- Teismas
- Lietuvos apeliacinis teismas
- Data
- 2012-06-08
- Bylos Nr.
- 2A-246/2012
- Bylos rūšis
- civilinė byla
- Teisėjai
- Audronė Jarackaitė, Nijolė Piškinaitė, Vigintas Višinskis
- Ieškovas
- Klaipėdos teritorinės ligonių kasos
- Atsakovas
- viešajai įstaigai Klaipėdos universitetinei ligoninei
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Audronės Jarackaitės, Nijolės Piškinaitės ir Viginto Višinskio (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas),
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo apelianto Klaipėdos teritorinės ligonių kasos apeliacinį skundą dėl Klaipėdos apygardos teismo 2010 m. gruodžio 20 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovo Klaipėdos teritorinės ligonių kasos ieškinį atsakovui viešajai įstaigai Klaipėdos universitetinei ligoninei dėl Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui padarytos žalos atlyginimo.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I. Ginčo esmė
2008 m. vasario 6 d. ieškovas Klaipėdos teritorinė ligonių kasa ir atsakovas VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė sudarė sutartį „Dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų“ (toliau – Sutartis). Sutartyje buvo nustatytos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo draudžiamiesiems ir pateikimo apmokėti iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšų pagrindinės sąlygos ir tvarka.
Šalies argumentai
Ieškovo teigimu, atlikus atsakovo už laikotarpį nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2008 m. spalio 31 d. suteiktų ir iš PSDF biudžeto lėšų apmokėtų „Terapija I“ (paslaugos kodai 2330, 2516), „Neurologija II“ (paslaugos kodai 2305, 2483), „Urologija IIA“ (paslaugos kodai 2402) paslaugų pateikimo apmokėjimui pagrįstumo patikrinimą ir ekspertizę, paaiškėjo, kad dėl neteisėtų atsakovo veiksmų PSDF biudžetui iš viso buvo padaryta 168 176,17 Lt dydžio žala. Didžiausia žala – 165 780,74 Lt – buvo padaryta dėl to, kad atsakovas neteisėtai pateikė ir gavo apmokėjimą už suteiktas stacionarines psichiatrijos antrinio lygio paslaugas, kurios nenumatytos Sutartyje. 146 atvejais atsakovas suteikė psichiatrijos antrinio lygio stacionarines paslaugas („Endogeniniai psichikos sutrikimai II“ ir „Neuroziniai susirgimai II“), tačiau ieškovui pateikė apmokėti kaip už paslaugas „Terapija I“. Tokios paslaugos negalėjo būti pateiktos apmokėjimui kaip „Terapija I“, todėl buvo pažeistas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro (toliau – SAM) 2007 m. gegužės 3 d. įsakymas Nr. V-333 ir 2008 m. gegužės 16 d. įsakymas Nr. V-466 „Dėl Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis apmokamų stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašo patvirtinimo“, taip pat Sutarties 2.1 punktas.
Ieškovas, remdamasis išdėstytu, ieškovas prašė priteisti iš atsakovo 168 176,17 Lt padarytai žalai atlyginti ir 5 procentų dydžio procesinės palūkanas.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
Klaipėdos apygardos teismas 2010 m. gruodžio 20 d. sprendimu ieškinį atmetė.
Teismas nustatė, kad 2008 m. sausio 1 d. – 2008 m. spalio 31 d. laikotarpiu atsakovas suteikė 288 psichiatrijos antrinio lygio stacionarines paslaugas, kurias pateikė apmokėti ieškovui kaip „Terapija I“, „Neurologija II“ ar „Urologija IIA“ paslaugas. Spręsdamas dėl 146 atvejų, kai psichiatrijos paslaugos pateiktos apmokėti kaip „Terapija I“ (nedetalizuotos paslaugos), teismas nurodė, kad pagal ieškovą visos suteiktos paslaugos priskirtos prie iš PSDF biudžeto lėšų apmokamų stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Iš to seka, kad atsakovas suteikė tas paslaugas, kurios yra apmokamos iš PSDF biudžeto, tačiau, prašydama iš jas apmokėti, nurodė ne tą paslaugos kodą ir tuo padarė žalą. Teismas nurodė, kad tarp šalių jau nuo 2007 m. vyksta ginčas dėl Sutarties pakeitimo, kad atsakovas galėtų teikti psichiatrijos paslaugas.
