Vilniaus apygardos teismo sprendimas, e2-1630-866/2023

Teismas: Vilniaus apygardos teismas
Dokumentas: Sprendimas
Data: 2023-07-17
Bylos Nr.: e2-1630-866/2023
Teisminio proceso Nr.: 2-55-3-00088-2023-8
Bylos rūšis: civilinė byla

Teisėjas: Asta Pikelienė
Ieškovas: A. K.
Trečiasis asmuo: AAS „BTA Baltic Insurance Company”, Lietuvoje
Advokatai: Saulius Aviža, Egelė Tamašauskaitė, Laura Gauronskienė

Kategorijos

2.6.10.5.2.15Medikų (gydytojų) atsakomybė už žalą padarytą pacientui

Civilinė byla Nr. e2-1630-866/2023 Teisminio proceso Nr. 2-55-3-00088-2023-8 Procesinio sprendimo kategorija: 2.6.10.5.2.15

(S)VILNIAUS APYGARDOS TEISMASSPRENDIMASLIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU2023 m. liepos 17 d.Vilnius

Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėja Asta Pikelienė,sekretoriaujant Audingai Petrauskienei,dalyvaujant ieškovui A. K. ir jo atstovei advokatei Egelei Tamašauskaitei,

atsakovės viešosios įstaigos (toliau VŠĮ) Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės atstovams advokatui Sauliui Avižai ir įgaliotam asmeniui P. U.,

trečiojo asmens AAS „BTA Baltic Insurance Company”, Lietuvoje vykdančios veiklą per AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialą atstovei advokatei Laurai Gauronskienei,

viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovo A. K. ieškinį pareikštą atsakovei viešajai įstaigai (toliau VŠĮ) Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė, dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo, trečiasis asmuo nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų atsakovės pusėje AAS „BTA Baltic Insurance Company”, Lietuvoje vykdanti savo veiklą per AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialą.

Aprašomoji dalis

Teismas nustatė:

I. Ginčo esmė

1. Vilniaus apygardos teisme 2023 m. vasario 2 d. priimtas ieškovo A. K. (toliau – ir ieškovas) ieškinys pareikštas atsakovei VŠĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė, kuriuo prašoma priteisti iš atsakovės 1 257,79 Eur turtinės ir 30 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo, 5 procentų metines procesines palūkanas ir patirtas bylinėjimosi išlaidas.

2. Nurodė, kad kreipėsi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją (toliau Komisija), dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo, atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei (toliau ir atsakovė, ligoninė) netinkamai suteikus sveikatos priežiūros paslaugas, kas lėmė jo tėvo S. K., 79 metų amžiaus, mirtį. Komisija 2022 m. gruodžio 23 d. sprendimu Nr. 56-194, ieškovo pareiškimą atmetė.

3. Paaiškino, kad (duomenys neskelbtini) pacientas S. K. atvyko į ligoinę planinei MRT paslaugai, tačiau eidamas į ligoninę, prie jos durų, prarado sąmonę. Pacientui buvo pardėta teikti būtinoji medicinos pagalba Priėmimo-skubios pagalbos ir konsultacijų skyriuje:

1) asmens ambulatorinė kortelė pradėta pildyti 20.22 val.;

2) 20.36 val. atliktas bendras kraujo tyrimas;

3) 20.43 val. gydytoja sveikatos istorijoje pažymėjo, kad pacientas prie ligoninės durų pajuto silpnumą ir susmuko, buvo praradęs sąmonę, įvykio neprisimena, šiuo metu jaučia silpnumą, krūtinės ir nugaros skausmą, skausmas ilgą laiką tiriamas neurologų, nurodė objektyvios apžiūros duomenis: būklė patenkinama, sąmonė normali, Glasgow komų skalė 15 balų, šiuo metu ūminė židinės neurologinės simptomatikos nestebi, širdies veikla ritmiška, pulsas 70 k/min., širdies tonai aiškūs, ūžesių nėra, arterinis kraujo spaudimas (AKS) 116/80 mmHg, alsavimas plaučiuose normalus, išklausomas vienodai abipus, karkalų nėra, kvėpavimo dažnis 14 k/min., Sp02 99 proc., temperatūra 36,6 °C, būtinosios pagalbos kategorija atitinka 3,7, paskyrė gydymą: sol. Ringeri 1000 ml į veną;

4) 20.47 val. atlikta EKG;

5) 21.00 val. gydytoja nefrologė sveikatos ligos istorijoje pažymėjo, kad pacientas jaučiai silpnumą, skausmą neigia, iš anamnezės: priepuolinis skausmas krūtinės ir nugaros srityje, vargina jau kelias savaites, tiriamas ambulatoriškai dėl stuburo patologijos, šiandien numatyta stuburo MRT, prieš mėnesį buvo trauma, įtartas slankstelio lūžimas, nurodė objektyvios apžiūros duomenis: sąmoningas, kontaktiškas, ŠSD 90 k/min., AKS 108/67 mmHG, EKG – ST pokyčiai, laukiama troponino tyrimo atsakymo, stebėjimo palatoje skirta sol. Ringeri 1000 ml į veną;

6) 22.21 val. atlikti šlapalo 11.2 mmol/l (2.8-8,1), bendro bilirubino 23,6 µmol (5,/-20,5) tyrimai, kreatino, kalio, natrio ir chloro tyrimų rezultatai be patologijos;

7) 22.34 val. atliktas Troponino I tyrimas – 6206,8 ng/l;

8) 22.50 val. gydytoja nefrologė pažymėjo, kad pacientas 22.15 val. tualete prarado sąmonę, stebėti pavieniai kvėpavimo judesiai, išmatuojamas kraujospūdis ir pulsas, pradėtas gaivinimas <...> reanimacinės priemonės buvo neefektyvios, kraujotaka ir spontaninis kvėpavimas neatsistatė, 22.50 val. nutrauktas gaivinimas, konstatuota mirtis, diagnozė: ūminis miokardo infarktas, nepatikslintas, gretutiniai susirgimai ir komplikacijos: staigi kardialinė mirtis, jei taip aprašyta 14.6.1.

4. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus (duomenys neskelbtini) atliko autopsinį tyrimą mirties priežasčiai nustatyti ir padarė išvadą, kad S. K. mirė nuo lėtinės išeminės širdies ligos; tai rodo širdies vainiklapių arterijų aterosklerozės III stadija, stenozė 75 proc., širdies raumens fibrozė, netolygi širdies raumens pilnakraujystė; tai komplikavosi ūminiu širdies veiklos surikimu.

Žemesnės instancijos teismas

5. Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba (toliau Akreditavimo tarnyba) 2020 m. gruodžio 30 d. ataskaita ir įsakymu, konstatavo pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. birželio 17 d. įsakymu Nr. V-615 patvirtintą Ūmių išeminių (koronarinių) sindromų, nesant ST segmento pakilimo (nestabilios krūtinės anginos (TLK-10-AM I 20.0) ir miokardo infarkto (TLK-10-Am I 20.0), diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo (toliau Aprašas), 4.1 papunktį, turi būti atliktas kraujo tyrimas Troponino I koncentracijai nustatyti; tyrimo rezultatas turi būti prieinamas per 60 minučių. Akreditavimo tarnybos įsakyme nustatyta, kad buvo pažeisti Aprašo 12.3.1 papunkčio reikalavimai, dėl ko atsakovei buvo skirtas įspėjimas.

