- Teismas
- Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2017-10-04
- Bylos Nr.
- eA-1001-1062/2017
- Teisminio proceso Nr.
- 3-61-3-03021-2015-7
- Bylos rūšis
- administracinė byla
- Teisėjai
- Gintaras Kryževičius (pirm.), Irmantas Jarukaitis, Ramutė Ruškytė (pran.)
- Pareiškėjas
- viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės
- Atsakovas
- Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos
- Trečiasis asmuo
- V. Z.
- Kategorijos
Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Irmanto Jarukaičio, Gintaro Kryževičiaus (kolegijos pirmininkas) ir Ramutės Ruškytės (pranešėja),
teismo posėdyje rašytinio proceso ir apeliacine tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. balandžio 1 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (trečiasis suinteresuotas asmuo – V. Z. (V. Z.) dėl sprendimų panaikinimo.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I.
Pareiškėjas viešoji įstaiga (toliau – ir VšĮ) Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė (toliau – ir pareiškėjas, Ligoninė) su skundu (b. l. 1–6) kreipėsi į teismą prašydamas panaikinti Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos (toliau – ir VAGK) 2015 m. gegužės 11 d. sprendimą Nr. 3R-179(AG-120/02-2015) ir priimti naują sprendimą – panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Tarnyba) direktoriaus 2015 m. kovo 24 d. įsakymą Nr. T1-488 „Dėl pacientui V. Z. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – ir Įsakymas).Pareiškėjas skunde nurodė, kad Tarnyba 2015 m. kovo 20 d. kontrolės Nr. D11-840/2014 ataskaitoje Nr. D17-43-(1.27) (toliau – ir Ataskaita) nurodė, kad 2014 m. birželio 18 d. – 2014 m. liepos 23 d. pacientui V. Z. (V. Z.) Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Pareiškėjas su tokia Tarnybos išvada nesutiko teigdamas, kad konsultanto, į kurį kreipėsi Tarnyba, išvadoje nurodyta, jog pirmos paciento hospitalizacijos metu buvo nustatyta teisinga diagnozė, pasirinkta tinkama diagnostikos ir gydymo taktika, reabilitacinis gydymas skirtas ne per anksti, Neurologijos skyriuje pacientą 2015 m. liepos 22 d. konsultavęs gydytojas neurochirurgas pasirinko teisingą taktiką – įtarė discitą ir indikavo antibiotikoterapiją, tačiau pacientas kitą dieną išvyko iš ligoninės ir terapija nebuvo pradėta. Ataskaitoje taip pat nurodyta, kad iš turimų duomenų nėra galimybės patikimai atsakyti, ar keliomis dienomis anksčiau pradėta antibiotikoterapija būtų pagerinusi galutinius paciento gydymo rezultatus, o spondilodiscitą buvo galima diagnozuoti maksimaliai 1 savaite anksčiau nei jis buvo diagnozuotas 2014 m. liepos 24 d. Kaune. Taigi, akivaizdu, kad nėra tiksliai žinoma, kada pacientui kilo spondilodiscito infekcija, tačiau tiek Tarnyba, tiek VAGK, plečiamai aiškindamos Ligoninės vidaus teisės aktus, konstatavo teisės aktų pažeidimą. Pareiškėjas taip pat pažymi, kad tyrimo ir gydymo plano sudarymas bei koregavimas priskirtas gydančiojo gydytojo kompetencijai, t. y. tik jis skiria tyrimus ir konsultacijas, nustato tolimesnį tyrimo ir gydymo planą. Visos pacientą gydančiam gydytojui pateiktos gydytojo konsultanto rekomendacijos yra rekomendacinio, o ne privalomojo pobūdžio. Be to, pareiškėjo teigimu, antibakterinis gydymas turi būti skiriamas tik tais atvejais, kai yra aiškiai nustatyta bakterinė infekcija. Nagrinėjamu atveju 2014 m. liepos 22 d. gydytojo neurochirurgo konsultacijos išvadoje nurodyta, kad galima įtarti discitą, tikslingas gydymas antibiotikais. Antibiotikų skyrimas gydyti įtarimą yra rizikingas, o išsamesni tyrimai, leidžiantys patvirtinti minėtą diagnozę, nebuvo atlikti, nes 2014 m. liepos 23 d. pacientas stacionarių paslaugų atsisakė. Pareiškėjas skunde taip pat pabrėžia, kad neplaninę asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę Tarnyba atliko nesilaikydama Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-136 patvirtintame Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimų ir galimai neteisėtos asmens sveikatos priežiūros veiklos patikrinimų atlikimo tvarkos apraše (toliau – ir Aprašas) (2015 m. sausio 20 d. įsakymo Nr. T1-94 redakcija) nustatytų terminų, be to, Įsakymas yra pasirašytas ne Tarnybos direktoriaus, o jo pavaduotojo.Atsakovas Tarnyba