Lietuvos apeliacinio teismo nutartis

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Gintaro Pečiulio, Donato Šerno (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas) ir Egidijaus Žirono,

viešame teismo posėdyje apeliacine tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų K. K. ir V. K. apeliacinį skundą dėl Kauno apygardos teismo 2008 m. vasario 28 d. sprendimo, priimto civilinėje byloje Nr. 2-158-510/2008 pagal ieškovų K. K. ir V. K. ieškinį atsakovui viešajai įstaigai Kauno medicinos universiteto klinikoms, tretiesiems asmenims uždarajai akcinei bendrovei draudimo kompanijai „PZU Lietuva“, A. S. , V. D. , S. R. dėl žalos atlyginimo.

Aprašomoji dalis

nustatė:

5. Atsakovas 2005 m. balandžio 15 d. aortos vožtuvo protezavimo operaciją pacientei atliko, nors indikacijų tokiai operacijai nebuvo. Įrodymų, pagrindžiančių teiginį, kad indikacijos buvo, atsakovas nepateikė. Konsultacinėje išvadoje nurodyta, kad indikacijos 2005 m. balandžio 15 d. aortos vožtuvo protezavimo operacijai buvo abejotinos. Ekspertizės akto 7 punktas, kuriame nurodyta, kad 2005 m. balandžio 15 d. buvo gyvybinės indikacijos aortos vožtuvo protezavimo operacijai, yra neinformatyvus. Operacija buvo atlikta, neturint informuoto paciento ar jo atstovo sutikimo. Gydytojai, prašydami ieškovės sutikimo operacijai, nurodė, kad pacientės plaučiuose kaupiasi skystis ir dėl kritinės aortos angos stenozės - anga 0,5 cm², jos būklė labai sunki, nes dominuoja ūmus užsitęsęs diastolinis širdies nepakankamumas, bei pasiūlė vienintelę išeitį - daryti aortos vožtuvo protezavimo operaciją. Tai neatitinka tikrovės, o sutikimas, duotas suklaidinus gydytojams, yra negaliojantis. Vožtuvo protezavimo operacija yra susijusi su mirtimi, nes būtent dėl širdies tamponados buvo atlikta perikardo drenažo operacija, kurios metu pacientė mirė.

Motyvuojamoji dalis

Apeliacinis skundas netenkintinas.

Teisėjų kolegija pažymi, kad civilinio proceso koncentracijos ir ekonomiškumo principas, be kita ko, reikalauja iš byloje dalyvaujančių asmenų rūpintis greitu bylos išnagrinėjimu, rūpestingai ir laiku pateikti teismui įrodymus (CPK 7 str.). Bylos nagrinėjimo iš esmės pabaigą reglamentuojančio 251 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad jeigu byloje dalyvaujantys asmenys pateikia teismui papildomos medžiagos arba prašo išreikalauti papildomų įrodymų, teismas gali atmesti prašymą, jei jo tenkinimas užvilkins sprendimo byloje priėmimą ir (arba) toks prašymas galėjo būti pateiktas anksčiau.

Garmaus teismo medicininių tyrimų biuro Teismo medicinos specialisto konsultacinė išvada Nr. P-KI-56-120 buvo surašyta pačios ieškovės prašymu, tyrimas baigtas 2007 m. gruodžio 14 d. 2008 m. vasario 14 d. posėdyje, kada ši išvada buvo teikiama teismui, prašant prijungti prie bylos, pati ieškovė pripažino, kad išvadą ji gavo prieš Kalėdas (t.y. iki 2007 m. gruodžio 25 d.). Taigi, ieškovai turėjo realią galimybę pateikti teismui konsultacinę išvadą, kaip vieną iš įrodinėjimo šaltinių, pirmosios instancijos teismui iki teismo posėdžio, kada byla buvo išnagrinėta iš esmės, pradžios, nes nuo to laiko, kada jie išvadą gavo, iki teismo posėdžio praėjo daugiau negu 1,5 mėnesio. Todėl pirmosios instancijos teismas, padaręs pagrįstą išvadą, kad minėtas įrodymas galėjo būti pateiktas anksčiau ir pripažindamas, kad, prijungus konsultacinę išvadą, bylos nagrinėjimą tektų dar kartą atidėti, t.y. prašymo tenkinimas užvilkins bylos nagrinėjimą, turėjo pakankamą pagrindą ieškovų prašymą atmesti (CPK 251 str. 2 d.). Todėl negalima sutikti su apeliantų teiginiu, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai atsisakė priimti Konsultacinę išvadą ir tuo pažeidė civilinio proceso normas.

