- Teismas
- Vilniaus apygardos teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2009-08-26
- Bylos Nr.
- 2A-755-611/2009
- Bylos rūšis
- civilinė byla
- Teisėjai
- Andžej Maciejevski (pran.), Dalia Višinskienė, Virginija Volskienė
- Atsakovas
- LR sveikatos apsaugos ministerijos
- Ieškovas
- UAB „Stomatologinės implantacijos centras“
- Trečiasis asmuo
- D. P., UAB „BTA Draudimas“, ADB „RESO Europa“
- Kategorijos
- 44.2.4pavadinimo nepavyko patikrinti
Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš kolegijos pirmininko ir pranešėjo Andžej Maciejevski,
viešame teismo posėdyje apeliacine žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal atsakovo LR sveikatos apsaugos ministerijos apeliacinį skundą dėl Vilniaus miesto 3 apylinkės teismo 2008 m. spalio 21 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovo UAB „Stomatologinės implantacijos centras“ ieškinį atsakovui LR sveikatos apsaugos ministerijai dėl sprendimo pripažinimo negaliojančiu, tretieji asmenys: D. P., UAB „BTA Draudimas“, ADB „RESO Europa“.
Aprašomoji dalis
nustatė:
Šalies argumentai
Ieškovas UAB „Stomatologinės implantacijos centras“ prašė panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos prie LR sveikatos apsaugos ministerijos priimtą nutarimą Nr. 56-11, kuriuo išnagrinėjusi trečiojo asmens D. P. prašymą, tenkino dalinai ir jai dėl netinkamo gydymo padarytą materialinę žalą įvertino 3950 Lt suma, o neturtinę žalą įvertino 10000 Lt. Ieškovas nurodė, kad į jį kreipėsi D. P., prašydama suteikti jai odontologo paslaugas. Pacientės noru ir esant jos sutikimui buvo pašalintas lūžęs dantis ir įdėtas implantas, kuris prigijo, tačiau dėl pacientės fiziologinių kaulų pokyčių įvyko estetinio pobūdžio mikrotrauma. Dėl to implantas, esant pacientės sutikimui, tikslu atlikti vėlesnę implantaciją buvo išimtas ir kaulo defekto atstatymui klinikos sąskaita panaudotas dirbtinis kaulas. Atlikus šią procedūrą pacientė jokių pretenzijų nereiškė, klinikoje nesilankė ir nesikreipė dėl kokio nors pobūdžio odontologinės pagalbos.
Atsakovas LR sveikatos apsaugos ministerija su ieškiniu nesutiko ir prašė jį atmesti. Nurodė, kad ieškovas pažeidė Pacientų teisų ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 str. 1 d. ir 2 d, 6 str. 4 d., nes neinformavo pacientės apie taikytino gydymo galimas rizikas bei neigiamas pasekmes, nesupažindino su gydymo planu, tinkamai neįvertino pacientės klinikinės būklės, nebuvo maksimaliai atidus ir rūpestingas tiek, kiek pridera analogiškos profesijos ir specialybės atstovui. Į pacientės nusiskundimus dėl viršutinių dantų skausmo reaguota ne iškarto, pacientė patyrė fizinį skausmą bei diskomfortą. Netinkamai suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų pasekoje, pacientė buvo priversta atlikti pakartotinį 12 danties implantavimo procesą. Taip pat nebuvo pateikta įrodymų, jog pacientė buvo informuota apie gydymo planą, apie tai, kas jai bus taikoma, kad ji turi periodiškai lankytis gydymo įstaigoje. Nebuvo tinkamai vedami medicininiai dokumentai, nes nepažymėta, kad pacientė buvo informuota, kada pas gydytoją turi apsilankyti po mėnesio. Nebuvo reaguojama į pacientės nusiskundimus skausmais, ieškovas neatliko pooperacinės priežiūros.
