- Teismas
- Vilniaus apygardos administracinis teismas
- Dokumentas
- Sprendimas
- Data
- 2020-10-12
- Bylos Nr.
- eI3-3849-484/2020
- Teisminio proceso Nr.
- 3-61-3-01913-2020-1
- Bylos rūšis
- administracinė byla
- Instancija
- I-a instancija
- Rezultatas
- Skundas (prašymas) atmestas
- Teisėjai
- Ina Kirkutienė (pirm.), Jūratė Gaidytė-Lavrinovič, Jolanta Vėgelienė
- Suinteresuotas asmuo
- O. V.
- Atsakovas
- Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos
- Pareiškėjas
- VšĮ Antakalnio poliklinika
Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš Jūratės Gaidytės-Lavrinovič, Inos Kirkutienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Jolantos Vėgelienės,
viešame teismo posėdyje rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos viešosios įstaigos „Antakalnio poliklinika“ skundą atsakovei Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (trečiais suinteresuotas asmuo – O. V.) dėl įsakymo panaikinimo.
Aprašomoji dalis
Teismas nustatė:
Šalies argumentai
Pareiškėja viešoji įstaiga (toliau – ir VŠĮ) „Antakalnio poliklinika“ (toliau – ir pareiškėja) kreipėsi į teismą su skundu, prašydama panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir atsakovė ar Tarnyba) direktoriaus 2020 m. balandžio 29 d. įsakymą Nr. T4-127-(1.34) „Dėl pacientei O. V. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“ (toliau – ir Įsakymas).
Pareiškėja, nesutikdamas su skundžiamu Įsakymu, tvirtina, kad priimtas Įsakymas prieštarauja aukštesnės galios teisės aktams ir jį priimant buvo pažeistos pagrindinės procedūros, ypač taisyklės, turėjusios užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą ir sprendimo pagrįstumą.
Pareiškėja, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 5 dalimi ir Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo, patvirtinto Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. Tl-137, (toliau – ir Tvarkos aprašas) 17 punktu, tvirtina, kad Tarnyba sveikatos priežiūros įstaigos patikrinimą privalo atlikti paciento skundo ribose ir neturi teisės ir pagrindo vertinti visų pacientui sveikatos priežiūros įstaigoje suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų. Pareiškėja skunde pabrėžia, kad pacientė O. V. (toliau – ir pacientė) skundėsi išimtinai dėl fizinės medicinos ir reabilitacijos (toliau – ir FRM) gydytojos N. S. 2019 m. rugpjūčio 5 d. konsultacijos metu mokamų FMR procedūrų skyrimo teisėtumo ir galimai neetiško šios gydytojos elgesio konsultacijos metu. Tuo tarpu atsakovė vertino pacientei visas suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas sveikatos priežiūros įstaigoje 2019 m. sausio 24 d. – 2019 m. spalio 25 d. laikotarpiu, dėl kurių pacientė jokių skundų neturėjo. Pareiškėjos manymu, toks patikrinimas ir teiktų sveikatos priežiūros paslaugų vertinimas laikytinas ultra vires (lot. viršijant įgaliojimus), nes nebuvo skirtas pacientės skunde nurodytų aplinkybių išaiškinimui ir skundo išnagrinėjimui.
Be to, pareiškėja atkreipia dėmesį, kad pacientė nesilaikė privalomos Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme ir Tvarkos aprašo 20.6 punkte numatytos pacientų skundų nagrinėjimo tvarkos. Pacientės prašymas nebuvo išnagrinėtas ir net negalėjo būti išnagrinėtas sveikatos priežiūros įstaigoje, nes pacientė nekėlė jokių pretenzijų dėl sveikatos priežiūros paslaugų, nurodytų skundžiamo Įsakymo 1.1 ir 1.2 punktuose. Mano, kad šiose dalyse skundo nagrinėjimas turėjo būti apskritai neatliekamas, nes buvo nesilaikoma privalomos įstatymuose numatytos pacientų skundų nagrinėjimo tvarkos. Pareiškėja tvirtina, kad neplaninis įstaigos patikrinimas nebuvo atliekamas. Pažymi, kad Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo ataskaitoje (jos pagrindu priimtas skundžiamas įsakymas) pacientės skundas dėl FMR gydytojos N. S. teiktų sveikatos priežiūros paslaugų visai nebuvo vertinamas, dėl jo nieko nepasisakyta, tačiau vertintos kitų gydytojų teiktos sveikatos priežiūros paslaugos, dėl kurių pacientė jokių skundų neišsakė.
