Lietuvos apeliacinio teismo nutartis

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Rasos Gudžiūnienės, Viginto Višinskio ir Egidijaus Žirono (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas),

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo ieškovės L. K. apeliacinius skundus dėl Vilniaus apygardos teismo 2016 m. spalio 24 d. sprendimo ir 2016 m. gruodžio 2 d. papildomo sprendimo, priimtų civilinėje byloje pagal ieškovės L. K. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl žalos atlyginimo, tretieji asmenys, nepareiškiantys savarankiškų reikalavimų byloje, AAS „BTA Baltic Insurance Company“ (Lietuvoje veikianti per filialą), H. Z., G. K., A. P., D. G. (D. G.), D. K., L. K., E. B., E. P., B. V., V. A., I. Š..

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

I. Ginčo esmė

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

III. Apeliacinių skundų ir atsiliepimų į apeliacinius skundus argumentai

Ieškovė L. K. prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2016 m. spalio 24 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti visiškai. Apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:Teismas nepagrįstai Ligoninės gydytojų neveikimą laiku nenustatant Ieškovei nekrozinio fascito diagnozės pateisino tuo, kad tai yra reta ir sunkiai diagnozuojama liga, kurios atvejai po uždaros traumos Lietuvoje iki tol nebuvo aprašyti. Tai nereiškia, kad Ligoninės gydytojams nebuvo ar neturėjo būti žinomas nekrozinis fascitas, kaip infekcija, apskritai. Iki Ieškovės atvejo, nekrozinis fascitas buvo aprašytas Lietuvos medicinos teorijoje. Ši liga medicinoje nėra nauja ir neištirta. Ligoninėje kasmet nekrozinis fascitas diagnozuojamas bent keliems pacientams per metus.Pagal 2004 m. gegužės 27 d. Sveikatos apsaugos ministro įsakymo „Dėl specialiųjų reikalavimų stacionarinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos priėmimo–skubiosios pagalbos skyriui“ Nr. V-394 nuostatas, Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje Ieškovei turėjo būti nustatyta preliminari diagnozė, jei įmanoma – galutinė, tačiau šių nuostatų laikytasi nebuvo, nes jokia diagnozė dėl Ieškovės nusiskundimų ir objektyvių simptomų bei klinikinių požymių, dėl kurių 2008 m. rugpjūčio 28 d. ji kreipėsi į Ligoninę, jai nebuvo nustatyta.Ligos istorijoje nėra jokių 2008 m. rugpjūčio 29 d. Ieškovei atlikto kraujo tyrimo rezultatų įvertinimo. Bendrasis kraujo tyrimas rodė gan ženkliai virš normos ribos padidėjusį leukocitų kiekį (14,2(x10⁹/l), kai norma yra nuo 4,00 iki 9,00(x10⁹/l)), žemiau normos ribos nukritusius kitus pagrindinius kraujo rodiklius, tačiau nepaisant to, jokie papildomi tyrimai siekiant išsiaiškinti šių pakitimų priežastis, atliekant kitus diferencinės diagnostikos metodus – CRB tyrimą, leukogramą ir kt., Ieškovei nebuvo atlikti iki pat 2008 m. rugpjūčio 30 d. Be to, 2008 m. rugpjūčio 29 d. Ligoninėje sudarytas Ieškovės tyrimų planas nebuvo įvykdytas – tą dieną nebuvo atlikta elektrokardiograma, nesuteikta angiochirurgo konsultacija.Teismas neįvertino vieno iš esminių ieškovės argumentų, kad nuo 2008 m. rugpjūčio 29 d. 12.00 val. iki pat 2008 m. rugpjūčio 30 d. 14.00 val., t. y. net 26 val., Ieškovė buvo palikta be jokios priežiūros. Ieškovės ligos istorijoje šiuo 26 valandų laikotarpiu nėra užfiksuoti jokie gydytojų vizitai ir Ieškovės bendros būklės parametrai (arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis, gaunamų ir išskiriamų skysčių balansas), objektyvi dešinės kojos būklė, skausmo intensyvumas, o tai reiškia, kad minėtu laikotarpiu nei Ieškovės kojos, nei jos bendra būklė nebuvo stebima. Šią aplinkybę patvirtina ir 2014 m. rugsėjo 30 d. Ekspertizės akte pateiktas teismo ekspertų atsakymas į 25-ąjį klausimą. Ligoninės slaugos personalui net nekilo jokių įtarimų, kodėl Ieškovei nėra šlapinimosi poreikio.Teismas rėmėsi niekuo nepatvirtintais liudytojo Ligoninės gydytojo B. V. parodymais, neva jis 2008 m. rugpjūčio 29 d. 20.00 val. lankė Ieškovę, tačiau kadangi jos būklė buvo stabili, jokių įrašų medicininiuose dokumentuose nedarė. Vertinant šio bei kitų byloje trečiaisiais asmenimis atsakovės pusėje dalyvaujančių gydytojų parodymus, atsižvelgtina į tai, kad Ligoninei pralaimėjus bylą, jiems galėtų būti pareiškiamas reikalavimas regreso tvarka. Gydytojo B. V. pozicija neatitinka Ligoninėje patvirtintų „II OT skyriaus darbo organizavimas“ P 34-2003 nuostatų 11 punkto, pagal kurį slaugytoja stebi būtinus gyvybinius parametrus <...