Tretysis asmuo D. P. ieškinį prašė atmesti, kaip nepagrįstą ir nesąžiningą. Nurodė, kad UAB “Stomatologinės implantacijos centras” gydytojas P. G. jai atliko priekinio danties implantaciją. Atlikus implantaciją, pradėjo skaudėti viršutiniai dantys. Gydytojas į nusiskundimus nekreipė dėmesio, aiškino, kad skausmai yra laikini ir greitai praeis. Skausmams nesiliovus ir pacientei griežtai pareikalavus, gydytojas patikrino dantis. Tuomet paaiškėjo, kad danties implantacijos procedūra buvo atlikta netinkamai, todėl procedūrą reikia pakartoti. Ji atsisakiusi kartoti implantacijos procedūrą pas gydytoją ir pareikalavo grąžinti sumokėtus už nepavykusią, nekokybišką implantacijos procedūrą pinigus. Tačiau gydytojas atsisakė grąžinti pinigus. D. P. nurodė, kad prieš implantacijos procedūrą jai nebuvo paaiškintos galimos procedūros neigiamos pasekmės, jai nebuvo pateiktas gydymo planas bei medicininių paslaugų teikimo sutartis. Dėl netinkamai atlikto gydytojo darbo pacientė buvo priversta kentėti fizinį skausmą, jausti diskomfortą bei kreiptis į kitą odontologijos kliniką, pakartotinai atlikti implantacijos procedūrą bei papildomai sumokėti. Faktą, kad implantacijos procedūra buvo atlikta nekokybiškai, patvirtino ir pats ieškovas, ieškinyje nurodydamas, kad “ implantas esant pacientės sutikimui tikslu atlikti vėlesnę implantaciją buvo išimtas ir kaulo defekto atstatymui klinikos sąskaitą panaudotas dirbtinis kaulas”.
Žemesnės instancijos teismas
Vilniaus miesto 3 apylinkės teismas 2008 m. spalio 21 d. sprendimu ieškinį tenkino. Nustatė, kad byloje esanti paciento valios pareiškimo teikiant ambulatorines paslaugas forma F-5, kurią pasirašė D. P., patvirtino, kad ta pačią 2005-01-31 dieną pacientė buvo supažindinta su jos pasirinkto ir jai paskirto ambulatorinio gydymo, konsultacijos apimtimi, šio gydymo rizika, komplikacijomis bei pasekmėmis, jai buvo išaiškintos alternatyvaus gydymo galimybės. Taip pat buvo suteikta pilna informacija apie rekomenduojamą tolesnę sveikatos priežiūrą, ribojimus, riziką, jei rekomendacijų nebus laikomasi, bei apie terminą kreiptis pas savo bendrosios praktikos gydytoją, gydytoją odontologą ir gydytoją specialistą. Iš sekančio seka, kad D. P. buvo suteikta visa Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 str. pacientui garantuojama informacija, todėl teismas atmetė atsakovo ir trečiojo asmens pacientės argumentus, kad ieškovas nesupažindino pacientės apie jos sveikatos būklę, gydymo eigą ir jo riziką, galimus rezultatus ir kitas su gydymu susijusias aplinkybes. Teismas byloje skyrė teismo medicinos ekspertizę. Ekspertai nustatė, kad pacientę konsultuojant ir atliekant danties implantaciją, nebuvo pažeisti metodiniai reikalavimai, po danties pašalinimo operacijos atlikti pooperaciniai priežiūros veiksmai buvo teisingi. Ekspertų išvada patvirtino, kad ieškovo klinikoje gydant pacientę visi veiksmai buvo atlikti tinkamai, nepažeidžiant