Lietuvos apeliacinio teismo nutartis

Įžanginė dalis

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Dalios Kačinskienės, Gintaro Pečiulio ir Viginto Višinskio (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas),

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų A. S., M. S., E. B., E. S. ir E. S. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovų A. S., M. S., E. B., E. S. ir E. S. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikoms dėl žalos, pažeidžiant paciento teises, atlyginimo priteisimo, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų – akcinė draudimo bendrovė „Compensa Vienna Insurance Group“.

Aprašomoji dalis

nustatė:

I. Ginčo esmė

1. Ieškovai A. S., M. S., E. S., E. B. ir E. S. kreipėsi į teismą su ieškiniu prašydami priteisti iš atsakovės viešosios įstaigos Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikų (toliau – ir Santaros klinikos, klinikos) ieškovams po 50 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo, 5 procentų dydžio metinių palūkanų už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme dienos iki teismo sprendimo visiško įvykdymo, atsakovui E. S. priteisti 900 Eur išlaidų, susijusių su nuostolių išieškojimu ne teismo tvarka, bei bylinėjimosi išlaidas.

2. Ieškovai ieškinyje nurodė, kad prašo atlyginti žalą, kilusią pažeidus ieškovu? sūnaus, brolio, tėčio, gyvenimo draugo (sugyventinio) mirusio L. S. (toliau – ir paciento) teises. Pacientu? sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2021 m. sausio 28 d. sprendimu ieškovų pareiškimo netenkino, todėl ieškovai, nesutikdami su tokiu sprendimu, kreipėsi į teismą dėl ginčo išnagrinėjimo iš esmės.

3. Paaiškino, kad 2019 m. gruodžio 20 d. pacientas L. S. kreipėsi į Santaros klinikas dėl staiga naktį pakilusios temperatūros, silpnumo, galvos skausmo, kaulų laužymo. Pacientui L. S.būtinoji pagalba Infekcinių ligų centre buvo pradėta teikti 6 val. 16 min. Pacientas faktiškai iš gydymo įstaigos buvo išleistas ne anksčiau nei 10 val. 30 min., kai baigė lašėti gydytojos G. B. paskirtas vaistas. Išeinant iš gydymo įstaigos paciento sveikatos būklė buvo sunki, jam buvo sudėtinga eiti, temperatūra 9 val. 50 min. buvo pakilusi iki 39,2 laipsnių. Tą pačią dieną 17.38 val. labai sunkios būklės pacientas buvo pristatytas į Santaros kliniką, 18 val. 25 min. perkeltas į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių, tačiau pacientą ištiko klinikinė mirtis, sustojo širdies veikla ir 21 val. 15 min., nesant atsako į taikomas reanimacines priemones, buvo konstatuota mirtis.

4. Ieškovų teigimu, 2019 m. gruodžio 20 d. 6 val. 16 min. pacientui L. S.atvykus į gydymo įstaigą, jį konsultavę bei gydymą skyrę ir taikę sveikatos priežiūros specialistai netinkamai vertino paciento ligos anamnezę, paciento nusiskundimus bei jo sunkią sveikatos būklę, neskyrė reikiamų tikslinių tyrimų diagnozės nustatymui (paneigimui), netinkamai diferencijavo virusinę ir bakterinę infekcijos kilmę, nustatė klaidingą diagnozę, neskyrė adekvataus (antibakterinio) gydymo, nepaisant sunkios ir dinamikoje blogėjančios ligonio būklės net ir po sveikatos priežiūros įstaigoje priėmimo skyriuje teikto gydymo, nevertino gydymo (ne)efektyvumo, taip pat, neatsižvelgus į egzistavusius papildomos rizikos (gretutines ligas, patologijas) veiksnius, išleido pacientą ambulatoriniam gydymui ir tai turėjo įtakos paciento sveikatos būklės pablogėjimui, kritinei jo būklei ir letalinei išeičiai (mirčiai).

5. Atsakovė su ieškiniu nesutiko. Nurodė, kad 2019 m. gruodžio 20 d. tiek pirminio apsilankymo (kreipimosi), tiek ir pakartotinio kreipimosi į atsakovę metu pacientui buvo suteiktos tinkamos ir kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos, buvo dėtos visos pastangos bei buvo imtasi visų galimų ir reikalingų priemonių teikiant pacientui medicinos pagalbą. Atsakovės teigimu, paciento mirtį lėmė itin greita (žaibiška) ir sunki ligos eiga, kurios nebuvo įmanoma pacientui prognozuoti jo pirminio apsilankymo metu. 2019 m. gruodžio 20 d. 7 val. 10 min. ir 7 val. 32 min. gauti paciento kraujo tyrimai nerodė bakterinės infekcijos požymių, kadangi tirti rodikliai, kurie iš esmės parodo bakterinę infekciją (uždegimą) organizme, buvo normos ribose. Taip pat nebuvo ir organų funkcijos nepakankamumo požymių.

6. Trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, akcinė draudimo bendrovė „Compensa Vienna Insurance Group“ pateiktame atsiliepime nurodė, kad su ieškovų ieškiniu nesutinka ir prašo ieškinį atmesti. Pažymėjo, kad intensyvios terapijos klinikos docentas R. V. nurodė, jog šiuo atveju anksčiausiai diagnozuoti sepsį buvo galima antro kreipimosi į ligoninę metu, t. y. 2019 m. gruodžio 20 d. apie 18 val. Pirmojo kreipimosi į ligoninę metu pacientas minėtų sepsio kriterijų neatitiko.

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

7. Vilniaus apygardos teismas 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimu ieškinį atmetė, paskirstė bylinėjimosi išlaidas.

8. Teismas nurodė, kad Vilniaus apygardos teismo 2021 m. birželio 18 d. nutartimi teismas buvo pavedęs Valstybinei teismo medicinos tarnybai atlikti deontologinę ekspertizę. Valstybinės teismo medicinos tarnybos 2022 m. birželio 22 d. ekspertizės aktu ekspertų komisija (teismo medicinos ekspertas L. G., konsultantai – gydytojas anesteziologas reanimatologas prof. V. P., skubios medicinos gydytoja I. P. ir infekcinių ligų gydytoja dr. D. V.) suformulavo atsakymus į teismo užduotus klausimus bei pateikė išvadą dėl pacientui L. S.teiktų sveikatos priežiūros paslaugų. Ekspertizės akto išvadose nurodyta, kad pagal dokumentuotus medicininius duomenis ir medikų žodinę informaciją sveikatos priežiūros ir gydymo veiksmai buvo tinkami.

9. Skubios medicinos gydytojas L. D. atvejo įvertinime nurodo, kad pagal ligoninės pateiktą informaciją paciento būklė buvo įvertinta pakankamai ir jam buvo skirtas tinkamas gydymas. Specialisto vertinimu, gydytoja (G. B.) pagal nustatytą diagnozę paskyrė tinkamą simptominį ir etiopatogeninį gydymą. Kraujo tyrimuose nebuvo pakankamai duomenų skirti empirinį gydymą antibiotikais (leukocitų skaičius ir C reaktyvus baltymas buvo normos ribose, o antibiotikų skyrimas svarstomas tik padidėjus bent vienam iš šių rodiklių).

10. Gydytojas anesteziologas reanimatologas R. V. pateikė paaiškinimus dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo pacientui 2019 m. gruodžio 20 d. nuo 17 val. 38 min. Specialistas pažymėjo, kad diagnozuoti sepsį pacientui buvo galima ne anksčiau kaip antro kreipimosi metu, t. y. nuo 18 val.

11. Teismas atkreipė dėmesį, kad sveikatos priežiūros įstaigos (gydytojo) neteisėti veiksmai teikiant pacientui sveikatos priežiūros paslaugas nėra siejami su nepasiektu rezultatu, taip pat ir neteisinga diagnoze ar paciento neišgijimu, bet yra vertinamas teiktų paslaugų procesas, t. y. vertinama, ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai.

12. Teismas rėmėsi ekspertizės aktu, kuriame konstatuota, kad pacientui L. S.2019 m. gruodžio 19 d. ryte nustatant virusinės kilmės infekciją nebuvo padaryta diagnozavimo klaidų. Ekspertizės akte nurodyta, kad bakterinės (virusinės) kilmės infekcijos nustatymui yra naudojami kraujo tyrimo rezultatai, t. y. vertinamas leukocitų kiekis ir CRB (tą patį patvirtino ir specialistai L. D. ir A. K.). Ekspertai vertino, kad tyrimas, atliktas 7 val. 10 min., buvo tinkamas ir patikimas – jis bakterinės infekcijos nerodė. Leukocitų ir CRB duomenis gydytoja vertino teisingai – jie nebuvo ribiniai, pagrįstų abejonių nekėlė ir neindikavo būtinybės atlikti papildomus tyrimus. Šiuo požiūriu nėra galimybės vertinti, kad gydytoja veikė aplaidžiai, paslaugas teikė neprofesionaliai.

