- Teismas
- Lietuvos apeliacinis teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2021-06-22
- Bylos Nr.
- e2A-409-516/2021
- Teisminio proceso Nr.
- 2-56-3-00906-2017-1
- Bylos rūšis
- civilinė byla
- Teisėjai
- Vilija Mikuckienė, Jūratė Varanauskaitė, Rasa Gudžiūnienė
- Ieškovas
- V. M.
- Atsakovas
- viešajai įstaigai Alytaus rajono savivaldybės
- Trečiasis asmuo
- AAS „Gjensidige Baltic“
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Rasos Gudžiūnienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Vilijos Mikuckienės ir Jūratės Varanauskaitės,
teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės V. M. apeliacinį skundą dėl Kauno apygardos teismo 2020 m. spalio 20 d. sprendimo civilinėje byloje Nr. e2-195-638/2020 pagal ieškovės V. M. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stotis, tretieji asmenys AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialas, R. B., A. M., R. V., dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo.
Aprašomoji dalis
Teisėjų kolegija nustatė:
I. Ginčo esmė
1. Ieškovė V. M. prašė iš atsakovės viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stotis priteisti 4 546 Eur turtinės, 70 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą ir bylinėjimosi išlaidas.
2. Paaiškino, kad (duomenys neskelbtini) 9.11 val. jos sutuoktinis D. M. pasijuto blogai, ieškovė paskambino į greitosios medicinos pagalbos stotį. Greitoji atvyko 9.19 val. Nurodė, kad medicinos darbuotojai nekreipė dėmesio į jos ir vyro nusiskundimus, nedarė defibriliacijos, priekaištavo, kad vartojo netinkamus vaistus, medicinos darbuotojai nesugebėjo atlikti gaivinimo, defibriliacijos veiksmų, vienas darbuotojas kvietė kitą, nepadarė elektrokardiogramos. Defibriliaciją pradėjo daryti tik antrojo greitosios pagalbos ekipažo darbuotojai, tai buvo pavėluota, darė nenuvilkę D. M. drabužių, nebuvo gaivinama tiek laiko, kiek privalėjo gaivinti pagal Sveikatos apsaugos ministro patvirtintą suaugusio žmogaus gaivinimo standartą. Sutuoktinio mirtis ieškovei sukėlė skausmingus išgyvenimus, iki šiol jaučia depresiją, nerimą, liūdesį.
II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
5. Kauno apygardos teismas 2020 m. spalio 20 d. sprendimu ieškinį atmetė.
6. Teismas trečiųjų asmenų padarytų norminių aktų pažeidimų (R. B. neįvertino skausmo balais, neįtarė ūminio koronarinio sindromo, neužrašė EKG (elektrokardiograma), suleido Diazepamo į raumenis nebuvus indikacijų), nors ir konstatuotų Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tirti prie Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų teisių priežiūros skyriaus 2017 m. birželio 22 d. ataskaitoje Nr. D17-148-(1.27), nevertino kaip susijusių priežastiniu ryšiu su žalos įvykiu (paciento mirtimi). Teismas tyrė ir vertino du epizodus: vėlavimą pradėti defibriliaciją ir nustojimą gaivinti 10 val.
7. Kadangi greitosios medicinos pagalbos ekipažų darbuotojai pradėjo pildyti iškvietimo korteles po to, kai buvo konstatuota paciento mirtis, todėl teismas medicinos pagalbos ekipažų darbuotojų jose nurodytą veiksmų atlikimo laiką vertino su kelių minučių paklaida.
8. Teismas nesutiko su ieškovės teiginiu, kad laikotarpiu nuo 9.28 val. iki 9.36 val. nepradėjus taikyti defibriliacijos, tai nulėmė paciento mirtį (sukėlė žalą). Pati ieškovė neteigė, kad kažkuriuo metu darbuotoja R. B. nieko neveikė prie ligonio, priešingai, nurodė, kad ji atvykusi iškart pradėjo dirbti su ligoniu, apklausė jį ir artimuosius, davė geriamųjų vaistų, suleido Diazepamo siekdama suvaldyti traukulius, įvedė į paciento gerklę vamzdelį, pradėjo atlikti krūtinės ląstos paspaudimus, nurodė vairuotojui kviesti antrą ekipažą pagalbai. Pacientų žalos sveikatai nustatymo komisija pažymėjo, kad R. B. atliktų veiksmų laiko sąnaudos buvo ne tik atitinkančios teisės aktų reikalavimus, tačiau kur kas operatyvesnės.
9. Teismas rėmėsi Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-895 patvirtintais Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo reikalavimais, kurių 23 punkte nustatyta, jog svarbiausias rodiklis vertinant greitosios medicinos pagalbos (GMP) veiklą – operatyvumas (laikas nuo iškvietimo užregistravimo iki pirmosios medicinos pagalbos teikimo pradžios GMP darbuotojams atvykus pas pacientą). Siekiama, kad laikas nuo iškvietimo užregistravimo iki pirmosios medicinos pagalbos teikimo gyvybei grėsmingais atvejais pradžios mieste būtų iki 10–15 min., kaime iki 20–25 min., kitais atvejais – mieste iki 30 min., kaime iki 45 min. Šiuo atveju atvykimas pas pacientą įvyko per 6–8 minutes, todėl teismas neturėjo pagrindo spręsti, kad aštuonias minutes buvo nepagrįstai delsiama pradėti defibriliacijos veiksmus.
10. Teismas R. B. veiksmus pakviečiant vairuotoją atlikti pacientui krūtinės ląstos paspaudimus, vertino kaip pagrįstą prašymą padėti atlikti gaivinimą, kuris ir buvo atliekamas tinkamai ir ne per silpnai, nes autopsijos metu nustatyti lūžę paciento šonkauliai.
11. Visuma įrodymų, surinktų bylos nagrinėjimo metu (GMP iškvietimo kortelės, slaugytojų paaiškinimai, pačios ieškovės paaiškinimai, specialisto išvados, liudytojų parodymai) leido teismui spręsti, kad gaivinimo veiksmai buvo atliekami tinkamai ir reikalingą laiką, t. y. nebuvo nutraukti per anksti, nes GMP iškvietimo kortelėse fiksuotas laikas tik apytikris, be to, slaugytojos, gaivindamos pacientą, vertino visą jo būklę ir tai leido joms spręsti, kad gaivinimą reikia baigti ir konstatuoti asmens mirtį. Net darant prielaidą, kad gaivinimas buvo atliekamas per trumpai (ne 20 minučių, o trumpiau), teismas vis tiek negalėjo daryti tikėtinai pagrįstos išvados, jog asmuo būtų išgyvenęs, nes asmens išgyvenimo tikimybę liudytojais apklausti asmenys nurodė kaip 17 proc. arba mažesnę negu 50 proc. Teismas sprendė, kad ieškovė neįrodė medicinos darbuotojų neteisėtų veiksmų, ir atitinkamai priežastinio ryšio su įvykusia žala.
