Vilniaus apygardos teismo sprendimas

Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Romualdos Janovičienės, Dalios Kačinskienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Dainiaus Rinkevičiaus, rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo ieškovės N. R. apeliacinį skundą dėl Vilniaus m. 1-ojo apylinkės teismo 2012 m. birželio 5 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės N. R. ieškinį atsakovui „If P&C Insurance AS“, veikiančiam per „If P&C Insurance AS“ filialą, tretysis asmuo UAB „Rivekta“, dėl draudimo išmokos priteisimo, ir

Aprašomoji dalis

nustatė:

I. Ginčo esmė

Ieškovė N. R. dubliku (b.l. 114-115) palaikė ieškinio reikalavimus.

Atsakovas „If P&C Insurance AS“ tripliku (b.l. 129-132) palaikė savo procesinę poziciją.

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į apeliacinį skundą argumentai

Ieškovė kelionės metu patyrė medicininių išlaidų, kurios turėtų būti kompensuojamos draudiko. Ieškovė draudimo sutarties su atsakovu nesudarinėjo, kelionių draudimo sutartį su atsakovu sudarė AB „Swedbank“. Pagal šią draudimo sutartį kelionių draudimu buvo apdrausti AB „Swedbank“ kredito kortelių turėtojai, tame tarpe ir ieškovė. Taigi ieškovė neturėjo jokios įtakos draudimo sutarties sąlygoms ar draudiko taisyklių nuostatoms. Pirmosios instancijos teismas nepagrįstai pagal kelionių draudimo sutartį Nr. KDD 002711/2007 su ieškove įvykusio įvykio nepripažino draudiminiu. Nedraudiminiai įvykiai išdėstyti draudimo taisyklių 2 p. ir 10 p., jų sąrašas baigtinis ir negali būti aiškinamas plečiamai. Kaip patvirtina ieškinyje išdėstytos faktinės aplinkybės ir rašytiniai įrodymai, su ieškove susijęs įvykis nepatenka į draudimo sąlygose nurodytų nedraudiminių įvykių sąrašą. Sąlygų 11.1. p. numato, kad neatlyginamos išlaidos susijusios su gydymu ir diagnostika ligų, kurios buvo žinomos ar prasidėjusios prieš kelionę į užsienį (nepriklausomai nuo to, ar jos buvo gydomos ar ne), išskyrus staigius priepuolius ir (ar) ligos paūmėjimo atvejus, kai gresia pavojus apdraustojo gyvybei. Dauguma pagyvenusių žmonių turi lėtinių sveikatos sutrikimų, kurie normaliomis sąlygomis nesukelia diskomforto. Tačiau šiuo atveju buvo būtina neatidėliotina ir skubi medicininė pagalbą, kuri buvo suteikta ieškovei kelionės metu dėl paūmėjusio sveikatos sutrikimo. Būtent tokį atveją pripažįsta draudiminiu įvykiu sutarties 9 p. Ieškovei sveikatos sutrikimas buvo netikėtas, ji patyrė stiprius, netikėtus skausmus, buvo priversta kelionės laiką praleisti gydymo įstaigoje vietoje to, kad ilsėtųsi ir galėtų mėgautis kelionės teikiamu poilsiu. Ieškovei nebuvo tikslo vykti į užsienio valstybę operacijos atlikimui, mokėti didelę pinigų sumą, kurios ieškovė nė neturėjo, nes tokia operacija sėkmingai galėjo būti atlikta ir Lietuvoje nemokamai ar bent jau žymiai pigiau, nei gydymas kainuoja užsienio valstybėje. Ieškovė gydytojo buvo apžiūrėta 2010 metų vasario mėnesį ir jai buvo rekomenduota tik planinė, o ne skubi (neatidėliotina) operacija. Gydytojas neuždraudė ieškovei trumpalaikių išvykų, nenurodė, kad ieškovės sveikatos būklė gali greitai pablogėti. Teigia, kad Taisyklių 11.1. p., numatantis išlaidų, susijusių su gydymu ir diagnostika ligų, kurios buvo žinomos ar prasidėjusios prieš kelionę į užsienį (nepriklausomai nuo to, ar jos buvo gydomos ar ne), išskyrus staigius priepuolius ir (ar) ligos paūmėjimo atvejus, kai gresia pavojus apdraustojo gyvybei, neatlyginimą, prieštarauja 9 p. nuostatai, numatančiai, kad draudiminiu įvykiu yra pripažįstami netikėti apdraustojo sveikatos būklės pakitimai, reikalaujantys medicininės pagalbos. Pirmosios instancijos teismas į draudimo sąlygas apskritai nesigilino ir netinkamai jas taikė.Draudimo sąlygos nenumato, kokią pagalbą pacientui turi suteikti gydymo įstaiga. Byloje susiklostė situacija, kuomet draudikas nurodinėja kokius veiksmus turi atlikti gydytojas, t.y. už gydytoją nustatinėja, kokios apimties ir kokią gydymo procedūrą reikėjo atlikti. Užsienio valstybės gydymo įstaigos medicininę pagalbą asmeniui suteikia tokią, kokią šios įstaigos medikai mano esą reikalinga atlikti, t.y. dėl medicininės pagalbos suteikimo sprendžia medikai, o ne draudikai.

