Regionų apygardos administracinio teismo nutartis

Vilniaus apygardos administracinio teismo teiseju kolegija, susidedanti iš teiseju Rutos Miliuvienes (kolegijos pirmininke ir pranešeja), Veslavos Ruskan ir Broniaus Januškos, sekretoriaujant Aurelijai Pauliukaitei, dalyvaujant pareiškejo atstovams Rimantui Norkunui ir advokatui Arunui Zeleckiui, atsakovo atstovems Ramunei Vaitkevicienei ir Jolantai Strazdienei, tretiesiems suinteresuotiems asmenims B. A. ir G. N., viešame teismo posedyje išnagrinejo administracine byla pagal pareiškejo VšI Vilniaus universiteto ligonines Santariškiu kliniku Centro filialo skunda atsakovui Valstybinei medicininio audito inspekcijai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, del sprendimo dalies panaikinimo (tretieji suinteresuoti asmenys - B. A., T. P., D. P., G. N., J. M.).

Aprašomoji dalis

nustate:

pareiškejas VšI Vilniaus universiteto ligonines Santariškiu kliniku Centro filialas prašo panaikinti Valstybines medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau Inspekcija) Asmens sveikatos prie˛iuros paslaugu kokybes kontroles 2009 m. kovo 18 d. sprendimo Nr. 4A-62 (K-70-2) 3.1.1. ir 3.1.3 punktus.

Skunde (b. l. 3-6) paaiškino, jog Viešojo administravimo istatymo 8 str. 1 d. nurodyta, kad individualus administracinis aktas turi buti pagristas objektyviais duomenimis (faktais) ir teises aktu normomis, o taikomos poveikio priemones turi buti motyvuotos. Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2007 m. bir˛elio 7 d. nutartyje adm. byloje Nr. A9(62)-607/2007 nurode, kad: „Valstybine medicininio audito inspekcija prie Sveikatos apsaugos ministerijos yra valstybes kontroles istaiga, kuriai taikomos Viešojo administravimo istatymo nuostatos. Butent todel sprendime privalu padaryta išvada pagristi teises aktu nuostatomis. Tai yra pamatinis kiekvienam dokumentui keliamas reikalavimas“. Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas taip pat nurode, kad Inspekcija sprendime turi nurodyti toki teises akta, kuris ipareigojo sveikatos prie˛iuros istaiga ar konkretu sveikatos prie˛iuros specialista elgtis taip, kaip nurodyta Inspekcijos sprendimo išvadoje.

Teigia, kad 2009 m. kovo 18 d. sprendimo Nr. 4A-62 (K-70-2) 3.1.1. p. turejo buti nurodyta, koks teises aktas ipareigojo gydytoja chirurga T. P. 2007 m. rugpjucio 7 d. 11.10 val. konsultuotis su gydytoju anesteziologu reanimatologu. Sprendimo 3.1.2. p. turejo buti nurodyta, koks teises aktas ipareigojo gydytojus anesteziologus reanimatologus J. M., D. P. ir G. N. skirti pacientui hemodialize. Kadangi 2009 m. kovo 18 d. sprendimo Nr. 4A-62 (K-70-2) 3.1.1. ir 3.1.2. p. tokie teises aktai nenurodyti, pareiškejas mano, kad sprendimo 3.1.1 ir 3.1.2. p. prieštarauja Viešojo administravimo istatymo 8 str. 1 d.

Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas, teises, pareigos, kompetencija ir atsakomybe“ 35.2 p. nurodyta, kad gydytojas chirurgas turi teise taikydamas Lietuvoje iteisintus tyrimo metodus diagnozuoti chirurgines ligas, gydyti pacientus, kuriems itariama ar nustatyta chirurgine liga, rekomenduoti jiems profilaktikos priemones. Minetos normos 37 p. nurodyta, kad gydytojas chirurgas privalo diagnozuoti, gydyti pagal savo kompetencija ir sveikatos prie˛iuros istaigos, kurioje dirba, lygio reikalavimus, šias nurodytas ligas: K.65 Peritonitas; K.66.0 Pilvapleves saaugos; R.34 Šlapimo neišsiskyrimas (anurija) ir ma˛as šlapimo kiekis (oligurija).

Nurodo, kad gydytojas chirurgas T. P. 2007 m. rugpjucio 7 d. pacientui A. A. diagnozavo ligas (peritonitas, pilvapleves saaugos) ir parinko gydymo taktika, tame tarpe ir operacijos atlikima, savo kompetencijos ribose, jos neviršydamas. Pasirinkdamas gydymo taktika jis neprivalejo tartis su gydytoju anesteziologu reanimatologu, nes pas atitinkamos srities specialista gydytojas chirurgas privalo siusti tik nepriskirtais jo kompetencijai atvejais (Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 35.12 p.).

Apie planuojama operacija gydytoja anesteziologe reanimatologe T. B. buvo informuota iš anksto (gydytoja T. B. pacienta konsultavo 18 val., o operacija pradeta tik 9.25 val.). Gydytoja T. B. surinko visa anestezijai (nuskausminimui) reikalinga anamneze ir paruoše pacienta anestezijai (nuskausminimui) gydytojo chirurgo suplanuotam operacijos laikui. Atkreipia demesi, kad Inspekcijos ataskaitoje nurodyta, kad Inspekcijos medicinos konsultantas gydytojas chirurgas, vertines paciento A. A. klinikini atveji, pa˛ymejo, kad operacinis gydymas jam buvo atliktas gerai.

