Lietuvos apeliacinio teismo nutartis

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Danutės Gasiūnienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Danguolės Martinavičienės ir Egidijos Tamošiūnienės,

atsakovei G. Ž., jos atstovei advokatei Eglei Janulei (dalyvavo 2018 m. balandžio 10 d. ir 2018 m. gegužės 25 d. posėdžiuose),

viešame teismo posėdyje apeliacine žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės uždarosios akcinės bendrovės ,,Stomatologijos poliklinika“ apeliacinį skundą dėl Kauno apygardos teismo 2017 m. gegužės 30 d. sprendimo civilinėje byloje Nr. e2-926-260/2017 pagal ieškovės uždarosios akcinės bendrovės ,,Stomatologijos poliklinika“ ieškinį atsakovei G. Ž. dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo panaikinimo, trečiasis asmuo be savarankiškų reikalavimų „BTA Insurance Company“ SE filialas Lietuvoje.

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

I. Ginčo esmė

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai

Motyvuojamoji dalis

Teisėjų kolegija konstatuoja:

III. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

14. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis). Nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija nenustatė CPK 329 straipsnio 2 dalyje nurodytų absoliučių skundžiamo sprendimo negaliojimo pagrindų, todėl byloje nėra pagrindo peržengti apeliacinio skundo ribas.

Dėl civilinės atsakomybės už sveikatai padarytą žalą dėl netinkamo gydymo

15. Pagrindinis teisės aktas, nustatantis gydytojo ir paciento tarpusavio santykių principus bei gydytojo atsakomybės pagrindus, yra Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (toliau – PTIŽSAĮ), kurio 3 straipsnyje įtvirtinta teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTIŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis).

16. Pacientas turi teisę į žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą. Žalos atlyginimo sąlygos ir tvarka nustatyta PTIŽSAĮ V skyriuje, Lietuvos Respublikos civiliniame kodekse (toliau – CK), Lietuvos Respublikos draudimo įstatyme ir kituose aktuose (PTIŽSAĮ 13, 24 straipsniai). Atitinkamai, asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi pareigą atlyginti pacientui padarytą žalą (Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnio 7 punktas), jeigu būtų nustatytos jos civilinės atsakomybės sąlygos.

17. Civilinė atsakomybė dėl netinkamai teiktų / nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų taikoma tada, kai nustatoma neteisėti veiksmai (ar neveikimas), žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Pažymėtina, kad žalą padariusio asmens kaltė yra preziumuojama. Tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama būtina įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę.

Dėl ieškovės neteisėtų veiksmų

18. Ieškovė UAB ,,Stomatologijos poliklinika“ savo nesutikimą su teismo sprendimu, kuriuo jos ieškinys dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo priteisti atsakovei G. Ž. žalą dėl ieškovės netinkamai suteiktų gydymo paslaugų atmestas, grindžia įrodymų tyrimo ir vertinimo taisyklių pažeidimu. Ieškovės teigimu, tiek komisija, tiek pirmosios instancijos teismas išimtinai rėmėsi 2016 m. kovo 10 d. specialistų išvada, tačiau nevertino byloje apklaustų liudytojų parodymų, atsakovės medicininių dokumentų, kurie kelia abejones dėl specialistų išvados teisingumo ir pagrįstumo. Taigi, ieškovė nesutinka, kad byloje įrodyta viena iš būtinųjų sąlygų jos civilinei atsakomybei kilti – veiksmų neteisėtumas.

19. Nuosekliai išplėtotoje Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje išaiškinta, kad gydytojų veiksmai turi būti vertinami ne jų rezultato, o proceso aspektu, nes priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atitinkamą atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ir garantuoti rezultatą. Todėl sprendžiant dėl gydytojo veiksmų, kaip vienos iš civilinės atsakomybės sąlygų, (ne)teisėtumo turi būti vertinama, ar konkrečiomis aplinkybėmis gydytojas teikė medicinos pagalbą dėdamas maksimalias pastangas (maksimalių pastangų principas), ar ėmėsi visų galimų ir reikalingų priemonių, ar šias priemones naudojo atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai.

21. Teisėjų kolegija visų pirma atkreipia dėmesį, kad kasacinio teismo praktikoje jau buvo ne kartą pasisakyta, jog konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).

22. Ieškovė UAB „Stomatologijos poliklinika“ apeliacinės instancijos teisme pareiškė prašymą skirti teismo ekspertizę. Lietuvos apeliacinio teismo teisėjų kolegija, įvertinusi ieškovės prašymo dėl ekspertizės skyrimo motyvus, 2018 m. gegužės 25 d. protokoline nutartimi nusprendė iš esmės tenkinti nurodytą ieškovės prašymą, šalims nustatant terminą pateikti teismui ekspertų kandidatūras, reikiamą kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus, ekspertų sutikimus, preliminarią ekspertizės atlikimo kainą ir terminą, taip pat suformuluoti klausimus ekspertams.