metodinių reikalavimų. Teismo posėdyje ekspertas savo paaiškinimais patvirtino, kad pacientės implantavimo komplikacijas sąlygojo ne ieškovo veiksmai, bet pačios pacientės organizmo fiziologinės savybės. Teismas pažymėjo, kad byloje nėra kitų įrodymų, specialių medicinos žinių pagrindu paneigiančių ar patvirtinančių byloje pateiktas ekspertų išvadas, todėl nebuvo pagrindo abejoti ekspertų pateiktų išvadų objektyvumu. Teismas atmetė argumentus, kad ieškovo gydytojai nekreipė dėmesio į pacientės nusiskundimus dėl skausmo. 2005-02-04 pacientei buvo atlikta danties implantavimo operacija, 2005 m. vasario 10, 15, ir 17 dienomis pacientė lankėsi pas gydytojus, jai buvo atlikti pooperacinės priežiūros veiksmai. Dėl danties protezavimo pacientė kreipėsi tik po 8 mėnesių. Todėl teiginius, kad visą tą laiką pacientė kentė skausmus, teismas laikė nepagrįstais. Vadovaujantis eksperto nuomone pacientė turėjo jausti ne skausmą, o sūraus pobūdžio ir nemalonaus kvapo išskyras burnoje. Kaip matyti iš bylos aplinkybių, į pastaruosius burnoje atsiradusius pokyčius pacientė nereagavo, į gydytojus nesikreipė, ko pasekoje dėl užteršto implanto paviršiaus ir viršutinio žandikaulio labialinės kaulo plokštelės atrofijos reikėjo pašalinti implantą.
Šalies argumentai
Atsakovas LR sveikatos apsaugos ministerija apeliaciniu skundu prašo sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą, kuriuo ieškinys būtų atmestas. Nurodė, jog nesutinka su teismo motyvais. Teismas nepagrįstai nenustatė ieškovo, jo gydytojų rūpestingumo ir apdairumo pareigas pažeidimo, teikiant pacientei sveikatos priežiūros paslaugas ir tuo pačiu nekonstatavo ieškovo ir jo darbuotojų kaltės, kaip vienos iš civilinės atsakomybės sąlygų. Byloje nėra įrodymų, jog pacientė būtų buvusi informuota apie būtinybę atvykti pooperacinei priežiūrai gydytojo paskirtu laiku, jai nebuvo pateikta jokia informacija apie gydymo eigą, kaip tą nustato Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 str. 3, 4 d. ir reikalauja gydytojo rūpestingumo ir atidumo pareiga. Specialistas S. B. nurodė, kad po danties implantavimo operacijos paciento pooperacinė priežiūra turi būti atliekama mažiausiai vieną mėnesį po operacijos, tačiau kaip matyti iš bylos duomenų, tai nebuvo padaryta. Kaip matyti iš byloje esančio paciento valios pareiškimo dokumento F-5 formos turinio, tai yra bendro pobūdžio supažindinimas su informacija apie gydymo paslaugų teikimą ir sutikimo gydytis išraiška, tačiau jis nepatvirtina, kad pacientė buvo tinkamai ir konkrečiai informuota apie apsilankymo įstaigoje datą, jos gydymo eigą, privalomos pooperacinės priežiūros datą. Šias aplinkybes įrodyti yra ieškovo pareiga, kaip tą nustato CPK 178 str. ir patvirtina teismų praktika (pvz., 2008 m. kovo 12 d. Lietuvos apeliacinio teismo nutartis civilinėje byloje Nr.2A-11/2008). Apeliantas pažymi, kad tarp pacientės ir ieškovo susiklostė sutartiniai