Regionų apygardos administracinio teismo sprendimas

Įžanginė dalis

Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Arūno Dirvono, Irenos Paulauskienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Donato Vansevičiaus, dalyvaujant pareiškėjos atstovams Margaritai Vilūnienei ir advokatui Arūnui Zeleckiui, atsakovės atstovėms Editai Godliauskaitei ir Ramunei Vaitkevičienei, trečiajam suinteresuotam asmeniui Liudai Gražinai Bekerienei, trečiojo suinteresuoto asmens Ventos socialinės globos namų atstovei Gražinai Banienei,

viešame teismo posėdyje išnagrinėjusi administracinę bylą pagal pareiškėjos VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės skundą atsakovei Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, tretiesiems suinteresuotiems asmenims Liudai Gražinai Bekerienei, Angelei Anicetai Bukučinskienei ir Ventos socialinės globos namams dėl įsakymo panaikinimo,

Aprašomoji dalis

nustatė:

Pareiškėja kreipėsi į teismą su skundu (t. I, b. l. 59–64), prašydama panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Akreditavimo tarnyba) 2013-04-04 įsakymą Nr. TI-424 ir Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos (toliau – Komisija) 2013-05-27 sprendimą Nr. 3R-180(AG-153/05-2013).

Skunde nurodo, kad ginčijamas Akreditavimo tarnybos įsakymas priimtas pažeidžiant teisės normas, o Komisija neištyrė visų bylos aplinkybių ir priėmė nepagrįstą sprendimą. Asmens sveikatos priežiūros paslaugos pacientei buvo suteiktos kokybiškai, veiklos trūkumų nebuvo.

Paaiškina, kad 2013-02-05 VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubios diagnostikos ir intensyvios slaugos skyriaus vedėja, vaikų ligų gydytoja Liuda Gražina Bekerienė apžiūrėjo pacientę V. L. ir nurodė, kad pacientė nuo 2013-02-02 atpylinėjo pro burną, jai gaminosi daug seilių, nekarščiavo, prakaitavo. Gydytoja nustatė dispepsijos, bronchų astmos, gastrostomos disfunkcijos diagnozę. Nustatyta diagnozė ir jos pagrindimas, pacientės būklės aprašymas motyvuotai įrodo, kad pacientei reikėjo suteikti Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelės, patvirtintos 2004-04-08 sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-208, 4 kategorijos skubiąją medicinos pagalbą. Pacientės būklė atitiko Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelės 4 kategorijos trečios skilties „Kategorijos apibūdinimas“ reikalavimus. Gydytoja, nustačiusi šias indikacijas, nedelsdama pradėjo teikti skubią medicinos pagalbą ir ją suteikė tinkamai. Pacientės būklė neatitiko Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelės 4 kategorijos ketvirtoje skiltyje nurodytų indikacijų, todėl gydytoja jų negalėjo nurodyti pacientės medicinos dokumentuose. Kadangi skubi medicinos pagalba pradėta teikti nedelsiant, teikimo pradžia sutampa su gydytojos konsultacijos laiku, kuris pacientės medicinos dokumentuose yra nurodytas.

Nurodo, kad VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo 2013-02-05 siuntimas buvo išrašytas ambulatorinei vaikų gastroenterologo konsultacijai, o ne būtinajai pagalbai (stacionarinėms paslaugoms). Siuntimų ambulatorinėms paslaugoms aprašas nustato siuntimus tik planinėms ambulatorinėms konsultacijoms, o nenustato galimybės siuntimo viršuje daryti prierašą „extra“ ar panašiai. 2013-02-05 pacientė V. L. į ligoninę atvyko su siuntimu planinei ambulatorinei vaikų gastroenterologo konsultacijai be išankstinės registracijos. Kai pacientė kreipėsi, konsultacinėje poliklinikoje vaikų gastroenterologas nedirbo, todėl pacientei planinė vaikų gastroenterologo konsultacija nedelsiant negalėjo būti suteikta. Pacientė iš ligoninės konsultacinės poliklinikos buvo pagrįstai nusiųsta į Moters ir vaiko klinikos priėmimo skyrių (čia pacientė pateko ligoninės darbuotojų iniciatyva, o ne dėl VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo 2013-02-05 siuntimo, nes siuntimas išrašytas tik ambulatorinei konsultacijai, jame nebuvo nurodytas būtinosios pagalbos poreikis). Tik ligoninės priėmimo skyriuje apžiūrėjus pacientę buvo nuspręsta, kad jai reikalinga būtinoji pagalba, kuri ir buvo suteikta. Pagal Pacientų patekimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigas dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto, patvirtinto 2004-04-08 sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-208, 5 punktą kreipiantis į asmens sveikatos priežiūros įstaigą dėl skubiosios medicinos pagalbos gydytojo siuntimas neprivalomas.