6. Pažymi, kad Komisija kreipėsi į specialistą – gydytoją, kardiologą R. Š., kuris be kita ko nurodė, kad Troponino I tyrimo atsakymas (koncentracija padidėjusi) buvo gautas 22.34 val., jau taikant gaivinimo priemones; patvirtinus miokardo infarkto diagnozę, atsižvelgiant į skausmą krūtinėje pobūdį ir EKG pokyčius, patvirtinus troponino I koncentracijos padidėjimą, pagal miokardo infarkto gydymo algoritmą, pacientui turi būti atliekama neatidėliotina širdies vainikinių arterijų angiografija ir „kaltosios“ vainikinės arterijos perkutaninė angioplastika <...> troponino I koncentracijos (padidėjusios) įvertinimas būtų pagrindęs miokardo infarkto diagnozę ir lėmęs tolesnė paciento tyrimą ir gydymą pagal miokardo infarkto gydymo algoritmą – neatidėliotiną širdies vainiklapių arterijų angiografiją ir pagal ratsu duomenis – širdies vainikinės(ių) arterijos revaskulaciją.

7. Ieškovo vertinimu, susietai vertinant Akreditavimo tarnybą konsultavusio specialisto išvadą ir Komisiją konsultavusio specialisto išvadą yra akivaizdu, kad pacientui S. K. laiku nebuvo suteikta tinkama sveikatos priežiūra – dėl ligoninės veiksmų – laiku neatlikto Troponino tyrimo, t. y. tyrimas buvo atliktas ne per 60 min., bet per 2 valandas, kas galimai lėmė uždelstus ligoninės veiksmus ir letalinę ligos išeigą.

8. Nesavalaikis troponino tyrimo įvertinimas užkirto kelią neatidėliotinai širdies vainikinių arterijų angiografijai ir pagal rastus duomenis – širdies vainikinės(-ių) arterijos(-ų) revaskulizacijai, kas galimai turėjo lemiamos įtakos letalinei ligos išeičiai. Anot ieškovo, akivaizdu, kad padaryta žala ir pasekmės nėra pernelyg nutolusios nuo atsakovės neteisėtų veiksmų (neveikimo), o atsakovės darbuotojų veiksmai neatitiko padidinto rūpestingumo standarto ir jie laikytini neteisėtais.

9. Ieškovas pažymi, kad laiku atlikus Troponino tyrimo įvertinimą, tikimybė laiku nustatyti teisingą diagnozę būtų gerokai didesnė, taip pat paciento galimybės išgyventi būtų žymiai didesnės.

10. Grįsdamas reikalavimą dėl neturtinės žalos atlyginimo, ieškovas nurodo, kad jis vienintelis vaikas šeimoje, todėl ryšys su tėvais buvo labai glaudus; motinai mirus ryšys su tėvu tapo dar glaudesnis, kadangi jie buvo likę vieninteliai gyvi artimi giminaičiai; ieškovas su tėvu šventė visas šventes; lydėjo pas gydytojus (kaip ir šio ginčo atveju); po netekties teko pasirūpinti tėvo ūkiu; maždaug po mėnesio prasidėjo virškinimo problemos ir nors gydytojai negalavimo priežasčių neranda, tikėtina, kad tokie negalavimai atsirado dėl didžiulės įtampso, streso ir dvasinių išgyvenimų netekus tėvo.

11. Nurodo, kad reikalaujamą priteisti 1 257,79 Eur turtinę žalą sudaro: 394 Eur gedulingi pietūs (iš bendros 698 Eur kainos atimta gauta 34 Eur laidojimo pašalpa); 280 Eur laidojimo paslaugoms (kūno parengimas, parvežimas, duobkasių paslaugos, karsto nuvežimas į kapines); 220 Eur sumokėtų Laidojimo paslaugų įmonei; 60 Eur vizitas 2020 m. birželio 25 d. (duomenys neskelbtini) klinikoje, siekiant išsiaiškinti ieškovo negalavimų priežastį; 205 Eur 2020 m. rugpjūčio 26 d. vizitas (duomenys neskelbtini) klinikoje; 85 Eur vizitas 2021 m, gegužės 14 d. vizitas (duomenys neskelbtini) klinikoje ir 13,79 Eur kraujo tyrimas.

Atsiliepimas

12. Atsakovė atsiliepimu su ieškiniu nesutiko (t. I, b. 106-113). Nurodė, kad paciento būklė pablogėjo staiga jam esant netoli Ligoninės. Taigi, pagrindine paciento kreipimosi priežastimi buvo staigus būklės pablogėjimas ir sąmonės netekimas. Staigiai paciento būklės pablogėjimo priežasčiai nustatyti buvo paskirti Ligoninės SPS gydytojo nuomone būtini diagnostiniai tyrimai (EKG, bendras ir biocheminis kraujo tyrimas), pradėtas monitoravimas, stebėjimas ir gydymas stebėjimo palatoje.

13. Pacientui Ligoninėje užrašytoje pradinėje EKG buvo stebimas ST segmento nusileidimas 1, II, AVL ir V4-6 (daugiau būdingas kairiojo skilvelio raumens hipertrofijai ar išemijai). Tokie EKG pokyčiai nėra specifiniai ūminiam miokardo infarktui su ST segmento pakilimu, todėl troponino tyrimas buvo skirtas ne miokardo infarkto diagnozės pagrindimui, o diferencinei diagnostikai. Pabrėžtina, kad paciento būklė nesudarė pagrindo įtarti ūminio koronarinio sindromo (nebuvo tipinių kardialinių skausmų krūtinėje, stebėjimo palatoje pacientas jokiu skausmu nesiskundė, buvo tiriamas jau kurį laiką dėl galimos stuburinės patologijos), tačiau buvo įvykusi sinkopė, kurios diferencinei diagnostikai buvo atliekami tyrimai: EKG – dėl ritmo ar laidumo sutrikimų, išeminių pakitimų; biocheminiai tyrimai – dėl miokardo pažaidos, elektrolitų disbalanso, hipo- ar hiperglikemijos, ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo, anemijos, infekcijos.

14. SPS gydytojas, laukdamas tyrimo rezultatų bei įtardamas, kad labiausiai tikėtina sąmonės netekimo (toliau – sinkopės) priežastimi buvo dehidratacija (stebimas sausos, blyškios gleivinės ir liežuvis, padažnėjęs pulsas), stebėjimo palatoje paskyrė pacientui infuzinę terapiją Ringerio tirpalu. Specifinis gydymas nebuvo skirtas nenustačius tikslios sinkopės priežasties, kuria galėjo būti tiek kraujavimas iš virškinamojo trakto, tiek specifinė širdies liga, tiek kiti, čia nepaminėti susirgimai. Laukiant kraujo tyrimo rezultatų, buvo sekama paciento būklė monitoruojant. Savo išvadoje VASPVT Konsultantas taip pat nurodė, jog „pacientui skundžiantis krūtinės ir nugaros skausmu buvo atlikti visi reikalingi veiksmai, surinkta anamnezė, skausmas buvo vertintas, taip pat įvertintas pakartotinai – skausmas regresavo ”. Jo nuomone „nereikėjo specialaus gydymo. Pagal preliminarią diagnozę gydymas buvo pakankamas ir savalaikis“.

15. Dėl pacientui teiktų paslaugų kokybės pasisakė ir 2019-11-29 Ligoninės direktoriaus įsakymu atvejui nagrinėti sudaryta komisija, į kurios sudėtį be kitų specialistų buvo įtrauktas ir Skubios medicinos pagalbos centro vadovas gydytojas kardiologas prof. dr. P. Š., kurio pagrindinės veiklos sritys – koronarinė širdies liga, ūmus miokardo infarktas, miokardo infarkto diagnostika ir gydymas, širdies ligų prevencija. Minėta komisija pateikė ataskaitą su išvada, kad: „pacientui sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos tinkamai. Apibendrinus visą apie Paciento sveikatos būklę turėtą informaciją, klinikinę simptomatiką (trumpalaikis sąmonės sutrikimas, silpnumas, buvęs skausmas krūtinėje ir nugaroje) ir nespecifinius EKG pokyčius, galima būtų vertinti kaip nepatikslintą sinkopę arba neaiškų, netipinį koronarinį sindromą (EKG pokyčiai nesant skausminio sindromo). Tokiais atvejais diferencinei diagnostikai rekomenduojami veiksmai yra troponino kiekio ir kitų kraujo rodiklių ištyrimas, nuolatinis monitoravimas, kas pacientui Ligoninėje ir buvo padaryta. Troponino padidėjimas kraujyje kartu su esamais EKG pokyčiais paciento mirties dieną buvo įvertinti teisingai, kaip ūminis miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (121.9 Ūminis miokardo infarktas, nepatikslintas)”.