Pagal CPK 212 straipsnio 1 dalies nuostatą, išaiškinti nagrinėjant bylą kylančius klausimus, reikalaujančius specialių mokslo, medicinos, meno, technikos ar amato žinių, teismas gali skirti ekspertizę ir, atsižvelgdamas į dalyvaujančių byloje asmenų nuomonę, paskirti ekspertą arba pavesti atlikti ekspertizę kompetentingai ekspertizės įstaigai.

Kaip pagrįstai nurodė pirmosios instancijos teismas skundžiamame sprendime, ieškovai savo ieškinį dėl žalos atlyginimo grindė teiginiais, kad V. K. buvo netinkamai gydoma, jai liga buvo nustatyta netinkamai, indikacijų operacijoms, kurios jai buvo atliktos, nebuvo, o operacijos metu padaryta klaida – dešiniojo širdies skilvelio perforacija, yra gydytojo neatsargus veiksmas. Taigi teismas pagrįstai nustatė, kad šiems ieškinio pagrindu išdėstytiems argumentams įvertinti reikalingos specialios žinios medicinos srityje ir pagrįstai paskyrė ekspertizę. Pažymėtina ir tai, kad ekspertizė buvo paskirta pačių ieškovų prašymu, o 2006 m. lapkričio 13 d. nutartyje, kuria buvo paskirta ekspertizė, ekspertams užduoti klausimai, kuriuos suformulavo ieškovas K. K. , ekspertizę pavesta atlikti taip pat ieškovo siūlomai ekspertinei organizacijai – M. Riomerio universiteto Teismo medicinos institutui (t. 1, b.l. 76-77). Jokių duomenų, kad ekspertizę atlikę ir išvadą pasirašę ekspertai būtų šališki ar nepakankamos kvalifikacijos, ieškovai byloje nepateikė. Todėl pirmosios instancijos teismas, vertindamas atsakovo darbuotojų veiksmus, teikiant medicininės priežiūros paslaugas pacientei V. K. , turėjo pakankamą pagrindą vertinti ekspertizės aktą kaip pagrindinį įrodymą byloje, greta vertindamas ir kitus faktinius bylos duomenis.

Negalima sutikti ir su apeliantų teiginiu, kad pirmosios instancijos teismas vadovavosi tik ekspertizės aktu ir nevertino kitų įrodymų. Pirmosios instancijos teismas ieškovų atstovo prašymu (t. 3, b.l. 10) iškvietė į teismo posėdį ir apklausė ekspertizę atlikusius ekspertus Janušą Rybalko ir Gediminą Norkūną (t. 3, b.l. 25-26). Teismo sprendimo motyvuojamojoje dalyje taip pat nurodyta, kad, įvertinus byloje esančių įrodymų visumą, yra pagrindas laikyti, kad ieškovai neįrodė savo ieškinio pagrindą sudarančių aplinkybių, jog V. K. Kauno medicinos universiteto klinikose buvo netinkamai gydoma. Tai reiškia, kad pirmosios instancijos vertino ir kitus byloje esančius įrodymus, nors jų atskirai sprendime neaptarė. Tačiau vien ši aplinkybė nėra pakankamas pagrindas teigti, jog teismo sprendimas yra neteisėtas ir/ar nepagrįstas.