Šalies argumentai
Pareiškėja, nesutikdama su skundžiamo Įsakymo 1.1 punkte konstatuotu pažeidimu, teigia, kad sveikatos priežiūros paslaugas šeimos gydytoja pacientei suteikė tinkamai. Pabrėžia, kad atliktame ultragarsiniame tyrime raiščių plyšimo diagnozė nebuvo nustatyta, aprašyti tik sausgyslės dalinio plyšimo požymiai, todėl tai nebuvo indikacija siųsti gydytojo ortopedo–traumatologo konsultacijai. Be to, įtarti, diferencijuoti, diagnozuoti ir gydyti kitus šio ultragarsinio tyrimo metu nustatytus sutrikimus, būkles ir ligas, vadovaujantis Šeimos gydytojo norma, turi pats šeimos gydytojas, pasitelkdamas kitus asmens sveikatos priežiūros specialistus tik prireikus, t. y., jeigu šeimos gydytojui tolimesnis nustatytų sutrikimų, būklių ir ligų diagnostikos ir gydymo planas yra aiškus. Dėl šių aplinkybių pareiškėja laikosi pozicijos, jog Įsakyme konstatuotas Lietuvos medicinos normos MN 14:2019 „Šeimos gydytojas” 10.2 papunkčio pažeidimas yra formalus, konstatuotas neįvertinus tos aplinkybės, jog šeimos gydytojo kompetencija yra labai plati ir daugeliu atveju jis pats turi įtarti, diferencijuoti, diagnozuoti ir gydyti jo normoje nurodytas ligas, o specialistų konsultacijoms nukreipti tik esant tam tikroms indikacijoms, kurios šiuo atveju nebuvo nustatytos.
Pareiškėja nesutinka ir su skundžiamo Įsakymo 1.2 punkte nurodytu pažeidimu. Skunde nurodo, kad FMR gydytoja A. K. 2019 m. gegužės 9 d. konsultacijos metu įvertino ir aprašė pacientės skundus, ligos anamnezę, objektyvius duomenis, nustatė diagnozę (M19.08), numatė reabilitacijos tikslus ir jiems pasiekti (t. y. pagal indikacijas) paskyrė pavienes medicininės reabilitacijos procedūras, pateikė rekomendacijas. Pažymi, kad vadovaujantis sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 17 d. įsakymu Nr. 50 „Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo“ patvirtinto Medicininės reabilitacijos paslaugų suaugusiems teikimo specialių reikalavimų aprašo III dalies – „Judamojo–atramos aparato pažeidimai“, nustačius pacientams diagnozę M19, jei nėra kontraindikacijų, pradedamas I reabilitacijos etapas – reabilitacija, ambulatorinė reabilitacija arba pavienės nemedikamentinio gydymo priemonės pagal indikacijas. Reikalavimas pacientui skirti vidutiniškai 15 procedūrų per 10 darbo dienų nėra imperatyviai apibrėžiantis konkretų paslaugų skaičių, privalomų skirti pacientui per 10 darbo dienų, o tik rekomendacinis, taikomas išimtinai tik reabilitacijai, ir nėra taikomas skiriamoms pavienėms nemedikamentinio gydymo priemonėms. Teigia, kad nagrinėjamu atveju faktinė situacija buvo kitokia, nes sveikatos apsaugos ministro įsakymo prasme pacientei buvo skiriamas ne reabilitacijos paslaugų kompleksas, o pavienės nemedikamentinio gydymo priemonės, dėl kurių įsakyme nėra nustatyta jokio vidutinio skiriamo jų skaičiaus ir tuo labiau nereikalaujama pagrįsti skiriamų procedūrų skaičiaus.
Pareiškėja skunde tvirtina, kad FMR gydytoja 2019 m. gegužės 9 d. konsultacijos metu, nenustačiusi indikacijų skirti pacientei reabilitacijos priemonių kompleksą, vadovaudamasi jos kompetenciją nustatančia medicinos norma, nepažeisdama teisės aktų reikalavimų, pagal indikacijas skyrė pacientei būtinus gydomuosius veiksmus – pirmąjį reabilitacijos etapą – pavienes nemedikamentinio gydymo priemones (pavienes medicininės reabilitacijos procedūras), kurių skaičiaus nereikalaujama pagrįsti, priešingai nei nurodyta skundžiame Įsakyme.
Atsiliepimas
Atsakovė Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos su pareiškėjos skundu nesutinka, prašo skundą atmesti. Atsiliepime nurodo, kad paciento ar jo atstovo skundas yra tik vada (pagrindas) pradėti neplaninį patikrinimą, tačiau nei Tvarkos apraše, nei jokiame kitame teisės akte nėra nustatyta taisyklė, jog Tarnyba negali išplėsti skundo nagrinėjimo ribų, jeigu tai atitinka teisingumo ir nepažeidžia proporcingumo principų. Mano, kad Tarnyba, pradėjusi patikrinimą pagal paciento skundą, įgyvendina ir sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo bei kokybės kontrolę, kaip viešąjį interesą. Paciento pareiga yra nurodyti, kokias galimai netinkamai suteiktas arba nepagrįstai nesuteiktas paslaugas jis nori apskųsti. Tarnybos užduotis yra išsiaiškinti, ar paciento reikalavimai yra pagrįsti, vadovaujantis visais atitinkamą sritį reglamentuojančiais teisės aktais. Pažymi, jog nagrinėjamu atveju vien tik fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojos N. S. veiksmų tyrimas reikštų pernelyg biurokratišką ir siaurą požiūrį į pacientės iškeltą problemą, kadangi prieštarautų pacientės skundo esmei, t. y., ar jai pagrįstai buvo nesuteiktos jos prašomos skirti procedūros.
