Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo nutartis, eA-129-602/2024

Teismas: Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas
Dokumentas: Nutartis
Data: 2024-02-07
Bylos Nr.: eA-129-602/2024
Bylos rūšis: administracinė byla

Teisėjai: Ričardas Piličiauskas (pirm.), Veslava Ruskan (pran.), Arūnas Sutkevičius
Trečiasis asmuo: E. G.
Pareiškėjas: viešosios įstaigos Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centro
Atsakovas: Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos

Kategorijos

6.4.2Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolė

Administracinė byla Nr. eA-129-602/2024Teisminio proceso Nr. 3-61-3-00745-2022-5Procesinio sprendimo kategorija 6.4.2 (S)

LIETUVOS VYRIAUSIASIS ADMINISTRACINIS TEISMASNUTARTISLIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU2024 m. vasario 7 d.Vilnius

Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Ričardo Piličiausko (kolegijos pirmininkas), Veslavos Ruskan (pranešėja) ir Arūno Sutkevičiaus,

teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo trečiojo suinteresuoto asmens E. G. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos administracinio teismo 2022 m. spalio 10 d. sprendimo administracinėje byloje pagal pareiškėjo viešosios įstaigos Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centro skundą atsakovui Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (trečiasis suinteresuotas asmuo – E. G.) dėl sprendimo panaikinimo.

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

I.

1. Pareiškėjas viešoji įstaiga (toliau – VšĮ) Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centras (toliau – ir pareiškėjas, Centras) su skundu kreipėsi į teismą, prašydamas panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir atsakovas, Tarnyba) 2022 m. sausio 12 d. įsakymą „Dėl pacientui L. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ Nr. T4-10-(1.34) (toliau – Įsakymas) ir priteisti iš atsakovo pareiškėjo sumokėtą žyminį mokestį ir kitas bylinėjimosi išlaidas.

2. Pareiškėjas nurodė, kad E. G. kreipėsi į Tarnybą dėl jos tėvui L. K. (toliau – ir Pacientas) Centre teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės.

3. Įsakymu nustatyta, kad 2021 m. balandžio 17 d. Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus: i) skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė I. L. (toliau – Slaugytoja) nesurinko pilnos Paciento ligos anamnezės, nenurodė Paciento vartotų medikamentų ir tikslaus skausmo pradžios laiko, neužtikrino, jog Pacientas parašu patvirtintų sutikimą vykti į ligoninę; ii) Slaugytoja, pagal savo kompetenciją turėdama gebėti vertinti elektrokardiogramą ir išmanyti skiriamų būtinosios medicinos pagalbos medikamentų indikacijas ir kontraindikacijas, netinkamai įvertino elektrokardiogramą, neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini), nepaskyrė reikiamų vaistinių preparatų ir nepriėmė būtino sprendimo transportuoti Pacientą į artimiausią Perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos centrą (toliau – ir PVAI centras); iii) greitosios medicinos pagalbos (toliau – ir GMP) brigados kelionės trukmė iki paciento truko daugiau nei yra nustatyta GMP operatyvumo rodikliuose.

4. Pareiškėjo vertinimu, Įsakymas yra nepagrįstas, netinkamai įvertintos aplinkybės, formaliai nustatyti pažeidimai.

Šalies argumentai

5. Pareiškėjas nurodė, jog Tarnyba neatkreipė dėmesio į Slaugytojos paaiškinimus, pareiškėjo skunde išdėstytas aplinkybes, iš kurių matyti, jog Slaugytoja atliko Paciento apklausą ir apžiūrą, nustatė, jog Pacientas stabilios būklės, orientuotas, pats išvardino vartotus medikamentus, t. y. Slaugytoja iš esmės surinko Paciento anamnezę. Pabrėžia, jog Pacientas apie vartotus medikamentus pranešė jau skambindamas GMP dispečerei, taigi, sveikatos priežiūros paslaugas teikusiems asmenims buvo žinoma, kokie medikamentai buvo vartoti ir, atsižvelgiant į tai, nustatyta, jog nėra indikacijų papildomiems medikamentus skirti / procedūras atlikti. Pareiškėjo manymui, Tarnyba į tai privalėjo atsižvelgti, tačiau nei Įsakyme, nei Ataskaitoje nėra apie tai užsimenama.

6. Pareiškėjas pabrėžė, kad priešingai, nei nurodė Tarnyba, Slaugytoja nustatė kiek įmanoma tikslesnį skausmo pradžios laiką. Pareiškėjas pažymėjo, kad, apklaususi Pacientą, Slaugytoja išsiaiškino ir Kauno GMP kvietimo kortelės Nr. 21115082080-1-1 (toliau – ir Kortelė) 8 punktą (Papildoma informacija), pažymėjo, jog Pacientui jau kelios dienos skauda ranką ir krūtinę. Pareiškėjas teigė, kad Pacientas negalėjo ir tiksliau neįvardino skausmo atsiradimo laiko. Tarnyba neatkreipė dėmesio į Kortelėje nurodytą skausmo pradžios laiką, neįvertino, jog Slaugytoja nustatė, kada Pacientui skausmas prasidėjo ir kiek laiko jis tęsėsi, todėl klaidingai nustatė, jog Slaugytoja iš viso nenustatė skausmo pradžios laiko.

7. Ataskaitoje nurodoma, kad Slaugytoja nustatė, jog Pacientas jaučia 3 balų skausmą, pats atėjo iki GMP automobilio ir kt., kas paneigia Tarnybos nustatytą pažeidimą, kad Slaugytoja nepilnai surinko Paciento anamnezę. Teigia, kad Tarnyba prieštaringai vertina aplinkybes, jog jausdamas 3 balų skausmą ir galėdamas vaikščioti, Pacientas nesugebėjo pasirašyti dėl sutikimo vykti į ligoninę. Pareiškėjas pažymėjo, kad Kortelėje (13.1 ir 13.2 punktuose) Slaugytoja net du kartus nurodė, jog Pacientas negali pasirašyti, todėl nesupranta, kodėl Tarnyba net nevertino fakto, jog Pacientui skaudėjo ranką, kas savaime leidžia daryti pagrįstą išvadą, jog, būdamas orientuotas ir sąmoningas, Pacientas sugebėjo aiškiai išreikšti savo sutikimą, tačiau dėl skausmų negalėjo pasirašyti.

8. Pareiškėjas nesutiko su Tarnybos išvada, kad Slaugytoja netinkamai įvertino elektrokardiogramą (toliau – EKG), neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini), nepaskyrė reikiamų vaistinių preparatų bei nepriėmė sprendimo transportuoti Paciento į PVAI centrą. Apklaususi Pacientą, Slaugytoja sužinojo, kad jis nesenai vartojo medikamentus ((duomenys neskelbtini)). Slaugytojos surinkta anamnezę patvirtina, kad Pacientas nesiskundė nei dusuliu, nei nerimu. Tarnyba neatkreipė dėmesio ir nevertino fakto, jog Pacientas jau buvo vartojęs medikamentus, kurie savo savybėmis būtent ir mažina skausmą ((duomenys neskelbtini)), nerimą ((duomenys neskelbtini)), taip pat atlieka trombozės profilaktiką ((duomenys neskelbtini)).

Šalies argumentai

9. Pareiškėjas teigė, kad, atsižvelgdama į Paciento vartotus medikamentus ir jo būklę, Slaugytoja pagrįstai nustatė, jog nėra indikacijų skirti papildomus medikamentus ar gydymą, kadangi nepagrįstai skiriami pertekliniai medikamentai galėjo padaryti neigiamą įtaką Paciento sveikatos būklei. Pareiškėjas nurodė, jog jam nesuprantama, kokiu pagrindu ar kokiomis indikacijomis vadovaudamasi Tarnyba nustatė, jog Pacientui turėjo būti skirti papildomi medikamentai ar gydymas.

10. Centras pabrėžė, kad Slaugytoja tinkamai įvertino EKG ir atpažino (duomenys neskelbtini) su ST pakilimu požymius, tačiau dėl techninės ir žmogiškos klaidos važiuojančiame automobilyje planšetiniame kompiuteryje pildant Kortelę, buvo įrašytas neteisingas ST segmento vertinimo ID kodas, t. y. vietoje (duomenys neskelbtini) buvo įrašytas (duomenys neskelbtini). Taigi, Slaugytoja tinkamai įvertino faktą, įtarė (duomenys neskelbtini) požymius, kadangi operatyviai priėmė sprendimą kuo greičiau transportuoti Pacientą į artimiausią antrinio lygio suaugusiųjų reanimacijos ir intensyviosios terapijos asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią asmens sveikatos priežiūros įstaigą – Varėnos ligoninę, kurioje (duomenys neskelbtini) ištiktiems pacientams esant indikacijų ir nesant kontraindikacijų nenutrūkstamai (visomis dienomis, ištisomis paromis) atliekamas fibrinolizinis gydymas. Pareiškėjas nurodė, kad transportavus Pacientą į Centrą, Slaugytoja ten dirbančiam ir Pacientą priėmusiam personalui pranešė ir paaiškino, jog atsižvelgiant į EKG rodmenis, asmeniui įtariamas (duomenys neskelbtini). Tačiau Tarnyba šių aplinkybių objektyviai nesiaiškino ir nevertino, o tik formaliai nustatė pažeidimą.

11. Pareiškėjas vadovavosi Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. vasario 17 d. įsakymu Nr. V-244 patvirtinto Asmens sveikatos priežiūros paslaugų įtariant ar diagnozavus ūminį (duomenys neskelbtini), kai ST segmentas pakilęs, teikimo tvarkos aprašo (toliau – ir Paslaugų aprašas) 20.1 punktu ir atkreipė dėmesį į tai, kad nuo Paciento gyvenamosios vietos ((duomenys neskelbtini)) iki artimiausio PVAĮ centro (VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų) net ir esant neintensyviam eismui kelionės trukmė yra 88–108 min. Todėl mano, jog yra akivaizdu, kad Slaugytoja, įvertinusi EKG, matydama (duomenys neskelbtini) požymius, žinodama tarpinės pagalbos ligoninės pajėgumus, stengėsi kiek įmanoma labiau sumažinti riziką, kadangi tikėtina, jog netgi ir pasitelkus garsinius ir šviesos signalus, GMP brigada nebūtų spėjusi per 90 min. transportuoti Paciento į artimiausią PVAI centrą. Pareiškėjui nesuprantama, kodėl Tarnyba ne tik nenustatė, kuris PVAI centras yra artimiausias, tačiau ir nevertino atstumo bei laiko sąnaudų, reikalingų ten nuvykti, todėl formaliai nustatė pažeidimą.

Šalies argumentai

12. Pareiškėjas teigė, kad Slaugytoja pilnai surinko Paciento anamnezę ir žinodama kokius medikamentus Pacientas nesenai buvo vartojęs, įvertino jo būklę ir tik vadovaudamasi esamomis indikacijomis ir kontraindikacijomis priėmė sprendimą neskirti papildomų medikamentų ar gydymo. Mano, kad Slaugytoja tinkamai įvertino ir Paciento EKG bei įtarė (duomenys neskelbtini) ir būtent dėl to nusprendė nerizikuoti Paciento gyvybe bei numanydama, jog GMP brigada gali nespėti transportuoti Paciento į artimiausią PVAI centrą per 90 min., vadovaudamasi Paslaugų aprašo 20.1 punktu, priėmė sprendimą transportuoti Pacientą į tarpinės pagalbos ligoninę. Be to, Slaugytoja Varėnos ligoninėje dirbančiam personalui pranešė apie įtariamą (duomenys neskelbtini). Pareiškėjas akcentavo, kad Tarnyba nevertino nei Paciento vartotų medikamentų savybių ir reikšmės sveikatos būklei, nei galimybės realiai laiku transportuoti Pacientą į artimiausią PVAI centrą.

