Regionų apygardos administracinio teismo sprendimas

Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Mefodijos Povilaitienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Donato Vansevičiaus, Liudmilos Zaborovskos,

dalyvaujant pareiškėjos uždarosios akcinės bendrovės „Šypsenos dizainas“ atstovui advokatui Aivarui Giliui,

atsakovės Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos atstovėms A. B. ir R. V.,

trečiojo suinteresuoto asmens E. R., atstovaujamos įstatyminės atstovės L. V., atstovei advokatei Simonai Drukteinienei,

viešame teismo posėdyje išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos uždarosios akcinės bendrovės „Šypsenos dizainas“ skundą atsakovei Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, tretieji suinteresuoti asmenys E. R. ir M. N., dėl įsakymo panaikinimo.

Aprašomoji dalis

Teismas nustatė:

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2018-08-22 nutartimi priimta pareiškėjos skundo dalis, kuria prašoma panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba) 2018-07-23 įsakymo Nr. T4-185-(1.34.) „Dėl E. R. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ 1 punktą su visais jo papunkčiais bei 4 punktą.

Paaiškino, kad Tarnyba pacientės E. R. (toliau – ir pacientė) atstovės skundo pagrindu atliko pareiškėjos pacientei teiktų sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą ir skundžiamu įsakymu nustatė, kad pacientei 2017-11-28 klinikoje buvo teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus.

Nors skundžiamame įsakyme nurodoma, jog teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientei E. R. buvo netinkamai pildyti medicininiai dokumentai, pareiškėja, remiantis Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktika, pažymi, kad toks pažeidimas nėra pakankamas pagrindas daryti išvadą, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos suteiktos ne pagal kompetenciją ar kad pacientui buvo suteikta nekokybiška paslauga. Pacientės ligos istorijoje užfiksuoti visi reikiami medicininiai duomenys. Ligos istorijoje aiškiai nurodyti pacientės nusiskundimai, t. y. kad nuolatinis 22 dantis yra neišdygęs (horizontalioje padėtyje), todėl prašoma jį pašalinti. Tą patį konstatavo ir apžiūrą atlikęs gydytojas, įrašydamas minimą teiginį, jog 22 dantis yra spyglinis ir horizontalioje padėtyje, t. y. neišdygęs. Priimdamas sprendimą šalinti minimą dantį, gydytojas rėmėsi ne tik pacientės mamos prašymu, atliktos apžiūros duomenimis, tačiau ir kitais objektyviais duomenimis - pacientės burnos panoramine rentgenograma ir 3D tomograma. Gydymo planas šiuo atveju nebuvo reikalingas, nes chirurginis gydymas (danties rovimas), kurį suteikė gydytojas M. N., nebuvo ilgalaikis procesas, kurį reikėtų suplanuoti etapais, bet vienkartinė invazinė procedūra, kurią atlikus klinikoje pacientės vienkartinio vizito metu, gydymas ir buvo baigtas. Pabrėžė, kad pacientė būtent su tuo tikslu ir prašymu (dėl danties rovimo) ir atvyko į kliniką, t. y. žinojo ir suprato, koks gydymas jai bus suteiktas.

Motyvuojamoji dalis

Teismas konstatuoja:

Nagrinėjamoje byloje ginčas kilęs dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2018-07-23 įsakymo Nr. T4-185-(1.34.) „Dėl E. R. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ 1 punkto su visais jo papunkčiais bei 4 punkto teisėtumo ir pagrįstumo.

Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio 1 dalies 2 punkte įtvirtinta, kad Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūrai veiklai tarnyba atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės ir medicinos priemonių valstybinę priežiūrą. Tarnyba pagal savo kompetenciją turi teisę, be kita ko, įspėti įstaigą dėl jos veiklos trūkumų ir pažeidimų bei nustatyti jų pašalinimo terminus (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalies 1 punktas). Tarnyba taiko įstaigoms kontrolės priemones ir sankcijas, atsižvelgdama į pažeidimo, kurio pagrindu taikoma kontrolės priemonė, turinį (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 2 dalis). Tarnyba priima sprendimą dėl Sveikatos priežiūros įstaigų įstatyme numatytų įstaigų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo, jeigu, be kita ko, pažeisti įstatymai ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reguliuojančių įstaigų veiklą, reikalavimai (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalies 2 punktas).

Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas (toliau – ir LVAT) yra pažymėjęs, kad Akreditavimo tarnybos atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės tikslas – nustatyti, ar sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas teikia (teikė) pagal teisės aktų reikalavimus ir, atsižvelgiant į kontrolės rezultatus, pagal kompetenciją taikyti įstatyme numatytas kontrolės priemones bei siekti, kad būtų pašalinti nustatyti teisės aktų pažeidimai ir kad pažeidimai ateityje nesikartotų (žr. 2014-12-15 nutartį administracinėje byloje Nr. A146-1287/2014 ir kt.).