Teismas pažymėjo, kad visos atsakovo ieškovui apmokėti pateiktos paslaugos yra suteiktos, dėl to ginčo nėra. Per laikotarpį nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2008 m. spalio 31 d. ieškovas įsipareigojo sumokėti atsakovui už stacionarines paslaugas 37 699 394 Lt. Per šį laikotarpį faktiškai suteikta paslaugų už 41 344 825 Lt. Dėl šių priežasčių už jį ieškovas atsakovui daugiau neapmokėjo, o atsakovas apmokėjimo neprašė. Todėl už aptariamą laikotarpį ieškovas žalos dėl neteisėtų veiksmų nepatyrė. Atsakovas, šiuo atveju nurodydamas ne tuos paslaugų kodus, negavo didesnių koeficientų, o jeigu atsakovas nebūtų pateikęs apmokėjimui ginčijamų paslaugų, vis tiek būtų gavęs tą pačią pinigų sumą, kurią ir gavo iš PSDF biudžeto lėšų. Ieškovas nepateikė jokių įrodymų, kad tokiu atveju būtų sumažėjęs atsakovui iš PSDF biudžeto skiriamų lėšų dydis ar paslaugos iš viso būtų neapmokamos, ar paslaugų apskritai nereikėjo suteikti ir apmokėti.
Teismas nurodė, kad atsakovas turėjo suteikti tik tas paslaugas, kurios yra numatytos Sutartyje, tačiau atsakovas, kaip paslaugų teikėjas, turi teikti paslaugas ir pagal kliento nurodymus (visos paslaugos buvo suteiktos apdraustiems ligoniams), jeigu jos atitinka profesinės veiklos taisykles ir atsakovo pareigą pasiekti tam tikrą rezultatą (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.718 str.) bei užtikrinamas atitinkamas rūpestingumo laipsnis (CK 6.732 str.). Dėl šios priežasties teismas sutiko su atsakovo teiginiais, kad tiriant ir gydant ligonius, kuriuos vienu metu vargina keli susirgimai, ieškovas neteisėtai riboja licenzijuotą paslaugų teikimą ir taip pažeidžiamos pagrindinės pacientų teisės rinktis gydytoją ar sveikatos priežiūros įstaigą. Tai, kad atsakovas suteikė licenzijuotą paslaugą apdraustiems ir už ją neprašė lėšų iš PSDF biudžeto, žala PSDF biudžetui nepadaryta, tačiau galima konstatuoti, jog atsakovas pažeidė savo sutartinius įsipareigojimus, nes tokios paslaugos nebuvo numatytos Sutartyje.
Teismas, nagrinėdamas ieškovo argumentą, kad psichiatrijos antrinio lygio paslaugos negalėjo būti pateiktos apmokėjimui kaip „Terapija I“ ir dėl to buvo pažeistas SAM 2007 m. gegužės 3 d. įsakymas Nr. V-333, 2008 m gegužės 16 d. įsakymas Nr. V-466 bei Sutarties 2.1 punktas, sprendė, jog nurodyti įsakymai nebuvo pažeisti, kadangi šiuose įsakymuose nurodyta, jog nėra jokių teisės aktų, reglamentuojančių „Terapija I“ specialiuosius paslaugų teikimo reikalavimus, todėl bendrieji šios paslaugos teikimo reikalavimai, nustatyti SAM 2002 m. kovo 5 d. įsakymu, nebuvo pažeisti. Kad buvo laikytasi visų bendrųjų reikalavimų, patvirtina ieškovo 2009 m. vasario 9 d. ekspertizės protokolas, kuriame nenustatyta bendrųjų reikalavimų nesilaikymo.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į apeliacinį skundą argumentai
Apeliantas Klaipėdos teritorinė ligonių kasa prašo panaikinti pirmosios instancijos teismo sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį tenkinti visiškai. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:
1. Teismas nepagrįstai sprendė, kad apeliantas nepateikė jokių įrodymų, jog dėl atsakovo veiksmų būtų sumažėjęs jam iš PSDF biudžeto skiriamų lėšų dydis ar paslaugos išvis būtų neapmokamos ar paslaugų nereikėjo apskritai suteikti ir apmokėti. Teismas neteisingai traktavo, kad už laikotarpį nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2008 m. spalio 31 d. atsakovas paslaugas suteikė, tačiau apmokėjimo neprašė, todėl žalos dėl neteisėtų veiksmų apeliantas nepatyrė. Kaip nurodė pats atsakovas, jis psichiatrijos paslaugas teikė, nors į Sutartį šios paslaugos nebuvo įtrauktos. Tuo tarpu pagal Sutarties 4 punktą atsakovas įsipareigoji teikti sutartyje numatytas kvalifikuotas asmens sveikatos priežiūros paslaugas ir užtikrinti jų prieinamumą, tinkamumą bei kokybę. Atsakovas apmokėjimo už psichiatrijos paslaugas prašė kaip už „Terapija I“, nes, kaip pats pripažino, prašyti apmokėti jas kaip už „Endogeninius psichikos sutrikimus II“ bei „Neurozinius susirgimus II“ negalėjo.