>, skausmo malšinimą bei informuoja gydytoją. Fiksuoja nurodytus parametrus temperatūros kortelėje F Nr. 004/a bei slaugos istorijoje F Nr. 003/a-SL ne rečiau, kaip du kartus per pamainą. Nuostatuose nėra pažymėta, kad paciento būklės parametrai fiksuojami tik tada, kai jie reikšmingai pasikeičia (paciento būklė sunkėja), tą patvirtina ir ankstesnė Ligoninės praktika, kai, pavyzdžiui, 2008 m. rugpjūčio 29 d. 7.00 ir 12.00 val. medicininiuose dokumentuose buvo pažymėti Ieškovės sveikatos būklės parametrai, nepaisant to, kad kai kurie parametrai išliko panašūs kaip ir anksčiau.Ieškovei 2008 m. rugpjūčio 28 d. buvo pasireiškę dauguma, o 2008 m. rugpjūčio 29 d. jau ir visi ankstyvieji nekrozinio fascito klinikiniai požymiai, nurodyti ekspertizės aktuose, todėl šią infekciją buvo galima nustatyti anksčiau nei 2008 m. rugpjūčio 30 d., kai ji tiek progresavo, kad Ieškovės būklė pasidarė kritinė. Net ir pripažinus, kad nekrozinį fascitą Ligoninės gydytojams buvo sudėtinga diagnozuoti dėl ligos retumo ir specifinių požymių nebuvimo, Ligoninės gydytojai nepagrįstai Ieškovei neįtarė infekcijos apskritai. Teismas vadovavosi 2012 m. vasario 20 d. Ekspertizės akto išvada atsakant į 7-ąjį klausimą, kurioje nurodoma, kad „pradinėse nekrozinio fascito stadijose L. K. medicininėje dokumentacijoje aprašytus simptomus (iki sepsio požymių atsiradimo) negalima atskirti nuo tipinių išnirimų / lūžių simptomų“, tačiau prof. R. J. Kalesinsko išvadoje, atsakant į 2-ąjį Ligoninės klausimą, padaryta priešinga išvada, t. y. kad „tipiniai išnirimų / lūžių simptomai nuo nekrozinio fascito skiriasi bepriežastiniu, vertinant fragmentų padėtį ir kraujotaką, labai stipriu skausmu ir greitu edemos didėjimu bei organizmo intoksikacija“. Teismo ekspertai nepakankamai įsigilino į Ieškovės traumos pobūdį ir tolesnę Ieškovės sveikatos blogėjimo eigą. Ieškovė patyrė nedidelę buitinę dešinės pėdos traumą, po kurios jautė tam tikrą skausmą, tačiau jis tokiai traumai buvo adekvatus ir iš esmės praėjo po pėdos išnirimo atstatymo. Praėjus 6 dienoms po traumos, Ieškovė pradėjo jausti nepakeliamą kojos skausmą, kuris negali būti laikomas normaliu ir įprastu skausmu po išnirimų / lūžių, kuriuos patyrė Ieškovė. Net nenustačius Ieškovei būtent nekrozinio fascito, bet nustačius infekciją apskritai, Ieškovė būtų buvusi pradėta gydyti antibiotikais, kas, labai tikėtina, būtų pristabdę infekcijos progresavimą ir sepsio bei dauginio organų nepakamumo sindromo (DODS) išsivystymą.Teismas nepagrįstai nurodė, kad net jeigu bakteriologinis pasėlis Ieškovei būtų buvęs paimtas 2008 m. rugpjūčio 29 d., ligos sukeltų pasekmių nebūtų išvengta, nes septinis šokas Ieškovę ištiko anksčiau negu būtų gauti tyrimo rezultatai. Nekrozinio fascito diagnozė Ieškovei buvo nustatyta 2008 m. rugpjūčio 30 d. 16.15 val., nors bakteriologinio pasėlio rezultatai buvo gauti tik 2008 m. rugsėjo 2 d. Gyd. B. V. teisme paliudijo, kad jau po paros mato, kokios rūšies bakterijos auga, ir žino, kokius antibiotikus skirti.Ieškovė apeliaciniame skunde dėl Vilniaus apygardos teismo 2016 m. gruodžio 2 d. papildomo sprendimo prašo panaikinti šį sprendimą tuo pagrindu, kad papildomas sprendimas dėl bylinėjimosi išlaidų negali būti priimtas, kol nėra priimtas galutinis procesinis sprendimas dėl Ieškovės materialinių reikalavimų.Atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė ir trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ atsiliepimuose prašo atmesti Ieškovės apeliacinį skundą ir Vilniaus apygardos teismo 2016 m. spalio 24 d. sprendimą palikti nepakeistą. Atsakovė atsiliepime nurodo šiuos atsikirtimus:Ieškovės minimas 2004 m. straipsnis yra vienintelis Lietuvos medicinos mokslininkų straipsnis, kuriame analizuotas nekrozinis fascitas, iki Pacientės atvejo. Šiame straipsnyje aprašomi ischiorektinių abscesų