Šalies argumentai
12. Ieškovės teiginius, kad jos požiūriu, tinkami veiksmai būtų buvę nedelsiant transportuoti pacientą D. M. į gydymo įstaigą ir ten gaivinti, teismas atmetė kaip neįrodytus ir nepagrįstus, nes atsižvelgiant į labai greitą įvykių seką, staigų paciento būklės blogėjimą, tokio paciento transportavimas į stacionarinę gydymo įstaigą, nebūtų niekaip pakeitęs įvykusių pasekmių. Tokios veiksmų sekos (gabenti pacientą į ligoninę) nenurodė nei vienas iš ginčo situaciją nagrinėjusių medicinos specialistų.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai
13. Apeliaciniame skunde ieškovė prašo panaikinti Kauno apygardos teismo 2020 m. spalio 20 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį tenkinti. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:
13.1. Apeliantė mano, kad pirmosios instancijos teismas, priimdamas sprendimą, netinkamai aiškino ir taikė materialiosios teisės normas, reglamentuojančias asmens sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlygas (atliktą neteisėtą (ne)veikimą, priežastinį ryšį tarp neteisėtos veikos ir kilusių pacientui neigiamų sveikatai / gyvybei pasekmių), teismas sprendime nesprendė ir nenustatė, kokias pareigas ir galimybes atlikti tam tikrus veiksmus turėjo GMP specialistai (Diazepamo suleidimas, EKG neatlikimas, defibriliatoriaus nepanaudojimas ir iš esmės specialaus gaivinimo neatlikimas) bei netinkamai aiškino ir taikė priežastinį ryšį tarp neteisėtos veikos ir pacientui kilusių sveikatai neigiamų pasekmių. Teismas sprendime nepasisakė dėl aplinkybės, kad GMP slaugytoja pacientui 9.22 val. suleido Diazepamo 5 mg/ml į raumenis nebuvus indikacijų, kai tuo metu turėjo ir galėjo atlikti EKG, tai neleido įtarti ir nustatyti paciento sveikatai grėsmingos būklės (ūminio koronarinio sindromo) bei širdies ritmo (skilvelių virpėjimo ar asistolijos), todėl to neatlikimas priežastiniu ryšiu susijęs su defibriliatoriaus savalaikiu neatsinešimu ir jo netaikymu. Vėlesnė tik nuo 09.38 val. taikyta defibriliacija nedavė terapinio efekto, širdies veikla perėjo į asistoliją nuo 09.54 val., o jau 10.00 val. konstatuota paciento biologinė mirtis, t. y. specialusis gaivinimas nutrauktas, nors gaivinimo veiksmai tęsėsi tik 6 minutes esant asisitolijai nuo 09.54 val., kai turėjo būti gaivinama dar mažiausiai 20 minučių.
Žemesnės instancijos teismas
13.2. Pirmosios instancijos teismas netinkamai aiškino ir taikė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugpjūčio 31 d. įsakymu Nr. V-822 patvirtinto Suaugusio žmogaus gaivinimo standarto (toliau – ir Standartas) 17 ir 18 punktuose įtvirtintus reikalavimus. Teismas nevertino ir nepasisakė dėl GMP specialistės pareigos atlikti / užrašyti EKG nevykdymo, kartu širdies ritmo nesekimo, kas sąlygojo, kad ankščiau nebuvo organizuojamas defibriliatorius atsinešimas iš GMP automobilio. Teismas nevertino ir nepasisakė dėl Standarto 18 punkte numatyto reikalavimo taikyti defibriliatorių, kaip specialiojo gaivinimo veiksmą – širdies ritmo nustatymui ir širdies veiklos atstatymui. Nuo 09.28 val. iki 09.36 val., ištikus klinikinei paciento mirčiai, slaugytoja R. B. turėjo pareigą pacientui taikyti defibriliatorių ir defibriliacijas, tačiau šios pareigos nevykdė. Pirmosios instancijos teismas neargumentavo ir nemotyvavo, ką R. B. darė nuo 09.28 val. iki 09.36 val., esant paciento D. M. ūmiai pablogėjusiai būklei, t. y. kodėl R. V. atnešus defibriliatorių, šis nebuvo pajungtas, kad būtų pritaikytas paciento specialiam gaivinimui pagal paskirtį.
13.3. Teismas netinkamai aiškino ir taikė Standarto 20 punkte numatytą reikalavimą, kad specialiojo gaivinimo apimtį ir trukmę sustojus kraujotakai ir (ar) kvėpavimui nustato gydytojas, įvertinęs gaivinimo efektyvumą. Kiti gaivintojai specialistai atlieka specialiojo gaivinimo veiksmus tol, kol yra skilvelių virpėjimas, o nutraukia – kai atliekant specialųjį gaivinimą asistolija tęsiasi ilgiau nei 20 min. nesant pašalinamų priežasčių, nurodytų 4 priede. Kauno apygardos teismas sprendime neteisingai aiškino, kad nuo 09.28 val. iki 10.00 val. turi būti vertinama, kad tęsėsi asistolija, kadangi byloje patvirtinama, kad nuo 09.36 val. iki 09.54 val., pacientui fiksuotas skilvelių virpėjimas, būtent antrosios GMP brigados naudotu defibriliatoriumi ir EKG, tuo laikotarpiu buvo taikomos defibriliacijos (iškrovos), kurios atliekamos tik esant skilvelių virpėjimui. Pacientui kliniškai reikšminga asistolija prasidėjo 09.54 val., tačiau 10.00 val. GMP specialistai nutraukė specialaus gaivinimo veiksmus. Byloje taip pat nėra duomenų, kad 10.00 val. pacientui jau buvo neabejotinų mirties požymių. Atvirkščiai, GMP kortelėje nėra jokių įrašų apie paciento neabejotinus mirties požymius, kuriuos būtina nurodyti, jei norima nutraukti paciento specialųjį gaivinimą.
13.4. Teismas klaidingai taikė ir aiškino atsakovės civilinei atsakomybei kilti reikalingos medicininės išgyvenamumo procentinės išraiškos dydį (nuo 17 iki 50 proc. (80 proc.)) su įrodymų vertinimo pakankamumo taisyklei civilinėse bylose taikytina procentine išraiška (50+1), nesivadovavo kasacinio teismo praktika (prarastos galimybės teorija). Kasacinis teismas nėra nurodęs, kad byloje turi būti nustatyta paciento galimybė išgyventi daugiau nei 50 procentų (+ 1) ir tik tokiu atveju turi reikšmės specialisto pareigų neatlikimo vertinimas. Pagal kasacinio teismo suformuotą taisyklę turi būti vertinama, ar pacientas būtų turėjęs bet kokią galimybę išvengti bent dalies neigiamų pasekmių, jei specialistas būtų atlikęs pareigą. Teisme apklausti asmenys, turintys specialių žinių, nurodė, kad pacientas turėjo galimybę išgyventi nuo 17,8 iki 80 procentų (o ne tik 50 procentų, kaip nurodė teismas).
13.5. Teismas sprendime nepateikė argumentų ir įrodymų teisinio vertinimo dėl to, kad atsakovės GMP brigados slaugytoja R. B. nuo 09.20 val. iki 09.28 val., pacientui D. M. išsakant esą objektyviai buvus krūtinės skausmui, spaudimui širdies plote, „muša“ prakaitas, nevertino paciento nusiskundimų krūtinės skausmu, spaudimo širdies plote ir šio skausmo neatžymėjo (pobūdžio, lokalizacijos, trukmės, intensyvumo) GMP kortelėje 1, bei to, kad R. B. nuo 09.20 val. iki 09.28 val. neatliko pacientui EKG širdies ritmui / patologijai nustatyti, ir todėl nenustatė jam ūmaus koronarinio sindromo (ūminio miokardo infarkto). Slaugytoja R. B. buvo neatidi ir nerūpestinga dėl paciento išreiškiamo krūtinės skausmo ir spaudimo širdies plote neįvertinimo. Laikotarpiu nuo 09.22 val., iki 09.25 val. (iki kada pacientas pradėjo vemti) nėra absoliučiai jokių duomenų apie konkrečių veiksmų atlikimą.
