- Teismas
- Telšių apylinkės teismas
- Dokumentas
- Nuosprendis
- Data
- 2011-09-09
- Bylos Nr.
- 1-3-169/2011
- Bylos rūšis
- baudžiamoji byla
- Teisėjai
- Violeta Erlickienė (pirm.), Nadežda Kiubienė, Kęstutis Stulginskas
- Kaltinamasis
- P. N. E.
- Advokatai
- Arūnas Petrauskas, Reda Kurlavičienė
- Kategorijos
- 1.2.19.6Tarnybos pareigų neatlikimas (BK 229 str.)
- 2.3.6.4.2pavadinimo nepavyko patikrinti
- 2.3.6.4.4pavadinimo nepavyko patikrinti
Mažeikių rajono apylinkės teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš kolegijos pirmininkės teisėjos Violetos Erlickienės,
viešame teisiamajame posėdyje išnagrinėjo baudžiamąją bylą, kurioje P. N. E., gimęs (duomenys neskelbtini), a. k. (duomenys neskelbtini), Jungtinių Amerikos valstijų pilietis, turintis magistro laipsnį (atominė inžinerija), vedęs, dirbęs (duomenys neskelbtini), šiuo metu dirbantis konsultantu JAV, gyvenantis (duomenys neskelbtini), anksčiau neteistas,
kaltinamas pagal Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 229 straipsnį, ir
B. L. L., gimęs (duomenys neskelbtini), a. k (duomenys neskelbtini) Jungtinių Amerikos Valstijų pilietis, turintis aukštąjį išsilavinimą, vedęs, dirbęs (duomenys neskelbtini), gyvenęs (duomenys neskelbtini), šiuo metu gyvenantis (duomenys neskelbtini), anksčiau neteistas,
kaltinamas pagal Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 229 straipsnį.
Aprašomoji dalis
nustatė:
P. N. E. perduotas teismui kaltinant tuo, jog dirbdamas (duomenys neskelbtini) (toliau-Bendrovė) Generaliniu direktoriumi, (duomenys neskelbtini), būdamas asmuo, prilygintas valstybės tarnautojui, ir pagal Bendrovės 2004-05-19 Įstatų 2.1, 11.1-11.22 str. str. būdamas atsakingas:
- už visos veiklos organizavimą, už Naftos perdirbimo gamyklos bei jos įrenginių produktyvų ir efektyvų funkcionavimą, racionalų jos turto naudojimą (2.1, 11.5.1 str. str.);
- už Bendrovėje taikomus turto nusidėvėjimo skaičiavimo normatyvus nustatymą (11.5.9 str.);
- už Bendrovės turto apsaugos ir gausinimo užtikrinimą (11.5.17 str.);
- už visų įmanomų veiksmų, iškilus nepaprastai situacijai, vykdymą, nepaisant to, ar tam turi įgaliojimus, ar ne, kad apsaugotų turtą (11.18 str.);
- už visų kitų teisių, kurių įstatymai ir virš paminėti įstatai nepriskiria kitų Bendrovės organų kompetencijai, įgyvendinimą (11.5.22 str.);
- už savarankišką Bendrovės Valdybos pavestų funkcijų, įgaliojimų ir įgalinimų vykdymą (11.5.6 str.);
- už paruošimą ir pateikimą valdybai patvirtinti bei už valdybos patvirtintų Bendrovės valdymo planų (11.5.7 str.) įgyvendinimą,
be to, turėdamas Bendrovėje visus administracinius (11.5.5-11.5.7) įgalinimus ir praktiškai neribotą teisę disponuoti piniginėmis lėšomis (10.8.6 str.), bei neribotai veikti šios Bendrovės vardu (11.5.10-11.5.14), tame tarpe turėdamas visus Bendrovės valdybos valdymo planų įgyvendinimui reikalingus įgalinimus ir kompetenciją (11.5.7 str.), nesiėmė reikiamų ir pakankamai veiksmingų priemonių organizuoti Bendrovėje kapitalini remontą, t.y. dėl neatsargumo neatliko savo pareigų, nepanaudojo savo teises, įgaliojimus ir įgalinimus, kad išvengti didelės žalos, kurią patyrė Bendrovė dėl gaisro, įvykusio 2006-10-12, apie 14.34 val. Bendrovės gamybos padalinyje Nr. 2 mazuto giluminio perdirbimo komplekso mazuto vakuuminiame rektifikacijos ir gudrono visbrekingo įrenginyje vakuuminėje kolonoje K 601, kitaip tariant dėl nusikalstamo nerūpestingumo jis nors ir nenumatė, kad dėl kapitalinio remonto neorganizavimo, t.y. jo neveikimo, gali atsirasti Bendrovei virš paminėta didelė žala, nors pagal jo veikos aplinkybes, turint omenyje jo teises, įgaliojimus ir įgalinimus ir jo asmenines savybes (ilgametė patirtis, praktika vadovaujančiame darbe naftos perdirbimo pramonės srityje)
galėjo (nes tam turėjo virš paminėtas galimybes) ir turėjo (nes dirbo Bendrovės generaliniu direktoriumi ir turėjo neribotus įgaliojimus pavaldžių struktūrų atžvilgiu) tai numatyti, o būtent:
jis, būdamas atsakingas už visos veiklos organizavimą, už produktyvų, efektyvų įrenginių funkcionavimą, tame tarpe ir minėtos vakuuminės kolonos K 601 funkcionavimą, žinodamas, kad ji intensyviai eksploatuojama ilgą laiką, nuo 1988 m., nesiėmė reikiamų organizacinių priemonių tinkamai ir savalaikiai organizuoti pasiruošimo kapitaliniam remontui.
Dėl jo tokio pareigų neatlikimo, t.y. kapitalinio remonto neorganizavimo, intensyviai eksploatuojant neleistinai susidėvėjo minėto įrengimo mazgai ir sudedamosios dalys. Tame tarpe neleistinai susidėvėjo, suplonėjo nuo ilgos eksploatacijos be kapitalinio remonto nurodytos vakuuminės kolonos K 601 išeinančio atvamzdžio sienelės. Vamzdžių sienelės vietomis dėl korozijos neleistinai susidėvėjo net iki 0,15 mm storio. Jos neatlaikė įkaitusio gudrono slėgio ir plyšo. Pro plyšį išsiveržė karštas gudronas, kuris sąlyčiu su oro deguonimi užsidegė ir degantis, verždamasis pro plyšį sukėlė didelį gaisrą, kurio pasėkoje užsidegė visa vakuuminė kolona K 601 ir gaisro metu nuvirto. Dėl to (duomenys neskelbtini) buvo padaryta didelė, - 355.006 828 Lt žala.
B. L. L. perduotas teismui kaltinant tuo, kad jis (duomenys neskelbtini) dirbdamas AB (duomenys neskelbtini) (toliau-Bendrovė) Generalinio direktoriaus pavaduotoju inžinerijai, žinodamas naftos perdirbimo gamyklos gamybos pajėgumus ir gerai išmanydamas įrenginių mechaniką techninio aptarnavimo ir remonto srityse, turėdamas patirtį stabdant įrenginių darbą ir atliekant kapitalinį įrenginių remontą, turėdamas savo pavaldume Bendrovės priskirtus inžinerinius, kontrolinius, profilaktinius, remonto padalinius ir sutinkamai su AB (duomenys neskelbtini) Generalinio direktoriaus pavaduotojo inžinerijai 2004 m. pareigybiniais nuostatais būdamas įpareigotas vadovauti ir vystyti Bendrovės profilaktinio ir eksploatacinio patikimumo kapitalinio remonto procedūrų vykdymo veiklą, remonto projektų vykdymo bei su tuo susijusio centralizuoto planavimo ir biudžetų sudarymo veiklą, ir būdamas atsakingas Bendrovėje:
- už tinkamą techninio parengimo lygio užtikrinimą;
- už priežiūros ir kontrolės sistemų gerinimą;
- už jo pavaldume esamų padalinių funkcijų, atsakomybės nustatymą;
- už veiklos valdymą, gamybos įrenginių priežiūros sistemos gerinimą ir jų eksploatacinio patikimumo užtikrinimą vykdant profilaktinį ir kapitalinį remontą;
- už profilaktinio ir kapitalinio įrenginių ir įrengimų remonto projektų centralizuotą planavimą, biudžeto sudarymą, darbo grafikų ruošimą, vykdymą ir kontrolę;
- už medžiagų ir sutarčių dėl profilaktinio ir kapitalinio remonto valdymą bei administravimą, įskaitant pirkimus ir dalyvavimą sutarčių sudaryme ir derinime, krovinių pristatymą ir atsargų kontrolę;
- už atliktų darbų kritinę analizę, įvertinimą bei valdymą, kad darbai kokybiniu ir kiekybiniu požiūriu būtų atliekami pagal standartų reikalavimus;
- už leidimų darbams stabdymo kapitaliniam remontui, projektų vykdymo valdymą;
- už bendrųjų priežiūros reikalavimų, siekiant efektyviam darbui užtikrinti, valdymą;
- už veiklos valdymą optimizuojant darbo jėgą ir efektyvų inžinierių - technologų, mechanikų - inžinierių pajėgumų panaudojimą ir veiksmingą visų sričių inžinerinės veiklos koordinavimą;
- už pavaldžių padalinių, pavaldinių darbo efektyvumo analizę ir vertinimą;
- už priemonių veikai gerinti, planavimą ir planų įgyvendinimą, už perspektyvos formavimą;
be to, turėdamas Bendrovėje administracinius įgalinimus savo srityje leisti organizacinius tvarkomuosius dokumentus, derinti, tvirtinti planus bei kitus dokumentus ir atstovauti Bendrovę valstybinėse institucijose bei santykiuose su kitomis organizacijomis ir asmenimis, 2003-2006 metų laikotarpyje nesiėmė reikiamų ir pakankamai veiksmingų priemonių išanalizuoti įrengimų ir įrenginių, tame tarpe Bendrovės gamybos padalinio Nr.2 mazuto giluminio perdirbimo komplekso mazuto vakuuminiame rektifikacijos ir gudrono visbrekingo įrenginyje vakuuminės kolonos K 601 techninį stovį. Neužtikrino jos eksploatacinio patikimumo, neorganizavo vadovavimo profilaktiniam remontui, nesiėmė priemonių kapitaliniam remontui, nesiėmė priemonių kapitalinio remonto investiciniam projektui sudaryti, neorganizavo projektinės dokumentacijos kapitaliniam remontui paruošimo, neužtikrino tinkamo techninio parengimo lygio priežiūros ir kontrolės sistemų srityse, nesiėmė priemonių medžiagų reikiamų kapitaliniam remontui užpirkti ir ryšium su tuo sutarčių sudarymui, nesiėmė reikiamų priemonių užtikrinti tinkamą techninio parengimo lygį aptarnaujant, kontroliuojant ir tikrinant vakuuminę koloną K 601, nesukūrė ir negerino priežiūros ir kontrolės sistemos tikrinant koloną K 601, tuo pačiu laiku neužtikrindamas vakuuminės kolonos K 601 eksploatacinio patikimumo. Be to, žinodamas, kad kolona K 601 įvesta į eksploataciją 1988 m. ir jau ilgą laiką, nuo 2003 m., dirba be kapitalinio remonto, jos vamzdžiai galėjo neleistinai susidėvėti, neatliko to įrenginio patikrinimo rezultatų kritinės analizės ir vertinimo ir negerino, netobulino patikrinimo metodikos tam, kad visos vamzdžių atkarpos ir visi kolonos K 601 mazgai būtų apimti ir kontroliuojami patikrinimo metu, t.y. neužtikrino efektyvaus darbo, efektyviai nepanaudodamas inžinierių - technologų ir mechanikų - inžinierių pajėgų, veiksmingai nekoordinuodamas visų sričių inžinierių veiklos, nesuplanavo priemonių veiklai gerinti. Dėl to nebuvo kritiškai ir tinkamai įvertinta situacija dėl vakuuminės kolonos K 601 techninio stovio, nebuvo savalaikiai pasiruošta kapitaliniam remontui, jis nebuvo atliktas, o intensyviai eksploatuojant, faktiškai nekokybiškai (nepakankamai) kontroliuojant, neleistinai susidėvėjo minėtos vakuuminės kolonos K 601 mazgai, sudedamosios dalys, vamzdžiai ir išeinančio atvamzdžio sienelės. Vamzdžių sienelės vietomis dėl korozijos neleistinai susidėvėjo net iki 0,15 mm storio. Jos neatlaikė įkaitusio gudrono slėgio ir 2006-10-12 apie 14.34 val. plyšo. Pro plyšį išsiveržė karštas gudronas, kuris sąlyčiu su oro deguonimi užsidegė ir degdamas, verždamasis pro plyšį sukėlė didelį gaisrą, dėl ko užsidegė visa vakuuminė kolona K 601 ir gaisro metu nuvirto. Dėl to (duomenys neskelbtini) buvo padaryta didelė - 355.006 828 Lt žala.
Kitaip tariant, jis, žinodamas, kad turi pareigą veikti, dėl neatsargumo, nusikalstamo nerūpestingumo, virš paminėtu neveikimu, elgdamasis neapdairiai ir neatidžiai, neatliko savo pareigų, nepanaudojo savo teisių, įgaliojimų ir įgalinimų, kad išvengti didelės žalos, kurią patyrė Bendrovė dėl įvykusio minėto gaisro vakuuminėje kolonoje K 601. Jis nors ir nenumatė, kad dėl kontrolinės veiklos netobulinimo ir kapitalinio remonto neorganizavimo, t.y. jo neveikimo, gali atsirasti Bendrovei didelė žala, nors pagal jo veikos aplinkybes, turint mintyje jo teises, įgaliojimus ir įgalinimus ir jo asmenines savybes (ilgametė profesinė patirtis, kvalifikacija, praktika vadovaujančiame darbe naftos perdirbimo pramonės srityje), galėjo (nes tam turėjo virš paminėtas galimybes) ir turėjo (nes dirbo Bendrovės generalinio direktoriaus pavaduotoju inžinerijai ir turėjo visus įgaliojimus pavaldžių struktūrų atžvilgiu) numatyti, kad netinkamai kontroliuojama eksploatacija be kapitalinio remonto vakuuminės kolonos K 601 sukels neleistiną vamzdžių susidėvėjimą, gedimą, gaisrą ir didelę žalą, kas ir įvyko.
Kaltinamasis P. N. E. dėl jam pareikšto kaltinimo kaltu neprisipažino ir pareiškė, kad negalima konstatuoti, kad jis buvęs aplaidus ir negali būti net kalbos apie tai, kad buvo pažeista „Prievolė rūpintis“, nes dirbdami jie darė daugiau, nei reikalautų „Protingo rūpesčio standartai“ . Jis nebuvo aplaidus, o buvo iniciatyvus ir primygtinai stengėsi nustatyti bet kokią riziką AB (duomenys neskelbtini) saugumui ir patikimumui, bei švelninti bet kokią nepriimtino lygio riziką. Tai buvo daroma laikantis tuo metu galiojusių Lietuvos Respublikos įstatymų, šiai pramonės šakai taikomų standartų, technologijų ir vadybos procesų. Per labai trumpą laiką buvo įdiegta daugybė procesų padedančių gerą praktiką paversti geriausia, prisidedančių prie rizikos nustatymo ir švelninimo.
Savo kaltę kaltinamasis neigė šiais argumentais: pirma, KT komplekso statybos etape, t. y. 1987 - 1989 m. buvo padarytos projektavimo, statybos ir dokumentacijos klaidos. Be to, iš esmės ir nepateisinamai trūko priežiūros ir iš statybos, ir iš naftos perdirbimo gamyklos personalo pusės; antra, vienintele pačia svarbiausia galimybe, kuri būtų užkirtusi kelią spalio mėnesį įvykusiam gaisrui, nebuvo pasinaudota dėl po 1994 m. vakuuminės kolonos gaisro tyrimo ir su juo susijusių atsakingų šalių parengtų ir neįvykdytų „Nurodymų sau“; trečia, nuo 2003 m. pradžios ir per visus vadovavimo metus ypatingas dėmesys buvo skiriamas rizikos valdymui, saugumui, patikimumui ir našumui; ketvirta, iš esmės klaidingas naftos perdirbimo pramonės praktikos suvokimas ir (ar) nesupratimas: kapitalinių remontų atidėjimas arba perkėlimas ir hidraulinis bandymas.