komplikacijos atvejai nėra tapatūs šios bylos ginčo objektui – nekroziniam fascitui po uždaro šokikaulio išnirimo. Straipsnyje nekrozinis fascitas apibūdinamas kaip reta, sunkiai diagnozuojama ir žaibiškai plintanti infekcija. Ligoninės gydytojai objektyviai neturėjo praktikos diagnozuoti šią ligą iki kol išryškėjo infekcijos požymiai.Ekspertai išvadoje nurodė, kad Pacientei buvo atlikti visi reikalingi tyrimai (I Ekspertizės akto 1 išvada). Skausmo vertinimas balais yra subjektyvus simptomas. Ligos istorijoje nėra duomenų, kad 6 parą po įvykio būtų nustatytas kylantis tinimas dešinėje kojoje (II Ekspertizės akto 4 išvada). Skausmas yra tipinis traumos sindromas ir pagrįstai buvo įvertintas kaip buvusios traumos simptomas, neįtariant galimos infekcinės komplikacijos (I Ekspertizės akto 34 išvada, II Ekspertizės akto 22 išvada). Ligos istorijoje nėra įrašų, kad Pacientė būtų skundusis bendru silpnumu ar karščiavimu.Ekspertai nurodė, kad 2008 m. rugpjūčio 22 d. ir 2008 m. rugpjūčio 29 d. bendro kraujo tyrimų rezultatų palyginimo nepakanka įtarti infekcijos, nes jie dinamikoje nedaug skiriasi (nežymiai padidėja leukocitozė) (II Ekspertizės akto 9 išvada). Todėl kaip tik paneigiama infekcija, nes II Ekspertizės akto 6 išvadoje nurodyta, kad „Minkštųjų audinių infekcijos diagnozę patikslina bendras kraujo tyrimas“, o šiuo atveju bendras kraujo tyrimas neleido diagnozuoti infekcijos. Gydytojas E. P. nurodė, kad jeigu leukocitozė nežymiai padidėjusi, tai yra normali organizmo reakcija į uždegimą, kuris visuomet būna po traumos. Tai patvirtina ir I Ekspertizės akto 6 išvada, kad padidėjusi leukocitozė yra vertinama kaip vienas iš įprastinių, dažnų kaulų lūžius / išnirimus lydinčių simptomų.Negalima daryti išvados, kad Ieškovės dešinės kojos ir bendra būklė 2008 m. rugpjūčio 29 d. nebuvo vertinami, nes apie tai nėra įrašų ligos istorijoje nurodytu laikotarpiu. 2008 m. rugpjūčio 29 d. skyriaus ligonių vakarinė vizitacija buvo atlikta, nes ji yra privaloma pagal ligoninės KVS procedūrą P 34-2003 „I, II ortopedijos traumatologijos skyrių darbo organizavimas“ (5.1.11 p.). Pacientės vizitacijos 2008 m. rugpjūčio 29 d. vakare faktą apklausos teisme metu patvirtino gydytojas B. V.. Įrašai medicininėje dokumentacijoje apie gydytojo vizitaciją, kuri privaloma ne rečiau kaip 2 kartus per pirmą parą, daromi esant esminiams ir pavojingiems būklės pasikeitimams. Esant sklandžiai gydymo eigai, įrašai daromi ne rečiau kaip kas trečią dieną. Medicininėje dokumentacijoje budinčio personalo įrašų apie Ieškovės būklės blogėjimą 2008 m. rugpjūčio 29 d. nėra. Tą patį vakarą slaugytoja Ieškovei leido nuskausminančius vaistus (atžymėta nuskausminimo lape, gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. 200818506), matavo temperatūrą, o 2008 m. rugpjūčio 30 d. ryte matavo temperatūrą, atliko gydytojo paskirtą intraveninį skysčių lašinimą, Pacientės būklės pasikeitimų nebuvo. Todėl Ieškovės teiginiai, kad ji 26 val. buvo palikta be priežiūros, yra nepagrįsti.Infekcijos diagnozavimo galimybę apsunkino infekcinės komplikacijos netipinė pradžia (pvz., nebuvo karščiavimo), o pagrindinė diagnozė buvo dešinės kojos trauma. Taip pat medicininiuose dokumentuose nėra nurodyta, kad Pacientei pasireiškė šaltkrėtis, pykinimas, vėmimas, bendras silpnumas (II Ekspertizės akto 7 išvada). Atsakyti, kada ankstyvieji (pirminiai) nekrozinio fascito požymiai išryškėjo Ieškovės atveju, nėra galimybės, nes pradinėse nekrotinio fascito stadijose Pacientės medicininėje dokumentacijoje aprašytus simptomus (iki sepsio požymių atsiradimo) negalima atskirti nuo tipinių išnirimo / lūžių simptomų (II Ekspertizės akto 18 išvada). E. B. paaiškino, kad vaistus nuo skausmo skyrė todėl, kad buvo būtina numalšinti skausmą, kuriuo skundėsi Pacientė. Tačiau skausmas buvo siejamas su patirta trauma, nes nebuvo objektyvių priežasčių vertinti kitaip. Infekcijos keliamas skausmas nuo analgetikų paprastai nepasišalina, o šiuo atveju, suleidus vaistų, skausmas sumažėjo. Nesant pagrindo įtarti infekcijos, nebuvo pagrindo ir skirti papildomus tyrimus (II Ekspertizės akto 6 išvada).Visų pirma nekrotizuojančio fascito