Žemesnės instancijos teismas

16. Teismo medicinos gydytojo išduotame Medicininiame mirties liudijime Nr. (duomenys neskelbtini) (liudijimo išrašymo data: (duomenys neskelbtini) teismo medicinos gydytoja nurodo, kad „tiesioginė mirties priežastis: Ūminis širdies veiklos sutrikimas, pagrindinė liga (trauma), sukėlusi mirtį: Lėtinė išeminė širdies liga (TLK-10-AM I25)“. Ši aplinkybė tik dar kartą patvirtina, kad Ligoninėje pagrįstai pacientui nebuvo nustatyta miokardo infarkto (TLK-10-AM I21 ar I22) diagnozė ir jam nereikėjo taikyti specifinio gydymo dėl miokardo infarkto.

17. Paciento būklė nesudarė pagrindo įtarti ūminio koronarinio sindromo (nebuvo tipinių kardialinių skausmų krūtinėje, stebėjimo palatoje pacientas jokiu skausmu nesiskundė, buvo tiriamas jau kurį laiką dėl galimos stuburinės patologijos), tačiau buvo įvykusi sinkopė, kurios diferencinei diagnostikai buvo atliekami tyrimai: EKG – dėl ritmo ar laidumo sutrikimų, išeminių pakitimų; biocheminiai tyrimai – dėl miokardo pažaidos, elektrolitų disbalanso, hipo- ar hiperglikemijos, ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo, anemijos, infekcijos.

18. Tiek Ligoninės sudaryta komisija, į kurios sudėtį įtrauktas gydytojas kardiologas prof. dr. P. Š., tiek VASPVT Konsultantas širdies ligos tikimybę vertino kaip neatitinkančią tokio pobūdžio susirgimams būdingų požymių bei nurodė, kad buvo pasirinkta tinkama gydymo taktika. Taigi, darytina išvada, kad nagrinėjamu atveju nėra pagrindo taikyti Aprašo, kadangi pacientui nebuvo įtariama ar nustatyta ŪKSbeST. Aprašo 6 p. numato, kad pagal šį aprašą paslaugos teikiamos pacientams, kuriems įtariama ar nustatyta ŪKSbeST (nestabili krūtinės angina ir ūminis miokardo infarktas, kai ST segmentas nepakilęs).

19. Pažymi, kad ieškinyje paminėtų diagnostikos ir gydymo veiksmų - širdies vainikinių arterijų angiografijos atlikimui ir širdies vainikinės (ių) arterijų (ų) revaskulizacijai – atlikimas galimas tretinio lygio stacionarines kardiologijos paslaugas teikiančioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje. Artimiausia šias paslaugas teikianti įstaiga nuo RVUL – VšĮ Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos (duomenys neskelbtini). Iki jos greičiausiai galima nuvažiuoti per 17-18 min. Net jeigu Aprašas turėtų būti taikomas ir pacientui paskirto troponino tyrimo vertinimas būtų atliktas per 60 min, jo atsakymas būtų gautas 22:00 val. (tyrimą gydytoja nefrologė paskyrė 21:00 val.). Tokiu būdu darytina išvada, kad ankstesnis troponino tyrimo atsakymo gavimo laikas ir/ar nepagrįstas miokardo infarkto (TLK-10-AM I21 arba I22) diagnozės patvirtinimas, būtų sudarę pagrindą užsakyti paciento pervežimą į III lygio kardiologijos stacionarines paslaugas teikiančią asmens sveikatos priežiūros įstaigą troponino koncentracijos padidėjimo diferencinei diagnostikai. Vertinant situaciją retrospektyviai (pacientas neteko sąmonės 22:15 val.), labiausiai tikėtina, kad tokie veiksmai nebūtų pakeitę paciento išeities.

20. Iš faktinių aplinkybių ir jų analizės matyti, kad teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas S. K. buvo dedamos maksimalios pastangos, t. y. užtikrintas maksimalus atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnis: Paciento būklė įvertinta, paskirti tyrimai diagnozės patikslinimui, skirtas pradinis gydymas ir būklės stebėsena. Staiga įvykus širdies sustojimui, pagalba buvo teikiama nedelsiant ir kvalifikuotai, tačiau atgaivinti Paciento nepavyko. Asmens sveikatos priežiūros specialistai veikė savo kompetencijos ribose, asmens sveikatos priežiūros paslaugos teiktos kokybiškai, laikantis teisės aktų reikalavimų.

21. Nesutikdama su ieškovo argumentais, dėl reikalaujamos priteisti žalos, atsakovė nurodo, kad ieškovas nepagrindė kaip jo sveikatos problemos yra susiję su patirta netektimi. 2020-05-25 medicininiuose dokumentuose anamnezės dalyje (t. y. ten kur rašoma iš paciento gauta informacija) nurodoma, kad „Skundžiasi pilvo pūtimu, kuris atsiranda beveik iš karto po valgio. Pūtimas apmažėja fizinio aktyvumo metu. Tokie simptomai atsirado rudenį, po didelio streso šeimoje <...>“. Sveikatos sutrikimo ir streso sąsajų pacientą konsultavęs gydytojas gastroenterologas nepatvirtino. Kita vertus, atkreiptinas dėmesys ir į tai, jog ieškovas į gydytoją specialistą kreipėsi po netekties praėjus daugiau kaip pusei metų. Be to, į gydytoją specialistą kreipęsi ne šeimos gydytojo siuntimu, o pagal savo pasirinkimą mokamai paslaugai. Pastebėtina, kad už holistinę paciento priežiūrą yra atsakingas jo šeimos gydytojas, todėl paciento elgesys kreipiantis savo iniciatyva mokamai asmens sveikatos priežiūros paslaugai aplenkiant šeimos gydytoją, leidžia daryti prielaidą, kad nuolatinę paciento priežiūrą vykdantis šeimos gydytojas galimai būtų konstatavęs jau esamas sveikatos problemas ir siuntimo šioms paslaugoms, finansuojamoms PSDF lėšomis, nebūtų išdavęs.

Atsiliepimas

22. Trečiasis asmuo atsiliepimu (t. I, b. l. 149-151) su ieškiniu nesutiko. Nurodė, kad nagrinėjamu atveju, buvo kreiptasi į medicinos profesionalus, kad jie pateiktų išvadas dėl minėto įvykio. Kaip buvo nurodyta, pagal preliminarią diagnozę gydymas buvo pakankamas ir savalaikis. Be to, Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus specialisto atlikto tyrimo išvadoje nurodyta, kad „S. K. mirė nuo lėtinės išeminės širdies ligos. Į tai nurodo širdies vainikinių arterijų aterosklerozės III stadija, stenozė iki 75%, abipus širdies raumens fibrozė, netolygi širdies raumens pilnakraujystė. Tai komplikavosi ūminiu širdies veiklos sutrikimu“.

