Regionų apygardos administracinio teismo sprendimas, I-3692-561/2015

Teismas: Regionų apygardos administracinis teismas
Dokumentas: Sprendimas
Data: 2015-04-27
Bylos Nr.: I-3692-561/2015
Teisminio proceso Nr.: 3-61-3-02199-2014-1
Bylos rūšis: administracinė byla

Teisėjai: Arūnas Kaminskas, Margarita Stambrauskaitė, Halina Zaikauskaitė
Pareiškėjas: VšĮ „Kauno klinikinė ligoninė“
Atsakovas: Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos
Trečiasis asmuo: B. Š.
Advokatai: Diana Jonaitytė

Kategorijos

1.2pavadinimo nepavyko patikrinti

Administracinė byla Nr. I-3692-561/2015 Proceso Nr. 3-61-3-02199-2014-1Procesinio sprendimo kategorija 1.2, 5, 74. (S)

VILNIAUS APYGARDOS ADMINISTRACINIS TEISMASSPRENDIMASLIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU2015 m. balandžio 27 d.Vilnius

Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Arūno Kaminsko (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), Margaritos Stambrauskaitės ir Halinos Zaikauskaitės, dalyvaujant pareiškėjos atstovei advokato padėjėjai Dianai Jonaitytei, atsakovės atstovams Dariui Giruckui, Editai Godliauskienei, Ramunei Vaitkevičienei, viešame teismo posėdyje išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos VšĮ „Kauno klinikinė ligoninė“ skundą atsakovei Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (trečiasis suinteresuotas asmuo B. Š.) dėl įsakymo panaikinimo.

Teismas, išnagrinėjęs bylą,

Aprašomoji dalis

nustatė:

Šalies argumentai

Pareiškėja VšĮ „Kauno klinikinė ligoninė“ kreipėsi į Vilniaus apygardos administracinį teismą su skundu, prašydama panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – ir Akreditavimo tarnyba, atsakovas) direktoriaus 2014-03-03 įsakymą Nr. T1-289 „Dėl pacientei B. Š. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – ir Įsakymas).

Pareiškėja teigė, kad ginčijamas įsakymas neatitinka Viešojo administravimo įstatymo (toliau – ir VAĮ) 8 str. 2 dalyje nustatytų reikalavimų, nes Įsakyme yra remiamasi skirtingomis kontrolės atskaitomis. Paaiškino, kad Akreditavimo tarnybos Pacientų teisių priežiūros skyrius 2014-02-20 parengė Kontrolės Nr. T3-334/2013 ataskaitą Nr. D17-50-(1.27.) (toliau – ir 2014-02-20 Kontrolės ataskaita). Akreditavimo tarnyba po 2014-02-28 vykusio sprendimo dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo svarstymo posėdžio, 2014-03-03 parengė Kontrolės Nr. T3-334/2013 ataskaitą Nr. D17-62-(1.27.) (toliau – ir 2014-03-03 Kontrolės ataskaita), pakeitusią iki šios ataskaitos priėmimo galiojusią 2014-02-20 Kontrolės ataskaitą, jos pagrindu priėmė Įsakymą, kurio 2 ir 3 dalyse yra duodama nuoroda į 2014-02-20 Kontrolės ataskaitą, nors ginčijamo įsakymo preambulėje įsakymo pagrindu yra nurodoma 2014-03-03 Kontrolės ataskaita. Pareiškėja pabrėžė, kad 2014-03-03 Kontrolės ataskaita yra palankesnė pareiškėjai. Įsakyme nėra nurodyta, kodėl Įsakymo preambulėje remiamasi 2014-03-03 Kontrolės ataskaita, o Įsakymo 1 ir 2 punktuose jau remiamasi kita – 2014-02-20 Kontrolės ataskaita.

Pareiškėja nesutiko su 2014-03-03 Kontrolės ataskaitos ir 2014-02-20 Kontrolės ataskaitos pirmame punkte suformuluotomis išvadomis, kad 2013-05-16 gydytojas chirurgas E. Ž. pacientei gydė ligas, kurių kodai pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikaciją (toliau – ir TLK-10) yra D22 ir D23, o jų diagnozavimas ir gydymas nėra gydytojo chirurgo kompetencija pagal Lietuvos medicinos normą MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 50 (toliau – ir Medicinos norma 74:2000). Teigė, kad nepagrįstai buvo nesivadovauta Medicinos normos 74:2000 33 punktu, kuris numato, kad kitiems specialistams diagnozavus gydytojo chirurgo kompetencijai nepriskirtas ligas, jis privalo tirti ir gydyti pagal jų nurodytą planą bei metodus, tų metodų parodymus, priešparodymus ir galimas komplikacijas, prireikus perduoti pacientą tirti bei gydyti kitiems specialistams, gydė UAB „Eikime kartu“ šeimos gydytojo pacientei diagnozuotą ligą – nugaros ir kaklo sričių apgamus, būtent pagal šio gydytojo nurodytą planą bei metodus.