diagnozė buvo įtarta (nustatyta) vizualiai, atmetus visas kitas diagnozes, punktavus šlaunį (gautas skaidrus rausvas skystis). Tai patvirtina ir gyd. I. Š. 2008 m. rugpjūčio 30 d. 16.15 val. įrašas ligos istorijoje, o Streptococcus pyogenes patvirtinta tik 2008 m. rugsėjo 2 d. paimto pasėlio tyrimo rezultatais. Pacientė dar 2008 m. rugpjūčio 30 d. 14 val. buvo apžiūrėta, tačiau jos būklė tuo metu neleido įtarti nekrotizuojančio fascito. Todėl visiškai pritartina teismo išvadai, kad net jeigu bakteriologinis pasėlis Ieškovei būtų buvęs paimtas 2008 m. rugpjūčio 29 d., ligos sukeltų pasekmių nebūtų išvengta, nes septinis šokas Ieškovę ištiko anksčiau negu būtų gauti tyrimo rezultatai.Trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ atsiliepime nurodo šiuos atsikirtimus:Pagal teismų praktiką, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paašikinimai. Šioje byloje visi surinkti duomenys apie Pacientės būklę, atliktus tyrimus, paskirtą gydymą ir jo rezultatus, operacijas buvo vertinami gydytojų ekspertų. Atlikus papildomą ekspertizę, ekspertai taip pat pateikė išvadą, kad 2008 m. rugpjūčio 28 ir 29 dienomis buvo atlikti visi reikalingi tyrimai, skirtas tinkamas ir teisingas gydymas. Ekspertai aiškiai pasisakė, kad gydytojų veiksmai nėra susiję su Ieškovei nustatyto nekrozinio fascito atsiradimu. Jeigu gydytojas savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žala vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine.Apeliantė iš vienos pusės remiasi ekspertizės išvadomis kaip tinkamomis pagrįsti jos reikalavimus, tačiau iš kitos pusės ignoruoja ekspertų atsakymus, kurie nepatvirtina jos teiginių, o netgi priešingai – paneigia.Kitų atsiliepimų į apeliacinius skundus negauta.

Motyvuojamoji dalis

Teisėjų kolegija konstatuoja:

IV. Apeliacinio teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą, neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, kurias sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (CPK 320 str.). Teisėjų kolegija nagrinėjamoje byloje nenustatė absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų (CPK 329 str. 2, 3 d.).Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė, kuri taikoma tuo atveju, jeigu nustatomos visos būtinos sąlygos, t. y. neteisėti veiksmai, priežastinis ryšys, kaltė ir žala (CK 6.246–6.250 str.). Pagal CK 6.248 straipsnio 1 dalį, žalą padariusio asmens kaltė yra preziumuojama. Procesinę pareigą įrodyti visas kitas sąlygas turi Ieškovė, kuri reikalauja priteisti jai kaip pacientei padarytą neturtinę žalą (CPK 178 str.).Apeliantė šioje byloje įrodinėja, kad jos sveikatai padarytą žalą – galūnių amputavimą ir visus kitus su tuo susijusius neigiamus padarinius, iš esmės nulėmė Atsakovės neteisėti veiksmai (neveikimas), kurie pasireiškė tuo, kad 2008 m. rugpjūčio 28 – 30 dienomis Ligoninėje nebuvo tinkamai įvertinti apeliantės nusiskundimai ir jos būklė, laiku nebuvo paskirti visi reikalingi tyrimai, ji kaip pacientė nebuvo tinkamai prižiūrima, parinktas netinkamas gydymo būdas, infekcija jai diagnozuota per vėlai.Pirmosios instancijos teismas, atsižvelgdamas į tai, kad Ieškovės nurodytų konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų medicininių žinių, byloje paskyrė deontologinę teismo ekspertizę. Pagal CPK 218 straipsnį, eksperto išvada teismui neprivaloma ir turi būti vertinama kartu su kitais byloje esančiais įrodymais, tačiau toks įrodymas yra reikšmingas, nes gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas.Nagrinėjamoje byloje ekspertų komisijos 2012 m. vasario 20 d. atliktos ekspertizės akto (toliau – I Ekspertizės aktas) išvados patvirtina, kad diagnostiniai ir gydomieji veiksmai Pacientės medicininėje dokumentacijoje aprašytai būklei buvo adekvatūs (21 p.); teikiant sveikatos priežiūros paslaugas Pacientei Ligoninėje 2008 m. rugpjūčio 22, 28 ir 29 dienomis buvo teisingai nustatyta diagnozė ir tinkamai paskirtas gydymas (24 p.); Pacientei Ligoninės II ortopedijos–traumatologijos skyriuje buvo atlikti visi reikalingi tyrimai, skirtas tinkamas ir teisingas gydymas (26 p.); Pacientei gydymas antibiotikais ir medicininės paskirties preparatu Diclofenacum