Negalima sutikti ir su apeliantų teiginiu, kad ekspertizės aktas, kurį pirmosios instancijos teismas vertino ir kuriuo grindė savo išvadas apie bylai svarbias aplinkybes, negali būti laikomas ekspertų išvada.

Kaip matyti iš 2007 m. balandžio 11 d. Ekspertizės akto Nr. EDM 50/07 (01) (t. 2, b.l. 18-38), ekspertizei atlikti ir išvadai, atsakant į pateiktus klausimus, duoti ekspertams buvo pateikta šios civilinės bylos medžiaga ir V. K. medicininiai dokumentai. Todėl ekspertai, siekdami atsakyti į klausimus dėl atsakovo darbuotojų veiksmų, atliktų teikiant gydymo paslaugas, neišvengiamai turėjo tirti šią rašytinę medžiagą, ją aprašyti ir išvadas daryti būtent šios medžiagos pagrindu. Todėl ekspertizės akto tiriamojoje dalyje yra aprašyti V. K. gydymo metu atlikti tyrimai ir kiti gydytojų veiksmai, kurie yra atspindėti medicininiuose dokumentuose ir išvadas ekspertai padarė būtent medicininiuose dokumentuose atspindėtų veiksmų pagrindu. Tuo tarpu apeliantai nenurodo, kokius būtent tyrimus ekspertai turėjo atlikti ir neatliko.

Pirmosios instancijos teismo posėdžio metu ekspertas G. Norkūnas patvirtino, kad buvo visos indikacijos pacientei atlikti aortos vožtuvo operaciją (t. 3, b.l. 27). Tokių indikacijų egzistavimą patvirtino ir apeliacinės instancijos teisme apklaustas ekspertas Gediminas Kundrotas (t. 3, b.l. 196-197), dalyvavęs atliekant ekspertizę ikiteisminio tyrimo byloje. Šio eksperto išvados ir paaiškinimai, iš esmės paaiškinantys ir papildantys tiek 2007 m. balandžio 11 d. – gegužės 23 d. ekspertizės akto, tiek ir 2009 m. vasario 9 d. – liepos 23 d. ekspertizės akto išvadas, objektyviais bylos duomenimis nėra paneigti.

Apeliantai teigia, kad atsakovas nepateikė teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintų sveikatos priežiūros normų, pagal kurias pacientei buvo teikiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, todėl neįrodžius, kad teiktos paslaugos atitiko sveikatos priežiūros normas, laikytina, kad paslaugos buvo teiktos nekokybiškai. Tačiau su tokiu įrodinėjimo pareigos vertinimu negalima sutikti. Pagal CPK 178 straipsnio nuostatą, kiekviena šalis turi įrodyti aplinkybes, kuriomis grindžia savo reikalavimus bei atsikirtimus. Ginčo dėl žalos atlygimo atveju ieškovas, reikalaujantis iš atsakovo atlyginti jam padarytą žalą, privalo įrodyti visas įstatyme nurodytas sąlygas deliktinei atsakomybei taikyti, t.y. ne tik žalos atsiradimo faktą ir žalos dydį, atsakovo neteisėtus veiksmus ir jo kaltę, bet ir priežastinį ryšį tarp atsakovo veiksmų bei žalos (CK 6.248 - 6.249 str.). Taigi aplinkybė, kad atsakovas nepateikė teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintų sveikatos priežiūros normų, pagal kurias pacientei buvo teikiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, pati savaime negali būti sąlyga deliktinei atsakomybei taikyti, nenustačius priežastinio ryšio tarp šios aplinkybės ir atsiradusios žalos. Tik nustačius, kad sveikatos priežiūros paslaugos pacientei V. K. buvo teikiamos nekokybiškai, o atsakovas nustatyta tvarka nepatvirtino konkrečių sveikatos priežiūros normų ir šios aplinkybės priežastiniu ryšiu viena su kita yra susiję, ir visa tai sąlygojo pacientės mirtį, apeliantų nurodyta aplinkybė dėl sveikatos priežiūros normų nepateikimo būtų reikšminga. Tačiau pareiga įrodyti, kad sveikatos priežiūros paslaugos buvo teikiamos nekokybiškai, nerūpestingai ar aplaidžiai ir kad tai sąlygojo pacientės mirtį, šioje byloje priklauso ieškovams (CPK 178 str.).