13. Teismas pažymėjo, kad tai, jog šis kraujo tyrimas buvo veiksmingas ir tinkamas bakterinės kilmės infekcijai nustatyti, patvirtina aplinkybės, kad 2019 m. gruodžio 20 d. vakare (19 val. 15 min.) pacientui L. S. atlikus tapatų tyrimą, buvo fiksuota bakterinės kilmės infekcija. Gydymo stacionare istorijos duomenys rodo, kad 19 val. 15 min. iš paciento L. S. paimto kraujo mėginio tyrimo rezultatai rodė padidėjusį leukocitų kiekį (WBC) – 5,57 (norma nuo 4 iki 10) ir taip pat rodė, jog C reaktyvaus baltymo (CRB) kiekis viršija normą 8,57 (norma iki 5).

14. Teismas nesutiko su ieškovais, kad kitų tyrimų nepaskyrimas 2019 m. gruodžio 20 d. ryte turėtų būti vertinamas kaip nepateisinama gydymo klaida. Ekspertizės akte nurodyta, kad prokalcitonino tyrimas gali būti atliekamas kaip vienas iš galimų biomarkerių įtariant bakterinę infekciją (kaip ir leukocitų kiekis, CRB, presepsino, interleukinų ar kiti tyrimai), tačiau nėra specifinių gairių, kuris biomarkeris turi būti pasirenkamas (Ekspertizės akto išvada, atsakant į 6 klausimą, psl. 32–34). Tą pati patvirtino ir gydytojai specialistai. A. K. pateiktuose paaiškinimuose nurodė, kad nėra specifinių tyrimų, kuriuos reikia atlikti pacientui, kuris neturi blužnies. Byloje nepaneigta, kad tyrimas kitokiu biomarkeriu, įskaitant ieškovų akcentuojamą prokalcitonino tyrimą, nebūtų davęs tapataus diagnostinio rezultato. Ekspertai paaiškino, kad atlikti kraujo tyrimai nerodė bakterinės infekcijos, todėl antibakterinis gydymas šiuo atveju iškart neturėjo būti taikomas.

15. Ieškovai teigia, kad pacientui turėjo būti atliktas molekulinis gripo testas pagal Santarų klinikų generalinio direktoriaus 2019 m. sausio 15 d. įsakymą Nr. V-38. Teismas iš esmės sutiko su šiais argumentais, pažymėjo, kad, įvertinus tai, jog ekspertai negalėjo tikslai įvardinti, ar pacientas, kuriam pašalinta blužnis, iš tikrųjų neturėtų būti vertinamas kaip „imunodeficitinės būklės“ arba kaip „turintis šalutinę patologiją“, t. y. kaip pacientas patenkantis į minėto 2019 m. sausio 15 d. įsakymo 1.1 papunktyje ir 2 punkte nustatytą asmenų grupę, kuriems molekulinis gripo testas turi būti atliekamas. Visgi teismas vertino, kad šio tyrimo neatlikimas, objektyviai vertinant, negalėjo nulemti paciento diagnozės ir gydymo. Ekspertė D. V. teisme paaiškino, kad molekulinio gripo testo atlikimas (neatlikimas) nekeistų tyrimo ir gydymo plano. V. P. teismo posėdyje taip pat teigė, kad molekulinis gripo tyrimas esmingai nieko nepakeistų, kaip ir kiti tyrimai, nes pacientas galėjo sirgti ne gripu, bet kita virusine infekcija ir dėl to gydymo planas būtų buvęs toks pat.

16. Teismo posėdyje ekspertai patvirtino teiktas išvadas, tarp jų ir išvadą, kad pagal buvusią paciento simptomatiką, anamnezės duomenis, epidemiologinę situaciją (gripo epidemija, virusinių infekcijų sezonas), galima galvoti, kad pacientas sirgo sezonine virusine infekcija, kuri komplikavosi bakterine streptokokine infekcija, žaibiniu sepsiu, sepsiniu šoku (Ekspertizės akto 13 išvada). Tokia ligos eiga yra labiausiai tikėtina ir yra pagrįsta objektyviais duomenimis, t. y. kraujo tyrimo duomenimis, kurie 2019 m. ryte nerodė bakterinės kilmės infekcijos, o vakare tokią infekciją patvirtino.

17. Ieškovai teigia, kad pacientui L. S.2019 m. gruodžio 20 d. ryte galėjo būti skiriamas empirinis antibakterinis gydymas, kad pacientas galėjo būti labiau stebimas dėl bakterinės infekcijos, nes bakterinė infekcija yra pavojingesnė pacientams, neturintiems blužnies. Tokiems teiginiams ekspertai iš esmės neprieštaravo. Tačiau toks vertinimas ir rekomendacijos dėl gydymo yra pagrįstos retrospektyviu situacijos vertinimu (žinant, kad pacientas mirė), o ne gydytojo elgesio įvertinimu, kaip jis turėjo pasielgti tuo metu, kai pacientas į jį kreipėsi. Retrospektyviai vertinant situaciją, matyti, kad pacientui 2019 m. gruodžio 20 d. vakare buvo atliktas molekulinis gripo testas ir jo rezultatai dėl A, B gripo viruso ir respiracinio sincitinio viruso buvo neigiami, tačiau šio molekulinio tyrimo rezultatai apskritai neatmeta virusinės infekcijos diagnozės, o tik atmeta nurodytus viruso tipus, kaip virusinės infekcijos sukėlėjus.

18. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VASPVT) 2020 m. rugsėjo 28 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitoje yra konstatuojama, kad paciento L. S. asmens ambulatorinio gydymo apskaitos kortelėje nėra duomenų apie tai, jog 2019 m. gruodžio 20 d., 5 val. 41 min. – 8 val. medicinines paslaugas teikusi gydytoja G. B. sudaryta paciento ištyrimo ir gydymo planą būtų derinusi (telefonu) su budinčiu infekcinių ligų gydytoju ar Infekcinių ligų Priėmimo skubios pagalbos skyriaus vedėju ir įtarusi ir diagnozavusi pavojingą užkrečiamąją ligą – gripą, bei nustačiusi būtinosios medicinos pagalbos 3 kategoriją, neorganizavo, kad per 1 valandą pacientą apžiūrėtų infekcinių ligų gydytojas. Teismas pažymėjo, kad šiuo pagrindu taip pat yra grindžiamas ieškinys, tačiau VASPVT išvadoje šis pažeidimas yra vertinamas kaip dokumentacijos pildymo pažeidimas, o ne kaip pažeidimas, galėjęs nulemti paciento ligos diagnozavimą ir gydymą.

19. Teismas atkreipė dėmesį, kad, nors medicininiuose dokumentuose nėra fiksuotas paslaugų teikimas laikotarpiu nuo 8 val. iki 10 val. 33 min., bet iš liudytojų paaiškinimų ir iš paciento susirašinėjimo Messenger programa su ieškove E. B. matyti, jog tuo laikotarpiu pacientui realiai buvo teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos ir kad pacientas buvo informuotas apie tai, jog baigus infuzoterapiją jis turi sulaukti gydytojo. Liudytoja J. S. teisme patvirtino, kad ji pati informavo pacientą, jog jis turi sulaukti gydytojo. Teismas, įvertinęs paciento susirašinėjimą su ieškove E. B., sprendė, kad pacientas pats priėmė sprendimą nelaukti gydytojo ir nesinaudoti galimybe gauti sveikatos priežiūros paslaugas.

III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai

20. Ieškovai A. S., M. S., E. S., E. B. ir E. S. apeliaciniame skunde prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį tenkinti. Nurodo šiuos argumentus:

20.1. Pacientas L. S. gydytoją G. B. informavo apie tai, jog jam yra pašalinta blužnis. Byloje atliktos deontologinės ekspertizės išvadose nurodoma, kad būklė po splenektomijos yra laikytina gretutine imunodeficitine būkle, kuri didina bakterinės infekcijos riziką, į tai turi būti atsižvelgiama kaip į rizikos veiksnį, tai patvirtino ir gydytojas A. K., L. D.. Taigi nagrinėjamoje byloje būtina nustatyti, ar pacientui atvykus į gydymo įstaigą jos specialistai išnaudojo visas protingas diagnostines galimybes diferencijuojant virusinę ir bakterinę infekcijos kilmę tikslu nustatyti teisingą diagnozę bei kuo skubiau paskirti ir pradėti adekvatų paciento ligai gydymą antibakteriniais vaistais pasitvirtinus būtent bakteriniam susirgimui.

