsakovė nustatė, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos Pacientui Ligoninėje buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus ir nurodė tik kardiologo V. T. padarytus pažeidimus, t. y. jo kompetencijos viršijimą. Tuo pačiu, ginčo įsakyme liko nepaneigti ir 2022-10-06 ataskaitoje paminėti teiginiai, kad „Ligoninėje Pacientas buvo gydomas teisingai“. Atsakovės 2022-10-06 ataskaita ir 2022-10-06 įsakymas dalyje, kurioje nėra minimi kardiologo V. T. padaryti pažeidimai, yra klaidingi, nepagrįsti ir naikintini.

Pažymi, jog tik ataskaitos pabaigoje iš dalies pripažįstama V. T. nekompetencija ir jo teisės neturėjimas atlikti mechaninę trombektomiją, analizuojama, ką šis kardiologas mokėsi ir ką turėjo ar neturėjo išmanyti, yra neesminė detalė, nelėmusi Paciento mirties. Dar daugiau, aukščiau pateikiamoje atsakovės frazės „buvo gydomas teisingai“ argumentacijoje V. T. yra netgi ginamas, neva ir ir mechaninė trombektomija Pacientui Ligoninėje buvo atliekama pagal nustatytas procedūras. Taigi, lieka apskritai neaišku, dėl ko Pacientas mirė, jei į Ligoninę jis iš namų buvo pristatytas vos po 1,5 – 2,9 valandos nuo insulto simptomų pradžios, o atlikti pradines ir statistiškai sėkmingiausiai tokiais atvejais pasibaigiančias trombolizės procedūras yra rekomenduojama per 4,5 valandas; pradėti bet kokios skubios pagalbos gydymą yra privaloma per 30 minučių. T. y. neaišku, kodėl Ligoninėje su Pacientu pradžioje buvo delsta beveik 3 valandas ir jis negydytas skubiau, taip pat – kodėl apskritai nebuvo gydomas trombolizės metodu, kas neabejotinai priartino jį prie mirties.

Atsakovė Tarnyba atsiliepime su skundu nesutinka ir prašo jį atmesti kaip nepagrįstą.

Nurodo, jog Akreditavimo tarnyba su pareiškėjos pozicija sutikti negali, kadangi Įsakymas bei Ataskaita yra priimti tinkamai išsamiai išnagrinėjus visas reikšmingas aplinkybes, vadovaujantis teisės aktų reikalavimais, todėl yra teisingi, teisėti ir turi būti palikti galioti.

Paaiškina, jog Akreditavimo tarnybos direktoriaus 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymas Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl pacientui B. P. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ ir Akreditavimo tarnybos 2022 m. gruodžio 23 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini) ataskaita Nr. (duomenys neskelbtini) buvo panaikinti atsižvelgiant į Akreditavimo tarnybos 2022 m. birželio 3 d. Neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini) ataskaitoje Nr. (duomenys neskelbtini) nustatytas aplinkybes. Šio patikrinimo metu buvo išsamiai įvertinta gydytojų kardiologų kompetencija atliekant cerebrinių kraujagyslių procedūras.

Atlikto patikrinimo metu paaiškėjo, jog Lietuvos medicinos normos (duomenys neskelbtini) „Gydytojas kardiologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005-12-15 įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl Lietuvos medicinos normos (duomenys neskelbtini) „Gydytojas kardiologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“, (toliau – Kardiologo MN) kompetencijos skyriuje tarp išvardintų procedūrų (16–17 p.) nėra cerebrinių angiografijos, kraujagyslių perkutaninės transliuminalinės angioplastikos, cerebrinių kraujagyslių trombektomijos. Atsižvelgdama į tai, kad nuo 2009-04-24 Kardiologo MN atnaujinta nebuvo, Akreditavimo tarnyba kreipėsi į Lietuvos sveikatos mokslų universitetą (toliau – LSMU), prašydama pateikti informaciją, ar rezidentūros studijų metu gydytojai kardiologai įgyja kompetencijas atlikti cerebrinių kraujagyslių angiografiją, cerebrinių kraujagyslių perkutaninę transliuminalinę angioplastiką, trombų, esančių cerebrinėse kraujagyslėse, mechaninę trombektomiją. LSMU pateikė kardiologijos rezidentūros studijų programos ciklo „Intervencinė kardiologija – angiografija“ aprašą. Akreditavimo tarnybos Specialistų licencijavimo skyrius pateikė išvadą, kad Kardiologo MN Kompetencijos skyriuje tarp apibrėžtų procedūrų, kurias gydytojas kardiologas privalo gebėti atlikti, nėra nei cerebrinių kraujagyslių angiografijos, nei perkutaninės transliuminalinės angioplastikos (stentavimo), nei trombektomijos. LSMU 2022-04-08 raštu Nr. (duomenys neskelbtini) pateiktame atsakyme nepatvirtino, kad gydytojas kardiologas rezidentūros metu įgyja kompetencijas atlikti cerebrinių kraujagyslių angiografijas, perkutanines transliuminalines angioplastikas (stentavimą) ir trombektomijas. Vertindamas pateiktą LSMU kardiologijos rezidentūros programą, Akreditavimo tarnybos Specialistų licencijavimo skyrius taip pat nerado informacijos, patvirtinančios, kad gydytojas kardiologas rezidentūros metu įgyja kompetencijas savarankiškai atlikti cerebrinių kraujagyslių angiografijas, perkutanines transliuminalines angioplastikas (stentavimą) ir trombektomijas.

Akreditavimo tarnybos Specialistų licencijavimo skyrius paaiškino, kad yra nusistovėjusi praktika, kad visos papildomos kompetencijos medicinos normose nurodomos įrašant punktą: „baigę Vilniaus universiteto ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bendrai nustatytos trukmės atitinkamą tobulinimosi kursą ar atlikę atitinkamą stažuotę Vilniaus universiteto arba Lietuvos sveikatos mokslų universiteto atitinkamoje klinikoje arba rezidentūros bazėje ar kitos užsienio valstybės universitete, rengiančiame ir tobulinančiame atitinkamus specialistus, jeigu atitinkami sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtinti atitinkamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo reikalavimai nenustato kitokio papildomo tobulinimo“. Šiuo Kardiologo MN 17¹ punktu yra apibrėžta, kad papildomai pasirengęs gydytojas kardiologas gali atlikti ir įvertinti aortos ir jos šakų, viršutinės ir apatinės venos diagnostikos bei gydomąsias angioplastikos procedūras ir atlikęs ne mažiau kaip 300 diagnostinių koronarografijų ir 100 gydomųjų intervencinės kardiologijos procedūrų ir / ar 50 gydomųjų ir 50 diagnostinių elektrofiziologinių procedūrų ir / ar 50 elektrokardiostimuliatoriaus implantavimo procedūrų, procedūras, nurodytas 17.4–17.6, 17.9, 17.10, 17.12–17.18 punktuose, gali atlikti ir vaikams.