atsiliepime į skundą (b. l. 13–18) prašė pareiškėjo skundą atmesti kaip nepagrįstą.Nurodė, kad nėra svarbu, kaip yra pavadinamas paciento sveikatos būklę pagal indikacijas galinčio įvertinti atitinkamos profesinės kvalifikacijos ir reikiamą kompetenciją turinčio gydytojo gydymo taktikos paskyrimas – rekomendacija, nurodymas, nuomonė ar konsultacine išvada, svarbu yra tai, kokią informaciją atitinkamos profesinės kvalifikacijos ir kompetencijos gydytojas nori perduoti kitam skirtingos profesinės kvalifikacijos ir kompetencijos gydytojui. Pats konsultacijos tikslas yra ne patarimo davimas, o kreiptis į kitos profesinės kvalifikacijos gydytoją, kai reikia kitų profesinių besikreipiančio specialisto kompetencijai nepriskiriamų žinių. Nagrinėjamu atveju gydytojas neurologas A. V., 2014 m. liepos 21 d. nukreipęs pacientą gydytojo neurochirurgo konsultacijai, tai padarė tikslingai, kadangi sunki paciento sveikatos būklė reikalavo kito asmens sveikatos priežiūros specialisto kompetencijos paciento gydymo klausimais pagal kompetenciją. Tarnyba taip pat atkreipė dėmesį, kad medicinos specialistas konsultantas išvadoje Tarnybai nurodė, jog antros paciento hospitalizacijos Ligoninės Neurochirurgijos skyriuje metu pasirinkta diagnostikos ir gydymo taktika nebuvo pakankamai tinkama; pagal kai kuriuos požymius buvo galima įtarti uždegiminį procesą, tačiau spondilodiscitas nebuvo diagnozuotas ir antibiotikai nebuvo paskirti. Tarnybos nuomone, pacientą gydantis gydytojas neurologas A. V. turėjo ne teisę pats spręsti dėl gydytojo konsultanto paskyrimų įgyvendinamumo, o prievolę įvykdyti nurodytą gydymo planą, nedelsiant pacientui paskiriant atitinkamus antibiotikus, kadangi Ligoninės vidaus teisės aktais nustatyta, kad už konsultanto ar konsiliumo išvadų ar rekomendacijų vykdymą atsako gydantis gydytojas. Antibakterinis gydymas yra efektyvus tuo atveju, jei jis skiriamas laiku, iškart nuo atitinkamų indikacijų atsiradimo momento, šiuo atveju – įtarus discitą. Nagrinėjamu atveju, antibiotikų terapijos reikalingumą sąlygojo ne tik pacientui įtarto discito faktas, bet ir neigiami objektyvūs paciento sveikatos būklės požymiai. Tarnyba akcentavo, jog kaip svarbi turėtų būti vertinama aplinkybė, kad pacientui, 2014 m. liepos 24 d. stacionarizuotam Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės VšĮ Kauno klinikose (toliau – ir Kauno klinikos), šioje įstaigoje buvo skirta antibiotikoterapija, kurios metu uždegiminiai procesai sumažėjo. Vadinasi, antibakterinio gydymo reikalingumas nebuvo paneigtas nei gydytojo neurochirurgo konsultanto, nei kitos asmens sveikatos priežiūros įstaigos asmens sveikatos priežiūros specialistų. Dėl pareiškėjo skunde nurodytų procedūrinių pažeidimų atsakovas atsiliepime nurodė, kad Tarnybos direktoriaus 2015 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. T1-343 neplaninės asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės atlikimo terminas buvo pratęstas iki 2015 m. kovo 24 d., Apraše įtvirtintas teisinis reglamentavimas nenustato Tarnybai prievolės apie kontrolės atlikimo termino pratęsimą pranešti asmens sveikatos priežiūros įstaigai. Tarnybos direktoriaus pavaduotojos įgaliojimai pasirašyti skundžiamą Įsakymą buvo tinkamai teisiškai reglamentuoti Tarnybos direktoriaus 2014 m. gruodžio 31 d. įsakyme Nr. T1-1982 ,,Dėl dalies įgaliojimų delegavimo“.Trečiasis suinteresuotas asmuo V. Z. atsiliepime į pareiškėjo skundą (b. l. 81–83) prašė jį atmesti kaip nepagrįstą.V. Z. nurodė, kad 2014 m. liepos 22 d.–2014 m. liepos 23 d., išlikus paciento sunkiai sveikatos būklei, A. V. neinterpretavo konsultanto rekomendacijos, neatliko papildomų tyrimų diagnozei patvirtinti, neskyrė antibiotikų. Tuo tarpu Kauno klinikos atliko diferencinę ligų diagnostiką ir skyrė tikslinį antibakterinį gydymą būtent dėl discito. V. Z. 2014 m. liepos 23 d. paslaugų atsisakė, nes Ligoninės darbuotojai iš esmės nedarė nieko, kad būtų nustatyta paciento sveikatos būklės blogėjimo priežastis ir būtų taikomas tinkamas ir efektyvus gydymas. Atsiliepime į pareiškėjo skundą trečiasis suinteresuotas asmuo palaikė Tarnybos poziciją dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės vykdymo terminų bei Įsakymo pasirašymo.
II.
