Lietuvos apeliacinio teismo sprendimas

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Romualdos Janovičienės, Dalios Kačinskienės ir Agnės Tikniūtės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja)

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal atsakovės viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2019 m. gruodžio 2 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovių T. P. ir D. P. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo, tretieji asmenys „BTA Insurance Company SE“, Lietuvoje veikiantis per AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, L. B., I. K., V. K. ir G. Š..

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

I. Ginčo esmė

1. T. P. ir D. P. (toliau – ir ieškovės) prašė priteisti iš viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (toliau – ir atsakovė): ieškovei D. P. turtinės žalos atlyginimą: 1 195,95 Eur negauto išlaikymo nuo A. P. (toliau – Pacientas) mirties dienos (2016 m. rugsėjo 10 d.) iki 2017 m. rugsėjo 13 d. (ieškinio šioje byloje pateikimo dienos), periodines išmokas – 98,84 Eur per mėnesį nuo 2017 m. rugsėjo 13 d., kol ji bus nedarbinga, 25 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą; ieškovei T. P. 6 090 Eur turtinės žalos atlyginimą; 20 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą; ieškovėms 5 proc. dydžio palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme iki teismo sprendimo visiško įvykdymo; ieškovei T. P. bylinėjimosi išlaidas.

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai

Motyvuojamoji dalis

Teisėjų kolegija konstatuoja:

IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

Dėl apeliacinio proceso ribų

35. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija, nagrinėdama šią bylą apeliacine tvarka, nenustatė absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ir aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis, 329 straipsnio 2 dalis), todėl apeliacinis procesas vyksta pagal apeliacinio skundo ribas.

36. Apeliaciniu skundu atsakovė skundžia pirmosios instancijos teismo sprendimą, kuriuo visiškai patenkintas ieškovių ieškinys dėl turtinės ir neturtinės žalos priteisimo, nustačius visas atsakovės, kaip sveikatos priežiūros įstaigos, civilinės atsakomybės sąlygas.

Dėl pagrindų sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybei kilti

37. Sveikatos priežiūros įstaigų veiklą reglamentuojantys teisės aktai įtvirtina šių įstaigų pareigą atlyginti netinkamos kokybės paslaugomis paciento sveikatai padarytą žalą (Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnio 7 punktas, Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 13 straipsnis). Sveikatos priežiūros įstaigos deliktinė atsakomybė (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.283, 6.284 straipsniai), kyla tik nustačius visas civilinei atsakomybei taikyti būtinas sąlygas: neteisėtus veiksmus (CK 6.246 straipsnis), žalą (CK 6.249, 6.250 straipsniai), priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos (CK 6.247 straipsnis) ir asmens kaltę (CK 6.248 straipsnis). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl ieškovėms nekyla pareiga jos įrodinėti (CK 6.248 straipsnio 1 dalis).

38. Sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų – gydytojų ir sveikatos priežiūros įstaigų atsakomybė yra viena iš profesinės atsakomybės rūšių. Profesinė atsakomybė pasižymi tuo, kad asmeniui, atliekant savo pareigas, keliami aukštesni rūpestingumo reikalavimai nei įprastos civilinės atsakomybės atveju. Sveikatos priežiūros įstaigos veiksmų neteisėtumą gali lemti ne tik teisės aktuose numatytų pareigų pažeidimas, bet ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo nerūpestingumas – bet koks neatidumas, nepakankamas gydytojo profesinės pareigos atlikimas, jei tie veiksmai buvo žalos atsiradimo priežastis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010). Dėl to teismas, vertindamas gydytojo veiksmų teisėtumą, turi ne tik nustatyti, ar gydytojas medicinos paslaugas teikė vadovaudamasis teisės aktais ir susiformavusia gydymo praktika, bet ir nustatyti, ar šios paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. balandžio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010).

39. Nors sveikatos priežiūros įstaiga ir privalo užtikrinti, kad jos darbuotojai teiktų gydymo ir slaugos paslaugas laikydamiesi aukščiausių rūpestingumo standartų, vis dėlto pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro ne pareiga pasiekti tam tikrą rezultatą, bet pareiga paslaugą teikti laikantis aukščiausių profesijos standartų, todėl gydymo įstaiga neatsako už neigiamas pasekmes, kurios kilo nepaisant kvalifikuotos pagalbos teikimo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. vasario 23 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2010).

40. Konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialių žinių, todėl paprastai tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2011 m. balandžio 19 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2011, kt.).

41. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).

42. Bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme buvo tiriamos šios specialių medicinos žinių turinčių specialistų išvados: 1) pirmosios instancijos teismo paskirtos ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus parengtos Paciento deontologinės teismo medicinos ekspertizės aktas (toliau – ir Deontologinė teismo medicinos ekspertizė), pateiktas ekspertų doc. Dr. R. V., doc. Dr. V. M., J. R. ir V. K.; 2) teismo posėdžio metu pateikti teismo ekspertų J. R. ir V. K. paaiškinimai; 3) Akreditavimo tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų teisių priežiūros skyriaus kontrolės ataskaita; 4) Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimas, kuriame remtasi dviejų specialistų– dr. E. M. išvada, bet pritrūkus duomenų papildomai gauta doc. dr. A. G. išvada; 5) doc. dr. A. G. paaiškinimai teismo posėdžio metu; 6) dr. E. M. paaiškinimai teismo posėdžio metu; 7) atsakovės neurochirurgų V. K. (administravusio Paciento operaciją) ir dr. G. Š. (operavusio Pacientą) paaiškinimai teismo posėdžio metu; 8) ieškovių atstovės užsakyta teismo medicinos gydytojo dr. P. P. išvada bei jo paaiškinimai teismo posėdžio metu; 9) atsakovės sudarytos 2017 m. kovo 14 d. Komisijos papildomo posėdžio protokolas.

43. Pirmosios instancijos teismas rėmėsi šiomis specialistų išvadomis: 1) Akreditavimo tarnybos ataskaita; 2) dr. E. M. išvada, kuri prieštaravo visų kitų specialistų išvadoms ir Deontologinei teismo medicinos ekspertizei dėl Paciento diagnozės, konkrečiai dėl hidrocefalijos aplinkybės (nurodė, kad ši išvada labiausiai tikėtina ir pasirinko ja remtis). Papildomai rėmėsi Paciento ligos istorija ir O. I. (ligoninėje Paciento buvimo stebėjimo palatoje metu buvusios su ieškovėmis nesusijusios lankytojos) paaiškinimais. Atsakovė teigia, kad dr. E. M. išvada pasirinkta selektyviai, nepagrįstai atmetus visus kitus ieškovėms nepalankius įrodymus.

44. Kadangi pirmosios instancijos teismas rėmėsi dr. E. M. išvada, kuri prieštaravo visų kitų specialistų išvadoms ir Deontologinei teismo medicinos ekspertizei dėl Paciento diagnozės, konkrečiai dėl okliuzinės hidrocefalijos aplinkybės, apeliacinės instancijos teisme buvo paskirtas žodinis bylos nagrinėjimas, kurio metu nustatyta, kad Deontologinę ekspertizę rengę specialistai doc. dr. R. V., doc. dr. V. M., J. R. ir V. K. neturi specialiųjų žinių paaiškinti prieštaravimus tarp dr. E. M. išvados ir visų kitų specialistų išvadų dėl Paciento diagnozės. Todėl atsakovės prašymu apeliacinės instancijos teismas paskyrė pakartotinę teismo ekspertizę, kurią atliko neurochirurgas dr. G. B.. Apeliacinės instancijos teisme vykusiame žodiniame teismo posėdyje šiai teismo ekspertizei aptarti paaiškinimus teikė ir neurochirurgai dr. G. B., doc. dr. A. G. ir dr. E. M..

45. Teisėjų kolegija, spręsdama dėl atsakovės veiksmų neteisėtumo, vertina bylą nagrinėjusio pirmosios instancijos teismo jau ištirtus įrodymus, taip pat ir naujus, bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme gautus, įrodymus, kolegijai konstatavus naujų įrodymų gavimo poreikį (CPK 314 straipsnis).

Dėl veiksmų (ne)teisėtumo

46. Pirmosios instancijos teismas atsakovės neteisėtus veiksmus konstatavo nustatęs, kad: 1) atsakovės darbuotojas gydytojas I. K. netinkamai įvertino Paciento būklę (ūmų galvos skausmą, koordinacijos sutrikimą, mieguistumą, pykinimą), neįvertino indikacijų skubiai pagalbai ir nenurodė skubios pagalbos kategorijos, todėl neteisingai parinko gydymo laiką ir mastą; 2) Pacientui netinkamai nustatyta preliminari diagnozė, sąlygojusi netinkamų (pavėluotų) diagnostinių tyrimų ir atitinkamai netinkamų (pavėluotų) gydymo veiksmų parinkimą, t. y. Pacientui turėjo būti nustatytas ne elektrolitų disbalansas, o subarachnoidinė hemoragija (kraujo išsiliejimas į smegenis), kadangi Paciento išsakyti ir medicininėje dokumentacijoje užfiksuoti būklės požymiai, be kita ko, būdingi subarachnoidinei hemoragijai, todėl šią diagnozę tiek pagal savo kompetenciją, tiek pagal Paciento būklę, atsakovės gydytojai I. K. ir L. B. galėjo įtarti; 3) Paciento būklė įtarus elektrolitų disbalansą ir paskyrus atitinkamus tyrimus nebuvo realiai stebima, Pacientas, padarius kardiogramą ir paėmus kraują tyrimams, nebuvo stebimas, o nepasitvirtinus įtartai diagnozei nebuvo imtasi neatidėliotinų veiksmų tikrajai diagnozei nustatyti; 4) gydymo procese pasirinkta netinkama gydymo taktika, neatitinkanti geriausių galimybių išsaugoti Paciento gyvybę, pavėluotai atlikta tarpinė ventrikulodrenažo operacija, kas lėmė, kad Paciento būklė dėl smegenų vandenės kritiškai pablogėjo ir nebebuvo galima atlikti aneurizmos klipsavimo operacijos, galėjusios išgelbėti Paciento gyvybę.