20.2. G. B. privalėjo vadovautis Santarų klinikų generalinio direktoriaus 2019 m. sausio 15 d. įsakymo Nr. V-381 1 ir 2 punktais ir skirti pacientui molekulinį gripo testą įtariamai gripo diagnozei patvirtinti (paneigti). Akivaizdu, kad, nepasitvirtinus gydytojos G. B. įtariamai diagnozei, gydytoja būtų privalėjusi tęsti paciento ištyrimą – kartoti tyrimus, skirti papildomus tyrimus ir pan., o tai būtų leidę nustatyti teisingą diagnozę. Šiuo atveju paciento ištyrimas buvo baigtas, dėl to buvo prarasta galimybė nustatyti teisingą diagnozę bei laiku paskirti adekvatų gydymą.

20.3. Pacientui L. S. bakterinis susirgimas nepagrįstai buvo atmestas vadovaujantis CRB tyrimo rezultatais. Gydytoja G. B. klaidingai pasirinko paciento atveju reikalingą tyrimą tikslu diferencijuoti bakterinę (virusinę) infekcijos kilmę. CRB koncentracija pradeda didėti tik po 10–12 valandų nuo infekcijos pradžios pasiekdama piką per 48 valandas, tuo tarpu prokalcitonino koncentracija pradeda didėti per 2–4 valandas nuo susirgimo pradžios ir koncentracijos piką pasiekia per 6–8 valandas nuo infekcijos pradžios. Kitaip tariant CRB tyrimas susirgimo pradžioje nėra informatyvus ir ankstyvoje ligos stadijoje nėra atliekamas. Be to, CRB gali didėti ir virusinės infekcijos atveju, tuo tarpu prokalcitoninas – tik esant bakteriniam susirgimui.

20.4. Pacientas gydytojai nurodė ir tai buvo pažymėta kortelėje, kad prieš kelias dienas jis buvo pajutęs tam tikrus peršalimo simptomus, tačiau jie buvo praėję ir tik naktį, t. y. kelios valandos prieš atvykstant į klinikas, jis pasijuto blogai. Akivaizdu, kad minėtos paciento nurodytos jo susirgimo aplinkybės nebuvo pagrindas gydytojai daryti vienareikšmę išvadą, jog pacientas serga ne pirmą dieną ir tokiu būdu pasikliauti būtent CRB tyrimo rezultatais. Be to, gydytoja, turėdama duomenų apie paciento imunodeficitinę būklę po atliktos splenektomijos, veikė ypatingai neatidžiai, neatsargiai, nerūpestingai ir aplaidžiai neskirdama specifinio tyrimo diagnozei patvirtinti (paneigti), taip pat paskirdama CRB, o ne prokalcitonino tyrimą bakterinei (virusinei) infekcijos kilmei diferencijuoti.

20.5. Pacientui nebuvo paskirta empirinė antibiotikoterapija, tai taip pat sudaro pagrindą konstatuoti, kad nagrinėjamu atvejui pacientui Klinikoje buvo suteiktos nekokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos, turinčios klinikinės reikšmės paciento ligos eigai. Teismo posėdyje apklausta ekspertė I. P. taip pat pažymėjo, kad, jos vertinimu, pagal byloje esančius medicininius dokumentus, pacientui būtų rekomenduojama skirti antibiotikus. Teismo posėdyje apklaustas ekspertas V. P. analogiškai nurodė, kad galima buvo skirti antibiotikų profilaktiką ir turėjo būti tęsiamas paciento stebėjimas, be to, minėtas ekspertas taip pat pažymėjo, jog, jo įsitikinimu, jeigu būtų paskirtas antibiotikų gydymas, yra tikimybė, kad tai galėtų sukelti kitokią baigtį. Taigi Vilniaus apygardos teismo sprendimo argumentai, kad teismo posėdžio metu ekspertai paaiškino, jog atlikti kraujo tyrimai nerodė bakterinės infekcijos, todėl antibakterinis gydymas šiuo atveju iškart neturėjo būti taikomas, yra klaidinga ir neatitinka bylos duomenų.

20.6. Teismas klaidingai aiškina empirinės antibiotikoterapijos prasmę ir paskirtį. Empiriškai, t. y. profilaktiškai, antibiotikai skiriami ne tuomet, kai nustatoma bakterinės kilmės infekcija (tokiais atvejais antibiotikai skiriami gydymui, o ne profilaktikai), o tais atvejais, kai yra didelė rizika bakterinei infekcijai su tikslu šią riziką eliminuoti ir išvengti bakterinės infekcijos (pavyzdžiui, po chirurginių operacijų). Nagrinėjamu atveju būtent tokia rizika ir egzistavo dėl paciento imunodeficitinės būklės po atliktos splenektomijos ir šias aplinkybes nurodė visi ekspertai bei specialistai vertinę L. S. atvejį.

20.7. Klinikų Infekcinių ligų priėmimo ir skubiosios pagalbos skyriuje, t. y. specializuotame skyriuje, dirbo tik medicinos gydytoja G. B., kuri, įtarusi ir diagnozavusi pacientui pavojingą užkrečiamąją ligą – gripą – ir nustačiusi būtinosios medicinos pagalbos 3 kategoriją, privalėjo organizuoti, kad per 1 valandą pacientą apžiūrėtų infekcinių ligų gydytojas. Nėra duomenų, kad 2019 m. gruodžio 20 d. laikotarpiu nuo 5 val. 41 min. iki 8 val. pacientui klinikose teikusi medicinos gydytoja G. B. sudarytą paciento ištyrimo ir gydymo planą būtų derinusi su budinčių infekcinių ligų gydytoju ar Infekcinių ligų Priėmimo skubios pagalbos skyriaus vedėju. Šiuo atveju lieka nepaneigta galimybė, kad siauros srities specialistas – infekcinių ligų gydytojas – būtų atidžiau vertinęs nustatytos diagnozės pagrįstumą, būtų priėmęs kitokį sprendimą dėl empirinės antibiotikoterapijos ar stebėjimo paslaugos skyrimo.

20.8. Po paskutinės gydytojos apžiūros paciento būklė net ir taikomo gydymo fone pradėjo blogėti, klinikų personalui apie blogėjančią paciento būklę buvo žinoma. Teismo posėdžio metu ekspertė I. P. nurodė, kad pakartotinis temperatūros pakilimas laikytinais būklės pablogėjimu, todėl turėjo būti vertinami vis paciento gyvybiniai parametrai, tuo tarpu ekspertė D. V. duodama paaiškinimus teisme pažymėjo, jog, jei pacientas karščiuotų, tai galima kartoti tyrimus.

20.9. Paciento medicininėje dokumentacijoje po 8 val. (iki 10 val. 33 min.) įrašo jokių kitų įrašų (nei slaugytojos, nei infekcinių ligų gydytojo) nėra. Visų ekspertų ir specialistų vertinimas apima tik nuo 6 val. 13 min. iki 8 val., niekas iš jų nevertino ir nepasisakė dėl nuo 8 val. iki 10 val. 33 min. teiktų paslaugų, paciento, kuris yra imunosupresinės būklės, sveikatos būklės pablogėjimo po jau taikyto gydymo, klinikinės eigos. Kadangi pacientui temperatūra ir toliau kilo, turėjo būti kartojami tyrimai, vertinamas diagnozės pagrįstumas, sprendžiama dėl paskirto gydymo (ne)efektyvumo. Pacientas buvo išleistas blogėjančios būklės.

20.10. Paciento medicininiuose dokumentuose paciento savavališkas pasišalinimas iš gydymo įstaigos nėra dokumentuotas. Be to, atsakovė nenurodė ir neįrodė, kad būtų dėjusi bent menkiausias pastangas įsitiktini, jog pacientas iš tikrųjų priėmė sprendimą nutraukti gydymą ir išvyko iš klinikų. Teismas nevertino ieškovės E. B. teisme duotų paaiškinimų, kad pats pacientas (sužadėtinis) jai pasakė, jog jį išleido.