13. Vadovaudamasis Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. V-996 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos dispečerinių tarnybų veiklos aprašo (toliau – GMP aprašas) 7.5 punktu, pareiškėjas teigė, jog Slaugytoja Tarnybai pateiktame paaiškinime nurodė, jog priėmęs iškvietimą, Kauno GMP stoties dispečeris nurodė nenaudoti garsinių ir/ ar šviesos signalų, todėl GMP brigada privalėjo laikytis kelių eismo taisyklių reikalavimų. Šiuo atveju pakoregavusi Įsakymą ir Ataskaitą, Tarnyba nustatė, jog teisės aktai yra prieštaringi, todėl negalima priimti vienareikšmiško sprendimo, kas yra atsakingas už GMP garso ir šviesos signalų panaudojimą. Pažymi, jog abejonės negali būti pagrindas pažeidimui nustatyti, kas, pareiškėjo manymu, reiškia, kad, vadovaudamasi GMP aprašu, Slaugytoja teisės aktų nepažeidė, o priešingai – teisingai nustatė, jog garso ir šviesų signalai negali būti naudojami, ko pasėkoje GMP privalėjo laikytis kelių eismo taisyklių vykdama pas Pacientą.

14. Centras atkreipė dėmesį į tai, kad, vertinant kvietimo informaciją ir apibūdintą Paciento būklę, nebuvo indikacijų nustatyti, jog asmens gyvybei grėstų realus pavojus. Pareiškėjas pastebėjo, kad pagal Centro direktoriaus 2019 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. V-21 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo aprašo 19 punktą kitais atvejais, t. y., kai nėra nustatoma grėsmė asmens gyvybei, GMP siekia, jog atvykimo laikas miesto teritorijoje būtų iki 30 min, o kaimo - iki 45 min. Pažymi, kad Slaugytoja GMP kvietimo kortelėje ir pažymėjo, jog vėluojama dėl atstumo iki Paciento gyvenamosios vietos (duomenys neskelbtini). Centro manymu, yra akivaizdu, kad GMP brigada siekė atvykti kiek įmanoma operatyviau, atsižvelgiant į Paciento nurodytą simptomatiką ir nusiskundimus. Tarnyba nevertino nei informacijos apie Paciento simptomatiką, nei GMP brigados siekio atvykti kiek įmanoma operatyviau, tačiau visiškai neišsamiai, neaiškiai, formaliai ir nepagrįstai nustatė, jog GMP brigados atvykimo laikas pažeidė siekiamo operatyvumo rodiklius.

15. Pareiškėjas atkreipė dėmesį į tai, kad Tarnyba neįvertino, jog Slaugytoja veikė vadovaudamasi GMP dispečerinės tarnybos nurodymais nenaudoti šviesos ir garsinių signalų, dispečerio nurodymas nenaudoti šviesos ir garsinių signalų bei GMP brigados turima informacija leido daryti pagrįstą išvadą, jog Paciento gyvybei realios grėsmės nėra. Vis dėlto GMP siekė kiek įmanoma operatyviau atvykti į iškvietimo vietą ir pagal esamą situaciją bei galimybes tai padarė tinkamai – pas Pacientą atvyko greičiausiu įstatymo leistinu ir fiziškai įmanomu būdu, tačiau Tarnyba į faktines įvykio aplinkybes neįsigilino, nors, vadovaujantis teisės aktais, nebuvo įmanoma atvykti anksčiau.

Atsiliepimas

16. Tarnyba atsiliepime į pareiškėjo skundą prašė jį atmesti kaip nepagrįstą.

17. Tarnyba paaiškino patikrinimo metu nustačiusi, kad 2021 m. balandžio 17 d. 10.55 val. Kauno GMP dispečerė S. K. iš Bendrojo pagalbos centro priėmė GMP kvietimą dėl (duomenys neskelbtini) gyvenančio ir blogai besijaučiančio Paciento. Registruodama GMP kvietimą, Kauno GMP Kortelės el. formoje užfiksavo, kad pacientas – (duomenys neskelbtini) metų amžiaus vyras, sąmoningas, kvėpuoja, jaučiamas krūtinės skausmas, diskomfortas krūtinėje (netrauminis), kodas (duomenys neskelbtini), kvėpuoja normaliai, skambinančios pranešimas: krūtinės skausmas, Pacientas visiškai sąmoningas (į klausimus atsako prasmingai), kvėpuoja normaliai, oda nėra lipni, nėra buvę (duomenys neskelbtini) ar krūtinės skausmo (anginos), pastarosiomis 12 val. vartojo gydytojo paskirtus vaistus, nėra įrodymų, kad yra užsikrėtęs koronavirusu. Kauno GMP dispečerė 10.56 val. perdavė kvietimą pažangaus gaivinimo GMP brigadai, nustatė I skubumo kategoriją. GMP brigada pas Pacientą išvyko 10.56 val., atvyko 11.45 val., transportavimas į gydymo įstaigą pradėtas 11.58 val., į Centrą pristatytas 12.18 val.

18. Centro GMP brigada 2021 m. balandžio 17 d. 11.45 val. atvyko pas Pacientą. Kortelėje Slaugytoja nurodė kvietimo priežastį – krūtinės skausmas bei objektyvios apžiūros duomenis: arterinis kraujo spaudimas (toliau – AKS) 160/80 mmHg, širdies susitraukimų dažnis (toliau – ŠSD) 86 k/min, kvėpavimo dažnis (toliau – KD) 15 k/min, SpO2 98 %, temperatūra 36,2 ºC, Glasgo komos skalėje 15 balų, skausmas 3 balai, kvėpavimas normalus, odos spalva, temperatūra ir būklė normali, vyzdžiai reaguoja, meninginių simptomų nėra, EKG vertinime širdies ritmo ID 13 (normalus sinusinis ritmas), ST segmento vertinimo ID 30 (normalus ST segmentas izolinijoje), skausmo vieta – krūtinės ląsta, nugara, dešinė ranka, skausmas netrauminis, nurodė papildomą informaciją – kelios dienos skauda dešinę ranką ir krūtinę, pažymėjo preliminarią diagnozę – (duomenys neskelbtini) (kodas pagal TLK-10-AM: (duomenys neskelbtini)), pažymėjo vykimo į įvykio vietą vėlavimo priežastį – atstumas iki Paciento, nurodė, jog Pacientas iki GMP automobilio atėjo pats, pervežtas sėdima padėtimi iš gyvenamosios vietos į artimiausią ligoninę, pažymėjo, jog Pacientas sutinka būti pervežamas į ligoninę, nurodė, jog Pacientas negali pasirašyti.

19. Tarnyba pažymėjo, jog Pacientas į ligoninę transportuotas 12.28 val., atvykus į ligoninę paciento objektyvios apžiūros duomenys: AKS160/80 mmHg, ŠSD 86 k/min, KD 15 k/min, skausmas 3 balai, SpO2 98 %, į ligoninę priėmęs darbuotojas: A. K., GMP brigados vadovė – Slaugytoja. Atsakovas pažymėjo, kad Slaugytojos nurodyti duomenys, jog pacientas jaučia 3 balų skausmą, pats atėjo iki GMP automobilio ir negali dėl būklės pasirašyti sutikimo yra prieštaringi. Centras teigė, kad Slaugytoja turėjo užtikrinti, jog Pacientas raštu patvirtintu savo sutikimą vykti į ligoninę. Pažymėjo, kad automatiniame EKG įvertinime anglų kalba užrašyta neatitinkanti normos EKG – (duomenys neskelbtini). Slaugytoja GMP kvietimo kortelėje taip pat nenurodė jokių papildomų duomenų apie pacientą – ar jis vartojo vaistus ir kokius vaistus vartojo, nevertino paciento būklės, nenurodė tikslaus skausmo pradžios laiko.

Atsiliepimas

20. Atsakovas nurodė, kad, atlikusi patikrinimą, Tarnyba konstatavo, jog 2021 m. balandžio 17 d. Pacientui Centre asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus: i) Slaugytoja nesurinko pilnos Paciento ligos anamnezės, nenurodė vartotų medikamentų, tikslaus skausmo pradžios laiko, neužtikrino, jog pacientas parašu patvirtintu sutikimą vykti į ligoninę; ii) Slaugytoja, turėdama gebėti vertinti elektrokardiogramą, kaip numatyta Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V-710 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 142:2020 „Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas“ (toliau – Medicinos norma MN 142:2020) 14.3.29.2 papunktyje, ir turėdama išmanyti skiriamų būtinosios medicinos pagalbos vaistinių preparatų indikacijas ir kontraindikacijas, kaip numatyta Medicinos normos MN 142:2020 12.2.3 papunktyje, netinkamai įvertino EKG ir neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini) bei nepaskyrė vaistinių preparatų mažinančių skausmą, dusulį, nerimą, neatliko antitrombozinio gydymo, nepriėmė būtino sprendimo transportuoti pacientą į artimiausią PKI centrą; iii) GMP brigados kelionės trukmė iki paciento truko ilgiau, nei yra nustatyta GMP operatyvumo rodikliuose – 48 minutes.

21. Atsakovas teigė, jog Slaugytoja 2021 m. birželio 29 d. paaiškinime Centro direktoriui nurodė, jog 2021 m. balandžio 17 d. dirbant GMP brigadoje, įvykdžius iškvietimą, kurio metu buvo transportuotas pacientas į Alytaus ligoninę, buvo gautas iškvietimas į (duomenys neskelbtini). Tai buvo I kategorijos kvietimas į įvykio vietą, šviesos signalai ir garsiniai signalai nepažymėti. Atvykus į įvykio vietą 11.45 val. (58 km kelionė truko 47 min.) buvo rastas stabilios būklės, sąmoningas, orientuotas, nuosekliai nusakantis savo būklę Pacientas. Jis išvardino naudotus medikamentus ((duomenys neskelbtini)). Atlikus Paciento apžiūrą ir ištyrimą, surinkus anamnezę, buvo nuspręsta jį transportuoti į artimiausią gydymo įstaigą gydytojo konsultacijai ir išsamiam ištyrimui. Į gydymo įstaigą Pacientas transportuotas po 13 minučių nuo GMP atvykimo pagal iškvietimo adresą. Kadangi iki artimiausios ligoninės atstumas yra 25 km, kelionė truko 20 min. transportavimo metu papildomi medikamentai nebuvo skirti, nes pacientas daug medikamentų jau buvo vartojęs iki atvykstant GMP brigadai. Pagal paciento būklę ir kvietimo kortelėje nurodytus duomenis, jokia kitokia pagalba nebuvo reikalinga.

22. Atsakovas pažymėjo, jog Centras, siekdamas įvertinti Pacientui teiktų paslaugų kokybę, 2021 m. liepos 9 d. atliko vidaus medicininį auditą, kurio metu pastebėjo, kad Slaugytoja nevertino paciento sąmonės ir objektyvios būklės, EKG vertinimas nesutampa su atliktos elektrokardiogramos duomenimis, Slaugytoja nenurodė papildomos informacijos apie ligas, naudotus vaistus, nors savo paaiškinime teigė, jog Pacientas vartojo įvairius vaistus, nenurodė informacijos perdavimo kriterijaus, nevertino ūmaus koronarinio sindromo, neužtikrino, jog Pacientas parašu patvirtintų savo sutikimą būti pervežtam į ligoninę ir padarė išvadas, kad Slaugytojos teiktos paslaugos buvo tinkamos, nustatyti medicininių dokumentų pildymo trūkumai.

23. Tarnyba atkreipė dėmesį į tai, kad pati Slaugytoja savo paaiškinime nurodė, jog „(...) pagal paciento būklę ir kvietimo kortelėje nurodytus duomenis, jokia kitokia pagalba nebuvo reikalinga.(...)“; kad „(...) iki artimiausios ligoninės atstumas yra 25 km (...)“. Todėl mano, jog yra akivaizdu, kad Slaugytoja neįtarė (duomenys neskelbtini) ir nesvarstė dėl Paciento perkėlimo į tinkamą ligoninę vadovaudamasi Sveikatos apsaugos ministro 2020 m. spalio 8 d. įsakymu Nr. V-2223 patvirtinu Ūminio (duomenys neskelbtini), kai ST segmentas pakilęs, diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašu.

24. Tarnyba pažymėjo, kad tokią pačią išvadą padarė ir atlikęs vidaus medicininį auditą pareiškėjas,: „<...> EKG vertinimas nesutampa su atliktos elektrokardiogramos duomenimis <...>“.

Atsiliepimas

25. Atsakovas nesutiko su pareiškėjo nurodyta aplinkybe, jog transportavus Pacientą į Centrą, Slaugytoja ten dirbančiam ir Pacientą priėmusiam personalui pranešė ir paaiškino, jog atsižvelgiant į EKG rodmenis, asmeniui įtariamas (duomenys neskelbtini). Tarnyba atsiliepime į apeliacinį skundą teigė, kad, Centras, išnagrinėjęs E. G. skundą, 2021 m. liepos 13 d. rašte Nr. S-342 nurodė, kad GMP brigada, įvertinusi paciento būklę, neįtarė ir nenustatė pacientui (duomenys neskelbtini). Pažymėjo, kad Centro Priėmimo skyriaus medicinos gydytojas D. G. nurodė, jog Pacientas skundėsi apie 7 valandą ryto atsiradusiu skausmu krūtinėje dešinėje, skausmas plito į dešinę mentę. Taigi, priešingai negu nurodo pareiškėja, Slaugytoja nebuvo kuo tiksliau nurodžiusi skausmo atsiradimo pradžios.

26. Atsakovas atkreipė dėmesį, kad 3 balų skausmas, kurį pacientui nustatė Slaugytoja, vertinamas kaip silpnas, jis negali riboti paciento galimybės pasirašyti, todėl Tarnyba, atsižvelgdama į pačios Slaugytojos surinktus duomenis, vertino, jog Slaugytoja privalėjo užtikrinti, jog Pacientas parašu patvirtintu sutinkantis vykti į ligoninę.

27. Įvertinusi visas aplinkybes, Tarnyba nurodė, jog padarė pagrįstą išvadą, jog 2021 m. balandžio 17 d. Slaugytoja nesurinko pilnos Paciento ligos anamnezės, nenurodė vartotų medikamentų, nenurodė tikslaus skausmo pradžios laiko, neužtikrino, jog Pacientas parašu patvirtintų sutinkantis vykti į ligoninę.

Atsiliepimas

28. Atsakovas taip pat nurodė, kad vadovaudamasi Tarnybos nuostatų 12.12. papunkčiu, atlikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, prieinamumo priežiūrą, Tarnyba turi teisę kviesti dalyvauti tinkamos kompetencijos asmens sveikatos priežiūros medicinos specialistus-konsultantus (toliau – konsultantas), prašyti jų pateikti klinikines išvadas. Šios išvados tampa neatskiriama kontrolės ataskaitos dalimi ir jos pagrindu priimamas atitinkamo turinio įsakymas.

29. Tarnyba atkreipė dėmesį į Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – ir CK) 6.732 straipsnio nuostatą ir teigė, kad gydytojas neprivalo garantuoti teigiamo gydymo rezultato, tačiau turi dėti maksimalias protingo ir atidaus profesionalo standartą atitinkančias pastangas.

Atsiliepimas

30. Atsakovas nurodė, kad konsultanto išvada nėra individualus administracinis aktas, o profesinės kompetencijos pagrindu sudarytas dokumentas, kuriame pateikiamos minėta kvalifikacija pagrįstos išvados dėl konkretaus klinikinio atvejo (įskaitant, gydymo taktikos) ekspertinio vertinimo. Todėl tokiam dokumentui taikomi ne Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio 1 dalyje įtvirtinti motyvuotumo, o profesionalumo, kompetentingumo, išvadų aiškumo ir atitikties užduotiems klausimams reikalavimai. Teigė, jog, atsižvelgdama į konsultanto išvadas bei vadovaudamasi atitinkamais teisės aktais, Tarnyba priima individualų administracinį aktą. Nurodė, kad vertinęs pacientės klinikinį atvejį konsultantas neprivalėjo atskirai išsamiai pasisakyti dėl kiekvieno pacientei skirto vaisto skyrimo, tačiau iš konsultanto išvados aiškiai matyti, jog jis vertino visą Pacientui skirtą gydymą ir aplinkybes.

31. Tarnyba nurodė, kad Paciento klinikinį atvejį išnagrinėjusi Tarnybos konsultantė gydytoja kardiologė J. A., įvertinusi Paciento medicininę dokumentaciją, nurodė, jog Slaugytoja netinkamai įvertino Paciento EKG – neatpažino ūmaus (duomenys neskelbtini) su ST pakilimu požymių. Atsakovas pažymėjo, kad vadovaujantis Sveikatos apsaugos ministro 2009 m. spalio 22 d. įsakymu Nr. V-868 patvirtinto Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto kvalifikacinių reikalavimų aprašo 1 priedo 4 punktu skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistas turi gebėti atlikti derivacijų EKG vertinimą. Teigė, kad GMP brigados atliktoje EKG – ūmaus (duomenys neskelbtini) su ST pakilimu vaizdas, todėl buvo reikalinga skubiai Pacientą gydyti. Paciento klinika – krūtinės ląstos, nugaros, dešinės rankos skausmas, EKG pokyčiai leido įtarti ūmų (duomenys neskelbtini). Atsižvelgiant į tai, jog Paciento būklė buvo stabili, Centro brigada turėjo Pacientą transportuoti į artimiausią PKI centrą.

32. Įvertinus tai, jog nebuvo identifikuotas ūmus (duomenys neskelbtini), paciento būklė buvo stabili, skausmas neintensyvus, Slaugytojos teigimu Pacientas buvo neseniai išgėręs (duomenys neskelbtini), papildomas medikamentinis gydymas neskirtas. Tarnyba nurodė, kad šiuo atveju vadovaujantis Aprašo 12 punktu asmens sveikatos priežiūros specialistui pagal savo kompetenciją pirminio paciento sveikatos būklės įvertinimo metu pacientui įtarus (duomenys neskelbtini), pradedama teikti būtinoji medicinos pagalba – mažinamas skausmas, dusulys ir nerimas ir atliekamas antitrombozinis gydymas, kaip nurodyta Aprašo 1 priede.

33. Kadangi medicinos specialistė, įvertinusi Paciento klinikinį atvejį, nurodė, jog jo būklė buvo netinkamai įvertinta bei neskirtas tinkamas gydymas, Tarnyba nurodė pagrįstai konstatavusi, jog Slaugytoja, turėdama gebėti vertinti elektrokardiogramą, kaip numatyta Medicinos normos MN 142:2020 14.3.29.2 papunktyje, ir turėdama išmanyti skiriamų būtinosios medicinos pagalbos vaistinių preparatų indikacijas ir kontraindikacijas, kaip numatyta Medicinos normos MN 142:2020 12.2.3 papunktyje, netinkamai įvertino EKG ir neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini) bei nepaskyrė vaistinių preparatų mažinančių skausmą, dusulį, nerimą, neatliko antitrombozinio gydymo, nepriėmė būtino sprendimo transportuoti pacientą į artimiausią PKI centrą.

Žemesnės instancijos teismas

34. Tarnyba teigė Ataskaitoje nurodžiusi, kad Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. gruodžio 20 d. įsakymu Nr. V-1234 patvirtintų Formos Nr. 110/A „Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė“ pildymo, pateikimo ir tikslinimo taisyklių (toliau - Formos Nr. 110/A pildymo taisyklės) 17 punkto ir GMP aprašo 7.5 papunkčio nuostatos yra prieštaringos, todėl negalima priimti vienareikšmiško sprendimo, kas yra atsakingas už GMP garso ir šviesos signalų panaudojimą.

35. Atsakovas pažymėjo, kad šis Tarnybos pastebėjimas sietinas tik su už sprendimo naudoti garso ir šviesos signalus atsakingos įstaigos nustatymu. Tarnyba nekonstatavo jokio pareiškėjo pažeidimo dėl garso ir šviesos signalų naudojimo, tačiau abejonių nekelia pareiškėjo atsakomybė užtikrinant Centro direktoriaus 2019 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. V-21 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo aprašo 19 punkte nustatytus operatyvumo reikalavimus, t. y. siekiama, kad laikas nuo iškvietimo užregistravimo ir pirmosios medicinos pagalbos teikimo gyvybei grėsmingais atvejais pradžios mieste būtų iki 10 – 15 min., kaime iki 20 – 25 min., kitais atvejais mieste iki 30 min., kaime iki 45 min. Atsižvelgiant į tai, jog šis operatyvumo rodiklis nebuvo užtikrintas, todėl Tarnyba mano, jog pagrįstai konstatuotas nurodytas pažeidimas. Teigė, jog, priešingai, nei nurodo pareiškėja, konstatuodama šį pažeidimą Tarnyba neprivalėjo vertinti, kiek šio rodiklio nepasiekimo paciento simptomatikos ir realaus pavojaus pacientui atžvilgiu, kadangi tai jau būtų priežastinio ryšio vertinimas, kas priklauso Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos, o ne Tarnybos, kompetencijai.

Atsiliepimas

36. Trečiasis suinteresuotas asmuo E. G. atsiliepime į skundą prašė jį atmesti kaip nepagrįstą ir priteisti iš pareiškėjo bylinėjimosi išlaidas.

Šalies argumentai

37. E. G. nurodė iš esmės tas pačias faktines aplinkybes, kaip ir atsakovas, t. y. kad 2021 m. balandžio 17 d. apie 10.55 val. Pacientas telefonu buvo sujungtas su Kauno GMP dispečere. Iškvietimas 10.57 val. perduotas Centro GMP brigadai, kuri, vadovaujama Slaugytojos, atvyko pas Pacientą tik 11.45 val., t. y. po 48 minučių. Pacientas apie 12.18 val. transportuotas į Centro Priėmimo skyrių, 12.20 val. jį priėmė bendrosios praktikos slaugytoja A. K.. Centro Priėmimo skyriaus medicinos gydytojas D. G. nurodė, kad paciento apžiūrą pradėjo 12.24 val., ligos anamnezėje pažymėjo, kad Pacientas skundžiasi tą dieną apie 7 valandą ryto atsiradusiu skausmu krūtinėje dešinėje, plintančiu į dešinę mentį, 11.39 val. atliktoje EKG vertino – sinusinis ritmas su ST pakilimu I ir aVL ir V2, 13.10 val. gautas troponinas – 0,081 (kai norma 0-0,014), gauta CK-MB masė – 29,171 (kai norma 0-24), skirtas medikamentinis gydymas, paimtas PGR iš nosiaryklės, nurodė diagnozę (duomenys neskelbtini) bei 14.33 val. sprendė pacientą hospitalizuoti į RITS dėl pakitimų EKG ir kraujo tyrimuose.

38. Pažymėjo, kad Centro RITS specialistė paciento būklę jau vertino kaip kilusią dėl ūmaus (duomenys neskelbtini), tačiau dėl pradelsto laiko (120 min.) pacientui taikyti gydymą (duomenys neskelbtini) gydymo metodu (pervežant į PVAI centrą) jam pritaikė tik (duomenys neskelbtini), bet įvyko komplikacija – įtartas (duomenys neskelbtini), todėl iškviestas Alytaus ligoninės reanimobilis pervežimui į Santaros klinikas.

Atsiliepimas

39. Trečiasis suinteresuotas asmuo teigė, kad 2021 m. balandžio 17 d. apie 21.05 val. Santaros klinikų Skubios medicinos centro PSPS gydytojas anesteziologas reanimatologas Z. Z. apžiūrėjo Pacientą ir pažymėjo, kad dėl sunkios būklės nusiskundimų pacientas neišsako, intubuotas, jo bendra būklė labai sunki, sąmonė sutrikusi, GKS 0 balų, AKS 209/95, ŠSD 67, kvėpavimas: DPV, SpO2 – 98 proc, galvos KT išvada – kair. pamato struktūrų srityje stambi intrasmegeninė kraujosruva su prasiveržimu į skilvelių sistemą. Okliuzinė hidrocefalija, galvos smegenų edema. Nustatyta diagnozė: (duomenys neskelbtini), tolesniam gydymui hospitalizuotas į III RITS.

40. Nurodė, kad Pacientą apžiūrėjęs gydytojas kardiologas konstatavo, kad indikacijų neatidėliotinai VAA nėra, esant (duomenys neskelbtini), intervencinis gydymas šiuo metu nenumatomas. Atitinkamai Paciento būklę įvertino gydytojo neurochirurgo, kuris nurodė, kad, įvertinus paciento kritiškai sunkią būklę, pakitimus KT, neurochirurginis gydymas nesindikuotinas, prognozė labai bloga. Pakartotinės apžiūros metu nurodė kontraindikacijas operacijai, rekomendavo tęsti maksimalų konservatyvų medikamentinį gydymą. Teigia, kad 2021 m. balandžio 18 d. apie 20.50 val. atlikta intervencinė cerebrinė angiografija, kurios išvada: (duomenys neskelbtini). Nurodė, kad (duomenys neskelbtini) konstatuota Paciento mirtis.

41. Teigė, kad Santaros klinikų išduotame Medicininiame mirties liudijime pagrindinė liga, sukėlusi paciento mirtį, nurodytas (duomenys neskelbtini), tiesioginė mirties priežastis – (duomenys neskelbtini), kitos svarbios patologinės būklės, sąlygojusios mirtį, bet nesusijusios su pagrindine mirties priežastimi – (duomenys neskelbtini) .

42. Nurodė, kad advokato 2021 m. rugpjūčio 20 d. skundo Nr. SD-410 pagrindu Tarnyba atliko Centre Pacientui teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą, surašė 2022 m. sausio 12 d. patikrinimo Nr. T3-314-2/2021 ataskaitą Nr. D17-9-(1.27.) (toliau – Ataskaita) ir Įsakymą.

43. Trečiasis suinteresuotas asmuo nurodė sutinkantis su Tarnybos atsiliepimu ir pažymėjo, jog Įsakyme pagrįstai nustatyti 2021 m. balandžio 17 d. Slaugytojos pažeidimai. Teigia, kad, gavusi trečiojo suinteresuoto asmens skundą pareiškėjas ir Slaugytoja buvo tiesiogiai suinteresuotos skundo nagrinėjimo palankiais rezultatais, todėl Slaugytojos rašytiniai paaiškinimai vertintini kritiškai - kaip suinteresuoto bylos baigtimi asmens, siekiančio išvengti atsakomybės, kurį sukelia ar gali sukelti Tarnybos patikrinimo rezultatas ir dėl to pradėtas teismo procesas.

44. Pabrėžė, kad Tarnyba Paciento klinikiniam atvejui įvertinti pasitelkė nepriklausomą ekspertą – gydytoją kardiologę J. A., kuri pagal savo kompetenciją įvertinusi medicinos dokumentus, pateikė klinikines išvadas, kuriomis Tarnyba pagrindė Įsakymo 1.1 ir 1.2 papunkčiuose nustatytus paslaugų teikimo pažeidimus.

II.

45. Vilniaus apygardos administracinis teismas 2022 m. spalio 10 d. sprendimu VšĮ Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centro skundą patenkino iš dalies: panaikino Įsakymo 1.1 ir 1.2 punktus; likusios pareiškėjo skundo dalies netenkino; priteisė E. G. 360 Eur bylinėjimosi išlaidų.

46. Teismas, apibendrinęs bylos faktines aplinkybes, nurodė, jog Įsakymu Tarnyba konstatavo, kad 2021 m. balandžio 17 d. Centre Pacientui asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus:

46.1. Slaugytoja 2021 m. balandžio 17 d. nesurinko pilnos Paciento ligos anamnezės, nenurodė vartotų medikamentų, nenurodė tikslaus skausmo pradžios laiko, neužtikrino, jog pacientas parašu patvirtintu sutikimą vykti į ligoninę, tuo pažeidė Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 15 straipsnio 1 dalį (sutikimą dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo duoda (išreiškia) pats pacientas arba šio ir kitų įstatymų nustatyta tvarka jo atstovas), Medicinos normos MN 142:2020 10.8 papunktį (tvarkyti ir pildyti skubiosios medicinos pagalbos slaugos dokumentus, teikti statistikos ir kitus privalomosios atskaitomybės duomenis Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka); Aprašo 6.1 papunktį (paciento medicinos dokumentuose pažymima tikslus skausmo pradžios laikas); Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 28.4 papunktį (vaistai, išvardijami šiuo metu paciento vartojamų vaistų pavadinimai ir dozės, jei tai turėjo (galėjo turėti) įtakos paciento būklei ar turės (galės turėti) įtakos tolesniam jo gydymui (pvz., iki šiol vartotas varfarinas insulto, traumos atveju). Jei nežinoma, ar pacientas vartoja kokius nors vaistus, užtušuojamas langelis „Nežinoma“), 33.1 papunktį („Sutikimas“ pildymas - pacientas ar paciento atstovas nurodo savo vardą, pavardę, pasirašo ir pažymi langelius, kuriuose patvirtinamas sutikimas arba nesutikimas dėl teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų ir vykimo į stacionarinę ASPĮ. Jei pacientas ar paciento atstovas negali pasirašyti arba nesutinka pasirašyti, pažymimi atitinkami langeliai); Centro direktoriaus 2019 m. vasario 14 d. įsakymu Nr. V-17 patvirtintų Varėnos PSPC GMP skyriaus bendrosios praktikos slaugytojos nuostatų 35 punktą (tvarkyti medicininę dokumentaciją ir teikti statistikos ir kitus pravalomosios atskaitomybės duomenis Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka).

46.2. Slaugytoja, turėdama gebėti vertinti elektrokardiogramą, kaip numatyta Medicinos normos MN 142:2020 14.3.29.2 papunktyje, ir turėdama išmanyti skiriamų būtinosios medicinos pagalbos vaistinių preparatų indikacijas ir kontraindikacijas, kaip numatyta Medicinos normos MN 142:2020 12.2.3 papunktyje, netinkamai įvertino EKG, neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini) bei nepaskyrė vaistinių preparatų, mažinančių skausmą, dusulį, nerimą, neatliko antitrombozinio gydymo, nepriėmė būtino sprendimo transportuoti pacientą į artimiausią PKI centrą ir tuo pažeidė Medicinos normos MN 142:2020 10.4 papunktį (privalo teikti kokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas); Aprašo 12 punktą (asmens sveikatos priežiūros specialistui pagal savo kompetenciją pirminio paciento sveikatos būklės įvertinimo metu pacientui įtarus MI STP, pradedama teikti būtinoji medicinos pagalba - mažinamas skausmas, dusulys ir nerimas ir atliekamas antitrombozinis gydymas, kaip nurodyta Aprašo 1 priede); Paslaugų aprašo 10 punktą (greitosios medicinos pagalbos (toliau - GMP) brigados sveikatos priežiūros specialistui įtarus MI STP, pacientas ne ilgiau kaip per 90 minučių nuo pirminio paciento sveikatos būklės įvertinimo transportuojamas į artimiausią PVAI centrą. Jei yra galimybė, GMP brigados sveikatos priežiūros specialistas elektroninėmis ryšio priemonėmis siunčia vaizdinę EKG ir konsultuojasi dėl MI STP įtarimo su artimiausio PVAI centro gydytoju kardiologu) ir Centro direktoriaus 2019 m. vasario 14 d. įsakymu Nr. V-17 patvirtintų Varėnos PSPC GMP skyriaus bendrosios praktikos slaugytojo nuostatų 32 punktą (GMP slaugytojas privalo žinoti ir gebėti vykdyti Medicinos normos MN 142:2007 VII skyriuje „Kompetencija“ nurodytus kompetencijos reikalavimus).

46.3. GPM brigados kelionės trukmė iki paciento truko daugiau, nei numatyta GPM rodikliuose – 48 minutes ir tuo pažeistas Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-895 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo reikalavimų aprašo 27 punktas (svarbiausias rodiklis vertinant GMP veiklą - operatyvumas (laikas nuo kvietimo užregistravimo iki pirmosios medicinos pagalbos teikimo pradžios GMP darbuotojams atvykus pas pacientą). Siekiama, kad laikas nuo kvietimo užregistravimo iki pirmosios medicinos pagalbos teikimo gyvybei grėsmingais atvejais pradžios miesto gyvenamosiose vietovėse būtų iki 15 minučių., kaimo gyvenamosiose vietovėse iki 25 minučių); Centro direktoriaus 2019 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. V-21 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo aprašo 19 punktą (svarbiausi rodikliai vertinant GMP veiklą - operatyvumas (laikas nuo iškvietimo užregistravimo iki pirmosios medicinos pagalbos teikimo pradžios GMP darbuotojams atvykus pas pacientą). Siekiama, kad laikas nuo iškvietimo užregistravimo ir pirmosios medicinos pagalbos teikimo gyvybei grėsmingais atvejais pradžios mieste būtų iki 10–15 min., kaime iki 20–25 min., kitais atvejais mieste iki 30 min., kaime iki 45 min.).

47. Pasisakydamas dėl Slaugytojos pareigos užtikrinti, kad pacientas parašu patvirtintu sutikimą vykti į ligoninę, pirmosios instancijos teismas pažymėjo, jog nagrinėjamu atveju Kortelės dalyje “Skausmo vieta“ pažymėtas skausmas krūtinės ląstoje, nugaroje, dešinėje rankoje, dalyje „Pagalbos teikimo protokolas“ – krūtinės skausmas netrauminis, skausmas įvertintas 3 balais. Kortelės dalyje „Transportavimas“ pažymėta, kad Pacientas atėjo pats ir buvo gabenamas fiksuotoje sėdimoje padėtyje. Dalyje „Sutikimas“ pažymėta, kad Pacientas sutinka vykti į ligoninę ir negali pasirašyti. Tarnyba konstatavo, kad Slaugytojos nurodyti duomenys, jog pacientas jaučia 3 balų skausmą, pats atėjo iki GMP automobilio ir dėl būklės negali pasirašyti sutikimo yra prieštaringi. Tačiau pirmosios instancijos teismas pažymėjo, kad nei Ataskaitoje, nei Įsakyme šis teiginys nėra niekuo pagrįstas. Nors Pacientas iki automobilio atėjo pats ir buvo gabenamas sėdimoje padėtyje, tačiau neginčytinai nurodyta, kad jam skaudėjo krūtinės ląstą, nugarą ir dešinę ranką, tačiau šios aplinkybės nebuvo vertintos. Be to, byloje nėra jokių duomenų, iš kurių būtų matyti, kad Pacientas buvo kairiankis. Atsižvelgdamas į tai, teismas vertino, jog aplinkybė, kad Pacientas galėjo pasirašyti kortelėje, yra neįrodyta, todėl Įsakyme nurodytas pažeidimas, jog Slaugytoja neužtikrino, kad Pacientas parašu patvirtintų sutikimą vykti į ligoninę, yra nepagrįstas.

48. Pasisakydamas dėl Slaugytojos pareigos nurodyti vartotus medikamentus teismas nurodė, kad Pagal Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių nuostatas užpildomos visos kortelės dalys, skiltys, eilutės ir langeliai, išskyrus Taisyklėse nustatytus atvejus. Papildoma informacija apie pacientą gali būti įrašoma kortelės 8 dalyje „Papildoma informacija“ (12 punktas); kortelės dalyje Vaistai – išvardijami šiuo metu paciento vartojamų vaistų pavadinimai ir dozės, jei tai turėjo (galėjo turėti) įtakos paciento būklei ar turės (galės turėti) įtakos tolesniam jo gydymui (pvz., iki šiol vartotas varfarinas insulto, traumos atveju). Jei nežinoma, ar pacientas vartoja kokius nors vaistus, užtušuojamas langelis „Nežinoma“ (28.4 punktas). Nagrinėjamuoju atveju iš Paciento kortelės matyti, kad kortelės „Papildoma informacija“ dalis „Vaistai“ nėra užpildyta, nors Slaugytoja 2021 m. birželio 29 d. paaiškinime nurodė, kad Pacientas vartojo medikamentus (duomenys neskelbtini). Kaip matyti iš nurodytų Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 12 punkto nuostatų, nėra pareigos būtinai užpildyti kortelės 8 dalies „Papildoma informacija“, nes ji gali, bet neprivalo būti pildoma, t. y. ši norma nėra imperatyvi. Be to, pagal tų pačių taisyklių 28.4 punktą paciento vartojamų vaistų pavadinimai ir dozės išvardinami tik tuo atveju, jeigu tai turėjo (galėjo turėti) įtakos paciento būklei ar turės (galės turėti) įtakos tolesniam jo gydymui. Pirmosios instancijos teismas pažymėjo, jog tai, kad nei Ataskaitoje, nei Įsakyme nėra įvertinta, ar išvardinti Paciento vartoti medikamentai (duomenys neskelbtini)turėjo (galėjo turėti) įtakos Paciento būklei ar turės (galės turėti) įtakos tolesniam jo gydymui, todėl, teismo vertinimu, šis pažeidimas konstatuotas nepagrįstai.

49. Teismas taip pat konstatavo, jog nagrinėjamuoju atveju Paciento kortelės 9 dalis „(duomenys neskelbtini)“, be kita ko – ir grafa „Tikslus skausmo pradžios laikas“ nėra užpildyta. Paciento kortelės dalyje „Papildoma informacija“ nurodyta, jog „kelios dienos skauda dešinę ranką ir krūtinę“, pažymėta preliminari diagnozė – „(duomenys neskelbtini)“. Aplinkybę, kad Pacientas skundėsi apie 7 valandą ryto atsiradusiu skausmu krūtinėje dešinėje, skausmas plito į dešinę mentę, nurodė Centro Priėmimo skyriaus medicinos gydytojas D. G., kuris apžiūrėjo Pacientą jį transportavus į Centrą. Taigi, nagrinėjamuoju atveju Slaugytojai turint duomenų apie tai, kad nuo skausmo pradžios buvo praėję daugiau nei 12 valandų, ji neturėjo pareigos nurodyti tikslaus skausmo pradžios laiko, todėl, teismo vertinimu, šis pažeidimas taip pat konstatuotas nepagrįstai.

50. Teismas taip pat nurodė, jog iš byloje esančio Ekspertės gydytojos kardiologės J. A. 2021 m. spalio 22 d. rašto matyti, kad, įvertinusi atsiųstą medicininę dokumentaciją, gydytoja Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai atsakė į pastarosios 2021 m. spalio 14 d. raštu Nr. D2-12898 pateiktus klausimus, be kita ko, kad Slaugytoja netinkamai įvertino Paciento EKG – neatpažino (duomenys neskelbtini) su ST pakilimu požymių. Todėl tai paneigia pareiškėjo teiginį, kad Slaugytoja tinkamai įvertino faktą, įtarė (duomenys neskelbtini) požymius. Pareiškėjo teiginys, jog Slaugytoja operatyviai priėmė sprendimą kuo greičiau transportuoti Pacientą į artimiausią antrinio lygio suaugusiųjų reanimacijos ir intensyviosios terapijos asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią asmens sveikatos priežiūros įstaigą – Varėnos ligoninę, nepatvirtina aplinkybės, kad Slaugytoja įtarė (duomenys neskelbtini) požymius, kadangi tokiu atveju pagal Aprašo 10 punktą ji privalėjo Pacientą transportuoti ne į Varėnos ligoninę, o į PVAĮ centrą. Atsižvelgdamas į tai, teismas vertino, jog laikytina pagrįsta Tarnybos išvada, kad Slaugytoja turėjo gebėti vertinti EKG, tačiau nagrinėjamuoju atveju netinkamai ją įvertino ir neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini).

Žemesnės instancijos teismas

51. Teismas nepagrįstu laikė pareiškėjo argumentą, kad iki artimiausio PVAI centro (VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų) net ir esant neintensyviam eismui kelionės trukmė yra 88–108 minučių. Nuo Paciento gyvenamosios vietos iki artimiausio PVAĮ centro VšĮ Vilniaus universitetinės ligoninės – 111 km, tačiau pagal Aprašo nuostatas visais atvejais, išskyrus šio aprašo 20 punkte nurodytas sąlygas, pacientas, kuriam įtariamas (duomenys neskelbtini), turi būti transportuojamas į PVAI centrą, o transportavimo metu turi būti vykdoma nepertraukiama paciento gyvybinių funkcijų stebėsena, pradedama teikti Aprašo 1 priede nurodyta būtinoji medicinos pagalba – mažinamas skausmas, dusulys ir nerimas ir skiriamas antitrombozinis gydymas. Išvardintos nuostatos nesuteikia teisės GPM specialistams atsižvelgti į atstumą iki PVAI centro – jie tiesiog privalo transportuoti pacientą į artimiausią PVAI centrą ir teikti jam būtinąją pagalbą bei stebėti jo būklę transportavimo metu. Pagal Aprašo 2 priedą laikotarpis nuo greitosios medicinos pagalbos paslaugas teikiančios asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – GMP) asmens sveikatos priežiūros specialisto atlikto pirminio paciento sveikatos būklės įvertinimo (toliau – PĮ) ir GMP sveikatos priežiūros specialistui įtarus ūminį (duomenys neskelbtini), kai ST segmentas pakilęs, (kodai pagal TLK-10-AM (duomenys neskelbtini)) (toliau – (duomenys neskelbtini)) iki jo atvežimo į PVAI centro skubiosios pagalbos skyrių – siekiama, kad būtų ne ilgesnis kaip 90 min., taigi šis laikas labai artimas pareiškėjo nurodytam laikui - 88-108 minučių. Atsižvelgdamas į tai, teismas konstatavo, kad, netinkamai įvertinusi EKG, Slaugytoja nepaskyrė vaistinių preparatų, mažinančių skausmą, neatliko antitrombozinio gydymo, nepriėmė būtino sprendimo transportuoti pacientą į artimiausią PVAI centrą, todėl pagrįstai Tarnyba konstatavo, kad buvo pažeistos Medicinos normos MN 142:2020 12.2.3 punkto, Aprašo 12 punkto, Paslaugų aprašo 10 punkto nuostatos, todėl Įsakymo 1.2 punkte nurodyti pažeidimai konstatuoti pagrįstai.

52. Pasisakydamas dėl GPM brigados kelionės trukmės iki paciento, teismas nurodė, jog nagrinėjamuoju atveju nėra ginčo dėl aplinkybės, kad GPM brigados kelionės trukmė iki Paciento truko 48 minutes ir tai yra daugiau, nei numatyta nurodytuose teisės aktuose. Tačiau minėtuose teisės aktuose nėra imperatyviai įtvirtintas kelionės iki paciento laikas, t. y. nurodyto laiko yra siekiama, tačiau jo nėra privaloma laikytis visais atvejais. Nagrinėjamuoju atveju garsiniai signalai nebuvo naudojami. Tarnyba Ataskaitoje konstatavo, kad šiuo atveju teisės aktai (Formos Nr. 110/A pildymo taisyklių 17 punktas ir Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. lapkričio 7 d. įsakymu patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos dispečerinių tarnybų veiklos aprašo 7.5 punktas) yra prieštaringi vienas kitam, todėl nurodė negalinti priimti vienareikšmiško sprendimo, kas yra atsakingas už GMP garso ir šviesos signalų panaudojimą. Tačiau nei iš Ataskaitos, nei iš Įsakymo turinio nėra aišku, ar nagrinėjamuoju atveju, nenaudodama garsinių signalų, GMP brigada turėjo galimybę atvykti pas Pacientą laikydamasi Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-895 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo reikalavimų aprašo 27 punkte bei Centro direktoriaus 2019 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. V-21 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo aprašo 19 punkte nurodytu laiku, taip pat neaišku, kokiu laiku šiuo atveju pas Pacientą iš viso turėjo atvykti GMP brigada. Atsižvelgdamas į tai, teismas vertino, Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-895 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo reikalavimų aprašo 27 punkto bei Centro direktoriaus 2019 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. V-21 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo aprašo 19 punkto pažeidimas konstatuotas nepagrįstai, todėl nepagrįstu laikytinas Įsakymo 1.3 punktas.

53. Teismas akcentavo, jog nagrinėjamuoju atveju pareiškėjui ir buvo skirta švelniausia sankcija – įspėjimas. Nors teismas konstatavo, kad Įsakymo 1.1 ir 1.3 punktuose nurodyti pažeidimai nustatyti nepagrįstai, vis tik Įsakymo 1.2 punkte nurodytas esminis pažeidimas pripažintas pagrįstu. Todėl teismas sprendžia, kad Įsakymo 2 punktu pagrįstai pareiškėjui skirta švelniausia sankcija – įspėjimas ir aplinkybė, jog Įsakymo 1.1 ir 1.3 punktuose nurodyti pažeidimai konstatuoti nepagrįstai, iš esmės nesudaro pagrindo panaikinti Įsakymą.

54. Teismas pabrėžė, esant nurodytoms aplinkybėms, konstatuotina, kad atsakovas detaliai ir išsamiai įvertino Pacientui 2021 m. balandžio 17 d. Centre teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo metu surinktus duomenis, tinkamai pritaikė teisės normas, todėl skundžiamas Įsakymas, išskyrus naikintinus jo punktus, laikytinas teisėtu ir pagrįstu, ir nėra pagrindų jo naikinti nei pareiškėjo nurodytais, nei kitais argumentais. Iš esmės netenkinus pagrindinio skundo reikalavimo, pareiškėjo skundas atmestas kaip nepagrįstas.

55. Teismas taip pat trečiajam suinteresuotam asmeniui E. G. priteisė 360 Eur bylinėjimosi išlaidų.

III.