23. Teismui buvo pateikti ieškovės ir atsakovės G. Ž. prašymai dėl ekspertizės atlikimo, juose nurodant prašomus skirti ekspertus, suformuluojant prašomus ekspertams užduoti klausimus. Lietuvos apeliacinis teismas, atsižvelgdamas į bylos šalių prašymus, 2018 m. birželio 27 d. nutartimi paskyrė byloje teismo ekspertizę ir ją pavedė atlikti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Dantų ir burnos ligų klinikos gydytojui odontologui endodontologui dr. T. V., Radiologijos klinikos Skeleto ir minkštųjų audinių radiologijos sektoriaus vadovei gydytojai radiologei prof. E. M. bei Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinikos gydytojai odontologei ortopedei E. I..

24. Lietuvos apeliacinio teismo 2018 m. birželio 27 d. nutartimi ekspertams buvo pavesta atsakyti į šiuos klausimus: 1) Dėl kokių priežasčių atsirado atsakovės G. Ž. viršutinio žandikaulio 17, 24 ir / ar 25 dantų arba jų srities negalavimai, kada jie kilo ir koks yra jų susidarymo mechanizmas? Ar šie negalavimai egzistavo 2014 m. sausio 2 d.? 2) Ar ieškovės UAB „Stomatologijos poliklinika“ klinikoje atsakovei G. Ž. buvo suteiktos tinkamos ir kokybiškos dantų protezavimo paslaugos? 3) Ar atsakovei G. Ž. 2015 m. pradžioje išsivystęs endokarditas ir širdies nepakankamumas, taip pat bendras jos sveikatos pablogėjimas buvo ieškovės UAB „Stomatologijos poliklinika“ klinikoje atlikto dantų protezavimo pasekmė? 4) Ar protezavimo darbų atlikimo ieškovės UAB „Stomatologijos poliklinika“ klinikoje metu atsakovė G. Ž. jautė skausmą ir kitus nepatogumus? 5) Ar atsakovės G. Ž. 17 ir 24 dantų pažeidimams turėjo įtakos šių dantų netinkamas nušlifavimas ar kiti paruošiamieji protezavimo veiksmai šių dantų srityse? Ar visi atsakovės G. Ž. dantys buvo tinkamai paruošti iki pricementuojant juos nuolatiniu cementu? 6) Ar atsakovės G. Ž. 24 danties šaknis jau buvo lūžusi, kuomet ieškovė pricementavo 24-25-27 protezą nuolatiniu cementu? 7) Ar prieš pricementuojant protezus nuolatiniu cementu ieškovės UAB „Stomatologijos poliklinika“ klinikoje buvo pašalintos visos abejonės dėl atsakovės G. Ž. išsakytų skausmų 17, 24, 25 dantų srityse? 8) Ar atsakovės G. Ž. viršutinio žandikaulio metalokeramikos tiltai 17-15-12-11, 24-25-27 turėjo kraštinį integralumą? 9) Ar ieškovė tinkamai sudarė atsakovės G. Ž. gydymo planą? 10) Ar pagrįstai ieškovė UAB „Stomatologijos poliklinika“ atliko atsakovės G. Ž. viršutinio žandikaulio protezavimą, esant ankstesniam (iki pradedant gydymą ieškovės klinikoje) protezavimui aukso karūnėlėmis?

