Regionų apygardos administracinio teismo sprendimas

Sutarties šalys, jos sąlygose (bendrosiose ir specialiosiose) susitarė ir nustatė, jog Jonavos PSPC (be kitų) įsipareigoja teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas vadovautis viešojo administravimo įstatymu (toliau - VAĮ), Sveikatos draudimo įstatymu (toliau -SDĮ), Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymu (toliau - SPĮ), Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu (toliau - PTŽSAĮ), Asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu, Civiliniu kodeksu (toliau - CK), kitais Lietuvos Respublikos įstatymais ir Lietuvos Respublikos nutarimais, sveikatos apsaugos ministro ir Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus įsakymais.

Sutarties šalys jos sąlygose (bendrosiose ir specialiosiose) susitarė ir nustatė, jog Kauno TLK (be kitų) įsipareigoja ne vėliau, kaip per 30 dienų nuo sąskaitos gavimo dienos sumokėti įstaigai už suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, neviršijant tam tikslui iš PSDF biudžeto skirtų asignavimų, apmokėti įstaigos suteiktų paslaugų išlaidas, jei šios paslaugos suteikiamos asmenimis apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu arba draudžiamiesiems teisės aktų nustatyta tvarka, apmokėti įstaigos suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas teisės aktų nustatyta tvarka.

Kauno TLK atliko VšĮ Jonavos PSPC kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių skyrimo pagrįstumo patikrinimą (toliau - Patikrinimas), kurio užduotis buvo patikrinti kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių skyrimo ir išrašymo teisingumą Jonavos PSPC nuo 2013 m. gruodžio 1 d. iki 2014 m. lapkričio 10 d.

Kauno TLK, atlikusi Jonavos PSPC Patikrinimą, suformavo 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymą Nr. 103-136 (toliau - Ekspertizės pažyma), kurioje nurodoma, jog VšĮ Jonavos PSPC padarė 41164,59 Eur žalą PSDF biudžetui ir pažeidė joje nurodytų teisės aktų reikalavimus bei nuostatas.

Atsižvelgiant į tai, jog Ekspertizės pažymoje buvo nurodyta, kad šis sprendimas skundžiamas teisės aktų nustatyta tvarka, Jonavos PSPC, vadovaujantis SPĮ bei SDĮ nuostatomis, taip pat remiantis Valstybinės ligonių kasos (toliau - VLK) direktoriaus 2014 m. sausio 21 d. įsakymu Nr. 1K-10 patvirtintu Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių ir kitų įstaigų bei įmonių, sudariusių sutartis su VLK prie LR SAM ar TLK, veiklos priežiūros aprašu (toliau - Aprašas) Jonavos PSPC 2015 m. rugpjūčio 3 d. kreipėsi į Kauno TLK taikinimo ginčų komisiją su skundu dėl Ekspertizės pažymos prašant pakeisti Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymą Nr. 103-136 (sumažinant PSDF biudžetui padarytos žalos dydį nuo 41164,59 Eur remiantis skundo turiniu).

Pažymėjo, jog Kauno TLK taikinimo komisijai išnagrinėjus Jonavos PSPC skundą dėl Ekspertizės pažymos, Jonavos PSPC 2015 m. spalio 5 d. gavo Kauno TLK direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymą Nr. 1-321, kuriame nurodoma, kad vadovaujantis atitinkamų teisės aktų nuostatomis bei atsižvelgdamas į tai, kad Kauno TLK taikinimo komisijos nuomonė yra rekomendacinio pobūdžio, o taikinimo komisija savo svarstymų (kaip galima suprasti dėl Jonavos PSPC 2015 m. rugpjūčio 3 d. skundo), argumentų bei nuomonės negrindė teisės aktų nuostatomis, Kauno TLK direktorius nusprendė iš dalies pakeisti Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 atitinkamus punktus bei vieną punktą (konkrečiai 15 Ekspertizės punktą) panaikinti - vietoje Ekspertizės pažymoje buvusios nurodytos 41164,59 Eur sumos, kaip neva žalos PSDF biudžetui, ją sumažinant iki 40427,03 Eur, (t. y. 737,56 Eur), nurodant šią sumą pervesti į Kauno TLK atsiskaitomąją sąskaitą.

Pareiškėjas su atsakovu sudarė taikos sutartį, kuria šalys susitarė išsispręsti pareiškėjo reikalavimų (bendra reikalavimų suma 22028,00 Eur) byloje dalį - dėl Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr.103-136 (ir Kauno teritorinės ligonių kasos direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymo Nr. 1-321) panaikinimo dalyje dėl 7728,36 Eur apskaičiuotos žalos privalomojo sveikatos fondo biudžetui.

Tarp šalių liko neišspręstas ginčas dėl teisės aktų taikymo dėl 14299,64 Eur žalos atlyginimo, kurią sudaro Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. Ekspertizės pažymos Nr. 103-136 10.31 p. nurodyti pažeidimai.

Pareiškėjas mano, jog Ekspertizės pažymoje (šioje dalyje nepakeista įsakymu dėl Ekspertizės pažymos), Patikrinimo rezultatų vertinimo 31-ame punkte nepagristai nurodoma, kad 10 (dešimčiai) pacientų gydytojai psichiatrai keitė vaistus, nesivadovaudami aukštesnio lygio specialistų nurodymais, didino skirtų vaistų dozes, keitė gydymą be specialistų konsultacijų ar stacionarinio gydymo, keitė trečio lygio specialistų diagnozę (patikrinimo pažymos Nr. AS-3 priede Nr. 2 nurodyti Nr. 251-288; priede Nr. 3 nurodyti 1783- 1789).

Teigė, kad dalyje šiame Ekspertizės pažymos punkte nurodytų ir tirtų atvejų nebuvo pažeistos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. 256 3 priedo nuostatos, bei nebuvo pažeistos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. V-733 patvirtinto Šizofrenijos, šizotipinio ir kliedesių sutrikimų ambulatorinio gydymo komentuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo punktų nuostatos -manytina, jog reali pareiškėjo padaryta žala PSDF biudžetui šioje dalyje sudaro ne 14596,25 Eur, o - 296,61 Eur- atitinkamai Ekspertizės pažyma turėtų šioje dalyje būti panaikinta.