buvo tinkamas ir neapsunkino nekrotizuojančio fascito diagnozės (34 p.) (t. 2, b. l. 112–134). Byloje taip pat buvo atliktos dvi papildomos teismo ekspertizės. Ekspertų komisijos 2014 m. rugsėjo 30 d. atliktos papildomos ekspertizės akto (toliau – II Ekspertizės aktas) išvadose nurodyta, kad tinkamai parinkti tyrimai ir gydymas, neįtariant infekcijos (1 p.); atlikti visi reikalingi tyrimai, gydymas skirtas tinkamas ir teisingas, esant dešinės kojos traumos pagrindinei diagnozei (2 p.); po 2008 m. rugpjūčio 29 d. Pacientės jaučiamas skausmas ir tinimas dešinėje kojoje, sena hematoma buvo įvertinti tinkamai kaip kojos traumos išraiška (3 p.). Ekspertai negalėjo kategoriškai atsakyti į klausimą, ar buvo galima įtarti Ieškovei esant infekciją pagal 2008 m. rugpjūčio 28 ir 29 d. nustatytus simptomus ir klinikinius požymius, nes infekcinės komplikacijos pradžia buvo netipinė (pvz., nebuvo karščiavimo), o pagrindinė diagnozė buvo dešinės kojos trauma (II Ekspertizės akto išvadų 7 p.) (t. 4, b. l. 18–23). 2016 m. balandžio 25 d. atliktos papildomos ekspertizės išvados patvirtina, kad radiologinio tyrimo pagalba įtarti nekrozinio fascito požymius ankstyvojoje stadijoje negalima (t. 5, b. l. 45–47). Teismo paskirti ekspertai, įvertinę Pacientės medicininių dokumentų duomenis, savo išvadose nenurodė jokių Ligoninės gydytojų klaidų, padarytų teikiant Pacientei sveikatos priežiūros paslaugas ginčo laikotarpiu.Apeliaciniame skunde Ieškovė kvestionuoja teismo ekspertų išvadas, teigdama, kad ekspertai nepakankamai įsigilino į jos traumos pobūdį ir tolesnę Ieškovės sveikatos blogėjimo eigą. Apeliantė akcentuoja, kad patyrusi traumą jautė skausmą, kuris iš esmės praėjo po pėdos išnirimo atstatymo, tačiau praėjus 6 dienoms po traumos ji pradėjo jausti nepakeliamą kojos skausmą, kuris negali būti laikomas normaliu ir įprastu skausmu po išnirimų / lūžių. Apeliantė remiasi II Ekspertizės akto išvadų 5 punktu, kad tokie simptomai 6 dieną po traumos pasitaiko retai, tačiau kolegija nesutinka su apeliantės argumentu, kad ši išvada prieštarauja I Ekspertizės akto išvadų 7 punktui, jog pradinėse nekrozinio fascito stadijose Pacientės medicininėje dokumentacijoje aprašytų simptomų (iki sepsio požymių atsiradimo) negalima atskirti nuo tipinių išnirimo / lūžių simptomų. Ekspertai nurodė, kad 10 balų siekiančio skausmo priežastimi gali būti pačios traumos pobūdis (didelės energijos trauma), bloga fragmentų padėtis, režimo nesilaikymas, infekcija (II Ekspertizės akto išvadų 5 p.). Tą patį nurodė ir prof. R. J. Kalesinskas Komisijai pateiktose išvadose, kuriomis apeliantė remiasi kaip prieštaraujančiomis teismo paskirtų ekspertų išvadoms (t. 1, b. l. 242–244). Taigi, infekcija nurodoma tik kaip viena iš galimų tokio stiprumo skausmo priežasčių, tačiau, kaip minėta, ekspertai negalėjo kategoriškai patvirtinti, kad esant tokiems simptomams buvo galima įtarti atsiradusią infekciją. Juolab kad skausmo vertinimas balais, kaip pažymėjo ekspertai, yra subjektyvus simptomas. Apeliantė cituoja prof. R. J. Kalesinsko atsakymo į 2-ąjį Ligoninės klausimą teiginį, kad „tipiniai išnirimų / lūžių simptomai nuo nekrozinio fascito skiriasi bepriežastiniu, vertinant fragmentų padėtį ir kraujotaką, labai stipriu skausmu ir greitu edemos didėjimu bei organizmo intoksikacija“, tačiau ginčo laikotarpiu iš šių požymių buvo nustatytas tik stiprus skausmas, kurio priežastimi buvo laikoma pati kojos trauma. Pažymėtina, kad tame pačiame atsakyme prof. R. J. Kalesinskas nurodė, jog Pacientės medicininėje dokumentacijoje aprašytus simptomus (iki sepsio požymių atsiradimo) nebuvo galima priskirti nekroziniam fascitui. Pažymėtina ir tai, kad šis specialistas, įvertinęs visą Pacientės medicininę dokumentaciją, taip pat konstatavo, kad jai Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos laiku, klaidų nebuvo padaryta.Apeliantės argumentai, kad 2008 m. rugpjūčio 28 d., o vėliausiai 29 d. jai buvo pasireiškę pagrindiniai ekspertų įvardinti ankstyvieji nekrozinio fascito požymiai, nesudaro pagrindo pripažinti, kad Ligoninės gydytojai, tuo metu dar nediagnozavę šios ligos, elgėsi ne pagal gydytojams taikomą protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą. Tokią išvadą kolegija daro atsižvelgdama į tai, kad teismo ekspertai konstatavo, jog pradinėse nekrozinio fascito stadijose Pacientės medicininėje dokumentacijoje aprašytų simptomų (iki sepsio požymių atsiradimo) negalima atskirti nuo tipinių išnirimų / lūžių simptomų (I Ekspertizės akto išvadų 7 p.); šiuo atveju infekcinės komplikacijos pradžia buvo netipinė, nes nebuvo karščiavimo (II Ekspertizės akto išvadų 7 p.). Apeliantė įrodinėja, kad ji karščiavo, bet dėl Ligoninėje jai didelėmis dozėmis suleistų nuskausminamųjų vaistų jos kūno temperatūra sumažėjo ir tokiu būdu buvo apsunkinta galimybė laiku nustatyti jos negalavimų diagnozę pagal vieną svarbiausių infekcijos požymių – karščiavimą. Kolegija atsižvelgia į tai, kad medicininiuose dokumentuose nėra jokių objektyvių duomenų, kurie patvirtintų, jog apeliantė Ligoninėje karščiavo. Apeliantė remiasi Chirurginės operacijos protokolo įrašu, kur karščiavimas pažymėtas kaip vienas iš jos pačios nurodytų nusiskundimų, dėl kurių ji 2008 m. rugpjūčio 29 d. buvo hospitalizuota Ligoninėje. II Ekspertizės akto išvadų 21 punkte nurodyta, kad 2008 m. rugpjūčio 29 d. Ligoninėje panaudoti vaistai Diclomac dėl savo priešuždegiminio ir nežymaus temperatūrą mažinančio poveikio bei Tramadol dėl savo skausmą mažinančio poveikio gali dalinai maskuoti infekcinę ligą; 22 punkte nurodyta, kad vaistai iš dalies galėjo apsunkinti minkštųjų audinių infekcijos diagnozavimą. Tačiau ekspertai pripažino, kad šioje situacijoje, t. y. gydant skausminį sindromą, minėti vaistai ir jų dozės buvo parinkti tinkamai ir atitinka įprastinę medicininę praktiką (II Ekspertizės akto išvadų 23–24 p.).Teisėjų kolegija pritaria pirmosios instancijos teismui, kad šiuo atveju vertinant, ar Ligoninės gydytojai tinkamai atliko savo pareigas, svarbios ir tokios aplinkybės, kad gydytojai neturėjo praktikos diagnozuoti šią ligą iki kol neišryškėjo infekcijos požymiai, nes tai retai pasitaikanti komplikacija, o Lietuvoje iki šio įvykio nebuvo aprašyti nekrozinio fascito atvejai, atsiradę būtent po uždaros traumos. Tokias aplinkybes byloje patvirtino ne tik apeliantę gydę Ligoninės gydytojai, bet ir visi nepriklausomi ekspertai, kurie teikė išvadas tiek ikiteisminiame ginčo nagrinėjime, tiek ir teisminiame procese. Apeliaciniame skunde teigiama, kad dar iki Ieškovės atvejo nekrozinis fascitas jau buvo aprašytas Lietuvos medicinos teorijoje, užsienio literatūroje, ir kad tai nėra nauja, neištirta liga. Šie argumentai, kolegijos vertinimu, nėra pagrindas kitaip vertinti gydytojų veiksmus, nes išryškėjus nekrozinio fascito požymiams, ši liga apeliantei ir buvo diagnozuota Ligoninėje, o po to nedelsiant buvo taikomas atitinkamas gydymas. Tai, kad gydytojams apskritai buvo (turėjo būti) žinoma tokia liga, nepaneigia tos aplinkybės, kad šiuo konkrečiu atveju (esant uždarai traumai su visais jai būdingais simptomais) buvo sudėtinga ankstyvojoje stadijoje nustatyti nekrozinio fascito požymius.Apeliantės teigimu, Ligoninės gydytojai neįvertino arba įvertino nepakankamai 2008 m. rugpjūčio 29 d. jai atlikto bendro kraujo tyrimo rezultatus, kurie rodė virš normos ribos padidėjusį leukocitų kiekį ir žemiau normos ribos nukritusius kitus pagrindinius kraujo rodiklius. Šis argumentas atmestinas, nes teismo ekspertai konstatavo, kad 2008 m. rugpjūčio 22 d. ir 2008 m. rugpjūčio 29 d. bendro kraujo tyrimų rezultatų palyginimo nepakanka įtarti infekcijos, nes jie dinamikoje nedaug kuo skiriasi (II Ekspertizės akto išvadų 9 p.). Kadangi 2008 m. rugpjūčio 29 d. iš bendro kraujo tyrimų rezultatų gydytojams nebuvo pagrindo įtarti infekcijos, nesutiktina su apeliantės teiginiu, kad tuo momentu turėjo būti atlikti papildomi tyrimai – CRB, leukograma ir kt. Ekspertai nurodė, kad kojos pasėlio, kraujo pasėlio ir CRB tyrimai yra atliekami įtariant infekcines komplikacijas (II Ekspertizės akto išvadų 10 p.). Taigi, nesant pagrįstų įtarimų apie prasidėjusią infekcinę ligą, kolegija sprendžia, kad Ligoninės gydytojai neturėjo pagrindo skirti apeliantei visų įmanomų atlikti tyrimų. Vertinant Atsakovės veiksmų (neveikimo) teisėtumą