Vilniaus apygardos administracinio teismo sprendimas

Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Violetos Balčytienės, Jolantos Malijauskienės ir Rūtos Miliuvienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja),

teismo posėdyje rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos R. M.-K. skundą atsakovei Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos dėl įsakymo panaikinimo ir įpareigojimo atlikti veiksmus.

Aprašomoji dalis

Teismas nustatė:

Gydytojas 2019 m. balandžio 2 d. 3.10 val. ligos istorijoje įrašė – be kita ko, jog meninginių simptomų nebuvo, gydytojas anesteziologas reanimatologas rekomendavo gydymą tęsti Vaikų ligų skyriuje. Gydytojas 3.30 val. nurodė – kūno temperatūra 36,8°C, bendra būklė sunki, bėrimų kiekis ir intensyvumas didėjo, bėrimai liejosi, (duomenys neskelbtini)56 mmHg, pulsas 172 k/min., širdies tonai ritmiški, SpO₂ 98 proc. (kvėpuojant deguonimi), sąmoningas, plaučiuose alsavimas vezikulinis, pilvas minkštas, liežuvis, lūpos sausos, sprandas laisvas, meninginių simptomų nebuvo, tęsta skysčių ir deguonies terapija.

Gydytoja J. D. 2019 m. balandžio 2 d. 5.30 val. nurodė, kad bendra paciento sveikatos būklė buvo kritiškai sunki, seduotas, intubuotas, tęsta dirbtinė plaučių ventiliacija, auskultacijos duomenys be dinamikos, SpO₂ 96-97 proc., sistolinis (duomenys neskelbtini) mmHg, širdies susitraukimų dažnis 156 k/min., įrašė — tolimesniam gydymui reanimobiliu, lydint vaikų intensyvios terapijos gydytojui, pacientas pervežamas į Klaipėdos universitetinę ligoninę.

Motyvuojamoji dalis

Teismas konstatuoja:

Nagrinėjamos administracinės bylos dalykas – Akreditavimo tarnybos 2020 m. sausio 22 d. įsakymo Nr. T4-15-(1.34) teisėtumas ir pagrįstumas.

Iš rašytinių byloje esančių duomenų nustatyta, kad 2019 m. balandžio 1 d. 16.39 val. į Tauragės ligoninės priėmimo – skubios pagalbos skyrių buvo atvežtas pacientas D. K.-M., gimęs 2018 m.

Pacientą apžiūrėjo budintis vaikų ligų gydytojas A. D.. Ambulatorinio apsilankymo aprašymo lape nurodė nusiskundimus – karščiavimas iki 39°C, slogavimas, vaikas sirgo kelias valandas, objektyvią būklę – kūno temperatūra 39,8°C, nosyje negausu sekreto, žiotys paraudusios, oda švari, rožinė, plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų, širdies veikla ritmiškas, pilvas minkšta, liežuvis su apnašu, tyrimų plane numatė atlikti bendrą kraujo tyrimą ir C reaktyvų baltymą (toliau – CRB).

Gydytojas įvertino atliktus tyrimus ir nustatė ūminio nazofaringito (peršalimo) diagnozę, gydymui skyrė 500 ml fiziologinio Natrio chlorido tirpalo infuziją ir Paracetamolio žvakutę.

Gydymo kortelės Ambulatorinio apsilankymo aprašymo lape gydytojas pažymėjo paciento būklę išrašant (valanda nenurodyta) – savijauta pagerėjo, tapo žvalesnis, kūno temperatūra 37,0°C, gydymo kortelės IV dalyje nurodė paslaugos teikimo pabaigą – 2019 m. balandžio 1 d. 19.00 val. (įrašas taisytas, ankstesnis įrašas sunkiai įskaitomas).

Gydymo kortelės 21A langelyje pažymėta, kad pacientui buvo teikta būtinoji medicinos pagalba (įrašas taisytas – nubrauktas 21B langelio ,,ne“ žymėjimas), tačiau būtinosios medicinos pagalbos teikimo indikacijos, kategorija nepažymėta, nenurodytas būtinosios pagalbos teikimo pradžios laikas. Gydymo kortelės Apsilankymų dalyje pažymėta, kad 2019 m. balandžio 1 d. gydytojas teikė 1617 kodu pažymėtas (vaikų ligų gydytojo konsultacijos) paslaugas. Įrašas taisytas, nubrauktas anksčiau įrašytas kodas 2839 (stebėjimo paslauga (vaikams)). Apsilankymų dalyje pažymėtas paslaugos tipas – liga ir būtinoji pagalba, tačiau Ambulatorinio apsilankymo aprašymo lape nurodytas planinės pagalbos paslaugos tipas. Taisymus atlikęs asmuo, taisymo data nenurodyta, nėra taisymus atlikusio asmens parašo.