Šiame kontekste pareiškėjas nurodė, jog tik vienu (o ne dešimt) atvejų pacientui gydytojas psichiatras keitė trečio lygio specialistų nurodytą diagnozę ir pakeitė paskirtą gydymą - Patikrinimo pažymos Nr. AS-3 priede Nr. 2 nurodyti atvejai Nr. 286-288.

Kitais Ekspertizės pažymoje nurodytais atvejais - Patikrinimo pažymos Nr. AS-3 priede Nr.2 nurodyti atvejai Nr. 251-285, bei priede Nr. 3 nurodyti atvejai 1783 - 1789, gydytojai psichiatrai teisės aktų nuostatų nepažeidė, o išrašė vaistus remiantis TLK-10-AM diagnozėms (ligoms) gydyti, t. y. F20.0 (Paranoidinė šizofrenija); F25.1 (Šizoafektinis sutrikimas, depresijos tipas); F25 (Šizoafektiniai sutrikimai); pacientai: S. A., M. A., V. B., D. C., R. D., M. J., G. K. (251-285 atvejai nurodyti 2-ame priede, bei pacientai: M. R., J. M. (1783-1789, nurodyti priede Nr. 3).

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta aukščiau, akivaizdu, jog kiekvienas gydytojas psichiatras ne tik privalo diagnozuoti, tačiau ir turi pareigą ir gydyti medikamentiniais vaistais, o tuo pačiu ir juos skirti bei išrašyti.

Atkreipė dėmesį į aktualias teisės aktų nuostatas, kurios Kauno TLK specialistų buvo neteisingai neva nurodytos, kaip pažeistos šioje Ekspertizės dalyje, o Kauno TLK taikinimo komisijos apskritai nenagrinėtos. Pažymėjo, jog pareiškėjas skiriant vaistus aukščiau nurodytais atvejais būtent ir vadovavosi: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 27 d. įsakymu Nr. 256, bei jo trečio priedo nuostatomis. Pažymėjo, jog aukščiau nurodyto sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 256 trečiame priede (psichiatrijos ir psichoterapijos pirminio lygio paslaugų teikimo suaugusiems reikalavimai) ties diagnozėmis F20-F29 (šizofrenija, izotipinis ir kliedesiniai sutrikimai) ties skiltimi „priežastys siųsti ligonį į aukštesnio lygio psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią įstaigą" nėra įrašo, jog šios ligos gali būti gydomos ir gydymas keičiamas tik stacionare - kaip pavyzdžiui priešingai, diagnozėms nurodytoms F30-39, F50-59, F90-98, kur aiškiai nurodoma, jog būtinas stacionarinis gydymas ir savalaikė hospitalizacija (to paties Sveikatos apsaugos ministro nutarimo priedai Nr.4, Nr. 5, Nr. 10).

Pažymėjo, jog būtent aukščiau nurodyto sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 256 nuostatos, įtvirtintos 5 priedo (psichiatrijos antrinio lygio stacionarinių paslaugų teikimo suaugusiems reikalavimai) trečioje lentelės eilutė patvirtina, jog paciento nebūtina hospitalizuoti stacionariam gydymui siekiant koreguoti skirtą medikamentinį gydymą diagnozėms F20-29 - aiškiai įtvirtinta formuluotė „ūmi pradžia, nepalanki ligos eiga, nepasiduodanti ambulatorinei korekcijai“.

Pagal tai kas išdėstyta aukščiau, galima daryti išvadą, jog gydytojas psichiatras ne tik gali ir privalo diagnozuoti sutrikimus F20-29, tačiau, esamą medikamentinį gydymą galima koreguoti ambulatoriškai, asmens priverstinai ar savanoriškai nestacionarizuojant tolimesniam gydymui ar ištyrimui - tik esant neefektyviam koreguotam ambulatoriniam gydymui asmuo galėtų ir ar turėtų būti nukreipiamas į stacionarą.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. V-733 patvirtintu šizofrenijos, šizotipinio ir kliedesių sutrikimų ambulatorinio gydymo komentuojamaisiais vaistais tvarkos aprašu (toliau - Aprašas) nepaisant to, kad Ekspertizės pažymoje apskritai nėra nurodomas konkretus punktas, kuris neva Jonavos PSPC buvo pažeistas, tačiau šiame kontekste būtent atkreiptinas dėmesys į tai, jog Jonavos PSPC teikė paslaugas laikantis aukščiau nurodomo sveikatos apsaugos ministro patvirtinto aprašo reikalavimų, t. y. Aprašo III-oje dalyje „Ambulatorinis gydymas kompensuojamaisiais vaistais“ nurodoma, jog šizofreninius sutrikimus diagnozuoja, skiria ir tęsia gydymą gydytojas psichiatras. Gydymas koreguojamas, kai: gydymas neefektyvus, nors laikomasi jo režimo; pasireiškia netoleruojamas vaistų vartojimo pašalinis poveikis; sustiprėja šizofreninių sutrikimų simptomai ar atsiranda kitų psichikos sutrikimo simptomų; Aprašo III-oje dalyje „Ambulatorinis gydymas kompensuojamaisiais vaistais“ nurodoma, jog bendrieji gydymo antipsichotiniais vaistais principai lemia, kad gydymas antraeiliais vaistais skiriamas nesant pakankamo gydymo efekto - skiriamas kitas antipsichotinis vaistas arba pridedamas antras antipsichotinis vaistas, taip pat skiriami antipsichotinių ir kitų grupių vaistų deriniai atsižvelgiant į Aprašo 16.3.1 ir 16.3.2 punktuose nurodytas to paties bendrinio pavadinimo vaistų skirtingų formų skyrimo sąlygas.

Atkreipė dėmesį, jog būtent Ekspertizės pažymoje nurodytais atvejais pirma buvo gydoma pirmaeiliais vaistais, o tik vėliau buvo paskirti antraeiliai, t. y. Aripiprazolum ir Ziprasidonum.

Pažymėjo, jog visais atvejais gydytojų paskirtas gydymas buvo efektyvus ir tinkamas.