Hemodializiu atlikima reglamentuoja sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsejo 23 d. isakymu Nr. V-661 patvirtinti Dializes paslaugu teikimo bendrieji ir specialieji reikalavimai. Reikalavimu 3.2.1. p. nurodyta, kad sudetingosiomis hemodializemis yra laikomos stacionare pacientams atliekamos hemodializes sergantiems uminiu inkstu nepakankamumu. Reikalavimu 48 p. nurodytos indikacijos, rodancios, kada pacientams, sergantiems umiu inkstu nepakankamumu, reikia atlikti hemodialize, o 50 p. nurodytos indikacijos, rodancios, kad pacientams, sergantiems letiniu inkstu nepakankamumu, reikia atlikti hemodialize skubos tvarka. Inspekcija, padarydama išvada, kad gydytojos J. M., D. P. ir skyriaus vedejas G. N. 2007 m. rugpjucio 9 d. pacientui privalejo skirti hemodialize, turejo nurodyti, kokios buvo indikacijos hemodializes atlikimui, t. y. nurodyti konkrecius Dializes paslaugu teikimo bendruju ir specialiuju reikalavimu punktus.

Atkreipia demesi, kad pacienta A. A. 2007 m. rugpjucio 9 d. 4 val. 10 min. perkelus i reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriu ir 12 val. gydant ji minetame skyriuje, indikaciju hemodializei (nei absoliuciu, nei santykiniu) dar nebuvo. Pacientui buvo taikomas adekvatus medikamentinis gydymas. Hemodializes klausimas iškilo 2007 m. rugpjucio 9 d. po 14 val., kai pacientui pradejo vystytis hipervolemija, plauciu edemos reiškiniai ir tada nedelsiant buvo perkeltas i Santariškiu klinikas.

Nepaisant to, kad sprendimu del senaties termino netaikytos kontroles priemones, mano, kad pastaruoju pa˛eistos jo teises, nes potencialiai gali sukelti finansinius nuostolius. Paprastai po Inspekcijos sprendimu, kuriais nurodoma, kad paslaugos sveikatos prie˛iuros istaigoje yra teiktos pa˛eid˛iant teises aktu reikalavimus, gaunamos pacientu pretenzijos, o veliau ir ieškiniai del ˛alos atlyginimo. Vien tokiu pretenziju ir ieškiniu gavimas sukelia pareiškejui finansinius nuostolius, nes jis privalo samdyti teisininkus atsiliepimu parengimui. Taip pat atkreipia demesi, kad bendros kompetencijos teismai Inspekcijos sprendimus vertina kaip irodymus, kuriuos nuneigti galima tik ekspertizes išvadomis. Tokiu atveju sveikatos prie˛iuros istaigos privalo apmoketi ekspertizes išlaidas, kurios taip pat sukelia finansinius nuostolius.

Be to, prašomas panaikinti sprendimas blogina pareiškejo reputacija. Sprendimas nera skirtas vien tik pareiškejui, jis nera konfidencialus, kopija gali gauti paciento atstovai, kurie turi teise ši sprendima platinti kitiems asmenims, gali platinti per masines informavimo priemones, t. y. gali viešai teigti, kad pas pareiškeja buvo teiktos paslaugos pa˛eid˛iant teises aktu reikalavimus ir jis netures jokiu galimybiu sutrukdyti tokios informacijos sklidimui, nes toks faktas bus nustatytas viešojo administravimo institucijos priimtu individualiu administraciniu sprendimu, kuriame nurodyta, kad jis gali buti skund˛iamas teismui.

Atkreipia demesi, kad skund˛iamas sprendimas yra priimtas atlikus sveikatos prie˛iuros paslaugu kokybes kontrole pagal Švencioniu rajono apylinkes prokuraturos prašyma ir neigiamos šio sprendimo išvados bus pagrindas testi pradeta ikiteismini tyrima.

Pa˛ymi, jog gydytojo chirurgo kompetencija yra apibre˛ta sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. isakymu Nr. 50, patvirtintoje Lietuvos medicinos normoje MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teises, pareigos, kompetencija ir atsakomybe“. Normos 1 p. yra nurodyta, kad ji reglamentuoja praktines veiklos masta, teises, pareigas, kompetencija ir atsakomybe. ˇodis „mastas“, kaip teigiama Dabartiniame Lietuviu kalbos ˛odyne, reiškia u˛moji, apimti dydi, t .y. gydytojas chirurgas gali atlikti tai ir tiek, kiek nurodyta minetoje medicinineje normoje. Šioje normoje nenurodyta, jog gydytojas chirurgas pats galetu nustatyti paciento perioperacine rizika bei sudaryti paruošimo operacijai plana.

