Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo nutartis

Pareiškėjas akcinė bendrovė „Lietuvos draudimas“ (toliau – ir pareiškėjas, AB „Lietuvos draudimas“) kreipėsi į Vilniaus apygardos administracinį teismą, prašydamas priteisti 23 097,95 Lt išmoką iš privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – ir PSDF), kuri turėtų būti išmokėta V. K. ir buvo apmokėta AB „Lietuvos draudimas“ lėšomis (t. I, b. l. 73-79, 120-127).

Nurodė, kad 2008 m. gruodžio 26 d. tarp AB „Lietuvos draudimas“ ir V. K. buvo sudaryta kompleksinio kelionių draudimo sutartis (poliso Nr. 125538541) (toliau – ir Kelionių draudimo sutartis), kuria V. K. ir V. K. vykstant į Europą, Aziją ir Afriką nuo 2008 m. gruodžio 27 d. iki 2009 m. sausio 2 d. buvo apdrausti draudimo sąlygų A variantu (Medicininių išlaidų ir repatriacijos draudimo sąlyga) draudimo suma – 100 000 eurų. Draudimo sutarties galiojimo metu Šveicarijos Konfederacijoje (toliau – ir Šveicarija) įvyko draudiminis įvykis, dėl kurio pagal draudimo sutartį pareiškėjas išmokėjo 41 109,21 Lt, iš jų: 33 338,90 Lt už būtinosios pagalbos suteikimą gydymo įstaigai „Flury Stiftung“ Šveicarijoje ir 7 770,31 Lt už gydymo išlaidas ir repatriaciją tiesiogiai V. K., t. y. pareiškėjas apmokėjo visas V. K. patirtas medicinines ir repatriacijos išlaidas, tiek tas, kurias įsipareigoja kompensuoti pagal Kelionių draudimo sutartį bei kurios kompensuotinos iš PSDF biudžeto. Išmokėjęs draudimo išmoką, pareiškėjas 2009 m. balandžio 23 d. kreipėsi į Teritorinę ligonių kasą prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir TLK) su pretenzija dėl patirtų išlaidų už V. K. suteiktas medicinines paslaugas atlyginimo. Pagal Kompleksinių kelionių draudimo taisyklių Nr. 056 (2008 m. liepos 30 d. redakcija, galioja nuo 2008 m. spalio 6 d.) (toliau – ir Taisyklės) II dalies IX skyriaus nuostatų „Draudimo išmokos ir jų mokėjimo tvarka“ 5 punktą, atlyginant medicinines išlaidas, pirmiausia yra taikoma privalomojo sveikatos draudimo sistema. Draudikas pagal šių draudimo taisyklių sąlygas kompensuoja tas gydymo išlaidas, kurių neprivalo kompensuoti arba faktiškai per teisės aktų nustatytus terminus nekompensuoja privalomojo draudimo sistema. Tuo atveju, jeigu draudikas pagal šių draudimo taisyklių sąlygas kompensuoja gydymo išlaidas, kurias privalėjo padengti, tačiau nepadengė privalomojo sveikatos draudimo sistema, draudikas įgyja teisę išmokėtas sumas išsireikalauti iš privalomojo sveikatos draudimo sistemos. Ši sutartinė nuostata, remiantis Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – ir Civilinis kodeksas, CK) 6.101 straipsnio 1 dalimi, laikytina reikalavimo perleidimo susitarimu, pagal kurį V. K. savo reikalavimo teisę į PSDF perleido AB „Lietuvos draudimas“. Pažymėjo, jog ši sąlyga aiškiai nurodo, kad AB „Lietuvos draudimas“ prisiima prievolę apmokėti tik tas išlaidas už suteiktas medicininės pagalbos paslaugas, kurių neprivalo padengti Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir VLK, atsakovas) iš PSDF biudžeto. Todėl pareiškėjas įgijo teisę pasinaudoti VLK direktoriaus 2006 m. balandžio 11 d. įsakymu Nr. 1K-57 (toliau – ir 2006 m. balandžio 11 d. Įsakymas) nustatyta tvarka ir pateikus atitinkamus dokumentus gauti išmoką dėl draudiminio įvykio, kuri V. K. turi būti kompensuojama iš privalomojo sveikatos draudimo fondo, kadangi reikalavimo perleidimo pagrindu į prievolę dėl patirtų išlaidų atlyginimo (kurios sudaro PSDF draudiminę išmoką) tarp valstybės (VLK, PSDF) ir V. K., vietoj V. K. įstojo pareiškėjas.

