Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo sprendimas

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Ryčio Krasausko, Vaidos Urmonaitės-Maculevičienės ir Skirgailės Žalimienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja),

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2018 m. vasario 20 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Raseinių ligoninės skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos dėl įsakymo panaikinimo.

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

I.

II.

III.

Motyvuojamoji dalis

Teisėjų kolegija konstatuoja:

IV.

11. Nagrinėjamoje byloje ginčas iš esmės kilo dėl Tarnybos įsakymo „Dėl pacientei J. B. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ 1.2–1.2.2 dalies, kuria konstatuoja, jog VšĮ Raseinių ligoninės Vidaus ligų, neurologijos skyriaus vidaus ligų gydytoja J. P., teikusi asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientei J. B., turėdama pareigą įtarti, diagnozuoti ir pagal kompetenciją bei įgūdžius gydyti kraujotakos sistemos ligas, kaip tai numatyta MN 76:2015 22.5 punkte, buvus didelio dažnio prieširdžių virpėjimui, taikant gydymą nebuvus teigiamo efekto, nekvietė gydytojo kardiologo konsultacijai, neįvertino skysčių balanso, tuo pažeisdama MN 76:2015 11.2, 11.8 punktų ir VšĮ Raseinių ligoninės Vidaus ligų, neurologijos skyriaus pareigų 7 punkto nuostatas, teisėtumo ir pagrįstumo.

12. Pirmosios instancijos teismas skundžiamu sprendime pareiškėjo skundą tenkino, spręsdamas, kad pacientės J. B. klinikiniu atveju vidaus ligų gydytoja J. P. veikė savo kompetencijos ribose ir vadovaudamasi teisės aktuose numatytomis taisyklėmis neprivalėjo kreiptis į kardiologą dėl konsultacijos suteikimo. Teismas vertino, kad priešingas aiškinimas suponuotų išvadą, jog nepaisant gydytojų nustatytų kompetencijos ribų jie nuolat privalėtų kreiptis į atitinkamos srities specialistus, nepaisant to, kad jų kompetencijos sritys persidengia. Atsakovas, nesutikdamas su pirmosios instancijos teismo sprendimu, padavė apeliacinį skundą.

13. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (toliau – ir ABTĮ) 140 straipsnio 1 dalimi, šioje byloje priimtas pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumas ir teisėtumas tikrinamas neperžengiant apeliacinio skundo ribų. Byloje nenustatytos ABTĮ 140 straipsnio 2 dalyje nurodytos aplinkybės, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliacinio skundo ribos. Todėl šios bylos apeliacinėje proceso stadijoje pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumas ir pagrįstumas vertinamas atsižvelgiant tik į apeliaciniame skunde akcentuojamus argumentus.

14. Administracinių teismų praktikoje pripažįstama, kad teismas, nagrinėdamas skundą dėl Tarnybos, pagal savo kompetenciją atlikusios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, priimto individualaus administracinio akto teisėtumo ir pagrįstumo, turi patikrinti tokio sprendimo priėmimo procedūrą ir atitiktį teisės aktų reikalavimams. Apeliacinės instancijos teismas tikrina pirmosios instancijos teismo atlikto bylos faktinių ir teisinių aplinkybių vertinimą (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-2583-520-2016, 2019 m. sausio 30 d. nutartį administracinėje byloje Nr. eA-67-552/2019). Pažymėtina, kad nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti (netaikyti) asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, administracinis teismas neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (žr. pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-146-1287/2014; 2015 m. rugsėjo 30 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-1302-525/2015; 2017 m. balandžio 27 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017).