20.11. Pagal Santarų klinikų generalinio direktoriaus 2016 m. rugpjūčio 12 d. įsakymu patvirtintą priėmimo – skubios pagalbos skyriaus darbo organizavimo tvarką (5.10 papunkčio nuostatas), pacientui turėjo būti taikoma stebėjimo paslauga skubios pagalbos skyriuje. Ekspertai, teikdami išvadą dėl stebėjimo paslaugos, vadovavosi informacija, pateikta iki 8 val. Tačiau nustatyta, kad vėliau paciento būklė pradėjo blogėti, skirtas ir taikytas gydymas nebuvo veiksmingas. Teismas, darydamas išvadą, kad L. S. sveikatos būklė nereikalavo stebėjimo paslaugos, neatsižvelgė ir nevertino deontologinės ekspertizės 9 išvados, kurioje nurodoma, jog būklė vertina ir sprendimą teikti ar neteikti stebėjimo paslaugą priima gydantis gydytojas, kuris mato paciento realią situaciją, vertina rizikas. Šiuo konkrečiu atveju galėjo būti tęsiamas paciento stebėjimas skubios pagalbos skyriuje, atsižvelgiant į jo imunosupresinę būklę ir galimą infekcijos progresavimą. Teismo išvados taip pat neatitinka gydytojo A. K. vertinimo, kad karščiavimas pacientui, kuris neturi blužnies, gali būti indikacija stebėjimo paslaugos teikimui (7 atsakymas). Ekspertas V. P. taip pat pažymėjo, jog turėjo būti tęsiamas paciento stebėjimas.

20.12. Nagrinėjamu atveju egzistuoja priežastinis ryšys tarp klinikų neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir pacientui kilusių sveikatai ir gyvybei neigiamų pasekmių, t. y. pacientas neteko galimybės išvengti visų ar bent dalies neigiamų padarinių (mirties), kadangi 2019 m. gruodžio 20 d. klinikų priėmimo skyriuje specialistai neatliko savo pareigų.

20.13. Skubios medicinos gydytoja I. P. papildomai nurodė, kad ekspertizės akte nurodyti neatlikti veiksmai (antibiotikai, stebėjimo paslauga) nebūtų pabloginę paciento būklės, gydytojo anesteziologo reanimatologo V. P. paaiškinimu – egzistuoja tikimybė, kad galėjo daryti įtaką paciento klinikinę išeitį neatlikti veiksmai (antibiotikai, nepriežiūra); infekcinių ligų gydytoja D. V. paaiškinimu duotu teisme nurodė, kad sunku atsakyti, ar neatlikti veiksmai, jei juos atlikus, būtų padidinę paciento galimybę jam pasveikti (išgyventi), nes, pritaikius labai plataus spektro antibiotikus, kai yra imunosupresinė būklė, yra mirusių, buvo ir lengvai persirgusių. Pritarė, kad nebūtų pabloginę galimybės, jei būtų taikytos visos priemonės.

21. Atsakovė viešoji įstaiga Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos atsiliepime į apeliacinį skundą prašo jį atmesti ir pirmosios instancijos teismo sprendimą palikti nepakeistą. Atsiliepimas grindžiamas šiais atsikirtimais:

21.1. Gydytoja G. B., surinkusi paciento anamnezę, nurodė jo nusiskundimus, taip pat pažymėjo, kad pacientui buvo atlikta splenektomija dėl traumos. Taigi, ieškovų nurodomi paciento nusiskundimai buvo anamnezėje pažymėti bei gydytojos buvo vertinami visų nusiskundimų, be kita ko, ir atliktų tyrimų kontekste. 2019 m. gruodžio 20 d. 7 val. 10 min. ir 7 val. 32 min. gauti paciento kraujo tyrimai nerodė bakterinės infekcijos požymių, nes leukocitų (WBC) skaičius ir C reaktyvus baltymas (CRB) buvo normos ribose. Būtent šie du rodikliai iš esmės parodo bakterinę infekciją (uždegimą) organizme. Pacientui atlikti kraujo tyrimai bakterinei infekcijai būdingų pakitimų nerodė, taip pat nebuvo ir organų funkcijos nepakankamumo požymių.

21.2. Gydytojas A. K. nurodė, kad gydytoja G. B. tinkamai įvertino paciento anamnezę, tinkamai įvertino objektyvios apžiūros duomenis, paskyrė tyrimus ir tinkamai juos interpretavo. Teismo deontologinės ekspertizės akto išvadose (1 klausimu) konstatuota, kad paciento būklė 2019 m. gruodžio 20 d. ryte įvertinta tinkamai, tyrimų planas pakankamas ir adekvatus, rezultatai įvertinti tinkamai; gydymo planas buvo vykdomas; dokumentacijoje nurodytas gydymo planas atitiko tuo metu buvusią paciento būklę bei tyrimus. Taip pat nurodyta, kad stebėjimo paslaugai teikti nepakako būtinų indikacijų (teismo ekspertizės išvada 9 ir 12 klausimais). Nors minėti gydytojai (ekspertai) teisme paaiškino, jog galėjo būti tęsiamas paciento stebėjimas, tačiau pažymėtina, kad visi šie ekspertai teismo posėdyje patvirtino ir palaikė deontologinės ekspertizės akte padarytą išvadą, jog stebėjimo paslaugai teikti nepakako būtinų indikacijų.

21.3. Ambulatorinio apsilankymo aprašyme nurodyta, kad pacientas susirgo prieš dvi dienas, o trečią parą (naktį) pakilus temperatūrai iki 40, laužant kaulams, skaudant juosmenį, pacientas kreipėsi į Santaros klinikas. Atsižvelgus į tai, kad pacientas sirgo jau trečią parą, prokalcitonino tyrimas nebuvo darytas, be to, įvertinus kitus atliktus tyrimus, turėjo būti bakterinei infekcijai būdingų pakitimų, tačiau šiuo atveju atlikti tyrimai bakterinei infekcijai būdingų pakitimų nebuvo, taip pat nebuvo ir organų funkcijos nepakankamumo požymių.

21.4. Kraujo pasėlis ir prokalcitonino tyrimai turėtų būti atliekami (kaip ir plaučių rentgenograma) kai įtariama bakterinė pneumonija. Karščiavimas derinyje su normaliu leukocitų kiekiu nėra indikacija kraujo pasėliui.

21.5. Teismo posėdyje apklausti teismo deontologinę ekspertizę atlikę ekspertai palaikė ir patvirtino pirmiau nurodytą ekspertizės akte padarytą išvadą bei papildomai paaiškino, jog molekulinis tyrimas nėra esminis tyrimas, jis nėra 100 proc. jautrus ir specifinis tyrimas, nes pagrindiniai ligoninės priėmime atliekami tyrimai bakterinės kilmės infekcinei nustatyti yra CRB ir leukocitų kiekis kraujyje. Be to, minėti gydytojai specialistai pažymėjo, jog molekulinio gripo testo ir prokalcitonino tyrimo rezultatai nebūtų pakeitę situacijos radikaliai, gydymo taktika nesikeistų.

21.6. Gydytoja G. B. neprivalėjo paskirti infektologo konsultacijos, nes pagal galiojančią medicinos gydytojo normos 7.13.1 punktą medicinos gydytojas turi išmanyti ir mokėti įtarti ligą ir suteikti būtinąją medicinos pagalbą visų ūmių infekcinių ligų atvejais. Apžiūros ir tyrimų duomenys buvo būdingi virusinei infekcijai, bakterinei infekcijai būdingų požymių nebuvo. Šie argumentai paneigia apeliacinio skundo motyvus dėl infekcinių ligų gydytojo konsultacijos būtinumo.

21.7. Antibiotikų skyrimui indikacijų nebuvo, nes apie antibiotikų skyrimą svarstoma tik esant ženkliam CRB arba leukocitų skaičiaus padidėjimui.

21.8. Ieškovai apeliaciniame skundu keičia poziciją ir jau nurodo prieštaringus argumentus. Viena vertus, ieškovai teigia, kad pacientui nebuvo užtikrinta gydytojo infektologo konsultacija, kita vertus, su apeliaciniu skundu teikia neva gydytojo K. R. parašytą vaistų paskyrimo lapelį, apeliaciniame skunde nurodant visiškai naują aplinkybę, jog gydytojas K. R. lankėsi pas pacientą. Apeliacinis skundas negali būti grindžiamas aplinkybėmis, kurios nebuvo nurodytos pirmosios instancijos teisme. Paties gydytojo K. R. paaiškinimai teismo posėdyje patvirtina, kad, baigus konsultuoti kitus naujai atvykusius pacientus, gydytojas paciento gydymo įstaigoje neberado, todėl akivaizdu, jog šis gydytojas negalėjo jam paskirti jokių vaistų. Taigi apeliaciniame skunde nurodyta aplinkybė neatitinka faktinės situacijos. Kita vertus, iš su apeliaciniu skundu pateikto ranka parašyto vaistų sąrašo negalima spręsti, nei apie jį surašiusį asmenį, nei apie jo surašymo datą, todėl šis lapelis neatitinka nei įrodytinumo, nei patikimumo kriterijų.

21.9. Pacientui atliktų laboratorinių tyrimų rezultatai neprieštaravo įtartai gripo diagnozei, nes tik bakterinei infekcijai specifinių klinikinių ar būdingų laboratorinių požymių nebuvo. Be to, tuo metu bendras sergamumas gripu Vilniaus mieste buvo 65,8 atvejo 10-čiai tūkstančių gyventojų, tai yra tuo metu buvo kaip tik susirgimo šia liga atvejų padidėjimas.