Vilniaus apygardos administracinis teismas 2016 m. balandžio 1 d. sprendimu (b. l. 122–127) pareiškėjo skundą atmetė kaip nepagrįstą.Teismas nustatė, kad: Vilniaus apskrities vyriausiojo policijos komisariato 2014 m. lapkričio 20 d. rašto Nr. 10-S-17193 pagrindu Tarnyba atliko Ligoninės neplaninę asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę ir surašė Ataskaitą; Tarnybos direktoriaus pavaduotoja Įsakymu konstatavusi, kad 2014 m. birželio 18 d.–2014 m. liepos 23 d. Ligoninėje pacientui V. Z. sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant Ligoninės vadovo 2008 m. kovo 10 d. įsakymu Nr. ĮV-59 patvirtintos procedūros ,,Konsultacijų organizavimas ligoninėje gydomiems pacientams“ 3.25.1 punktą ir Ligoninės vadovo 2013 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. KVS-17 patvirtintos procedūros ,,I, II neurologijos su smegenų kraujotakos sutrikimais skyriaus darbo organizavimas“ IV skyriaus 2 punktą, nes gydytojas A. V. nevykdė gydytojo konsultanto rekomendacijos skirti antibakterinį gydymą, Ligoninę įspėjo dėl šiame įsakyme pirmiau nurodytų pažeidimų. Nesutikdamas su Įsakymu, pareiškėjas padavė skundą VAGK, kuri skundą tenkino iš dalies ir pakeitė Tarnybos Įsakymą konstatuodama, kad pacientui V. Z. Ligoninėje 2014 m. liepos 16 d. – 2014 m. liepos 23 d. sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus.Pirmosios instancijos teismas sprendė, jog pažeidimai buvo konstatuoti atsižvelgus į tokias faktines aplinkybes: į Ligoninę pacientas atvyko 2014 m. liepos 16 d. ir buvo hospitalizuotas Neurologijos su smegenų kraujotakos sutrikimais skyriuje; pacientas skundėsi stipriu skausmu juosmenyje, jo būklė nuo hospitalizacijos pradžios negerėjo, todėl gydantis gydytojas 2014 m. liepos 21 d. skyrė pacientui gydytojo neurochirurgo konsultaciją dėl gydymo taktikos; pacientą 2014 m. liepos 22 d. konsultavo gydytojas neurochirurgas S. Č., kuris nurodė, kad indikacijų neurochirurginei intervencijai nėra, galima įtarti discitą, tikslingas gydymas antibiotikais; pacientui gydymas antibiotikais paskirtas nebuvo, o 2014 m. liepos 23 d. jis atsisakė gydymo paslaugų, todėl buvo išrašytas; Kauno klinikose V. Z. 2014 m. liepos 24 d., atlikus magnetinio rezonanso tyrimą, buvo diagnozuotas spondilodiscitas ir paskirtas antibakterinis gydymas. Teismas nurodė, jog ginčo byloje dėl nurodytų faktinių aplinkybių nėra, tačiau pareiškėjas nesutinka su jų vertinimu bei Tarnybos išvadomis.Remdamasis Ligoninės vadovo 2008 m. kovo 10 d. įsakymu Nr. ĮV-59 patvirtintos procedūros ,,Konsultacijų organizavimas ligoninėje gydomiems pacientams“ (toliau – ir Konsultacijų organizavimo procedūra) 3.1, 3.6 ir 3.25.1 punktų nuostatomis, pirmosios instancijos teismas konstatavo, kad gydytojo konsultanto išvada (rekomendacijos) nėra tik rekomendacinio pobūdžio. Pats gydytojo konsultanto iškvietimas tvirtina, kad gydančiam gydytojui yra reikalingos kitos profesinės kvalifikacijos gydytojo turimos žinios ir kompetencija dėl pasirinktos gydymo taktikos ir plano, o už gydytojų konsultantų pateiktų išvadų ir rekomendacijų vykdymą atsakingas gydantis gydytojas. Nagrinėjamu atveju gydytojas neurochirurgas, įvertinęs paciento būklę ir atliktų tyrimų rezultatus, konstatavo, kad jam tikslinga skirti gydymą antibiotikais. Nors konkreti diagnozė konsultanto išvadoje nebuvo nurodyta, gydymo taktiką jis nustatė įvertinęs paciento būklę ir tyrimų rezultatus. Tai, kad pagal buvusius požymius (atsinaujinusius skausmus, iki 65,3 mg/l padidėjusį CRB) buvo galima įtarti spondilodiscitą, patvirtina ir Tarnybos pasitelkto specialisto gydytojo A. G. paaiškinimai. Teismas atkreipė dėmesį ir į tai, kad kitos gydymo taktikos ir gydymo plano gydantis gydytojas neturėjo, magnetinio rezonanso tyrimas ar kiti tyrimai spondilodiscitui patvirtinti/paneigti pacientui nebuvo paskirti, todėl jis privalėjo vykdyti gydytojo konsultanto nurodymus ir skirti antibakterinį gydymą. Juo labiau, kad jam buvo žinoma, jog magnetinio rezonanso tyrimas, kuris gali patvirtinti spondilodiscito diagnozę, skubiai negalės būti atliktas. Objektyvių duomenų apie tai, kad gydantis gydytojas ketino skirti pacientui magnetinio rezonanso tyrimą, išskyrus jo paaiškinimus teisminio bylos nagrinėjimo metu, byloje nėra. Pirmosios instancijos teismo vertinimu, pareiškėjo argumentai, kad nenustatęs bakterinės infekcijos gydantis gydytojas negalėjo skirti antibiotikų, nes