teisiniai santykiai. Todėl iš šių teisinių santykių kylantiems civilinės atsakomybės teisiniams santykiams taikytinos sutartinės civilinės atsakomybės nuostatos. Ieškovas yra pelno siekiantis privatus juridinis asmuo, kuris savo veiklai vykdyti pasitelkia profesionalius trečiuosius asmenis, veikia savo rizika bei atsako už šių trečiųjų asmenų kaltus veiksmus. Todėl, remiantis CK 6.256 str. 4 d. nuostatomis, kai sutartinės prievolės neįvykdo ar netinkamai įvykdo įmonė (verslininkas), tai jis atsako visais atvejais, jei neįrodo, kad prievolės neįvykdė ar netinkamai ją įvykdė dėl nenugalimos jėgos. Vadinasi, šiuo konkrečiu atveju kaltė apskritai nėra būtina ieškovo civilinės atsakomybės atsiradimo sąlyga. T.y. ieškovui taikytina griežtoji atsakomybė - atsakomybė be kaltės. Teismas rėmėsi ieškovo argumentu ir konstatavo, jog žala pacientei atsirado dėl jos pačios fiziologių savybių. Tačiau jokie byloje esantys įrodymai nepatvirtino minėtų aplinkybių ir teismas turėjo juos atmesti. Taip pat atmestini teismo argumentai, jog pacientė turėjo pati kreiptis į gydymo įstaigą, pajutus komplikacijos požymius, nes tai prieštarauja pacientės teiginiams, jog ji pati kreipėsi į ieškovo gydytoją, tačiau į jos nusiskundimus nebuvo kreipta dėmesio. Pažymi, jog, vadovaujanti Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktika, ieškovui tenka įrodinėjimo pareiga įrodant savo veiksmų nekaltumą. Teismo ekspertizės akte nebuvo nustatyta, ar pacientei buvo suteikta tinkama pooperacinė priežiūra. Akto 10,11 punktas, kuriame yra teigiama, jog pacientei nebuvo padaryta žala, prieštarauja 1 punktui, kur nustatyta, kad pacientė implantavimo operacijos pasekoje neteko burnos kaulinio audinio dalies, kas savaime yra akivaizdi žala bet kurio asmens sveikatai.
Atsiliepimas
Ieškovas atsiliepimu prašo atmesti atsakovo apeliacinį skundą kaip nepagrįstą ir teismo sprendimą palikti nepakeistą. Nurodo, jog atsakomybė iš viso yra neįmanoma, kadangi dėl atsiradusios žalos nėra nei gydymo įstaigos kaltės, nei priežastinio ryšio tarp veiksmų ir pasekmių, nei pačios žalos, kadangi visos gydymo procedūros buvo atliktos tinkamai. Mano, jog būtent pacientė privalo įrodinėti aplinkybę, kad lankėsi klinikoje, kuomet jai prasidėjo skausmai, kai tuo tarpu apeliantas šią pareigą bando perkelti ieškovui, vadovaudamasis tuo, kad gydymo įstaigai yra keliami padidinti rūpestingumo ir atidumo reikalavimai. Dėl apelianto argumentų, kad teismas privalėjo vadovautis LR CK 6.256 str. 4 d. nuostatomis, pažymi, kad LR CK 6.253 str. l d. nuostatos numato, kad civilinė atsakomybė netaikoma <...> šiais pagrindais: <...> dėl nenugalimos jėgos, nukentėjusiojo asmens veiksmų. Pacientė patyrė žalą tik dėl jos pačios organizmo fiziologinių savybių, o taip pat dėl savo pačios nerūpestingumo ir kaltės, kuri pasireiškė tuo, kad ji nevykdė gydančio gydytojo nurodymų.
Motyvuojamoji dalis
Apeliacinis skundas atmestinas.
