- Teismas
- Lietuvos apeliacinis teismas
- Dokumentas
- Nutartis
- Data
- 2015-11-26
- Bylos Nr.
- 2A-669-180/2015
- Teisminio proceso Nr.
- 2-55-3-00085-2012-3
- Bylos rūšis
- civilinė byla
- Rezultatas
- Sprendimas paliktas nepakeistas, o skundas atmestas
- Teisėjai
- Konstantinas Gurinas, Nijolė Piškinaitė, Egidijus Žironas
- Ieškovas
- viešosios įstaigos Vilniaus miesto klinikinės ligoninės
- Atsakovas
- Pauliui L
- Trečiasis asmuo
- D. J., AAS „BTA Baltic Insurance Company“, Lietuvoje, BTA Insurance Company Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija "Vilniaus miesto universitetinė ligoninė"
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Konstantino Gurino, Nijolės Piškinaitės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja) ir Egidijaus Žirono, apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovo viešosios įstaigos Vilniaus miesto klinikinės ligoninės apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2015 m. sausio 28 d. sprendimo civilinėje byloje Nr. 2-2632-585/2015 pagal minėto ieškovo ieškinį atsakovams Pauliui L. Š. ir S. Š., dalyvaujant tretiesiems asmenims D. J., AAS „BTA Baltic Insurance Company“, Lietuvoje vykdantis veiklą per AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialą, Sveikatos apsaugos ministerijai, dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo panaikinimo, ir
Aprašomoji dalis
nustatė:
I. Ginčo esmė
Byloje kilo ginčas dėl sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės.
Šalies argumentai
Ieškovas – VšĮ Vilniaus miesto klinikinė ligoninė (toliau – ligoninė), kreipėsi į teismą su ieškiniu, prašydamas panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – komisija) 2011 m. lapkričio 24 d. sprendimą pripažinti, kad ligoninėje S. Š. teikiant sveikatos priežiūros paslaugas buvo pažeista jos teisę į kokybišką sveikatos priežiūrą, ir įpareigoti ligoninę atlyginti S. Š. ir L. Š. 50 000 Lt (14 481 Eur) neturinę žalą. Teigė, kad skundžiamas komisijos sprendimas nepagrįstas, paremtas subjektyvia gydytojo akušerio-ginekologo V. G., vertinusio atsakovės klinikinį atvejį, nuomone, neatitinkančia šiuolaikinių, visuotinai pripažintų ir įrodytų akušerijos mokslo bei praktikos teiginių.
Ieškovas paaiškino, kad 2011 m. balandžio 29 d. prasidėjus gimdymui atsakovės S. Š. ir jos dviejų vaisių būklė buvo stabili; moters gimdymo takai buvo pasiruošę gimdyti, gimdymo veikla reguliari, abiejų vaisių pirmeiga – galvinė (pakaušinė). Gydytojas D. J., įvertinęs pacientės būklę, nenustatė indikacijų (priežasčių), dėl kurių buvo būtina atlikti skubią ar planinę cezario pjūvio operaciją, nusprendęs gimdymą baigti natūraliais gimdymo takais. Ieškovas įsitikinęs, kad gydytojo pasirinkta taktika buvo teisinga, parinkta atsižvelgiant į pacientės interesus, pagrįsta ligoninės vidaus dokumentų reikalavimais bei geros akušerijos–ginekologijos praktikos rekomendacijomis. Gimdant atsakovė pradėjo kraujuoti, retėjo pirmojo dvynio širdies susitraukimai, dėl ko buvo atlikta skubi cezario pjūvio operacija. Pirmasis dvynys gimė klinikinės mirties būsenoje dėl ūmaus nukraujavimo, kurį lėmė objektyvios priežastys – priešlaikinis placentos atsidalijimas ir plėvinis (dangalinis) virkštelės prisitvirtinimas prie placentos. Šių aplinkybių prieš gimdymą nebuvo galima numatyti. Naujagimė mirė 2011 m. balandžio 29 d.
