- Teismas
- Klaipėdos apygardos teismas
- Data
- 2010-03-15
- Bylos Nr.
- 1A-2-557-2010
- Bylos rūšis
- baudžiamoji byla
- Teisėjai
- Linas Pauliukėnas (pirm.), Remigijus Preikšaitis, Valentinas Janonis
- Kaltinamasis
- K. G., D. K.
- Nukentėjusysis
- D. S., V. S.
- Kategorijos
Klaipėdos apygardos teismo Baudžiamųjų bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš kolegijos pirmininko Lino Pauliukėno, teisėjų Valentino Janonio ir Remigijaus Preikšaičio,
išteisintajam K. G. ir jo gynėjui bei civilinio atsakovo Viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) vaikų ligoninės atstovui V. K.,
išteisintajai D. K. ir jos gynėjui bei civilinio atsakovo Viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) atstovui Osvaldui Martinkui,
teismo posėdyje apeliacine tvarka išnagrinėjo baudžiamąją bylą pagal Lietuvos Respublikos Generalinio prokuroro pavaduotojo, nukentėjusiųjų D. S. ir V. S. apeliacinius skundus dėl Klaipėdos miesto apylinkės teismo 2006-06-22 nuosprendžio, kuriuo K. G. ir D. K. dėl kaltinimų pagal BK 229 str. išteisinti, nes nepadaryta veika, turinti nusikaltimo požymių.
Nuosprendžiu Vilniaus miesto apylinkės prokuratūros civilinis ieškinys paliktas nenagrinėtu.
Aprašomoji dalis
nustatė:
K. G. buvo kaltinamas tuo, kad jis, būdamas valstybės tarnautojui prilygintas asmuo - (duomenys neskelbtini), netinkamai atliko savo pareigas: po to, kai laikotarpiu nuo 2003-04-01 iki 2003-04-18 viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini), buvo hospitalizuotas kūdikis A. B., gimęs (duomenys neskelbtini), šį kūdikį pakartotinai 2003-03-25 dėl pakilusios temperatūros (iki +38,5 C) ir pooperacinės žaizdos supūliavimo iš dešinės hospitalizavus Urologijos skyriaus trečioje palatoje, nuo 2003-04-01, tarp 8-17 val., tiksliai nenustatytu laiku, žinodamas, kad iš kūdikio A. B. pooperacinės žaizdos paimtame pasėlyje mikrobiologinio tyrimo metu nustatyta Auksinio stafilokoko (Staphylococcus aureus) MRSA (meticilinui atsparus Staphilococcus aureus) infekcija (tyrimo Nr. 2092, 2093), kuri Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002-12-24 įsakymo Nr. 673 p. 42.8.1 pagrindu yra MRSA sukelta paviršinė operacinės žaizdos infekcija ir priskirtina hospitalinei infekcijai, apie tai neinformavo vadovaujamo viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) Urologinio skyriaus personalo ir nevykdė:
2001 metų vasario mėnesį, ikiteisminio tyrimo metu tiksliai nenustatytą dieną, viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) Infekcijų kontrolės skyriaus vedėjos J. G. sukurtos rekomendacijos „Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA)“, kurioje įtvirtinta, kokios izoliacijos priemonės taikytinos MRSA infekuotiems ligoniams, ir kuri sukurta 1998-10-06 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 571 patvirtintų kokybės sistemos diegimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarka ir lokalaus medicininio audito nuostatų 1-3 dalių pagrindu;
2003-02-27 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr.V-136 patvirtintų Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“ reikalavimų VII dalies 21-27 punktų, kurių pagrindu kūdikiui A. B. dėl nustatytos MRSA infekcijos privalėjo užtikrinti kontaktinių ir papildomų, pagal įstaigoje parengtą šių ligonių izoliavimo tvarką, izoliacijų priemonių taikymą, neskirdamas ypatingo klinikinio ir epidemiologinio dėmesio šiai kontakto būdu plintančiai infekcijai, sudarė sąlygas infekcijai plisti vadovaujamame viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) Urologiniame skyriuje, dėl ko laikotarpiu nuo 2003-04-02 iki 2003-04-11, tiksliai nenustatytą valandą, skyriaus gretimoje palatoje Nr. 4 hospitalizuotas mažametis T. S., gimęs (duomenys neskelbtini), užsikrėtė MRSA, kurios pirmi požymiai pasireiškė 2003-05-03, ir kuri 2003-05-04 išsivystė į stafilokokinį sepsį ir dekompensuotą septinį šoką, dėl ko mažametis T. S. patyrė didelės žalos, tai yra: 2003-05-15 atlikta nekrektomijos operacija, kurios metu atlikta negyvybingos odos dalinė nekrektomija dešinės blauzdos apatiniame trečdalyje iki raumenų fascijos; 2003-05-27 atlikta kairės blauzdos amputacija; 2003-05-28 atlikta dešinės blauzdos amputacija; 2003-05-30 kairėje plaštakoje amputuotas nykštys proksimalinės falangos lygyje, fleksoriaus ekstenzoriaus sausgyslės perpjautos, susiūtos tarpusavyje, kairės plaštakos II-V pirštai amputuoti metakarpaliniame lygyje, dešinėje plaštakoje atlikta visų nekrotiškai pakitusių pirštų amputacija metakarpaliniame lygyje per destalines delnakaulių metafizes.
D. K. buvo kaltinama tuo, kad ji, būdama valstybės tarnautojui prilygintas asmuo - viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini)gydytoja pediatrė, teikdama viešąsias paslaugas, netinkamai atliko savo pareigas: 2003-05-04 08.18 val. dėl besitęsiančio karščiavimo pacientui T. S., gimusiam (duomenys neskelbtini), nuo 2003-05-03 9.35 val. (duomenys neskelbtini) GMP stotyje užfiksuoto kvietimo nepraėjus 24 val., pakartotinai iškvietus Greitosios medicinos pagalbą, atvykusi į pakartotinį kvietimą pas mažametį T. S. adresu (duomenys neskelbtini), nevykdė 2002-08-07 VšĮ (duomenys neskelbtini) vyriausiojo gydytojo R. J. patvirtintos Kokybės sistemos procedūros Nr. 6.2.1.7 (punktas 5.5.3.4) - neįvertino paciento nusiskundimų, tinkamai nesurinko anamnezės, nepatikslino, kada paskutinį kartą kreipėsi pagalbos dėl šio susirgimo, neįvertino objektyvaus tyrimo duomenų, nesiaiškino, ar per 24 valandas ligonis kreipėsi į GMPS, bei apie tai nepažymėjo iškvietimo kortelėje Nr. 14.022, nepakankamai įvertino simptomus - bėrimą, viduriavimą, dėl ko nustatė netikslią diagnozę, kvietimo kortelėje Nr 14.022 nenurodė, kad iškvietimas pakartotinis, tuo pažeidė 1996-11-29 viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) išvažiuojamosios brigados gydytojo pareiginių instrukcijų 2.7 punkto reikalavimą - kruopščiai užpildyti visą privalomą dokumentaciją, ir pakartotinio greitosios medicinos pagalbos teikimo metu neįvertino blogėjančios T. S. sveikatos būklės (išliko aukšta temperatūra, bėrimas, kosulys), ligos progresavimo - atsiradusių naujų simptomų (ligonis pradėjo viduriuoti), anksčiau skirto gydymo (2003-05-03 gydytojos R. G.) neefektyvumo, neužtikrino savalaikio greitosios medicinos pagalbos paslaugų tęstinumo ir netransportavo paciento į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, tuo pažeidė 1999-02-26 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 96 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 66:1999 „Gydytojas pediatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 6.6.1 punkto reikalavimą - vaiką siųsti tirti ir gydyti specialistams ar į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, kai liga neaiški, progresuojanti, kelianti grėsmę sveikatai, kas sudarė sąlygas mažamečio T. S. ligai progresuoti bei organizme atsirasti negrįžtamiems pakitimams, ir tik 2003-05-04 13.02 val. pacientui T. S. dėl viduriavimo, pykinimo, užsitęsusio karščiavimo (t. 38,5° C) trečią kartą pakartotinai iškvietus greitąją medicinos pagalbą, mažametį pavėluotai pristatė į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą - VšĮ (duomenys neskelbtini) Infekcinių ligų departamento Reanimacijos skyrių, kur mažamečiui T. S. pavėluotai diagnozuotas sepsis, sepsinis šokas, ir mažametis T. S. patyrė didelės žalos, tai yra: 2003-05-15 atlikta nekrektomijos operacija, kurios metu atlikta negyvybingos odos dalinė nekrektomija dešinės blauzdos apatiniame trečdalyje iki raumenų fascijos; 2003-05-27 atlikta kairės blauzdos amputacija; 2003-05-28 atlikta dešinės blauzdos amputacija; 2003-05-30 kairėje plaštakoje amputuotas nykštys proksimalinės falangos lygyje, fleksoriaus ekstenzoriaus sausgyslės perpjautos, susiūtos tarpusavyje, kairės plaštakos II-V pirštai amputuoti metakarpaliniame lygyje, dešinėje plaštakoje atlikta visų nekrotiškai pakitusių pirštų amputacija metakarpaliniame lygyje, per destalines delnakaulių metafizes.
Žemesnės instancijos teismas
Pirmosios instancijos teismas K. G. ir D. K. dėl jiems inkriminuotų kaltinimų išteisino konstatavęs, jog nėra priežastinio ryšio tarp išteisintųjų veikos ir kilusių pasekmių (didelės žalos T. S. padarymo), o tuo pačiu ir išteisintųjų kaltės dėl kilusių pasekmių.
Šalies argumentai
Apeliaciniu skundu Lietuvos Respublikos Generalinio prokuroro pavaduotojas prašo nuosprendį panaikinti ir priimti naują nuosprendį, kuriuo K. G. ir D. K. pripažinti kaltais padarius nusikaltimą, numatytą BK 229 str., ir nubausti K. G. 65 MGL dydžio bauda, D. K. - 60 MGL dydžio bauda, taip pat tenkinti prokuroro civilinį ieškinį subsidiariai iš VšĮ (duomenys neskelbtini) ir VšĮ (duomenys neskelbtini). Nurodo, kad nuosprendyje išdėstytos teismo išvados neatitinka faktinių bylos aplinkybių. Dėstydamas savo samprotavimus dėl kaltės formų, teismas plečiamai aiškino BK 16 str. suformuluotą neatsargios kaltės formos sąvoką. BK 16 str. nustato, jog nusikaltimas yra padarytas dėl nusikalstamo nerūpestingumo, jeigu jį padaręs asmuo nenumatė, kad dėl jo veikos gali atsirasti šiame kodekse numatyti padariniai, nors pagal veikos aplinkybes ir savo asmenines savybes galėjo ir turėjo tai numatyti. Tuo tarpu teismas padarė išvadą, jog šiuo atveju kaltininkas dar turi turėti galimybę įvertinti ir savo veikos padarinių dydį. Tokio reikalavimo nėra nei BK 16 str., nei BK 229 str., akivaizdu, jog įvertinti veikos padarinių dydį (pasekmes) kaltininkas dažniausiai gali tik po veikos. BK 229 str. dispozicijoje numatytos veikos esmę sudaro subjekto nekompetentingumas ir visų būtinų veiksmų, reglamentuotų kaltinime pateiktuose norminiuose aktuose neatlikimas, teikiant medicinines paslaugas. Teismas neatsižvelgė ir į aplinkybę, jog gydytojo profesinei atsakomybei būdinga tai, kad profesionalo veiksmai vertinami taikant griežtesnius atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo standartus, kadangi kiekvienu atveju tokio profesionalo klaida, neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, storžieviškumas, neatsargumas gali sąlygoti asmens pasmerkimą visą gyvenimą likti invalidu arba mirtį. Teismas, be jokių vertinimų ir paaiškinimo visus bylos duomenis pripažindamas įrodymais konstatavo, kad kaip svarbiausi byloje esantys įrodymai, kuriais galima pagrįsti kaltinamųjų asmenų kaltumą ar nekaltumą inkriminuojamo nusikaltimo padarymu, yra laikomi specialistų, ekspertų, kompetentingų institucijų tarnautojų išvados, neatsižvelgdamas į kitus ne ką mažesnę svarbą gydytojų K. G. ir D. K. veiksmų vertinimui turinčius duomenis. Vienų įrodymų viršenybės deklaravimas prieš kitus yra nepagrįstas ikiteisminio tyrimo bei teisminio bylos nagrinėjimo metu surinktais duomenimis ir nepriimtinas. Įrodymai vertinti neatsižvelgiant į prieštaringus parodymus, kuriuos teisme iš esmės pakeitė liudytojos T. K., I. Š. ir G. Š., kurios teisme patvirtino, kad ikiteisminio tyrimo metu prokurorui davė neteisingus parodymus. Nemaža dalis specialistų, pasirašiusių specialisto išvadą Nr. 29/147 (G), yra glaudžiai susiję su VšĮ (duomenys neskelbtini) - nurodoma, kad komisijoje be išvardytų asmenų dalyvavo (duomenys neskelbtini) vaikų ligoninės gydytojai: Vaikų ligų klinikos prof., habil.dr. P. K., vaikų chirurgas, VU medicinos fakulteto doc., m.dr. K. T., I reanimacijos - intensyvios terapijos skyriaus vedėjas V. K., ortopedas - traumatologas V. M., Urologijos skyriaus vedėjas K. G.. Tai iš anksto nulėmė šių specialistų poziciją dėl VšĮ (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriaus gydytojų veiksmų, kuria vadovavosi ir teismas, priimdamas išteisinamąjį nuosprendį. Be to, teismas neatsižvelgė į specialistų išvadose Nr. 29/147 (G) ir Nr. KG 32/04 (02) nurodytus dėl MRSA plitimo, inkubacinio periodo ir dėl hospitalinės infekcijos pripažinimo kūdikiui A. B. ir mažamečiui T. S. prieštaringus duomenis, kurie kitų kompetentingų specialistų - LR SAM Higienos instituto ir Nacionalinio visuomenės sveikatos tyrimo centro - buvo paneigti.
Dėl K. G. inkriminuotos nusikalstamos veikos apeliantas nurodo, kad VšĮ (duomenys neskelbtini) urologijos skyriuje 2003-02-24 – 2003-03-19 buvo gydomas kūdikis A. B. iš sutrikusio vystymosi kūdikių namų. Po operacijos, nepraėjus nei savaitei po išrašymo, šis kūdikis 2003-03-25 vėl buvo hospitalizuotas VšĮ (duomenys neskelbtini) urologijos skyriuje iki 2003-04-19. Pakartotinės kūdikio A. B. hospitalizacijos priežastis nurodyta gyd. L. S. paruoštame siuntime į stacionarą (F Nr. 027/a), jog „03-24 naktį sukarščiavimas iki 38,5 °C, žaizda pūliuoja, aplinkiniai audiniai paraudę". Šią diagnozę patvirtino ir pakartotinės hospitalizacijos metu 2003-03-25 apžiūrėjęs VšĮ (duomenys neskelbtini) Priimamojo skyriaus gydytojas V. K., kuris nustatė - „operacinės žaizdos supūliavimas iš dešinės". Tai liudytojas V.K. patvirtino apklaustas ikiteisminio tyrimo metu ir teisiamajame posėdyje. Apie A. B. pooperacinės žaizdos infekciją patvirtino ir pastarąjį kūdikį gydęs VšĮ (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriaus gydytojas V. B., kuris teisme patvirtino ikiteisminio tyrimo metu duotus parodymus, jog pooperacinė žaizda turėjo infekcijos požymių - paraudimą, patinimą ir temperatūrą 38⁰ C. Būtent šis gydytojas, perėmęs kūdikio gydymą 2003-03-29, nuo A. B. pakartotinės hospitalizacijos praėjus keturioms dienoms, pamatęs, kad iš žaizdos atsirado pūlingų sekretų, granuliacijų, nusprendė paimti pasėlį, kad nustatytų, kokia infekcija yra žaizdoje. Pasėlis tą pačią dieną perduotas mikrobiologams, kur 2003-04-01 nustatoma MRSA infekcija. Apie tai raštu pranešta Urologijos skyriui. Apie šią infekciją Urologijos skyriaus gydytojai, tarp jų ir K. G., sužinojo ne vėliau, kaip 2003-04-02. Apie tai, kaip parodė pats išteisintasis ir patvirtino liudytojas V. B., buvo kalbama ir rytinio pasitarimo metu, galimai 2003-04-02. Tai patvirtina faktą, jog apie šią kontaktiniu būdu plintančią MRSA infekciją Urologinio skyriaus vedėjas K. G. žinojo ir suprato. Iš kitos pusės, nors K. G. bei V.B. žinojo apie skyriuje besigydančiam kūdikiui A. B. nustatytą MRSA infekciją, tačiau to paties skyriaus gydytojas A. P. (kuris neužilgo atliko hipospadijos operaciją T. S.) parodė, kad apie skyriuje nustatytą auksinio stafilokoko viruso nešiotoją nieko nežinojo. Tai patvirtina visišką nerūpestingumą teikiant medicinines paslaugas VšĮ (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje, kuriam vadovauja gydytojas K. G..
Žemesnės instancijos teismas
Nustatyti duomenys - iš žaizdos paimtame pasėlyje išauginta MRSA infekcija - atitinka SAM 2002-12-24 įsakymo Nr. 673 p. 42.8.1 pateiktus kriterijus, todėl laikytina, kad tai hospitalinė infekcija. Liudytoja V. Ž. taip pat patvirtino, jog A. B. MRSA infekcija įnešta Urologijos skyriuje ir pagal visus duomenys yra hospitalinė infekcija. Tai patvirtino ir LR SAM Higienos instituto ir Nacionalinio visuomenės sveikatos tyrimo centro specialistai. Minimame SAM įsakyme Nr. 673 yra pateikiamas ir privalomai registruojamų hospitalinių infekcijų sąrašas, tarp kurių įsakymo 2 priedo p. 19 nurodoma - „Infekcija po procedūros, neklasifikuojama kitur“. Tad konkrečiu atveju tokia infekcija laikytina MRSA, kuri ir buvo nustatyta kūdikiui A. B., iš pooperacinės žaizdos paėmus pasėlį.
2003-03-27 VŽ paskelbtas ir 2003-04-01 įsigaliojo LR SAM įsakymas Nr. V-136 dėl Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“, kurių nevykdymu buvo kaltinamas K. G.. Būtent šios normos VII dalies 21-27 punktuose įsakmiai nurodoma, kokia izoliacijos priemonė turėjo būti taikoma kūdikiui A. B. – kontaktinės izoliavimo priemonės. Šioje dalyje konstatuojami ir būdai, kuriais gali būti perduoti užkrečiamųjų ligų sukėlėjai - tiesioginio (liečiant pacientą) ir netiesioginio (liečiant paciento slaugos daiktus ir aplinkos paviršius) sąlyčio metu. Minimos normos VII d. p. 27 nurodoma ir tai, kad - „pacientams, išskiriantiems atsparius antibiotikams mikroorganizmus, taikomos papildomos izoliacijos priemonės pagal įstaigoje parengtą šių ligonių izoliavimo tvarką“. Liudytoja VšĮ (duomenys neskelbtini) infekcijų skyriaus vedėja J. G. patvirtina, kad tokios izoliacijos priemonės šioje įstaigoje jos buvo sukurtos dar 2001 metais, kai sukūrė rekomendaciją dėl MRSA, kurią 2002 m. vasario mėnesį pristatė klinikinės konferencijos gydytojams metu. Taip pat ji patvirtino, kad būtent ši rekomendacija atitiko 2003-04-01 įsigaliojusią Lietuvos higienos normą HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“. Pažymėtina ir tai, kad minimos rekomendacijos sukurtos 1998-10-06 LR SAM įsakymu Nr. 571 patvirtintų kokybės sistemos diegimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarka ir lokalaus medicininio audito nuostatų 1-3 dalių pagrindu. Išteisintasis K. G. nuo 2003-04-01 privalėjo taikyti atitinkamas izoliavimo priemones MRSA infekuotam kūdikiui A. B., tačiau to nevykdė, nesilaikė jau esamų rekomendacijų bei LR SAM įsakymo Nr. V-136 reikalavimų, tinkamai neizoliavo kūdikio A. B.. Nukentėjusieji D. S., V. S., liudytojai I. S., S. B. bei kiti liudytojai - VšĮ (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriaus slaugos personalas: T. P., R. M., V. O., N. S., I. M., G. G., J. J. (skyriaus slaugytojos) parodė, kad skyriuje pas kūdikį A. B. be jokių kliūčių galėjo užeiti ir užeidavo kitų vaikų mamos, imdavo MRSA infekuotą kūdikį ant rankų, į palatą užeidavo kiti vaikai, besigydę skyriuje, kūdikis A. B. buvo išnešamas ir į koridorių, taip pat patvirtino, kad jokių nurodymų iš gydytojų dėl šio kūdikio izoliacijos negavo, o atskiroje palatoje jis gulėjęs tik dėl amžiaus ir dėl to, kad buvęs be tėvų, tad jam buvo būtina ypatinga priežiūra. Tai, jog nežinojo apie kūdikiui A. B. nustatytą MRSA infekciją, patvirtino VšĮ (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriaus gydytojas A. P., kuris tuo pačiu metu, kai skyriuje gulėjo infekuotas ir hospitalinę MRSA infekciją turintis kūdikis A. B., operavo mažametį T. S..