25. 2018 m. spalio 15 d. Lietuvos apeliaciniam teismui buvo pateiktos 2018 m. spalio 4 d. ekspertizės išvados. Ekspertai, atsakydami į teismo užduotus klausimus, nurodė: 1) 17 danties uždegimas egzistavo nuo 2012 m. rugsėjo 14 d, nes tada jau rentgeno nuotraukoje matomas kaulo destrukcijos židinys tarpušaknyje, taip pat ir nurodytą 2014 m. sausio 2 dieną, ir po jos (2014 m. liepos 9 d. panoraminėje dantų nuotraukoje). Galimos priežastys – likusi infekcija po endodontinio gydymo, reinfekcija (2011 m. kovo 17 d. panoraminėje nuotraukoje stebimas ėduonis ties dirbtinio vainikėlio ribomis), vertikalus šaknies skilimas, periodonto ligos. Vienareikšmiškai teigti, kad 24 danties šaknis buvo skilusi prieš ar būtent nurodytą 2014 m. sausio 2 dieną negalima, tačiau galima pasakyti, kad rentgenologiniai uždegimo požymiai buvo, nes aukščiau minėtose nuotraukose galima įžvelgti praplatėjusį periodonto plyšį ir kaulo destrukcijos židinį. Uždegimo priežastis – likusi infekcija po endodontinio gydymo arba šaknies skilimas; 2) UAB ,,Stomatologijos poliklinika“ klinikoje suteiktos dantų protezavimo paslaugos nebuvo kokybiškos ir tinkamos. Atsakovės 25 danties srityje skausmas (galimai 24 ar / ir 25 dantų) ambulatorinėje kortelėje fiksuotas 2013 m. birželio 13 d. Atsakovės 24 ir 25 dantų rentgeno nuotraukose (2012 m. lapkričio 22 d. ir 2013 m. gegužės 15 d. (esančiose ambulatorinėje kortelėje) ir 2013 m. birželio 13 d. (esančioje dėžutėje prie dantų modelių)) galima įžvelgti nežymų kaulo tirpimą ties 25 danties šaknies vainikine dalimi. Gydant buvo bandyta išsklaidyti abejones papildomai stebint dantis (nuo 2013 m. birželio 13 d. iki 2014 m. sausio 2 d.). Ir nors pacientės nusiskundimai kortelėje neužfiksuoti, rentgenologiškai visos abejonės nebuvo išsklaidytos (minėti pakitimai išlikę 2014 m. liepos 9 d. panoraminėje dantų nuotraukoje ir jau stebimas išryškėjęs uždegiminis židinys ties 24 danties šaknies viršūne). Abejonėms išsklaidyti klausiamuoju laikotarpiu tikslingas buvo papildomas rentgenologinis ištyrimas – rentgeno nuotraukos keliais kampais ar kompiuterinės tomogramos, kurių rezultatų įvertinimas būtų pagrindęs galimus gydymo plano pakeitimus, tačiau to padaryta nebuvo. Atsakovės 17 danties skausmas ambulatorinėje kortelėje fiksuotas 2013 m. gegužės 2 d., buvo rasta paburkusios, paraudusios, kraujingos, prisilietus skausmingos dantenos ne tik to bet ir kitų dantų srityje dantenos. Atsakovės 17 danties rentgeno nuotraukoje 2012 m. rugsėjo 14 d. (esančioje ambulatorinėje kortelėje) matoma, kad dantis gydytas endodontiškai, stebimas kaulo destrukcijos židinys apie tarpušaknį. Nors atsakovei G. Ž. dantų protezavimo metu buvo atlikta profesionali burnos higiena dėl uždegimo dantenose, tačiau dantenų uždegimas nebuvo priežastinis egzistavusio uždegimo 17 danties srityje gydymas, nes čia esantis uždegimas panaikintas nebuvo, todėl nuolatinai cementuoti metalo keramikos tiltų buvo negalima.

26. Ekspertai, atsakydami į teismo užduotą 3 klausimą, nurodė: G. Ž. endokardito diagnozė fiksuota 2014 m. balandžio mėn. (2016 m. vasario mėn. išrašas iš Abromiškių reabilitacinės ligoninės), tai yra praėjus trims mėnesiams nuo gydymo pabaigos UAB „Stomatologijos poliklinika“ klinikoje. Praėjus daugiau kaip metams nuo gydymo pabaigos UAB „Stomatologijos poliklinika“ klinikoje, infekcinis endokarditas gydytas VšĮ Kauno klinikinės ligoninės kardiolodijos skyriuje (VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės kardiolodijos išrašas 2015 m. balandžio 30 d.). Yra galimybė, kad nesugydyti odontogeniniai židiniai ar odontologinės procedūros buvo pacientės infekcinio endokardito atsiradimo ir / ar vėlesnio paūmėjimo priežastimi. Širdies nepakankamumas nėra odontologinių procedūrų ar odontogeninės infekcijos pirminė pasekmė. Atsakydami į 4 klausimą ekspertai nurodė, jog sprendžiant iš įrašų ambulatorinėje kortelėje (2012 m. rugsėjo 7 d., 2012 m. gruodžio 27 d. (13 danties srities skausmas), 2012 m. spalio 15 d., 2012 m. spalio 16 d. (25 danties skausmas po šlifavimo), 2013 m. gegužės 2 d. (17 danties skausmas), 2013 m. birželio 13 d. (skausmas 25 danties srityje), 2014 m. spalio 27 d. (danties skausmas (nesukonkretinta kurio) protezavimo darbų atlikimo ieškovės klinikoje metu atsakovė G. Ž. kartais jautė skausmą ir kitus nepatogumus. Kartais jausti nedidelį skausmą ir kitus nepatogumus yra įprasta atliekant burnoje didelės apimties protezavimo darbus, tačiau tai neturi trukti ilgai ar kartotis. Pacientės atveju yra fiksuoti keli skausmo epizodai. Pasikartojantis yra tik 25 danties srities skausmas, tačiau skausmo pobūdis esant besiformuojančiam nervo uždegimui (2012 m. spalio 15 d., 2012 m. spalio 16 d.) ir vėliau esant skausmui periodonto audiniuose yra skirtingas ir jų negalima būtų laikyti tos pačios patologijos tąsa. Atsakydami į 5 klausimą, ekspertai nurodė, jog atsakovės 17 ir 24 dantų periodonto pakitimams jų šlifavimas ar kiti paruošiamieji protezavimo veiksmai įtakos neturėjo, tačiau 17 dantis buvo komplikuotas ir netinkamas protezavimui be papildomų intervencijų. Duomenų, kad 24 dantis būtų ruoštas netinkamai, nėra, tačiau buvo ne iki galo įvertinta periodonto būklė ir nepastebėtas galimas skilimo formavimasis (žr. atsakymus į 1 ir 2 klausimus).

