- Teismas
- Lietuvos apeliacinis teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2015-01-27
- Bylos Nr.
- 2A-77-464/2015
- Teisminio proceso Nr.
- 2-56-3-00578-2012-1
- Bylos rūšis
- civilinė byla
- Teisėjai
- Danutė Gasiūnienė, Dalia Kačinskienė, Nijolė Piškinaitė
- Ieškovas
- N. L.
- Atsakovas
- Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninei viešajai įstaigai Kauno
- Trečiasis asmuo
- A. D.
- Kategorijos
- 44.5.2.15pavadinimo nepavyko patikrinti
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Danutės Gasiūnienės, Dalios Kačinskienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Nijolės Piškinaitės, teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjusi ieškovės N. L. apeliacinį skundą dėl Kauno apygardos teismo 2014 m. gegužės 2 d. sprendimo civilinėje byloje Nr. 2-509-221/2014 pagal ieškovės N. L. ieškinį atsakovui Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninei viešajai įstaigai Kauno klinikoms dėl neturtinės žalos atlyginimo, trečiasis asmuo A. D..
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I. Ginčo esmė
Ieškovė N. L. 2012-07-16 kreipėsi į teismą su ieškiniu, kurį patikslinusi (t. 1, b. l. 67-71) prašė priteisti iš atsakovo 60 000 Lt neturtinei žalai dėl 2011-08-25 netinkamai atliktos operacijos atlyginti, priteisti jai bylinėjimosi išlaidas. Nurodė, kad 2003 m. vasario mėnesį jai skydliaukės kairėje pusėje buvo operuota karcinoma. Vėlesnio profilaktinio patikrinimo metu Vilniaus universiteto onkologijos institute buvo rasta vėžinių dalelių suvešėjimas toje pačioje 2003 metais operuotoje vietoje ir nuo 2011-07-26 iki 2011-07-29 atliktas spindulinis gydymas. Po šio gydymo ieškovei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės VšĮ Kauno klinikose (toliau – ir Kauno klinikos) buvo paskirta 2011-08-26 planinė operacija. Ieškovei operacija atlikta gydytojo A. D. atvykimo į klinikas dieną, t. y. 2011-08-25, prieš tai neatlikus jokių papildomų tyrimų. Operacijos metu buvo pašalintas limfmazgis, esantis dešinėje skydliaukės pusėje (2x0,6 cm dydžio) bei šalia esantys smulkūs limfmazgiai, kuriuose navikinių pakitimų nerasta. 2011-10-25 iš Vilniaus universiteto onkologijos instituto gydytojo Z. B. sužinojo, kad VšĮ Kauno klinikose atliktos operacijos tikslai nepasiekti, nes išoperuota ne ta skydliaukės pusė – kairėje pusėje esantis navikas liko, išoperuojant dešinėje pusėje esantį limfmazgį. Gydytojas taip pat paaiškino, kad tolimesnis spindulinis tyrimas nebus efektyvus, jeigu nebus atlikta pakartotina operacija. Ieškovės teigimu, 2011-08-25 Kauno klinikų gydytojas A. D. operaciją atliko nepakankamai rūpestingai ir atidžiai, neatliko visų reikiamų tyrimų ir neįsitikino, kurioje skydliaukės pusėje yra operuotinas darinys. Šis gydytojas, atlikdamas operaciją, vadovavosi 2010-03-26 „Gydytojų Purtokų klinikoje“ atlikta echoskopija, tačiau visiškai nekreipė dėmesio, kad nuo 2010 metų iki 2011 metų operacijos Vilniaus universiteto onkologijos institute (toliau – ir VUOI) buvo atlikta eilė tyrimų, kurių išvados buvo kitokios, nei profilaktinio medicininio patikrinimo, atlikto dar 2010 metų pradžioje. 2011-08-25 operacijos tikslas buvo visų iki operacijos atliktų tyrimų metu skydliaukės guolyje matyto ir rasto naviko pašalinimas, tačiau šis darinys operacijos metu nebuvo pašalintas. Gydytojas A. D. neveikė kaip sąžiningas, atidus ir rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, o tai lėmė pakartotinės operacijos būtinumą, neigiamų padarinių ieškovei atsiradimą ir atsakovo civilinę atsakomybę. Sužinojusi, kad išoperuota visiškai ne ta skydliaukės pusė ir ne tas darinys, ieškovė patyrė šoką, išgyveno ne tik dėl netinkamos operacijos, bet ir dėl to, jog neatlikus kitos operacijos, ji negalės tęsti spindulinio gydymo. Dėl patirtų išgyvenimų ieškovė susirgo depresija, kamuoja nerimas, ji buvo priversta vartoti antidepresantus. 2011 m. gruodžio mėnesį ieškovė buvo stacionarizuota Kauno klinikose detalesniam ištyrimui, vėl teko patirti daugybę nemalonių procedūrų ir tyrimų, kurių būtų išvengta po tinkamai atliktos operacijos 2011-08-25.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