Nesuprantama, dėl kokios priežasties teismas pripažino įrodymais liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š. parodymus, duotus teisminio bylos nagrinėjimo metu. Šios liudytojos teisme davė visiškai priešingus parodymus duotiems ikiteisminio tyrimo metu prokurorui, kurie teismo buvo perskaityti. Teismas neatsižvelgė ne tik į prokuroro prašymą šių liudytojų teisme duotus parodymus vertinti prieštaringais, neatitinkančiais nustatytų aplinkybių, bet ir nepriėmė prokuroro prašytos atskiros nutarties, pranešant prokurorui apie nustatytą liudytojų parodymų pakeitimo teisme faktą. Teismas nepagrįstai pripažino įrodymais liudytojo J. R. parodymus. Jo parodymai negali būti vertinami kaip įrodymai byloje vien todėl, kad jis nedalyvavo atliekant specialisto užduotį, o jo komentarai dėl specialistų išvados nėra pagrįsti medžiaga, kuri buvo pateikta specialistams.
Negalima sutikti su išteisintojo K. G. ir kai kurių liudytojų išvedžiojimais, kad kūdikio A. B. izoliacijai pakako to, jog jis gulėjo vienas atskiroje palatoje Nr. 3, o ant žaizdos buvo uždėtas tvarstis. SAM Higienos instituto ir Nacionalinio visuomenės sveikatos tyrimo centro specialistai išvadoje nurodė, kad „6. Pooperacinės žaizdos, iš kurios pasėlio nustatyta MRSA, nepriklausomai nuo to, ar tai kolonizacija ar infekcija, uždengimas tvarsčiu nėra saugi izoliacijos priemonė, nes MRSA yra daugeliui antibiotikų atsparus mikroorganizmas, todėl reikalinga kontaktinė izoliacija. Kontaktinės izoliacijos esmė - izoliuoti asmenį taip, kad sveiki asmenys (pacientai ir personalas) neturėtų (ar turėtų minimalią galimybę) tiesiogiai liestis prie paciento ir jo aplinkos daiktų. Pagrindinės kontaktinės izoliacijos priemonės pateiktos ir Lietuvos higienos normoje Nr. 47-2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“.
Paminėti duomenys patvirtina, kad MRSA infekcija, buvusia VšĮ (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje pas kūdikį A. B., kontaktiniu būdu užsikrėtė Urologijos skyriuje nuo 2003-04-02 10.15 val. iki 2003-04-11 gydytas mažametis T. S., gulėjęs šalia mažamečio A. B. 3 palatos 4-oje skyriaus palatoje. T. S. atvyko sveikas, be jokių ligų simptomų. Tai patvirtina ir iki šios planinės operacijos atlikti tyrimai, kurių pagrindu buvo nuspręsta atlikti operaciją. Po 2003-04-03 10.55 val. atliktos hipospadijos operacijos nustatytos aplinkybės: išrašius T. S. namo, vos po kelių dienų atvykstama į klinikas ir išvalomas užsikišęs šlapimo kanalas, dėl ko išbėga pūlingas skystis; vaiko prakaitavimas po operacijos, ilgalaikis skausmingas šlapinimasis; varputės patinimas, pabrinkimas, kas patvirtinama ne tik nukentėjusiųjų ir liudytojų parodymais, bet ir nenuginčijamu VšĮ KMUK chirurgo įrašu 2003-05-05 chirurgo konsultacijos metu (gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. 5107/03). Tai patvirtina faktą, kad T. S. buvo užkrėstas MRSA VšĮ (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje laikotarpiu nuo 2003-04-02 iki 2003-04-11, ir ši infekcija pateko per operacijos vietą, t.y. varputėje esančią žaizdą, kur kolonizavosi ir patekusi į kraują, 2003-05-03 - 2003-05-05 išsivystė į dekompresuotą septinį šoką. Kolonizaciją ir pasireiškusias pasekmes patvirtina ir specialistai - teismo medicinos specialistų išvados Nr. KG 32/04 (02) 9 p.: „...Vertinant tai, kad T. S. MRSA infekcija pasireiškė kaip sepsis ir sepsinis šokas, galima daryti prielaidą, kad kažkada jis buvo kolonizuotas MRSA bakterijomis, o susidarius nepalankioms sąlygoms, MRSA pateko į kraują ir sukėlė sepsį ir šoką.“ LR SAM Higienos instituto ir Nacionalinio visuomenės sveikatos tyrimo centro specialistai savo išvadoje taip pat nurodė, kad ligoninių aplinkoje antibiotikams atsparių bakterijų paplitimas yra žymiai didesnis, nei visuomenėje. Paciento ryšys su ligonine yra pagrindinis rizikos veiksnys MRSA infekcijai. Literatūroje dažniausiai teigiama, kad MRSA infekcija laikoma įgyta visuomenėje tik tuomet, kai nenustatoma jokio paciento ryšio su gydymo įstaiga 3-6 mėn. laikotarpiu. Pagrindinis MRSA plitimo būdas – netiesioginis kontaktas (per tarpinę grandį), MRSA kolonizacija gali tęstis keletą mėnesių.
Dėl D. K. inkriminuotos nusikalstamos veikos apeliantas nurodo, kad iš liudytojų R. Š., V. G. ir J. Š. parodymų matyti, jog pirminio GMP kvietimo pas T. S. metu 2003-05-03 9.34 val. gyd. R. G. nustatyta diagnozė ir pakartotinio kvietimo metu 2003-05-04 8.06 val. gyd. D. K. nustatyta diagnozė yra skirtingos, antroji diagnozė yra sunkesnė, padaugėjo simptomų. Nors liga neaiški, progresuojanti, gyd. D. K. mažametį vėl paliko namuose. Specialistų išvadoje Nr. 29/147 (G) p. 11 konstatuojama, kad (duomenys neskelbtini) gydytoja pediatrė D. K. pirmojo kvietimo metu nepakankamai įvertino kai kuriuos simptomus - bėrimą, viduriavimą, todėl diagnozė nustatyta netiksliai. Vertinant aprašytą ligonio būklę buvo tikslinga pervežti T. S. į ligoninę jau pirmojo kvietimo metu. Būtinybė T. S. siųsti tirti ir gydyti į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą nurodyta ir Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie SAM kontrolės ataskaitoje Nr. lA-118-344K-2, kur nurodoma ir tai, kad pažeistas 1999-02-26 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 96 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 66:1999 „Gydytojas pediatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 6.6.1 p. reikalavimas - vaiką siųsti tirti ir gydyti specialistams ar į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, kai liga neaiški, progresuojanti, kelianti grėsmę sveikatai. Ataskaitoje taip pat nurodyta, kad 2003-05-04 08.18 dėl besitęsiančio karščiavimo pacientui T. S. buvo pakartotinai iškviesta Greitoji medicinos pagalba. Atvykusi gydytoja pediatrė D. K. Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelėje Nr. 14.022 nenurodė, kad iškvietimas buvo pakartotinis, tuo pažeidė 1996-11-29 VšĮ (duomenys neskelbtini) išvažiojamosios brigados gydytojo pareiginių instrukcijų 2.7 punkto reikalavimą - kruopščiai užpildyti visą privalomą dokumentaciją. Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelėje Nr. 14.022 gydytoja D. K. pažymėjo T. S. apžiūros duomenis, diagnozavo ūmią adenovirusinę infekciją, bronchitą, paskyrė gydymą, nurodė kreiptis į polikliniką. Gydytoja D. K. pakartotinio greitosios medicinos pagalbos teikimo metu neįvertino blogėjančios T. S. sveikatos būklės (išliko aukšta temperatūra, bėrimas, kosulys), ligos progresavimo - atsiradusių naujų simptomų (ligonis pradėjo viduriuoti), anksčiau skirto gydymo neefektyvumo, neužtikrino savalaikio greitosios medicinos pagalbos paslaugų tęstinumo ir netransportavo paciento į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, tuo pažeidė 1999-02-26 LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 96 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 66:1999 „Gydytojas pediatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 6.6.1 punkto reikalavimą - vaiką siųsti tirti ir gydyti specialistams ar į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, kai liga yra neaiški, progresuojanti, kelianti grėsmę sveikatai. Pažymėtina, kad kuo ankstesnis sepsio diagnozavimas turi įtakos gydymui ir pasekmėms. 2003-05-04 13.25 pranešime apie GMP siųstą ligonį Nr. 14.032 gydytoja D. K. tiksliai nenurodė, į kurią gydymo įstaigą nukreipė hospitalizuoti T. S..
Vertinant kvietimo pakartotinumą, apylinkės teismas neatkreipė dėmesio į liudytojos R. G. parodymus, kad „kokybės sistemų procedūros yra kasdieninė duona. Procedūrose nurodyta, ką ir kaip gydytojas privalo daryti iškvietimų metu, administracijoje dėl šių procedūrų pasirašo žurnale, kartais pasirašo ir neskaitydama. Ar pacientą vežti į ligoninę, sprendė ir sprendžia vietoje. Pasirašydavo nesusipažinusi ar susipažinusi ne iki galo“. Dokumentas „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ išleistas ir patvirtintas 2002 m. bei 2002-08-07 įteiktas, patvirtintas ir įsigaliojo, kas patvirtinta įstaigos spaudu, vyriausiojo gydytojo parašu bei vardiniu spaudu. Todėl R. G. ir GMPS darbuotojų parodymai dėl kvietimo pakartotinumo apibrėžimo ir jo įforminimo dokumentaliai, kaip ir dėl procedūros 6.2.1.7. „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ negali būti laikomi įrodymu, kadangi liudytojos faktiškai yra šališkos, nes visiškai, kaip darbuotojos, priklauso nuo darbdavio, šiuo atveju civilinio atsakovo atstovo vyr. gydytojo R. J..
Išteisintoji ir liudytojos GMPS darbuotojos teigia, kad savo darbe pagrinde vadovaujasi pareiginėmis instrukcijomis. Tačiau tai nereiškia, kad Kokybės vadove sukauptos rekomendacijos nėra būtinos vykdyti. Pagal išnagrinėtus ir byloje esančius dokumentus, paimtus poėmio metu iš VšĮ (duomenys neskelbtini), darytina kitokia išvada. Apžiūrėjus darbuotojų, supažindintų su darbo instrukcijomis, registracijos žurnalą nustatyta, kad žurnalas pradėtas 2002 m. rugsėjo 2 d. Žurnale nedviprasmiškai pažymėta, jog gydytoja - pediatrė D. K. su kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7. susipažinusi 2002 m. rugsėjo mėnesio 16 d., ir patvirtinta pastarosios parašu. Žurnale pažymėta, kad GMPS darbuotojai su atitinkamomis kokybės procedūromis supažindinti 2002 m. rugsėjo – spalio mėn. Pačios kokybės sistemos procedūros tuo laikotarpiu egzistavimą patvirtina VšĮ (duomenys neskelbtini) vyr. gydytojo R. J. pateiktas dokumentas - kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7. „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ (t. 3, b.l. 53-60). Šis dokumentas yra patvirtintas 2002-08-07, ką patvirtina ir ant dokumento viršelio esantis VšĮ (duomenys neskelbtini) spaudas, vyr. gydytojo R. J. spaudas bei parašas. Dokumentas pateiktas kaip originalas, jame dokumento patvirtinimo data - 2002 m. bei nurodyta, kad dokumentas įteiktas, patvirtintas ir įsigaliojęs 2002-08-07, dokumentas pateiktas VšĮ Klaipėdos GMPS į 2005-04-15 prokuratūros paklausimą dėl dokumentų, apibrėžiančių gydytojų paslaugų teikimo kokybę, pateikimo ir šio dokumento galiojimo neigimas vertinamas kritiškai. Tačiau teismas šių, kaip ir kitų svarbių D. K. kaltę patvirtinančių duomenų, visiškai neįvertino. Tokie duomenys nebuvo teismo paneigti, apsiribojus formaliu konstatavimu, jog nenustatytas priežastinis ryšys tarp pastarosios veikos ir kilusių pasekmių.
Išteisintosios D. K. parodymai nėra nuoseklūs. Ikiteisminio tyrimo metu ji neigė tai, jog mažamečio T. S. tėvai pasakė apie sūnui prieš nepilną mėnesį atliktą hipospadijos operaciją, o teisme užduodant klausimą nukentėjusiajai D. S. paklausė: „Jūs sakėte apie operaciją, kodėl nesakėte apie komplikaciją“. Apklausos metu į teisėjo klausimą atsakiusi, kad T. S. mama galėjo pasakyti apie atliktą operaciją, į prokuroro klausimą atsakė, kad tėvai neminėjo apie vaikui atliktą operaciją. Tokie kaltinamosios D. K. parodymai turėjo būti vertinti kaip gynybinė pozicija, siekiant išvengti baudžiamosios atsakomybės.
Išdėstytos aplinkybės patvirtina, kad gydytoja pediatrė D. K. nevykdė minėtos kokybės vadovo procedūros 5.5.3.4 p., dėl ko neįvertino paciento nusiskundimų, tinkamai nesurinko anamnezės, nepatikslino, kada paskutinį kartą kreipėsi pagalbos dėl šio susirgimo, neįvertino objektyvaus tyrimo duomenų, nesiaiškino, ar per 24 val. ligonis kreipėsi į GMP stotį, bei to nepažymėjo iškvietimo kortelėje Nr. 14.022, nepakankamai įvertino simptomus - bėrimą, viduriavimą, dėl ko nustatė netikslią diagnozę, kvietimo kortelėje Nr. 14.022 nenurodė, kad iškvietimas pakartotinis, pakartotinio greitosios medicinos pagalbos teikimo metu neįvertino blogėjančios T. S. sveikatos būklės, ligos progresavimo, anksčiau skirto gydymo (gydytojos R. G.) neefektyvumo, neužtikrino savalaikio greitosios medicinos pagalbos paslaugų tęstinumo ir netransportavo paciento į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą.
Šalies argumentai
Apeliaciniu skundu nukentėjusieji D. S. ir V. S. prašo nuosprendį panaikinti ir priimti naują apkaltinamąjį nuosprendi, bei taikyti D. K. pačią griežčiausią BK 229 str. sankcijoje numatytą bausmę. Nurodo, kad teismas paviršutiniškai išnagrinėjo surinktus įrodymus, nepagrįstai pripažino, kad vieni iš svarbiausių byloje esančių įrodymų, kuriais galima pagrįsti kaltinamųjų kaltumą ar nekaltumą, yra specialistų, ekspertų, kompetentingų institucijų išvados, bei ignoravo kitus įrodymus, kurie ne mažiau svarbūs teisingai išspręsti šią bylą, neatsižvelgė į visas įvykio aplinkybes ir todėl nepagrįstai išteisino kaltinamuosius. Mano, kad ekspertų, specialistų išvados negali būti traktuojamos kaip viršesni įrodymai. Medicininių ekspertizių pateiktos išvados rėmėsi tiktai medicininių dokumentų įrašais, kurių dalis neatitinka faktinių aplinkybių. Medicinos ekspertai, teikdami išvadą dėl sūnaus gydymo (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje atsižvelgė tik į tokį paskutinį įrašą: „šlapinimasis neskausmingas, nekarščiuoja, skundų neturi. Apie pakartotinį atvykimą pas urologą A. P. spręsti negalima, nes nėra medicininiuose dokumentuose jokių įrašų apie šį vizitą“ (Kauno ekspertinio skyriaus specialisto išvada Nr. KG32/04(02)). Nei vienoje specialisto išvadoje nebuvo įvertintas pakartotinis jų sūnaus atvykimas į (duomenys neskelbtini) su užsikimšusiu šlapimo kanalu tik todėl, kad tai nebuvo užfiksuota medicininiuose dokumentuose, nors ikiteisminio tyrimo metu liudytojai tai patvirtino (t. l, b. l. 58). Tas pats pasakytina ir apie D. K. GMP kvietimo kortelių pildymą, kur ji nenurodo, kad kvietimas pakartotinis, kad vaiką pykina, jis viduriuoja ir yra po operacijos. Taigi specialistai negalėjo tinkamai ir visapusiškai įvertinti visų įvykio aplinkybių, o teismas į jas nepagrįstai neatsižvelgė. Abejotinas kai kurių ekspertizių objektyvumas, kadangi jas atlikę specialistai buvo suinteresuoti bylos baigtimi ir medikų išteisinimu, kas iš anksto nulėmė išvadų šališkumą. Lietuvos teisės universiteto teismo medicinos instituto teismo medicinos išvadą Nr. 29/147(G) pateikę penki iš septynių specialistų dirba VU vaikų ligoninėje, kaip ekspertas dalyvavo K. G., todėl išvados dėl sūnaus gydymo VU vaikų ligoninėje yra šališkos ir subjektyvios. Lietuvos teisės universiteto TMI Kauno ekspertinio skyriaus specialisto išvada Nr. KG32/04(02) dėl neaiškių priežasčių visiškai neįžvelgė ankstesnių dviejų ekspertizių nustatytų pažeidimų. Be to, Kauno ekspertinis skyrius, teikdamas K. G. palankią išvadą, neteisingai taikė netgi 2003-04-01 SAM įsakymu Nr. 59 patvirtintą Higienos normą 47-1:2003, tvirtindamas, kad pagal šią higienos normą „MRSA kolonizuoti ligoniai neizoliuojami“, nors šios normos 2 priedo 5 p. nurodyta, kad turi būti taikomos kontaktinės izoliavimo priemonės esant infekcijai ar kolonizacijai mikroorganizmais, atspariais daugeliui antibiotikų. Objektyviausios yra Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie SAM 2003-10-01 „Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės ataskaitos“ Nr. 1A-117-344K-1 ir Nr. 1A-118-344K-2, kadangi jas atliko specialistai, kurie nėra tiesiogiai susiję su gydymo įstaigomis, ir jų vykdytas tyrimas buvo pats pirmasis, kai dar nebuvo aiški bylos eiga ir būsimi kaltinamieji. Taip pat objektyvia laikytina ir LR SAM Higienos instituto ir Nacionalinio visuomenės sveikatos tyrimo centro specialistų išvada, kadangi ją teikė ne gydymo įstaigų specialistai.