15. Byloje nėra ginčo, kad skundžiamas Tarnybos įsakymas yra priimtas kompetentingo priimti tokį sprendimą viešojo administravimo subjekto ir jis neviršijo savo kompetencijos, taip pat nėra ginčo dėl pagrindinių procedūrų, taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą. Byloje keliamas klausimas, ar vidaus ligų gydytoja, turėdama kompetenciją gydyti širdies ligas, privalėjo konsultuotis su gydytoju kardiologu negerėjant pacientės sveikatos būklei. Taigi nagrinėjamu atveju apeliacinės instancijos teismas vertins, ar teisinga pirmosios instancijos teismo išvada, kad VšĮ Raseinių ligoninės Vidaus ligų, neurologijos skyriaus vidaus ligų gydytoja J. P., teikusi asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientei J. B., neprivalėjo kreiptis į kardiologą dėl konsultacijos suteikimo ir dėl to pareiškėjui pagrįstai pareikštas įspėjimas. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija taip pat akcentuoja, kad praktiką, susijusią su gydytojų veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, yra suformavęs Lietuvos Aukščiausiasis Teismas, kurio išaiškinimais bus remiamasis šioje byloje.

16. Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo (įstatymo redakcija, galiojusi nuo 2017 m. rugsėjo 1 d. iki 2017 m. lapkričio 17 d.) (toliau – Sveikatos sistemos įstatymas) 75 straipsnio 2 dalies 6 punktą ir Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (įstatymo redakcija, galiojusi nuo 2017 m. liepos 1 d. iki 2017 m. lapkričio 11 d.) 52 straipsnio 2 punktą Tarnybai suteikti įgaliojimai atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo valstybinę kontrolę. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 8 dalis). Lietuvos medicinos norma MN 76:2015 „Vidaus ligų gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. kovo 10 d. įsakymu Nr. V-340, numato, kad Vidaus ligų gydytojas – medicinos gydytojas, teisės aktų nustatyta tvarka įgijęs vidaus ligų gydytojo profesinę kvalifikaciją (4.2 p.). Vidaus ligų gydytojas privalo tirti, diagnozuoti ligą, skirti gydymą bei užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal savo kompetenciją (11.2 p.); nepriskirtais vidaus ligų gydytojo kompetencijai atvejais siųsti pacientą konsultuotis ir gydytis pas atitinkamos srities specialistą (11.8 p.). Vidaus ligų gydytojas turi žinoti: žmogaus anatomiją, fiziologiją, patofiziologiją, vidaus ligų etiologiją, patogenezę, simptomatiką, diagnostiką, gydymo principus, profilaktiką, vidaus ligoms gydyti skirtų vaistų klinikinę farmakologiją, asmenų, sergančiųjų vidaus ligomis reabilitacijos principus (13.1 p.). Vidaus ligų gydytojas turi išmanyti: ligų etiologiją, patogenezę, simptomatiką bei diagnostikos, intervencinio ir operacinio gydymo principus ir indikacijas, kontraindikacijas, profilaktikos principus (14.1 p.). Vidaus ligų gydytojas turi mokėti: nustatyti diagnozę (15.1 p.); organizuoti reikiamų tyrimų atlikimą ir gebėti bendradarbiauti su kitais specialistais (15.2 p.); interpretuoti klinikinių, laboratorinių, endoskopinių, echoskopinių, radiologinių, branduolinės medicinos tyrimų rezultatus (15.3 p.). Vidaus ligų gydytojas turi įtarti, diagnozuoti ir pagal savo kompetenciją bei įgūdžius gydyti šias kraujotakos sistemos ligas (kodai pagal TLK-10-AM): <...> kitas širdies ligas (I30, I31, I32, I33, I34, I35, I36, I40, I41, I42, I43, I44, I45, I47, I48, I49, I50) (22.5 p.).

17. Tarnybos atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones ir siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad jie nepasikartotų ateityje (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-146-1287/2014). Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje pažymima, kad valstybės institucijoms, veikiančioms sveikatos apsaugos srityje, vykdant savo funkcijas keliami bendro pobūdžio reikalavimai, be kita ko, rūpestingumo pareiga, kuri sveikatos priežiūros srityje yra itin svarbi ir reikšminga (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gegužės 23 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A858-1033/2014). Gydytojo atsakomybę lemia bet koks neatidumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (žr., pvz., Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2005 m. birželio 10 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A2-658-05).