2. Sveikatos priežiūros paslaugoms apmokėti yra skiriami riboti biudžeto ištekliai, todėl tokių paslaugų kiekis pagrįstai ribojamas. Sveikatos priežiūros įstaigos negali suteikti neriboto paslaugų skaičiaus, nes, neribojant jų kiekio, gali būti viršijamas PSDF biudžetas. Tokia situacija paneigtų tinkamą Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo nuostatų dėl biudžeto sandaros ir jo panaudojimo tvarkos įgyvendinimą. Sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo sistema, t. y. planavimo pagal sutartis sistema, pirmiausia susijusi su visuomenės sveikatos apsauga, nes sutarčių sistema siekiama užtikrinti visiems prieinamą, kokybišką ir subalansuotą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, antra, su socialinės apsaugos finansine pusiausvyra, nes tokia sistema leidžia valdymo institucijoms kontroliuoti išlaidas pagal iš anksto nustatytus prioritetus, pritaikant jas prie suplanuotų poreikių ir, kiek įmanoma, išvengti bet kokio finansinių, techninių ir žmogiškųjų išteklių iššvaistymo. Nagrinėjamu atveju Sutartyje nebuvo numatytas apmokėjimas už stacionarines psichiatrijos paslaugas.
3. Negalima sutikti su teismo argumentais, kad atsakovas, kaip paslaugų teikėjas, turi teikti paslaugas ir pagal kliento nurodymus, jeigu jos atitinka profesinės veiklos taisykles ir atsakovo pareigą pasiekti tam tikrą rezultatą bei užtikrinti atitinkamą rūpestingumo laipsnį. Stacionarinės psichiatrijos paslaugos nėra skubioji medicininė pagalba, todėl atsakovas neprivalėjo jų teikti. Pagal SAM 1998 m. birželio 18 d. įsakymo Nr. 329 „Dėl bazinių kainų patvirtinimo“ 4.3 punktą gydytis į stacionarą pacientus siunčia ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos po visiško ištyrimo, kai panaudotos visos galimybės tirti ir gydyti ambulatoriškai, arba stacionarinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos po atitinkamo gydymo, jei būtiną jį tęsti kitoje gydymo įstaigoje. Šio įsakymo 4.8 punktas numato, kad už gydymo stacionare paslaugas mokama vadovaujantis stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų bazinėmis kainomis pagal teritorinės ligonių kasos (toliau –TLK) ir sveikatos priežiūros įstaigos sutartyje numatytų paslaugų kiekį. Paciento gydymas viename ar kitame skyriuje neapsprendžia, pagal kokį ligų gydymo profilį gydymo atvejis turi būti pateiktas apmokėjimui. Ligų gydymo profilio nustatymą ir pateikimą apmokėjimui apsprendžia nustatyta klinikinė ir galutinė (pagrindinė) diagnozė. Pabrėžtina, kad apeliantas neprieštarauja, jog atsakovas teiktų psichiatrijos paslaugas, tačiau atsakovas neturėtų teikti apeliantui apmokėti už šias paslaugas iš PSDF biudžeto, nes apeliantas ir atsakovas dėl šios paslaugos nėra susitarę.
4. Teismas neteisingai vertino, kad nebuvo pažeistas Sutarties 2.1 punktas ir SAM 2007 m. gegužės 3 d. įsakymas Nr. V-333 bei 2008 m gegužės 16 d. įsakymas Nr. V-466, nes šiuose įsakymuose nurodyta, kad nėra jokių teisės aktų, reglamentuojančių „Terapija I“ specialiuosius paslaugų teikimo reikalavimus, todėl bendrieji šios paslaugos reikalavimai nebuvo pažeisti. Nors „Terapija I“ specialieji reikalavimai ir nėra reglamentuoti teisės aktais, tačiau SAM 1999 m. gegužės 27 d. įsakymu Nr. 256 „Dėl pirminio, antrinio ir tretinio lygių psichiatrijos ir psichoterapijos paslaugų teikimo suaugusiems reikalavimų bei bazinių kainų tvirtinimo“ yra reglamentuoti psichoterapijos paslaugų teikimo ir mokėjimo suaugusiems tvarka, suaugusiųjų psichiatrijos stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų bazinės kainos. Atsižvelgiant į tai, atsakovas turėjo vadovautis šiuo įsakymu ir už psichiatrijos paslaugas neteikti apmokėti kaip už „Terapija I“. Atsakovas nepagrįstai teigia, kad jis teisėtai teikia psichiatrijos stacionarines paslaugas, kurių apeliantas neapmokėjo. Visos pagal Sutartį teiktos paslaugos buvo apmokėtos, to nepaneigia jokie įrodymai.