Žemesnės instancijos teismas
Dėl K. G. išteisinimo apeliantai nurodo, kad į Urologijos skyrių jų sūnus atvyko sveikas, be jokių ligų simptomų, tai patvirtina iki operacijos padaryti tyrimai. Tuo metu gretimoje palatoje gulėjo A. B., kūdikis iš vaikų namų, kuriam buvo nustatyta MRSA sukelta paviršinė operacinės žaizdos infekcija, priskirta hospitalinėms infekcijoms. Pagal Lietuvos higienos normą HN 47-1:2003 A. B. turėjo būti taikomos kontaktinės izoliavimo priemonės, tačiau kaltinamasis K. G., iš gyd. V. B. sužinojęs apie MRSA bakteriją A. B. pasėlyje, izoliacijos netaikė ir neinformavo slaugytojų personalo apie šią hospitalinę MRSA infekciją. Tai nesuvokiamas skyriaus vedėjo poelgis, kadangi šis mikrobas plinta tiesioginio ir netiesioginio kontakto būdu, o slaugytojos tiesiogiai kontaktuoja su pacientais. Skyriuje nebuvo laikomasi ir kitų higienos reikalavimų, slaugytojos, atlikdamos procedūras skirtingiems pacientams, neplaudavo rankų ir nekeisdavo vienkartinių pirštinių, ką matėme mes patys, tą patį paliudijo ir S. B.. Kadangi A. B. gulėjo 3 palatoje, o jų sūnus 4, slaugytojos, nežinodamos apie A. B. infekciją, atnešdavo mikrobą tiesiai į jų ir kitas palatas, ant kitų pacientų, nes, kaip parodyta specialistų, šis mikrobas plinta per personalo rankas, aprangą, užterštus daiktus, rankenas, lovų galus ir pan. Be to, A. B. būdavo atnešamas prie slaugytojų posto, nešiojamas po koridorių, kur su juo žaisdavo kiti vaikai, vaikus slaugantys tėvai ir t.t. Tą paliudijo daugelis liudininkų: I. S., S. B. ir eilė slaugytojų, kurių parodymai užfiksuoti ikiteisminio tyrimo metu. Pats kaltinamasis K. G. parodė, kad A. B. „nebuvo skirta griežta izoliacija, todėl jį išnešdavo iš palatos" (t. 6, b. l. l53). Apylinkės teismas vadovavosi tik tų slaugytojų parodymais, kurios, teismo ir savo tiesioginio darbdavio K. G. akivaizdoje keitė ikiteisminio tyrimo metu duotus parodymus ir liudijo tai, kad A. B. buvo izoliuotas, jam priskirta individuali slaugytoja. Tvirtina, kad K. G. pažeidė ne tik įstatymo reglamentuotas normas dėl MRSA turinčių pacientų izoliavimo, bet ir jų, kaip pacientų, teisę į informaciją.
Mano, kad jų sūnus buvo užkrėstas MRSA infekcija Urologijos skyriuje. Tai byloja J. M. parodymai: „ar hospitalinė infekcija, reikia žiūrėti, ar žmogus per metus laiko turėjo kontaktą su ligonine, jei turėjo kontaktą su ligonine, tai reiškia, kad virusas pagautas ligoninėje, jei ne - tai pagautas virusas visuomenėje“ (7 t., b. l. 84). LR SAM Higienos instituto ir Nacionalinio visuomenės sveikatos tyrimo centro specialistai išvadoje 4 psl. nurodė, kad T. S. gydymosi (duomenys neskelbtini) metu MRSA įgyti galėjo, nes tam buvo sąlygos - tuo metu skyriuje gretimoje palatoje buvo gydomas MRSA turintis pacientas A. B. (nepriklausomai nuo to, ar jam buvo MRSA infekcija, ar kolonizacija), slaugos personalas, remiantis jų parodymais, nebuvo informuotas apie A. B. nustatytą MRSA, buvo nepilnai vykdomos kontaktinės izoliacijos priemonės. Mano, kad infekcija pateko operacijos metu - žaizda gijo blogai, kimšosi pūliais, išrašius vaiką namo po kelių dienų teko grįžti į ligoninę, nes vaikas visai negalėjo pasišlapinti. Gydytojas A. P. išvalė šlapimo kanalą, iš kurio išbėgo pūlingas skystis. Gydytojas medicininiuose dokumentuose nefiksavo šio fakto ir specialistų išvadose jis liko neįvertintas. Tačiau teisminio nagrinėjimo metu kaltinamasis K. G. varputės kimšimąsi įvardijo kaip komplikaciją ir parodė, kad tokiu atveju „tyrimus reikėjo daryti“ (t. 6, b. l. 153). Po operacijos T. S. prakaitavo, ilgą laiką skausmingai šlapinosi, visą mėnesį po operacijos rytais negalėdavo pasišlapinti be vonelės, varputė buvo patinusi, skausminga, paraudusi. Tai patvirtina ir (duomenys neskelbtini) gydytoja R. G., tą patį liudija ir vėlesni medicininių kortelių įrašai: (duomenys neskelbtini) gydymo stacionare istorija Nr.3-3503 „Operuota hipospadija, varpa displastiška“ ir (duomenys neskelbtini) ligos istorija Nr.5107/03 (t.2, b. 1. 8-26).
Išteisintasis K. G., žinodamas apie MRSA hospitalinę infekciją savo skyriuje, netaikė kontaktinių izoliacijos priemonių, nepranešė apie šį faktą slaugos personalui ir pacientų tėvams, nesiėmė prevencijos priemonių, nesugebėjo užtikrinti elementarių higienos reikalavimų laikymosi ir sudarė palankias sąlygas infekcijai plisti, pažeisdamas taisykles, reglamentuojančias jo darbą, elgėsi itin neatsakingai ir aplaidžiai. Todėl mano, kad K. G. kaltas dėl to, jog jų sūnus buvo užkrėstas MRSA jo vadovaujamame skyriuje, nes pagal savo išsilavinimą, kompetenciją ir sukauptą patirtį galėjo numatyti MRSA užkrato plitimą tarp kitų pacientų.
Dėl D. K. išteisinimo apeliantai nurodo, jog teismas, išteisindamas D. K., vadovavosi tik TMI specialisto išvados Nr.29/147(G) (t.2, b. l. 8-26) dalimi, palankia D. K., ir Kauno ekspertinio skyrius specialisto išvada Nr. KG32/04(02) (t.2, b. l. 44-48) bei pačios kaltinamosios parodymais, kurie buvo prieštaringi ir neatitinkantys faktų, o į jų liudijimus bei kitų liudytojų parodymus nebuvo atsižvelgta. Tuo tarpu specialisto išvados Nr.29/147(G) 11 p. ir Valstybinės medicininio audito inspekcijos ataskaitoje Nr. 1A-118-344K-2 yra užfiksuoti konkretūs D. K. padaryti pažeidimai. D. K. parodymai, neva jie slėpė nuo jos tikrąją vaiko būklę, yra nelogiški ir prieštarauja pačios gydytojos iškvietimo kortelėje įrašytam įrašui apie „laisvesnius vidurius“ ir skirtam gydymui nuo viduriavimo. D. K. teisme parodė, jog „pirmą kartą nuvykus pas T. jo tėvai sakė, kad vaiką pykina, yra temperatūra... Mama sakė, kad nuo žvakutės viduriavo.“ (t.6, b. 1. 155). Pati D. K. parodė, kad vaiką ir pykino, ir viduriavo, o stereotipinę išvadą dėl žvakutės padarė pati gydytoja, nes jie nėra medikai ir negali nurodyti gydytojui vaiko viduriavimo priežasčių. Kaltinamoji teismui aiškino, kad nuo žvakutės pasidaro „skysta košytė“, tačiau tuo pačiu metu teigia, kad nematė, kaip vaikas viduriavo, todėl nesuprantama, kokiu pagrindu ji nusprendė, kaip vaikas viduriavo. Be to, antrojoje iškvietimo kortelėje D. K. pati žymi, kad vaikas „antra diena viduriuoja“. Vėmimo ir viduriavimo faktas taip pat užfiksuotas VšĮ (duomenys neskelbtini) gydytojų ligos istorijos išraše Nr.4/2009, tą paliudijo ir V. N. (t. 6, b. l. 176). Šie faktai patvirtina, kad D. K. parodymai, susiję su pykinimo ir viduriavimo nebuvimu, yra neteisingi, sąlygoti jos gynybinės pozicijos. Iš to seka, kad jau pirmojo D. K. atvykimo metu buvo akivaizdu, jog jų sūnaus būklė blogėjo, R. G. skirtas gydymas buvo neefektyvus, ligos diagnozė neaiški.
Nurodo, kad D. K. sakė apie beveik prieš mėnesį darytą urologinę operaciją, tačiau kaltinamoji tai neigė arba neprisimindama, arba bandydama išvengti atsakomybės (t. 6, b. l. l55). Teisminio proceso metu D. K. pasakė: „Jūs sakėte apie operaciją, kodėl nesakėte apie komplikaciją" (t.6, b. l. l43), kas leidžia manyti, kad kaltinamoji savo parodymais stengėsi suklaidinti teismą. Operacijos fakto apskritai buvo neįmanoma nepastebėti. GMP pediatrė R. G. tai patvirtino, taip pat tai patvirtino ir vėlesni medicininių kortelių įrašai: (duomenys neskelbtini) gydymo stacionare istorija Nr.3-3503, (duomenys neskelbtini) ligos istorija Nr.5107/03 (TMI specialisto išvada Nr.29/147(G) (t. 2, b. l. 8-26). Netgi byloje esanti nuotrauka, daryta (duomenys neskelbtini) chirurgų praėjus pusantro mėnesio, akivaizdžiai atspindi operuotą varputę. Į šią aplinkybę D. K. privalėjo atsižvelgti, vertindama vaiko būklę. Neatleistinas gydytojos D. K. aplaidumas ir sprendimas palikti vaiką iki dvejų metų amžiaus vemiantį ir viduriuojantį namuose žinant, kad maži vaikai labai greitai dehidratuoja. Liudytoja J. Š., vaikų ligų gydytoja, parodė, kad „dehidratacija mažam vaikui labai grėsminga, jam gali būti šokas. Ligonio laiku nepristačius į ligoninę, galima pasekmė - mirtis“ (t. 6, b. 1. 188). Nesavalaikį sūnaus stacionarizavimą, sunkią jo būklę dėl dehidratacijos patvirtina ir VšĮ (duomenys neskelbtini) išrašas Nr.4/2009, liudytojos R. Š. (t. 6, b. l. l81, 183), J. Š. (t. 6, b. l. 186). Todėl negalima sutikti su D. K. parodymais, jog vaiko būklė buvo patenkinama, vaiką reikėjo vežti ligoninėn jau pirmojo D. K. vizito metu. Sutrikusios periferinės kraujotakos, kurią sukelia dehidratacija, taip ir nepavyko atstatyti, todėl vėliau vaikui teko amputuoti galūnes.
Išteisinamajame nuosprendyje paviršutiniškai vadovaujamasi tik tuo, kad D. K. negalėjo nustatyti MRSA infekcijos namuose, ir kad nėra priežastinio ryšio tarp amputacijos ir jos veiksmų. Akivaizdu, kad infekcijos sukėlėjo „plika akimi“ nustatyti neįmanoma, tačiau D. K., matydama sunkėjančią vaiko būklę, turėjo jį hospitalizuoti į aukštesnio lygio gydymo įstaigą jau rytinio kvietimo metu, nepriklausomai nuo infekcijos sukėlėjo, nes vaikas galėjo mirti vien tik dėl dehidratacijos. Tai patvirtina ir specialistų išvados Nr. KG 32/04 (02) p. 8, VšĮ (duomenys neskelbtini) Vidaus medicininio audito tikrinimo ataskaitos Nr.3 (2004-08-18) 3 išvada. Kuo ankstesnis sepsio diagnozavimas turi įtakos ligos baigčiai ir gydymo pasekmėms, todėl D. K. išteisinimas, remiantis ta aplinkybe, kad „nenustatytas priežastinis ryšys“, yra be pagrindo. Vadovaujantis D. K. paskirtu gydymu ir jiems patiems primygtinai nepareikalavus sūnų hospitalizuoti, jų sūnus būtų miręs namuose tik dėl dehidratacijos, nepriklausomai nuo infekcijos sukėlėjo. Pagal anksčiau išdėstytas aplinkybes kaltinamoji tokias mirtinas pasekmes ir galėjo, ir privalėjo numatyti, nes vadina save kompetentinga ir patyrusia pediatre. Tačiau konkrečiu atveju iš šios gydytojos sulaukė itin didelio neprofesionalumo bei aplaidumo dėl tokių priežasčių: stereotipiškai diagnozavo adenovirusinę infekciją ir ūmų bronchitą (ko vėliau nepatvirtino nė viena aukštesnio lygio gydymo įstaiga), skyrė antibiotikus, kurie viruso apskritai visiškai negydo, nors pati diagnozavo virusą, nuo kosulio neskyrė visiškai jokio gydymo, nors diagnozavo ūmų bronchitą, skyrė gydymą nuo viduriavimo, nors, jos žodžiais tariant, jokio viduriavimo nebuvo, apžiūros metu nepastebėjo atliktos operacijos žymių ir „negirdėjo“, kai jie informavo ją apie prieš nepilną mėnesį atliktą operaciją, nekreipė dėmesio į tai, kad tą pačią parą vaikui jau buvo kviesta GMP, ir kad ji buvo kviečiama pakartotinai, nes vaiko būklė blogėjo, neatsižvelgė į tai, kad vaikas iki trejų metų amžiaus, todėl aukšta temperatūra, viduriavimas gali sukelti dehidrataciją, kurios pasekmė mažam vaikui gali būti šokas ir net mirtis, nesugebėjo įvertinti bendros vaiko būklės ir anamnezės visumos, todėl iškart nevežė vaiko į ligoninę, nors visos aplinkybės rodė, kad tai daryti buvo būtina.
Žemesnės instancijos teismas
Teismo posėdyje prokuroras V. Berezovskis prašė panaikinti K. G. bei D. K. atžvilgiu priimtą išteisinamąjį nuosprendį ir bylą nutraukti, kadangi yra suėjęs baudžiamosios atsakomybės senaties terminas. Išteisintieji, jų gynėjai ir civilinių atsakovų atstovai prašė apeliacinius skundus atmesti.
Motyvuojamoji dalis
Apeliaciniai skundai iš dalies tenkintini.
Žemesnės instancijos teismas
K. G. ir D. K. buvo kaltinami pagal BK 229 str. tuo, jog jie, būdami valstybės tarnautojams prilygintais asmenimis, dėl neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas, dėl ko mažametis T. S. patyrė didelės žalos. Tarnybos pareigų neatlikimo, numatyto BK 229 str., objektyvieji požymiai pasireiškia: 1) priešinga valstybės tarnybai veika – neatlikimu savo pareigų ar jų netinkamu atlikimu, 2) pavojingais padariniais – didelės žalos kilimu, 3) priežastinio ryšio tarp padarytos veikos ir kilusių padarinių buvimu. Pirmosios instancijos teismas skundžiamame nuosprendyje padarė išvadą, kad K. G. ir D. K. pažeidė jų darbą reglamentuojančius norminius aktus ir yra kilusios sunkios pasekmės – T. S. padaryta didelė fizinė žala, vienok tarp K. G. ir D. K. padarytų teisės normų pažeidimų ir T. S. kilusių pasekmių nėra priežastinio ryšio, o tuo pačiu išteisintųjų veikose nėra ir nusikaltimo subjektyviosios pusės požymio – kaltės.
Kaip jau minėta, priežastinis ryšys yra BK 229 str. numatyto nusikaltimo sudėties būtinasis objektyvusis požymis. Tik išsprendus priežastinio ryšio klausimus, yra sprendžiami kaltės klausimai, nes nenustačius priežastinio ryšio, kaltės klausimų sprendimas netenka prasmės. Savo ruožtu tinkamai išspręsti priežastinio ryšio klausimus galima tik konstatavus, kokius konkrečius jo pareigas reglamentuojančius norminius aktus kaltinamas asmuo pažeidė, ir kuo pasireiškė toks pažeidimas.
Iš pirmosios instancijos teismo nuosprendžio matyti, jog teismas, konstatuodamas priežastinio ryšio tarp K. G. ir D. K. padarytų teisės normų pažeidimų ir T. S. kilusių pasekmių nebuvimą, padarė išimtinai deklaratyvią ir išsamia byloje ištirtų įrodymų analize nepagrįstą išvadą, kad K. G. ir D. K. pažeidė jų darbą reglamentuojančius norminius aktus. K. G. ir D. K. buvo kaltinami pažeidę visą eilę jų darbą reglamentuojančių norminių aktų, tačiau iš skundžiamo nuosprendžio neaišku, ar teismas pripažino įrodytais visus išteisintiesiems inkriminuotus teisės normų pažeidimus, ar tik dalį iš jų, ir kuo pasireiškė teismo pripažinti įrodytais pažeidimai. Teismas nuosprendyje aprašė išteisintųjų, nukentėjusiųjų, liudytojų parodymų, specialistų išvadų, kitų dokumentų turinį, tačiau grįsdamas išvadas tuo ir apsiribojo, neatlikęs išsamios įrodymų analizės ir nemotyvavęs, kokiais įrodymais remdamasis jis pripažįsta, kad išteisintieji pažeidė jų darbą reglamentuojančius norminius aktus, ir kodėl atmeta įrodymus, kuriais buvo grindžiami išteisintųjų kontrargumentai, jog jie savo pareigas atliko tinkamai. Todėl, siekiant tinkamai atsakyti į apeliaciniuose skunduose išdėstytus argumentus bei įvykdyti kitus kasacinės instancijos teismo 2007-06-26 ir 2008-10-30 nutartyse išdėstytus nurodymus, kurie pagal BPK 386 str. 2 d. yra privalomi iš naujo nagrinėjančiam bylą teismui, kolegija visų pirma laiko būtinu išdėstyti savo išvadas dėl kiekvieno iš išteisintiesiems inkriminuotų jų darbą reglamentuojančių norminių aktų pažeidimų nurodant, kuriais įrodymais šios išvados yra grindžiamos, ir kuriais motyvais vadovaujantis, yra atmetami kiti įrodymai. Toliau, kaip tai nurodyta minėtose kasacinėse nutartyse, bus sprendžiama, ar būtent išteisintųjų pareigų netinkamas atlikimas objektyviai ir dėsningai nulėmė didelės žalos atsiradimą, ar tai lėmė kiti veiksmai ir įvykiai, o būtent: 1) ar išties T. S. MRSA infekcija užsikrėtė (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje, 2) ar išties D. K. veiksmai sudarė sąlygas T. S. ligai progresuoti bei organizme atsirasti negrįžtamiems pakitimams, o vėliau ir pasekmėms, kokio dydžio pasekmėms.
Kolegija, įvertinusi pirmosios instancijos teisme ištirtus įrodymus, taip pat ankstesnių apeliacinių procesų metu ištirtus įrodymus bei pati atlikusi įrodymų tyrimą, konstatuoja:
Dėl įrodymų vertinimo
Apeliantai, kritikuodami pirmosios instancijos teismo nuosprendyje išdėstytą įrodymų vertinimą, nurodo tokius pagrindinius įrodymų vertinimo trūkumus:
1) specialistų, ekspertų, kompetentingų institucijų ir tarnautojų išvadoms nepagrįstai buvo suteikta viršenybė prieš kitus įrodymus,
Žemesnės instancijos teismas
2) teismas rėmėsi išvadomis ir tų specialistų bei ekspertų, kurie buvo šališki,
3) teismas neįvertino ir nepašalino specialistų, ekspertų, kompetentingų institucijų ir tarnautojų išvadose esančių prieštaravimų, rėmėsi ir tomis išvadomis, kurios yra aiškiai nepagrįstos,
Žemesnės instancijos teismas
4) teismas neįvertino, jog ekspertiniam tyrimui buvo pateikti nepilni duomenys – ekspertai rėmėsi tik medicinine dokumentacija, nevertindami liudytojų parodymų,
5) teismas neįvertino liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š. parodymų pakeitimo teisme,
6) nepagrįstai pripažinti įrodymu liudytojo J. R. parodymai.
Kolegija šiuos apeliantų nurodytus argumentus pripažįsta pagrįstais tuo aspektu, jog, kaip jau minėta, teismas visus išvardintus byloje gautus duomenis pripažino įrodymais, nevertindamas, ar jie atitinka BPK 20 str. 1-4 d. įrodymams keliamus reikalavimus, ir nepateikdamas byloje esančių įrodymų (tiek kiekvieno įrodymo atskirai, tiek ir jų viseto) analizės ir vertinimo, kaip tai numato BPK 20 str. 5 d.