Sveikatos apsaugos ministro 1999 m. bir˛elio 10 d. isakymu Nr. 284 patvirtinta Lietuvos medicinos norma MN 25:1999 „Gydytojas anesteziologas - reanimatologas. Funkcijos, pareigos, teises, kompetencija ir atsakomybe“. Šios normos 1.1 p. nustato, jog ši medicinos norma nustato gydytojo anesteziologo-reanimatologo funkcijas, pareigas, teises, kompetencija ir atsakomybe; 1.2 p. - jog ji yra privaloma visiems gydytojams anesteziologams-reanimatologams Lietuvoje. Šios normos 8 d. „Kompetencija“ yra išvardinta gydytojo anesteziologo-reanimatologo kompetencija, t. y., kaip nurodo Dabartinis Lietuviu kalbos ˛odynas, darbuotojo veikimo sritis ir igaliojimu apimtis. Normos 8.2 p. itvirtina, jog gydytojas anesteziologas-reanimatologas turi išmanyti ir moketi saugios anestezijos nuostatas: tinkamai surinkti anamneze; sudaryti anesteziologinio paciento rengimo plana; ivertinti esamos patologijos itaka anestezijos eigai; interpretuoti laboratoriniu bei instrumentiniu tyrimu rezultatus; suskirstyti pacientus pagal fizine bukle ir (ar) anestezijos rizika; paskirti pacientui premedikacija; paaiškinti pacientui apie nuskausminimo buda, galimas komplikacijas; kai yra didele nejautros taikymo rizika, aptarti paciento bukle su operuojanciu chirurgu ir prireikus pareikalauti papildomu tyrimu ir (ar) gydymo ir (ar) atideti operacija. Pa˛ymi, jog normos 6 dalies „Pareigos“ 6.3 p. itvirtina gydytojo anesteziologo reanimatologo pareiga laikytis saugios anestezijos reikalavimu, kurie išdestyti 8.2 p.

Tai, jog Inspekcijos 2009 m. kovo 18 d. sprendimo Nr. 4A-62 (K-70-2) 3.1.1 p. ir yra nurodyta, kad gydytojas chirurgas T. P. viršijo kompetencija, t. y., remiantis Dabartinio lietuviu kalbos ˛odyno pateikiamu ˛od˛io „viršyti“ išaiškinimu - padare daugiau negu nustatyta, ir konstatavo sprendime. Ataskaitoje nurode, kad medicinos specialistas gydytojas anesteziologas reanimatologas, vertines A. A. klinikini atveji, 2009 m. vasario 4 d. rašte nurode, kad, nusprendus pacienta operuoti, buvo butina gydytojo anesteziologo reanimatologo konsultacija, kurios metu (kartu su gydanciu gydytoju chirurgu) butu ivertinama perioperacine rizika ir numatomas optimalus paruošimo operacijai planas. Laukti 8 valandas, kad išsiskirtu šlapimas netikslinga, prieš numatoma anestezija ir operacija buvo butina koreguoti skysciu ir elektrolitu balansa, šlapimo išsiskyrimas - tik vienas iš po˛ymiu, rodanciu šios korekcijos kokybe, kartu buvo butina vertinti kraujotakos rodiklius, odos ir gleiviniu bukle, laboratoriniu tyrimu rezultatus. Taikant spartesne infuzoterapija (galimai pagal centrinio veninio spaudimo rodmenis), pacienta galima buvo operuoti ankšciau. Inspekcijos ataskaitoje pa˛ymeta, jog medicinos specialistas gydytojas chirurgas, vertines A. A. klinikini atveji, 2009 m. sausio 19 d. rašte nurode, kad pacienta buvo butina paruošti operacijai, taciau tam nereikejo aštuoniu valandu, nes infuzine terapija buvo pradeta iš karto hospitalizavus pacienta, arterinis kraujospudis buvo 130/80 mm Hg, pulsas - 100 k/min., biocheminiuose tyrimuose ˛ymesniu nukrypimu nuo normos nebuvo. Atsi˛velgiant i tai, jog pacientui atvykus hemodinamika buvo stabili, klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai rode tik ne˛enklia hemoglobino koncentracija ir dehidratacija, todel butu buve racionaliau, pacienta parengus operacijai minimaliai per 1-2 valandas, ji operuoti ir homeostazes korekcija testi operacineje, veliau reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje. Medicinos specialistas išvadoje pabre˛e, kad „esant destrukciniam ˛arnu nepraeinamumui ir difuziniam peritonitui, nelikvidavus prie˛asties, kiekviena sugaišta valanda didina organizmo intoksikacija, veda i organu sistemu nepakankamuma ir tas gydytoju pastangas vercia per niek“. Tuo tarpu kaip nurodyta Inspekcijos ataskaitoje, gydytojas chirurgas T. P. 2007 m. rugpjucio 7 d. 11.10 val. ap˛iurejes pacienta A. A. ir numates atlikti skubia laparotomija, pats nurode, jog operacija bus atliekama pacientui išskyrus šlapima, t. y. pats, nesikonsultuodamas su gydytoju anesteziologu reanimatologu, kurio medicinineje normoje tai numatyta, nustate paciento perioperacine rizika ir sudare paciento paruošimo operacijai plana.

Pa˛ymi, jog gydytojui T. P. 11.10 val. numacius atlikti skubia operacija, gydytojas anesteziologas reanimatologas pacienta ap˛iurejo tik 18.00 val. Inspekcijos nuomone, gydytojo T. P. irašas ligos istorijoje ligoniui išskyrus šlapima gali buti irašytas veliau (skiriasi šriftas, rašiklis). Istaigos atstovai sprendimo ir ataskaitos protokolu svarstymo posedyje ˛od˛iu paaiškino, jog paciento A. A. stacionarizavimo metu visi gydytojai anesteziologai reanimatologai dirbo pagal iš anksto sudaryta plana, todel buvo laukiama, kol atvyks budintis gydytojas anesteziologas reanimatologas. Inspekcijos nuomone, numacius skubia operacija gydytojo anesteziologo reanimatologo ap˛iura tik po 6.50 val. yra nepateisinama del to, jog kiekviena sugaišta valanda didino paciento intoksikacija bei organu sistemu nepakankamuma.