27. Ekspertai, atsakydami į teismo užduotus 6 ir 7 klausimus, nurodė: 6) išvados, kad G. Ž. 24 danties šaknis jau buvo lūžusi, kuomet buvo pricementuotas 24-25-27 protezas nuolatiniu cementu, t. y. 2014 m. sausio 2 d., byloje nerasta. Yra gyd. endodontologės I. Graunaitės išvada jau po pricementavimo (2015 m. rugsėjo 23 d.), kad 24 danties šaknis yra skilusi, kuri, kaip teigia LR OR specialistų komisijos išvada (2016 m. kovo 10 d.), rėmėsi panoramine nuotrauka 2014 m. liepos 9 d. ir kompiuterine nuotrauka. Tačiau 24 danties rentgeno nuotraukose (2013 m. birželio 13 d. (esančioje dėžutėje prie dantų modelių) ir 2012 m. lapkričio 22 d. (esančioje ambulatorinėje kortelėje)) galima įžvelgti praplatėjusį periodonto plyšį bei įtarti šaknies skilimą (iš medialinės pusės ties šaknies vidurine dalimi), tačiau padaryti tokios tikslios išvados tik iš tuo metu esančių nuotraukų negalima. Medžiagoje pateiktų kompiuterinių tomogramų duomenų klausiamajame laikotarpyje neaptikta. Byloje yra advokato Dominyko Varno 2017 m. vasario 13 d. pateiktos 17, 24, 25 dantų kompiuterinių nuotraukų kopijos, tačiau neaiškios nuotraukų atlikimo datos, kopijų raiška bloga ir analizei yra netinkamos; 7) Prieš pricementuojant protezus nuolatiniu cementu po paskutinio užfiksuoto pacientės nusiskundimo (2013 m. birželio 13 d.) buvo praėję daugiau kaip pusė metų. Ieškovės UAB „Stomatologijos poliklinika“ klinikoje, gydančių gydytojų galimai daryta prielaida, kad jei nusiskundimų neatsirado, viskas yra gerai. Tačiau rentgeno nuotraukose stebimi esantys pokyčiai turėjo sukelti abejonių dėl 17, 24 dantų būklių (žr. atsakymus į 1, 2, 6 klausimus), kurios išsklaidytos nebuvo. Ambulatorinėje kortelėje cementavimo dieną (2014 m. sausio 2 d.) nepažymėta, kad pacientė turėjo nusiskundimų. Taip pat neparašyta, kad pacientė nusiskundimų neturėjo. Grafoje „paciento nusiskundimai“ įrašyta „D protezavimas“. Toliau, kitoje grafoje parašyta, kad pacientė grįžo po endodontologo konsultacijos, kur konstatuota, kad 24 ir 25 dantų kanalai užplombuoti kokybiškai. Dar viena pastaba – cementuojant dešinės pusės tiltą 17-15-12-11 (2013 m. lapkričio 11 d.) pacientė pageidavo kairės pusės tiltą 21-22-23-24-25-27 dar panešioti. Nepažymėti nusiskundimai ar kiti motyvai, dėl ko pacientė to prašė.