Teismas, nagrinėdamas ginčą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę vykdančios institucijos sprendimo taikyti asmens sveikatos priežiūros įstaigai kontrolės priemones bei sankcijas, neatlieka vertinimo tais klausimais, kurie priskirti medicinos mokslo sričiai (diagnozių nustatymo, tyrimų vertinimo, gydymo taktikos parinkimo ir pan.), nes tai yra už teismo kompetencijos ribų; teismas kiekvienu atveju turi patikrinti viešojo administravimo subjekto priimto akto pagrįstumą bei teisėtumą šiais aspektais: ar jis priimtas kompetentingo subjekto; ar buvo laikytasi pagrindinių procedūrų, ypač taisyklių, turėjusių užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą (žr. 2016-09-09 nutartį administracinėje byloje Nr. A-2583-520/2016, 2017-04-27 sprendimą administracinėje byloje Nr. A-551-756/2017, 2017-05-16 sprendimą administracinėje byloje Nr. A-635-146/2017 ir kt.). Vadinasi, teismas, nagrinėdamas skundą dėl Tarnybos, pagal savo kompetenciją atlikusios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę, priimto individualaus administracinio akto teisėtumo ir pagrįstumo, turi patikrinti tokio sprendimo priėmimo procedūrą ir atitiktį teisės aktų reikalavimams (žr. LVAT 2016-09-09 nutartį administracinėje byloje Nr. A-2583-520/2016 ir kt.).

Remiantis nagrinėjamoje byloje esančia rašytine medžiaga nustatyta, kad Tarnyba 2018-07-20 protokole užfiksavo aplinkybę, jog buvo atliktas UAB „Šypsenos dizainas“ asmens sveikatos priežiūros prieinamumo ir kokybės patikrinimas. Tarnybos 2017-07-20 ataskaitoje Nr. D17-181-(1.27) užfiksuotos neplaninio asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo išvados, o šios ataskaitos pagrindu Tarnyba ginčijamu 2018-07-23 įsakymu Nr. T4-185-(1.34.) nustatė, kad pacientei E. R. 2017-11-28 pareiškėjos odontologijos klinikoje asmens sveikatos priežiūros paslaugos teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus taisyklių reikalavimus ir kyla pagrindas atlikti pareiškėjos darbuotojo profesinės kompetencijos patikrinimą. Atsižvelgiant į tai, kad pareiškėja ginčija atskirus nurodyto įsakymo punktus, teismas patikrins kiekvieno iš jų teisėtumą ir pagrįstumą.

Dėl ginčijamo įsakymo 1.1, 1.2, 1.3, papunkčių teisėtumo ir pagrįstumo.

Ginčijamo įsakymo 1.1 papunkčiu konstatuota, kad gydytojas M. N. neaprašė medicininiuose dokumentuose pacientės nusiskundimų, objektyvių tyrimo duomenų (pacientės apžiūros duomenų), nesurašė gydymo plano (1.1 papunktis).

Ginčijamo įsakymo 1.2 papunkčiu konstatuota, kad 2017-11-28 teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas gydytojas M. N. neužtikrino tinkamo sveikatos priežiūros sutarties formos pildymo, neužpildė privalomų šios sutarties priedų.

Ginčijamo įsakymo 1.3 papunkčiu konstatuota, kad 2017-11-28 gydytojas M. N. teikdamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas netinkamai informavo pacientę apie numatytą atlikti intervencinę procedūrą bei tinkamai neįformino pacientės sutikimo tokiai procedūrai (danties pašalinimui), pacientės atstovė pasirašė asmens sveikatos istorijoje, kad sutinka, jog būtų atlikta invazinė procedūra, nors medicininiuose dokumentuose nebuvo įrašytos diagnozės, surašyto gydymo plano, nesant įvardintos numatytos atlikti intervencinės procedūros.

Teismas pažymi, kad bendroji pareiga gydytojui burnos chirurgui tinkamai tvarkyti medicinos dokumentus įtvirtinta Lietuvos medicinos normos MM 44:2005 „Gydytojas burnos chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 11.4 papunktyje. Šios medicinos normos 11.1 papunktis nustato, kad gydytojas burnos chirurgas privalo verstis odontologijos praktika pagal gydytojo burnos chirurgo profesinę kvalifikaciją ir kompetenciją, nurodytą šios medicinos normos VII skyriuje.

Vadovaujantis Sveikatos priežiūros įstatymo 46 straipsnio 1 dalimi, asmens sveikatos priežiūros įstaigos privalo turėti vidaus tvarkos taisykles ir užtikrinti, kad jos būtų prieinamos pacientams susipažinti, o šioje vidaus tvarkos taisyklėse, be kita ko, turi būti nurodyta ir pacientų kreipimosi į įstaigą tvarka. Nagrinėjamu atveju medicininių dokumentų pildymo tvarką pacientui kreipųsis į asmens sveikatos priežiūros įstaigą reglamentuoja UAB „Šypsenos dizainas“ direktoriaus 2015-09-22 įsakymu Nr. 2-D patvirtina Medicininių dokumentų pildymo tvarka, pagal kurios 3 punktą, pirmą kartą besikreipiančiam pacientui užpildomi objektyvaus tyrimo duomenys, įdėtiniame lape į ambulatorinę kortelę atliekami gydytojo įrašai užfiksuojant paciento nusiskundimus, objektyvios paciento apžiūros aprašymą, preliminarią ar galutinę diagnozę užrašant ją pilnais žodžiais sudaromas preliminarus ar galutinis gydymo planas. Pagal minėtos Medicininių dokumentų pildymo tvarkos 6 punktą, pacientas savo susipažinimą su vidaus tvarkos taisyklėmis bei informaciniuose lapuose apie gydymo procedūrą pateikta informacija raštu patvirtina sutikime dėl sveikatos priežiūros. UAB „Šypsenos dizainas“ darbo tvarkos taisyklių 54.11 papunktis įtvirtina odontologo pareigą tvarkyti odontologijos praktikos dokumentus teisės aktų nustatyta tvarka, analizuoti savo darbo rezultatus.