Taigi, Kardiologo MN nėra apibrėžta galimybė papildomai įgijus kompetenciją atlikti cerebrinių kraujagyslių angiografijas, perkutanines transliuminalines angioplastikas (stentavimą) ir trombektomijas. Gydytojų kardiologų baigti papildomi kvalifikacijos kursai (pavyzdžiui, LSMU organizuojamas kvalifikacijos kėlimo kursas (duomenys neskelbtini) „Intervencinė neuroradiologija“) ar pateikti užsienio tobulinimo dokumentai, nesuteikia gydytojams teisėtų papildomų kompetencijų, taigi ir teisės atlikti minėtas procedūras. Minėti kursai gali būti įskaityti tik kaip gydytojo kardiologo rezidentūros metu įgytų kompetencijų tobulinimas, bet ne naujų kompetencijų įgijimas. (Ligoninė pateikė minėtas procedūras atlikusių gydytojų kvalifikacijos tobulinimo pažymėjimus: gyd. V. T. kvalifikacijos tobulinimo Tarptautiniame insulto kurse 2018-04-11–2019-04-12 Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Nyderlandai), praktiniame in-vivo mechaninės rekanalizacijos ūmaus insulto atvejais seminare 2016-12-01 University Hospital RWTH Aachen (Vokietija), Penumbra Europe GmbH laboratoriniuose mokymuose su gyvūnais 2015-12-03–2015-12-04 Rygoje (Latvija) pažymėjimus.

Specialistų licencijavimo skyrius informavo, kad šiuo metu yra sudaryta darbo grupė peržiūrėti Kardiologo MN ir parengti naują jos projektą, kuri bus papildyta ir patikslinta atsižvelgiant į rezidentūros programą.

Paaiškėjus šioms aplinkybėms, Akreditavimo tarnyba turėjo papildyti ir koreguoti ankstesnę ataskaitą bei įsakymą dėl B. P. VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje teiktų paslaugų. Būtent šios aplinkybės sąlygojo patikrinimo atnaujinimą ir naujos Ataskaitos bei Įsakymo priėmimą. Atsižvelgiant į tai, jog kitos patikrinimu metu nustatytos aplinkybės buvo įvertintos teisingai, poreikio keisti kitą Ataskaitos turinį nebuvo.

Atkreipia dėmesį, jog 2022 m. spalio 13 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašas, patvirtintas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ buvo papildytas 6.7¹ papunkčiu, kuriame nurodyta, jog esant indikacijų, perkutaninę smegenų (ar cerebrinių) arterijų trombektomija po specialaus pasiruošimo – IGC iki 2022 m. rugpjūčio 1 d. įgijęs ne mažesnę kaip 5 metų intracerebrinių intervencijų patirtį ir per šį laikotarpį savarankiškai atlikęs ne mažiau kaip 50 diagnostinių cerebrinių angiografijų ir ne mažiau kaip 50 perkutaninių smegenų (ar cerebrinių) arterijų trombektomijų – gali atlikti ir gydytojas kardiologas.

Šis papildymas buvo priimtas atsižvelgiant į Insulto integruotos sveikatos priežiūros valdymo komiteto 2022 m. rugsėjo 23 d. priimtą sprendimą, kuris buvo priimtas vadovaujantis Lietuvos kardiologų draugijos, Lietuvos radiologų asociacijos ir Lietuvos intervencinių radiologų asociacijos siūlymu laikinai pakeisti intervencinių procedūrų atlikimo reikalavimus, nustatant 2 metų pereinamąjį laikotarpį, per kurį gydytojams kardiologams, atliekantiems intervencines radiologijos procedūras, suteikiama teisė atlikti pirmiau minėtas intervencinės radiologijos procedūras pacientams, kuriems įtariamas ar diagnozuotas ūminis galvos smegenų insultas.

Taigi, nors cerebrinių kraujagyslių trombektomijos, atliekamos kardiologų, šiuo metu prieštarauja Kardiologo MN reikalavimams, vis dėlto tarpdisciplininių pasitarimų metu buvo prieita prie išvados, kad kardiologams, atitinkantiems nurodytus reikalavimus, laikinai bus leidžiama atlikti cerebrinių kraujagyslių trombektomijas.

Pažymi, jog nors pareiškėja tikėjosi, jog patikrinimas buvo atnaujintas siekiant koreguoti ataskaitos išvadas pagal pareiškėjos iškeltas abejones, tačiau Lietuvos teismų bei Europos Žmogaus Teisių Teismo praktikoje nuosekliai laikomasi pozicijos, kad tai, jog priimtas sprendimas yra kitoks, negu tikėjosi pareiškėjas, savaime nereiškia, kad sprendimas yra nepagrįstas ir neteisėtas.

Trečiasis suinteresuotas asmuo VšĮ Šiaulių ligoninė pateikė atsiliepimą į skundą, kuriame prašo atmesti pareiškėjos skundą kaip nepagrįstą.

Nurodo, jog B. P. sirgo išeminiu insultu vertehmhaziliniame baseine, 2020 m. rugpjūčio 23 d. Ligoninėje atlikta mechaninė trombektomija, bet, būklei blogėjant, išeitis buvo nepalanki, Pacientas mirė.

Pažymi, jog iš klinikinės praktikos yra žinoma, kad užpakalinio galvos smegenų kraujotakos baseino insultas yra labai klastinga liga, kurios atpažinimas yra iššūkis visiems sveikatos priežiūros specialistams. Šiuo atveju, Pacientas į Ligoninės Skubiosios medicinos pažibos skyrių atvežtas artimųjų, kurie pastebėjo nerimą keliančius simptomus. Toks Paciento atvykimo į Skubiosios medicinos pagalbos skyrių būdas yra nepalankus Pacientui, nes nebuvo greitosios medicinos pagalbos darbuotojų atliktas pradinis Paciento būklės įvertinimas, nebuvo aktyvuota ūmaus insulto komanda. Skubiosios medicinos pagalbos skyriuje Pacientas apžiūrėtas ir įvertintas bendra tvarka, stebėtas aukštas arterinis kraujo spaudimas, kuris gana dažnai sukelia panašius į Paciento išsakytus nusiskundimus. Paimti klinikinis kraujo bei biocheminiai kraigo tyrimai, įvertinta objektyvi Paciento būklė - aiškios židininės neurologinės simptomatikos nenustatyta. Atliktas galvos smegenų kompiuterinės tomografijos tyrimas - pakitimų, būdingų galvos smegenų insultui, nenustatyta. Koregavus arterinį kraujo spaudimą Paciento būklė kiek pagerėjo. Užsakyta gydytojo neurologo konsultacija, kuris, pakartotinai įvertinęs Paciento būklę, kliniškai įtarė galvos smegenų insultą, užsakė papildomus tyrimus ir įvertino kontradikacijas reperfuziniam gydymui.