Įrodymų vertinimas ir jais pagrįstų išvadų byloje sprendžiamais klausimais darymas yra teismo, priimančio baigiamąjį aktą, prerogatyva. Vertindamas įrodymus, teismas turi įsitikinti, ar jie yra patikimi, ar nėra suklastoti, ir nuspręsti, ar įrodymais grįstinos teismo išvados, ar jie atmestini. Turi būti įvertintas kiekvienas įrodymas atskirai ir įrodymų visuma. Vertindami įrodymus, teisėjai turi vadovautis įstatymais ir logikos dėsniais, pagal savo vidinį įsitikinimą padaryti nešališkas išvadas. Specialisto išvadoje ar ekspertizės akte esantys duomenys, atitinkantys BPK 20 str. nustatytus reikalavimus, yra įrodymai ir vertinami vadovaujantis tokiomis pačiomis taisyklėmis, kaip ir kiti įrodymai. Tačiau ekspertizės akto ir specialisto išvados, kaip įrodymų šaltinio, vertinimas turi specifiką, kurią lemia tai, kad aplinkybes, turinčias reikšmės bylai išspręsti, nustato asmuo, turintis specialių žinių. Todėl, vertinant ekspertizės aktą ir specialisto išvadą, turi būti patikrintas ne tik jų leistinumas ir liečiamumas, bet įvertintos ir kai kurios kitos aplinkybės – specialisto (eksperto) tyrimui pateiktos medžiagos išsamumas, pakankamumas ir kokybiškumas, pateiktų pradinių duomenų teisingumas, specialisto (eksperto) tyrimui pateiktos medžiagos ištyrimo visapusiškumas, taikytų tyrimo metodų mokslinis pagrįstumas ir tinkamumas, ar specialistas (ekspertas) neviršijo savo specialių žinių ribų ir ar nesprendė klausimų, kurie viršija jo kompetencijos ribas, ir pan.
Išdėstytų principinių įrodymų vertinimo nuostatų kontekste kolegija sutinka su apeliantų argumentais dėl 2004-03-03 teismo medicinos specialisto išvados Nr. 29/147(G) vertinimo. Šią specialisto išvadą (b. l. 8-26, t. 2) pasirašė komisija, susidedanti iš 7 specialistų, iš kurių 5 tuo metu buvo (duomenys neskelbtini) darbuotojai, tame tarpe ir K. G., kurio baudžiamosios atsakomybės klausimas yra sprendžiamas šioje byloje. Taigi (duomenys neskelbtini) dirbę medikai sudarė absoliučią specialistų komisijos narių daugumą, galėjusią lemti specialistų komisijos išvadas nepriklausomai nuo kitų komisijos narių užimtos pozicijos. Be kitų klausimų, šiai specialistų komisijai buvo pavesta atsakyti ir į klausimus, ar (duomenys neskelbtini) buvo pažeistos gydymo ir priežiūros instrukcijos, ir kas yra atsakingas už galimus pažeidimus. Akivaizdu, jog tiek specialistas K. G., vėliau tapęs byloje įtariamuoju ir kaltinamuoju, tiek ir kiti (duomenys neskelbtini), vėliau tapusioje byloje civiliniu atsakovu, dirbę K. G. kolegos specialistai buvo suinteresuoti bylos baigtimi K. G. ir (duomenys neskelbtini) naudai. Todėl šie specialistai, kaip tai numato BPK 60 str. 1 d., privalėjo nusišalinti nuo specialisto pareigų atlikimo nagrinėjamoje byloje BPK 58 str. 1 d. 3 p. numatytu pagrindu. Nustačius, kad dauguma iš teismo medicinos specialisto išvadą Nr. 29/147(G) pasirašiusių specialistų specialisto funkcijas atliko, nepaisydami baudžiamojo proceso įstatyme numatytos imperatyvios pareigos nusišalinti nuo specialisto funkcijų atlikimo dėl darbinių santykių sąlygoto suinteresuotumo bylos baigtimi, šioje specialisto išvadoje esantys duomenys negali būti vertinami kaip patikimi ir gauti teisėtu būdu. Todėl minimoje specialisto išvadoje esančių duomenų kolegija nelaiko įrodymu ir tolesniame apeliacinių skundų nagrinėjimo procese jais nesivadovauja (tai liečia specialisto išvadą Nr. 29/147(G) visa apimtimi, nes specialistų suinteresuotumas palankia bylos baigtimi (duomenys neskelbtini) ir ten dirbančio K. G. naudai suponuoja ir galimą specialistų suinteresuotumą bylos baigtimi kitų proceso šalių – nukentėjusiųjų bei (duomenys neskelbtini) ir ten dirbančios D. K. nenaudai).
Kolegija pastebi, jog panaši situacija yra ir su 2005-03-09 teismo medicinos specialisto išvada Nr. DG 39(167)/05(01). Šią specialisto išvadą (b. l. 178-183, t. 2) pasirašė komisija, susidedanti iš 5 specialistų, iš kurių 3 tuo metu buvo (duomenys neskelbtini) darbuotojai. Taigi (duomenys neskelbtini) dirbę medikai sudarė specialistų komisijos narių daugumą, galėjusią lemti specialistų komisijos išvadas nepriklausomai nuo kitų komisijos narių užimtos pozicijos. Be kitų klausimų, šiai specialistų komisijai buvo pavesta atsakyti ir į tokius svarbius K. G. baudžiamajai atsakomybei bei (duomenys neskelbtini) civilinei atsakomybei spręsti klausimus, ar (duomenys neskelbtini) buvo tinkamai gydytas A. B., ar iš A. B. žaizdos išskirtas MRSA yra hospitalinė infekcija. Akivaizdu, jog (duomenys neskelbtini) dirbę specialistai buvo suinteresuoti bylos baigtimi savo kolegos K. G. ir darbdavio (duomenys neskelbtini) naudai. Todėl šie specialistai, kaip tai numato BPK 60 str. 1 d., privalėjo nusišalinti nuo specialisto pareigų atlikimo nagrinėjamoje byloje BPK 58 str. 1 d. 3 p. numatytu pagrindu. Nustačius, kad dauguma iš teismo medicinos specialisto išvadą Nr. DG 39(167)/05(01) pasirašiusių specialistų specialisto funkcijas atliko, nepaisydami baudžiamojo proceso įstatyme numatytos imperatyvios pareigos nusišalinti nuo specialisto funkcijų atlikimo dėl darbinių santykių sąlygoto suinteresuotumo bylos baigtimi, ir šioje specialisto išvadoje esantys duomenys negali būti vertinami kaip patikimi ir gauti teisėtu būdu. Todėl specialisto išvadoje Nr. DG 39(167)/05(01) esančių duomenų kolegija nelaiko įrodymu ir tolesniame apeliacinių skundų nagrinėjimo procese jais taip pat nesivadovauja.
Žemesnės instancijos teismas
Atkreipdama dėmesį, jog pakartotinis ir papildomas klausimų, kuriuos ikiteisminio tyrimo metu buvo pavesta tirti suinteresuotiems bylos baigtimi specialistams, aiškinimasis ženkliai užtęsė proceso trukmę šioje byloje, kolegija pažymi, kad atsakomybė už tai žymia dalimi tenka ikiteisminį tyrimą atlikusiems pareigūnams. (duomenys neskelbtini) specialistai, dėl kurių šališkumo negalima remtis minėtomis specialistų išvadomis, nėra ikiteisminio tyrimo įstaigos pareigūnai, byloje nėra duomenų, kad jiems buvo tinkamai išaiškinta BPK 58 str. 1 d. 3 p., 60 str. 1 d. numatyta pareiga nusišalinti nuo specialisto pareigų atlikimo aptartoje situacijoje. BPK 89 str. nustato, jog specialistai, kurie nėra ikiteisminio tyrimo įstaigos pareigūnai, ikiteisminio tyrimo metu kviečiami dalyvauti procese ikiteisminio tyrimo pareigūno ar prokuroro sprendimu. Kaip matyti iš byloje sukauptų dokumentų, (duomenys neskelbtini) dirbantys medikai buvo įpareigoti atlikti specialisto funkcijas raštiškais ikiteisminio tyrimo pareigūno K. Ožiūno (b. l. 6, t. 2) ir prokuroro V. Berezovskio (b. l. 176, t. 2) nurodymais. Tuo būdu ikiteisminio tyrimo pareigūnas ir prokuroras, ignoruodami BPK 60 str. 1 d. ir 3 d. jiems numatytą pareigą nušalinti specialistus nuo dalyvavimo procese, jeigu šie, esant įstatymo numatytiems pagrindams, nenusišalina, patys pavedė atlikti objektų tyrimą šališkiems specialistams.
Byloje nėra duomenų, kad 2005-01-05 teismo medicinos specialisto išvadą Nr. KG 32/04(02) ir 2005-11-17 specialisto išvadą (b. l. 44-48, t. 2; b. l. 141-147, t. 5) davę specialistai būtų kokiu nors būdu suinteresuoti bylos baigtimi, todėl šių specialistų išvados toliau bus vertinamos kartu su kitais įrodymais BPK nustatyta tvarka, laikantis ir šioje nutartyje paminėtų įrodymų vertinimo principų.
Kolegija pripažįsta iš dalies pagrįstais prokuroro apeliacinio skundo argumentus dėl liudytojo J. Rybalko parodymų. Prokuroras apeliaciniame skunde klaidinančiai teigia, jog J. Rybalko nedalyvavo šioje byloje atliekant specialisto užduotį. Iš specialisto išvados matyti, kad J. Rybalko dalyvavo atliekant teismo medicinos specialisto išvadą Nr. DG 39(167)/05(01). Taigi teismas turėjo teisę jį apklausti, esant pagrindui paaiškinti ar papildyti būtent šią specialisto išvadą, kaip tai numato BPK 284 str. 2 d. Tačiau iš teisiamojo posėdžio protokolo matyti, kad J. Rybalko buvo apklaustas ne dėl šios specialisto išvados, o dėl teismo medicinos specialisto išvados Nr. 29/147(G), kurią atliekant jis nedalyvavo. Todėl kolegija laiko, jog teismas neturėjo pagrindo specialisto išvados Nr. 29/147(G) paaiškinimui ar papildymui remtis specialisto J. Rybalkos, nedalyvavusio duodant šią specialisto išvadą, parodymais. Nutarusi specialisto išvadų Nr. 29/147(G) ir Nr. DG 39(167)/05(01) nelaikyti įrodymais, kolegija kaip neturinčius ryšio su byla nepripažįsta įrodymu ir specialisto J. Rybalko parodymų.
Dėl liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š. parodymų kolegija pažymi, jog pagal BPK 276 str. 1 d. teisiamajame posėdyje gali būti perskaitomi kaltinamojo ir liudytojų parodymai, duoti ikiteisminio tyrimo teisėjui ar pirmiau teisme, kai šie asmenys pareiškia, kad neprisimena aplinkybių, apie kurias anksčiau davė parodymus, arba duoda teisiamajame posėdyje parodymus, kurie iš esmės skiriasi nuo parodymų, duotų ikiteisminio tyrimo metu ar pirmiau teisme. Baudžiamojo proceso įstatymas BPK 276 str. 1 d. 1, 2 ir 3 punktuose nurodytais atvejais nenumato galimybės perskaityti ikiteisminio tyrimo pareigūnui ar prokurorui duotų parodymų ir jais paneiginėti ikiteisminio tyrimo teisėjui ar teismui duotus parodymus. Pagal BPK 276 str. 4 d. ikiteisminio tyrimo pareigūnui ar prokurorui duoti parodymai teisiamajame posėdyje gali būti perskaitomi tik byloje esantiems įrodymams patikrinti. BPK 184 str. 1 d. 2 p. nustato, jog ikiteisminio tyrimo metu prokuroras kreipiasi į ikiteisminio tyrimo teisėją dėl liudytojo apklausos manydamas, kad liudytojas nagrinėjimo teisme metu gali pakeisti parodymus. Tuo tarpu prokuroras V. Berezovskis, apklausęs liudytojas (duomenys neskelbtini) urologijos slaugytojas T. K., I. Š. ir G. Š., neįvertino aplinkybės (nors turėjo ir galėjo tai padaryti), jog būdamos pavaldžios tiesiogiai suinteresuotiems bylos baigtimi (duomenys neskelbtini) administracijai ir betarpiškai šios ligoninės Urologijos skyriaus vedėjui K. G., šios liudytojos teisme gali pakeisti parodymus, ir nesikreipė į ikiteisminio tyrimo teisėją dėl šių liudytojų apklausos. Prokurorui nesiėmus priemonių, jog minimos liudytojos būtų apklaustos ikiteisminio tyrimo teisėjo, šių liudytojų ikiteisminio tyrimo metu prokurorui duoti parodymai neturi savarankiško įrodymų šaltinio statuso. Tuo būdu nebėra prasmės kelti klausimą, kuriais – duotais ikiteisminio tyrimo metu ar teisme - liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š. parodymais galima remtis kaip įrodymais. Todėl toliau šioje nutartyje liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š. ikiteisminio tyrimo metu duoti parodymai bus vertinami tik siekiant patikrinti byloje esančius kitus įrodymus, o klausimas dėl minimų liudytojų teisme duotų parodymų pripažinimo įrodymu bus sprendžiamas, vertinant jų atitikimą kitiems byloje esantiems įrodymams. Pažymėtina, jog prokuroro apeliaciniame skunde klaidinančiai nurodoma, kad teismas pripažino įrodymu liudytojos T. K. teisme duotus parodymus – šios liudytojos parodymai skundžiamame nuosprendyje apskritai liko nepaminėti ir neaptarti.
Dėl K. G. inkriminuotos veikos
Teismo medicinos specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02) dėl A. B. susirgimo nurodoma, kad jam buvo tik įtarta žaizdos kolonizacija MRSA, žaizdos infekcijos nebuvo. 2005-11-17 Higienos instituto specialisto išvadoje šiuo klausimu teigiama, kad remiantis gydžiusių gydytojų nustatytomis aplinkybėmis galima daryti prielaidą, jog A. B. diagnozuota MRSA buvo paviršinė operacinės žaizdos infekcija, kuri priskirtina hospitalinėms infekcijoms, nes prasidėjo, praėjus mažiau nei 30 d. po operacijos (SAM 2002-12-24 įsakymo Nr. 673 42.8.1 p.). Siekiant pašalinti prieštaravimą tarp šių specialisto išvadų, įrodymų tyrimo apeliacinės instancijos teisme metu buvo paskirta teismo medicinos ekspertizė, kurią atlikti pavesta specialistams, dalyvavusiems atliekant paminėtas specialisto išvadas, bei papildomai įtraukiant kompetentingus atitinkamų medicinos sričių specialistus. Kaip matyti iš teismo medicinos ekspertizės (t. 11, b. l. 68-78) akto Nr. EKG 38/09(02), septynių šią ekspertizę atlikusių specialistų komisija priėjo išvados, jog remiantis ligos istorijoje gydančių gydytojų nurodytais klinikiniais simptomais bei taikytu gydymu, A. B. diagnozuota MRSA buvo hospitalinė paviršinė operacinės žaizdos infekcija, atitinkanti SAM 2002-12-24 įsakymo Nr. 673 p. 42.8.1. Paviršinės žaizdos infekcijos gydomos vietiškai antiseptiniais tirpalais, todėl aplinkybė, kad A. B. pasveiko, gydant ne specifiniu, o „įprastiniu“ antibiotiku gentamicinu, neduoda pagrindo teigti, jog užkrėtimas MRSA A. B. buvo diagnozuotas klaidingai. Tuo būdu ankstesnes skirtingas išvadas davę specialistai priėjo bendro sutarimo, paneigdami specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02) išsakytus teiginius, jog A. B. žaizdos infekcijos nebuvo, taip pat išteisintųjų iškeltą prielaidą, neva A. B. pasveikimo netaikant gydymo specifiniais antibiotikais faktas leidžia teigti, jog A. B. MRSA buvo diagnozuotas klaidingai, ir patvirtindami Higienos instituto specialisto išvadoje iškeltą prielaidą, kad A. B. diagnozuota MRSA buvo hospitalinė paviršinė operacinės žaizdos infekcija.
A. B. susirgimo metu galiojusios Sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr. 673 patvirtintos „Privalomojo epidemiologinio registravimo, privalomojo informacijos apie epidemiologinio registravimo objektus turinio ir informacijos privalomojo perdavimo tvarkos“ atitinkamuose punktuose buvo įtvirtintos sekančios nuostatos:
„40. Hospitalinė infekcija – bet kokie bakterinės, virusinės, parazitinės, grybelinės kilmės susirgimai, susiję su ligonio hospitalizavimu, tyrimais, gydymu asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su darbu joje.
41. Bendrieji hospitalinių infekcijų diagnozavimo principai ir kriterijai:
41.1. Daugelis bakterinių hospitalinių infekcijų pasireiškia praėjus 48 ir daugiau valandų po hospitalizavimo. Kiekvienos infekcijos atveju įvertinamas ryšys tarp jos atsiradimo ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos, atsižvelgiama į inkubacinį periodą ir epidemiologinę anamnezę.
41.2. Hospitalinės infekcijos diagnozuojamos remiantis klinikiniais ir (ar) laboratoriniais duomenimis, taip pat gali būti panaudoti pagalbiniai duomenys (pvz.: rentgenogramų, patologinių tyrimų išvados ir kt.).
41.3. Hospitaline infekcija yra laikoma infekcija, įgyta asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir kliniškai pasireiškusi joje arba išvykus iš jos, taip pat naujagimių infekcija, įgyta gimdymo metu.
41.4. Hospitaline infekcija nelaikoma, jeigu:
41.4.1. ligonis hospitalizacijos metu jau serga užkrečiamąja liga;
41.4.2. ligonis į asmens sveikatos priežiūros įstaigą buvo hospitalizuotas, gydomas ir (ar) jam atliekami tyrimai (apžiūra) užkrečiamosios ligos inkubacijos periodu;
41.4.3. buvimo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje metu komplikuojasi ar išplinta infekcija, dėl kurios asmuo hospitalizuotas;
41.4.4. žinoma ar įtariama, kad naujagimis užsikrėtė transplacentiniu būdu (pvz.: virusinė (herpes simplex) infekcija, toksoplazmozė, raudonukė, citomegalovirusinė infekcija, sifilis) ir ši infekcija pasireiškia per 48 ir mažiau valandų po gimimo;
41.4.5. mikroorganizmų kolonizacija ant žmogaus kūno ar jo viduje nesukelia klinikinių infekcijos simptomų;
41.4.6. uždegimas yra organizmo atsakas į neinfekcinį veiksnį, pvz., sužeidimą.
42.8. Operacinių žaizdų infekcijoms (A48.0, O86.0, T81.4, T82.6, T82.7, T85.7) priklauso paviršinės ir giliosios operacinių žaizdų infekcijos.