28. Ekspertai, atsakydami į teismo užduotus 8-10 klausimus, nurodė: 8) Kraštinį integralumą galima nustatyti tik kliniškai apžiūrint, todėl galima remtis tik 2016 m. kovo 10 d. komisijos išvadomis, kuriose parašyta, kad „nei vienas vainikėlis neturi kraštinio integralumo“ ir „kraštinis neatitikimas didelis – iki 1 mm“. Kraštinio integralumo nebuvimas yra rimta klaida protezavime, nes esant dideliam kraštiniam neatitikimui, yra neįmanoma gera burnos higiena, kas sukelia periodontitą ir vėliau dantų netekimą. Dėl netinkamo kraštinio integralumo tarp nušlifuotų danties kraštų ir dirbtinių vainikų kraštų likusiuose tarpuose, nuolat egzistuoja padidintas kenksmingų mikroorganizmų ir jų išskiriamų produktų kiekis, ir gali pažeisti ne tik aplinkinius danties audinius, bet ir kenkti bendrinei žmogaus sveikatai, šiuo atveju – galėjo sukelti infekcinį endokarditą ar pasunkinti jo eigą; 9) Pirmame pacientės G. Ž. gydymo plane 2012 m. rugpjūčio 8 d. nebuvo planuota protezuoti apatinio žandikaulio dantis. Apatinio žandikaulio dantų gydymo planas sudarytas tik 2013 m. kovo 8 d. Kadangi tokia protezavimo apimtis yra gana brangi, reikalauja nemažai laiko ir ištvermės ne tik gydytojo, bet ir pacientės, manytina, kad pacientė, kuri buvo garbaus amžiaus ir nebuvo stiprios sveikatos, turėjo žinoti apie apatinio žandikaulio protezavimą iš pradžių, tuo labiau, kad šią protezavimo apimtį protezuojantis gydytojas galėjo numatyti jau pirminės pacientės apžiūros metu. Be to, buvę skausmai 17 ir 25 danties (galimai 24 ar / ir 25 dantų) srityje bei pakitimai periodonte (žr. atsakymą į 1 klausimą) įpareigojo protezuojantį gydytoją keisti gydymo planą, nes minėti dantys su anksčiau nurodyta būkle nebuvo tinkami galutinai protezuoti pagamintu protezu. Atsižvelgiant į šias komplikacijas, reikėjo arba pagydyti uždegiminius procesus aplink dantis, arba pašalinti nepagydomus dantis ir atitinkamai pakeisti protezavimo planą bei protezo konstrukciją, tačiau to padaryta nebuvo; 10) Ar pagrįstai ieškovė UAB ,,Stomatologijos poliklinika“ atliko atsakovės G. Ž. viršutinio žandikaulio protezavimą, esant ankstesniam (iki pradedant gydymą ieškovės klinikoje) protezavimui aukso karūnėlėmis, iš esamų duomenų pasakyti neįmanoma, nes pradinę situaciją galima vertinti tik iš 2011 m. kovo 17 d. darytos ortopantomogramos. Joje priežasčių, dėl kurių reikėjo keisti 12-11, 21-22, 24-27 dantų fiksuotus protezus (kuriems, pagal G. Ž. žodžius, buvo apie metai laiko), nepastebėta.

29. Įvertinusi byloje esančių įrodymų visumą, teisėjų kolegija sprendžia, kad ieškovės UAB ,,Stomatologijos poliklinika“ darbuotojai, teikdami medicinos paslaugas atsakovei G. Ž. nedėjo maksimalių atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo ir atsargumo pastangų, todėl ieškovės veiksmai pagrįstai pirmosios instancijos teismo pripažinti neteisėtais. Tiek Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos paskirtų specialistų 2016 m. kovo 10 d. rašte „Dėl konsultacinių išvadų pateikimo“, tiek Lietuvos apeliacinio teismo 2018 m. birželio 27 d. nutartimi paskirtų ekspertų 2018 m. spalio 4 d. išvadoje iš esmės konstatuota, kad ieškovės klinikoje atlikti atsakovės dantų protezavimo darbai turėjo trūkumų – pirmame pacientės gydymo plane nebuvo suplanuotas apatinio žandikaulio protezavimas, nuolatiniai viršutinio žandikaulio protezai buvo cementuojami, tinkamai neišsiaiškinus dantų skausmo priežasčių.

30. Atkreiptinas dėmesys, kad tarp minėtų įrodymų nėra jokių prieštaravimų, o juose padarytas išvadas papildomai patvirtino ir pirmosios instancijos teisme kaip liudytojas apklaustas specialistas G. Ž. bei apeliacinės instancijos teisme apklausti ekspertai E. I., T. V., E. M.. Tuo tarpu ieškovės atstovo (advokato) apeliaciniame skunde bei teismo posėdžio metu pateikta samprotaujamojo pobūdžio kritika dėl tam tikrų ekspertizės akte pateiktų išvadų ar motyvų pagrįstumo, ją vertinant visų į bylą pateiktų įrodymų ir paaiškinimų kontekste, negali būti vertinama, kaip galinti turėti esminės įtakos ekspertizės (specialistų) išvadų ir pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumui. Atkreiptinas dėmesys, kad apeliaciniame skunde nurodyti pirmosios instancijos teisme apklausti liudytojais O. N., M. Z., kurių parodymais remdamasi ieškovė ginčija pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumą ir pagrįstumą, turi tiesioginį suinteresuotumą bylos baigtimi, kadangi yra ieškovės UAB ,,Stomatologijos poliklinika“ darbuotojai, dalyvavę atsakovės gydyme ginčo laikotarpiu, todėl jų parodymai nelaikytini patikimais.