21.10. Kauno klinikų Skubiosios medicinos klinikos skubios medicinos gydytojas L. D. paaiškino, kad paciento kraujo tyrimuose nebuvo pakankamai duomenų, kad būtų skirtas empirinis gydymas antibiotikais. Kauno Klinikų gydytojas anesteziologas – reanimatologas, taip pat Intensyviosios terapijos klinikos docentas R. V. 2020 m. liepos 28 d. išvadoje nurodė, kad laikotarpiu nuo 2019 m. gruodžio 20 d. 5 val. 41 min. iki 8 val. (10 val. 33 min.) pacientui klinikinių laboratorinių ir kitų sepsio požymių nebuvo. Anksčiausiai diagnozuoti sepsį buvo galima antro kreipimosi į Santaros klinikas metu, t. y. apie 18 val.

21.11. Paciento kraujuje identifikuoto mikroorganizmo streptokoko sukeltam sepsiui yra būdinga greita (žaibinė) eiga, refrakteriškas gydymui šokas, greitas organų funkcijos nepakankamumo progresavimas ir didelis letališkumas. Sepsis yra infekcijos sunkumą nurodantis sindromas, bet ne specifinė infekcinė liga, todėl jis įtariamas, kai kartu su infekcijos klinikiniais požymiais nustatomi ir infekcijos sukelti ūmūs organų funkcijų sutrikimai. Sepsis yra gyvybei pavojinga organų disfunkcija, kurią sukelia neadekvati organizmo reakcija į įtariamą ar patvirtintą infekciją. Intensyviosios terapijos klinikos docentas R. V. nurodė, kad šiuo atveju paciento letali išeitis priežastiniu ryšiu yra susijusi su individualiu sepsio fenotipu, bet ne teiktomis sveikatos priežiūros paslaugomis; mirties išvengti nebuvo įmanoma.

Motyvuojamoji dalis

konstatuoja:

IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

Dėl naujų įrodymų priėmimo

22. Ieškovai kartu su apeliaciniu skundu pateikė naują įrodymą – lapelį su vaistų sąrašu ir vaistinės kvitą. Ieškovų teigimu, tai yra infekcinių ligų gydytojo K. R. pacientui išrašytų vaistų lapelis, kuris įrodo, kad visgi infekcinių ligų gydytojas buvo pas pacientą, o tai paneigia teismo išvadas, jog pacientas pasišalino savavališkai. Ieškovų teigimu, naujai teikiamas įrodymas buvo rastas atsitiktinai, jau po pirmosios instancijos teismo sprendimo priėmimo.

23. Proceso dalyviai turi pareigą rūpestingai ir laiku, atsižvelgdami į proceso eigą, teikti teismui įrodymus, kuriais grindžiami jų reikalavimai arba atsikirtimai į tuos reikalavimus. Naujų įrodymų priėmimas apeliacinės instancijos teisme yra labai ribojamas ir taikomas tik išskirtiniais atvejais. Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 314 straipsnyje nurodyta, kad apeliacinės instancijos teismas atsisako priimti naujus įrodymus, jei šie įrodymai galėjo būti pateikti bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme, išskyrus atvejus, kai pirmosios instancijos teismas nepagrįstai atsisakė juos priimti arba kai šių įrodymų pateikimo būtinybė iškilo vėliau.

24. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas dėl CPK 314 straipsnyje nustatyto ribojimo taikymo išlygų yra pasisakęs, kad apeliacinės instancijos teismas spręsdamas, ar egzistuoja pagrindas priimti naujus įrodymus, turi patikrinti bei įvertinti šiuos aspektus: ar buvo objektyvi galimybė pateikti įrodymus bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme; ar vėlesnis įrodymų pateikimas neužvilkins bylos nagrinėjimo; ar prašomi priimti nauji įrodymai turės įtakos sprendžiant šalių ginčą; ar šalis nepiktnaudžiauja įrodymų vėlesnio pateikimo teise (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. birželio 28 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-237-684/2019, 33 punktas).

25. Apeliacinės instancijos teismas sutinka su atsiliepimo į apeliacinį skundą argumentais, kad iš su apeliaciniu skundu pateikto ranka parašyto vaistų lapelio negalima spręsti, nei apie jį surašiusį asmenį, nei apie jo surašymo datą, todėl naujai teikiamas įrodymas neatitinka patikimumo kriterijaus. Teisėjų kolegijos vertinimu, naujai teikiamas įrodymas savo turiniu yra nepakankamas spręsti, kad jis yra susijęs su nagrinėjama byla, o būtent, kad šis vaistų (o, tiksliau, maisto papildų – Curamed, Biogaia, vitaminas C, Berešo lašai) sąrašas buvo skirtas būtent pacientui L. S., kad jis buvo surašytas būtent ginčo metu 2019 m. gruodžio 20 d. ir būtent jį neva apžiūrėjusio infekcinių ligų gydytojo K. R.. Todėl naujai teikiamus įrodymus teisėjų kolegija atsisako priimti.

Dėl apeliacinio skundo nagrinėjimo ribų

26. Apeliacijos dalykas yra Vilniaus apygardos teismo 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimo, kuriuo atmestas ieškovų ieškinys dėl žalos, pažeidžiant paciento teises, atlyginimo priteisimo, teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimas. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (CPK 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus atvejus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis).

27. Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija nagrinėjamu atveju nenustatė absoliučių šioje byloje apskųsto sprendimo negaliojimo pagrindų bei aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja viešasis interesas ir, neperžengus skundo ribų, būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis, 329 straipsnio 2 dalis).

Dėl civilinės atsakomybės sąlygų, įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo

28. Kasacinio teismo praktika žalos, pažeidžiant paciento teises, atlyginimo bylose yra išplėtota ir nuosekli. Paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas ir žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą įtvirtinta Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (toliau – PTŽSAĮ, įstatymas) (žr. įstatymo redakciją, galiojusią nuo 2019 m. rugpjūčio 3 d. iki 2020 m. sausio 1 d., 3 straipsnio 1 dalį, 13 straipsnį).

29. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos šiame įstatyme apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis). Atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala – pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos (PTŽSAĮ 2 straipsnio 2 dalis).

30. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 6.284 straipsniai). Kalte grįstos civilinės atsakomybės prievolei konstatuoti būtinas sąlygų visetas: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė. Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos. Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. kad, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis).

31. Kasacinio teismo praktikoje, aiškinant sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei taikyti būtinų sąlygų nustatymo kriterijus, yra konstatuota, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą. Vertinant, ar gydytojo veiksmas buvo teisėtas ar neteisėtas, vadovaujantis pirmiau pateiktais standartais, reikia vertinti kiekvieną konkretų, individualų atvejį (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021 38 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką).

32. Vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti įvertinta, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas veikė kaip kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis, ar jo veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų. Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, bet ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 32, 33 punktus ir juose nurodytą kasacinio teismo praktiką).

33. Dėl įrodymų šaltinių ypatumų bylose, kuriose sprendžiami ginčai dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo atsakomybės, kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).

34. Deontologinė teismo ekspertizė yra viena iš teismo ekspertizės rūšių, skirta įvertinti nustatytą diagnozę, gydymo taktiką ir spręsti kitus klausimus (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. sausio 25 d. įsakymu Nr. V-73 patvirtintų Teismo ekspertizių darymo Valstybinėje teismo medicinos tarnyboje nuostatų 5.3 papunktis).

35. Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad deontologinė ekspertizė yra specifinė ekspertizės rūšis. Teisės doktrinoje nurodoma, kad ją iš kitų rūšių išskiriantis ypatumas, be kita ko, yra tas, kad tokią ekspertizę visada atlieka ekspertų komisija – be teismo eksperto, pasitelkiami ir kitų medicinos specialybių gydytojai, neturintys teismo eksperto statuso; ekspertų komisija vertina gydytojų veiksmus, nurodydama ne tik padarytą gydymo klaidą, bet ir jos reikšmę asmens sveikatos sutrikdymui, t. y. nustato ne tik ligos, sužalojimo pobūdį, bet ir gydymo teisingumą, neteisingo gydymo pasekmes, diagnostikos teisingumą ir savalaikiškumą, ar sveikatos priežiūros specialisto veiksmai priežastiniu ryšiu susiję su atsiradusiais pavojingais sveikatai padariniais ir šie padariniai atsirado dėl tiesioginės sveikatos priežiūros specialisto teiktų paslaugų kokybės. Šiam tyrimui pateikiami asmens medicininiai dokumentai, specialisto ar eksperto išvada, kita medžiaga. Taigi deontologinę ekspertizę atlikę ekspertai pateikia išvadą, grindžiamą objektyviais duomenimis, ir tokia išvada yra konstatuojamas sveikatos priežiūros specialisto veiksmų (ne)teisėtumas (kaltė) medicinine prasme.