Šalies argumentai

23. Ieškovo nurodyta patirta turtinė žala atsiradusi dėl kreipimosi į privačią gydymo įstaigą dėl jo sveikatos sutrikimų negali būti laikoma susijusi su šiuo įvykiu vien dėl to, kad ieškovas teigia, jog jo negalavimai atsirado po jo tėvo mirties. Toks ieškovo vertinimas - laiko perspektyvoje, neįrodo, kad sveikatos pablogėjimas susijęs būtent su minėtu įvykiu, kadangi ir mediciniuose dokumentuose niekur nėra gydytojo išvados, jos tai susiję su stresu, tik paties paciento nurodyta aplinkybė. Galiausiai po atliktų tyrimų ieškovui nustatyta gastroezofaginio refliukso liga su ezofagitu, o didžiausią įtaką šiai ligai atsirasti turi netinkama, nesubalansuota mityba, žalingi įpročiai. Be to, Ieškovas pats pasirinko kreiptis į privačią gydymo įstaigą, kai turėjo teisę kreiptis į valstybinę gydymo įstaigą, kurioje ir gydytojų konsultacijos, ir atliekami tyrimai būtų nemokami ir kompensuojami valstybės lėšomis, o ieškovas nebūtų patyręs papildomų išlaidų.

24. Dublike (t. I, b. l. 172-177) ieškovas palaikė ieškinio argumentus. Pažymi, kad kaip nurodoma Komisiją konsultavusio specialisto išvadoje, troponino I koncentracijos (padidėjusios) įvertinimas būtų pagrindęs miokardo infarkto diagnozę ir lėmęs tolesnį paciento tyrimą ir gydymą pagal miokardo infarkto gydymo algoritmą – neatidėliotiną širdies vainkinių arterijų angiografiją ir pagal rastus duomenis – širdies vainikinės(-ių) arterijos revaskulizaciją. S. K. gydantis gydytojas skyrė troponino I koncentracijos tyrimą ir jis turėjo būti atliktas laikantis nustatytų reikalavimų. Specialistas nurodė, kad laiku atliktas troponino I tyrimas būtų pagrindęs miokardo infarkto diagnozę ir lėmęs tolimesnį gydymą, todėl ligoninės atsiliepimo argumentai dėl troponino I tyrimo atlikimo pradinio tikslo yra vertintini kritiškai.

25. Teigia, kad atsakovė selektyviai cituoja Akreditavimo tarnybos ataskaitoje minimus konsultanto atsakymus, nes pastarasis vertino veiksmus susijusius su pirmine diagnoze, bet ne su troponino I tyrimo atlikimo laiku ir rezultatu. Akivaizdu, kad jeigu gydytojas būtų laiku įvertinęs triponino I tyrimo rezultatus, jo skirtas gydymas būtų koreguotas.

26. Nesutikdamas su atsakovės argumentais dėl tyrimo paėmimo laiko, nurodo, kad Komisiją konsultavęs gydytojas nurodė, kad kraujo paėmimo laikas nurodomas 20.36 val. Ieškovas kritiškai vertina atsakovės argumentus susijusius su galimu pagalbos suteikimu, net ir tuo atveju, jeigu troponino I tyrimas būtų atliktas laiku, nes gydymo įstaiga privalėjo dėti maksimalias pastangas suteikti kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas – asmeniui privalo būti suteiktos visos galimybės gauti šiuo atveju gyvybę gelbstinčią pagalbą, nepaisant tos pagalbos baigties tikėtinumo, neatmetant net ir teorinių galimybių.

27. Ieškovas pažymi, kad gydytojai iki šiol neranda ieškovo negalavimų priežasties, todėl daugiau nei tikėtina, kad tokie negalavimai ieškovui atsirado dėl didžiulės įtampos, streso ir dvasinių išgyvenimų, netekus tėvo. Atkreipia dėmesį į tai, kad nuo 202 m. kovo 16 d. iki 2020 m. birželio 16 d., dėl COVID-19 pandemijos ir taikomo karantino, ieškovas neturėjo galimybės kreiptis į gydymo įstaigą, dėl sveikatos sutrikimų, o dėl valstybinėse gydymo įstaigose taikomų prevencinių priemonių į pastarąsias kreiptis buvo praktiškai neįmanoma.

Atsiliepimas

28. Triplike (t. II, b. l. 1-19) atsakovė palaikė atsiliepime nurodytus argumentus. Papildomai nurodė, kad Skubiosios pagalbos skyriuje Pacientui laikotarpiu (duomenys neskelbtini) nuo Paciento atvykimo į SPS 20:22 val. iki 22:15 val. Paciento būklės staigaus pablogėjimo buvo tinkamai ir laiku suteiktos ištyrimo, diagnostikos bei gydymo paskyrimo paslaugos, pasirinkta teisinga gydymo taktika, Pacientui pagrįstai nebuvo įtarta ir nebuvo nustatyta miokardo infarkto (TLK-10-AM I21 ar I22) diagnozė ir dėl to jam nereikėjo taikyti specifinio gydymo dėl miokardo infarkto.

29. Pažymi, kad pirminė EKG buvo atlikta 20.47 val. Troponino tyrimas buvo skirtas ne miokardo infarkto diagnozės pagrindimui, o diferencinei diagnostikai. Sinkopės diferencinei diagnostikai buvo atliekami tyrimai: 1) EKG – dėl ritmo ar laidumo sutrikimų, išeminių pakitimų; 2) biocheminiai tyrimai – dėl miokardo pažaidos, elektrolitų disbalanso, hipo- ar hiperglikemijos, ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo, anemijos, infekcijos. Kraujo ėminiai kraujo bendram tyrimui paimti iš Paciento 20:47 val., o biocheminiam tyrimui – 21:00 val.

30. Dėl Pacientui teiktų paslaugų kokybės Ligoninės direktoriaus įsakymu atvejui nagrinėti buvo sudaryta komisija, į kurios sudėtį be kitų specialistų buvo įtrauktas ir Skubios medicinos pagalbos centro vadovas gydytojas kardiologas prof. dr. P. Š., kurio pagrindinės veiklos sritys – koronarinė širdies liga, ūmus miokardo infarktas, miokardo infarkto diagnostika ir gydymas, širdies ligų prevencija. Minėta komisija nustatė, kad Pacientui sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos tinkamai, nurodant sekančiai: “Apibendrinus visą apie Paciento sveikatos būklę turėtą informaciją, klinikinę simptomatiką (trumpalaikis sąmonės sutrikimas, silpnumas, buvęs skausmas krūtinėje ir nugaroje) ir nespecifinius EKG pokyčius, galima būtų vertinti kaip nepatikslintą sinkopę arba neaiškų, netipinį koronarinį sindromą (EKG pokyčiai nesant skausminio sindromo). Tokiais atvejais diferencinei diagnostikai rekomenduojami veiksmai yra troponino kiekio ir kitų kraujo rodiklių ištyrimas, nuolatinis monitoravimas, kas pacientui Ligoninėje ir buvo padaryta. Troponino padidėjimas kraujyje kartu su esamais EKG pokyčiais paciento mirties dieną buvo įvertinti teisingai, kaip ūminis miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (121.9 Ūminis miokardo infarktas, nepatikslintas). Komisija taip pat nurodė, kad vadovaujantis Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius išvada Nr. 1011/2019 (01) Pacientas sirgo koronarine širdies liga su išreikšta ateroskleroze visose vainikinėse kraujagyslėse su reikšmingais arterijų spindžių susiaurėjimais.

31. Pabrėžia, kad maksimalių pastangų principas, vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus. Tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2015 m. gegužės 20 d. nutartis priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-299-611/2015, kt.).

32. Gydytojas negali padaryti daugiau nei objektyviai leidžia medicinos mokslo ir praktikos lygis bei paciento būklė. Dėl to, sprendžiant dėl gydytojų atsakomybės už netinkamą gydymą, reikšminga aplinkybė yra ir tai, kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui. Vertinant gydytojo atsakomybę turi būti atsižvelgta į tai, kad pacientų sveikatos būklė yra nuolat kintantis dalykas, net per kelias sekundes paciento būklė objektyviai gali kardinaliai pasikeisti, jos tikslaus kitimo joks mokslas negali tiksliai prognozuoti. Pažymi, kad medicina neturi tokių galimybių, jog pacientui tik atvykus į ligoninę būtų užkertamas kelias būklės blogėjimui (t.y. paciento buvimas ligoninėje net ir taikant visas įmanomas medikamentines bei instrumentines medicinos priemones objektyviai negali apsaugoti nuo sveikatos būklės esminio pablogėjimo ar mirties).