2007 m. balandžio 11 d. – gegužės 23 d. ekspertizės akto Nr. EDM 50/07 (01) išvadų 7 punkte nurodyta, kad 2005 m. balandžio 15 d. buvo gyvybinės indikacijos aortos vožtuvo protezavimo operacijai – nuolat progresuojantis, medikamentais nekoreguojamas stazinis sindromas mažajame apytakos rate dėl susiaurėjusios aortos vožtuvo angos (t. 2, b. l. 36), o išvadų 8 punkte – kad sprendimas operuoti priimtas bendrame kardiologų ir kardiochirurgų konsiliume. Atliekant operaciją pagal gyvybines indikacijas, kontraindikacijų nėra (t. 2, b. l. 37). Tokią ekspertizės išvadą iš esmės patvirtina ir ikiteisminio tyrimo metu 2009 m. vasario 9 d. – liepos 23 d. atliktos ekspertizės akto išvados, konkrečiai šių išvadų 2-4 punktai, pagal kuriuos gydymo metu iki operacijos bei operacijos metu V. K. medikai prižiūrėjo tinkamai, prieš operaciją ir operacijos metu medikai tinkamai parinko operaciją ir vykdymo būdą: pagal Europos kardiologų draugijos rekomendacijas; indikacijos aortos vožtuvo protezavimui yra - maksimalus kraujo tėkmės greitis per aortos vožtuvą 4 m/s, o vidutinis >40 mmHg; esant tokiems pakitimams ir ryškiam staziniam širdies nepakankamumui, pacientės prognozė be operacinio gydymo bloga; 2005 m. balandžio 4 d. atlikus echokardiografijos tyrimą, V. K. nustatyta – maksimalus kraujo tėkmės greitis 4,8 m/s, maksimalus gradientas 92,16 mmHg, vidutinis gradientas 49 mmHg; operacija buvo reikalinga, atlikta tinkamai – tai patvirtina po operacijos pagerėjusi pacientė būklė.

Šioje nutartyje jau minėta, kad aplinkybę, jog buvo indikacijos pacientei V. K. atlikti aortos vožtuvo operaciją, patvirtino apklausti ekspertai G. Norkūnas ir G. Kundrotas.

Taigi, pirmosios instancijos teismo išvada, kad atsakovas tinkamai diagnozavo pacientės ligą ir paskirtas gydymas buvo adekvatus, yra pagrįsta faktiniais bylos duomenimis, ją patvirtina ir apeliacinės instancijos teisme byloje pateikti nauji duomenys.

Teigdami, kad indikacijų aortos vožtuvo operacijai nebuvo, apeliantai remiasi teismo medicinos specialisto 2007 m. gruodžio 7 d. konsultacine išvada (t. 3, b.l. 58-75), ir konkrečiai išvadų 1 punktu, kuriame nurodyta, kad V. K. aortos vožtuvo protezavimo operacija buvo atlikta, esant gana abejotinoms indikacijoms. Pažymėtina, kad ši išvada nėra kategoriška ir ja negali būti paneigtos atliktų ekspertizių išvados.

Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 8 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad pacientai, įskaitant nepilnamečius pacientus nuo 16 iki 18 metų, gali būti gydomi arba jiems teikiama kokia nors kita sveikatos priežiūra ar slauga, tik kai yra jų sutikimas. Pagal to paties straipsnio 2 dalies nuostatą, kai laikantis sveikatos priežiūros normų yra galimybė rinktis ir gydymo metodikas, pacientas turi būti supažindintas su šių metodikų ypatybėmis ir jam turi būti suteikta pasirinkimo galimybė. Pacientų, įskaitant nepilnamečius nuo 16 iki 18 metų, pasirinkimas įforminamas raštu.