42.8.1. Paviršinė operacinės žaizdos infekcija diagnozuojama, kai infekcija pjūvio vietoje prasideda per 30 dienų po operacijos ir apima odą, poodinį audinį ar raumenis, esančius virš fascijos sluoksnio, taip pat yra vienas iš šių požymių:
42.8.1.1. pūlingos išskyros iš paviršinio pjūvio ar dreno, esančio virš fascijos sluoksnio;
42.8.1.2. iš paviršinio pjūvio aseptiškai paimto skysčio arba audinio išaugo mikroorganizmai;
42.8.1.3. vietinis skausmas arba jautrumas, patinimas, paraudimas, karščiavimas pjūvio vietoje ir specialiai chirurgo atverta žaizda, nors žaizdos pasėlio tyrimas neigiamas;
42.8.1.4. chirurgo ar gydančiojo gydytojo diagnozuota infekcija.“
Akivaizdu, jog Higienos instituto specialisto išvadoje ir teismo medicinos ekspertizės akte Nr. EKG 38/09(02) padarytos išvados, jog A. B. diagnozuota hospitalinė paviršinė operacinės žaizdos MRSA infekcija, paremtos gydančių gydytojų nurodytais klinikiniais simptomais bei taikytu gydymu, visiškai atitinka minėtame norminiame akte įtvirtintus hospitalinių infekcijų diagnozavimo principus ir kriterijus. Todėl abejoti Higienos instituto specialisto išvados ir ekspertizės akto teisingumu šioje dalyje kolegija neturi pagrindo. Iš (duomenys neskelbtini) administracijos rašto (t. 3, b. l. 26-28), kurį yra pasirašęs ir išteisintasis K. G. matyti, kad A. B. mikrobiologinio tyrimo raštiškas atsakymas buvo atiduotas į Urologijos skyrių 2003-04-01 14 val., ir buvo žinomas K. G.. Tuo būdu kolegija laiko neginčijamai nustatytu, jog 2003-04-01 (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje gydomam A. B. buvo diagnozuota hospitalinė paviršinė operacinės žaizdos MRSA infekcija, ir ši aplinkybė tą pačią dieną tapo žinoma Urologijos skyriaus vedėjui K. G..
K. G. buvo kaltinamas tuo, jog žinodamas, kad Urologijos skyriuje gydomam A. B. diagnozuota hospitalinė paviršinė operacinės žaizdos MRSA infekcija, apie tai neinformuodamas vadovaujamo Urologijos skyriaus personalo, nuo 2003-04-01 nevykdė 2001 metų vasario mėn. (duomenys neskelbtini) Infekcijų kontrolės skyriaus vedėjos J. G. sukurtos rekomendacijos „Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA)“, kurioje įtvirtinta, kokios izoliacijos priemonės taikytinos MRSA infekuotiems ligoniams, ir kuri sukurta 1998-10-06 Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 571 patvirtintų kokybės sistemos diegimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarka ir lokalaus medicininio audito nuostatų 1-3 dalių pagrindu, taip pat nevykdė Sveikatos apsaugos ministro 2003-02-27 įsakymu Nr. V-136 patvirtintos Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“ VII dalies 21-27 punktų reikalavimų, tuo sudarydamas sąlygas infekcijai plisti, ko pasekoje laikotarpiu nuo 2003-04-02 iki 2003-04-11 šia infekcija užsikrėtė skyriuje gydytas T. S..
Kolegija pažymi, kad kaltinimas K. G. 2003-04-01 - 2003-04-11 laikotarpiu nevykdžius 2001 metų vasario mėn. (duomenys neskelbtini) Infekcijų kontrolės skyriaus vedėjos J. G. sukurtos rekomendacijos „Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA)“ nėra pagrįstas byloje surinktais įrodymais. Pagal (duomenys neskelbtini) Urologinio skyriaus vedėjo pareiginę instrukciją (t. 3, b. l. 47-50) K. G. privalėjo žinoti įstatymus, poįstatyminius Sveikatos apsaugos ministerijos aktus, lokalinius (duomenys neskelbtini) norminius aktus ir, jais vadovaudamasis, tinkamai organizuoti skyriaus darbą bei jam vadovauti, užtikrinti darbo tvarką skyriuje. Liudytoja (duomenys neskelbtini) infekcijų skyriaus vedėja J. G. patvirtino, kad tokias rekomendacijos šioje įstaigoje ji sukūrė dar 2001 metais ir 2002 m. vasario mėnesį pristatė klinikinės konferencijos gydytojams metu. Vienok byloje nesurinkta jokių duomenų, kad šios rekomendacijos iki kaltinime nurodyto laiko būtų patvirtintos (aprobuotos) (duomenys neskelbtini) administracijos, ir kad (duomenys neskelbtini) darbuotojai įstaigos administracijos būtų oficialiai supažindinti su šiomis rekomendacijomis. Išteisintasis K. G. neigia nurodytu laiku buvęs oficialiai supažindintas su minimomis rekomendacijomis ir įpareigotas užtikrinti jų praktinį įgyvendinimą, ši išteisintojo versija byloje surinktais įrodymais nėra paneigta. Kaip matyti iš pateiktos į bylą rekomendacijos „Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA)“ kopijos (t. 3, b. l. 46), šieme dokumente yra 2003-04-14 datuotas ligoninės direktoriaus spaudas „Tvirtinu“, kas leidžia teigti, jog rekomendacijos įgijo lokalinio norminio akto statusą ir buvo pateiktos vykdyti (duomenys neskelbtini) darbuotojams vėliau, negu kad K. G. inkriminuotas šių remomendacijų nesilaikymo laikotarpis. Todėl kolegija konstatuoja, kad K. G. inkriminuotas kaltinimas 2003-04-01 - 2003-04-11 laikotarpiu nevykdžius rekomendacijos „Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA)“ teisminio bylos nagrinėjimo metu nepasitvirtino.
2003-04-01 įsigaliojo Sveikatos apsaugos ministro 2003-02-27 įsakymas Nr. V-136, patvirtinęs Lietuvos higienos normą HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“, kurios VII dalies 21-27 punktų reikalavimų nevykdymu buvo kaltinamas K. G.. Aptariamos normos VII dalies atitinkamuose punktuose nurodyta:
„21. Kontaktinės izoliacijos priemonės taikomos pacientams, sergantiems arba įtariamiems, kad serga išvardytomis šios higienos normos 1 ir 2 prieduose užkrečiamosiomis ligomis, kurių sukėlėjai gali būti perduoti tiesioginio (liečiant pacientą) ir netiesioginio (liečiant paciento slaugos daiktus ir aplinkos paviršius) sąlyčio metu.
22. Pacientas guldomas į vienvietę izoliacijos palatą. Leidžiama jį guldyti su kitais sergančiaisiais ta pačia ūmia liga, kurios sukėlėjai yra tie patys mikroorganizmai. Nesant sąlygų paguldyti vienvietėje palatoje arba palatoje su kitais sergančiaisiais ta pačia liga, kurios sukėlėjai yra tie patys mikroorganizmai, būtina informuoti infekcijų kontrolės specialistą.
23. Slaugant pacientą, būtina mūvėti švarias (nesterilias) pirštines. Pirštines reikia pakeisti, palietus žaizdą, infekuotą medžiagą. Nusimovus pirštines, rankas reikia dezinfekuoti, laikantis taisyklių, pateiktų šios higienos normos 3 priede.
24. Medicinos darbuotojas, įeidamas į palatą, jei jis liesis prie paciento daiktų ar aplinkos paviršių arba slaugys pacientą, nelaikantį šlapimo ar sergantį diarėja, arba turintį kolostomą, arba jo žaizdos tvarstis permirkęs sekretu, turi apsivilkti švarų (nesterilų) chalatą. Išeidamas iš palatos turi chalatą nusivilkti, jį palikti prieangyje ir nesiliesti prie užterštų paviršių.
25. Būtina apriboti izoliuotų pacientų vaikščiojimą. Jei pacientą reikia išvežti iš palatos, būtina naudoti priemones, sumažinančias mikroorganizmų perdavimo kitiems riziką bei įrangos ir paviršių užteršimą šios ligos sukėlėjais.
26. Pacientų slaugymui ir procedūroms naudojami vienkartiniai gaminiai arba daugkartinio naudojimo priemonės, kurios po kiekvienos procedūros valomos, dezinfekuojamos ir sterilizuojamos, laikantis taisyklių, pateiktų šios normos 76-132 punktuose ir 4, 5, 6, 7, 8, 9 prieduose.
27. Pacientams, išskiriantiems atsparius antibiotikams mikroorganizmus, taikomos papildomos izoliacijos priemonės pagal įstaigoje parengtą šių ligonių izoliavimo tvarką.“
Kaip jau minėta, byloje surinktais įrodymais nenustatyta, jog K. G. kaltinime inkriminuotu 2003-04-01 - 2003-04-11 laikotarpiu (duomenys neskelbtini) būtų galiojęs kaltinime minimas lokalinis norminis aktas - 2001 metų vasario mėn. (duomenys neskelbtini) Infekcijų kontrolės skyriaus vedėjos J. G. sukurtos rekomendacijos „Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA)“. Pripažįstant nepagrįsta kaltinimo dalį dėl minimų rekomendacijų nesilaikymo, tuo pačiu nebelieka pagrindo kaltinti K. G. ir dėl higienos normos HN 47-1:2003 VII dalies 27 punkto reikalavimų nevykdymo, todėl ir ši kaltinimo dalis pripažįstama nepasitvirtinusia. Apklaustų (duomenys neskelbtini) darbuotojų parodymais nustatyta, to neginčija ir apeliantai, jog ligonis A. B. buvo gydomas vienvietėje palatoje. Todėl akivaizdu, jog nebuvo pažeisti ir higienos normos HN 47-1:2003 VII dalies 22 punkto reikalavimai – ši kaltinimo dalis jokiais įrodymais taip pat nėra patvirtinta.
Kaltinimo ribose (BPK 255 str.) svarstydama klausimą dėl K. G. inkriminuoto higienos normos HN 47-1:2003 VII dalies 21, 23-26 punktų reikalavimų nevykdymo, kolegija pažymi, jog išteisintojo K. G. bei liudytojo V. B. (A. B. gydžiusio gydytojo) parodymais nustatyta, kad pastarieji, sužinoję apie A. B. diagnozuotą MRSA infekciją, informacijos apie šį faktą nesuteikė nei (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriaus personalui, nei šiame skyriuje besigydantiems pacientams ar jų artimiesiems. Nebuvę informuoti apie skyriuje nustatytą MRSA patvirtino ir liudytojai T. S. operavęs bei gydęs gydytojas A. P., skyriaus vyr. slaugos administratorė T. P., slaugytojos G. Š., V. O., N. S., I. Š., I. M., J. J.. Ši aplinkybė suponuoja kategorišką loginę išvadą, jog kasdien su skyriuje gydomais pacientais betarpiškai bendraujančiam Urologijos skyriaus personalui nežinant apie ligoniui A. B. diagnozuotą MRSA infekciją, tinkamas higienos normos HN 47-1:2003 VII dalies 21, 23-26 punktų reikalavimų vykdymas apskritai nėra įmanomas.
Nukentėjusieji D. S., V. S. parodė, kad T. S. gydymo Urologijos skyriuje metu kūdikis A. B. dažnai būdavo su lovele išvežamas iš palatos į koridorių prie seselių posto, ten su juo bendraudavo, tame tarpe ir jį liesdamos, kitų skyriuje gydytų vaikų mamos, A. B. būdavo duodami tie patys žaislai, kaip ir kitiems vaikams, jį koridoriuje nešiodavo ir slaugytojos. Šiuos nukentėjusiųjų parodymus iš esmės patvirtina ir liudytojų I. S., S. B. parodymai. Liudytoja T. P. parodė, kad A. B. buvo gydomas atskiroje palatoje todėl, kad buvo iš kūdikių namų ir neturėjo artimųjų, iš trijų palatinių slaugytojų viena buvo paskirta prižiūrėti būtent A. B., tačiau slaugytojos dirba slenkančiu grafiku, todėl A. B. kasdien rūpindavosi vis kita slaugytoja. Liudytoja V. O. parodė, kad į A. B. palatą užeidavo ir kitų vaikų mamos, tai daryti joms nedraudė, kadangi nurodymo drausti A. B. kontaktą su kitais pacientais ar jų artimaisiais neturėjo. Net ir tuo atveju, kai prižiūrėdavo A. B., baigusi darbą chalatą atiduodavo į skalbyklą bendra tvarka. Prižiūrėdama A. B., jį nešiodavo be pirštinių. Liudytoja N. S. parodė, kad vaikai iš kūdikių namų jų skyriuje dažniausiai guldomi į atskirą vienvietę palatą, taip buvo ir A. B. atveju. Slaugytojoms, paskirtoms prižiūrėti A. B., nebuvo draudžiama, nudirbus savo darbą, padėti kitus vaikus prižiūrinčioms slaugytojoms. Slaugytojos nebuvo informuotos, jog A. B. nustatyta kokia tai infekcija, ir kad jam dėl to reikėtų griežtesnės izoliacijos.
Apklausta pirmosios instancijos teisme liudytoja G. Š. parodė, kad dienos metu prie A. B. nuolat būdavo slaugytoja, iš palatos jis nebūdavo išnešamas, į palatą niekas iš pašalinių, tame tarpe ir kitos mamos, neužeidavo, palatos durys visuomet būdavo uždarytos. Tuo tarpu iš BPK 276 str. 4 d. tvarka teisiamajame posėdyje perskaitytų liudytojos G. Š. ikiteisminio tyrimo metu prokurorui duotų parodymų matyti, jog apklausos metu liudytoja parodė, kad į A. B. palatą užeidavo ir kitų vaikų mamos, ramindamos glostydavo jam galvą. Slaugyti A. B. jai padėdavo ir kitos slaugytojos, A. B. taip pat būdavo išnešamas panešioti ant rankų į koridorių, kur būdavo mamos su savo vaikais. A. B. būdavo maudomas ne palatoje, o kitoje patalpoje.
Apklausta pirmosios instancijos teisme liudytoja I. Š. parodė, kad A. B. nebuvo galima nešti iš palatos į koridorių, pašaliniams asmenims buvo draudžiama užeiti į jo palatą. Tuo tarpu iš BPK 276 str. 4 d. tvarka teisiamajame posėdyje perskaitytų liudytojos I. Š. ikiteisminio tyrimo metu prokurorui duotų parodymų matyti, jog apklausos metu liudytoja parodė, kad jokios ypatingos izoliacijos priemonės A. B. nebuvo taikomos, nebuvo draudžiama A. B. išnešti į koridorių ar į jo palatą užeiti kitų vaikų mamoms.
Apklausta pirmosios instancijos teisme liudytoja T. K. parodė, kad neprisimena, ar į A. B. palatą užeidavo kitų vaikų tėvai, ten daugiausiai užeidavo tik slaugytojos. Dienos metu iš trijų skyriuje dirbusių slaugytojų viena slaugė A. B., kitos slaugytojos į jo palatą tuo metu neužeidavo. Nakties metu dirba tik dvi slaugytojos, tad jeigu viena nespėdavo, kita jai padėdavo. Tuo tarpu iš BPK 276 str. 4 d. tvarka teisiamajame posėdyje perskaitytų liudytojos T. K. ikiteisminio tyrimo metu prokurorui duotų parodymų matyti, jog apklausos metu liudytoja parodė, kad ir dienos metu A. B. neturėjo individualios slaugytojos, kadangi jį prižiūrinti slaugytoja dėl didelio darbo krūvio aptarnaudavo ir kitas palatas. Į A. B. palatą užeidavo ir kiti skyriuje gydyti vaikai bei jų tėvai, jie guosdavo A. B., jam ką nors atnešdavo.
Liudytojos T. K., I. Š. ir G. Š. nesugebėjo bent kiek įtikinamai paaiškinti teismui savo parodymų pakeitimo teisme priežasčių. Išanalizavus jų parodymų turinį matyti, kad ikiteisminio tyrimo metu šių liudytojų parodymai visiškai patvirtina D. S., V. S., I. S., S. B., V. O. parodymus apie A. B. kontaktus su kitais skyriuje gydytais vaikais, jų artimaisiais bei slaugytojomis, prižiūrinčiomis ir kitus vaikus, T. P., N. S., I. M., J. J. parodymus apie griežtos A. B. izoliacijos nebuvimą. Minimų nukentėjusiųjų ir liudytojų tarpusavyje iš esmės sutampantys ir atskirose detalėse vieni kitus papildantys parodymai, kuriais netikėti nėra pagrindo, visiškai paneigia liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š. teisme duotus parodymus, neva A. B. kontaktas su kitais skyriaus pacientais, jų artimaisiais ir personalu buvo ribojamas. Todėl liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š. teisme duotus parodymus kolegija atmeta kaip aiškiai neatitinkančius tikrovės ir paneigtus kitų aukščiau aptartų įrodymų visetu.
Kolegijai nėra suprantamas generalinio prokuroro pavaduotojo apeliaciniame skunde išdėstytas prašymas teismui atskira nutartimi pranešti prokurorui apie nustatytą liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š. parodymų pakeitimo teisme faktą. Prokuroro apeliacinio skundo turinys patvirtina, kad šis faktas prokurorui yra žinomas ir akivaizdus. Baudžiamojo proceso įstatymas nenumato taisyklės, jog liudytojo baudžiamąjį persekiojimą dėl galimai melagingų parodymų davimo turėtų inicijuoti teismas. Tuo tarpu BPK 2 str. nustato, jog prokuroras kiekvienu atveju, kai paaiškėja nusikalstamos veikos požymių, privalo pagal savo kompetenciją imtis visų įstatymų numatytų priemonių, kad per trumpiausią laiką būtų atliktas tyrimas ir atskleista nusikalstama veika. Nors nuo liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š. apklausos teisme praėjo beveik 4 metai, prokuroras, apeliaciniame skunde išreiškęs įsitikinimą, jog šios liudytojos teisme davė melagingus parodymus, jų baudžiamojo persekiojimo iki šiol nepradėjo. Toks prokuroro neveikimas, kolegijos nuomone, yra nesuderinamas su aukščiau minėta BPK 2 str. nustatyta prokuroro pareiga ir negali būti pateisinamas tuo, jog teismas nutartimi nepranešė prokurorui apie pastarajam jau žinomą galimai padarytos nusikalstamos veikos faktą.
Higienos instituto specialisto išvadoje nurodoma, jog pooperacinės žaizdos, iš kurios pasėlio nustatyta MRSA, uždengimas tvarsčiu nėra saugi izoliacijos priemonė. Yra reikalinga kontaktinė izoliacija, kurios esmė – izoliuoti asmenį taip, kad sveiki asmenys (pacientai ir personalas) neturėtų (ar turėtų minimalią galimybę) tiesiogiai liestis prie paciento ir jo aplinkos daiktų. MRSA turintiems pacientams dėl šio susirgimo specifikos rekomenduojama kontaktinė izoliacija, kuriai svarbiausia – tinkama rankų higiena (rankų plovimas, dezinfekcija, pirštinių dėvėjimas), personalo aprangos higiena (atskiri chalatai, kai liečiamasi prie paciento), MRSA turinčio paciento kontakto su kitais pacientais ir ligoninės aplinkos objektais ribojimas. Minima specialisto išvada, paremta higienos normos HN 47-1:2003 VII dalyje išdėstytomis taisyklėmis įvertinant MRSA turinčių pacientų slaugos specifiką, visiškai paneigia išteisintojo K. G. aiškinimą, neva A. B. izoliacijai pakako paciento gydymo atskiroje palatoje ir atskiro žaizdą perrišančio gydytojo. Aptartais nukentėjusiųjų, liudytojų, iš dalies ir paties išteisintojo K. G. parodymais patikimai nustatyta, jog reikiama kontaktinė izoliacija A. B. nebuvo taikoma – personalas ir kiti pacientai nebuvo informuoti apie A. B. nustatytą MRSA, būtinumą riboti A. B. kontaktus su kitais pacientais, personalu ir ligoninės aplinka bei vengti nebūtinų tokio pobūdžio kontaktų. To pasekoje ligonio kontaktai su kitais pacientais ir ligoninės aplinkos objektais iš esmės nebuvo ribojami, o ligonį prižiūrintis medicinos personalas nesilaikė susirgimo specifiką atitinkančios rankų bei aprangos higienos. Nepilnas kontaktinės izoliacijos priemonių vykdymas konstatuojamas ir Higienos instituto specialisto išvadoje. Remiantis išdėstytu kolegija daro išvadą, jog (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriaus vedėjas K. G., žinodamas, kad Urologijos skyriuje gydomam A. B. diagnozuota hospitalinė paviršinė operacinės žaizdos MRSA infekcija, apie tai neinformuodamas vadovaujamo Urologijos skyriaus personalo, nuo 2003-04-01 nevykdė Sveikatos apsaugos ministro 2003-02-27 įsakymu Nr. V-136 patvirtintos Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“ VII dalies 21, 23-26 punktų reikalavimų, tuo sudarydamas sąlygas infekcijai plisti. Nustačiusi, jog Urologijos skyriuje gydytam A. B. diagnozavus MRSA infekciją Urologijos skyriaus vedėjas K. G., pažeisdamas jo pareigas reglamentuojančius norminius aktus, sudarė sąlygas infekcijai plisti, kolegija toliau svarsto klausimą, ar byloje esantys įrodymai patvirtina kaltinimo teiginį, jog kitas tuo metu skyriuje gydytas pacientas T. S. MRSA infekcija užsikrėtė (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje.
