- Teismas
- Lietuvos apeliacinis teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2023-10-19
- Bylos Nr.
- e2A-561-370/2023
- Teisminio proceso Nr.
- 2-58-3-00149-2021-7
- Bylos rūšis
- civilinė byla
- Teisėjai
- Dalia Kačinskienė, Alma Urbanavičienė, Danguolė Martinavičienė
- Ieškovas
- A. K.
- Atsakovas
- viešajai įstaigai Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno
- Kategorijos
- 2.6.10.5.2.16Žalos atlyginimas asmens sveikatos sužalojimo ar gyvybės atėmimo atveju
- 2.6.20.2Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimas
- 3.3.1.14Apeliacinis bylos nagrinėjimas rašytinio proceso tvarka
- 3.3.1.18.4Panaikinti pirmosios instancijos teismo sprendimą visą ar iš dalies ir perduoti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Dalios Kačinskienės, Danguolės Martinavičienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Almos Urbanavičienės,
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės A. K. apeliacinį skundą dėl Šiaulių apygardos teismo 2023 m. gegužės 2 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovės A. K. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikoms dėl paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, atsakovės pusėje AAS „BTA Baltic Insurance Company“ Lietuvos filialas.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I. Ginčo esmė
1. Ieškovė A. K. (toliau – ir ieškovė) 2021 m. spalio 28 d. kreipėsi į teismą su ieškiniu, kurį patikslinusi prašė: 1) atnaujinti dėl svarbių priežasčių praleistą trisdešimties dienų terminą kreiptis į teismą su ieškiniu dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir paciento nagrinėjimo iš esmės; 2) priteisti ieškovei iš atsakovės viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (toliau – ir atsakovė) padarytos 5 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą ir bylinėjimosi išlaidas.
2. Procesiniuose dokumentuose nurodė, kad ji 2018 m. balandžio 19 d. kreipėsi atsakovės įstaigą dėl gydytojo otorinolaringologo konsultacijos suteikimo, nes vaikystėje buvo patyrusi nosies traumą. Po medicininės apžiūros jai buvo konstatuotas nosies formos pakitimas, impresija dešinėje pusėje, odos raukšlė perėjime iš nosikaulių į kremzlinę nosies dalį, nosies pertvaros priekinės dalies išnirimas į kairę. Atsakovės gydytojas (J. V.) nustatė, kad nosies galiukas sukritęs ir nelaiko formos, ir rekomendavo atlikti operaciją. 2018 m. rugpjūčio 22 d. atsakovės įstaigoje ieškovei buvo atlikta nosies operacija – „Radikali rinoplastika“, kurios metu, nustačius, kad nosies pertvara sulūžusi į aštuonias dalis, buvo pašalintos iškrypusios kremzlinė ir kaulinės pertvaros dalys, taip pat operacijos metu buvo pašalinta pertvaros kremzlė, įstatyta ir fiksuota nauja pertvara suformuojant naują nosies galiuką ir formą. 2019 m. birželio 27 d. ieškovė kreipėsi į atsakovės įstaigą pakartotinei konsultacijai, nes po atliktos operacijos ieškovės nosies galiukas pasmuko ir kvėpavimas vėl pasidarė apsunkintas. Buvo suplanuotas naujas chirurginis gydymas atliekant funkcinę rinoplastiką, tačiau dėl ieškovės ligos operacija nebuvo atlikta. Laikotarpiu nuo operacijos atlikimo iki pakartotinės medicininės konsultacijos ieškovės nosies forma pakito – tapo neestetiška ir gerokai prastesnės išorinės išvaizdos. Ieškovės vertinimu, dėl netinkamai suteiktų atsakovės darbuotojų paslaugų buvo padaryta žala ieškovės fizinei ir psichinei sveikatai.
3. Ieškovė 2020 m. sausio 30 d. kreipėsi į VšĮ Joniškio pirminės sveikatos priežiūros centrą (toliau – Joniškio PSPC), kuri išdavė ieškovei siuntimą pakartotinei otorinolaringologo konsultacijai. 2020 m. vasario 6 d. VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje ambulatorinės apžiūros metu buvo užfiksuotas ieškovės apsunkintas kvėpavimas per nosį, nosies galo leidimasis žemyn, deformuotos susiaurėjusios angos. 2021 m. gruodžio 13 d. Joniškio PSPC ieškovei išdavė siuntimą otorinolaringologo konsultacijai, kuri tą pačią dieną buvo atlikta VšĮ Joniškio ligoninėje. Atlikus ieškovės apžiūrą VšĮ Joniškio ligoninėje buvo nustatyta, kad ieškovei pūliuoja kairė ausis, sunku kvėpuoti per nosį, landoje prie būgnelio gausu pūlių, būgnelis paraudęs, nosies landoje svetimkūnis – pašalintas vatos tamponas, pertvaroje perforacija.