Dėl Ekspertizės pažymos 31-ojo punkto vertinimo nepagrįstumo, galima padaryti išvadas, jog pareiškėjas nepadarė žalos PSDF biudžetui Patikrinimo pažymos Nr. AS-3 priede Nr. 2 nurodytais atvejais Nr. 251-285, bei priede Nr. 3, nurodytais atvejais Nr. 1783-1789, nes gydytojas psichiatras gali keisti medikamentinį gydymą pagal savo kompetencijos ribas esant diagnozėms F20-F29 ambulatoriškai, o tam nėra būtinas nei aukštesniojo lygio specialistų konsultacijos, nei asmens stacionarizavimas.

Remiantis 2014 m. kovo 27 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintu 2014 metų komentuojamųjų vaistų kainynu - vaistai Aripiprazolum ir Ziprasidonum priskiriami prie kompensuojamųjų 100 procentu esant diagnozėms F20- F29, o juos gali skirti gydytojai psichiatrai - nėra nurodoma aukštesniojo lygio specialisto, kaip specialiosios šių vaistų skyrimo sąlygos.

Atsižvelgiant į tai, jog Kauno TLK taikinimo komisija nepagrįstai ir nemotyvuotai neišnagrinėjo pareiškėjo skundo, prašė teismo šią ekspertizės pažymos dalį panaikinti, kaip netiesėtą, nes pareiškėjas pažeidžiant teisės aktų nuostatas medikamentų yra paskyręs, o tuo pačiu žalos PSDF biudžetui yra padaręs ne 14596,25 EUR, o 296,61 EUR. Prašė skundą tenkinti.

Dėl patikrinimą rezultatų, nurodytų Ekspertizės pažymos 10.31-ajame punkte vertinimo teisingumo (pagrįstumo).

Atsakovas nesutinka su pareiškėjo argumentais, kad 9 skunde ginčijamiems pacientams VšĮ Jonavos PSPC dirbantys psichiatrai kompensuojamus vaistus skyrė laikantis teises aktų reikalavimų.

Atkreipė dėmesį, kad pareiškėjas savo poziciją iš esmės grindžia tik Sveikatos apsaugos ministro 2005 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. V-601 patvirtintos medicinos normos MN 53:2005 „Gydytojas psichiatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ bei Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. V-733 patvirtinto Šizofrenijos, šizotipinio ir kliedesių sutrikimų ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaisiais tvarkos aprašo nuostatomis.

Minėti teisės aktai nedetalizuoja psichiatrijos paslaugų teikimo lygių, kurie apsprendžia gydytojo teikiamų paslaugų mastą ir apimtis, t. y. sprendžiant kompensuojamų vaistų išrašymo pagrįstumą būtina vertinti ir įstaigos turimą licenciją bei gydytojo veiksmus žemiau nurodytų teises aktu apimtyje: 1) Medicinos praktikos įstatymo 4 str. 2 d., kurioje numatyta, kad gydytojas verstis medicinos praktika gali tik sveikatos priežiūros įstaigoje, turinčioje licenciją teikti asmens sveikatos priežiūros paslaugas; 2) Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 str. 3 d., kurioje numatyta, kad asmens sveikatos priežiūros įstaiga privalo teikti tik tas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kurios nurodytos įstaigai išduotoje licencijoje; 3) Sveikatos sistemos įstatymo 16 str. 5 d., kurioje nurodoma, kad fizinių asmenų, įmonių, įstaigų vykdoma veikla, neturint licencijos ar leidimo yra neteisėta.; 4) MN 53:2005 „Gydytojas psichiatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Sveikatos apsaugos ministro 2005 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. V-601, 7 p., kuriame numatyta, kad gydytojas psichiatras verčiasi praktika sveikatos priežiūros įstaigoje, turinčioje licenciją teikti psichikos sveikatos priežiūros paslaugas.

Pažymėjo, kad vadovaujantis Sveikatos sistemos įstatymo 12 str. 1 d., sveikatos priežiūros paslaugos skirstomos į pirminį, antrinį, tretinį lygį. Atsižvelgiant į Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos išduotą licenciją (1999 m. balandžio 8 d. licencija Nr. 328), VšĮ Jonavos PSPC yra suteikta teisė teikti tik pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas.

Bendrus iš PSDF biudžeto kompensuojamų psichiatrijos paslaugų teikimo reikalavimus, atsižvelgiant i sveikatos priežiūros paslaugų lygius, numato Sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 27 d. įsakymas Nr. 256 „Dėl pirminio, antrinio ir tretinio lygių psichiatrijos ir psichoterapijos paslaugų teikimo suaugusiems reikalavimų bei psichiatrijos dienos stacionaro ir psichoterapijos paslaugų bazinių kainų tvirtinimo“ (toliau - Aprašas). Pareiškėjas, vadovaujantis tarp šalių pasirašytomis sutartimis, aiškiai buvo įsipareigojęs laikytis minėto teisės akto reikalavimų.

Atkreipė dėmesį, kad būtent Aprašo, kurio pažeidimas ir buvo fiksuotas Ekspertizes pažymoje, 3 priedo „Psichiatrijos pirminio lygio paslaugų teikimo suaugusiems reikalavimai" skiltyje „Priežastys siųsti ligonį į aukštesnio lygio psichikos sveikatas priežiūros paslaugas teikiančią įstaigą“ yra suformuota ne dispozityvioji, o imperatyvi norma. Tai yra teisės aktais nustatyta prievolė, o ne pasirinkimo laisvė, pirmines psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiantiems gydytojams psichiatrams, esant gydymo koregavimo poreikiui, siųsti pacientą į aukštesnio lygio paslaugas teikiančią įstaigą.