36. Teisėjų kolegija akcentuoja, kad bylą nagrinėjantis teismas atlieka teisinį deontologinėje ekspertizėje padarytų išvadų vertinimą (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021 48 punktą, 2023 m. sausio 4 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-43-313/2023 27 punktą).

37. Kasacinio teismo praktikoje pažymima, kad, nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu (CPK 218 straipsnis), t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus. Įrodymų pakankamumas byloje reiškia, jog įrodymai neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą. Įvertinant keletą įrodymų, lemia ne tik kiekvieno iš įrodymų patikimumas, bet ir įrodomųjų duomenų tarpusavio santykis – ar nėra prieštaravimų tarp jų, ar šalutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami yra tiesioginiai duomenys, ar nuoseklūs yra šalutiniai įrodomieji faktai. Kai iš skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieštaringa informacija, teismas turi šį prieštaravimą pašalinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kurią atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 36 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką).

38. Teisėjų kolegija, įvertinusi apeliacinio skundo turinį, pažymi, kad apeliantai nekelia ginčo dėl to, jog ekspertizės aktas galėtų būti vertinamas kaip nepatikimas ar nepakankamas įrodymas civilinėje byloje. Apeliantai neįrodinėja, kad ekspertizės aktas galėjo būti parengtas pažeidžiant nepriklausomumo, profesionalumo, profesinių sprendimų skaidrumo, sąžiningumo, nešališkumo, pagarbos teisės aktams ir asmenų teisėms, konfidencialumo, teisingumo ir tyrimo išsamumo principus (Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymo 5 straipsnio 1 dalis). Ieškovai apeliaciniame skunde nenurodo, kad ekspertizėje aptarti duomenys buvo įvertinti nevisapusiškai ir neišsamiai, neįrodinėja, jog egzistuoja aplinkybės, reikšmingos nagrinėjamai bylai, kurios nebuvo įvertintos teismo ekspertų, ir tai galėtų turėti esminės reikšmės bylos aplinkybių teisiniam vertinimui. Priešingai, ieškovai apeliaciniame skunde remiasi ekspertizės išvadomis ir jas cituoja. Teismo posėdžio metu visi ekspertai ekspertizės akto išvadas palaikė. Apeliaciniame skunde neįrodinėjamas ekspertizės akto išvadų prieštaringumas ir prieštaravimas kitiems byloje esantiems įrodymams. Taigi teisėjų kolegija remiasi ekspertizės aktu kaip įrodymu civilinėje byloje ir jį vertina pagal vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu.

Dėl ginčo esmės

39. Ieškovai apeliaciniame skunde teigia, kad gydytoja G. B., turėdama duomenų apie paciento imunodeficitinę būklę po atliktos splenektomijos (dėl to pacientui kilo didesnė bakterinė rizika), nustatydama tik tikėtiną gripo diagnozę bei neskirdama specifinio tyrimo diagnozei patvirtinti (paneigti), taip pat paskirdama CRB, o ne prokalcitonino tyrimą bakterinei (virusinei) infekcijos kilmei diferencijuoti, be jokio objektyvaus pagrindo atmesdama bakterinės kilmės susirgimą veikė ypatingai neatidžiai, neatsargiai ir nerūpestingai. Teisėjų kolegija neturi pagrindo su šiais apeliacinio skundo argumentais sutikti.

40. Ieškovai iš esmės įrodinėja, kad paciento būklė – pašalinta blužnis – per se (savaime) turėjo lemti kitokią tyrimo ir gydymo eigą – turėjo būti atliktas specialus prokalcitonino tyrimas. Byloje yra pakankamai duomenų, kad būklė po splenektomijos yra gretutinė imunodeficitinė būklė, tai patvirtina tiek liudytojų parodymai, tiek byloje esantys rašytiniai įrodymai, pavyzdžiui, gydytojo L. D. atsakymas VASPVT, kuriame nurodyta, jog splenektomija didina riziką sirgti sunkiomis bakterinėmis infekcijomis (ieškinio priedas Nr. 13, 2 t., b. l. 20), ekspertizės 2 išvada (4 t., b. l. 55) ir kt. Tačiau ekspertizės akte taip pat pažymėta, kad literatūroje nėra konkrečių gairių dėl gydymo taktikos, jeigu nustatoma, jog pacientas turi didesnį bakterinės infekcinės rizikos veiksnį (ekspertizės 2 išvada, 4 t., b. l. 55). Gydytojas A. K. taip pat nurodė, kad nėra specifinių tyrimų, kuriuos reikia atlikti pacientui, neturinčiam blužnies (ieškinio priedas Nr. 14.2, 2 t., b. l. 11). Teisėjų kolegija pažymi, kad sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos remiantis medicinos ir kitų mokslų žiniomis. Tačiau apeliaciniame skunde ieškovai nenurodo jokios moksliškai reikšmingos ir pagrįstos informacijos, kad pacientui, neturinčiam blužnies, turėjo būti suteiktos specifinės sveikatos priežiūros paslaugos.

41. Apeliaciniame skunde nepaneigta aplinkybė, kad pagal gautus kraujo tyrimo rezultatus nebuvo pagrindo įtarti bakterinės kilmės susirgimo (ekspertizės 4 išvada, 4 t., b. l. 55). Teisėjų kolegija pažymi, kad ryte atlikti kraujo tyrimai net nebuvo ribiniai – leukocitų kiekis (WBC) – 6,97 (norma nuo 4 iki 10), o C reaktyvaus baltymo (CRB) kiekis – 0,93 (norma iki 5) (2 t., b. l. 48). Ieškovai apeliaciniame skunde nurodo, kad CRB tyrimas susirgimo pradžioje nėra informatyvus ir ankstyvojoje ligos stadijoje nėra atliekamas. Tačiau iš 2019 m. gruodžio 20 d. 6 val. 16 min. Ambulatorinio apsilankymo aprašymo matyti, kad pacientas nurodė susirgęs prieš 2 dienas (2 t., b. l. 48), tai patvirtino ir gydytoja G. B., todėl, priešingai nei teigiama apeliaciniame skunde, nagrinėjamu atveju CRB tyrimas buvo reikšmingas atribojant virusinį susirgimą (gripą) nuo bakterinės kilmės infekcijos. Nors ieškovai apeliaciniame skunde akcentuoja, kad simptomai, kuriuos pacientas jautė prieš porą dienų, buvo praėję, jog iš esmės pacientas kreipėsi į gydymo įstaigą dėl naujo susirgimo, tačiau pirmosios instancijos teismas šiuos argumentus taip pat buvo įvertinęs ir nurodęs, kad esamoje situacijoje iš šių paciento paaiškinimų nebuvo galima spręsti, jog pacientas kreipėsi dėl naujos ligos, o ne tęstinės būklės, šios aplinkybės galėjo būti vertinamos kaip gripo (ar kito virusinio susirgimo) inkubacinis periodas. Ieškovai apeliaciniame skunde nenurodo argumentų, kurie paneigtų pirmosios instancijos teismo vertinimą.

42. Ekspertizės akte nurodyta, kad prokalcitonino tyrimas gali būti atliekamas kaip vienas iš galimų biomarkerių įtariant bakterinę infekciją (kaip ir leukocitų kiekis, CRB, presepsino, interleukinų ar kiti tyrimai), tačiau nėra specifinių gairių, kuris biomarkeris turi būti pasirenkamas (ekspertizės 6 išvada, 4 t., b. l. 56). Šiomis išvadomis rėmėsi ir pirmosios instancijos teismas. Ieškovai, apeliaciniame skunde nesutikdami su šiais pirmosios instancijos teismo argumentais, nenurodo gairių, metodų, tvarkos, kuria turėjo vadovautis gydytojas ir paskirti prokalcitonino tyrimą. Kaip jau buvo nurodyta anksčiau, priešingai nei nurodo apeliantai, nebuvo pagrindo įtarti bakterinės kilmės infekcijos, taigi nebuvo pagrindo spręsti ir prokalcitonino tyrimo paskyrimo.

43. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. lapkričio 15 d. įsakymu Nr. V-1291 „Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimo programos patvirtinimo“, yra siekiama, kad sveikatos priežiūros paslaugų kokybė būtų orientuota į pacientų poreikius ir lūkesčius. PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalyje sveikatos priežiūros paslaugų kokybės samprata yra dar platesnė nurodant, kad turi būti ne tik atsižvelgiama į paciento poreikius bei lūkesčius, bet jie turi būti patenkinami ar net viršijami. Visgi teisės doktrinoje pažymima, kad pacientų poreikiai ir lūkesčiai sveikatos priežiūros paslaugų kokybei yra visada didesni nei gydymo įstaigos galimybės juos tenkinti. Pacientų lūkesčiai negali tiksliai apibrėžti paslaugos kokybės. Taigi iš esmės sveikatos priežiūros paslaugų kokybės tikslas yra įvertinti, ar suteikta priežiūra duoda tuos rezultatus, kurių protingai gali tikėtis pacientas (Brogienė, D. Paciento teisės į kokybišką sveikatos priežiūros paslaugą ir žalos sveikatai atlyginimą: daktaro disertacija. Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10 B). Vilnius: Vilniaus universitetas, 2010).

44. Apeliaciniame skunde teisingai nurodoma, kad simptomai, kurių pagrindu pacientui buvo įtarta gripo diagnozė, iš esmės būdingi ne tik virusinės, bet ir bakterinės kilmės infekcijai. Ekspertizės akte pažymėta, kad šiuo atveju simptomai rodė kvėpavimo takų infekciją, galima buvo virusinė (gripo, paragripo, koronavirusinė ir kt.) bei bakterinė infekcija (pneumokoko, mikroplazmos, legionelės ir kt. sukėlėjų). Tačiau nagrinėjamu atveju nėra pagrindo teigti, kad turėjo būti atlikti papildomi tyrimai tikslinti diagnozę, kuri, remiantis įvairių tyrimų duomenimis, pagrįstai buvo atmesta.

45. Pirmosios instancijos teismas įvertino ir aplinkybę, kad pacientui nebuvo atliktas molekulinis gripo testas pagal Santarų klinikų generalinio direktoriaus 2019 m. sausio 15 d. įsakymą Nr. V-38 (2 t., b. l. 187), nors, remiantis šio įsakymo 1.2 papunkčiu, pacientui, kaip turinčiam imunodeficitinę būklę, toks tyrimas turėjo būti atliktas. Teismas nusprendė, kad, nepaisant to, jog šis tyrimas atliktas nebuvo, objektyviai vertinant, tai negalėjo nulemti paciento diagnozės ir gydymo. Apeliaciniame skunde su šia teismo išvada nesutinkama ir nurodoma, kad tuo atveju, jeigu būtų gauti neigiami gripo testo atsakymai, gydytoja būtų privalėjusi skirti papildomus tyrimus, o tai būtų leidę nustatyti teisingą diagnozę. Tačiau šie argumentai atmestini kaip nepagrįsti, kadangi teismo posėdžio metu tiek ekspertė D. V., tiek V. P. patvirtino, kad molekulinio gripo testo (ne)atlikimas nekeistų tyrimo ir gydymo plano, nes pacientas galėjo sirgti ne gripu, bet kita virusine infekcija ir dėl to gydymo planas būtų buvęs toks pat.

46. Ieškovai apeliaciniame skunde nurodo, kad pacientui nebuvo paskirta empirinė antibiotikoterapija, tai taip pat sudaro pagrindą konstatuoti, jog pacientui buvo suteiktos nekokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos, turinčios klinikinės reikšmės paciento ligos eigai ir išeičiai.

47. Ekspertizėje nurodoma, kad apžvalgose pateikiama rekomendacijų pacientams po splenektomijos, atsiradus infekcijos požymiams, skirti empirinę antibiotikų profilaktiką iki kol bus atmesta bakterinė infekcija (ekspertizės 2 išvada, 4 t., b. l. 55). Pažymėtina, kad ginčas kyla dėl sveikatos priežiūros paslaugų, teiktų laikotarpiu nuo 2019 m. gruodžio 20 d. 6 val. 16 min., kai pacientas kreipėsi į Santaros klinikas, iki 10 val. 30 min., kai jis išvyko. Nustatyta, kad pacientas buvo apžiūrėtas 6 val., bendraklinikiniai tyrimai buvo atlikti 7 val. 10 min., o biocheminiai – 7 val. 32 min. (2 t., b. l. 48). Empirinė antibiotikoterapija turėtų būti pradedama per 1 valandą nuo sepsio diagnozavimo (Empirinio antibiotikų skyrimo gairių 4.1 papunktis, 2 t., b. l. 324). Nuo paciento apžiūros iki kraujo tyrimų rezultatų gavimo praėjo šiek tiek daugiau nei viena valanda, todėl nagrinėjamu atveju objektyviai nebegalėjo būti skirta empirinė antibiotikoterapija, kadangi būtent kraujo tyrimų pagrindu buvo atmesta bakterinė infekcija. Tiek ekspertizės akte, tiek kituose gydytojų paaiškinimuose pažymėta, kad sepsio požymių ryte nebuvo.

48. Teisėjų kolegija sprendžia, kad anksčiau padarytos išvados nepaneigia ir teismo posėdyje apklaustos ekspertės I. P. paaiškinimai, jog pagal byloje esančius medicininius dokumentus pacientui būtų rekomenduojama skirti antibiotikus (2022 m. rugsėjo 9 d. teismo posėdžio įrašas, 29 minutė). Ekspertė teismo posėdžio metu nenurodė ir nepažymėjo, kad empirinė antibiotikoterapija būtų skirta ir tuo atveju, jeigu bakterinė infekcija būtų atmesta. Kadangi bakterinės infekcijos galimybė buvo atmesta šiek tiek daugiau nei per valandą laiko nuo kreipimosi į Klinikas momento, todėl, net pacientui ir esant imunosupresinės būklės po atliktos splenektomijos, antibiotikai neturėjo būti skiriami.

49. Kita vertus, ekspertizėje taip pat pažymima, kad antibiotikų profilaktika nėra absoliučiai nuo grėsmingos infekcijos eigos apsaugantis veiksnys. Ekspertizės akte taip pat ne kartą buvo padaryta išvada, jog pirminio apsilankymo metu organų nepakankamumo požymių nebuvo; pagrindo sepsiui įtarti ar diagnozuoti tuo metu nebuvo (ekspertizės 3 išvada, 4 t., b. l. 55). Gydytojas L. D. atsakyme VASPVT taip pat nurodė, kad kraujo tyrimuose nebuvo pakankamai duomenų, kad būtų skirtas empirinis gydymas antibiotikais (2 t., b. l. 20). Taigi apeliaciniame skunde nėra jokių motyvų, kurie galėtų paneigti pirmosios instancijos teismo argumentus.

50. Apeliaciniame skunde taip pat teigiama, kad pacientui nebuvo užtikrinta gydytojo infektologo konsultacija. Teisėjų kolegija reikšminga laiko tai, kad, reikšdami ieškinį, ieškovai nesuteiktą infektologo konsultaciją prašė vertinti kaip „prarastą galimybę“, kuri teismų praktikoje suprantama kaip priežastinio ryšio patvirtinimas, t. y. patvirtinimas, jog pacientas būtų turėjęs galimybę išvengti visų ar dalies neigiamų pasekmių, jei gydytojas būtų atlikęs veiksmus, kuriuos privalėjo atlikti.

51. Pirma, teisėjų kolegija sutinka su atsiliepimo į apeliacinį skundą argumentais, kad medicinos gydytoja G. B. pagal tuo metu galiojusios aktualios Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1995 m. balandžio 25 d. įsakymo Nr. 217 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN:1995 „Medicinos gydytojas. Funkcijos, pareigos, teisės, kompetencija ir atsakomybė“ redakcijos 7.13.1 papunktį, privalėjo išmanyti ir mokėti įtarti ligą ir suteikti būtinąją medicinos pagalbą visų ūmių infekcinių ligų atvejais. Antra, pirmosios instancijos teismas nustatė ir apeliaciniame skunde nepaneigta aplinkybė, kad gydytojas infektologas K. R. patvirtino, jog, pasibaigus gydytojos G. B. pamainai, jis buvo žodžiu informuotas apie konsultacijos paskyrimą pacientui, nors mediciniuose dokumentuose tokio pavedimo ir tokios informacijos nėra. Iš slaugytojos J. S. paaiškinimų nustatyta, kad infuzoterapija pacientui L. S.buvo baigta 9 val. 40 min. ir taip pat nustatyta, kad tuo metu pacientui buvo pamatuota temperatūra. Iš paciento susirašinėjimo Messenger programa matyti, kad 10 val. 33 min. pacientas jau buvo išėjęs iš ligoninės pastato, nesulaukęs gydytojo infektologo konsultacijos. Trečia, VASPVT direktoriaus 2020 m. rugsėjo 28 d. įsakyme Nr. T4-257-(1.34.) „Dėl pacientui L. S.<...> suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ 1.1.1. papunktyje nustatyta, kad G. B. pažeidė vidaus dokumentuose nustatytus reikalavimus ir nederino gydymo plano su infekcinių ligų gydytoju.