47. Apeliaciniame skunde atsakovė nesutinka su pirmosios instancijos teismo išvadomis dėl jos neteisėtų veiksmų egzistavimo bei formalių dokumentų pildymo trūkumų įtakos gydymo eigai, diagnozės nustatymui ir Paciento mirčiai. Teigia, kad atsakovė (jos darbuotojai) tinkamai įvertino atvežto Paciento būklę, tinkamai nustatė Paciento preliminarią diagnozę ir paskyrė visus reikalingus tyrimus bei suplanavo teisingus gydymo veiksmus, tinkamai stebėjo Paciento būklę, tinkamai nustatė patikslintą diagnozę bei parinko teisingus gydymo veiksmus, be to, atsakovės veiksmai nebuvo Paciento mirties priežastis. Mano, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai įvertino byloje pateiktas ekspertų ir gydytojų išvadas, todėl priėjo nepagrįstų išvadų, kurios lėmė civilinės atsakomybės sąlygų konstatavimą.

48. Nagrinėjamu atveju spręstina dėl atsakovės veiksmų teikiant sveikatos priežiūros paslaugas Pacientui, kuris sirgo lėtine liga – galvos smegenų aneurizma (smegenų kraujagyslių dalies išsiplėtimas). Duomenų, kad ši liga buvo Pacientui diagnozuota iki Paciento atvykimo į atsakovės priimamąjį ir turėjo būti žinoma atsakovei Paciento atvykimo metu, byloje nėra. Byloje nustatyta, kad Pacientas pristatytas pas atsakovę būtinajai medicininei pagalbai 2016 m. rugsėjo 8 d. 13.19 val., atsakovė teikė jam medicinines paslaugas, o rugsėjo 9 d. 14.40 val. Pacientas mirė atsakovės reanimacijoje.

49. Pacientui pas atsakovę suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, pagal jų teikimo pobūdį ir laiką, galima išskirti į tris epizodus: 1) pirminis Paciento būklės įvertinimas, tyrimų ir gydymo paskyrimas; 2) Paciento būklės stebėjimas, tikrosios diagnozės nustatymas; 3) Paciento gydymas, nustačius galutinę Paciento diagnozę. Atsakovės veiksmus (ne)teisėtumo aspektu, tikslinga vertinti dėl kiekvieno iš minėtų epizodų pasisakant atskirai.

Pirminis Paciento būklės įvertinimas, tyrimų ir gydymo paskyrimas

50. Pirmosios instancijos teismas nurodė, kad atsakovės neteisėti veiksmai visų pirma pasireiškė kaip netinkamas preliminarios diagnozės nustatymas, sąlygojęs pavėluotų diagnostinių tyrimų ir atitinkamai pavėluotų gydymo veiksmų parinkimą. Teismas pažymėjo, kad gydytojas I. K. netinkamai įvertino Paciento būklę, neįvertino indikacijų skubiai pagalbai, nenurodė skubios pagalbos kategorijos. Teismo vertinimu, Pacientui turėjo būti nustatytas ne elektrolitų disbalansas, o subarachnoidinė hemoragija (kraujo išsiliejimas į smegenis), kadangi Paciento išsakyti ir medicininėje dokumentacijoje užfiksuoti būklės požymiai būdingi subarachnoidinei hemoragijai.

51. Kaip minėta, pirmosios instancijos teismo vertinimu, priminės apžiūros stadijoje Pacientui turėjo būti įtartas kraujo išsiliejimas į smegenis, skubiai iškviestas neurologas ir paskirta KT, tuomet būtų laiku nustatyta diagnozė ir suteikta chirurginė pagalba.

52. Byloje nėra ginčo, kad iki 16.00 val. Pacientui nebuvo nustatyta kraujo išsiliejimo į smegenis (subarachnoidinės hemoragijos) diagnozė, todėl šioje dalyje spręstina, ar gydytojai, skubiai neatlikę procedūrų ir tyrimų, galėjusių patvirtinti šią diagnozę, pažeidė teisės aktus ir (ar) gerąją medicinos praktiką. Kaip jau buvo minėta, sveikatos priežiūros teikėjų pareigos pacientų atžvilgiu pobūdis yra ne pasiekti tam tikrą rezultatą, bet dėti geriausias pastangas rezultatui pasiekti, taigi, vertinant, ar priminės apžiūros stadijoje Pacientui turėjo būti įtartas kraujo išsiliejimas į smegenis ir skubiai iškviestas neurologas, esminės reikšmės turi aplinkybė, ar pirminės apžiūros metu Paciento išsakyti ir (ar) objektyviai stebimi simptomai buvo tokie, pagal kuriuos gydytojai galėjo nustatyti teisingą diagnozę. Taigi, gydytojų veiksmų teisinis vertinimas priklauso nuo to, ar pirminės apžiūros metu buvo simptomai, iš kurių atsakovės gydytojai turėjo nuspręsti šią diagnozę buvus, taip pat, ar pagal teisės aktus jie privalėjo pirminės apžiūros metu visais atvejais, net ir nesant simptomų, įsitikinti, ar šios diagnozės nėra.

53. Kaip matyti iš GMP kvietimo kortelės, 2016 m. rugsėjo 8 d. 13.19 val. Pacientas pristatytas pas atsakovę būtinajai medicininei pagalbai, siuntimo priežastis – kiti ir nepatikslinti koordinacijos sutrikimai. Iš GMP duomenų matyti, kad Pacientas atvyko GMP automobiliu, iki automobilio atėjo pats, vežamas pats savarankiškai sėdėjo, GMP kviesta, nes Pacientui silpna, bloga, 2016 m. rugsėjo 7 d. buvo nualpęs, skausmas įvertintas 2 balais, prie meninginių simptomų grafos pažymėta, kad šių simptomų nėra (tikrinta du kartus – 12.45 val. ir 13.06 val.).

54. 2016 m. rugsėjo 8 d. 13.30 val. atsakovės gydytojo terapeuto I. K. surašytame apžiūros protokole, kurį taip pat pasirašė gydytoja kardiologė L. B., nurodyta, kad Pacientas skundėsi bloga savijauta, silpnumu, galvos svaigimu, 2016 m. rugsėjo 7 d. buvo nualpęs, sutriko koordinacija, galvos skausmu, pykino, jautėsi mieguistas, AKS nestabilus, dėl skysčių disbalanso neaišku, alkoholio vartojimą neigė. Minėtame protokole nurodyta, kad Paciento būklė vidutinė, sąmonė 14-15 balų, veidas paraudonavęs, kūno temperatūra 36,5 laipsniai, pilvas minkštas, neskausmingas, liežuvis sausas, širdies veikla ritmiška, tonai duslūs, pulsas 72 k/min, ūžesių nėra, AKS 150/90 mmHg, kvėpavimo dažnis 16 k/min, alsavimas vezikulinis, pašiurkštėjęs, abipusis, karkalų, kosulio, dusulio nėra, inkstų sutrenkimo simptomas neigiamas, galūnėse edemų nėra, jų spalva įprasta. Nustatyta diagnozė: įtariamas skysčių disbalansas padidėjusio AKS fone. Nurodyta, kad Paciento klinikinė būklė atitinka skubiosios pagalbos kategoriją. Skubiosios pagalbos skyriaus stebėjimo paslaugos lape atsakovės gydytojas terapeutas I. K. pažymėjo, kad stebėjimo paslauga Pacientui pradėta teikti 13.35 val., taip pat nurodyta, kad būtina gydytojo neurologo konsultacija.

55. Iš esmės byloje nėra ginčo dėl to, kad gydytojas I. K. nenurodė skubios pagalbos kategorijos apžiūros protokole jo surašymo metu bei dėl to, kad vėliau apžiūros protokolas papildytas, nurodant, jog Paciento klinikinė būklė atitinka skubios pagalbos III 7 kategoriją (ūmi dehidratacija). Pagal Aprašo nuostatas, įvertintas skausmo intensyvumas pažymimas paciento medicinos dokumentuose ir yra indikacija priskirti ūmią klinikinę būklę skubiosios medicinos pagalbos kategorijai, terapeuto apžiūros protokole turi būti pažymėta, ar Paciento klinikinė būklė atitinka / neatitinka skubiosios pagalbos I, II, III, IV kategoriją, o pastarasis įvertinimas yra kriterijus gydymo veiksmus pradėti per atitinkamą laiko tarpą: esant I kategorijai – nedelsiant, II – per 10 min, III – per 30 min, IV – per valandą.

56. Byloje esantys įrodymai patvirtina, kad I. K. pažeidė teisės aktus neįvertindamas galvos skausmo intensyvumo ir nenurodydamas skubios pagalbos kategorijos. Ši aplinkybė nustatyta Akreditavimo tarnybos 2017 m. sausio 19 d. kontrolės ataskaitoje, nurodant, kad 2016 m. rugsėjo 8 d. Pacientui pas atsakovę asmens sveikatos priežiūros paslaugos teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, kadangi 2016 m. rugsėjo 8 d. 13.30 val. Pacientą apžiūrėjęs I. K. galvos skausmu besiskundusio Paciento skausmo intensyvumo neįvertino, asmens ambulatorinio gydymo statistinės kortelės apsilankymų dalyje pažymėjo paslaugos tipą – liga, būtinoji pagalba, tačiau skubios pagalbos kategorijos ir indikacijų nenurodė.