Medicinine literatura pateikia šia informacija, kaip gydytojas anesteziologas reanimatologas privalo ivertinti paciento bukle prieš nejautra:

1. Priešoperacinis ivertinimas turi specifiniu tikslu: u˛mezgamas gydytojo kontaktas su ligoniu, susipa˛istama su chirurgine liga ir gretutine terapine bukle, sukuriama perioperacines anesteziologines prie˛iuros strategija ir gaunamas informuojantis sutikimas nejautrai. Anesteziologo konsultacija išsamiai aprašoma ligos istorijoje pateikiant išvada apie galimus nejautros budus, rizika ir privalumus. Bendras ligonio aplankymo prieš operacija tikslas - suma˛inti perioperacini sergamuma ir mirtinguma bei ji nuraminti;

2. Anesteziologas turetu susipa˛inti su chirurgines ligos simptomais, atliktais diagnostiniais tyrimais, spejama diagnoze, pradiniu gydymu ir atsaku i ji. Butina ivertinti organizmo gyvybinius rodiklius ir skysciu balansa;

3. Iprastiniai laboratoriniai skryningo tyrimai retai buna naudingi. Laboratorinius tyrimus reiketu skirti atsi˛velgiant i paciento sveikatos bukle ir numatoma chirurgine intervencija;

4. Nejautros planas ligos istorijoje sudaromas nurodant bendra gydymo strategija (pvz., tolesnius priešoperacinio tyrimo siulymus, premedikacija, intraoperacini monitoravima bei pooperacine prie˛iura);

5. Priešoperacines organizmo skysciu pusiausvyros ivertinimas - skysciu netekimo anamneze; hipovolemijos (kraujo turio suma˛ejimas) po˛ymiai (pada˛neje širdies susitraukimai ir suma˛ejes arterinis kraujospudis gali ispeti apie prasidedancia ar vidutine hipovolemija. Sunkios hipovolemijos atveju atsiranda tachikardija ir hipotenzija); laboratorinai tyrimai (hematokritas, plazmos osmoliariškumas, kraujo šlapalo azoto ir kreatinino santykis, serumo ir šlapimo elektrolitu koncentracija bei diureze kartais padeda nustatyti skysciu deficita.

Vadovaujantis aukšciau nurodytais teises aktais, medicinos konsultantu gydytoju anesteziologo reanimatologo bei chirurgo, vertinusiu A. A. klinikini atveji, išvadomis, medicinines literaturos duomenimis, sistemine, lingvistine analize, Inspekcija ir nurode, jog gydytojas T. P., savarankiškai numates perioperacinio parengimo plana - vien iš paciento diurezes nusprendes atideti skubia operacija iki išsiskirs šlapimas, viršijo Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 nurodyta kompetencija, nes butent gydytojas anesteziologas reanimatologas buvo kompetentingas sudaryti perioperacinio paciento rengimo plana (spresti reikia ar ne laukti iki išsiskirs šlapimas, numatyti infuzoterapijos parametrus). Del pareiškejo teiginio, jog Inspekcijos 2009 m. kovo 18 d. sprendimo 3.1.1 p. nera nurodytas teises aktas, kuris ipareigojo gydytoja chirurga T. P. konsultuotis su gydytoju anesteziologu reanimatologu, nurodo, jog gydytojas chirurgas gali veikti tik Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 ribose, t. y. visi jo veiksmai, kuriuos atlikti jo neigalina minetoji norma, laikytini viršijanciais kompetencija, todel pripa˛intina, jog Inspekcijos 2009 m. kovo 18 d. sprendimo 3.1.1 p., nurod˛ius teises akta, kuriame nurodyta kompetencija viršijo gydytojas, atitinka Viešojo administravimo istatymo 8 str. 1 d., yra pagristas ir teisetas.