4. Ieškovė 2021 m. liepos 1 d. kreipėsi į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją (toliau – ir Komisija) su pareiškimu dėl atlyginimo neturtinės žalos, atsiradusios dėl netinkamai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, tačiau Komisija 2021 m. rugsėjo 6 d. priėmė sprendimą, kuriuo atmetė ieškovės pareiškimą dėl neturtinės žalos atlyginimo. Komisijos vertinimu, ieškovė neįrodė atsakovės neteisėtų veiksmų. Ieškovės vertinimu, Komisija objektyviai neišnagrinėjo aplinkybių, susijusių su ieškovei suteiktų sveikatos priežiūros įstaigos paslaugų kokybe.
Šalies argumentai
5. Atsakovė su ieškiniu nesutiko, prašė jį atmesti. Procesiniuose dokumentuose nurodė, kad Komisija pagrįstai 2021 m. rugsėjo 6 d. sprendimu atmetė ieškovės pareiškimą, nes šiuo konkrečiu atveju ieškovės nosies deformacija galėjo atsirasti tiek dėl infekcijos, tiek ir dėl jau prieš operaciją buvusių ypač didelių nosies deformacijų ir struktūros pakitimų. Šios deformacijos yra koreguojamos pakartotinos operacijos metu, kuri ieškovei jau buvo suplanuota, tačiau operacija ieškovei negalėjo būti atlikta dėl prasidėjusio nazofaringito. Ieškovei sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos tinkamai, nes nei operacijos metu, nei pooperaciniu laikotarpiu iki ieškovę išleidžiant ambulatoriniam sekimui, jokių komplikacijų nebuvo, o apie tai, kad po operacijos ilgainiui gali vėl išryškėti nosies deformacija ir dėl to gali tekti atlikti papildomą operaciją, ieškovė buvo supažindinta.
Atsiliepimas
6. Trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, atsakovės pusėje AAS „BTA Baltic Insurance Company“ Lietuvos filialas (toliau – trečiasis asmuo) su ieškiniu nesutiko, prašė jį atmesti. Atsiliepime į ieškinį nurodė, kad ieškovė, pareikšdama ieškinį, praleido terminą jam paduoti, nesant tam jokių svarbių priežasčių, kadangi Komisijos sprendimas priimtas 2021 m. rugsėjo 6 d., jo apskundimo terminas buvo 30 dienų, o ieškinys teismui pateiktas 2021 m spalio mėnesio pabaigoje, t. y. akivaizdžiai praleidus Komisijos sprendimo apskundimo terminą bei nepateikus jokių svarbių priežasčių, dėl kurių šis terminas turėtų būti atnaujintas.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
2. Šiaulių apygardos teismas 2023 m. gegužės 2 d. sprendimu ieškinį atmetė.
3. Pirmosios instancijos teismas nustatė, kad ieškovė dar vaikystėje buvo patyrusi nosies traumą, po kurios pakito nosies forma, taip pat nustatė, kad prieš ieškovei 2018 m. rugpjūčio 22 d. atliekant nosies operaciją, ieškovė pasirašė sutikimo formą, kurioje buvo supažindinta su galimomis komplikacijomis, tačiau, siekdamas iki galo išsiaiškinti, ar ieškovei buvo padaryta neturtinė žala, teismas skyrė deontologinę ekspertizę, kurią atliko Valstybinės teismo medicinos tarnybos prie Lietuvos Respublikos teisingumo ministerijos ekspertai. Ekspertai, išnagrinėję situaciją nustatė, kad ieškovei padaryta nosies pertvaros operacija buvo atlikta tinkamai, pooperacinė priežiūra jai buvo taikyta tinkama, tačiau pacientei nustatytas sunkiai kontroliuojamas ir insulinu gydomas cukrinis diabetas galėjo turėti įtakos apsunkintam pooperaciniam gydymui, didesnei komplikacijų rizikai.
4. Pirmosios instancijos teismas nustatė, kad ieškovės operacijos metu (2018 m. rugpjūčio 22 d.) nosies landos buvo tamponuotos paratiuliu (medicininės tvarsliavos bintine medžiaga), o 2021 m. gruodžio 13 d. iš vienos landos pašalintas vatos tamponas, nebuvo tapatus pirminės operacijos metu naudotai medžiagai. Teismas padarė išvadą, kad ieškovė neįrodė, jog operacijos metu ieškovės nosyje buvo paliktas vatos tamponas. Teismas pažymėjo, kad ieškovė neįrodė, jog atsakovės darbuotojų (gydytojų) kaltais veiksmais (neveikimu) buvo padaryta žala, priešingai, byloje esantys įrodymai patvirtina, kad atsakovės gydytojai buvo atidūs, rūpestingi ir savo profesines pareigas atliko nepriekaištingai.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai
1. Ieškovė apeliaciniame skunde prašo panaikinti Šiaulių apygardos teismo 2023 m. gegužės 2 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Nurodo šiuos pagrindinius argumentus:
1.1. Pirmosios instancijos teismas nepagrįstai didesnę įrodomąją reikšmę suteikė deontologinės teismo medicininės ekspertizės akto išvadoms, nevertino įrodymų visumos. Teismas neįvertino gydytojo pareigų tinkamo neatlikimo, sąmoningo neveikimo, aplaidumo, kuris lėmė ieškovei tinkamai nesuteiktas sveikatos priežiūros paslaugas ir padarytą neturtinę žalą.