Kaip matyti iš Higienos instituto specialisto išvados, ligoninėse cirkuliuojančių ir visuomenėje atsirandančių MRSA padermės genetiškai skiriasi. Norint tiksliai nustatyti, kur T. S. užsikrėtė MRSA, būtinas dviejų išskirtų MRSA (T. S. ir įtariamo infekcijos šaltinio) sulyginimas, atliekant epidemiologinio tipavimo tyrimus. Byloje sukaupti dokumentai (b. l. 110, t. 2; b. l. 76, t. 10) patvirtina, kad iš T. S. paimtų tyrimų išskirti mikroorganizmai yra sunaikinti. Taigi atliekant galinčius duoti vienareikšmius kategoriškus atsakymus į rūpimus klausimus mokslinius epidemiologinio tipavimo tyrimus nebėra galimybės nustatyti nei T. S. ir A. B. MRSA identiškumo, nei T. S. MRSA infekcijos hospitalinės kilmės, kas akcentuojama ir teismo medicinos specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02). Tuo remdamasis pirmosios instancijos teismas padarė išvadą, jog byloje nėra duomenų, kad T. S. užsikrėtė MRSA nuo A. B..
Kolegijos nuomone, tokia pirmosios instancijos teismo išvada yra nepakankamai pagrįsta, vienpusiška ir pernelyg skubota, paremta vien konstatavimu, jog byloje nėra tiesioginių įrodymų, patvirtinančių tam tikrą reikšmingą bylos aplinkybę (duotu atveju – ryšį tarp T. S. ir A. B. nustatytos infekcijos). Vienok tiesioginių įrodymų, patvirtinančių tam tikrą reikšmingą bylos aplinkybę, nebuvimas neatleidžia teismą nuo pareigos patikrinti ir kitus, netiesioginius byloje surinktus įrodymus bei įvertinti jų reikšmę nustatinėjamai aplinkybei patvirtinti ar paneigti, kas yra nedviprasmiškai nurodyta ir jau minėtose šioje byloje priimtose kasacinės instancijos teismo nutartyse.
Higienos instituto specialisto išvadoje, teismo medicinos specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02), teismo medicinos ekspertizės akte Nr. EKG 38/09(02) nurodoma, jog medicininėje literatūroje nėra apibrėžta jokio inkubacinio periodo MRSA infekcijai. Individas gali būti kolonizuotas šiuo mikroorganizmu ir nešioti jį mėnesiais ar metais, tačiau atsiradus tam tikroms nepalankioms sąlygoms, gali įvykti mikroorganizmo invazija į kraują ir prasidėti kraujo infekcija (sepsis, septinis šokas). Tačiau jei ši infekcija įnešama per invazines procedūras į kraują ar žaizdą (abiem atvejais infekcijos įnešimas į žmogaus organizmą savo esme yra tapatus), inkubacinis periodas trunka nuo keleto valandų iki keleto dienų. Analogiškai teismo medicinos specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02) (kurią šioje dalyje iš esmės patvirtina ir Higienos instituto specialisto išvada) apibūdinamas ir sepsio inkubacinis periodas (specialistų teigimu, remiantis buvusiais klinikiniais simptomais, MRSA infekcija T. S. pasireiškė kaip pirminis kraujo sepsis). Kolegija neturi pagrindo šioje dalyje kvestionuoti tarpusavyje sutampančių specialistų ir ekspertų teorinių išvadų, kadangi jos yra susiję su teorinių medicinos mokslo nuostatų dėstymu, o ekspertų bei specialistų kompetencija tiriamu klausimu abejonių nekelia.
Ekspertų ir specialistų nurodyta nuo keleto valandų iki keleto dienų MRSA infekcijos (o tuo pačiu ir jos sukelto stafilokokinio sepsio) inkubacinio periodo trukmė, kuomet ši infekcija įnešama per invazines procedūras į kraują ar žaizdą yra itin reikšminga, vertinant apeliantų argumentus dėl galimo T. S. užsikrėtimo MRSA infekcija hipospadijos operacijos metu ar per operacijos vietą. Akivaizdu, jog tuo atveju, jeigu T. S. būtų užkrėstas MRSA gydymo (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje laikotarpiu (2003-04-02 – 2003-04-11) operacijos metu ar vėliau per operacijos vietą, MRSA infekcijos požymiai jam būtų pasireiškę žymiai anksčiau, vėliausiai per keletą dienų po gydymosi ligoninėje pabaigos, o ne 2003-05-03, kaip nurodoma K. G. inkriminuotame kaltinime. Minimos specialistų bei ekspertų išvados įtikinamai, vienareikšmiai ir kategoriškai paneigia apeliaciniuose skunduose keliamą prielaidą apie galimą T. S. užkrėtimą MRSA per invaziją operacijos metu ar vėliau per pooperacinę žaizdą. Todėl kolegija detaliau neanalizuoja apeliantų argumentų dėl jų manymu buvusių T. S. pooperacinės žaizdos infekcijos požymių – tokia analizė nebetenka prasmės, kadangi aukščiau aptarti įrodymai įgalina kategoriškai paneigti prielaidą apie galimus infekcijos patekimo „vartus“ per invazines procedūras į kraują ar žaizdą operacijos metu ar po jos. Pažymėtina, jog specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02) ir ekspertizės akte Nr. EKG 38/09(02) konstatuota, jog nei viename įraše T. S. medicininėje dokumentacijoje (tame tarpe ir dokumentacijoje po jo hospitalizavimo 2003-05-04, kuri cituojama apeliaciniuose skunduose) nėra jokių duomenų, kurie galėtų būti vertinami kaip pooperacinės žaizdos infekcijos požymiai, kas dar kartą patvirtina išvadą, jog operacinės invazijos ir pooperacinė žaizda T. S. atveju nebuvo MRSA infekcijos patekimo vartai.
Specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02) nurodoma, kad MRSA gali patekti į organizmą ne tik per kraują ar per žaizdą, tačiau ir kitais kontaktiniais būdais: iš aplinkos įnešamas per kontaktą ant odos ir kolonizuoja odą, kontakto keliu MRSA įsinešamas nuo odos į nosiaryklę ir kolonizuojami viršutiniai kvėpavimo takai. Tokie pat kontaktiniai MRSA plitimo būdai minimi ir Higienos instituto specialisto išvadoje. Apklausta pirmosios instancijos teisme, viena iš šią išvadą davusių specialisčių R. Valintėlienė papildomai nurodė, jog MRSA į organizmą gali patekti ir su maistu, bet tokiu atveju MRSA pasireikštų kaip žarnyno infekcija (t. 7, b. l. 82). Nors šiose specialistų išvadose bei ekspertizės akte Nr. EKG 38/09(02) teigiama, kad turimi medicininiai duomenys nėra pakankami atsakyti į klausimą, kokiu būdu T. S. buvo užkrėstas MRSA, t. y. kur buvo infekcijos patekimo į organizmą „vartai“, kolegija laiko, jog tai padaryti įmanoma, elementariomis logikos taisyklėmis susiejant aukščiau aptartus specialistų bei ekspertų nustatytus duomenis. Turint iš esmės baigtinį specialistų pateiktą galimų kontaktinių MRSA patekimo kelių į organizmą sąrašą, kategoriškai paneigus MRSA patekimo invazinių procedūrų metu į kraują ar par žaizdą galimybę bei nenustačius žarnyno infekcijos požymių, galima daryti išvadą, jog T. S. buvo užkrėstas MRSA vieninteliu likusiu galimu specialistų nurodytu būdu: iš aplinkos kontaktiniu keliu MRSA pateko ant odos, ją kolonizavo, po to kontakto keliu pateko į nosiaryklę ir kolonizavo kvėpavimo takus. Tokią išvadą iš esmės patvirtina ir specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02) nurodomas labiausiai tikėtinas T. S. užsikrėtimo MRSA būdas, jog vaikas kažkada buvo kolonizuotas MRSA bakterijomis, o susidarius nepalankioms sąlygoms, MRSA pateko į kraują ir sukėlė sepsį. Apie labiausiai tikėtiną MRSA kolonizaciją T. S. nosiaryklėje ir viršutiniuose kvėpavimo takuose (smulkiau apie tai bus pasisakoma toliau) teigiama ir ekspertizės akte Nr. EKG 38/09(02).
Toliau vertindama kaltinimo dalies dėl T. S. užsikrėtimo MRSA (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje pagrįstumą bei išteisintųjų kontrargumentus dėl galimų kitų T. S. užsikrėtimo būdų, kolegija atkreipia dėmesį į sekančias aplinkybes. Aptariamose specialistų, ekspertų išvadose vienareikšmiškai teigiama, jog atsiradus tam tikroms nepalankioms sąlygoms, MRSA prieš tai kolonizuotam individui gali įvykti mikroorganizmo invazija į kraują ir prasidėti kraujo infekcija. Apklausta atliekant įrodymų tyrimą apeliacinės instancijos teisme ekspertė G. Gailienė patvirtino, kad T. S. (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje atlikta chirurginė operacija, pooperacinis gydymas vartojant antibiotikus neabejotinai vertintini kaip stresas organizmui, silpninantis organizmo gyvybines funkcijas. Chirurginė operacija, antibiotikų vartojimas įvardijamas MRSA infekcijos rizikos veiksniu ir Higienos instituto specialisto išvadoje. Iš to logiškai seka, jog realu, labai tikėtina, kad tuo atveju, jeigu T. S. būtų kolonizuotas MRSA dar prieš jį stacionarizuojant (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje, atlikta chirurginė operacija, pooperacinis gydymas antibiotikais, nukentėjusiųjų nurodomas didelių nepatogumų vaikui kėlęs pooperacinis periodas būtų sudaręs pakankamas prielaidas ir sąlygas mikroorganizmo invazijai į kraują įvykti gerokai anksčiau, negu kad nustatyta nagrinėjamu atveju. Ekspertizės akte Nr. EKG 38/09(02) paneigiama tikimybė, jog T. S. galėjo būti kolonizuotas MRSA jau motinos nėštumo metu, kadangi stafilokokai neperduodami transplacentiniu keliu, ekspertė G. Gailienė teisme papildomai paaiškino, kad toks MRSA plitimo būdas teorinėje medicinos literatūroje nėra aprašytas. 2003-05-26 atlikus T. S. tėvų nosies sekreto pasėlių (kaip paaiškino pirmosios instancijos teisme specialistė R. Valintėlienė, Lietuvoje taikoma būtent tokia tyrimo dėl stafilokoko metodika) mikrobiologinius tyrimus nustatyta, kad MRSA neaptiktas (t. 1, b. l. 104). Iš T. S. ir jo tėvų asmens sveikatos istorijų apžiūros protokolo matyti (t. 5, b. l. 22-24), kad 2003-03-28 siunčiant hipospadijos operacijai, T. S. tyrimai yra normos ribose. V. S. gydymas dėl pūlinio galvoje baigtas 2001-03-05, dar iki T. S. gimimo. Aptartų vieni kitus papildančių duomenų ir aplinkybių visuma paneigia T. S. kolonizavimo MRSA dar prieš jį stacionarizuojant (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje tikimybę.
Higienos instituto specialisto išvadoje nurodoma, kad MRSA paplitimas ligoninių aplinkoje yra žymiai didesnis, nei visuomenėje, atitinkamai įgyti MRSA ligoninėje yra žymiai didesnė tikimybė (ekspertė G. Gailienė teisme papildomai paaiškino, kad dar didesnė tikimybė kolonizuotis MRSA yra gydymo įstaigoje, kurioje yra teikiamos stacionarinės paslaugos). Todėl medicininėje literatūroje, t. y. medicinos mokslo šaltiniuose MRSA paprastai laikoma įgyta visuomenėje tik tuomet, kai nenustatoma jokio paciento ryšio (gydymasis, sergančiojo slauga, darbas ligoninėje) su gydymo įstaiga 3-6 mėn. laikotarpyje. Toliau specialisto išvadoje teigiama, jog nenustačius kito T. S. kontakto su MRSA turinčiais asmenimis, galima daryti prielaidą, jog T. S. galėjo įgyti MRSA gydymosi (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje metu, vienok teoriškai įmanomas ir MRSA įgijimas kitose ligoninėse. Remiantis šiomis kompetentingų savo srities specialistų išdėstytomis teorinėmis medicinos mokslo nuostatomis, aukščiau minėtose nagrinėjamoje byloje priimtose kasacinės instancijos teismo nutartyse buvo paneigtos žemesnių teismų išvados dėl vienintelio galimo T. S. užsikrėtimo MRSA šaltinio nustatymo būdo (metodo), atliekant kategorišką atsakymą galinčius duoti medicininius epidemiologinio tipavimo tyrimus. Remdamasis Higienos instituto specialisto išvadoje nurodyta medicinos moksle pripažinta MRSA hospitalinės kilmės nustatymo metodika (MRSA laikomas įgytu visuomenėje tik tuomet, jei pacientas 3-6 mėn. laikotarpyje neturėjo jokio ryšio su gydymo įstaigomis), bei nesant duomenų apie kitus identifikuotus T. S. kontaktus su MRSA turinčiais asmenimis, kasacinės instancijos teismas 2008-10-30 nutartyje nedviprasmiškai pripažino, jog T. S. nustatytas hospitalinės kilmės MRSA, ir įpareigojo iš naujo apeliacine tvarka bylą nagrinėjantį teismą aiškintis, ar pasitvirtina, ar realu, kad galėjo būti ir kiti galimi T. S. užsikrėtimo variantai kitų ligoninių aplinkoje.
Kaip jau minėta, byloje surinkti įrodymai paneigia tikimybę, jog T. S. buvo kolonizuotas MRSA dar prieš jį stacionarizuojant (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje. Apeliacinio proceso metu atliktos ekspertizės aktu Nr. EKG 38/09(02) motyvuotai paneigta ir T. S. užkrėtimo MRSA galimybė (duomenys neskelbtini) Infekcinių ligų departamente. Tuo būdu laikotarpyje tarp T. S. gydymo (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje ir MRSA infekcijos požymių pasireiškimo 2003-05-03 telieka vienintelis T. S. kontaktas su ligoninės aplinka – kontaktas su ligoninėje dirbusia senele V. N.. Iš teismui duotų D. S., V. S., V. N. parodymų matyti, kad D. S. ir V. S. kartu su sūnumi T. S. 2003-05-02, penktadienį, visi kartu savo automobiliu atvyko iš Vilniaus į Klaipėdą pas D. S. motiną V. N.. Vaikas iš pradžių buvo linksmas, guvus, tačiau vėliau išblyško, prakaitavo, vakare nevalgė, o 2003-05-03 ryte sukarščiavo, dėl ko buvo iškviesta GMP. Iš šių asmenų parodymų matyti, kad pirmieji T. S. negalavimo požymiai pasireiškė, praėjus vos kelioms valandoms po atvykimo pas senelę, o aiškiai išreikšti (smarkus karščiavimas) tapo vėlgi nepraėjus nei parai po atvykimo į Klaipėdą. Aukščiau aptartomis specialistų išvadomis nustatyta, kad per tokį trumpą laikotarpį MRSA infekcija galėjo pasireikšti tik tuo atveju, jeigu MRSA būtų įneštas per invazines procedūras tiesiai į kraują (operacinė žaizda tuo metu jau buvo sugijusi). Byloje nėra duomenų, jog V. N. atvykusiam pasisvečiuoti vaikaičiui būtų dariusi (ar turėjusi pagrindą ir realias galimybes daryti) tokio pobūdžio procedūras. Prielaidą, kad T. S. galėjo užsikrėsti MRSA nuo kontaktą su ligonine turinčios V. N. kitais aukščiau aptartais kontaktiniais MRSA plitimo būdais, visiškai paneigia specialistų bei ekspertų išvados, jog tokiu atveju MRSA infekcijai išsivystyti būtų buvęs reikalingas žymiai ilgesnis, nei kelių – keliolikos valandų inkubacinis periodas, kas leidžia kategoriškai teigti, jog T. S. buvo kolonizuotas MRSA jau iki kontakto su senele V. N. 2003-05-02. Iš ekspertizės akto Nr. EKG 38/09(02), kuris šioje dalyje visiškai patvirtina specialisto išvadą Nr. KG 32/04(02) matyti, kad 2003-05-03 GMP gydytojos nustatyti T. S. simptomai būdingi viršutinių kvėpavimo takų virusinei infekcijai, kas leidžia atsakingai teigti apie tokios infekcijos buvimą. Ši infekcija jokiu būdu negali būti laikoma MRSA kolonizacijos pasekme ar pasireiškimo forma – priešingai, tai buvo pirminė virusinė infekcija, galimai sudariusi sąlygas nosiaryklėje ir viršutiniuose kvėpavimo takuose kolonizuojančiam MRSA patekti į kraują ir sukelti MRSA infekciją (ekspertų teigimu, MRSA kolonizuotiems vaikams tokias pasekmes iš visų infekcijų dažniausiai ir išprovokuoja kvėpavimo takų virusinė infekcija).
Tuo būdu byloje surinktais įrodymais nustatytų aukščiau aptartų reikšmingų bylos aplinkybių visetas duoda pagrindą daryti išvadą, jog T. S. buvo užkrėstas (kolonizuotas) MRSA gydymosi (duomenys neskelbtini) Urologiniame skyriuje metu laikotarpiu nuo 2003-04-02 iki 2003-04-11. Akivaizdu, jog T. S. užkrėtimas MRSA gydymo (duomenys neskelbtini) Urologiniame skyriuje metu nebuvo atsitiktinis reiškinys, kurį būtų galima priskirti įprastai gydymo įstaigos veiklos rizikai. Kaip nustatyta, tuo metu Urologijos skyriuje gydomam A. B. buvo diagnozuota hospitalinė paviršinė operacinės žaizdos MRSA infekcija, reikalaujanti griežtų kontaktinės iziliacijos priemonių taikymo pastarajam pacientui, tačiau (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriaus vedėjas K. G., žinodamas apie A. B. atvejį, apie jį neinformavo vadovaujamo Urologijos skyriaus personalo ir nesiėmė priemonių tinkamai izoliuoti ligonį, nors pagal užimamas pareigas privalėjo ir turėjo galimybę tai padaryti, tuo sudarydamas sąlygas infekcijai plisti. Specialistų, ekspertų išvadomis nustatyta, kad MRSA pagrinde plinta kontaktiniu būdu, dažniausiai – netiesioginio kontakto būdu, kai MRSA sukėlėjas nuo sergančio ar kolonizuoto paciento perduodamas sveikam asmeniui per tarpinę grandį – per personalo rankas, aprangą, MRSA užterštus aplinkos objektus. Iš to seka, kad K. G. neveikimas, sudarant sąlygas infekcijai plisti, objektyviai ir dėsningai nulėmė T. S. užkrėtimą (kolonizavimą) MRSA. Specialistų, ekspertų išvadomis taipogi nustatyta, jog atsiradus tam tikroms nepalankioms sąlygoms, netgi susirgus įprastine virusine kvėpavimo takų infekcija, MRSA prieš tai kolonizuotam individui gali įvykti mikroorganizmo invazija į kraują ir prasidėti kraujo infekcija. MRSA infekcijų pasekmės, lyginant su kitomis infekcijomis, yra blogesnės – didesnis mirštamumas, daugiau komplikacijų ir pan., o to priežastis – sudėtingesnis gydymas dėl riboto antibiotikų parinkimo, pavėluoto specifinio MRSA veikiančio gydymo (S.aureus jautrumas meticilinui nustatomas mikrobiologiniais metodais, kurių trukmė siekia 2-3 paras). Taigi akivaizdu, jog T. S. užkrėtimas MRSA objektyviai ir dėsningai nulėmė išsivysčiusius sepsį ir septinį šoką, sukėlusius kaltinime nurodytas neatstatomas pasekmes T. S.. Įvertinant nuoseklų K. G. aiškinimą, jog jis laikė, kad A. B. taikomos izoliacijos priemonės yra pakankamos užkirsti kelią infekcijos plitimui, kolegija laiko, jog K. G. veika buvo padaryta dėl nusikalstamo nerūpestingumo, kadangi jis nenumatė, jog dėl jo neveikimo infekcija gali plisti, o ja užsikrėtę asmenys gali patirti sunkių pasekmių (įskaitant sveikatos sutrikdymą ar net gyvybės netekimą), nors užsiimdamas profesine gydytojo praktika bei vadovaudamas gydymo įstaigos padaliniui, pagal savo asmenines savybes bei vykdydamas gydymo įstaigos veiklą reglamentuojančių norminių aktų reikalavimus, galėjo ir turėjo tai numatyti.