Pabrėžė, jog jis nėra jokia forma kaltas dėl aplaidaus elgesio, siejamo su AB (duomenys neskelbtini) 2006 m. spalio 12 d. vykusiu gaisru ir kilusiomis pasekmėmis. Nurodė, jog, siekiant užkirsti kelią gaisrui ir jo pasekmėms vienas ar keli asmenys savo dispozicijoje turėjo nuo 17 iki 19 metų laiko tarpą ir ne mažiau kaip 49 tiesiogines galimybes, tačiau šie asmenys buvo ne P. N. E. ar B.L. L.. Be to, į jo paminėtų 49 galimybių sąrašą negali būti įtrauktas 2006 m. planuotas kapitalinis remontas. Atvirkščiai, 2006 m. rugsėjo mėnesį turėjęs vykti kapitalinis remontas negali būti laikomas tokia galimybe ar garantija, kad būtų buvęs atskleistas „defektas“, sukėlęs 2006 m. spalio 12 d. vykusį gaisrą. Šioje baudžiamojoje byloje jis yra kaltinamas nusikalstamai aplaidžiai vykdęs savo pareigas, kadangi „nesugebėjęs“ paruošti gamyklos kapitaliniam remontui, turėjusiam vykti 2006 m. rugsėjo mėn. Jam primetama nuomonė, kad dėl šios priežasties buvo prarasta galimybė atlikti hidraulinį vakuuminės kolonos bandymą, kuris, prokurorų ir (prokurorų teigimu) kai kurių liudytojų, tariamai palaikančių tokią nuomonę teigimu, būtų be jokios abejonės atskleidęs vamzdynų sistemos defektus, kurie pasireiškė tuo, kad kai kuriose vietose dėl korozijos vamzdyno dalys buvo suplonėję iki 0.15 mm. Pažymėjo, jog per 17 ar 19 metų, praėjusių nuo gamyklos pastatymo ir perdavimo, iki gaisro buvo daugybė „įsiterpiančių veiksmų“, daugelį kurių inicijavo jis pats. Jei į šiuos veiksmus būtų žvelgiama objektyviai ir be emocijų, būtų akivaizdu, kad šie veiksmai pašalino priežastinį ryšį tarp jo veiksmų ar tariamo neveikimo. AB (duomenys neskelbtini) mazuto giluminio perdirbimo komplekse įrenginėjant ir ruošiant pridavimui vakuuminį distiliavimo įrenginį (VDU), buvo padarytos septynios reikšmingos klaidos ir ne mažiau kaip viena perdavimo – priėmimo klaida, t.y. statybų metu buvo padarytas ir patvirtintas „Projektavimo instituto“ patvirtintos K 601 apatinio išvado atvamzdžio projektinės statybų specifikacijos pakeitimas apatinio išvado atvamzdžio korpusą pailginant paprastu iš vidaus niekuo nepadengtu angliniu plienu CT 20 tam, kad pašalintų du ritės formos vamzdžius ir flanšus po K 601 kolona. Dėl šio pakeitimo anglinis plienas, iš vidaus dengtas labai atspariu korozijai plienu 410 SS, buvo pakeistas labai mažai korozijai atspariu angliniu plienu. Projekto pakeitimo klaidą apsunkino tas faktas, jog ji niekada nebuvo tinkamai dokumentuota ir įtraukta į K 601 pasą ir dėl to buvo sudarytas neteisingas 619/1 tikrinimo planas, o dėl neteisingo tikrinimo plano nebuvo nustatytas atvamzdžio išplonėjimas. 619/1 pase nebuvo teisingai nurodyta, koks buvo apačios atvamzdis ir koks vamzdynas. Jame neteisingai nurodyta, jog K 601 apačios atvamzdžio pirminis projektas nesikeitė ir kad buvo ne atvamzdžio prailginimas, o vamzdyno dalis ir kad ši vamzdyno dalis buvo iš tinkamų metalų – labai atsparaus korozijai molibdeninio plieno 15x5M. Tuo atveju, jei visas vamzdynas, t. y. vamzdžių atkarpos, alkūnės, trišakiai ir vožtuvai yra iš tų pačių metalų, korozija – erozija greičiausia atsiras ten, kur darbiniai skysčiai stipriai neigiamai veikia vamzdžių sieneles dėl bendro korozijos ir korozijos produktus nunešančio darbinio skysčio išgraužiamojo poveikio. Šis esminis išgraužiamasis poveikis kur kas švelniau veikia tiesių vamzdžių atkarpų vidaus sieneles. Be to, iš esmės ir nepateisinamai trūko priežiūros ir iš statybos, ir iš naftos perdirbimo gamyklos personalo pusės. Buvo padarytos klaidos, kurios buvo tiesioginė 2006 m. gaisro priežastis ir kurių buvo galima aiškiai ir nepaneigiamai išvengti, jos buvo tiesioginė gaisro priežastis. Be to, statybos įmonė padarė papildomų klaidų: buvo neteisingai parinktos pakaitinės medžiagos kitose VDU vamzdyno sistemos vietose ir tinkamai nedokumentuotos; neįrengtos priešgaisrinės apsaugos priemonės K 601 atraminėje konstrukcijoje, kaip to buvo reikalaujama projektiniuose brėžiniuose, ir priėmimo – perdavimo metu ši klaida neaptikta.
VDU kolonos gaisras 1994 m. vasarį suteikė vienintelę reikšmingą galimybę po statybų ir kapitalinio remonto metu nepastebėtų klaidų jas atrasti ir neabejotinai išvengti gaisro 2006 m. Nesugebėjimas pasinaudoti šia galimybe buvo pati didžiausia nesėkmė ir todėl pats reikšmingiausias „priežastinis ryšys“ su 2006 m. gaisru. 1994 m. vasario mėn. vakuuminėje kolonoje kilo gaisras, kurio vidinio tyrimo metu buvo nustatyta, jog gaisras kilo dėl erozijos – korozijos vamzdynų sistemoje 619/3 dėl to, kad projektiniuose sprendimuose numatyta korozijai ženkliai atsparesnė medžiaga – chromo molibdeninis plienas, kuris, nepažymėjus dokumentuose, buvo pakeistas paprastu angliniu plienu CT 20. Tuo metu dirbę darbuotojai ir tyrę gaisro priežastis surengė du susitikimus, kurių metu nuspręsta: „4. kito kapitalinio remonto metu pakeisti iš anglinio plieno pagamintus vamzdžių elementus karščiui atspariu plienu – A. L.; 6. Atlikti 619/1, 2, 3, 15, 16 metalo struktūros tyrimą nuo kolonos k 601 iki krosnies – L. K.; 7. pakeisti standarto RU 86 reikalavimų neatitinkančių vamzdyno 619/1, 2, 3, 15, 16 elementus – A. L. bei imtis kitų priemonių. Jei šie „Nurodymai sau“ būtų buvę išsamiai ir tiksliai įvykdyti kuriuo nors metu iki 2006 m. spalio 12 d., 2006 metų gaisras nebūtų įvykęs.
Laikui bėgant, per 17-19 metų nuo tada, kai buvo padarytos statybos klaidos, buvo mažiausiai 49 tiesioginės galimybės šias klaidas laiku nustatyti ir ištaisyti ir taip neabejotinai išvengti gaisro 2006 m. Tačiau nei viena iš šių 49 galimybių nebuvo pasinaudota. Kapitalinio remonto patvirtinimo proceso metu buvo mažiausiai 1 (neišnaudota) galimybė. Kapitaliniai remontai 1990, 1991, 1992 ir 1993 metais buvo galimybės aptikti šias klaidas, tai jau dar 4 (neišnaudotos) galimybės. Gaisras VDU kolonoje 1994 m. ir vėliau parengtas „Nurodymų sau“ dokumentas sudarė sąlygas praleisti dar vieną reikšmingiausią (neišnaudotą) galimybę kito kapitalinio remonto 1994 m. metu (tiriant 2006 m. gaisro priežastis buvo užfiksuoti iš seniau įmonėje dirbusių darbuotojų teiginiai, kad „Nurodymų sau“ dokumento nebuvo paisoma, nes vadovybė atsisakė skirti reikiamą finansavimą).
Dar kiti kapitaliniai remontai vyko 1995, 1996, 1997 ir 1998 metais; ir tai sudarė 4 (neišnaudotas) galimybes įvykdyti „Nurodymus sau“. Kapitaliniai remontai buvo vykdomi 1999 m. ir tikrai 2000 m., o taip pat kapitalinis remontas buvo numatytas 2003 m. Kiekvienas šių kapitalinių remontų buvo rengiami vadovaujant (duomenys neskelbtini), o 1999 m. ir 2000 m. kapitaliniai remontai buvo vykdomi vadovaujant (duomenys neskelbtini). Šie kapitaliniai remontai buvo trys puikios galimybės kartu su 4 biudžeto projekto ciklais pagal (duomenys neskelbtini) prašyti finansavimo įvykdyti 1994 m. „Nurodymus sau“. Tai sudaro viso septynias galimybes. Jam ir B. L. L. pradėjus dirbti AB (duomenys neskelbtini) jau buvo praleista 17 progų įvykdyti „Nurodymų sau“ dokumente nustatytus įsipareigojimus, nustatyti ir pašalinti defektus dar prieš įvykstant 2006 m. gaisrui.
„Tinkamo pareigų vykdymo įvertinimo“ pratybos, kurias jis vedęs pirmoje 2003 m. pusėje buvo mažiausiai 1 (neišnaudota) galimybė atskleisti 1994 m. neįvykdytus „nurodymus sau“ ir kaip to priežastį nurodyti finansavimo trūkumą. „Becht Engineering“ pratybos ir seminarai, kuriuos vedė Don Bagnoli, sudarė mažiausiai 4 (neišnaudotas) galimybes atskleisti 1994 m. neįvykdytus „Nurodymus sau“.
Bendravimas su UOP kapitalinio remonto atidėjimo inspektoriais sudarė mažiausiai dar 1 (neišnaudotą) galimybę. Rizikos vertinimu pagrįstas ir pagal rizikos veiksnius sudaromas pagrindinių kapitalinio remonto darbų biudžeto sudarymas ir Kapitalo išsaugojimo/Pagrindinių techninės priežiūros projektai, vykdyti 2003 ir tęsti 2004, 2005 ir 2006 metais, kiekviena iš 4 biudžeto vykdymo veiklų buvo dar viena galimybė (neišnaudota) prašyti finansavimo 1994 m. „nurodymų sau“ vykdymui.
AB (duomenys neskelbtini) vamzdynų tikrinimo programos persvarstymas ir naujinimas sudarė mažiausiai 15 tiesioginių (tačiau neišnaudotų) galimybių atskleisti 1994 m. gaisrą ir neįvykdytus „nurodymus sau“ persvarstymo 2004 m. arba vėliau vykdymo metu. Rizikos valdymo procesas, vykdytas 2005 ir 2006 metais sudarė mažiausiai 5 (neišnaudotas) galimybes, o gal net ir dar daugiau atkreipti dėmesį į neįvykdytus 1994 m. „Nurodymus sau“. Jis pristatė ir įdiegė mažiausiai šešis procesus „Kaip gerą praktiką paversti geriausia“, kurie būtų atskleidę neįvykdyto 1994 m. dokumento „Nurodymai sau“ nuostatas, jei darbuotojai būtų prisiminę ir (arba) atskleidę incidentą. Įmonės darbuotojai A. G., A. L., P. S. ir L. K. buvo pagrindiniai 1994 m. gaisro tyrimo metu dalyvavę asmenys ir rengė „Nurodymų sau“ dokumentą, t.y. patys sau pateikinėdavo nurodymus. Įmonės darbuotojai G., L. ir K. (2004 m. P. S.) daugiau mažiau tokiuose postuose dirbo nuo 1994 iki 2007 metų. Įmonės darbuotojai G., L. ir K. vienaip ar kitaip dalyvavo, kai buvo neišnaudotos visos minėtos 49 galimybės (P. S. dalyvavo daugelyje jų), įskaitant rizikos nustatymą ir jo vykdytą rizikos švelninimo veiklą, t.y. dalyvavo: „Tinkamo pareigų vykdymo“ pratybose; „Becht Engineering Bagnoli“ pratybose ir seminaruose; UOP kapitalinio remonto atidėjimo inspektorių parengiamieji ir vykdymo darbai; Kasmetiniame rizikos vertinimu pagrįstame ir pagal rizikos veiksnius sudaromame pagrindinių kapitalinio remonto darbų biudžeto sudaryme; Atnaujintos AB (duomenys neskelbtini) vamzdynų tikrinimo programos svarstyme, diegime ir vykdyme; AB (duomenys neskelbtini) rizikos mažinimo proceso, kitaip žinomo kaip Rizikos vertinimo aprašas, kitaip žinomas Darbo rizikos valdymo procesas, vykdyme.
AB (duomenys neskelbtini) vamzdynų tikrinimo programa, persvarstyta ir įdiegta jo ir B.L. L. vadovavimo metu šios srities specialistų laikoma „Kaip gera paversti geriausia“ procesu, kurio pagalba galima buvo lengvai nustatyti statybos klaidą prieš įvykstant gaisrui. Jis įdiegė platesnę Medžiagų cheminės sudėties identifikavimo (PMI) programą, vamzdynų tikrinimo programoje ir PMI programoje buvo panaudota naujausia technologija ir žinios, galėję atskleisti statybos klaidas/defektus taip išvengiant 2006 m. gaisro, jei būtų atskleisti neįvykdyti 1994 m nurodymai; Kartu su B.L. L. inicijavo šiuos pirkimus: Nauja ir naujausia aukštai temperatūrai atspari ultragarsinė medžiagų storio matavimo įranga, galinti veikti iki 488 laipsnių Celsijaus temperatūroje; AB (duomenys neskelbtini) rentgeno įranga ir mokymai; Mokymai apie rentgeno technologijas (prasiskverbiančios pro izoliacinį sluoksnį, pasiekiančios nuošaliausią įrangą ir plataus spindulio), kurių pagalba galima skenuoti didelius vamzdynų plotus korozijos nulemtiems defektams ir medžiagos suplonėjimui aptikti. Buvo įsigyta Medžiagų cheminės sudėties identifikavimo (PMI) įranga, galinti veikti 488 laipsnių Celsijaus temperatūroje, t.y. vienas ar du „X- MET“ serijos XFS analizatoriai sandėlio ir praktinių PMI programų palaikymui, be to, pusiau nešiojamas AB (duomenys neskelbtini) „Arc – Met“ buvo sutaisytas ir atnaujintas naudojimui kartu su naująja įranga. Be to, nurodė, jog hidraulinis bandymas - tai sandarumo testas ir kaip toks nėra pripažintas ar rekomenduojamas pagal esamus pramonės standartus, tokius kaip „API- 570" „Vamzdynų tikrinimas“ ir „API – 580“ „Rizikos vertinimu pagrįstas tikrinimas“, taip pat kvalifikuoti ekspertai ir specialistai tikrinimo srityje jo nerekomenduoja kaip priimtinos priemonės vamzdžių susidėvėjimui, t.y. vamzdžių korozijai ir erozijai- korozijai nustatyti, be to, manoma, kad šiam tikslui negalima remtis tokiais testais, nes jie visiškai nepatikimi.
Mano, jog nelogiška kaltinti jį aplaidumu už tai, „kad neatliko ar nesudarė galimybių atlikti“ testo, kurio nepripažįsta ir nerekomenduoja patyrę pramonės specialistai pagal patikimus dabartinius pramonės standartus („API 570“ ir „API 580“) AB (duomenys neskelbtini pristatė ir įdiegė Rizikos valdymo procesą, kitaip žinomą kaip Rizikos vertinimo skirstymo procesas, kitaip žinomą kaip Rizikos švelninimo procesą, kitaip žinomą kaip Darbo rizikos valdymo procesas, 2004 m. pradžioje ir pakartotinai akcentavo 2005 m. ir 2006 m. Jo įdiegtas Rizikos valdymo procesas Vakarų pramonės specialistų yra laikomas „Kaip gera padaryti geriausia“ veikla. Ilgalaikės jo pastangos kasdieninėje įmonės veikloje sutelkiant asmeninį ir įmonės darbuotojų dėmesį į rizikos veiksnių nustatymą ir valdymą yra puikiai patvirtintos dokumentais. Rizikos vertinimo skirstymo proceso (RAPP) dokumente, pateiktame generaliniam direktoriui, vadovaujantis personalas ir kiti, tarp kurių buvo svarbiausi 1994 m „nurodymų sau“ neįvykdę vadovai A. G., A. L. ir L. K., pateikė vieningą rekomendaciją atidėti 2006 m. kapitalinį remontą iki 2007 m. balandžio mėn. nekeliant grėsmės naftos perdirbimo įmonės saugumui ar patikimumui. RAPP dokumente nebuvo paminėti neįvykdyti 1994 m. „Nurodymai sau“. 2006 m. kapitalinis remontas buvo atidėtas remiantis RAPP dokumente pateiktomis išvadomis ir vieninga rekomendacija. Kapitalinio remonto atidėjimas ar jo datos keitimas nėra pats savaime aplaidus veiksmas, ypač kai jis paremtas detalia rizikos analize, kaip kad buvo su AB (duomenys neskelbtini kapitalinio remonto atidėjimu iš 2006 m. rugsėjo iki 2007 m. balandžio mėnesio. 619/1 sistema buvo patikrinta 2004 m. gruodį, o vėliau ir 2006 m. birželį vadovaujantis atnaujinta AB (duomenys neskelbtini vamzdynų tikrinimo programa. VDU kolona buvo uždaryta 2006 m. sausį (sausio 3-13 dienomis) valymo ir remonto darbams siekiant pagerinti saugumą ir patikimumą. Dėl Rizikos valdymo proceso abi VDU kolonos pramoninės krosnys, o taip pat ir kito skyriaus pramoninė krosnis buvo išjungtos, kad galima būtų atlikti vamzdžių keitimo darbus 2006 m., taip sušvelninant nepriimtiną rizikos lygį. Jis dar ir dar kartą įrodė savo pasiryžimą visuomet sušvelninti bet kokį nustatytą nepriimtiną rizikos lygį AB (duomenys neskelbtini. Kiekviena iš 32 jo suteiktų galimybių atskleisti neįvykdytus „nurodymus sau“ turėtų būti laikoma „įsiterpiančiu veiksmu“; kartu ar atskirai jie neabejotinai nutraukė visus „priežastinius ryšius“ tarp gaisro ir tariamo neveikimo. 2006 m. rugsėjo mėn. kapitalinio remonto atidėjimas iki 2007 m. balandžio mėn. ir hidraulinių bandymų neatlikimas ar galimybių jiems atlikti nesudarymas, kartu ar atskirai laikomi aplaidžiais veiksmais, yra ginčytini atsižvelgiant į jo vykdytus „įsiterpiančius veiksmus“. Tai yra laikoma įprasta ir apdairia vadyba. Šio teiginio teisingumas bus pagrįstas išsamiomis pagrindinių šio pramonės sektoriaus patarėjų ekspertų / specialistų išvadomis, jog „rūpestingai vykdant pareigas“, kapitalinio remonto perkėlimas negali reikšti nerūpestingumo; hidraulinis bandymas - tai sandarumo bandymas, kuris nėra nei pripažintas, nei rekomenduojamas pagal esamus pramonės standartus, tokius kaip ANSI1 ir API, kaip tinkamas ir patikimas vidinei vamzdžių korozijai dėl „nusidėvėjimo“ arba duobelių atsiradimo nustatyti.