Pagal ligos istorijos titulinio puslapio įrašus, pacientas į Tauragės ligoninės priėmimo-skubios pagalbos skyrių pakartotinai atvyko 2019 m. balandžio 2 d. 2.59 val. ir skubos tvarka buvo stacionarizuotas į Vaikų ligų skyrių. 3.00 val. gydytojas Pirmos apžiūros stacionaro skyriuje aprašymo įraše nurodė nusiskundimus ir anamnezę: atsirado bėrimai visame kūne, susirgo 2019 m. balandžio 1 d. apie 15.00 val., pradėjo karščiuoti iki 39°C, atvyko į Priėmimo-skubios pagalbos skyrių, Vaikų ligų skyriuje buvo stebėtas iki 21.00 val. (valanda nurodyta klaidingai, vaikas buvo išleistas 19.00 val.), atlikti kraujo tyrimai, lašinti skysčiai, pagerėjus bendrai būklei išleistas į namus. Apie 1.30 val. pastebėjo bėrimus ant kūnelio, 2.50 val. atvyko į ligoninę. Priėmimo-skubios pagalbos skyriuje apžiūrėjus kūdikį ir įtarus meningokokinę infekciją, konsultuotasi su Klaipėdos universitetinės ligoninės budėjusiu gydytoju anesteziologu-reanimatologu, patarta skirti Ceftriaksono 100 mg/kg kūno svorio, hormonų laikinai neskirti, iškviestas reanimobilis pervežti pacientą į Klaipėdą. Gydytojas įvertino objektyvią paciento sveikatos būklę – bendra būklė buvo vidutinė, neramus, piktas, sąmoningas, kūno temperatūra 37°C, ant veido, rankų, krūtinės, nugaros smulkus hemoraginis bėrimas, ant sėdmenų viena didesnė 1x1 cm hemoragija, nosyje nedaug sekreto, žiotys paraudusios, plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų, širdies veikla aiški, ritmiška, pulsas 140 kartų per minutę, kvėpavimo dažnis 28 kartai per minutę, pilvas minkštas, liežuvis su apnašu, meninginių, židininių neurologinių simptomų nebuvo, įvertino 2019 m. balandžio 1 d. atliktus tyrimus, nustatė preliminarią diagnozę, nurodė, kad gydymo planas ,,paskyrimų lape“, gydymo plano nesudarė. Gydytojo paskyrimų lape įrašytas pacientui skirtas gydymas. Ligos istorijos tituliniame puslapyje pažymėta, kad pacientas į Vaikų ligų skyrių buvo stacionarizuotas skubos tvarka, būtinosios pagalbos teikimo kategorijos ir indikacijų gydytojas nenurodė.

2019 m. balandžio 2 d. 3.00 val. pacientą konsultavusi gydytoja anesteziologė-reanimatologė J. D. ligos istorijoje įrašė, kad pacientas konsultuotas Vaikų ligų skyriaus intensyvios terapijos palatoje dėl įtartos meningokokinės infekcijos, apžiūrint vaikas buvo sąmoningas, atsimerkė spontaniškai, buvo neramus, verkė, veide, krūtinėje bei rankose stebėtas petechinis bėrimas, arterinis kraujo spaudimas 110/60 mmHg, širdies susitraukimų dažnis 140 kartų per minutę, širdies veikla ritmiška, plaučiuose alsavimas vezikulinis, SpO2 96 proc. be papildomo deguonies skyrimo, užsakė gyvybinių funkcijų monitoravimą, rekomendavo, nesant galimybių pacientą izoliuoti reanimacijos skyriuje ir laukiant reanimobilio vaikui pervežti, tęsti gyvybinių funkcijų monitoravimą, skysčių terapiją, antibiotikų terapiją, sveikatos būklei blogėjant, kviesti pakartotinai konsultacijai.

2019 m. balandžio 2 d. 3.21 val. atlikti bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai. Gydytojas 3.10 val. ligos istorijoje įrašė – paciento kūno temperatūra 36,8°C, bendra būklė vidutinė, sunkėjanti, bėrimų kiekis ir intensyvumas nesikeitė, AKS buvo 107/60 mmHg, pulsas 160 k/min., širdies tonai aiškūs, ritmiški, SpO2 100 proc. (kvėpuojant deguonimi), sąmoningas, plaučiuose alsavimas vezikulinis, pilvas minkštas, liežuvis sausas, sprandas laisvas, men-inginių simptomų nebuvo, gydytojas anesteziologas reanimatologas rekomendavo gydymą tęsti Vaikų ligų skyriuje, nurodė, kad pacientui suleistas Ceftriaksono 1,0 g, lašėjo fiziologinio Natrio chlorido tirpalo boliusas 220 ml, 3.30 val. gydytojas A. D. nurodė – kūno temperatūra 36,8°C, bendra būklė sunki, bėrimų kiekis ir intensyvumas didėjo, bėrimai liejosi, (duomenys neskelbtini)56 mmHg, pulsas 172 k/min., širdies tonai ritmiški, SpO2 98 proc. (kvėpuojant deguonimi), sąmoningas, plaučiuose alsavi-mas vezikulinis, pilvas minkštas, liežuvis, lūpos sausos, sprandas laisvas, meninginių simptomų nebuvo, tęsta skysčių ir deguonies terapija.