57. Esant skubios pagalbos kategorijai (III 7), Paciento būklės vertinimas ir gydymas turėjo būti pradėti ne vėliau kaip per 30 min nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą. Iš byloje esančių duomenų matyti, kad Pacientas pas atsakovę pristatytas 13.19 val., 13.30 val. surašytas apžiūros protokolas, 13.40 val. Pacientas jau buvo stebėjimo palatoje, sudarytas tyrimų planas – paskirta atlikti elektrokardiograma, bendras ir biocheminis kraujo tyrimai, gydymui skirta fiziologinio natrio chlorido infuzija su magnio sulfatu ir Diazepamu (gydytoja L. B.).

58. Šie duomenys leidžia teigti, kad net ir laiku nepažymėjus skubios pagalbos kategorijos, Paciento būklės įvertinimas atliktas ir gydymas pradėtas greičiau nei per 30 min, taigi, nepažeidus Apraše nurodyto termino. Todėl atsakovės darbuotojo neteisėti veiksmai šioje dalyje – apžiūros protokole nenurodyta skubios pagalbos kategorija – buvo formalaus pobūdžio ir faktiškai neturėjo įtakos Paciento būklės vertinimo ir gydymo pradžiai.

59. Byloje taip pat nėra duomenų, kad Paciento klinikinė būklė tik atvykus pas atsakovę atitiko aukštesnę nei (III 7) skubiosios pagalbos kategoriją ir kad Paciento būklės vertinimas pagal buvusią simptomatiką turėjo prasidėti nedelsiant. Todėl iš byloje esančių įrodymų visumos negalima daryti išvados, kad atsakovės darbuotojų veiksmai buvo neteisėti dalyje dėl Paciento būklės įvertinimo, tyrimų ir gydymo paskyrimo. Pakartotinę ekspertizę atlikęs dr. G. B., atsakydamas į ketvirtą klausimą, ar teisinga diagnozė galėjo būti nustatyta ankščiau, nei ji faktiškai buvo nustatyta (16 val.), pažymėjo, kad Pacientui atvykus nebuvo specifinės neurologinės simptomatikos, būdingos aneurizmos plyšimui.

60. Deontologinės teismo medicinos ekspertizės išvadose nurodyta, kad Pacientui atvykus pas atsakovę į skubios pagalbos skyrių, gydytojo terapeuto apžiūros protokole įrašų apie meninginius simptomus nėra, tačiau GMP kvietimo kortelėje pažymėta, kad šių simptomų nebuvo. Taip pat nurodyta, kad Pacientui atvykus pas atsakovę, nebuvo aneurizmos plyšimo objektyvių požymių, todėl tinkamai įvertinta Paciento būklė, simptomai ir pagrįstai atlikta KT praėjus 3 val. po pirminės apžiūros, kai atsirado specifiniai požymiai. Be to, nurodyta, kad šiuo atveju indikacijų atlikti skubią galvos KT pacientui su 1-2 balų galvos skausmu, nesant meninginių simptomų, nebuvo, o GMP kvietimo kortelėje aprašyti nespecifiniai nusiskundimai bei objektyvi Paciento būklė nebuvo pagrindu tuo metu įtarti subarachnoidinę hemoragiją (21, 23 ir 24 punktai).

61. Klaipėdos universitetinės ligoninės Neurochirurgijos klinikos vadovo gydytojo neurochirurgo (SAM specialisto – konsultanto neurologijai) A. G. išvadoje, dalyje dėl pirminės Paciento apžiūros nurodyta, kad dokumentuose fiksuoti Paciento nusiskundimai ir simptomai buvo silpnumas, galvos svaigimas, koordinacijos sutrikimas, 14-15 balų sąmonės būklė, neigiami meninginiai simptomai. Esant tokiai Paciento būklei nebuvo aiškių indikacijų atlikti skubią galvos smegenų KT, nebuvo indikacijų skubiai konsultacijai iškviesti neurologą (atsakymai į 1 ir 2 klausimus).

62. Taip pat ir dr. E. M. išvadoje, kuria, spręsdamas dėl neteisėtų atsakovės veiksmų buvimo, rėmėsi pirmosios instancijos teismas, atsakant į klausimą ar Pacientui atlikti būtini tyrimai, nurodyta, kad tyrimai buvo atlikti (atsakymas į klausimą Nr. 1).

63. Pirmosios instancijos teismas taip pat akcentavo tai, kad atsakovės darbuotojas I. K. ne tik nenurodė skubios pagalbos kategorijos, tačiau ir nevertino Paciento galvos skausmo, o tai turėjo įtakos neteisingos pirminės diagnozės nustatymui ir pavėluotam neurologo iškvietimui.

64. Kaip matyti, Paciento apžiūros protokole I. K. nepažymėjo Paciento galvos skausmo balo, tai patvirtinta ir Akreditavimo tarnybos išvadoje. Tačiau teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, kad GMP kvietimo kortelės 3 punkte nurodyta, kad Paciento 12.45 val. nurodytas galvos skausmo stiprumas – 2 balai, meninginių simptomų nėra, 4 punkte nurodyta, kad Paciento 13.06 val. nurodytas galvos skausmo stiprumas – 2 balai, meninginių simptomų nėra, 14 punkte nurodyta, kad atvykus pas atsakovę į skubios pagalbos skyrių 13.19 val. nustatytas skausmo balas – 1. Šiuos duomenis patvirtina ir Deontologinės teismo medicinos ekspertizės išvada Nr. 3 – skausmo intensyvumas įvertintas ir užfiksuotas GMP kvietimo kortelėje (atvykus į skubios pagalbos skyrių skausmo intensyvumas buvo 1 balas).

65. Teisėjų kolegijos vertinimu, esant duomenims apie Paciento skausmo intensyvumą 13.19 val. (1-2 balai), meninginių simptomų nebuvimą (13.06 val.), o 13.30 val. surašytame Paciento apžiūros protokole nesant pažymėtam Paciento skausmo intensyvumui ir meninginių simptomų (ne)buvimui, nepagrįsta teigti, kad šiame protokole nenurodytas skausmo intensyvumas ir meninginių simptomų nenurodymas (ar netikrinimas) galėjo turėti įtakos netinkamam Paciento būklės nustatymui ar gydymo parinkimui, kadangi gydytojai I. K. ir L. B. turėjo vos prieš 11 min. nustatyto Paciento skausmo įvertinimą (1-2 balai) ir prieš 24 min. nustatytų neigiamų meninginių simptomų įvertinimo faktą GMP kvietimo kortelėje, kuri pateikta į Paciento ligos istoriją, be to, bendra Paciento būklė (AKS, temperatūra, sąmoningumas), aplinkybė, kad simptomai jau tęsėsi kurį laiką (Paciento būklė pakito iš vakaro), neleido įtarti kraujo išsiliejimo į smegenis diagnozės. Be to, negalima vienareikšmiškai teigti, kad Pacientui pas atsakovę surašant Paciento apžiūros protokolą netikrinti meninginiai simptomai, kadangi Paciento apžiūros protokolo formoje net nėra grafos informacijai dėl meninginių simptomų tikrinimo, nors kitų simptomų (širdies veiklos, inkstų sutrenkimo, pilvo skausmingumo ir kt.) tikrinimo grafos yra bei jos pažymėtos kaip patikrintos.

66. Kaip jau minėta, Deontologinės teismo medicinos ekspertizės išvadose nurodyta, kad šiuo atveju indikacijų atlikti skubų galvos KT tyrimą, kuris vienintelis leistų diagnozuoti aneurizmos plyšimą, pacientui su 1-2 balų galvos skausmu, nesant meninginių simptomų, nebuvo, o GMP kvietimo kortelėje aprašyti nespecifiniai nusiskundimai bei objektyvi Paciento būklė nebuvo pagrindu tuo metu įtarti subarachnoidinę hemoragiją.

67. Pirmosios instancijos teismas bei ieškovės taip pat akcentavo, kad nors jau pirminės Paciento apžiūros metu 13.30 val. nustatytas poreikis neurologo konsultacijai, tačiau neurologas Pacientą apžiūrėjo tik 16.00 val. Apeliacinės instancijos teismas dar kartą pažymi, kad nagrinėjamu atveju, esant skubios pagalbos kategorijai (III 7), Paciento būklės vertinimas ir gydymas turėjo būti pradėti ne vėliau kaip per 30 min. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą. Kaip jau nurodyta, Paciento būklė įvertinta ir gydymas pradėtas greičiau nei per 30 min nuo Paciento atvykimo pas atsakovę, tačiau neurologo apžiūrą atlikus tik 16.00 val., ši aplinkybė negali būti vertinama kaip pavėluotas Paciento būklės įvertinimas, kadangi teisės aktai atsakovei, kaip sveikatos priežiūros įstaigai, nekelia reikalavimo atlikti visus Paciento būklės nustatymo ir Paciento gydymo veiksmus per 30 min, nustačius III skubios pagalbos kategoriją, o yra keliamas reikalavimas tik juos per nurodytą laiko tarpą pradėti.

68. Taip pat pritartina atsakovės argumentams, kad nors pirmosios instancijos teismas nurodė, jog atsakovė anksčiau turėjo daryti KT tyrimą, tačiau toks teismo teiginys prieštarauja Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 10 d. įsakymu Nr. 229 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. vasario 8 d. įsakymo Nr. V-205 redakcija) patvirtintam Ligų ir būklių, kurioms esant iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto apmokami KTA ir magnetinio rezonanso angiografijos tyrimai, sąrašo 1 skyriui, kadangi šiame skyriuje numatytų indikacijų, kurios sudarytų pagrindą skirti KT (KTA) tyrimą nebuvo nustatyta iki 16.00 val., kuomet KTA tyrimas ir buvo paskirtas atlikti.