Tarnyba atsiliepime nurodo, kad 73 metų amžiaus pacientė buvo nurodžiusi skundžiamų paslaugų laikotarpį nuo 2018 m. gruodžio 20 d., kuris neviršijo Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme nustatyto 3 metų termino. Pažymi, jog visos Tarnybos nagrinėjamu atveju vertintos asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo susijusios su skunde įvardinta problema, todėl nėra pagrindo konstatuoti, kad buvo peržengtos skundo nagrinėjimo ribos.
Atsakovė nesutinka ir su pareiškėjos skundo argumentais dėl šeimos gydytojo kompetencijos. Tarnyba neginčija, jog Lietuvos medicinos norma MN 14:2019 ,,Šeimos gydytojas“, patvirtinta 2005 m. gruodžio 22 d. sveikatos apsaugo ministro įsakymu Nr. V-1013 ,,Dėl Lietuvos medicinos normos MN 14:2019 ,,Šeimos gydytojas“ patvirtinimo“ suteikia šeimos gydytojo specialybės gydytojui plačią kompetenciją diagnozuoti ir gydyti daugelio sričių ligas, tačiau tvirtina, jog šeimos gydytojo konsultacijos ir priežiūra ne visais atvejais gali pakeisti kitų, siauresnių specializacijų gydytojų konsultacijas. Atkreipia dėmesį, jog minėtos šeimos gydytojo normos 10.3 bei 10.4 papunkčiuose šeimos gydytojui nustatyta pareiga jo kompetencijai nepriskirtais atvejais pacientą nusiųsti pas gydytoją, turintį licenciją verstis atitinkama medicinos praktika bei bendradarbiauti su sveikatos priežiūros ir kitais specialistais. Atsižvelgiant į teisės aktuose bei teismų praktikoje įtvirtintą taisyklę, įpareigojančią gydytojus taikyti maksimalias atidumo, profesionalumo ir rūpestingumo pastangas, šeimos gydytojo normoje minėta „jo kompetencijai nepriskirtais atvejais” sąvoka turėtų būti aiškinama plačiai: šeimos gydytojas su kitais specialistais turėtų konsultuotis ne tik tada, kai gydyti atitinkamos paciento būklės jam nesuteikia teisės jo profesinę kompetenciją apibrėžiantys teisės aktai (įskaitant, bet neapsiribojant jau minėta šeimos gydytojo norma), bet ir tuomet, kai kyla pagrįstas poreikis papildomai, specializuotai nuomonei, taip pat tuomet, kai šeimos gydytojui nepavyksta pasiekti teigiamų gydymo rezultatų.
Tarnyba atsiliepime atkreipia dėmesį, jog nagrinėjamu atveju gydytojo ortopedo traumatologo konsultaciją pacientei rekomendavo net keli skirtingi specialistai: 2019 m. sausio 24 d. gydytojas neurologas, 2019 m. spalio 17 d. gydytojas reumatologas. Indikacija gydytojo ortopedo traumatologo konsultacijai atsispindėjo ir 2019 m. birželio 3 d. gydytojo radiologo atlikto pečių sąnarių ultragarsinio tyrimo išvadoje (nustatytas raumens sausgyslės dalinis plyšimas). Taip pat pažymi, jog, kaip įrodo pacientės medicinos istorijos įrašai, pacientės būklė negerėjo, todėl, nepasiekus teigiamo gydymo efekto — pacientės būklės pagerėjimo — buvo būtina atitinkamo specialisto, tai yra gydytojo ortopedo–traumatologo konsultacija. Atsižvelgdama į tai, jog pacientei gydytojo ortopedo traumatologo konsultacija nebuvo skirta esant visoms šios išvardintoms prielaidoms, Tarnyba laikosi nuomonės, jog, priešingai, negu nurodo pareiškėjas, Įsakymo 1.1. papunktyje nurodytas pažeidimas nustatytas pagrįstai.