Mano, kad Komisija neteisingai įvertino aplinkybes, susijusias VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo 2013-02-05 siuntimu, nevertino siuntimų išdavimą reglamentuojančių teisės aktų, todėl padarė nepagrįstą išvadą, kad pacientė buvo atvežta (pagal siuntimą) ne planinei, o būtinajai pagalbai. Akreditavimo tarnybos tyrimo dokumentuose nėra duomenų, kaip buvo vertintos gydytojų kompetencijos, kodėl nuspręsta, kad vaikų ligų gydytojo kompetencijai nepriklauso gastrostomos disfunkcijos vertinimas ir gydymas. Vaikų gastroenetrologo medicinos norma nėra patvirtinta, o vaikų ligų gydytojo medicinos norma sveikatos apsaugos ministro įsakymu yra patvirtinta 1999 metais, tačiau ji „Valstybės žiniose“ nėra paskelbta, todėl, nesant aiškaus vaikų ligų gydytojo ir vaikų gastroentereologo kompetencijų reglamentavimo, gydytojų kompetencijos atskyrimo klausimo vertinimui buvo būtinos specialistų (vaikų gydytojų, vaikų gastroenterologų) išvados. Šio klausimo savarankiškai negalėjo spręsti nei Akreditavimo tarnyboje dirbantys valstybės tarnautojai, nei Komisija, nes tam reikia specialių medicinos mokslo žinių. Akreditavimo tarnybos pasitelktas konsultantas gydytojas vaikų gastroenterologas savo išvadoje taip pat nenurodė, kad 2013-02-05 pacientei buvo reikalinga skubi vaikų gastroenterologo konsultacija. Vertinant pacientės anamnezės, objektyvios apžiūros duomenis, indikacijų skubiai vaikų gastroenterologo konsultacijai nebuvo.

Teigia, kad Komisija nepagrįstai netyrė visų faktinių aplinkybių, susijusių su kontrolės ataskaitos išvadų 1.3 punkte nurodytu pažeidimu ir nepagrįstai vadovavosi išimtinai tik vieno gydytojo – vaikų gastroenterologo išvadomis, kurios yra visiškai nemotyvuotos, jose nurodyta, kad reikėjo skirti dietologo ir gydytojo neurologo konsultacijas, tačiau nenurodyta, kokios indikacijos buvo tokių specialistų konsultacijų skyrimui. Komisijos posėdyje taip pat nepavyko nustatyti, kokios apimties informaciją vertino specialistas, ar jam buvo žinomos aplinkybės apie ankstesnį pacientės gydymą ligoninėje (gydėsi 2011-10-24, 2012-08-09, 2012-09-12–2012-09-14).

Mano, kad pacientę V. L. gydžiusi gydytoja A. A. Bukučinskienė neprivalėjo skirti gydytojo neurologo ir dietologo konsultacijų. Kadangi pacientė ligoninėje gydėsi ir anksčiau, gydytojai žinojo jos anamnezę, tai, kad jai yra diagnozuoti labai sunkūs mišrūs specifiniai raidos sutrikimai, sunkaus laipsnio rijimo sutrikimas, kad pacientė nuo dviejų metų nevalgo pati. Gydytojams buvo žinoma, kad pacientės svoris nuo 2011 metų yra apie 7 kg ir daugiau neauga. Ligoninėje zondinis maitinimas yra skiriamas pagal dietologo sudarytas ir patvirtintas rekomendacijas, kuriose yra nurodomas skiriamos dietos paros kalorijų kiekis. Remiantis vaikų paros energijos ir pagrindinių maisto medžiagų skaičiavimu, kurį žino ir vertina visi vaikų ligų gydytojai, pacientės gaunamas maisto kiekis buvo pakankamas. Stacionare pacientės svoris nekrito, duomenų iš Ventos socialinių globos namų apie pacientės kūno masės mažėjimą taip pat nebuvo, todėl indikacijų dietologo konsultacijai nebuvo. 2013-02-06–2013-02-12 gydant stacionare pacientei nebuvo neurologinių ligų paūmėjimo požymių, taip pat nebuvo duomenų, būdingų ūmiai neurologinei ligai, todėl indikacijų vaikų neurologo konsultacijai nebuvo.

Teigia, kad VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubios diagnostikos ir intensyvios slaugos skyriaus vedėja Liuda Gražina Bekerienė nepažeidė skyriaus vedėjo pareigybės aprašymo 14 punkto, nes 2013-02-05 organizavo pacientės apžiūrą, būklės įvertinimą, nustatė diagnozę, paskyrė reikalingą gydymą, 2013-02-06–2013-02-12 pacientė buvo laiku ištirta ir gydyta ir tai patvirtina įrašai ligos istorijoje Nr. XIII-70822 (2013-02-06 23.37 val. pacientė buvo apžiūrėta vaikų chirurgo M. Sidaravičiaus, 2013-02-07 00.02 val. ir 7.10 val. – vaikų ligų gydytojos A. Kazlauskienės, 2013-02-07 08.50 val. skyriaus vedėjos L. G. Bekerienės, 14.00 ir 16.00 val. vaikų ligų gydytojos A. A. Bukučinskienės, 2013-02-07 19.00 val. ir 2013-02-08 07.00 val. vaikų ligų gydytojo E. Norvaišos ir kt.). Pacientė taip pat konsultuota gydytojų specialistų (2013-02-08 vaikų chirurgo L. Kamenecko, 2013-02-08 gydytojo otorinolaringologo A. Mažvilos, 2013-02-08 vaikų gastroenterologės I. Stankevičienės, 2013-02-11 vaikų hematologės I. Krivienės), jai buvo atliktas pilvo organų ir inkstų echoskopinis tyrimas, atlikti laboratoriniai tyrimai (pilnas kraujo tyrimas, CRB, šlapimo tyrimas, biocheminiai kraujo tyrimai), gydymui skirtos lašinės skysčių infuzijos, depakinas, tiapridas, diazepamas, omeprazolis, fliksotidas, salbutamolis, cefotaksimas, gentamicinas, sulfargino tepalas. 2013-02-06–2013-02-12 gydant stacionare pacientės būklė pagerėjo, gautas teigiamas gydymo efektas, todėl pacientei buvo teiktas kokybiškas ir adekvatus gydymas, indikacijų kitų specialistų konsultacijoms nebuvo.