69. Nurodyti argumentai neleidžia pritarti pirmosios instancijos teismo išvadai, kad atsakovės darbuotojai netinkamai įvertino Paciento būklę, neįvertino indikacijų skubiai pagalbai teikti, netinkamai nustatė preliminarią diagnozę, sąlygojusią netinkamų (pavėluotų) diagnostinių tyrimų ir atitinkamai netinkamų (pavėluotų) gydymo veiksmų parinkimą.

70. Taigi, šiame epizode atlikti atsakovės darbuotojų veiksmai – pirminis Paciento būklės įvertinimas, tyrimų ir gydymo paskyrimas – atlikti iš esmės tinkamai, formaliai neatitiko teisės aktų reikalavimų tik dokumentų formų pildymas – Paciento apžiūros protokole nepažymėta skubios pagalbos kategorija, nepažymėtas Paciento galvos skausmo įvertinimas.

71. Pirmosios instancijos teismas sprendime nurodė, kad atsakovės neteisėti veiksmai pasireiškė taip pat ir tuo, kad Paciento būklė, įtarus elektrolitų disbalansą ir paskyrus atitinkamus tyrimus, nebuvo realiai stebima, o nepasitvirtinus įtartai diagnozei nebuvo imtasi neatidėliotinų veiksmų tikrajai diagnozei nustatyti. Apeliaciniame skunde atsakovė teigia, kad atsakovės darbuotojai tinkamai stebėjo Paciento būklę, tinkamai nustatė patikslintą diagnozę bei parinko teisingus gydymo veiksmus.

72. Kaip jau minėta, 2016 m. rugsėjo 8 d. 13.40 val. gydytoja L. B. gydytojų įrašų lape pažymėjo, kad Pacientas yra stebėjimo palatoje ir sudarė tyrimų planą – paskyrė atlikti elektrokardiogramą, bendrą ir biocheminį kraujo tyrimus, gydymui skyrė fiziologinio natrio chlorido infuziją su magnio sulfatu ir Diazepamu. 2016 m. rugsėjo 8 d. 13.57 val. atliktas bendras kraujo tyrimas. 14.26 val. pradėtas kraujo biocheminis tyrimas. Tyrimo pabaiga 15.00 val. 15.00 val. L. B. pažymėjo, kad Paciento „būklė stabili, apsiramino, užmiega“, AKS 152/85 mmHg, papildomai paskyrė Ringerio tirpalo infuziją. 16.00 val. pažymėjo, kad būklė nesikeitė, skaudėjo galvą ir svaigo, įvertino kraujo tyrimus – elektrolitų disbalanso nebuvo, paskyrė gydytojo neurologo konsultaciją dėl įtariamo vestibuliarinio sindromo ar neurologinės patologijos.

73. Deontologinės teismo medicinos ekspertizės išvadoje nurodyta, kad gydytojos L. B. paskirti kraujo tyrimai baigti 15.00 val., t. y. dar iki Paciento būklės pablogėjimo (12 punktas).

76. 16.30 val. neurochirurgas S. Š. nurodė, kad bendra Paciento būklė sunki, sąmonė pagal Glazgo komų skalę 7 balai, diagnozė – subarachnoidinė hematoma, paskirta gydytojo anesteziologo reanimatologo konsultacija.

77. 16.45 val. gydytoja anesteziologė reanimatologė O. B. nurodė, kad Pacientas be sąmonės, Pacientą intubavo, pradėjo taikyti dirbtinę plaučių ventiliaciją, Pacientą pervežė į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių.

78. 16.45 val. gydytojas neurochirurgas G. Š. ir Neurochirurgijos skyriaus vedėjas gydytojas neurochirurgas V. K. Pacientą apžiūrėjo skubios pagalbos skyriaus reanimacijos palatoje, bendra būklė buvo sunki, sąmonė pagal Glazgo komų skalę 5 balai, centriniai galviniai nervai be patologijos, Pacientas intubuotas, taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija, įvertino KT tyrimą – dešinės smegenų vidurinės arterijos gigantinė (20x18 mm) aneurizma, tikslingas radikalus gydymas – aneurizmos klipsavimas, tačiau būtina Pacientą paruošti operacijai, numatant hospitalizuoti į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių, taip pat pažymėjo, kad tikėtinas aneurizmos plyšimo laikas 13 val. Neurochirurgai pažymėjo, kad buvo didelė rizika aneurizmos plyšimui operacijos metu, todėl skubiai vežti Pacientą į operaciją jo neparuošus (hematokritas buvo 0,47) netikslinga, taip pat nustatė klinikinę diagnozę – dešinės smegenų vidurinės arterijos gigantinės aneurizmos plyšimas, subarachnoidinė hematoma, smegenų edema, hidrocefalija.

79. Byloje esantys įrodymai patvirtina, kad Paciento būklė žymiai pablogėjo apie 16 val.

80. Akreditavimo tarnybos išvadoje nurodyta, kad Pacientas atvykęs į atsakovės ligoninę nebuvo nei praradęs sąmonės, nei judesių kontrolės, gydytojas I. K. tiesiogiai iš Paciento paaiškinimų nustatinėjo simptomus, sąmonės lygis buvo 14-15 balų pagal Glazgo komos skalę (aukščiausias žmogaus sąmoningumo lygis). Išvadoje nurodyta, kad Paciento vyraujantys skundai ir simptomai buvo koordinacijos ir orientacijos sutrikimai, galvos skausmas, mieguistumas, tokie simptomai gali būti ne tik įvykus subarachnoidinei hemoragijai, bet ir dėl daugelio kitų galimų, mažiau grėsmingų priežasčių. Nurodyta, kad GMP nustatyta galvos skausmo preliminari diagnozė yra būdingas subarachnoidinės hemoragijos simptomas, tačiau galvos skausmas taip pat būdingas daugeliui kitų patologinių būklių. Išvadoje nurodyta, kad skubios pagalbos gydytojas ne visada sąmoningam pacientui gali įtarti subarachnoidinę hemoragiją, ne visada nusiskundimai ir simptomai yra tipiški, pagal medicininę dokumentaciją, Pacientas į ligoninę atvyko sąmoningas, o gydytojo neurologo apžiūros metu sąmonė buvo 7-8 balai pagal Glazgo komų skalę, t. y. būklė greitai blogėjo. Gydytojo neurochirurgo konsultacijos metu sąmonė jau buvo 5 balai pagal Glazgo komų skalę (gili koma). Reanimacijos ir intensyvios pagalbos skyrių, kuriame paciento būklė ir toliau blogėjo, išsivystė gili terminalinė koma (3 balai pagal Glazgo komų skalę), t. y. išsivystė gilus, negrįžtamas smegenų pakenkimas, neabejotinai dėl pakartotinio aneurizmos plyšimo.

81. Deontologinės teismo medicinos ekspertizės išvadose nurodyta, kad Paciento būklė nuo normalios iki kritinės pakito jam esant skubios pagalbos skyriuje stebėjimo palatoje, Paciento būklės pablogėjimas pastebėtas gydytojų apie 16.00 val. Ekspertų apklausa ir jų paaiškinimai parodė, jog negalima vienareikšmiškai spręsti dėl tokio pablogėjimo priežasčių. Visų trijų išvadas dėl Paciento diagnozės teikusių neurochirurgų vertinimai kada ir kiek įvyko aneurizmos plyšimų iš dalies skiriasi.

82. Dr. G. B. nurodė, kad buvo tik vienas aneurizmos plyšimas, jis įvyko dieną prieš atvežant Pacientą į ligoninę, tokios išvados priėjo remdamasis įrašais ligos istorijoje, namiškių pasisakymais, kurie užfiksuoti ligos istorijoje, GMP informacija. Nurodė, kad prieš dieną įvyko sąmonės praradimas, galvos skausmas, pykinimas, dezorientacija, svaigimas. Buvo pateiktas tik vienas KT tyrimas, kuriame matyti, kad kraujas nebešviežias, tai reiškia, kad aneurizmos plyšimas įvyko prieš dieną.

83. Dr. E. M. manymu, Pacientas greičiausiai susirgo išvakarėse, nes GMP dokumentuose aprašytas klasikinis aneurizmos plyšimo epizodas su visais simptomais. Paklaustas dėl aneurizmos plyšimų skaičiaus nurodė, kad pakartotiniai aneurizmos plyšimai yra tik teorinės prielaidos.

84. Doc. dr. A. G. žodiniuose paaiškinimuose apeliacinės instancijos teismo posėdyje nurodė, kad labiausiai tikėtina, jog įvyko keli aneurizmos plyšimai, sutiko su dr. G. B., kad pirmas aneurizmos plyšimas įvyko vakare (dieną prieš atvežant Pacientą pas atsakovę). išvadoje nurodė, kad Pacientui atvykus į atsakovės skubios pagalbos priimamąjį, nebuvo indikacijų atlikti skubų galvos smegenų KT (KTA) tyrimą ir (ar) konsultacijai iškviesti neurologą. Tokia Paciento būklė išliko teikiant stebėjimo paslaugą iki 16.00 val., bet po to Paciento būklė staiga pablogėjo, dėl ko skubiai iškviestas neurologas konstatavo atsiradusius meninginius simptomus ir iki komos (7-8 balų) pablogėjusią sąmonės būklę. Teigia, kad staigų būklės pablogėjimą galėjo sukelti po 16.00 val. įvykęs pakartotinas aneurizmos plyšimas. Tada įtarta spontaninė subarachnoidinė hemoragija ir skubiai atlikti reikiami KT ir KTA tyrimai.