Kaltinamojo B. L. L. gynėja advokatė Reda Kurlavičienė paaiškino, jog B. L. L. dėl pareikšto kaltinimo kaltu neprisipažįsta, nes yra nekaltas.
Teismo nustatytos bylos aplinkybės
- liudytojas L. K. parodė, jog 2006 metų rugsėjo mėnesį dirbdamas diagnostikos cecho viršininku pagal grafiką atlikdavo įrenginių, įskaitant ir kolonos K-601, techninę patikrą. Ankstesnių patikrinimų metu nebuvo nustatyta, kad šiai kolonai reikalingas remontas. Gamykloje buvo numatyta vieną kartą per 4 metus stabdyti įrenginius ir atlikti vidinę jų apžiūrą. Iki gaisro kolona K-601 buvo stabdoma kapitalinio remonto metu 2004 metais. Kapitaliniam remontui įrenginys stabdomas tik esant generalinio direktoriaus įsakymui, o avarinis stabdymas gali būti ir pagal įrenginių viršininko ar gamybos viršininko nurodymą. Viena iš 2006 metais kilusio gaisro priežasčių – išėjimo iš kolonos atvamzdžio suplonėjimas. Ta dalis atvamzdžio, kuri buvo suplonėjusi, įeina į vamzdynų sudėtį, bet vamzdynai šimtu procentų netikrinami, imamas kažkoks procentas ir tikrinamas jų storis. Tas vamzdynas neįėjo į patikrinimą. Apie tai, kad atvamzdyje panaudota ne ta metalo rūšis, sužinojo po gaisro. Prie kolonos įvirintas atvamzdis yra apie 40 mm, jis į koloną įvirintas ir apdengtas kitu metalu, kuris neduoda korozuoti. Tas atvamzdis, kuris įtrūko, buvo žemiau. Kai daroma kolonos apžiūra, ten net neįmanoma įlįsti ir apžiūrėti. 2006 metais kolona buvo stabdyta dėl technologinių priežasčių, dėl vidinių valymų. Buvo remontuojamas apsauginis kolonos korpuso sluoksnis o pats korpusas nebuvo remontuojamas, nes tais metais buvo padarytas įrašas, jog sekanti apžiūra po keturių metų, t. y. 2010 metais. 2006 m. birželio 22 d. su kitais įmonės vadovais pasirašė protokolą – nutarimą, kuriuo rekomenduota atidėti kapitalinio remonto terminą. Buvo iškelta užduotis surinkti informaciją, kokie įrenginiai yra kritinėje būklėje ir kuriuos būtinai reikia žiūrėti. 2006 metų birželio mėnesį buvo nustatyti aštuoni, paskui dvylika „karštų“ objektų, bet nei kolona, nei vamzdynas į juos nepakliuvo, nes nekėlė rūpesčių. Turint informacijos apie neleistiną kolonos vamzdyno susidėvėjimą, pasirašant minėtą protokolą – nutarimą, įrenginys būtų buvęs įtrauktas į būtinų stabdyti objektų sąrašą, t. y. būtų pasirašyta su sąlyga, kad tas įrenginys, jei jis kritinis, būtų sustabdytas anksčiau negu kapitalinis remontas. Vamzdynui 619-1 yra taikoma slėginio vamzdyno naudojimo instrukcija BM-4, kurioje nurodyta, kaip daryti patikrinimą, parašyta, kiek procentų reikia tikrinti, kokias vietas labiau žiūrėti. Pagal šiuos nurodymas ir buvo tikrinamas vamzdynas. Vamzdynų schemoje buvo pažymimi konkretūs atrankos taškai. Trūkusio vamzdyno dalis schemoje nebuvo pažymėta, nes šis ruožas buvo tiesus ir nelaikytas pačiu pavojingiausiu. Vamzdynų patikrinimas buvo atliekamas panaudojant ultragarsinį aparatą. Po 1994 metais gamykloje kilusio gaisro 23 cechui iškelta užduotis iki artimiausio kapitalinio remonto nustatyti vamzdynus, kuriuose įdėtas netinkamos sudėties metalas, iki gaisro nebuvo visiškai įgyvendinta, kadangi ne visi vamzdynai buvo paruošti (sustabdyti) patikrinimui. Patikrinimą galima daryti tik sustojimo metu. Tikrinant reikia pastatyti pastolius, nuimti izoliaciją, nuvalyti mechaniniu būdu. Hidrauliniai bandymai vamzdynuose atliekami jeigu remontas buvo susijęs su suvirinimu. Už vamzdynų remontą ir jų paruošimą atsakingas mechanikas, direktorius ir įrenginių viršininkas. Vamzdynui paruošimui tiesiogiai vadovauja remonto direktorius;
- liudytojas E. B. parodė, jog gaisro priežastis – kolonos vamzdyno išsihermetinimas. Informacijos apie tai, kad įrenginys būtų susidėvėjęs ir jo negalima eksploatuoti, neturėjo. Atliekant vamzdynų remontą vadovaujamasi apžiūrų grafikais, kuriuos būtina vykdyti ir kuriuose nurodoma remonto apimtis ir terminai, o taip pat inspekcijų aktais, pastebėjimais bei kitomis žiniomis. Grafikai tvirtinami vadovybės ir yra visiems prieinami, kiti duomenys renkami piramidės principu. Diagnostikos grafikus sukurti buvo mechanikų darbas, toliau buvo derinama su gamyba ir kitom tarnybom, ir tvirtinama mechanikų vadovybės bei gamybos vadovybės;
- liudytojas V. V. parodė, jog gaisras kilo dėl to, kad prakiuro kolonos apatinis štuceris (atvamzdis), dėl ko buvo savaiminis produkto išsiliejimas, kuris užsidegė, dėl išsidėvėjimo ar korozijos galėjo būti suplonėjusi sienelė ir, neatlaikius slėgimo svorio, prakiuro. Paskutinis kapitalinis remontas iki 2006 metų buvo darytas 2003 metų balandžio mėnesį, po to buvo planuota kapitalinį remontą atlikti 2006 metų pavasarį, tačiau dėl žmonių trūkumo buvo nukelta į 2006 metų rudenį, o vėliau į 2007 metų pavasarį. Kapitalinio remonto metu atliekami valymo, plovimo, inspekcijos darbai. Po to, kai atliekama inspekcija, pagal gautus rezultatus žinoma, ką ir kur reikia remontuoti. Kapitalinio remonto metu nustatomi pakitimai, kuriuos reikia pašalinti. 2006 metų birželio mėnesį pasirašant bendrą protokolą dėl kapitalinio remonto atidėjimo nei apie vamzdžių susidėvėjimą, korozijas kolonoje K601 ar vamzdyne 619/1, nei apie tai, kad kolonoje K-601 ar vamzdyne 619-1 būtų panaudotas netinkamas metalas nežinoję. B. L. L. tiesiogiai įtakojo pasirengimą kapitaliniam remontui nustatytu laiku bei jo atidėjimą kitam laikotarpiui. Buvo parengtas ir jo tiesioginio vadovo B. L. L. pasirašytas kapitalinio remonto pasiruošimo planas, kuriame buvo numatyta, kada turi būti paruoštos darbų apimtys, projektavimo darbai, nupirktos medžiagos, parinkti rangovai. Pasiruošimas kapitaliniam remontui vyko tinkamai, tačiau labai lėtai, nes tie patys žmonės buvo atsakingi ir už įrenginių sustojimus, ir už kapitalinį remontą. Ataskaitos apie kapitalinio remonto pasiruošimo plano vykdymo buvo teikiamos skirtinguose formatuose. Pasiruošimo grafike buvo rodomas faktas ar atsiliekama, ar normaliai vyksta, atskirai pildoma pasiruošimo remontui ataskaita, keliais egzemplioriais daromi segtuvai vadovams, kur buvo sudedamos ataskaitos apie kiekvieną atskirą temą, t.y. ar paruoštos darbo apimtys, kiek procentų paruoštos, kiek paruošta darbo planų atskiriem darbam, užsakytos ir kiek užsakyta medžiagų, statusas dėl projektavimo darbų, toliau – rangovų parinkimas. Visai remonto tarnybai vadovavo B. L. L.. Buvo manoma, kad įrenginiuose esantys inžinieriai turi užsiiminėti kasdiene darbine veikla, o kapitaliniam remontui imti kitus žmones. Toks vietinio specialisto nušalinimas nepasiteisino, ir dėl tokio vadovų žingsnio kapitalinis remontas buvo nukeltas vėlesnei datai;
- liudytoja D. P. parodė, jog ruošiantis kapitaliniam remontui buvo teikiamos paraiškos, pagal kurias turėjo būti perkamos medžiagos. Paraiškų iniciatoriais buvo mechanikai ar inžinieriai. Paraiškos turėjo būti patvirtintos atitinkamo pagal pavaldumą vadovo, tik tada su paraiška būdavo pradedama dirbti. Paraiškos įvykdymas priklausė nuo dviejų dalykų: nuo savalaikės paraiškos pateikimo ir nuo to, ar tai yra sandėliuojama prekė, ar prekė pagal specialų užsakymą. Jeigu gaminys standartinis ir naudojamas įvairiose vietose, tai jo pakeitimo laikas nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių, o jei daiktas specifinis ir naudojamas tik siauroje srityje, tai jo gamyba gali užtrukti metus arba pusantrų, ar net visus du ar tris;
- liudytojas P. V. parodė, jog gamykloje kapitalinį remontą buvo planuota daryti 2006 metais, paskui buvo priimtas sprendimas šį remontą padaryti vėliau. Tokį sprendimą turi teisę priimti generalinis direktorius, generalinio direktoriaus pavaduotojas. Anksčiau remontai buvo daromi kiekvienais metais, vėliau – kas trys keturi metai. Su dabar turima aparatūra, žinant tikslią vietą, įrengimą galimą apžiūrėti, sovietmečiu šito padaryti nebuvo galima. Kai ruošiamasi tikrinti vamzdyną, atžymima vieta, kur posūkiai, kur anksčiau problema buvo – tokios vietos labiau tikrinamos. Gaisro kilimo vieta buvo tiesi, todėl ji nebuvo įtraukta į revizijos apimtį. Ten reikia 5-10-15 procentų vamzdyno praplauti. 2004 metais kolonoje K-601 buvo dalinai pakeista vidinė įranga, paketas, aušintuvas. Vidinę kolonos įrangą apžiūri inspektorius iš 23 cecho, technologas ir mechanikas. Jeigu vamzdyno remontas atliktas, rangovas paruošia schemą, atžymi kas padaryta, paskui tikrina arba ultragarsu, arba prašvietimu, arba hidrauliniu bandymu. Vykdoma suvirinimo siūlių kontrolė, paskui daromas bandymas su azotu. Tokie bandymai negalimi nesustabdžius įrenginio. Hidraulinis bandymas gali parodyti, jeigu kažkur yra įtrūkimai, kur yra virinta iš naujo, arba kur yra įtrūkimai, kur nebuvo atliktas remontas, arba tarpinė kažkur praleidžia. Įtrūkimai, kurie yra viduje, ir jei jie neišeina į lauką, galima jų nepamatyti, jeigu mechaniškai išlaiko. Už kapitalinį remontą atsakinga mechaninė inžinerinė tarnyba, kuriai vadovavo B. L. L.. Paskui buvo paskirtas direktorius P. S., bet jis paskui buvo atleistas. Indų ir vamzdynų techninį stovį 2006 metais diagnozuodavo mechaninė inžinerinė tarnyba, 23 cechas. Šis cechas nustatydavo problemas ir nurodydavo vietas, kurias reikia remontuoti. 23 cechas viduje padaro apžiūrą, sustato aktą, kuriame surašomos problemos. Priklausomai nuo problemos, daromas pasitarimas. Jei nedidelė, eilinė problema, tai tada kažkoks specialistas su mechaniku daro apžiūrą, priima sprendimą ir padaro pagal šį sprendimą. Iki gaisro apie kolonos K-601 ir vamzdyno 619 sienelių storio kritinį suplonėjimą, vamzdžio išsihermetinimą, vamzdyno dalį, kuri neatitinka techninių reikalavimų ir paso įrašų, nežinojo. 2006 m. birželio 22 d. protokolą dėl kapitalinio remonto atidėjimo pasirašė vyriausieji specialistai, direktoriai, kurie užsiėmė remontu, eksploatacija. Visus klausimus, susijusius su vamzdynų remontų, aptarinėjo su savo pagrindiniais vadovais L. ir N., nei su B. L. L., nei su P. N. E. šiais klausimais nekalbėjo. Kai gamyklai vadovavo „Jukos“ buvo nupirkta keletas prietaisų, kurie leido tikrinti karštą vamzdyną, tačiau su šiais prietaisais nebuvo įmanoma per tokį trumpą laiką patikrinti visus karštus vamzdynus. 2006 metais planuojamo atlikti kapitalinio remontu metu buvo suplanuota dalinai pakeisti kolonos galvaninę vidinę įrangą, kolonos inspekciją, vamzdyne buvo planuotas pervirinimas. Buvo virinta nerūdijančiu elektrodu. 15HP5M plienas buvo suvirintas su nerūdijančio plieno elektrodu. 2006 metais rentgeno ultragarso aparatūra buvo galima patikrinti vamzdyną, jei būtų buvę žinoma, kad konkrečiai su šiuo vamzdynu bus problemų. Kolonoje K-601 kapitalinio remonto nebuvo. Buvo paprastas aptarnavimas, remontas, defektų pašalinimas, vidinės įrangos pakeitimas. Gal prieš 10 metų buvo pakeisti vakuuminiai žiedai iš išorės. Pagal 2006 metais galiojusią tvarką, jei nebuvo atlikti suvirinimo darbai, tai hidraulinis bandymas nėra būtinas. Tokiu atveju daromas presavimas dėl hermetiškumo;
- liudytojas A. D. parodė, jog tą dieną kai kilo gaisras, jis leido vieną iš vakuuminio bloko krosnių, kuri prieš tai buvo sustabdyta remonto darbams. Paleidimo procedūros ėjo sklandžiai, normaliai. Prieš pat gaisro kilimą apėjo tą įrenginį, parėjo į operatorinę, pažiūrėjo technologinį procesą, režimą ir praėjus maždaug 10 ar kažkiek minučių operatoriai, kurie buvo įrenginyje, per raciją pranešė, kad kilo gaisras. Tada pagal visus avarijų likvidavimo planus, pradėjo stabdyti įrenginį, iškvietė priešgaisrines tarnybas. Viską darė pagal instrukcijas. Gaisras kilo po 601 vakuuminės kolonos apačia. Gaisro priežastis nustatė komisija. Gamykloje kiekvieną dieną vykdoma vizualinė ne tik šitos kolonos, bet visų įrenginių apžiūra, visų technologinių procesų, parametrų peržiūra, ar jie atitinka nurodytas technologines normas, ar yra kokių nesklandumų, ar reikia kelti kažkokius papildomus klausimus, kad kažkas yra netvarkoje. Nuo 1988 metų, kai buvo pastatyta gamykla, buvo daromas visų aparatų, vamzdynų remontas, atliekamos apžiūros, revizijos, sudaromi patikrinimo grafikai. Kapitalinis remontas buvo numatytas 2007 metais. Šio remonto metu buvo planuojama remontuoti vakuumines kolonas. Buvo remontuojama krosnis. Tai buvo dalinis valymas dėl technologijos, kadangi buvo užsikišusi konvekcinė dalis. Krosnys yra dvi. Viena buvo prieš tai išvalyta ir paleista, po to buvo kita sustabdyta valymui. Tai buvo darbas, kurį reikėjo padaryti eigoje iki kapitalinio remonto, kad būtų galima dirbti. Prieš gaisrą buvo sumažėjęs sunkiojo produkto lygis kolonos kube. Taip gali būti dėl to, kad vienos krosnies paleidimas dar vyksta, o kita jau yra dirbanti, skirtingų temperatūrų žaliava pareina iš vienos ir kitos krosnies. Galėjo būti žaliavos padidėjimas į kubo išpumpavimą arba padidėjęs momentinis išpumpavimas. Siekiant produkto lygį sugrąžinti, buvo sumažintas išpumpavimas iš kubo ir padidintas žaliavos debitas per krosnį į koloną. Išpumpavimas buvo sumažintas sumažinant apatinio kubo produkto tiekimą į kitą bloką, kadangi siurbliais iš kubo šitas likutis paduodamas visbrekingo įrenginiu. Siurblys sustabdytas nebuvo. Prieš gaisrą vizualiai apžiūrėjo krosnį ir grįžo į operatorinę, būtent pro tos kolonos kubo apačią vamzdyno laipteliais nusileido ir nuėjo, praėjo apie 3 metrus nuo tos vietos kur kilo gaisras, viskas vizualiai buvo tvarkoje. Kaip įrenginio viršininkas buvo atsakingas už šios kolonos saugų darbą. Iki 2006 metų birželio mėnesio neturėjo duomenų apie tai, kad kolona, jos atvamzdis yra susidėvėjęs dėl korozijos ar paveikti korozijos, nežinojo, kad šitame įrenginyje, būtent atvamzdyje, yra sumontuotas metalas, neatitinkantis duomenų pase. Kolonos Nr. 601 ir vamzdyno Nr. 619 diagnostiką atlikdavo diagnostikos cechas, vadinamas 23-iasis. Diagnostikos įrenginių patikrinimo grafikai buvo sudaromi pagal vamzdynų slėginių indų eksploatavimo taisykles, kuriose būdavo numatytas vizualinės apžiūros, hidraulinių bandymų ir t.t. periodiškumas. Šiuos grafikus suderinimui pateikdavo diagnostikos cechas, o realų šių grafikų įgyvendinimą turėdavo užtikrinti tiek diagnostikos cechas, tiek padalinio, tiek įrenginio vadovai. Suderintas ir patvirtintas techninio patikrinimo grafikas toliau derinamas su įmonės vadovybe, t.y. P. N. E. ir B. L. L.. Atvejų, kad minėti grafikai nebūtų tvirtinami ar būtų nepatvirtinti nebuvo. Išsamus vamzdyno patikrinimas jo nesustabdžius yra galimas, tačiau tai priklauso nuo produkto temperatūros. Norint atlikti sienelės storio matavimus, reikalinga speciali įranga, su kuria tai būtų galima atlikti aukštose temperatūrose. Esant šaltesniems produktams, galima patikrinti vamzdyną jo nesustabdžius, taip ir buvo daroma, nes yra paprasčiau;