Pagal ūmaus insulto gydymo algoritmus, intraveninė trombolizė galima per 4,5 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios, tuo metu šis laikas jau buvo praėjęs. Radus trombą vienoje iš magistralinių kraujagyslių kompiuterinės tomografijos su intravenine kontrastine medžiaga tyrimo metu, nuspręsta atlikti mechaninę trombektomiją. Pagal galiojančią Ligoninės tvarką susiskambinta su procedūrą atliekančiu gydytoju specialistu, kuris budi namuose (Pagal Darbo kodekso 118 straipsnio 4 dalies turinį-pasyvusis budėjimas namie), suplanuota procedūra, iki jos Pacientas paguldytas į Neurologijos skyrių.

Literatūros duomenimis, esant stambios arterijos ūmiai trombozei, mechaninė trombektomiją yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas, kai negalima atlikti trombolizės, jis ir buvo pritaikytas, bet dėl ženklios aterosklerotinės pažaidos, kuri susiformavo per ilgą laiką, trombektomiją buvo neefektyvi, trombo ištraukti nepavyko. Kardiologijos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje Pacientui skirtas kryptingas gydymas, kuris koreguotas, atsižvelgiant į atliktų tyrimų rezultatus, bei Paciento būklės pasikeitimus.

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 9 straipsnio 3 dalimi, įstaigų vidaus standartai, sveikatos priežiūros metodikos negali prieštarauti Lietuvos Respublikos įstatymams ir šio straipsnio 1 dalyje išvardytiems teisės aktams. Ligoninė, kaip Insulto gydymo centras yra įrašyta į Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014-01 -20 įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini) (toliau - ir Įsakymas (duomenys neskelbtini)). Minėtame įsakyme yra nustatytas ūminio galvos smegenų insulto diagnozavimo ir gydymo algoritmas, kuriuo vadovaujantis Ligoninėje

buvo suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos Pacientui.

Nuo pat insulto klasterio įkūrimo, Šiauliuose ir Klaipėdoje (Jūrininkų ligoninėje), beje, kaip ir daugelyje Europos ir JAV ligoninių, cerebrines angiografijas ir intervencijas atlieka gydytojai intervenciniai kardiologai. Gydytojo kardiologo normoje yra numatyta, kad „17. Papildomai pasirengęs gydytojas kardiologas gali atlikti ir įvertinti aortos ir jos šakų, viršutinės ir apatinės venos diagnostikos bei gydomąsias angioplastikos procedūras ir atlikęs ne mažiau kaip 300 diagnostinių koronarografijų ir 100 gydomųjų intervencinės kardiologijos procedūrų ir / ar 50 gydomųjų ir 50 diagnostinių elektrofiziologinių procedūrų ir (ar) 50 elektrokardiostimuliatoriaus implantavimo procedūrų, procedūras“. Taigi, papildomai pasirengęs gydytojas kardiologas gali atlikti ir įvertinti aortos ir jos šakų diagnostines ir gydomąsias angioplastikos procedūras. Pažymėjo, jog gydytojo kardiologo norma yra galiojanti nuo 2009 m. ir šiuo metu vyksta jos atnaujinimas, sudaryta darbo grupė, kuri neabejotinai atsižvelgs į šią problemą, kuri yra aktuali daugeliui gydytojų intervencinių kardiologų.

Taigi, akivaizdu, kad gydytojas kardiologas yra kompetentingas atlikti perkutaninę smegenų (ar cerebrinių) arterijų trombektomiją, ir tokia jo veikla neviršija gydytojo kardiologo normoje nurodytų kompetencijų.

Be to, tinkamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą B. P. Ligoninėje patvirtino ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje išvadas teikusi ekspertė - gydytoja neurologe dr. I. S., kuri yra paskirta eksperte gydytoja neurologe Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. vasario 17 d. įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. vasario 17 d. įsakymo Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl ekspertų sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo“ (toliau - Ekspertė). Savo atsakymuose į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pateiktus klausimus Ekspertė konstatavo, kad ligos anamnezė surinkta tinkamai, paskirti visi reikiami tyrimai galvos svaigimo diferencinei diagnostikai atlikti, atliktas paciento objektyvios būklės tyrimas bei paskirtas tinkamas gydymas AKS koreguoti, bei paskirta tinkamos specializacijos gydytojo (neurologo) konsultacija, kuri atlikta savalaikiai ir nustatyta tinkama diagnozė bei pradėtas tinkamas esamai klinikinei situacijai gydymas). Į klausimą dėl galimybės atlikti trombolizės procedūrą Pacientui Ligoninėje ekspertė atsakė, kad ji yra kontraindikuotina esant nekontroliuojamai arterinei hipertenzijai ir pacientams vartojantiems Warfariną. Ekspertė taip pat konstatavo, kad nagrinėjamu atveju Ligoninė atliko visus būtinus ir privalomus veiksmus siekiant išvengti žalos.

Teismo posėdyje atsakovo atstovės palaikė atsiliepime išdėstytus argumentus ir prašė pareiškėjos skundo netenkinti.

Trečiasis suinteresuotas asmuo L. L. palaikė pareiškėjos argumentus ir prašė tenkinti skundą, remiantis jame išdėstytais teiginiais. Papildomai nurodė, jog medicininiuose dokumentuose nėra paciento rašytinio sutikimo, todėl buvo nesilaikyta tam tikrų teisės aktų reikalavimų.

Motyvuojamoji dalis

konstatuoja:

Ginčas byloje kilo dėl Tarnybos 2022-10-06 įsakymo Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl pacientui B. P. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“, teisėtumo ir pagrįstumo.

Iš byloje esančių rašytinių įrodymų nustatyta, kad pareiškėja 2021-08-18 su skundu kreipėsi į Tarnybą dėl VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės bei VšĮ Radviliškio rajono greitosios medicinos pagalbos centro suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, tinkamumo ir kokybiškumo, teisės aktų reikalavimų laikymosi išsamaus tyrimo. Pareiškėja skunde Tarnybai nurodė, kad pareiškėjos sutuoktiniui B. P., buvo suteiktos nekokybiškos, netinkamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, nesilaikant teisės aktų reikalavimų, dėl ko jis 2020-09-03 Ligoninėje mirė.