33. Atsakovė laikosi pozicijos, kad nagrinėjamu atveju nėra ir negali būti taikomas Aprašas, kuriuo klaidingai rėmėsi Akreditavimo tarnyba ir kuriuo nepagrįstai remiasi Ieškovas, kaip vieninteliu argumentu, reikalaudamas žalos atlyginimo. Ligoninėje Pacientui pagrįstai nebuvo įtarta ir nebuvo nustatyta miokardo infarkto (TLK2-10-AM I21 ar I22) diagnozė ir jam nereikėjo taikyti specifinio gydymo dėl miokardo infarkto. Ši išvada pagrindžiama institucijos, kuri atliko Paciento teismo medicinos tyrimą, išvada, t.y. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus (duomenys neskelbtini) Specialisto išvada Nr. 1011/2019 (01), kurioje, be kita ko, nurodyta, kad S. K. mirė nuo lėtinės išeminės širdies ligos. Todėl ir teisės aktai dėl miokardo infarkto diagnostikos ir gydymo negalėjo būti taikomi.

34. Aprašo 6 punkte reglamentuota, kad pagal šį aprašą paslaugos teikiamos pacientams, kuriems įtariama ar nustatyta ŪKSbeST (nestabili krūtinės angina ir ūminis miokardo infarktas, kai ST segmentas nepakilęs). Kaip jau minėta, Paciento kreipimosi priežastimi buvo staigus būklės pablogėjimas ir sąmonės netekimas (sinkopė). Dėl šios priežasties ir buvo vykdomas Paciento ištyrimas – paskirti diagnostiniai tyrimai (EKG, bendras ir biocheminis kraujo tyrimas), pradėtas monitoravimas, stebėjimas ir gydymas stebėjimo palatoje. Troponino tyrimas buvo skirtas ne miokardo infarkto diagnozės pagrindimui, kaip tą reglamentuoja Aprašas, o diferencinei diagnostikai dėl sinkopės. Taigi, nagrinėjamu atveju nėra jokio pagrindo taikyti Aprašo ir jo taisyklės, kuomet įtarus ar nustačius (to Paciento atveju nebuvo) miokardo infarktą jo diagnozei patvirtinti troponino tyrimas vertinamas per 60 min.

35. Be to, Aprašo 12.3.1. punkte „Biocheminiai kraujo tyrimai atliekami stacionarinėje ASPĮ pasirinktinai (pagal galimybes) (žr. 1 lentelę) 12.3.1. troponinai tiriami atvykus, rezultatai vertinami per 60 min. (IC), jeigu atitinka normą, tyrimas turi būti pakartojamas po 6–12 val. (IA)“ numatyta, kad (kai taikomas Aprašas): (i) troponinai tiriami atvykus; (ii) troponino rezultatai vertinami per 60 min. Taigi, pagal nurodytą normą yra numatytas laikas rezultatų vertinimui, bet ne paties tyrimo atlikimui. Nagrinėjamu atveju, troponino tyrimas buvo gautas jau po Pacientą ištikusios staigios mirties (nevertinant to, kad Aprašas netaikomas).

Atsiliepimas

36. Atsakovas taip pat paaiškina, kad miokardo infarkto diagnozė nėra nustatoma vien tik pagal padidėjusio troponino tyrimą. Tik šių simptomų visuma galėtų leisti daryti prielaidą dėl miokardo infarkto diagnozės patvirtinimo (kurios šiuo atveju nebuvo nustatyta): 1) Skausmų krūtinėje pobūdis – Paciento atveju jokių kardiologinėms ligoms būdingų skausmų krūtinėje nebuvo; 2) EKG pokyčiai - Paciento atveju jokių specifinių miokardo infarkto požymių EKG nebuvo; 3) Padidėjusi troponino I koncentracija – Paciento atveju padidėjusi koncentracija buvo nustatyta 22:34 val.

37. Paciento mirtį sąlygojo išeminės širdies ligos komplikacija, kurios objektyviai nebūtų buvę išvengti naudojant turimus diagnostinius būdus bei gydymą. Tai yra ne nuo RVUL gydytojų atliktų ar neatliktų veiksmų priklausantis Paciento fiziologinės būklės procesas, kurio nebuvo objektyviai įmanoma išvengti.

38. Pagal turėtą informaciją, netgi jeigu troponino tyrimas būtų įvertintas nuo 21 val. tyrimo paėmimo per valandą, t.y. iki 22 val., jokie Atsakovo veiksmai toliau ištiriant Pacientą nebūtų pakitę. Tai reiškia, kad Pacientas ir toliau būtų stebimas stebėjimo palatoje ir toliau būtų atliekami pakartotiniai biocheminiai kraujo tyrimai bei EKG. Pacientas neturėjo jokių indikacijų dėl miokarto infarkto, kad būtų reikėję priimti kitokius sprendimus ir pakeisti taktiką. Taip pat pažymi, kad ieškovas klaidingai nurodo troponino tyrimo paėmimo laiką - kraujas troponino tyrimui buvo paimtas 21 val., o ne 20:36 val. ir tai pagrindžia Paciento ligos istorijos duomenys.

Motyvuojamoji dalis

Teismas konstatuoja:

39. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.283, 284 straipsniai). Kalte grįstos civilinės atsakomybės prievolei konstatuoti būtinas sąlygų visetas: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. kad, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021, 37 punktas ir jame nurodyta kasacinio teismo praktika).

40. Kasacinio teismo praktika, sprendžiant sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei taikyti būtinųjų sąlygų nustatymo kriterijus, yra pakankamai išplėtota ir nuosekli. Šio teismo jurisprudencijoje išaiškinta, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdis yra nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę taikyti specialiąsias žinias ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas. Gydytojo veiksmų neteisėtumas ir kaltė, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, gali būti konstatuojami esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir apdairiai pažeidimui, negu įprastu civilinės atsakomybės atveju, tačiau kiekvienu atveju siekiant konstatuoti civilinę atsakomybę už sveikatai padarytą žalą turi būti nustatyti gydytojo neteisėti veiksmai ir kaltė (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018 17 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką).

41. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015 ir kt.). Maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020, 32 punktas).

42. Sveikatos priežiūros srityje tikslių kriterijų, reikalavimų arba, kitaip tariant, veiksmų standarto, kuriuo gydytojas turėtų vadovautis kiekvienoje konkrečioje situacijoje, teisės aktai paprastai nenustato ir negali nustatyti, o reikalauja suteikti tinkamo rūpestingumo laipsnio paslaugas, atitinkančias gydytojo profesijos reikalavimus. Teisės aktai negali tiksliai sureguliuoti visų gydytojo veiksmų pirmiausia dėl to, kad situacijų, kuriomis gydytojas veikia, konkrečių pacientų ypatumai, galima ligos perspektyva ir pan. aplinkybės yra skirtingos, todėl neįmanoma sukurti bendro gydytojo elgesio modelio, tinkamo visais atvejais. Kuo siauresnė ir labiau specializuota yra profesionalo veiklos sritis, tuo aukštesni jam keliami reikalavimai; iš gydytojo, kuris yra tam tikros srities specialistas, reikalaujama ne tik atitikti protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą, bet ir atitikti būtent tos specialybės protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018, 18 punktas).