18. Nagrinėjamoje byloje nėra ginčo dėl aplinkybės, kad vidaus ligų gydytoja J. P. turėjo kompetenciją gydyti pacientę J. B. (MN 76:2015 22.5 p.). Iš byloje pateiktų medicininių dokumentų matyti, kad pacientei buvo diagnozuotas (duomenys neskelbtini) (pagal TLK-10-AM – (duomenys neskelbtini) kodas). Pagal Lietuvos medicinos normos MN 55:2005 „Gydytojas kardiologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 15 d. įsakymu Nr. V-975 (toliau – ir MN 55:2005), 15.42 punktą gydytojas kardiologas turi mokėti diagnozuoti ir gydyti širdies veiklos (kraujotakos) nepakankamumą (duomenys neskelbtini). Taigi pagal nustatytą teisinį reglamentavimą tiek vidaus ligų gydytojo, tiek gydytojo kardiologo kompetencijai priskirta gydyti pacientei diagnozuotą ligą. Tačiau teisėjų kolegija nesutinka su pareiškėjo ir pirmosios instancijos teismo išvada, kad šiuo nagrinėjamu atveju gydytoja J. P. neturėjo pareigos siųsti pacientę konsultuotis pas gydytoją kardiologą (MN 76:2015 11.8 p.).

19. Bylos duomenimis nustatyta, kad pacientė J. B. laikotarpiu nuo 2016 m. kovo 1 d. iki 2016 m. kovo 8 d. buvo hospitalizuota VšĮ Raseinių ligoninėje dėl (duomenys neskelbtini);

19.1. Kauno klinikų medicinos dokumentų išraše Nr. A-5256039 (2016 m.) pažymėta, kad laikotarpiu nuo 2016 m. balandžio 8 d. iki 2016 m. balandžio 21 d. pacientė buvo hospitalizuota Kauno klinikose dėl (duomenys neskelbtini) derinio, buvus I klasės indikacijoms operaciniam ydų gydymui, (duomenys neskelbtini) protezavimui bei (duomenys neskelbtini) plastikai, 2016 m. gegužės 11 d. Kauno klinikose numatyta planinė operacija;

19.2. Pacientė 2016 m. gegužės 1 d. buvo atvežta greitosios medicinos pagalbos (toliau – GMP) automobiliu į VšĮ Raseinių ligoninės Priėmimo-skubios pagalbos skyrių. 21.32 val. ją apžiūrėjusi medicinos gydytoja L. U. įdėtiniame lape pažymėjo, kad pacientė susirgo 2016 m. balandžio 29 d., tris dienas jautė didelį silpnumą, širdies permušimus, pykino, vėmė, negalėjo valgyti, gerti, anksčiau buvo gydyta stacionare dėl širdies ritmo sutrikimų, Kauno klinikose 2016 m. gegužės 11 d. numatyta planinė operacija. Gydytoja taip pat pažymėjo pacientės vartojamus vaistus, nurodė apie sirgtą (duomenys neskelbtini), alergijų neigimą, objektyvios būklės įvertinimą: kvėpavimo dažnis (toliau – KD) 12 kartų per minutę (toliau – k/min.), cianozės nebuvo, plaučiuose alsavimas abipus vezikulinis, Sp02 98 proc., širdies susitraukimų dažnis (toliau – ŠSD) 142-160 k/min., širdies veikla aiški, tachikardiška, edemų nebuvo, neurologinė būklė be pakitimų, pilvas neskausmingas, EKG įvertinimas – prieširdžių virpėjimas, be ūmios išemijos požymių (ŠSD 162 k/min.), nurodė diagnozę – (duomenys neskelbtini), paskyrė gydymą – gliukozė, NaCI, Diazepamo tirpalais;