Paaiškino, kad VLK 2009 m. gegužės 14 d. raštu pretenziją tenkinti atsisakė remdamasi 1971 m. birželio 14 d. ES Tarybos reglamento (EEB) Nr. 1408/71 „Dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, persikeliamiems Bendrijoje“ (toliau – ir Reglamentas Nr. 1408/71) nuostatomis. Taip pat VLK nurodė, kad Lietuvos Respublikos draudimo įstatymas (toliau – ir Draudimo įstatymas) valstybinio socialinio draudimo santykiams netaikomas. Pareiškėjas nesutiko su tokia atsakovo pozicija, kadangi 2006 m. balandžio 11 d. Įsakymo nuostatų II dalies 7 punktas patvirtina kito asmens (t. y. asmens, kuris apmokėjo už apdraustajam suteiktas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas) teisę gauti išmoką. Manė, kad VLK atsisakymas prieštarauja ES teisės aktams, draudžiantiems paslaugų teikimo ir (ar) gavimo laisvės apribojimus, kadangi apriboja asmens teisę pasirinkti jam priimtiniausią būdą gauti sveikatos priežiūros paslaugas kitoje valstybėje narėje, šių paslaugų organizatoriumi ir administratoriumi pasirenkant privačią draudimo bendrovę. Taip pat nurodė, kad nereikalauja iš atsakovo priteisti tos patirtų išlaidų dalies, kuri V. K. nebūtų kompensuota tuo atveju, jei ji nebūtų papildomai apsidraudusi Kompleksiniu kelionių draudimu, t. y. išlaidų už viešbutį, vaistus nuo skausmo, privataus gydytojo konsultaciją pusiau privačias/privačias paslaugas. Taip pat nurodė, kad Kelionių draudimo sutartis neapima medicinos pagalbos, kompensuotinos PSDF lėšomis, sutartis sudaroma tam, kad draudėjas būtų užtikrintas, kad net ir tuo atveju, jei kelionės metu patirtų tam tikrą sužalojimą, įvyktų nelaimingas atsitikimas, būtų prarastas draudėjo turtas ar įvyktų kiti netikėtumai jo atostogos nebūtų visiškai sugadintos, tai pagrindžia tiek pati kelionių draudimo sąvoka (ne sveikatos draudimas), tiek sutarta draudimo paslaugų apimtis. Taigi už nustatytą kainą AB „Lietuvos draudimas“ įsigyja V. K. riziką, susijusią tiek su galimomis medicininėmis išlaidomis, tiek su repatriacija, kartu suteikdamas organizacines paslaugas, įskaitant ir dokumentų tvarkymą, logistiką ir panašias paslaugas. VLK internetiniame tinklapyje pateiktoje informacijoje apie būtinąją medicininę pagalbą Europos Sąjungos šalyse nurodoma, kad laikinai išvykstantiems į Europos Sąjungos (toliau – ir ES), Europos Ekonominės Erdvės (toliau – ir EEE) šalis nares bei Šveicariją apdraustieji valstybiniu sveikatos draudimu asmenys, turi teisę gauti būtinosios medicinos pagalbos paslaugas, o šių paslaugų išlaidas kompensuos valstybinis sveikatos draudimas. Sąlygos minėtai būtinajai medicininei pagalbai ir jos kompensavimui yra: turėti privalomojo sveikatos draudimo faktą patvirtinantį dokumentą, Europos sveikatos draudimo kortelę ar ją laikinai pakeičiantį sertifikatą ir asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. Taip pat nurodyta, kad ši teisė neapima už valstybinės sveikatos sistemos ribų teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų, už kurias turite mokėti patys, taip pat paciento priemokų (mokesčių) ir neužtikrina transportavimo išlaidų kompensavimo, jei dėl nelaimingo atsitikimo ar ligos užsienyje teks vykti namo. Europos Komisijos internetiniame puslapyje pateikiamoje informacijoje apie