Tuo tarpu, atliekant kontrolės procedūrą įstaigoje, nustatyta, kad 10 pacientų (pacientės K. L. (Kauno TLK 2015 m. sausio 23 d. patikrinimo pažymos Nr. AS-3 (toliau - Patikrinimo pažymos) 2 priedas Eil. Nr. 286-288) atvejo įstaiga skunde neginčija) buvo koreguotas gydymas pirminiame lygyje, t. y. keista gydymo taktika (didintos dozės, keisti vaistai, nesilaikyta aukštesnio lygio gydytojų specialistų nurodymų, keista tretinio lygio specialistų nustatyta diagnozė), pažeidžiant minėto teisės akto reikalavimus: 1) pacientui A. S. (Patikrinimo pažymos Nr. AS-3 (toliau - Patikrinimo pažymos) 2 priedas Eil. Nr. 251-256) pirminio lygio gydytojas psichiatras nuo 2008 m. gruodžio 10 d. be aukštesnio lygio gydytojo psichiatro konsultacijos ar stacionarinio gydymo paskyrė ir tikrinamuoju laikotarpiu (nuo 2013 m. gruodžio 1 d. iki 2014 m. lapkričio 10 d.) 6 atvejais išrašė kompensuojamąjį vaisu Aripiprazolum, nors po antrinio lygio stacionarinio gydymo pacientė buvo gydoma vaistu Quetiapinum 500 mg parai; 2) Pacientei A. M. (Patikrinimo pažymos 2 priedas Eil. Nr. 257-263) pirminio lygio gydytojai psichiatrai nuo 2009 m. sausio 13 d. be aukštesnio lygio gydytojo psichiatro konsultacijos ar stacionarinio gydymo paskyrė ir tikrinamuoju laikotarpiu (nuo 2013 m. gruodžio 1 d. iki 2014 m. lapkričio 10 d.) 7 atvejais išrašė kompensuojamąjį vaistą Aripiprazolum, nors po paskutinio stacionarinio gydymo 2004 m. birželio 30 d. buvo skirtas vaistas Risperidonum 4 mg parai. Atkreipė dėmesį, kad vaisto Ariprazolum buvo skirta maksimali 30 mg dozė; 3) pacientei B. V. (Patikrinimo pažymos 2 priedas Eil. Nr. 264-267) pirminio lygio gydytojai psichiatrai nuo 2012 m. spalio 26 d. nesivadovavo antrinio lygio gydytojų psichiatrų skirtu gydymu - ir papildomai paskyrė vaistą Ziprasidonum 80 mg parai, vėliau nuo 2013 m. birželio 20 d. vaisto dozę papildomai padidino ir paskyrė maksimalią - 160 mg parai; 4) pacientei C. D. (Patikrinimo pažymos 2 priedas Eil. Nr. 268-271) pirminio lygio gydytoja psichiatrė nuo 2008 m. rugpjūčio 13 d. be aukštesnio lygio gydytojo psichiatro konsultacijos ar stacionarinio gydymo paskyrė ir tikrinamuoju laikotarpiu (nuo 2013 m. gruodžio 1 d. iki 2014 m. lapkričio10 d.) išrašė kompensuojamąjį vaistą Ziprasidonum 120 mg parai, o nuo 2010 m. gegužės 19 d. dozė buvo padidinta iki maksimalios 160 mg, nors po antrinio lygio stacionarinio gydymo Žiegždrių psichiatrijos ligoninėje 2008 m. birželio 27 d. pacientei buvo skiriamas Risperidonum 25 mg, injekcinė forma kas 2 savaitės; 5) pacientei D. R. (Patikrinimo pažymos 2 priedas Eil. Nr. 272-275) pirminio lygio gydytoja psichiatrė nuo 2013 m. sausio 25 d. be aukštesnio lygio gydytojo psichiatro konsultacijos ar stacionarinio gydymo paskyrė ir tikrinamuoju laikotarpiu (nuo 2013 m. gruodžio 1 d. iki 2014 m. lapkričio 10 d.) išrašė kompensuojamąjį vaistą Ziprasidonum 120 mg parai, nors po antrinio lygio stacionarinio gydymo Marių ligoninėje pacientė buvo gydoma vaistu Quetiapinum 500 mg; 6) pacientei J. M. (Patikrinimo pažymos 2 priedas Eil. Nr. 276-281) 2006 m. rugpjūčio 19 d. po antrinio lygio stacionarinio gydymo Marių ligoninėje buvo skirtas Ziprasidonum 120 mg parai. Pirminio lygio gydytojas psichiatras skyrė minėtą vaistą, o nuo 2001 m. spalio 22 d. sumažino vaisto Ziprasidonum dozę iki 80 mg parai. Nuo 2010 m. vasario 18 d. be aukštesnio lygio psichiatro konsultacijos gydymas pakeistas į Ariprazolum 30 mg; 7) Pacientei K. G. (Patikrinimo pažymos 2 priedas Eil. Nr. 282-285) po antrinio lygio stacionarinio gydymo Marių ligoninėje (2013 spalio 25 d. iki 2013 m. lapkričio 19 d.) buvo skirtas gydymas vaistu Risperidonum 6 mg parai, tačiau pirminio lygio gydytoja psichiatrė nesivadovavo aukštesnio lygio gydytojo psichiatro nurodymais ir pakeitė gydymą - paskyrė kompensuojamąjį vaistą Ziprasidonum maksimalia dozę 160 mg; 8) pacientei R. M. (Patikrinimo pažymos 3 priedas Eil. Nr. 1783-1786) po antrinio lygio stacionarinio gydymo nuo 2005 m. buvo skiriamas vaistas Risperidonum. Pirminio lygio gydytojas psichiatras nuo 2013 m. sausio 25 d. be aukštesnio lygio gydytojo psichiatro konsultacijos ar stacionarinio gydymo paskyrė vaistą Ariprazolum; 9) pacientas M. J. (Patikrinimo pažymos 3 priedas Eil. Nr. 1787-1789) iki 2007 m. spalio 8 d. buvo gydomas vaistu Olanzapinu 10 mg per parą, vėliau dozę didinant iki 15 mg per parą. Nuo 2007 m. spalio 8 d. pirminio lygio gydytojas psichiatras be aukštesnio lygio gydytojo konsultacijos ar stacionarinio gydymo tikrinamuoju laikotarpiu paskyrė Ziprasidonum maksimalią 160 mg per parą dozę.

Sistemiškai įvertinus aukščiau minėtų teisės aktų nuostatas bei faktinių aplinkybių visumą, įskaitant, bet neapsiribojant, pacientų gydymo trukmę, tuo pačiu atsižvelgus į Pirminės ambulatorinės psichikos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo tvarkoje, patvirtintoje Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. rugsėjo 17 d. Nr. V-861, numatytus gydymo metodus bei Aprašo 4 priede „Psichiatrijos ir psichoterapijos antrinio lygio ambulatorinių paslaugų teikimo suaugusiems reikalavimai“ nurodytus papildomus duomenis dėl ligos stadijos, kaip pavyzdžiui psichikos būsenos negerėjimas ar blogėjimas, Civilinio kodekso 6.732 str. įtvirtintą maksimalaus rūpestingumo principą, darytina išvada, kad skunde ginčijamais 9 pacientų atvejais gydymo koregavimas turėjo būti atliktas ne pirminiame lygyje, o siunčiant į aukštesnio lygio gydymo įstaigą. Koregavus gydymą pirminiame lygyje gydytojai viršijo įstaigos turimos licencijos apimtį. Taigi, konstatavus, kad pirminio lygio gydytojai psichiatrai, skirdami kompensuojamuosius vaistus, nesilaikė teises aktais įtvirtintų reikalavimų, vadovaujantis tarp šalių pasirašytų sutarčių nuostatomis, įstaiga privalo atlyginti PSDF biudžetui padarytą žalą.