19.3. Pacientė 22.39 val. buvo perkelta į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių (toliau – RITS). Gydytojas anesteziologas reanimatologas R. P. 2016 m. gegužės 1 d. apžiūrėjęs pacientę ligos istorijoje pažymėjo jos išsakytus nusiskundimus – pykinimas, vėmimas pavalgius, epigastriumo maudimas, neritmiškas širdies plakimas, anamnezę bei objektyvios būklės įvertinimą – sąmoninga, verksminga, depresuojanti, širdies veikla neritmiška, ŠSD 130–150 k/min., širdies tvinksnį gerai jautė krūtinėje ir epigastriume, AK S 100/60 mmHg, plaučiuose alsavimas vezikulinis, pilvas minkštas, neskausmingas, peristaltika buvo, liežuvis drėgnas, neapveltas, kojose edemų nebuvo, EKG prieširdžių virpėjimas, įvertino pacientei Priėmimo-skubios pagalbos skyriuje paskirtus ir atliktus tyrimus, preliminarią diagnozę – (duomenys neskelbtini), sudarė tyrimų ir gydymo planą, tyrimų plane paskyrė atlikti šlapalo ir kreatinino tyrimus, gydyti Kvamateliu, Kordaronu;

19.4. Laikotarpiu nuo 2016 m. gegužės 1 d. 23.00 val. iki 2016 m. gegužės 2 d. 06.00 val. ligonio sveikatos būklės stebėjimo ir gydytojo paskyrimų lape periodiškai pažymėti pacientės sveikatos būklės įvertinimo įrašai;

19.5. 2016 m. gegužės 2 d. 07.00 val. gydytojas R. P. pacientės ligos istorijoje pažymėjo pacientės sveikatos būklės įvertinimą – jautėsi geriau, pykinimas išliko, širdies veikla suretėjo iki 90–110 k/min., AKS 90/60 mmHg, plaučiuose stazė nedidėjo, pažymėjo, kad kartojami tyrimai, perkėlė į Vidaus ligų, neurologijos skyrių;

19.6. 2016 m. gegužės 2 d. 10.00 val. Vidaus ligų, neurologijos skyriuje vidaus ligų gydytoja J. P. pacientės ligos istorijoje pažymėjo įvertintą pacientės objektyvią sveikatos būklę – palaisvėjo viduriai, pykino, kūno temperatūra 36,6°C, kvėpavimo dažnis 12 k/min., plaučiai be karkalų, kairėje rankoje AKS 90/60 mmHg, dešinėje 86/60 mmHg, ŠSD 110 k/min., prieširdžiu virpėjimas, EKG – prieširdžių virpėjimas, be ūmios išemijos, periferinių edemų nebuvo, 2016 m. gegužės 11 d. Kauno klinikose numatyta planinė aortos stenozės protezavimo operacija. Pagal Kauno klinikų epikrizę pacientei kreatininas buvo normalus 72 pmoIA, apžiūros metu – 180 pmol/1, gliukozė – 10 mmol/1, padidėję kepenų fermentai – ALT 88 u/I, kalis – 4,6 mmol/1, vartojo Trifą, Betaloc Zok, Orfariną, Spiriksą. Nurodė klinikinę diagnozę – (duomenys neskelbtini). Pažymėjo, kad pacientei inkstų funkcija galėjo pablogėti dėl vartojamo Spirikso, sudarė tyrimų ir gydymo planą – tyrimų plane paskyrė atlikti kalio, kreatinino, gliukozės, BŠT, CRB, SPA, INR, kepenų fermentų, bilirubino tyrimus, gydymo plane paskyrė – Ringerį, NaCl, Betaloc Zok, Trifą, Cerucalį;