1.2. Pirmosios instancijos teismas padarė nepagrįstą išvadą, kad, ieškovę raštiškai supažindinus su galimomis pooperacinėmis komplikacijomis, atsakovės atsakomybė dėl netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų buvo eliminuota. Šiuo konkrečiu atveju, vien ieškovės raštiškas supažindinimas su galimomis pooperacinėmis komplikacijomis nepaneigia fakto, kad ieškovei buvo padaryta žala, ir aplinkybės, jog atsakovės gydytojas, atlikęs operaciją, buvo pakankamai atidus ir rūpestingas.
Atsiliepimas
2. Atsakovė atsiliepime prašo apeliacinį skundą atmesti. Nurodo šiuos pagrindinius argumentus:
2.1. Nors ieškovė nurodo, kad pirmosios instancijos teismas suabsoliutino atliktos ekspertizės išvadas, tačiau byloje nėra pateikta jokių kitų įrodymų, specialistų išvadų, kurios paneigtų ekspertų pateiktas išvadas. Ekspertizės akto išvados yra pagrįstos objektyviais turimais duomenimis (medicininiais dokumentais), moksline literatūra ir medicinos praktika, išvadų turinys yra nuoseklus, į klausimus atsakyta išsamiai ir aiškiai, todėl abejoti šio dokumento patikimumu nėra pagrindo.
2.2. Ieškovė prieš jai atliekamą operaciją (2018 m. rugpjūčio 22 d.) buvo supažindinta su operacijos eiga, esme ir galimomis komplikacijomis. Pasirašydama sutikimo operacijai formoje patvirtino, kad gydytojas jai suprantamai paaiškino apie ligą, jos gydymo metodus, numatomos atlikti chirurginės operacijos esmę, rizikas ir kitas svarbias aplinkybes, kurios gali turėti įtakos apsisprendimui sutikti ar atsisakyti chirurginės operacijos. Sutikimo operacijai formoje buvo nurodytos galimos komplikacijos, kurios gali būti svarbios paciento apsisprendimui, tarp jų – ir kraujosruva (hematoma), kraujavimas iš nosies, infekcija, nosies pertvaros perforacija, nosies formos pakitimai. 2018 m. rugpjūčio 22 d. ieškovei atlikta operacija praėjo sėkmingai, be komplikacijų. Išrašius ieškovę iš stacionaro, ji buvo išsamiai supažindinta su tolesne pooperacine nosies priežiūra tiek žodžiu, tiek įteikiant raštišką atmintinę, tačiau ieškovė po šios operacijos Kauno klinikose nesilankė metus laiko.
Motyvuojamoji dalis
Teisėjų kolegija konstatuoja:
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
1. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija, nagrinėdama šią bylą apeliacine tvarka, nenustatė absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ir aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis, 329 straipsnio 2 dalis).
2. Nagrinėjamu atveju apeliacijos dalyką sudaro pirmosios instancijos teismo sprendimo, kuriuo atmestas ieškovės ieškinys, teisėtumo ir pagrįstumo patikrinimas (CPK 320 straipsnis).
Dėl bylai reikšmingų faktinių aplinkybių
3. 2018 m. balandžio 19 d. ieškovė atvyko į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikas gydytojo otorinolaringologo konsultacijai. Ieškovė skundėsi apsunkintu per nosį kvėpavimu, kuris vargina jau ne vienerius metus, nurodė, kad vaikystėje buvo patyrusi nosies traumą, po ko ženkliai pakito nosies forma. Nosies galiukas nelaikė formos, buvo sukritęs. Atsakovės gydytojui atlikus rinoskopinį tyrimą stebėtas nosies pertvaros priekinės dalies išnirimas, obturbuojantis nosies landą. Buvo nustatyta diagnozė: (duomenys neskelbtini).
4. Prieš ieškovei atliekant chirurginę operaciją, ji buvo supažindinta su šios operacijos eiga, esme ir galimomis komplikacijomis. Ieškovei buvo išaiškinta, kad esant tokio dydžio deformacijai dėl kremzlės trūkumo, išlieka tikimybė, kad operaciją gali tekti pakartoti. Taip pat paaiškinta, kad ieškovei sergant cukriniu diabetu (kaip matyti iš įrašų medicininiuose dokumentuose: vartojamas insulinas ir diabetas sunkiai kontroliuojamas) yra didesnė infekcijų rizika. Prieš operaciją ieškovė pasirašė 2018 m. rugpjūčio 22 d. 8.50 val. sutikimą operacijai, kuriame buvo numatytos galimos komplikacijos po operacijos, tarp jų – infekcija, nosies formos pakitimai.