Lietuvos medicinos normos MN 25:1999 6.6 p. itvirtinta gydytojo anesteziologo reanimatologo pareiga nepriskirtais jo kompetencijai, taip pat neaiškiais atvejais bei negerejant ar blogejant paciento buklei, nedelsiant konsultuotis su atitinkamu specialistu ir spresti tolesnio gydymo klausima. Inspekcijos ataskaitoje nurodyta, kad Centro filialo A. A. ligos istorijoje Nr. 8689-1149/779 2007 m. rugpjucio 7 d. 21.47 val. atliktame biocheminiame kraujo tyrime u˛tušuota kalio reikšme, 2007 m. rugpjucio 8 d. 9.27 val. atliktame biocheminiame kraujo tyrime išbraukta ir u˛tušuota kalcio reikšme, 2007 m. rugpjucio 9 d. 13.22 val. atliktame biocheminiame tyrime išbrauktos ir u˛tušuotos kalio ir kalcio reikšmes, 2007 m. rugpjucio 9 d. (laikas nei˛iurimas) išbraukta ir u˛tušuota kalcio reikšme, 2007 m. rugpjucio 9 d. biocheminiame kraujo tyrime (apsk. f. 228/a) koreguotos šlapalo, kreatinino, kalio reikšmes, ligos istorijos titulinis lapas u˛klijuotas nauju lapu. Butent natrio, kalio, šlapalo ir kreatinino reikšmes kraujo serume lemia, kada, pagal sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsejo 23 d. isakymu Nr. V-661 patvirtintu Dializes paslaugu teikimo bendruju ir specialiuju reikalavimu 48 p., pacientams, sergantiems uminiu inkstu nepakankamumu, reikia atlikti hemodialize (esant bent vienam iš šiu pokyciu grupiu). Negaledama del taisymu ivertinti nurodytuju tyrimu rezultatu, taciau vadovaudamasi protingumo principu, Inspekcija remesi medicinos specialisto gydytojo anesteziologo reanimatologo, vertinusio A. A. klinikini atveji, išvada, kurioje nurodyta, kad indikacijas hemodializei buvo butina apsvarstyti 2007 m. rugpjucio 9 d. ryte (tai nurodyta Inspekcijos ataskaitoje). Ataskaitoje nurodyta, jog 2007 m. rugpjucio 9 d. 4.10 val. gydytoja anesteziologe reanimatologe J. M. pa˛ymejo, kad pacientas atkeltas del hipovolemijos koregavimo, objektyviai nustate - buvo samoningas, vangokas, oda dregna, prakaituota, kvepavimo da˛nis 26 kartai per minute, plauciuose vezikulinis alsavimas, apatinese dalyse susilpnejes, širdies tonai aiškus, susitraukimu da˛nis 131 kartas per minute, arterinis kraujospudis 97/51 mm Hg, ivertino atliktu tyrimu rezultatus, diagnoze papilde elektrolitu disbalanso diagnoze, numate tyrimu ir gydymo plana, taciau klausimo del hemodializes atlikimo nesprende. 2007 m. rugpjucio 9 d. 12.00 val. gydytoja D. P. ligos istorijoje pa˛ymejo, kad pacienta ap˛iurejo bendros vizitacijos su skyriaus vedeju gydytoju G. N. metu, sveikatos bukle buvo sunki, intoksikuotas, eksikuotas, išpiltas lipniu prakaitu, lie˛uvis sausas, baltai apveltas, kvepavimo da˛nis 20-25 kartai per minute, deguonies saturacija 92 %, plauciuose vezikulinis alsavimas išklausytas abipus, širdies susitraukimu da˛nis 120-130 kartu per minute, sinusine tachikardija, pilvas kietas, peristaltika aktyvi, edemu nebuvo, diureze matavo, vangi (anurija), tyrimuose buvo acidoze, uremija, hiponatremija, hiperglikemija, elektrokardiogramoje - ritmas sinusinis, koregavo medikamentini gydyma.

Inspekcija neteigia, jog pacientui A. A. reikejo taikyti hemodialize; pasisake, jog buvo butina vertinti paciento bukle, kuri, kaip medicinineje dokumentacijoje nurode patys paslaugas teike specialistai, negerejo ir vadovaujantis Lietuvos medicinos normos 6.6 p. itvirtinta gydytojo anesteziologo reanimatologo pareiga negerejant ar blogejant paciento buklei, nedelsiant konsultuotis su atitinkamu specialistu ir spresti tolesnio gydymo klausima. Kadangi Centro filialas nera licencijuotas teikti hemodializes asmens sveikatos prie˛iuros paslaugas, buvo butina kreiptis i specialistus istaigos, galincios tokias paslaugas suteikti. Pa˛ymi, jog sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsejo 23 d. isakymu Nr. V-661 patvirtintu Dializes paslaugu teikimo bendruju ir specialiuju reikalavimu 9 p. nurodyta, kad dializes paslaugas gali teikti šiu profesiniu kvalifikaciju gydytojai: nefrologai, vaiku nefrologai, anesteziologai-reanimatologai, intensyviosios terapijos gydytojai, klinikiniai toksikologai, vaiku intensyviosios terapijos, vidaus ligu, šeimos gydytojai, chirurgai. Norintys teikti HD paslaugas gydytojai anesteziologai-reanimatologai, intensyviosios terapijos gydytojai, klinikiniai toksikologai, vaiku intensyviosios terapijos, vidaus ligu, šeimos gydytojai, chirurgai privalo išklausyti siauros specializacijos šios srities kvalifikacijos kelimo kursus (ne ma˛iau kaip 72 val. pagal universiteto patvirtinta programa) ir papildomai tobulintis dializiu srityje ne ma˛iau kaip 72 val. per 5 metus, pagal universiteto patvirtinta programa. Centro filiale nebuvus specialistu, atitinkanciu mineto teises akto reikalavimus, siekiant tinkamai ivertinti paciento bukle bei hemodializes reikalinguma, buvo tikslinga organizuoti atitinkamu specialistu konsultacija ar konsiliuma tikslu - spresti del hemodializes indikaciju.