Kauno apygardos teismas 2014-05-02 sprendimu (t. 2, b. l. 80-85) ieškinį atmetė. Pirmosios instancijos teismas, įvertinęs teismo medicinos ekspertizės išvadą, kitus byloje esančius medicininius duomenis bei atitinkamos srities specialistų paaiškinimus, pripažino nepagrįstais ieškovės teiginius, jog buvo rastas vėžinių dalelių viešėjimas toje pačioje, 2003 metais operuotoje vietoje, t. y. kairėje skydliaukės pusėje, tačiau gydytojas A. D. nepagrįstai pašalino dešinėje esantį limfmazgį. Pati ieškovė neneigė aplinkybės, kad 2011-08-25 jai atliktos operacijos tikslas buvo visų iki minėtos operacijos atliktų tyrimų metu skydliaukės guolyje rasto naviko pašalinimas. 2010-03-26 „Gydytojų Purtokų klinikoje“ atlikto skydliaukės echoskopinio tyrimo išvadoje nurodyta, jog specifiniai pokyčiai yra įžvelgiami dešinės, o ne kairės pusės kaklo limfmazgiuose. Ieškovės medicininių dokumentų išrašuose nurodytas tik apibendrintas radioizotopinio tyrimo rezultatas – J 131 kaupimasis kakle, skydliaukės guolio srityje, kai skydliaukės guolis yra ir kairėje, ir dešinėje pusėje. Tiek iš medicininių dokumentų, tiek iš ekspertizės išvadų, tiek iš liudytojų paaiškinimų teismas sprendė, jog iki ginčo operacijos buvo žinomas tik abstraktus radioizotopo kaupimosi židinys kakle, todėl ultragarsinių tyrimų metu nustatyti patologinių požymių turintys limfmazgiai, įtariant, kad tai metastaziniai limfmazgiai, ieškovei buvo pašalinti pagrįstai. Gydytojas Z. B., apklausiamas liudytoju, patvirtino, kad ir jis rekomendavo ieškovei pašalinti dešinėje pusėje echoskopiniais tyrimais rastą padidėjusį limfmazgį. Taigi nors šios operacijos metu pašalintame darinyje ir nebuvo aptikta vėžinių ląstelių, tokios operacijos tikslas – pašalinti žinomą ir ultragarsu nustatytą patologinį židinį, pasiektas. Teismas nesutiko ir su ieškovės teiginiais, kad Kauno klinikose prieš operaciją ieškovei nebuvo atlikti jokie tyrimai. Operacijos protokolas patvirtina, kad ultragarsinis tyrimas, kuris reikalingas židinio žymėjimui, prieš operaciją jai buvo atliktas, jokių patologinių židinių kairėje kaklo pusėje nepastebėta. Ekspertizės akto išvadoje patvirtinta, kad ultragarsinio tyrimo tinkamam patologinių židinių kakle vietos nustatymui pakanka. Nenustatęs netinkamo gydymo paslaugų suteikimo ieškovei fakto ir gydytojo A. D. neteisėtų veiksmų, teismas civilinės atsakomybės instituto netaikė, atskirai pasisakydamas dėl neturtinės žalos atlyginimo reikalavimo. Pirmosios instancijos teismo vertinimu, byloje neįrodyta po kurių tyrimų ar taikyto gydymo ieškovė susirgo depresija. Nors 2013-01-24 pateiktoje pirminės sveikatos priežiūros centro gydytojų konsultacinės komisijos išvadoje nurodoma, kad pacientei depresiją diagnozavo šeimos gydytojas, vėliau patvirtino psichiatras, neaišku, kas ir kada tai diagnozavo. Ekspertizės išvadose yra konstatuota, kad medicininiai ieškovės dokumentai neleidžia spręsti apie jai diagnozuotą depresiją.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai
Ieškovė N. L. apeliaciniame skunde (t. 2, b. l. 88-92) prašo panaikinti Kauno apygardos teismo 2014-05-02 sprendimą ir ieškinį tenkinti visiškai. Apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:
1. Teismas netinkamai vertino byloje esančius įrodymus, konstatuodamas, kad operacija atlikta tinkamai, kad jos tikslas pasiektas ir kad sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos tinkamai. Paciento sutikime chirurginei operacijai – skydliaukės operacijai – yra nurodytas tikslas – šalinti židinį, rastą UG tyrimo metu. Dėl jokių padidėjusių limfmazgių šalinimo ieškovė nesupažindinta. Sutikime operacijai chirurginės operacijos pavadinimas yra nurodytas kaip skydliaukės operacija. Vadinasi, tokiais veiksmais, kai pacientė buvo supažindinta su skydliaukės operacija, o buvo atlikta limfmazgių šalinimo operacija, gydytojas pažeidė Pacientų teisių ir žalos sveikatai nustatymo įstatymo 17 straipsnio 2 dalies imperatyvią normą.