13.6. Pirmosios instancijos teismas sprendime netinkamai vertino medicinos dokumentų įrašus ir nukrypo nuo kasacinio teismo suformuotos praktikos šioje dalyje (kortelėse nurodomo laiko, veiksmų, taisymų, gaivinimo veiksmų nurodymo iki 10.00 val.). Teismas be jokio faktinio pagrindo padarė niekuo pagrįstą prielaidą, kad laikas vertintinas su kelių minučių paklaida. GMP specialistai, nutraukę paciento gaivinimą, iš karto ir vietoje baigė pildyti medicinos dokumentus, t. y. GMP korteles, todėl, suprasdami įrašų reikšmę, turėjo itin atidžiai atlikti įrašus. Be to, teismas nepasisakė dėl aplinkybės, kad GMP slaugytojos taisė įrašus abiejose GMP kortelėse.
13.7. Teismas neteisingai sprendė dėl bylinėjimosi išlaidų paskirstymo, priteisdamas dalį atsakovės ir trečiojo asmens patirtų išlaidų, nors tam nėra teisinio ir faktinio pagrindo. Teismas priteisė visas atsakovės ir trečiųjų asmenų prašomas sumas, nors turėjo įvertinti, ar prašomos išlaidos yra patirtos šioje civilinėje byloje, ar jos yra už teisinių paslaugų teikimą, ar likusios išlaidos (dydžiai) atitinka Rekomendacijų dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą pagalbą maksimalaus dydžio (toliau – Rekomendacijos) nuostatas.
Atsiliepimas
14. Atsakovė atsiliepime prašo ieškovės apeliacinį skundą atmesti, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepimą į apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:
14.1. EKG atlikimas nebuvo įmanomas, kadangi asmenį apėmė traukuliai, jis pradėjo vemti, tai reiškia, kad tokioje būsenoje nei EKG, nei defibriliacija negali būti atliekami, kol nėra stabilizuojama paciento būsena. Apklausti medicinos specialistai patvirtino, kad traukulius patiriančio paciento EKG neparodys tikrosios paciento būklės, nes traukuliai EKG akivaizdžiai iškreips. Liudytojais apklausti A. M. ir L. S. nurodė, kad iš pradžių reikėjo sustabdyti traukulius ir sutvarkyti ligonį dėl vėmimo priepuolio, nes esant traukulių ir vėmimo sindromui nebuvo įmanoma padaryti elektrokardiogramos ir pradėti taikyti defibriliacijos.
Šalies argumentai
14.2. Apeliantė taip pat nurodo, kad slaugytoja suleido pacientui Diazepamo 5mg/ml, nors to daryti neva nereikėjo. Šiuo atveju pastebėtina, kad Diazepamas yra skeleto raumenis atpalaiduojantis ir traukulius slopinantis benzodiazepinų grupės preparatas. Iš (duomenys neskelbtini) greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės, kvietimo ID 1601031795-1-1, matyti, kad pacientas 9.25 val. pradėjo vemti, atsirado traukuliai, todėl negalima daryti išvados, jog suleisti vaistai pacientui pakenkė, o priešingai galima vertinti, kad R. B. vaistus suleido siekdama išvengti sunkesnių pasekmių.
14.3. Pagal Standarto 18.1. punktą, į specialų gaivinimą įeina pradinis gaivinimas, atliekamas gaivintojų specialistų, turinčių galimybę naudotis specialiomis kraujotakos ir kvėpavimo atkūrimo bei palaikymo priemonėmis. Iš minėto įsakymo 1 ir 4 priedų matyti, kad tiek į pradinį, tiek į specialų žmogaus gaivinimą įeina kvėpavimo ir kraujotakos palaikymas ir (ar) atkūrimas atliekant krūtinės ląstos paspaudimus ir įpūtimus. Nagrinėjamu atveju, akivaizdu, kad tiek teismas, tiek ieškovė, tiek atsakovės darbuotoja, patvirtina, jog pacientui buvo atliekami krūtinės ląstos paspaudimai, t. y. gaivinimo veiksmai. Iš posėdžio protokolo, galima spręsti, kad R. B. operatyviai reagavo į pakitusią paciento būklę, t. y. pacientą gaivino (buvo ventiliuojami plaučiai, atliekamas širdies masažas).
14.4. Visi byloje apklausti liudytojai nurodė, kad D. M. neturėjo daug galimybių išgyventi, t. y. mažiau kaip 50 proc. galimybės. Apeliantė nurodo, kad liudytoja I. Kajokaitė teisme tvirtino, jog GMP slaugytojai nustačius skilvelių virpėjimą 50 proc. pacientų pristato į ligoninės Priėmimo skyrių, o jei slaugytojai po ranka defibriliatorius, tai net 80 proc. gyvų pacientų pristatoma į ligoninės priėmimo skyrių. Vis dėlto, liudytoja kalba apie gerąją jos vadovaujamos įstaigos praktiką, tačiau tuo pačiu net ir ji patvirtina, kad šiuo konkrečiu atveju, net jei pacientas būtų gaivintas 20 min, tai galimybė išgyventi vis tiek būtų buvusi mažiau nei 50 proc. Be to, statistinis vertinimas pagal subjektyvius liudytojų pateiktus procentinius vertinimus taip pat yra neobjektyvus, nes minėta statistika atspindi įvairaus sunkumo atvejus ir įvairią ligos anamnezę turinčius pacientus. D. M. atveju nėra taikytina apeliaciniame skunde apibūdinama gerosios praktikos statistika, kadangi šios bylos atvejis yra labai konkretus ir individualus, kuomet pacientas turėjo rimtų lėtinių kardiovaskulinių ligų, todėl būtent jos ir nulėmė D. M. mirtį.
14.5. Apeliantės argumentai dėl EKG atlikimo nepagrįsti, nes nagrinėjamu atveju, ji negalėjo būti atlikta dėl pacientą ištikusių traukulių ir vėmimo, t. y. egzistuoja objektyvios priežastys, kodėl tuo metu slaugytoja negalėjo atlikti EKG.
14.6. Teismas teisingai įvertino situaciją, t. y. nurodė, kad medicinos darbuotojai tik atlikę visus įmanomus veiksmus paciento gyvybei išgelbėti ėmėsi dokumentų pildymo. Tai reiškia, kad medicinos darbuotojų kortelėse nurodytas laikas gali nebūti visiškai tikslus, kadangi nuo veiksmų atlikimo iki dokumentų pildymo praėjo atitinkamas laiko tarpas, be to, būtina įvertinti ir žmogiškąjį faktorių.
14.7. Apeliantė neteisingai vertina teismo sprendimą, kuriame aiškiai nurodyta, jog atsakovės prašomos priteisti 7 343,49 Eur bylinėjimosi išlaidos mažintinos iki 4 000 Eur. Šiuo atveju, būtina atsižvelgti į tai, kad byla buvo sudėtinga, truko itin ilgą laiką, buvo daug apklausiamų liudytojų, bylos apimtis didelė, byla buvo stabdoma, todėl ją tekdavo analizuoti pakartotinai. Apeliantės argumentai dėl per didelių priteistų bylinėjimosi išlaidų yra visiškai nepagrįsti.
Atsiliepimas
15. Trečiasis asmuo A. M. atsiliepime į apeliacinį skundą prašo Kauno apygardos teismo 2020 m. spalio 20 d. sprendimą palikti nepakeistą, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepimo į apeliacinį skundą argumentai:
15.1. Pacientui jau nuo 2005 metų buvo konstatuota padidinta arterinė hipertenzija, todėl pacientą ištikusi mirtis buvo širdies ligos pasekmė, o ne ieškovės nurodytas trečiųjų asmenų tariamai neteisėtas veikimas. Pabrėžia, kad A. M. negalėjo padaryti daugiau nei leido medicinos galimybės ir paciento sveikatos būklė. Ieškovė yra nurodžiusi, kad A. M. atliko tinkamus paciento gaivinimo veiksmus, elgėsi maksimaliai rūpestingai ir kvalifikuotai.