išlaidas ir nenumatyto gydymo ES, EEE ir Šveicarijoje kompensavimą nurodyta, kad Europos sveikatos draudimo kortele, be kita ko, taip pat nepadengiamos repatriacijos, gelbėjimo kalnuose arba pavogtos nuosavybės išlaidos, todėl šiai rizikai padengti rekomenduojama apsidrausti kelionės draudimu. Būtent šios asmens išlaidos ir yra atlyginamos draudiko, jei iki kelionės asmuo pasirūpino kelionės draudimu. Taigi, jei asmuo yra draustas ir privalomuoju socialiniu draudimu, ir papildomai apsidraudęs savanoriškuoju sveikatos draudimu, atlyginamos visos pagrįstos išlaidos, tačiau jos atlyginamos dviejų skirtingų subjektų atitinkama apimtimi – iš privalomojo draudimo biudžeto atlyginamos konkrečios paslaugos, už kurių teikimą apmokama iš PSDF biudžeto, kurios tokios pačios ligos ar sužalojimo atveju būtų nemokamai atliekamos Lietuvoje, tuo tarpu draudikas, su kuriuo sudaryta kelionių draudimo sutartis su medicininių išlaidų ir repatriacijos draudimo sąlyga, Taisyklėse nustatyta apimtimi, atlygina visas kitas draudėjo realiai patirtas išlaidas. Šiuo atveju, teikdama kelionių draudimo paslaugą AB „Lietuvos draudimas“ atlygino visas draudėjos V. K. patirtas išlaidas, susijusias su draudžiamuoju įvykiu, tokiu būdu pagal draudimo sutarties Taisyklių II dalies IX skyriaus 5 punktą ir CK 6.101 straipsnį įgijo reikalavimo teisę į išlaidų, kurios turėtų būti padengtos iš PSDF biudžeto įvykus draudžiamajam įvykiui (prireikus skubios medicininės pagalbos Šveicarijoje) atlyginimą.

Pareiškėjas nesutiko su atsakovo pozicija, kad toks reikalavimo teisės perleidimas prieštarauja Lietuvos įstatymų nuostatoms ir Reglamente Nr. 1408/71 ir Tarybos reglamente (EEB) Nr. 574/72 „Dėl Tarybos reglamento (EEB) Nr. 1408/71 „Dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, persikeliamiems Bendrijoje“ įgyvendinimo“ (toliau – ir Reglamentas Nr. 574/72) nustatytoms procedūroms, kadangi prieštaravimui atsirasti turi būti imperatyvios teisės aktų nuostatos, kurios būtų kliūtimi reikalavimo perleidimo susitarimui sudaryti, o tokių teisės normų VLK nenurodo. Be to, reikalavimo teisės perleidimas, priešingai nei teigia atsakovas, užtikrina aiškų ir skaidrų minėtuose teisės aktuose nustatytų procedūrų įgyvendinimą, kadangi tokiu atveju aiškiai apibrėžiama išlaidų dalis, kurią draudikas privalo išmokėti draudėjui ir kurią, draudėjo sutikimu, gali išsiieškoti iš privalomojo draudimo sistemos, į kurią draudėjas įgijo reikalavimo teisę mokėdamas nustatytas įmokas. Taip pat nurodė, kad Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (toliau – ir Sveikatos draudimo įstatymas) 3 straipsnis numato Lietuvoje egzistuojančias draudimo rūšis - privalomąjį ir papildomąjį (savanorišką). Šio įstatymo 2 straipsnio 5 ir 6 dalys apibrėžia privalomojo ir papildomojo (savanoriško) sveikatos draudimų sąvokas. Remiantis šiomis įstatymo nuostatomis, akivaizdu, kad kelionių draudimas su medicininių išlaidų ir repatriacijos draudimo sąlyga yra papildomas (savanoriškas) sveikatos draudimas. Atsižvelgiant į šios draudimo rūšies pavadinimą, akivaizdu, kad jis yra papildomas, pridedamas, antrinis, t. y. prie pagrindinio esantis, o ne alternatyvus draudimas. Taigi asmuo gali būti apsidraudęs tiek privalomuoju socialiniu, tiek