43. Nagrinėjamoje byloje nustatyta, kad S. K. (duomenys neskelbtini), lydint ieškovui, vyko į Ligoninės pastate esantį (duomenys neskelbtini) planinei MRT paslaugai, kuri buvo skirta dėl nugaros ir krūtinės skausmų, galimai sukeltų buvusios traumos ir įtarto stuburo slankstelių lūžio. S. K. atvyko į ligoninę, esančią toje pačioje vietoje, praradus sąmonę ir 20.22 val. pardėta pildyti ambulatorinio gydymo statistinė kortelė; 20.43 val. apžiūrėtas gydytojo terapeuto; 20.47 val. atlikta EKG; 20:56 val. pradėtas stebėjimas ir monitoravimas stebėjimo palatoje; 21.00 val. apžiūrėjo budinti gydytoja (nefrologė) K. M., bei nurodė „laukiama troponino atsakymo“; biocheminis kraujo tyrimas buvo paimtas 21.00 val., kuris laboratorijai pristatytas 22.00 val.; biocheminių kraujo rodiklių (šlapalo, CRB, bilirubino, kalio, natrio, chloro) tyrimo rezultatai buvo gauti 22.28 val.; troponino I tyrimo atsakymai gauti 22.34 val.; 22.15 val. S. K. antrą kartą prarado sąmonę; 22.20 val. pradėtas gaivinimas; 22.50 val. gaiviniams nutrauktas, konstatuota mirtis (t. I, b. l. 26-67).

44. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus specialisto išvadoje (duomenys neskelbtini) (t. I, b. l. 68-72) dėl mirties priežasties nurodyta sekančiai: pagrindinis susirgimas – lėtinė išeminė širdies liga: širdies vainikinių arterijų aterosklerozės III stadija, stenozė iki 75 proc., abipus, širdies raumens fibrozė, netolygi širdies raumens pilnakraujystė; komplikacijos – ūminis širdies veiklos sutrikimas: skystas, tamsus kraujas širdies ertmėse, taškinės kraujosruvos širdies ir plaučių paviršiuose, galvos smegenų ir plaučių pabrinkimas, vidaus organų veninė pilnakraujystė; išvada – S. K. mirė nuo lėtinės išeminės širdies ligos; į tai nurodo širdies vainikinių arterijų aterosklerozės III stadija, stenozė iki 75 proc., abipus, širdies raumens fibrozė, netolygi širdies raumens pilnakraujystė; tai komplikavosi ūminiu širdies veiklos sutrikimu.

45. Mirties liudijime (t. I, b. l. 96) tiesioginė mirties priežastis nurodyta – ūminis širdies veiklos sutrikimas; pagrindinė liga (trauma) sukėlusi mirtį – lėtinė išeminė širdies liga.

46. Byloje nėra duomenų pagrindžiančių, kad ieškovo tėvui iki kreipiantis į gydymo įstaigą buvo diagnozuota išeminė širdies liga ir/ar kreipimosi į atsakovę priežastis buvo širdies veiklos sutrikimas. Teismo posėdžio metu ieškovas paaiškino, kad tėvas širdies veiklos sutrikimais nesiskundė ir kreipimosi į gydymo įstaigą priežastis buvo sinkopė.

47. Ieškinio reikalavimai iš esmės grindžiami aplinkybe, kad pagal teisinį reguliavimą troponino I tyrimo rezultatai turėjo būti įvertinti per 60 min. nuo kraujo paėmimo, ir jeigu būtų buvę laikytasi šių terminų ir gauti tyrimo rezultatai būtų įvertinti 22.00 val., ieškovo tėvui galėjo būti suteikta savalaikė medicininė pagalba ir išvengta mirties. Atsakovė tuo tarpu, savo atsikirtimus grindžia tuo, kad: ieškovo nurodomas teisinis reguliavimas nagrinėjamu atveju apskritai neturėjo būti taikomas; Akreditavimo tarnybos skirtas įspėjimas nepagrindžia teisinio reguliavimo pažeidimo; pagal nustatytą teisinį reguliavimą troponino I tyrimas turi būti įvertinamas per 60 min. nuo jo tyrimo atlikimo momento, bet ne nuo kraujo paėmimo momento; net jeigu tyrimo rezultatai būtų įvertinti 22.00 val., tai nebūtų pakeitę paciento išeities, nes pastarasis būtų transportuotas į trečio lygio gydymo įstaigą, sugaištant 17-18 min.

48. Ligoninės 2019 m. rugsėjo 4 d. atsakyme ieškovui (t. II, b. l. 21-22) nurodyta, kad po pirminės apžiūros, nebuvo pagrindo miokardo infarkto diagnozei nustatyti, todėl būklės pablogėjimo priežasčiai nustatyti buvo paskirti gydytojo nuomone būtini diagnostiniai tyrimai. Ligoninės komisija nustatė, kad sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos tinkamai.

49. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2020 m. gruodžio 30 d. įsakymu Nr. T4-345-(1.34) atsakovei skirtas įspėjimas (t. I, b. l. 78), konstatuojant, kad atsakovė neužtikrino, jog troponino I tyrimas būtų atliktas per 1 val., tuo pažeidė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. birželio 17 d. įsakymu Nr. V-615 „Dėl Ūmių išeminių (koronarinių) sindromų, nesant ST segmento pakilimo (nestabilios krūtinės anginos (TLK-10-AM I 20.0) ir miokardo infarkto (TLK-10-AM I 21, I 22), diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ patvirtinto Ūmių išeminių (koronarinių) sindromų, nesant ST segment pakilimo (nestabilios krūtinės anginos (TLK-10-AM I 20.0) ir miokardo infarkto (TLK-10-AM I 21, I 22), diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo (toliau – Aprašas) 12.3.1. papunktį – troponininiai tyrimai atvykus, rezultatai vertinami per 60 min. Minėtas įsakymas nustatyta tvarka apskųstas nebuvo.

50. Atsakovė remdamasi Aprašo 6 punktu, teigia, kad jis taikomas pacientams, kuriems įtariamas ar nustatytas ŪKSbeST, tuo tarpu šiuo atveju, tokia diagnozė nei buvo įtariama nei nustatyta. Pažymi, kad gydytoja troponino I tyrimą paskyrė tik siekiant nustatyti sinkopės priežastį.

51. Byloje nustatyta, kad EKG užrašyta 20.47 val., 21.00 val. gydytoja K. M. pakartotinės apžiūros metu nurodė: pacientas jaučia silpnumą, skausmą neigia, iš anamnezės: skausmas krūtinės ir nugaros srityje priepuolinis, vargina jau kelias savaites, tiriamas ambulatoriškai dėl stuburo patologijos, prieš mėnesį buvo trauma, įtartas slankstelio lūžimas; pacientas sąmoningas, kontaktiškas, širdies susitraukimų dažnis – 90, AKS – 108/68 mmHg, EKG – ST pokyčiai, laukiama troponino tyrimo atsakymo.

52. Taigi, bylos esantys rašytiniai įrodymai leidžia daryti išvadą, kad 21.00 val. ŪKSbeST nebuvo nustatytas. Tačiau, teismas negali sutikti su atsakovės pozicija, kad Apraše nustatyti tyrimo vertinimo terminai neturėtų būti taikomi, nes kaip nurodyta Aprašas taikomas ne tik tuo atveju kai ŪKSbe ST yra diagnozuotas, bet ir tuo atveju, kai tokia diagnozė yra įtariama. Nors atsakovė akcentavo, kad troponino I tyrimas gali būti atliekamas ir kitoms galimoms diagnozėms pagrįsti (su šia pozicija teismas negali nesutikti, atsižvelgiant į tai, kad iki 21.00 val. diagnozė nebuvo nustatyta), tačiau nepateikė objektyvių įrodymų ir/ar argumentų, leidžiančių spręsti, kad troponino I tyrimas buvo paskirtas nesant jokių sąsajų su galima širdies išeminės ligos diagnoze, t. y. nesant jokių įtarimų. Gydytojo kardiologo R. Š. atsakyme (t. I., b. l. 83) be kita ko pažymėta, kad esant skausmams krūtinėje, išeminei širdies ligai būdingiems pakitimams, paimtas kraujo tyrimas troponino I koncentracijos nustatymui. Todėl, teismas nesutinka su atsakovės argumentais, kad šiuo atveju Aprašas netaikytinas.