Remiantis byloje esančia rašytine medžiaga, nustatyta, kad UAB „Šypsenos dizainas“ direktoriaus 2009-08-01 įsakymu Nr. 67 patvirtintoje sutartyje Nr. 4821, kurią 2017-11-28 pasirašė pacientės įstatyminė atstovė, nurodyta, jog gydytojas odontologas įsipareigoja dokumentuoti gydymo eigą, aprašant pagrindinių ir pagalbinių tyrimų rezultatus. Be to, sutartyje taip pat nurodyta, kad sutarties priedai yra tyrimo ir gydymo planas. Nustatyta, kad pacientės vardu užvesta asmens sveikatos istorijos knygelė, lentelėje „Objektyvaus tyrimo duomenys“ gydytojo burnos chirurgo padarytų žymų nėra. Pacientės asmens sveikatos istorijoje 2017-11-28 užfiksuotas įrašas, kad mama norėjo, jog būtų pašalintas antras nuolatinis dantis (22), kuris yra spyglinis, horizontalioje padėtyje, to prašo ortodontas; taip pat pažymėta, kad infiltracinėje nejautroje pašalintas dantis (22), įvertinus 3D rentgeno nuotrauką. Pažymėtina, kad trečiojo suinteresuoto asmens E. R. įstatyminė atstovė mama tokį gydytojo įrašą patvirtino savo parašu. Žemiau minėto įrašo asmens sveikatos istorijos kortelėje užfiksuotas gydytojo burnos chirurgo sakinys: „mama pasirodo turėjo omenyje antrą pieninį dantį. Klinika paveda gydyti pacientę iki jai sueis 19 metų už dyką.“.

Teismo vertinimu, atsakovė pagrįstai konstatavo pareiškėjos padarytus pažeidimus, užfiksuotus ginčijamo įsakymo 1.1, 1.2, 1.3 papunkčiuose. Iš pacientės medicininių dokumentų matyti, kad pareiškėjos klinikoje medicininiai dokumentai buvo pildyti ne pagal aukščiau nurodytus teisės aktų reikalavimus. Pažymėtina, kad asmens sveikatos istorijoje užfiksuotas tik pacientės mamos nusiskundimas (prašymas) dėl 22 danties, kuris yra spyglinis, horizontalioje padėtyje, ištraukimo, pažymėta, kad toks dantis pašalintas, dar vienas įrašas byloja apie vėliau paaiškėjusį kitokį mamos prašymą. Šiame įdėtiniame asmens sveikatos istorijos lape nėra nurodytas gydytojo burnos chirurgo objektyvios paciento apžiūros aprašymas iš kurio būtų galima matyti objektyvią pacientės dantų situaciją, o ne vien pacientės mamos prašymą. Iš tokio asmens sveikatos istorijoje pateikto pacientės dantų būklės aprašymo nėra visiškai aišku kokia apskritai yra pacientės dantų būklė, dėl kokios priežasties šalinamas dantis (22), taigi nėra užfiksuota konkreti pacientės diagnozė. Nors iš pateiktos rašytinės medžiagos matyti, kad UAB „Šypsenos dizainas“ sudaryti burnos chirurgijos ligų, dantų traumų diagnostikos bei gydymo protokolai (ligų, procedūrų sąrašai, kodai), pagal kuriuos, danties rovimas ar operacinis šalinimas žymimas atitinkamais kodais, tačiau pacientės asmens sveikatos istorijoje diagnozės pagal nurodytus kodus nėra nurodyta.

Pažymėtina, kad gydymo plano pacientės asmens sveikatos istorijoje apskritai nėra, nors toks dokumentas yra privalomas pagal UAB „Šypsenos dizainas“ vidines patvirtintas Medicininių dokumentų pildymo tvarką bei direktoriaus įsakymu patvirtintą sutartį Nr. 4821. Trečiojo suinteresuoto asmens M. N. argumentas, kad gydymo plano šiuo atveju nereikėjo, nes buvo atliekamas vienkartinis veiksmas, vertintinas kritiškai, nes, pirma tokio dokumento sudarymą imperatyviai nustato nurodyti teisės aktai, antra, net ir vienkartinis gydymo veiksmas lemia atitinkamas tolimesnes pasekmes, tolimesnius galimus gydymo metodus. Vertinant pacientės atstovės parašu išreikštą sutikimą, pažymėtina, kad pacientės atstovė nurodė, kad sutinka, jog būtų atlikta invazinė procedūra, nors medicininiuose dokumentuose nebuvo įrašytos diagnozės, surašyto gydymo plano, todėl laikytina, kad trečiojo suinteresuoto asmens atstovė iš esmės sutiko su atliekama procedūra, t. y. 22 danties išrovimu, tačiau nesant visiškai užpildytų medicininių dokumentų, toks sutikimas nebuvo pagrįstas šių medicininių dokumentų pagrindu.