Atsakovas pažymėjo, kad skundžiami sprendimai atitinka Viešojo administravimo įstatymo nuostatas, nes juose yra numatytos tiek faktinės, tiek teisės normos, kuriomis remiantis yra priimti skundžiami aktai, aiškiai suformuluotos nustatytos pareigos. Esant šioms aplinkybėms prašė patvirtinti tarp šalių pasirašytą taikos sutartį ir bylą dalyje dėl taikos sutartimi aptartų Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 (ir Kauno TLK direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymo Nr. 1-321 „Dėl Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 pakeitimo“) punktų nutraukti; pareiškėjo skundą dėl Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 (ir Kauno TLK direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymo Nr. 1-321 „Dėl Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 pakeitimo“ 10.31 punkto dalinio panaikinimo atmesti kaip nepagrįstą.

Byloje kilęs ginčas dėl teritorinės ligonių kasos priimto sprendimo, atliekant pareiškėjo, sudariusio sutartį su teritorine ligonių kasa dėl teikiamų paslaugų finansavimo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, veiklos kontrolę pagal Lietuvos Respublikos Sveikatos draudimo įstatymo (akto redakcija, galiojusi nuo 2015 04 18 iki 2016 01 01) ( toliau – ir SDĮ) 33 ir 34 straipsnius, teisėtumo ir pagrįstumo.

Pagal SDĮ 33 str. teritorinėms ligonių kasoms, be kita ko, priskirtos funkcijos - kontroliuoti savo veiklos zonoje asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, kiekį ir kokybę, taip pat ar suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos atitinka nustatytus reikalavimus, ar teisėtai išrašomi ir išduodami vaistai ir medicinos pagalbos priemonės, bei su tuo susijusią sveikatos priežiūros įstaigų ir vaistinių veiklą (33 str.6 p.); vadovaujantis Civiliniu kodeksu ir kitais įstatymais, reikalauti iš sveikatos priežiūros įstaigų ir vaistinių atlyginti Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui padarytą žalą (SDĮ 33 str.9 p.), taip pat suteiktos teisės šių funkcijų įgyvendinimui (SDĮ 34 str.). Minėtų kontrolės procedūrų atlikimą detalizuoja poįstatyminis teisės aktas – Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2014 m. sausio 21 d. įsakymu Nr. 1K-10 patvirtintas Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių bei kitų įmonių ir įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, kontrolės tvarkos aprašas (akto redakcija, galiojusi nuo 2015 01 01 iki 2015 09 18)(toliau- Kontrolės tvarkos aprašas).

Byloje nustatyta, kad VšĮ Jonavos PSPC ir Kauno TLK 2013 m. kovo 18 d. sudarė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo sutartį Nr.32-41-13, o 2014 m. kovo 21 d. sudarė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis sutartį Nr.32-41-2/14. Šiomis sutartimis VšĮ Jonavos PSPC įsipareigojo sutartyse (kurią sudaro bendrosios ir specialiosios sąlygos) nustatytomis sąlygomis teikti asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kurių išlaidos apmokamos privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau - PSDF) biudžeto lėšomis, o Kauno TLK – Jonavos PSPC apmokėti šių paslaugų teikimo išlaidas teisės aktų nustatyta tvarka. Taip pat sutarčių šalys, jų sąlygose (bendrosiose ir specialiosiose) susitarė ir nustatė, jog Jonavos PSPC (be kitų) įsipareigoja: teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas vadovautis viešojo administravimo įstatymu (toliau - VAĮ), Sveikatos draudimo įstatymu (toliau -SDĮ), Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymu (toliau - SPĮ), Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu (toliau - PTŽSAĮ), asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu, Civiliniu kodeksu (toliau - CK), kitais, Lietuvos Respublikos įstatymais ir Lietuvos Respublikos nutarimais, sveikatos apsaugos ministro ir Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus įsakymais. Sutarčių šalys, jų sąlygose (bendrosiose ir specialiosiose) susitarė ir nustatė, jog Kauno TLK (be kitų) įsipareigoja ne vėliau, kaip per 30 dienų nuo sąskaitos gavimo dienos sumokėti įstaigai už suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, neviršijant tam tikslui iš PSDF biudžeto skirtų asignavimų, apmokėti įstaigos suteiktų paslaugų išlaidas, jei šios paslaugos suteikiamos asmenimis apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu arba draudžiamiesiems teisės aktų nustatyta tvarka, apmokėti įstaigos suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas teisės aktų nustatyta tvarka.

Kauno TLK Kontrolės skyriaus vyriausiosios specialistės-gydytojos L. K. ir D. Ž. 2014 m. lapkričio 27 d.-2015 m. sausio 20 d. vykdydamos Kauno TLK direktoriaus 2014 m. lapkričio 27 d. įsakymą Nr.1-560 „Dėl viešosios įstaigos Jonavos pirminės sveikatos priežiūros centro patikrinimo“ atliko VšĮ Jonavos PSPC planinį patikrinimą, kurio tikslas buvo patikrinti kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių skyrimo pagrįstumą, kurio užduotis buvo patikrinti kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių skyrimo ir išrašymo teisingumą Jonavos PSPC nuo 2013 m. gruodžio 1 d. iki 2014 m. lapkričio 10 d.

Kauno TLK, atlikusi Jonavos PSPC patikrinimą, 2015 m. sausio 23 d. surašė patikrinimo pažymą Nr. AS-3 (toliau - Patikrinimo pažyma), kurioje nurodė patikrinimo metu nustatytas neatitiktis.