tuo aspektu, kad nuo 2008 m. rugpjūčio 29 d. 12.00 val. iki 2008 m. rugpjūčio 30 d. 14.00 val. nėra jokių įrašų Ieškovės ligos istorijoje, pirmiausia pažymėtina, kad tai, priešingai nei teigia apeliantė, savaime nereiškia, jog šį laikotarpį Pacientė Ligoninėje visiškai nebuvo stebima ir prižiūrima. Liudytoju apklausto gydytojo B. V. parodymai patvirtina, kad 2008 m. rugpjūčio 29 d. 20.00 val. jis lankė Pacientę palatoje, tačiau jokio sąmonės sutrikimo nepastebėjo, kūno temperatūra buvo normali, Pacientės koja buvo apibintuota, ji pati pasakė, kad jaučiasi geriau, nes nuėmus gipsą sumažėjo skausmas. Liudytojas teigė, kad jokių įrašų nedarė todėl, kad Pacientės būklė buvo stabili (t. 3, b. l. 118–123). Atsakovės direktoriaus 2003 m. gruodžio 31 d. įsakymu patvirtintos procedūros Nr. P 34-2003 „I, II ortopedijos traumatologijos skyrių darbo organizavimas“ 5.1 punkto „Skubių sveikatos priežiūros paslaugų teikimo organizavimo reikalavimai OTS“ 11 papunkčio 5 lentelės grafoje nurodyta, kad atsakingo gydytojo įrašai F. Nr. 003/a dienyne, esant sklandžiai gydymo eigai, daromi ne rečiau kaip kas trečią dieną (t. 2, b. l. 30). Apeliantė nepagrįstai teigia, kad gydytojo B. V. pozicija neatitinka minėtų reikalavimų, nes aptariamu laikotarpiu nebuvo užfiksuoti jos bendros būklės parametrai. Iš minėtos lentelės matyti, kad tokius parametrus fiksuoja ne gydytojas, o slaugytoja ne rečiau kaip du kartus per pamainą pagal gydymo planą ar atskirus gydytojo nurodymus. Kaip nurodo pati apeliantė, 2008 m. rugpjūčio 29 d. jos sveikatos būklės parametrai medicininiuose dokumentuose buvo pažymėti 7.00 ir 12.00 val. Be to, kaip nurodo Atsakovė, 2008 m. rugpjūčio 29 d. vakare slaugytoja Pacientei leido nuskausminančius vaistus (pažymėta nuskausminimo lape, gydymo stacionare ligos istorija Nr. 2008/18506), matavo temperatūrą, o 2008 m. rugpjūčio 30 d. ryte matavo temperatūrą, atliko gydytojo paskirtą intraveninį skysčių lašinimą (gydymo stacionare ligos istorija Nr. 2008/18506), Pacientės būklės pasikeitimų nebuvo. Apeliantė šių aplinkybių nepaneigė ir nenurodė bei nepateikė jokių priešingų įrodymų, kurie patvirtintų, kad faktiškai minėtu laikotarpiu jos palatoje nesilankė nei slaugė, nei gydytojas (CPK 178 str.). Atmestinas apeliantės argumentas, kad gydytojo B. V., kuris įtrauktas į bylą trečiuoju asmeniu Atsakovės pusėje, parodymai turi būti vertinami atsižvelgiant į jo suinteresuotumą bylos baigtimi, nes Ligoninei pralaimėjus bylą jam gali būti pareikštas regresinis reikalavimas. Nustačius, kad gydytojas B. V. 2008 m. rugpjūčio 29 d. vakarinės vizitacijos metu pagal Ligoninės vidaus tvarką, nesant esminių ar pavojingų Pacientės būklės pasikeitimų, neturėjo pareigos daryti įrašų medicininiuose dokumentuose, nėra pagrindo atmesti kaip nepatikimus jo kaip liudytojo teismo posėdžio metu duotus parodymus remiantis vien Ieškovės teiginiais, nepagrįstais jokiais kitais įrodymais (CPK 185 str.).Apeliantės argumentai dėl bakteriologinio pasėlio paėmimo laiko yra prieštaringi. Apeliantė, viena vertus, teigia, kad ligos sukeltų pasekmių galėjo būti išvengta, jeigu bakteriologinis pasėlis jai būtų buvęs paimtas 2008 m. rugpjūčio 29 d. Tokį teiginį apeliantė grindžia remdamasi gydytojo B. V. paaiškinimais, kad jau po paros matoma, kokios rūšies bakterijos auga, ir žinoma, kokius antibiotikus skirti. Kita vertus, kaip nurodo pati apeliantė, nekrozinio fascito diagnozė jai buvo nustatyta 2008 m. rugpjūčio 30 d. Taigi, apeliantė neįrodė, kad bakteriologinio pasėlio paėmimas viena para anksčiau, kai dar nebuvo išryškėję nekrozinio fascito požymiai, būtų turėjęs reikšmingos įtakos šios ligos diagnozės laikui. Gydytojas I. Š., kuris, 2008 m. rugpjūčio 30 d. popietinės vizitacijos metu apžiūrėjęs Pacientę, dėl pablogėjusios jos būklės įtarė infekciją, teisme apklaustas liudytoju paaiškino, kad nekrotinio fascito klinikinė eiga yra paslėpta, liga reta, žaibinės formos ir gali išsivystyti iki sunkios būsenos per keletą valandų (t. 3, b. l. 142-147). Teismo ekspertai taip pat patvirtino, kad šios ligos atveju organizmas būna staigiai intoksikuojamas (I Ekspertizės akto išvadų 22 p.). Ekspertai