Iš bylos medžiagos matyti, kad ieškovas buvo įsipareigojęs suteikti ir teikė pacientei (trečiajam asmeniui D. P.) sveikatos priežiūros paslaugas. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas bylose dėl žalos, padarytos netinkamu gydymu, yra ne kartą pabrėžęs, kad tokiais atvejais susiduriama ne su bet kokia, o su profesine civiline atsakomybe. Profesionalui yra taikomi didesni atidumo, rūpestingumo, atsargumo standartai. Taigi, profesionalo veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas taip pat yra konstatavęs, kad vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant civilinės atsakomybės už paciento sveikatos sužalojimą klausimą, turi būti taikomas atidaus, dėmesingo, rūpestingo, kvalifikuoto gydytojo elgesio standartas. Pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo (sveikatos priežiūros įstaigos) pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t.y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-556/2005). Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma, dedant maksimalias pastangas, t.y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Atsakovas ir tretysis asmuo D. P. byloje nepateikė įrodymų, kad nebuvo teikiamos tinkamos medicinos paslaugos, nebuvo imtasi visų galimų ir reikalingų priemonių išvengti nepageidaujamų komplikacijų. Teisėjų kolegija konstatuoja, kad Lietuvos teisė aiškiai įtvirtina nuostatą, kad bet kuri operacija pacientui gali būti daroma tik pacientui sutikus (LR CK 2.25 str. 2 d., 6.729 str., Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 8 str., Sveikatos priežiūros įstatymas 47 str. 1 d.). Toks reikalavimas paaiškinamas asmens autonomijos principu, pagal kurį tik pats pacientas turi teisę priimti sprendimus dėl jo gydymo. Gydymas be paciento sutikimo yra neteisėtas veiksmas, sukeliantis teisinę atsakomybę. Bylą nagrinėjęs pirmos instancijos teismas pagrįstai nustatė, kad nagrinėjamojoje byloje buvo pateikta F-5 forma (I t., b.l. 107), kurioje pacientė patvirtino, jog buvo supažindinta su jai paskirto ir jos pasirinkto gydymo, konsultacijos apimtimi, šio gydymo rizika, komplikacijomis bei pasekmėmis, jai buvo išaiškintos alternatyvaus gydymo galimybės. Pirmos instancijos teismas pagrįstai konstatavo, nes bylos medžiaga tai patvirtina, kad pacientė buvo tinkamai paruošta ir supažindinta su darbo metodais bei dėl jų buvo gautas pacientės sutikimas. Remdamasi byloje esančiais įrodymais teisėjų kolegija atmeta apelianto argumentus, jog turėjo būti nustatyta gydytojų kaltė dėl nerūpestingumo ir apdairumo pareigų pažeidimo. Pacientės pasirašytos F-5 formos 9 punkte yra pabrėžiama, jog pacientė buvo supažindinta su jai rekomenduojama tolimesne priežiūra, ribojimus, rizika bei terminą kreiptis pas bendrosios praktikos gydytojus. Taip pat atmestini apelianto argumentai, jog po operacijos atlikimo mažiausiai mėnesį turėjo būti atliekama pooperacinė pacientės priežiūra, o ieškovas tos pareigos neatliko. Minėta F-5 forma, kurią pacientė pasirašė susipažinusi su visa informacija, patvirtina, kad buvo vedami duomenys, įrodantys, jog pacientė lankėsi visą sekantį po operacijos mėnesį gydymo įstaigoje, paslaugų pobūdis buvo susijęs su burnos ertmės gydymu, todėl konstatuojama, kad pacientė po operacijos buvo prižiūrima ir priežiūros paslaugos buvo teikiamos.