15.2. Nutraukti ikiteisminiai tyrimai dėl paciento mirties įrodo aplinkybę, kad neteisėti veiksmai ir priežastinis ryšys tarp atsakovės ir jos darbuotojų veiksmų bei paciento mirties – nenustatyti.
15.3. Apeliantė kvestionuoja bylinėjimosi išlaidas susijusias su trečiojo asmens atstovavimu Alytaus apskrities VPK (ikiteisminiame tyrime). Akcentuoja, kad minėtas ikiteisminis tyrimas buvo pradėtas pačios apeliantės, taigi, pačios apeliantės elgesys lėmė bylinėjimosi išlaidų padidėjimą, susijusį su trečiojo asmens atstovavimu ikiteisminiame tyrime. Be to, trečiojo asmens atstovės darbo vieta yra registruota Kauno mieste, ikiteisminis tyrimas ir apklausos buvo vykdomos Alytaus mieste. Taigi, akivaizdu, kad bylinėjimosi išlaidos, susijusios su trečiojo asmens atstovavimu ikiteisminiame tyrime Alytaus mieste buvo būtinos (Rekomendacijų 2 punkto 2.4. papunktis). Kitos apeliantės ginčijamos bylinėjimosi išlaidos nesiekia net maksimalių dydžių ir negali būti kvestionuojamos.
16. Trečiasis asmuo R. B. atsiliepime į apeliacinį skundą prašo Kauno apygardos teismo 2020 m. spalio 20 d. sprendimą palikti nepakeistą, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepimo į apeliacinį skundą argumentai:
16.1. Pacientui buvo mėginama atlikti elektrokardiogramą, prie paciento buvo jungiama įranga, tačiau kaip matyti iš kvietimo kortelės Nr. ID 1601031795-1-1 9.25 val. pacientui prasidėjo traukuliai, jis pradėjo vemti, todėl elektrokardiogramos nebuvo galimybės užfiksuoti. Ieškovė nepateikė jokių įrodymų, kurie patvirtintų, kad elektrokardiogramos neužfiksavimas lėmė paciento mirtį. Tai, kad esant traukuliniam sindromui atlikti EKG yra nerealu teismo posėdžio metu patvirtino prof. dr. A. M..
16.2. Ieškovė, tvirtindama, kad trečiasis asmuo R. B. nepažymėjo kortelėje skausmo rodiklių, nenurodo ir nepateikia įrodymų, kaip skausmo įvertinimo nepažymėjimas dokumentuose lėmė paciento mirtį. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus specialisto išvados Nr. DM 2 (48)/2019 (01) 9 punkte konstatuojama, kad diagnozuojant ūminį širdies veiklos sutrikimą, vien tik skausmo intensyvumo vertinimas nėra svarbiausias ir esminis nusiskundimas (simptomas), nes širdies ritmo sutrikimai ir net miokardo infarktai gali vystytis visiškai be skausmo. Tai, kad skausmo neužrašymas negali turėti jokios įtakos teismo posėdžio metu patvirtino ir liudytoja I. Kajokaitienė, o kad infarkto metu žmogus gali nejausti skausmo patvirtino liudytoja S. N..
16.3. Trečiasis asmuo nesutinka su apeliantės argumentu, kad ji, nesant indikacijų pacientui D. M. 9.22 val. suleido Diazepamo. Pacientas 9.25 val. pradėjo vemti, atsirado traukuliai, todėl negalima daryti išvados, kad suleisti vaistai pacientui pakenkė, o priešingai galima vertinti, kad trečiasis asmuo R. B. vaistus suleido siekdama išvengti sunkesnių pasekmių. Pažymėtina ir tai, kad ieškovė nepateikia jokių įrodymų, kad minėto vaisto suleidimas pacientui galėjo sąlygoti jo mirtį.
16.4. Trečiasis asmuo R. B. nesutinka su apeliantės argumentais, kad ji neužtikrino paciento savalaikio ir tinkamo ir efektyvaus gaivinimo, nesinaudojo specialiomis kraujotakos ir kvėpavimo atkūrimo priemonėmis, buvo pažeistos Sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugpjūčio 31 d. įsakymo Nr. V-822 „Dėl gaivinimo standartų patvirtinimo“ nuostatos. Pacientas 9.25 val. pradėjo vemti, atsirado traukuliai. Siekiant pradėti gaivinimo veiksmus, vadovaujantis Sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugpjūčio 31 d. įsakymo 12 puntu, reikėjo atverti kvėpavimo takus, todėl buvo būtina pašalinti vėmalus, kadangi jų nepašalinus pacientas galėjo uždusti. 9.29 val. pacientui uždėta gerklų kaukė, pradėta dirbtinė plaučių ventiliacija. 9.32 val. pacientui suleista natrio chlorido. Pažymi, kad nuo 9.28 val. pacientui buvo atliekamas išorinis širdies masažas, t. y. pradinio gaivinimo veiksmai. Šios aplinkybės rodo, kad trečiasis asmuo užtikrino tinkamą ir tuo metu būtiną paciento gaivinimą.
16.5. Remdamasis nagrinėjamos bylos aplinkybėmis, pirmos instancijos teismas pagrįstai vadovavosi medicinos ekspertizių išvadomis, liudytojų parodymais ir kitais įrodymais, todėl padarė pagrįstą išvadą apie gydymo adekvatumą, tinkamumą ir gydytojų šioje konkrečioje situacijoje dėtas maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas.
16.6. Pirmosios instancijos teismas, priteisdamas trečiojo asmens R. B. turėtas teisinės pagalbos išlaidas, įvertino Rekomendacijų nuostatas, todėl nėra pagrindo mažinti ar nepriteisti bylinėjimo išlaidų.
Motyvuojamoji dalis
Teisėjų kolegija konstatuoja:
IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
17. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindai bei absoliučių teismo sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – CPK) 320 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismas, nagrinėdamas šią bylą apeliacine tvarka, nenustatė absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų ir aplinkybių, dėl kurių turėtų būti peržengtos apeliaciniame skunde nustatytos ribos dėl to, kad to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis).
18. Asmens sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, padarytą žalą pacientams yra viena iš civilinės atsakomybės rūšių (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.264 straipsnis, 6.283 straipsnis). Sveikatos priežiūros įstaigos ir jos darbuotojų atsakomybė yra specifinė. Kadangi tai viena iš profesinės atsakomybės rūšių, o tokių pareigų atlikimui yra keliami aukštesni atidumo, rūpestingumo, atsargumo, kvalifikacijos reikalavimai, nei įprastos civilinės atsakomybės atveju, tai asmens (profesionalo) veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas.
19. Civilinė atsakomybė dėl netinkamai teiktų / nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų taikoma tada, kai nustatoma neteisėti veiksmai (ar neveikimas), žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246 – 6.249 straipsniai). Asmuo, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą bei dydį ir priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos, o žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama. Tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę. Pažymėtina, kad civilinės atsakomybės sąlygos yra kumuliatyvios, todėl nenustačius nors vienos iš jų civilinės atsakomybės taikymas negalimas.
20. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad medicinos darbuotojų civilinė atsakomybė yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojas ar kitas medicinos darbuotojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę specialiąsias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją; žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009-10-13 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-408/2009). Todėl vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. birželio 2 d. nutartis civilinėje byloje Nr. -3K-3-292-686/2016).
21. Pagrindinė medicinos darbuotojų pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui, todėl pacientą ir sveikatos priežiūros įstaigą sieja prievolė, kurios turinį sudaro pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas. Ar asmuo konkrečioje situacijoje buvo sąžiningas ir turi būti laikomas nekaltu, vertinama pagal tai, ar jis viską padarė, ko iš jo reikalaujama (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2004 m. spalio 4 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-511/2004).
22. Teisėjų kolegija pažymi, kad maksimalių pastangų principas reiškia, jog turi būti įvertinta, ar konkrečioje situacijoje medicinos darbuotojas veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011). Nors pirmiau paminėtuose kasacinio teismo išaiškinimuose akcentuojami gydytojams, kaip savo srities profesionalams, keliami reikalavimai teikiant medicinines paslaugas, tačiau analogiški elgesio standartai, teisėjų kolegijos vertinimu, privalomi ir slaugytojams, kurių, kaip ir gydytojų, viena iš pareigų yra tinkamų ir kvalifikuotų asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimas. Todėl teisėjų kolegija, vertindama atsakovės darbuotojų veiksmus, be kita ko, vadovausis ir įvardintais kasacinio teismo nustatytais kriterijais, kartu atsižvelgdama į aplinkybę, kad bendrosios praktikos slaugytojams negali būti taikomi visiškai tokie patys standartai diagnozuojant paciento būklę dėl jų turimos mažesnės negu gydytojų kvalifikacijos ir į aplinkybę, kad šiuo atveju buvo teikiama skubi medicinos pagalba paciento namuose, o ne gydymas medicinos įstaigoje.
23. Byloje nustatyta, kad (duomenys neskelbtini) 9.11 val. buvo gautas iškvietimas atsakovės greitosios medicinos pagalbos stotyje. Pirmoji brigada atvyko pas pacientą D. M. 9.19 val., pirmosios brigados darbuotoja R. B. įvertino paciento būklę, pamatavo kraujospūdį, davė geriamų vaistų, 9.25 val. pacientas pradėjo vemti, prasidėjo traukuliai, R. B. suleido Diazepamo, 9.28 val. įvyko klinikinė mirtis, R. B. pradėjo gaivinimo veiksmus (širdies paspaudimus, masažą), iškvietė papildomą greitosios medicinos pagalbos ekipažą. Antrasis ekipažas atvyko 9.34 val., tuo metu paciento pulsas buvo 0, kvėpavimas 0, kraujospūdis nenurodomas, vyzdžiai išsiplėtę, nereaguoja, 9.36 val. pradėjo defibriliaciją, toliau tęsė gaivinimą, 10.00 val. konstatavo mirtį. Pirmasis ekipažas nurodė, kad išvyko 10.32 val. Antrasis ekipažas nurodė, kad išvyko 10.30 val.
24. Apeliantė skunde nurodo, kad teismas sprendime nepateikė argumentų ir įrodymų teisinio vertinimo dėl to, jog R. B. nuo 09.20 val. iki 09.28 val. neatliko pacientui EKG širdies ritmui / patologijai nustatyti ir todėl nenustatė jam ūmaus koronarinio sindromo (ūminio miokardo infarkto). Slaugytoja R. B., pasak apeliantės, buvo neatidi ir nerūpestinga dėl paciento išreiškiamo krūtinės skausmo ir spaudimo širdies plote neįvertinimo. Laikotarpiu nuo 09.22 val., iki 09.25 val. (iki kada pacientas pradėjo vemti) nėra absoliučiai jokių duomenų apie konkrečių veiksmų atlikimą.
25. Byloje nustatyta, kad Akreditavimo tarnybos konsultantas specialistas, įvertinęs paciento klinikinį atvejį, pažymėjo, jog pirmoji GMP brigada galimai galėjo įtarti ūminį koronarinį sindromą ir užrašyti 12-kos derivacijų elektrokardiogramą (Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie sveikatos apsaugos ministerijos pacientų teisių priežiūros skyriaus 2017 m. birželio 22 d. ataskaita). Tačiau taip pat pažymėtina ir tai, kad Ataskaitoje nėra nurodyta, kad atsakovės darbuotoja nenumatė koronarinio sindromo ar kad koronarinio sindromo įtarimui duomenų buvo pakankama. Ataskaitoje aiškiai nurodoma, kad duomenų įtarti koronarinį sindromą nepakako. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus Specialisto išvadoje Nr. DM2(48)/2019 (01) nurodyta, kad slaugytoja R. B., vykdama pas pacientą, disponavo informacija, jog „pacientas silpnas, dažnas pulsas“, o pastarieji simptomai nėra specifiniai ir neatspindi konkrečios diagnozės, tame tarpe ir miokardo infarkto. Gydytoja L. S. 2020 m. birželio 8 d. teismo posėdžio metu nurodė, kad pagal ieškovės iškvietimo (skambučio) turinį buvo sunku nustatyti, kokio pobūdžio negalavimas yra D. M., t. y. ar kardiologinis ar hipertenzinis. Liudytoja B. P. nurodė, kad atvykusi slaugytoja elgėsi teisingai: pamatavo kraujospūdį, pulsą, kvėpavimo dažnį, iš gautų duomenų galima buvo įtarti ne tik ūmų miokardo infarktą, bet ir insultą. 09.25 val. pacientui prasidėjo traukuliai ir vėmimo priepuolis. Kaip nurodė liudytojais apklausti A. M., L. S., iš pradžių reikėjo sustabdyti traukulius ir sutvarkyti ligonį dėl vėmimo priepuolio, nes esant traukulių ir vėmimo sindromui nebuvo įmanoma padaryti elektrokardiogramos ir pradėti taikyti defibriliacijos, taigi, atlikti EKG tuo metu nebuvo galimybės.
26. Sutiktina su pirmosios instancijos teismo išvada, kad greitosios med. pagalbos iškvietimo kortelėse nurodytas kiekvieno veiksmo atlikimo laikas negali būti vertinamas kaip visiškai tikslus, nes buvo nurodytas jau po visos situacijos, atkuriant įvykius, kurie savo ruožtu vystėsi labai greitai, netikėtai, o ne nurašant informaciją iš prietaisų, todėl laikas pagrįstai vertintas su kelių minučių paklaida. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus Specialisto išvadoje Nr. DM2(48)/2019 (01) 3 nurodyta, kad, Komisijos nuomone, GMP darbuotoja R. B. nenustatė ūmaus koronarinio sindromo (ūminio miokardo infarkto), kadangi neatliko elektrokardiagramos. LSMU ligoninės Kauno klinikų anesteziologijos klinikos vadovo gydytojo anesteziologo-reanimatologo prof. Dr. A. M. 2017 m. gegužės 2 d. atsakyme „Dėl D. M. VšĮ Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stoties brigados teiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumo“ nurodyta, kad atsakovės darbuotojos elektrokardiogramos neužfiksavimas neturėjo įtakos paciento gyvybės išsaugojimui. Pažymėtina, kad pirmosios brigados greitosios medicinos pagalbos darbuotojai atsiliepime į ieškinį nurodė, jog buvo mėginama atlikti elektrokardiogramą, prie paciento buvo jungiama įranga, tačiau pacientui prasidėjo traukuliai, vėmimo priepuolis, todėl elektrokardiograma nebuvo užfiksuota. Teisėjų kolegija pažymi, kad GMP slaugytojai turi pareigą imtis visų įmanomų priemonių, padidinančių tikimybę atgaivinti pacientą, tačiau šių priemonių pritaikymas priklauso nuo kiekvienos situacijos specifikos ir realių galimybių tokiomis priemonėmis pasinaudoti. Nagrinėjamos bylos duomenimis, nustatyta, kad šioje konkrečioje situacijoje nebuvo realios galimybės prijungti įrangą elektrokardiogramai atlikti dėl pacientui prasidėjusio traukulinio sindromo, todėl nėra pagrindo spręsti, jog GMP brigados slaugytoja R. B. nebuvo maksimaliai rūpestinga ir atidi nustatant paciento sveikatos sutrikimą.