Taip pat pažymėjo, kad pagal Dienos chirurgijos paslaugų sąrašą, patvirtintą Sveikatos apsaugos ministro 2009 m. rugpjūčio 21d. įsakymu Nr. V-668 „Dėl dienos chirurgijos paslaugų teikimo reikalavimų ir dienos chirurgijos paslaugų sąrašo patvirtinimo“ (toliau – ir Sąrašas), gydytojas chirurgas turi teisę gydyti ligas, kurių kodai pagal TLK-10 yra D22 ir D23, nes šių diagnozių gydymas yra dienos chirurgijos paslaugos dalis.

Pareiškėja nesutiko su 2014-03-03 Kontrolės ataskaitos 4 punkto išvada, kuria konstatuotas Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimų aprašo, patvirtinto Sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 „Dėl sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo patvirtinimo“ (toliau – ir Sutikimo formos reikalavimų aprašas), 9.8 ir 9.9 punktų pažeidimas. Pažymėjo, kad pacientė, pasirašydama Klinikinės ligoninės vadovo 2012 m. vasario 13 d. įsakymu Nr. IV-106 patvirtintame Paciento sutikime dėl jo tyrimo ir gydymo bei informacijos apie jį teikimo (toliau – ir Paciento sutikimas dėl jo tyrimo ir gydymo) prieš pradedant gydymą pasirašo ir tuo pačiu įstaigos vadovo įsakymu patvirtintą Paciento sutikimą dėl jo tyrimo ir gydymo bei informacijos apie jį teikimo. Šių dviejų sutikimo formų turinys rodo, kad pacientui yra pateikiama visa informacija, numatyta Sutikimo formos reikalavimų aprašo 9 punkte. Teigė, kad Akreditavimo tarnyba kontrolės metu nustatė, kad pacientės sutikimas dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo buvo įformintas tinkamai, t. y. laikantis Sutikimo formos reikalavimų aprašo keliamų reikalavimų. Dėl šių priežasčių Akreditavimo tarnybos direktorius neturėjo pagrindo įspėti apie sutikimo dėl chirurginės operacijos atlikimo formos neatitikimą Sutikimo formos reikalavimų aprašo nuostatoms.

Šalies argumentai

Pareiškėjos atstovė teismo posėdyje palaikė skunde nurodytus argumentus ir prašė skundą tenkinti.

Atsiliepimas

Atsakovė atsiliepime į pareiškėjos skundą nurodė, kad su pareiškėjos skundu nesutinka ir prašė jį atmesti kaip nepagrįstą, paaiškindama, kad Akreditavimo tarnyba atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo priežiūrą, kaip tai numatyta Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo (toliau – ir Sveikatos sistemos įstatymas) 75 straipsnyje. Sistemiškai vertindama Sveikatos sistemos įstatymo nuostatas, teigė, kad sveikatos priežiūros paslaugų kokybė jame siejama būtent su paslaugų tinkamumu, todėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybė tiesiogiai priklauso nuo teisės aktuose įtvirtintų reikalavimų laikymosi teikiant šias paslaugas. Jei teisės aktuose nustatytų reikalavimų nėra laikomasi, teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos negali būti laikomos saugiomis ir kokybiškomis, tuo pažeidžiama paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Pagal Akreditavimo tarnybos direktoriaus 2014 m. vasario 3 d. įsakymu Nr. Tl-137 patvirtinto „Dėl Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje tvarkos aprašo“ (toliau – ir Aprašas) 4 punktą, asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolė apibrėžiama kaip Akreditavimo tarnybos atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės įvertinimas, įskaitant pacientų teisių priežiūrą, kurio metu nustatoma juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teiktų ar nesuteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktis teisės aktų reikalavimams, paciento teisių pažeidimo ar nepažeidimo faktas.

Atsiliepdama į pareiškėjos skundo argumentą, kad Įsakymo turinys neatitinka individualiam administraciniam aktui keliamų reikalavimų, Akreditavimo tarnyba pripažino, kad Įsakymo 1 ir 2 dalyse yra nuoroda į 2014-02-20 Kontrolės ataskaitą, o ne į 2014-03-03 ataskaitą. Paaiškino, kad tai yra techninė klaida, o ginčijamas įsakymas yra priimtas 2014-03-03 Kontrolės ataskaitos pagrindu.