2. Teismas padarė nepagrįstą išvadą, kad trečiasis asmuo, gydytojas A. D., atliko tinkamus tyrimus patologinio židinio vietos nustatymui, nepagrįstai sutikdamas su teismo ekspertizės išvada, jog limfmazgio būklės kompiuterinis topografinis tyrimas neparodytų, kad tam reikalingas morfologinis ištyrimas. Šias išvadas paneigia tolimesnis ieškovei taikytas gydymas, kai vėliau atliktos kompiuterinės tomografijos tyrimo metu nustatyta, kad intensyvią kontrastinę medžiagą kaupiantis darinys yra kairėje buvusios skydliaukės ložės pusėje. Šis tyrimas nepagrįstai nebuvo atliktas prieš operaciją, siekiant nustatyti ne tik limfmazgio būklę, bet ir tikslią naviko vietą. Nenustačius metastazių į kaklo limfmazgius, radikalus limfmazgių šalinimas nebuvo reikalingas. Iš bylos medžiagos matyti, kad prieš operaciją nebuvo atlikta ir ultragarsu kontroliuojama aspiracinė biopsija plona adata, kuri yra informatyvus diagnostikos metodas, nustatant skydliaukės vėžio atkrytį kaklo limfmazgiuose. Tokiu būdu buvo pažeistas Pacientų teisių ir žalos sveikatai nustatymo įstatymo 17 straipsnio nuostatos, numatančios pacientui galimybę pasirinkti ir pasinaudoti visais įmanomais diagnostikos ir tyrimo būdais.
3. Teismas nepagrįstai kaip patikimomis vadovavosi teismo ekspertizės išvadomis, kuriose yra daug neaiškumų ir neatitikimų. Į užduotą klausimą, ar galėjo operuojantis gydytojas vadovautis daugiau nei prieš metus iki operacijos atlikta 2010-03-26 skydliaukės echoskopija, ekspertas ne tik neatsakė, bet papildomai nurodė, kad vadovavosi ir radioizotopinio tyrimo duomenimis, nors nė viename medicinos dokumentų išraše neužsiminta, kad tokiu tyrimu vadovautasi. Šis tyrimas buvo atliktas 2011-04-29 ir 2011-07-29 VUOI, bet jo operuojantis gydytojas neturėjo. Taip pat prieštarauja byloje esantiems dokumentams eksperto atsakymas į trečiąjį klausimą, kuriame nurodoma, jog pagal turimus diagnostinius tyrimus – atliktą scintigramą - užteko duomenų įtarti metastazę ar recidyvą. Tokių duomenų – scenavimo nuotraukų – operuojantis gydytojas neturėjo, neturėjo ir šio tyrimo aprašymo.
4. Byloje esantys įrodymai patvirtina, kad gydytojas A. D. operaciją atliko nepakankamai rūpestingai ir atidžiai, neinformuodamas apie galimus tyrimo būdus, nesupažindindamas su ketinama atlikti operacija, taip pažeisdamas Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 5 ir 17 straipsnių nuostatas, net neįsitikinęs, kurioje skydliaukės pusėje yra operuotinas darinys.
Atsiliepimas
Atsakovas Kauno klinikos atsiliepime į apeliacinį skundą (t. 2, b. l. 99-102) prašo jį atmesti, palikti Kauno apygardos teismo 2014-05-02 sprendimą nepakeistą. Atsiliepimą į skundą grindžia šiais argumentais:
1. Apeliantės argumentas, kad jai buvo atlikta ne ta operacija, kuriai ji davė sutikimą, nepagrįstas. Iki operacijos buvo žinomas tik abstraktaus radioizotopo kaupimosi židinys kakle, o operacijos tikslas buvo pašalinti ultragarsu matomą patologinį židinį.