II. Pirmosios instancijos teismo spendimo esmė
Vilniaus apygardos teismas 2015 m. sausio 28 d. sprendimu atmetė ieškinį; priteisė iš ieškovo atsakovams 1 500 Eur bylinėjimosi išlaidų, valstybei – 18, 25 Eur procesinių išlaidų, vadovaudamasis Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu bei remdamasis faktiniais bylos duomenimis (CPK 177, 183, 185 str.).
Teismas nustatė, kad byloje konkuruoja skirtingų specialistų pateikti ginčo faktinės situacijos vertinimai: Respublikinės Šiaulių ligoninės gydytojų komisijos išvada, kad iki priešlaikinio dalinio placentos atsiskyrimo nebuvo indikacijų atsakovei atlikti planinę cezario pjūvio operaciją bei priešinga gydytojo akušerio–ginekologo V. G. išvada. Byloje atliktos teismo deontologinės ekspertizės išvadoje nustatyta, kad nebuvo indikacijų atlikti planinę cezario pjūvio operaciją.
Teismas, įvertinęs bylos duomenis, sprendė, kad parenkant atsakovės gimdymo baigimo taktiką, nebuvo galima apsiriboti vien tik paminėtais gimdymo taktikos parinkimo kriterijais (pirmojo dvynio galvine pirmeiga ir pakankamu natūraliam gimdymui atsivėrusiu atsakovės gimdos kakleliu). Atsakovei buvo atliktas dirbtinis apvaisinimas. Nėštumas – daugiavaisis; jo (nėštumo) metu vienas iš trijų vaisių žuvo. Be to, į atsakovės šlapimo takus nėštumo metu buvo patekusi infekciją, grėsė persileidimas, priešlaikinis gimdymas, taip pat buvo įtartas diskordantinis (nevienodas) dvynių augimas. Dirbtinis apvaisinimas, vieno vaisiaus žūtis, kitos nėštumo komplikacijos, vaisių diskordantinio augimo požymiai, teismo įsitikinimu, – indikacijos atlikti planinę cezario pjūvio operaciją. Reikšminga, teismo įsitikinimu, ir tai, kad S. Š., atvykusi į ligoninę, pranešė gydytojui D. J., apie iš anksto suplanuotą cezario pjūvio operaciją, dėl kurios sutarta su gydytoja R. P., bei pareikalavo, kad tokia operacija būtų atlikta.
Žemesnės instancijos teismas
Teismas savo išvadą grindė gydytojo V. G. išvada, duota raštu ir žodžiu, ir nesivadovavo byloje atliktos deontologinės ekspertizės aktu, nustatęs, kad jis neatitinka tokiam aktui keliamų reikalavimų – nėra motyvų, kuriais grindžiamos ekspertinės išvados. Apklausus ekspertizę atlikusius gydytojus, paaiškėjo, kad išvadas iš esmės suformulavo tik vienas iš jų – gydytojas R. P.. Nustatyta ir tai, kad pastarasis ir ekspertizę atlikti paskirta gydytoja R. T. dirba ligoninėje, susijusioje su ieškovu tam tikrais pavaldymo ryšiais. Dėl nustatytų aplinkybių teismas sprendė, kad yra pagrindas abejoti ekspertizės akto išvados objektyvumu. Dėl Komisijai pateiktų Respublikinės Šiaulių ligoninės gydytojų išvados, teismas nusprendė, kad ji nepakankamai informatyvi ir motyvuota, priešingai nei gydytojo V. G. išvada.
Ištirtų ir įvertintų faktinių aplinkybių pagrindu teismas padarė išvadą, kad gydytojas D. J., veikęs ligoninės vardu, šios bylos faktinių aplinkybių kontekste nebuvo tiek atidus, rūpestingas, atsargus ir kvalifikuotas, kiek jį tokiu įpareigoja būti jam keliami profesiniai standartai. Tokie veiksmai yra pagrindas pripažinti, kad ieškovas (ligoninė) suteikė atsakovei nekokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, taip pažeisdama jos, kaip pacientės, teisę į kokybišką sveikatos priežiūrą.