būtų pažeidęs metodiką, yra visiškai nepagrįsti. Ligoninės direktoriaus 2002 m. gegužės 16 d. patvirtintose metodinėse rekomendacijose ,,Antibiotikų skyrimo ir koregavimo tvarka“ Nr. MR 01-2002 (toliau – ir Antibiotikų skyrimo tvarka) nustatyta, kad gydantis gydytojas, nustatęs galimą infekcijos sukėlėją ir, esant medicininėms indikacijoms, pasirenka tinkamą vaistą, jo dozę bei vartojimo trukmę (3.1.2 p.). Nagrinėjamu atveju, konsultantas neurochirurgas nustatė, kad pacientui galima įtarti spondilodiscitą, todėl būtinas gydymas antibiotikais. Vadinasi, gydytojas specialistas įvertino galimą ligos sukėlėją ir medicinines indikacijas, darė išvadą, kad pacientas turi būti gydomas antibiotikais, todėl gydantis gydytojas privalėjo vykdyti gydytojo konsultanto rekomendacijas ir vadovaudamasis nurodyta metodika, skirti tinkamą vaistą ir jo dozę, nustatyti jo vartojimo trukmę. Pareiškėjo argumentų, kad ginčui aktualiu laikotarpiu įstaigoje nebuvo galimybės atlikti magnetinio rezonanso tyrimą, teismas nevertino, nes byloje nėra objektyvių duomenų, patvirtinančių, kad V. Z. tokį tyrimą buvo planuojama atlikti. Dėl pareiškėjo teiginių, kad gydymas antibiotikais negalėjo būti paskirtas pacientas 2014 m. liepos 23 d. atsisakė gydymo ir buvo išrašytas, teismas nurodė, jog į bylą pateikta paciento Gydymo stacionare ligos istorija Nr. 2014/17527 tvirtina, kad gydytojo konsultanto išvada dėl V. Z. gydymo taktikos buvo duota 2014 m. liepos 22 d., gydantis gydytojas pacientą apžiūrėjo ir su šia išvada susipažino 2014 m. liepos 22 d., o iš sveikatos priežiūros įstaigos V. Z. išvyko 2014 m. liepos 23 d. Taigi gydantis gydytojas turėjo objektyvias galimybes skirti V. Z. gydytojo konsultanto išvadoje nurodytą gydymą, tačiau to nepadarė. Pirmosios instancijos teismas pažymėjo, kad VAGK, išnagrinėjusi pareiškėjo skundą, jį patenkino iš dalies, pakeisdama Tarnybos Įsakyme nurodytą laikotarpį, kuriuo V. Z. Ligoninėje sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos pažeidžiant vidaus teisės aktuose nustatytas procedūras. Įvertinęs byloje esančią medžiagą, teismas sutiko su tokia VAGK išvada, nes nėra pagrindo pripažinti, kad pirmosios hospitalizacijos metu, t. y. 2014 m. birželio 18 d. – 2014 m. liepos 14 d., sveikatos priežiūros paslaugos V. Z. buvo suteiktos nesilaikant teisės aktų reikalavimų. Tarnybos pasitelktas specialistas A. G. patvirtino, kad spondilodiscitas pacientui galėjo būti nustatytas viena savaite anksčiau, nei tai buvo padaryta Kauno klinikose, t. y. 2014 m. liepos 16 d.–2014 m. liepos 23 d. Pirmosios instancijos teismas taip pat pažymėjo, kad ginčijamas Įsakymas priimtas nepraleidus Aprašo 25 punkte nustatytų terminų, o Įsakymą pasirašė įgaliotas asmuo, todėl pagrindo sutikti su pareiškėjo argumentais dėl šio Įsakymo neteisėtumo nėra.
III.
Pareiškėjas VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė (toliau – ir apeliantas) pateiktu apeliaciniu skundu nesutinka su Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. balandžio 1 d. sprendimu, prašo jį panaikinti ir priimti naują sprendimą – panaikinti Tarnybos Įsakymą (b. l. 131–135). Pareiškėjas apeliacinės instancijos teismo taip pat prašo priteisti patirtas bylinėjimosi išlaidas.Apeliaciniame skunde pareiškėjas nurodė, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. vasario 1 d. įsakymu Nr. 58 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 „Gydytojas neurochirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – ir Lietuvos medicinos norma MN 79:2000) 7 dalyje nustatyta gydytojo neurochirurgo kompetencija, kuri neapima spondilodiscito (tokios diagnozės nėra ir ligų klasifikatoriuje TLK 10) diagnozės ir gydymo antibiotikais. Todėl akivaizdu, kad gydantis gydytojas A. V. neprivalėjo vadovautis gydytojo neurochirurgo įtarimais dėl minėtos ligos ir skirti antibakterinį gydymą. Be to, nebuvo šią diagnozę pagrindžiančių indikacijų. Už paciento gydymą atsakingas asmuo yra gydantis gydytojas, todėl vadovaujantis vien tik lingvistiniu teisės aktų aiškinimu negalima teigti, jog gydantis gydytojas privalo vykdyti konsultantų rekomendacijas. Nagrinėjamu atveju gydytojas konsultantas savo išvadoje nurodė, kad galima įtarti discitą, tačiau ši diagnozė nebuvo galutinė ir tiksli, nepagrįsta jokiomis indikacijomis, ją reikėjo tikslinti ir patvirtinti tolimesniais tyrimais, o nepatvirtintos diagnozės gydymas antibiotikais, nesant