Teisėjų kolegija konstatuoja, jog byloje pateikti įrodymai neleidžia daryti išvados, jog implantas neprigijo ir komplikacijos atsirado dėl to, jog ieškovas netinkamai suteikė medicinines paslaugas. Nustatytų įrodymų kontekste pažymėtina, jog teismas vertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, pilnutiniu ir objektyviu visų bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu teismo posėdyje, vadovaudamasis įstatymu. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo jurisprudencijoje buvo ne kartą pabrėžta, kad įrodymų pakankamumo taisyklė civiliniame procese grindžiama tikimybių pusiausvyros principu. Civiliniame procese įrodinėjimas turi savo specifiką – nėra nustatyta, kad teismas gali daryti išvadą apie tam tikrų aplinkybių buvimą tik tada, kai dėl jų egzistavimo nėra absoliučiai jokių abejonių. Išvadą apie faktų buvimą teismas civiliniame procese gali daryti ir tada, kai tam tikros abejonės dėl fakto buvimo išlieka, tačiau visuma byloje esančių įrodymų leidžia manyti esant labiau tikėtina atitinkamą faktą buvus, nei jo nebuvus (Lietuvos Aukščiausiojo teismo nutartys civilinėse bylose Nr. 3K-3-513/2004, Nr. 3K-3-337/2007, ir kt.). Mykolo Romerio universiteto Teismo medicinos instituto Kauno skyriaus 2008 m. sausio 18 d. ekspertizės akte Nr. EKG 13/08(02) nurodyta ekspertų išvada patvirtina, kad suteikiant pacientei medicinines paslaugas, jokių pažeidimų nebuvo užfiksuota (I t., b.l. 129-131). Gydytojų, gydžiusių pacientę, diagnozės, sprendimai, teikta medicininė pagalba buvo kryptinga ir pakankama pagal esamus metodinius reikalavimų požymius. Neigiamų padarinių atsiradimą lėmė ne pacientę gydžiusių gydytojų veiksmai, o komplikacijos, kurių priežastys yra įvairios ir ne visada nustatomos, ar nustatymas būna neįmanomas. Nors ir apeliantas teigia, kad pacientei žala atsirado dėl netinkamų specialistų veiksmų, atliekant procedūrą ir priežiūrą po operacijos, tačiau konkrečių pažeidimų šioje byloje neįrodė. Apeliantas teigia, kad ekspertizės akto išvados, nurodytos 1 punkte prieštarauja akto 10,11 punktui, tačiau dėl akto neteisėtumo ar nekokybiškai atliktos ekspertizės atsakovas nepareiškė nuomonės bylos nagrinėjimo metu pirmos instancijos teisme, todėl teismas dėl šių aplinkybių nepasisako. Kita vertus, ekspertizės akto nurodytos išvados neprieštarauja viena kitai, nes išvadose nėra nuorodos, kad viršutinio žandikaulio labialinės kaulo plokštelės atrofija įvyko dėl ieškovo gydytojų kaltės, be to, konstatuojama, kad gydytojai tinkamai vykdė savo pareigas. Teisėjų kolegija sutinka su apelianto LR CK 6.256 str. 4 d. aiškinimu, t.y. kad ieškovui kyla atsakomybė be kaltės. Tačiau byloje neįrodyta, kad ieškovas, jo gydytojai pažeidė savo pareigas pacientės atžvilgiu ar kad netinkamai vykdytų gydymą, t.y. ieškovo, jo gydytojų veiksmuose nėra neteisėtų veiksmų. Todėl ieškovo kaltės klausimas šioje byloje neturi reikšmės ir LR CK 6.256 str. 4 d. taikyti nėra teisinio pagrindo.
Atsižvelgdama į nustatytas aplinkybes, teisėjų kolegija sprendžia, kad nagrinėjamu atveju pirmosios instancijos teismas pagrįstai konstatavo, jog byloje esantys įrodymai leidžia daryti išvadą, kad medicinos paslaugos pacientei buvo suteiktos tinkamos ir kokybiškos, o apeliantas priešingai neįrodė (LR CPK 178, 185 str.). Todėl pirmosios instancijos teismas pagrįstai tenkino ieškovo ieškinį.
Teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas teisingai aiškino ir taikė materialinės teisės normas, tinkamai įvertino byloje esančius įrodymus ir teisingai nustatė faktines aplinkybes, todėl priėmė teisėtą ir pagrįstą sprendimą. Absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų teisėjų kolegija nenustatė. Todėl atsakovo apeliacinis skundas atmestinas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas paliktinas nepakeistas.
Rezoliucinė dalis
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Civilinio proceso kodekso 325 straipsniu, 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu, teisėjų kolegija
nutarė:
Vilniaus miesto 3 apylinkės teismo 2008 m. spalio 21 d. sprendimą palikti nepakeistą.