Nors byloje nenustatyta, kad MRSA nuo A. B. būtų užsikrėtę ir kiti tuo metu (duomenys neskelbtini) Urologijos skyriuje gydyti pacientai, jų artimieji ar skyriaus personalas, ši aplinkybė nepaneigia objektyvaus ir dėsningo priežastinio ryšio pobūdžio tarp K. G. neveikimo sudarant sąlygas infekcijai plisti ir kilusių pasekmių. Specialistų, ekspertų išvadomis nustatyta, kad ne visi asmenys, kontaktavę su MRSA kolonizuotu ar infekuotu asmeniu, įgyja MRSA, lygiai kaip ne visiems MRSA kolonizuotiems asmenims prasideda MRSA infekcija. Tai priklauso nuo daugelio veiksnių – kontakto trukmės ir artimumo, gautų mikroorganizmų dozės, asmens individualių savybių, papildomų rizikos veiksnių ir pan. Iš kitos pusės, MRSA lengvai kolonizuoja odą, gleivines, užteršia ligonio aplinką, prie kurios jis liečiasi, todėl ligoninėse greitai išplinta, o MRSA kolonizuotam asmeniui susirgti MRSA infekcija pakanka netgi nežymaus organizmo apsaugines reakcijas silpninančio poveikio. Nurodytas MRSA kolonizaciją ir MRSA infekcijos pasireiškimą sąlygojančių veiksnių pobūdis leidžia daryti išvadą, kad tiesiogiai ar netiesiogiai su MRSA infekuotu asmeniu nesilaikant izoliacijos priemonių kontaktuojančio sveiko asmens kolonizavimas MRSA yra dėsningas reiškinys, lygiai kaip dėsningas reiškinys yra MRSA kolonizuoto asmens susirgimas MRSA infekcija veikiant rizikos veiksniams, tuo tarpu galimybė tokiomis pat sąlygomis išvengti kolonizacijos ar infekcijos negali būti dėsningai prognozuojama ir yra atsitiktinė.
Remiantis išdėstytu kolegija laiko nustatytu, jog K. G., būdamas valstybės tarnautojui prilygintu asmeniu - viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) Urologinio skyriaus vedėju, dėl neatsargumo netinkamai atliko savo pareigas: žinodamas, kad Urologijos skyriuje palatoje Nr. 3 gydomam A. B. diagnozuota hospitalinė paviršinė operacinės žaizdos MRSA infekcija, apie tai neinformuodamas vadovaujamo Urologijos skyriaus personalo, nuo 2003-04-01 nevykdė Sveikatos apsaugos ministro 2003-02-27 įsakymu Nr. V-136 patvirtintos Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“ VII dalies 21, 23-26 punktų reikalavimų, kurių pagrindu A. B. dėl nustatytos MRSA infekcijos privalėjo užtikrinti kontaktinių izoliacijos priemonių taikymą, neskirdamas reikiamo klinikinio ir epidemiologinio dėmesio šiai kontakto būdu plintančiai infekcijai, tuo sudarydamas sąlygas infekcijai plisti vadovaujamame (duomenys neskelbtini) Urologiniame skyriuje, dėl ko laikotarpiu nuo 2003-04-02 iki 2003-04-11 skyriaus gretimoje palatoje Nr. 4 hospitalizuotas mažametis T. S., g. 2001-05-28, užsikrėtė MRSA, kurios pirmi požymiai pasireiškė 2003-05-03, ir kuri 2003-05-04 išsivystė į stafilokokinį sepsį ir dekompensuotą septinį šoką, dėl ko mažametis T. S. patyrė didelės žalos, tai yra: 2003-05-15 atlikta nekrektomijos operacija, kurios metu atlikta negyvybingos odos dalinė nekrektomija dešinės blauzdos apatiniame trečdalyje iki raumenų fascijos; 2003-05-27 atlikta kairės blauzdos amputacija; 2003-05-28 atlikta dešinės blauzdos amputacija; 2003-05-30 kairėje plaštakoje amputuotas nykštys proksimalinės falangos lygyje, fleksoriaus ekstenzoriaus sausgyslės perpjautos, susiūtos tarpusavyje, kairės plaštakos II-V pirštai amputuoti metakarpaliniame lygyje, dešinėje plaštakoje atlikta visų nekrotiškai pakitusių pirštų amputacija metakarpaliniame lygyje per destalines delnakaulių metafizes. Ši K. G. veika atitinka kaltinime jam inkriminuoto 2000 m. BK 229 str. numatyto nusikaltimo požymius (šis nusikaltimas yra lengvesnis nei nusikaltimas, numatytas veikos padarymo metu galiojusio 1961 m. BK 288 str.).
Nustačius, jog K. G. atžvilgiu priimtas išteisinamasis nuosprendis yra nepagrįstas ir neteisėtas, jis naikinamas. Kadangi yra suėjęs apkaltinamojo nuosprendžio priėmimo senaties terminas, byla K. G. atžvilgiu nutraukiama (BPK 3 str. 1 d. 2 p., 327 str. 1 p.).
Dėl D. K. inkriminuotos veikos
Pirmosios instancijos teismas skundžiamame nuosprendyje padarė išvadą, kad D. K. pažeidė jos darbą reglamentuojančius norminius aktus (nuosprendyje nenurodoma, kokius konkrečiai norminius aktus ji pažeidė, ir kuo konkrečiai šie pažeidimai pasireiškė), už ką GMPS vyr. gydytojas 2003-10-31 skyrė jai nuobaudą. Vienok byloje esantys dokumentai patvirtina, kad minima gydytojai D. K. paskirta drausminė nuobauda dėl T. S. suteiktos medicininės pagalbos trūkumų GMPS vyr. gydytojo 2007-11-12 įsakymu yra panaikinta. Todėl skundžiamame nuosprendyje minimas vėliau panaikintas GMPS vyr. gydytojo 2003-10-31 įsakymas dėl drausminės nuobaudos skyrimo negali būti laikomas įrodymu, patvirtinančiu netinkamo D. K. pareigų atlikimo teikiant medicininę pagalbą T. S. faktą.
Pažymėtina, jog apeliantai, ginčydami 2004-03-03 teismo medicinos specialisto išvados Nr. 29/147(G) pagrįstumą dėl šią išvadą davusių specialistų šališkumo, savo argumentus dėl netinkamo D. K. pareigų atlikimo teikiant medicininę pagalbą T. S. apeliaciniuose skunduose didele dalimi grindžia būtent šia specialistų išvada. Kaip jau minėta aukščiau, specialisto išvadoje Nr. 29/147(G) esančių duomenų kolegija nelaiko įrodymu ir apeliacinių skundų nagrinėjimo procese jais nesivadovauja. Todėl specialisto išvados Nr. 29/147(G) duomenimis pagrįsti apeliantų argumentai šioje nutartyje detaliau aptarinėjami nebus.
D. K. buvo kaltinama tuo, kad 2003-05-04 08.18 val. dėl besitęsiančio karščiavimo pacientui T. S., nuo 2003-05-03 9.35 val. (duomenys neskelbtini) GMP stotyje užfiksuoto kvietimo nepraėjus 24 val., pakartotinai iškvietus Greitosios medicinos pagalbą, atvykusi į pakartotinį kvietimą pas mažametį T. S. adresu (duomenys neskelbtini):
1) nevykdė 2002-08-07 (duomenys neskelbtini) GMPS vyriausiojo gydytojo R. J. patvirtintos Kokybės sistemos procedūros Nr. 6.2.1.7 (punktas 5.5.3.4) - neįvertino paciento nusiskundimų, tinkamai nesurinko anamnezės, nepatikslino, kada paskutinį kartą kreipėsi pagalbos dėl šio susirgimo, neįvertino objektyvaus tyrimo duomenų, nesiaiškino, ar per 24 valandas ligonis kreipėsi į GMPS, bei apie tai nepažymėjo iškvietimo kortelėje Nr. 14.022, nepakankamai įvertino simptomus - bėrimą, viduriavimą, dėl ko nustatė netikslią diagnozę, kvietimo kortelėje Nr 14.022 nenurodė, kad iškvietimas pakartotinis, tuo pažeidė 1996-11-29 viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) GMPS išvažiuojamosios brigados gydytojo pareiginių instrukcijų 2.7 punkto reikalavimą - kruopščiai užpildyti visą privalomą dokumentaciją,
2) pakartotinio greitosios medicinos pagalbos teikimo metu neįvertino blogėjančios T. S. sveikatos būklės (išliko aukšta temperatūra, bėrimas, kosulys), ligos progresavimo - atsiradusių naujų simptomų (ligonis pradėjo viduriuoti), anksčiau skirto gydymo (2003-05-03 gydytojos R. G.) neefektyvumo, neužtikrino savalaikio greitosios medicinos pagalbos paslaugų tęstinumo ir netransportavo paciento į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, tuo pažeidė 1999-02-26 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 96 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 66:1999 „Gydytojas pediatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 6.6.1 punkto reikalavimą - vaiką siųsti tirti ir gydyti specialistams ar į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, kai liga neaiški, progresuojanti, kelianti grėsmę sveikatai, kas sudarė sąlygas mažamečio T. S. ligai progresuoti bei organizme atsirasti negrįžtamiems pakitimams, ir tik 2003-05-04 13.02 val. pacientui T. S. dėl viduriavimo, pykinimo, užsitęsusio karščiavimo (t. 38,5° C) trečią kartą pakartotinai iškvietus greitąją medicinos pagalbą, mažametį pavėluotai pristatė į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą - VšĮ (duomenys neskelbtini) Infekcinių ligų departamento Reanimacijos skyrių, kur mažamečiui T. S. pavėluotai diagnozuotas sepsis, sepsinis šokas.
Kolegija atkreipia dėmesį, jog D. K. buvo kaltinama 2002-08-07 (duomenys neskelbtini) GMPS vyriausiojo gydytojo patvirtintos Kokybės sistemos procedūros Nr. 6.2.1.7 reikalavimų (5.5.3.4 punkto) nevykdymu, kaltinime nenurodant šios Kokybės sistemos procedūros pavadinimo. Tuo tarpu išteisintoji D. K. teigia, jog (duomenys neskelbtini) GMPS buvo dvi kokybės sistemos procedūros, turėjusios tą patį Nr. 6.2.1.7 – 2002-08-07 buvo patvirtinta ir įsigaliojo Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Pacientų srautų organizavimas“, apskritai neturėjusi 5.5.3.4 punkto, o Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“, kurios 5.5.3.4 punkto reikalavimų nevykdymas jai buvo inkriminuotas, buvo patvirtinta ir įsigaliojo tik 2003-10-22 (t. 4, b. l. 30-38). Civilinio atsakovo Viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) greitosios medicinos pagalbos stoties atsikirtime į apeliacinius skundus taipogi nurodoma, jog įvykio metu galiojo Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Pacientų srautų organizavimas“ ir Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“, kurios jau vėliau, po aptariamo įvykio, reaguojant į medicinos audito išvadas buvo patobulintos ir sujungtos į vieną Kokybės sistemos procedūrą Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“. Civilinis atsakovas dar ikiteisminio tyrimo metu raštu prokurorui nurodė šias aplinkybes ir paaiškino, kad Kokybės sistemos procedūrą Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ prokuroro reikalavimu atsiuntė per klaidą, kadangi ši procedūra aptariamo įvykio metu dar negaliojo (t. 4, b. l. 104-113), atitinkamą paaiškinamąjį raštą pateikė ir teismui (t. 10, b. l. 47).
Išteisintosios D. K. bei civilinio atsakovo Viešosios įstaigos (duomenys neskelbtini) greitosios medicinos pagalbos stoties nurodytos aplinkybės, jog įvykio metu galiojo Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Pacientų srautų organizavimas“ ir Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“, o Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ buvo patvirtinta jau po įvykio ir ikiteisminio tyrimo metu prokurorui per apsirikimą pateikta kaip galiojusi įvykio metu, kadangi joje per apsirikimą buvo palikta ankstesnės procedūros tokiu pat numeriu patvirtinimo data, byloje surinktais įrodymais nėra paneigtos. Lyginant minimų kokybės sistemos procedūrų turinį akivaizdžiai matyti, kad Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ (t. 3, b. l. 53-60) apima klausimų, išdėstytų Kokybės sistemos procedūrose Nr. 6.2.1.7 „Pacientų srautų organizavimas“ ir Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“, reglamentavimą (t. 4, b. l. 104-113), kas visiškai atitinka išteisintosios bei civilinio atsakovo aiškinimą, jog Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ buvo sukurta jau po įvykio minėtų dviejų anksčiau galiojusių kokybės sistemos procedūrų pagrindu, jas patobulinus ir sujungus į vieną. Iš dokumentų apžiūros protokolo matyti (t. 4, b. l. 168-175), jog D. K. 2002-09-16 buvo supažindinta su kokybės sistemos procedūromis Nr. 6.2.1.7 ir Nr. 6.2.1.8, ką patvirtina jos parašai atitinkamame žurnale ties procedūrų numeriais, vienok procedūrų pavadinimai žurnale nėra nurodyti. Vertinant aukščiau aptartą aplinkybę, jog Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Pacientų srautų organizavimas“ ir Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“ buvo sujungtos į vieną Kokybės sistemos procedūrą Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ akivaizdu, jog Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“ ir Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ negalėjo galioti tuo pat metu, iš ko seka, jog D. K. 2002-09-16 buvo supažindinta su kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Pacientų srautų organizavimas“. Iš byloje sukauptų dokumentų matyti (t. 4, b. l. 126) kad po įvykio atliekant valstybinį medicininį auditą, (duomenys neskelbtini) GMPS kartu su kitais dokumentais audito inspekcijai pateikė ir Kokybės sistemos procedūrą Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“, kas patvirtina įvykio metu galiojus būtent šį dokumentą, tuo tarpu jokia Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 auditui nebuvo pateikta, ką galima paaiškinti tuo, jog Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ įvykio metu dar nebuvo priimta, o Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Pacientų srautų organizavimas“ pacientų aptarnavumo klausimus reglamentavo tik bendrais bruožais, lyginant su auditui pateikta procedūra Nr. 6.2.1.8. Kaip matyti iš Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2003-10-01 kontrolės ataskaitos Nr. 1A-118-344K-2 (t. 1, b. l. 151-157), auditas D. K. veiksmuose nenustatė Kokybės sistemos procedūros Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“ reikalavimų pažeidimo, ataskaitoje taip pat nenurodyta, kokiame norminiame akte įtvirtinta nuostata, jog G. K. GMP kvietimo kortelėje privalėjo nurodyti, kad iškvietimas yra pakartotinis. Aptartų aplinkybių kontekste kolegija neturi pagrindo netikėti ir apklaustų liudytojais (duomenys neskelbtini) GMPS darbuotojų parodymais, jog įvykio metu lokaliniuose norminiuose aktuose nebuvo įtvirtintas reikalavimas GMPS gydytojui aiškintis, ar pacientas per paskutines 24 val. nesikreipė į GMPS, ir to pažymėti GMP kvietimo kortelėje. Baudžiamojo proceso įstatymas nenumato liudytojo nušalinimo instituto dėl galimo jo suinteresuotumo bylos baigtimi, liudytojai yra pilna apimtimi atsakingi už savo parodymų teisingumą, todėl apeliaciniame skunde išdėstytas prokuroro siūlymas nesiremti apklaustų liudytojais (duomenys neskelbtini) GMPS darbuotojų parodymais dėl, prokuroro manymu, šių liudytojų šališkumo, nenustačius kitų aplinkybių, galinčių duoti pagrindą abejoti jų parodymų patikimumu, yra nepriimtinas.
Tuo būdu išteisintosios D. K. versija, jog medicininės pagalbos teikimo T. S. metu Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ dar nebuvo priimta ir patvirtinta, o D. K. su ja nebuvo supažindinta, byloje surinktais įrodymais nėra paneigta. Todėl Kokybės sistemos procedūros Nr. 6.2.1.7 (punktas 5.5.3.4) reikalavimų pažeidimas medicininės pagalbos teikimo T. S. metu D. K. buvo inkriminuotas nepagrįstai.
1996-11-29 patvirtintos (duomenys neskelbtini) GMPS išvažiuojamosios brigados gydytojo pareiginės instrukcijos 2.7 p. įpareigoja gydytoją kruopščiai užpildyti visą privalomą dokumentaciją. Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2003-10-01 kontrolės ataskaitoje Nr. 1A-118-344K-2 teigiama, kad D. K. pažeidė (duomenys neskelbtini) GMPS išvažiuojamosios brigados gydytojo pareiginės instrukcijos 2.7 p. reikalavimą GMP kvietimo kortelėje Nr. 14.022 nenurodydama, kad iškvietimas buvo pakartotinis. Kaip jau minėta, ši auditorių išvada nėra pagrįsta jokiomis nuorodomis į norminius aktus, kuriuose tiesiogiai būtų nustatyta gydytojo pareiga aiškintis, ar pacientui per paskutines 24 val. buvo kviečiama GMP. Bylos nagrinėjimo metu nenustatyta, kad 2003 m. gegužės mėn. tokie norminiai aktai būtų egzistavę, o D. K. būtų su jais supažindinta ir privalėjusi juos vykdyti. Išteisintoji D. K. paaiškino, kad tuo metu (duomenys neskelbtini) GMPS buvo nusistovėjusi praktika, jog pakartotiniu iškvietimu buvo laikomas pakartotinis iškvietimas pas pacientą tos pačios GMP pamainos budėjimo metu, ir tik tokiu atveju apie pakartotinį iškvietimą buvo nurodoma medicininėje dokumentacijoje, reikalavimo aiškintis, ar pacientui per paskutines 24 val. buvo kviečiama GMP, nebuvo. Šį išteisintosios aiškinimą visiškai patvirtina ir specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02) pateikti pagrįsti su įvykiu susijusios medicininės dokumentacijos tyrimu vertinimai, išdėstyti išvados 12 punkte: „Įrašas apie pakartotiną iškvietimą privalomas, jeigu iškvietimas būna tos pačios pamainos metu. Gyd. D. K. iškvietimas sekančią dieną yra ne pakartotinas. Pakartotinas iškvietimas yra antras iškvietimas gyd. D. K., apie kurį ir yra atžymėta GMP kvietimo kortelėje“. Remiantis išdėstytu, kaltinimo dalis dėl (duomenys neskelbtini) GMPS išvažiuojamosios brigados gydytojo pareiginės instrukcijos 2.7 p. reikalavimų pažeidimo taip pat pripažįstama nepasitvirtinusia.
Kokybės sistemos procedūros Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ 5.5.3.4 punkte, kuris, kaip minėta, nepagrįstai buvo nurodytas D. K. inkriminuotame kaltinime, yra įtvirtintos šios gydytojo pareigos:
įvertinti paciento nusiskundimus,surinkti anamnezę,vertinti objektyvaus tyrimo duomenis, nustatyti preliminarią diagnozę,patikslinti, kada paskutinį kartą kreipėsi dėl šio susirgimo, o išsiaiškinus, kad per paskutines 24 val. ligonis kreipėsi į GMPS, atžymėti šį faktą iškvietimo kortelėje.