duomenų apie specifinį sukėlėją, būtų nepagrįstas ir net rizikingas. Tokiais atvejais labiau pagrįstas nespecifinis priešuždegiminis simptomatinis gydymas, tęsiant paciento būklės stebėjimą ir atliekant papildomus tyrimus ligos diagnozei patikslinti. Gydymas antibiotikais turi būti skiriamas tik tais atvejais, kai aiškiai nustatyta bakterinė infekcija, nes profilaktinis gydymas antibiotikais neapsaugo nuo galimos infekcijos, taip pat didina bakterijų atsparumo riziką. Be to, gydytojo neurochirurgo konsultacijoje nenurodyta antibiotikų veiklioji medžiaga, jų skyrimo periodiškumas, dozės. Nagrinėjamu atveju atlikti išsamesnius tyrimus, patvirtinančius gydytojo neurochirurgo diagnozę, nebuvo galima, kadangi pacientas atsisakė stacionarinių paslaugų. Atsakovas Tarnyba atsiliepime į apeliacinį skundą (b. l. 149–156) prašo apeliacinį skundą atmesti kaip nepagrįstą.Atsiliepimą į apeliacinį skundą Tarnyba iš esmės grindžia pirmosios instancijos teismui teikto atsiliepimo argumentais. Papildomai nurodo, kad kaip nepagrįsti atmestini pareiškėjo apeliacinio skundo teiginiai, jog konsultuojantis gydytojas neurochirurgas S. Č. apskritai neturėjo teisės įtarti discito ir siūlyti antibakterinio gydymo, nes Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr. 652 patvirtintų Stacionarinių vaikų ir suaugusiųjų neurochirurgijos paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų 25 punkte, kaip liga, patenkanti į neurochirurgijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, nustatyta Tarpslankstelinio disko infekcija (pūlinė), įvairios stuburo sritys, pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją (TLK-10-AM) koduota kodu M46.3. Ši tarpslankstelinio disko infekcija ir yra discitas, dar vadinamas spondilodiscitu, kuris ir buvo įtariamas gydytojo konsultanto S. Č. ir vėliau patvirtintas Kauno klinikose. Vadinasi, gydytojas konsultantas neurochirurgas S. Č., įtardamas discitą ir siūlydamas pacientui taikyti antibiotikoterapiją, veikė pagal savo, kaip gydytojo neurochirurgo, kompetenciją. Atsakovo teigimu, nepagrįsti ir pareiškėjo apeliacinio skundo teiginiai, jog nebuvo indikacijų įtarti discito, kadangi gydytojas neurochirurgas S. Č. savo konsultacinę išvadą grindė paciento objektyvios apžiūros duomenimis bei kompiuterinės tomografijos tyrimo rezultatais. Minėtą poziciją dėl gydytojo konsultanto išvados vykdymo reikalingumo patvirtino ir Tarnybos medicinos specialistas konsultantas.Trečiasis suinteresuotas asmuo V. Z. atsiliepime į apeliacinį skundą (b. l. 139–142) prašo apeliacinį skundą atmesti kaip nepagrįstą.Atsiliepime į pareiškėjo apeliacinį skundą trečiasis suinteresuotas asmuo pritaria pirmosios instancijos teismo sprendimo argumentams, kad už gydytojų konsultantų pateiktų išvadų ir rekomendacijų vykdymą atsakingas gydantis gydytojas. Teigia, kad apeliantas teismą klaidina dėl gydytojo neurochirurgo S. Č. kompetencijos, šio neurochirurgo konsultacijos metu nurodytos įtariamos diagnozės ir siūlomo gydymo taikymo. Tai, kad gydytojas neurochirurgas galėjo nustatyti ginčo diagnozę, patvirtina Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr. 652 patvirtinti Stacionariniai vaikų ir suaugusiųjų neurochirurgijos paslaugų teikimo specialieji reikalavimai. Nagrinėjamu atveju Ligoninės darbuotojai nesiėmė jokių veiksmų nustatyti įtartą diagnozę – neatliko reikiamų tyrimų ir neskyrė būtino antibakterinio gydymo. Infekcinių ligų pradėjimas gydyti antibiotikais nenustačius konkretaus sukėlėjo yra įprasta medicinos praktika – empirinė antibiotikoterapija turėtų būti pradedama iki gaunant kraujo pasėlio rezultatus. Tokiais atvejais konkretus antibiotikas parenkamas įvertinus tipiškus tam tikros infekcijos sukėlėjus, o tyrimais nustačius konkretų sukėlėją gydymas, esant poreikiui, koreguojamas. Tai nustatyta ir Ligoninės Antibiotikų skyrimo tvarkoje.
Motyvuojamoji dalis
Teisėjų kolegija konstatuoja:
IV.
Ši byla apeliacine tvarka nagrinėjama vadovaujantis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (1999 m. sausio 14 d. įstatymo Nr. VIII-1029 redakcija) (toliau – ir ABTĮ) normomis, galiojusiomis iki 2016 m. birželio 30 d., nes byla apeliacine tvarka pradėta nagrinėti iki įsigaliojo Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo Nr. VIII-1029 pakeitimo įstatymas (Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo Nr. VIII-1029 pakeitimo įstatymo 7 str. 1 d., 8 str. 2 d.).