85. Paciento būklė individualiai stebėta gydytojos L. B., gydytojų įrašų lape ji aprašyta 13.40 val., 15 val. ir 16 val., indikacijų atlikti dažnesnį būklės aprašymą nenustatyta. Paskutinį kartą gydytoja L. B. po gautų kraujo tyrimų Paciento būklę aprašė 16.00 val., atmesta elektrolitų disbalanso diagnozė, prašyta neurologo apžiūros, siekiant tikslinti diagnozę (kaip buvo suplanuota dar gydytojo I. K. 13.30 val.), neurologo V. L. apžiūra atlikta 16.00 val. Byloje nėra duomenų, Deontologinės teismo ekspertizės akte bei kitų ekspertų išvadose taip pat nenustatyta, kad Paciento būklė būtų pasikeitusi iki 16.00 val. Bylos duomenys ir ekspertų paaiškinimai leidžia teigti, kad Paciento būklė staiga pablogėjo 2016 m. rugsėjo 8 d. 16.00 val.

86. Byloje taip pat keliamas klausimas, kodėl L. B. 16.00 val. pažymėjo, kad Paciento būklė ta pati, galva svaigsta ir skaudėjo, o 16.00 val. gydytojas neurologas V. L. apžiūrėjo Pacientą ir nurodė, kad Pacientas vangus, prasmingo kontakto nebuvo, sąmonė pagal Glazgo komų skalę 7-8 balai, teigiami meninginiai simptomai. Deontologinės teismo ekspertizės akte nurodyta išvada, kad 16.00 val. dviejų gydytojų įrašai, atspindintys skirtingą paciento būklę, gali būti paaiškinami aplinkybe, kad vienas iš gydytojų nurodė laiką kada darė įrašus ligos istorijoje jau apžiūrėjus ir įvertinus paciento būklę, kitas gydytojas nurodė laiką kada atvyko pas pacientą ir pradėjo jo apžiūrą. Teisėjų kolegijos vertinimu, vien tik pavėluoto gydytojos L. B. 16.00 val. įrašo negalima sutapatinti su netinkamu Paciento būklės įvertinimu. Toks vertinimas nebūtų teisingas ir dėl to, kad L. B. 16.00 val. pati ir pažymėjo, kad atmetus elektrolitų disbalansą, Pacientui būtina neurologo konsultacija, kuri atlikta 16.00 val., tuo pat metu, kada padarytas įrašas, taigi ši aplinkybė įrodo, kad neurologas faktiškai buvo pakviestas ankščiau.

87. Pirmosios instancijos teismas nustatė, kad Pacientas, padarius kardiogramą ir paėmus kraują tyrimams, daugiau nebuvo stebimas, nes tai patvirtino ir liudytoja O. I., kuri nurodė, jog Pacientas rėkė iš skausmo, alpo, tačiau nieko iš medicinos personalo nebuvo. Pirmosios instancijos teismas sprendė, kad aplinkybę, jog atsakovės personalas buvo aplaidus ir nestebėjo Paciento būklės patvirtina ir tai, kad gydytojas neurologas 16.00 val. buvo iškviestas tik po to, kai ieškovė T. P. nuėjo į atsakovės administraciją skųsdamasi, kad jos sutuoktinis miršta, o personalas nieko nedaro.

88. Akreditavimo tarnybos išvadoje nurodyta, kad 2016 m. rugsėjo 8 d. 13.40 val. Paciento sveikatos būklę vertinusi ir tyrimus jam paskyrusi skubios pagalbos skyriaus gydytoja kardiologė L. B. tyrimų rezultatus aprašė tik 16.00 val., nors biocheminis kraujo tyrimas atliktas 14.26 val., tuo pažeisdama atsakovės direktoriaus 2013 m. liepos 29 d. įsakymu Nr. KVS-13 patvirtintos Skubios pagalbos skyriaus darbo organizavimo procedūros 5 skyriaus „Aprašymas“ Būtinosios pagalbos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo organizavimo reikalavimą Skubios pagalbos skyriuje 5 punkto nuostatą (skubios pagalbos skyriaus gydytojas nustato diagnozę arba sindromą, numato tolesnę diagnostiką ir gydymą, įvertinęs tyrimų (konsultacijų) rezultatus, nedelsiant, gavus informaciją apie atliktus tyrimus).

89. Po 16.00 val. sekę atsakovės darbuotojų veiksmai – neurologo apžiūra, 16.20 val.–16.30 val. atlikti KT tyrimai, 16.30 val. neurochirurgo S. Š. nustatyta diagnozė – subarachnoidinė hematoma, 16.45 val. gydytojų neurochirurgų G. Š. ir V. K. patikslinta diagnozė – dešinės smegenų vidurinės arterijos gigantinė (20x18 mm) aneurizma ir sprendimas aneurizmą klipsuoti, kai tik stabilizuosis paciento būklė, leidžia teigti, kad nuo 16 val. pablogėjus Paciento būklei iki 16.30 val. esant aiškiai nustatytai patikslintai diagnozei, tiek Paciento stebėjimas, tiek patikslintos diagnozės nustatymas atlikti tinkamai.

90. Atkreiptinas dėmesys, kad atsakovės direktoriaus įsakymu buvo sudaryta komisija ieškovės T. P. nusiskundimams teiktų paslaugų kokybei ištirti. 2016 m. spalio 10 d. komisijos išvadoje nurodyta, kad skubios pagalbos skyriaus stebėjimo palatoje 2016 m. rugsėjo 8 d. dirbo dvi slaugytojos ir viena slaugytojo padėjėja. Jos parašė paaiškinimus, kuriuose teigė, kad 13.40 val. į stebėjimo palatos trečią lovą paguldytas Pacientas. Buvimo stebėjimo palatoje metu slaugytojos vykdė visus gydytojo nurodymus (tyrimai, gydymas ir slauga). Pacientą atlydėjusi žmona laukė koridoriuje ir labai nerimavo dėl jo sveikatos būklės. Žmona ne vieną kartą bandė įeiti į stebėjimo palatą ir domėtis vyro sveikata. Slaugos personalas, matydamas jos nerimą dėl vyro sveikatos, paprašė gydytoją paaiškinti lydinčiam asmeniui apie Paciento būklę. Teisėjų kolegija pažymi, kad šie įrodymai yra pateikti pačios atsakovės, tačiau patvirtina, kad Pacientas stebėjimo palatoje buvo stebimas ne tik pačių gydytojų, tačiau ir slaugos personalo. Teismo posėdžio metu ieškovė T. P. ir liudytoja O. I. patvirtino, kad slaugos personalas stebėjimo palatoje buvo.

91. Apibendrinant nurodytas aplinkybės ir argumentus, konstatuotina, kad nėra pagrindo pritarti pirmosios instancijos teismo išvadai, jog Paciento būklė, įtarus elektrolitų disbalansą ir paskyrus atitinkamus tyrimus, nebuvo realiai stebima, o nepasitvirtinus įtartai diagnozei nebuvo imtasi veiksmų tikrajai diagnozei nustatyti. Paciento ligos istorijos įrašai, Deontologinės teismo ekspertizės akto išvados, Akreditavimo tarnybos išvada, patvirtina, kad Paciento būklė stebėta tinkamai, imtasi būtinų veiksmų Paciento diagnozei nustatyti. Šiame bylos aplinkybių epizode nustatyti atsakovės neteisėti veiksmai pasireiškė tik kaip Paciento medicininės dokumentacijos pildymo pažeidimas, nustatytas Akreditavimo tarnybos išvadoje, t. y., kad gydytoja kardiologė L. B. 15.00 val. atlikto biocheminio tyrimo rezultatus aprašė ir elektrolitų disbalanso diagnozę Pacientui atmetė 16.00 val., o ne nedelsiant, kaip to reikalauja atsakovės direktoriaus 2013 m. liepos 29 d. įsakymu Nr. KVS-13 patvirtintos Skubios pagalbos skyriaus darbo organizavimo procedūros 5 skyriaus „Aprašymas“ Būtinosios pagalbos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo organizavimo reikalavimą Skubios pagalbos skyriuje 5 punkto nuostata.

92. Pirmosios instancijos teismas sprendime nurodė, kad gydymo procese pasirinkta netinkama gydymo taktika – pavėluotai atlikta ventrikulodrenažo operacija, kas lėmė, kad Paciento būklė dėl smegenų vandenės kritiškai pablogėjo ir nebebuvo galima atlikti aneurizmos klipsavimo operacijos, galėjusios išgelbėti Paciento gyvybę. Apeliaciniame skunde atsakovė teigia, kad jos darbuotojai, nustačius galutinę Paciento diagnozę, tinkamai parinko Paciento gydymo taktiką.

93. Ekspertų išvadose nurodyta, kad aneurizmos klipsavimo (ar embolizacijos) operacija, kuri vienintelė apsaugo nuo pakartotinių plyšimų ir gręsiančios mirties, dažniausiai atliekama stabilizavus paciento būklę, ją rekomenduojama atlikti bent per 24 val. nuo atvykimo į ligoninę. Byloje nustatyta, kad nustačius pacientui galutinę diagnozę (16.30 val.), jo būklė buvo tokia, kad aneurizmos klipsavimo operacijos jam atlikti nebuvo įmanoma. Akreditavimo tarnybos išvadoje nurodyta, kad po atlikto KT tyrimo iškviesto gydytojo neurochirurgo konsultacijos metu Paciento sąmonė jau buvo 5 balai pagal Glazgo komų skalę (gili koma), būklė ir toliau blogėjo, išsivystė gili terminalinė koma (3 balai pagal Glazgo komų skalę). Nurodyta, kad aneurizmos klipsavimo operacija neatliekama esant giliai (3-5 balai pagal Glazgo komų skalę) komai.