Gydytojas 4.00 val. pažymėjo, kad paciento kūno temperatūra buvo 36,4°C, bendra sveikatos būklė sunki, bėrimų plotas ir liejimasis didėjo, (duomenys neskelbtini)58 mmHg, pulsas 150 k/min., širdies tonai duslūs, ritmiški, SpO2 96 proc. (kvėpuojant deguonimi), sąmonė pritemusi, kalbinamas reagavo, plaučiuose alsavimas vezikulinis, pilvas minkštas, liežuvis, lūpos sausos, sprandas laisvas, meninginių simptomų nebuvo, pakartotas fiziologinio Natrio chlorido tirpalo boliusas 220 ml, įvertino nusiskundimus, anamnezę, klinikinius ir laboratorinių tyrimų duomenis, pagrindė klinikinę diagnozę: meningokokų sukelta infekcija, septinis šokas, encefalopatija nepatikslinta.

Anestezijos-reanimacijos, intensyvios terapijos skyriaus gydytoja J. D. Pirmos apžiūros stacionaro skyriuje aprašymo įraše 4.30 val. nurodė, kad pacientas perkeltas iš Vaikų ligų skyriaus dėl blogėjusios sveikatos būklės esant žaibinės eigos meningokokinei infekcijai, aprašė ligos anamnezę, objektyvią būklę. Bendra būklė buvo sunki, atsimerkė spontaniškai, buvo labai vangus, visame kūne hemoraginis bėrimas, plaučiuose vezikulinis alsavimas, tachipnėja, hemodinamika stabili, širdies veikla ritmiška, numatė tęsti deguonies ir skysčių terapiją, 4.45 val. – bendra sveikatos būklė kritiškai sunki, vaiką konsultavo atvykęs vaikų intensyvios terapijos gydytojas L. M., seduotas Propofoliu 50 mg į veną, intubuotas, iš burnos atsiurbta daug skaidraus skysčio, pradėta dirbtinė plaučių ventiliacija, ryškėjant hemodinamikos nestabilumui papildomai punktuota ir kateterizuota pe-riferinė vena, pradėtas Noradrenalino lašinimas automatine švirkštine pompa, skirta Metylpredni-zolono 80 mg į veną.

Gydytoja J. D. 5.30 val. nurodė, kad bendra paciento sveikatos būklė buvo kritiškai sunki, seduotas, intubuotas, tęsta dirbtinė plaučių ventiliacija, auskultacijos duomenys be dinamikos, SpO2 96-97 proc., sistolinis (duomenys neskelbtini) mmHg, širdies susitraukimų dažnis 156 k/min., įrašė – tolimesniam gydymui reanimobiliu, lydint vaikų intensyvios terapijos gydytojui, pacientas pervežamas į Klaipėdos universitetinę ligoninę.

Pareiškėja su skundu kreipėsi į Tarnybą, prašydama įvertinti Tauragės ligoninėje pacientui teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugos kokybę, įvertinti gydytojo kompetenciją ir galimai padarytą praktikos klaidą, Tauragės ligoninei ir gydytojui taikyti kontrolės priemones ar sankcijas.

Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyrius 2020 m. sausio 22 d. surašė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T3-246/2019 ataskaitą Nr. D17-10-(1.27) (toliau – Patikrinimo ataskaita), kurioje konstatavo, kad nuo 2019 m. balandžio 1 d. iki 2019 m. balandžio 2 d. Tauragės ligoninėje pacientui D. K.-M. asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, o būtent: 2019 m. balandžio 1 d. paciento gydymo kortelės 21A langelyje pažymėta, kad pacientui buvo teikta būtinoji medicinos pagalba, Apsilankymų dalyje pažymėtas paslaugos tipas – liga ir būtinoji pagalba, tačiau vaikų ligų gydytojas A. D. Ambulatorinio apsilankymo aprašymo lape būtinosios medicinos pagalbos teikimo indikacijų, kategorijos nepažymėjo, nenurodė būtinosios pagalbos teikimo pradžios, 2019 m. balandžio 2 d. ligos istorijos tituliniame puslapyje pažymėta, kad pacientas į Vaikų ligų skyrių buvo stacionarizuotas skubos tvarka, tačiau būtinosios pagalbos teikimo kategorijos ir indikacijų gydytojas A. D. taip pat nenurodė. Patikrinimo ataskaitoje konstatuota, kad tuo gydytojas pažeidė Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 18 straipsnio 6 punktą – gydytojas privalo tvarkyti medicinos praktikos dokumentus teisės aktų nustatyta tvarka; Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-208 „Dėl Būtinosios medicinos pagalbos ir Būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ patvirtinto Būtinosios medicinos pagalbos teikimo tvarkos bei masto aprašo 10 punktą vadovaudamasis profesine kompetencija, Aprašu ir kitais būtinosios pagalbos teikimą reglamentuojančiais teisės aktais, skubiosios medicinos pagalbos teikimo indikacijas nustato, pacientus skubiosios medicinos pagalbos kategorijai priskiria pacientą apžiūrėjęs gydytojas <...>; Sveikatos apsaugos ministro 2018 m. rugsėjo 20 d. įsakymu Nr. V-1033 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 66:2018 „Vaikų ligų gydytojas“ patvirtinimo“ patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 66:2018 „Vaikų ligų gydytojas“ 11.1 papunktį – teikti būtinąją medicinos pagalbą Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka ir 11.11 papunktį – tvarkyti vaikų ligų gydytojo praktikos dokumentus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka; VšĮ Tauragės ligoninės direktoriaus 2009 m. sausio 29 d. įsakymu Nr. V-11 patvirtintos Vaikų ligų skyriaus gydytojo pareigų instrukcijos nuostatą – Vaikų ligų skyriaus gydytojas atsakingas už kokybišką ir savalaikį skyriaus medicininės dokumentacijos tvarkymą; VšĮ Tauragės ligoninės direktoriaus 2018 m. balandžio 18 d. įsakymu Nr. V-49 patvirtintos Būtinosios medicininės pagalbos teikimo tvarkos 4.3 papunktį – būtinosios pagalbos indikacijas nustato, pacientus skubiosios medicinos pagalbos kategorijai priskiria pacientą apžiūrėjęs gydytojas, 4.10.2 papunktį – gydytojas, teikiantis skubiąją medicinos pagalbą, privalo įforminti skubios pagalbos atvejį paciento medicinos dokumentuose (formos Nr. 025/a Asmens sveikatos istorija, Nr. 025/a-LK, E 025 Ambulatorinio apsilankymo aprašymas, Gydymo stacionare ligos istorija Nr. 003/a, kt.).

Gydytojas, teikdamas skubiąją medicinos pagalbą, nustato skubios medicinos pagalbos indikacijas, vertinant ūmią klinikinę paciento būklę, priskiria pacientą skubios medicinos pagalbos kategorijai, paciento medicinos dokumentuose pažymi būtinosios pagalbos teikimo laiko pradžią ir pabaigą; VšĮ Tauragės ligoninės direktoriaus 2018 m. balandžio 18 d. įsakymu Nr. V-49 patvirtintos Medicininių dokumentų pildymo tvarkos 4.2.5 papunktį – ambulatorines paslaugas teikdamas gydytojas, teikdamas skubią medicinos pagalbą, nustato skubios medicinos pagalbos indikacijas, vertinant ūmią klinikinę paciento būklę, priskiria pacientą skubios medicinos pagalbos kategorijai, vadovaudamasis Skubios medicinos pagalbos masto lentelės skiltimis, paciento medicinos dokumentuose pažymi skubios pagalbos teikimo kategoriją, indikacijas, pagalbos teikimo laiką (pradžią ir pabaigą), 4.4.2 papunktį pacientą stacionarizuoj antis gydytojas aprašo <...> skubios pagalbos kategoriją, pagrindžia skubios medicinos teikimo indikacijas.

Patikrinimo ataskaitoje taip pat konstatuota, kad 2019 m. balandžio 1 d. gydytojas A. D. D. K.-M. medicinos dokumentus pildė nekokybiškai: Gydymo kortelės Apsilankymų dalyje pažymėjo paslaugos tipą – liga ir būtinoji pagalba, Ambulatorinio apsilankymo aprašymo lape nurodė planinės pagalbos paslaugos tipą; Gydymo kortelės Apsilankymų dalyje ištaisė paslaugos kodą – išbraukė kodą 2839 (stebėjimo paslauga vaikams) ir įrašė 1617 kodą (vaikų ligų gydytojo konsultacija); Gydymo kortelės IV dalyje ištaisė klaidingai įrašytą paslaugos teikimo pabaigos laiką, tuo pažeisdamas: Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 18 straipsnio 6 punktą – gydytojas privalo tvarkyti medicinos praktikos dokumentus teisės aktų nustatyta tvarka;

Sveikatos apsaugos ministro 2018 m. rugsėjo 20 d. įsakymu Nr. V-1033 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 66:2018 „Vaikų ligų gydytojas“ patvirtinimo“ patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 66:2018 „Vaikų ligų gydytojas“ 11.11 papunktį – tvarkyti vaikų ligų gydytojo praktikos dokumentus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka, VšĮ Tauragės ligoninės direktoriaus 2009 m. sausio 29 d. įsakymu Nr. V-11 patvirtintos Vaikų ligų skyriaus gydytojo pareigų instrukcijos nuostatą – atsakingas už kokybišką ir savalaikį skyriaus medicininės dokumentacijos tvarkymą.