31. Ekspertai savo išvadoje, kurią papildė teismo posėdžio metu, iš esmės konstatavo, kad atsakovės viršutinis žandikaulis buvo protezuojamas esant 17 ir 24 datų uždegimams (jų neišgydžius). Teismo posėdžio metu apeliantės atstovas teigė, kad ieškovės darbuotojai, teikdami atsakovei viršutinio žandikaulio protezavimo paslaugas, savo darbą atliko tinkamai, t. y. reaguodami į pacientės nurodytus dantų skausmus, pacientę nusiuntė atlikti profesionalią burnos higieną dėl uždegimo dantenose, skaudančios dantų sritys buvo apžiūrėtos dantų kanalus gydžiusio gydytojo M. Z., kuris nenustatė jokių pakitimų (uždegimų). Teisėjų kolegija pažymi, kad ginčo dėl šių ieškovės atliktų veiksmų nėra, tačiau bylos duomenys neleidžia teigti, jog toks ieškovės darbuotojų reagavimas į pacientės nusiskundimus buvo pakankamas, t. y. atitiko maksimalaus atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo ir atsargumo pastangas. 2018 m. spalio 4 d. ekspertizės išvadose iš esmės nurodyta, kad atsakovės dantų uždegimas egzistavo nuo 2012 m. rugsėjo 14 d. (iki protezavimo pradžios), nes tada jau rentgeno nuotraukoje buvo aiškiai matomas kaulo destrukcijos židinys tarpušaknyje. Ekspertai pažymėjo, kad gydant nors ir buvo bandyta išsklaidyti abejones papildomai stebint dantis, tačiau visos abejonės nebuvo išsklaidytos (pakitimai išlikę 2014 m. liepos 9 d. panoraminėje nuotraukoje), abejonėms išsklaidyti protezavimo laikotarpiu buvo būtinas papildomas rentgenologinis ištyrimas – rentgeno nuotraukos keliais kampais ar kompiuterinės tomogramos, kurių rezultatų įvertinimas būtų pagrindęs galimus gydymo plano pakeitimus, tačiau tai padaryta nebuvo.

32. Apeliantė akcentuoja skausmo nebuvimą tuo metu kai buvo protezuojamas atsakovės viršutinis žandikaulis (skausmai nėra fiksuoti raštu), o atsakovė teigia priešingai, t. y. jautusi skausmus. Teisėjų kolegijos nuomone, šios aplinkybės neturi esminės įtakos atsakovei gydymo paslaugas suteikusių ieškovės klinikos medikų veiksmų vertinimui teisėtumo aspektu. Teismo posėdžio metu ekspertė E. I. nurodė, kad skausmą pacientė galėjo jausti, galėjo jo ir nejausti, nes pagal rentgenologinius duomenis atsakovės dantų uždegimas buvo lėtinis, kuriam pastovus skausmas nėra būdingas. Nepaisant to, nagrinėjamu atveju vien pacientės nusiskundimų nebuvimas negalėjo leisti gydytojui, atliekančiam protezavimą, įsitikinti atsakovės dantų būklės tinkamumu nurodytai gydymo paslaugai atlikti, kadangi reikėjo atlikti papildomą ištyrimą (padaryti rentgeno nuotraukas ir kompiuterinę tomogramą). Ekspertizės išvadose taip pat pažymėta, kad dantų protezavimo metu dėl uždegimo dantenose G. Ž. buvo atlikta profesionali burnos higiena, kuri uždegimo nepanaikino, todėl nuolatinai cementuoti metalo keramikos tiltų buvo negalima.

33. Pirmosios instancijos teismo sprendime, remiantis Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2016 m. balandžio 19 d. sprendimu (specialistų 2016 m. kovo 10 d. specialistų išvadomis) ir specialisto G. Ž. paaiškinimais konstatuota, kad 2012 m. rugpjūčio 8 d. sudarytame pacientės gydymo plane nebuvo planuota protezuoti apatinio žandikaulio, jo gydymo planas sudarytas tik 2013 m. kovo 8 d. Apeliacinės instancijos teismo nutartimi paskirti ekspertai E. I., T. V. ir E. M., remdamiesi jiems pateikta atsakovės medicininės sveikatos istorija, padarė tą pačią išvadą. Ekspertai pažymėjo, kad pacientė, kuri nebuvo stiprios sveikatos, turėjo žinoti apie apatinio žandikaulio protezavimą iš pradžių, šią protezavimo apimtį protezuojantis gydytojas galėjo numatyti jau pirminės pacientės apžiūros metu. Teismo posėdžio metu ekspertė E. I. papildomai nurodė, kad tuo atveju, kai neplanuojama protezuoti apatinio žandikaulio, vis tiek būtina atlikti viršutinio žandikaulio suvedimą su apatiniu žandikauliu, kas atsakovės gydymo atveju nebuvo padaryta, nes tokie duomenys nebuvo fiksuoti jos gydymo istorijoje.