Atsakovė, vadovaudamasi Medicininės reabilitacijos įstaigų (padalinių) veiklos specialiųjų reikalavimų aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. liepos 24 d. įsakymu Nr. V-889 „Dėl Medicininės reabilitacijos įstaigų (padalinių) veiklos specialiųjų reikalavimų aprašo patvirtinimo“ (toliau – Medicininės reabilitacijos aprašas) 3.13. papunkčiu, tvirtina, jog pavienės medicininės reabilitacijos paslaugos, tai tokios reabilitacinės paslaugos, kai skiriamos vienos rūšies reabilitacinės paslaugos. Tuo tarpu 2019 m. gegužės 9 d. pacientę konsultavusi FMR gydytoja paskyrė 5 kineziterapijos procedūras, 3 ergoterapijas, 5 fonoforezės procedūras su Hidrokortizonu, taigi, pacientei buvo paskirtos 3 skirtingų rūšių paslaugos. Vadovaujantis minėta įsakymo nuostata, jog pavienėmis medicininės reabilitacijos paslaugomis laikomos tik vienarūšės medicininės reabilitacijos paslaugos, 2019 m. gegužės 9 d. pacientei, atsižvelgiant į paskirtas procedūras, nebuvo paskirtos pavienės medicininės reabilitacijos paslaugos, o būtent medicininės reabilitacijos priemonių kompleksas. Atsižvelgdama į tai, Tarnyba tvirtina, kad pacientei turėjo būti skirta 15 procedūrų per 10 darbo dienų, o paslaugų skaičiaus mažinimas turėjo būti pagrįstas padarant atitinkamus įrašus asmens sveikatos istorijoje (forma Nr. 025/a).
Trečiasis suinteresuotas O. V. atsiliepimo į pareiškėjos skundą nepateikė.
Motyvuojamoji dalis
Teismas konstatuoja:
Žemesnės instancijos teismas
Nagrinėjamoje byloje ginčas kyla dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2020 m. balandžio 29 d. įsakymo Nr. T4-127-(1.34) „Dėl pacientei O. V. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“, kuriame konstatuota, kad O. V. VšĮ „Antakalnio poliklinika“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, teisėtumo ir pagrįstumo.
Remiantis bylos medžiaga nustatyta, kad pacientė O. V. 2019 m. rugpjūčio 27 d. su skundu kreipėsi į VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktorių dėl jai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojos N. S. elgesio.
VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktorius pareiškėjai atsakymą pateikė 2019 m. rugsėjo 4 d. raštu Nr. 1-1.22-23. Su analogiško skundo turiniu pacientė kreipėsi ir į Lietuvos bioetikos komitetą, kuriame jos skundas užregistruotas 2019 m. spalio 2 d.
Lietuvos bioetikos komitetas 2019 m. spalio 15 d. raštu Nr. 2-279 pacientės 2019 m. spalio 2 d. skundą dėl VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojos N. S. elgesio bei galimai netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų 2019 m. rugpjūčio 6 d. persiuntė nagrinėti Tarnybai.
Tarnyba 2019 m. spalio 22 d. raštu Nr.D2-10159-(1.20) informavo pacientę, kad jos skundas, persiųstas Lietuvos bioetikos komiteto, priimtas nagrinėti.
Tarnyba 2019 m. spalio 25 d. raštu Nr. D2-10304-(1.20) informavo VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktorių apie atliekamą pacientei O. V. teiktų fizinės medicinos ir reabilitacijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ 2019 metais.
Žemesnės instancijos teismas
Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyrius 2020 m. balandžio 29 d. surašė Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo Nr. T3-330/2019 ataskaitą Nr. D17-89-(1.27) (toliau – Patikrinimo ataskaita). Patikrinimo ataskaitoje konstatuota, kad nuo 2019 m. kovo 7 d. iki 2019 m. spalio 25 d. pacientei O. V. VšĮ „Antakalnio poliklinika“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus, o būtent: laikotarpiu nuo 2019 m. kovo 7 d. iki 2019 m. spalio 25 d. šeimos gydytoja V. M., turėdama žinoti ligų etiologiją, patogenezę, diagnostiką ir gydymą, turėdama gebėti įtarti ir pagal kito asmens sveikatos priežiūros specialisto rekomendacijas gydyti raiščių plyšimą, sunkius uždegiminius ir trauminius jungiamojo audinio ir sąnarių susirgimus, kaip numato sveikatos apsaugo ministro 2005 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1013 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 14:2019 „Šeimos gydytojas“ patvirtinimo“ patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 14:2019 „Šeimos gydytojas“ 13.3, 15.29 ir 15.31 papunkčiai, nevykdė 2019 m. sausio 24 d. gydytojo neurologo rekomendacijos pacientę siųsti gydytojo ortopedo traumatologo konsultacijai. Be to, šeimos gydytoja, įvertinusi 2019 m. birželio 3 d. gydytojo radiologo atlikto pečių sąnarių ultragarsinio tyrimo išvadą (nustatytas raumens sausgyslės dalinis plyšimas), nesiuntė pacientės gydytojo ortopedo traumatologo konsultacijai, nevykdė ir 2019 m. spalio 17 d. gydytojo reumatologo rekomendacijos pacientei paskirti gydytojo ortopedo traumatologo konsultaciją, o taip pat, negerėjant pacientės sveikatos būklei, 2019 m. spalio 25 d. pacientę nukreipė į skausmo kliniką, o buvus neefektyviam medikamentiniam ir medicininės reabilitacijos gydymui, pati nenustatė indikacijų gydytojo ortopedo traumatologo konsultacijai. Patikrinimo ataskaitoje konstatuota, kad tuo šeimos gydytoja pažeidė Lietuvos medicinos normos MN 14:2019 „Šeimos gydytojas“ 10.2 papunktį, VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktoriaus 2013 m. gruodžio 31 d. įsakymu Nr. 1-1.3-V-140 patvirtintų I-mo šeimos gydytojų skyriaus šeimos gydytojo pareiginių nuostatų 13 punktą bei VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktoriaus 2015 m. lapkričio 24 d. įsakymu Nr. 1-1.3-V-250 patvirtintos I, II, III šeimos gydytojų skyrių darbo organizavimo procedūros 4 skyriaus „Atsakomybė“ 9 punkto ir 10 punkto nuostatas.