Patikrinimo ataskaitoje nurodyta, kad 2019 m. balandžio 2 d. 3.00 val. paciento D. K.-M. sveikatos būklę vertinęs gydytojas A. D. Pilnos apžiūros stacionaro skyriuje aprašymo įraše nurodė paciento nusiskundimus, ligos anamnezę, objektyvaus tyrimo duomenis, nustatė ūmios meningokokinės infekcijos, sepsinio šoko, cncefalopatijos preliminarią diagnozę, tačiau tyrimo ir gydymo plano nesudarė, tuo pažeisdamas: Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 18 straipsnio 6 punktą – gydytojas privalo tvarkyti medicinos praktikos dokumentus teisės aktų nustatyta tvarka; VŠĮ Tauragės ligoninės direktoriaus 2018 m. balandžio 18 d. įsakymu Nr. V-49 patvirtintos Medicininių dokumentų pildymo tvarkos 4.4.2 papunktį – pacientą stacionarizuojantis gydytojas <...> kairėje pusėja surašo tyrimų planą, dešinėje – gydymo planą ir patvirtina spaudu ir parašu; VšĮ Tauragės ligoninės direktoriaus 2009 m. sausio 29 d. įsakymu Nr. V-II patvirtintos Vaikų ligų skyriaus gydytojo pareigų instrukcijos nuostatą – atsakingas už kokybišką ir savalaikį skyriaus medicininės dokumentacijos tvarkymą.

Tarnybos direktorė, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktu, Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsniu, Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalimi, 59 straipsniu, Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo, patvirtinto Akreditavimo tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. 11-137 „Dėl pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo patvirtinimo“, 32 punktu ir atsižvelgdama į Akreditavimo tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyriaus atliktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą R. M.-K. atstovaujančios advokatės R. V. skundo pagrindu dėl pacientui D. K.-M. 2019 m. balandžio 1 d. – 2019 m. balandžio 2 d. VšĮ Tauragės ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, parengtą Patikrinimo Nr. T3-246/20I9 2020 m. sausio 22 d. ataskaitą Nr. D17-10- (1.27), 2020 m. sausio 22 d. priėmė įsakymą Nr. T4-15-(1.34.) „Dėl pacientui D. K.-M. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“, kurio 1 punkte nustatė, kad laikotarpiu nuo 2019 m. balandžio 1 d. – 2019 m. balandžio 2 d. pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus.

Tarnybos direktorė Įsakymo 2 punktu įspėjo VšĮ Tauragės ligoninę dėl 1 punkte nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumento pažeidimų.

Pareiškėja su Įsakymo dalimi, kurioje Įstaigai taikė Įspėjimą, sutinka, tačiau mano, kad pacientą gydžiusio gydytojo veiksmai visapusiškai neištirti ir nepaskirta sankcija.

Ginčo teisinius santykius reglamentuoja Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymas (toliau – ir SSĮ), Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas (toliau – ir SPĮĮ), Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo, patvirtinto Akreditavimo tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. 11-137 „Dėl pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo patvirtinimo“ nuostatos (toliau – Aprašas).

Pagal SSĮ 75 straipsnio 2 dalies 6 punktą asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės valstybinę priežiūrą atlieka Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos.

Sveikatos priežiūros kokybė pagal SSĮ 2 straipsnio 30 dalį suprantama kaip visuma Lietuvos Respublikos įstatymų ir sveikatos apsaugos ministro nustatytų sveikatos priežiūros sąlygų, įskaitant sveikatos priežiūros tinkamumą ir priimtinumą. Sveikatos priežiūros tinkamumas – sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams (SSĮ 2 straipsnio 31 dalis). Sveikatos priežiūros priimtinumas – valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios sveikatos priežiūros paslaugų ir medicinos mokslo principų bei medicinos etikos reikalavimų atitiktį (SSĮ 2 straipsnio 32 dalis).

Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 5 dalyje nustatyta, jog pacientas su skundu dėl jo pažeistų teisių, susijusių su asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumu ir kokybe, gynimo turi teisę kreiptis į Valstybinę akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybą prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Į Akreditavimo tarnybą pacientas turi teisę kreiptis, tik jeigu nesutinka su asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje, jo manymu, jo teisės buvo pažeistos, sprendimu, priimtu išnagrinėjus jo skundą.