94. Pirmosios instancijos teismas savo išvadą dėl netinkamai pasirinktos gydymo taktikos grindė argumentu, kad Pacientui turėjo būti skubiai atlikta tarpinė operacija – ventrikulodrenažas, ši operacija būtų padidinusi tikimybę ateityje atlikti ir pagrindinę aneurizmos klipsavimo operaciją. Taigi, vertinant atsakovės veiksmų teisėtumą spręstina, ar jos darbuotojai turėjo atlikti ventrikulodrenažo operaciją pagal esamas indikacijas.

95. Kaip matyti iš byloje esančių ligos istorijos dokumentų ir Akreditavimo tarnybos akto, 17.00 val. gydytojas neurochirurgas G. Š. nurodė, kad Pacientas ruošiamas operacijai – gigantinės aneurizmos klipsavimui ir ventrikuliostomijai, jei bus reakcija į medikamentus.

96. 17.00 val. gydytoja anesteziologė reanimatologė O. B. nurodė diagnozę – plyšusi smegenų vidurinės arterijos gigantinė aneurizma, subarachnoidinė hematoma, nurodė indikaciją intensyviai terapijai – koma, sąmonės būklę pagal Glazgo komų skalę nurodė 5. 20.45 val. gydytojas neurochirurgas G. Š. Paciento ligos istorijoje nurodė, kad jo būklė negerėjo, aneurizmos klipsuoti tuo metu nebuvo galima, numatė atlikti ventrikulostomiją.

97. Ventrikulodrenažą Pacientui bandyta atlikti 22.00 val. operacijos metu. Gydytojas neurochirurgas G. Š. chirurginės operacijos protokole, be kita ko, nurodė buvus okliuzinę hidrocelafiją, operacijos pavadinimas – dešinės frontalinės srities trepanacija, ventrikulostomija, operacijos pradžia 22.00 val. Operacijos aprašyme gydytojas neurochirurgas G. Š. nurodė, kad punktavo dešinio šoninio skilvelio priekinį ragą, išbėgo nedaug likvoro bei krešulių, kurie iš karto užkimšo ventrikulinį kateterį, skilvelį punktavo keletą kartų, tačiau pilno likvoro drenažo negavo, kateterio nepaliko, minkštuosius audinius užsiuvo, operacijos trukmė 25 min.

98. Gydytojas neurochirurgas G. Š. antrosios chirurginės operacijos protokole, be kita ko, nurodė priešoperacinę klinikinę būklę – okliuzinę hidrocelafiją, operacijos pavadinimas – kairės frontalinės srities trepanacija, ventrikulostomija ir drenažas, operacijos pradžia 23.35 val. Operacijos aprašyme gydytojas nurodė, kad punktavo kairiojo šoninio skilvelio priekinį ragą, išbėgo intensyviai kruvinas likvoras dideliu spaudimu bei pavieniai krešuliai, dreną sujungė į uždarą sistemą, minkštuosius audinius užsiuvo, komplikacijų nebuvo, operacijos trukmė 15 min. Drenas tinkamai funkcionavo iki Paciento mirties.

99. Kaip minėta, pirmosios instancijos teismas nurodė, kad pagal dr. E. M. išvadą nedelsiant atlikta ventrikulodrenažo operacija galėjo pagerinti Paciento sąmonės būklę, vėliau tikintis galimybės atlikti pagrindinę – aneurizmos klipsavimo operaciją, tačiau tai nebuvo padaryta, todėl atsakovės neteisėti veiksmai pasireiškė netinkamos gydymo taktikos pasirinkimu.

100. Aplinkybei, ar nagrinėjamu atveju buvo būtina atlikti ventrikulodrenažą, išsiaiškinti, buvo paskirta pakartotinė teismo ekspertizė bei apklausti visi trys byloje išvadas šiuo klausimu teikę neurochirurgai dr. G. B., doc. Dr. A. G. bei dr. E. M..

101. Apeliacinės instancijos teismo vertinimu, byloje esančių įrodymų visuma nepagrindžia pirmosios instancijos teismo išvados, kad atsakovės veiksmų neteisėtumas pasireiškė tuo, kad pavėluotai atlikta ventrikulodrenažo operacija.

102. Operacijas Pacientui atlikęs neurochirurgas G. Š. teismo posėdžio metu (2019 m. rugsėjo 27 d. teismo posėdžio garso įrašas nuo 1 val. 7 min. iki 1 val. 19 min. 20 s) nurodė, kad Pacientui dekompensuotos (okliuzinės) hidrocefalijos nebuvo. Teigė, kad nors atliktos operacijos aprašyme nurodyta diagnozė – okliuzinė hidrocefalija (kuo ir rėmėsi dr. E. M.), tačiau operacijos metu ši diagnozė nepasitvirtino. Operacijos metu nustatytas kritinės ribos neviršijantis intrakranijinis slėgis – 300mmH2O stulpelio arba 22mmHg stulpelio ir svarbiausia, kad 22.00 val. likvoro gauta nedaug, vadinasi, jo cirkuliacija nesutriko. Teigė, kad intrakranijinio slėgio matavimu operacijos metu abejoti negalima, nes atliktas abiejų šoninių skilvelių drenažas. G. Š. vienareikšmiškai Paciento būklės blogėjimą siejo tik su arterijų totaliniu spazmu, greitai sutrikdžiusiu galvos smegenų svarbių struktūrų kraujotaką ir sukėlusiu negrįžtamus pakitimus smegenyse, kurio, kaip matyti iš dr. E. M. išvadų, pastarasis neįvertino.

103. Doc. dr. A. G. pateiktoje išvadoje, ištyrus Paciento KT duomenis, konstatuota, kad pasirinkta diagnostikos ir gydymo taktika negali būti vertinama kaip klaidinga. Specialistas sutiko, kad tais atvejais, jeigu tikrai aišku, kad paciento būklė greitai blogėja dėl okliuzinės vandenės ir gresia smegenų įstrigimas, ventrikuloskomija (išorinis skilvelių drenažas) turi būti atliekama nedelsiant (per kiek laiko (1-2 val. ar kt.) patvirtintose metodinėse rekomendacijose nėra nurodyta). Specialistas sutiko, kad analizuojant apie 16.30 val. atliktą Paciento KT, vandenės požymiai yra, bet ji neatrodo grėsmingai, nes vizualizuojasi konveksitalinės smegenų vagos ir kraujo yra tik užpakalinėje III skilvelio dalyje. Specialistas pažymėjo, kad tikriausiai todėl Paciento duomenis vertinę neurochirurgai priėmė sprendimą pradžioje skirti intensyvią dehidrataciją ir ruoštis radikaliai operacijai – aneurizmos klipsavimui. Specialisto požiūriu, tokia taktika galima, nes atlikta ventrikulostomija nesprendžia esminės problemos, o kartais gali net provokuoti pakartotiną aneurizmos plyšimą. Doc. dr. A. G. papildomai nurodė, kad esant hidrocefalijai (vandenei) reikia akylai sekti paciento būklę ir nedelsiant operuoti, jeigu vandenė progresuoja.

104. Doc. dr. A. G. nurodė, kad nėra aiškių duomenų, jog anksčiau atlikta ventrikulodrenažo operacija būtų turėjusi lemiamą įtaką ligos baigčiai ar išgelbėjusi Paciento gyvybę, nes Paciento būklė dar kartą pablogėjo 20.45 val. – iki 3 balų, po ko atliktas ventrikulodrenažas. Specialisto vertinimu, kadangi operacijos metu iš vieno šoninio skilvelio skyrėsi kraujo krešuliai, kurių dar nebuvo 16.30 val. atliktose KT, galima įtarti, apie 20.45 val. įvyko dar vienas aneurizmos plyšimas ir masyvus pakraujavimas į skilvelius. Nurodė, kad didelė ar gigantinė komplikuotos eigos smegenų aneurizma (2-3 plyšimai per dieną, masyvi bazalinė ir intraskilvelinė hemoragija, ūmi vandenligė, vazospazmas), kuria sirgo Pacientas, dažnai yra mirtinas arba sunkiai invalidizuojantis susirgimas nepaisant laiku ir kokybiškai teikiamos pagalbos. Specialistas nurodė, kad Paciento mirties tikimybė būtų buvusi kiek mažesnė, jeigu pirmosiomis patekimo į ligoninę valandomis būtų įtarta, diagnozuota ir užklipsuota plyšusi aneurizma, tačiau toks reikalavimas nėra užfiksuotas teisės aktuose.

105. Deontologinės teismo medicinos ekspertizės akte konstatuota, kad galvos smegenų ventrikulodrenažas turėjo būti atliktas anksčiau, tačiau diagnostikos klaidų padaryta nebuvo (28 punktas). Atsižvelgiant į labai sunkią paciento būklę, gilią komą bei riziką pakartotiniam kraujavimui dėl galimo pakartotinio aneurizmos plyšimo, negalima teigti, kad jei anksčiau būtų buvusi atlikta ventrikulodrenažo operacija, būtų galima išgelbėti Paciento gyvybę (20 punktas).