Motyvuojamoji dalis

IV. Apeliacinio teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

Apeliacinis skundas iš dalies tenkintinas.

Įstatymas įpareigoja apeliacinės instancijos teismą patikrinti pirmosios instancijos teismo sprendimo pagrįstumą teisiniu ir faktiniu aspektais ta apimtimi, kiek jis yra ginčijamas apeliaciniu skundu, jeigu nenustatomas pagrindas peržengti šio skundo ribas (CPK 320 str. 1 d.). Nagrinėjamos bylos atveju apeliantė kvestionuoja teismo padarytą išvadą, kad jos gydymas užsienio valstybėje pagal atsakovo patvirtintas Kelionių draudimo sąlygas pripažintinas nedraudžiamuoju įvykiu ir nesukelia atsakovui (draudimo kompanijai) pareigos kompensuoti su šiuo gydymu susijusių išlaidų, sumokant draudimo išmoką.

Teisėjų kolegija neturi prielaidų nesutikti su apeliantės skundo argumentais, kad pirmosios instancijos teismas suklydo aiškindamas ir taikydamas teisės normas, reglamentuojančias draudimo sutarties vykdymą, taip pat civilinio proceso normas, reglamentuojančias įrodinėjimo institutą, dėl ko buvo neteisingai įvertinti byloje surinkti įrodymai kaip visuma, neteisingai konstatuotos faktinės aplinkybės bei susiformavo nepagrįsta teismo išvada dėl ginčo dalyko (CPK 185 str.). Tokiu atveju skundžiamas teismo sprendimas panaikintinas ir priimtinas naujas sprendimas (CPK 329 str. 1 d., 330 str.).