Įvertinus aukščiau nurodytą teisinį reglamentavimą, darytina išvada, kad Akreditavimo tarnybai suteikti įgaliojimai atlikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės valstybinę priežiūrą, kurios metu nustačiusi, kad yra pažeisti įstatymai ar kitų teisės aktų ar normatyvių dokumentų reikalavimai, priimti sprendimą dėl kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo tam, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad pažeidimai ateityje nesikartotų (LVAT 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1287/2014). Teismas tokiu atveju, nagrinėdamas skundą dėl Tarnybos, pagal savo kompetenciją atlikusios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, priimto individualaus administracinio akto teisėtumo ir pagrįstumo, turi patikrinti tokio sprendimo priėmimo procedūrą ir atitiktį teisės aktų reikalavimams, t. y. kiekvienu atveju turi įvertinti ar Įsakymas priimtas kompetentingo subjekto, ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (žr., pvz., LVAT 2016 m. rugsėjo 9 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-2583-520/2016, 2017 m. balandžio 27 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017, 2017 m. gegužės 16 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-635-146/2017 ir kt.).

LVAT laikosi nuoseklios pozicijos, kad tuo atveju, kai atitinkamas individualus administracinis aktas, kuris asmeniui sukelia teisines pasekmes, yra priimamas tam tikros anksčiau atliktos procedūros ir jos metu parengto dokumento pagrindu, tokiame individualiame administraciniame akte nėra būtina pakartoti procedūriniame dokumente išdėstytus motyvus, toks dokumentas laikomas individualaus administracinio akto motyvuojamąja dalimi, o teismas, nagrinėdamas ginčą dėl tokio individualaus administracinio akto pagrįstumo ir teisėtumo, turi vertinti ne tik skundžiamą akto, bet ir jo sudedamosios dalies, turinį (žr., pvz., nutartis administracinėse bylose: 2014 m. spalio 30 d. Nr. A146-1705/2014, 2014 m. vasario 3 d. Nr. A552-260/2014, 2013 m. sausio 28 d. Nr. A492-279/2013, 2010 m. spalio 15 d. Nr. A146-1228/2010 ir kt.).

Nagrinėjamu atveju ginčo dėl to, ar pagrįstai Tarnyba atliko patikrinimą, kurio metu priėmė skundžiamą Įsakymą, nėra. Ginčo dėl to, ar Įsakymas buvo priimtas nekompetentingo subjekto, taip pat nėra. Bylos medžiaga patvirtina, kad skundžiamas Įsakymas priimtas įgalioto viešojo administravimo subjekto. Pažymėtina, kad nors pareiškėja prašo panaikinti Įsakymą, įvertinus teismui pateikto skundo turinį nagrinėjamoje byloje ginčo dėl Įsakymo 1.1 papunktyje, 1.2 papunktyje ir 1.3 papunktyje nustatytų pažeidimų ir Įsakymo 2 punkte paskirto įspėjimo ligoninei teisėtumo ir pagrįstumo nėra. Įvertinęs bylos medžiagą ir pareiškėjos skunde pateiktus argumentus, teismas daro išvadą, kad pareiškėja iš esmės kelia ginčą, jog Akreditavimo tarnyba, tirdama pareiškėjos skundą, neatsakė į esminius klausimus, ar esant neaiškiam karščiavimui, buvo imtasi visų veiksmų, siekiant diferencijuoti karščiavimo priežastį, ar teisėtas gydytojo sprendimas gydyti ne reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje, o Vaikų ligų skyriuje. Taip pat nevertino pareiškėjos ir gydytojo telefoninių pokalbių išklotinių bei gydytojo darbo grafikų. Pareiškėjos nuomone, gydytojui turėjo būti paskirta sankcija.

Taigi, nagrinėjamu atveju, teismas vertina, ar Tarnyba pagal jai suteiktą kompetenciją išsamiai ištyrė skunde nurodytas aplinkybes, kurios susijusios su gydytojo veiksmais.

Dėl karščiavimo priežasties diferenciavimo ir gydymo reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje

Administracinių teismų praktikoje pripažįstama, jog nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę (priežiūrą) vykdančios institucijos sprendimo taikyti (netaikyti) asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, administracinis teismas neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų. Viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumas bei teisėtumas tikrinamas šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014 m. gruodžio 15 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A-146-1287/2014; 2015 m. rugsėjo 30 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-1302-525/2015; 2017 m. balandžio 27 d. sprendimą administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017 ir kt.).

Lietuvos Aukščiausiasis teismas yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. (2015 m. balandžio 24 d. Lietuvos Aukščiausiojo teismo nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-239-690/2015).

Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra konstatavęs, kad būtent iš atitinkamos srities specialistų įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015; kt.).