Patikrinimo ataskaitoje taip pat konstatuota, kad 2019 m. gegužės 9 d. FMR gydytoja A. K. pacientei O. V. taikė I reabilitacijos etapą judamojo-atramos aparato ligai (kodas M19) gydyti, t. y. paskyrė 13 procedūrų (5 nemokamas kineziterapijos procedūros, 3 nemokamas ergoterapijos, 5 mokamas fonoforezės procedūras su Hidrokortizonu) vietoje Medicininės reabilitacijos paslaugų suaugusiesiems teikimo specialiųjų reikalavimų apraše numatytų 15 procedūrų (vidutiniškai), apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo, nepagrindė mažesnio paslaugų skaičiaus skyrimo priežasties ir apie tai neįrašė sveikatos istorijoje, tuo pažeisdama sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 17 d. įsakymu Nr. V-50 „Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo“ patvirtinto Medicininės reabilitacijos paslaugų suaugusiesiems teikimo specialiųjų reikalavimų aprašo III dalies „Judamojo-atramos aparato pažeidimai“ nuostatas, Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 18 straipsnio 6 punkto nuostatas, sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 14 d. įsakymu Nr. V-935 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 123:2004 „Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ patvirtintos MN 123:2004 „Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 11.9 papunkčio ir 11.12 papunkčio nuostatas bei VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktoriaus 2008 m. gruodžio 31 d. įsakymu Nr. 1-1.3-164 patvirtintų Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo pareiginių nuostatų 7.5 ir 7.18 papunkčių nuostatas.
Tarnybos direktorė, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 75 straipsnio 2 dalies 6 punktu, Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsniu, Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalimi, 59 straipsniu, Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo, patvirtinto Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. 11-137 „Dėl pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo patvirtinimo“, 32 punktu ir atsižvelgdama į Tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyriaus atliktą asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimą pacientės O. V. skundo pagrindu dėl jai nuo 2019 m. sausio 24 d. iki 2019 m. spalio 25 d. VšĮ „Antakalnio poliklinika“ teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, į 2020 m. balandžio 27 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės patikrinimo atlikimo projekto svarstymo protokolą Nr. D3-45-(l .9.) bei parengtą Patikrinimo Nr. T3-330/2019 2020-04-28 ataskaitą Nr. D17- 89-(1.27) , 2020 m. balandžio 29 d. priėmė įsakymą Nr. T4-127-(1.34) „Dėl pacientei O. V. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės“, kurio 1 punkte nustatė, kad laikotarpiu nuo 2019 m. kovo 7 d. iki 2019 m. spalio 25 d. pacientei O. V. VšĮ „Antakalnio poliklinika“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus.
Žemesnės instancijos teismas
Tarnybos direktorė Įsakymo 2 punktu įspėjo VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ dėl Įsakymo 1 punkte nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų pažeidimų.
Ginčo teisinius santykius reglamentuoja Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo, Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo, Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo, Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo, patvirtinto Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. 11-137 „Dėl pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašo patvirtinimo“ nuostatos.
Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo (toliau – ir SSĮ) 75 straipsnio 2 dalies 6 punktą asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės valstybinę priežiūrą atlieka Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos.
Sveikatos priežiūros kokybė pagal SSĮ 2 straipsnio 30 dalį suprantama kaip visuma Lietuvos Respublikos įstatymų ir sveikatos apsaugos ministro nustatytų sveikatos priežiūros sąlygų, įskaitant sveikatos priežiūros tinkamumą ir priimtinumą. Sveikatos priežiūros tinkamumas – sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams (SSĮ 2 straipsnio 31 dalis). Sveikatos priežiūros priimtinumas – valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios sveikatos priežiūros paslaugų ir medicinos mokslo principų bei medicinos etikos reikalavimų atitiktį (SSĮ 2 straipsnio 32 dalis).
Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 5 dalyje nustatyta, jog pacientas su skundu dėl jo pažeistų teisių, susijusių su asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumu ir kokybe, gynimo turi teisę kreiptis į Valstybinę akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybą prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Į Tarnybą pacientas turi teisę kreiptis, tik jeigu nesutinka su asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje, jo manymu, jo teisės buvo pažeistos, sprendimu, priimtu išnagrinėjus jo skundą.
Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarką reglamentuoja Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos tvarkos aprašas, patvirtintas Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2013 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. T1-137 (Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2016 m. spalio 28 d. įsakymo Nr. T1- 1782 redakcija) (toliau – Tvarkos aprašas). Tvarkos aprašo 20.6 punkte nustatyta, kad paciento skundas nenagrinėjamas ar skundo nagrinėjimas nutraukiamas, jeigu nesilaikoma privalomos įstatymuose numatytos pacientų skundų nagrinėjimo tvarkos.
Remiantis bylos duomenimis nustatyta, kad pacientė O. V. 2019 m. rugpjūčio 27 d., vadovaudamasi Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 1 dalimi, su skundu dėl jos teisių pažeidimo į VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ vadovą kreipėsi 2019 m. rugpjūčio 27 d. VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktorius pareiškėjai atsakymą pateikė 2019 m. rugsėjo 4 d. raštu Nr. 1-1.22-23, iš esmės atsisakydamas tenkinti pacientės skundą. O. V., nesutikdama su asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovo sprendimu, skundą pateikė Lietuvos bioetikos komitetui, kuris 2019 m. spalio 15 d. raštu Nr. 2-279 pacientės O. V. 2019 m. spalio 2 d. skundą dėl VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojos N. S. elgesio bei galimai netinkamai suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų 2019 m. rugpjūčio 6 d. persiuntė nagrinėti Tarnybai. Dėl šių aplinkybių byloje ginčo nėra.
Kaip matyti iš Patikrinimo ataskaitos, pacientei O. V. sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir kokybės vertinimas atliktas už laikotarpį nuo 2019 m. kovo 7 d. iki 2019 m. spalio 25 d. Remiantis bylos duomenimis nustatyta, kad VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ vadovas ir Tarnyba nagrinėjo analogiško turinio pacientės O. V. skundus. Kaip matyti iš pacientės O. V. skundų, kuriuos nagrinėjo VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ vadovas ir Tarnyba, turinio, pacientė nesutiko su jai VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ suteikta sveikatos priežiūros kokybe, t. y. atsisakius pacientei suteikti sveikatos priežiūros paslaugas nemokamai. Pacientė skunduose nurodė, kad jos teisės yra pažeidžiamos nuo 2019 m. kovo 3 d. Šią aplinkybę patvirtina pacientės skunduose nurodytas teiginys, jog ji dėl gydymo paslaugų prieinamumo 2020 m. kovo 3 d. kreipėsi į sveikatos apsaugos ministrą. Ši aplinkybė VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ vadovui, nagrinėjusiam pacientės O. V. skundą, buvo žinoma. Atsižvelgiant į tai, pareiškėjos teiginys, jog Tarnyba, išnagrinėjusi O. V. skundą ir įvertinusi pacientės sveikatos priežiūros paslaugų, suteiktų laikotarpiu nuo 2019 m. kovo 7 d. iki 2019 m. spalio 25 d., prieinamumo ir kokybės vertinimą pažeidė Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 5 dalies ir Tvarkos aprašo 20.6 punkto nuostatas, yra nepagrįstas.
Taip pat nepagrįstas ir pareiškėjos skundo argumentas, jog Tarnyba, priimdama skundžiamą Įsakymą, viršijo savo kompetencijos ribas. Tvarkos aprašo 23 punkte nustatyta, kad Tarnyba pagal kompetenciją nagrinėdama skundą privalo atlikti pacientui suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę. Kaip jau buvo nurodyta, pacientė tiek į VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ vadovą, tiek į Lietuvos bioetikos komitetą su skundais kreipėsi ne tik dėl fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojos N. S. elgesio, bet dėl visumos jai suteiktų paslaugų kokybės.