19.7. 2016 m. gegužės 3 d. gydytoja J. P. pacientės ligos istorijoje pažymėjo, kad pacientė naktį miegojo gerai, nebeduso, ryte nepykino, AKS buvo 120/76 mmHg, ŠSD 110 k/min., EKG – PV, kojos nesutinusios, pažymėjo pacientei atliktų tyrimų rezultatų įvertinimą, paskyrė atlikti šlapimo pasėlio tyrimą, paskyrė gydymą – Norfloksacinu, tęsė infuzoterapiją, po infuzijų nurodė skirti Torasemidą, Furozemidą, Mildronatą;

19.8. 2016 m. gegužės 4 d. pacientės ligos istorijoje gydytoja J. P. pažymėjo, kad pacientė naktį miegojo, neduso, savijauta geresnė, kūno temperatūra buvo 36,6°C, KD – 14 k/min., plaučiai be karkalų, AKS 130/80 mmHg, ŠSD 80 k/min., periferinių edemų nebuvo, tęsė paskirtą gydymą;

19.9. 2016 m. gegužės 4 d. 22.00 val. budėjusi vidaus ligų gydytoja D. M. pacientės ligos istorijoje pažymėjo, kad pacientė skundėsi pykinimu, vėmimu, skaudėjo epigastriumo srityje, po vakarienės valgė šviežių braškių, po l val. pykino, vėmė, kūno temperatūra buvo normali, AKS 100/80 mmHg, ŠSD 130 k/min., plaučiai be karkalų, pilvas minkštas, kiek jautrus epigastriumo srityje, EKG be neigiamos dinamikos, ŠSD 110 k/min., diagnozavo (duomenys neskelbtini), paskyrė gydymą Ranitidinu, Cerucaliu;

19.10. 2016 m. gegužės 6 d. gydytoja J. P. pacientės ligos istorijoje pažymėjo pacientės sveikatos būklės įvertintą – pacientės nebepykino, vakar vėmė maisto turiniu, kūno temperatūra buvo 36,6°C, KD – 14 k/min., plaučiai be karkalų, AKS 110/70 mmHg, ŠSD 110 k/min., PV, atliktų tyrimų įvertinimą – šlapimo pasėlyje bakterijų neišaugo, paskyrė gydymą ir SPA kontrolę devintą dieną, padidino Betaloc Zok dozę;

19.11. 2016 m. gegužės 9 d. gydytoja J. P. pacientės ligos istorijoje pažymėjo, kad pacientės sveikatos būklė išliko be žymesnės dinamikos, epizodais pykino, kūno temperatūra buvo 36,6°C, KD – 14 k/min., plaučiai be karkalų, AKS 110/70 mmHg, SSD 90 k/min., PV, kojos nesutinusios, pažymėjo atliktų tyrimų įvertinimą, tęsė paskirtą gydymą, padidino Betaloc Zok dozę iki 47,5 mg 2 kartus per dieną ir skyrė kalio chlorido infuziją;

19.12. 2016 m. gegužės 10 d. 9.00 val. pacientės ligos istorijoje gydytoja J. P. pažymėjo, kad būklė išliko panaši, kardialinė astma nesikartojo, AKS 100/60 mmHg, ŠSD 120 k/min., PV, tęsė paskirtą gydymą;

19.13. 2016 m. gegužės 10 d. 16.00 val. pacientės ligos istorijoje gydytoja J. P. pažymėjo, kad pacientei progresavo bendras silpnumas, veidas buvo melsvas, AKS 86/60 mmHg, ŠSD 100-140 k/min., PV, paskyrė NaCl, dėl šoko būklės pacientę perkėlė į RITS. Gydytoja J. P. pažymėjo, kad su Kauno klinikomis suderino pacientės perkėlimą į Kauno klinikų kardiologinės reanimacijos skyrių.