Nors trečiasis suinteresuotas asmuo M. N. teismo posėdžio metu išreiškė poziciją, kad medicininiai dokumentai galėjo būti užpildyti netinkamai, tačiau laikė tai formaliu pažeidimu, teismas, vis dėlto, daro išvadą, kad aukščiau nurodytų teisės aktų pažeidimams konstatuoti užtenka nustatyti, kad dokumentai nebuvo užpildyti pagal įtvirtintą tvarką. Todėl vien medicininių dokumentų netinkamo užpildymo faktas yra pagrindas konstatuoti Tarnybos 1.1, 1.2, 1.3 papunkčiuose nurodytus pažeidimus.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, teismas konstatuoja, kad pareiškėjos klinikoje pacientės atžvilgiu medicininiai dokumentai nebuvo tvarkomi pagal teisės aktų reikalavimus, todėl ginčijami Tarnybos 2018-07-23 įsakymo Nr. T4-185-(1.34.) 1.1, 1.2, 1.3 papunkčiai su juose konstatuotais pareiškėjos pažeidimais yra pagrįsti bei teisėti, o jų naikinti teismas neturi pagrindo.

Dėl ginčijamo įsakymo 1.4 papunkčio

Ginčijamo įsakymo 1.4 papunkčiu konstatuota, kad 2017-11-28 gydytojas M. N. teikdamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, turėdamas gydytojo burnos chirurgo kvalifikaciją, nediagnozavo pacientės sveikatos būklės pagal gydytojo chirurgo kompetenciją (medicininiuose dokumentuose nėra nurodyta diagnozė) bei neturėdamas gydytojo ortodonto rekomendacijų/siuntimo dėl pacientės gydymo taktikos, objektyviais duomenimis nepagrindęs savo sprendimo dėl 22 danties pašalinimo, pašalino pacientei nuolatinį (22) dantį.

Vertinant ginčijamo įsakymo 1.4 papunktį, teismas pažymi, kad vien atsakovės konstatuota aplinkybė, jog gydytojas burnos chirurgas pašalino pacientei nuolatinį (22) dantį neturėdamas gydytojo ortodonto rekomendacijų/siuntimo dėl pacientės gydymo taktikos, nesudaro pagrindo teikti, kad M. N. priimdamas sprendimą išrauti dantį (22) veikė ne savo kompetencijos ribose.

Vadovaujantis MM 44:2005 12.4.4, 12.4.5 papunkčiais, gydytojas burnos chirurgas turi atlikti gydymo veiksmus ir chirurgines operacijas, įskaitant ir rauti dantis bei jų šaknis, operaciniu būdu šalinti dantis ir jų šaknis bei jų užuomazgas. Pagal šios higienos normos 12.3.26 papunktį, gydytojas burnos chirurgas turi išmanyti: dantų raidos ir dygimo sutrikimus: anodontija (K00.0), virškomplektinius dantis (K00.1), dantų dygimo sutrikimus (K00.6), dantų dygimo sindromą (K00.7), įstrigusius ar įmuštus dantis (K01). Pažymėtina, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008-06-28 įsakymu Nr. V-636 patvirtintame Siuntimų asmens sveikatos priežiūros paslaugoms gauti išdavimo, įforminimo ir atsakymų pateikimo tvarkos apraše nėra įtvirtinta reikalavimo gydytojui burnos chirurgui veikti tik jam išrašyto siuntimo pagrindu.

Pažymėtina, kad gydytojo burnos chirurgo veiklą reglamentuojančiuose teisės aktuose nėra įpareigojimo gydytojui burnos chirurgui prieš priimant sprendimą rauti dantį ir prieš raunant jį turėti kito gydytojo ortodonto siuntimą ar rekomendaciją. Be to, nagrinėjamu atveju aktuali ta aplinkybė, kad iš byloje esančios medžiagos, šalių pateiktų paaiškinimų matyti, kad tiek pačiam gydytojui M. N., tiek pacientei ir jos įstatyminei atstovei buvo akivaizdu, kad į gydytoją kreiptasi todėl, nes tokią rekomendaciją išreiškė gydytojas ortodontas. Ši aplinkybė tai pat užfiksuota pateiktuose elektroniniuose laiškuose, kuriuose gydytoja ortodontė nurodo kreiptis į gydytoją burnos chirurgą M. N.. Pastarajam taip pat buvo aišku, jog pacientė atėjo prieš tai pasikonsultavusi su gydytoja ortodonte, nes asmens sveikatos istorijos įrašas patvirtina, kad „mama norėjo, jog būtų pašalintas antras nuolatinis dantis (22), kuris yra spyglinis, horizontalioje padėtyje, to prašo ortodontas“. Pažymėtina, kad teisės aktai neįtvirtina įpareigojimo gydytojui burnos chirurgui kreiptis dėl informacijos pas gydytoją ortodontą prieš priimant sprendimą dėl atitinkamo danties rovimo ar operacijos atlikimo, taigi tokį sprendimą priimti ir veiksmą atlikti gali savarankiškai pats gydytojas burnos chirurgas.