Teismo posėdyje pareiškėjos atstovai palaikė skunde išdėstytus argumentus ir prašė jį tenkinti.

Atsakovė su pateiktu skundu nesutiko ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą. Atsiliepime į skundą (t. I, b. l. 76–79) nurodo, kad atlikusi neplaninę asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro pavedimą Nr. 17-153, 2013-04-03 surašė kontrolės ataskaitą Nr. D17-43 ir priėmė 2013-04-04 įsakymą Nr. T1-424 „Dėl pacientei V. L. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“, kurie yra teisėti ir pagrįsti.

Paaiškina, kad ji atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo priežiūrą, kaip tai nustatyta Sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnyje. Sistemiškai vertinat šio įstatymo nuostatas, matyti, kad sveikatos priežiūros paslaugų kokybė jame siejama būtent su paslaugų tinkamumu. Taigi asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybė tiesiogiai priklauso nuo teisės aktuose įtvirtintų reikalavimų laikymosi teikiant šias paslaugas. Jei teisės aktuose nustatytų reikalavimų nėra laikomasi, teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos negali būti laikomos saugiomis ir kokybiškomis.

Teigia, kad vaikų ligų gydytoja L. G. Bekerienė, suteikusi skubiąją medicinos pagalbą, privalėjo ne tik pažymėti tokios pagalbos kategoriją, bet ir nurodyti jos teikimo indikacijas, kurios apibrėžiamos būtent per atitinkamos kategorijos skiltyje nurodytus požymius. Kontrolės išvadų 1.1 punkte konstatuotas pažeidimas sietinas apskritai su 4 kategorijos skubiosios pagalbos teikimo indikacijų nenurodymu, t. y. gydytojos nustatytų pacientės tuometinės būklės požymių nepriskyrimu nei vienai 4 kategorijos skilčiai. Pareiškėja skunde pripažįsta, kad pacientės būklė atitiko 4 kategorijos trečiosios skilties reikalavimus skubiosios pagalbos teikimui, vadinasi, gydytoja, įvertinusi pacientės sveikatos būklę ir nustačiusi duomenis, būdingus trečiajai skilčiai, privalėjo juos pažymėti Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo skyriuje apskaitos kortelėje Nr. XIIV-439. Kontrolės ataskaitoje nenurodoma, kokiai konkrečiai atitinkamos kategorijos skilčiai pareiškėja turėjo priskirti pacientės būklę pagal atitinkamas indikacijas, tik nurodoma, kad tokios indikacijos privalėjo būti nustatytos ir įtvirtintos medicininiuose dokumentuose. Tik atitinkamų indikacijų nustatymas pagal pacientės tuometinę būklę yra pagrindas konstatuoti esant vienai iš keturių būtinosios pagalbos kategorijų. Šiai išvadai pritarė ir Komisija 2013-05-28 sprendime Nr. 9R-1207 (AG-153/05-2013).

Nesutinka su pareiškėjos teiginiais, kad 2013-02-05 į ligoninę pacientė atvyko su siuntimu planinei gydytojo vaikų gastroenterologo konsultacijai be išankstinės registracijos. Nurodo, kad įvertino visą turimą medicininę dokumentaciją, taip pat ir 2012-02-05 VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo siuntimą į Šiaulių ligoninės Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyrių gydytojo gastroenterologo konsultacijai, kuriame nėra nurodyta, kad pacientė siunčiama planinei konsultacijai, tačiau siuntime ranka įrašyta „Ekstra“, vadinasi šeimos gydytojas nusprendė, kad pacientei yra reikalinga skubi gastroenterologo konsultacija pagal diagnozuotas ligas.

Pažymi, kad 2013-02-05 pacientei atvykus į Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyrių, ją apžiūrėjo gydytoja L. G. Bekerienė, įvertinusi objektyvią sveikatos būklę, diagnozavo dispepsiją, bronchinę astmą bei gastrostomos disfunkciją, suteikė būtinąją medicinos pagalbą. Taigi tiek VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo, tiek VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės vaikų ligų gydytojos L. G. Bekerienės pacientės sveikatos būklės vertinimas, kaip reikalaujantis būtinosios medicinos pagalbos suteikimo, sutapo. Pacientės sveikatos būklė ir nustatytos diagnozės atitiko būtinosios pagalbos teikimo indikacijas. Būtinosios medicinos pagalbos teikimas pagal savo prigimtį ir tikslą nėra ir negali būti planinis. Gastrostomos disfunkcija sergančio paciento sveikatos būklė pati savaime reikalauja gydytojo gastroenterologo konsultacijos. Gydytoja L. G. Bekerienė, nustačiusi pacientei gastrostomos disfunkciją bei vykdydama VšĮ Ventos ambulatorijos šeimos gydytojo siuntimą, privalėjo organizuoti gydytojo gastroenterologo konsultaciją, kadangi vaikų ligų gydytojo kompetencija nėra prilyginama gydytojo gastroenterologo kompetencijai. Minėtas siuntimas buvo skirtas būtent vaikų gastroenterologo konsultacijai. Pacientė buvo apžiūrėta stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje. Šis įstaigos statusas įpareigoja įstaigą gastroenterologijos paslaugas užtikrinti ir teikti visą parą, kaip tai reglamentuoja Bendrųjų vaikų ligų ir specializuotų vaikų ligų stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašo, patvirtinto sveikatos apsaugos ministro 2008-12-09 įsakymu Nr. V-1225, 2.1 punktas.