19.14. 2016 m. gegužės 10 d. 16.04 val. RITS gydytoja anesteziologe reanimatologė I. T. apžiūrėjo pacientę ir ligos istorijoje pažymėjo pacientės sveikatos būklės įvertinimą – ryškėjo dusulys, silpnumas, hipotermija, veide, lūpose, rankų pirštuose buvo cianozė, širdies veikla aritmiška, 120–158 k/min., AKS 95/38 mmHg, plaučiuose buvo stazinių karkalų, pilvas minkštas, kojose nežymios edemos, Ch per nosines kaniules, koregavo AKS, buvo iškviestas reanimobilis pacientei pervežti į Kauno klinikas;

19.15. 2016 m. gegužės 10 d. 17.15 val. pacientė jautėsi geriau, sumažėjo dusulys, AKS buvo kontroliuojamas – 94/40 mmHg, ŠSD 127 k/min, aritmija, tęsė gydymą. 17.50 val. AKS krito iki 52/20 mmHg, didino Noradrenalino dozę, nutraukė Kardarono perfuziją, 18.30 val. AKS buvo 42/16 mmHg, ŠSD 130 k/min., PV, didino Noradrenalino dozę. Kauno klinikų gydytoja anesteziologė reanimatologė A. M. pacientės ligos istorijoje pažymėjo įvertintą pacientės sveikatos būklę ir nurodė, kad pacientė toliau pervežama į Kauno klinikas reanimobiliu;

19.16. 2016 m. gegužės 10 d. – 2016 m. gegužės 12 d. pacientė buvo hospitalizuota Kauno klinikose dėl (duomenys neskelbtini), buvo atlikti tyrimai, taikytas gydymas, konsultuota gydytojo chirurgo – būklė sunki, progresavo IFN, KFN, sutrikę krešumo rodikliai. Blogėjant sveikatos būklei, pacientė dėl kardiogeninio šoko, progresuojančio dauginio organų pakenkimo 2016 m. gegužės 12 d. 05.30 val. mirė.

20. Atsižvelgdama į byloje nustatytas faktines aplinkybes, susijusias su pacientei diagnozuota liga ir sveikatos būkle laikotarpiu nuo 2016 m. gegužės 1 d. iki 2016 m. gegužės 10 d. (kai pacientė buvo gydoma VšĮ Raseinių ligoninėje), teisėjų kolegija pažymi, kad pacientė 2016 m. gegužės 1 d. buvo pristatyta į gydymo įstaigą (VšĮ Raseinių ligoninę) skubios medicininės pagalbos suteikimui, tą pačią dieną perkelta į Reanimacijos intensyvios terapijos skyrių, kur jos būklė buvo stabilizuota, bet išliko sunki. Tolimesniam gydymui (nuo 2016 m. gegužės 2 d.) pacientė perkelta į Vidaus ligų, neurologijos skyrių, kur ją gydė vidaus ligų gydytoja J. P., taikydama medikamentinį gydymą, tačiau simptomai ir nusiskundimai, su kuriais pacientė atvyko į gydymo įstaigą ir kurie medikamentais buvo nuslopinami tik trumpam, išliko. Priešingai nei teigia pareiškėjas, teisėjų kolegija laikosi nuostatos, kad laikini savijautos pagerėjimai po medikamentinio gydymo, taip pat aplinkybė, jog gydytojai pacientės būklę stabilizavo, negali būti traktuojami kaip pasiektas teigiamas gydymo rezultatas.

21. LAT yra išaiškinęs, kad gydytojų veiksmai vertintini ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicininės paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių bei jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-478/2008). Gydytojas dėl objektyvių priežasčių (individualių konkretaus žmogaus organizmo ypatumų ir jame vykstančių biologinių procesų, medicinos mokslo ir praktikos raidos lygio) negali garantuoti rezultato, tačiau gydytojo, kaip profesionalo, pareiga teikiant gydymo paslaugas yra stengtis padėti pacientui pasveikti, t. y. išsaugoti paciento galimybę pasveikti. Ši pareiga turi būti vykdoma dedant maksimalias pastangas, siekiant išsaugoti tokią galimybę. Gydytojas, būdamas profesionalas, savo veikloje turi taikyti diagnostikos ir gydymo metodus, atitinkančius esamą mokslo ir praktikos lygį (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. lapkričio 8 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013).