Pareiškėja skunde nurodė, kad 2020-08-23 pacientui į namus buvo iškviesta GMP dėl įtariamo smegenų insulto (galvos svaigimas, staigiai prarastas gebėjimas vaikščioti, galūnių tirpimas, labiau išreikštas kairės pusės), tačiau greitosios medicinos pagalbos paslaugos nebuvo suteiktos tinkamai bei laikantis atidumo bei rūpestingumo kriterijų, jog būtų išvengta Paciento mirties. Pareiškėja nurodė, kad 2020-08-23 apie 10:53 val. atvažiavęs GMP specialistas nenurodė savo kvalifikacijos, bendravo nepagarbiai, insulto požymių nenustatė bei patikino, kad Pacientui rimtas sveikatos pavojus negresia. Kadangi pareiškėjos dukra kartu stebėjo situaciją ir dalyvavo įvykio vietoje su pareiškėja, ji GMP specialistui nurodė, jog Pacientui yra akivaizdi ir neseniai prasidėjusi insulto klinika, todėl jį skubiai reikia vežti į insulto gydymo centrą specializuotam insulto gydymui. Artimiausias tokio gydymo centras yra VšĮ Respublikinė Šiaulių ligoninė, tačiau GMP specialistas, nenurodydamas jokių argumentų, kategoriškai atsisakė pristatyti Pacientą į Respublikinę Šiaulių ligoninę, o taip pat pareiškėjai ir jos dukrai L. V. paprašius GMP specialisto prisistatyti, šis atsisakęs tai padaryti. GMP specialistas nekreipdamas dėmesio į blogėjančią Paciento būklę, niekaip neįsitikinęs suleistų vaistų efektyvumu, paliko Pacientą bei pareiškėją su dukra ir išėjo. Kadangi GMP netinkamai teikiamos paslaugos metu buvo sugaištas brangus laikas, kuris ypač svarbus prasidėjusio insulto šalinimui – gydymui, pareiškėjos dukra įsodino Pacientą į savo asmeninį automobilį, kuriuo nugabeno Pacientą tiesiai į Respublikinę Šiaulių ligoninę, kur Pacientui neleistinai pavėluotai buvo atlikti tyrimai ir nustatyta insulto diagnozė, netaikytas tinkamas ir savalaikis gydymas. Tą pačią dieną Pacientas neteko sąmonės, komos būsenoje buvo perkeltas į kardiologinės reanimacijos skyrių, Pacientui buvo prijungta dirbtinė plaučių ventiliacija. Nepaisant visų pavėluotų gelbėjimo priemonių ir veiksmų, maksimalių pastangų ir rūpestingumo standarto netaikymo Ligoninėje, Pacientas (duomenys neskelbtini) mirė.

Nurodo, jog atlikus Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyriaus patikrinimą pagal pareiškėjos skundą buvo nustatyta, kad 2020-08-23 GMP centre Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Ginčo dėl to pareiškėja nekelia ir dėl to nesiskundė.

Tačiau Tarnybos pacientų teisių priežiūros skyriaus 2021-12-23 asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini) ataskaitos bei 2021-12-30 įsakyme buvo nurodyta, kad 2020-08-23 - 2020-09-03 Ligoninėje Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.

Pareiškėja apskundė 2021-12-30 įsakymą Lietuvos administracinių ginčų komisijai, o vėliau Vilniaus apygardos administraciniam teismui. Atsakovė 2022-06-03 atliko neplaninį patikrinimą bei surašė ataskaitą Nr. (duomenys neskelbtini). „Atsižvelgdama į joje nustatytas aplinkybes“ bei 2022-08-26 įsakymu Tarnyba atnaujino tyrimą ir pati pasinaikino teisme tuo metu pareiškėjos ginčijamus 2021-12-23 asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini)ataskaitą bei 2021-12-30 įsakymą, taip pat pavedė organizuoti naują patikrinimą dėl Pacientui 2020-08-23 - 2020-09-03 teiktų paslaugų.

Minėto atnaujinto Patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini) metu atsakovė nustatė keletą naujų, Ligoninei nenaudingų aplinkybių ir priėmė naują 2022-10-06 asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. (duomenys neskelbtini) ataskaitą (duomenys neskelbtini) bei šioje byloje ginčijamą 2022-10-06 įsakymą (duomenys neskelbtini).

Skundžiamu Įsakymu Tarnyba nustatė, kad 2020-08-23 – 2020-09-30 VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje B. P. asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Pacientui 2020-08-23 cerebrinių kraujagyslių angiografijos ir mechaninės trombektomijos procedūrą atliko gydytojas kardiologas V. T. viršydamas Lietuvos medicinos normos (duomenys neskelbtini) „Gydytojas kardiologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005-12-15 įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl Lietuvos medicinos normos (duomenys neskelbtini) „Gydytojas kardiologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ (toliau – Kardiologo MN) nustatytą kompetenciją, tuo pažeidė Kardiologo MN 9 p. reikalavimus – gydytojas kardiologas savo darbe vadovaujasi Lietuvos Respublikos įstatymais, šia medicinos norma, įstaigos, kurioje dirba, įstatais, vidaus tvarkos taisyklėmis, pareigybės aprašymais ir kitais teisės aktais, 11.2 p. – savarankiškai diagnozuoti ligas, gydyti pacientus bei rekomenduoti profilaktikos priemones pagal šia medicinos norma apibrėžtą kompetenciją (1.1. p.). Ligoninėje, kuri yra vienas iš 5 insulto gydymo centrų, pacientui B. P. 2020-08-23 cerebrinių kraujagyslių angiografijos ir mechaninės trombektomijos procedūrą atliko gydytojas kardiologas viršydamas Kardiologo MN nustatytą kompetenciją, tuo Ligoninė pažeidė Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 str. 1 d. – pacientas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (1.2 p.). Nutarė įspėti Ligoninę dėl šio Įsakymo 1.1, 1.2 papunktyje nurodytų pažeidimų.

Nesutikdama su Akreditavimo tarnybos įsakymu, pareiškėja pateikė skundą teismui. Nurodo, jog ginčijamu 2022-10-06 Įsakymu atsakovė nustatė, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos Pacientui Ligoninėje buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus ir nurodė tik kardiologo V. T. padarytus pažeidimus, t. y. jo kompetencijos viršijimą. Tuo pačiu ginčo įsakyme liko nepaneigti ir 2022-10-06 ataskaitoje paminėti teiginiai, kad „Ligoninėje Pacientas buvo gydomas teisingai“, todėl Atsakovės 2022-10-06 įsakymas iš dalies yra klaidingas, nepagrįstas ir naikintinas.