- liudytojas S. D. parodė, jog pagrindinės jo pareigos ir funkcijos buvo vadovauti brigadai, aptarnauti įrenginius. Kolona K-601 įėjo į aptarnaujamą objektą. Gaisro dieną buvo leidžiama krosnis ir tuo metu įvyko avarija. Gaisro dieną, priimant pamainą, koloną vizualiai apžiūrėjo, nei kolonos, nei atvamzdžio trūkumų nepastebėjo;
- liudytojas G. V. parodė, jog 2006 m. spalio 12 d. ryte atėjęs į darbą apžiūrėjo technologinį režimą, visbrekingą, įrenginį. Kai prasidėjo nesklandumai, buvo operatorinėje, žiūrėjo technologinį procesą, 601/2 krosnies paleidimo darbą. Prasidėjus nesklandumams, išbėgo pažiūrėti į įrenginį, tuo momentu pamatė gaisrą kolonos apačioje. Pagal nurodymus buvo uždarinėjamos sklendės, gesinama krosnis, degikliai. Pats uždarinėjo krosninio mazuto įvadus į įrenginį. Tuo momentu griuvo kolona. Nei pamainos, nei specialiame žurnale nebuvo pažymėta, kad atvamzdis pralaidus;
- liudytojas V. V. parodė, jog gaisro metu buvo įrenginyje KT11, sekcija 001, į kurį įeina kolona K601, ir vykdė vyr. operatoriaus S. D. nurodymus. Per raciją gavo pranešimą, kad nebepumpuoja 608 siurblys, ir kad turi užgesinti krosnis. Gesinant krosnis, pamatė, kad užsidegė kolona. Po to su kitais operatoriais atsuko 601 kolonos laistymą. Atvykus gaisrininkams, įrenginys jau buvo sustabdytas;
- liudytojas G. P. parodė, jog prieš gaisrą stebėjo, kaip į krosnis paduodami srautai, jokių praleidimų nepastebėjęs grįžo į operatorinę. Po kurio laiko gavo vyr. operatoriaus nurodymą pakelti krosnies temperatūrą. Pradėjus atsukinėti ventilius, iš krosnies angos pajuto didelį karštį į veidą. Nusisukdamas nuo karščio atsisuko į koloną ir pamatė, kad kolona dega. Priėjus prie kolonos, nuo postamento visur veržėsi degantis produktas. Užėjus už kolonos iš kitos pusės, didžioji dalis kolonos buvo apimta ugnies. Tada nuėjo padavinėti vandenį į vadinamus priešgaisrinius švirkštus. Kiek pastovėjęs pamatė, kad kolona pradėjo virsti. Kai kolona nuvirto, grįžo į operatorinę, kur gavo nurodymą nueiti prie rezervuaro uždaryti sklendes. Uždaręs sklendes, nuėjo ant 10-to kelio ir iš tolo stebėjo. Kai buvo šalia kolonos, trūkumų, susijusių su atvamzdžiu nepastebėjo, jų nematė ir anksčiau. Atvamzdis izoliuotas, todėl vizualiai pastebėti pažeidimų negalima;
- liudytojas V. K. parodė, jog tuo metu, kai kilo gaisras buvo operatorinėje. Buvo leidžiama krosnis 601/2. Viskas vyko sklandžiai. Suveikus signalizacijai, pastebėjo, kad krito krosnies 701-mos ir antros srautai. Pasiėmęs raciją, bėgo prie siurblio 608, kur operatorius R. V. užsukinėjo išmetimo sklendę. Stovėdamas priešais siurblį pastebėjo iš po kolonos besiveržiančią liepsną. Degdamas produktas bėgo ant žemės. Pranešė vyr. operatoriui, kad kilo gaisras ir kad avariniu būdu stabdytų įrenginį. Apibėgęs apie krosnį 601/2, pastebėjo, kad keli operatoriai atsukinėjo laistymą 601-mos kolonos. Tuo momentu per raciją gavo nurodymus užsukinėti produkto išėjimus. Nubėgęs į vadinamą apskaitos mazgą, kur jau buvo keli operatoriai, bendrom jėgom užsuko produkto išėjimą iš įrenginio. Tuo momentu pažiūrėjęs į įrenginį pamatė artėjant ugnies kamuolius ir išgirdo girgždesį. Iš kito operatoriaus sužinojo, kad nuvirto kolona. Priimdamas pamainą įrenginį vizualiai apžiūrėjo, trūkumų nepastebėjo;
- liudytojas R. V. parodė, jog tuo metu, kai kilo gaisras, jis dirbo 001 sekcijoje, tuo momentu buvo operatorinėje, iki gaisro kilimo reguliavo technologinius režimus. Kilus nesklandumams, išėjo iš operatorinės prie įrenginio, pamatė, kad nebepumpuoja 608 siurblys, neliko srauto į 701 krosnį, uždarė išmetimą į 608 siurblį ir tada kilo gaisras. Matė, kad gaisras kilo iš kolonos apačios. Įrenginį stabdė vadovaudamasis instrukcijomis, jokių nestandartinių veiksmų neatlikinėjo;
- liudytojas A. N. parodė, jog 2006 m. spalio 12 d., gavus pranešimą apie gaisrą, vykdė pamainos vado nurodymas pristatyti reikalingas medžiagas gaisro gesinimui. Šiame įrenginyje įvykęs incidentas, susijęs su gaisru, buvo pirmas;
- liudytojas V. P. parodė, jog tą dieną, kai kilo gaisras, jis buvo paskirtas autocisternos vairuotoju. Apie gaisrą sužinojo per radijo stotį. Išgirdęs pranešimą apie gaisrą KT įrenginyje 001-oje sekcijoje, paklojo magistralinę liniją į 100-ąją sekciją, magistralinė linija buvo užpildyta vandeniu. Po pranešimo bandė magistralinę liniją pertempti kuo arčiau gaisro vietos. Gaisro gesinimui vadovaujančių pareigūnų nurodymu buvo pastatę lafetinį švirkštą. To švirkšto dislokacijos vieta buvo tarp siurblinės ir dujų kompresorinės. Kai pradėjo virsti kolona, visi atsitraukė. Praleidimo vietos nematė, nes užstojo siurblinė;
- liudytojas L. S. parodė, jog, gavęs per raciją pranešimą apie KT kolonoje kilusį gaisrą, davė komandą perkelti visus gaisrinius automobilius į gaisro vietą ir pats išvyko į įvykio vietą, padėjo organizuoti gaisro gesinimą. Iš kairės ir dešinės vadovavo pamainų vadovai, nuo trečio kelio prieš transformatorinę vadovavo pats, kad ugnis nepatektų į transformatorinę. Gaisro priežasties nežino, smulkių gaisrų ir anksčiau yra buvę, bet ne technologinių ir ne įrenginyje;
- liudytojas E. A. parodė, jog gavęs pranešimą iš dispečerės, kad dega KT įrenginys, kaip vairuotojas išvyko ant pirmo kelio. Mašiną pasistatė ant hidranto ir laukė kitų nurodymų bei viršininkų įsakymų;
- liudytojas A. T. parodė, jog tuo momentu, kai per raciją pranešė apie gaisrą, budėjo ant pirmo kelio 100-ojoje sekcijoje. Gaisro priežasčių nežino;
- liudytojas V. R. parodė, jog išsamus patikrinimas susideda iš sienelės storio matavimo ultragarsu, vizualiai apžiūrimas vamzdynas – atramos, izoliacijos būklė, praleidimas. Po to šitie matavimo duomenys suvedami į korozijos kortelę. Iš to galima spręsti apie tų elementų likutinį resursą, kiek galima juos leisti eksploatuoti. Turint vizualinės apžiūros pastabas, surašomas techninis patikrinimo aktas. Vizualines apžiūras atlieka pats, o storio matavimus gauna iš laboratorijos. Toje vietoje, kur kilo gaisras viską buvo apžiūrėjęs, pastabų neturėjo. Laboratorija, atlikdama sienelės storio matavimus, naudoja prietaisus karšto vamzdyno matavimui. Iki 2006 m. spalio 12 d. kilusio gaisro paskutinę atvamzdžio vizualinę apžiūrą atliko 2005 metais. Šios apžiūros metu izoliacija nebuvo nuimta, tik patikrintas izoliacijos stovis. Kolona nuo 1999 metų iš vidaus tikrinta nebuvo, nes esant geriems storio matavimams, tokio tyrimo nereikėjo, metalo atvamzdžio storio matavimų per jo darbo praktiką nuo 1999 metų taip pat nebuvo atlikta. Bendras vamzdyno korozijos greitis ir sienelių storis nesudarė jokios rizikos, pavojaus nebuvo. Apie tai, kad atvamzdis buvo pakeistas kitos, negu numatyta techniniame pase, rūšies metalu sužinojo po įvykio. Jokių oficialių remonto, suvirinimo darbų dokumentų vamzdyno pase nebuvo. Per jo darbo praktiką nuo 1999 metų vamzdyne jokie elementai keičiami nebuvo. Šitam atvamzdžiui buvo paskaičiuotas 0,2 mm ribinis koeficientas, bet buvo priimtas 4 mm storis. Buvo priimta pataisa korozijai, atsižvelgiant į vamzdyno temperatūrą, paimtos atsargos iki sekančio patikrinimo. Vamzdžiui buvo suteiktas ribinis sienelių storis 4 mm, nustatytas korozijos greitis mažiau 0,1 mm per metus. Hidrauliniai bandymai atliekami po vamzdyno sumontavimo ar remonto, jeigu buvo atliktas suvirinimas. Jeigu vamzdynas visas naujai sumontuotas, tai hidrauliniai bandymai daromi visam vamzdynui, o jei buvo atliekami tik tos dalies suvirinimo darbai, tai pakanka patikrinti tik tuos naujo suvirinimo sujungimus ir tuos naujus elementus. Kolona 601 per kapitalinį remontą turėjo būti remontuojama, valoma ir hidraulinis bandymas privalomas, tik neaišku, kokia apimtimi. Ar 2006 metų sausio mėnesį kolona buvo sustabdyta ir valoma, nežinojo. Atvamzdžio dalis į hidraulinį bandymą patektų, nes eina iškart po kolona. Pase padarytas įrašas, kad 2006-01-09 po indo BA remonto, trūkumų, turinčių įtakos normaliam indo darbui, nepastebėta, o eksploatacija leidžiama iki 2010-01-09, reiškia, jog tikriausiai buvo atlikta planinė vidinė kolonos apžiūra, pastebėti nedideli trūkumai, kurie buvo pašalinti. Nežymūs trūkumai, kuriuos galima pašalinti vamzdyno darbo metu, įrenginio mechaniko dienos bėgyje buvo sutvarkyti ir rašant aktą pastabų nebebuvo. Vamzdynų patikrinimas buvo planuojamas, įrenginio mechanikas sudarydavo žiniaraštį, atžymėdavo matavimo taškus, suderindavo ir po to tie taškai būdavo matuojami. Matavimam atlikti sąlygos buvo sudarytos, turėjo įrangą, reikalingą atlikti karšto vamzdyno diagnostiką. Nustatant matavimo taškus turi reikšmės vamzdyno konfigūracija, kadangi vamzdyne vyrauja užsistovėjimo zonos, kur produktas gali ne tekėti, o stovėti, ten greičiau vyksta korozija. Vamzdžio posūkis, alkūnė taip pat turi reikšmės metalo nusidėvėjimui, nes toje vietoje srovė keičia kryptį ir atsistumia į tą vietą. Avarijos vietoje tiesiai iš kolonos ėjo vertikalus, tiesus vamzdyno ruožas, kuris baigėsi trišakiu, o kadangi produktas iš kolonos atsimušė į trišakio apačią, tai šitas trišakis buvo labai storas. Jeigu vamzdžio projektinis storis buvo 10 ir barkavimo - 4, tai trišakio projektinis storis virš 20, barkavimas toks pat, pagal diametrą – 4. 2006 metų birželio mėnesį duomenų, kad šio vamzdyno negalima eksploatuoti, neturėjo. Po 2005 metais atliktos apžiūros leista eksploatuoti 4 metus. Storio matavimus atlieka kontrolės laboratorija, kuri priklausė 23-iajam cechui. Vamzdžio sandarumą galima nustatyti su produktu pneumatiniu išbandymu, su oru arba nepavojingomis inertinėmis dujomis. Dažniausiai tai būna azotas arba techninis oras. Privilegija teikiama hidrauliniam išbandymui, bet, jei nėra galimybių hidrauliniam, pavyzdžiui, aplinkoje esant minusinei temperatūrai, arba būna tokių produktų, kur neįmanomas vandens patekimas į tą produktą, tada stengiamasi atlikti pneumatinį bandymą. Hidraulinio bandymo metu tikrinami suvirinimų sujungimai – ar atsirado įtrūkimų, ar yra praleidimų, aprasojimų. Atliekant hidraulinį bandymą vamzdynas užpresuotas su vandeniu, yra svoris, todėl tikrinamos atramos, nauji elementai, žiūrima, kad nebūtų įtrūkimų alkūnėse, vamzdžiuose, trišakiuose. Hidraulinio bandymo metu galima nustatyti, kad įrenginyje senai veikianti detalė yra neleistinai suplonėjusi. Kiekviena naujai gauta detalė praeina įvadinę kontrolę, matuojami sienelių storiai, nustatinėjama plieno markė, kad vienas plienas nebūtų panaudotas su kitu. Šitie dokumentai įdedami į vieną bendrą bylą, ir rangovai, atliekant hidrauliką, pateikia tuos popierius. Pneumatinio bandymo specifika yra ta, kad presuojant su oru ar azotu, turimos tam tikras priemonės - muilas ar valymo skystis, ir jeigu bus praleidimas ir eis oras, pradės burbuliuoti. Pneumatinio bandymo metu slėgis turi būti vienas prie vieno. Saugumo taisyklės draudžia sudarinėti slėgius įrenginiuose, būtent pneumatinius, kad nebūtų blogų pasekmių. Tai pavojinga žmogui fiziškai būti šalia ir tikrinti sujungimą, jei jis užpresuotas oru, o ne vandeniu. Turi būti to įrenginio paruošimas, aptverta ne mažiau 20 metrų, pašalintas aptarnaujantis personalas, kas yra praktiškai neįmanoma. Būtent dėl to pirmenybė suteikiama hidrauliniams bandymams. 2006 metų sausio pradžioje kolona išbandyta atliekant pneumatinį bandymą, šio bandymo metu atvamzdis užpresuotas nebuvo;
- liudytojas A. G. parodė, jog 2006 metais įvykusio gaisro priežastys, kaip buvo nustatyta, buvo apatinio kolonos atvamzdžio dalies defektas, t.y. vamzdžio dalies sienelės suplonėjimas, dėl kurio įvyko karšto produkto – mazuto su apie 400 laipsnių temperatūra išsiveržimas į aplinką. Esant tokiai temperatūrai produktas savaime užsiliepsnoja, tai yra, nereikalingas joks ugnies šaltinis, nes, kontaktuodamas su atmosferos oru, jis savaime užsiliepsnoja. Kadangi kolona buvo technologiniame režime, ji buvo užpildyta mazutu, kolonos kube tuo metu buvo virš 60 kubinių metrų tokio karšto produkto, ir, atsiradus praleidimui, produktas jau degdamas pradėjo tekėti į aplinką po kolona. Kolonos apačia (dugnas) buvo izoliuotas šilumine izoliacija, kuri, paveikta ugnies temperatūros, nukrito ant fundamento konstrukcijos. Nukritusi izoliacija padarė kaip indą, į kurį degantis produktas pylėsi, ir tai sudarė sąlygas, kad kolonos atrama, arba vadinamas „sijonas“, buvo paveikta ugnies ir temperatūros, nuo kolonos svorio deformavosi, ko pasekoje kolona nugriuvo. Peržiūrėjus visą dokumentaciją buvo nustatyta, kad statybos metu buvo likviduotas flanšinis sujungimas ir nuo kolonos nueinanti tarpprojektinė linija, kuri tą karštą produktą iš kolonos išvedinėjo, buvo iš karščiui atsparaus plieno H5, t.y. chrommlibdeninio plieno, o kolonos korpusas buvo iš anglinio plieno, todėl atsirado vamzdžio intarpas jau nebe karščiui atsparus, nes kolonos atvamzdis buvo padengtas nerūdijančiu plienu, kuris karščiui atsparus, tačiau tas intarpas, kuris sujungė kolonos antvamzdį su išeinančia iš kolonos linija, buvo juodo plieno, niekuo nepadengtas, niekuo neapsaugotas nuo karščio. Patikrinus visą revizijų dokumentaciją, buvo nustatyta, kad konkrečiai ši nedidelė vamzdžio dalelė per visas revizijas nepatekdavo į revizijų planus, tai yra jos storis niekada nebuvo pamatuotas. Toje vamzdžio vietoje buvo didelio diametro sklendė, o ta dalis virš sklendės buvo nepadengta plienu, vamzdžio dalis buvo virš tos sklendės, priėjimas tikrai buvo komplikuotas. 2006 metų pavasarį ta linija buvo inspektuojama, tačiau ta vamzdžio dalelė nepateko į matavimo planą ir nebuvo pamatuota. Po gaisro buvo rasta visa dokumentacija apie tai, kad atvamzdžio plieno pakeitimas buvo inicijuotas paleidimo derinimo brigados ir suderintas su projektavimo organizacija. Kai tas metalas buvo pakeistas, eilę metų kiekvienas įrenginys turėjo savo mechaniką, savo viršininką, kurie visus tuos niuansus sekdavo. 