106. Pirmosios instancijos teismas rėmėsi išimtinai tik dr. E. M. išvada, kad ventrikulodrenažo operacija atlikta pavėluotai, nes esant okliuzinei vandenei, pacientas turi būti operuojamas skubos tvarka – per 1 val. po diagnozės nustatymo, Pacientą galimai buvo galima išgelbėti anksčiau atlikus KT, nustačius diagnozę bei suformavus išorinį ventrikulodrenažą (tik pacientui atvykus). Apeliacinės instancijos teismas kritiškai vertina pirmosios instancijos teismo pasirinkimą remtis dr. E. M. išvada dėl ventrikulodrenažo operacijos atlikimo laiko ir jos atlikimo reikšmės, kadangi įrodymų visetas nepatvirtina okliuzinę vandenę buvus (buvo hidrocefalija, bet ne okliuzinė vandenė), be to, dr. E. M. padarė išvadą dėl okliuzinės vandenės remdamasis ne tiesioginiu įrodymu – KT tyrimu, bet netiesioginiu įrodymu – ligos istorija. Dr. E. M. savo 2017 m. gegužės 9 d. išvadoje nurodė, kad jam nebuvo pateikti KT ar KTA tyrimai. Teikdamas žodinius paaiškinimus apeliacinės instancijos teisme dr. E. M. nurodė, kad okliuzinės vandenės diagnozė gali būti nustatoma KT tyrimo metu. Paklaustas, kaip padarė išvadas dėl okliuzinės hidrocefalijos nurodė, kad rėmėsi ligos istorijoje esančiais gydytojų įrašais, jų diagnoze, kitų duomenų sprendimui priimti nurodė neturėjęs ir vadovavosi tuo, kas buvo įrašyta.

107. Byloje nustatyta, kad Paciento KT tyrimo duomenis analizavo tik gydytojai neurochirurgai dr. G. B. ir doc. dr. A. G.. Atitinkamai tik šie du ekspertai (G. B. bei A. G.) turėjo galimybę įvertinti Paciento situaciją ne tik iš ligos istorijos, bet ir iš tiesioginio įrodymo – KT. Doc. dr. A. G. teikdamas paaiškinimus apeliacinės instancijos teisme nurodė, kad po aneurizmos plyšimo vandenė būna maždaug trečdaliui pacientų, dažniausiai ji būna hiporezorbcinė (nerezorbcinė), ekspertas sutiko, kad Paciento skilveliuose buvo kraujo, bet nebuvo grėsmingos situacijos, kad reikėtų Pacientą skubiai vežti į operacinę ir taikyti ventrikulodrenažą.

108. Pažymėtina, kad gydytojų įrašai, esantys ligos istorijoje, gali rodyti ne tik jau nustatytą diagnozę, bet ir diagnozių prielaidas, kurios vėliau (pavyzdžiui, po operacijos) yra paneigiamos, arba patvirtinamos. Nagrinėjamu atveju gydytojas neurochirurgas dr. E. M. be KT analizės savo išvadoje konstatavo esant okliuzinę vandenę, nors atsakovės gydytojai po KT tyrimo analizės iškėlė tik okliuzinės vandenės prielaidą, kurią vėliau paneigė po Paciento ventrikulodrenažo operacijos, kadangi faktiškai intrakranijinis slėgis, kuris ir apsprendžia, ar vandenė yra okliuzinė ir intervencija būtina, buvo suderinamas su gyvybe (22 mm Hg (gyvsidabrio) stulpelio) ir buvo labai mažas likvoro (smegenų skysčio) kiekis (1-2 ml). 2019 m. lapkričio 12 d. posėdžio metu (1:15:05 val.) pats dr. E. M. nurodė, kad siekiant nustatyti, ar yra okliuzinė vandenė, „neinvazinių būdų nėra“, „kol nepadarysi ventrikulodrenažo, tol nepamatuosi slėgio“ (1:15:51 val.), „pavojingas gyvybei slėgis yra virš 30 mm Hg“ (1:15:50 val.). Ekspertas G. B. 2021 m. birželio 8 d. posėdžio metu taip pat patvirtino, kad 22 mm Hg (gyvsidabrio) stulpelio slėgis yra suderinamas su gyvybe. Taigi, darytina išvada, kad okliuzinė vandenė buvo tikrinama atliekant ventrikulodrenažą ir buvo paneigta dėl normalaus intrakranijinio smegenų slėgio ir mažo likvoro kiekio.

109. Teisme apklausti neurochirurgai iš esmės sutarė, kad ventrikulodrenažas nepagerina Paciento būklės ir neišsprendžia aneurizmos plyšimo problemos, o kartais gali net provokuoti pakartotiną aneurizmos plyšimą, todėl konkrečiu atveju daryti ar ne šią operaciją yra sudėtingas ir rizikingas sprendimas. Kadangi nagrinėjamu atveju nebuvo indikacijų, kurios įrodytų šios operacijos būtinumą, ir įvertinus šios operacijos riziką bei ribotą naudą Pacientui, spręstina, kad gydytojai nepažeidė rūpestingumo pareigos, pasirinkdami skubiai neatlikti šios intervencijos.

Dėl atsakovės civilinės atsakomybės

110. Kaip minėta, šioje nutartyje nustatyti du atsakovės darbuotojų neteisėtų veiksmų epizodai – pirminės Paciento apžiūros metu gydytojas I. K. galvos skausmu besiskundusio Paciento skausmo intensyvumo neįvertino, skubios pagalbos kategorijos ir indikacijų nenurodė. Paciento stebėjimo laikotarpyje (nuo 13.40 iki 16.00 val.) atsakovės neteisėti veiksmai pasireiškė tuo, kad gydytoja kardiologė L. B. 15.00 val. atlikto biocheminio tyrimo rezultatus aprašė ir elektrolitų disbalanso diagnozę Pacientui atmetė tik 16.00 val., o ne nedelsiant, kaip to reikalauja teisės aktai. Abu šie pažeidimai yra formalaus pobūdžio, nes dėl jų Pacientui teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybė ir greitis nepakito. Todėl nėra pakankamo pagrindo teigti, kad atsakovės neteisėti veiksmai – konkrečiai gydytojo I. K. skubios pagalbos kategorijos ir indikacijų nenurodymas pradinės apžiūros lape ir gydytojos kardiologės L. B. pavėluotas 15.00 val. atlikto biocheminio tyrimo rezultatų aprašymas ir elektrolitų disbalanso diagnozės Pacientui atmetimas yra susiję faktiniu priežastiniu ryšiu su Paciento tikimybės išgyventi sumažėjimu.

111. Tokią išvadą pagrindžia Deontologinė teismo medicinos ekspertizė, kurioje konstatuota, kad atsižvelgiant į ūmios ir komplikuotos pacientui įvykusios patologijos mastą, kuri buvo pavojinga sveikatai ir gyvybei, galima teigti, kad net 1-2 valandomis ankstesnis pagrindinės diagnozės nustatymas neturėtų esminės įtakos gyvybės išgelbėjimui (14 punktas). Be to, vertinant I. K. veiksmus jau buvo minėta, kad nepaisant aplinkybės, jog jis nenurodė skubios pagalbos kategorijos ir indikacijų, pagalba Pacientui buvo pradėta teigti laiku, per 30 min nuo pirminės apžiūros momento.

112. Atkreiptinas dėmesys, kad byloje buvo atliktos dvi teismo ekspertizės ir apklausti trys ekspertai neurochirurgai dėl atsakovės veiksmų teikiant sveikatos priežiūros paslaugas Pacientui įvertinimo. Nustatyta, kad net vertinant Paciento būklę ex post (atgaline data) specialistai nepriėjo vieningos nuomonės dėl tikslios diagnozės – kada ir kiek įvyko aneurizmos plyšimų, tik sutiko, kad nebuvo akivaizdžių aneurizmos plyšimo simptomų Pacientui atvykus pas atsakovę nebuvo būtinybės skubiai atlikti ventrikulodrenažą. Iš aplinkybės, kad net turėdami neribotą laiko tarpą įsigilinti į Paciento ligos istoriją bei disponuojant operacijos bei KT duomenimis, specialistai neprieina prie vieningos išvados dėl diagnozės spręstina, kad atsakovės darbuotojai, turėdami ribotą laiko ir informacijos resursą, atliko savo pareigas Paciento atžvilgiu tinkamai, pagal galiojančius medicinos mokslo reikalavimus. Aplinkybė, kad jiems nepavyko laiku diagnozuoti aneurizmos plyšimo, nepriskirtina diagnostikos klaidai, tai lėmė tik medicinos mokslo metodų ribotumas.

113. Įvertinus sveikatos priežiūros specialistams tenkančios rūpestingumo pareigos teikti sveikatos priežiūros paslaugas taip, kad nenukryptų nuo priimtino medicinos mokslo standarto toje srityje, turinį, pripažintina, kad pagal netipinę Paciento simptomatiką atsakovės personalas negalėjo tinkamai nustatyti diagnozės, todėl sutiktina su atsakove, kad jų veiksmai atitiko įvykio metu galiojusį medicininį standartą plyšusios aneurizmos diagnostikai ir gydymui. Priešingas aiškinimas reikštų, kad atsakovės gydytojai turėjo diagnozuoti plyšusią aneurizmą nesant tipinių simptomų, taigi, tuo atveju sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė kiltų be kaltės.