34. Taigi, iš ekspertizės išvadų ir ekspertų paaiškinimų teismo posėdžio metu, spręstina, kad ieškovės gydytojai, teikdami atsakovei dantų protezavimo paslaugas, nesielgė kaip rūpestingas ir atidus profesionalas, kadangi turėdami pakankamai duomenų (2012 m. rugsėjo 14 d. nuotrauką, esant ankstesniems atsakovės nusiskundimams skausmais) nesiėmė reikalingų priemonių, kad būtų pašalintos visos abejonės dėl dantų tinkamumo protezavimui (paneigti uždegimo egzistavimą), be to, nebuvo tinkamai sudarytas gydymo (protezavimo) planas.

Dėl žalos ir priežastinio ryšio

35. CK 6.250 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad neturtinė žala yra asmens fizinis skausmas, dvasiniai išgyvenimai, nepatogumai, dvasinis sukrėtimas, emocinė depresija, pažeminimas, reputacijos pablogėjimas, bendravimo galimybių sumažėjimas ir kita, teismo įvertinti pinigais.

36. Pagal CK 6.247 straipsnį nereikalaujama, kad skolininko elgesys būtų vienintelė nuostolių atsiradimo priežastis, priežastiniam ryšiui konstatuoti pakanka įrodyti, kad skolininko elgesys yra pakankama nuostolių atsiradimo priežastis, nors ir ne vienintelė (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2007 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-263/2007). Kasacinio teismo jurisprudencijoje konstatuota, kad teisine prasme pripažįstama, jog priežastinis ryšys yra tais atvejais, jeigu asmuo turėjo pareigą ką nors atlikti, kokiu nors būdu veikti, tačiau neveikė, ir toks, neadekvatus susiklosčiusiai faktinei situacijai jo elgesys pakankamai prisidėjo prie žalos atsiradimo, tiesiogiai sukeldamas žalingus padarinius arba sukurdamas sąlygas tokiems padariniams atsirasti. Taigi net ir nesant faktinio priežastinio ryšio, teisinis priežastinis ryšys gali būti nustatomas ir to gali pakakti civilinei atsakomybei taikyti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-91/2010).

37. Nors teismo paskirti ekspertai kategoriškai nepatvirtino, kad būtent dėl ieškovės klinikoje netinkamai suteiktų paslaugų atsakovei atsirado gretutinės ligos (endokarditas), tačiau ši versija nėra ir visiškai atmesta. Nepaisant to, teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismu, kad nagrinėjamu atveju tiek turtinė, tiek neturtinė žala padaryta dėl to, kad atsakovei prireikė pakartotinai protezuoti viršutinį žandikaulį (kartoti sudėtingas gydymo procedūras). Kaip teismo posėdžio metu pažymėjo ekspertė E. I., pats uždegimas savaime nepraeina, jis turi būti gydomas (šalinami neapgydomi dantys) ir tik tada protezuojama. Be to, visuotinai žinoma ir net neįrodinėtina aplinkybė, kad, siekiant kuo mažesnių neigiamų padarinių asmens sveikatai, būtinas kuo ankstyvesnis ligos diagnozavimas ir kuo skubesnis reikiamų medicininių intervencijų atlikimas. Tuo atveju, jeigu atlikus papildomus tyrimus atsakovei būtų iškart parinktas tinkamas gydymo planas, automatiškai būtų eliminuotas tiek atsakovės išgyvenimų, tiek gydymo procedūrų kartojimas, t. y. atsakovė tokios žalos, kurią Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija įpareigojo ieškovę jai kompensuoti, nebūtų patyrusi.

38. Atsižvelgiant ir į tai, kad gydytojams (medicinos įstaigoms) yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai, teisėjų kolegija pripažįsta, kad ieškovės klinikoje teikiant atsakovei sveikatos priežiūros paslaugas nebuvo dėta tam reikalingų maksimalių pastangų, dėl to atsakovė patyrė išgyvenimų, turtinę ir neturtinę žalą (priežastinis ryšys). Kartu ieškovei nepaneigus savo kaltės prezumpcijos – neįrodžius, kad savalaikiai buvo atlikti visi būtini tyrimai ir pasirinktas gydymo būdas buvo tinkamas – pirmosios instancijos teismas pagrįstai konstatavo atsakovės civilinės atsakomybės egzistavimą.