Vadovaujantis Akreditavimo tarnybos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugsėjo 7 d. įsakymu Nr. V-839 ,,Dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nuostatų patvirtinimo“ (toliau – ir Tarnybos nuostatai), 12.12 papunkčiu atliekant asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, prieinamumo priežiūrą Tarnyba turi teisę kviesti dalyvauti tinkamos kompetencijos asmens sveikatos priežiūros specialistus-konsultantus, prašyti jų pateikti klinikines išvadas. Šios išvados tampa neatskiriama kontrolės ataskaitos dalimi ir jos pagrindu priimamas atitinkamo turinio įsakymas. Konsultanto išvada nėra individualus administracinis aktas, o profesinės kompetencijos pagrindu sudarytas dokumentas, kuriame pateikiamos minėta kvalifikacija pagrįstos išvados dėl konkretaus klinikinio atvejo (įskaitant, gydymo taktikos) ekspertinio vertinimo. Atitinkamai, tokiam dokumentui taikomi ne motyvuotumo reikalavimai, nurodyti Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo (toliau – ir VAĮ) 8 straipsnio 1 dalyje, o profesionalumo, kompetentingumo, išvadų aiškumo ir atitikties užduotiems klausimams reikalavimai.

Teismo vertinimu, pareiškėja iš esmės ginčija medicinos, ne teisės sričiai priskirtus klausimus. Pažymėtina, kad Tarnyba siekdama įvertinti, ar gydytojas elgėsi taip, kaip turėjo elgtis pagal savo profesinę kompetenciją, pasitelkė atitinkamos specialybės konsultantą. Pabrėžtina, kad teisės aktais neįmanoma ir nelogiška formalizuoti visų ligų bei jų derinių, komplikacijų, galimų gydymo būdų, nes atitinkamą gydymo būdą sąlygoja ne tik ligos pobūdis, bet ir individuali paciento sveikatos būklė. Taigi, konsultantas, įvertinęs paciento klinikinį atvejį pagal gydymo galimybes, nurodė, kad atvykusio vaiko sveikatos būklė buvo įvertinta tinkamai, skirti reikalingi tyrimai, jie tinkamai įvertinti, nustatyta diagnozė atitiko tuo metu buvusius klinikinius simptomus bei atliktų tyrimų rezultatus. Žinant ligos baigtį, nustatyta ūminio nazofaringito diagnozė buvo klaidinga, tačiau pagal tuo metu buvusius duomenis nustatyti ar įtarti meningokokinę infekciją galimybių nebuvo. Teisėjų kolegija akcentuoja, kad teismo kompetencijai nepriklauso spręsti klausimų, susijusių su bylos faktinių, medicininių aplinkybių (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.) analize.

Teisėjų kolegija akcentuoja, kad Akreditavimo tarnyba įdėjo pakankamas pastangas siekiant išspręsti ginčytiną situaciją, t. y. vertindama, ar asmeniui buvo suteiktos tinkamos ir kokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, pasitelkdama atitinkamos specialybės konsultantą, kuris vadovaudamasis savo turimomis žiniomis bei sukaupta praktika, įvertino paciento klinikinį atvejį. Teismas daro išvadą, kad Akreditavimo tarnybos Ataskaita bei Įsakymas buvo priimti tinkamai ir išsamiai išnagrinėjus pacientės klinikinį atvejį, todėl yra pagrįsti ir teisėti.

Dėl telefoninių pokalbių vertinimo

Pareiškėjos teigimu, Tarnyba nevertino telefoninių pokalbių, kurie vyko tarp jos ir gydytojo nuo 2019 m. balandžio 1 d. iki 2019 m. balandžio 2 d., turinio

Pažymėtina, kad Akreditavimo tarnybos funkcijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės apimtyje yra pagrįstos asmens sveikatos priežiūros įstaigos teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų įvertinimu teisės aktų, reglamentuojančių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, aspektu. Kitaip tariant, Akreditavimo tarnybos atliekamo skundo tyrimo tikslas yra de jure įvertinti pacientui de facto suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas arba konstatuoti, kad tam tikros paslaugos, kurios nebuvo suteiktos, turėjo būti suteiktos. Atliekant patikrinimą remiamasi paciento medicininiais dokumentais kaip aiškiausiai ir objektyviausiai ginčijamas aplinkybes atspindinčiais įrodymais. Įstaigos darbuotojų paaiškinimai ar pareiškėjų pateikti duomenys gali būti vertinami kaip papildomi įrodymai.

Nagrinėjamu atveju, pareiškėja teikdama skundą atsakovei, pateikė telefoninių pokalbių turinį, t. y. savo įvykių versiją, kuri iš esmės skiriasi nuo gydytojo teiktų paaiškinimų.

Teismo vertinimu, Akreditavimo tarnyba nėra ikiteisminio tyrimo įstaiga ir ji nėra kompetentinga atlikti telefoninių pokalbių išklotinių ar priešingų šalių paaiškinimų vertinimą. Kaip jau minėta, patikrinimo dėl pacientui teiktų paslaugų kokybės išvados daromos vadovaujantis oficialiais paciento medicininiais dokumentais, kaip tiksliausiai ir objektyviausiai praeities įvykį užfiksavusiais informacijos šaltiniais, todėl darytina išvada, kad atsakovė pagrįstai nevertino šių pateiktų duomenų. Paminėtina ir tai, jog tuo atveju, jeigu patikrinimo metu paaiškėtų prieštaringos aplinkybės ar dokumentų pildymo neatitiktys, Akreditavimo tarnyba dėl tokių aplinkybių išnagrinėjimo turi pareigą kreiptis į policiją.