Atkreipia dėmesį, kad vadovaudamasi Akreditavimo tarnybos neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolių atlikimo tvarkos aprašo, patvirtinto direktoriaus 2013-02-06 įsakymu Nr. T1-136, 14 punktu, kreipėsi į konsultantą – gydytoją vaikų gastroenterologą. Įvertinęs pacientės atvejį, konsultantas išvadoje nurodė, kad mergaitei reikėjo paskirti dietologo konsultaciją ir paskaičiuoti su maistu gaunamą ir normaliam augimui reikalingą energijos kiekį. Reikėjo įvertinti, ar mergaitė gali pati valgyti. Konsultanto išvadoje taip pat nurodyta, kad nėra vaikų neurologo konsultacijos. Nurodo, kad pritaria konsultanto gydytojo vaikų gastroenterologo išvadai ir laikosi pozicijos, kad pacientės sveikatos būklė ir nustatytos diagnozės (gastrostomos disfunkcija, epilepsija) sąlygojo būtinybę siųsti pacientę gydytojų dietologo ir neurologo konsultacijoms.

Teismo posėdyje atsakovės atstovai palaikė atsiliepime išdėstytus argumentus, prašė skundą atmesti.

Tretieji suinteresuoti asmenys Liuda Gražina Bekerienė, Angelė Aniceta Bukučinskienė ir Ventos socialinės globos namai atsiliepimų į skundą nepateikė.

Teismo posėdyje trečiasis suinteresuotas asmuo Liuda Gražina Bekerienė nurodė, kad palaiko pareiškėjos skundą ir prašo jį tenkinti. Pažymėjo, kad jokių pažeidimų nepadarė, gydymas buvo tinkamas.

Trečiojo suinteresuoto asmens Ventos socialinės globos namų atstovė prašė bylą nagrinėti teismo nuožiūra.

Skundas atmestinas.

Iš byloje esančių rašytinių įrodymų nustatyta, kad 2013-02-27 Akreditavimo tarnybai pateiktas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro V. P. Andriukaičio pavedimas Nr. 17-153 patikrinti Ventos socialinės globos namų globotinei VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje sveikatos priežiūros paslaugų / medicinos pagalbos teikimo aplinkybes ir kokybę (t. I, b. l. 114).

2013-03-01 Akreditavimo tarnyba kontrolės akte Nr. J16-17(D1-1163) nurodė, kad Tarnybos direktoriaus 2013-02-27 įsakymu Nr. T1-249 sudaryta komisija atliko VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje neplaninę kontrolę, kurios objektas – Akmenės rajono Ventos socialinės globos namų globotinei teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybė (t. I, b. l. 116–117).

Akreditavimo tarnybos Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės priežiūros skyrius 2013-04-03 surašė kontrolės ataskaitą Nr. D17-30-(1.27), kurioje padarė išvadas, kad V. L. 2013 m. vasario 5 d. ir 6–12 d. ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus: 1) 2013 m. vasario 5 d. Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyriaus vedėja, vaikų ligų gydytoja L. G. Bekerienė, pacientei suteikusi 4 kategorijos skubiąją medicinos pagalbą, Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo skyriuje apskaitos kortelėje Nr. XIIV-439 nepažymėjo skubiosios pagalbos teikimo pradžios ir pabaigos, nenurodė 4 kategorijos skubiosios pagalbos teikimo indikacijų ir tokiais veiksmais pažeidė sveikatos apsaugos ministro 2004-04-08 įsakymu Nr. V-208 patvirtintos Būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto (toliau – ir Būtinosios medicinos pagalbos tvarka) 16 p., generalinio direktoriaus 2011-04-27 įsakymu Nr. V-369 patvirtintos Formos Nr. 025-1/a-LK „Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo skyriuje apskaitos kortelė“ pildymo tvarkos (toliau – ir Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo pildymo tvarka) 6.8.1 ir 6.8.2 p.; 2) vaikų ligų gydytoja L. G. Bekerienė 2013 m. vasario 5 d. pacientei neorganizavo gydytojo gastroenterologo konsultacijos, todėl pažeidė Medicinos praktikos įstatymo 10 str. 9 p., generalinio direktoriaus 2012-11-26 įsakymu Nr. V-860 patvirtintų Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyriaus nuostatų (toliau – ir Skyriaus nuostatai) 7.3 p., 2011-04-29 įsakymu Nr. V-382 patvirtinto Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyriaus vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo (toliau – ir Vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymas) 12 p.; 3) 2013 m. vasario 6–12 d. pacientę gydžiusi gydytoja A. A. Bukučinskienė neorganizavo gydytojų dietologo ir neurologo konsultacijų, nevertino, ar pacientė galėjo valgyti pati, ir pažeidė Medicinos praktikos įstatymo 10 str. 9 p., Skyriaus nuostatų 7.3 p. ir Vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 12 p.; 4) ligoninėje 2013 m. vasario 5 d. ir 6–12 d. Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyriaus vedėja L. G. Bekerienė neužtikrino laiku ir kokybiško pacientės ištyrimo ir gydymo, todėl pažeidė generalinio direktoriaus 2011-04-29 įsakymu Nr. V-382 patvirtinto Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyriaus vedėjo pareigybės aprašymo (toliau – ir Vedėjo pareigybės aprašymas) 14 punktą.