23. Pareiškėjas apeliacinį skundą prašė nagrinėti žodinio proceso tvarka, nes jo manymu žodinio nagrinėjimo metu bus galima paaiškinti dėl neurologo ir neurochirurgo kompetencijos atribojimo, taip pat dėl gydančio gydytojo ir specialisto kompetencijos skirti ar neskirti pacientui gydymą antibiotikais. Pagal ABTĮ 137 straipsnio 1 dalį, apeliacinis skundas nagrinėjamas rašytinio proceso tvarka, t. y. nekviečiant į nagrinėjimą teisme proceso dalyvių ir jiems nedalyvaujant, išskyrus atvejus, kai teismas pripažįsta, kad žodinis bylos nagrinėjimas yra būtinas. Teisėjų kolegijos vertinimu, proceso šalys savo poziciją dėl ginčo esmės yra išsamiai išdėsčiusios. Nesant pagrindo taikyti išimtį iš nustatytos bendrosios taisyklės, byla nagrinėjama rašytinio proceso tvarka.
Byloje ginčas kilęs dėl Tarnybos direktoriaus 2015 m. kovo 24 d. įsakymo Nr. T1-488, kuriuo buvo nustatyta, kad 2014 m. birželio 18 d. – 2014 m. liepos 23 d. pacientui V. Z. VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje asmens priežiūros paslaugos teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, teisėtumo ir pagrįstumo. VAGK, 2015 m. gegužės 11 d. išnagrinėjusi pareiškėjo skundą, jį patenkino iš dalies, pakeisdama Tarnybos Įsakyme nurodytą laikotarpį, kuriuo V. Z. Ligoninėje sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos pažeidžiant vidaus teisės aktuose nustatytas procedūras, į 2014 m. liepos 16 d.–2014 m. liepos 23 d. Vilniaus apygardos administracinis teismas sutiko su tokia VAGK išvada ir pareiškėjo VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės skundą atmetė. Apeliantas prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo sprendimą ir priimti naują sprendimą – panaikinti Tarnybos direktoriaus 2015 m. kovo 24 d. įsakymo Nr. T1-488.Apeliacinį skundą Ligoninė iš esmės grindžia pirmosios instancijos teismui teikto skundo argumentais: tyrimo ir gydymo plano sudarymas, koregavimas yra gydančiojo gydytojo kompetencija; jam pateiktos gydytojo konsultanto rekomendacijos nėra privalomojo pobūdžio; antibakterinis gydymas turi būti skiriamas tik tais atvejais, kai yra aiškiai nustatyta bakterinė infekcija; išsamesni tyrimai, leidžiantys patvirtinti discito diagnozę, nebuvo atlikti, nes 2014 m. liepos 23 d. pacientas stacionarių paslaugų atsisakė. Apeliantas papildomai nurodė, kad vadovaujantis Lietuvos medicinos norma MN 79:2000 7 dalimi, kurioje nustatyta gydytojo neurochirurgo kompetencija, nėra nurodyta spondilodiscito diagnozė, jos gydymas antibiotikais. Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, jog Europos Žmogaus Teisių Teismo (toliau – ir EŽTT) ir Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo praktikoje ne kartą pažymėta, kad teismo pareiga pagrįsti priimtą spendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą, o atmesdamas apeliacinį skundą, apeliacinės instancijos teismas gali tiesiog pritarti žemesnės instancijos teismo priimto sprendimo motyvams (žr., pvz., EŽTT 1994 m. balandžio 19 d. sprendimą byloje Van de Hurk prieš Nyderlandus; 1997 m. gruodžio 19 d. sprendimą byloje Helle prieš Suomiją; LVAT 2011 m. lapkričio 14 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A261-3555/2011 ir kt.).Akcentuotina, jog vadovaujantis ABTĮ 142 straipsnio 3 dalimi gali būti pakartotinai arba papildomai tiriami pirmosios instancijos teisme ištirti įrodymai, tik tuomet, jeigu teismas pripažino, jog tai būtina. Taigi apeliacija administraciniame procese yra ne pakartotinis bylos nagrinėjimas, o jau priimto teismo sprendimo teisėtumo ir pagrįstumo tikrinimas, remiantis jau byloje esančia medžiaga. Apeliacinis procesas nėra bylos nagrinėjimo pirmosios instancijos teisme pratęsimas apeliacinės instancijos teisme. Apeliacinės instancijos teismas paprastai bylą gali tikrinti tik ta apimtimi, kuria byla buvo išnagrinėta pirmosios instancijos teisme ir kuri buvo užfiksuota pirmosios instancijos teismo sprendimu (žr., pvz., LVAT 2007 m. rugsėjo 5 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A556-747/2007, 2013 m. birželio 11 d. nutartį administracinėje byloje Nr. A822-1321/2013 ir kt.).Atsižvelgiant į tai, teisėjų kolegija, patikrinusi nagrinėjamą bylą teisės taikymo ir įrodymų vertinimo aspektu, sutinka su pirmosios instancijos teismo padarytomis išvadomis ir jų papildomai nekartoja. Priimdamas ginčijamą sprendimą, pirmosios instancijos teismas rėmėsi įstatymo nustatyta tvarka surinktais ir teisminio bylos nagrinėjimo