Taigi nagrinėjamu atveju susidaro situaciją, jog 1.4 papunkčiu pareiškėja pripažinta teikusi nekokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas dėl to, jog gydytojas burnos chirurgas neužfiksavo pacientės diagnozės bei dėl to, jog dantis išrautas neturint gydytojo ortodonto siuntimo/rekomendacijų, nors pastaroji priežastis aukščiau teismo įvertinta kaip nepagrįsta. Vertinant ar formalus diagnozės neįrašymas į medicininius dokumentus gali būti pagrindas laikyti, jog asmens sveikatos priežiūra teikė nekokybiškas paslaugas aktuali Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 2 dalis, pagal kurią kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų rodiklius ir jų turinio reikalavimus nustato sveikatos apsaugos ministras.

Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 8 dalis apibūdina kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų sampratą – tai prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami. Pažymėtina, kad Sveikatos apsaugos ministras nėra priėmęs poįstatyminio teisės akto dėl kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų rodiklių ir jų turinio.

Esant tokioms aplinkybėms nebuvo jokio pagrindo išvadai dėl nekokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo. Pagal Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo išaiškinimą byloje dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, nesant poįstatyminio teisės akto nurodančio, kokie rodikliai apsprendžia kokybišką sveikatos priežiūros paslaugą, tvirtinimas, kad vien medicininių dokumentų pildymo pažeidimas lėmė nekokybišką asmens sveikatos priežiūros paslaugos suteikimą – teisiškai nepagrįstas (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2014-10-28 nutartis administracinėje byloje Nr. A556-1533/2014).

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, pareiškėjos reikalavimas dėl Tarnybos 2018-07-23 įsakymo Nr. T4-185-(1.34.) 1.4 papunkčio panaikinimo tenkintinas, laikant, kad jis priimtas nesant teisinio pagrindo, t. y. pirma, gydytojo burnos chirurgo veiksmai priimant sprendimą dėl danties išrovimo nesant oficialaus gydytojo ortodonto siuntimo teisės aktų reikalavimams neprieštarauja, antra, nesant patvirtintų kriterijų, pagal kuriuos galėtų būti įvertinta teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybė, vien medicininių dokumentų formos ir turinio trūkumai nėra pagrindas teigti, kad iš esmės pacientei medicinos paslaugos buvo teiktos nekokybiškai.

Dėl ginčijamo įsakymo 4 punkto

Ginčijamo įsakymo 4 punktu taip pat pavesta Tarnybos Paslaugų kokybės priežiūros skyriaus vedėjui organizuoti gydytojo burnos chirurgo profesinės kompetencijos patikrinimą.

Sveikatos priežiūros specialistų profesinės kompetencijos patikrinimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002-01-28 įsakymu Nr. 58 (aktuali teisės akto redakcija, galiojanti nuo 2012-12-21), 4 punktas įtvirtina, kad reikalavimą patikrinti specialisto profesinę kompetenciją turi teisę pateikti įstaigos teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų valstybinę kontrolę atliekančios institucijos, kurioms tokią teisę suteikia Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas, jeigu jos nustatė: 1) kad specialisto veika sukėlė pavojų ar padarė žalą paciento sveikatai; 2) kad specialistas dėl sveikatos būklės negali atlikti savo pareigų.

Pažymėtina, kad nurodyta tvarka nedetalizuoja kaip pasireiškia specialisto sukeltas pavojus ar sveikatai padaryta žala. Pagal Lietuvių kalbos žodyną pavojus – tai gresianti nelaimė, žala, o žala – nuostolis, eibė, antroji žodžio žala reikšmė – liga, negalia. Nurodytos normos taikymui aktualus Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 2 punktas, apibūdinantis pacientui galimai padarytą turtinę ir neturtinę žalą, kuris nurodo, kad atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala – tai pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos. Atsižvelgiant į tai, laikytina, kad siekiant nustatyti pagrindą gydytojo chirurgo M. N. profesinei kvalifikacijai patikrinti turėjo būti konstatuota, kad jo veiksmai, t. y. 2017-11-28 pašalinimas pacientės nuolatinio (22) danties, pakenkė pacientės sveikatai, lėmė jos sužalojimus ar mirtį, arba, sukelto pavojaus kontekste, galėjo lemti tokias pasekmes.