39. Pažymėtina, kad atsakovė nei pirmosios, nei apeliacinės instancijos teisme komisijos nustatyto turtinės ir neturtinės žalos dydžio neginčijo, todėl teisėjų kolegija neturi pagrindo dėl šių aplinkybių pasisakyti.

40. Į pagrindinius apeliacinio skundo argumentus atsakyta. Kiti apeliantės argumentai neturi esminės reikšmės ginčo teisiniam išsprendimui, todėl dėl jų plačiau nepasisakytina.

Dėl bylos procesinės baigties

41. Apibendrindama nutartyje išdėstytus teisinius ir faktinius argumentus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas, nepažeidęs įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo taisyklių, tinkamai aiškindamas ir taikydamas materialiosios teisės normas, susijusias su sveikatos priežiūros įstaigos civiline atsakomybe už jos darbuotojų veiksmais (neveikimu) padarytą žalą paciento sveikatai, atsižvelgęs į ginčui aktualiais klausimais suformuotą teismų praktiką, pagrįstai konstatavo esant visoms ieškovės civilinės atsakomybės sąlygoms ir atsisakė tenkinti pastarosios ieškinį dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo, kuriuo ieškovė įpareigota išmokėti atsakovei turtinės ir neturtinės žalos atlyginimą, panaikinimo, todėl teisėtas ir pagrįstas pirmosios instancijos teismo sprendimas paliekamas nepakeistas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

Dėl bylinėjimosi išlaidų

42. Atmetus ieškovės UAB ,,Stomatologijos poliklinika“ apeliacinį skundą, jos patirtų bylinėjimosi išlaidų atlyginimas iš atsakovės nepriteistinas (CPK 93 straipsnis).

43. Atsakovė G. Ž. pateikė įrodymus, pagrindžiančius, kad ji apeliacinės instancijos teisme patyrė 950 Eur išlaidas už advokato teisinę pagalbą (2017 m. liepos 13 d. ir 2018 m. balandžio 5 d. pinigų priėmimo kvitai). Atsižvelgiant į tai, kad atsakovės prašomų priteisti bylinėjimosi išlaidų suma neviršija Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu patvirtintų rekomendacijų „Dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą nustatytų maksimalių dydžių“, todėl jos priteistinos iš ieškovės UAB ,,Stomatologijos poliklinika“ (CPK 93, 98 straipsniai).

44. Byloje yra pažyma, pagal kurią apeliacinės instancijos teismas patyrė 11,52 Eur išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu. Atsižvelgiant į bylos baigtį, nurodytos išlaidos valstybei priteistinos iš ieškovės UAB ,,Stomatologijos poliklinika“ (CPK 88 straipsnio 1 dalies 3 punktas, 96 straipsnis).

Dėl apmokėjimo už ekspertizę

45. Lietuvos apeliacinio teismo 2018 m. birželio 27 d. nutartimi ieškovė UAB ,,Stomatologijos poliklinika“ buvo įpareigota sumokėti 600 Eur avansą ekspertizės išlaidoms. Ieškovė šį teismo įpareigojimą įvykdė. Taigi Lietuvos apeliacinio teismo Finansų skyrius įpareigotinas nustatyta tvarka už ekspertizės atlikimą pervesti 400 Eur ekspertei E. I., 100 Eur ekspertui T. V. ir 100 Eur ekspertei E. M. į ekspertų nurodytas sąskaitas.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu,

Rezoliucinė dalis

nutaria:

Kauno apygardos teismo 2017 m. gegužės 30 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Priteisti atsakovei G. Ž., a. k. (duomenys neskelbtini), iš ieškovės uždarosios akcinės bendrovės „Stomatologijos poliklinika“, j. a. k. 134515727, 950 Eur (devynių šimtų penkiasdešimties eurų) bylinėjimosi išlaidas, patirtas apeliacinės instancijos teisme.

Priteisti valstybei iš ieškovės uždarosios akcinės bendrovės „Stomatologijos poliklinika“ 11,52 Eur (vienuolikos eurų 52 ct) bylinėjimosi išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu apeliacinės instancijos teisme.

Įpareigoti Lietuvos apeliacinio teismo Finansų skyrių nustatyta tvarka (atskaičius mokesčius) už ekspertizės atlikimą pervesti 400 Eur (keturis šimtus eurų) ekspertei E. I., a. k. (duomenys neskelbtini), (sąsk. Nr. (duomenys neskelbtini)), 100 Eur (vieną šimtą eurų) ekspertui T. V., a. k. (duomenys neskelbtini), (sąsk. Nr. (duomenys neskelbtini)), 100 Eur (vieną šimtą eurų) ekspertei E. M., a. k. (duomenys neskelbtini), (sąsk. Nr. (duomenys neskelbtini)).