Byloje nustatyta, kad apeliantei jos kelionės į Izraelį metu skubos tvarka dėl, kaip nurodoma medicininiuose dokumentuose, komplikuotos prolapso formos, gręsiant šlapimo pūslės plyšimui, nesant šlapimo nutekėjimo ir tuštinimosi (b.l. 187), buvo atlikta medicininė operacija gydymo įstaigoje ASUTA RISHON LTD (b.l. 15-16, 96-99, 102-103, 165-182, 184-206), už kurią 5000 eurų sumokėjo ji pati (b.l.15-16, 100-101), o likusią sumą - apeliantės darbdavys, tretysis asmuo UAB „Rivekta“ (b.l. 17, 32, 104-111), kuris, pažymėtina, taip pat buvo sumokėjęs ir už apeliantės biliietus (b.l. 62-63). Apeliantei draudimo apsauga buvo taikoma pagal 2007-03-09 atsakovo ir AB „Swedbank“ sudarytą Kelionių draudimo sutartį Nr. KDD 002711/2007. Minėtos sutarties sudarymą patvirtina į bylą pateiktas draudimo liudijimas (polisas) (b.l. 11, 53), kame išvardintos draudimo grupės - draudimas ligos atveju, draudimas nuo nelaimingų atsitikimų, bei nurodytas draudimo objektas - turtiniai interesai, susiję su užsienyje suteikta medicinos pagalba bei nelaimingais atsitikimais. Draudimo išmokų mokėjimo/nemokėjimo tvarką detalizuoja atsakovo patvirtintas kelionių draudimo sąlygų aprašas (b.l. 21-31). Atlikęs žalos bylos Nr. C/KD/1752 administravimo veiksmus ir remdamasis minėtų sąlygų 9 p., atsakovas (draudikas) draudimo išmoką sumokėti atsisakė, savo atsisakymą grįsdamas draudžiamojo įvykio nebuvimu (b.l. 11-14). Ši kelionių draudimo sąlygų aprašo 9 p. nuostata draudžiamąjį įvykį apibūdina kaip draudimo apsaugos galiojimo metu užsienyje įvykusį netikėtą apdraustojo sveikatos būklės pakitimą, reikalaujuantį medicininės pagalbos ir (ar) apdraustojo repatriacijos, išskyrus nedraudžiamuosius įvykius. Kas yra nedraudžiamieji įvykiai, nurodoma aprašo 2 p. bei 10 p. Kolegijos vertinimu, apeliantės atvejis nepriskirtinas nei vienam iš 2 p. ir 10 p. įvardintų atvejų, priešingai, ūmus jos sveikatos būklės pakitimas kelionėje (sveikatos pablogėjimas) reikalavo skubios medicininės intervencijos ir dėl to ginčo byloje net nekilo. Dar daugiau, teismo ekspertai nustatė, kad apeliantei nesuteikus neatidėliotinos medicininės pagalbos, būtų kilusi tiesioginė grėsmė jos sveikatai (atsakymai į 6 klausimą, b.l. 242). Tikėtiną išvadą dėl potencialios grėsmės apeliantės sveikatai buvimo suponuoja ne tik šio teismo ekspertizės akto išvados, bet ir atsakovo gydytojo – eksperto G. K., teisme apklausto liudytoju, paaiškinimai. Liudytojas nurodė, kad kateterizavimas būtent ir leidžia išvengti šlapimo pūslės plyšimo (b.l. 212), o apie tokias galimas pasekmes pasisakyta apeliantę operavusios medicinos įstraigos parengtoje epikrizėje (b.l. 185-188). Teisėjų koloegija pripažįsta, kad apeliantės situacija visiškai atitiko aprašo 9 p. apibrėžtą netikėtą apdraustojo sveiktos būklės pakitimo, reikalaujančios medicininės pagalbos, sąvoką, o pats įvykis, kaip toks, yra draudžiamasis. Atkreiptinas dėmesys ir į tokią aplinkybę, kad atsakovas savo pareigą atlyginti apeliantei medicininės pagalbos išlaidas iš esmės grindžia nesutikimu su jai suteiktų medicininių paslaugų rūšimi (pobūdžiu), o ne su tokių paslaugų jai būtinumu (poreikiu). Atsakovo atsikirtimų argumentai bei jo procesinis elgesys leidžia preziumuoti, kad draudimo išmoka apeliantei galėjo būti sumokėta, jeigu medicinos įstaigoje jai būtų buvusi atlikta kitokios rūšies medicininė intervencija ūmiai pablogėjusiai būklei stabilizuoti, t.y. šlapimo pūslės kateterizavimas, nes, pasak atsakovo, radikalesnė priemonė – operacija - jai nebuvo būtina.