Pažymi, jog tik ataskaitos pabaigoje iš dalies pripažįstama V. T. nekompetencija ir jo teisės neturėjimas atlikti mechaninę trombektomiją, analizuojama, ką šis kardiologas mokėsi ir ką turėjo ar neturėjo išmanyti, yra neesminė detalė, nelėmusi Paciento mirties. Dar daugiau, aukščiau pateikiamoje atsakovės frazės „buvo gydomas teisingai“ argumentacijoje V. T. yra netgi ginamas, neva ir mechaninė trombektomija Pacientui Ligoninėje buvo atliekama pagal nustatytas procedūras. Taigi, lieka apskritai neaišku, dėl ko Pacientas mirė, jei į Ligoninę jis iš namų buvo pristatytas vos po 1,5 – 2,9 valandos nuo insulto simptomų pradžios, o atlikti pradines ir statistiškai sėkmingiausiai tokiais atvejais pasibaigiančias trombolizės procedūras yra rekomenduojama per 4,5 valandas; pradėti bet kokios skubios pagalbos gydymą yra privaloma per 30 minučių. T. y. neaišku, kodėl Ligoninėje su Pacientu pradžioje buvo delsta beveik 3 valandas ir jis negydytas skubiau, taip pat – kodėl apskritai nebuvo gydomas trombolizės metodu, kas neabejotinai priartino jį prie mirties.

Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punkte (ginčui aktuali redakcija galiojusi nuo 2022-07-01) nustatyta, kad Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos, be kitų funkcijų, atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės valstybinę priežiūrą. Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio (ginčui aktuali redakcija galiojusi nuo 2022-09-01), reglamentuojančio įstaigų teikiamų paslaugų valstybinę kontrolę, 2 punkte nustatyta, kad Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir medicinos priemonių valstybinę priežiūrą.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugsėjo 7 d. įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini) patvirtintų Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nuostatų (aktuali redakcija galiojusi nuo 2021 08 19 iki 2023 06 29; toliau – ir Nuostatai) 2 punkte numatyta, kad Tarnybos paskirtis yra organizuoti ir koordinuoti fizinių ir juridinių asmenų vykdomos sveikatos priežiūros veiklos, naudojamų sveikatos priežiūros technologijų vertinimą, medicinos prietaisų atitikties būtiniesiems reikalavimams vertinimo valdymą, naudojamų medicinos prietaisų našumą ir efektyvumą, siekiant užtikrinti saugių, efektyvių ir tinkamų sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sąlygas. Šių Nuostatų 11 punkte, numatančiame Tarnybos funkcijas įgyvendinant veiklos tikslus, nustatyta, jog Tarnyba, vykdo asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir prieinamumo planinius ir neplaninius patikrinimus (Nuostatų 17.1 punktas); prižiūri, kaip laikomasi teisės aktų, susijusių su pacientų teisėmis, reikalavimų (18.1 p.), vykdo pacientų teisių priežiūrą, nagrinėja pacientų skundus, prašymus, pareiškimus (18.2 p.); teikia rekomendacijas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms pacientų teisių priežiūros klausimais (18.3. p.).

Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini) patvirtintų „Dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimų ir galimai neteisėtos asmens sveikatos priežiūros veiklos patikrinimų atlikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ 2.1 punkte nustatyta, kad neplaninis asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimas – Tarnybos atliekamas neplaninis asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės įvertinimas, kurio metu nustatoma Įstaigų veiklos atitiktis teisės aktų reikalavimams. Tvarkos aprašo 4 punkte numatyta, kad vienas iš neplaninio patikrinimo tikslų yra nustatyti, ar Įstaigos veikla, susijusi su asmens sveikatos priežiūra, atitinka teisės aktų reikalavimus (4.1 papunktis). Tvarkos aprašo 12 punkte numatyta, kad Tarnyba neplaninį patikrinimą atlieka esant bent vienam iš šių pagrindų: gavus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pavedimą (12.1 papunktis); jeigu neplaninio patikrinimo atlikimo pagrindą nustato įstatymas ar Vyriausybės priimtas teisės aktas (12.2 papunktis). Šio Tvarkos aprašo 13 punkte numatyta, kad Tarnyba gali atlikti neplaninį patikrinimą: jei yra gauta rašytinės informacijos ar kilo pagrįstų įtarimų dėl įstaigos veiklos, kuri gali neatitikti teisės aktų reikalavimų (13.1 papunktis); siekiant užtikrinti, kad būtų pašalinti ankstesnio Tarnybos atlikto neplaninio patikrinimo metu nustatyti teisės aktų pažeidimai dėl įstaigos veiklos ir įgyvendinti priimti sprendimai (13.2 papunktis). Tvarkos aprašo 27 punkte numatyta, kad neplaninio patikrinimo atlikimas Tarnyboje baigiamas patvirtinant Neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitą ir įforminant Tarnybos direktoriaus įsakymą. Įstaiga, nesutinkanti su šio aprašo 27 punkte nurodytu Tarnybos direktoriaus įsakymu, turi teisę per trisdešimt kalendorinių dienų nuo sprendimo įteikimo dienos paduoti skundą Vyriausiajai administracinių ginčų komisijai arba Vilniaus apygardos administraciniam teismui (Tvarkos aprašo 38 punktas).

Pacientų skundų Tarnyboje priėmimo tvarką, skundo įforminimo reikalavimus, jo nagrinėjimą, skundo nagrinėjimo įforminimą bei apskundimo tvarką reglamentuoja Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašas, patvirtintas Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini), kurio 4.1 papunktyje numatyta, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimas yra suprantamas kaip Tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams. Asmuo – pacientas ar jo atstovas, kuris kreipiasi į Tarnybą su rašytiniu skundu, nesusijusiu su žalos atlyginimu (Aprašo 4.2 papunktis). Aprašo 4.4 papunktyje numatyta, kad skundas – su žalos atlyginimu nesusijęs asmens rašytinis kreipimasis į Tarnybą, neatsižvelgiant į jo pavadinimą (antraštę), kuriame nurodoma, kad yra pažeistos teisės aktuose nustatytos paciento teisės ar teisėti interesai. Tarnyba pagal kompetenciją nagrinėdama skundą privalo atlikti pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų Patikrinimą (Aprašo 23 punktas). Aprašo 32 punkte numatyta, kad skundo nagrinėjimas Tarnyboje baigiamas patvirtinant Patikrinimo ataskaitą ir įforminant direktoriaus įsakymą. Asmuo, pateikęs skundą, ir asmens sveikatos priežiūros įstaiga, nesutinkantys su šio aprašo 18, 21 ir 32 punkte nurodytais Tarnybos sprendimais, turi teisę per 30 dienų nuo sprendimo įteikimo dienos paduoti skundą Vyriausiajai administracinių ginčų komisijai ar Vilniaus apygardos administraciniam teismui (Aprašo 35 punktas).