Pa˛ymi, kad medicinine literatura nurodo: 1. Gydant umini inkstu nepakankamuma (toliau UIN), tenka spresti daug sudetingu problemu: gydyti pagrindine liga, sukelusia UIN, koreguoti sutrikusia homeostaze bei gydyti komplikacijas (hiperkalemija, plauciu, smegenu edema, pneumonija, sepsi). Todel visi ligoniai, kuriems diagnozuojamas UIN, turi buti kuo greiciau gabenami i specializuota skyriu, kur yra salygos atlikti hemodializes. Delsimas ligoniui gali kainuoti gyvybe; 2. Labai svarbu laiku pradeti inkstus pavaduojanti gydyma hemodializemis; 3. Indikacijos pradeti gydyti hemodializemis yra šios: 1) šlapalo koncentracija kraujo serume > 30 mmol/1, kreatinino > 500-600 mmol/1; 2) kalio koncentracija kraujyje > 7 mmol/1. Nurodyti skaiciai yra orientaciniai. Da˛niausiai gydytojo sprendima pradeti gydyti dializemis lemia klinikines ligonio bukles ivertinimas. Kai yra hiperhidratacija, prasidedanti plauciu ar smegenu edema, dializes butina pradeti anksciau.

Vadovaujantis aukšciau nurodytais teises aktais, medicinos konsultantu gydytoju anesteziologo reanimatologo bei chirurgo, vertinusiu A. A. klinikini atveji, išvadomis, medicinines literaturos duomenimis, sistemine, lingvistine analize, Inspekcija ir nurode, jog gydytojai J. M. ir skyriaus vedejas gydytojas G. N. ir gydytoja D. P., nustate ir ligos istorijoje pa˛ymeje, jog paciento bukle negerejo, ryškejo elektrolitu disbalansas, taciau nesprende del hemodializes atlikimo, tuo pa˛eide Lietuvos medicinos normos MN 25:1999 6.6 p. reikalavima - negerejant ar blogejant paciento sveikatos buklei, nedelsiant spresti tolesnio gydymo klausima.

Akcentuoja, kad 2009 m. kovo 18 d. sprendimo 3.1.1 ir 3.1.3 p.yra informacinio - motyvuojamojo pobud˛io. Juose nurodyti Inspekcijos nustatyti faktai, pareiškejo at˛vilgiu nenumatyta jokiu privalomu vykdyti ipareigojimu, nera duota nurodymu ar išdestyta kitu Inspekcijos vardu priimtu sprendimu, galinciu itakoti pareiškejo teises ir pareigas. Gincijami sprendimo punktai pareiškejui teisiniu pasekmiu nesukelia, nenustato, nepakeicia ir nepanaikina jokiu jo teisiu ar pareigu viešojo administravimo srityje. Atsakovas taip pat mano, kad pareiškejo svarstymai apie galimus finansinius nuostolius ir reputacijos pablogejima laikytini subjektyviais, nepagristais. Baud˛iamojo proceso kodekse nenumatytas ikiteisminio tyrimo pratesimas gavus atitinkamu instituciju, pvz., Inspekcijos, išvada.

Inspekcija, remdamasi Lietuvos vyriausiojo administracinis teismo praktika (2007 m. spalio 11 d. nutartis adm. byloje Nr. AS8-467/2007; 2009 m. vasario 6 d. nutartis adm. byloje Nr. AS822-82/2009; 2009 m. baland˛io 3 d. nutartis adm. byloje Nr. AS525-169/2009), prašo byla kaip nepriskirtina administraciniu teismu kompetencijai (Administraciniu bylu teisenos istatymo 101 str. 1 d. 1 p.) nutraukti.

Teismo posedyje pareiškejo atstovai skunda palaike remdamiesi jame nurodytais motyvais.

Atsakovo atstoves teisminio nagrinejimo metu praše administracine byla nutraukti kaip nenagrinetina administraciniame teisme.

Treciasis suinteresuotas asmuo B. A. teisminio nagrinejimo metu palaike atsakovo pozicija.

Treciasis suinteresuotas asmuo G. N. teisminio nagrinejimo metu palaike pareiškejo pozicija.

Motyvuojamoji dalis

Byla nutrauktina.

Remiantis bylos duomenimis nustatyta, kad pagal Švencioniu rajono apylinkes prokuraturos prašyma Inspekcija atliko 2007 m. rugpjucio 7 d. - 2007 m. rugpjucio 9 d. VšI Vilniaus universiteto ligonines Santariškiu kliniku Centro filiale A. A. teiktu chirurgijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos profiliu sveikatos prie˛iuros paslaugu kokybes kontrole. Inspekcijos Asmens sveikatos prie˛iuros paslaugu kokybes kontroles 2009 m. kovo 18 d. sprendimo Nr. 4A-62 (K-70-2) (b. l. 38-39) 3 p. pa˛ymeta, kad 2007 m. rugpjucio 7 d. - 2007 m. rugpjucio 9 d. A. A. VšI Vilniaus universiteto ligonines Santariškiu kliniku Centro filiale sveikatos prie˛iuros paslaugos buvo netinkamos, teiktos pa˛eid˛iant teises aktuose ir istaigos vidaus dokumentuose nustatytus reikalavimus. Sprendimo 3.1. p. nustatyti šie asmens sveikatos prie˛iuros paslaugu teikimo pa˛eidimai:

3.1.1. 2007 m. rugpjucio 7 d. 11.10 val. gydytojas chirurgas T. P. nusprendes A. A. atlikti laparotomija, nustate paciento perioperacine rizika bei paruošimo operacijai plana, nesikonsultaves su gydytoju anesteziologu reanimatologu, tuo gydytojas viršijo savo kompetencija, numatyta sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. isakymu Nr. 50 patvirtintos Lietuvos medicinos normos 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teises, pareigos, kompetencija ir atsakomybe“ VII skyriuje;