2. Ekspertizės akto išvadų kvestionavimas baigiamųjų kalbų metu bei apeliaciniame skunde laikytinas nesavalaikiu ir vertintinas kaip bandymas nuginčyti ieškovei nepalankų įrodymą, prieš tai neprašius iškviesti eksperto, skirti papildomą ar pakartotinę ekspertizę. Teismas, priimdamas sprendimą, vadovavosi ne vien tik ekspertų išvadomis, bet ir kitais byloje esančiais medicininiais dokumentais, atitinkamos srities specialistų paaiškinimais.
Atsiliepimas
3. Kaip teisingai konstatavo teismas, gydytojas A. D. tinkamai taikė medicinos mokslų žinias, laikėsi pripažintų ir taikomų gydymo taktikos taisyklių.
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos aplinkybės, argumentai ir motyvai
Motyvuojamoji dalis
Apeliacinis skundas atmestinas.
Byloje kilo ginčas dėl neturtinės žalos, padarytos teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimo.
Žemesnės instancijos teismas
Iš bylos duomenų nustatyta, kad apeliantei 2003 metais buvo išoperuota kairės skydliaukės karcinoma. VUOI Onkologinės radioterapijos skyriuje po 2011 metų liepos mėnesį atliktos scintigrafijos radiojodu buvo pastebėtas izotopo kaupimo židinys kakle, skydliaukės guolyje (tiksli lokalizacija nenurodyta), todėl gydytojas radiologas rekomendavo operacinį gydymą, siekiant pašalinti kale esantį radioaktyvaus jodo kaupimo židinį. 2011-08-25 Kauno klinikose apeliantei buvo atlikta operacija, kurios metu pašalintas skydliaukės ložėje dešinėje pusėje esantis limfmazgis (2×0,60 cm dydžio) bei šalia esantys smulkūs limfmazgiai, juose navikinių pakitimų vėliau nerasta. 2011-10-28 VUOI vėl buvo atlikta scintigrafiją radiojodu, kurios metu nustatytas izotopo kaupimo židinys kakle. Apeliantės teigimu, tai atsitiko dėl gydytojo nesąžiningų, neatidžių ir nerūpestingų veiksmų, pašalinus ne tą darinį ir išoperavus ne tą skydliaukės pusę, kas sukėlė jai žalą ir ko galima buvo išvengti, jeigu 2011-08-25 operacija būtų atlikta tinkamai.
Dėl įrodinėjimo proceso ir gydytojo veiksmų teisėtumo įvertinimo
Apeliantė, kvestionuodama pirmosios instancijos sprendimą, kaip vieną iš esminių skundo argumentų įvardina pirmosios instancijos teismo netinkamai atliktą byloje esančių įrodymų įvertinimą. Teismų praktikoje dėl įrodinėjimo taisyklių ir jas reglamentuojančių proceso teisės normų taikymo ne kartą buvo pasisakyta, kad įrodinėjimo procese teismas gali pripažinti faktą įrodytu tik tada, jeigu byloje esančių įrodymų pagrindu, t. y. įvertinus ne tik kiekvieno atskiro įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visumą, susiformuoja jo įsitikinimas to fakto buvimu. Įrodymų vertinimas pagal CPK 185 straipsnį reiškia, kad bet kokios ginčui išspręsti reikšmingos informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal vidinį savo įsitikinimą. Išvadas dėl konkrečios faktinės aplinkybės egzistavimo teismas daro remdamasis įrodymų pakankamumo taisykle, pagal vidinį savo įsitikinimą, grindžiamą visapusišku ir objektyviu visų reikšmingų bylos aplinkybių išnagrinėjimu. Įrodymų pakankamumo klausimas turi būti sprendžiamas atsižvelgiant į ginčo pobūdį ir kitas svarbias bylos aplinkybes. Spręsdamas bylas dėl pacientams atlygintinos žalos, Lietuvos Aukščiausiasis Teismas taip pat ne kartą yra nurodęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialių žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-02-21 nutartis c. b. Nr. 3K-3-59/2011 ). Taigi sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo bei jų civilinės atsakomybės, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-04-19 nutartis c. b. Nr. 3K-3-170/2011, 2013-06-29 nutartis c. b. Nr. 3K-3-337/2013). Visos nurodytos įrodinėjimo priemonės nagrinėjamojoje byloje buvo pateiktos ir pirmosios instancijos teismo vertintos, o teismo padarytos išvados grindžiamos minėtų duomenų analize. Teismų praktika minėtos kategorijos bylose yra pakankamai išplėtota, tačiau šalys tokiose bylose nuolat kartojamus argumentus apie gydytojų maksimalų atidumą bei rūpestingumą, teikiant pacientui paslaugas, paprastai aiškina sau naudinga linkme. Todėl kiekvienu konkrečiu atveju šiuos klausimus teisėjas (teismas) turi išspręsti pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusiška ir objektyvia bylos įrodymų analize.