5. Sutikimo operacijai formos 11 papunktyje buvo nurodyta, kad pasirašydama ieškovė patvirtina, jog gydytojas jai suprantamai paaiškino apie ligą, jos gydymo metodus, numatomos atlikti chirurginės operacijos esmę, rizikas ir kitas svarbias aplinkybes, kurios gali turėti įtakos apsisprendimui sutikti ar atsisakyti chirurginės operacijos. Sutikimo formoje buvo nurodytos galimos komplikacijos, kurios gali būti svarbios paciento apsisprendimui. Sutikimo formos 8.1 papunktyje nurodytos žinomos ir dažnai pasitaikančios komplikacijos: kraujosruva (hematoma), kraujavimas iš nosies, infekcija.
6. 2018 m. rugpjūčio 22 d. 8.50 val. pasirašius sutikimą chirurginei intervencinei operacijai, ieškovei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose per tris valandas nuo 12.30 val. iki 15.30 val. buvo atlikta suplanuota chirurginė operacija, kurios metu nosies pertvara rasta sulūžusi į aštuonias dalis. Buvo suformuota nauja pertvara, taip pat suformuojant nosies galiuką ir formą. Operacijos metu ir po jos jokių komplikacijų nestebėta. Medicininiuose dokumentuose nurodyta, kad ieškovei buvo išsamiai paaiškintas pooperacinis režimas ir tolesnė priežiūra bei įteikta atmintinė, kaip elgtis ir prižiūrėti nosį po operacijos namuose.
7. 2018 m. rugpjūčio 27 d. ieškovė buvo išleista ambulatoriniam sekimui pagal gyvenamąją vietą. Rekomenduota ambulatorinė gydytojo otorinolaringologo konsultacija po vienos savaitės.
8. 2019 m. balandžio 5 d. ieškovei apsilankius VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje gydytoja otorinolaringologė V. S. nurodė, kad nosies pakartotinai operuoti nereikia.
9. Ieškovė 2019 m. birželio 27 d. kreipėsi į atsakovės gydymo įstaigą pakartotinai konsultacijai, nes per laiką nuo atliktos operacijos nosies galiukas pasmuko ir kvėpavimas vėl pasidarė apsunkintas. Buvo atliktas objektyvusis tyrimas – endoskopija, iš kurio aprašymo nematyti jokių duomenų apie paliktus, operacijos metu naudotus bintinės medžiagos ar vatos tamponus. Buvo suplanuotas naujas chirurginis gydymas atliekant funkcinę rinoplastiką. Tačiau dėl ieškovės ligos ši operacija nebeatlikta. Papildomą operaciją ieškovė atsisakė daryti.
10. Antrajai operacijai ieškovė į Kauno klinikas atvyko 2019 m. lapkričio 19 d., tačiau, ruošiant ieškovę operacijai, išryškėjo nazofarngito požymiai ir operacija negalėjo būti atlikta. Ieškovė buvo išrašyta namo ambulatoriniam sekimui ir priežiūrai, tačiau ieškovė operaciniam gydymui daugiau į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikas neatvyko.
11. Ieškovė 2020 m. sausio 30 d. kreipėsi į VšĮ Joniškio PSPC, kuri išdavė ieškovei siuntimą pakartotinei otorinolaringologo konsultacijai.
12. 2020 m. vasario 6 d. VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje ambulatorinės apžiūros metu buvo užfiksuotas ieškovės apsunkintas kvėpavimas per nosį, nosies galo leidimasis žemyn, deformuotos susiaurėjusios angos. Jokių duomenų apie paliktus nosies landose svetimkūnius nenurodyta.
14. 2021 m. gruodžio 13 d. Joniškio PSPC ieškovei išdavė siuntimą otorinolaringologo konsultacijai, kuri tą pačią dieną buvo atlikta VšĮ Joniškio ligoninėje. Apžiūros VšĮ Joniškio ligoninėje metu buvo nustatyta, kad ieškovei pūliuoja kairė ausis, sunku kvėpuoti per nosį, landoje prie būgnelio gausu pūlių, būgnelis paraudęs, nosies landoje svetimkūnis – pašalintas vatos tamponas, pertvaroje perforacija.
15. 2022 m. rugsėjo 20 d. ekspertizės akte Nr. EDG 8(73)2023 (01) (Ekspertizės aktas) nurodyta, kad ieškovei tiek ikioperacinė, tiek pooperacinė priežiūra bei 2018 m. rugpjūčio 22 d. įvykusi operacija, buvo atlikta tinkamai, o pooperacinę komplikaciją galėjo lemti ieškovės sunkiai kontroliuojamas ir insulinu gydomas cukrinis diabetas.
Dėl civilinės atsakomybės sąlygų, įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo
16. Kasacinio teismo praktika žalos, pažeidžiant paciento teises, atlyginimo bylose yra išplėtota ir nuosekli. Paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas ir žalos, padarytos pažeidus jo teises teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą įtvirtinta Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (toliau – PTŽSAĮ, įstatymas) (žr. įstatymo redakciją, galiojusią nuo 2019 m. rugpjūčio 3 d. iki 2020 m. sausio 1 d., 3 straipsnio 1 dalį, 13 straipsnį).
17. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos šiame įstatyme apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (PTŽSAĮ 2 straipsnio 8 dalis). Atlygintina paciento sveikatai padaryta (turtinė ir neturtinė) žala – pakenkimas paciento sveikatai, jo sužalojimas ar mirtis, atsiradę dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos (PTŽSAĮ 2 straipsnio 2 dalis).
18. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.283, 6.284 straipsniai). Kalte grįstos civilinės atsakomybės prievolei konstatuoti būtinas sąlygų visetas: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė. Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos. Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl, siekdama paneigti civilinės atsakomybės prievolę, sveikatos priežiūros įstaiga turi įrodyti, kad jos darbuotojai nėra kalti dėl atsiradusios žalos, t. y. jog, atsižvelgiant į prievolės esmę ir kitas aplinkybes, jie buvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (CK 6.248 straipsnio 3 dalis).
19. Kasacinio teismo praktikoje, aiškinant sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei taikyti būtinų sąlygų nustatymo kriterijus, yra konstatuota, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą. Vertinant, ar gydytojo veiksmas buvo teisėtas ar neteisėtas, vadovaujantis pirmiau pateiktais standartais, reikia vertinti kiekvieną konkretų, individualų atvejį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021).
20. Vertinant, ar egzistuoja neteisėti veiksmai, turi būti atsakyta į klausimą, ar individualiu atveju pacientui buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos. Sprendžiant dėl kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti įvertinta, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas veikė kaip kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis, ar jo veiksmai atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartą ir maksimalių pastangų kriterijų. Gydytojų veiksmus teismas turi vertinti proceso, bet ne rezultato aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020).
21. Dėl įrodymų šaltinių ypatumų bylose, kuriose sprendžiami ginčai dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo atsakomybės, kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).
22. Deontologinė teismo ekspertizė yra viena iš teismo ekspertizės rūšių, skirta įvertinti nustatytą diagnozę, gydymo taktiką ir spręsti kitus klausimus (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. sausio 25 d. įsakymu Nr. V-73 patvirtintų Teismo ekspertizių darymo Valstybinėje teismo medicinos tarnyboje nuostatų 5.3 papunktis).
23. Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad deontologinė ekspertizė yra specifinė ekspertizės rūšis. Teisės doktrinoje nurodoma, kad ją iš kitų rūšių išskiriantis ypatumas, be kita ko, yra tas, kad tokią ekspertizę visada atlieka ekspertų komisija – be teismo eksperto, pasitelkiami ir kitų medicinos specialybių gydytojai, neturintys teismo eksperto statuso; ekspertų komisija vertina gydytojų veiksmus, nurodydama ne tik padarytą gydymo klaidą, bet ir jos reikšmę asmens sveikatos sutrikdymui, t. y. nustato ne tik ligos, sužalojimo pobūdį, bet ir gydymo teisingumą, neteisingo gydymo pasekmes, diagnostikos teisingumą ir savalaikiškumą, ar sveikatos priežiūros specialisto veiksmai priežastiniu ryšiu susiję su atsiradusiais pavojingais sveikatai padariniais ir šie padariniai atsirado dėl tiesioginės sveikatos priežiūros specialisto teiktų paslaugų kokybės. Šiam tyrimui pateikiami asmens medicininiai dokumentai, specialisto ar eksperto išvada, kita medžiaga. Taigi deontologinę ekspertizę atlikę ekspertai pateikia išvadą, grindžiamą objektyviais duomenimis, ir tokia išvada yra konstatuojamas sveikatos priežiūros specialisto veiksmų (ne)teisėtumas (kaltė) medicinine prasme.
24. Teisėjų kolegija akcentuoja, kad bylą nagrinėjantis teismas atlieka teisinį deontologinėje ekspertizėje padarytų išvadų vertinimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-80-1075/2021, 2023 m. sausio 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-43-313/2023).
25. Kasacinio teismo praktikoje pažymima, kad, nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu (CPK 218 straipsnis), t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus. Įrodymų pakankamumas byloje reiškia, jog įrodymai neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą. Įvertinant keletą įrodymų, lemia ne tik kiekvieno iš įrodymų patikimumas, bet ir įrodomųjų duomenų tarpusavio santykis – ar nėra prieštaravimų tarp jų, ar šalutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami yra tiesioginiai duomenys, ar nuoseklūs yra šalutiniai įrodomieji faktai. Kai iš skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieštaringa informacija, teismas turi šį prieštaravimą pašalinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kurią atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. e3K-3-266-469/2020).