Nesutiko su pareiškėjos argumentais, kad gydytojas chirurgas E. Ž., pacientei atlikęs TLK-10 ligų D22 ir D23 gydymą, neviršijo gydytojo chirurgo kompetencijos. Nurodė, kad pareiškėja netinkamai aiškina Medicinos normos 74:2000 33 punkto taikymo galimybes. Teigė, kad Medicinos normos 74:2000 33 punktas yra skirtas tokioms situacijoms, kai pacientui, gydomam stacionare, yra reikalinga kitos srities asmens sveikatos priežiūros specialisto kompetencija, kurios neturi pagrindinę ligą gydantis gydytojas. Tokiais atvejais, atitinkamos profesinės kvalifikacijos gydytojui suteikus asmens sveikatos priežiūros paslaugas, įskaitant tolimesnio gydymo paskyrimą, pacientą gydantis gydytojas turi užtikrinti paskirto gydymo realizavimą savo kompetencijos ribose. Tačiau tokie atvejai neabejotinai neapima situacijų, kuomet gydytojui atsirastų prievolė teikti asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kurios nepatenka į jo kompetencijos ribas. Pažymėjo, kad pareiškėjos pateiktas Medicinos normos 74:2000 33 punkto interpretavimas sąlygotų absurdiškas situacijas, kuomet pacientas, nukreiptas pas netinkamos profesinės kvalifikacijos gydytoją, nepaisant jo kompetencijos, būtų jo gydomas, o tokiam gydytojui siuntimas sukurtų prievolę gydyti jo kompetencijai nepriskirtinomis ligomis sergantį pacientą.

Paaiškino, kad 2013-04-26 UAB „Eikime kartu“ šeimos gydytojo siuntimu pacientė buvo nukreipta plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojo konsultacijai dėl pacientei reikalingo operacinio gydymo. Siuntime nenurodyta konkreti asmens sveikatos priežiūros įstaiga. Pacientę, atvykusią su nurodytu siuntimu, konsultavo gydytojas chirurgas, o ne siuntime nurodytas plastikos chirurgas, todėl pareiškėjos teiginys, kad gydytojas turėjo ir privalėjo tirti ir gydyti pacientę pagal siuntime nurodytą siuntusio gydytojo planą ir metodus, atmestinas kaip nepagrįstas, kadangi pacientei diagnozuota liga pagal TLK-10 kodus yra D22 ir D23, o tai yra gydytojo dermatovenerologo kompetencijos objektas, kaip tai numatyta Lietuvos medicinos normoje MN 59:2004 „Gydytojas dermatovenerologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintoje Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 10 d. įsakymu Nr. V-899 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 59:2004 „Gydytojas dermatovenerologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“. Šios normos 14.6 punkte numatyta, kad gydytojas dermatovenerologas turi mokėti diagnozuoti ir gydyti odos ir gleivinės ikinavikinius procesus, gerybinius navikus, pagal TLK-10 žymimus ligų kodais D18, D22, D23, o 15.14 punkte – turi gebėti atlikti elektrokoaguliaciją, lazeroterapiją ir krioterapiją skystu azotu bei angliarūgštės sniegu.

Teigė, kad nevertina Sąraše įtvirtintų dienos chirurgijos paslaugų teikimo reikalavimų. Sąrašo 7 punkte nustatyta, kad dienos chirurgijos paslaugas gali teikti atitinkamų profesinių kvalifikacijų gydytojai, kurių konkretus sąrašas pateikiamas 7.1 punkte, įskaitant gydytoją chirurgą ir gydytoją dermatovenerologą. Reikalavimų 7.1 punkte taip pat nurodyta, kad dienos chirurgijos paslaugą gali teikti tik tokie atitinkami išvardyti gydytojai, kurie turi galiojančią licenciją, suteikiančią teisę jos turėtojui verstis medicinos praktika pagal atitinkamą profesinę kvalifikaciją. Vadinasi, dienos chirurgijos paslaugą turi teisę teikti toks atitinkamos profesinės kvalifikacijos asmens sveikatos priežiūros specialistas, kurio kompetencijai pagal atitinkamą Lietuvos medicinos normą yra priskirta diagnozuoti ir (ar) gydyti atitinkamą ligą, koduotą atitinkamu TLK-10 kodu. Ši teisė suteikta ir gydytojui dermatovenerologui, o konkrečių ligų, šiuo atveju pagal TLK-10 D22 ir D23, diagnozavimas ir gydymas jam priskiriamas pagal medicinos normoje nurodytą šios kvalifikacijos gydytojo kompetenciją.