Taigi įvertintina, ar atsakovas pagrįstai atsisakė apeliantei atlyginti kelionėje patirtas sveikatos priežiūros išlaidas remdamasis vien draudimo sąlygų aprašo 11 p. išvardintu neatlyginamų medicininių išlaidų sąrašu (b.l. 27), t.y. šio sąrašo 11.1. p., nes pats įvykis, minėta, priskirtinas draudžiamųjų įvykių kategorijai. Byloje neginčijamai nustatyta, kad liga apeliantei buvo diagnozuota anksčiau, nei įvyko pati kelionė, ir kad apeliantei buvo žinoma apie poreikį atlikti planinę operaciją. Tokias aplinkybes patvirtina išrašai iš jos Asmens sveikatos istrijos (b.l. 18-20), liudytojais apklaustų gydytojų G. K. ir A. G. paaiškinimai (b.l. 211-213). Kita vertus, net ir nustačius tokią ligą jokių medicininių indikacijų skubiai intervencijai (operacijai) gydytojai nekonstatavo, nebuvo ir objektyvaus poreikio apeliantę iš karto po diagnozės jai nustatymo hospitalizuoti ar skubiai operuoti jau Lietuvoje. Vadinasi, nėra ir objektyvaus pagrindo sutikti su atsakovo atsikirtimų argumentacija, reiškiančia, kad išvykdama į kelionę apeliantė kartu prisiėmė ir visą riziką dėl jos ligos paūmėjimo ir pagal draudimo sutartį negali tikėtis medicininių išlaidų kompensacijos. Be to, draudiko parengto aprašo 11.1. p. nuostata neeliminuoja galimybės kompensuoti gydymosi išlaidas net ir jau žinomos (prasidėjusios) iki kelionės pradžios ligos paūmėjimo ar staigių priepolių atvejais, jeigu dėlo to kiltų grėsmei apdraustojo gyvybei. Tokia grėsmė apeliantės sveikatai, t.y. galimas šlapimo pūslės plyšimas, šią bylą nagrinėjant nebuvo paneigta. Ir nors minėto priepolio sukeltų pasekmių pašalinimui užsienio gydymo įstaigos medikai pasirinko radikalesnį intervencijos būdą, nei nurodoma atsakovo atsikirtimuose į ieškinį ar teismo ekspertizės akto rekomendacijose – ne šlapimo pūslės kateterizavimą, o chirurginį gydymą, vien ši aplinkybė savaime neleidžia tvirtinti, kad jai buvo atlikta būtent planinė operacija, kaip tai interpretuoja draudimo kompanija. Duomenų, jog apeliantė specialiai vyko į užsienio šalį iš anksto numatytai (suplanuotai) operacijai, nors ši galėjo būti atlikta ir Lietuvoje, kad priepolio ar ūmaus sveikatos pablogėjimo kelionėje ji galimai nebuvo patyrusi, byloje nesama, o juos pateikti turėjo būtent atsakovas (CPK 12 str., 178 str.). Todėl jo atsisakymas mokėti draudimo išmoką negali būti pateisinamas ta faktine aplinkybe (draudžiamojo įvykio nebuvimu) bei ta teisės norma, kuria remiasi atsakovas – CK 6.987 str. Kitoks šios konkrečios situacijos aiškinimas taip pat nebūtų protingas ir sąžiningas. Darydama šią išvadą, teisėjų kolegija priima domėn ir apeliantės skundo argumentus, kad ne nuo jos valios priklausė medikų parinktas konkretus gydymo būdas, o ir liudytojas G. K. teisme pripažino, kad po tokios operacijos, kuri buvo jai atlikta, paciento būklė pagerėja, ir geras gydytojas gydymo taktiką, nors ir apeidamas kitas dar įmanomas priemones, pasirinko teisingai (b.l. 211).