3.1.2. 2007 m. rugpjucio 7 d. gydytojas chirurgas T. P. nepa˛ymejo pooperacines diagnozes Chirurgines operacijos protokole Nr. 783, tuo pa˛eide sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. isakymu Nr. 50 patvirtintos Lietuvos medicinos normos 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teises, pareigos, kompetencija ir atsakomybe“ 35.3 p. reikalavima - paciento tyrimo, gydymo, profilaktinio darbo rezultatus ˛ymeti medicinos dokumentuose;

3.1.3. 2007 m. rugpjucio 9 d. 4.10 val. pablogejus paciento A. A. sveikatos buklei, perkelus ji i reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriu, gydytoja J. M. ir skyriaus vedejas gydytojas G. N. nesprende klausimo del hemodializes atlikimo, 12 val. negerejant paciento sveikatos buklei, gydytoja D. P. ir skyriaus vedejas G. N. nesprende klausimo del hemodializes atlikimo, tuo pa˛eide sveikatos apsaugos ministro 1999 m. bir˛elio 10 d. isakymu Nr. 284 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 25:1999 „Gydytojas anesteziologas - reanimatologas. Funkcijos, pareigos, teises, kompetencija ir atsakomybe“ 6.6 p. reikalavima - negerejant ar blogejant paciento sveikatos buklei, nedelsiant spresti tolesnio gydymo klausima;

3.1.4. Gydytoja D. P. ligos istorijos epikrizeje bei ligos istorijos titulinio lapo galutineje diagnozeje pa˛ymejo bakterieminio šoko diagnoze, bet nei ligos istorijoje dienyne, nei Išraše iš medicininiu dokumentu, kuris yra iklijuotas VUL SK Gydymo stacionare istorijoje Nr. 7-18731, gydytoja D. P. nenurode bakterieminio šoko diagnozes, tokiu budu gydytoja D. P. ligos istorijoje neivardino kritines bukles ir kruopšciai jos neapraše, tuo pa˛eide sveikatos apsaugos ministro 1999 m. bir˛elio 10 d. isakymu Nr. 284 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 25:1999 „Gydytojas anesteziologas - reanimatologas. Funkcijos, pareigos, teises, kompetencija ir atsakomybe“ 6.7 p. reikalavima - kruopšciai aprašyti kritiniu bukliu eiga ligos istorijoje bei kituose atitinkamuose medicinos dokumentuose.

2009 m. kovo 18 d. sprendimo Nr. 4A-62 (K-70-2) 3.2. p. pa˛ymeta, kad rekomendaciju nera, o 4 p. - kad vadovaujantis Sveikatos prie˛iuros istaigu istatymo 59 str. 3 d. nuspresta kontroles priemoniu netaikyti.

Administraciniu bylu teisenos istatymo 2 str. 13 ir 14 d. „teises aktus“ apibre˛ia kaip norminius ir individualius teises aktus, kurie sukelia atitinkamas teisines pasekmes tam tikriems subjektams. Administraciniu bylu teisenos istatymo 3 str. 1 d. nustatyta, kad administracinis teismas sprend˛ia gincus del teises viešojo ar vidaus administravimo srityje. Kiekvienas suinteresuotas subjektas turi teise istatymu nustatyta tvarka kreiptis i teisma, kad butu apginta pa˛eista ar gincijama teise arba istatymu saugomas interesas (Administraciniu bylu teisenos istatymo 5 str. 1 d.). Pagal šio istatymo 15 str. 1 d. 1 p. administraciniu teismu kompetencijai yra priskirta nagrineti bylas del valstybinio administravimo subjektu priimtu teises aktu ir veiksmu teisetumo, taip pat šiu subjektu atsisakymo atlikti ju kompetencijai priskirtus veiksmus teisetumo ir pagristumo ar vilkinimo atlikti tokius veiksmus. Administraciniu bylu teisenos istatymo 22 str. 1 d. nustato, kad skunda (prašyma) del viešojo ar vidaus administravimo subjekto priimto administracinio akto ar veiksmo (neveikimo) turi teise paduoti asmenys, kai jie mano, kad ju teises ar istatymu saugomi interesai yra pa˛eisti.

Atsi˛velgiant i išdestytas istatymines nuostatas, akivaizdu, kad administraciniams teismams priskirta nagrineti administracines bylas del valstybinio administravimo subjektu priimtu teises aktu (administraciniu aktu), taip pat veiksmu (neveikimo), kurie itakoja konkreciu asmenu teises ar istatymu saugomus interesus, teisetumo. Tokiu budu, teismine tvarka gali buti gincijama ne bet kokia valstybinio administravimo subjekto veikla, o tik tokia, kuri atitinka Administraciniu bylu teisenos istatymo 15 str. 1 d. 1 p. ir 22 str. 1 d. reikalavimus, t. y. veikla, kuri itakoja konkreciu asmenu teises ar istatymu saugomus interesus.