Kauno TLK, atlikusi Jonavos PSPC patikrinimą ir pasibaigus patikslinimų, paaiškinimų ir pastabų pateikimo terminui, atlikus ekspertizę, 2015 m. birželio 22 d. surašė ekspertizės pažymą Nr. 103-136 (toliau - Ekspertizės pažyma), kurioje nurodė, jog VšĮ Jonavos PSPC padarė 41164,59 Eur žalą PSDF biudžetui (Ekspertizės pažymos 11.1 p.), nes buvo nustatyti Ekspertizės pažymos 11.2 p. nurodytų teisės aktų reikalavimų bei nuostatų pažeidimai, bei įpareigojo Jonavos PSPC iki 2015 m. liepos 22 d. pervesti 41164,59 Eur Kauno TLK.

Pareiškėjas Jonavos PSPC, vadovaudamasis Kontrolės tvarkos aprašo 62 p., 2015 m. rugpjūčio 3 d. skundu Nr. S3-2102 „Dėl 2015 m. birželio 22 d. pažymos Nr. 103-136“ kreipėsi į Kauno TLK taikinimo komisiją, prašydamas pakeisti Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymą Nr. 103-136 (pakeičiant Jonavos PSPC padarytos žalos dydį, t. y. sumažinant PSDF biudžetui padarytos žalos dydį nuo 41164,59 EUR remiantis skundo turiniu).

Kauno TLK taikinimo komisijai 2015 m. rugsėjo 15 d. posėdyje išnagrinėjus Jonavos PSPC skundą dėl Ekspertizės pažymos, komisija nutarė Jonavos PSPC 2015 m. rugpjūčio 3 d. skundą Nr. S3-2102 „Dėl 2015 m. birželio 22 d. pažymos Nr. 103-136“ tenkinti dalinai ir rekomenduoti Kauno TLK direktoriui atsižvelgiant į skunde išdėstytus ir Taikinimo komisijos posėdyje išsakytus argumentus, patikslinti 2015 m. birželio 22 d. Ekspertizės pažymos atitinkamus punktus, mažinant apskaičiuotos žalos PSDF biudžetui dydį. .Jonavos PSPC 2015 m. spalio 5 d. gavo Kauno TLK direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymą Nr. 1-321, kuriame nurodoma, kad vadovaujantis atitinkamų teisės aktų nuostatomis bei atsižvelgdamas į tai, kad Kauno TLK taikinimo komisijos nuomonė yra rekomendacinio pobūdžio, Kauno TLK direktorius nusprendė iš dalies pakeisti Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 atitinkamus punktus bei vieną punktą (konkrečiai 15 Ekspertizės punktą) panaikinti - vietoje Ekspertizės pažymoje buvusios nurodytos 41164,59 Eur žalos ją sumažinti iki 40427,03 Eur (t. y. 737,56 Eur), nurodant šią sumą pervesti į Kauno TLK atsiskaitomąją sąskaitą.

Bylos nagrinėjimo metu pareiškėjo ir atsakovo atstovės patvirtino, jog tarp šalių liko neišspręstas ginčas dėl Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 10.31 p. teisėtumo ir pagrįstumo dalyje dėl 14299,64 Eur ir Kauno teritorinės ligonių kasos direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymo Nr. 1-321 „Dėl Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 pakeitimo“ dalyje dėl 14299,64 Eur apskaičiuotos žalos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui teisėtumo ir pagrįstumo, nes pareiškėjas ir atsakovas 2016 m. vasario 29 d. sudarė taikos sutartį, kuria šalys susitarė išsispręsti pareiškėjo reikalavimų (bendra reikalavimų suma 22028,00 Eur) dalį, t. y dėl Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr.103-136 ir Kauno teritorinės ligonių kasos direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymo Nr. 1-321 panaikinimo dalyje dėl 7728,36 Eur apskaičiuotos žalos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui ir pateikė teismui šią taikos sutartį patvirtinti bei prašė bylos dalį nutraukti. Taikos sutartyje taip pat nurodė, jog šalims yra žinomos ir suprantamos taikos sutarties sudarymo ir bylos nutraukimo pasekmės.

Bylos šalių sudaryta taikos sutartis tvirtintina, o administracinė byla dalyje dėl Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 panaikinimo dalyje dėl 7728,36 Eur ir dalyje dėl Kauno teritorinės ligonių kasos direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymo Nr. 1-321 „Dėl Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 pakeitimo“ panaikinimo dalyje dėl 7728,36 Eur apskaičiuotos žalos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui nutrauktina.

Kaip jau minėta, pareiškėjo ir atsakovo atstovės patvirtino, jog tarp šalių liko neišspręstas ginčas dėl Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 10.31 p. teisėtumo ir pagrįstumo dalyje dėl 14299,64 Eur ir Kauno teritorinės ligonių kasos direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymo Nr. 1-321 „Dėl Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 pakeitimo“ dalyje dėl 14299,64 Eur apskaičiuotos žalos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui teisėtumo ir pagrįstumo.

Nagrinėjamą administracinį ginčą pareiškėjas iškėlė nesutikdamas su Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 10.31 p. dėl 14299,64 Eur apskaičiuotos žalos privalomojo sveikatos fondo biudžetui (pareiškėjas, pasirašydamas taikos sutartį, patvirtino, kad sutinka su TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymoje Nr. 103-136 10.31 p. nurodyta dalimi - 296,61 Eur žalos PSDF biudžetui), kurioje pateiktos išvados, kad dešimčiai pacientų gydytojai psichiatrai keitė vaistus nesivadovaudami aukštesnio lygio specialistų nurodymais, didino skirtų vaistų dozes, keitė gydymą be specialistų konsultacijų ar stacionarinio gydymo, keitė trečio lygio specialistų diagnozę (žr. patikrinimo pažymos Nr. AS priedo Nr. 2 eil. Nr. 251-288; priedo Nr. 3 eil. Nr. 1783-1789). Nustatyti Sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. 256 „Dėl pirminio, antrinio ir tretinio lygių psichiatrijos ir psichoterapijos paslaugų teikimo suaugusiems reikalavimų bei bazinių kainų tvirtinimo" 3 priedo ir Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 30 d. įsakymo Nr. V-733 „Dėl šizofrenijos, šizotipinio ir kliedesinių sutrikimų ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo" reikalavimų pažeidimai. Žala privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui 50397,95 Lt/14596,25 Eur.