Byloje nėra ginčo, kad pacientės dukra ir tuo pačiu atstovė ieškovė V. K. davė sutikimą motinos pacientės V. K. aortos vožtuvo operacijai ir įformino jį raštu. Tai įrodo ir įrašas ligos istorijoje. Įstatymas nenustatė kokios nors specialios tokio sutikimo formos. Išskyrus pačių ieškovų teiginį, byloje nėra jokių objektyvių duomenų, kad toks sutikimas buvo duotas, gydytojams suklaidinus. Kaip jau minėta šioje nutartyje, bylos duomenimis nustatyta, kad indikacijos tokiai operacijai buvo. Todėl apeliantų teiginys, kad ieškovės sutikimas operacijai yra negaliojantis, nėra pagrįstas.

Savo teiginį, kad perikardo drenažo operaciją trečiasis asmuo gydytojas A. S. atliko netinkamai, apeliantai grindžia jau minėta teismo medicinos specialisto 2007 m. gruodžio 7 d. konsultacine išvada, ir konkrečiai jos 2 punktu, jog širdies tamponados požymių nebuvo, todėl taip skubotai atliktos perikardo drenažo operacijos priežastis yra sunkiai suvokiama, bei 3 punktu, kuris, pasak apeliantų, patvirtina, kad gydytojas netinkamai atliko operaciją.

Tačiau su tuo sutikti nėra pagrindo. Jau patys Konsultacinės išvados teiginiai yra pakankamai prieštaringi ir nekonkretūs, todėl vien tokiomis išvadomis, sprendžiant apie gydytojų veiksmų teisėtumą, negalima vadovautis. Antai, nors 2 išvadų punkte ir teigiama, kad širdies tamponados požymių nebuvo, tačiau toliau teigiama, kad V. K. somatinės būklės pablogėjimas pastarųjų kelių dienų prieš operaciją metu be echokardiografinių tyrimų ir laipsniškas skysčio kiekio didėjimas perikarde paskatino chirurgus bei bendro konsiliumo metu priimti nutartį (sprendimą), kad būtina atlikti perikardo drenažo operaciją. Ši išvada iš dalies ir pateisina sprendimą atlikti tokio pobūdžio operaciją. Išvadų 3 punktas iš esmės tik apibūdina perikardo drenažo operacijos metu vykusių įvykių eigą, tačiau iš esmės nenurodo esminių gydytojo klaidų, galėjusių tapti pacientės mirties priežastimi, išskyrus aplinkybę, kad nepakankamai buvo užsiūta širdies dešinio skilvelio pažeidimo vieta.

Apeliantų teiginius, jog širdies tamponados požymių nebuvo ir skubi perikardo drenažo operacija nebuvo reikalinga, o ir pati operacija buvo atlikta netinkamai, iš esmės paneigia teismo ekspertizių aktai, o taip pat ir apklaustų ekspertų G. Norkūno ir G. Kundroto paaiškinimai. Pagal 2007 m. balandžio 11 d. – gegužės 23 d. ekspertizės akto Nr. EDM 50/07 (01) išvadų 14-20 punktų turinį, rekomendacijos atlikti perikardo drenažą buvo pagrįstos, nes jas lėmė labai sunki ligonės būklė, skysčio perikarde didėjimas dinamikoje, nustatytas kartotinių širdies echoskopinių tyrimų metu, 2005 m. gegužės 25 d. buvo indikacijos skubiam (neatidėliotinam) V. K. perikardo drenažui, o, atliekant perikardo drenažą, įvyko viena iš galimų komplikacijų – perforuotas dešinysis širdies skilvelis, dėl ko išsiliejo kraujas ir ligonė mirė; siekiant išvengti gręsiančio gyvybei skysčio kaupimosi širdiplėvės ertmėje, iš visų įmanomų buvo pasirinktas saugiausias – širdiplėvės ertmės drenažas. Šias išvadas iš esmės patvirtina ir 2009 m. vasario 9 d. – liepos 23 d. atliktos ekspertizės akto išvados, pagal kurias indikacijos perikardo drenažui buvo – labai didelis kiekis skysčio perikarde (36 mm) ir kliniškai nustatyti širdies tamponados požymiai (išvadų 29 p.); perikardo punkcija ir drenažas nebūtinai turi būti atliekami kontroliuojant ultragarsu, perikardo drenažas buvo atliekamas įprasta metodika (išvadų 37 p.); operacijos metu padarytas dešiniojo širdies skilvelio pažeidimas vertinamas kaip operacijos komplikacija.