Akreditavimo tarnybos direktorius 2013-04-04 priėmė įsakymą Nr. T1-424 „Dėl pacientei V. L. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“, kuriame, vadovaudamasis Akreditavimo tarnybos neplaninių asmens sveikatos priežiūros kokybės kontrolių atlikimo aprašo, patvirtinto direktoriaus 2013-02-06 įsakymu Nr. T1-136 (toliau – Aprašas), 16 p., atsižvelgdamas į parengtą 2013-04-03 ataskaitą, nustatė, jog pacientei 2013 m. vasario 5 ir 6–12 d. VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant 2013-04-03 kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.4 punktuose nurodytų teisės aktų ir ligoninės vidaus dokumentų reikalavimus, ir skyrė ligoninei įspėjimą.

Pareiškėja, nesutikdama su 2013-04-04 Akreditavimo tarnybos įsakymu Nr. T1-424, padavė skundą Komisijai (Komisijos byla, b. l. 1–4), kurį išnagrinėjusi ji 2013-05-27 sprendimu Nr. 3R-180(AG-153/05-2013) atmetė (t. I, b. l. 23).

Ginčo dalykas – Akreditavimo tarnybos 2013-04-04 įsakymo Nr. TI-424 ir Komisijos 2013-05-27 sprendimo Nr. 3R-180(AG-153/05-2013) teisėtumas ir pagrįstumas.

Ginčas šioje byloje kilo dėl to, ar pacientei V. L. 2013 m. vasario 5 ir 6–12 d. VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus.

Sveikatos sistemos įstatymo 75 str. 2 d. 6 p. nustato, kad Akreditavimo tarnyba atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo priežiūrą.

Pagal Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 str. 1 d. 2 p., Akreditavimo tarnyba, nustačiusi, kad pažeisti įstatymai ir kitų teisės aktų ar normatyvinių dokumentų, reguliuojančių įstaigų veiklą, reikalavimai, priima sprendimą dėl šiame įstatyme nustatytų įstaigų kontrolės priemonių ir sankcijų taikymo. Akreditavimo tarnyba turi teisę įspėti įstaigą dėl jos veiklos trūkumų ir pažeidimų bei nustatyti jų pašalinimo terminus (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 str. 1 d. 1 p.).

Dėl kontrolės ataskaitos išvadų 1.1 punkte nurodytų pažeidimų

Būtinosios medicinos pagalbos tvarkos, patvirtintos sveikatos apsaugos ministro 2004-04-08 įsakymu Nr. V-208, 16 punkte nustatyta, kad gydytojas, teikiantis skubiąją medicinos pagalbą, privalo raštu įforminti skubiosios pagalbos atvejį paciento dokumentuose (gydymo stacionare ligos istorijoje, asmens sveikatos istorijoje, medicinos dokumentų išraše, siuntime tirti, konsultuoti ir gydyti ir kt.), išsamiai aprašyti paciento būklę, atitinkamai motyvuoti, vadovaudamasis visomis šios tvarkos Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelės skiltimis ir pagrįsdamas skubiosios pagalbos teikimo indikacijas, nurodydamas pagalbos teikimo laiką (pradžią ir pabaigą) ir priskirdamas skubiosios pagalbos paslaugas atitinkamai kategorijai bei aprašydamas taikytus tyrimo ir gydymo metodus.

VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės generalinio direktoriaus 2011-04-27 įsakymu Nr. V-369 patvirtintos Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo pildymo tvarkos (t. I, b. l. 156–160) 6.8.1 ir 6.8.2 punktuose nustatyta, kad jei yra teikiama skubi pagalba, išsamiai aprašoma paciento būklė, atitinkamai motyvuojama vadovaujantis Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelės skiltimis ir pagrindžiant skubiosios pagalbos teikimo indikacijas ir nurodomas pagalbos teikimo laikas (pradžia ir pabaiga).

Teismas, įvertinęs aptartą teisinį reguliavimą, daro išvadą, kad, teikiant skubiąją pagalbą, būtina nurodyti atitinkamas Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelėje įvardytas indikacijas. Būtent konkrečių indikacijų nustatymas ir pagrindžia, kokiai kategorijai skubioji pagalba priskirtina.

Kaip matyti iš kontrolės ataskaitos, kuri laikytina ginčijamo įsakymo sudėtine dalimi, nurodytų aktų pažeidimas siejamas su tuo, kad gydytoja L. G. Bekerienė, 2013-02-05 priėmusi pacientę, nenustatė indikacijų ir jų nenurodė medicininiuose dokumentuose, nes tik atitinkamų indikacijų nustatymas yra pagrindas konstatuoti esant vieną iš keturių būtinosios pagalbos kategorijų. Taigi pažeidimas sietinas su 4 kategorijos skubiosios pagalbos teikimo nenurodymu, t. y. gydytojos nustatytų pacientės tuometinės būklės požymių nepriskyrimu nė vienai 4 kategorijos skilčiai. Taip pat gydytoja nenurodė pacientei pagalbos teikimo pabaigos laiko.

Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo skyriuje apskaitos kortelėje Nr. VIIIV-439 (t. I, b. l. 121) pažymėta: siunčianti įstaiga – VšĮ Ventos ambulatorija, siuntimo priežastis – K56.7 (žarnų nepakankamumas, nepatikslintas) būtinoji pagalba (4), pacientės kreipimosi data – 2013-02-05, laikas – 11.28 val., paslaugos tipas – L ir B (apsilankymas dėl ligos ir būtinoji pagalba), rezultatas – siuntimas ambulatoriniam gydymui. Gydytoja L. G. Bekerienė prie apskaitos kortelės pažymėjo, kad pacientė atpylinėjo per burną, gaminosi daug sielių, nekarščiavo, prakaitavo, įvertinusi objektyvią būklę, pažymėjo, kad kvėpavimo dažnis – apie 36 kartai per minutę, plaučiuose – vidutinio stambumo drėgni karkalai, širdies tonai ritmiški, pulsas – 90 kartų per minutę, šlapiavo apie gastrostomą. Patarta nemaitinti 6 valandas, skirtas gydymas rehidronu, omeprazoliu, nurodyta maitinti kas 3 valandas, paskirtas gydymas salbutamoliu, fliksotidu. Diagnozuota dispepsija, bronchinė astma, gastrostomos disfunkcija, ji išleista gydytis ambulatoriškai (t. I, b. l. 122).

Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelės trečioje skiltyje „Kategorijos apibūdinimas“ yra apibūdintos skubiosios medicinos pagalbos kategorijos (4 kategorija – potencialios grėsmės paciento sveikatai, kai paciento būklė blogėja ir gali sukelti sunkias pasekmes, jei gydymas nebus pradėtas per 1 val. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, arba kitos būklės, kai, nesuteikus pagalbos per 1 val. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, pasekmės gali būti sunkios), o ketvirtoje skiltyje „Ūmios klinikinės būklės arba skubiosios medicinos pagalbos teikimo indikacijos“ yra nurodytos indikacijos, būdingos atitinkamai pagalbos kategorijai (4 kategorijai būdingos šios indikacijos: šlapimo sulaikymas, anurija, galvos kaulų traumos be sąmonės sutrikimo, sunki abstinencijos būklė, galinti komplikuotis dėl rizikos veiksnių (anamnezėje buvo psichozės, traukulių; gali komplikuotis dėl gretutinių ūmių ir lėtinių ligų; kompulsyvus potraukis psichoaktyvioms medžiagoms), pasiutusių ar įtariamai pasiutusių gyvūnų įkandimai, įdrėskimai, apseilėjimai, traumos ir nelaimingi atsitikimai, erkių įsisiurbimai).

Įvertinus įrašus Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo skyriuje apskaitos kortelėje Nr. VIIIV-439 ir skubios medicinos pagalbos 4 kategorijos apibūdinimą darytina išvada, kad gydytoja L. G. Bekerienė nepagrindė skubios pagalbos teikimo priskyrimo 4 kategorijai, nes nenurodė Skubios medicinos pagalbos masto teikimo lentelės ketvirtoje skiltyje įvardintų indikacijų.

2013-02-05 Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo skyriuje apskaitos kortelėje Nr. VIIIV-439 nurodytas tik kreipimosi į ligoninę laikas (11.28 val.), tačiau nenurodytas pacientei suteiktos būtinosios pagalbos teikimo pabaigos laikas.

Taigi gydytoja nesilaikė Būtinosios medicinos pagalbos tvarkos, patvirtintos sveikatos apsaugos ministro 2004-04-08 įsakymu Nr. V-208, 16 punkto ir VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės generalinio direktoriaus 2011-04-27 įsakymu Nr. V-369 patvirtintos Asmens ambulatorinio gydymo priėmimo pildymo tvarkos 6.8.1 ir 6.8.2 punktų reikalavimų.

Atsižvelgus į tai, kas išdėstyta, darytina išvada, kad įsakymo dalis dėl ataskaitos 1.1 punkte nurodytų pažeidimų yra teisėta ir pagrįsta. Komisija taip pat visapusiškai ir objektyviai ištyrė ir įvertino surinktus įrodymus ir pagrįstai pripažino nurodytų nuostatų pažeidimus.

Dėl kontrolės ataskaitos išvadų 1.2 punkte nurodytų pažeidimų

Medicinos praktikos įstatymo 10 str. 9 p. nustatyta, kad gydytojo kompetencijai nepriskirtais atvejais pacientui, kuris į jį kreipiasi, gydytojas privalo suteikti būtinąją pagalbą ir pacientą pasiųsti pas gydytoją, turintį licenciją verstis atitinkama medicinos praktika.

Pareiškėjos generalinio direktoriaus 2012-11-26 įsakymu Nr. V-860 patvirtintų Skyriaus nuostatų 7.3 punkte nustatyta, kad priėmimo, skubios diagnostikos ir intensyvios slaugos skyrius, esant reikalui, turi organizuoti kitų specialistų konsultacijas, konsiliumus, nukreipti pacientus į aukštesnio lygio gydymo įstaigas.