5. Teismo sprendimas yra nepagrįstas, neišsamiai motyvuotas, jame nenurodyti teisės aktai ir argumentai, kodėl buvo atmestas ieškinys. Teismas nevertino apelianto argumentų, kad atsakovas pažeidė SAM 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymo Nr. V-1111 „Dėl stebėjimo paslaugos teikimo ir apmokėjimo tvarkos aprašo tvirtinimo“ 5.3 punktą, taip pat nepasisakė dėl SAM 1998 m. birželio 18 d. įsakymo Nr. 329 „Dėl bazinių kainų patvirtinimo“ 4.2 punkto pažeidimo. Teismo sprendime nėra jokių argumentų, kad atsakovas nepažeidė Sutarties, kad nepadarė žalos. Apeliantas teismui yra pateikęs įrodymus, pagrindžiančius atsakovo padarytą žalą. Lietuvos Aukščiausiasis teismas yra pasisakęs, kad viešojo administravimo subjekto įgalinimus turinčios TLK atliktų patikrinimų pagrindu priimami teisės taikymo aktai, kuriais konstatuojamas PSDF biudžeto lėšų įgijimas be teisėto pagrindo fiksuojant faktinius pažeidimus, bylose dėl PSDF biudžetui padarytos žalos atlyginimo, kai į teismą kreipiasi TLK, nors ir neturi didesnės įrodomosios galios įrodinėjimo procese, yra kontroliuojančio subjekto pagal kompetenciją priimtas teisės taikymo aktas ir jame fiksuoti teisės pažeidimai turi būti paneigiami šalies, kuri ginčija juos buvus, iniciatyva teikiant įrodymus. Apelianto nuomone, jo patikrinimo pažyma bei ekspertizės protokolas turi oficialiojo rašytinio įrodymo galią. Šiuose dokumentuose užfiksuotų aplinkybių atsakovas nepaneigė jokiais kitais įrodymais, neginčijo medicininės dokumentacijos turinio. Apeliantas pagrindė, kuo įrodinėja žalos dydį, o atsakovas šių lokalinių aktų įstatymų nustatyta tvarka neginčijo.
6. Negalima sutikti su atsakovo argumentu, kad jeigu atsakovas nebūtų prašęs apelianto apmokėti už ginčijamas paslaugas, atsakovas vis tiek būtų gavęs tą pačią pinigų sumą, kurią ir gavo, tik būtų apskaičiuotas didesnis koeficientas; tai akivaizdžiai įrodo, kad jokia žala PSDF biudžetui nepadaryta. Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2006 m. kovo 24 d. įsakymo Nr. 1K-41 „Dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių bei kitų įmonių ir įstaigų, sudariusių sutartis su valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, kontrolės aprašo“ 22.11 punktas numato, kad patikrinimo pažymoje nurodomas siūlymas tam tikrus pažeidimus vertinti kaip žalą PSDF biudžetui.
Atsiliepimas
Atsakovas VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė prašo atmesti apeliacinį skundą. Atsiliepimas grindžiamas tokiais esminiais argumentais:
1. Teismas padarė pagrįstą išvadą, kad apeliantas nepateikė jokių įrodymų, jog dėl atsakovo veiksmų būtų padidėjęs jam iš PSDF biudžeto skiriamų lėšų dydis ar paslaugos iš viso būtų neapmokamos, ar paslaugų apskritai nereikėjo suteikti ir apmokėti. Tai, kad dėl atsakovo veiksmų nepadidėjo jam iš PSDF biudžeto skiriamų lėšų dydis ir atsakovas gavo tiek lėšų, kiek apeliantas buvo įsipareigojęs sumokėti pagal Sutartį, įrodo byloje esantys įrodymai. Šių įrodymų apeliantas nepaneigė, posėdžio metu patvirtindamas, kad realių piniginių nuostolių dėl atsakovo veiksmų nepatyrė. 2009 m. vasario 9 d. ekspertizės protokolas patvirtina, kad atsakovas realiai, t. y. naudodamas savo resursus, gydydamas privalomu sveikatos draudimu draustus asmenis, turinčius siuntimus šioms paslaugoms gauti, suteikė psichiatrijos antrinio lygio stacionarines paslaugas. Ekspertizės protokole nenustatyta, kad šios paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus.