Apeliantė savo ieškinyje profesionalo (gydytojo) veiksmų neteisėtumą motyvavo tuo, kad 2011-08-25 atliktos operacijos metu, pašalinus dešinės pusės limfmazgį bei šalia esančius smulkius limfmazgius, nebuvo pasiektas tokio chirurginio gydymo tikslas, išoperavus ne tą darinį, kurį būtina buvo šalinti. Nesutikdama su pirmosios instancijos teismo vertinimu, kad byloje neįrodytas būtent tokių netinkamai sveikatos priežiūros įstaigoje jai suteiktų gydymo paslaugų faktas, apeliaciniame skunde keičia savo procesinę poziciją ir tvirtina, kad gydytojo veiksmų neteisėtumas pasireiškė ne ir netinkamu informavimo pareigos apie galimus tyrimo būdus bei ketinamos atlikti operacijos pobūdį atlikimu, tuo pažeidžiant Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo nuostatas bei jos (pacientės) teisę į informaciją. Šiame kontekste teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, kad bylos nagrinėjimo ribų nustatymas kiekvienos instancijos teisme yra svarbus dalyvaujantiems byloje asmenims, nes apibrėžia šalių procesinių teisių ir pareigų įgyvendinimo ribas, saisto ne tik pirmosios, bet ir apeliacinės instancijos teismą. Pagal CPK 320 straipsnį apeliacinio skundo ribas paprastai apibrėžia faktiniai ir teisiniai argumentai, kurių pagrindu ginčijamas pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumas ir pagrįstumas, o pastarasis, atitinkamai, turi būti priimtas neišeinant už ieškinio reikalavimų ribų. Pagal CPK 306 straipsnio 2 dalį apeliacinis skundas negali būti grindžiamas aplinkybėmis, kurios nebuvo nurodytos bei vertintos pirmosios instancijos teisme. Vadinasi, apeliacinio skundo pagrindu gali būti nurodomos tik tos faktinės bylos aplinkybės, kurios buvo nurodytos ir pirmosios instancijos teisme, nes dėl skundžiamo teismo sprendimo pagrįstumo sprendžiama tik vertinant tuos pačius duomenis, kuriuos, priimdamas sprendimą, turėjo ir vertino jį priėmęs teismas. Kadangi šioje byloje faktiniu ieškinio pagrindu nebuvo nurodytas paciento teisės gauti informaciją apie operacijos pobūdį bei galimus taikyti tyrimus pažeidimas (CPK 135 str. 1 d. 2 p.), tokių faktinių aplinkybių nevertino ir pirmosios instancijos teismas. Todėl, atsižvelgiant į CPK 306 straipsnio 2 dalyje nustatytą ribojimą, apeliacinės instancijos teismas nevertina ir nepasisako dėl apeliantės skundo argumentų, susijusių su gydytojo veiksmų neteisėtumu naujai nurodytais pagrindais.
Su apeliacinio skundo argumentais, kad gydytojo veiksmų neteisėtumas pasireiškė nepasiektu atliktos apeliantei operacijos tikslu – pašalinti radioaktyvaus jodo kaupimo židinį kakle, teisėjų kolegija nesutinka. Visais atvejais teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojo veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių bei jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Teisėjų kolegija pažymi, kad maksimalių pastangų principas, įvertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo, atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, kad gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus. Tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis. Gydytojo profesinė atsakomybė turi objektyvias ribas, kurias nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis ir jų galimybių ribos. Gydytojas taip pat objektyviai negali numatyti visų galimų pasirinkto gydymo metodo, medicininių tyrimų duomenų objektyvumo, patikimumo, rizikų ir pan. Medicina, kaip ir visas visuomenės pažinimo procesas, plėtojasi ir tobulėja, tačiau neišvengiamai tenka susitaikyti su realybės faktu, kad gydytojas gali apsaugoti ne nuo visų ligų ir ne visos ligos gali būti išgydytos. Gydytojas negali padaryti daugiau, negu leidžia ligonio būklė. Teisėjų kolegija, remiantis byloje esančių įrodymų visuma, neturi pagrindo abejoti, kad medicinos paslaugas teikusi gydymo įstaiga neužtikrino maksimalaus rūpestingumo, atidumo laipsnio. Medicinos įstaiga privalo dėti maksimalias pastangas, tačiau negali atsakyti už neišsipildžiusius paciento lūkesčius, kitaip tariant, gydymo įstaiga privalo užtikrinti maksimalų rūpestingumo laipsnį, bet negali garantuoti rezultato (CK 6.725 str., 6.732 str.).