2011-04-29 įsakymu Nr. V-382 patvirtinto Vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo (t. II, b. l. 51–52) 12 p. įtvirtinta, kad gydytoja konsultuoja sergančius ambulatoriškai, teikia skubią, būtinąją medicininę pagalbą, hospitalizuoja, profesionaliai ir kokybiškai tiria, diagnozuoja, gydo ligas, rekomenduoja profilaktikos priemones, užtikrina teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją.

Pareiškėja kaltinama pažeidusi nurodytas nuostatas, nes 2013-02-05 gydytoja L. G. Bekerienė neorganizavo pacientei gydytojo gastroenterologo konsultacijos.

Nustatyta, kad 2013-02-05 pacientei atvykus į Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyrių, ją apžiūrėjusi gydytoja L. G. Bekerienė medicininiuose dokumentuose nurodė, kad pacientė atvyko neužsiregistravusi gastroenterologo konsultacijai, pastarojo gydytojo nėra (t. I, b. l. 122). Gydytoja, apžiūrėjusi pacientę ir įvertinusi objektyvią sveikatos būklę, diagnozavo dispepsiją, bronchinę astmą bei gastrostomos disfunkciją.

VšĮ Ventos ambulatorijos siuntime (t. I, b. l. 123–124) nurodyta pacientės diagnozė – gastrostomos disfunkcija, siuntimas išduotas gastroenterologo konsultacijai, o jo viršuje įrašyta „Extra!“.

Teismas neturi pagrindo abejoti atsakovės ir Komisijos išvada, kad gastrostomos disfunkcija sergančio paciento sveikatos būklė pati savaime reikalauja gydytojo gastroenterologo konsultacijos, be to, pacientei buvo teikiama būtinoji pagalba, kuri, pagal prigimtį ir tikslą, negali būti planinė.

Tai, kad pacientė pagal siuntimą buvo atvežta į konsultacinę polikliniką ir iš jos į Moters ir vaiko klinikos priėmimo skyrių nusiųsta pačių poliklinikos darbuotojų iniciatyva, nepaneigia fakto, kad jau buvo būtina skubi gastroenterologo konsultacija. Pareiškėjos skunde dėstomi argumentai dėl siuntimų išrašymo tvarkos ir tai reglamentuojančių teisės aktų nuostatų šiuo atveju nekeičia objektyviais įrodymais pagrįsto fakto, kad pacientę apžiūrėjusi gydytoja L. G. Bekerienė pagal nustatytas diagnozes turėjo organizuoti gydytojo specialisto konsultaciją.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008-12-09 įsakymu Nr. V-1225 patvirtinto Bendrųjų vaikų ligų ir specializuotų vaikų ligų stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašo 2.1 p. nustatyta, kad budėjimo asmens sveikatos priežiūros įstaigos metu pacientus prižiūri vaikų ligų gydytojai ar bet kurios profesinės kvalifikacijos vaikų gydytojai ir vaikų slaugytojai; atitinkamos profesinės kvalifikacijos vaikų gydytojo paslaugos užtikrinamos bet kuriuo paros metu.

Teismas, apibendrinęs išdėstytus argumentus, vadovaudamasis teisės aktuose įtvirtinta nuostata dėl atitinkamos profesinės kvalifikacijos vaikų gydytojo paslaugų užtikrinimo bet kuriuo paros metu, daro išvadą, kad pagal V. L. sveikatos būklę, aprašytą tiek siuntime, tiek apžiūrėjusios gydytojos, šlapiavo apie gastrostomą ( gastrostomos disfunkcija), atpylinėjo per burną, gaminosi daug seilių daro išvadą, kad šiuo atveju buvo būtina gydytojo specialisto (gastroenterologo) konsultacija.

Taigi šiuo atveju tiek Akreditavimo tarnyba ginčijamame įsakyme, tiek Komisija sprendime pagrįstai konstatavo kontrolės ataskaitos 1.2 punkte nustatytus pažeidimus.

Dėl kontrolės ataskaitos išvadų 1.3 punkte nurodytų pažeidimų

Akreditavimo tarnybos direktoriaus 2013-02-06 įsakymu Nr. T1-136 patvirtinto aprašo 14 p. nustatyta, kad tarnybos darbuotojo, rengusio kontrolės ataskaitą, tarnybos struktūrinio padalinio, atsakingo už pacientų teisių priežiūrą, vadovo ar direktoriaus pavaduotojo iniciatyva, tarnybos direktoriui pritarus, gali būti kreipiamasi į medicinos specialistus – konsultantus dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės įvertinimo.

Nustatyta, kad Akreditavimo tarnyboje 2013-04-03 gautas Vaikų ligoninės Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo docento Vaidoto Urbono atsakymas į Akreditavimo tarnybos paklausimą dėl pacientei V. L. teiktų paslaugų kokybės VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje 2013 m. vasario 5 d. ir 2013 m. vasario 6–12 d. (t. I. b. l. 115), kuriame, įvertinęs pateiktą medicininę dokumentaciją, konstatavo, jog pacientei V. L. 2013 m. vasario 6–12 d. buvo parinkta iš dalies tinkama gydymo taktika (mergaitei reikėjo paskirti dietologo konsultaciją ir paskaičiuoti su maistu gaunamą ir normaliam augimui reikalingą energijos kiekį; reikėjo vertinti galimybę, ar mergaitė gali pati valgyti). Pastabose nurodyta, kad iš ligos istorijos neaišku, ar mergaitė gali pati valgyti, nepaskaičiuotas su maistu gaunamas ir reikalingas normaliam augimui energijos kiekis, nėra vaikų neurologo konsultacijos.