2000 metais atėjus naujiems akcininkams, valdymo struktūra buvo pakeista ir atsirado bendra mechanikų komanda, kuri nebeturėjo konkrečių įrenginių, konkrečių procesų. Anksčiau kiekvienas įrenginys, procesas ir jo dokumentacija buvo pas to įrenginio mechaniką, o po to ji buvo perkelta į diagnostikos cechą, archyvą ir nebebuvo pas konkretų žmogų, kuris užsiiminėjo konkrečiai tuo procesu. Gaisro metu mechaninės tarnybos aukščiausias vadovas buvo B. L. L., jo atsakomybės sferoje buvo visi padaliniai, t.y. visi mechanikai, diagnostikos cechas ir visa kita. Kiekvieno aparato tarnavimo laiką į aparato techninį pasą paprastai įrašydavo projektuotojai, tačiau kiekvienam technologiniam aparatui kas ketveri metai yra atliekami hidrauliniai bandymai, inspekcijos, ir tos inspekcijos ir hidraulinių bandymų rezultatų pasekoje techninės priežiūros tarnyba daro įrašą į techninį pasą, kad aparatas tvarkingas ir jį galima eksploatuoti. Visi įrašai šios kolonos pase apie atliktas inspekcijas ir leidimus eksploatacijai buvo padaryti. Gaisro priežastis ne pats aparatas, o linija, vamzdis, t.y. linijos dalies segmentas, kadangi praleido ne pats aparatas, o tos linijos dalis. 2006 metais būdamas generalinio direktoriaus pavaduotoju kapitalo integracijai ir modernizacijai, užsiiminėjo modernizacijos planų kūrimu, taip pat jo atsakomybėje buvo technologinis skyrius, kuris užsiiminėjo technologinės dokumentacijos palaikymu technologiniam procesui, matuodavo vamzdyno sienelių storį, tačiau, kaip parodė dokumentacija, visų inspekcijų metu tos vamzdynų dalies storis nebuvo pamatuotas, nes ten 50 cm ilgio ir 50 cm pločio vamzdžio išėjimas iš kolonos, trumpas gabaliukas. Pagal tarybines taisykles įrenginio vidinės apžiūros turėjo būti atliekamos kas ketveri metai, o hidrauliniai bandymai – kas aštuoneri metai. Paskui šias taisykles keitė lietuviškos taisyklės, kurios nuo 2000 iki 2006 metų keitėsi tris ar keturis kartus. Kada paskutinį kartą šiame vamzdyne buvo atliekami hidrauliniai bandymai, nurodyta šio vamzdyno pase. Ruošiantis kapitaliniam remontui buvo įtrauktas į darbo grupę, jo vadovaujama projektuotojų grupė atliko daug techninių projektų kapitalinio remonto pravedimui. Viena iš priežasčių, dėl kurios buvo atidėti kapitalinio remonto darbai, buvo tai, kad to paties komplekso vakuuminio gazolio hidrovalymo įrenginio katalizatoriaus tarnavimo laikas leido pratęsti įrenginio eksploataciją mažiausia pusmečiui, nes šioje vakuuminėje kolonoje gaunamas vakuuminis gazolis, kuris hidrovalymo įrenginyje išvalomas nuo sieros, po to jis tarnauja krekingo žaliava. Įmonė turėjo problemų su „Foster Wheeler Italjana“ dėl techninės arba projektinės dokumentacijos paruošimo kapitalinio remonto pravedimui. 2006 metų rudenį dar sykį nukeliant kapitalinio remonto datą buvo problemų su kai kurių medžiagų pagal paruoštą techninę dokumentaciją tiekimu. Kiekvieno kapitalinio remonto metu kolona stabdoma, praplaunama dyzeliniu kuru, po to pragarinama vandens garų ir pilnai užpildoma vandeniu, po to kelių parų bėgyje lėtai drenuojama lauk. Jei kapitalinis remontas būtų vykęs, vien kolonos užpildymas vandeniu būtų išryškinęs linijos defektą, t.y. būtų iškart praleidę. Užpildžius koloną vandeniu, jos aukštis daugiau nei 36 metrai, slėgis toje linijoje, kur defektas būtų buvęs vos ne 4 barai, tai vienareikšmiškai jis būtų praleidęs. Nuo pat įmonės pradžios kiekvienas procesas ar įrenginys turėjo savo viršininką ir savo mechaniką. Atsakingas asmuo yra įrašytas kiekvieno aparato ar linijos techniniame pase, kuris vedamas siekiant kontroliuoti visą stovį, atliktas operacijas, remontus, t.y. visą aparato istoriją. Apie tai, kad atvamzdis sumontuotas iš netinkamo metalo bei apie vamzdžio neleistiną susidėvėjimą korozijos, erozijos pasekoje, sužinojo po gaisro. Indų, vamzdynų diagnostiką atlikdavo diagnostikos cechas, kuriam vadovavo L. K.. Pirminę informaciją apie tai, kokius padalinius ir kokia apimtimi reikia remontuoti teikia įrenginio vadovas ir mechanikas, kaip pagrindinį šaltinį galima įvardinti cechą Nr. 23, kuris pagal eksploatavimo parametrus tikrina aparato linijas, nustato revizijos apimtis konkrečiam vamzdynui. Jo pareiga pagal pareiginę instrukciją, gavus informacija apie negalimumą eksploatuoti vieno ar kito įrenginio, informuoti aukščiausią įmonės vadovybę, tačiau jos neinformavo, nes jokios informacijos apie negalimumą eksploatuoti šito vamzdžio neturėjo. Tarybiniais metais nustatytas atliekamų kapitalinių remontų ciklas buvo ilginamas, kadangi vakarietiškos medžiagos, įranga, guoliai, tepalai leido ilgiau tęsti darbą, Tarybų Sąjungoje tokios kokybės medžiagų nebuvo, todėl kapitaliniai remontai vykdavo kiekvienais metais. Kapitalinio remonto metu koreguojant darbų apimtis didelę reikšmę turi diagnostikos cecho pateikta informacija, kadangi atliekamos kiekvieno aparato inspekcijos ir nustatomi defektai, kurių išoriškai nebuvo galima pastebėti. Po 1994 metais kilusio gaisro, kurio priežastis – netinkamo metalo panaudojimas vamzdyne, buvo sudaryta programa netinkamo metalo suradimui ir pašalinimui bei siūlių pervirinimui, kuri tęsiasi iki šiol. Ateinančio kapitalinio remonto metu ši programa turėtų būti užbaigta. Įmonės vadovybė žinojo, kad yra netinkamo metalo dalių, nes tiek metalo dalių, tiek suvirinimo siūlių chrommolibdeninis plienas virinamas tokio pat plieno elektrodais termiškai apdirbant vamzdyną po suvirinimo. Tarybiniais laikais terminio apdirbimo įrangos nebuvo, todėl viskas buvo virinama nerūdijančio plieno elektrodais;
- liudytojas A. L. parodė, jog pagrindinės jo pareigos buvo technologinių įrenginių veikimo užtikrinimas eksploatacijos metu, pasiruošimo einamųjų remontų darbams organizavimas, remonto darbų saugos užtikrinimas, pasiruošimas inspekcijoms, defektinių dokumentų, kurie reikalingi norint tinkamai pasiruošti remontui, parengimas, taip pat pasiruošimas kapitaliniam remontui, pagalba planinių rekonstrukcijų pasiruošimo procesams. 2006 metų kapitaliniam remontui ruošė defektinius dokumentus – darbų, kuriuos reikia atlikti kapitalinio remonto metu sustabdant visos gamyklos veiklą, žiniaraščių sąrašą, kuriame buvo numatyti darbai, susiję su kolonos K-601 inspekcija. Defektinius žiniaraščius ruošė ir diagnostikos cechas Nr. 23, technologai, inovacinės tarnybos inžinieriai. Defektiniai žiniaraščiai buvo perduoti planinei grupei, kuri ruošė vieningą sąrašą. Žiniaraščių paruošimas įeina į technologinių įrenginių mechanikų pareigas, jų pareiga ir jų praktika, statant defektinius žiniaraščius atsižvelgti į įrenginio paso bei paskutinių inspekcijų aktų duomenis. Sudarant defektinius žiniaraščius mechanikai dirbo su 23 cecho inspektoriais - Kočiubeiniku ir Revenkovu, svarstė visus klausimus, visas problemas. Pagrindinės grupės vadovų sprendimu 2006 metų pavasarį planuotas kapitalinis remontas buvo atidėtas 2006 metų rudeniui, vėliau dar sykį atidėtas 2007 metams. Iki 2006 metais kilusio gaisro kolona K-601 sustabdyta ir pilnai inspektuota nebuvo. Viena iš sudėtinių dalių inspektuojant įrenginį – pneumatiniai ir hidrauliniai tyrimai. Kolona K-601 priskirta prie tų įrenginių, kuriems atliekami hidrauliniai tyrimai. Kolona dirba su vakuumu, todėl bandymai atliekami pripildant ją vandeniu. Hidrauliniai bandymai atliekami siekiant nustatyti metalo pažeidimus, įtrūkimus, metalo sienelių, korpuso suplonėjimus. Praktikoje metalo suplonėjimų patikrinimus paprastai atlikdavo defektoskopijos, t.y. ultragarso arba rentgenoskopijos metu. Aparatams su temperatūra iki 200 laipsnių galima matuoti metalo storį nestabdant įrenginio, esant didesnei nei 200 laipsnių temperatūrai parodymai būna netikslūs, o kolonos K-601 apačioje temperatūra siekia 360-400 laipsnių. 2006 metais buvo atlikti avariniai darbai, susiję su kolonos išvalymu nuo kokso bei paketo dalių pakeitimas, kurie nereikalauja hidraulinių bandymų. Po kilusio gaisro ruošiant dokumentus komisijai rado pasitarimo protokolą, paruoštą iki įrenginio darbo pradžios, kuriame buvo kalbama, kad pakeistas atvamzdžio projektas, dizainas, medžiaga. Tarybiniais metais kapitaliniai remontai gamykloje vykdavo kiekvienais metais, tais laikais gamykloje kas mėnesį kildavo du ar trys gaisrai;
- liudytojas N. E. parodė, jog būdamas AB (duomenys neskelbtini valdybos nariu kartu su kitais valdybos nariais sprendė strateginius įmonės valdymo klausimus, tai yra investicijų dydžius, biudžetus, kitus svarbius ir specifinius klausimus. Kiekvienais metais biudžeto projektas buvo pristatomas valdybai ir valdyba jį svarstydavo. Viena iš biudžeto dalių – pinigų poreikis investicijoms. Svarstant biudžetą buvo aptariamas lėšų poreikis remonto vykdymo darbams. Posėdžiuose dalyvaudavo kiekvienos srities specialistas ir pateikdavo reikalingus atsakymus į rūpimus klausimus. Valdybos posėdžiuose dalyvaudavo ir P. N. E. ir B. L. L.. Valdyba reikalavo aiškių verslo planų, keičiant gamyklos konfigūraciją ir pritaikant ją prie rinkos sąlygų. Šie planai buvo daromi ir pristatomi valdybai. Be valdybos sprendimo kapitalinis remontas negalėjo būti nei pradėtas, nei daromas. Jeigu valdybai direktoriai pateikia informaciją, pagrįstą išvadomis ir defektacijos aktais, kad gamykla gali veikti toliau, tai nėra pagrindo forsuoti (greitinti) nei kapitalinio remonto, nei investicijų programos, investuoti milžiniškus pinigus ir padaryti klaidas. Tam reikėjo rimto pasiruošimo ir tas buvo daroma. Tokio pobūdžio gamyklose yra padidinta rizikos zona, dėl to ir buvo rengiami specifiniai vidiniai reglamentai, investuojama į saugumą, siekiant valdyti tą situaciją. Konkrečiai apie kurio nors vamzdžio susidėvėjimą bendrovės vadovai negali žinoti. Patikras darydavo ir identifikuodavo jautriausias vietas gamyklos darbuotojai. Vienintelis informacijos šaltinis, kuriuo galima pasitikėti sprendžiant klausimus valdyboje, tai ir yra bendrovės paruošta informacija. Su įmonės valdymu susijusią informaciją pateikdavo įmonės darbuotojai, kiekvienas direktorius turėdavo atsakyti į valdybos narių užduodamus klausimus, už kuriuos yra atsakingas;
- liudytojas G. V. parodė, jog valdyboje svarstant klausimus dėl kapitalinių remontų, visus klausimus ir medžiagą rengdavo įmonė, įmonės administracija. Valdybos posėdžiuose dalyvaudavo įvairių skyrių specialistai, kurie pristatydavo medžiagą, kas įvykdyta, o kas ne;
- liudytojas P. L. parodė, jog būdamas valdybos nariu valdybos posėdžiuose svarstydavo biudžetą, modernizavimo programą. Informacijos apie technologinio saugumo galimus pažeidimus ar galimas grėsmes bei duomenų, kad gamyklos technologinėse linijose naudojamas netinkamas metalas nebuvo gavęs;
- liudytojas V. S. parodė, jog gaisro dieną jam iš operatorinės paskambino viršininkas A. D. ir pasakė, kad nebepumpuoja 608-tas siurblys. Kartu su kitais operatoriais nubėgo į siurblinę, kur užsukinėdami išmetimo sklendę, stengėsi sukelti spaudimą. Pamatė iš po kolonos K-601, esančios apie 30 metų nuo minėto siurblio, apačios ugnies krioklį. Per raciją pranešė vyr. operatoriui D. ir gavo nurodymą stabdyti įrenginį. Jam stabdant įrenginį bei operatoriams užsukinėjant sklendes, pamatė, kad situacija nebekontroliuojama, kolona buvo liepsnose, apie antrą valandą kolona nugriuvo. Priimdamas pamainą, siurblių darbo trūkumų nepastebėjo;
- specialistas Virgilijus Barkauskas parodė, jog gavęs eilę dokumentų, operatorių, vyr. technologo, kitų darbuotojų paaiškinimus bei technologines korteles, krosnių bei vakuuminės kolonos parametrų kitimus, nustatė, kad vakuuminėje kolonoje buvo pastebėtas vakuumo kritimas, liekaninis slėgis tapo didesnis, kas yra nenormalu. Kito skysčio lygis vakuuminėje kolonoje nuo maksimalaus 190 kubinių metrų per valandą iki nulio, nors pagal dokumentus turi svyruoti nuo 170 iki 190 kubų per valandą. Distiliatoriaus separatoriuje didėjo dujų debitas nuo 250 iki 535 kubinių metrų per valandą, taip pat vakuumas tai būdavo, tai momentais dingdavo. Greičiausiai ST20 vamzdžio atkarpoje, kuri randasi po vakuumine kolona ir eina iki trišakio, yra prastesnio anglinio plieno, o ne legiruoto, kuris turėjo būti, todėl galėjo atsirasti plyšys. Vakuumo dingimo priežastimi galėjo būti oro pratekėjimas į koloną pro mikroplyšį, esantį vamzdyje. Peržiūrint dokumentus į akis krito tai, kad vamzdžio patikra nelabai planinga. Neaišku, kokiu principu buvo parenkama vamzdžių sienelių storio patikra kiekvienais metais. Jei tikėti aprašu, tai kai vamzdžiai buvo tikrinami, bet nebuvo randama sienelės storio sumažėjimo, tai tie faktai nebuvo atžymimi žurnale. Buvo užrašoma į žurnalą tik tų defektuotų vamzdžių patikros datos. Susidarė vaizdas, kad leidžiant vakuuminę koloną į darbą, vienas iš siurblių - atsarginis - buvo netvarkingas. Jis nekliudė vykti procesui, nes buvo atsarginis, bet didino rizikos faktorių, nes sugedus paskutiniam siurbliui, avarinė situacija neišvengiama. Vamzdžio 619 atkarpa iš ST20 pagal Europos standartus turi būti iš legiruoto plieno, o čia 1998 metais buvo įvirintas tas vamzdis ir pamirštas, jis buvo prastesnio plieno, todėl reikėjo daugiau dėmesio skirti šitai pavojingai atkarpai. Ta atkarpa kurį laiką dirbo, bet kai susiklostė nepalankios sąlygos, galėjo vykti korozija, todėl kad šitoje vamzdžio dalyje tarp kolonos ir siurblio galima vibracija, sunkusis vakuuminis likutis yra sieringas, kai gauna drėgmės vyksta elektrocheminė korozija, plonėja ir galėjo trūkti. Yra tam tikros ribos, kiek vamzdis gali suplonėti nuo korozijos. Pagal skersmenį ir temperatūrą, kuri skaičiuota nuo maksimalios 450 laipsnių, tai vamzdžio storis buvo apie 12 mm, o ribinis storis 4 mm, tokio storio sienelės buvo. Korozijos pažeidimas tikrinamas fiziniais metodais. Vamzdžiai visi plonėja. Jeigu šitas vamzdis būtų tikrintas laiku, pastebėjus, kad jis koroduoja greičiau negu kiti, kad suplonėjo iki neleistino suplonėjimo, tada būtų pakeistas. Pagal dokumentus paskutinį kartą ta atkarpa buvo tikrinta 2004 metais. Tais pačiais metais, kai vyko avarija, kolona buvo tikrinta, revizuota olandų firmos, kuri valė apatines įkrautines lėkštes, įkrovas, taip pat valė koksą iš vamzdžių. Išvalius padidėja vamzdžio pralaidumas ir apatinės dalies tūris. Koksas yra blogas šilumos laidininkas, todėl gali pakilti apatinės susiaurintos kolonos dalies temperatūra, kuri yra nepageidautina. Be to, ant susidariusio kokso lengviau nusisėda kiti kokso sluoksniai. Chromolibdeninis plienas atsparesnis – ir mechaniškai, ir temperatūros poveikiui, cheminiam poveikiui, o ypač korozijai. Anglinis plienas žymiai labiau koroduoja. Korozijai atsparesni legiruoti plienai. ST20 irgi geras plienas, bet Europos Sąjungos direktyva jo nerekomenduoja;