Taip pat nurodė, kad pareiškėjos skunde minimi sutikimai nėra tapatūs bei galintys vienas kitą pakeisti ar papildyti teikiamos informacijos prasme, skiriasi jų naudojimo tikslas bei privalomumas. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 str. 2 dalyje nurodyta, kad prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra, toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą, šiame įstatyme nėra numatyta galimybė apjungti paciento sutikimus. Pažymėjo, kad nereikalaujama asmens sveikatos priežiūros įstaigai turėti patvirtintą sutikimo dėl tyrimo ir gydymo formą ir ją naudoti. Įstatymų leidėjas įtvirtino tokį teisinį reguliavimą, jog paciento sutikimo rašytinės formos naudojimas asmens sveikatos priežiūros įstaigoje yra privalomas tik atitinkamomis Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo nurodytomis situacijomis, kaip, kad atliekant pacientui chirurginę, invazinę ar intervencinę procedūrą arba jei konkrečioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje yra numatyta galimybė rinktis taikomus diagnostikos ir gydymo metodus. Kitais atvejais galioja bendrasis principas, numatytas Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 16 straipsnyje, jog savanoriškai į sveikatos priežiūros įstaigą dėl stacionarinės ar ambulatorinės sveikatos priežiūros atvykęs arba į namus sveikatos priežiūros specialistą iškvietęs pacientas yra informuotas ir sutinka, kad tos įstaigos sveikatos priežiūros specialistas jį apžiūrėtų, įvertintų jo sveikatos būklę, paskirtų ir atliktų būtinas tyrimų ir gydymo procedūras, jei sveikatos priežiūros įstaiga yra užtikrinusi, kad visa būtina informacija pacientui būtų suteikta (prieinama) jo buvimo ar lankymosi šioje įstaigoje metu, o šios įstaigos darbuotojai atsakytų į visus paciento klausimus, susijusius su šia informacija. Šiuo atveju pacientei buvo atliktas operacinis gydymas, todėl pareiškėja privalėjo užtikrinti Sutikimo formos reikalavimų apraše nurodytų reikalavimų, keliamų tokio sutikimo formai, laikymąsi, suteikiant visą reikalaujamą suteikti pacientui informaciją apie būsimą operaciją. Tuo tarpu naudojamas Sutikimas dėl chirurginės operacijos atlikimo nepritaikytas konkrečiam pacientui (jo sveikatos būklei), ką konstatavo Akreditavimo tarnyba 2014-03-03 Kontrolės ataskaitos išvados 4 punkte, kadangi sutikime nenurodyta konkrečiai diagnozei ir konkrečiam gydymo būdui svarbios sutikimo operaciniam gydymui aplinkybės: pasekmės, atsisakius konkretaus gydymo, konkrečios operacijos rizika, komplikacijos konkrečios operacijos metu ir pooperaciniu periodu, kaip tai nustato Sutikimo formos reikalavimų aprašo 9.8 ir 9.9 punktai.

Atsiliepimas

Atsakovės atstovai teismo posėdyje palaikė atsiliepime į skundą nurodytus argumentus ir prašė skundą atmesti kaip nepagrįstą.

Trečiasis suinteresuotasis asmuo B. Š. atsiliepime į skundą nurodė, kad sutinka su Akreditavimo tarnybos išvadomis.

Byloje esantys rašytiniai įrodymai patvirtina, kad Akreditavimo tarnyba pagal B. Š. skundą 2013-05-16 – 2013-06-03 atliko VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje pacientei teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę. Atliktos kokybės kontrolės išvados išdėstytos 2014-02-20 Kontrolės Nr. T3-334/2013 ataskaitoje Nr. D17-50-(1.27.) (t. 1. b. l. 20–27). 2014-02-28 įvyko sprendimo dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo posėdis, 2014-03-03 surašytas įsakymo projekto svarstymo protokolas Nr. D3-74-(1.9.) (t. 1. b. l. 147–149). 2014-03-03 priimta Kontrolės Nr. T3-334/2013 ataskaita Nr. D17-62-(1.27.) (t. 1. b. l. 10–17).

2014-03-03 Kontrolės Nr. T3-334/2013 ataskaitoje Nr. D17-62-(1.27.) suformuluotos 4 išvados:

1. 2013-05-16 gydytojas chirurgas E. Ž. pacientei B. Š. gydė ligas (atliko apgamų pašalinimą radiodažnuminės abliacijos metodu), kurių kodai pagal TLK-10 ir TLK-10-AM yra D22 ir D23 ir kurių diagnozavimas ir gydymas nėra gydytojo chirurgo kompetencija, tuo viršijo gydytojo chirurgo kompetenciją pagal Lietuvos medicinos normoje MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintoje Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 50 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 74:2000 „Gydytojas chirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ nurodytų diagnozuoti ir gydyti ligų sąrašą.

2. 2013-05-17 gydytojai anesteziologai reanimatologai V. B. ir K. V. nustatė objektyviais duomenimis bei tyrimais nepagrįstą klinikinę diagnozę (ūmi intoksikacija lidokainu, koma, epileptinis sindromas), tuo pažeidė įstaigos vadovo 2012-09-12 įsakymu Nr. IV-555 patvirtintos Gydymo stacionare ligos istorijos (f. 003/a) pildymo tvarkos 4.30 punkto nuostatą –grindžiant klinikinę diagnozę, nurodoma, kuo remiantis yra grindžiama diagnozė, pažymimi tik tų tyrimų rezultatai (išvados), kurie svarbūs klinikinės diagnozės pagrindimui.

3. 2013-05-20 Vidaus ligų skyriaus vedėja vidaus ligų gydytoja I. Š. nekontroliavo klinikinės diagnozės pagrindimo ir nustatymo bei medicininės dokumentacijos pildymo tvarkos, tuo pažeidė įstaigos vadovo 2012-09-12 įsakymu Nr. IV-555 patvirtintos Gydymo stacionare ligos istorijos (f. 003/a) pildymo tvarkos 4.30 punkto nuostatą – klinikinės diagnozės pagrindimą savo spaudu ir parašu patvirtina skyriaus vedėjas, klinikinėje diagnozėje turi būti nurodyta pagrindinė liga, jos komplikacijos, lydinčios ligos.

4. Dienos chirurgijos skyriuje naudojamas Sutikimas dėl chirurginės operacijos atlikimo nepritaikytas konkrečiam pacientui (jo sveikatos būklei) – jame nenurodyta konkrečiai diagnozei ir konkrečiam gydymo būdui svarbios sutikimo operaciniam gydymui aplinkybės: pasekmės, atsisakius konkretaus gydymo, konkrečios operacijos rizika, komplikacijos konkrečios operacijos metu ir pooperaciniu periodu, tuo pažeidžiant Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimų aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 „Dėl Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo patvirtinimo“ 9.8, 9.9 punktų nuostatas – nurodomos galimos ir svarbios paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo planuojamai chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai, komplikacijos, kitos aplinkybės, svarbios paciento apsisprendimui.

Įvertinus 2014-03-03 Kontrolės Nr. T3-334/2013 ataskaitą Nr. D17-62-(1.27.), Akreditavimo tarnyba 2014-03-03 priėmė įsakymą Nr. T1-289 „Dėl pacientei B. Š. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (b. l. 9).

Motyvuojamoji dalis

Byloje ginčas kilo dėl Akreditacijos tarnybos direktoriaus priimto įsakymo Nr. T1-289 „Dėl pacientei B. Š. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ pagrįstumo ir teisėtumo.

Pagal VAĮ 8 straipsnio reikalavimus individualus administracinis aktas turi būti pagrįstas objektyviais duomenimis (faktais) ir teisės aktų normomis, o taikomos poveikio priemonės turi būti motyvuotos (1 dalis); jame turi būti aiškiai suformuluotos nustatytos arba suteikiamos teisės ir pareigos ir nurodyta akto apskundimo tvarka (2 dalis). Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo (toliau – ir LVAT) išplėstinė teisėjų kolegija 2011 m. birželio 27 d. nutartyje, priimtoje administracinėje byloje Nr. A556-336/2011, išaiškino, jog VAĮ 8 str. 1 dalimi iš esmės yra siekiama užtikrinti, kad asmeniui, dėl kurio yra priimtas atitinkamas individualus administracinis aktas, būtų žinomi šio akto priėmimo teisinis bei faktinis pagrindai, motyvai. Kai nėra pagrindo atitinkamą individualų administracinį aktą pripažinti visiškai nemotyvuotu, kiekvienu konkrečiu atveju, spręsdamas dėl tokio akto atitikties pastarosios įstatymo nuostatos reikalavimams, teismas privalo ad hoc įvertinti, ar nustatyti turinio (teisinio ir faktinio pagrindimo, motyvacijos) trūkumai yra esminiai, sukliudę šio individualaus administracinio akto adresatams suprasti atitinkamų visuomeninių santykių esmę ir turinį, identifikuoti jų teisių, pareigų bei teisėtų interesų pasikeitimą, šio pasikeitimo pagrindus ir apimtį, tinkamai įgyvendinti šiuo aktu suteiktas teises ar (ir) įvykdyti nustatytas pareigas bei įstatymų nustatyta tvarka efektyviai realizuoti teisę į (galimai) pažeistų teisių ir teisėtų interesų gynybą. Šis vertinimas turi būti atliekamas individualaus administracinio akto adresato požiūriu, t. y. būtent to, kuris turi teisę žinoti ir suprasti, dėl kokios priežasties ir kuo remiantis priimtas konkretus sprendimas, be kita ko, atsižvelgiant ir į pastarajam asmeniui žinomas aplinkybes, lėmusias minėtą sprendimą.

Pagal LVAT jurisprudenciją (ABTĮ 13 str. 1 dalis, 20 str. 3 dalis) tuo atveju, kai atitinkamas individualus administracinis aktas, kuris asmeniui sukelia teisines pasekmes, yra priimamas tam tikros anksčiau atliktos procedūros ir jos metu parengto dokumento pagrindu, tokiame individualiame administraciniame akte nėra būtina pakartoti procedūriniame dokumente išdėstytus motyvus, toks dokumentas laikomas individualaus administracinio akto motyvuojamąja dalimi, o teismas, nagrinėdamas ginčą dėl tokio individualaus administracinio akto pagrįstumo ir teisėtumo, turi vertinti ne tik skundžiamą akto, bet ir jo sudedamosios dalies, turinį (LVAT 2014 m. spalio 30 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A146-1705/2014).

Nagrinėjamu atveju pareiškėja teigė, kad ginčijamas įsakymas neatitinka VAĮ 8 str. 2 dalies reikalavimų, nes ginčijamo įsakymo 2 ir 3 dalyse yra nuoroda į 2014-02-20 Kontrolės ataskaitą, nors Įsakymo preambulėje ginčijamo įsakymo pagrindu laikoma 2014-03-03 Kontrolės ataskaita. Atsakovė šiuo klausimu nurodė, kad tai yra klaida, todėl, kaip ir nurodyta preambulėje, ginčijamas įsakymas yra paremtas 2014-03-03 Kontrolės ataskaita. Teismas, įvertinęs tai, kad pareiškėja skunde iš esmės ginčija 2014-03-03 Kontrolės ataskaitoje nustatytas aplinkybes, o atsakovė neneigia, kad ši lydimoji medžiaga ir sudaro ginčijamo įsakymo pagrindą, konstatuoja, kad ši aplinkybė laikytina technine klaida, rašymo apsirikimu, todėl šis Įsakymo trūkumas nelaikytinas esminiu.

Gydytojo chirurgo praktinės veiklos mastą, teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę nustato Medicinos norma 74:2000. Medicinos normos 74:2000 37 punktas nustato sąrašą ligų, kurias gydytojas chirurgas gali diagnozuoti, gydyti pagal savo kompetenciją. Šiame sąraše ligų pagal TLK-10 kodus D22 ir D23 nėra. Medicinos normos 74:2000 35.12. punktas nustato, kad gydytojas chirurgas, nepriskirtais jo kompetencijai atvejais (neišvardytais VII skyriuje) privalo siųsti pacientą konsultuotis ir gydytis pas atitinkamos srities specialistą. Tačiau 33 punktas nustato, kad gydytojas chirurgas, kitiems specialistams diagnozavus jo kompetencijai nepriskirtas ligas, privalo tirti ir gydyti pagal jų nurodytą planą bei metodus, tų metodų parodymus, priešparodymus ir galimas komplikacijas, prireikus perduoti pacientą tirti bei gydyti kitiems specialistams.

LVAT 2012-04-30 nutartyje administracinėje byloje Nr. A146-1195/2012 pasisakė, kad atitinkamos srities gydytojo profesinę kompetenciją sudaro specialiųjų (medicinos mokslo) žinių, gebėjimų ir įgūdžių visuma. Pagal Medicinos praktikos įstatymo 2 str. 9 dalį, medicinos praktika yra gydytojo pagal įgytą profesinę kvalifikaciją ir nustatytą kompetenciją atliekama sveikatos priežiūra, apimanti asmens sveikatos būklės tikrinimą, ligų profilaktiką, diagnozavimą ir ligonių gydymą. Medicinos praktikos įstatymo 2 str. 11 dalyje apibrėžta, kad medicinos praktikos licencija tai dokumentas, patvirtinantis gydytojo teisę verstis atitinkama medicinos praktika. Medicinos praktikos įstatymo 4 str. 1 dalis nustato, kad verstis medicinos praktika Lietuvos Respublikoje turi teisę gydytojas, turintis šio įstatymo nustatyta tvarka išduotą ir galiojančią licenciją.

Aukščiau nurodytų teisės normų sisteminė, loginė ir teleologinė analizė suponuoja, kad Medicinos normos 74:2000 33 punktas negali būti aiškinamas plečiamai, o turi būti siejamas su atitinkamo specialisto kompetencija pagal atitinkamą Lietuvos medicinos normą diagnozuoti ir (ar) gydyti atitinkamą ligą. Priešingas aiškinimas nepagrįstai panaikina bet kokias specializacijos ir kompetencijos ribas tarp medicinos specialistų. Teismas sutinka su atsakove, kad toks plečiamas šios teisės normos aiškinimas lemtų, kad pacientas, nukreiptas pas netinkamos profesinės kvalifikacijos gydytoją, nepaisant jo kompetencijos, būtų jo gydomas, o tokiam gydytojui siuntimas sukurtų prievolę gydyti jo kompetencijai nepriskirtinomis ligomis sergantį pacientą. Todėl, teismo vertinimu, Medicinos normos 74:2000 33 punktas gali būti taikomas tik tuo atveju, jeigu atitinkamos kompetencijos gydytojas sudaro pacientui gydymo planą, t. y. kada pacientas jau yra ištirtas kompetentingo specialisto, o gydytojas chirurgas tik užtikrina paskirto gydymo realizavimą savo kompetencijos ribose. Jei paskirto gydymo realizavimas išeina už gydytojo chirurgo kompetencijos ribų, gydytojas chirurgas privalo perduoti pacientą tirti bei gydyti kitiems specialistams, kaip ir nustatyta Medicinos normos 74:2000 33 punkte.

Teismas taip pat konstatuoja, kad pareiškėja gydymo planu laiko 2013-04-26 užpildytą UAB „Eikime kartu“ šeimos gydytojo išrašą, kuriame pažymėta, kad pacientė buvo nusiųsta plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojui, aprašyti atlikti bendrieji tyrimai, nurodyta, kad numatytas operacinis gydymas, siuntimo diagnozė – įtariami displaziniai ir epiderminiai apgamai (t. 1. b. l. 30–31). Tačiau teismas daro išvadą, kad pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 22 d. įsakymo Nr. V-1013 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 14:2005 „Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ ir šioje normoje nustatytą šeimos gydytojo kompetenciją, šeimos gydytojas negalėtų būti pripažintas specialistu, kurio kompetencija yra gydyti pareiškėjos ligas ar pagal kompetenciją sudaryti šių ligų gydymo planą. Kaip teisingai nurodo atsakovė, specialistu dėl ligų, kurių kodai pagal TLK-10 yra D22 ir D23, gali būti pripažintas tik gydytojas dermatovenerologas pagal medicinos normos MN 59:2004 „Gydytojas dermatovenerologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintoje Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 10 d. įsakymu Nr. V-899 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 59:2004 „Gydytojas dermatovenerologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ 14.6 punktą. Kadangi nagrinėjamoje byloje gydytojas chirurgas nėra kompetentingas gydyti ligas pagal TLK-10 kodus D22 ir D23, veikė ne pagal kompetentingo gydytojo (dermatovenerologo) sudarytą gydymo planą, todėl teismas daro išvadą, kad Akreditavimo tarnyba pagrįstai ir teisėtai konstatavo, kad gydytojas chirurgas viršijo savo kompetencijos ribas.

Teismas taip pat nesutinka su pareiškėjos motyvais, kad gydytojas chirurgas turi teisę gydyti Sąrašo 9 punkte nurodytas ligas, kurių kodai pagal TLK-10 yra D22 ir D23. Teismo vertinimu, dienos chirurgijos paslaugą turi teisę teikti atitinkamos profesinės kvalifikacijos asmens sveikatos priežiūros specialistas. Sąrašo 7 punktas numato, kad Dienos chirurgijos paslaugas gali teikti atitinkamų profesinių kvalifikacijų gydytojai, o 7.1 punkte nustatyta, kad išvardinti sveikatos priežiūros specialistai veikia pagal turimą galiojančią licenciją, kuri suteikia teisę jos turėtojui verstis medicinos praktika pagal atitinkamą profesinę kvalifikaciją ir atlikti Dienos chirurgijos paslaugų sąraše nurodytas operacijas ar diagnostikos procedūras. Kaip teismas yra nurodęs aukščiau, pagal Medicinos praktikos įstatymą medicinos praktikos licenzija suteikia teisę verstis atitinkama medicinos praktika pagal profesinę kvalifikaciją ir nustatytą kompetenciją. Dienos chirurgijos paslaugas atlieka tas specialistas, kuriam atitinkama Lietuvos medicinos norma yra nustatyta kompetencija teikti atitinkamas chirurgijos paslaugas.

Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 str. 2 dalyje įtvirtinta, kad prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra. Toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 15 straipsnyje įtvirtinta, kad paciento sutikimas dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo turi būti pagrįstas informacija ir tinkamas. Sutikimas laikomas pagrįstas informacija ir tinkamas, jeigu jis atitinka visas šias sąlygas: 1) yra duotas asmens, galinčio tinkamai išreikšti savo valią; 2) yra duotas, gavus pakankamą ir aiškią informaciją; 3) yra duotas paciento (jo atstovo) laisva valia. Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimus tvirtina sveikatos apsaugos ministras. Įstatymo 17 str. 2 dalyje nustatyta, kad prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra. Toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą. Sutikimo formos reikalavimų aprašas, nustato bendruosius reikalavimus sutikimui, kuris išreiškiamas tam tikrais paciento veiksmais, sutikimui dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo, reikalavimus pasirenkant alternatyvų diagnostikos ar gydymo metodą. Sutikimo formos reikalavimų aprašo 9.1–9.12 punktuose numatyti reikalavimai sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formai, tačiau pačią sutikimo formą tvirtina sveikatos priežiūros įstaigos vadovas (Sutikimo formos reikalavimų aprašo 2 punktas). Sutikimo formos reikalavimų aprašo 9.8. punktas, be kitą ko, reikalauja, kad būtų nurodomos galimos ir svarbios paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo planuojamai chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai, komplikacijos, kurios yra: 9.8.1. žinomos ir dažnai pasitaikančios; 9.8.2. retai pasitaikančios; 9.8.3. galimos tam konkrečiam pacientui, įvertinus jo sveikatos būklę; 9.9. kitos aplinkybės, svarbios paciento apsisprendimui.

2014-03-03 Kontrolės ataskaitos išvadų 4 punkte konstatuota, kad Dienos chirurgijos skyriuje naudojamas Sutikimas dėl chirurginės operacijos atlikimo nepritaikytas konkrečiam pacientui (jo sveikatos būklei) – jame nenurodyta konkrečiai diagnozei ir konkrečiam gydymo būdui svarbios sutikimo operaciniam gydymui aplinkybės: pasekmės, atsisakius konkretaus gydymo, konkrečios operacijos rizika, komplikacijos konkrečios operacijos metu ir pooperaciniu periodu, tuo pažeidžiant Sutikimo formos reikalavimų aprašo 9.8, 9.9 punktų nuostatas –nurodomos galimos ir svarbios paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo planuojamai chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai, komplikacijos, kitos aplinkybės, svarbios paciento apsisprendimui. Įvertinus pacientės Sutikimą dėl chirurginės operacijos atlikimo (t. 1. b. l. 37–38), matyti, kad sutikimas yra nepritaikytas konkrečiam pacientui (jo sveikatos būklei). Kaip pagrįstai nurodo atsakovė, sutikimas yra skirtas konkrečiam atvejui, reguliuojamas Sutikimo formos reikalavimų aprašo. Vertinant paciento pasirašytą sutikimą dėl jo tyrimo ir gydymo bei informacijos apie jį teikimo (t. 1. b. l. 35–36), jame analogiškai nėra numatyta konkrečių aplinkybių, numatytų Sutikimo formos reikalavimų aprašo 9.8, 9.9 punktuose. Dėl aukščiau nurodytų priežasčių teismas atmeta pareiškėjos argumentą, kad pacientės sutikimas dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo buvo įformintas tinkamai.

Remdamasis tuo, kas išdėstyta, teismas daro išvadą, kad atsakovė faktines aplinkybes vertino ir ginčo santykius reglamentuojančių teisės aktų nuostatas taikė tinkamai, Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2014-03-03 įsakymas Nr. T1-289 „Dėl pacientei B. Š. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ pagal VAĮ 8 str. 1 dalį yra teisėtas ir pagrįstas, todėl pareiškėjos skundo reikalavimas Įsakymą panaikinti yra atmestinas kaip nepagrįstas.

Rezoliucinė dalis

Vadovaudamasis ABTĮ 85–87 straipsniais, 88 str. 1 punktu, 127 str. 1 dalimi, teismas

nusprendė:

Pareiškėjos VšĮ „Kauno klinikinė ligoninė“ skundą atmesti.

Sprendimas per 14 dienų nuo jo paskelbimo apeliaciniu skundu gali būti skundžiamas Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, paduodant skundą šiam teismui arba per Vilniaus apygardos administracinį teismą.

Teisėjai Arūnas KaminskasMargarita StambrauskaitėHalina Zaikauskaitė