Pacientės įstatyminė atstovė atsiliepime į pareiškėjos skundą nurodė, kad žala yra laikoma pats danties pašalinimas. Tačiau teismas pastebi, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2018-08-30 sprendimu Nr. 56-103 konstatavo, kad žala sveikatai, teikiant skundžiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientei UAB „Šypsenos dizainas“ nebuvo padaryta, todėl pacientės mamos prašymas atlyginti žalą netenkintas. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija nurodytame sprendime konstatavo, kad chirurginis 22 danties pašalinimas atliktas savalaikiai, gydytojo burnos chirurgo kompetencijos ribose, pašalinęs 22 dantį gydytojas burnos chirurgas pacientei žalos sveikatai nepadarė. Taip pat nustatyta, kad Lietuvos Respublikos odontologų rūmai 2018-10-25 raštu Nr. 18/01-411 nurodė aplinkybes, jog 22 danties atstatymas į dantų lauką pacientei būtų pareikalavęs sudėtingo ir ilgo ortodontinio gydymo su mažai tikėtina gydymo sėkme, tuo tarpu pašalinus 22 dantį, burnoje liko sveikas pieninis dantis 62, todėl jis gali išbūti pacientės burnoje ilgą laiką be jokių papildomų gydymo procedūrų.

Išanalizavus nurodytą rašytinę medžiagą, teismas daro išvadą, kad nėra objektyvaus pagrindo teigti, jog savaiminis 22 danties išrovimas laikytinas jai padaryta žala ar toks danties išrovimas lėmė pacientei kilsiantį pavojų sveikatai. Pacientės pateikti ambulatorinės kortelės duomenys patvirtina tik tai, kad pacientė gydosi pas odontologą, tačiau byloje nėra jokios rašytinės medžiagos, kuri patvirtintų, jog pats savaime 22 danties išrovimas buvo nereikalingas, netikslingas ir sukėlė žalą ar galėjo sukelti rimtas sveikatos problemas. Pažymėtina, kad Tarnyba ginčijamame 2018-07-23 įsakymo 4 punkte taip pat nemotyvavo kokia žala ar pavojus sveikatai kilo pacientei. Tarnyba, pacituodama Sveikatos priežiūros specialistų profesinės kompetencijos patikrinimo tvarkos nuostatas, laikė tai savaiminiu pagrindu atlikti gydytojo burnos chirurgo profesinės kompetencijos patikrinimą, tačiau tokios savo sprendimo dalies visiškai nesusiejo su nagrinėjamos bylos aplinkybėmis. Todėl laikytina, kad pareiškėjos skundo teiginiai dėl 2018-07-23 įsakymo 4 punkto yra pagrįsti, o 4 punktas yra neteisėtas, todėl naikintinas.

Teismas, apibendrindamas visas byloje nustatytas faktines aplinkybes bei taikytas teisės aktų nuostatas, konstatuoja, kad pareiškėjos skundas tenkintinas iš dalies, panaikinant Tarnybos 2018-07-23 įsakymo Nr. T4-185-(1.34.) „Dėl E. R. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ 1 punkto 1.4 papunktį bei 4 punktą.

Dėl bylinėjimosi išlaidų atlyginimo

Pareiškėja taip pat prašo priteisti patirtų bylinėjimosi išlaidų atlyginimą, viso 800 Eur. Administracinių bylų teisenos 40 straipsnio 1 dalis numato, kad proceso šalis, kurios naudai priimtas sprendimas, turi teisę gauti iš kitos proceso šalies savo išlaidų atlyginimą. Pagal ABTĮ 40 straipsnio 5 dalį, proceso šalis, kurios naudai priimtas sprendimas, turi teisę reikalauti atlyginti jai išlaidas advokato ar advokato padėjėjo pagalbai apmokėti. Atstovavimo išlaidų atlyginimo klausimas sprendžiamas Civilinio proceso kodekso ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka. ABTĮ 41 straipsnio 1 dalis įtvirtina, jog Dėl išlaidų atlyginimo suinteresuota proceso šalis iki bylos nagrinėjimo iš esmės pabaigos teismui pateikia prašymą raštu su išlaidų apskaičiavimu ir pagrindimu. Prašymus dėl išlaidų atlyginimo teismas išnagrinėja priimdamas sprendimą dėl administracinės bylos.

Pareiškėjos atstovui rengiant skundą teismui galiojo Teisingumo ministro 2004-04-02 įsakymu Nr. 1R-85 patvirtintos Rekomendacijos dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą (paslaugas) maksimalaus dydžio (toliau – ir Rekomendacijos, redakcija, galiojusi nuo 2015-03-20), kurių 7 punkte rekomenduojami priteistini užmokesčio už advokato civilinėse bylose teikiamas teisines paslaugas maksimalūs dydžiai apskaičiuojami taikant nustatytus koeficientus, kurių pagrindu imamas Lietuvos statistikos departamento skelbiamas užpraėjusio ketvirčio vidutinis mėnesinis bruto darbo užmokestis šalies ūkyje (be individualių įmonių).