Kokybės sistemos procedūros Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“ 5.3.4 punkte taip pat yra įtvirtintos gydytojo pareigos įvertinti paciento nusiskundimus, surinkti anamnezę ir objektyvaus tyrimo duomenis, nustatyti preliminarią diagnozę. Pareigos patikslinti, kada paskutinį kartą kreipėsi dėl šio susirgimo, o išsiaiškinus, kad per paskutines 24 val. ligonis kreipėsi į GMPS, atžymėti šį faktą iškvietimo kortelėje, minimame norminame akte nėra numatyta.
Taigi, nors Kokybės sistemos procedūra Nr. 6.2.1.7 „Medicininės pagalbos pacientams organizavimas“ įvykio metu dar nebuvo priimta, kai kurios savo esme analogiškos minėtos procedūros 5.5.3.4 punkte nurodytoms gydytojo pareigos buvo įtvirtintos ir Kokybės sistemos procedūroje Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“, kurios reikalavimais D. K. privalėjo vadovautis, teikdama medicininę pagalbą T. S.. Todėl, nors kaltinime yra nurodytas aiškiai ne tas norminis aktas, kuriuo savo veikloje turėjo vadovautis D. K., kolegija laiko reikalingu pasisakyti dėl kaltinime D. K. inkriminuoto tų GMPS gydytojo pareigų nevykdymo, kurios buvo įtvirtintos ir įvykio metu galiojusioje Kokybės sistemos procedūroje Nr. 6.2.1.8 „Iškvietimų vykdymas“, kadangi šių pareigų vykdymo tinkamumo klausimas yra tiesiogiai susijęs su kaltinimo dalimi dėl medicinos normos MN 66:1999 atitinkamų reikalavimų pažeidimo.
Atmetus aukščiau minėtas nepasitvirtinusias kaltinimo dalis, D. K. inkriminuoto kaltinimo esmę sudaro kaltinamas tuo, kad pagal 2003-05-04 08.18 val. GMP kvietimą atvykusi pas mažametį T. S., ji:
3) nepakankamai įvertino simptomus - bėrimą, viduriavimą, dėl ko nustatė netikslią diagnozę,
4) neįvertino blogėjančios T. S. sveikatos būklės (išliko aukšta temperatūra, bėrimas, kosulys), ligos progresavimo (atsiradusių naujų simptomų - ligonis pradėjo viduriuoti), anksčiau skirto gydymo (2003-05-03 gydytojos R. G.) neefektyvumo,
5) neužtikrino savalaikio greitosios medicinos pagalbos paslaugų tęstinumo ir netransportavo paciento į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, tuo pažeidė 1999-02-26 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 96 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 66:1999 „Gydytojas pediatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 6.6.1 punkto reikalavimą - vaiką siųsti tirti ir gydyti specialistams ar į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, kai liga neaiški, progresuojanti, kelianti grėsmę sveikatai, kas sudarė sąlygas mažamečio T. S. ligai progresuoti bei organizme atsirasti negrįžtamiems pakitimams,
6) tik 2003-05-04 13.02 val. pacientui T. S. pakartotinai iškvietus GMP, mažametį pavėluotai pristatė į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą - (duomenys neskelbtini) Infekcinių ligų departamento Reanimacijos skyrių, kur mažamečiui T. S. pavėluotai diagnozuotas sepsis, sepsinis šokas.
Pagal D. K. privalomą darbo instrukciją Nr. 7.1 „Ligonio apklausa“ (t. 3, b. l. 65-66) „apklausa, arba anamnezė – tai ligonio arba jo artimųjų pasakojimas apie ligą.<> Apklausa surenkami dokumentiniai duomenys, sužinoma, kuo ligonis skundžiasi, kokia yra jo ligos bei gyvenimo anamnezė“. Iš GMP kvietimo kortelės Nr. 14.022 matyti (t.1, b. l. 128; t. 11, b. l. 43), kad joje padaryti šie gyd. D. K. įrašai:
tyrimai – t. 38,3 C, šsd. 108 k. min.,nusiskundimai – 2 dieną temperatūra, kosi, gydosi paracetamoliu, analginu, temperatūra vėl pakilo iki 40 C, turi laisvesnius vidurius,objektyviai – irzlus, kosi pusiau drėgnai, nevemia, nugaroje ir krūtinėje smulkus bėrimas (prieš tai trynė spiritu), traiškanoja akytės, ryklė paraudusi vidutiniškai, liežuvis apneštas, kvėpavimas šiurkštokas, be karkalų, meninginių simptomų nėra,diagnozė – ūmi adenovirusinė infekcija, ūmus bronchitas,gydymas – skirti vaistai ir nurodyta kreiptis į polikliniką.
Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2003-10-01 kontrolės ataskaitoje Nr. 1A-118-344K-2 teigiama, kad D. K. GMP teikimo metu neįvertino blogėjančios T. S. sveikatos būklės (išliko aukšta temperatūra, bėrimas, kosulys), ligos progresavimo (atsiradusių naujų simptomų - ligonis pradėjo viduriuoti), anksčiau skirto gydymo neefektyvumo. Tuo tarpu specialisto išvadoje Nr. KG 32/04(02) konstatuota, jog D. K. nustatyta diagnozė neprieštaravo tuo metu buvusiems klinikiniams simptomams ir bendrai vaiko būklei, pagal nustatytą diagnozę buvo paskirta adekvati pagalba. Ankstyvoje stadijoje diagnozuoti sepsį dažnai negalima, nes esami klinikiniai simptomai nėra specifiniai ir būdingi daugeliui kitų ligų ar negalavimų. Pagal tuo metu buvusius simptomus (karščiavimas, bėrimas, bendras negalavimas) negalima pasakyti, ar vaikas yra užsikrėtęs kokia tai infekcine liga. Siekiant pašalinti auditorių ir specialistų išvadose esančius tam tikrus prieštaravimus bei motyvuotai atsakyti į nukentėjusiųjų apeliacinio skundo argumentus, kuriais kvestionuojamas D. K. suteiktos medicininės pagalbos T. S. tinkamumas, apeliacinio proceso metu buvo paskirta teismo medicininė ekspertizė.
Ekspertizės akte Nr. EKG 38/09(02) konstatuota, jog D. K. nustatyta diagnozė neprieštaravo tuo metu buvusiems klinikiniams simptomams, paskirtas tinkamas simptominis gydymas. Tokie simptomai, kaip kosulys, paraudusi ryklė, karščiavimas, būdingi viršutinių kvėpavimo takų virusinei infekcijai. Pagal aprašytus klinikinius simptomus matyti, kad D. K. medicininės pagalbos teikimo metu buvo vertinta ir dehidratacija. Esant tokiai diagnozei ir objektyviai vaiko būklei, D. K. pirmojo savo apsilankymo metu neprivalėjo hospitalizuoti mažamečio T. S. į stacionarą. Šiam ekspertizės aktui paaiškinti ir papildyti apeliacinės instancijos teisme apklaustas vienas autoritetingiausių vaikų ligų specialistų Lietuvoje medicinos mokslų daktaras R. Kėvalas paaiškino, kad:
1) viduriavimas gali būti ir esant virusinei kvėpavimo takų infekcijai, kaip bendras vaiko negalavimo simptomas. Viduriavimu laikoma, kada viduriai skystesni 4-6 kartus per dieną, nemalonaus kvapo, skysti su priemaišomis. Skystesni viduriai nėra viduriavimas. Ekspertų komisija nenustatė, kad pagal tuo metu aprašytus simptomus vaikas viduriavo. Tikro viduriavimo metu vaikas pirmas 12-24 val. netektų daug skysčių ir gydytoja rastų dehidratacijos simptomus, tai buvo skystas tuštinimasis, kas neadekvatu viduriavimui. Tai, kad buvo nustatytas skystas tuštinimasis, negalėjo duoti pagrindo įtarti ir kitokio pobūdžio susirgimą, kadangi reikia žiūrėti ne į atskirą simptomą, o į bendrą vaiko būklę. Laisvesni viduriai neįtakoja ligos paūmėjimo, tai įtakotų tik tuo atveju, jeigu vaikas pradėtų profuziškai viduriuoti, negalėtų pats gerti ir atstatyti netektų skysčių. Laisvesni viduriai galėjo būti ir nuo žvakučių vartojimo,
2) gydytojos D. K. paskirtas simptominis gydymas yra tinkamas. GMP gydytojo pareiga įvertinti ligonio būklę ir suteikti specializuotą pagalbą. Antibiotiko skyrimas yra vienas iš būdų užbėgti į priekį galimoms bakterinėms komplikacijoms. Aptariamu laikotarpiu buvo populiaru, esant virusinei infekcijai, skirti ir antibiotikus, tą darydavo ne tik GMP gydytojai, bet ir šeimos gydytojai galvojant, kad bus užbėgta už akių galimai bakterinei ligai. Gydymo paskyrimas ar nepaskyrimas nuo kosulio nieko nekeičia bet kokios ligos atveju. Siuntimas pasikonsultuoti pas šeimos gydytoją vertinamas kaip užtikrintas gydymas,
3) teorijoje pagal vieną literatūrą dehidratacijos laipsniai skiriami į tris, o pagal kitą literatūrą į keturis laipsnius. T. S. antro laipsnio diagnozė ligoninėje buvo nustatyta trijų laipsnių sistemoje. Dehidratacijos spartumas priklauso nuo vaiko skysčio netekimo greičio ir nuo to, kaip vaikas pats atsistato tuos skysčius. Jeigu vaikas po truputį netenka skysčių, bet jis pakankamai geria, tai dehidratacija gali neišsivystyti arba vystytis labai ilgai. Jeigu vaikas skysčių netekimo momentu nustoja gerti, dehidratacija gali išsivystyti valandų bėgyje. Dehidratacija vaikams labai aiškiai matoma, tą pastebi ne tik gydytojai, bet ir tėvai. Tipiški dehidratacijos simptomai nebuvo aprašyti gydytojos D. K. pirmojo apsilankymo metu, kas tai leidžia manyti, kad tos dehidratacijos ir nebuvo. D. K., diagnozuodama virusinę infekciją ir nematydama aiškių dehidratacijos simptomų, neprivalėjo stacionarizuoti vaiko. Į ligoninę vežama tik tada, kai yra sąmonės sutrikimai, kvėpavimo nepakankamumas, perfuzijos nepakankamumas. 5 val. yra labai ilgas periodas išsivystyti antro laipsnio dehidratacijai, nes kartais užtenka ir 30 min. Pirmojo D. K. apsilankymo metu pagal tuo metu buvusius simptomus nebuvo pagrindo įtarti, kad gresia dehidratacija. Svarbiausias dehidratacijos simptomas yra nors koks sąmonės sutrikimas, kadangi netenkant skysčių, sutrinka galvos smegenų kraujotaka,
4) GMP gydytojų R. G. ir D. K. nustatytos diagnozės savo esme yra tapačios. Tiesiog gydytoja R. G. parašė pakenkto organo diagnozę, o gydytoja D. K. kaip virusinę infekciją. Tai absoliučiai tapačios diagnozės, skiriasi tik diagnozių rašymo metodika, kuri Lietuvoje nėra vieninga. Atvykęs gydytojas turėtų atkreipti dėmesį į vaiko būklę arba į simptomą, kuris leistų įtarti gyvybei pavojingą ligą. Šiuo atveju buvo bendro negalavimo simptomas, kuris labai dažnai būna, vaikams sergant virusine infekcija, ir D. K. neprivalėjo vaiko vežti į ligoninę. Tiek pirmo vizito metu, tiek antro vizito metu diagnozės buvo tos pačios.
Iš byloje esančių visų trijų GMP kvietimo T. S. kortelių (t. 1, b. l. 127-129) matyti, kad pirmaisiais dviem atvejais GMP buvo kviečiama dėl karščiavimo, ir tik gegužės 4 d. 12.57 val. – dėl viduriavimo ir pykinimo. Gegužės 3 d. gyd. R. G. surinktoje anamnezėje nurodoma, kad vaikas susirgo tą patį rytą, nevėmė, neviduriavo. Kaip minėta, gegužės 4 d. rytinio kvietimo metu gyd. D. K. surinktoje anamnezėje nurodoma, kad vaikas turi laisvesnius vidurius. Išteisintoji D. K. tvirtina pirmojo kvietimo metu viduriavimo požymių nenustačiusi, vaiko artimieji jai minėjo tik laisvesnius vidurius po paracetamolio žvakučių, kas yra būdinga tokiam gydymo būdui. Iš eksperto R. Kėvalo paaiškinimų taip pat matyti, kad viduriavimas, kaip jis suprantamas medicinos teorijoje, T. S. pirmojo D. K. apsilankymo metu nebuvo nustatytas, o laisvesni viduriai, galėję būti ir nuo paracetamolio žvakučių, jokios įtakos preliminariai gydytojos nustatytai diagnozei neturėjo, ši diagnozė savo esme buvo identiška gyd. R. G. nustatytai diagnozei. Priešingai, nei teigiama nukentėjusiųjų apeliaciniame skunde, gyd. D. K. antrojo kvietimo metu pildytoje GMP kvietimo kortelėje Nr. 14.032 nėra nurodyta apie 2 dienas trunkantį viduriavimą, fiksuota, kad vaikas „tuštinasi 2 dienas skystai“.
Aukščiau aptartų įrodymų visetas paneigia audito ataskaitos Nr. 1A-118-344K-2 teiginius, jog D. K. pirmojo apsilankymo metu liga progresavo, atsirado naujų simptomų, ligonio būklė blogėjo, lyginant su gyd. R. G. nustatyta padėtimi – nustatyta, kad ligonio būklė išliko stabili, simptomai tebebuvo iš esmės tie patys. Taipogi nustatyta, kad gydytoja D. K. pakankamai įvertino mažamečio paciento artimųjų nusiskundimus ir objektyvaus tyrimo duomenis, tinkamai surinko anamnezę, užfksuodama visus reikšmingus medicininės pagalbos teikimui duomenis, ir nustatė preliminarią diagnozę, medicinos teorijos ir praktikos požiūriu neprieštaraujančią buvusiems klinikiniams simptomams ir bendrai vaiko būklei. Kaip jau minėta, ekspertizės aktu Nr. EKG 38/09(02) nustatyta, kad GMP gydytojų nustatyti T. S. simptomai būdingi viršutinių kvėpavimo takų virusinei infekcijai, kas leidžia atsakingai teigti apie tokios infekcijos buvimą, ir tai buvo pirminė virusinė infekcija (o ne MRSA pasireiškimo forma), galimai sudariusi sąlygas nosiaryklėje ir viršutiniuose kvėpavimo takuose kolonizuojančiam MRSA patekti į kraują ir sukelti MRSA infekciją.
1999-02-26 sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 96 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 66:1999 „Gydytojas pediatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 6.6.1 p. nustato gydytojo pediatro pareigą vaiką siųsti tirti ir gydyti specialistams ar į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, kai liga yra neaiški, progresuojanti, kelianti grėsmę sveikatai. Ekspertizės akte Nr. EKG 38/09(02) nurodyta, kad GMP tarnybos ir pirminės sveikatos priežiūros centrų funkcijos yra skirtingos. GMP tarnyba teikia skubią pagalbą ir neatlieka tyrimų bei nekonsultuoja pacienų. Pirminės sveikatos priežiūros centras atlieka tyrimus ir konsultuoja pacientus. Iš to seka, kad GMP tarnyba pagal savo funkcinę paskirtį negali būti klasifikuojama kaip aukštesnio ar žemesnio lygio, lyginant su kitomis gydymo paslaugas teikiančiomis sveikatos priežiūros įstaigomis (tai akcentuojama ir (duomenys neskelbtini) GMPS rašte – t. 10, b. l. 47). Kaip matyti iš GMP kvietimo kortelių, gydytoja R. G. gegužės 3 d., gydytoja D. K. gegužės 4 d. rytinio kvietimo metu nurodė mažamečio T. S. artimiesiems kreiptis į polikliniką (pirminės sveikatos priežiūros centrą), į budintį gydytoją (kadangi buvo savaitgalis). Vienok apklaustų T. S. artimųjų parodymais nustatyta, kad jie šio gydytojų R. G. bei D. K. nurodymo tinkamai nevykdė: į pirminės sveikatos priežiūros centrą iš karto po gyd. R. G. apsilankymo gegužės 3 d. vaiko nenugabeno ir patys nesikreipė, paskambino budinčiam gydytojui tik gegužės 3 d. apie 19 val., o gydytojui dėl užimtumo atsisakius atvykti, daugiau į polikliniką nebesikreipė. Atsižvelgdama į šias aplinkybes bei eksperto R. Kėvalo paaiškinimus, kolegija daro išvadą, kad ligonio nukreipimas į pirminės sveikatos priežiūros centrą duotu atveju užtikrino medicininės pagalbos teikimo tęstinumą ir neprieštaravo medicinos normos MN 66:1999 „Gydytojas pediatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 6.6.1 p. nuostatoms. Specialisto išvada Nr. KG 32/04(02), ekspertizės aktu Nr. EKG 38/09(02), eksperto R. Kėvalo paaiškinimais nustatyta, kad gydytoja D. K. gegužės 4 d. rytinio kvietimo metu savo kompetencijos ribose T. S. nustatė klinikinius simptomus atitinkančią preliminarią diagnozę ir suteikė adekvačią medicininę pagalbą. Pagal tuo metu buvusius klinikinius simptomus ir bendrą vaiko būklę nebuvo pagrindo ligonio hospitalizavimui, nebuvo galima įtarti, kad susirgimas neaiškus, progresuojantis, keliantis grėsmę sveikatai ar gyvybei, o nukreipimas tolesniam ištyrimui ir gydymui į pirminės sveikatos priežiūros centrą užtikrino medicininės pagalbos teikimo tęstinumą. Tuo būdu nėra pagrindo teigti, kad sąlygas mažamečio T. S. ligai progresuoti bei organizme atsirasti negrįžtamiems pakitimams sudarė gydytojos D. K. veiksmai. Antrojo kvietimo metu gegužės 4 d. 12.57 val. (t. y. praėjus beveik 5 valandoms po pirmojo kvietimo) nustačiusi, kad vaikas negeria skysčių ir vaistų, jo būklė negerėja, mažamečio ligonio tėvai tinkamai nevykdo nurodymo kreiptis į polikliniką, gyd. D. K. nedelsdama stacionarizavo ligonį. Remiantis išdėstytu kolegija konstatuoja, jog gyd. D. K., teikdama medicininę pagalbą T. S., nepažeidė kaltinime inkriminuotų jos veiklą reglamentavusių norminių aktų reikalavimų, o kaltinimo teiginiai dėl netinkamo D. K. tarnybinių pareigų neatlikimo yra nepagrįsti. Todėl naikinti D. K. atžvilgiu priimtą išteisinamąjį pirmosios instancijos teismo nuosprendį apeliaciniuose skunduose nurodytais motyvais nėra pagrindo.
Nutartimi nutraukiant bylą BPK 3 str. 1 d. 2 p. numatytu pagrindu, civilinis ieškinys paliekamas nenagrinėtu, kaip ir BPK 3 str. 1 d. 1 p. numatytu pagrindu priimto išteisinamojo nuosprendžio atveju. Todėl nutraukiant bylą K. G. atžvilgiu, pirmosios instancijos teismo sprendimas dėl civilinio ieškinio nekeičiamas.
Rezoliucinė dalis
Vadovaudamasi BPK 326 str. 1 d. 1 p. ir 2 p., 327 str. 1 p., 330 str., 332 str., teisėjų kolegija
nutaria:
panaikinti Klaipėdos miesto apylinkės teismo 2006 m. birželio 22 d. nuosprendžio dalį dėl K. G. išteisinimo, ir bylą K. G. atžvilgiu nutraukti.
Kitą nuosprendžio dalį palikti nepakeistą.