Taigi pagal asmenų skundus Akreditavimo tarnyba atlieka patikrinimą, ar sveikatos priežiūros įstaiga tinkamai vykdo savo veiklą. Akreditavimo tarnybos išvados tiesiogines teisines pasekmes sukelia asmens sveikatos priežiūros įstaigai, kurios atžvilgiu pradėtas tyrimas pagal asmens skundą.

Iš aukščiau paminėto teisinio reglamentavimo matyti, jog Tarnyba, gavusi paciento skundą, kreipiasi į skundžiamą asmens sveikatos priežiūros paslaugas suteikusią įstaigą, kurios prašo pateikti su paciento skundu susijusius dokumentus, medicinos specialistų paaiškinimus. Šių gautų duomenų ir dokumentų pagrindu Tarnyba atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės funkciją ir įvertina teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktį teisės aktų reikalavimams. Akreditavimo tarnybos atliekamo paciento ar jo atstovų skundo tyrimo tikslas yra de jure įvertinti pacientui de facto suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas arba konstatuoti, kad tam tikros paslaugos, kurios nebuvo suteiktos, turėjo būti suteiktos. Šis konstatavimas pasireiškia faktinių aplinkybių, nustatytų iš paciento medicininės dokumentacijos, įvertinimu teisės aktų, reglamentuojančių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, atitikties atžvilgiu, kuris atsispindi parengtoje patikrinimo ataskaitoje, taigi, patikrinimo ataskaita yra konkretaus turinio oficialus dokumentas, kurio tikslas – konstatuoti konkrečius faktus ir pateikti jų teisinį vertinimą, kuris, nustačius įstaigos veiksmų, kaip teikiamų / nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, neatitiktį teisės aktų reikalavimams, pasireiškia teisės aktų reikalavimų pažeidimų konstatavimu ir atitinkamų poveikio priemonių / sankcijų įstaigai taikymu.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija pritaria atsakovės argumentui, jog teisės aktai, reglamentuojantys Akreditavimo tarnybos kompetenciją, nesuteikia jai įgaliojimų ir nepriskiria funkcijų, susijusių su priežastinio ryšio nustatymo klausimų nagrinėjimu. Pagal Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2005 m. vasario 10 d. nutarimo Nr. 152 „Dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos nuostatų patvirtinimo“ 5 punktą Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos uždavinys – vertinti pacientų ir kitų asmenų, turinčių teisę į žalos atlyginimą, prašymus dėl turtinės ir (ar) neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, (toliau – žala) atlyginimo (toliau – prašymas) ir priimti sprendimus dėl žalos atlyginimo pacientams ir kitiems asmenims, turintiems teisę į žalos atlyginimą. Taigi, Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija yra institucija, kompetentinga nustatyti priežastinį ryšį, susijusį su pacientui padaryta žala sveikatai. Atsižvelgiant į tai, teisėjų kolegijos vertinimu, pareiškėjos argumentas, jog „<...> Iš esmės, atsakovė nustatė tik tai, kad gydytojas kardiologas V. T. mechaninės trombektomijos procedūrą Pacientui atliko neturėdamas tokios teisės ir kompetencijos bei išsilavinimo, tuo pažeisdamas daugelį teisės aktų ir Paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Tačiau atsakovė nekonstatavo, kad dėl to Pacientas mirė.“ yra nepagrįstas, kadangi priežastinio ryšio nustatymas nepriklauso Akreditavimo tarnybos kompetencijai.

Dėl pareiškėjos teiginio, jog Akreditavimo tarnyba tikrino Ligoninės asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę vertinant įstaigos vidaus dokumentus, tačiau visiškai nebuvo vertinamas VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės direktoriaus 2019 m. spalio 28 d. įsakymas Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl ūmaus galvos išeminio insulto gydymo viešojoje įstaigoje Respublikinėje Šiaulių ligoninėje“. Paminėtina, jog vadovaujantis Sveikatos priežiūros įstaigų 9 straipsnio 3 dalimi, įstaigų vidaus standartai, sveikatos priežiūros metodikos negali prieštarauti Lietuvos Respublikos įstatymams ir šio straipsnio 1 dalyje išvardytiems teisės aktams. Akreditavimo tarnybos Ataskaitoje nurodyta, jog Ligoninė, kaip Insulto gydymo centras yra įrašyta į Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Aprašas). Taigi, Akreditavimo tarnyba paciento klinikinį atvejį nagrinėjo vertindama pacientui taikytą gydymą vertinant pagal Lietuvoje patvirtintą insulto diagnozavimo tvarką ir gydymo algoritmą.

Dėl pareiškėjos teiginio, jog remiantis Aprašu, insulto gydymo centre daugialypė specialistų komanda ūminio galvos smegenų insulto ištiktam pacientui teikiama nepertraukiamai. Pažymėtina, jog specialus teisės aktas, nustatantis reikalavimus įstaigai, teikiančiai trombolizės ir (ar) trombektomijos paslaugas, yra aukščiau minėtas Aprašas. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, pagal Aprašo reikalavimus esanti insulto gydymo centru, taip pat turi atitikti pareiškėjos minimo Suaugusiųjų neurologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų aprašo, patvirtinto Sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr. 666 „Dėl Suaugusiųjų neurologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų aprašo patvirtinimo“ reikalavimus. Ataskaitoje yra nurodytas tiek Aprašas, tiek kitas teisės aktas, todėl matyti, jog Akreditavimo tarnyba vertino Ligoninės ir jos teikiamų paslaugų atitiktį šių teisės aktų reikalavimams bei neatitikimų nenustatė, todėl nebuvo pagrindo konstatuoti pažeidimų. Kaip jau buvo nurodyta, trombolizė pacientui nebuvo atlikta dėl kontraindikacijų – antikoaguliantų vartojimo, o ne dėl uždelsimo iš Ligoninės darbuotojų pusės.