53. Aprašo 12.3.1. punkte nustatyta, kad troponinai tiriami atvykus, rezultatai vertinami per 60 min. (IC), jeigu atitinka normą, tyrimas turi būti pakartojamas po 6–12 val. Atsakovės nuomone, toks teisinis reguliavimas, lemia išvadą, kad rezultatai vertinami per 60 min, nuo jų gavimo, bet ne nuo jų paėmimo. Su tokia pozicija teismas nesutinka, viena vertus dėl pačių teisinio reguliavimo formuluočių, kita vertus dėl atsakovės dėstomos pozicijos loginio nenuoseklumo.

54. Kaip minėta, Aprašas taikomas pacientams, kuriems įtariamas ar nustatytas ŪKSbeST. Sistemiškai vertinat su Aprašo 12.3.1. punkto nuostatomis, spręstina, kad troponinai tiriami, kai diagnozė yra įtariama ir/ar nustatyta. Pažymėtina, kad teisiniu reguliavimu sąvokos „įtariamas“ aiškūs kriterijai nėra apibrėžti. Nagrinėjamu atveju, spręstina, kad preliminarus įtarimas nustatytas 21.00 val., gydytojai paskyrus troponino tyrimą. Aptariamos formuluotės aiškinimas, remiantis atsakovės pozicija, reikštų, kad „tiriami atvykus“ neturi jokio apibrėžto laiko tarpo, nuo diagnozės nustatymo ir/ar įtarimo. Todėl, teismas nesutinka su atsakove, kad šiuo atveju neturėtų būti vertinamas Akreditavimo tarnybos atsakovei paskirtas įspėjimas, kaip pagrindžiantis teisinio reguliavimo pažeidimą, susijusį su tyrimo atlikimo laiku. Tačiau, aptariamo įspėjimo paskyrimas, savaime nelemia išvados, jog nustatytas pažeidimas priežastiniu ryšiu yra susijęs su kilusiomis pasekmėmis.

55. Atsakovė taip pat laikėsi byloje pozicijos, kad net ir įvertinus troponino tyrimo rezultatus 22.00 val. būt nespėta suteikti reikiamos medicininės pagalbos, dėl poreikio transportuoti pacientą į kitą gydymo įstaigą, bei tam sugaištino 17-18 min. laiko, kai tuo tarpu, paciento sveikata pablogėjo 22.15 val. nualpus, o 22.20 val. jau pradėtas gaivinimas. Su šia pozicija, teismas gali sutikti tik iš dalies. Viena vertus, sutiktina su atsakove, kad paciento būklė gali pablogėti staiga, juolab, kad nagrinėjamu atveju iki 22.00 val. ir nebuvo nustatyta sinkopės priežastis ir/ar nebuvo pagrindo diagnozuoti miokardo infarkto, taigi nepagrįsta būtų ir teigti, kad gydytojas galėjo objektyviai numatyti būsimą būklės pablogėjimą, kita vertus, teismo vertinimu, civilinės atsakomybės (ne)taikymas atsakovės atžvilgiu, negali būti siejamas išimtinai su galimai (ne)tikėtinu rezultato (ne)pasiekimu. Pažymėtina, kad atsakovė procesiniuose dokumentuose daug dėmesio skiria pirminei apžiūrai ir paskirtų tyrimų teisingumui pagrįsti, tačiau šios aplinkybės byloje ieškovo iš esmės nėra ginčijamos. Todėl, teismas bylos rašytinius įrodymus vertina, atsižvelgiant į ieškovo įrodinėjamą gydymo įstaigos veiksmų tinkamą neatlikimą, t. y. troponino tyrimo rezultatų neįvertinimą per 60 min., priežastiniu ryšiu siejamu su kilusiomis pasekmėmis. Kaip minėta, ieškovas iš esmės remiasi aplinkybe, kad įvertinus troponino tyrimą iki 22.00 val., būtų laiku diagnozuota sinkopės priežastis ir būtų išvengta tėvo sveikatos pablogėjimo ir/ar suteikta tinkama medicininė pagalba. Su šia pozicija sutiktina iš dalies.

56. 2020 m. gruodžio 30 d. Akreditavimo tarnybos ataskaitoje (t. I, b. l. 79-82) pažymėta, kad buvo kreiptasi į Akreditavimo tarnybos konsultantą, kuris nurodė: atsižvelgiant į tai, jog EKG pakitimai buvo nespecifiniai, todėl nereikėjo specialaus gydymo; pagal preliminarią diagnozę gydymas buvo savalaikis ir pakankamas; gydanti gydytoja įvertino specifinės širdies ligos tikimybę, todėl pacientui paskyrė troponino I tyrimą, kuris yra miokardo išemijos žymuo; paciento nusiskundimai galėjo būti vertinami kaip dehidratacija: apžiūroje stebimi sausos, blyškios gleivinės ir liežuvis, dažnesnis pulsas, polinkis į žemesnį kraujospūdį; sąmonės praradimas gali įvykti dėl dehidratacijos; pagalba teikta laiku; pacientui sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, susijusius su tyrimų atlikimo laiku.

57. Komisijos 2022 m. gruodžio 23 d. sprendimu Nr. 56-194, ieškovo pareiškimą atmetant (t. I, b. l. 14-25) nurodyta, kad pacientui Ligoninėje užrašytoje pradinėje EKG buvo stebimas ST segmento nusileidimas 1, II, AVL ir V4-6 (daugiau būdingas kairiojo skilvelio raumens hipertrofijai ar išemijai). Tokie EKG pokyčiai nėra specifiniai ūminiam miokardo infarktui su ST segmento pakilimu, todėl troponino tyrimas buvo skirtas ne miokardo infarkto diagnozės pagrindimui, o diferencinei diagnostikai. Paciento būklė nesudarė pagrindo įtarti ūminio koronarinio sindromo (nebuvo tipinių kardialinių skausmų krūtinėje, stebėjimo palatoje pacientas jokiu skausmu nesiskundė, buvo tiriamas jau kurį laiką dėl galimos stuburinės patologijos), tačiau buvo įvykusi sinkopė, kurios diferencinei diagnostikai buvo atliekami tyrimai: EKG – dėl ritmo ar laidumo sutrikimų, išeminių pakitimų; biocheminiai tyrimai – dėl miokardo pažaidos, elektrolitų disbalanso, hipo- ar hiperglikemijos, ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo, anemijos, infekcijos.

58. Gydytojo kardiologo R. Š. atsakyme Komisijai (t. I, b. l. 83) nurodyta <...> Patvirtinus miokardo infarkto diagnozę, atsižvelgiant į skausmų krūtinėje pobūdį ir EKG pokyčius, patvirtinus troponino I koncentracijos padidėjimą, pagal miokardo infarkto gydymo algoritmą, pacientui turi būti atliekama neatidėliotina širdies vainikinių arterijų angiografija ir „kaltosios“ vainikinės arterijos perkutaninė angioplastika. Tačiau troponino I tyrimo atsakymas nebuvo gautas iki įvykusios klinikinės mirties ir neefektyvių reanimacijos priemonių. Nesant aiškaus ST segmento pakilimo EKG, angininius skausmus diferencijuojant su stuburo patologijos sukeltais skausmais, kardiologo konsultacija būtų tikslinga, turint troponino I rezultatus. Pacientą stebinčių gydytojų įrašuose nurodoma, jog laukiama troponino I rezultato. Troponino I koncentracijos (padidėjusios) įvertinimas būtų pagrindęs miokardo infarkto diagnozę ir lėmęs tolesnį paciento tyrimą ir gydymą pagal miokardo infarkto gydymo algoritmą – neatidėliotiną širdies vainikinių arterijų angiografiją ir pagal rastus duomenis – širdies vainikinės(ių) arterijos revaskulizaciją.