Dėl gydytojo darbo grafikų

Pareiškėja kreipėsi į atsakovę ir prašė nustatyti, ar gydytojo darbo laiko organizavimas tiesiogiai susijęs su paties gydytojo būkle ir gebėjimu ar negebėjimu tinkamai suteikti medicinos priežiūros paslaugas.

Pažymėtina, kad Akreditavimo tarnyba turi teisę pateikti reikalavimą patikrinti specialisto profesinę kompetenciją, kai specialisto veika sukėlė pavojų ar padarė žalą paciento sveikatai, kai specialistas dėl sveikatos būklės negali atlikti savo pareigų. Tačiau teisės aktai, reglamentuojantys šios tarnybos kompetenciją, nesuteikia jai įgaliojimų ir nepriskiria funkcijų, susijusių su priežastinio ryšio nustatymo klausimų nagrinėjimu. Akreditavimo tarnyba nėra kompetentinga, atlikdama patikrinimus, vertinti ir pasisakyti dėl gydytojų kaltės klausimų, nustatinėti priežastinį ryšį tarp asmens sveikatos priežiūros specialisto atliktų ar neatliktų veiksmų medicinos srityje ir konkretaus paciento sveikatos būklės rezultatų, sukėlusių vienokias ar kitokias pasekmes, ir tuo grįsti atitinkamas išvadas, tačiau gali tik konstatuoti, jog vadovaujantis atitinkamais norminiais teisės aktais, nagrinėjamu atveju, įvertinus žinomas faktines aplinkybes, atitinkami asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir jos specialistų veiksmai buvo tinkami ir adekvatūs, t. y. asmens sveikatos priežiūros paslauga suteikta laikantis ar nesilaikant teisės aktų ir įstaigos veiklą reglamentuojančių vidaus dokumentų reikalavimų.

Taigi, darytina išvada, kad atsakovė neturėjo teisinio pagrindo vertinti gydytojo darbo grafikų.

Teismas, įvertinęs pareiškėjos skundą, Patikrinimo ataskaitoje konstatuotus faktus ir bylos duomenis, daro išvadą, jog Tarnyba tinkamai vertino faktus ir duomenis, susijusius su pareiškėjos skundo nagrinėjimu. Tarnyba pareiškėjos skundą išnagrinėjo neviršydama jai suteiktos kompetencijos ribų, tinkamai atliko pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę ir įvertinimą, bei priėmė teisėtą ir pagrįstą sprendimą, atitinkantį Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo nuostatas. Tarnyba, nagrinėdama pareiškėjos skundą, Tvarkos aprašo nuostatų nepažeidė. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, panaikinti skundžiamą Įsakymą remiantis skunde nurodytais motyvais nėra jokio įstatyminio pagrindo, todėl pareiškėjos skundas atmestinas kaip nepagrįstas.

Pareiškėja prašo priteisti patirtas bylinėjimosi išlaidas. Pagal Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 40 straipsnio 1 dalį, teisę gauti iš kitos proceso šalies savo išlaidų atlyginimą turi ta proceso šalis, kurios naudai priimamas sprendimas. Nagrinėjamoje byloje atmetus pareiškėjos skundą kaip nepagrįstą, prašymas dėl bylinėjimosi išlaidų priteisimo netenkintinas.

Europos Žmogaus Teisių Teismo ir LVAT praktikoje ne kartą pažymėta, jog teismo pareiga pagrįsti priimtą spendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą (žr., pvz., EŽTT 1994 m. balandžio 19 d. sprendimą byloje Van de Hurk prieš Nyderlandus; 1997 m. gruodžio 19 d. sprendimą byloje Helle prieš Suomiją; LVAT 2011 m. lapkričio 14 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A261-3555/2011). Pareiškėja procesiniuose dokumentuose išdėstė daugiau argumentų, susijusių su Įsakymu, tačiau, teismo nuomone, jie nėra esminiai sprendžiant šią administracinę bylą ir niekaip nekeičia šiame sprendime padarytos išvados, todėl jų teismas nenagrinės.

Rezoliucinė dalis

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 84 straipsniu, 86–87 straipsniais, 88 straipsnio 1 punktu, 132 straipsnio 1 dalimi, 133 straipsniu, teismas

nusprendžia:

Pareiškėjos R. M.- K skundą atmesti kaip nepagrįstą.

Sprendimas per trisdešimt kalendorinių dienų nuo sprendimo paskelbimo gali būti skundžiamas apeliaciniu skundu Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, skundą paduodant per Vilniaus apygardos administracinį teismą.