Pagal Draudimo įstatymo 95 str., nukentėjęs trečiasais asmuo, kurio naudai sudaryta medicininių išlaidų draudimo sutartis, turi teisę reikalauti, kad jam būtų išmokėta draudimo išmoka. Teisėjų kolegija sutinka su atsakovu, kad byloje vertinama draudimo sutartis yra būtent nuostolių, o ne sumų draudimo sutartis (Draudimo įstatymo 89 str., 92 str., Kelionių draudimo sąlygų aprašo 1.9. p., 1.12. p.). Todėl nors reikalaujama apeliantės priteisti iš draudimo kompanijos draudimo išmoka neviršija aprašo 3.1. p. nurodytų maksimaliai galimų pagal kortelių tipą draudimo išmokų dydžių (b.l. 23), būtina sąlyga draudimo išmokai sumokėti yra patirtų išlaidų realumas, kitaip tariant, pinigais įvertinamas draudimo interesas (CK 6.997 str., Draudimo įstatymo 92 str.). Sprendime jau nurodyta, pati apeliantė sumokėjo grynaisiais pinigais gydymo įstaigai maždaug pusę iš 33 606,99 Lt jos prašomų priteisti medicininių išlaidų sumos (ekvivalentas 17 250 Lt, b.l. 100-101), todėl ji įgijo teisę tik į tokio dydžio draudimo išmoką ir ši suma jai iš atsakovo priteistina. Likusi dalis (ekvivalentas 16 356,99 Lt, b.l. 17) buvo apmokėta jos darbdavio, o tai reiškia, kad šių išlaidų apeliantė neturėjo ir negali reikalauti jų kompensavimo iš draudiko.

Esant tokiam bylos išnagrinėjimo rezultatui, apeliantei proporcingai patenkintų reikalavimų daliai iš atsakovo priteistinos bylinėjimosi išlaidos pirmosios ir apeliacinės instancijos teismuose (CPK 93 str. 2 d. ir 3 d.). Pateikdama ieškinį, jį sumokėjo 300 Lt žyminio mokesčio (b.l. 35), o už apeliacinį skundą – 200 Lt žyminio mokesčio (b.l. 275). Šios bylinėjimosi išlaidos neviršija mokėtino žyminio mokesčio, apskaičiuoto nuo patenkintų ieškinio reikalavimų sumos, dydžio, todėl jai atlygintinos pilnai. Taip pat pirmosios instancijos teisme apeliantė sumokėjo 3000 Lt už teismo medicinos ekspertizės atlikimą (b.l. 230), pusė šios sumos (1500 Lt) jos naudai iš atsakovo taip pat priteistina. Įrodymų apie kitas turėtas bylinėjimosi išlaidas nepateikta.

Iš atsakovo taip pat priteistina valstybės naudai ieškovės nesumokėto žyminio mokesčio dalis – 317 Lt ( [17 250 Lt x 3 proc.] – 200 Lt ), bei 38,37 Lt procesinių dokumentų siuntimo (pašto) išlaidų pirmosios ir apeliacinės instancijos teismuose (CPK 92 str., 96 str.).

Rezoliucinė dalis

nusprendė:

Vilniaus m. 1-ojo apylinkės teismo 2012 m. birželio 5 d. sprendimą panaikinti.

Ieškinį iš dalies patenkinti.

Priteisti iš „If P&C Insurance AS“, veikiančio per „If P&C Insurance AS“ filialą, 17 250 (septyniolika tūkstančių du šimtus penkiasdešimt) litų draudimo išmoką ir 1800 (vieną tūkstantį aštuonis šimtus) litų bylinėjimosi pirmosios instancijos teisme išlaidų, taip pat 200 (du šimtus) litų bylinėjimosi apeliacinės instancijos teisme išlaidų, N. R. naudai.

Kitą ieškinio dalį atmesti.

Priteisti iš „If P&C Insurance AS“, veikiančio per „If P&C Insurance AS“ filialą, 317 (tris šimtus septyniolika) litų žyminio mokesčio ir 38 (trisdešimt aštuonis) litus 37 centus pašto išlaidų valstybės naudai.