22. Teisėjų kolegija sutinka su atsakovo vertinimu, kad išnaudojusi jai pagal kompetenciją prieinamas priemones ir nesulaukusi pacientės būklės pagerėjimo, taip pat atsižvelgdama į sudėtingą pacientės širdies ligų anamnezę, vidaus ligų gydytoja J. P. turėjo kreiptis į specializuotą gydytoją – gydytoją kardiologą. Šiuo atveju parinktas gydymas negali būti pripažintas geriausiu ar labiausiai atitinkančiu pacientės interesus, kadangi įvertinus J. B. sveikatos būklės pokyčius nuo atvykimo į VšĮ Raseinių ligoninę iki išvykimo iš jos reanimobiliu į Kauno klinikas būklei pablogėjus, nėra pagrindo pripažinti, kad gydytoja J. P. ėmėsi visų galimų ir reikalingų priemonių padėti išsaugoti pacientei galimybę pasveikti. Kita vertus, nors medicinos mokslas plėtojasi ir tobulėja, tačiau neišvengiamai tenka susitaikyti su realybės faktu, kad gydytojas gali apsaugoti ne nuo visų ligų, ir ne visos ligos gali būti išgydytos, gydydamas pacientą gydytojas negali padaryti daugiau nei leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė.

23. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija neturi pagrindo sutikti su pirmosios instancijos teismo ir pareiškėjo vertinimu, jog širdies ligų gydymas buvo priskirtas vidaus ligų gydytojos J. P. kompetencijai, todėl pareigos kreiptis į kardiologą ji neturėjo, dėl ko priešingas aiškinimas suponuotų išvadą, jog nepaisant gydytojų nustatytų kompetencijos ribų jie nuolat privalėtų kreiptis į atitinkamos srities specialistus, net jei jų kompetencijos sritys persidengia. Šiame kontekste pažymėtina, kad kiekviena situacija, klinikinis atvejis yra individualūs ir spręstini kiekvienoje konkrečioje byloje, atsižvelgiant į tos bylos aplinkybes. Konstatavimas, kad šiuo nagrinėjamu atveju, atsižvelgiant į bylos faktines aplinkybes, vidaus ligų gydytoja J. P., išnaudojusi jai pagal kompetenciją prieinamas priemones ir nesulaukusi pacientės būklės pagerėjimo, turėjo kreiptis į specializuotą gydytoją – gydytoją kardiologą, nesuponuoja išvados, jog visais atvejais gydantis gydytojas privalo konsultuotis su specialistais. Kaip jau buvo minėta, pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui. Maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus. Turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. birželio 26 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013).

24. Tarnyba, siekdama įvertinti, ar vidaus ligų gydytoja elgėsi taip, kaip turėjo pagal savo profesinę kompetenciją, pasitelkė atitinkamos specialybės konsultantę – Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos Kardiologijos ir angioligijos centro II kardiologijos skyriaus vedėją B. P., kuri, įvertinusi pacientės klinikinį atvejį pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes, nurodė, jog pacientės sveikatos būklė hospitalizavimo dieną (2016 m. gegužės 1 d.) buvo įvertinta tinkamai, diagnozuota (duomenys neskelbtini), (duomenys neskelbtini) sutrikimas bei paskirtas adekvatus širdies susitraukimų dažnį mažinantis gydymas, diuretikai. Pacientės būklė Vidaus ligų, neurologijos skyriuje buvo stebima nuolat, hemodinamika buvo stabili, tiriama inkstų ir kepenų funkcija, tačiau nebuvo aprašyta, kodėl pacientei išsivystė inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumas, neįvertintas skysčių balansas, nepakankamai skirtas dėmesys gydant (duomenys neskelbtini), kuris sudėtinių širdies ydų atveju galėjo pabloginti pacientės būklę. Pacientei, nepaisant skirto gydymo, išliko didelio dažnio prieširdžių virpėjimas, todėl pacientę turėjo konsultuoti gydytojas kardiologas. Esant sudėtinėms širdies ydoms, (duomenys neskelbtini), pacientės būklė galėjo pablogėti bet kuriuo metu, todėl gydantis gydytojas turėjo konsultuotis su gydytoju kardiologu (II t., b. l. 33).