negalėjo atsakyti, kokiu greičiu Ieškovės atveju infekcija plito ir kada, kokius audinius pažeidė, nes nėra galimybės tiksliai nustatyti infekcinės komplikacijos pradžios laiko (II Ekspertizės akto išvadų 15 p.). Pagal bylos duomenis, visi gydytojai, kurie 2008 m. rugpjūčio 29 d. apžiūrėjo Pacientę, patvirtino, kad jos būklė buvo pagerėjusi po to, kai ji tą dieną buvo paguldyta gydyti stacionare, nei vienas iš gydytojų nenustatė tokių požymių, kurie Pacientei pasireiškė kitą dieną, t. y. 2008 m. rugpjūčio 30 d., kai 14.00 val. ją apžiūrėjo gydytojas I. Š.. Neįtariant jokios infekcijos, nebuvo pagrindo skirti pacientei antibiotikų. Kita vertus, net jeigu 2008 m. rugpjūčio 29 d. ir būtų kilęs įtarimas esant kažkokią infekciją ir pradėjus gydymą antibiotikais, teismo ekspertas V. Kolomiec patvirtino, kad tokiu atveju dar nereiškia, kad paskirtas antibiotikas veiktų būtent tą infekciją (žr. teismo eksperto apklausos protokolą, t. 3, b. l. 70). Net ir laiku nustačius dešinės čiurnos sąnario bei blauzdos minkštųjų audinių infekciją bei pradėjus atitinkamą gydymą, negalima kategoriškai teigti, kad tokiu atveju būtų išvengta infekcijos komplikacijos progresavimo (II Ekspertizės akto išvadų 26 p.). Todėl nevisiškai teisingas apeliantės teiginys, kad labai tikėtina, jog nenustačius nekrozinio fascito, bet nustačius infekciją apskritai ir pradėjus gydymą antibiotikais, būtų pristabdytas infekcijos progresavimas ir sepsio bei dauginio organų nepakamumo sindromo (DODS) išsivystymas.Iš to, kas išdėstyta, darytina išvada, kad teismas tinkamai įvertino byloje pateiktus įrodymus, išsamiai ir visapusiškai išnagrinėjo visas bylos aplinkybes ir iš jų visumos pagrįstai sprendė, kad Ieškovė neįrodė Atsakovės neteisėtų veiksmų. Apeliacinio skundo argumentai nesudaro pagrindo konstatuoti, kad byloje atliktų teismo ekspertizių išvados prieštarauja kitiems byloje esantiems įrodymams, yra tarpusavyje prieštaringos ar yra kokių nors kitų ekspertizės aktų trūkumų, dėl kurių teismas negalėtų jomis vadovautis. Atmesdamas ieškinį, teismas vadovavosi ne tik teismo ekspertizės išvadomis, bet ir visų su Ieškovės gydymu susijusių gydytojų paaiškinimais, įvertino kitų specialistų pateiktas išvadas bei visus kitus byloje esančius įrodymus, kurie iš esmės patvirtina, kad Ligoninės gydytojų veiksmai nagrinėjamu atveju atitiko protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą. Nenustačius neteisėtų veiksmų, civilinė atsakomybė Atsakovei negali būti taikoma, todėl teismas pagrįstai ir teisėtai atmetė ieškinį. Kitų būtinų civilinės atsakomybės sąlygų nustatymas nebeturi reikšmės teisingam šio ginčo išsprendimui, todėl teisėjų kolegija dėl šių apeliacinio skundo argumentų išsamiau nepasisako. Nenustačius jokių esminių procesinės ir materialinės teisės normų pažeidimų (CPK 329 str. 1 d., 330 str.), skundžiamas teismo sprendimas paliktinas nepakeistas.Atmetus Ieškovės apeliacinį skundą ir pripažinus, kad teismas pagrįstai atmetė jos ieškinį, nėra pagrindo naikinti Vilniaus apygardos teismo 2016 m. gruodžio 2 d. papildomo sprendimo, kuriuo Atsakovei iš Ieškovės priteistos bylinėjimosi išlaidos už ekspertizes (CPK 93 str. 1 d.), remiantis vien tuo argumentu, kad toks sprendimas turėjo būti priimtas tik po to, kai apeliacinės instancijos teismas priims galutinį procesinį sprendimą šioje byloje. Pažymėtina, kad jeigu pirmosios instancijos teisme yra nagrinėjamas papildomo sprendimo priėmimo klausimas, byla apeliacinės instancijos teismui išsiunčiama tik po to, kai išnagrinėjamas šis klausimas (CPK 317 str. 4 d.). Todėl skundžiamas papildomas sprendimas taip pat paliktinas nepakeistas.Atsakovė atsiliepime į apeliacinį skundą prašo priteisti jos naudai apeliacinės instancijos teismo procese patirtas išlaidas teisinei pagalbai apmokėti, tačiau tai patvirtinančių dokumentų nepateikė iki bylos išnagrinėjimo iš esmės pabaigos, todėl šios išlaidos Atsakovei nepriteistinos (CPK 98 str. 1 d.).

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

Rezoliucinė dalis

nutaria:

Vilniaus apygardos teismo 2016 m. spalio 24 d. sprendimą ir 2016 m. gruodžio 2 d. papildomą sprendimą palikti nepakeistus.