metu patikrintais įrodymais, sprendime nuosekliai ir išsamiai išdėstė, kuriais įrodymais grindžiamos teismo išvados, o kurie įrodymai atmetami. Todėl apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija, nekartoja pirmosios instancijos teismo nustatytų aplinkybių.Teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo vertinimu, kad Tarnybos 2014 m. kovo 24 d. Įsakyme nurodytas pažeidimas (antibakterinio gydymo neskyrimą esant gydytojo konsultanto rekomendacijai) remiantis 2015 m. kovo 20 d. Kontrolės Ataskaita Nr. D17-43-(1.27) (I t., b. l. 6–9) atsižvelgiant į tai, kad kitos gydymo taktikos ir gydymo plano gydantis gydytojas neturėjo (magnetinio rezonanso tyrimas ar kiti tyrimai spondilodiscitui patvirtinti ar paneigti pacientui 2014 m. liepos 22 d.–23 d. nebuvo paskirti), buvo padarytas.Kartu teisėjų kolegija pažymi, kad apeliantas nepateikė šio pažeidimo, atlikto Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie sveikatos apsaugos ministerijos specialistų, tyrimo metu nustatytų aplinkybių (VAGK II t., b. l. 87–101) paneigiančių įrodymų. Nebuvo paneigta ir nepriklausomo konsultanto, vertinusio paciento klinikinį atvejį medicinos specialisto A. G. išvada (spondilodiscitui diagnozuoti tinkamas tyrimas yra MRT, kuris nebuvo atliktas; pagal atsinaujinusius skausmus, padidėjusį CRB buvo galima įtarti uždegiminį procesą; spondilocistitą buvo galima diagnozuoti maksimaliai viena savaite anksčiau nei buvo diagnozuotas 2014 m. liepos 24 d. Kaune; paciento Ligoninės Neurologijos skyriuje metu pasirinkta diagnostikos ir gydymo taktika nebuvo pakankamai tinkama (VAGK II t., b. l. 90–91; I t., b. l. 60)).Tai, kad apelianto nuomone, pagal Lietuvos medicinos normą (MN 79:2000) gydytojo neurochirurgo kompetencijai nepriskirta spondilodiscito (tokios diagnozės pasak apelianto nėra ir ligų klasifikatoriuje TLK 10) diagnozė, todėl gydantis gydytojas neturėjo vykdyti ligonį konsultavusio gydytojo neurochirurgo S. Č. išvados dėl įtariamo discito skirti gydymą antibiotikais, nėra teisiškai reikšminga aplinkybė, nes kitame Sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d. įsakyme Nr. 652, kuriuo patvirtinti Stacionarinių vaikų ir suaugusiųjų neurochirurgijos paslaugų teikimo specialieji reikalavimai (Neurochirurgija III A) (25 punkte), kaip liga, patenkanti į neurochirurgijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, nurodyta Tarpslankstelinio disko infekcija (pūlinė), įvairios stuburo sritys. Ši liga, priešingai nei teigia apeliantas pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją (TLK-10-AM) pažymėta kodu. Minėta tarpslankstelinio disko infekcija reiškia ir discitą (spondilodiscitą), kurį 2014 m. liepos 22 d. pacientui V. Z. įtarė gydytojas konsultantas S. Č., ši diagnozė 2014 m. liepos 24 d. patvirtinta Kauno klinikose ir gydyta antibiotikais.Teisėjų kolegija sutikdama su apelianto teiginiu, kad nuostata „už konsultanto ar konsiliumų išvadų ar rekomendacijų vykdymą atsako gydantis gydytojas“ negali būti aiškinama vien lingvistiškai, pažymi, kad ši Ligoninės vadovo 2008 m. kovo 10 d. įsakymu Nr. ĮV-59 patvirtinto dokumento ,,Konsultacijų organizavimas ligoninėje gydomiems pacientams“ 3.25.1 punktą nuostata aiškintina sistemiškai viso teisinio reguliavimo, susijusio su šia nuostata, kontekste. Viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės direktoriaus 2008 m. kovo 10 d. įsakymu Nr. ĮV-59 patvirtinto dokumento “Konsultacijų organizavimas ligoninėje gydomiems pacientams“ 3.25 punkte (VAGK I t., b. l. 47–48) nustatyta, kad už konsultanto ar konsiliumo išvadų ar rekomendacijų vykdymą atsako gydantis gydytojas (už konservatyvų neoperacinį paciento gydymą bei instrumentinių, radiologinių, laboratorinių tyrimų, papildomų (jei reikia) gydytojų specialistų organizavimą). Taigi šioje normoje yra nustatyta ne tik tai, kad gydantis gydytojas yra atsakingas už konsultanto išvadų ar rekomendacijų vykdymą, bet jis kartu yra atsakingas už instrumentinių, radiologinių, laboratorinių tyrimų, papildomų (jei reikia) gydytojų specialistų organizavimą. Aiškinant pirmiau nurodytą nuostatą kitų teisės aktų nuostatų kontekste, akcentuotina, kad VšĮ Ligoninės direktoriaus 2013 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. KVS-17 patvirtinto dokumento „I, II Neurologijos su smegenų kraujotakos sutrikimais skyriaus darbo organizavimas“ 4 skyriaus „Kompetencija“ 2 punkto nuostata, pagal kurią už tyrimo ir gydymo