59. 2019 m. lapkričio 29 d. Ligoninės direktoriaus įsakymu atvejui nagrinėti sudaryta komisija, į kurios sudėtį be kitų specialistų buvo įtrauktas ir Skubios medicinos pagalbos centro vadovas gydytojas kardiologas prof. dr. P. Š., kurio pagrindinės veiklos sritys – koronarinė širdies liga, ūmus miokardo infarktas, miokardo infarkto diagnostika ir gydymas, širdies ligų prevencija. Minėta komisija pateikė ataskaitą su išvada, kad: „pacientui sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos tinkamai. Apibendrinus visą apie Paciento sveikatos būklę turėtą informaciją, klinikinę simptomatiką (trumpalaikis sąmonės sutrikimas, silpnumas, buvęs skausmas krūtinėje ir nugaroje) ir nespecifinius EKG pokyčius, galima būtų vertinti kaip nepatikslintą sinkopę arba neaiškų, netipinį koronarinį sindromą (EKG pokyčiai nesant skausminio sindromo). Tokiais atvejais diferencinei diagnostikai rekomenduojami veiksmai yra troponino kiekio ir kitų kraujo rodiklių ištyrimas, nuolatinis monitoravimas, kas pacientui Ligoninėje ir buvo padaryta. Troponino padidėjimas kraujyje kartu su esamais EKG pokyčiais paciento mirties dieną buvo įvertinti teisingai, kaip ūminis miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (121.9 Ūminis miokardo infarktas, nepatikslintas)“.

60. Iš gydytojo kardiologo R. Š. išvadų, seka, kad kardiologo konsultacija būtų tikslinga, turint troponino I rezultatus. Taigi, nagrinėjamoje situacijoje, darytina išvada, kad 22.00 val. įvertinus troponino I tyrimus, pacientas būtų siunčiamas kardiologo konsultacijai. Gydytojo nurodyta, kad troponino I koncentracijos (padidėjusios) įvertinimas būtų pagrindęs miokardo infarkto diagnozę ir lėmęs tolesnį paciento tyrimą ir gydymą pagal miokardo infarkto gydymo algoritmą – neatidėliotiną širdies vainikinių arterijų angiografiją ir pagal rastus duomenis – širdies vainikinės(ių) arterijos revaskulizaciją.

61. Šio gydytoja išvadomis, ieškovas iš esmės remiasi grįsdamas aplinkybę, kad troponino tyrimo įvertinimas iki 22.00 val. būtų lėmęs miokardo infarkto diagnozę ir tinkamos savalaikės pagalbos suteikimą. Tačiau, vertinant gydytojo išvadas sistemiškai galima spręsi, kad įvertinus troponino tyrimą, pacientas būtų siunčiama gydytojo kardiologo konsultacijai ir tik pastarajam įvertinus paciento būklę būtų imamasi tolimesnio paciento tyrimo ir gydymo. Šiuo aspektu, teismo vertinimu, reikšminga aplinkybė yra ta, kad nebuvo duomenų apie paciento pagrindinę ligą sukėlusią mirtį, t. y. lėtinę išeminę širdies ligą, kas sąlygojo tiesioginę mirties priežastį, t. y. ūminis širdies veiklos sutrikimas.

62. Teismo nuomone, nagrinėjamu atveju, ieškovo įrodinėjamas 15 min. troponino tyrimo rezultatų pavėluotas vertinimas, priežastiniu ryšiu galėtų būti siejamas su kilusiomis pasekmėmis, jeigu būtų buvę objektyvūs duomenys iki 22.00 val. spręsti, kad pacientas serga lėtine išemine širdies liga, kuri gali sąlygoti miokardo infarktą. Šiuo gi atveju, tokių duomenų nebuvo, o vertinant laikotarpį nuo ieškovo įrodinėjamo atsakovės neteisėtų veiksmų momento (22.00 val.) iki 22.15 val. kuomet pacientas antrą kartą nualpo, nėra įrodyta, kad realiai faktiškai atsakovė turėjo atlikti konkrečius veiksmus, kurie būtų leidę išvengti paciento mirties.

63. Vertinant, ar gydytojo veiksmas buvo teisėtas ar neteisėtas, vadovaujantis pirmiau pateiktais standartais, reikia vertinti kiekvieną konkretų, individualų atvejį, nes tas pats veiksmas arba pasiektas rezultatas vienu atveju gali būti vertinamas kaip teisėtas ir padedantis išgelbėti paciento gyvybę, o kitu atveju toks pats veiksmas arba rezultatas gali būti įvertintas kaip prieštaraujantis teisei ir kenkiantis pacientui, sukeliantis jam žalą (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 8 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013; 2020 m. spalio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020 30–32 punktuose nurodytą kasacinio teismo praktiką).

64. Kasacinio teismo praktikoje pripažįstama, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020, 35 punktas; 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021, 42 punktas).

65. Aukščiau aptarti rašytiniai įrodymai, kurie pagrįsti gydytojų specialistų išvadomis, leidžia daryti išvadą, kad paciento simptomai, bei pirminiai tyrimai objektyviai nepagrindė išeminės širdies ligos diagnozės ir/ar ūminio miokardo infarkto. Triponino I tyrimas buvo paskirtas siekiant nustatyti sinkopės priežastį. Nors pagal minėtą teisinį reguliavimą triponino I rezultatas turėjo būti įvertintas iki 22.00 val., tačiau spręstina, kad pastarieji būtų lėmę tolimesnį tyrimą ir gydymą, bet ne ūminio miokardo infarkto ir paciento mirties išvengimą, o 22.15 val. paciento sveikatos pablogėjimas lėmė neišvengiamų pasekmių atsiradimą. Atsižvelgiant į nustatytas aplinkybes, teismas sprendžia, kad ieškovas neįrodė atsakovės neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio su kilusiomis pasekmėmis, todėl ieškinio reikalavimus atmeta.

Dėl bylinėjimosi išlaidų paskirstymo

66. Šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies, nors ši ir būtų atleista nuo bylinėjimosi išlaidų mokėjimo į valstybės biudžetą (93 straipsnio 1 dalis).

67. Atsakovės patirtas bylinėjimosi išlaidas sudaro 3 381,95 Eur (t. II, b. l. 73-76) teisinės pagalbos išlaidos. CPK 98 straipsnio 2 dalyje įtvirtinta, jog šalies išlaidos, susijusios su advokato ar advokato padėjėjo pagalba, atsižvelgiant į konkrečios bylos sudėtingumą ir advokato ar advokato padėjėjo darbo ir laiko sąnaudas, yra priteisiamos ne didesnės, kaip yra nustatyta teisingumo ministro kartu su Lietuvos advokatų tarybos pirmininku patvirtintose rekomendacijose dėl užmokesčio dydžio. Atsižvelgiant į nagrinėjamos civilinės bylos sudėtingumą ir teisinių santykių kompleksiškumą bei specialių žinių reikalingumą, spręstina, jog ieškovės prašomos priteisti bylinėjimosi išlaidos neviršija Rekomendacijose nustatytų dydžių, todėl priteistinos iš ieškovo pilna apimtimi.

Rezoliucinė dalis

Teismas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 259-260, 270 straipsniais

nusprendžia:

ieškinį atmesti.

Priteisti iš ieškovo A. K., asmens kodas (duomenys neskelbtini) atsakovės VŠĮ „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“, juridinio asmens kodas 124243848, naudai 3 381,95 Eur teisinės pagalbos išlaidų, patirtų pirmosios instancijos teisme.

Sprendimas per 30 dienų nuo sprendimo priėmimo dienos apeliaciniu skundu gali būti skundžiamas Lietuvos apeliaciniam teismui, apeliacinį skundą paduodant Vilniaus apygardos teismui.

Teisėja Asta Pikelienė