Kaip matyti iš Patikrinimo ataskaitos, pacientė pas šeimos gydytoją lankėsi laikotarpiu nuo 2019 m. kovo 7 d. iki 2019 m. spalio 25 d. Patikrinimo ataskaitoje nurodyta, jog 2019 m. sausio 24 d. gydytojas neurologas rekomendavo pacientę siųsti gydytojo ortopedo traumatologo konsultacijai. Gydytojas radiologas 2019 m. birželio 3 d. atlikęs pacientei pečių sąnarių ultragarsinį tyrimą, diagnozavo raumens sausgyslės dalinį plyšimą. Gydytojas reumatologas 2019 m. spalio 17 d. rekomendavo pacientei paskirti gydytojo ortopedo traumatologo konsultaciją. Dėl šių Patikrinimo ataskaitoje konstatuotų faktinių aplinkybių byloje ginčo nėra. Byloje pripažįstama ir aplinkybė, jog šeimos gydytoja nurodytų rekomendacijų nevykdė, nesiuntė pacientės gydytojo ortopedo traumatologo konsultacijai, o negerėjant pacientės būklei, 2019 m. spalio 25 d. pacientę nukreipė į Skausmo kliniką.
Šeimos gydytojo teises, pareigas ir kompetenciją nustato Lietuvos medicinos norma MN 14:2019 „Šeimos gydytojas“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1013 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2019 m. kovo 18 d. įsakymo Nr. V-328 redakcija), (toliau – Medicinos norma). Medicinos normos 10.2 punkte nustatyta, kad šeimos gydytojas privalo pagal savo kompetenciją, nurodytą Lietuvos medicinos normoje, ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, asmens sveikatos priežiūros licenciją tirti, diagnozuoti ir gydyti ligas, būkles bei sveikatos sutrikimus, rekomenduoti ir dalyvauti organizuojant ligų ir sveikatos sutrikimų profilaktikos priemones bei užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę.
Pagal VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktoriaus 2013 m. gruodžio 31 d. įsakymu Nr. 1-1.3-V-140 patvirtintų VŠĮ Antakalnio poliklinikos I-mo šeimos gydytojų skyriaus Šeimos gydytojo pareiginių nuostatų 13 punktą šeimos gydytojas, atsižvelgdamas į specialistų rekomendacijas, privalo tęsti pacientų gydymą ir nukreipti pacientus gydytojų specialistų konsultacijoms, stacionariniam gydymui, medicininei reabilitacijai.
VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktoriaus 2015 m. lapkričio 24 d. įsakymu Nr. 1-1.3-V-250 patvirtintos I, II, III šeimos gydytojų skyrių darbo organizavimo procedūros 4 skyriaus „Atsakomybė“ 9 punktas nustato, jog šeimos gydytojas atsakingas už gautų tyrimų įvertinimą, diagnozės patikslinimą, gydymo koregavimą, esant reikalui, paciento nukreipimą gydytojo specialisto konsultacijoms, o 10 punkto nuostatos nustato, jog šeimos gydytojas yra atsakingas už paciento siuntimą gydytojų specialistų paslaugoms gauti pagrįstumą, savalaikiškumą, tinkamą įforminimą.
Teismas, atsižvelgdamas į nurodytą reglamentavimą ir nustatytas faktines aplinkybes, daro išvadą, kad Tarnyba skundžiamo Įsakymo 1 punkte pagrįstai konstatavo šių teisės aktų pažeidimą ir VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktoriaus įsakymais nustatytų reikalavimų nesilaikymą.
Patikrinimo ataskaitoje taip pat konstatuota, kad 2019 m. gegužės 9 d. FMR gydytoja pacientei O. V. taikė I reabilitacijos etapą judamojo-atramos aparato ligai (kodas M19) gydyti, t. y. paskyrė 13 procedūrų (5 nemokamas kineziterapijos procedūros, 3 nemokamas ergoterapijos, 5 mokamas fonoforezės procedūras su Hidrokortizonu). Dėl šios aplinkybės byloje ginčo taip pat nėra.
Pirmojo medicininės reabilitacijos arba nemedikamentinio gydymo etapą judamojo-atramos aparato ligai (kodas M19) gydyti reglamentuoja Medicininės reabilitacijos paslaugų suaugusiesiems teikimo specialiųjų reikalavimų aprašo, patvirtinto sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 17 d. įsakymu Nr. V-50 „Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo“ (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gruodžio 3 d. įsakymo Nr. V-988 redakcija), III dalis „Judamojo–atramos aparato pažeidimai“ (toliau – Aprašas). Pagal šio Aprašo nuostatas, vienam ligoniui per 10 darbo dienų (vidutiniškai) priklauso: reabilitacija – 15 procedūrų, ambulatorinė reabilitacija, nemedikamentinio gydymo priemonės – pagal indikacijas. Paslaugų skaičius vienam ligoniui, nustatytas šiuose reikalavimuose, gali būti didinamas arba mažinamas atsižvelgiant į paciento būklę ir indikacijas. Mažinant paslaugų skaičių, tai būtina pagrįsti ir padaryti atitinkamus įrašus gydymo stacionare ligos istorijoje (forma Nr. 003/a) arba asmens sveikatos istorijoje (forma Nr. 025/a) (Aprašo pastaba).