2. Apelianto teiginys, kad sveikatos priežiūros įstaigos negali suteikti neriboto paslaugų skaičiaus, nes, neribojant jų kiekio, gali būti viršijamas PSDF biudžetas, yra klaidinantis. Pagal SAM 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1113 patvirtintą Asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo sąrašą TLK turi teisę kiekvieną mėnesį kiekvienai gydymo įstaigai apskaičiuoti stacionarinių paslaugų apmokėjimo koeficientą. Koeficientas atitinkamai mažinamas arba didinamas sutartinės sumos ribose, atsižvelgiant į suteiktų paslaugų faktinį kiekį litais ir sutartinę mėnesinę pinigų sumą, skirtą įstaigai. Sveikatos draudimo įstatymo 27 straipsnis numato, kad TLK sutartyse numatytomis sąlygomis, neviršydamos patvirtinto PSDF biudžeto skirtų asignavimų, privalo apmokėti asmens sveikatos priežiūros įstaigų, su kuriomis jos yra sudariusios sutartis, pateiktas sąskaitas. Pažymėtina, kad jeigu atsakovas nebūtų pateikęs apeliantui apmokėjimui ginčijamų paslaugų, jis vis tiek būtų gavęs tą pačią pinigų sumą, kurią ir gavo, tik būtų apskaičiuotas didesnis koeficientas. Tai akivaizdžiai įrodo, kad jokia reali žala PSDF biudžetui nepadaryta. Toks teisinis paslaugų apmokėjimo reglamentavimas užtikrina, kad, neatsižvelgiant į tai, kokį paslaugų kiekį įstaiga suteiks, TLK jai tariamai sumokės už visas paslaugas tik mažesniu koeficientu. Atsakovas pateikė ataskaitas, įrodančias, kad TLK moka ne konkrečiai už kiekvieną atskirą paslaugą, o pinigai paskirstomi atskiroms paslaugų grupėms: stebėjimo, trumpalaikio gydymo, stacionarinėms, dienos chirurgijos. Atsakovas už laikotarpį nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2008 m. spalio 31 d. suteikė 3 645 431 Lt stacionarinių paslaugų daugiau negu apeliantas faktiškai apmokėjo. Apeliantas neįrodė ir negali įrodyti, kad apmokėjo konkrečiai už ginčijamas paslaugas, ir kad į neapmokėtų paslaugų sumą neįeina šios paslaugos, taip pat negali nurodyti, už kokias konkrečias stacionarines paslaugas sumokėjo. Esant dabartinei apmokėjimo sistemai, dėl atsakovo veiksmų apeliantas ir PSDF biudžetas ne tik kad nepatyrė daugiau išlaidų, o netgi sutaupė. Atsakovas, gydydamas psichinėmis ligomis sergančius pacientus, už tą pačią sutartinę sumą suteikė daugiau paslaugų, t. y. atsakovas būtų gavęs tą pačią sutartinę sumą, net jeigu būtų gydęs mažiau pacientų (pvz., visai nebūtų gydęs psichikos susirgimais sergančiųjų). Todėl aiškinimas, kad PSDF biudžetui padaryta žala, pažeidžia protingumo, sąžiningumo ir teisingumo principus.
3. Teismas pagrįstai nurodė, kad atsakovas, kaip paslaugų tiekėjas, turi teikti paslaugas ir pagal kliento nurodymus, jeigu jos atitinka profesinės veiklos taisykles ir atsakovo pareigą pasiekti tam tikrą rezultatą bei užtikrinti rūpestingumo laipsnį. Apelianto nurodyti SAM 1998 m. birželio 18 d. įsakymo Nr. 329 „Dėl bazinių kainų patvirtinimo“ 4.3 bei 4.8 punktai nepaneigia šios teismo išvados. Net jeigu, kaip teigia apeliantas, psichiatrijos paslaugos pacientų paguldymo metu nepriskirtinos skubiajai medicinos pagalbai, šias paslaugas pacientams būtina suteikti, siekiant išvengti galimo sveikatos pablogėjimo ir, galbūt, net nepataisomų pasekmių, kurios gali kilti susirgimų negydymo atveju. Pacientai turi teisę pasirinkti gydymo įstaigą, kurioje suteikiamos jiems būtinos paslaugos. Pacientai pasirinko, kad paslaugą suteiktų atsakovas, o atsakovas galėjo tokias paslaugas suteikti. Atsakovas nepažeidė SAM 1998 m. birželio 18 d. įsakymo Nr. 329 4.3 bei 4.8 punktų. Nurodytų punktų pažeidimai nėra fiksuoti ir patikrinimo pažymoje ar ekspertizės protokole. Pacientai buvo stacionarizuoti išnaudojus visas galimybes tirti ir gydyti ambulatoriškai. Paslaugas atsakovas pateikė apmokėjimui pagal „Terapija I“ profilį, numatytą Sutartyje. Už paslaugas apeliantas sumokėjo, vadovaudamasis Sutartyje numatytomis sumos ribomis. Kitas paslaugų kiekis Sutartyje nenumatomas. Apelianto teiginys, kad gydymo profilio nustatymą ir pateikimą apmokėjimui apsprendžia nustatyta klinikinė ir galutinė diagnozė, yra netikslus. Dalis paslaugų priskiriama konkretiems profiliams pagal SAM nustatytus specialiuosius reikalavimus (tuomet turi atitikti ligos diagnozė, t. y. jos kodas, papildomos sąlygos, diagnostikos technologijos, gydymo metodai, specialistai, kitos būtinos tarnybos), o dalis paslaugų priskiriama bendriesiems profiliams, kurie neturi detalizuotų reikalavimų, tokiems profiliams nereglamentuotos jokios diagnozės bei ligų kodai. Profilis „Terapija I“ neturi nustatytų ligos kodų. Būtina pabrėžti, kad netgi tos pačios ligos (diagnozės) gydymas gali būti apmokamas pagal skirtingus profilius. Taigi profilio nustatymą tikrai lemia ne vien galutinė diagnozė. Atsakovas teikė brangesnes psichiatrijos profilių paslaugas, bet negalėjo jų pateikti apmokėjimui pagal psichiatrijos profilius, nes apeliantas neteisėtai nepapildė Sutarties šiais profiliais. Todėl atsakovas šias paslaugas priskyrė nedetalizuotam ir pigesniam profiliui – „Terapija I“.