Nagrinėjamos bylos atveju teisėjų kolegija pritaria pirmosios instancijos teismo pozicijai, kad teisinių prielaidų konstatuoti nurodytos gydytojo pareigos netinkamą atlikimą nėra. Byloje esantys medicininiai duomenys liudija, kad apeliantė nuo 2003 metų serga sunkia liga, kurios dinamiką ar ligonio sveikatos būklės pokyčius prognozuoti ir, juo labiau, visiškai kontroliuoti yra sudėtinga. 2011-07-29 VUOI atlikus apeliantei scintigrafiją radiojodu bei nustačius izotopo kaupimo židinį kakle, šio darinio lokalizacijai patikslinti gydytojas A. D. prieš operaciją panaudojo tinkamą medicininį tyrimą – ultragarsinį tyrimą, kuriuo ir buvo siekiama nustatyti šalintino židinio vietą. Nors apeliantė bylos nagrinėjimo metu abejojo tokio tyrimo jai atlikimu Kauno klinikose ir operacijos protokolo turiniu, jokių objektyvių duomenų šioms abejonėms pagrįsti į bylą nepateikė. Tokią išvadą patvirtina ir ekspertai, konstatavę, kad kaklo echoskopinis tyrimas, vertinant skydliaukės ir limfmazgių būklę (po atliktos apeliantei 2003 m. karcinomos operacijos), yra visuotinai priimtinas ir patikimas metodas. Apeliantės skundo argumentai, kad vien ultragarsinis tyrimas, siekiant identifikuoti izotopą kaupiantį židinį, šiuo atveju buvo nepakankamas, taip pat objektyviai nepagrįsti. Apeliacinės instancijos teismas, remdamasis ekspertizės išvadomis bei specialistų paaiškinimais, konstatuoja, kad gydytojas A. D. šiuo konkrečiu atveju neturėjo imperatyvios pareigos taikyti ir kitų apeliantės išvardintų medicinos literatūroje bei praktikoje taikomų tyrimo metodų (kompiuterinės tomografijos, ultragarsu kontroliuojamos aspiracinės biopsijos, kt.), ultragarsiniu tyrimu nustačius pataloginius, pakitusius limfmazgius. Iš bylos duomenų akivaizdu, kad tiek iš „Gydytojų M. Purtokų klinikoje“ atliktų echoskopinių tyrimų duomenų, tiek operacijos metu atlikto echoskopinio tyrimo metu (šio fakto apeliantė skunde neginčija) nustačius aiškius patologinius židinius dešinėje kaklo pusėje, operaciją atliekančiam gydytojui pagrįstai nekilo abejonių dėl naudojamo tyrimo objektyvumo ir pakankamumo, juolab, pasak medicinos specialistų, padidėję limfmazgiai kuriuose gali būti metastazių, traktuojami kaip darinys, kaupiantis izotopą. Apeliantei atliktos operacijos tikslas ir buvo pašalinti darinį kakle, kaupiantį izotopą. Vien tai, kad Sveikatos apsaugos ministerija, kuri buvo įtraukta į bylą, apeliantės teigimu nurodė, kad prieš operaciją buvo galima atlikti ir padidinto limfmazgio biopsiją, o tokį tyrimą numato medicinos literatūra, nepaneigia gydytojo A. D. pasirinkto medicininio tyrimo ir galiausia pritaikyto chirurginio gydymo tinkamumo. Faktas, kad toks tyrimas objektyviai medicinos praktikoje įmanomas, nesuponuoja išvados, kad ir šiuo konkrečiu atveju jis buvo būtinas taikyti. Teisėjų kolegija neturi pagrindo abejoti trečiojo asmens A. D. 2014-04-14 teismo posėdžio metu teiktais paaiškinimais (garso įrašas, užfiksuotas teismų informacinėje sistemoje LITEKO), kad ultragarsu kontroliuojama aspiracinė biopsija būtų buvusi rizikinga apeliantei dėl limfmazgių struktūros, jų padėties bei galimo metastazavimosi. Vertinant, ar medicininė paslauga pacientui buvo teikta tinkamai, vien lygiagrečių medicininių tyrimų buvimas ir jų taikymas ar netaikymas ne visada gali lemti išvadą dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, nes kiekvienas ligos atvejis yra individualus. Todėl ir pagrindinis vertinimo kriterijus turi būti medicinos mokslas, o įrodymų šaltinis – specialiomis medicinos mokslo žiniomis paremtos įrodinėjimo priemonės. Teismas, spręsdamas bylą, neturi reikiamų medicininių žinių, kad galėtų paneigti specialistų medikų pateiktą informaciją ir konstatuoti priešingas aplinkybes apie buvus objektyviai būtinus alternatyvius medicininius tyrimus, atliekant apeliantei tokio pobūdžio operaciją, žinant, kad 2003 metais nustatytas aukštos stadijos skydliaukės vėžys. Byloje taip pat nenustatyta faktų, kad atlikta padidėjusio limfmazgio šalinimo operacija būtų turėjusi pooperacinių komplikacijų ar sukėlusi somatinių sveikatos sutrikimų.