Pagal Medicininės reabilitacijos įstaigų (padalinių) veiklos specialiųjų reikalavimų aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. liepos 24 d. įsakymu Nr. V-889, 3.13 punkto nuostatas pavienė (atskira) medicininės reabilitacijos paslauga tai bet kurio iš medicininės reabilitacijos specialistų komandos narių taikoma medicininės reabilitacijos priemonė, kai, atsižvelgiant į paciento sveikatos būklę, kitų šios komandos narių taikomos medicininės reabilitacijos priemonės nereikalingos.
Kaip matyti iš Patikrinimo ataskaitos pacientei buvo paskirtos medicininės reabilitacijos, teikiamos įvairių specialistų. Ši aplinkybė suponuoja išvadą, jog pacientei buvo teikiamos kelių rūšių medicininės reabilitacijos priemonės. Atsižvelgiant į tai, darytina išvada, kad pareiškėjos skundo argumentai, jog pacientei nebuvo taikomos medicininės reabilitacijos paslaugos, numatytos Medicininės reabilitacijos paslaugų suaugusiesiems teikimo specialiųjų reikalavimų aprašo III dalyje, o pavienė (atskira) medicininės reabilitacijos paslauga, yra nepagrįsti.
Pareiškėja pripažįsta Patikrinimo ataskaitoje nurodytas pacientei suteiktas procedūras ir jų skaičiaus neginčija. Atsižvelgdamas į šias aplinkybes, teismas daro išvadą, jog pareiškėjai paskirtų procedūrų skaičius neatitiko Aprašo reikalavimų, o pacientei suteiktų paslaugų skaičiaus sumažinimas atitinkamais įrašais sveikatos istorijoje nebuvo pagrįstas.
Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę nustato sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 14 d. įsakymu Nr. V-935 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 123:2004 „Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ patvirtinta medicinos norma „Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – MN 123:2004).
Pagal medicinos normos MN 123:2004 11.9 papunktį fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas privalo tvarkyti medicinos dokumentus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka bei atlikti kitas Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytas pareigas (11.12 papunktis). Analogiški reikalavimai yra įtvirtinti ir Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo pareiginiuose nuostatuose, patvirtintuose VŠĮ „Antakalnio poliklinika“ direktoriaus 2008 m. gruodžio 31 d. įsakymu Nr. 1-1.3-164 (toliau – Nuostatai). Nuostatų 7.8 papunktyje nustatyta, kad fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas privalo tvarkyti medicinos dokumentus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka, o pagal Nuostatų 7.18 papunktį – atlikti kitas Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytas pareigas.
Atsižvelgdamas į išdėstytas aplinkybes, teismas daro išvadą, jog laikotarpiu nuo 2019 m. kovo 7 d. iki 2019 m. spalio 25 d. pacientei O. V. VšĮ „Antakalnio poliklinika“ asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant Patikrinimo ataskaitoje nurodytų įstatymų ir kitų teisės aktų, reglamentuojančių VšĮ „Antakalnio poliklinika“ veiklą, teisės aktų reikalavimus (Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 59 straipsnio 1 dalies 2 punktas). Dėl to Tarnyba, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 58 straipsnio 1 dalies 1 punktu, pagrįstai įspėjo pareiškėją dėl jos veiklos trūkumų ir nustatytų pažeidimų.
Teismas, įvertinęs O. V. skundus, Patikrinimo ataskaitoje konstatuotus faktus ir bylos duomenis, daro išvadą, jog Tarnyba tinkamai vertino faktus ir duomenis, susijusius su O. V. skundo nagrinėjimu. Tarnyba pacientės skundą išnagrinėjo neviršydama jai suteiktos kompetencijos ribų, tinkamai atliko pacientei suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę ir įvertinimą, bei priėmė teisėtą ir pagrįstą sprendimą, atitinkantį Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo nuostatas. Tarnyba, nagrinėdama O. V. skundą, Tvarkos aprašo nuostatų nepažeidė.
Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, panaikinti skundžiamą Įsakymą remiantis skunde nurodytais motyvais nėra jokio įstatyminio pagrindo, todėl pareiškėjos skundas atmestinas kaip nepagrįstas.
Rezoliucinė dalis
Teismas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 84 straipsniu, 86-87 straipsniais, 88 straipsnio 1 punktu, 132 straipsnio 1 dalimi, 133 straipsniu,
nusprendžia:
Pareiškėjos viešosios įstaigos „Antakalnio poliklinika“ skundą atmesti kaip nepagrįstą.
Sprendimas per 30 (trisdešimt) kalendorinių dienų nuo jo paskelbimo dienos apeliaciniu skundu gali būti skundžiamas Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui per Vilniaus apygardos administracinį teismą.