Sveikatos prie˛iuros istaigu istatymo 58 str. 1 d. numatyta, kad istaigu veikla kontroliuojancios valstybes institucijos pagal kompetencija turi teise: 1) ispeti istaiga del jos veiklos trukumu ir pa˛eidimu bei nustatyti ju pašalinimo terminus; 2) istatymu nustatyta tvarka skirti istaigos vadovams ir darbuotojams administracines nuobaudas; 3) reikalauti, kad butu patikrinta istaigos sveikatos prie˛iuros specialistu profesine kvalifikacija; 4) sustabdyti visu ar dalies paslaugu teikima; 5) tureti kitas šiame ir kituose istatymuose nustatytas teises. To paties straipsnio 2 ir 3 d. itvirtinta, kad istaigu veikla kontroliuojancios valstybes institucijos taiko istaigoms kontroles priemones ir sankcijas, atsi˛velgdamos i pa˛eidimo, kurio pagrindu taikoma kontroles priemone, turini. Istaigu veikla kontroliuojanciu valstybes instituciju sprendimai del kontroles priemoniu ar sankciju taikymo gali buti per trisdešimt dienu skund˛iami istatymo nustatyta tvarka.

Atsi˛velgiant i šias Sveikatos prie˛iuros istaigu istatymo nuostatas, darytina išvada, jog sveikatos prie˛iuros istaigu veikla kontroliuojanciu valstybes instituciju sprendimai del kontroles priemoniu ar sankciju taikymo, kurie priimami kontroliuojancioms valstybes institucijoms (šiuo atveju Inspekcijai) realizuojant savo teises, numatytas nurodyto istatymo 58 str. 1 d., gali buti gincijami Administraciniu bylu teisenos istatymo nustatyta tvarka, kaip administraciniai aktai, sukeliantys atitinkamas teisines pasekmes sveikatos prie˛iuros istaigu at˛vilgiu (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2007 m. spalio 11 d. nutartis adm. byloje Nr. AS8 –467/2007).

Kaip matyti iš Inspekcijos Asmens sveikatos prie˛iuros paslaugu kokybes kontroles 2009 m. kovo 18 d. sprendimo Nr. 4A-62 (K-70-2) turinio, minetu sprendimu nuspresta konkreciu kontroles priemoniu netaikyti (4 p.). Taigi, pareiškejo at˛vilgiu sprendime nenumatyta jokiu privalomu vykdyti ipareigojimu, duota nurodymu ar išdestyta kitu atsakovo vardu priimtu sprendimu, galinciu itakoti VšI Vilniaus universiteto ligonines Santariškiu kliniku Centro filialo teises ir pareigas. Sprendimo 3.1.1. ir 3.1.3. p. nurodytos išvados yra tik informacinio pobud˛io, pareiškejui teisiniu pasekmiu nesukelia, nenustato, nepakeicia ir nepanaikina jokiu jo teisiu ar pareigu viešojo administravimo srityje (Administraciniu bylu teisenos istatymo 22 str. 1 d.).

Pareiškejo subjektyvus manymas, kad gincijamas sprendimas gali pabloginti jo reputacija, sukelti finansinius nuostolius ar buti pagrindu testi pradeta ikiteismini tyrima, del aukšciau išvardintu prie˛asciu neleid˛ia pripa˛inti Asmens sveikatos prie˛iuros paslaugu kokybes kontroles 2009 m. kovo 18 d. sprendimo skund˛iamu pagal Administraciniu bylu teisenos istatymo nuostatas.

Todel laikytina, jog Asmens sveikatos prie˛iuros paslaugu kokybes kontroles 2009 m. kovo 18 d. sprendimo Nr. 4A-62 (K-70-2) 3.1.1. ir 3.1.3 p. panaikinimo klausimas negali buti laikomas administraciniu teismu kompetencijai priskirtu gincu ir byla tuo pagrindu yra nutrauktina (Administraciniu bylu teisenos istatymo 101 str. 1 d. 1 p.).

Pa˛ymetina, kad Lietuvos Respublikos Konstitucinis Teismas 2006 m. kovo 28 d. nutarime itvirtino jurisprudencijos testinumo principa, reiškianti, kad analogiškos bylos turi buti sprend˛iamos taip pat, t. y. jos turi buti sprend˛iamos ne sukuriant naujus teismo precedentus, konkuruojancius su esamais, bet paisant jau itvirtintu. Šiuo atveju nebuvo nukrypta nuo apeliacines instancijos teismo suformuotos praktikos (2009 m. vasario 6 d. nutartis adm. byloje Nr. AS822–82/2009; 2009 m. kovo 13 d. nutartis adm. byloje Nr. A-756-342/2009; 2009 m. kovo 13 d. nutartis adm. byloje Nr. AS63–104/2009; 2009 m. kovo 20 d. nutartis adm. byloje Nr. AS63–155/2009; 20089 m. baland˛io 3 d. nutartis adm. byloje Nr. AS525–169/2009; 2009 m. bir˛elio 12 d. nutartis adm. byloje Nr. AS63–366/2009).

Rezoliucinė dalis

Remdamasi tuo, kas išdestyta, ir vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administraciniu bylu teisenos istatymo 101 str. 1 d. 1 p., 149 str. 2 d., teiseju kolegija

nutare:

administracine byla pagal pareiškejo VšI Vilniaus universiteto ligonines Santariškiu kliniku Centro filialo skunda del Valstybines medicininio audito inspekcijos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Asmens sveikatos prie˛iuros paslaugu kokybes kontroles 2009 m. kovo 18 d. sprendimo Nr. 4A-62 (K-70-2) 3.1.1. ir 3.1.3 punktu panaikinimo nutraukti.

Nutartis per 7 dienas nuo jos paskelbimo atskiruoju skundu gali buti skund˛iama Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, paduodant skunda per Vilniaus apygardos administracini teisma.