114. Pasisakant dėl ieškovių argumento, kad jei Pacientui kraujo išsiliejimas į smegenis būtų diagnozuotas iš karto atvykus į atsakovės priimamąjį, jo išgyvenimo galimybės padidėtų, atkreiptinas dėmesys, kad, kaip minėta, sveikatos priežiūros specialistų pareigos pobūdis yra ne garantuoti rezultatą pacientams dėl tinkamos diagnostikos ir gydymo, bet dėti protingas pastangas laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti pacientus. Pagal ekspertų išvadas, skubiai KT diagnostikai nebuvo pagrindo, nes Pacientas vaikščiojo, buvo sąmoningas, būklės pablogėjimas prasidėjo dieną prieš atvykstant pas atsakovę, taigi neatrodė ūmus, todėl atsakovės gydytojai neprivalėjo ir net pagal galiojančius teisės aktus negalėjo atlikti KT, taigi neteisėtų veiksmų neatliko, be to, net ir nustačius aneurizmos plyšimo diagnozę, operacija turėjo būti atlikta per 24 val., šis specialistų nurodytas rekomenduotinas terminas nagrinėjamu atveju pažeistas nebuvo. Net ir remiantis prielaida, kad Pacientui diagnozė būtų nustatyta iš karto, lieka nepaneigta Deontologinės teismo medicinos ekspertizės išvada dėl ūmios ir komplikuotos įvykusios patologijos masto, kad net 1-2 valandomis ankstesnis pagrindinės diagnozės nustatymas neturėtų esminės įtakos gyvybės išgelbėjimui (14 punktas). Pažymėtina, kad doc. dr. A. G. savo išvadoje nurodė, kad jei pirmomis atvykimo pas atsakovę valandomis aneurizmos diagnozė būtų įtarta ir užklipsuota, Paciento mirties tikimybė būtų kiek mažesnė, bet šis pastebėjimas negali būti aiškinamas kaip pagrindžiantis tikimybę, kad ankstesnės diagnostikos atveju išgyvenamumo prognozė būtų palanki.

115. Apibendrinus aukščiau aptartus argumentus, konstatuotina, kad pirmosios instancijos teismo išvados, jog atsakovės gydytojų nekompetencija ir aplaidumas sąlygojo pavėluotą diagnozę, pavėluotą operaciją, negrįžtamą smegenų pakenkimą ir Paciento mirtį, kad laiku įvertinus paciento nusiskundimus, paskyrus tinkamas ir operatyvias diagnostines priemones ir chirurginį gydymą, buvo galima užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi ir išvengti Paciento mirties ir todėl tarp netinkamos, nekompetentingos ir aplaidžios sveikatos priežiūros ir paciento mirties yra priežastinis ryšys, nėra pagrįstos. Minėtos pirmosios instancijos teismo išvados nėra grindžiamos Deontologinės teismo medicinos ekspertizės duomenimis ir specialistų išvadomis, o remiasi tik prielaidomis ir dr. E. M. išvada, kuriai įrodymų viseto kontekste nėra pagrindo teikti pirmenybės Pažymėtina, kad žodinio teismo posėdžio metu kitų ekspertų buvo paneigtos šio specialisto išvados dėl okliuzinės hidrocefalijos buvimo ir pavėluoto ventrikulodrenažo operacijos atlikimo (nes dr. E. M. netyrė KT duomenų, išvadą padarė tik pagal kitų neurochirurgų padarytus preliminarios diagnozės įrašus ligos istorijoje, išvadai priešingus duomenis pateikė Pacientą operavęs neurochirurgas G. Š., tokios išvados nepatvirtino ir neurochirurgai A. G. bei G. B.). Šiame sprendime aptarti atsakovės darbuotojų veiksmai nelaikytini pakankamais teisiniam priežastiniam ryšiui tarp šių veiksmų ir atsiradusios ieškovėms žalos konstatuoti. Atitinkamai, tai neleidžia konstatuoti atsakovės civilinės atsakomybės sąlygų visumos, todėl darytina išvada, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai patenkino ieškovių ieškinį.

Dėl procesinės bylos baigties ir bylinėjimosi išlaidų

116. Dėl šioje nutartyje nurodytų aplinkybių teisėjų kolegija priėjo išvadą, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai patenkino ieškovių ieškinį, todėl šiuo apeliacinės instancijos teismo procesiniu sprendimu skundžiamas sprendimas naikinamas ir priimamas naujas sprendimas atmesti ieškovių ieškinį (CPK 330 straipsnis).

117. Kadangi atsakovės apeliacinis skundas tenkinamas, pagal bendrąją taisyklę atsakovė turi teisę į pirmosios ir apeliacinės instancijos teisme patirtų bylinėjimosi išlaidų atlyginimą (CPK 93 straipsnio 1 dalis). CPK 98 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad šalies išlaidos, susijusios su advokato ar advokato padėjėjo pagalba, atsižvelgiant į konkrečios bylos sudėtingumą ir advokato ar advokato padėjėjo darbo ir laiko sąnaudas, yra priteisiamos ne didesnės, kaip yra nustatyta teisingumo ministro kartu su Lietuvos advokatų tarybos pirmininku patvirtintose rekomendacijose dėl užmokesčio dydžio.

118. Atsakovė apeliaciniame skunde prašo priteisti jai bylinėjimosi išlaidas, kurias ji patyrė pirmosios instancijos teisme, pagal atsakovės atstovo 2019 m. lapkričio 8 d. prašymą. Šiame prašyme atsakovės atstovas prašė priteisti atsakovei iš ieškovių 1 086,28 Eur bylinėjimosi išlaidas. Prie minėto prašymo pridėti išlaidas patvirtinantys įrodymai. Šios bylinėjimosi išlaidos neviršija maksimalaus priteistinų bylinėjimosi išlaidų advokato teisinėms paslaugoms dydžio, nustatyto 2004 m. balandžio 2 d. Lietuvos Respublikos teisingumo ministro įsakymu Nr. 1R-77, kartu su Lietuvos advokatų tarybos pirmininku patvirtintose rekomendacijose dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą pagalbą maksimalaus dydžio patvirtinimo (toliau – Rekomendacijos), todėl jos priteisiamos atsakovei iš ieškovių lygiomis dalimis, po 543,14 Eur iš kiekvienos ieškovės (CPK 93 straipsnio 1 dalis).

119. Atsakovė taip pat prašo priteisti iš ieškovių patirtas bylinėjimosi išlaidas apeliacinės instancijos teisme, iš viso 6 199,90 Eur, kurias sudaro 1 009 Eur žyminis mokestis ir 5 190,90 Eur išlaidos už teisinę pagalbą. Šios išlaidos taip pat neviršija Rekomendacijose nurodyto maksimalaus dydžio.

120. CPK 93 straipsnio 4 dalyje nustatyta, kad teismas gali nukrypti nuo CPK 93 straipsnio 1, 2 ir 3 dalyse nustatytų bylinėjimosi išlaidų paskirstymo taisyklių, atsižvelgdamas į tai, ar šalių procesinis elgesys buvo tinkamas, ir įvertindamas priežastis, dėl kurių susidarė bylinėjimosi išlaidos.

121. Teisėjų kolegijos vertinimu, šiuo atveju nėra pagrindo priteisti atsakovei visų jos bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme. Teisėjų kolegijai kyla abejonių dėl atsakovės patirtų bylinėjimosi išlaidų advokato teisinei pagalbai būtinumo. Spręsdamas klausimą dėl bylinėjimosi išlaidų advokato teisinei pagalbai būtinumo teismas turi kompleksiškai įvertinti, ar, atsižvelgiant į atitinkamo subjekto vidinius administravimo pajėgumus ir bylos pobūdį, buvo būtina pasitelkti advokatą. Šiuo atveju, kaip matyti iš Lietuvos teismų informacinės sistemos „Liteko“ duomenų, atsakovė yra dalyvavusi ne viename ginče dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo. Teisėjų kolegijos vertinimu, atsakovei, kaip sveikatos priežiūros paslaugų teikimo profesionalei, neabejotinai žinomas bylų dėl pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo pobūdis bei specifika. Kaip matyti iš atsakovės internetinio tinklalapio (https://www.rvul.lt/index.php/struktura-ir-kontaktai/administracija-bendrieji-skyriai/#teises-ir-personalo-skyrius), atsakovė turi teisės ir personalo skyrių, kuris, kaip nurodo pati atsakovė savo tinklapyje, užtikrina įstaigos teisių ir teisėtų interesų gynimą. Atsakovė jau ne pirmą kartą dalyvaudama tokio pobūdžio byloje, turi atitinkamą personalą, todėl galėjo naudotis savo personalo pajėgumais ir gintis nuo ieškovių reikalavimų nepatirdama papildomų bylinėjimosi išlaidų.

122. Teisėjų kolegijos vertinimu, atsižvelgiant į tai, kad atsakovė, turėdama savo teisininkus, šioje byloje naudojosi advokato paslaugomis, yra pagrindas nukrypti nuo bendrosios bylinėjimosi išlaidų paskirstymo taisyklės ir atsakovei priteisti ne visas jos apeliacinės instancijos teisme patirtas bylinėjimosi išlaidos, tačiau tik 1 009 Eur žyminį mokestį ir 1 000 Eur išlaidų už advokato teisinę pagalbą. Šios išlaidos atsakovei iš ieškovių priteistinos lygiomis dalimis, t. y. po 1 004,50 Eur iš kiekvienos ieškovės.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 2 punktu ir 331 straipsniu,

Rezoliucinė dalis

nusprendžia:

Vilniaus apygardos teismo 2019 m. gruodžio 2 d. sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą – atmesti ieškovių T. P. ir D. P. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei.

Priteisti viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei, juridinio asmens kodas 124243848, lygiomis dalimis iš ieškovės T. P., asmens kodas (duomenys neskelbtini) ir D. P., asmens kodas (duomenys neskelbtini) 1 086,28 Eur (vieną tūkstantį aštuoniasdešimt šešis eurus ir dvidešimt aštuonis euro centus) bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme, t. y. po 543,14 Eur (penkis šimtus keturiasdešimt tris eurus ir keturiolika euro centų) iš kiekvienos ieškovės.

Priteisti viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei, juridinio asmens kodas 124243848, lygiomis dalimis iš ieškovės T. P., asmens kodas (duomenys neskelbtini) ir D. P., asmens kodas (duomenys neskelbtini) 2 009 Eur (du tūkstančius devynis eurus) bylinėjimosi išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme, t. y. po 1 004,50 Eur (vieną tūkstantį keturis eurus ir penkiasdešimt euro centų) iš kiekvienos ieškovės.