26. Teisėjų kolegija, įvertinusi apeliacinio skundo turinį, pažymi, kad ieškovė nekelia ginčo dėl to, jog ekspertizės aktas galėtų būti vertinamas kaip nepatikimas ar nepakankamas įrodymas civilinėje byloje. Ieškovė neįrodinėja, kad ekspertizės aktas galėjo būti parengtas pažeidžiant nepriklausomumo, profesionalumo, profesinių sprendimų skaidrumo, sąžiningumo, nešališkumo, pagarbos teisės aktams ir asmenų teisėms, konfidencialumo, teisingumo ir tyrimo išsamumo principus (Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymo 5 straipsnio 1 dalis). Ieškovė apeliaciniame skunde nenurodo, kad ekspertizėje aptarti duomenys buvo įvertinti nevisapusiškai ir neišsamiai, neįrodinėja, jog egzistuoja aplinkybės, reikšmingos nagrinėjamai bylai, kurios nebuvo įvertintos teismo ekspertų, ir tai galėtų turėti esminės reikšmės bylos aplinkybių teisiniam vertinimui. Apeliaciniame skunde neįrodinėjamas ekspertizės akto išvadų prieštaringumas ir prieštaravimas kitiems byloje esantiems įrodymams, tik nurodoma, kad pirmosios instancijos teismas, atmesdamas ieškinį, neįvertino įrodymų visumos, tačiau teisėjų kolegija neturi pagrindo sutikti su apeliacinio skundo argumentais ir nepritarti pirmosios instancijos teismo padarytoms išvadoms.
27. Pirmosios instancijos teismas, spręsdamas, kad atsakovės darbuotojas (gydytojas J. V.) ieškovei sveikatos priežiūros paslaugas suteikė kokybiškai ir kvalifikuotai, iš esmės rėmėsi Komisijos 2021 m. rugsėjo 6 d. sprendimu ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus 2023 m. kovo 21 d. atliktu ekspertizės aktu Nr. (5.17)-SD-01-EK-74.
28. Ieškovė apeliaciniame skunde iš esmės nurodo, kad pirmosios instancijos teismas neįvertino gydytojo, atlikusio ieškovei nosies operaciją, pareigų tinkamo neatlikimo, sąmoningo neveikimo, aplaidumo, kuris lėmė ieškovei tinkamai nesuteiktas sveikatos priežiūros paslaugas ir padarytą neturtinę žalą. Ieškovė taip pat nurodo, kad pirmosios instancijos teismas padarė nepagrįstą išvadą, jog ieškovę raštiškai supažindinus su galimomis pooperacinėmis komplikacijomis, atsakovės atsakomybė, dėl netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų, buvo eliminuota.
29. Civilinės bylos nagrinėjamos laikantis rungimosi principo. Kiekviena šalis privalo įrodyti tas aplinkybes, kuriomis remiasi kaip savo reikalavimų ar atsikirtimų pagrindu, išskyrus atvejus, kai yra remiamasi aplinkybėmis, kurių nereikia įrodinėti (CPK 12 straipsnis). Šalys turi įrodyti aplinkybes, kuriomis grindžia savo reikalavimus bei atsikirtimus, išskyrus atvejus, kai yra remiamasi aplinkybėmis, kurių nereikia įrodinėti (CPK 178 straipsnis). Įrodinėjimo tikslas – teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir įvertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja (CPK 176 straipsnio 1 dalis).
30. Teisėjų kolegija pažymi, jog atsakovės neteisėtų veiksmų įrodinėjimo našta, atsižvelgus į aukščiau cituotus CPK 12 ir 178 straipsnius, tenka ieškovei. Teismas tokio pobūdžio bylose neveikia kaip aktyvus arbitras ir negali pats rinkti bylai reikšmingus įrodymus. Ieškovė teismo proceso metu aptariamas aplinkybes įrodinėjo tik savo paaiškinimais ir išrašais medicininių dokumentų, kuriuose nebuvo nustatyti atsakovės darbuotojo (gydytojo) veiksmai, sukėlę ieškovės sveikatai žalą. Ieškovė neįrodinėjo, kad medicininiuose dokumentuose nebuvo tinkamai fiksuoti faktai, susiję su atsakovės (gydytojo) veiksmais, atliktais iki operacijos, operacijos metu, pooperaciniu laikotarpiu iki išleidimo iš ligoninės.
31. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai ir kaip patikimesni gali būti vertinami teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. birželio 2 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-292-686/2016).
32. Nagrinėjamoje byloje buvo pateiktas ikiteisminėje ginčo sprendimo stadijoje Komisijos vertinimas, tačiau pirmosios instancijos teismas 2022 m. gegužės 26 d. nutartimi paskyrė teismo medicininę ekspertizę, kurią pavedė atlikti Valstybinei teismo medicinos tarnybai atsakant į abiejų šalių pateiktus klausimus.
33. Kaip matyti iš Valstybinės teismo medicinos tarnybos ekspertizės akto, ekspertizė atlikta įvertinus ieškovės medicininius dokumentus, civilinėje byloje esančius duomenis. Ekspertizės akte padarytos išvados, kad: „1. Pacientei A. K. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose 2018 m. rugpjūčio 22 d. nosies pertvaros operacija (septorinoplastika) buvo atlikta tinkamai. 2. Pacientės A. K. pooperacinė priežiūra, po jai 2018 m. rugpjūčio 22 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose atliktos operacijos iki ją – išrašant iš stacionaro, buvo tinkama.<...> 4. Neatmetama galimybė, kad netinkama pačios pacientės A. K. pooperacinė nosies priežiūra namuose galėjo sąlygoti vėlesnių pooperacinių komplikacijų atsiradimą. 5. Pacientei nustatytas sunkiai kontroliuojamas ir insulinu gydomas cukrinis diabetas galėjo turėti Įtakos apsunkintam pooperaciniam gydymui, didesnei komplikacijų rizikai. <...> 7. Pacientei A. K. buvo atlikta pakankamai išsami ikioperacinė apžiūra. 8. Pacientei A. K. pagrįstai rekomenduota radikali rinoseptoplastikos operacija, jai pačiai besikreipiant į medikus. 9. Pacientei A. K. iki invazinės procedūros atlikimo momento tinkamai išaiškinta chirurginės operacijos esmė, eiga, technika, galimos rizikos ir komplikacijos. Apie tai pacientė patvirtino savo parašu operacijos sutikimo protokole. 10. Pacientei A. K. buvo taikyta teisinga operacinė technika. 11. Pacientei A. K. taikyta pooperacinė priežiūra ir slauga gydymo ištaigoje buvo pakankama, adekvati, rūpestinga ir kokybiška. 12. Pacientė A. K. iš gydymo įstaigos į namus buvo išleista savalaikiai. 13. Ligos istorijoje pažymėta, kad išrašant pacientę A. K. iš stacionaro, jai buvo išsamiai paaiškintas režimas ir tolimesnė nosies priežiūra, paciento atmintinė buvo atiduota į rankas. 14. Išrašant pacientę iš stacionaro nėra nurodyta konkreti gydymo įstaiga, kurioje turėjo būti vykdoma pooperacinė priežiūra. 15. Šeimos gydytojas buvo informuotas apie atliktą nosies operaciją, būtinybė toliau prižiūrėti ir sekti sveikatos būklę yra savaime suprantama. 16. Operaciją atlikusi gydymo įstaiga neprivalo vykdyti paciento sekimą po išrašymo iš stacionaro, jei tam nėra pagrindo. 17-18. Pateiktuose medicinos dokumentuose nerasta duomenų apie operacinių žaizdų supūliavimą, t. y. apie kilusią infekcinę komplikaciją. <...> 20. Joniškio ligoninės 2021-12-13 įraše pažymėta, kad iš vienos nosies landos pašalintas vatos tamponas, kurio patalpinimo laikas ir priežastis nenurodytos. 21. Operacijos metu 2018-08-22 nosies landos buvo tamponuotos paratiuliu (medicininės tvarsliavos bintine medžiaga), o 2021-12-13 iš vienos landos pašalintas vatos tamponas, kuris nėra tapatus pirminės operacijos metu naudotai medžiagai“.
34. Teisėjų kolegijos vertinimu, ekspertizės akte pateiktos išvados nėra prieštaraujančios viena kitai. Ekspertizės akto išvados yra patikimos ir teisingos, išvadas patvirtina kiti byloje esantys įrodymai. Ieškovės ambulatorinės asmens sveikatos istorijos duomenys patvirtina, kad ieškovė kreipėsi į atsakovės darbuotojus dėl apsunkinto kvėpavimo, apsunkintas kvėpavimas pacientę vargino kelis metus. Ieškovės pateiktame 2018 m. balandžio 19 d. medicinos dokumentų išraše LA2018-0223902 / 05000-2018-322244, nurodoma, kad pacientė (ieškovė) vaikystėje patyrė nosies traumą, po ko pakito ženkliai nosies forma. Ieškovė operacijos metu sirgo cukriniu diabetu ir ji prieš operaciją (2018 m. rugpjūčio 21–22 d.) raštiškai buvo informuota apie galimas kontraindikacijas ir galimas komplikacijas procedūros metu ir po jos, tačiau ieškovė sutiko, kad jai būtų atlikta operacija. Ieškovė iš Kauno klinikų buvo išrašyta 2018 m. rugpjūčio 27 d. tolesniam ambulatoriniam sekimui, taip pat ieškovei buvo išsamiai paaiškinta tolesnė nosies priežiūra. Ieškovė tik 2019 m. birželio 27 d. (praėjus 10 mėnesių nuo išrašymo iš sveikatos priežiūros įstaigos) kreipėsi į atsakovės gydymo įstaigą pakartotinai konsultacijai, nes per laiką nuo atliktos operacijos nosies galiukas pasmuko ir kvėpavimas vėl pasidarė apsunkintas. Byloje esantys duomenys patvirtina, kad ieškovei buvo suplanuotas naujas chirurginis gydymas atliekant funkcinę rinoplastiką, tačiau dėl ieškovės ligos operacija nebuvo atlikta, o antroji suplanuota operacija 2019 m. lapkričio 19 d. nebuvo atlikta, nes išryškėjo nazofarngito požymiai ir ieškovė daugiau į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikas neatvyko.
35. Teisėjų kolegijos vertinimu, byloje esantys duomenys patvirtina, kad ieškovės, supažindintos su operacijos rezultato rizikos laipsniu, gydymo tvarka po operacijos, nerūpestingas elgesys dėl pooperacinės nosies priežiūros, galėjo turėti įtakos komplikacijos atsiradimui, nes ji, žinojo apie tolesnę nosies priežiūrą po operacijos bei esamos ligos — cukrinio diabeto galimą įtaką sveikatos būklei. Įvertinusi byloje nustatytas aplinkybes, teisėjų kolegija vertina, kad ieškovė iš esmės skundžiasi dėl operacijos pasekmių, tai yra dėl kilusių komplikacijų po operacijos, todėl ieškovė galėjo patirti gyvenimo kokybės pablogėjimą, tiek fizinių, tiek psichologinių išgyvenimų, tačiau savaime tokių aplinkybių nustatymas negali būti pagrindu civilinei atsakomybei sveikatos priežiūros įstaigai taikyti. Žalos atlyginimui, kaip jau minėta, turi būti konstatuotas civilinei atsakomybei taikyti būtinųjų sąlygų egzistavimas. Be kita ko, tokio pobūdžio bylose, vertintini reikšmingais ir pačios pacientės pastangos, elgesys, kurie gali turėti įtakos jos sveikatos būklei. Ieškovė apeliaciniame skunde nepaneigė pirmosios instancijos teismo išvados, kad ieškovės sveikatai žala dėl atliktos nosies pertvaros (septorinoplastikos) operacijos nebuvo padaryta.
36. Pažymėtina, kad ieškovė taip pat neįrodė, jog gydytojas J. V. operacijos metu ieškovės kūne būtų palikęs svetimkūnį, kuris galėjo sukelti pacientės pooperacinį sveikatos būklės pablogėjimą, nes ekspertizės akte nurodyta, jog operacijos metu 2018 m. rugpjūčio 22 d. nosies landos buvo tamponuotos paratiuliu (medicininės tvarsliavos bintine medžiaga), o 2021 m. gruodžio 13 d. iš vienos landos pašalintas vatos tamponas, kuris nėra tapatus pirminės operacijos metu naudotai medžiagai. Teisėjų kolegijos nuomone, iš bylos duomenų matyti, kad gydytojas J. V. jau pirmosios konsultacijos ieškovei teikimo metu buvo nurodęs atitinkamus rizikos faktorius, juos įvertino ne tik skirdamas, bet ir atidėdamas operaciją vėlesniam laikui. Tai leidžia daryti išvadą apie gydytojo atidumą ir rūpestingumą vertinant gydymo paslaugos teikimo procesą. Atkreiptinas dėmesys, kad atsakovės pagrindinė veikla yra teikti sveikatos priežiūros ir gydymo paslaugas Kaune, todėl nėra pagrindo abejoti pasitelktų specialistų ir ekspertų šališkumu, kadangi siekiant pašalinti bet kokias abejones, turinčias įtakos išvadų dėl ieškovei suteiktų medicininių paslaugų, objektyvumui, buvo pasitelkti specialistai dirbantys ne Kauno mieste, o būtent: teismo paskirtą ekspertizę atliko Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertai. Ieškovė nenurodė, kuo pasireiškė tokių išvadų nepagrįstumas, nepateikė apeliacinės instancijos teismui jokio kito nepriklausomo (neutralaus) atitinkamos medicinos srities specialisto nuomonės dėl kitokio medicinos duomenų apie gydytojo veiksmus vertinimo, neprašė skirti ekspertizės.
Dėl procesinės bylos baigties ir bylinėjimosi išlaidų paskirstymo
37. Apibendrindama tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas nustatė bylai reikšmingas faktines aplinkybes, tinkamai taikė materialiosios teisės normas, reguliuojančias civilinės atsakomybės teisinius santykius, teisingai paskirstė įrodinėjimo pareigas civiliniame procese, todėl pagrįstai ieškinį atmetė, o apeliacinio skundo argumentai nesudaro pagrindo kitaip vertinti skundžiamo pirmosios instancijos teismo sprendimo, todėl jis paliekamas nepakeistas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).
38. Atmetus apeliacinį skundą, valstybei nėra atlyginamos jos patirtos bylinėjimosi išlaidos apeliacinės instancijos teisme. Kiti dalyvaujantys byloje asmenys nepateikė prašymo dėl bylinėjimosi išlaidų atlyginimo, todėl jų patirtų bylinėjimosi išlaidų atlyginimo klausimas nesprendžiamas (CPK 93 straipsnis).
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu,
Rezoliucinė dalis
nutaria:
Šiaulių apygardos teismo 2023 m. gegužės 2 d. sprendimą palikti nepakeistą.