25. Teisėjų kolegijos nuomone, pirmosios instancijos teismas nepagrįstai nesivadovavo Tarnybos konsultantės išvada ir paaiškinimais teismo posėdžio metu vien dėl to, jog konsultantės išvadoje nurodyti teiginiai paremti medicininiu vertinimu, o šiuo atveju, pirmosios instancijos teismo įsitikinimu, būtina atsižvelgiant į teisės aktų nuostatas (MN 76:2015 11.2 ir 11.8 p.), pagal kurias vidaus ligų gydytoja J. P. neprivalėjo kreiptis į gydytojus specialistus dėl ginčo klinikinio atvejo vertinimo.

26. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. birželio 26 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Taigi Tarnybos konsultantės išvada, kaip rašytinis įrodymas, patvirtina, jog vidaus ligų gydytoja J. P. po medikamentinio gydymo išlikus didelio dažnio prieširdžių virpėjimui turėjo kviesti gydytoją kardiologą pacientės konsultacijai, todėl pirmosios instancijos teismas nepagrįstai nesivadovavo šiuo įrodymu ginčo atveju.

27. Dėl pareiškėjo atsiliepimo į apeliacinį skundą teiginių, jog atsakovas net ir teikdamas apeliacinį skundą nenurodė blanketinių normų, kurios, jo nuomone, lemia MN 76:2015 11.2 ir 11.8 punktų pažeidimus, teisėjų kolegija pažymi, kad sveikatos priežiūros srityje tikslių kriterijų, reikalavimų arba, kitaip tariant, veiksmų standarto, kuriuo gydytojas turėtų vadovautis kiekvienoje konkrečioje situacijoje, teisės aktai paprastai nenustato ir negali nustatyti, o reikalauja suteikti tinkamo rūpestingumo laipsnio paslaugas, atitinkančias gydytojo profesijos reikalavimus. Teisės aktai negali tiksliai sureguliuoti visų gydytojo veiksmų pirmiausia dėl to, kad situacijų, kuriomis gydytojas veikia, konkrečių pacientų ypatumai, galima ligos perspektyva ir pan. aplinkybės yra skirtingos, todėl neįmanoma sukurti bendro gydytojo elgesio modelio, tinkamo visais atvejais (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2018 m. vasario 21 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018). Taigi Tarnyba teisėtai ir pagrįstai konstatavo, kokias teisės aktų normas pažeidė gydytoja J. P., tačiau neturėjo pareigos nurodyti tam tikrus specifinius teisės aktus – atitinkamai profesinei kvalifikacijai skirtas metodologijas, rekomendacijas ir medicininius protokolus, kuriais vadovaujasi gydytojai, siekdami atitikti būtent tos specialybės protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą.

28. Apibendrindama byloje nustatytas aplinkybes ir padarytas išvadas, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai aiškino ir taikė ginčo teisinius santykius reguliuojančias teisės normas, nukrypo nuo suformuotos teismų praktikos, todėl priėmė neteisėtą ir nepagrįstą sprendimą. Dėl nurodytų priežasčių atsakovo apeliacinis skundas tenkinamas, pirmosios instancijos teismo sprendimas naikinamas ir priimamas naujas sprendimas, kuriuo pareiškėjo skundas atmetamas.

Rezoliucinė dalis

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 2 punktu, teisėjų kolegija

nusprendžia:

Atsakovo Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą tenkinti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2018 m. vasario 20 d. sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą – pareiškėjo viešosios įstaigos Raseinių ligoninės skundą atmesti.

Sprendimas neskundžiamas.