- liudytojas M. M. parodė, jog dirbant diagnostikos cecho inžinieriumi jam buvo pavesta potencialiai pavojingų įrenginių priežiūra, patikrinimai, remonto kokybės kontrolė, dokumentacijos tikrinimai. Koloną K-601 teko inspektuoti ne vieną kartą. Be įrašo pase, buvo daromos ataskaitos, kuriose buvo nurodomi pastebėti trūkumai, rašomos pastabos, pasiūlymai ką daryti. Apžiūrų metu buvo pastebėti plageruoti vietomis išsipūtimai. Vienos apžiūros metu buvo rastas nuo apatinio atvamzdžio nukritęs kolonos apsauginis, toks kaip stogelio, dangtelis. Plageruotas išsipūtimas įtakos indo stiprumui neturi. Patikrinus įrenginį, inspektorius surašydavo patikrinimo aktą, jame būdavo diagnostikos cecho įrašas apie patikrinimą, tvirtindavo cecho viršininkas, vyr. mechanikas ar kas nors iš mechanikų skyriaus aukštesnės valdžios. Už technologinį režimą tiesiogiai atsakingas įrenginio vadovas. Kolona buvo izoliuota ir išorės kažko tai patikrinti ar pažiūrėti negalėjo. Apie neatitikimą tarp dokumentų ir to, kas realiai buvo, nežinojęs. Jei 2006 metais yra padarytas įrašas ir nurodyti apžiūros rezultatai, vadinasi kolona buvo sustabdyta, nes kitaip vidaus apžiūros negalima padaryti. 2006 metų sausį inspektuojant koloną buvo apžiūrėta visa kolona ir dugnas. Apžiūrint indą, kiek įmanoma buvo žiūrėta iš vidaus, vamzdis yra atskiras įrenginys, todėl apžiūrėtas nebuvo. Atvamzdžio storį iš vidaus kiek buvo įmanoma vizualiai apžiūrėjo pasišviečiant šviestuvais. Patikrinimo metu vadovavosi turimais dokumentais ir metalo markės netikrino. Inspektavimo metu apžiūrima pagal galimybes visa kolona ir ypač didelis dėmesys kreipiamas į pavojingiausias vietas. Pavojingiausios vietos – tai vietos, kuriose yra didžiausi metalo įtempimai, galimas korozinis, erozinis metalo pažeidimas, suvirinimo sujungimai. Vamzdynai buvo tikrinami tik jei yra kažkokie įtarimai. Jei nėra įtarimų, pratekėjimo pro izoliaciją ar kitokių požymių, kolonos suvirinimo siūlių iš išorės apžiūrėti nebūtina. 2006 metų sausio mėnesį buvo vykdomas kolonos inspektavimas, ar tuo metu buvo tikrinamas vamzdynas, nežino. Kolona buvo žiūrėta iki atvamzdžio. Atvamzdis buvo apžiūrėtas iš vidaus, kiek buvo įmanoma tai padaryti. Kolonos techniniame pase padarytas įrašas „Eksploatacija leidžiama iki 2010-01-09“ reiškia, kad galima eksploatuoti iki 2010 m. ir iki šios datos turi būti padaryta kita vidaus apžiūra;
- liudytojas M. Z. parodė, jog už įrenginio saugų eksploatavimą ir saugų darbą yra atsakingas to įrenginio vadovas. 1996-1999 metais buvo atliktas metalo patikrinimas ir nustatyti metalo neatitikimai. Buvo sudarinėjamo vamzdynų planai. Visi vamzdynai buvo tikrinami ir nustatomi grafikai alkūnių bei vamzdynų keitimui, kurių metalas neatitiko;
- 2006 m. spalio 12 d. įvykio vietos apžiūros protokole aprašyta vieta yra AB (duomenys neskelbtini) gamybinė teritorija prie vakuuminės kolonos K 601 (1 t., b. l. 7-22);
- 2006 m. spalio 12 d. akte dėl kilusio gaisro nurodyta, jog 2006 m. spalio 12 d. 14.32 val. AB (duomenys neskelbtini) teritorijos mazuto giluminio perdirbimo komplekso postamente Nr.6, kolonoje K 601 pastebėtas gaisras. Vakuuminės distiliacijos kolona K 601, veikiama liepsnos atitrūko nuo ją jungiančių vamzdynų ir griuvo nuo etažerės į šilumokaičių TK - 60v6/1, 2; TK – 611; TK – 604/2÷9; TK – 605/1÷ 4, TK - 601/1, 2 pusę, tarp 6-to postamento siurblinės ir 7-to postamento pravažiavimo. Gaisro kilimo priežastis – gamybinio įrenginio gedimas (išsihermetinimas) ir produkto savaiminis užsiliepsnojimas (1 t., b. l. 37);
- 2007 m. sausio 12 d. Priešgaisrinės apsaugos ir gelbėjimo departamento prie LR VRM Gaisrinių tyrimų centro specialisto išvadoje Nr.1 SI nurodyta mėginių, kurie buvo paimti iš įrenginių, susijusių su vakuumine kolona K 601, pliūpsnių temperatūros uždarame ir atvirame tigliuose, taip pat šių mėginių savaiminė užsiliepsnojimo temperatūra (2 t., b. l. 97-153);
- 2004 m. gruodžio 15 d. techninio patikrinimo akte Nr.23010007/2/4-348 konstatuota, jog diagnostikos cecho (Nr.23) Potencialiai pavojingų įrenginių priežiūros skyrius atliko objekto KT-1/1 sekcijoje S-001 vamzdyno 619/1 nuo K 601 iki S-608/A, B, 1, 2, R ir S-613/1, S-613/2 patikrinimą, pastebėti trūkumai, kaip ventilių vairaračių nebuvimas, siurblių smeigių bei sklendžių suvaržymas ne pagal reikalavimus, prie siurblio S-613/R nesandarus flanšinis sujungimas, nurodė, jog kito patikrinimo terminai: VVT – 2008-12-15, IVT – 2010-12-15 (2 t., b. l. 172-188);
- 2006 m. gruodžio 6 d. Metalų cheminės sudėties nustatymo išvadoje nurodyta, jog kolonos K-601 vamzdyno V 619/1 deformuoto vamzdžio elemento plieno markė 20 (2 t., b. l. 189);
- 2006 m. gruodžio 6 d. Įvykio vietos papildomos apžiūros, daiktų, dokumentų pateikimo ir Daikto apžiūros protokoluose nurodyta, jog prie vakuuminės kolonos K 601 buvo rastas metalo fragmentas, kurį optikoemisiniu metodu nešiojamu metalo analizatorium ARC-met 930 apžiūrėjus nustatyta, jog deformuotos metalo plokštės plieno markė yra 20, ultragarsiniu stormačiu DMS 2 dviejose vietose nustatytas 1,5 mm ir 2,5 mm metalo storis (3 t., b. l. 3-4, 5, 6-10);
- 2006 m. birželio 22 d. AB (duomenys neskelbtini) sprendimo protokole „Dėl kapitalinio remonto pradžios“ (gamyklos eksploatacijos laikotarpio, nenutraukiant gamybos, pratęsimas) nurodyta, jog priimtos rekomendacijos pratęsti gamybos įrenginių eksploatacijos laiką, nukeliant gamyklos kapitalinį remontą į 2007 m. balandžio vidurį (3 t., b. l. 64-85);
- 2004 m. rugsėjo 30 d. priimtame AB „Mažeikių nafta“ generalinio direktoriaus įsakyme Nr.156 „Dėl komplekso LK-1S-300 planinio sustabdymo ir katalizatoriaus pakeitimo bei remonto darbų atlikimo“ Bendrovės generalinio direktoriaus pavaduotojas naftos perdirbimui V. V. įpareigotas organizuoti Komplekso LK-1 S-300 dyzelino hidrovalymo įrenginio sustabdymą ir užtikrinti tinkamą įrenginio paruošimą remontui bei katalizatoriaus pakeitimui reaktoriuje R-301 (3 t., b. l. 127-128);
- 2006 m. liepos 25 d. priimtame AB (duomenys neskelbtini) generalinio direktoriaus įsakyme Nr.108 „Dėl kapitalinio remonto vykdymo termino nustatymo“, remiantis 2006 m. birželio 22 d. sprendimo protokole dėl kapitalinio remonto pradžios“ pateiktomis rekomendacijomis, nurodyta kapitalinį remontą atlikti 2007 m. balandžio mėnesį (3 t., b. l. 142);
- 2005 m. gegužės 30 d. priimtame AB (duomenys neskelbtini) „generalinio direktoriaus įsakyme Nr.64 „Dėl pasirengimo 2006-ųjų metų kapitaliniam remontui“ nurodyta visų Bendrovės gamybinių padalinių ir Mechanikos inžinerijos tarnybos padalinių vadovams parengti numatomų darbų, kurie turėtų būti atlikti atitinkamų padalinių eksploatuojamuose technologiniuose įrenginiuose 2006 m kapitalinio remonto metu aprašus (3 t., b. l. 152);
- 2007 m. vasario 23 d. Lietuvos Teismo ekspertizės centro specialisto išvadose Nr.11-3146(06), 11-3428(06), 11-141(07), 11-641(07) konstatuota, jog pagal nustatytą elementinę sudėtį ir tirti pateikto atidalinto vamzdžio tarp vakuuminės kolonos K 601 ir atkertančiosios sklendės sienelės metalas atitinka cheminę sudėtį kokybinio konstrukcinio plieno 20 GOST 1050, tinkančio ir slėginiam darbui nuo -40? C iki + 450? C; tikėtina, kad tirti pateiktų vamzdyno V 619/1 atidalinto vamzdžio tarp vakuuminės kolonos K 601 ir atkertančiosios sklendės dalių sienelės storis prieš gaisrą buvo 7,0 – 0,15 mm (4 t., b. l. 58-75);
Žemesnės instancijos teismas
- 2007 m. balandžio 11 d. Lietuvos Teismo ekspertizės centro specialisto išvadoje Nr.11-3180(06) konstatuota, jog 2006-10-12 AB (duomenys neskelbtini) gamybos padalinio Nr.2 mazuto perdirbimo komplekso įrenginio Nr.1 (kitaip sekcijos 001) mazuto vakuuminės rektifikacijos bloke kilusio gaisro židinys buvo po įrenginio KT 601 vakuumine kolona K 601, tikėtina, ant kolonos postamento tarpinės aikštelės; kilusio gaisro labiausiai tikėtina priežastis yra gudrono išleidimo vamzdyno L-619/1 dalies – vamzdžio tarp kolonos K 601 ir atkertančiosios sklendės, - plyšimas, sąlygojęs įkaitinto aukščiau savaiminio užsiliepsnojimo temperatūros gudrono išsiliejimą po kolona ir jo savaiminį užsidegimą (4 t., b. l. 76-82);
- 2007 m. spalio 23 d. Lietuvos Teismo ekspertizės centro specialisto išvadoje Nr.11-1728(07) konstatuota, jog kiauryminiai pažeidimai (skylės) tirti pateiktose vakuuminės kolonos K 601 kupolo ir atvamzdžio dalyse susidarė dėl gaisro šilumos poveikio ir išsilydžiusio pašalinio metalo (aliuminio) patekimo ant jų paviršiaus gaisro metu (4 t., b. l. 115-117);
- 2007 m. rugsėjo 18 d. Kauno technologijos universiteto organinės chemijos katedros docento V. Barkausko specialisto išvadoje Nr.11-1728(07) konstatuota, jog vamzdžio V619 tarp kolonos K 601 ir atkertančiosios sklendės sienelių suplonėjimą lėmė eilė faktorių: agresyvios darbo sąlygos, korozijai mažiau atsparus vamzdžio metalas (Stal 20), galimas ilgalaikis kavitacijos poveikis ir nepakankama vamzdžio sienelių korozijos kontrolė; 2006 m. sausio mėnesį buvo atlikta kolonos vidaus apžiūra, įkrovos, esančios 5 metrai virš žaliavos įvedimo vamzdžių, pakeitimas (ji keičiama kas du metai), atraminės sijos remontas; kadangi po remonto darbų nuo 2006 m. sausio mėnesio iki 2006 m. spalio 12 d. gaisro ji dirbo normaliai, nepilnu pajėgumu, gali būti, kad ji buvo tvarkinga, be defektų (4 t., b. l.148-157 );
- 2003 m. balandžio 8 d. Indo techninio patikrinimo akte Nr.60 nurodyta, jog tikrintas indas K 601, paso duomenys atitinka, metalo vidinio paviršiaus ir siūlių suvirinimo būklė patenkinama (5 t., b. l. 56);
- 2006 m. spalio 12 d. avarijos tyrimo akte nurodyta, jog mazuto giluminio perdirbimo kombinuoto technologinio įrenginio KT1/1 sekcijos 001 mazuto vakuuminės rektifikacijos kolona K-601 pagal jos darbo parametrus (slėgį) nepriskiriama prie potencialiai pavojingų įrenginių, registruotinų valstybės registro tvarkymo įstaigoje, todėl jai netaikomos LR Ūkio ministro 2002-11-15 įsakymu Nr.403 patvirtintos „Slėginių indų naudojimo taisyklės“. Pagal AB (duomenys neskelbtini) generalinio direktoriaus pavaduotojo gamybinei technologijai ir kapitalo integracijai 2003-11-18 įsakymu Nr.213 patvirtintą „Slėginių indų naudojimo instrukciją Nr. BM-2“) vakuuminės kolonos K-601 techninius patikrinimus atlieka bendrovės Diagnostikos cecho indų priežiūros inžinierius. Pagal minėtos instrukcijos reikalavimus pratęsti kolonos tarnavimo laiką galima tik atlikus tyrimus, skaičiavimus ir bandymus. Vakuuminei kolonai K-601 gamintojas nustatė 11 metų tarnavimo laiką (techninis įrenginio pasas, 129 psl., lentelė 2 „Techninės charakteristikos“). 1997 m. rugsėjo 26 d. atlikta kolonos K-601 vidaus apžiūra ir hidrauliniai bandymai ir, vadovaujantis apžiūros ir bandymų rezultatais bei AB „VNIINEFTMASH“ atliktais tyrimais bei pateiktomis išvadomis nutarta kolonos eksploatacijos laiką pratęsti (įrašas kolonos K-601 techniniame pase). Paskutinė vakuuminės kolonos K-601 vidaus ir išorės apžiūra atlikta 2006 m. sausio 9 d. (įrašas kolonos K- 601 techniniame pase). Pagal „Slėginių indų naudojimo instrukcijos Nr. BM-2“ reikalavimus nustatyta kita kolonos vidaus ir išorės apžiūros data 2010 m. sausio 9 d., t. y. planuojamas apžiūrų periodiškumas - 4 metai. Slėginio vamzdyno Nr.619/1 (nuo kolonos K-601 į siurblius S-608, S-613/1, S-613/2) techninius patikrinimus, vadovaudamasis AB (duomenys neskelbtini) generalinio direktoriaus pavaduotojo gamybinei technologijai ir kapitalo integracijai 2004-04-23 įsakymu Nr.83 patvirtinta „Slėginių vamzdynų naudojimo instrukcija Nr. BM-4“ atlieka bendrovės Diagnostikos cecho vamzdynų priežiūros inžinierius. Paskutinis vamzdyno Nr.619/1 (veikiančio) tikrinimas ir išsamus vamzdyno techninės būklės tikrinimas atlikti 2004 m. gruodžio 15 d. Patikrinimo metu nustatyta smulkių trūkumų, tačiau konstatuota, jog vamzdyno remontas nereikalingas ir nustatytos kitų patikrinimų datos – VVT (veikiančio vamzdyno tikrinimas) – 2008 m. gruodžio 15 d., IVT (išsamus vamzdynų techninės būklės tikrinimas) – 2010 m. gruodžio 15 d. (įrašas vamzdyno Nr.619/1 techniniame pase). Vakuuminės kolonos K-601 techninio paso brėžinyje kolonos apatinės dalies 150 mm ilgio atvamzdis baigiasi flanšine jungtimi, tačiau realiai atvamzdis sumontuotas sujungiant jį su technologiniu vamzdynu Nr.619/1 suvirintuoju sujungimu. Šie pakeitimai kolonos K-601 techninio paso brėžiniuose nėra nurodyti. Projektinis sprendimas flanšinę jungtį pakeisti sujungimu suvirinant priimtas ir patvirtintas 1987 m. To paties sprendimo pagrindu pirminiame projekte numatytas technologinio vamzdyno Nr.619/1, sujungto su kolonos K-601 atvamzdžiu, elementus gaminti iš vamzdžio 426x10, kurio plieno markė pagal GOST 20072-74 15x5M, t. y. plienas, turintis 5 proc. Cr ir 0,5 proc. Mo, pakeistas angliniu konstrukciniu plienu 22K pagal GOST 5520-79. Pagal pasaulyje pripažintus apsaugos nuo korozijos metodus, jei technologiniame produkte sieros kiekis viršija 0,5 proc., o produkto temperatūra didesnė kaip 260 C, turi būti naudojamas korozijai ir karščiui atsparus metalas (koks ir buvo numatytas pirminiame projekte) (6 t., b. l. 1-9);
2006 m. lapkričio 14 d. komisijos AB (duomenys neskelbtini) 2006 m. spalio 12 d. įvykusios avarijos priežastims ir pasekmėms, nuostoliams ir kitoms aplinkybėms įvertinti posėdžio protokole Nr.4 A. G. nurodė, kad analizuojant projektinius ir darbo dokumentus nustatyta, kad kolonos montažo metu montuotojų brigada su inžinieriumi dėl reikiamų tarpinių deficito nusprendė flanšinės poros, numatytos projekte, nemontuoti. Jos vietoje ranka buvo nubraižytas įvirinamas metalinis indėklas, indėklo paprastas anglinis plienas visiškai netiko esamoms darbo sąlygoms ir aukštoms temperatūroms, todėl agresyvioje aplinkoje vyko spartus indėklo senėjimas (6 t., b.l. 47-50);
- 2002 m. gruodžio 19 d. AB (duomenys neskelbtini) valdybos posėdžio protokolu Nr.23 bei darbo sutarties Nr.17422 kopija, iš kurių matyti, jog P. N. E. paskirtas AB (duomenys neskelbtini) generaliniu direktorium (7 t., b. l. 91, 105-109);
- 2004 m. vasario 9 d. LR darbdavio ir užsieniečio, neturinčio leidimo nuolat gyventi Lietuvoje darbo sutarties Nr.17818, iš kurios matyti, jog B. L. L. priimtas generalinio direktoriaus pavaduotojo inžinerijai pareigoms (7 t., b. l. 102-104);
- AB (duomenys neskelbtini) generalinio direktoriaus pavaduotojo gamybinei technologijai ir kapitalo integracijai 2003-11-18 įsakymu Nr.213 patvirtintoje „Slėginių indų naudojimo instrukcijoje Nr. BM-2“ numatytas periodinis indų techninės būklės tikrinimas kas ketveri metai (16 t., b. l.81-98);
- AB (duomenys neskelbtini) generalinio direktoriaus pavaduotojo gamybinei technologijai ir kapitalo integracijai 2004-04-23 įsakymu Nr.83 patvirtintoje „Slėginių vamzdynų naudojimo instrukcija Nr. BM-4“ numatyta, jog VVT (veikiančio vamzdyno tikrinimas) – kas ketveri metai, IVT (išsamus vamzdynų techninės būklės tikrinimas) – kas šešeri metai (16 t., b. l. 99-119).