plano sudarymą ir koregavimą atsakingas vykdytojas yra gydytojas (neurologas) (VAGK II t., b. l. 197) bei VšĮ Ligoninės direktoriaus 2008 m. liepos 1 d. įsakymu Nr. ĮV-171 I-ojo neurologijos su smegenų kraujotakos sutrikimais skyriaus gydytojo neurologo pareigų instrukcijos (ją pasirašė pacientą gydęs gydytojas A. V.); VAGK byla, III t., b. l. 54) nuostata, pagal kurią gydytojas neurologas yra atsakingas inter alia už savalaikį ir kokybišką diagnostinio, gydomojo, konsultacinio darbo atlikimą, darytina išvada, kad gydantis gydytojas sudarymas ligonio tyrimo ir gydymo planą, turėdamas pareigą savalaikiai ir kokybiškai diagnozuoti ir gydyti pacientą, kviesti konsultantus, negali nevykdyti konsultanto išvados, jei ji nėra paneigiama kitais tyrimais ar kitų specialistų (inter alia konsiliumo) išvadomis.Byloje nustatyta, kad gydytojo A. V. surašytoje įrašų ligos istorijoje Nr. 20141/17527 (VAGK II t., b. l. 192–193) 2014 m. liepos 18 d. nurodyta, kad paciento V. Z. diagnozė nėra pilnai aiški; 2014 m. liepos 21 d. įrašyta, kad skausminis sindromas išlieka panašus, numatoma neurochirurgo konsultacija dėl tolimesnės gydymo taktikos. 2014 m. liepos 22 d. pateikta konsultanto gydytojo neurochirurgo S. Č. išvada (rekomendacija), kurioje nurodoma, kad įtariamas discitas, tikslingas gydymas antibiotikais (VAGK I t., b. l. 87, III t., b. l. 90). Šios išvados (rekomendacijos) gydantis gydytojas A. V. nevykdė ir kitų tyrimų, paneigiančių konsultanto gydytojo neurochirurgo išvadą gydantis gydytojas A. V., paciento būklei esant sunkiai (inter alia 2014 m. liepos 21 d. nustatyta CRB 65,3 mg/l, labai stiprus kojų skausmas, priverstinė gulima padėtis), 2014 m. liepos 22 d.–liepos 23 d., neatliko (VAGK II t., b. l. 82). Gydantis gydytojas A. V. 2015 m. sausio 13 d. teiktame paaiškinime VšĮ Ligoninės direktoriui (paaiškinimą pasirašė ir gydytojas A. V.) pripažino, kad aiškių priežasčių, galinčių paaiškinti paciento skausmo kilmę nebuvo rasta (VAGK III t., b. l. 66). Sveikatos apsaugos srityje valstybės institucijoms priskirtų pareigų, inter alia rūpestingumo pareigos vykdymas, yra itin svarbus (2014 m. gegužės 23 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A858-1033/2014. Gydytojo atsakomybę lemia bet koks neatidumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (2005 m. birželio 10 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A2-658-05).Teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad atsižvelgiant į tai, kad gydantis gydytojas A. V. gavęs konsultanto išvadą (rekomendaciją) kitos gydymo taktikos ir kito gydymo plano neturėjo (inter alia magnetinio rezonanso tyrimas ar kiti tyrimai spondilodiscitui patvirtinti/paneigti pacientui nebuvo paskirti), todėl jis privalėjo vykdyti gydytojo konsultanto nurodymus ir skirti antibakterinį gydymą.Teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo vertinimu, kad gydantis gydytojas A. V. netinkamai teikė V. Z. medicinines paslaugas, nebuvo pakankamai rūpestingas, padarė Tarnybos direktoriaus 2015 m. kovo 24 d. įsakyme Nr. T1-488 „Dėl pacientui V. Z. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ nurodytus pažeidimus.Atsižvelgdama į išdėstytus argumentus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas nustatė visas bylos išsprendimui svarbias aplinkybes, tinkamai vertino teisės aktus reguliuojančius ginčo santykius bei faktines ginčo aplinkybes, priėmė teisėtą bei pagrįstą sprendimą, atitinkantį Administracinių bylų teisenos įstatymo 86 straipsnio reikalavimus, todėl apeliacinis skundas atmestinas, o pirmosios instancijos teismo sprendimas paliktinas nepakeistas.Pareiškėjas prašo teismo priteisti VšĮ Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei jo patirtas bylinėjimosi išlaidas (746,96 Eur). Kadangi pareiškėjo apeliacinis skundas netenkinamas, t. y. sprendimas priimtas ne jo naudai, teisėjų kolegijos vertinimu, nėra jokio pagrindo pareiškėjui priteisti bylinėjimosi išlaidų, susijusių su bylos nagrinėjimu apeliacinės instancijos teisme, atlyginimą (ABTĮ 44 str. 1 d.).
Rezoliucinė dalis
Teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (1999 m. sausio 14 d. įstatymo Nr. VIII-1029 redakcija) 140 straipsnio 1 dalies 1 punktu,
nutaria:
Pareiškėjo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinį skundą atmesti.
Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016 m. balandžio 1 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Nutartis neskundžiama.