papildomu draudimu ir papildomas draudimas nepanaikina privalomojo, taip pat privalomojo draudimo draudėjo pareigų. Tai patvirtina ir minėtame Europos Komisijos internetiniame puslapyje pateikti patarimai, kad siekiant išvengti didelių išlaidų nelaimės kelionės metu atveju siūloma apsidrausti papildomu draudimu kelionių rizikai padengti. Nurodė, kad 2006 m. balandžio 11 d. Įsakymo nuostatų II dalies 7 punktas nustato galimybę kitiems asmenims, nei pats apdraustasis gauti išmoką tuo atveju, jei šis asmuo apmokėjo apdraustojo išlaidas už jam suteiktas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas. Manė, kad esant draudėjos V. K. susitarimui, nustatytam Taisyklių II dalies IX skyriaus 5 punkte, draudikas įgyja teisę išmokėtas sumas išsireikalauti iš privalomojo sveikatos draudimo sistemos. Atsakovas nepateikė jokių įrodymų, V. K. pasirinko, kuriuo „polisu“ pasinaudoti, pateikdama būtent Kelionių draudimo polisą, o ne EDS kortelę, kad tokia kortelė apskritai V. K. buvo išduota ir galiojo draudžiamojo įvykio metu. Draudimo sutartimi aiškiai ir nedviprasmiškai sulygus dėl draudimo apimties ir identifikavus išlaidas, kurias įsipareigoja apmokėti draudikas, draudėjas negali vienašališkai pakeisti draudimo teisinių santykių. Pareiškėjas nesuprato VLK pozicijos, kad draudikas negali būti kitas asmuo, nei pats apdraustasis, kuris galėtų gauti išmoką tuo atveju, jei šis asmuo apmokėjo apdraustojo išlaidas už jam suteiktas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas. VLK nepateikė jokių teisės aktų nuostatų ar kitokių išaiškinimų, kurie leistų patvirtinti, jog ši teisės aktuose nustatyta galimybė yra ribojama kokiais nors kriterijais. VKL konstatavo, kad V. K. neturėdama EDS kortelės galėjo pati susimokėti už paslaugas ir vėliau pateikti sąskaitą VLK, tačiau nepaaiškino, kodėl pareiškėjui apmokėjus už paslaugas, kartu sutariant dėl šių lėšų išsireikalavimo iš VLK, tokiu būdu suteikiant draudėjui papildomą naudą, ši suma nėra atlyginama iš VLK. Pažymėjo, kad ligoninės tinklapyje (adresu: http://www.flurystiftung.ch/) nurodoma, jog gydymo išlaidos privalomuoju draudimu apsidraudusiems asmenims kompensuojamos, o sumas, kurios viršija valstybės kompensuojamą dalį, pacientai turi primokėti patys. Vadinasi ši ligoninė priklauso Šveicarijos socialinei sveikatos draudimo sistemai ir tik išlaidos, viršijančios kompensuojamąsias (atskiros palatos, papildomos procedūros, papildomos paslaugos), mokamos konkretaus paciento. Tai patvirtina ir į bylą pateiktos „Flury Stiftung“ ligoninės sąskaita, kurioje jos teiktos paslaugos skiriamos ir į standartinio dydžio paros ir atvejo sumas ir pusiau privačias/privačias paslaugas, kurių, kaip minėta, pareiškėjas nereikalauja atlyginti. Manė, kad VLK veiksmai dėl atsisakymo apmokėti apdraustosios V. K. išlaidas pažeidžia Lietuvos Respublikos Konstitucijos (toliau – ir Konstitucija) viršenybės (o kartu ir teisės viršenybės) principą, kuris neatsiejamai susijęs su teisinės valstybės principu, yra universalus konstitucinis principas, juo grindžiama visa Lietuvos teisės sistema ir pati Konstitucija. Šie principai taikytini viešosios valdžios institucijų veiklai ir suponuoja jų prievolę veikti ex lege, t. y. pagal galiojančią teisę.