Pareiškėjos pateikti duomenys patvirtina, kad pareiškėja 2018-03-01 pasirašė teisinių paslaugų teikimo sutartį su advokatu Aivaru Giliu, kuria įpareigojo nurodytą advokatą teikti teisines paslaugas. Pareiškėja nurodė, kad bylinėjimosi išlaidas sudaro: 1) susipažinimas su Tarnybos 2018-07-17 raštu bei prie jo pridėta ataskaita bei įsakymo projektu, paaiškinimų dėl šių projektų pakeitimo rengimas – 200 Eur; 2) atstovavimas Tarnybos posėdyje dėl ataskaitos ir įsakymo projektų – 50 Eur; 3) konsultavimas dėl profesinės kompetencijos patikrinimo tvarkos ir sąlygų – 50 Eur; 4) skundo Vilniaus apygardos administraciniam teismui parengimas dėl Tarnybos 2018-07-23 įsakymo – 500 Eur. Pastebėtina, kad pareiškėja taip pat į bylą pateikė sąskaitos išrašą, patvirtinantį, kad 2018-09-30 pareiškėja sumokėjo 800 Eur advokatui Aivariui Giliui.

Pareiškėja pirmiausiai prašo priteisti bylinėjimosi išlaidas už susipažinimą su Tarnybos 2018-07-17 raštu bei prie jo pridėta ataskaita ir įsakymo projektu, paaiškinimų dėl šių projektų pakeitimo rengimas – 200 Eur ir atstovavimą Tarnybos posėdyje dėl ataskaitos ir įsakymo projektų – 50 Eur.

Teismas pažymi, kad administracinių teismų praktikoje susipažinimas su teismo dokumentais, konsultacija traktuojami kaip atstovavimo klientui teismo posėdyje sudedamoji dalis (LVAT 2010-12-27 nutartis admin. byloje Nr. A502-1088/2010, 2011-11-18 nutartis admin. byloje Nr. AS858-762/2011) arba laikomi vienos rūšies paslaugomis, numatytomis Rekomendacijų 8.2 punkte, t. y. procesinio dokumento rengimo sudedamąja dalimi (LVAT 2011-11-11 nutartis admin. byloje Nr. AS-143-595/2011, 2009-12-24 nutartis administracinėje byloje Nr. AS556-766/2009, 2011-09-23 nutartis admin. byloje Nr. AS525-428/2011). Atsižvelgiant į tai, pasiruošimas posėdžiui Tarnyboje, analizuojant jos priimtus raštus ir atstovavimas Tarnybos posėdyje laikytini vienos rūšies paslaugomis, apskaičiuojamomis pagal Rekomendacijų 8.19 punktą, pagal kurį už vieną teisinių konsultacijų, atstovavimo teisme, pasirengimo teismo ar parengiamajam posėdžiui valandą, dalyvavimo derybose dėl taikos sutarties sudarymo valandą ar asmens atstovavimo ikiteisminėse ginčų sprendimo institucijose, jeigu tas pats ginčas vėliau tapo teisminiu, valandą taikytinas koeficientas yra 0,1.

Atsižvelgiant į tai, iš teiktų teisinių paslaugų ataskaitos matyti, kad susipažinimas su Tarnybos dokumentais pareiškėjai kainavo 200 Eur, atstovavimas Tarnybos posėdyje – 50 Eur. Bylos medžiaga patvirtina, kad susipažinimas su Tarnybos dokumentais, kuris truko 2 val., bei atstovavimas Tarnybos posėdyje, kuris truko 0,5 val., buvo vykdytas 2018 m. III ketvirtį, taigi apskaičiuojant priteistinas sumas taikytinas užpraėjusio ketvirčio, t. y. 2018 m. I ketvirčio vidutinis mėnesinis bruto darbo užmokestis šalies ūkyje (be individualių įmonių), kuris buvo 895,2 Eur. Teismas pastebi, kad pagal Rekomendacijų 9 punktą, teisinių paslaugų teikimo laiko suma skaičiuojama valandomis, minutėmis skaičiuojamas laikas apvalinimas: iki 30 minučių atmetama, 30 ir daugiau minučių laikoma kaip valanda. Vadovaujantis Rekomendacijų 8.19 punktu, už susipažinimą su Tarnybos dokumentais ir atstovavimo Tarnybos posėdyje maksimali galima priteisti suma yra 223,8 (2 val. 30 min. x 895,2 Eur x 0,1). Kaip nustatyta, pareiškėja už šias teisines paslaugas prašo priteisti iš viso 250 Eur. Teismas papildomai pastebi, kad pareiškėja UAB „Šypsenos dizainas“ yra PVM mokėtoja, ji turi teisę PVM įstatymo nustatyta tvarka sumokėtą pirkimo PVM atskaityti, todėl pareiškėjos naudai patirtos išlaidos už šias teisines paslaugas priteistinos atskaičius PVM, taigi iš viso pareiškėjai už susipažinimą su Tarnybos raštu bei prie jo pridėta ataskaita bei įsakymo projektu, paaiškinimų dėl šių projektų pakeitimo rengimą ir atstovavimą Tarnybos posėdyje visiško skundo tenkinimo atveju galėtų būti priteistina 176,8 Eur (223,8 Eur – 21 proc.).