Šalies argumentai
4. Apeliantas teisingai nurodo, jog pagal Lietuvos Aukščiausiąjį Teismą viešojo administravimo subjekto įgalinimus turinčios TLK atliktų patikrinimų pagrindu priimami teisės taikymo aktai, kuriais konstatuojamas PSDF biudžeto lėšų įgijimas be teisėto pagrindo fiksuojant faktinius pažeidimus, bylose dėl PSDF biudžetui padarytos žalos atlyginimo neturi didesnės įrodomosios galios. Atsižvelgiant į tai, apelianto teiginys, kad patikrinimo pažyma bei ekspertizės protokolas turi oficialiojo rašytinio įrodymo galią, yra nepagrįstas.
5. Sveikatos draudimo įstatymas įpareigoja TLK išieškant žalą vadovautis CK. CK 6.249 straipsnis numato, kad žala yra asmens turto netekimas arba sužalojimas, turėtos išlaidos (tiesioginiai nuostoliai), taip pat negautos pajamos, kurias asmuo būtų gavęs, jeigu nebūtų buvę neteisėtų veiksmų. Tai paneigia apelianto teiginį, kad kaip žala gali būti vertinami tam tikri pažeidimai.
Motyvuojamoji dalis
IV. Apeliacinio teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
Dėl PSDF biudžeto lėšų gavimo teisėtumo
Esminis klausimas nagrinėjamoje byloje yra tas, ar atsakovas teisėtai pateikė apeliantui apmokėti ir gavo apmokėjimą iš PSDF biudžeto lėšų už suteiktas psichiatrijos antrinio lygio stacionarines paslaugas.
Teisės aktuose įtvirtinta apmokėjimo sveikatos priežiūros įstaigoms iš PSDF biudžeto lėšų už apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas sistema grindžiama nuostata, kad iš šio biudžeto sveikatos priežiūros įstaigoms apmokamos tokios suteiktos paslaugos, kurios patenka į SAM sudarytą iš PSDF biudžeto lėšų apmokamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų sąrašą bei yra nurodytos sveikatos priežiūros įstaigų ir TLK sudarytose sutartyse (Sveikatos draudimo įstatymo 9 str. 6, 7 d., 26 str., 27 str. 1 d.). Sveikatos priežiūros įstaigos gali teikti ir sveikatos priežiūros paslaugas, kurios nepatenka į minėtą sąrašą ar nėra detalizuotos su TLK sudarytose sutartyse, tačiau pastaruoju atveju sveikatos priežiūros įstaigos neturi teisės reikalauti apmokėjimo už suteiktas paslaugas ir gauti jį iš PSDF biudžeto lėšų. Priešingu atveju tokių lėšų gavimas laikytinas neteisėtu.
Vienas iš apelianto nurodomų neteisėtų PSDF biudžeto lėšų gavimo atvejų šioje byloje susijęs su tuo, kad atsakovas 146 atvejais suteikė psichiatrijos antrinio lygio stacionarines paslaugas, kurių profiliai yra „Endogeniniai psichikos sutrikimai II“ ir „Neuroziniai susirgimai II“ ir kurių apmokėjimas Sutartyje nenumatytas, ir pateikė jas apmokėti kaip už Sutartyje numatytą profilį „Terapija I“ bei tokį apmokėjimą gavo.
Iš esmės nekyla ginčo, kad už nurodytas suteiktas psichiatrijos paslaugas atsakovas negalėjo reikalauti apmokėti pagal profilius „Endogeniniai psichikos sutrikimai II“ ir „Neuroziniai susirgimai II“, nes pastarieji Sutartyje nenumatyti. Tai patvirtina ir tarp šalių vykę ir tebevykstantys nesutarimai dėl Sutarties ir jai analogiškų kitų kiekvieniems kalendoriniams metams sudaromų sutarčių papildymo (T 1, b. l. 105-119, 124-127, 140-145, 190-201; T. 2, b. l. 39-47). Kartu negalima sutikti su pirmosios instancijos teismo išvada, kad šios psichiatrijos paslaugos galėjo būti pateiktos apmokėti kaip už Sutartyje numatytą nedetalizuotą profilį „Terapija I“. Pagal ginčui aktualių SAM 2007 m. gegužės 3 d. įsakymo Nr. V-333 ir 2008 m. gegužės 16 d. įsakymo Nr. V-466 „Dėl Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis apmokamų stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašo patvirtinimo“ 3 pastabą, jei asmens sveikatos priežiūros įstaiga teikia nedetalizuotas stacionarines paslaugas, t. y. paslaugas, kurių bendrieji ir (ar) specialieji teikimo reikalavimai nepatvirtinti, TLK ir įstaiga sutartyje numato, kokioms panašiausioms pagal teikimo reikalavimus paslaugoms, įrašytoms į stacionarinių paslaugų sąrašą, šios paslaugos priskiriamos. Pagal tais pačiais įsakymais patvirtintą sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašą tiek profiliui „Endogeniniai psichikos sutrikimai II“, tiek ir profiliui „Neuroziniai susirgimai II“ yra patvirtinti bendrieji ir specialieji paslaugų teikimo reikalavimai (151, 155 p.), todėl aptariama išlyga šiuo atveju netaikytina. Be to, tokio pobūdžio išlyga, apimanti aptariamus profilius, nenumatyta ir Sutartyje (T. 1, b. l. 47).
Patikrinimo pažymoje (T. 1, b. l. 69-76) ir ekspertizės protokole (T. 1, b. l. 79-81) konstatuota ir tai, kad už visas šiuose dokumentuose nurodytas suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, už kurias atsakovas negalėjo gauti apmokėjimo iš PSDF biudžeto lėšų ar už jas turėjo būti apmokama pagal kitus Sutartyje numatytus profilius, atsakovas PSDF biudžeto lėšas gavo. Pagal Lietuvos Aukščiausiojo Teismo formuojamą praktiką (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 7 d.nutartis civilinėje byloje Klaipėdos TLK v. VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-320/2010) tokio pobūdžio bylose pareiga paneigti minėtuose dokumentuose nustatytas aplinkybes tenka sveikatos priežiūros įstaigai. Nagrinėjamu atveju atsakovas neįrodė, kad apmokėjimo už aptariamas paslaugas iš PSDF biudžeto lėšų negavo.
Išdėstyta leidžia daryti išvadą, kad 146 atvejais atsakovas neteisėtai pateikė apmokėti už suteiktas psichiatrijos antrinio lygio stacionarines paslaugas pagal Sutartyje numatytą profilį „Terapija I“ ir tokį apmokėjimą gavo, kad apmokėjimas už šias paslaugas iš PSDF biudžeto lėšų pagal Sutartį atsakovui apskritai nepriklausė. Nesutarimai, kilę dėl Sutarties ir vėlesnių analogiškų sutarčių papildymo aptariamomis psichiatrijos paslaugomis, taip pat teismų sprendimai, kuriais konstatuojama, kad apeliantas netinkamai sprendė vėlesnių sutarčių papildymo klausimą, nepanaikina nagrinėjamų atsakovo veiksmų neteisėtumo. Kita vertus, aptariamoje situacijoje atsakovas yra laisvas spręsti, ar dėl tokių apelianto veiksmų buvo pažeistos jo teisės, pasirinkti jų gynimo būdus.
Patikrinimo pažymoje (T. 1, b. l. 75) ir ekspertizės protokole (T. 1, b. l. 80) neteisėtais atsakovo veiksmais buvo įvardinta ir tai, kad atsakovas 2 atvejais suteiktas paslaugas pateikė apmokėti pagal profilį „Terapija I“, nors už jas turėjo būti apmokama kaip už stebėjimo paslaugas, kad 1 atveju paslaugos pateiktos apmokėti pagal profilį „Neurologija II“, nors pacientas hospitalizuotas be siuntimo stacionariniam gydymui. Su šiais pažeidimas atsakovas sutiko dar iki teisminio ginčo pradžios (T. 1, b. l. 77-78). Apmokėjimas už nurodytas paslaugas – 2 395,43 Lt – buvo įtrauktas į ieškinio sumą, tačiau pirmosios instancijos teismas šių atsakovo neteisėtų veiksmų ir lėšų gavimo netyrė ir visiškai dėl jų nepasisakė (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – CPK) 265 str. 2 d.). Atsižvelgiant į nurodytą atsakovo poziciją, aptarti atsakovo veiksmai ir PSDF biudžeto lėšų gavimas taip pat pripažintini neteisėtais.
Dėl ieškinio pagrindo ir dalyko
Apeliantas atsakovo iš PSDF biudžeto neteisėtai gautas lėšas – 168 176,17 Lt – laiko šiam biudžetui padaryta žala.
Pagal įtvirtintą reglamentavimą sveikatos priežiūros įstaigoms už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas TLK sutartyse numatytomis sąlygomis apmoka neviršydamos patvirtinto PSDF biudžeto skirtų asignavimų (Sveikatos draudimo įstatymo 27 str. 1 d.). Tokia nuostata įtvirtinta ir Sutartyje (5.1.1 p.). Toks reglamentavimas, kaip iš esmės sutinka ir pačios šalys, reiškia, kad tuo atveju, kai per ataskaitinį laikotarpį suteikiama daugiau paslaugų nei numatytas finansavimas, visos paslaugos apmokamos, tačiau taikant mažesnį koeficientą, kad būtų išsitekta turimo finansavimo ribose. Pirmosios instancijos teismas nustatė, kad nagrinėjamu atveju per tirtą laikotarpį atsakovas suteikė daugiau stacionarinių sveikatos priežiūros paslaugų nei faktiškai jam sumokėjo apeliantas (skirtumas 3 645 431 Lt) (T. 2, b. l. 4-28), todėl visiškai pagrįstai konstatavo, kad žala, kaip civilinės atsakomybės sąlyga (CK 6.249 str. 1 d.), PSDF fondo biudžetui nebuvo įrodyta. Tokia žala aptariamoje situacijoje yra sunkiai apčiuopiama ir galbūt galėtų pasireikšti per vėlesnių finansinių metų PSDF biudžeto planavimą ir asignavimų paskirstymą.
Kita vertus, pirmosios instancijos teismo nesaisto teisinis ieškinio pagrindas ir teismas pats gali ir turi tinkamai teisiškai kvalifikuoti tarp šalių susiklosčius santykius.
Įstatymas įtvirtina TLK teisę ir pareigą išieškoti ne tik PSDF biudžetui padarytą žalą, bet ir neteisėtai iš šio biudžeto sveikatos priežiūros įstaigų gautas lėšas (Sveikatos draudimo įstatymo 15 str. 1 d. 7 p., 33 str. 9 p.). Tai, kad žala PSDF biudžetui ir iš jo neteisėtai gautos lėšos nėra sutapatinamos, patvirtina ir Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. gegužės 14 d. nutarimu Nr. 589 patvirtintų PSDF biudžeto sudarymo ir vykdymo taisyklių 23 punktas, pagal kurį nustačius, jog sveikatos priežiūros įstaigos ar vaistinės neteisėtai panaudojo biudžeto lėšas ir (ar) jam padarė žalą, TLK reikalauja iš šių asmenų grąžinti lėšas arba išieško neteisėtai panaudotas lėšas ir (ar) padarytą žalą. Pastebėtina, apelianto teisę reikalauti grąžinti neteisėtai gautas PSDF biudžeto lėšas ir šią teisę atitinkančią atsakovo pareigą numato ir Sutarties 7.1-7.3 punktai. Sutarties 7.4 punkte apibrėžtas neteisėtas PSDF biudžeto lėšų gavimas visiškai atitinka nustatytą šioje byloje. Nurodytomis Sutarties nuostatomis buvo grindžiamas ir ieškinys.
Taigi apelianto reikalavimas kvalifikuotinas kaip reikalavimas atkurti iki teisės pažeidimo buvusią padėtį – grąžinti neteisėtai gautas PSDF biudžeto lėšas (CK 1.138 str. 2 p.). Nustačius, kad lėšas atsakovas gavo neteisėtai, pirmosios instancijos teismo sprendimas naikintinas ir priimtinas naujas sprendimas tenkinti ieškinį (CPK 329 str. 1 d., 330 str.). Apeliantui iš atsakovo taip pat priteistinos 5 procentų dydžio metinės procesinės palūkanos (CK 6.37 str. 2 d., 6.210 str. 1 d.).
Dėl bylinėjimosi išlaidų
Byloje nėra įrodymų, kad apeliantas būtų apmokėjęs už advokato pirmosios instancijos teisme suteiktą teisinę pagalbą, todėl šių išlaidų atlyginimas nepriteistinas (CPK 98 str. 1 d.). Valstybei iš atsakovo priteistinas žyminis mokestis už ieškinį ir apeliacinį skundą, nuo kurio mokėjimo apeliantas yra atleistas įstatymo, – 6 728 Lt (CPK 80 str. 1 d. 1 p., 83 str. 1 d. 10 p., 96 str. 1 d.)
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 2 punktu,
Rezoliucinė dalis
nusprendžia:
Klaipėdos apygardos teismo 2010 m. gruodžio 20 d. sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą.
Ieškinį tenkinti.
Priteisti ieškovui Klaipėdos teritorinei ligonių kasai (į. k. 188783981) iš atsakovo viešosios įstaigos Klaipėdos universitetinės ligoninės (į. k. 190468035) 168 176,17 Lt (vieną šimtą šešiasdešimt aštuonis tūkstančius vieną šimtą septyniasdešimt šešis litus ir 17 ct) neteisėtai gautų Privalomojo sveikatos draudimo biudžeto lėšų ir 5 (penkių) procentų dydžio metinės palūkanas už priteistą 168 176,17 Lt sumą nuo bylos iškėlimo 2009 m. gegužės 8 d. iki visiško teismo sprendimo įvykdymo.
Priteisti valstybei iš atsakovo viešosios įstaigos Klaipėdos universitetinės ligoninės (į. k. 190468035) 6 728 Lt (šešis tūkstančius septynis šimtus dvidešimt aštuonis litus) bylinėjimosi išlaidoms atlyginti (lėšų gavėjas Valstybinė mokesčių inspekcija prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, juridinio asmens kodas 188659752, biudžeto pajamų surenkamoji sąskaita Nr. LT12 2140 0300 0268 0220 arba Nr. LT24 7300 0101 1239 4300, įmokos kodas 5660).