Akreditavimo tarnyba, priimdama ginčijamą įsakymą, turėjo teisę remtis medicinos specialisto konsultacija.

Teismo posėdyje apklaustas kaip specialistas vaikų gastroenterologas Vaidotas Urbonas, kuris per teismo posėdį patvirtino atsakovui raštu duotą išvadą ( per teismo posėdį pasirašė įspėjimą dėl atsakomybės už melagingos išvados davimą, t. II, b. l. 104, specialisto išvada teismo posėdžio garso įraše), nurodė, kad atsižvelgus į tai, jog vaikas gydytas ne pirmą kartą, buvo reikalinga ir neurologo konsultacija. Dietologo konsultacija neprivaloma, jeigu kitas gydytojas paskaičiuoja, kiek vaikas turi suvalgyti, kiek gauti energijos per parą ir tai pažymi ligos istorijoje. Tačiau šiuo atveju nebuvo kalorijų paskaičiavimo, o tai, formaliai žiūrint, turi būti. Iš pateiktų valgiaraščių neaišku, ar jame kalorijų kiekis (energijos vertė) apskaičiuotas konkrečiam vaikui, atsižvelgus į jo amžių ir sveikatos būklę. Kalorijų kiekis turėjo būti apskaičiuotas labai individualiai, ypač atsižvelgus į šios pacientės amžių ir tai, kad ji svėrė tik 7 kg.

Teismas, įvertinęs bylos rašytinius įrodymus, atsižvelgdamas į teismo posėdyje apklausto kaip specialisto V. Urbono išvadą, neturi pagrindo abejoti kontrolės ataskaitoje ir ginčijamame įsakyme padaryta išvada, kad gydytoja A. A. Bukučinskienė, neorganizavusi gydytojo dietologo ir neurologo konsultacijų, nevertinusi, ar pacientė gali valgyti pati, ne visai tinkamai parinko gydymo taktiką, todėl pagrįstai pripažinta pažeidusi anksčiau cituotas Medicinos praktikos įstatymo 10 str. 9 p., Skyriaus nuostatų 7.3 p., bei Vaikų ligų gydytojo pareigybės aprašymo 12 p. nuostatas.

Atmestinas atsakovo argumentas, kad iš pateiktų valgiaraščių (t. II, b. l. 81–88) matyti, jog pacientei buvo sudaryta dieta, kadangi, kaip teismo posėdyje nurodė apklaustas specialistas, pagal pacientės būklę privalėjo būti sudaryta individuali dieta pacientei V. L.

Dėl kontrolės ataskaitos išvadų 1.4 punkte nurodytų pažeidimų

Ligoninės generalinio direktoriaus 2011-04-29 įsakymu Nr. V-382 patvirtinto Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyriaus vedėjo pareigybės aprašymo 14 punkte nustatyta, kad skyriaus vedėja atsako už hospitalizuotų skubiosios pagalbos diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyriuje ligonių savalaikį ir kokybišką ištyrimą ir gydymą (t. II, b. l. 49).

Teismas, atsižvelgęs į tai, kad kontrolės ataskaitos išvadų 1.1–1.3 punktuose nurodyti teisės aktų ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos vidaus tvarką reglamentuojančių aktų pažeidimai ginčijamame įsakyme konstatuoti pagrįstai, daro išvadą, kad Moters ir vaiko klinikos Priėmimo, skubiosios diagnostikos ir intensyviosios slaugos skyriaus vedėja L. G. Bekerienė neužtikrino savalaikio ir kokybiško pacientės V. L. ištyrimo ir gydymo.

Pažymėtina, kad nustatyti pažeidimai laikytini formaliais, t. y. nereikalaujama, kad būtų kilusios pasekmės, todėl argumentas, jog pažeidimai neįtakojo pacientės sveikatos, šiuo atveju teisiškai nereikšmingas.

Apibendrinęs išdėstytus argumentus, teismas daro išvadą, kad tiek Akreditavimo tarnyba, tiek Komisija tinkamai ir visapusiškai įvertino byloje esančius įrodymus, tinkamai taikė teisės aktų nuostatas ir priėmė teisėtus ir pagrįstus sprendimus, kurių naikinti teismas nenustatė pagrindo. Dėl nurodytų priežasčių pareiškėjos skundas atmestinas.

Remdamasis tuo, kas išdėstyta, ir vadovaudamasis Administracinių bylų teisenos įstatymo 85–87 str., 88 str. 1 p., 127 str. ir 129 str., teismas

Rezoliucinė dalis

nusprendžia:

pareiškėjos VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės skundą atmesti.

Sprendimas per 14 dienų nuo jo paskelbimo dienos apeliacine tvarka gali būti skundžiamas Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, paduodant apeliacinį skundą tiesiogiai šiam teismui arba per Vilniaus apygardos administracinį teismą.