Motyvuojamoji dalis
Įrodymų įvertinimo motyvai ir teismo išvados dėl kaltinamųjų išteisinimo
Liudytojų M. B. (M. B.) (4 t., b. l. 186-198), L. N. (L. N.) (12 t., b. l. 39-55) ir V. D. (V. D.) (14 t., b. l. 12-18, 19-23, 25-28, 29-31, 32-34, 35-36) apklausos metu gautų duomenų teismas nelaiko įrodymais ir nuosprendžio jais negrindžia, nes minėtųjų liudytojų apklausos buvo atliktos nesilaikant įstatymų nustatytos tvarkos - Lietuvos Respublikoje baudžiamasis procesas vyksta valstybine kalba, o lietuvių kalbos nemokantiems baudžiamojo proceso dalyviams užtikrinama teisė duoti parodymus jų gimtąja kalba suteikiant teisę naudotis vertėjo paslaugomis. Lietuvos Respublikos BPK 20 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta nuostata, kad įrodymai baudžiamajame procese yra įstatymų nustatyta tvarka gauti duomenys. Šiuo atveju liudytojai buvo apklausti rusų kalba, nedalyvaujant vertėjui ir vėliau apklausos protokolai, kaip kiti rašytiniai dokumentai, buvo pateikti išversti į valstybinę kalbą.
Teismas nepripažįsta leistinais įrodymais ir specialistų M. B. (5 t., b. l. 14-24), L. N. (12 t., b. l.188-202) bei V. D. (14 t., b. l.67-78) išvadų bei jomis nesivadovauja, nes įstatymas neleidžia specialistui dalyvauti procese ir duoti išvadą, jeigu jis byloje buvo apklaustas kaip liudytojas (LR BPK 57 straipsnio 2 dalis, 58 straipsnio 1 dalies 2 punktas).
Teismų praktikos analizė rodo, kad specialisto išvados, kaip įrodymų šaltinio, vertinimo specifiką lemia tai, jog aplinkybes, turinčias reikšmės bylai išspręsti, nustato asmuo, turintis specialių žinių. Vertinant tokius duomenis turi būti patikrinta ir tai, ar specialistas neviršijo savo specialių žinių ribų, taip pat ar nesprendė klausimų, kurie viršija jo kompetencijos ribas, ir pan. Kaip matyti iš bylos medžiagos, specialistui Virgilijui Barkauskui, atlikusiam byloje technologinį tyrimą, buvo pateikti ir nesusiję su jo kaip technologo kompetencija klausimai. Atlikęs tyrimą, kuris buvo užfiksuotas 2007 m. rugsėjo 18 d. išvadoje baudžiamojoje byloje Nr. 73-1-706-06, ir teisiamajame posėdyje duodamas paaiškinimus dėl išvadoje suformuluotų teiginių, pats specialistas Virgilijus Barkauskas nurodė, kad išvadoms dėl pasiruošimo kapitaliniam remontui naftos perdirbimo įmonėje, tokių remontų planavimo, periodiškumo, indo priežiūros, eksploatavimo būtinų specialių žinių jis pakankamai neturėjo. Specialistas, duodamas bendrą išvadą, į kurią patenka ir tos išvados, kurių pagrindas nebuvo jo kompetencijos specialios žinios, realiai viršijo savo kompetencijos ribą, todėl teismas V. Barkausko išvados šioje dalyje nevertina kaip įrodymų šaltinio.
Dėl BK 229 straipsnyje numatytos nusikalstamos veikos sudėties subjekto
Pagal BK 229 straipsnį baudžiamojon atsakomybėn gali būti traukiamas valstybės tarnautojas ar jam prilygintas asmuo. Šio specialaus subjekto sąvoka išaiškinta BK 230 straipsnyje. Kiekvienu konkrečiu atveju asmens, traukiamo baudžiamojon atsakomybėn pagal BK 229 straipsnį, teisinis statusas analizuojamas vadovaujantis įstatymais bei kitais norminiais teisės aktais, apibrėžiančiais jo teisinį statusą. Veikos, kurią P. N. E. kaltinamas padaręs, metu jis dirbo AB (duomenys neskelbtini) generaliniu direktoriumi ir pagal Bendrovės 2004-05-19 Įstatus buvo atsakingas už visos veiklos organizavimą, už Naftos perdirbimo gamyklos bei jos įrenginių produktyvų ir efektyvų funkcionavimą, racionalų jos turto naudojimą; už savarankišką bendrovės Valdybos pavestas funkcijas, įgaliojimus ir įgalinimus vykdymą; už paruošimą ir pateikimą valdybai patvirtinti bei už valdybos patvirtintų bendrovės valdymo planų įgyvendinimą ir pan. Taip pat jis turėjo bendrovėje visus administracinius įgalinimus ir praktiškai neribotą teisę disponuoti piniginėmis lėšomis, bei neribotai veikti šios Bendrovės vardu, tame tarpe turėdamas visus Bendrovės valdybos valdymo planų įgyvendinimui reikalingus įgalinimus ir kompetenciją.
B. L. L. tuo metu dirbo AB (duomenys neskelbtini) generalinio direktoriaus pavaduotoju inžinerijai ir pagal pareigybinius nuostatus buvo įpareigotas vadovauti ir vystyti Bendrovės profilaktinio ir eksploatacinio patikimumo kapitalinio remonto procedūrų vykdymo veiklą, remonto projektų vykdymo bei su tuo susijusio centralizuoto planavimo ir biudžetų sudarymo veiklą, turėjo administracinius įgalinimus savo srityje leisti organizacinius tvarkomuosius dokumentus, derinti, tvirtinti planus bei kitus dokumentus ir atstovauti Bendrovę valstybinėse institucijose bei santykiuose su kitomis organizacijomis ir asmenimis.
Tai reiškia, kad abu kaltinamieji atitinka BK 230 straipsnio 3 dalyje pateiktą valstybės tarnautojui prilyginamo asmens apibrėžimą – „valstybės tarnautojui prilyginamas asmuo, kuris dirba bet kokioje valstybinėje, nevalstybinėje ar privačioje įstaigoje, įmonėje ar organizacijoje ar verčiasi profesine veikla ir turi atitinkamus administracinius įgaliojimus arba turi teisę veikti šios įstaigos, įmonės ar organizacijos vardu, ar teikia viešąsias paslaugas“. Viešojo administravimo samprata pagal Viešojo administravimo įstatymą ir administracinių įgaliojimų samprata pagal BK 230 straipsnio 3 dalį neprieštarauja viena kitai. Administraciniai įgaliojimai apima viešojo administravimo įgaliojimus ir kitus administracinius įgaliojimus, pavyzdžiui, įgaliojimus, kuriais užtikrinamas juridinio asmens funkcijų atlikimas. Veikų padarymo metu AB (duomenys neskelbtini) įstatuose ir generalinio direktoriaus pavaduotojo pareiginiuose nuostatuose apibrėžtos pareigos ir teisės akivaizdžiai rodo, kad generalinis direktorius ir jo pavaduotojas turėjo tiek vidinius (bendrovės darbą užtikrinančius), tiek ir išorinius (veikimas bendrovės vardu, jos atstovavimas valstybinėse institucijose, santykiuose su kitomis organizacijomis ir asmenimis) administracinius įgaliojimus, todėl kaltinamieji P. N. E. ir B. L. L. yra BK 229 straipsnyje numatytos nusikalstamos veikos subjektai.
Dėl P. N. E. ir B. L. L. nusikalstamos veikos
Atskleidžiant BK 229 straipsnyje numatytos nusikalstamos veikos turinį pažymėtina, kad pareigūnas ar jam prilygintas asmuo, neatlikdamas savo tarnybos pareigų ar netinkamai jas atlikdamas, pažeidžia teisės aktus (įstatymus, nuostatus, instrukcijas ir kt.), apibrėžiančius jo kompetenciją. Taigi būtina nustatyti: kokių konkrečių pareigų neatliko ar jas netinkamai atliko kaltinamas asmuo; kokie teisės aktai ir atitinkami jų reikalavimai pagrindžia tokio veikimo ar neveikimo tarnyboje neteisėtumą. BK 229 straipsnyje numatyto nusikaltimo sudėtis yra tada, kai nustatomas priežastinis ryšys tarp tarnybos pareigų neatlikimo ar netinkamo atlikimo ir kilusių padarinių – didelės žalos, t. y. turi būti nustatyta, kad pareigūno ar jam prilyginto asmens kompetencijai priklausančių pareigų neatlikimas ar netinkamas atlikimas objektyviai, dėsningai lėmė didelės žalos atsiradimą.
Atsakant į klausimą, ar kaltinami asmenys tinkamai atliko jų kompetencijai priskirtas pareigas, būtina tai pagrįsti ne tik jų veiklą reglamentuojančiomis taisyklėmis, bet ir įvertinti būtinumą veikti tarnybos ir kitų asmenų interesams užtikrinti, atsižvelgiant į konkrečią situaciją. Šiuo atveju būtina nustatyti, ar kaltinamieji privalėjo veikti atitinkamu būdu - imtis visų reikalingų priemonių kapitaliniam remontui 2006 metų rudenį atlikti ir ar jų neveikimas - kaltinime nurodyti kapitalinio remonto investicinio projekto nesudarymas, projektinės dokumentacijos laiku neparuošimas, atitinkamų sutarčių neparuošimas, reikalingų medžiagų neįsigijimas - turėjo priežastinį ryšį su 2006 m. spalio 12 d. kilusių gaisru. Nagrinėjamoje byloje kaltinamiesiems P. N. E. ir B. L. L. inkriminuojamas netinkamo pareigų atlikimo faktas yra tai, kad jie, būdami valstybės tarnautojams prilygintais asmenimis, nesiėmė reikiamų ir pakankamai veiksmingų priemonių organizuoti AB (duomenys neskelbtini) kapitalinį remontą, dėl ko intensyviai eksploatuojant neleistinai susidėvėjo gamybos padalinyje Nr. 2 mazuto giluminio perdirbimo komplekso mazuto vakuuminiame rektifikacijos ir gudrono visbrekingo įrenginyje vakuuminėje kolonoje K 601 mazgai ir sudedamosios dalys. Tame tarpe neleistinai susidėvėjo, suplonėjo nuo ilgos eksploatacijos be kapitalinio remonto nurodytos vakuuminės kolonos K 601 išeinančio atvamzdžio sienelės. Vamzdžių sienelės vietomis dėl korozijos neleistinai susidėvėjo net iki 0,15 mm storio. Jos neatlaikė įkaitusio gudrono slėgio ir plyšo. Pro plyšį išsiveržė karštas gudronas, kuris sąlyčiu su oro deguonimi užsidegė ir degantis, verždamasis pro plyšį sukėlė didelį gaisrą, kurio pasėkoje užsidegė visa vakuuminė kolona K 601 ir gaisro metu nuvirto. Dėl to AB „Mažeikių Nafta“ buvo padaryta didelė - 355.006 828 Lt žala.
2007 m. balandžio 11 d. Lietuvos Teismo ekspertizės centro specialisto išvada Nr.11-3180(06) nustatyta, jog 2006-10-12 AB (duomenys neskelbtini) gamybos padalinio Nr.2 mazuto perdirbimo komplekso įrenginio Nr.1 (kitaip sekcijos 001) mazuto vakuuminės rektifikacijos bloke kilusio gaisro židinys buvo po įrenginio KT 601 vakuumine kolona K 601, tikėtina, ant kolonos postamento tarpinės aikštelės ir kilusio gaisro labiausiai tikėtina priežastis yra gudrono išleidimo vamzdyno L-619/1 dalies – vamzdžio tarp kolonos K 601 ir atkertančiosios sklendės - plyšimas, sąlygojęs įkaitinto aukščiau savaiminio užsiliepsnojimo temperatūros gudrono išsiliejimą po kolona ir jo savaiminį užsidegimą (4 t., b. l. 76-82). Tačiau nagrinėjant bylą nustatyta, jog aplinkybė, kad mazuto giluminio perdirbimo kombinuoto technologinio įrenginio KT-1/1 mazuto vakuuminės rektifikacijos kolonos K-601 techninio paso brėžinyje kolonos apatinės dalies 150 mm ilgio atvamzdis baigiasi flanšine jungtimi, bet realiai atvamzdis sumontuotas sujungiant jį su technologiniu vamzdynu Nr. 619/1 suvirintuoju sujungimu, paaiškėjo tik tiriant avarijos, įvykusios 2006 m. spalio 12 d. AB (duomenys neskelbtini) priežastis (2007 m. balandžio 23 d. tyrimo akto Nr.9-4RV-3(RN). Šie pakeitimai kolonos K-601 techninio paso brėžiniuose nebuvo nurodyti. Projektinis sprendimas flanšinę jungtį pakeisti sujungimu suvirinant priimtas ir patvirtintas 1987 metais. To paties sprendimo pagrindu pirminiame projekte numatytas technologinio vamzdyno Nr. 619/1, sujungto su kolonos K 601 atvamzdžiu, elementus gaminti iš vamzdžio 426x10, kurio plieno markė pagal GOST 20072-74 15X5M, t.y. plienas, turintis 5 % Cr ir 0,5 % Mo pakeistas angliniu konstrukciniu plienu 22K pagal GOST 5520-79. Pagal pasaulyje pripažintus apsaugos nuo korozijos metodus, jei technologiniame produkte sieros kiekis viršija 0,5 %, o produkto temperatūra didesnė kaip 260 C, turi būti naudojamas korozijai ir karščiui atsparus metalas (koks ir buvo numatytas pirminiame projekte). Kadangi kolonos K-601 technologiniuose produktuose sieros kiekis bei produktų temperatūra ženkliai viršija aukščiau paminėtus (atitinkama 2,6 % ir 625 °C), gaisro tyrimą atlikusių specialistų išvada plieno rūšies pakeitimas buvo netinkamas sprendimas, sąlygojęs technologinio vamzdyno Nr. 619/1 koroziją. Tai patvirtina ir atlikti tyrimai, kurie teigia kad vamzdyno Nr. 619/1 atidalinto vamzdžio tarp vakuuminės kolonos ir atkertančiosios sklendė dalių sienelės metalas yra paveiktas tarpkristalinės korozijos ir posluoksninės erozijos (korozijos). Tirtos technologinio vamzdyno Nr. 619/1 dalys buvo pažeistos erozijos (korozijos) eksploatacijos metu iki gaisro kilimo. Dėl to tikėtina, kad atskirose vamzdžio sienelės vietose prieš gaisrą buvo erozinių (korozinių) suplonėjimų. Sienelės storis vietomis buvo tik 0,15 mm (t. 4, b. l. 58-75, 115-117, 148-157). Tik po 2006 m. spalio 12 d. gaisro buvo aptiktas Gamybinių nesklandumų aktas Nr. 3 dėl 1994 m. vasario 17 d. kilusio gaisro. Šiame akte buvo nurodytos 1994 m. vasario 17 d. gaisro priežastys - vamzdyno 619/3 trūkimas dėl korozinio - erozinio susidėvėjimo ir pateikti nurodymai atitinkamiems AB (duomenys neskelbtini) darbuotojams patikrinti gretimų vamzdynų (įskaitant 619/1) metalų sudėtį bei pakeisti jų elementus, neatitinkančius standarto RU-86 reikalavimų.
Iki gaisro nei žodžiu, nei raštu nė viena bendrovės tarnyba jokių duomenų, pastabų apie tai, kad technologiniame vamzdyne 619/1, sujungtame su kolonos K-601 atvamzdžiu, 1987 metais dalis atvamzdžio buvo pakeista neatspariu korozijai angliniu plienu ST20, bendrovės administracijai nepateikė. Kadangi dar 1988 m. vakuuminės kolonos K-601 ir vamzdyno 619/1 techniniai duomenys nebuvo tinkamai pildomi, įmonės mechanikos - inžinerijos tarnybos darbuotojams nebuvo ir negalėjo būti žinoma apie tokį plieno pakeitimą ir dėl to padidėjusią vamzdyno 619/1 eksploatacijos riziką. Ši aplinkybė nulėmė, kad vamzdynas 619/1 dėl jo dalies (atvamzdžio) sienelių netinkamos būklės nebuvo priskirtas padidintos rizikos vamzdynams ir įtrauktas į vamzdyno tikrinimo grafikus. Įmonės darbuotojams turint informaciją, kad atvamzdis yra pagamintas iš plieno 15x5M (kaip nurodyta įrenginio techniniame pase), iš kurio ir turėjo būti pagamintas, ši dalis buvo tikrinta ir prižiūrėta kaip pagaminta būtent iš tokios rūšies plieno, o ne kaip pagaminta iš anglinio plieno ST20.