52. Apibendrindama tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija pažymi, kad, nors mediciniuose dokumentuose nėra užfiksuota, tačiau byloje įrodyta aplinkybė, jog pacientui buvo paskirta infektologo konsultacija, nors ir pažeidžiant vienos valandos konsultavimo terminą. Nustatyta, kad šios konsultacijos pacientas negavo dėl savo paties apsisprendimo palikti ligoninės patalpas. Kita vertus, teisėjų kolegija pritaria pirmosios instancijos teismo vertinimui, kad nėra objektyvių duomenų apie tai, jog medicinos gydytojai G. B. trūko kompetencijos ir kad kitas gydytojas, t. y. gydytojas infektologas, paciento atvejį medicininiu požiūriu būtų įvertinęs kitaip. Byloje nėra duomenų, kad pagal tuo metu surinktus duomenis būtų buvę galima diagnozuoti ne virusinį, o bakterinį susirgimą, nepaneigtos išvados, kad paciento būklė įvertinta tinkamai, o tyrimų planas buvo pakankamas ir adekvatus. Pacientą konsultavusi gydytoja buvo kompetentinga diagnozuoti infekcines ligas. Todėl nėra pakankamo pagrindo teigti, kad buvo prarasta galimybė ir pacientas būtų turėjęs galimybę išvengti visų ar dalies neigiamų pasekmių, jei gydytojas būtų atlikęs veiksmus, kuriuos privalėjo atlikti – per vieną valandą organizuoti gydytojo infektologo apžiūrą taip, kaip nustatyta Ligoninės generalinio direktoriaus 2018 m. vasario 9 d. įsakyme Nr. V-107, kuriuo patvirtintos darbo organizavimo procedūros infekcinių ligų priėmimo-skubios pagalbos skyriuje.

53. Apeliacinis skundas taip pat grindžiamas ir tuo, kad paciento būklė priežiūros metu ėmė blogėti: jau 9 val. 16 min. pacientas sužadėtinei rašė, jog jaučiasi blogai, 9 val. 50 min. jai skundėsi, kad niekaip nesulaukia gydytojo ir temperatūra vėl pakilo iki 39.2oC. Ieškovų teigimu, pacientui turėjo būti taikoma stebėjimo paslauga skubios pagalbos skyriuje.

54. Teisėjų kolegija pritaria apeliacinio skundo argumentams, kad deontologinės ekspertizės išvadose (9 išvada), gydytojo L. D. atsakyme, gydytojo A. K. atsakyme nurodoma, jog ekspertai (specialistai), vertindami, ar pacientui buvo reikalinga stebėjimo paslauga, vadovavosi išskirtinai medicinine dokumentacija, kuri baigiasi 8 val. įrašu, tvirtinančiu momentiškai pagerėjusią paciento sveikatos būklę. Apeliantai akcentuoja, kad paciento būklė pradėjo blogėti po 8 val. Teisėjų kolegija pritaria apeliacinio skundo argumentams, kad ši aplinkybė buvo žinoma ir slaugytojai J. S., kuri 9 val. 40 min. nuėmė baigusią lašėti lašinę ir pamatavo paciento temperatūrą – taip, kaip liepė gydytoja G. B.. Tačiau teisėjų kolegija atkreipia dėmesį į tai, kad civilinėje byloje nustatyta, jog gydytojas infektologas vis tik atvyko apžiūrėti paciento, tačiau L. S. buvo savo valia išvykęs, nors iš Messenger programa siųstų žinučių nustatyta, kad jis žinojo, jog dar turi būti viena gydytojo apžiūra: 9 val. 50 min. jis sužadėtinei rašė, kad turi sulaukti gydytojo (2 t., b. l. 420), o 10 val. 33 min. jau buvo pasišalinęs iš ligoninės (2 t., b. l. 424). Atmestini kaip nepagrįsti apeliacinio skundo argumentai, kad gydymo įstaigos personalas dingus pacientui turėtų jam skambinti ir aiškintis, kodėl pacientas paliko gydymo įstaigos patalpas. Taigi nepagrįsta ir teigti, kad stebėjimo paslauga skubios pagalbos skyriuje buvo neteikta dėl netinkamai teiktų sveikatos priežiūros paslaugų, kadangi dabar nebeįmanoma įvertinti ir nustatyti, kokių veiksmų būtų ėmęsis gydytojas infektologas, jeigu būtų nustatęs blogėjančią paciento būklę.

55. Apibendrindama tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija sprendžia, kad civilinėje byloje surinkti įrodymai patvirtina ekspertizės išvadas, jog paciento būklė 2019 m. gruodžio 20 d. ryte buvo įvertinta tinkamai, atsižvelgiant į tuo metu dokumentuotą būklę, tyrimų planas buvo pakankamas ir adekvatus, rezultatai buvo įvertinti tinkamai. Gydymo planas atitiko tuo metu buvusią paciento būklę bei tyrimus (ekspertizės akto 1 išvada). Pagal buvusią paciento simptomatiką, anamnezės duomenis, epidemiologinę situaciją, galima galvoti, kad pacientas sirgo sezonine virusine infekcija, kuri komplikavosi bakterine streptokokine infekcija, žaibiniu sepsiu, sepsiniu šoku (ekspertizės akto 13 išvada). Žaibiškos eigos bakterinės infekcijos, sepsio, sepsinio šoko išsivystymo nuspėti neįmanoma (ekspertizės akto 14 išvada).

Dėl procesinės bylos baigties ir bylinėjimosi išlaidų paskirstymo

56. Apibendrindama tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas išsamiai išanalizavo bylą, nustatė bylai reikšmingas faktines aplinkybes, tinkamai taikė materialinės teisės normas, reguliuojančias civilinės atsakomybės teisinius santykius, teisingai paskirstė įrodinėjimo pareigas civiliniame procese, todėl pagrįstai ieškinį atmetė, o apeliacinio skundo argumentai nesudaro pagrindo kitaip vertinti skundžiamo pirmosios instancijos teismo sprendimo, todėl jis paliekamas nepakeistas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

57. Šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies, nors ši ir būtų atleista nuo bylinėjimosi išlaidų mokėjimo į valstybės biudžetą. Bylinėjimosi išlaidos priteisiamos ieškovui proporcingai teismo patenkintų reikalavimų daliai, o atsakovams ir tretiesiems asmenims – proporcingai teismo atmestų reikalavimų daliai (CPK 93 straipsnio 1, 2 dalys). CPK 98 straipsnio 2 dalyje numatyta, kad šalies išlaidos, susijusios su advokato ar advokato padėjėjo pagalba, atsižvelgiant į konkrečios bylos sudėtingumą ir advokato darbo ir laiko sąnaudas, yra priteisiamos ne didesnės, kaip rekomendacijose dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę paslaugą (paslaugas) maksimalaus dydžio patvirtinimo, patvirtintose Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85, patvirtinti užmokesčio dydžiai (toliau – Rekomendacijos).

58. Atmetus apeliacinį skundą, spręstinas klausimas dėl bylinėjimosi išlaidų atsakovei priteisimo. Atsakovė pateikė prašymą priteisti 3 630 Eur dydžio bylinėjimosi išlaidas, patirtas apeliacinės instancijos teisme. Kadangi šios išlaidos viršija Rekomendacijų 8.11 papunktyje nustatytas sumas, teisėjų kolegija nenustatė aplinkybių, dėl kurių turėtų būti priteisiamos didesnės bylinėjimosi išlaidos, bylinėjimosi išlaidos mažintinos iki 2 338,70 Eur (1 799 Eur 1,3) sumos.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

Rezoliucinė dalis

nutaria:

Vilniaus apygardos teismo 2022 m. gruodžio 19 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Priteisti atsakovei viešajai įstaigai „Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos“, juridinio asmens kodas 124364561, iš ieškovų A. S., asmens kodas (duomenys neskelbtini), M. S., asmens kodas (duomenys neskelbtini), atstovaujamos įstatyminės atstovės E. B., asmens kodas (duomenys neskelbtini), E. S. asmens kodas (duomenys neskelbtini), E. B., asmens kodas (duomenys neskelbtini), ir E. S., asmens kodas (duomenys neskelbtini), lygiomis dalimis 2 338,70 Eur (du tūkstančius tris šimtus trisdešimt aštuonis eurus 70 centų) bylinėjimosi išlaidų, t. y. po 467,74 Eur (keturis šimtus šešiasdešimt septynis eurus 74 centus) iš kiekvieno ieškovo.