Dėl pareiškėjos teiginio, jog Paciento gyvybinių funkcijų stebėsena nebuvo sekama vadovaujantis Aprašo reikalavimais. Kiekvieno paciento, atvykusio į priėmimo skyrių, būklė yra įvertinama, siekiant nustatyti skubiosios pagalbos kategoriją ir mastą vadovaujantis Būtinosios medicinos pagalbos teikimo tvarkos ir masto aprašu, patvirtintu 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. (duomenys neskelbtini) „Dėl Būtinosios medicinos pagalbos teikimo tvarkos ir masto aprašo patvirtinimo“. Kaip matyti iš bylos duomenų, 11.58 val. paciento būklė buvo įvertinta 3.10 kategorija, kai pacientui skubioji medicinos pagalba turi būti pradėta teikti ne vėliau kaip per 30 min. Buvo surinkta paciento anamnezė, pacientui buvo sudarytas tyrimų planas, siekiant patvirtinti arba paneigti įtariamą insultą. Pažymėtina, jog Akreditavimo tarnyba papildomai vertino ir Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodiką, parengtą Lietuvos insulto asociacijos darbo grupės, kurioje nurodoma, kad atvykus pacientui su įtariamu insultu atliekami kraujo tyrimai, nustatoma gliukozės koncentracija kraujuje, elektrolitų balansas, EKG, išmatuojami AKS ir ŠSD, įvertinama širdies veikla ir kvėpavimo funkcija, iškviečiamas gydytojas neurologas, po konsultacijos tolimesnis paciento tyrimas vykdomas pagal gydytojo neurologo nurodymus, atliekamas galvos smegenų kompiuterinis tomografinis tyrimas (pacientui kartotas kelis kartus), angiografija, atliekama intraveninė ir/arba mechaninė trombektomija (pastaroji atlikta pacientui, bet nesėkmingai dėl kraujagyslių užkalkėjimo). Praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį, smegenų infarktą (išeminį insultą), intrasmegeninę kraujosrūvą diagnozuoja ir gydo gydytojas neurologas. Gydytojas neurochirurgas, gydytojas intervencinis radiologas, gydytojas angiochirurgas konsultuoja ir gydo, jei įtariama arba yra nustatyta spontaninė subarachnoidinė kraujosruva arba kita patologija, kuri gali būti gydoma chirurginiu arba endovaskuliniu būdu. Jei asmens sveikatos priežiūros įstaigoje šių specialistų nėra, ūminius galvos smegenų kraujotakos sutrikimus diagnozuoti ir pradėti konservatyvų gydymą, laikydamasis šių metodinių rekomendacijų, gali ir kitos specialybės gydytojas. Galutinį sprendimą dėl gydymo mechanine trombektomija priima gydytojas neurologas ir intervencinis gydytojas radiologas ar kitas specialistas, turintis atitinkamą kompetenciją, įvertinęs metodikos 3.23 ir 3.24 punktuose nurodytus kriterijus, kas pacientui šiuo klinikiniu atveju ir buvo atlikta.

Pasisakant dėl pareiškėjos nurodyto Paciento klinikinio atvejo vertinimo maksimalaus rūpestingumo ir atidumo standarto paminėtina, jog Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2019 m. lapkričio 5 d. nutartyje Nr. eA-1520-822/2019 nurodė, jog sveikatos priežiūros srityje tikslių kriterijų, reikalavimų arba, kitaip tariant, veiksmų standarto, kuriuo gydytojas turėtų vadovautis kiekvienoje konkrečioje situacijoje, teisės aktai paprastai nenustato ir negali nustatyti, o reikalauja suteikti tinkamo rūpestingumo laipsnio paslaugas, atitinkančias gydytojo profesijos reikalavimus. Teisės aktai negali tiksliai sureguliuoti visų gydytojo veiksmų pirmiausia dėl to, kad situacijų, kuriomis gydytojas veikia, konkrečių pacientų ypatumai, galima ligos perspektyva ir pan. aplinkybės yra skirtingos, todėl neįmanoma sukurti bendro gydytojo elgesio modelio, tinkamo visais atvejais.

Vadovaujantis Akreditavimo tarnybos nuostatų 12.12. papunkčiu, atliekant asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, prieinamumo priežiūrą, Akreditavimo tarnyba turi teisę kviesti dalyvauti tinkamos kompetencijos asmens sveikatos priežiūros medicinos specialistus-konsultantus (toliau – ir konsultantas), prašyti jų pateikti klinikines išvadas. Šios išvados tampa neatskiriama kontrolės ataskaitos dalimi ir jos pagrindu priimamas atitinkamo turinio įsakymas.

Nagrinėjamu atveju Paciento klinikinį atvejį išnagrinėjo Akreditavimo tarnybos konsultantas VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro konsultantas, gydytojas kraujagyslių chirurgas, medicinos mokslų dr. doc. G. L. V. Konsultantas, išnagrinėjęs paciento klinikinį atvejį, nurodė, jog per pirmąsias valandas nuo galvos smegenų ūminės išemijos simptomų atsiradimo galima taikyti išeminio insulto specializuotą gydymą – intraveninę trombolizę (per 4,5 val.), intraarterinę trombolizę (per 6 val.) arba mechaninę trombektomiją (per 8 val.). Šių gydymo metodų tikslas – medikamentinėmis arba mechaninėmis priemonėmis kuo greičiau pašalinti užsikimšusios galvos smegenų arterijos trombą (rekanalizacija), atstatyti sutrikusią galvos smegenų kraujotaką (reperfuzija), sumažinti išeminį smegenų neuronų pažeidimą ir tokiu būdu pagerinti sutrikusių neurologinių funkcijų atsistatymo galimybes bei atokius išeminio insulto gydymo rezultatus. Specializuotą insulto gydymą taikant pavėluotai, labai padidėja grėsmingų kraujavimų rizika, kuri faktiškai panaikina rekanalizacijos ir reperfuzijos privalumus, o ir sėkmingai atkimšus kraujagyslę neuronai jau būna negyvybingi. Kadangi išeminio insulto gydymas trombolize galimas tik per pirmąsias valandas nuo simptomų atsiradimo pradžios, labai svarbi ikihospitalinės ir hospitalinės pagalbos teikimo sisteminė organizacija, bendradarbiavimas su greitosios medicinos pagalbos (GMP) tarnybomis, visuomenės ir medikų mokymas atpažinti ankstyvuosius insulto požymius. Ūmaus išeminio gydymo sėkmė labai priklauso nuo laiko, per kurį pacientui bus suteikta reikiama specializuota pagalba.