III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai
Ieškovas VšĮ Vilniaus miesto klinikinė ligoninė pateikė apeliacinį skundą, kuriame prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2015 m. sausio 28 d. sprendimą ir perduoti bylą nagrinėti iš naujo pirmosios instancijos teismui; priteisti bylinėjimosi išlaidas. Skundą grindžia šiais argumentais:
1. Ekspertizės išvadas byloje formavo trys gydytojai, kurie nustatė, kad gimdyvei atvykus į ligoninę, nebuvo indikacijų atlikti planinę cezario pjūvio operaciją. Ekspertizę atlikę specialistai buvo apklausti teismo posėdyje. Apklausus gydytoją R. P. buvo nustatytos iš esmės svarbios aplinkybės: ekspertas patvirtino, kad būtent jis suformulavo atsakymus į visus užduotus klausimus; kad atliekant ekspertizę, Respublikinė Panevėžio ligoninė nebuvo pavaldi ieškovui. Tai reiškia, kad ekspertizę atliko kvalifikuotas, ilgametę patirtį (bendras darbo stažas – 27 metai) turintis savo srities profesionalas.
2. Apklausus visus tris ekspertizę atlikusius gydytojus buvo pašalinti formalūs ekspertizės akto trūkumai, paaiškinti visi atitinkamas išvadas nulėmę motyvai, išsiaiškinta, kad ekspertizės akte pateiktas išvadas iš esmės surašė vienas ekspertas – gydytojas R. P., kurio patirtis ir kvalifikacija nekelia jokių abejonių.
3. Aplinkybė, kad gydytojas D. J. yra dirbęs toje pačioje gydymo įstaigoje, kurioje dirba ir ekspertizę atlikę gydytojai R. P. ir R. T., nesant jokių kitų objektyvių šališkumo, sąsajų įrodymų, nesudaro pagrindo kelti abejones dėl ekspertizę atlikusių asmenų šališkumo, pateiktų išvadų neobjektyvumo. Be to, gydytojai R. P. ir R. T., nebūdami įtraukti į Lietuvos teismo ekspertų sąrašą, dar iki ekspertinio tyrimo pradžios pasirašė priesaikos tekstą ir buvo įspėti apie už melagingas išvadas gresiančią baudžiamąją atsakomybę.
4. Byloje pateiktos gydytojo V. G. išvados paremtos subjektyvia jo nuomone, neatitinkančia šiuolaikinių, visuotinai pripažintų ir įrodytų akušerijos mokslo bei praktikos teiginių. Gydytojas V. G. stebina savo išvada, kad atsakovų šeima buvo apsisprendusi nėštumą užbaigti cezario pjūvio operacija, nors nei tuo metu galiojusiose geros akušerinės praktikos gairėse, nei naujausioje metodinėje medžiagoje – „Metodika. Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“, 2014 m., kuriai pritarė akušerių – ginekologų draugija, Lietuvos akušerių sąjunga, gimdyvės noras/pageidavimas nėra nurodytas kaip indikacija cezario pjūvio operacijai atlikti.
5. Gydytojas V. G. savo išvadose nutyli, kad gimdyvei 2011 m. balandžio 27 d. buvo atliktas ultragarsinis tyrimas, kurio metu nebuvo nustatyti nevienodi vaisių augimo požymiai.
6. Gimdyvė į ligoninę atvyko nutekėjus vaisių vandenims, t. y. būdama ne nėščioji, o gimdyvė. Pirmojo gimdymo laikotarpio pabaigoje vaisiaus biometrija, kaip būdas vaisiaus svoriui nustatyti, yra itin netikslus ir neturi klinikinės reikšmės. Klinikinėje akušerinėje praktikoje yra įprasta atsižvelgti į paskutinį nėštumo metu atliktą tyrimą. Taigi gydytojas D. J. atsižvelgė į dvi dienas prieš gimdymą atlikto ultragarsinio tyrimo duomenis ir pagrįstai dar kartą vaisiaus biometrinio tyrimo neatliko.
7. Gydytojas D. J. atvykusiai gimdyvei echoskopu nustatė vaisių pirmeigą. Vaisiaus padėtis ir yra vienas iš svarbiausių veiksnių, pasirenkant nėštumo užbaigimo būdą. Aplinkybę, kad atsakovės klinikiniu atveju nebuvo padaryta jokių diagnostikos, metodikos pasirinkimo klaidų, patvirtino tiek keturių Respublikinės Šiaulių ligoninės gydytojų komisija, tiek ir gydytojas R. P., formuluodamas ekspertizės išvadas bei duodamas žodinius paaiškinimus teismo posėdžio metu.
8. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje yra pažymėta, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitikį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, kad gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-02-21 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011).
9. Pagal Kauno klinikų 2011 m. gegužės 24 d. patvirtintą Dvynių nėštumo ir gimdymo priežiūros protokolą, kuriuo vadovaujasi ir V. G., kaip minėtos įstaigos gydytojas, matyti, kad D. J. veiksmai atitinka ir šio protokolo reikalavimus. Kyla klausimas, kodėl V. G. siūlo vadovautis abejotinomis teorijomis, o ne gydymo įstaigos, kurioje jis pats dirba, priimtu protokolu. Apklausus V. G. teismo posėdyje, jis negalėjo nurodyti konkretaus teisės norminio akto, ligoninių vidaus dokumento ir/ar gerosios praktikos pavyzdžio, kas dar labiau sustiprina poziciją, kad pateiktos išvados paremtos tik subjektyvia šio specialisto nuomone.
10. Anot V. G., ligoninė ginčo atveju viską, nuo tyrimų iki nuskausminimo būdo parinkimo cezario pjūvio operacijos metu, atliko blogai. Tokia specialisto pozicija leidžia abejoti jo objektyvumu ir nešališkumu.
11. Byloje konstatavus, kad negalima remtis atliktos ekspertizės aktu, klausimas dėl papildomos ekspertizės/pakartotinės ekspertizės skyrimo nebuvo sprendžiamas. Apelianto manymu, vadovaujantis CPK 212 straipsniu bei atsižvelgiant į byloje pateiktų specialistų išvadas, žodinius paaiškinimus, kurie kardinaliai prieštarauja vieni kitiems, byloje buvo būtina atlikti pakartotinę ekspertizę, o ne priimti sprendimą, paremtą išimtinai gydytojo V. G. nuomone. Apeliantas pažymi, jog yra pasiruošęs patirti finansines išlaidas tam, kad byloje būtų pateiktas nepriklausomų užsienio ekspertų vertinimas, tokių būdu išvengiant teiginių apie vienos ar kitokias sąsajas, neobjektyvumą, nekompetentingumą ir panašias aplinkybes, dėl kurių byloje buvo atsisakyta remtis atliktos ekspertizės aktu.
Atsiliepimas
Atsakovai S. Š. ir P. L. Š. pateikė atsiliepimą, prašydami atmesti apeliacinį skundą, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Nurodo šiuos atsiliepimo argumentus:
1. Byloje buvo įrodyta, kad gydytojas D. J. neatliko veiksmų, jog įsitikintų, kad nėra indikacijų cezario pjūvio operacijai atlikti, t. y. neveikė kvalifikuotai, neatliko visko, ką tokiomis aplinkybėmis būtų atlikęs bet kuris apdairus, atidus ir rūpestingas gydytojas.
Šalies argumentai
2. S. Š. nurodė, kad nori gimdyti atliekant cezario pjūvio operaciją, tačiau D. J. priėmė kitokį sprendimą, nors iš medicininių gimdyvės dokumentų matyti, kad nėštumas buvo didelės rizikos. S. Š. ne kartą nurodė D. J., kad ji rengėsi cezario pjūvio operacijai ir nesutinka su gimdymu natūraliais takais, tačiau niekas iš ligoninės personalo nepaaiškino jai, kaip galima išreikšti nesutikimą dėl gydytojo parinkto gimdymo būdo. Akivaizdu, kad rašytinių formų skaitymas, aiškinimasis ir pildymas prasidėjus gimdymui negali būti laikomas tinkamu būdu suprasti ir nuspręsti dėl gimdymo užbaigimo būdo.
3. Byloje buvo nustatyta, kad gydytojas D. J. nežinojo 2011 m. balandžio 27 d. atliktų gimdyvės ultragarsinio tyrimo rezultatų. Šią aplinkybę gydytojas patvirtino teismo posėdžio metu. Nagrinėjamu atveju vaisių svoriai skyrėsi daugiau kaip 500 g, todėl buvo galima įtarti diskordantinį augimą, tačiau D. J. neatliko jokių tyrimų, kad įsitikintų, jog nėra šios indikacijos cezario pjūvio operacijai atlikti. Nors tokius duomenis prasidėjus gimdymui nustatyti sudėtinga, tačiau bandyti nustatyti šią aplinkybę buvo būtina.