Tokie byloje esantys įrodymai patvirtina, kad būtent informacijos apie trūkusio atvamzdžio sienelių būklę, t. y. apie kolonos K-601 vamzdyno V 619/1 plieno pakeitimą, neleistiną šios vamzdyno 619/1 dalies sienelių suplonėjimą, neturėjimas buvo tiesioginė ir pagrindinė 2006 m. spalio 12 d. kilusio gaisro priežastis. Galimybę kaltinamiesiems numatyti neigiamus padarinius būtų galima įžvelgti nebent tuo atveju, jei jiems būtų žinoma apie korozijai mažiau atsparaus vamzdžio metalą (Stal 20) vamzdyno dalyje, ir jie, galėdami bei turėdami numatyti galimą nelaimę, nesiėmė, būdami įmonės vadovai, atitinkamų veiksmų neigiamiems padariniams išvengti. Tokių įrodymų byloje nėra surinkta.
Teiginiai, jog 2006 metų rudenį atliekant bendrovėje kapitalinį remontą vakuuminėje kolonoje K-601 ir vamzdyne 619/1 būtų daromi hidrauliniai bandymai ir tokiu būdu būtų buvę aptikti bei ištaisyti atvamzdžio dalies trūkumai, pagrįsti spėjimu bei prielaidomis, o ne faktais, įrodymais. Byloje nėra duomenų, jog hidrauliniai bandymai slėginiuose induose ir vamzdynuose besąlygiškai būtų buvę naudojami kiekvieno kapitalinio remonto metu. Teisiamajame posėdyje apklausti liudytojai A. L., P. V., L. K. nurodė, kad hidraulinis bandymas slėginiams indams naudojamas tik po sumontavimo, suvirinimo darbų atlikimo ir pan. Be to, kaip nurodė teisme apklausti liudytojai, šis metodas nėra patikimas vamzdynų suplonėjimui nustatyti, nes ir esant neleistinam suplonėjimui, vamzdyno sienelės gali išlaikyti hidrauliniu bandymu joms daromą slėgį. Tokie bandymai slėginiuose induose ir vamzdynuose daromi, kaip numatyta Slėginių indų naudojimo taisyklėse, Slėginių indų naudojimo instrukcijoje, Slėginių vamzdynų naudojimo taisyklėse ir Slėginių vamzdynų naudojimo instrukcijoje, indų ir vamzdynų sandarumo tikrinimui prieš pradedant indą ar vamzdyną naudoti po sumontavimo, perkėlus ir sumontavus indą ar vamzdyną naujoje vietoje, o taip pat po indų ar vamzdynų avarijų, rekonstravimo bei remonto panaudojant suvirinimą, ilgalaikių ir kitų neįprastų prastovų. Iš byloje esančių duomenų matyti, kad su vamzdynu 619/1 ir atvamzdžiu jokių remonto darbų 2006 metų kapitalinio remonto metu nebuvo planuojama atlikti (3 t., b. l. 83-85), todėl nėra jokio pagrindo daryti išvadą, kad hidraulinis bandymas vakuuminėje kolonoje K-601 ir vamzdyne 619/1 būtų buvęs atliktas, jo metu būtų atskleistas neleistinas trūkusio atvamzdžio dalies sienelių suplonėjimas ir gaisras kolonoje K-601 nebūtų įvykęs.
Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į nustatytas aplinkybes, konstatuoja, jog kaltinamųjų veiksmai (kapitalinio remonto, numatyto 2006 metų rudenį, nukėlimas vėlesniam laikui) nebuvo pagrindiniai veiksniai, lėmę, kad 2006 m. spalio 12 d. AB (duomenys neskelbtini) teritorijoje mazuto giluminio perdirbimo komplekse Nr.6, kolonoje K 601 kilo gaisras.
Byloje svarbios aplinkybės yra tai, kad bendrovėje buvo imtasi priemonių įvertinti kapitalinio remonto nukėlimo į vėlesnį laiką gamybinės rizikos faktorius, buvo svarstyti galimos rizikos sumažinimo variantai, surengtos net penkios (2006-05-29, 2006-05-31, 2006-06-02, 2006-06-08, 2006-06-09) diskusijos, kuriose, be kaltinamų bendrovės vadovų, dalyvavo ir septyni vedantieji specialistai, todėl buvo surinkta ir patikrinta informacija apie krosnių ir vamzdynų būklę, sudarytas ir pateiktas kritinių vamzdynų sąrašas (ruošė 23-ias cechas), suplanuoti minimalios trukmės tarpiniai sustojimai remontui, numatytos esamos apžiūros ir remonto procedūros sąlygos, svarstyti galimi pavojai – reikšmingi faktai, lemiantys adekvačių ir realių priemonių pasirinkimą gamybos saugumui užtikrinti. Būtent prognozuojamu rizikos sumažinimo veiksmų efektyvumo pagrindu 2006 m. birželio 22 d. buvo pasirašytas sprendimo protokolas (su priedais) dėl kapitalinio remonto nukėlimo iki 2007 balandžio mėnesio vidurio.
Šiuo atveju teigti, kad tik kaltinime išvardinti B. L. L. veiksmai: nesiėmė reikiamų ir pakankamai veiksmingų priemonių išanalizuoti įrengimų ir įrenginių, tame tarpe Bendrovės gamybos padalinio Nr. 2 mazuto giluminio perdirbimo komplekso mazuto vakuuminiame rektifikacijos ir gudrono visbrekingo įrenginyje vakuuminės kolonos K 601 techninį stovį; neužtikrino jos eksploatacinio patikimumo; neorganizavo vadovavimo profilaktiniam remontui; nesiėmė priemonių kapitaliniam remontui; nesiėmė priemonių kapitalinio remonto investiciniam projektui sudaryti; neorganizavo projektinės dokumentacijos kapitaliniam remontui paruošimo; neužtikrino tinkamo techninio parengimo lygio priežiūros ir kontrolės sistemų srityse; nesiėmė priemonių medžiagų reikiamų kapitaliniam remontui užpirkti ir ryšium su tuo sutarčių sudarymui; nesiėmė reikiamų priemonių užtikrinti tinkamą techninio parengimo lygį aptarnaujant, kontroliuojant ir tikrinant vakuuminę koloną K 601; nesukūrė ir negerino priežiūros ir kontrolės sistemos tikrinant koloną K 601; tuo pačiu laiku neužtikrindamas vakuuminės kolonos K 601 eksploatacinio patikimumo; be to, žinodamas, kad įvesta į eksploataciją 1988 m. ir jau ilgą laiką, nuo 2003 m. dirba be kapitalinio remonto, jos vamzdžiai galėjo neleistinai susidėvėti, neatliko kolonos K 601 patikrinimo rezultatų kritinės analizės ir vertinimo ir negerino, netobulino patikrinimo metodikos tam, kad visos vamzdžių atkarpos ir visi kolonos K 601 mazgai būtų apimti ir kontroliuojami patikrinimo metu, t.y. neužtikrino efektyvaus darbo, efektyviai nepanaudodamas inžinierių - technologų ir mechanikų - inžinierių pajėgų, veiksmingai nekoordinuodamas visų sričių inžinierių veiklos, nesuplanavo priemonių veiklai gerinti, sudarė sąlygas 2006-10-12 gaisrui kilti vakuuminėje kolonoje K 601, nėra pagrindo.
Kaltinamajame akte tik deklaruojama, kad B. L. L., kuris dirbo (duomenys neskelbtini) generalinio direktoriaus pavaduotoju inžinerijai, žinodamas naftos perdirbimo gamyklos gamybos pajėgumus ir gerai išmanydamas įrenginių mechaniką techninio aptarnavimo ir remonto srityse, turėdamas patirtį stabdant įrenginių darbą ir atliekant kapitalinį įrenginių remontą, turėdamas savo pavaldume bendrovės priskirtus inžinerinius, kontrolinius, profilaktinius, remonto padalinius, būdamas įpareigotas vadovauti ir vystyti Bendrovės profilaktinio ir eksploatacinio patikimumo, kapitalinio remonto procedūrų vykdymo veiklą, remonto projektų vykdymo bei su tuo susijusio centralizuoto planavimo ir biudžetų sudarymo veiklą, 2003-2006 metų laikotarpyje nesiėmė reikiamų ir pakankamai veiksmingų priemonių išanalizuoti įrengimų ir įrenginių, tame tarpe Bendrovės gamybos padalinio Nr. 2 mazuto giluminio perdirbimo komplekso mazuto vakuuminiame rektifikacijos ir gudrono visbrekingo įrenginyje vakuuminės kolonos K 601 techninį stovį bei organizuoti profilaktinį remontą, nesiėmė priemonių vakuuminės kolonos K 601 kapitaliniam remontui pasiruošti, tačiau, tikslių laiko tarpų, priežasčių, dėl kurių buvo iškilęs būtinumas tokius ar profilaktinius tikrinimo, einamojo bei kapitalinio remonto darbus kolonoje K 601 atlikti, nei ikiteisminio tyrimo pareigūnai, nei teismas nenustatė. Kaltinime nenurodyta, kokiais konkrečiais veiksmais B. L. L. pažeidė 2004 m. pareigybiniuose nuostatuose nurodytas jo pareigas organizuodamas ir kontroliuodamas vakuuminiame rektifikacijos ir gudrono visbrekingo įrenginyje vakuuminėje kolonoje K 601 būtinus darbus. Todėl teisėjų kolegija sprendžia, jog kaltinimas yra abstraktus, pagrįstas prielaidomis, o ne faktiniais bylos duomenimis.
Bylos medžiaga yra nustatyta, kad 2003 m. gegužės 27 d. dėl blogo vakuuminės kolonos K-601 lėkščių darbo italų firma „Koch-Clič“ atliko lėkščių atramų remontą. Lenkų firma „Naftoremont-Naftobudova“ atliko kolonos vidaus įrangos patikrą. 2006 metų sausio mėnesį buvo atlikta kolonos vidaus apžiūra, įkrovos, esančios 5 metrai virš žaliavos įvedimo vamzdžių pakeitimas ( ji kečiama kas 2 metai), atraminės sijos remontas. 2006 metų pavasarį buvo atlikti vakuuminės rektifikacijos kolonos K-601 valymo nuo apnašų, žemiausiai esančios įkrovos pakeitimo nauja ir atraminės sijos remonto darbai. 2006 metų rudenį buvo remontuojamos krosnys KR-1/1 ir KR-1/2, iš kurių į koloną K-601 patenka naftos produktas. Iš paminėto seka, kad profilaktiniai tikrinimai ir būtini maži remontai vakuuminėje kolonoje K 601 buvo nuolatos atliekami.
Baudžiamosios atsakomybės doktrina yra sukurta ir praktikoje taikoma taip, kad kaltinamasis ar nuteistasis neprivalo įrodinėti savo kaltės ar nekaltumo. Įrodyti, kad asmuo yra padaręs nusikalstamą veiką, privalo ikiteisminio tyrimo pareigūnai ir teismas. Teisme nenustačius konkrečių B. L. L. padarytų ar nepadarytų veiksmų, kuriuose yra BK 229 straipsnyje numatyto nusikaltimo požymių, nekonkretus ir prielaidomis pagrįstas jam pareikštas kaltinimas negali būti pagrindu priimti apkaltinamąjį nuosprendį.
Kolegija pažymi, kad baudžiamoji atsakomybė gali kilti tik tada, jeigu nustatoma, jog valstybės tarnautojas ar jam prilygintas asmuo akivaizdžiai nevykdo savo tiesioginių pareigų ir įvykis nebūtų įvykęs, jeigu jis savo tiesiogines pareigas būtų atlikęs tinkamai ir to nesąlygotų dar ir kitos aplinkybės, už kurias minėti asmenys neatsako. Baudžiamoji atsakomybė demokratinėje visuomenėje turi būti suvokiama kaip kraštutinė, paskutinė priemonė (ultima ratio), naudojama saugomų teisinių gėrių, vertybių apsaugai tais atvejais, kai švelnesnėmis priemonėmis tų pačių tikslų negalima pasiekti.
Įvertinusi byloje surinktus ir teisiamojo posėdžio metu betarpiškai ištirtus įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą išsamiu ir nešališku visų bylos aplinkybių viseto išnagrinėjimu, teisėjų kolegija daro išvadą, jog P. N. E. ir B. L. L. nepadarė veikos, numatytos Lietuvos Respublikos Baudžiamojo kodekso 229 straipsnyje ir tuo pagrindu jie išteisintini (BPK 3 straipsnio 1 dalies 1 punktas, 303 straipsnio 5 dalies 1 punktas).
Išteisinamajam nuosprendžiui įsiteisėjus P. N. E. panaikintina kardomoji priemonė 1.000000 Lt užstatas, sumokėtas 2007 m. birželio 22 d. mokėjimo nurodymu AB SEB Vilniaus banke (7 t., b. l.47), ir grąžintinas užstato davėjui YUKOS INTERNATIONAL UK B.V. (BPK 133 straipsnio 6 dalis, 307 straipsnio 4 dalies 3 punktas).
Išteisinamajam nuosprendžiui įsiteisėjus B. L. L. panaikintina kardomoji priemonė suėmimas (BPK 307 straipsnio 4 dalies 3 punktas).
Daiktai, turintys reikšmės nusikalstamai veikai tirti ir nagrinėti: vokas su medžiagų pavyzdžiais, metalinis bidonėlis, dvi dalys atvamzdžio, vamzdžio V619/1-1 dalis, vamzdžio V615/5-1 dalis, 11 atidalintų metalinių vakuuminės kolonos dalių, dėžutė su nuodėguliais, perduoti saugoti Telšių APVK Mažeikių r. policijos komisariatui (4 t., b. l. 89, 92), nuosprendžiui įsiteisėjus sunaikintini, nes yra menkaverčiai ir negali būti sunaudoti (BPK 94 straipsnio 1 dalies 4 punktas). AB (duomenys neskelbtini) pateikti dokumentų originalai, nuosprendžiui įsiteisėjus, grąžintini AB (duomenys neskelbtini) (anksčiau - AB (duomenys neskelbtini) (BPK 94 straipsnio 1 dalies 3 punktas).
2010 m. sausio 6 d. Mažeikių rajono apylinkės prokuratūros vyriausiojo prokuroro J. Malinino nutarimu specialistui L. N. Lietuvos Respublikos teritorijoje suteiktas imunitetas nuo sulaikymo, arešto arba kito asmens laisvės apribojimo paliktas galioti iki teismo proceso pabaigos (13 t., b. l.18). Atsižvelgiant į tai, kad baudžiamosios bylos, kurioje P. N. E. ir B. L. L. buvo perduoti teismui kaltinant pagal LR BK 229 straipsnį, procesas baigiamas priimant nuosprendį, 2010 m. sausio 6 d. Mažeikių rajono apylinkės prokuratūros vyriausiojo prokuroro J. Malinino nutarimu specialistui L. N. paliktas galioti imunitetas nuo sulaikymo, arešto arba kito asmens laisvės apribojimo, baigiasi, nes jo dalyvavimas teisme nebėra reikalingas (1959 m. balandžio 20 d. Europos Konvencijos “Dėl savitarpio pagalbos baudžiamosiose bylose“ 12 straipsnis). Mažeikių rajono apylinkės prokuratūra įpareigotina apie šį sprendimą pranešti L. N..
Rezoliucinė dalis
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos baudžiamojo proceso kodekso 297 – 305, 306, 307, 433-438 straipsniais, teismas
nusprendžia:
P. N. E. pagal Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 229 straipsnį išteisinti nepadarius veikos, turinčios nusikaltimo požymių.
Nuosprendžiui įsiteisėjus P. N. E. panaikinti kardomąją priemonę 1.000000 Lt (vieno milijono litų) dydžio užstatą ir grąžinti užstato davėjui YUKOS INTERNATIONAL UK B.V. 2007 m. birželio 22 d. mokėjimo nurodymu AB SEB Vilniaus banke sumokėtą 1.000000 Lt (vieno milijono litų) dydžio užstatą.
B. L. L. pagal Lietuvos Respublikos baudžiamojo BK 229 straipsnį išteisinti nepadarius veikos, turinčios nusikaltimo požymių.
Nuosprendžiui įsiteisėjus B. L. L. panaikinti kardomąją priemonę suėmimą.
Daiktus, turinčius reikšmės nusikalstamai veikai tirti ir nagrinėti: voką su medžiagų pavyzdžiais, metalinį bidonėlį, dvi dalis atvamzdžio, vamzdžio V619/1-1 dalį, vamzdžio V615/5-1 dalį, 11 atidalintų metalinių vakuuminės kolonos dalių, dėžutę su nuodėguliais, perduotus saugoti Telšių APVK Mažeikių r. policijos komisariatui, nuosprendžiui įsiteisėjus sunaikinti. Dokumentų originalus, pateiktus AB (duomenys neskelbtini), nuosprendžiui įsiteisėjus grąžinti juos pateikusiai AB (duomenys neskelbtini).
Konstatuoti, jog specialistui L. N. imunitetas nuo sulaikymo, arešto arba kito asmens laisvės apribojimo, baigėsi.
Įpareigoti Mažeikių rajono apylinkės prokuratūrą apie šį sprendimą pranešti L. N.
Nuosprendis per 20 dienų nuo jo paskelbimo dienos gali būti skundžiamas Šiaulių apygardos teismui, paduodant apeliacinį skundą per nuosprendį priėmusį teismą. Nuo nuosprendžio įteikimo B. L. L. gynėjai R. Kurlavičienei momento prasideda terminas, per kurį nuosprendis įsiteisėja.