Kaip pirmiau nurodyta, vertinant gydytojo veiksmus esminis yra paties gydymo proceso tinkamumas, pagrįstumas, pasirinktų gydymo metodų, medicininių tyrimų tikslingumas, teisingas jų taikymas, o ne pasiektas (ar nepasiektas) rezultatas. Apeliantei akcentuojant atliktos operacijos rezultato reikšmę, teisėjų kolegija pažymi, kad vien faktinės aplinkybės, jog šios operacijos metu pašalintame darinyje (keturiuose smulkiuose limfmazgiuose) navikinių pakitimų nenustatyta (t. 2, b. l. 55) ar kad po operacijos 2011-10-28 atliktu scintigrafijos radiojodu tyrimu vėl buvo nustatytas izotopo kaupimo židinys jos kakle, nesuponuoja vertinimo, kad 2011-08-26 atliktos operacijos tikslas apskritai nebuvo pasiektas. Tiek ekspertizės išvados, tiek liudytojo specialisto (VUOI onkologas, radioterapeutas) Z. B. paaiškinimai, teik VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės Endokrinologijos skyriaus vedėjo A. N. pozicija, kuria remtasi priimant 2012-05-24 Komisijos sprendimą (t. 1, b. l. 14-16), leidžia spręsti, kad operacijos atlikimas šiuo atveju buvo tikslingas. Apeliantei, kuriai dar 2003 metais išoperuotas pT4 kategorijos skydliaukės vėžys, bet koks patologinis darinys kakle (šiuo atveju limfmazgio padidėjimas dešinėje kaklo pusėje nebuvo tipinis) turėjo būti pašalintas kaip rizikingas, įtarus galimą metastazavimą į kaklo limfmazgį. Dar daugiau, byloje nepateikta objektyvių duomenų, jog toks pašalinimas gali turėti ar realiai turėjo neigiamos įtakos apeliantės sveikatai. Priešingai, ekspertizės akte nurodyta, kad limfmazgių pašalinimas lėmė greitesnį tikrojo izotopą kaupiančio židinio nustatymą (ekspertizės išvadų 9 punktas, atsakant į ieškovės klausimą). Tokia medicininė praktika – šalinti patologinius limfmazgius - numatyta ir 2009 m. Amerikos skydliaukės ligų gairių 48 C rekomendacijoje (trečiojo asmens A. D. teismo posėdžio metu nurodyti duomenys). Taigi aptartos faktinės aplinkybės neleidžia sutikti su apeliantės nuomone, jog ginčo operacijos tikslas nebuvo pasiektas. Bet koks įtartino darinio, kaip kad šiuo atveju - pakitusios struktūros limfmazgio, nepašalinimas gali įtakoti onkologinio proceso išplitimą.
Dėl ekspertizės akto įrodomosios galios
Apeliaciniame skunde taip pat nurodyta, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai rėmėsi ekspertizės išvadomis, vertindamas apeliantę operavusio gydytojo A. D. veiksmų atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui aspektu, kadangi ekspertizės išvados yra nepatikimos ir prieštarauja byloje esantiems kitiems įrodymams. Tokie skundo argumentai atmestini, nes byloje objektyvių duomenų, leidžiančių pagrįstai abejoti ekspertų išvadomis, nėra.