Pareiškėja taip pat prašo priteisti 50 Eur bylinėjimosi išlaidų už konsultavimą dėl profesinės kompetencijos patikrinimo tvarkos ir sąlygų. Kaip minėta, išlaidos už konsultavimo vieną valandą priteistinos taikant Rekomendacijų 8.19 punktą, pagal kurį koeficientas už tokias teisines paslaugas yra 0,1. Kadangi konsultacija buvo vykdyta 2018 m. III ketvirtį, taigi apskaičiuojant priteistinas sumas taikytinas užpraėjusio ketvirčio, t. y. 2018 m. I ketvirčio vidutinis mėnesinis bruto darbo užmokestis šalies ūkyje (be individualių įmonių), kuris buvo 895,2 Eur. Vadovaujantis Rekomendacijų 8.19 punktu, už vieną valandą konsultacijos maksimali galima priteisti suma yra 44,78 Eur (895,2 Eur x 0,1/2). Atsižvelgiant į tai, kad pareiškėja yra PVM mokėtoja, priteistina suma mažintina PVM, taigi iš viso pareiškėjai už konsultaciją dėl profesinės kompetencijos patikrinimo tvarkos visiško skundo tenkinimo atveju galėtų būti priteistina 35,38 Eur (44,78 Eur – 21 proc.).

Pareiškėja nurodo, kad už skundo parengimą patyrė 500 Eur, skundo pateikimo teismui data – 2018-08-20. Rekomendacijų 8.2 nustato, kad už ieškinį, priešieškinį, atsiliepimą į ieškinį ar priešieškinį priteistinas maksimalus užmokesčio dydis apskaičiuojamas taikant koeficientą 2,5. 2018 m. I ketvirčio skelbiamas vidutinis mėnesinis bruto darbo užmokestis šalies ūkyje (be individualių įmonių) buvo 895,2 Eur. Taigi maksimali už atsiliepimo parengimą galima priteisti suma sudaro 2 238 Eur (895,2 Eur x 2,5). Taigi pareiškėjos prašoma 500 Eur suma neviršija maksimalios. Atsižvelgiant į tai, kad pareiškėja yra PVM mokėtoja, priteistina suma mažintina PVM, taigi iš viso pareiškėjai už konsultaciją dėl profesinės kompetencijos patikrinimo tvarkos visiško skundo tenkinimo atveju galėtų būti priteistina 395 Eur.

Teismas nagrinėjamos bylos atveju akcentuoja, kad Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje laikomasi nuoseklios pozicijos, kad jei skundas yra patenkintas iš dalies, proceso šaliai, kurios naudai priimtas teismo sprendimas, jos patirtos su bylos nagrinėjimu susijusios išlaidos atlyginamos proporcingai patenkintų (atmestų) skundo reikalavimų daliai (2012-03-02 nutartis administracinėje byloje Nr. AS146-113/2012, 2012-02-20 nutartis administracinėje byloje Nr. A756-342/2012). Teismas pastebi, kad pareiškėja skundu prašė panaikinti Tarnybos 2018-07-23 įsakymo 1 punktą su visais jo papunkčiais bei 4 punktą. Taigi laikytina, kad pareiškėja reiškė du savarankiškus skundo reikalavimus. Vienas reikalavimas dėl 4 punkto panaikinimo patenkintas pilnai, kitas reikalavimas dėl 1 punkto panaikinimo tenkintas dalinai, panaikinant tik 1.4 papunktį (iš keturių papunkčių). Todėl darytina išvada, kad teismas tenkino 62,5 proc. pareiškėjos skundo reikalavimų.

Atsižvelgiant į apskaičiuotą galimų priteisti bylinėjimosi išlaidų sumą, matyti, kad pareiškėjos visiško skundo tenkinimo atveju galėtų būti priteista 607,18 Eur (395 Eur+35,38 Eur+176,8 Eur) suma, tačiau įvertinus tai, kad pareiškėjos skundas tenkintas iš dalies, patenkinant 62,5 proc. pareiškėjos skundo reikalavimų, pareiškėjai UAB „Šypsenos dizainas“ iš atsakovės Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos priteistina 379,49 Eur bylinėjimosi išlaidų atlyginimo suma.

Rezoliucinė dalis

Remdamasis, tuo kas išdėstyta, ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 40-41 straipsniais, 84 straipsniu, 86 straipsnio 2 dalimi, 88 straipsnio 1 dalies 5 punktu, 132 straipsnio 1 dalimi, teismas

nusprendžia:

Pareiškėjos uždarosios akcinės bendrovės „Šypsenos dizainas“ skundą tenkinti iš dalies.

Panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2018-07-23 įsakymo Nr. T4-185-(1.34.) „Dėl E. R. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ 1.4 papunktį ir 4 punktą.

Priteisti pareiškėjai uždarajai akcinei bendrovei „Šypsenos dizainas“ iš atsakovės Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 379,49 Eur (tris šimtus septyniasdešimt devynis eurus ir 49 euro centus) bylinėjimosi išlaidų administracinėje byloje Nr. eI-540-281/2019 atlyginimo.

Sprendimas per 30 kalendorinių dienų nuo jo paskelbimo dienos gali būti skundžiamas apeliaciniu skundu Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, skundą paduodant per Vilniaus apygardos administracinį teismą.