27. Nors apeliantė skunde teigia, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai aiškino ir taikė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugpjūčio 31 d. įsakymu Nr. V-822 patvirtinto Suaugusio žmogaus gaivinimo standarto 17 ir 18 punktuose įtvirtintus reikalavimus, nes nepasisakė dėl GMP specialistės pareigos atlikti / užrašyti EKG nevykdymo, kartu širdies ritmo nesekimo, tačiau nagrinėjamu atveju paciento būklė nebuvo tinkama atlikti EKG dėl aukščiau paminėtų priežasčių.
28. Pasak apeliantės, teismas nevertino Standarto 18 punkte numatyto reikalavimo taikyti defibriliatorių, kaip specialiojo gaivinimo veiksmą – širdies ritmo nustatymui ir širdies veiklos atstatymui. Nuo 09.28 val. iki 09.36 val., ištikus klinikinei paciento mirčiai, slaugytoja R. B. turėjo pareigą pacientui taikyti defibriliatorių ir defibriliacijas, tačiau šios pareigos nevykdė. Pirmosios instancijos teismas neargumentavo ir nemotyvavo, ką R. B. darė nuo 09.28 val. iki 09.36 val. Apeliantės nuomone, pirmosios brigados slaugytoja privalėjo pacientui taikyti defibriliatorių nuo 09.28 val. iki 09.36 val., o to neatlikimas lėmė / prisidėjo prie paciento sveikatos būklės pablogėjimo ir jo mirties.
29. Pagal Standarto 18.1. punktą, į specialų gaivinimą įeina pradinis gaivinimas, atliekamas gaivintojų specialistų, turinčių galimybę naudotis specialiomis kraujotakos ir kvėpavimo atkūrimo bei palaikymo priemonėmis. Iš minėto įsakymo 1 ir 4 priedų matyti, kad tiek į pradinį, tiek į specialų žmogaus gaivinimą įeina kvėpavimo ir kraujotakos palaikymas ir (ar) atkūrimas atliekant krūtinės ląstos paspaudimus ir įpūtimus. Nagrinėjamu atveju, pacientui nuo 09.28 val. iki 09.36 val. buvo atliekami krūtinės ląstos paspaudimai, t. y. gaivinimo veiksmai, suleisti vaistai.
30. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie sveikatos apsaugos ministerijos pacientų teisių priežiūros skyriaus 2017 m. birželio 22 d. ataskaitoje konstatuota, kad bendruomenės slaugytoja R. B. pacientui nuo 09.28 val. iki 09.36 val. neatliko defibriliacijos. Teismo posėdžio metu liudytojos S. N. ir L. S. nurodė, kad esant skilvelių virpėjimui defibriliatorius turi būti taikomas kuo greičiau. Tačiau pažymėtina ir tai, kad nei Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugpjūčio 31 d. įsakymu Nr. V-822 patvirtinto Suaugusio žmogaus gaivinimo standarto nuostatose, nei kituose teisės aktuose nėra nurodyta per kiek konkrečiai laiko esant skilvelių virpėjimui turi būti panaudotas defibriliatorius. Standarto 14 punkte taip pat nurodyta, kad esant galimybei automatinis išorinis defibriliatorius panaudojamas kiek įmanoma greičiau. Nagrinėjamu atveju defibriliatorius buvo panaudotas antrosios brigados 09.36 val., t. y. praėjus 8 minutėms nuo klinikinės mirties. Teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad nėra pagrindo spręsti, jog minėtas aštuonias minutes buvo nepagrįstai delsiama pradėti defibriliacijos veiksmus. Kaip jau minėta aukščiau, šiuo laikotarpiu buvo atliekami krūtinės ląstos paspaudimai ir įpūtimai. Apeliacinės instancijos teismas taip pat atkreipia dėmesį tai, kad Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus Specialisto išvadoje Nr. DM 4(49)/2020 (01) nurodyta (3 išvada), jog negalima prognozuoti (numatyti, spėlioti), ar defibriliatoriaus pritaikymas laikotarpyje nuo 09.28 val. iki 09.36 val. galėtų užkirsti kelią D. M. mirčiai, kadangi konkrečiu atveju staigus ir kardinalus širdies veiklos sutrikimas įvyko tiek esant lėtiniams širdies kraujagyslių pakitimams, tiek kliniškai buvus hipertenzinei krizei. Autopsijos duomenimis, D. M. mirtis įvyko dėl ūmaus (staigaus) širdies veiklos sutrikimo esant miokardo infarktui išeminių pakitimų fone bei kliniškai – hipertenzinei krizei. Toks patologijų derinys kartu su paciento būklės staigia neigiama dinamika, komisijos nuomone (remtasi specialiomis žiniomis bei klinikine praktika), leidžia teigti, kad nepriklausomai nuo taikytų ar netaikytų priemonių pacientas galėjo mirti (4 išvada). Valstybinės teismo medicinos tarnybos Alytaus poskyrio specialisto išvadoje Nr. 320/2016 (06) konstatuota, kad D. M. mirtis įvyko dėl ūmios širdies išeminės ligos, t. y. širdies vainikinių arterijų aterosklerozės III stadijos su stenoze iki 50 proc. bei širdies raumens distrofijos, ūmaus kairio širdies skilvelio priekinės sienos – širdies tarpskilvelinės pertvaros srities miokardo infarkto. Kauno apygardos prokuratūros Alytaus apylinkės prokuratūros 2017 m. sausio 17 d. nutarime nurodyta, kad D. M. mirtis sąlygota išeminės širdies ligos, ir jai neturėjo įtakos pašalinių asmenų veiksmai. Taigi, paciento mirtį lėmė individualios paciento savybės, o ne slaugytojos klaida, gaivinimo veiksmai buvo tinkami. Esant nurodytoms aplinkybėms, negalima teigti, kad ankstesnis defibriliatoriaus panaudojimas būtų padėjęs išvengti kilusių pasekmių (paciento mirties).
31. Apeliantė nurodo, kad teismas netinkamai aiškino ir taikė Standarto 20 punkte numatytą reikalavimą, kad specialiojo gaivinimo apimtį ir trukmę sustojus kraujotakai ir (ar) kvėpavimui nustato gydytojas, įvertinęs gaivinimo efektyvumą. Kiti gaivintojai specialistai atlieka specialiojo gaivinimo veiksmus tol, kol yra skilvelių virpėjimas, o nutraukia – kai atliekant specialųjį gaivinimą asistolija tęsiasi ilgiau nei 20 min. nesant pašalinamų priežasčių, nurodytų 4 priede. Pacientui kliniškai reikšminga asistolija prasidėjo 09.54 val., tačiau 10.00 val. GMP specialistai nutraukė specialaus gaivinimo veiksmus.