Kaip matyti iš Ataskaitos turinio, atsakant į klausimą, ar laikotarpiu nuo 2020-08-23 iki 2020-09-03 Šiaulių ligoninėje pacientui laiku ir pilna apimtimi buvo suteiktos kokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos (pacientas laiku priimtas ir apžiūrėtas, surinkta gyvenimo ir ligos anamnezė, vertinti paciento nusiskundimai, jų pobūdis, objektyviai įvertinta paciento būklė, tinkamai sudaryti paciento ištyrimo ir gydymo planai, įvertinti atliktų tyrimų rezultatai, laiku iškviesti būtini pagal paciento buvusią sveikatos būklę gydytojai specialistai (gydytojas neurologas, gydytojas radiologas, gydytojas kardiologas), ar laiku jie atvyko ir savalaikiai konsultavo pacientą, priėmė tinkamus sprendimus dėl paciento būklės, pateikė konsultacijos tinkamas išvadas bei rekomendacijas dėl paciento ištyrimo ir gydymo apimčių, pažymėtina tai, kad pacientas Šiaulių ligoninėje buvo gydomas teisingai. Pacientas atvyko į Šiaulių ligoninę, praėjus 1 val. 30 min. nuo insulto atsiradimo simptomų. Pirmo pasirinkimo gydymas, praėjus nuo simptomų atsiradimo pradžios ne daugiau kaip 4.5 val. ir esant indikacijoms bei nesant kontraindikacijų, yra taikomas trombolizinis gydymas. Ligoniams, kuriems trombolizė kontraindikuotina, kaip alternatyvus gydymo metodas gali būti taikoma mechaninė trombektomija. Atvykus ligoniui su įtariamu insultu ir praėjus mažiau kaip 4,5 val. nuo ligos pradžios, turi būti atliekami tik būtiniausi tyrimai, siekiant įvertinti tinkamumą trombolizei: bendras kraujo tyrimas, gliukozės koncentracija kraujyje, kraujo krešėjimo tyrimai (TNS, ADTL) - kai pacientas vartoja antikoaguliantus arba galimai pagrįstai įtarti jų vartojimą, elektrolitų tyrimai, galvos KT, EKG. Šiuo konkrečiu atveju visi išvardinti tyrimai buvo atlikti, išskyrus kraujo krešėjimo tyrimus. Pacientas sirgo PV, vartojo netiesioginius antikoaguliantus - Varfariną, todėl kraujo krešėjimo tyrimai buvo reikalingi. Viena iš absoliučių kontraindikacijų tromboliziniam gydymui yra netiesioginių antikoaguliantų vartojimas. Taigi šiuo atveju trombolizinis gydymas buvo kontraindikuotinas. Kiti reikalingi tyrimo metodai buvo paskirti - t. y. galvos smegenų KT, KT angiografija, digitalinė subtrakcinė angiografija, pacientas konsultuotas neurologo ir intervencinio radiologo. Pagal minėtų tyrimų duomenis, radus užakusią slankstelinę arteriją, bandyta atlikti trombektomiją, tačiau dėl išreikštos aterosklerozės to padaryti nepavyko. Mechaninė trombektomija atlikta laiku, praėjus 6 val. 45 min. nuo insulto simptomų. Nepavykus atstatyti kraujotakos, paciento būklė, nepaisant adekvataus gydymo reanimaciniame skyriuje, blogėjo ir pacientas mirė.

Pažymėtina, jog Akreditavimo tarnybos medicinos specialistas gydytojas kraujagyslių chirurgas akcentavo, kad turima priekaištų netinkamam GMP darbuotojo elgesiui, kai nesugebėta atpažinti ūmaus išeminio insulto simptomų ir tinkamai transportuoti pacientą į specializuotos insulto pagalbos stacionarą, t. y. Respublikinę Šiaulių ligoninę. Nenormalu, kad sunkų, išeminio insulto ištiktą pacientą į ligoninę turi gabenti artimieji savo asmeniniu transportu. Atsižvelgiant į šias konsultanto išvadas, pritartina Akreditavimo tarnybos pozicijai, jog ji neturėjo pagrindo konstatuoti, jog Pacientui Įstaigoje buvo taikytas netinkamas gydymas, kadangi tokios išvados prieštarautų klinikiniam specialisto vertinimui. Tai, jog Pacientui mechaninės trombektomijos procedūrą atliko netinkamos profesinės kompetencijos specialistas atsispindi Ataskaitoje bei Įsakyme konstatuotuose pažeidimuose.

Taip pat paminėtina, jog atlikdama patikrinimą, Tarnyba vadovaujasi jos veiklą bei kompetenciją apibrėžiančiais teisės aktais. Taigi, nagrinėjamu atveju Tarnyba pagrįstai teigia, jog MB „Medicininio audito“ ataskaita buvo pateikta kaip priedas kartu su pareiškėjos skundu, pagal kurį ir buvo pradėtas patikrinimas, kurio pabaigoje buvo priimta Ataskaita bei Įsakymas. MB „Medicininio audito“ ataskaitos vertinimas kaip atskiro dokumento Tarnybai nėra privalomas, jos turinys buvo vertinamas bendrai visų pareiškėjos pateiktų įrodymų kontekste, todėl Tarnyba atskirai dėl jos turinio pasisakyti neprivalėjo.

Dėl trečiojo suinteresuoto asmens teismo posėdyje papildomai pateiktų argumentų paminėtina, jog šie argumentai (pvz. dėl paciento rašytinio sutikimo) nebuvo išdėstyti pareiškėjos 2021-08-18 skunde, todėl teismas plačiau dėl jų nepasisako.

Įvertinus tai, kas išdėstyta, darytina išvada, jog priimtas Įsakymas tam įgalioto viešojo administravimo subjekto, t. y. neperžengiant Tarnybai suteiktos kompetencijos ribų. Atsakovė teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimą atliko tinkamai, išsamiai patikrino visas reikšmingas aplinkybes, t. y., ar asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos nepažeidžiant šios srities teisės aktų nuostatų, laikantis medicininių dokumentų pildymo tvarkos. Įsakymas, kaip baigiamasis (galutinis) administracinis sprendimas, nagrinėjant jo tarpusavio ryšį su Ataskaita, atitinka Viešojo administravimo įstatymo 10 straipsnio reguliavimą, kad individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis ir teisės aktų normomis, kurių pagrindu šiuo atveju buvo padaryta konstatuojamojo pobūdžio išvada, jog 2020-08-23 – 2020-09-30 VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje B. P. asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus.

Įvertinęs teisinį reglamentavimą ir byloje nustatytų aplinkybių visumą, teismas daro išvadą, kad Akreditavimo tarnyba tinkamai išnagrinėjo pareiškėjos 2021-08-18 skundą bei priėmė pagrįstą ir teisėtą 2022-10-06 Įsakymą, kurio nėra pagrindo naikinti, todėl pareiškėjos skundas atmestinas kaip nepagrįstas (Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 88 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

Atmetus pagrindinį skundo reikalavimą, atmestinas ir išvestinis skundo reikalavimas dėl įpareigojimo išnagrinėti pareiškėjos skundą iš naujo.

Teismas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 84, 86–87 straipsniais, 88 straipsnio 1 punktu, 132 straipsnio 1 dalimi, 133 straipsniu,

Rezoliucinė dalis

nusprendžia:

Pareiškėjos J. P. skundą atmesti kaip nepagrįstą.

Sprendimas per trisdešimt kalendorinių dienų nuo sprendimo paskelbimo gali būti skundžiamas apeliacine tvarka Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, apeliacinį skundą paduodant per Regionų administracinį teismą.