Ekspertizės akte esantys duomenys pagal jų objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis. Tačiau eksperto išvada teismui nėra privaloma, ji turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu (CPK 218 str.). Ekspertizės akto duomenys gali būti atmetami kaip įrodymai tuomet, kai jie prieštarauja kitiems bylos įrodymams. Ekspertizės aktas, kaip ir kiti byloje esantys įrodymai, vertinamas pagal bendrąsias įrodinėjimo taisykles – atsižvelgiant į tai, ar įrodymai turi ryšį su įrodinėjimo dalyku, ar jie leistini, patikimi, vertinama kiekvieno įrodymo reikšmė ir jų visumą, remiamasi įrodymų pakankamumo taisykle (CPK 185 str.). Taigi teisėjų kolegija iš esmės sutinka su apeliante, kad ir sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo teismo ekspertizės išvados reikšmingos tiek, kiek kiti bylos įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Pažymėtina, kad nagrinėjamos bylos atveju pirmosios instancijos teismas medicininių paslaugų kokybę, jų tinkamumą ir gydytojo veiksmus įvertino ne vien pagal apeliantės ginčijamos ekspertizės išvadas, bet ir pagal kitus byloje surinktus įrodymus, atsižvelgė į Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2012-05-24 sprendimo išvadą, Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos 2013-11-19 ataskaitos Nr. T3-120/2012 išvadą, į medicininių dokumentų duomenis, taip pat šalių paaiškinimus, teismo posėdžio metu apklaustų specialistų (liudytojų) paaiškinimus. Nors apeliantė baigiamųjų kalbų metu bei teikdama apeliacinį skundą iškėlė klausimą dėl kai kurių ekspertizės akto išvadų nepatikimumo (pvz., kad apeliantę operavęs gydytojas A. D. vadovavosi radioizotopinio tyrimo duomenimis) bei tam tikrų ekspertų atsakymų netikslumo (pvz., neatsakyta į klausimą, ar gydytojas galėjo vadovautis 2010-03-26 atlikta skydliaukės echoskopija), vien šios abejonės nepatvirtina skundžiamo teismo sprendimo nepagrįstumo ar neteisėtumo. Kita vertus, sutiktina ir su atsakovo atsikirtimų į apeliacinį skundą motyvais, kad apeliantei ir jos atstovei (advokatei) kilus neaiškumų dėl ekspertų išvadose suformuluotų atsakymų, jų teisingumo ar objektyvumo, jos galėjusios pasinaudoti procesine teise užduoti klausimus ekspertui (CPK 42 str. 1 d., 217 str.), prašyti papildomos ar pakartotinės ekspertizės skyrimo (CPK 219 str.), tačiau šia procesine teise iki įrodymų tyrimo pabaigos nepasinaudojo. Teisėjų kolegija, įvertinusi apeliantės skunde išsakytų abejotinų dėl ekspertizės išvadų, dėl scintigrafijos tyrimo duomenų turėjimo bei vertinimo Kauno klinikose prieš operacijos atlikimą, aktualumą teisingam ginčo išsprendimui, pažymi, kad tiek pirmosios instancijos teismas, tiek apeliacinės instancijos teismas nesivadovavo šiomis išvadomis kaip esminėmis, vertinant gydytojų veiksmų teisėtumą, juolab kad byloje nebuvo sprendžiamas klausimas dėl scintigrafijos tyrimo reikšmės ar jo informatyvumo, gydytojui prieš operaciją vertinant operuotino darinio lokalizaciją.
Teisėjų kolegija, apibendrindama išdėstytus argumentus, daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas tinkamai ištyrė ir įvertino visus bylai reikšmingus aspektus bei juos patvirtinančius įrodymus, padarė teisingas išvadas, kad operaciją atlikęs gydytojas A. D. elgėsi atidžiai ir rūpestingai, todėl žalos apeliantei nepadarė. Tai konstatavus, civilinės atsakomybės institutas negali būti taikomas.
Dėl žyminio mokesčio grąžinimo
Apeliantė, teikdama ieškinį pirmosios instancijos teismui, 2012-06-21 mokėjimo nurodymu Nr. (duomenys neskelbtini) sumokėjo 800 Lt žyminį mokestį (t. 1, b. l. 24), nuo kurio mokėjimo ji pagal CPK 83 straipsnio 1 dalies 3 punktą yra atleista. Nesant byloje duomenų, kad pirmosios instancijos teismas būtų išsprendęs žyminio mokesčio grąžinimo ieškovei klausimą, šį klausimą išsprendžia apeliacinės instancijos teismas ir grąžina ieškovei N. L. be pagrindo sumokėtą 800 Lt (231,70 Eur) žyminį mokestį (CPK 87 str. 1 d. 1 p. ir 5 d.), išaiškinant, kad žyminį mokestį grąžina Valstybinė mokesčių inspekcija (CPK 87 str. 3 d.).
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,
Rezoliucinė dalis
nutaria:
Kauno apygardos teismo 2014 m. gegužės 2 d. sprendimą palikti nepakeistą.
Grąžinti N. L., a.k. (duomenys neskelbtini), 231 (du šimtus trisdešimt vieną) eurą 70 euro centų žyminį mokestį, sumokėtą 2012 m. birželio 21 d. mokėjimo nurodymu Nr. (duomenys neskelbtini), AB SEB banke.