32. Apeliacinės instancijos teismas su tokiu apeliantės argumentu nesutinka ir pritaria pirmosios instancijos teismo išvadai, kad visuma įrodymų, surinktų bylos nagrinėjimo metu, leido pagrįstai nuspręsti, jog gaivinimo veiksmai buvo atliekami tinkamai ir reikalingą laiką, t. y. nebuvo nutraukti per anksti. Gydytoja kardiologė B. P. 2020 m. birželio 8 d. teismo posėdžio metu nurodė, kad aptariamoje situacijoje gaivinimas buvo pradėtas teisingai, taip pat pažymėjo, jog tokioje situacijoje paciento išgyvenimas net ir taikant visas reanimacines priemones geriausiose JAV klinikose siekia tik 17,8 procento, paciento gaivinimas nuo 09.54 val. atliktas teisingai ir tinkamai, antrajai brigadai pakako duomenų, kad būtų nutrauktas paciento gaivinimas. Gydytoja Ilona Kajokaitė 2020 m. rugsėjo 9 d. teismo posėdžio metu nurodė, kad antroji brigada paciento gaivinimo veiksmus atliko pagal gydymo protokolo algoritmą, taip pat pažymėjo, jog jei būtų gaivinimo veiksmai nutraukti esant skilvelių virpėjimui, tai būtų turėję įtakos paciento būklei, o nuo asistolijos atlikti veiksmai neturi įtakos, nors teisiškai pacientą turėjo gaivinti 20 min., bet praktiškai gaivinimo laikas (nuo asistolijos) neturi įtakos paciento būklei. 2017 m. gegužės 16 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendime nurodyta, kad pagalba buvo suteikta laiku, buvo taikomos visos pradinio, o vėliau, specializuoto gaivinimo priemonės.
33. Taigi, atsižvelgiant į išdėstytą, nėra pagrindo teigti, kad tęsiant specialųjį gaivinimą dar 14 minučių būtų pavykę išvengti paciento mirties. Sutiktina ir su pirmosios instancijos išvada, kad net darant prielaidą, jog gaivinimas buvo atliekamas per trumpai (ne 20 minučių, o trumpiau), tai neleistų daryti tikėtinai pagrįstos išvados, kad asmuo būtų išgyvenęs.
34. Nors, apeliantės teigimu, teismas klaidingai taikė ir aiškino atsakovės civilinei atsakomybei kilti reikalingos medicininės išgyvenamumo procentinės išraiškos dydį (nuo 17 iki 50 proc. (80 proc.)), tačiau teisėjų kolegija su tokiu apeliantės argumentu nesutinka. Liudytoja L. S. nurodė, kad tikimybė pacientui išgyventi, kai įvyksta ūmus koronarinis priepuolis yra tik 17 proc. Teismo posėdyje 2020 m. birželio 8 d. apklausta liudytoja B. P. patvirtino tą pačią tikimybę. Tačiau abi šios liudytojos pažymėjo, kad šie statistiniai duomenys gauti JAV klinikose, taikant gaivinimo veiksmus medicinos įstaigoje, su specialia gaivinimo įranga. LSMU ligoninės Kauno klinikų anesteziologijos klinikos vadovo gydytojo anesteziologo-reanimatologo prof. Dr. A. M. 2017 m. gegužės 2 d. atsakyme „Dėl D. M. VšĮ Alytaus rajono savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stoties brigados teiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumo“ nurodyta, kad kritinių būklių, susijusių su ūminiais išeminiais sindromais ir juos lydinčiais ritmo sutrikimais, gydymas net ir specializuotose reanimacijos skyriuose labai dažnai yra mažai efektyvus ar visai neefektyvus, o šiuo atveju įvykis nutiko namų aplinkoje, kuri medicininiu požiūriu traktuojama kaip nepalanki. Taip pat pažymėtina, kad apklausti liudytojai nurodė teorinius išgyvenimo rodiklius, tačiau nė vienas ekspertas nepatvirtino, kad pacientas prarado realią galimybę išgyventi dėl apeliantės nurodomų GMP slaugytojų veiksmų (nevertino širdies ritmo, tam tikru momentu neatliko defibriliacijų, reikiamos trukmės specialaus gaivinimo veiksmų).
35. Apeliantė skunde nurodo, kad teismas sprendime nepasisakė dėl aplinkybės, jog GMP slaugytoja pacientui 09.22 val. suleido Diazepamo 5 mg/ml į raumenis nebuvus indikacijų, kai tuo metu turėjo ir galėjo atlikti EKG, tai neleido įtarti ir nustatyti paciento sveikatai grėsmingos būklės (ūminio koronarinio sindromo) bei širdies ritmo (skilvelių virpėjimo ar asistolijos), todėl to neatlikimas priežastiniu ryšiu susijęs su defibriliatoriaus savalaikiu neatsinešimu ir jo netaikymu. Atsakovės GMP brigados slaugytoja R. B. nuo 09.20 val. iki 09.28 val., pacientui D. M. išsakant esą objektyviai buvus krūtinės skausmui, spaudimui širdies plote, „muša“ prakaitas, nevertino paciento nusiskundimų krūtinės skausmu, spaudimo širdies plote ir šio skausmo neatžymėjo (pobūdžio, lokalizacijos, trukmės, intensyvumo) GMP kortelėje 1.
36. Kaip jau buvo paminėta aukščiau šioje nutartyje (25 punktas), atlikti EKG pacientui nebuvo galimybės dėl prasidėjusių traukulių ir vėmimo, todėl negalima spręsti, kad defibriliatorius nebuvo atsineštas savalaikiai. Apeliantė tvirtindama, kad trečiasis asmuo R. B. nepažymėjo kortelėje skausmo rodiklių nenurodo kaip skausmo įvertinimo nepažymėjimas dokumentuose galėjo lemti paciento mirtį. Pažymėtina, kad laikotarpiu nuo 09.20 val. iki 09. 25 val. (kuomet pacientui prasidėjo traukulinis sindromas) greitosios pagalbos slaugytoja atliko kitus būtinus veiksmus – surinko anamnezę, pamatavo kraujospūdį, davė pacientui išgerti vaistus nuo karujospūdžio. Visi šie veiksmai buvo adekvatūs esamai situacijai, laikas, iki prasidedant traukuliniam sindromui – labai trumpas, todėl aplinkybė, kad per tokį trumpą laiką nebuvo spėta užrašyti elektrokardiogramą, negali būti vertinama kaip pareigų neatlikimas ar netinkamas jų atlikimas. Kaip jau buvo minėta, greitosios medicinos pagalbos slaugytojos kvalifikacija nėra tokia pat kaip gydytojo, todėl iš jos negali būti reikalaujama, kad ji iš bendro pobūdžio nusiskundimų galėtų nustatyti diagnozę. Juo labiau, kad tokio pobūdžio nusiskundimai kaip aukštas kraujospūdis, prakaitavimas, ir netgi apeliantės taip akcentuojamas skausmas krūtinės srityje, gali būti būdingi ne tik ūmiam koronariniam sindromui (infarktui), bet ir kitoms gyvybei pavojingoms būklėms (pvz., insultui ), ką teismo posėdyje patvirtino liudytojai. VTMT Vilniaus skyriaus specialisto išvados Nr. DM 2 (48)/2019 (01) 9 punkte taip pat konstatuojama, kad diagnozuojant ūminį širdies veiklos sutrikimą, vien tik skausmo intensyvumo vertinimas nėra svarbiausias ir esminis nusiskundimas (simptomas), nes širdies ritmo sutrikimai ir net miokardo infarktai gali vystytis visiškai be skausmo. Tai, kad skausmo neužrašymas negali turėti jokios įtakos teismo posėdžio metu patvirtino ir liudytoja I. Kajokaitienė, kad infarkto metu žmogus gali nejausti skausmo patvirtino liudytoja S. N.. Liudytoja B. P. teismo posėdžio metu taip pat nurodė, kad gaivinimo eiga nustačius skausmą nesikeistų, nebent būtų suleidžiami vaistai nuo skausmo. Taigi, apeliantė neįrodė, kad skausmo nepažymėjimas GMP kortelėje turėjo įtakos paciento mirčiai.