56. Trečiasis suinteresuotas asmuo E. G. (toliau – ir apeliantė) apeliaciniame skunde prašo panaikinti Vilniaus apygardos administracinio teismo 2023 m. spalio 10 d. sprendimą ir pareiškėjo VšĮ Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centro skundo netenkinti. Apeliantė taip pat prašo priteisti visas patirtas bylinėjimosi išlaidas pirmosios instancijos bei apeliacinės instancijos teismuose.

Žemesnės instancijos teismas

57. Apeliantė pažymi, jog pirmosios instancijos teismas netinkami vertino bylos aplinkybes dėl Paciento galimybės pasirašyti sutikimą vykti į ligoninę. Apeliantė nurodo, jog bylą nagrinėjęs pirmosios instancijos teismas nesiaiškino paciento tolesnės klinikinės eigos būtent šiuo klausimu, ar Varėnos ligoninės Priėmimo skyriuje pacientas pasirašinėjo dokumentus. Teismas posėdžio metu proceso dalyviams neuždavė klausimų, nei dėl 3 balų skausmo praktinės vertės, nei dėl tolesnės klinikinės ir pasirašymo eigos. Apeliantė pabrėžia, jog Pacientas Varėnos ligoninės Priėmimo skyriuje pasirašė net keliuose dokumentuose, nors jo sveikatos būklė tik blogėjo, skausmas stiprėjo. Taigi, apeliantės vertinimu, akivaizdu, kad Tarnybos Įsakymo 1.1 papunkčio dalis, kuria konstatuojama, jog 2021 m. balandžio 17 d. Slaugytoja neužtikrino, kad pacientas parašu patvirtintų sutikimą vykti į ligoninę, yra visiškai pagrįsta, todėl teismo sprendimas šioje dalyje keistinas.

58. Apeliantė pažymi, jog pirmosios instancijos teismas nevertino Tarnybos pasitelktos ekspertės gydytojos kardiologės J. A. išvadų, t. y. 5 išvadoje patvirtino, kadangi nebuvo identifikuotas ūmus (duomenys neskelbtini), paciento būklė buvo stabili, skausmas neintensyvus, GMP bendrosios praktikos slaugytojos teigimu pacientas buvo neseniai išgėręs (duomenys neskelbtini) – papildomo medikamentinio gydymo neskirta. <...> pagal indikacijas ir galimybes pradeda skausmo, dusulio ir nerimo mažinimą bei antitrombozinę terapiją. Ekspertė aiškiai nurodė, kad išgerti vaistai buvo svarbūs paciento gydymui, todėl akivaizdu, kad pagal Taisyklių 28.4 papunktį šie paciento vartoti vaistai turėjo būti nurodyti GMP kortelėje, ir papildomai tam GMP epizodui nurodė, kad vis tiek papildomo medikamentinio gydymo neskirta. Tai, kad slaugytoja I. L. savo 2021 m. birželio 29 d. paaiškinime išvardija medikamentus, patvirtina, kad šios savo pareigų dalies ji neatliko, nors privalėjo tą atlikti.

59. Apeliaciniame skunde taip pat nurodoma, jog teismas netinkamai sprendė bylinėjimosi išlaidų priteisimo trečiajam suinteresuotam asmeniui klausimą, t. y. turėjo priteisti visas patirtas atstovavimo išlaidas, todėl, apeliantės vertinimu, teismo sprendimas keistinas ir šioje dalyje.

Atsiliepimas

60. Pareiškėjas VšĮ Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centras atsiliepime į apeliacinė skundą prašo jį atmesti.

61. Pasisakydamas dėl apeliaciniame skunde nurodomo argumento, kad Slaugytoja neužtikrino, jog pacientas parašu patvirtintų sutikimą vykti į ligoninę, pareiškėjas pažymi, kad šiuo atveju aplinkybę dėl skaudamos dešinės rankos Slaugytoja pažymėjo GMP kvietimo kortelėje (net du kartus nurodė, jog Pacientas negali pasirašyti, t. y. tiek 13.1 p., tiek ir 13.2 p.). Be to, ir iš skambučio metu GMP dispečerei suteiktos informacijos ir Slaugytojos surinktos anamnezės matyti, jog Pacientas buvo sąmoningas, orientuotas, normaliai kvėpavo ir nuosekliai atsakinėjo į klausimus, tačiau jam skaudėjo krūtinę ir ranką. Taigi Pacientui skaudėjo ranką, kas savaime leidžia daryti pagrįstą išvadą, jog būdamas orientuotas ir sąmoningas Pacientas sugebėjo aiškiai išreikšti savo sutikimą dėl vykimo į ligoninę, tačiau dėl skausmų negalėjo pasirašyti. Priversti Paciento pasirašyti Slaugytoja negalėjo, o nesuteikti pagalbos šiam pačiam išsikvietus ją, esant poreikiui jį transportuoti į ligoninę, žodžiu patvirtinimus sutikimą dėl vykimo, taip pat negalėjo.

62. Pareiškėjo vertinimu, trečiojo asmens į bylą teikiami nauji įrodymai nepatvirtina aplinkybės, jog Pacientas galėjo pasirašyti ranka, t. y. išreikšti sutikimą dėl vykimo į ligoninę, o priešingai, Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyriaus 2021 m. gruodžio 20 d. ataskaitoje Nr. 17-222 (1.27) yra nurodyta, jog Pacientas pasirašė ne visus dokumentas. Antai, nepasirašė sutikimo intervencinei procedūrai. Be to, nebuvo atsižvelgta į tai, ar Paciento pasirašytas parašas ant Varėnos ligoninėje jam pateiktų dokumentų yra analogiškas jo įprastiniam parašui, pasirašant nesant skausmo rankoje, ar buvo pasirašytas tikrai dešine, o ne kaire ranka. Todėl, pareiškėjo vertinimu, trečiojo suinteresuoto asmens teikiami nauji įrodymai į bylą savaime nepaneigia aplinkybės, jog Pacientas 2021 m. balandžio 17 d. negalėjo pasirašyti dokumentų dėl jo sutikimo vykti į ligoninę.

63. Pareiškėjas pažymi, jog GMP kortelės 3 dalyje „Objektyvus paciento būklės vertinimas iki MP“ skausmo įvertinimas tik 3 balais nedetalizuojant kokiu balu yra vertinamas skausmas rankoje, tačiau pažymint, kad Pacientui skauda ranką ir jis dėl to negali pasirašyti, priešingai nei nurodo apeliantė, šiuo atveju nepaneigia aplinkybės, jog Pacientas negalėjo pasirašyti. Slaugytoja turėjo pareigą objektyviai įvertinti Paciento būklę, ką ji ir padarė, bei nustatyti, ar Pacientas gali pasirašyti GMP kortelėje, ką ji ir padarė. Pacientui nurodžius, kad jam skauda ranką ir, akivaizdu, jog nurodžius, kad jis negali pasirašyti, Slaugytoja ir padarė tokią išvadą, t. y., kad Pacientas nėra pajėgus pasirašyti, tačiau yra nuovokus ir gali sutikimą išreikšti žodžiu.

Šalies argumentai

64. Pareiškėjas nurodo, jog Byloje esantys duomenys patvirtina, jog pats Pacientas tiek kviečiant GMP telefonu nurodė vartotus vaistus, tiek ir Slaugytoja, apklaususi Pacientą, sužinojo, kad jis neseniai vartojo medikamentus ((duomenys neskelbtini)). Taigi I. L. surinkta anamnezė patvirtina, kad Pacientas nesiskundė nei dusuliu, nei nerimu. Tačiau Tarnyba šio fakto net nevertino, t. y., jog Pacientas jau buvo vartojęs medikamentus, kurie savo savybėmis būtent ir mažina skausmą ((duomenys neskelbtini)), nerimą ((duomenys neskelbtini)), taip pat atlieka trombozės profilaktiką ((duomenys neskelbtini)). Taigi, atsižvelgdama į vartotus Paciento medikamentus ir jo būklę, Slaugytoja pagrįstai nustatė, jog nėra indikacijų skirti papildomus medikamentus ar gydymą, kadangi nepagrįstai skiriami pertekliniai medikamentai galėjo neigiamai įtakoti Paciento sveikatos būklę. Gydytoja ekspertė savo išvadoje (atsakant į 5 klausimą „Ar Varėnos PSPC GMP specialistė pagal paciento sveikatos būklę, turėjo suteikti medicinos pagalbą? Skubiai taikyti medikamentinį ar kitą gydymą?“) būtent ir patvirtino faktą, jog šiuo atveju papildomas medikamentinis gydymas nebuvo reikalingas, o jeigu Pacientas nebūtų vartojęs medikamentų, būtų reikėję Slaugytojai pagal 6 indikacijas ir galimybes pradėti skausmo, dusulio ir / ar nerimo mažinimą bei antitrombozinę terapiją. Taigi gydytoja ekspertė nekonstatavo Slaugytojos padarytų pažeidimų, susijusių su medikamentų skyrimu / neskyrimu, o šių medikamentų nenurodymas GMP kortelėje jokios įtakos tolesniam Paciento gydymui neturėjo.

65. Pareiškėjas atkreipia dėmesį, jog nagrinėjamuoju atveju Paciento kortelės 9 dalis „(duomenys neskelbtini)“, be kita ko – ir grafa „Tikslus skausmo pradžios laikas“ nėra užpildyta. Paciento kortelės dalyje „Papildoma informacija“ nurodyta, jog „kelios dienos skauda dešinę ranką ir krūtinę“, pažymėta preliminari diagnozė – „(duomenys neskelbtini)“. Aplinkybę, kad Pacientas skundėsi apie 7 valandą ryto atsiradusiu skausmu krūtinėje dešinėje, skausmas plito į dešinę mentę, nurodė tik Priėmimo skyriaus medicinos gydytojas D. G., kuris apžiūrėjo Pacientą jį transportavus. Taigi, kaip teisingai konstatavo Pirmosios instancijos teismas, nagrinėjamu atveju Slaugytojai iš paties Paciento (šiam taip nurodžius) surinkus duomenis apie tai, kad nuo skausmo pradžios buvo praėję 7 daugiau nei 12 valandų, ji neturėjo pareigos nurodyti tikslaus skausmo pradžios (nes jis nebuvo tiksliai žinomas) laiko ir šis pažeidimas taip pat buvo konstatuotas nepagrįstai.

Šalies argumentai

66. Pareiškėjas pabrėžia, kad Tarnybos Sprendime nurodoma, kad GMP brigados kelionės trukmė iki Paciento truko daugiau nei nustatyta GMP operatyvumo rodikliuose 48 min. Ataskaitoje nurodoma, jog Kauno GMP dispečerė užfiksavo, jog Pacientas yra visiškai sąmoningas, kvėpuoja normaliai, oda nėra lipni, diskomfortas krūtinėje. Kvietimas ir informacija apie Paciento būklę buvo perduota pažangaus gaivinimo GMP brigadai. GMP aprašo 7.5 punktas numato, jog GMP dispečerinės tarnybos paslaugos apima GMP brigados ir automobilio šviesos ir garso signalų naudojimo režimo pasirinkimą. Akreditavimo tarnybai pateiktame paaiškinime dėl GMP paslaugų suteikimo Pacientui, Slaugytoja nurodė, jog Kauno GMP stoties dispečeris priėmęs iškvietimą, nurodė nenaudoti garsinių ir / ar šviesos signalų, todėl GMP brigada privalėjo laikytis kelių eismo taisyklių reikalavimų. Šiuo atveju, Akreditavimo tarnyba pakoregavusi Įsakymą ir Ataskaitą, nustatė, jog „teisės aktai yra prieštaringi vienas kitam, todėl negalima priimti vienareikšmiško sprendimo, kas yra atsakingas už GMP garso ir šviesos signalų panaudojimą“. Tačiau abejonės negali būti pagrindas pažeidimui nustatyti. Tai reiškia, kad Slaugytoja, vadovaudamasi GMP Aprašu, teisės aktų nepažeidė, o priešingai – teisingai nustatė, jog garso ir šviesų signalai negali būti naudojami, ko pasėkoje GMP privalėjo laikytis kelių eismo taisyklių vykdama pas Pacientą.

67. Pareiškėjo vertinimu, pirmosios instancijos teismas taip pat pagrįstai išsprendė proceso išlaidų atlyginimo klausimą, todėl nesutinka su apeliantės prašymu atlyginti visas turėtas bylinėjimosi išlaidas.

Atsiliepimas

68. Atsakovas Tarnyba atsiliepime į apeliacinį skundą prašo jį atmesti.

Žemesnės instancijos teismas

69. Tarnyba pažymi, jog Įsakymu konstatuoti pažeidimai buvo priimti tinkamai išnagrinėjus ir įvertinus nustatytas aplinkybes, tačiau atsižvelgiant į tai, jog pirmosios instancijos teismas vis tik pritarė Įsakymo 1.2. papunktyje nustatytam pažeidimui ir teisingai jį identifikavo kaip ginčo esmę, Tarnyba, atsižvelgusi į ilgą apeliacinio bylinėjimosi trukmę bei įvertinusi naudos ir rizikos santykį, priėmė sprendimą nesinaudoti teise apskųsti pirmos instancijos teismo sprendimą.

70. Atsižvelgdama į tai, Tarnyba prašo Vilniaus apygardos administracinio teismo 2022 m. spalio 10 d. sprendimą palikti nepakeistą.

IV.

Motyvuojamoji dalis

Teisėjų kolegija konstatuoja:

71. Bylos dalykas – Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2022 m. sausio 12 d. įsakymas „Dėl pacientui L. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ Nr. T4-10-(1.34). Nagrinėjama administracinė byla pradėta VšĮ Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centrui apskundus šį Tarnybos įsakymą.

72. Lietuvos teismų informacinės sistemos LITEKO dokumentai patvirtina, kad Vilniaus apygardos teismas 2023 m. sausio 19 d. išnagrinėjo civilinę bylą (teisminio proceso Nr. 2-55-3-00937-2022-0) pagal ieškovės E. G. ieškinį atsakovei Lietuvos Respublikai, atstovaujamai Vyriausybės įgaliotos institucijos – Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos, dėl žalos atlyginimo (toliau – ir Civilinė byla). Vilniaus apygardos teismas 2023 m. sausio 19 d. sprendimu priteisė ieškovei iš atsakovės 30 000 Eur neturtinei žalai atlyginti, 5 proc. metines palūkanas už 17 900 Eur sumą, skaičiuotinas nuo bylos iškėlimo teisme dienos iki teismo sprendimo visiško įvykdymo, ir 1 000 Eur bylinėjimosi išlaidų. Teismo sprendimas yra įsiteisėjęs.

73. Civilinėje byloje yra nustatyta:

73.1. Pacientas (ieškovės tėvas) 2021 m. balandžio 17 d., apie 10.55 val., VšĮ Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos stoties (toliau – Kauno GMP) dispečerei nurodė, kad pabudus skaudėjo šoną, pečių srityje lyg uždėtas svoris, anksčiau diagnozuotas (duomenys neskelbtini), spaudžia krūtinės ląstą; tai šaltas, tai karštas prakaitas pylė. Pacientas išgėrė „(duomenys neskelbtini)“, „ankščiau nebuvo (duomenys neskelbtini) ar krūtinės skausmo, aukštas AKS“.

73.2. Kauno GMP dispečerė 10.57 val. perdavė iškvietimą Varėnos GMP brigadai. Pastaroji atvyko pas pacientą 11.45 val., t. y., po 48 minučių. 11.47 val. GMP kortelės 3 dalyje „Objektyvus paciento būklės vertinimas iki MP“ užfiksuota, kad atliktas objektyvus paciento būklės vertinimas: AKS 160/80 mmHg, P – 86, KD -15, SpO2 – 98 proc., T - 36,2oC, GKS - 15 balų, gliukozės kiekis (nevertinta), skausmas - 3 balai, nurodant skausmo vietą – krūtinės ląstą, nugarą ir dešinę ranką (krūtinės skausmas (netrauminis)), atlikta ir įvertinta EKG: širdies ritmo ID 13 (normalus sinusinis ritmas), ST segmento vertinimo ID 30 (normalus ST segmentas), kraujotaka (oda): spalva, T – normali, vyzdžiai reaguoja, meninginiai s. – ne, nustatyta preliminari diagnozė: (duomenys neskelbtini), ir pacientas apie 12.18 val. transportuotas į Varėnos ligoninės Priėmimo skyrių, nurodoma, kad 12.20 val. pacientą priėmė bendrosios praktikos slaugytoja.

73.3. Varėnos ligoninės Priėmimo skyriaus medicinos gydytojas nurodė, kad pradėjo apžiūrą 12.24 val., ligos anamnezėje. Pacientas skundėsi, kad ryte, apie 7.00 val., atsirado skausmas krūtinėje dešinėje pusėje, skausmas plinta į dešinę mentę, jokių vaistų nevartoja, MI ar insultų neturėjęs. Objektyviai nustatyta: AKS 211/114, P 94, saturacija – 99 proc., sąmoningas, orientuotas, širdies tonai aiškūs be patologinių ūžesių, širdies veikla ritmiška, kiek paspaudus nugaroje prie dešinės mentės skausminga, 11.39 val. atliktoje EKG – sinusinis ritmas su ST pakilimu I ir aVL ir V2, 13.10 val. gautas troponinas – 0,081 (kai norma 0–0,014), gauta CK–MB masė – 29,171 (kai norma 0–24), skirtas medikamentinis gydymas, paimtas PGR iš nosiaryklės, nurodė diagnozę (duomenys neskelbtini) ir tik 14.33 val. nusprendė pacientą hospitalizuoti į RITS dėl pakitimų EKG ir kraujo tyrimuose.

73.4. RITS gydytojas anesteziologas reanimatologas 14.45 val. apžiūrėjo pacientą dėl ūmaus priekinės sienos (duomenys neskelbtini). Pacientas skundėsi spaudžiančio pobūdžio skausmu už krūtinkaulio, plintančiu į nugarą (7 balų skausmas). Bendra būklė vidutinio sunkumo, KD-16, SpO2 -98, širdies tonai ritmiški, ŠSD -90, AKS - 185/100, įvertino EKG – sinusinis ritmas su ST pakilimu I ir aVL ir V2-3, STį II, III, aVF, laboratorinius tyrimų rezultatus – saiki hemokoncentracija, leukocitozė vyraujant neutrofilams, numatė tyrimų ir gydymo planą, taip pat ir atlikti intraveninę trombolizę, kurią pradėjo taikyti skiriant „(duomenys neskelbtini)“. Paciento situacija aptarta su Santaros klinikų Kardiologinės reanimacijos vyr. budinčiuoju, gautos rekomendacijos: po trombolizės pervežti į Santaros klinikas, atlikti greitąjį Covid–19 testą.

73.5. Apie 16.00 val. užfiksuota, kad bendra paciento būklė stabili, jis jaučiasi geriau, skausmai sumažėjo, KD–16, ŠSD–84, SpO2–98, AKS–150/90, COVID–19 antigeno testas – teigiamas. Apie 16.55 val. baigta trombolizė, EKG išliko ST pakilimas V2–4, ŠD–90, AKS– 160/90.

73.6. Apie 17.05 val. sutriko paciento kalba, išsilygino nazolabialinė raukšlė – įtartas (duomenys neskelbtini), iškviestas Alytaus ligoninės reanimobilis pervežti dėl neurologo ir kardiologo konsultacijos bei gydymo.

73.7. Apie 19.30 val. pacientas pradėjo vemti, prarado sąmonę, atvyko Alytaus ligoninės reanimobilis, pacientas intubuotas, esant stabiliai hemodinamikai, 19.55 val. išvežtas į Santaros klinikas.

73.8. Santaros klinikų Skubios medicinos centro PSPS gydytojas anesteziologas reanimatologas 2021 m. balandžio 17 d. apie 21.05 val. apžiūrėjo pacientą. Šis dėl sunkios būklės nusiskundimų neišsakė, jį intubavo. Paciento bendra būklė labai sunki, sąmonė sutrikusi, GKS–0 balų, AKS– 209/95, ŠSD–67, kvėpavimas: DPV, SpO2–98 proc. Galvos kompiuterinės tomografijos išvada – (duomenys neskelbtini). Nustatyta diagnozė: (duomenys neskelbtini), toliau gydyti hospitalizuotas į III RITS. Pacientą apžiūrėjo gydytojas kardiologas, kuris įvertino, kad indikacijų neatidėliotinai VAA nėra, esant (duomenys neskelbtini), intervencinio gydymo tuo metu nenumatė. Gydytojas neurochirurgas įvertino paciento kritiškai sunkią būklę, pakitimus KT, neidentifikavo neurochirurginio gydymo, prognozė labai bloga, pakartotinės apžiūros metu nurodė kontraindikacijas operacijai, rekomendavo tęsti maksimalų konservatyvų medikamentinį gydymą.

73.9. Pacientui 2021 m. balandžio 18 d., apie 20.50 val., atlikta intervencinė cerebrinė angiografija, kurios išvada: (duomenys neskelbtini).

73.10. (duomenys neskelbtini), konstatuota paciento mirtis. Medicininiame mirties liudijime užfiksuota, kad pagrindinė liga, sukėlusi paciento mirtį – (duomenys neskelbtini), tiesioginė mirties priežastis – (duomenys neskelbtini), kitos svarbios patologinės būklės, lėmusios mirtį, bet nesusijusios su pagrindine mirties priežastimi – (duomenys neskelbtini).

V.

74. Nagrinėjamoje administracinėje byloje skundžiamas Tarnybos Įsakymas, kuris buvo priimtas dėl VšĮ Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centro, t. y. dėl šios nutarties 73.2 punkte minėtų aplinkybių.

75. Pareiškėja kreipėsi į Tarnybą dėl visų minėtų sveikatos priežiūros įstaigų veiksmų.

76. Civilinėje byloje, be kita ko, buvo remiamasi ir nagrinėjamoje byloje skundžiamu Įsakymu.

77. Atlikusi patikrinimą, Tarnyba Įsakyme konstatavo, jog 2021 m. balandžio 17 d. pacientui L. K. VšĮ Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centre asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus: 1. (Įsakymo 1.1 punktas) 2021 m. balandžio 17 d. skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė I. L. nesurinko pilnos paciento ligos anamnezės, nenurodė vartotų medikamentų, nenurodė tikslaus skausmo pradžios laiko, neužtikrino, jog pacientas parašu patvirtintų sutikimą vykti į ligoninę. 2. (Įsakymo 1.2 punktas) Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialistė I. L. turėdama gebėti vertinti elektrokardiogramą, kaip numatyta Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto MN 142:2020 14.3.29.2 papunktyje, ir turėdama išmanyti skiriamų būtinosios medicinos pagalbos vaistinių preparatų indikacijas ir kontraindikacijas, kaip numatyta Skubiosios medicinos pagalbos slaugos specialisto MN 142:2020 12.2.3 papunktyje, netinkamai įvertino EKG ir neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini) bei nepaskyrė vaistinių preparatų mažinančių skausmą, dusulį, nerimą, neatliko antitrombozinio gydymo, nepriėmė būtino sprendimo transportuoti pacientą į artimiausią PKI centrą. 3. (Įsakymo 1.3 punktas) GMP brigados kelionės trukmė iki paciento truko daugiau nei yra nustatyta GMP operatyvumo rodikliuose – 48 minutes.

78. Pirmosios instancijos teismas panaikino Įsakymo 1.1 ir 1.3 punktus. Teismas akcentavo, kad pareiškėjas nenurodė argumentų dėl 2 punkto neteisėtumo, taigi nagrinėjamoje byloje nebuvo ir nėra ginčijama Įsakymo 2 punkte padaryta išvada, kad Slaugytoja turėdama gebėti vertinti elektrokardiogramą, ir turėdama išmanyti skiriamų būtinosios medicinos pagalbos vaistinių preparatų indikacijas ir kontraindikacijas, netinkamai įvertino EKG ir neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini) bei nepaskyrė vaistinių preparatų mažinančių skausmą, dusulį, nerimą, neatliko antitrombozinio gydymo, nepriėmė būtino sprendimo transportuoti pacientą į artimiausią PKI centrą. Teismas šias išvadas pripažino pagrįstomis ir teisėtomis.

79. Trečiasis suinteresuotas asmuo E. G. padavė apeliacinį skundą dėl minėto pirmosios instancijos teismo sprendimo.

80. Bylos dokumentai patvirtina, kad slaugytoja I. L. nurodė kvietimo priežastį – krūtinės skausmas, nurodė objektyvios apžiūros duomenis: arterinis kraujo spaudimas (toliau – AKS) 160/80 mmHg, širdies susitraukimų dažnis (toliau – ŠSD) 86 k/min, kvėpavimo dažnis (toliau – KD) 15 k/min, SpO2 98 %, temperatūra 36,2 ºC, Glasgo komos skalėje 15 balų, skausmas 3 balai, kvėpavimas normalus, odos spalva, temperatūra ir būklė normali, vyzdžiai reaguoja, meninginių simptomų nėra, EKG vertinime širdies ritmo ID 13 (normalus sinusinis ritmas), ST segmento vertinimo ID 30 (normalus ST segmentas izolinijoje), skausmo vieta – krūtinės ląsta, nugara, dešinė ranka, skausmas netrauminis, nurodė papildomą informaciją – kelios dienos skauda dešinę ranką ir krūtinę, pažymėjo preliminarią diagnozę – (duomenys neskelbtini) (kodas pagal TLK-10-AM: (duomenys neskelbtini)), pažymėjo vykimo į įvykio vietą vėlavimo priežastį – atstumas iki paciento, nurodė, jog pacientas iki GMP automobilio atėjo pats, pervežtas sėdima padėtimi iš gyvenamosios vietos į artimiausią ligoninę, pažymėjo, jog pacientas sutinka būti pervežamas į ligoninę, nurodė, jog pacientas negali pasirašyti.

81. Įsakymo 1.1 punkte konstatuota, kad Slaugytoja nesurinko pilnos paciento ligos anamnezės. Varėnos Centre 2021 m. liepos 9 d. atlikus vidaus medicininį auditą, pastebėta, kad Slaugytoja nevertino paciento sąmonės ir objektyvios būklės, nenurodė papildomos informacijos apie ligas. Minėtas aprašymas patvirtina, kad pažeidimas konstatuotas pagrįstai, nurodyti teisės aktai, reikalaujantys pildyti medicininę dokumentaciją. Teismas dėl šio pažeidimo nepasisakė, nors ir naikino visą Įsakymo 1.1 punktą.

82. Įsakymo 1.1 punkte konstatuota, kad Slaugytoja nenurodė vartotų medikamentų. Minėtas aprašymas patvirtina, kad Slaugytoja GMP kvietimo kortelėje nenurodė jokių papildomų duomenų apie pacientą – nenurodė, ar jis vartojo ir kokius vartojo vaistus. Slaugytojos 2021 m. birželio 29 d. pateiktame paaiškinime Varėnos Centro direktoriui nurodyta, kad iki atvykstant GMP brigadai pacientas medikamentus naudojo ((duomenys neskelbtini)). Taigi pažeidimas konstatuotas pagrįstai, nurodyti teisės aktai, kurie pažeisti. Tarnybos pasitelkta ekspertė gydytoja kardiologė nurodė, kad išgerti vaistai buvo svarbūs paciento gydymui. Todėl teismas neįvertinęs visų bylos dokumentų darė neteisingą išvadą, kad konkrečiu atveju nebuvo būtina nurodyti informaciją apie vartotus vaistus.

83. Įsakymo 1.1 punkte konstatuota, kad Slaugytoja nenurodė tikslaus skausmo pradžios laiko. Įsakymo 1.1.3 punkte (remiantis privalomu reguliavimu) akcentuota, kad ūminio (duomenys neskelbtini), kai ST segmentas pakilęs, atveju paciento medicinos dokumentuose pažymimas tikslus skausmo pradžios laikas. Teismo išvada neigiant šį pažeidimą, nėra teisinga, kai nagrinėjamu atveju yra pripažįstama, kad Slaugytoja neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini).

84. Įsakymo 1.1 punkte konstatuota, kad Slaugytoja neužtikrino, jog pacientas parašu patvirtintų sutikimą vykti į ligoninę. Sutikimas buvo būtinas remiantis Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 15 straipsnio 1 dalimi. 3 balų skausmas, kurį pacientui nustatė Slaugytoja, vertinamas kaip silpnas skausmas, kuris negali riboti paciento galimybės pasirašyti, todėl Tarnyba, remdamasi pačios Slaugytojos surinktais duomenimis, pagrįstai vertino, jog Slaugytoja privalėjo užtikrinti, jog pacientas parašu patvirtintų sutinkantis vykti į ligoninę. Kartu su apeliaciniu skundu pateikti dokumentai (Tarnybos įsakymas dėl Varėnos ligoninės) patvirtina, kad pacientas pasirašinėjo dokumentuose. Taigi teismo išvada dėl šio Įsakyme nustatyto pažeidimo nepagrįstumo yra neteisinga. Apeliacinės instancijos teismas pripažįsta, kad nagrinėjamu atveju būtina įvertinti visus reikšmingus įrodymus, taip pat ir minėtus, kurie papildomai patvirtina Tarnybos padarytą išvadą ir apeliantės reikalavimo pagrįstumą.

85. D. Į. 1.1 punkto, kurį panaikino teismas, akcentuotina, kad teismo išvada neteisinga ir nesuderinama su Tarnybos nustatytų aplinkybių visuma. Minėta, kad teismas nepanaikino įsakymo dėl pagrindinio nustatyto pažeidimo – Slaugytoja neįtarė ūmaus (duomenys neskelbtini). Įsakymo 1.1 punkte nustatytų pažeidimų vertinimas tiek teisiniu požiūriu, tiek faktiniu požiūriu yra susijęs su pagrindiniu Įsakyme nustatytu pažeidimu, kurio patvirtinimas eliminuoja galimybę neigti ir dalį minėtų pažeidimų (dėl dokumentų pildymo, skausmo pradžios nustatymo). Taigi teismas nepagrįstai panaikino Įsakymo 1.1 punktą.

86. Įsakymo 1.3 punkte konstatuota, kad GMP brigados kelionės trukmė iki paciento truko daugiau nei yra nustatyta GMP operatyvumo rodikliuose – 48 minutes.

87. Minėta, kad Kauno GMP dispečerė 10.57 val. perdavė iškvietimą Varėnos GMP brigadai. Pastaroji atvyko pas pacientą 11.45 val., t. y., po 48 minučių.

88. Tarnyba Įsakyme konstatavo Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-895 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo reikalavimų aprašo (toliau – ir Aprašas) 27 punkto bei Centro direktoriaus 2019 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. V-21 patvirtinto Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo aprašo 19 punkto pažeidimą.

89. GMP įstaigos uždavinys – teikti būtinąją medicinos pagalbą sergantiems arba sužeistiems asmenims įvykio vietoje ir, esant indikacijų, skubiai juos nugabenti į stacionarinę ASPĮ (Aprašo 4 p.). Svarbiausias rodiklis vertinant GMP veiklą – operatyvumas (laikas nuo kvietimo užregistravimo iki pirmosios medicinos pagalbos teikimo pradžios GMP darbuotojams atvykus pas pacientą). Siekiama, kad laikas nuo kvietimo užregistravimo iki pirmosios medicinos pagalbos teikimo gyvybei grėsmingais atvejais pradžios miesto gyvenamosiose vietovėse būtų iki 15 minučių, kaimo gyvenamosiose vietovėse iki 25 minučių (Aprašo 27 p.).

90. Tarnyba Įsakyme pagrįstai konstatavo, kad nagrinėjamu atveju buvo pažeisti minėti teisės aktuose nustatyti operatyvumo rodikliai, kuriuos buvo privaloma siekti tinkamai vykdyti, kas nagrinėjamu atveju nebuvo padaryta. Pirmosios instancijos teismas, nepagrįstai panaikino Įsakymo 1.3 punkte nustatytą pažeidimą.

91. Pirmosios instancijos teismas iš dalies neteisingai sprendė dėl viešojo administravimo subjekto nustatytų faktų ir taikytos materialiosios teisės, todėl sprendimas keičiamas.

92. Patenkinus trečiojo suinteresuoto asmens apeliacinį skundą, tenkinamas prašymas priteisti atstovavimo išlaidas už apeliacinio skundo parengimą – 360 Eur (ABTĮ 40 str.). Prašomos priteisti išlaidos pagrįstos dokumentais ir neviršija Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85 patvirtintose Rekomendacijose dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą pagalbą maksimalaus dydžio. Remiantis šiuo teisės aktu trečiajam suinteresuotam asmeniui turėjo būti priteistos, tačiau nebuvo priteistos atstovavimo išlaidos už procesą pirmosios instancijos teisme – 225 Eur už pasirengimą ir atstovavimą teismo posėdyje. Teismas nepagrįstai nepriteisė minėtos sumos, nes vienas teismo posėdis buvo atidėtas, tačiau kitas teismo posėdis, kurio metu byla išnagrinėta, įvyko. Taigi teismas turėjo priteisti visas atstovavimo išlaidas už procesą pirmosios instancijos teisme – 585 Eur, kurios atsižvelgiant į bylos pobūdį, sudėtingumą, į trečiojo suinteresuoto asmens atliktus procesinius veiksmus, nelaikytinos nepagrįstomis ar nebūtinomis išlaidomis.

Rezoliucinė dalis

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 144 straipsnio 1 dalies 3 punktu, teisėjų kolegija

nutaria:

Trečiojo suinteresuoto asmens E. G. apeliacinį skundą tenkinti.

Vilniaus apygardos administracinio teismo 2022 m. spalio 10 d. sprendimą pakeisti ir jo rezoliucinę dalį išdėstyti taip:

„Pareiškėjo viešosios įstaigos Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centro skundą atmesti.

Priteisti E. G. iš viešosios įstaigos Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centro 585 Eur (penki šimtai aštuoniasdešimt penki eurai) atstovavimo išlaidų už procesą pirmosios instancijos teisme.

Gražinti pareiškėjui viešosios įstaigos Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centras 22,50 Eur (dvidešimt du eurai penkiasdešimt centų) žyminio mokesčio.“

Priteisti E. G. iš viešosios įstaigos Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centro 360 Eur (trys šimtai šešiasdešimt eurų) atstovavimo išlaidų už procesą apeliacinės instancijos teisme.

Nutartis neskundžiama.

Teisėjai Ričardas PiličiauskasVeslava RuskanArūnas Sutkevičius