Pareiškėjas taip pat prašė panaikinti ir Kauno teritorinės ligonių kasos direktoriaus 2015 m. spalio 1 d. įsakymo Nr. 1-321 „Dėl Kauno teritorinės ligonių kasos 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 pakeitimo“ dalyje dėl 14299,64 Eur apskaičiuotos žalos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui, kuriame nurodoma, kad vadovaujantis atitinkamų teisės aktų nuostatomis bei atsižvelgdamas į tai, kad Kauno TLK taikinimo komisijos nuomonė yra rekomendacinio pobūdžio, o taikinimo komisija savo svarstymų (kaip galima suprasti dėl Jonavos PSPC 2015 m. rugpjūčio 3 d. skundo), argumentų bei nuomonės negrindė teisės aktų nuostatomis, Kauno TLK direktorius nusprendė iš dalies pakeisti Kauno TLK 2015 m. birželio 22 d. ekspertizės pažymos Nr. 103-136 atitinkamus punktus bei vieną punktą (konkrečiai 15 Ekspertizės punktą) panaikinti - vietoje Ekspertizės pažymoje buvusios nurodytos 41164,59 Eur sumos, kaip neva žalos PSDF biudžetui, ją sumažinant iki 40427,03 Eur (t. y. 737,56 Eur), nurodant šią sumą pervesti į Kauno TLK atsiskaitomąją sąskaitą.

Pareiškėjas skunde teismui nurodė ir bylos nagrinėjimo metu teigė, kad dalyje šiame Ekspertizės pažymos punkte nurodytų ir tirtų atvejų nebuvo pažeistos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. 256 3 priedo nuostatos, bei nebuvo pažeistos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. V-733 patvirtinto šizofrenijos, šizotipinio ir kliedesių sutrikimų ambulatorinio gydymo komentuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo punktų nuostatos -manytina, jog reali pareiškėjo padaryta žala PSDF biudžetui šioje dalyje sudaro ne 14596,25 EUR, o - 296,61 EUR- atitinkamai Ekspertizės pažyma turėtų šioje dalyje būti panaikinta. Šiame kontekste pareiškėjas nurodė, jog tik vienu (o ne dešimt) atvejų pacientui gydytojas psichiatras keitė trečio lygio specialistų nurodytą diagnozę ir pakeitė paskirtą gydymą - Patikrinimo pažymos Nr. AS-3 priede Nr. 2 nurodyti atvejai Nr. 286-288. Kitais, Ekspertizės pažymoje nurodytais atvejais - Patikrinimo pažymos Nr. AS-3 priede Nr.2 nurodyti atvejai Nr. 251-285, bei priede Nr. 3 nurodyti atvejai 1783 - 1789, gydytojai psichiatrai teisės aktų nuostatų nepažeidė, o išrašė vaistus remiantis TLK-10-AM diagnozėms (ligoms) gydyti, t. y. F20.0 (Paranoidinė šizofrenija); F25.1 (Šizoafektinis sutrikimas, depresijos tipas); F25 (Šizoafektiniai sutrikimai); pacientai: S. A., M. A., V. B., D. C., R. D., M. J., G. K. (251-285 atvejai nurodyti 2-ame priede, bei pacientai: M. R., J. M. (1783-1789, nurodyti priede Nr. 3). Atkreipė dėmesį į aktualias teisės aktų nuostatas, kurios Kauno TLK specialistų buvo neteisingai neva nurodytos, kaip pažeistos šioje Ekspertizės dalyje, o Kauno TLK taikinimo komisijos apskritai nenagrinėtos. Pagal tai kas išdėstyta aukščiau, darė išvadą, jog gydytojas psichiatras ne tik gali ir privalo diagnozuoti sutrikimus F20-29, tačiau esamą medikamentinį gydymą galima koreguoti ambulatoriškai, asmens priverstinai ar savanoriškai nestacionarizuojant tolimesniam gydymui ar ištyrimui - tik esant neefektyviam koreguotam ambulatoriniam gydymui asmuo galėtų ir ar turėtų būti nukreipiamas į stacionarą. Be to, pareiškėjas skundo kontekste pažymėjo, jog iš dalies šiuo skundu ginčijami Kauno TLK priimti individualūs teisės aktai, t. y. Ekspertizės pažyma bei iš dalies ją keičiantis Įsakymas dėl Ekspertizės pažymos iš esmės pažeidžia Viešojo administravimo įstatymo nuostatas (reglamentavimą) yra nesuderinami su Kauno TLK veiklą reglamentuojančiomis teisės aktų nuostatomis ir institucijos tikslais - teismo turi būti panaikinti pagal Skunde nurodytą apimtį.

Atsakovo atstovės bylos nagrinėjimo metu teigė, kad pareiškėjas savo poziciją iš esmės grindžia tik Sveikatos apsaugos ministro 2005 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. V-601 patvirtintos medicinos normos MN 53:2005 „Gydytojas psichiatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ bei Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 30 d. įsakymu Nr. V-733 patvirtinto Šizofrenijos, šizotipinio ir kliedesių sutrikimų ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaisiais tvarkos aprašo nuostatomis. Minėti teisės aktai nedetalizuoja psichiatrijos paslaugų teikimo lygių, kurie apsprendžia gydytojo teikiamų paslaugų mastą ir apimtis, t. y. sprendžiant kompensuojamų vaistų išrašymo pagrįstumą būtina vertinti ir įstaigos turimą licenciją bei gydytojo veiksmus žemiau nurodytų teises aktu apimtyje: 1) Medicinos praktikos įstatymo 4 str. 2 d., kurioje numatyta, kad gydytojas verstis medicinos praktika gali tik sveikatos priežiūros įstaigoje, turinčioje licenciją teikti asmens sveikatos priežiūros paslaugas; 2) Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 str. 3 d., kurioje numatyta, kad asmens sveikatos priežiūros įstaiga privalo teikti tik tas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kurios nurodytos įstaigai išduotoje licencijoje; 3) Sveikatos sistemos įstatymo 16 str. 5 d., kurioje nurodoma, kad fizinių asmenų, įmonių, įstaigų vykdoma veikla, neturint licencijos ar leidimo yra neteisėta.; 4) MN 53:2005 „Gydytojas psichiatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos Sveikatos apsaugos ministro 2005 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. V-601, 7 p., kuriame numatyta, kad gydytojas psichiatras verčiasi praktika sveikatos priežiūros įstaigoje, turinčioje licenciją teikti psichikos sveikatos priežiūros paslaugas.