37. Apibendrindama nutartyje išdėstytus teisinius ir faktinius argumentus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismas nepažeidė įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo taisyklių (CPK 178, 185 straipsniai), tinkamai aiškino ir taikė materialinės teisės normas, susijusias su sveikatos priežiūros įstaigos civiline atsakomybe už jos darbuotojų veiksmais (neveikimu) padarytą žalą paciento sveikatai ir (ar) gyvybei bei pagrįstai konstatavo nesant atsakovės civilinės atsakomybės sąlygų, todėl teisėtas ir pagrįstas pirmosios instancijos teismo sprendimas paliktinas nepakeistas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).
Dėl bylinėjimosi išlaidų pirmosios instancijos teisme
38. Pasak apeliantės, teismas neteisingai sprendė dėl bylinėjimosi išlaidų paskirstymo, priteisdamas dalį atsakovės ir trečiojo asmens patirtų išlaidų, nors tam nėra teisinio ir faktinio pagrindo. Teismas priteisė visas atsakovės ir trečiųjų asmenų prašomas sumas, nors turėjo įvertinti, ar prašomos išlaidos yra patirtos šioje civilinėje byloje, ar jos yra už teisinių paslaugų teikimą, ar likusios išlaidos (dydžiai) atitinka Rekomendacijų dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą pagalbą maksimalaus dydžio nuostatas.
39. Pirmosios instancijos teismas atsakovės prašomas priteisti bylinėjimosi išlaidas nuo 7 343,49 Eur sumažino iki 4 000 Eur, todėl apeliantė visiškai nepagrįstai nurodo, kad teismas priteisė visas prašomas bylinėjimosi išlaidas. Pirmosios instancijos teismas, vadovaudamasis Rekomendacijomis, apskaičiavo maksimalias atsakovės išlaidas už advokato darbą byloje (4 637,99 Eur) ir, atsižvelgęs į spręstų klausimų apimtį, sudėtingumą, advokato darbo sąnaudas, šią teismo nustatytą maksimalią priteistinų bylinėjimosi išlaidų sumą sumažino iki 4 000 Eur. Pažymėtina ir tai, kad teismas, apskaičiuodamas išlaidas advokato pagalbai apmokėti, vertino būtent nagrinėjamoje byloje atliktus procesinius veiksmus, t. y. atsiliepimo į ieškinį surašymą, prašymų teismui dėl įrodymų prijungimo, ekspertų kvietimo, bylinėjimosi išlaidų priteisimo pateikimą, atstovavimą teismo posėdžiuose. Teismas nevertino atsakovės išlaidų, patirtų iki šios bylos nagrinėjimo pradžios, t. y. kvaziteisminėje institucijoje.
40. Apeliantė taip pat nurodo, kad trečiajam asmeniui A. M. nepagrįstai priteistos ikiteisminiame tyrime patirtos išlaidos už atstovavimą ir gynimą Alytaus apskrities vyriausiame policijos komisariate. Apeliacinės instancijos teismas su tokiu apeliantės argumentu sutinka. Pažymėtina, kad teisės aktai nenustato išlaidų advokato pagalbai ikiteisminio tyrimo metu atlyginimo, ikiteisminio tyrimo metu trečiojo asmens patirtos išlaidos teisinei pagalbai negali būti siejamos su šia byla, nes tai du skirtingi procesai. Atsižvelgiant į tai trečiojo asmens A. M. prašomos priteisti bylinėjimosi išlaidos pirmosios instancijos teismo turėjo būti sumažintos 1 089 Eur suma, t. y. suma, kurią minėto trečiojo asmens atstovė nurodė kaip išlaidas už atstovavimą ir gynimą Alytaus apskrities vyriausiame policijos komisariate. Šioje dalyje skundžiamas teismo sprendimas patikslinamas ir trečiajam asmeniui A. M. priteisiamos 1 633,50 Eur bylinėjimosi išlaidos pirmosios instancijos teisme.
41. Apeliantės teigimu, trečiojo asmens R. B. prašomos priteisti 860 Eur bylinėjimosi išlaidos nėra pagrįstos tinkamais dokumentais. Su tokiu apeliantės vertinimu teisėjų kolegija nesutinka. Trečiojo asmens atstovas į bylą pateikė R. B. suteiktų paslaugų ataskaitą, 2017 m. spalio 25 d. pinigų priėmimo kvitą. Nors trečiojo asmens R. B. atstovas ataskaitoje nėra nurodęs bylos numerio, tačiau, teismų informacinės sistemos Liteko duomenimis, R. B. kitose civilinėse bylose, kuriose galimai galėjo būti patirtos atstovavimo išlaidos, nuo 2017 m. nedalyvavo, todėl nėra pagrindo teigti, jog išlaidos nėra susijusios su šia byla. Pažymėtina, kad šios išlaidos advokato pagalbai apmokėti neviršija Rekomendacijų 8.19, 8.20, 9 punktuose nustatytų maksimalių dydžių už susipažinimą su civiline byla ir dalyvavimą teismo posėdžiuose dydžių, todėl atsižvelgiant ir į bylos apimtį bei sudėtingumą, šių išlaidų mažinti pagrindo nėra (CPK 98 straipsnis).
Dėl bylinėjimosi išlaidų apeliacinės instancijos teisme
42. Trečiasis asmuo A. M. apeliacinės instancijos teisme pateikė įrodymus, patvirtinančius jos patirtas 1 149,50 Eur išlaidas už advokato pagalbą rengiant atsiliepimą į ieškovės apeliacinį skundą. Šios išlaidos neviršija Rekomendacijose nustatyto maksimalaus priteistino užmokesčio už tokio pobūdžio teisinę paslaugą dydžio, todėl, atmetus ieškovės apeliacinį skundą, A. M. iš apeliantės priteistina visa nurodyta išlaidų suma (CPK 98 straipsnis).
43. Atsakovė ir trečiasis asmuo R. B. nepateikė įrodymų apie patirtas bylinėjimosi išlaidas apeliacinės instancijos teisme, todėl bylinėjimosi išlaidos joms nepriteisiamos.
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 331 straipsniu,
Rezoliucinė dalis
nutaria:
Kauno apygardos teismo 2020 m. spalio 20 d. sprendimą palikti iš esmės nepakeistą.
Kauno apygardos teismo 2020 m. spalio 20 d. sprendimo rezoliucinės dalies antrą pastraipą patikslinti, nurodant, kad iš ieškovės V. M. (asmens kodas (duomenys neskelbtini) trečiajam asmeniui A. M. (asmens kodas (duomenys neskelbtini) priteisiama ne 2 722 Eur ( du tūkstančiai septyni šimtai dvidešimt du eurai), o 1 633,50 Eur (tūkstantis šeši šimtai trisdešimt trys eurai ir 50 centų) Eur advokato pagalbos išlaidų, patirtų bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme.
Priteisti trečiajam asmeniui A. M. (asmens kodas (duomenys neskelbtini) iš ieškovės V. M. (asmens kodas (duomenys neskelbtini) 1 149,50 Eur (tūkstantį šimtą keturiasdešimt devynis eurus ir 50 centų) bylinėjimosi išlaidų, patirtų apeliacinės instancijos teisme.