4. Teismas sprendime tinkamai pagrindė, kodėl nesivadovauja ekspertizės akto išvadomis, o remiasi V. G. išvadomis ir žodiniais paaiškinimais.
5. Apelianto emocijomis paremti pareiškimai apie V. G. elgesį, arogantiškumą ir kitas aplinkybes, nepagrįsti jokiais įrodymais, išskyrus subjektyvią apelianto nuomonę.
6. Byloje nėra būtinybės atlikti naują ekspertizę. Ieškovas bylos nagrinėjimo metu, net ir sužinojęs atsakovų poziciją dėl ekspertizės akto nepatikimumo, jokių prašymų dėl papildomos ar pakartotinės ekspertizės skyrimo neteikė, todėl toks motyvas apeliaciniame skunde laikytinas nepagrįstu ir vertintinas kaip siekis užvilkinti bylos, kuri buvo iškelta dar 2012 m., nagrinėjimą.
Atsiliepimas
Trečiasis asmuo D. J. pateikė atsiliepimą į apeliacinį skundą, prašydamas skundą tenkinti.
Motyvuojamoji dalis
IV. Apeliacinio teismo nustatytos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados
Apeliacinis skundas netenkintinas.
Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad pacientas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir CK nustatyta tvarka (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 13 str., 24 str. 1 d.). Pagal CK 6.263 straipsnį kiekvienas asmuo privalo laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui.
Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui, o padarius žalą, gydytojui (sveikatos priežiūros įstaigai) taikoma deliktinė civilinė atsakomybė, tačiau civilinė atsakomybė atsiranda tik tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos bei žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246 - 6.249 str.). Sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės atveju turi būti įrodyti šios įstaigos darbuotojų neteisėti veiksmai, žalos faktas ir dydis bei priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos, nes žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama (CK 6.248 str. 1 d.). Gydymo įstaigos ar jos darbuotojų kaltė tiesiogiai siejama su atsiradusiais neigiamais padariniais pacientui dėl jo sveikatos pablogėjimo ar mirties, todėl sprendžiant dėl teisinės atsakomybės nepakanka konstatuoti faktą, kad teikiant sveikatos priežiūros paslaugas buvo pažeisti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimai, reikia įvertinti ir aplinkybes nulėmusias tokias pasekmes. Taip pat laikoma, kad yra sveikatos priežiūros įstaigos ir jos darbuotojų kaltė, jei nurodyti reikalavimai nebuvo pažeisti, bet paciento sveikatos pablogėjimą ar mirtį sukėlė sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmenų tyčia arba šie asmenys nebuvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010-05-25 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010).
Dėl skundo argumentų
Nagrinėjamu atveju tarp šalių kilo ginčas dėl to, ar Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija tinkamai įvertino apelianto gydytojų veiksmus teikiant atsakovei S. Š. sveikatos priežiūros paslaugas, padarius išvadą, kad nebuvo pakankamai užtikrinta pastarosios teisė į kokybišką sveikatos priežiūrą, nustačius priežastinį tokių veiksmų ryšį su kilusiomis pasekmėmis – atsakovų naujagimės mirtimi ir jų patirta žala ir apeliantui taikytiną civilinę atsakomybę.
Iš esmės apeliantas nesutinka su pirmosios instancijos teismo atliktu byloje esančių įrodymų vertinimu.
Komisija, nagrinėdama pacientės skundą, vertino Respublikinės Šiaulių ligoninės gydytojų komisijos išvadą, kurioje teigiama, kad apelianto gydytojų paslaugos (parenkant atsakovės S. Š. gimdymo užbaigimo būdą iš pradžių natūraliais takais, o vėliau – skubia cezario pjūvio operacija) buvo suteiktos tinkamai ir kokybiškai, tačiau pripažino išvadą neišsamia, dėl papildomų išvadų kreipėsi į VšