- Teismas
- Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2026-02-25
- Bylos Nr.
- eA-94-602/2026
- Teisminio proceso Nr.
- 3-61-3-06201-2022-8
- Bylos rūšis
- administracinė byla
- Teisėjai
- Ričardas Piličiauskas (pirm.), Veslava Ruskan (pran.), Arūnas Dirvonas
- Pareiškėjas
- J. P.
- Atsakovas
- Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos
- Trečiasis asmuo
- viešoji įstaiga Respublikinė Šiaulių ligoninė, L. V.
Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Arūno Dirvono, Ričardo Piličiausko (kolegijos pirmininkas) ir Veslavos Ruskan (pranešėja),
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos J. P. apeliacinį skundą dėl Regionų administracinio teismo 2024 m. balandžio 17 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjos J. P. skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (tretieji suinteresuoti asmenys – viešoji įstaiga Respublikinė Šiaulių ligoninė, L. V.) dėl įsakymo panaikinimo ir įpareigojimo atlikti veiksmus.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I.
1. Pareiškėja J. P. (toliau – ir pareiškėja) kreipėsi į teismą, prašydama panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba) 2022 m. spalio 6 d. įsakymą Nr. T4-259 (1.34) „Dėl pacientui B. P. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ (toliau – ir Įsakymas); 2) įpareigoti Tarnybą iš naujo nagrinėti pareiškėjos 2021 m. rugpjūčio 18 d. skundą bei pateikti objektyvias, faktinėmis aplinkybėmis ir teisės aktais pagrįstas išsamias išvadas.
2. Pareiškėja paaiškino, kad 2021 m. rugpjūčio 18 d. su skundu kreipėsi į Tarnybą dėl viešosios įstaigos (toliau – ir VšĮ) Respublikinės Šiaulių ligoninės (toliau – ir Ligoninė) bei VšĮ Radviliškio rajono greitosios medicinos pagalbos centro (toliau – ir GMP) suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, tinkamumo ir kokybiškumo, teisės aktų reikalavimų laikymosi išsamaus tyrimo. Pareiškėjos vertinimu, jos sutuoktiniui B. P. (toliau – ir Pacientas), buvo suteiktos nekokybiškos, netinkamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, nesilaikant teisės aktų reikalavimų, dėl ko jis (duomenys neskelbtini) Ligoninėje mirė.
3. Pareiškėja nurodė, kad Pacientui 2020 m. rugpjūčio 23 d. į namus buvo iškviesta GMP dėl įtariamo smegenų insulto (galvos svaigimas, staigiai prarastas gebėjimas vaikščioti, galūnių tirpimas, labiau išreikštas kairės pusės), tačiau greitosios medicinos pagalbos paslaugos nebuvo suteiktos tinkamai bei laikantis atidumo bei rūpestingumo kriterijų, jog būtų išvengta Paciento mirties. 2020 m. rugpjūčio 23 d. apie 10.53 val. atvažiavęs GMP specialistas nenurodė savo kvalifikacijos, bendravo nepagarbiai, insulto požymių nenustatė bei patikino, kad Pacientui rimtas sveikatos pavojus negresia. Kadangi pareiškėjos dukra L. V. kartu stebėjo situaciją ir dalyvavo įvykio vietoje su pareiškėja, ji GMP specialistui nurodė, jog Pacientui yra akivaizdi ir neseniai prasidėjusi insulto klinika, todėl jį skubiai reikia vežti į insulto gydymo centrą specializuotam insulto gydymui. Artimiausias tokio gydymo centras yra Ligoninė, tačiau GMP specialistas, nenurodydamas jokių argumentų, kategoriškai atsisakė pristatyti Pacientą į Ligoninę, o taip pat pareiškėjai ir jos dukrai paprašius GMP specialisto prisistatyti, šis atsisakęs tai padaryti. GMP specialistas nekreipdamas dėmesio į blogėjančią Paciento būklę, niekaip neįsitikinęs suleistų vaistų efektyvumu, paliko Pacientą bei pareiškėją su dukra ir išėjo. Kadangi GMP netinkamai teikiamos paslaugos metu buvo sugaištas brangus laikas, kuris ypač svarbus prasidėjusio insulto gydymui, pareiškėjos dukra įsodino Pacientą į savo asmeninį automobilį, kuriuo nugabeno Pacientą tiesiai į Ligoninę, kur Pacientui pavėluotai buvo atlikti tyrimai ir nustatyta insulto diagnozė, netaikytas tinkamas ir savalaikis gydymas. Tą pačią dieną Pacientas neteko sąmonės, komos būsenoje buvo perkeltas į kardiologinės reanimacijos skyrių, Pacientui buvo prijungta dirbtinė plaučių ventiliacija. Pacientas (duomenys neskelbtini) mirė.
4. Tarnybai atlikus patikrinimą pagal pareiškėjos skundą buvo nustatyta, kad 2020 m. rugpjūčio 23 d. GMP centre Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Tačiau Tarnybos 2021 m. gruodžio 23 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T3-317-2/2021 ataskaitoje Nr. D17-231-(1.27) (toliau – ir 2021 m. gruodžio 23 d. ataskaita) bei Tarnybos direktoriaus 2021 m. gruodžio 30 d. įsakyme Nr. T4-297-(1.34) „Dėl pacientui B. P. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ (toliau – ir 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymas) buvo nurodyta, kad 2020 m. rugpjūčio 23 d. – 2020 m. rugsėjo 3 d. Ligoninėje Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.
5. Pareiškėja apskundė 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymą Lietuvos administracinių ginčų komisijai, vėliau Vilniaus apygardos administraciniam teismui. Tarnyba 2022 m. birželio 3 d. atliko Neplaninį asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą Nr. D11-407/2021 bei surašė ataskaitą Nr. D17-96-(1.27). Tarnyba, atsižvelgdama į minėtoje ataskaitoje nustatytas aplinkybes, 2022 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu atnaujino tyrimą ir pati pasinaikino teisme tuo metu pareiškėjos ginčijamus 2021 m. gruodžio 23 d. ataskaitą ir 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymą, taip pat pavedė organizuoti naują patikrinimą dėl Pacientui 2020 m. rugpjūčio 23 d. – 2020 m. rugsėjo 3 d. teiktų paslaugų.
6. 2022 m. spalio 6 d. priimta asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaita Nr. D17-162-(1.27.) (toliau – 2022 m. spalio 6 d. ataskaita) ir bei ginčijamas Įsakymas. Iš esmės atsakovas nustatė tik tai, kad gydytojas kardiologas V. T. mechaninės trombektomijos procedūrą Pacientui atliko neturėdamas tokios teisės ir kompetencijos bei išsilavinimo, tuo pažeisdamas daugelį teisės aktų ir Paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Tačiau Tarnyba nekonstatavo, kad dėl to Pacientas mirė. Priešingai, ginčo Įsakymą pagrindžiančioje 2022 m. spalio 6 d. ataskaitoje padaroma niekuo nepagrįsta išvada, kad Pacientas Ligoninėje buvo gydomas teisingai. Tarnybos 2022 m. spalio 6 d. ataskaita ir Įsakymo dalis, kurioje nėra minimi kardiologo V. T. padaryti pažeidimai, yra klaidinga, nepagrįsta ir naikintina.
7. Pareiškėjos vertinimu, lieka neaišku, dėl ko Pacientas mirė, jei į Ligoninę jis iš namų buvo pristatytas vos po 1,5 – 2,9 valandos nuo insulto simptomų pradžios, o atlikti pradines ir statistiškai sėkmingiausiai tokiais atvejais pasibaigiančias trombolizės procedūras yra rekomenduojama per 4,5 valandas; pradėti bet kokios skubios pagalbos gydymą yra privaloma per 30 minučių. Neaišku, kodėl Ligoninėje su Pacientu pradžioje buvo delsta beveik 3 valandas ir jis negydytas skubiau, taip pat – kodėl nebuvo gydomas trombolizės metodu, kas neabejotinai priartino jį prie mirties.
Atsiliepimas
8. Atsakovas Tarnyba atsiliepime prašė pareiškėjos skundą atmesti.
9. Atsakovas nurodė, kad 2022 m. spalio 6 d. ataskaita ir Įsakymas yra priimti tinkamai ir išsamiai išnagrinėjus visas reikšmingas aplinkybes, vadovaujantis teisės aktų reikalavimais, todėl yra teisingi, teisėti ir turi būti palikti galioti.
10. Atsakovas paaiškino, kad Tarnybos direktoriaus 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymas ir Tarnybos 2022 m. gruodžio 23 d. ataskaita buvo panaikinti atsižvelgiant į Tarnybos 2022 m. birželio 3 d. Neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. D11-407/2021 ataskaitoje Nr. D17-96-(1.27) nustatytas aplinkybes. Šio patikrinimo metu buvo išsamiai įvertinta gydytojų kardiologų kompetencija atliekant cerebrinių kraujagyslių procedūras.
11. Atlikto patikrinimo metu paaiškėjo, kad Lietuvos medicinos normos MN 55:2005 „Gydytojas kardiologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 15 d. įsakymu Nr. V-975 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 55:2005 „Gydytojas kardiologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“, (toliau – ir Kardiologo MN) kompetencijos skyriuje tarp išvardintų procedūrų (16–17 p.) nėra cerebrinių angiografijos, kraujagyslių perkutaninės transliuminalinės angioplastikos, cerebrinių kraujagyslių trombektomijos. Atsižvelgdama į tai, kad nuo 2009 m. balandžio 24 d. Kardiologo MN atnaujinta nebuvo, Tarnyba kreipėsi į Lietuvos sveikatos mokslų universitetą (toliau – ir LSMU), prašydama pateikti informaciją, ar rezidentūros studijų metu gydytojai kardiologai įgyja kompetencijas atlikti cerebrinių kraujagyslių angiografiją, cerebrinių kraujagyslių perkutaninę transliuminalinę angioplastiką, trombų, esančių cerebrinėse kraujagyslėse, mechaninę trombektomiją. LSMU pateikė kardiologijos rezidentūros studijų programos ciklo „Intervencinė kardiologija – angiografija“ aprašą. Tarnybos Specialistų licencijavimo skyrius pateikė išvadą, kad Kardiologo MN Kompetencijos skyriuje tarp apibrėžtų procedūrų, kurias gydytojas kardiologas privalo gebėti atlikti, nėra nei cerebrinių kraujagyslių angiografijos, nei perkutaninės transliuminalinės angioplastikos (stentavimo), nei trombektomijos. LSMU 2022 m. balandžio 8 d. raštu Nr. 2022-DVT2-00638 pateiktame atsakyme nepatvirtino, kad gydytojas kardiologas rezidentūros metu įgyja kompetencijas atlikti cerebrinių kraujagyslių angiografijas, perkutanines transliuminalines angioplastikas (stentavimą) ir trombektomijas. Vertindamas pateiktą LSMU kardiologijos rezidentūros programą, Tarnybos Specialistų licencijavimo skyrius taip pat nerado informacijos, patvirtinančios, kad gydytojas kardiologas rezidentūros metu įgyja kompetencijas savarankiškai atlikti cerebrinių kraujagyslių angiografijas, perkutanines transliuminalines angioplastikas (stentavimą) ir trombektomijas.
12. Tarnyba paaiškino, kad yra nusistovėjusi praktika, kad visos papildomos kompetencijos medicinos normose nurodomos įrašant punktą: „baigę Vilniaus universiteto ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bendrai nustatytos trukmės atitinkamą tobulinimosi kursą ar atlikę atitinkamą stažuotę Vilniaus universiteto arba Lietuvos sveikatos mokslų universiteto atitinkamoje klinikoje arba rezidentūros bazėje ar kitos užsienio valstybės universitete, rengiančiame ir tobulinančiame atitinkamus specialistus, jeigu atitinkami sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtinti atitinkamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo reikalavimai nenustato kitokio papildomo tobulinimo“. Šiuo Kardiologo MN 17¹ punktu yra apibrėžta, kad papildomai pasirengęs gydytojas kardiologas gali atlikti ir įvertinti aortos ir jos šakų, viršutinės ir apatinės venos diagnostikos bei gydomąsias angioplastikos procedūras ir atlikęs ne mažiau kaip 300 diagnostinių koronarografijų ir 100 gydomųjų intervencinės kardiologijos procedūrų ir / ar 50 gydomųjų ir 50 diagnostinių elektrofiziologinių procedūrų ir / ar 50 elektrokardiostimuliatoriaus implantavimo procedūrų, procedūras, nurodytas 17.4–17.6, 17.9, 17.10, 17.12–17.18 punktuose, gali atlikti ir vaikams.
13. Taigi, Kardiologo MN nėra apibrėžta galimybė papildomai įgijus kompetenciją atlikti cerebrinių kraujagyslių angiografijas, perkutanines transliuminalines angioplastikas (stentavimą) ir trombektomijas. Gydytojų kardiologų baigti papildomi kvalifikacijos kursai (pavyzdžiui, LSMU organizuojamas kvalifikacijos kėlimo kursas KMU898 „Intervencinė neuroradiologija“) ar pateikti užsienio tobulinimo dokumentai, nesuteikia gydytojams teisėtų papildomų kompetencijų, taigi ir teisės atlikti minėtas procedūras. Minėti kursai gali būti įskaityti tik kaip gydytojo kardiologo rezidentūros metu įgytų kompetencijų tobulinimas, bet ne naujų kompetencijų įgijimas. (Ligoninė pateikė minėtas procedūras atlikusių gydytojų kvalifikacijos tobulinimo pažymėjimus: gyd. V. T. kvalifikacijos tobulinimo Tarptautiniame insulto kurse 2018 m. balandžio 11 d.–2019 m. balandžio 12 d. Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (Nyderlandai), praktiniame in-vivo mechaninės rekanalizacijos ūmaus insulto atvejais seminare 2016 m. gruodžio 1 d. University Hospital RWTH Aachen (Vokietija), Penumbra Europe GmbH laboratoriniuose mokymuose su gyvūnais 2015 m. gruodžio 3 d.–2015 m. gruodžio 4 d. Rygoje (Latvija) pažymėjimus.
14. Šiuo metu yra sudaryta darbo grupė peržiūrėti Kardiologo MN ir parengti naują jos projektą, kuri bus papildyta ir patikslinta atsižvelgiant į rezidentūros programą.
15. Paaiškėjus šioms aplinkybėms, Tarnyba turėjo papildyti ir koreguoti ankstesnę ataskaitą bei įsakymą dėl Pacientui Ligoninėje teiktų paslaugų. Būtent šios aplinkybės sąlygojo patikrinimo atnaujinimą ir naujos 2022 m. spalio 6 d. ataskaitos bei Įsakymo priėmimą.
16. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašas, patvirtintas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. V-40 „Dėl Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ 2022 m. spalio 13 d. buvo papildytas 6.71 papunkčiu, kuriame nurodyta, jog esant indikacijų, perkutaninę smegenų (ar cerebrinių) arterijų trombektomija po specialaus pasiruošimo – IGC iki 2022 m. rugpjūčio 1 d. įgijęs ne mažesnę kaip 5 metų intracerebrinių intervencijų patirtį ir per šį laikotarpį savarankiškai atlikęs ne mažiau kaip 50 diagnostinių cerebrinių angiografijų ir ne mažiau kaip 50 perkutaninės smegenų (ar cerebrinių) arterijų trombektomijų – gali atlikti ir gydytojas kardiologas.
17. Šis papildymas buvo priimtas atsižvelgiant į Insulto integruotos sveikatos priežiūros valdymo komiteto 2022 m. rugsėjo 23 d. priimtą sprendimą, kuris buvo priimtas vadovaujantis Lietuvos kardiologų draugijos, Lietuvos radiologų asociacijos ir Lietuvos intervencinių radiologų asociacijos siūlymu laikinai pakeisti intervencinių procedūrų atlikimo reikalavimus, nustatant 2 metų pereinamąjį laikotarpį, per kurį gydytojams kardiologams, atliekantiems intervencines radiologijos procedūras, suteikiama teisė atlikti pirmiau minėtas intervencinės radiologijos procedūras pacientams, kuriems įtariamas ar diagnozuotas ūminis galvos smegenų insultas.
18. Taigi, nors cerebrinių kraujagyslių trombektomijos, atliekamos kardiologų, šiuo metu prieštarauja Kardiologo MN reikalavimams, vis dėlto tarpdisciplininių pasitarimų metu buvo prieita prie išvados, kad kardiologams, atitinkantiems nurodytus reikalavimus, laikinai bus leidžiama atlikti cerebrinių kraujagyslių trombektomijas.
19. Nors pareiškėja tikėjosi, kad patikrinimas buvo atnaujintas siekiant koreguoti 2021 m. gruodžio 23 d. ataskaitos išvadas pagal pareiškėjos iškeltas abejones, tačiau Lietuvos teismų bei Europos Žmogaus Teisių Teismo praktikoje nuosekliai laikomasi pozicijos, kad tai, jog priimtas sprendimas yra kitoks, negu tikėjosi pareiškėjas, savaime nereiškia, kad sprendimas yra nepagrįstas ir neteisėtas.
Atsiliepimas
20. Trečiasis suinteresuotas asmuo Ligoninė atsiliepime prašė pareiškėjos skundą atmesti.
21. Ligoninė nurodė, kad Pacientas sirgo išeminiu insultu vertehmhaziliniame baseine, 2020 m. rugpjūčio 23 d. Ligoninėje atlikta mechaninė trombektomija, bet, būklei blogėjant, išeitis buvo nepalanki, Pacientas mirė.
22. Iš klinikinės praktikos yra žinoma, kad užpakalinio galvos smegenų kraujotakos baseino insultas yra labai klastinga liga, kurios atpažinimas yra iššūkis visiems sveikatos priežiūros specialistams. Šiuo atveju, Pacientas į Ligoninės Skubiosios medicinos pagalbos skyrių atvežtas artimųjų, kurie pastebėjo nerimą keliančius simptomus. Toks Paciento atvykimo į Skubiosios medicinos pagalbos skyrių būdas yra nepalankus Pacientui, nes nebuvo greitosios medicinos pagalbos darbuotojų atliktas pradinis Paciento būklės įvertinimas, nebuvo aktyvuota ūmaus insulto komanda. Skubiosios medicinos pagalbos skyriuje Pacientas apžiūrėtas ir įvertintas bendra tvarka, stebėtas aukštas arterinis kraujo spaudimas, kuris gana dažnai sukelia panašius į Paciento išsakytus nusiskundimus. Paimti klinikinis kraujo bei biocheminiai kraigo tyrimai, įvertinta objektyvi Paciento būklė - aiškios židininės neurologinės simptomatikos nenustatyta. Atliktas galvos smegenų kompiuterinės tomografijos tyrimas – pakitimų, būdingų galvos smegenų insultui, nenustatyta. Koregavus arterinį kraujo spaudimą Paciento būklė kiek pagerėjo. Užsakyta gydytojo neurologo konsultacija, kuris, pakartotinai įvertinęs Paciento būklę, kliniškai įtarė galvos smegenų insultą, užsakė papildomus tyrimus ir įvertino kontradikacijas reperfuziniam gydymui.
23. Pagal ūmaus insulto gydymo algoritmus, intraveninė trombolizė galima per 4,5 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios, tuo metu šis laikas jau buvo praėjęs. Radus trombą vienoje iš magistralinių kraujagyslių kompiuterinės tomografijos su intravenine kontrastine medžiaga tyrimo metu, nuspręsta atlikti mechaninę trombektomiją. Pagal galiojančią Ligoninės tvarką susiskambinta su procedūrą atliekančiu gydytoju specialistu, kuris budi namuose (Pagal Lietuvos Respublikos darbo kodekso (toliau – ir DK) 118 straipsnio 4 dalies turinį-pasyvusis budėjimas namie), suplanuota procedūra, iki jos Pacientas paguldytas į Neurologijos skyrių.
24. Esant stambios arterijos ūmiai trombozei, mechaninė trombektomiją yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas, kai negalima atlikti trombolizės, jis ir buvo pritaikytas, bet dėl ženklios aterosklerotinės pažaidos, kuri susiformavo per ilgą laiką, trombektomiją buvo neefektyvi, trombo ištraukti nepavyko. Kardiologijos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje Pacientui skirtas kryptingas gydymas, kuris koreguotas, atsižvelgiant į atliktų tyrimų rezultatus, bei Paciento būklės pasikeitimus.
25. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 9 straipsnio 3 dalimi, įstaigų vidaus standartai, sveikatos priežiūros metodikos negali prieštarauti Lietuvos Respublikos įstatymams ir šio straipsnio 1 dalyje išvardytiems teisės aktams. Ligoninė, kaip Insulto gydymo centras yra įrašyta į Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. V-40 (toliau – ir Įsakymas V-40). Minėtame įsakyme yra nustatytas ūminio galvos smegenų insulto diagnozavimo ir gydymo algoritmas, kuriuo vadovaujantis Ligoninėje buvo suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos Pacientui.
26. Nuo pat insulto klasterio įkūrimo, Šiauliuose ir Klaipėdoje (Jūrininkų ligoninėje), beje, kaip ir daugelyje Europos ir JAV ligoninių, cerebrines angiografijas ir intervencijas atlieka gydytojai intervenciniai kardiologai. Papildomai pasirengęs gydytojas kardiologas gali atlikti ir įvertinti aortos ir jos šakų diagnostines ir gydomąsias angioplastikos procedūras.
27. Tinkamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą Pacientui Ligoninėje patvirtino ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje išvadas teikusi ekspertė - gydytoja neurologe dr. I. S., kuri yra paskirta eksperte gydytoja neurologe Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. vasario 17 d. įsakymu Nr. V-3011 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. vasario 17 d. įsakymo Nr. V-176 „Dėl ekspertų sąrašo patvirtinimo“ pakeitimo“ (toliau - ir Ekspertė). Savo atsakymuose į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pateiktus klausimus Ekspertė konstatavo, kad ligos anamnezė surinkta tinkamai, paskirti visi reikiami tyrimai galvos svaigimo diferencinei diagnostikai atlikti, atliktas paciento objektyvios būklės tyrimas bei paskirtas tinkamas gydymas AKS koreguoti, bei paskirta tinkamos specializacijos gydytojo (neurologo) konsultacija, kuri atlikta savalaikiai ir nustatyta tinkama diagnozė bei pradėtas tinkamas esamai klinikinei situacijai gydymas). Į klausimą dėl galimybės atlikti trombolizės procedūrą Pacientui Ligoninėje Ekspertė atsakė, kad ji yra kontraindikuotina esant nekontroliuojamai arterinei hipertenzijai ir pacientams vartojantiems Warfariną. Ekspertė taip pat konstatavo, kad nagrinėjamu atveju Ligoninė atliko visus būtinus ir privalomus veiksmus siekiant išvengti žalos.
II.
28. Regionų administracinis teismas 2024 m. balandžio 17 d. sprendimu pareiškėjos J. P. skundą atmetė.
29. Teismas nustatė šias aplinkybes:
Šalies argumentai
29.1. Pareiškėja 2021 m. rugpjūčio 18 d. su skundu kreipėsi į Tarnybą dėl Ligoninės bei GMP Pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, tinkamumo ir kokybiškumo, teisės aktų reikalavimų laikymosi išsamaus tyrimo.
29.2. Tarnyba 2021 m. gruodžio 23 d. ataskaitoje bei 2021 m. gruodžio 30 d. įsakyme nurodė, kad 2020 m. rugpjūčio 23 d. – 2020 m. rugsėjo 3 d. Ligoninėje Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos nepažeidžiant teisės aktų reikalavimų.
29.3. Pareiškėja apskundė 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymą Lietuvos administracinių ginčų komisijai, o vėliau Vilniaus apygardos administraciniam teismui. Tarnyba 2022 m. birželio 3 d. atliko neplaninį patikrinimą bei surašė ataskaitą Nr. D17-96-(1.27). Atsižvelgdama į joje nustatytas aplinkybes, Tarnyba 2022 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu atnaujino tyrimą ir pati pasinaikino teisme tuo metu pareiškėjos ginčijamus 2021 m. gruodžio 23 d. ataskaitą ir bei 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymą, taip pat pavedė organizuoti naują patikrinimą dėl Pacientui 2020 m. rugpjūčio 23 d.- 2020 m. rugsėjo 3 d. teiktų paslaugų.
29.4. Tarnyba priėmė naują 2022 m. spalio 6 d. ataskaitą bei šioje byloje ginčijamą Įsakymą.
29.5. Skundžiamu Įsakymu Tarnyba nustatė, kad 2020 m. rugpjūčio 23 d. – 2020 m. rugsėjo 3 d. Ligoninėje Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Pacientui 2020 m. rugpjūčio 23 d. cerebrinių kraujagyslių angiografijos ir mechaninės trombektomijos procedūrą atliko gydytojas kardiologas V. T. viršydamas Kardiologo MN nustatytą kompetenciją, tuo pažeidė Kardiologo MN 9 punkto reikalavimus – gydytojas kardiologas savo darbe vadovaujasi Lietuvos Respublikos įstatymais, šia medicinos norma, įstaigos, kurioje dirba, įstatais, vidaus tvarkos taisyklėmis, pareigybės aprašymais ir kitais teisės aktais, 11.2 punktą – savarankiškai diagnozuoti ligas, gydyti pacientus bei rekomenduoti profilaktikos priemones pagal šia medicinos norma apibrėžtą kompetenciją (Įsakymo 1.1. p.). Ligoninėje, kuri yra vienas iš 5 insulto gydymo centrų, Pacientui 2020 m. rugpjūčio 23 d. cerebrinių kraujagyslių angiografijos ir mechaninės trombektomijos procedūrą atliko gydytojas kardiologas viršydamas Kardiologo MN nustatytą kompetenciją, tuo Ligoninė pažeidė Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 1 dalį – pacientas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (Įsakymo 1.2 p.). Skundžiamu Įsakymu Ligoninė įspėta dėl šio Įsakymo 1.1, 1.2 papunktyje nurodytų pažeidimų.
Žemesnės instancijos teismas
30. Teismas nurodė, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija yra institucija, kompetentinga nustatyti priežastinį ryšį, susijusį su pacientui padaryta žala sveikatai. Todėl pareiškėjos argumentas, kad atsakovas nustatė tik tai, kad gydytojas kardiologas V. T. mechaninės trombektomijos procedūrą Pacientui atliko neturėdamas tokios teisės ir kompetencijos bei išsilavinimo, tuo pažeisdamas daugelį teisės aktų ir Paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, tačiau atsakovas nekonstatavo, kad dėl to Pacientas mirė, yra nepagrįstas, kadangi priežastinio ryšio nustatymas nepriklauso Tarnybos kompetencijai.
31. Ligoninė, kaip Insulto gydymo centras yra įrašyta į Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. V-40 „Dėl Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūmų galvos smegenų insultą teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – ir Aprašas). Taigi Tarnyba paciento klinikinį atvejį nagrinėjo vertindama pacientui taikytą gydymą vertinant pagal Lietuvoje patvirtintą insulto diagnozavimo tvarką ir gydymo algoritmą.
32. Aprašas yra specialus teisės aktas, nustatantis reikalavimus įstaigai, teikiančiai trombolizės ir (ar) trombektomijos paslaugas. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, pagal Aprašo reikalavimus esanti insulto gydymo centru, taip pat turi atitikti Suaugusiųjų neurologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų aprašo, patvirtinto Sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr. 666 „Dėl Suaugusiųjų neurologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų aprašo patvirtinimo“ reikalavimus. 2022 m. spalio 6 d. ataskaitoje yra nurodytas tiek Aprašas, tiek kitas teisės aktas, todėl matyti, jog Tarnyba vertino Ligoninės ir jos teikiamų paslaugų atitiktį šių teisės aktų reikalavimams bei neatitikimų nenustatė, todėl nebuvo pagrindo konstatuoti pažeidimų. Trombolizė Pacientui nebuvo atlikta dėl kontraindikacijų – antikoaguliantų vartojimo, o ne dėl Ligoninės darbuotojų delsimo.
33. Kiekvieno paciento, atvykusio į priėmimo skyrių, būklė yra įvertinama, siekiant nustatyti skubiosios pagalbos kategoriją ir mastą vadovaujantis Būtinosios medicinos pagalbos teikimo tvarkos ir masto aprašu, patvirtintu 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-208 „Dėl Būtinosios medicinos pagalbos teikimo tvarkos ir masto aprašo patvirtinimo“. Kaip matyti iš bylos duomenų, 11.58 val. Paciento būklė buvo įvertinta 3.10 kategorija, kai Pacientui skubioji medicinos pagalba turi būti pradėta teikti ne vėliau kaip per 30 min. Buvo surinkta paciento anamnezė, pacientui buvo sudarytas tyrimų planas, siekiant patvirtinti arba paneigti įtariamą insultą. Tarnyba papildomai vertino ir Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodiką, parengtą Lietuvos insulto asociacijos darbo grupės, kurioje nurodoma, kad atvykus pacientui su įtariamu insultu atliekami kraujo tyrimai, nustatoma gliukozės koncentracija kraujuje, elektrolitų balansas, EKG, išmatuojami AKS ir ŠSD, įvertinama širdies veikla ir kvėpavimo funkcija, iškviečiamas gydytojas neurologas, po konsultacijos tolimesnis paciento tyrimas vykdomas pagal gydytojo neurologo nurodymus, atliekamas galvos smegenų kompiuterinis tomografinis tyrimas (pacientui kartotas kelis kartus), angiografija, atliekama intraveninė ir/arba mechaninė trombektomija (pastaroji atlikta pacientui, bet nesėkmingai dėl kraujagyslių užkalkėjimo). Praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį, smegenų infarktą (išeminį insultą), intrasmegeninę kraujosrūvą diagnozuoja ir gydo gydytojas neurologas. Gydytojas neurochirurgas, gydytojas intervencinis radiologas, gydytojas angiochirurgas konsultuoja ir gydo, jei įtariama arba yra nustatyta spontaninė subarachnoidinė kraujosruva arba kita patologija, kuri gali būti gydoma chirurginiu arba endovaskuliniu būdu. Jei asmens sveikatos priežiūros įstaigoje šių specialistų nėra, ūminius galvos smegenų kraujotakos sutrikimus diagnozuoti ir pradėti konservatyvų gydymą, laikydamasis šių metodinių rekomendacijų, gali ir kitos specialybės gydytojas. Galutinį sprendimą dėl gydymo mechanine trombektomija priima gydytojas neurologas ir intervencinis gydytojas radiologas ar kitas specialistas, turintis atitinkamą kompetenciją, įvertinęs metodikos 3.23 ir 3.24 punktuose nurodytus kriterijus, kas pacientui šiuo klinikiniu atveju ir buvo atlikta.
34. Vadovaujantis Tarnybos nuostatų 12.12. papunkčiu, atliekant asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, prieinamumo priežiūrą, Tarnyba turi teisę kviesti dalyvauti tinkamos kompetencijos asmens sveikatos priežiūros medicinos specialistus-konsultantus (toliau – ir konsultantas), prašyti jų pateikti klinikines išvadas. Šios išvados tampa neatskiriama kontrolės ataskaitos dalimi ir jos pagrindu priimamas atitinkamo turinio įsakymas.
35. Nagrinėjamu atveju Paciento klinikinį atvejį išnagrinėjo Tarnybos konsultantas VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro konsultantas, gydytojas kraujagyslių chirurgas, medicinos mokslų dr. doc. G. L. V. Konsultantas, išnagrinėjęs Paciento klinikinį atvejį, nurodė, jog per pirmąsias valandas nuo galvos smegenų ūminės išemijos simptomų atsiradimo galima taikyti išeminio insulto specializuotą gydymą – intraveninę trombolizę (per 4,5 val.), intraarterinę trombolizę (per 6 val.) arba mechaninę trombektomiją (per 8 val.). Šių gydymo metodų tikslas – medikamentinėmis arba mechaninėmis priemonėmis kuo greičiau pašalinti užsikimšusios galvos smegenų arterijos trombą (rekanalizacija), atstatyti sutrikusią galvos smegenų kraujotaką (reperfuzija), sumažinti išeminį smegenų neuronų pažeidimą ir tokiu būdu pagerinti sutrikusių neurologinių funkcijų atsistatymo galimybes bei atokius išeminio insulto gydymo rezultatus. Specializuotą insulto gydymą taikant pavėluotai, labai padidėja grėsmingų kraujavimų rizika, kuri faktiškai panaikina rekanalizacijos ir reperfuzijos privalumus, o ir sėkmingai atkimšus kraujagyslę neuronai jau būna negyvybingi. Kadangi išeminio insulto gydymas trombolize galimas tik per pirmąsias valandas nuo simptomų atsiradimo pradžios, labai svarbi ikihospitalinės ir hospitalinės pagalbos teikimo sisteminė organizacija, bendradarbiavimas su greitosios medicinos pagalbos (GMP) tarnybomis, visuomenės ir medikų mokymas atpažinti ankstyvuosius insulto požymius. Ūmaus išeminio gydymo sėkmė labai priklauso nuo laiko, per kurį pacientui bus suteikta reikiama specializuota pagalba.
36. Teismas atsakydamas į klausimą, ar laikotarpiu nuo 2020 m. rugpjūčio 23 d. iki 2020 m. rugsėjo 3 d. Ligoninėje Pacientui laiku ir pilna apimtimi buvo suteiktos kokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos (pacientas laiku priimtas ir apžiūrėtas, surinkta gyvenimo ir ligos anamnezė, vertinti paciento nusiskundimai, jų pobūdis, objektyviai įvertinta paciento būklė, tinkamai sudaryti paciento ištyrimo ir gydymo planai, įvertinti atliktų tyrimų rezultatai, laiku iškviesti būtini pagal paciento buvusią sveikatos būklę gydytojai specialistai (gydytojas neurologas, gydytojas radiologas, gydytojas kardiologas), ar laiku jie atvyko ir savalaikiai konsultavo pacientą, priėmė tinkamus sprendimus dėl paciento būklės, pateikė konsultacijos tinkamas išvadas bei rekomendacijas dėl paciento ištyrimo ir gydymo apimčių, pažymėjo, kad pacientas Ligoninėje buvo gydomas teisingai. Pacientas atvyko į Ligoninę, praėjus 1 val. 30 min. nuo insulto atsiradimo simptomų. Pirmo pasirinkimo gydymas, praėjus nuo simptomų atsiradimo pradžios ne daugiau kaip 4.5 val. ir esant indikacijoms bei nesant kontraindikacijų, yra taikomas trombolizinis gydymas. Ligoniams, kuriems trombolizė kontraindikuotina, kaip alternatyvus gydymo metodas gali būti taikoma mechaninė trombektomija. Atvykus ligoniui su įtariamu insultu ir praėjus mažiau kaip 4,5 val. nuo ligos pradžios, turi būti atliekami tik būtiniausi tyrimai, siekiant įvertinti tinkamumą trombolizei: bendras kraujo tyrimas, gliukozės koncentracija kraujyje, kraujo krešėjimo tyrimai (TNS, ADTL) - kai pacientas vartoja antikoaguliantus arba galimai pagrįstai įtarti jų vartojimą, elektrolitų tyrimai, galvos KT, EKG. Šiuo konkrečiu atveju visi išvardinti tyrimai buvo atlikti, išskyrus kraujo krešėjimo tyrimus. Pacientas sirgo PV, vartojo netiesioginius antikoaguliantus - Varfariną, todėl kraujo krešėjimo tyrimai buvo reikalingi. Viena iš absoliučių kontraindikacijų tromboliziniam gydymui yra netiesioginių antikoaguliantų vartojimas. Taigi šiuo atveju trombolizinis gydymas buvo kontraindikuotinas. Kiti reikalingi tyrimo metodai buvo paskirti, t. y. galvos smegenų KT, KT angiografija, digitalinė subtrakcinė angiografija, pacientas konsultuotas neurologo ir intervencinio radiologo. Pagal minėtų tyrimų duomenis, radus užakusią slankstelinę arteriją, bandyta atlikti trombektomiją, tačiau dėl išreikštos aterosklerozės to padaryti nepavyko. Mechaninė trombektomija atlikta laiku, praėjus 6 val. 45 min. nuo insulto simptomų. Nepavykus atstatyti kraujotakos, Paciento būklė, nepaisant adekvataus gydymo reanimaciniame skyriuje, blogėjo ir Pacientas mirė.
37. Tarnybos medicinos specialistas gydytojas kraujagyslių chirurgas akcentavo, kad turima priekaištų netinkamam GMP darbuotojo elgesiui, kai nesugebėta atpažinti ūmaus išeminio insulto simptomų ir tinkamai transportuoti pacientą į specializuotos insulto pagalbos stacionarą, t. y. Ligoninę. Nenormalu, kad sunkų, išeminio insulto ištiktą Pacientą į Ligoninę turi gabenti artimieji savo asmeniniu transportu. Atsižvelgęs į šias konsultanto išvadas, teismas pritarė Tarnybos pozicijai, jog ji neturėjo pagrindo konstatuoti, kad Pacientui Ligoninėje buvo taikytas netinkamas gydymas, kadangi tokios išvados prieštarautų klinikiniam specialisto vertinimui. Tai, kad Pacientui mechaninės trombektomijos procedūrą atliko netinkamos profesinės kompetencijos specialistas atsispindi 2022 m. spalio 6 d. ataskaitoje bei Įsakyme konstatuotuose pažeidimuose.
38. Teismo vertinimu, Tarnyba vadovavosi jos veiklą bei kompetenciją apibrėžiančiais teisės aktais. MB „Medicininis auditas“ ataskaitos vertinimas kaip atskiro dokumento Tarnybai nėra privalomas, jos turinys buvo vertinamas bendrai visų pareiškėjos pateiktų įrodymų kontekste, todėl Tarnyba atskirai dėl jos turinio pasisakyti neprivalėjo.
39. Apibendrinęs teismas konstatavo, kad Įsakymas buvo priimtas neperžengiant Tarnybai suteiktos kompetencijos ribų. Atsakovas Pacientui teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimą atliko tinkamai, išsamiai patikrino visas reikšmingas aplinkybes, t. y., ar asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos nepažeidžiant šios srities teisės aktų nuostatų, laikantis medicininių dokumentų pildymo tvarkos. Įsakymas atitinka Viešojo administravimo įstatymo reikalavimus. Tarnyba tinkamai išnagrinėjo pareiškėjos 2021 m. rugpjūčio 18 d. skundą bei priėmė pagrįstą ir teisėtą Įsakymą, kurio nėra pagrindo naikinti, todėl pareiškėjos skundas atmestinas. Atmetus pagrindinį skundo reikalavimą, atmestinas ir išvestinis skundo reikalavimas dėl įpareigojimo išnagrinėti pareiškėjos skundą iš naujo.
III.
40. Pareiškėja J. P. apeliaciniame skunde prašo panaikinti Regionų administracinio teismo 2024 m. balandžio 17 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – panaikinti 2022 m. spalio 6 d. ataskaitą ir Įsakymą; įpareigoti Tarnybą pašalinti padarytą pažeidimą ir iš naujo išnagrinėti pareiškėjos 2021 m. rugpjūčio 18 d. skundą bei pateikti objektyvias, faktinėmis aplinkybėmis ir teisės aktais pagrįstas išsamias išvadas. Pareiškėja taip pat prašo priteisti su bylos nagrinėjimu susijusias išlaidas.
41. Pareiškėja apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:
41.1. Pareiškėjai ir teismui nebuvo sudaryta galimybė susipažinti su 2021 m. gruodžio 23 d. ataskaitos ir 2022 m. gruodžio 30 d. įsakymo naikinimo pagrindais. Pareiškėjai nėra aiškios 2021 m. gruodžio 23 d. patikrinimo atnaujinimo aplinkybės.
41.2. Kardiologo MN neatnaujinta nuo 2009 m. balandžio 24 d., todėl Tarnyba pažeidė sveikatos apsaugos ministro 2020 m. lapkričio 9 d. įsakymo Nr. 634 „Dėl medicinos normų rengimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“ 1 skyriaus 4 punktą, kuriame nurodyta, kad Medicinos normos peržiūrimos ne rečiau kaip kas 5 metai ir, jeigu reikia, pakeičiamos ar panaikinamos.
41.3. Tarnyba tikrino Ligoninės asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę vertinant įstaigos vidaus dokumentus, tačiau nebuvo vertinamas Ligoninės direktoriaus 2019 m. spalio 28 d. įsakymas Nr. V-1089 „Dėl ūmaus galvos išeminio insulto gydymo viešojoje įstaigoje Respublikinėje Šiaulių ligoninėje“.
41.4. Tarnybos 2021 m. gruodžio 23 d. ir 2022 m. spalio 6 d. ataskaitose minimi ties patys teisės aktai, bei ta pati gydytojo Kardiologo MN, tačiau pažeidimas dėl Kardiologo MN normos nebuvo fiksuotas 2021 m. gruodžio 23 d. Todėl manytina, kad šiuo atveju teismas konstatuodamas, kad vien tik teisės aktų paminėjimas atitinka ir jų vertinimą, naudoja dvigubus standartus.
Žemesnės instancijos teismas
41.5. Teismas nevertino, kad pateiktame pareiškėjos skunde aiškiai nurodoma, kad remiantis Lietuvos insulto ekspertų pateikta medžiaga, vien tik antikoaguliantų vartojimas nėra kontraindikacija, tačiau būtinas vertinimo kriterijus TNS <1,7. Taip pat Aprašo 9.4 punkte yra nurodytas reikalavimas TNS rodiklis. Iš teismo nustatytų aplinkybių matyti, kad šio svarbiausio rodiklio tyrimas Ligoninėje nebuvo atliktas, atitinkamai Ligoninė nepagrįstai nevykdė reikalavimo taikyti trombolizę, o Tarnyba Aprašo pažeidimo nepagrįstai neįvertino.
41.6. Paciento gyvybinių funkcijų stebėsena nebuvo sekama vadovaujantis Aprašo reikalavimais.
41.7. Ligoninė yra įtraukta į Insulto gydymo centro sąrašą pagal atitinkamus Aprašo kriterijus, bei turinti licenciją teikti II ir II lygio stacionarines neurologines paslaugas, todėl specialistų trūkumas Tarnybos turėjo būti pažymėtas kaip teisės aktų pažeidimas.
41.8. Teismas selektyviai ir be pagrindo skirtingai aiškino teisės aktus, taikomus analogiškoms aplinkybėms, konstatuodamas, kad galutinį sprendimą dėl gydymo mechanine trombektomija priima gydytojas neurologas ir intervencinis gydytojas radiologas ar kitas specialistas, turintis atitinkamą kompetenciją, kas pacientui šiuo klinikiniu atveju ir buvo atlikta. Priešingai, Tarnyba pateikdama 2022 m. spalio 6 d. ataskaitą, pažymėjo, kad gydytojas kardiologas pažeidė Kardiologo MN, todėl teigti, kad šis specialistas galėjo atlikti trombektomiją konkrečiu atveju yra neteisėta.
41.9. Teismas konstatuodamas, kad galutinį sprendimą dėl gydymo mechanine trombektomija priima gydytojas neurologas ir intervencinis gydytojas radiologas nepagrįstai neįvertino byloje pateiktų duomenų visumos, t. y. Paciento ligos istorijoje yra gydytojos neurologės įrašas, kad buvo tartasi dėl gydymo su gydytoju intervenciniu radiologu V. T.. Pacientas turi teisę į kito tos pačios profesinės kvalifikacijos specialisto nuomonę. Nurodant, kad V. T. yra intervencinis radiologas, buvo akivaizdžiai pažeistos paciento teisės, nes pacientui nebuvo galimybės išgirsti ne tik kitą tos pačios srities specialisto nuomonę, bet ir pateikta nekompetentingo specialisto išvada. Tokiu būdu buvo pažeistos paciento teisės į tinkamą sveikatos priežiūros paslaugas. Šių pažeidimų nepagrįstai nekonstatavo, nei Tarnyba, nei teismas.
41.10. Teismas sprendime konstatavo, jog „dėl trečiojo suinteresuoto asmens teismo posėdyje papildomai pateiktų argumentų paminėtina, jog šie argumentai (pvz., dėl paciento rašytinio sutikimo) nebuvo išdėstyti pareiškėjos 2021 m. rugpjūčio 18 d. skunde, todėl teismas plačiau dėl jų nepasisako.“ Pareiškėja ginčija šį teismo argumentą, nurodydama, kad teismas privalėjo įvertinti Ligoninės ir Tarnybos teisės aktų pažeidimus susijusius su paciento parašų nebuvimu.
41.11. Pareiškėjos vertinimu, Tarnyba pažeidė Viešojo administravimo įstatymo 3 straipsnyje įtvirtintus įstatymo viršenybės, išsamumo, objektyvumo principus, kadangi nenurodė skundžiamo Įsakymo argumentų teisinio pagrindo, skundžiamą Įsakymą pagrindė subjektyviais samprotavimais.
Atsiliepimas
42. Atsakovas Tarnyba atsiliepime į pareiškėjos apeliacinį skundą prašo jį atmesti.
43. Tarnybą atsiliepimą į pareiškėjos apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:
43.1. Tarnybos 2022 m. gruodžio 23 d. ataskaita ir Tarnybos direktoriaus 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymas buvo panaikinti atsižvelgiant į Tarnybos 2022 m. birželio 3 d. Neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. D11-407/2021 ataskaitoje Nr. D17-96-(1.27) nustatytas aplinkybes. Šis patikrinimas buvo atliktas ne dėl Pacientui teiktų paslaugų – tai buvo atskiras neplaninis patikrinimas dėl Ligoninėje teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Šio patikrinimo metu buvo išsamiai įvertinta gydytojų kardiologų kompetencija atliekant cerebrinių kraujagyslių procedūras. Kardiologo MN nėra apibrėžta galimybė papildomai įgijus kompetenciją atlikti cerebrinių kraujagyslių angiografijas, perkutanines transliuminalines angioplastikas (stentavimą) ir trombektomijas. Gydytojų kardiologų baigti papildomi kvalifikacijos kursai (pavyzdžiui, LSMU organizuojamas kvalifikacijos kėlimo kursas KMU898 „Intervencinė neuroradiologija“) ar pateikti užsienio tobulinimo dokumentai, nesuteikia gydytojams teisėtų papildomų kompetencijų, taigi ir teisės atlikti minėtas procedūras. Minėti kursai gali būti įskaityti tik kaip gydytojo kardiologo rezidentūros metu įgytų kompetencijų tobulinimas, bet ne naujų kompetencijų įgijimas. Sveikatos apsaugos ministro įsakymu sudaryta darbo grupė peržiūrėjo Kardiologo MN, parengė naują jos projektą, kuris yra papildytas nurodytomis kompetencijomis ir patikslintas atsižvelgiant į rezidentūros programą. Projektas yra baigiamas derinti, paskelbus TAIS (registracijos Nr. 24-6690) pastabų nebuvo gauta. Paaiškėjus šioms aplinkybėms, Tarnyba turėjo papildyti ir koreguoti 2021 m. gruodžio 23 d. ataskaitą bei 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymą dėl Pacientui Ligoninėje teiktų paslaugų. Būtent šios aplinkybės sąlygojo patikrinimo atnaujinimą ir naujos 2022 m. spalio 6 d. ataskaitos bei Įsakymo priėmimą. Atsižvelgiant į tai, jog kitos patikrinimu metu nustatytos aplinkybės buvo įvertintos teisingai, poreikio keisti visą 2023 m. gruodžio 23 d. ataskaitos turinį nebuvo.
43.2. Tarnybos direktoriaus 2022 m. rugpjūčio 26 d. įsakymas „Dėl Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2021 m. gruodžio 30 d. įsakymo Nr. T4-297-(1.34) „Dėl pacientui B. P. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ pripažinimo netekusiu galios“ buvo pateiktas tarp priedų, teikiamų kartu su Tarnybos atsiliepimu Vilniaus apygardos administraciniam teismui, todėl pareiškėjos argumentas, kad jai ir teismui nebuvo sudaryta galimybė susipažinti su 2021 m. gruodžio 23 d. ataskaitos ir 2022 m. gruodžio 30 d. įsakymo naikinimo pagrindais yra nepagrįstas.
43.3. Tarnyba Paciento klinikinį atvejį nagrinėjo vertindama pacientui taikytą gydymą vertinant pagal Lietuvoje patvirtintą insulto diagnozavimo tvarką ir gydymo algoritmą.
43.4. Tarnyba konstatavo pažeidimus už tai, kad Pacientui trombektomiją atliko gydytojas kardiologas, todėl pareiškėjos argumentai ir prielaidos, kad tiek Tarnyba, tiek teismas konstatavo, jog pacientui paslaugas teikė tinkamos profesinės kompetencijos specialistas, yra nepagrįsti.
43.5. Pacientas buvo apžiūrėtas, surinkta jo anamnezė, buvo atlikti laboratoriniai ir radiologiniai tyrimai. Visą turimą klinikinę informaciją vertino Tarnybos pasitelktas konsultantas, kuris gydymo taktikos klaidų neįžvelgė. Visi šie duomenys leidžia daryti daug objektyvesnes išvadas apie paciento būklę, nei vien tik dokumentų nepasirašymas, kuris galėjo būti sąlygotas įvairių veiksnių. Taip pat atkreiptinas dėmesys, kad negalėjimas pasirašyti ne visada reiškia, kad pacientas pats nebegali priimti sprendimų ir jam reikalingas atstovas. Pažymėtina, kad dar 2021 m. rugpjūčio 23 d. 14.50 val. pacientas buvo apibūdintas kaip „sąmoningas, kontaktiškas, į klausimus atsako pagal prasmę“, taigi galėjo išreikšti sutikimą dėl jam atliekamų procedūrų. Vėliau Pacientui esant seduotam ir ištikus komai, visi gydymo veiksmai buvo atliekami pagal gyvybines indikacijas.
43.6. Atsižvelgiant į Konsultanto išvadas, Tarnyba neturėjo pagrindo konstatuoti, jog Pacientui Ligoninėje buvo taikytas netinkamas gydymas, kadangi tokios išvados prieštarautų klinikiniam specialisto vertinimui. Tai, jog Pacientui mechaninės trombektomijos procedūrą atliko netinkamos profesinės kompetencijos specialistas atsispindi 2022 m. spalio 6 d. ataskaitoje bei Įsakyme konstatuotuose pažeidimuose.
44. Trečiasis suinteresuotas asmuo Ligoninė atsiliepime į pareiškėjos apeliacinį skundą prašo jį atmesti, o pirmosios instancijos teismo sprendimą palikti nepakeistą.
45. Ligoninė atsiliepimą į pareiškėjos apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:
45.1. Tarnyba Paciento klinikinį atvejį nagrinėjo vertindama Pacientui taikytą gydymą vertinant Lietuvoje patvirtintą insulto diagnozavimo tvarką ir gydymo algoritmą.
45.2. Trombolizės pacientui atlikti nebuvo galimybių dėl kontraindikacijų – antikogulentų vartojimo. Tai patvirtino Tarnybos medicinos specialistas konsultantas VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Kardiologijos ir angioloijos centro konsultantas, gydytojas kraujagyslių chirurgas, medicinos mokslų dr. doc. G. L. V., kuris nurodė, kad viena iš apsoliučių kontraindikacijų tromboliziniam gydymui yra netiesioginių antikogulentų vartojimas. Tinkamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą Pacientui Ligoninėje patvirtino ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje išvadas teikusi ekspertė – gydytoja neurologė dr. I. S..
45.3. Teismas neturėjo jokio teisinio pagrindo atmesti kompetentingų specialistų / ekspertų nuomonės, kurie teikdami išvadas vadovavosi galiojančiu reglamentavimu.
45.4. Dalis pareiškėjos argumentų, nurodytų apeliaciniame procese, pirmosios instancijos teismui nurodyti nebuvo.
45.5. Pareiškėja nenurodo jokių teisiškai pagrįstų argumentų, paneigiančių pirmosios instancijos teismo išvadą, todėl pagrindo panaikinti teismo sprendimą – nėra.
45.6. Pareiškėjos teisės aktų nuostatų interpretacija subjektyvi, apeliacinio skundo argumentai paremti emocija, o ne faktais. Ligoninėje Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos tinkamai ir savalaikiai, Tarnybos 2022 m. spalio 6 d. ataskaita ir Įsakymas priimti tinkamai iš išsamiai išnagrinėjus visas reikšmingas aplinkybes, vadovaujantis teisės aktų reikalavimais ir visos šios aplinkybės ir jas pagrindžiantys įrodymai buvo išnagrinėti ir įvertinti teismo sprendime.
Motyvuojamoji dalis
Teisėjų kolegija konstatuoja:
IV.
46. Nagrinėjamoje byloje ginčas kilo dėl Tarnybos 2022 m. spalio 6 d. įsakymo Nr. T4-259 (1.34) „Dėl pacientui B. P. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ (Įsakymas), teisėtumo.
47. Pirmosios instancijos teismas pareiškėjos skundą atmetė, konstatavęs, kad Įsakymas buvo priimtas neperžengiant Tarnybai suteiktos kompetencijos ribų. Atsakovas Pacientui teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimą atliko tinkamai, išsamiai patikrino visas reikšmingas aplinkybes, t. y., ar asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos nepažeidžiant šios srities teisės aktų nuostatų, laikantis medicininių dokumentų pildymo tvarkos. Įsakymas atitinka Viešojo administravimo įstatymo reikalavimus. Tarnyba tinkamai išnagrinėjo pareiškėjos skundą bei priėmė teisėtą Įsakymą.
48. Pareiškėja apeliaciniame skunde prašo pirmosios instancijos teismo sprendimą panaikinti. Pareiškėja teigia, kad teismas tinkamai neįvertino bylos duomenų visumos. Pareiškėjai nebuvo sudaryta galimybė susipažinti su 2021 m. gruodžio 23 d. ataskaitos ir 2022 m. gruodžio 30 d. įsakymo naikinimo pagrindais. Pareiškėjai nėra aiškios 2021 m. gruodžio 23 d. patikrinimo atnaujinimo aplinkybės. Tarnyba pažeidė sveikatos apsaugos ministro 2020 m. lapkričio 9 d. įsakymo Nr. 634 „Dėl medicinos normų rengimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“ 1 skyriaus 4 punktą, kuriame nurodyta, kad Medicinos normos peržiūrimos ne rečiau kaip kas 5 metai ir, jeigu reikia, pakeičiamos ar panaikinamos. Tarnyba nevertino Ligoninės direktoriaus 2019 m. spalio 28 d. įsakymo Nr. V-1089 „Dėl ūmaus galvos išeminio insulto gydymo viešojoje įstaigoje Respublikinėje Šiaulių ligoninėje“. Paciento gyvybinių funkcijų stebėsena nebuvo sekama vadovaujantis Aprašo reikalavimais. Ligoninė yra įtraukta į Insulto gydymo centro sąrašą pagal atitinkamus Aprašo kriterijus, bei turinti licenciją teikti II ir II lygio stacionarines neurologines paslaugas, todėl specialistų trūkumas Tarnybos turėjo būti pažymėtas kaip teisės aktų pažeidimas. Pareiškėjos nuomone, teismas privalėjo įvertinti Ligoninės ir Tarnybos teisės aktų pažeidimus susijusius su paciento parašų nebuvimu. Tarnyba pažeidė Viešojo administravimo įstatymo 3 straipsnyje įtvirtintus įstatymo viršenybės, išsamumo, objektyvumo principus, kadangi nenurodė skundžiamo Įsakymo argumentų teisinio pagrindo, skundžiamą Įsakymą pagrindė subjektyviais samprotavimais.
49. Teisėjų kolegija pirmiausiai pažymi, kad, pagal Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) 140 straipsnio 1 dalį, teismas, apeliacine tvarka nagrinėdamas bylą, patikrina pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, neperžengdamas apeliacinio skundo ribų. Nagrinėjamoje byloje nenustatytos aplinkybės, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliacinio skundo ribos, bei sprendimo negaliojimo pagrindai, nurodyti ABTĮ 146 straipsnio 2 dalyje (ABTĮ 140 str. 2 d.). Atsižvelgdamas į tai, apeliacinės instancijos teismas šią bylą apeliacine tvarka nagrinės ir patikrins pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, neperžengdamas apeliacinio skundų ribų (ABTĮ 140 str. 1 d.).
50. Akcentuotina, kad ABTĮ 134 straipsnio 6 dalyje nustatyta, jog apeliaciniame skunde negalima kelti reikalavimų, kurie nebuvo pareikšti nagrinėjant bylą pirmosios instancijos teisme. Naujais reikalavimais nelaikomi reikalavimai, neatsiejamai susiję su jau pareikštais reikalavimais. Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas savo praktikoje yra išaiškinęs, kad pareiškėjas apeliacinės instancijos teisme iš esmės neturi teisės keisti ar pildyti savo skundo reikalavimo ir jo pagrindo ta apimtimi, kuria skundas buvo priimtas nagrinėti pirmosios instancijos teisme, bei taip išplėsti ginčo, išnagrinėto pirmosios instancijos teisme, ribas (žr., pvz., 2016 m. rugsėjo 27 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-1041-261/2016). Kitoks ABTĮ 134 straipsnio 6 dalies aiškinimas nesudarytų prielaidų sąžiningo proceso užtikrinimui, kitai proceso šaliai sukurtų teisinį netikrumą ir neaiškumą (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2016 m. rugsėjo 27 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-1041-261/2016). Pareiškėja apeliaciniame skunde, be kita ko, teikia prašymą panaikinti 2022 m. spalio 6 d. ataskaitą. Toks reikalavimas nebuvo priimtas nagrinėti pirmosios instancijos teismo, todėl apeliacinės instancijos teisėjų kolegija minėto pareiškėjos apeliacinio skundo reikalavimo nenagrinės.
51. Teisėjų kolegija, nagrinėdama pareiškėjos apeliacinio skundo argumentus, akcentuoja, jog administracinių teismų praktikoje pripažįstama, kad teismas, nagrinėdamas skundą dėl Tarnybos, pagal savo kompetenciją atlikusios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, priimto individualaus administracinio akto teisėtumo ir pagrįstumo, turi patikrinti tokio sprendimo priėmimo procedūrą ir atitiktį teisės aktų reikalavimams. Apeliacinės instancijos teismas tikrina pirmosios instancijos teismo atlikto bylos faktinių ir teisinių aplinkybių vertinimą (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-2583-520-2016, 2019 m. sausio 30 d. nutartį administracinėje byloje Nr. eA-67-552/2019). Pažymėtina, kad, nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti (netaikyti) asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, administracinis teismas neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1287/2014, 2017 m. balandžio 27 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017, 2020 m. spalio 7 d. nutartį administracinėje byloje Nr. eA-569-822/2020).
52. Pirmosios instancijos teismas, tikrinamame sprendime nagrinėdamas pareiškėjos argumentus, rėmėsi Tarnybos konsultanto pateiktomis išvadomis, kuriomis vadovavosi ir Tarnyba. Visą turimą klinikinę informaciją vertinęs Tarnybos pasitelktas konsultantas, gydymo taktikos klaidų neįžvelgė. Todėl Tarnyba neturėjo pagrindo konstatuoti, kad Pacientui Ligoninėje buvo taikytas netinkamas gydymas, kadangi tokios išvados prieštarautų klinikiniam specialisto vertinimui. Tai, kad Pacientui mechaninės trombektomijos procedūrą atliko netinkamos profesinės kompetencijos specialistas tiek 2022 m. spalio 6 d. ataskaitoje, tiek Įsakyme buvo nurodyta ir dėl to ginčo nėra.
53. Pažymėtina, kad pareiškėja konsultanto išvadas bando ginčyti tik remdamasi savo nuomone, tačiau nepateikia jokių įrodymų, kurie galėtų paneigti specialių žinių turinčio specialisto išvadas.
54. Teisėjų kolegija, išanalizavusi bylos medžiagą, nustatė, kad Įsakymas yra priimtas tam įgalioto viešojo administravimo subjekto (dėl šios aplinkybės byloje nėra ginčo) ir Įsakymo (ginčijamos jo dalies) turinys atitinka Viešojo administravimo įstatymo 10 straipsnyje įtvirtintus reikalavimus, t. y. kaip nurodė pirmosios instancijos teismas, Įsakymas yra pagrįstas objektyviais duomenimis ir teisės aktų normomis (atsižvelgiant į jo ryšį su 2022 m. spalio 6 d. ataskaita).
55. Įvertinus pareiškėjos argumentus, pripažintina, kad pareiškėja ginčydama atsakovo padarytas išvadas (Įsakymo dalį) iš esmės, t. y. siekia, kad atsakovas pakartotinai atliktų aplinkybių vertinimą ir priimtų kitokį, pareiškėjos pageidaujamą sprendimą – konstatuotų, kad Pacientas Ligoninėje buvo gydomas netinkamai ir tai lėmė jo mirtį.
56. Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punkte (ginčui aktuali redakcija galiojusi nuo 2022 m. liepos 1 d.) nustatyta, kad Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos, be kitų funkcijų, atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės valstybinę priežiūrą. Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio (ginčui aktuali redakcija galiojusi nuo 2022 m. rugsėjo 1 d.), reglamentuojančio įstaigų teikiamų paslaugų valstybinę kontrolę, 2 punkte nustatyta, kad Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir medicinos priemonių valstybinę priežiūrą.
57. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugsėjo 7 d. įsakymu Nr. V-839 patvirtintų Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nuostatų (aktuali redakcija galiojusi nuo 2021 m. rugpjūčio 19 d. iki 2023 m. birželio 29 d.; toliau – ir Nuostatai) 2 punkte numatyta, kad Tarnybos paskirtis yra organizuoti ir koordinuoti fizinių ir juridinių asmenų vykdomos sveikatos priežiūros veiklos, naudojamų sveikatos priežiūros technologijų vertinimą, medicinos prietaisų atitikties būtiniesiems reikalavimams vertinimo valdymą, naudojamų medicinos prietaisų našumą ir efektyvumą, siekiant užtikrinti saugių, efektyvių ir tinkamų sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sąlygas. Šių Nuostatų 11 punkte, numatančiame Tarnybos funkcijas įgyvendinant veiklos tikslus, nustatyta, jog Tarnyba, vykdo asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir prieinamumo planinius ir neplaninius patikrinimus (Nuostatų 17.1 punktas); prižiūri, kaip laikomasi teisės aktų, susijusių su pacientų teisėmis, reikalavimų (18.1 p.), vykdo pacientų teisių priežiūrą, nagrinėja pacientų skundus, prašymus, pareiškimus (18.2 p.); teikia rekomendacijas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms pacientų teisių priežiūros klausimais (18.3. p.)
58. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimų ir galimai neteisėtos asmens sveikatos priežiūros veiklos patikrinimų atlikimo tvarkos aprašo, patvirtinto Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-136 „Dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimų ir galimai neteisėtos asmens sveikatos priežiūros veiklos patikrinimų atlikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ 2.1 punkte nustatyta, kad neplaninis asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimas – Tarnybos atliekamas neplaninis asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės įvertinimas, kurio metu nustatoma Įstaigų veiklos atitiktis teisės aktų reikalavimams. Tvarkos aprašo 4 punkte numatyta, kad vienas iš neplaninio patikrinimo tikslų yra nustatyti, ar Įstaigos veikla, susijusi su asmens sveikatos priežiūra, atitinka teisės aktų reikalavimus (4.1 papunktis). Tvarkos aprašo 12 punkte numatyta, kad Tarnyba neplaninį patikrinimą atlieka esant bent vienam iš šių pagrindų: gavus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pavedimą (12.1 papunktis); jeigu neplaninio patikrinimo atlikimo pagrindą nustato įstatymas ar Vyriausybės priimtas teisės aktas (12.2 papunktis). Šio Tvarkos aprašo 13 punkte numatyta, kad Tarnyba gali atlikti neplaninį patikrinimą: jei yra gauta rašytinės informacijos ar kilo pagrįstų įtarimų dėl įstaigos veiklos, kuri gali neatitikti teisės aktų reikalavimų (13.1 papunktis); siekiant užtikrinti, kad būtų pašalinti ankstesnio Tarnybos atlikto neplaninio patikrinimo metu nustatyti teisės aktų pažeidimai dėl įstaigos veiklos ir įgyvendinti priimti sprendimai (13.2 papunktis). Tvarkos aprašo 27 punkte numatyta, kad neplaninio patikrinimo atlikimas Tarnyboje baigiamas patvirtinant Neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitą ir įforminant Tarnybos direktoriaus įsakymą. Įstaiga, nesutinkanti su šio aprašo 27 punkte nurodytu Tarnybos direktoriaus įsakymu, turi teisę per trisdešimt kalendorinių dienų nuo sprendimo įteikimo dienos paduoti skundą Vyriausiajai administracinių ginčų komisijai arba Vilniaus apygardos administraciniam teismui (Tvarkos aprašo 38 punktas).
59. Pacientų skundų Tarnyboje priėmimo tvarką, skundo įforminimo reikalavimus, jo nagrinėjimą, skundo nagrinėjimo įforminimą bei apskundimo tvarką reglamentuoja Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašas, patvirtintas Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137, kurio 4.1 papunktyje numatyta, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimas yra suprantamas kaip Tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams. Asmuo – pacientas ar jo atstovas, kuris kreipiasi į Tarnybą su rašytiniu skundu, nesusijusiu su žalos atlyginimu (4.2 papunktis). Šio aprašo 4.4 papunktyje numatyta, kad skundas – su žalos atlyginimu nesusijęs asmens rašytinis kreipimasis į Tarnybą, neatsižvelgiant į jo pavadinimą (antraštę), kuriame nurodoma, kad yra pažeistos teisės aktuose nustatytos paciento teisės ar teisėti interesai. Tarnyba pagal kompetenciją nagrinėdama skundą privalo atlikti pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų Patikrinimą (23 punktas). Šio aprašo 32 punkte numatyta, kad skundo nagrinėjimas Tarnyboje baigiamas patvirtinant Patikrinimo ataskaitą ir įforminant direktoriaus įsakymą. Asmuo, pateikęs skundą, ir asmens sveikatos priežiūros įstaiga, nesutinkantys su šio aprašo 18, 21 ir 32 punkte nurodytais Tarnybos sprendimais, turi teisę per 30 dienų nuo sprendimo įteikimo dienos paduoti skundą Vyriausiajai administracinių ginčų komisijai ar Vilniaus apygardos administraciniam teismui (Aprašo 35 punktas).
60. Taigi Tarnyba, gavusi paciento skundą, kreipiasi į skundžiamą asmens sveikatos priežiūros paslaugas suteikusią įstaigą, kurios prašo pateikti su paciento skundu susijusius dokumentus, medicinos specialistų paaiškinimus. Šių gautų duomenų ir dokumentų pagrindu Tarnyba atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės funkciją ir įvertina teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktį teisės aktų reikalavimams.
61. Teisės aktai, reglamentuojantys Tarnybos kompetenciją, nesuteikia jai įgaliojimų ir nepriskiria funkcijų, susijusių su priežastinio ryšio nustatymo klausimų nagrinėjimu. Pagal Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2005 m. vasario 10 d. nutarimo Nr. 152 „Dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos nuostatų patvirtinimo“ 5 punktą Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos uždavinys – vertinti pacientų ir kitų asmenų, turinčių teisę į žalos atlyginimą, prašymus dėl turtinės ir (ar) neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, (toliau – žala) atlyginimo (toliau – prašymas) ir priimti sprendimus dėl žalos atlyginimo pacientams ir kitiems asmenims, turintiems teisę į žalos atlyginimą. Taigi, Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija yra institucija, kompetentinga nustatyti priežastinį ryšį, susijusį su pacientui padaryta žala sveikatai.
62. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegijos vertinimu, pirmosios instancijos teismas pagrįstai atmetė pareiškėjos argumentus, jog „<...> iš esmės, atsakovas nustatė tik tai, kad gydytojas kardiologas V. T. mechaninės trombektomijos procedūrą Pacientui atliko neturėdamas tokios teisės ir kompetencijos bei išsilavinimo, tuo pažeisdamas daugelį teisės aktų ir Paciento teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Tačiau atsakovas nekonstatavo, kad dėl to Pacientas mirė.“, kadangi priežastinio ryšio nustatymas nepriklauso Tarnybos kompetencijai.
63. Dėl pareiškėjos nurodytos aplinkybės, kad teismas sprendime nepagrįstai nepasisakė, dėl trečiojo suinteresuoto asmens teismo posėdyje papildomai pateiktų argumentų dėl Paciento gebėjimo pasirašyti, pažymėtina, kad nurodyti argumentai nebuvo kelti pareiškėjos skunde Tarnybai, todėl pirmosios instancijos teismas jų pagrįstai nevertino.
64. Pažymėtina, kad pareiškėja apeliaciniame skunde nurodo argumentus, kurie nebuvo teikti skunde pirmosios instancijos teismui (pvz., kad Tarnyba pažeidė sveikatos apsaugos ministro 2020 m. lapkričio 9 d. įsakymo Nr. 634 „Dėl medicinos normų rengimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“ 1 skyriaus 4 punktą). Šių argumentų apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija nevertina, nes apeliacinis procesas yra ne bylos nagrinėjimas iš naujo ar bylos nagrinėjimo pratęsimas apeliacinėje instancijoje, o pirmosios instancijos teismo priimto sprendimo teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimas.
65. Kiti apeliacinio skundo argumentai nėra reikšmingi šios bylos procesinei baigčiai, todėl apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija jų plačiau neanalizuoja.
66. Apibendrindama išdėstytus motyvus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas tinkamai įvertino Įsakymo teisėtumą ir pagrįstumą bei pagrįstai atsisakė jį panaikinti. Atsižvelgiant į tai, pareiškėjos apeliacinis skundas atmetamas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas paliekamas nepakeistas.
67. Kadangi galutinis teismo procesinis sprendimas yra priimtas ne pareiškėjos naudai, ji neįgyja teisės į bylinėjimosi išlaidų atlyginimą (ABTĮ 140 str. 1 d.), todėl pareiškėjos prašymas priteisti bylinėjimosi išlaidų atlyginimą netenkinamas.
Rezoliucinė dalis
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 1 punktu, teisėjų kolegija
nutaria:
Pareiškėjos J. P. apeliacinį skundą atmesti.
Regionų administracinio teismo 2024 m. balandžio 17 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Nutartis neskundžiama.