Taip pat pažymėjo, kad atsakovas nurodė administracinių teismų praktiką (nutartis administracinėje byloje Nr. A438-490/2010), tačiau toje byloje nagrinėtos faktinės aplinkybės skiriasi. Prašė kreiptis į Europos Sąjungos Teisingumo Teismą (toliau – ir ESTT) dėl prejudicinio sprendimo priėmimo. Prašymas priimti prejudicinį sprendimą yra susijęs su Reglamento Nr. 1408/71 3 straipsnio 1 dalimi ir 72 straipsniu, taip pat 1999 m. birželio 21 d. Liuksemburge pasirašyto Europos Bendrijos bei jos valstybių narių ir Šveicarijos Konfederacijos susitarimo dėl laisvo asmenų judėjimo išaiškinimu. Pagal nusistovėjusią ESTT praktiką, medicinos veiklai taikomas Sutarties 57 straipsnis (byla C-157/99 B. S. M. Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds VGZ and H.T.M. Peerbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, 53 punktas), taip pat Europos pagrindinių teisių chartijoje įtvirtintas ES piliečio teisės į sveikatos apsaugą principas, kurių taikymo apimtis svarbi nustatant VLK veiksmų teisėtumą, atsisakant apmokėti išlaidas, kurios buvo patirtos PSD mokėtojo Šveicarijoje, remiantis Reglamento Nr. 1408/71 nuostatomis. Būtinybę kreiptis į ESTT dėl išaiškinimo pareiškėjas grindė paslaugų teikimo laisvės principu ir ESTT praktika, kuri aiškiai nustato draudimą apriboti sveikatos paslaugų teikimą ir (ar) gavimą kitoje ES ar EEE valstybėje ir Šveicarijoje. Šiuo atveju VLK praktika ir teisės aktų taikymas, kuris apriboja apdrausto asmens galimybę naudotis privačios draudimo kompanijos paslaugomis, siekiant gauti paslaugas, numatytas Sveikatos draudimo įstatyme ES ar EEE valstybėje ar Šveicarijoje, prieštarauja ES Sutarčių nuostatoms ir pažeidžia ES bendruosius teisės principus, laisvę teikti paslaugas ir teisę į sveikatos apsaugą. Pagal ESTT formuojamą praktiką, kiekvienas savo valstybėje narėje apdraustas asmuo viešnagės kitoje valstybėje narėje metu, turi teisę gauti sveikatos priežiūros paslaugas, jei viešnagės metu suserga ir pagal sveikatos būklę yra būtina neatidėliotina medicinos pagalba. Šis teisės į sveikatos apsaugą principas taip pat įtvirtintas ir Europos Sąjungos pagrindinių teisių chartijoje, kuriai suteikiama tokia pati teisinė galia kaip ir Sutartims. Rėmėsi ESTT bylomis (byla C-158/96 Raymond Kohll v. Union des caisses de maladie, Decker, byla C-120/95 Nicholas Decker v. Caisse de Maladie des Employes Prives, Smits ir Peerbooms, byla C-368/98 Abdon Vanbraekel and Others v. Alliance nationale des mutualitės chrėtiennes (ANMC)). ESTT yra pažymėjęs, kad vien ekonominio pobūdžio sumetimai negali pateisinti pagrindinio laisvės teikti paslaugas principo apribojimo, taigi VLK veiksmai atsisakant išmokėti draudimo išmoką prieštarauja ES teisės normoms, įskaitant laisvę teikti paslaugas ir teisę į sveikatos apsaugą.