Kontrolės tvarkos aprašo 4.5 p. apibrėžia, kad kontrolės procedūra – Valstybinės ligonių kasos ir (ar) teritorinės ligonių kasos vykdomos kontrolės būdas, kurį taikant atliekami Aprašo IV skyriuje nustatyti veiksmai. Kontrolės tvarkos aprašo I skyriaus „Bendrosios nuostatos“ (4.7 -4.10 punktai), IV skyriaus „Kontrolės procedūrų vykdymo tvarka“ (17-56 punktai) nustato, kad kontrolės procedūra atliekama dviem etapais: pirmiausia atliekamas patikrinimas, po to – ekspertizė ir nustatyta jų atlikimo tvarka.

Pagal Kontrolės tvarkos aprašo 39 p. pirmasis kontrolės procedūros etapas užbaigiamas surašant procedūrinį dokumentą – patikrinimo pažymą, kurios turinys turi atitikti nustatytus turinio reikalavimus, t. y. patikrinimo pažymoje turi būti nurodyti Kontrolės tvarkos aprašo 39.1-39.15 punktuose nurodyti duomenys, taip pat patikrinimo metu nustatytos neatitiktys (jei jos nustatomos), aprašomos nurodant konkrečias norminių teisės aktų nuostatas, kurios buvo pažeistos (39.10 p.). Be to, pagal Kontrolės tvarkos aprašo 39.14.1 punktą patikrinimo pažymoje turi būti informacija tikrinamos įstaigos vadovui dėl galimybės per 14 darbo dienų nuo patikrinimo pažymos gavimo dienos pateikti kontroliuojančiosios įstaigos vadovui pastabas, patikslinimus ir paaiškinimus, juos pagrindžiančius dokumentus bei pareikšti pageidavimą arba atsisakymą dalyvauti patikrinimo rezultatų svarstyme. Kontroliuojančiosios įstaigos vadovas, suėjus patikslinimų, paaiškinimų ir pastabų pateikimo terminui, įsakymu paveda atlikti ekspertizę. Ekspertizės negali atlikti vienas asmuo arba patikrinimą atlikę asmenys (44 p.).

Byloje nustatyta, kad Kauno TLK Patikrinimo pažymos Nr. AS-3 23-23.12 punktuose konstatuota, kad visais 23 p. nurodytais atvejais nebuvo vykdomi Sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. 256 „Dėl pirminio, antrinio ir tretinio lygių psichiatrijos ir psichoterapijos paslaugų teikimo suaugusiems reikalavimų bei bazinių kainų tvirtinimo" 3 p. ir Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 30 d. įsakymo Nr. V-733 „Dėl šizofrenijos, šizotipinio ir kliedesinių sutrikimų ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo" ir Receptų rašymo ir vaistų bei kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių išdavimo (pardavimo) gyventojams taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. kovo 8 d. įsakymu Nr.112, 44 p. reikalavimai, o nustatyti pažeidimai vertintini kaip reikalavimų pažeidimai žala privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui.

Pagal Kontrolės tvarkos aprašo IV skyrių antrojo kontrolės procedūros etapo baigiamasis dokumentas yra Ekspertizės pažyma (50-54 p.), kurios turinys turi atitikti nustatytus turinio reikalavimus, t. y. ekspertizės pažymoje turi būti nurodyti Kontrolės tvarkos aprašo 54.1-54.17 punktuose nurodyti duomenys, taip pat patikrinimo pažymoje nustatytų neatitikčių įvertinimas, pagrindžiant jį konkrečių teisės aktų nuostatomis (54.8 p.). Pagal Kontrolės tvarkos aprašo 62 p. TLK ir įstaigos (ar įmonės) ginčus gali spręsti TLK taikinimo komisija. TLK direktorius, įvertinęs taikinimo komisijos siūlymus, prireikus motyvuotu sprendimu gali visiškai arba iš dalies pakeisti ekspertizės pažymą.

Ekspertizės pažymoje Nr. 103-136 10.31 p. nurodyta, kad dešimčiai pacientų gydytojai psichiatrai keitė vaistus nesivadovaudami aukštesnio lygio specialistų nurodymais, didino skirtų vaistų dozes, keitė gydymą be specialistų konsultacijų ar stacionarinio gydymo, keitė trečio lygio specialistų diagnozę (žr. patikrinimo pažymos Nr. AS priedo Nr. 2 eil. Nr. 251-288; priedo Nr. 3 eil. Nr. 1783-1789). Nustatyti Sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. 256 „Dėl pirminio, antrinio ir tretinio lygių psichiatrijos ir psichoterapijos paslaugų teikimo suaugusiems reikalavimų bei bazinių kainų tvirtinimo" 3 priedo ir Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 30 d. įsakymo Nr. V-733 „Dėl šizofrenijos, šizotipinio ir kliedesinių sutrikimų ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo" reikalavimų pažeidimai.

Nagrinėjamu atveju į bylą pateiktų Kauno TLK Patikrinimo pažymos Nr. AS-3 23-23.12 punktų tyrinys neatitinka Kontrolės tvarkos aprašo 39.10 p. reikalavimų, t. y. patikrinimo metu nustatytas neatitiktis (jei jos nustatomos), aprašyti nurodant konkrečias norminių teisės aktų nuostatas, kurios buvo pažeistos, Ekspertizės pažymos Nr. 103-136 10.31 p. turinys neatitinka Kontrolės tvarkos aprašo 54.8 p. reikalavimų, t. y. nustatytas neatitiktis įvertinti, pagrindžiant jas konkrečių teisės aktų nuostatomis.

Viešojo administravimo įstatymo 2 str. 9 d. nustatyta, kad individualus administracinis aktas – vienkartis teisės taikymo aktas, skirtas konkrečiam asmeniui ar nurodytai asmenų grupei. Pagal šio įstatymo 8 str. individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, o taikomos poveikio priemonės turi būti motyvuotos (1 dalis). Individualiame administraciniame akte turi būti aiškiai suformuluotos nustatytos arba suteikiamos teisės ir pareigos ir nurodyta akto apskundimo tvarka (2 dalis).