Tai, kad perikardo drenažas buvo būtinas, o jis susijęs su rizika, kuri yra būdinga medicinoje ir širdies perforacija nevertintina kaip chirurgo klaida, patvirtino ir apeliacinės intencijos teisme apklaustas ekspertas Gediminas Kundrotas (t. 3, b.l. 196-197). Pirmosios instancijos teisme apklaustas ekspertas G. Norkūnas taip pat patvirtino, kad, esant kritinei pacientės būklei, perikardo drenažo operacija buvo būtina, siekiant išgelbėti jos gyvybę (t. 3, b.l. 26-27).

Taigi, byloje esantys objektyvūs duomenys nesudaro pagrindo daryti išvadą, kad skubi perikardo drenažo operacija nebuvo reikalinga, o pati operacija buvo atlikta netinkamai. Priešingai pagal bylos duomenis, operacijos metu padarytas dešiniojo širdies skilvelio pažeidimas vertinamas kaip operacijos komplikacija, dėl kurios gydytojo veiksmai neteisėtais ir jo kaltė negali būti pripažinti.

Pirmosios instancijos teismas, nustatęs, kad atsakovas 2005 m. gegužės 25 d. operaciją atliko neturėdamas pacientės ar jos atstovų sutikimo, tačiau nustatęs, kad tokia operacija buvo saugiausias būdas gelbstint pacientės gyvybę, kad kito lygiaverčio būdo nebuvo, pripažino šį faktą formalaus pobūdžio pažeidimu, sudarančiu pagrindą priteisti iš atsakovo po 2 000 Lt kiekvienam ieškovui neturtinei žalai atlyginti. Nesutikdami su tokiomis teismo išvadomis, apeliantai teigia, kad teismas privalėjo vertinti priežastinį ryšį tarp šio pažeidimo ir pacientės mirties. Tačiau nustačius, kad tokio pobūdžio operacija, kaip perikardo drenažas, buvo būtina ir kad kito pasirinkimo pacientės gyvybei gelbėti nebuvo, sutikimo nebuvimą pirmosios instancijos teismas pagrįstai vertino formaliu pažeidimu, nes priežastinio ryšio tarp operacijos atlikimo, negavus pacientės ar jos atstovų sutikimo, ir pacientės mirties nustatyti negalima: pagal šioje nutartyje aptartas bylos aplinkybes, neatlikus tokios operacijos, pasekmės būtų analogiškos.

Vadovaudamasi šioje nutartyje išdėstytomis aplinkybėmis, teisėjų kolegija konstatuoja, kad bylos duomenimis yra pagrįsta pirmosios instancijos teismo išvada, jog ieškovai šioje byloje neįrodė ieškinio faktinį pagrindą sudarančių aplinkybių, kad V. K. Kauno medicinos universiteto klinikose buvo netinkamai gydoma, šios išvados nepaneigia apeliacinės instancijos teisme pateikti nauji įrodymai, todėl teismo sprendimas ieškinį tenkinti iš dalies, o likusią ieškinio dalį atmesti, yra teisėtas ir pagrįstas.

Rezoliucinė dalis

Teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

nutaria:

Kauno apygardos teismo 2008 m. vasario 28 d. sprendimą palikti nepakeistą.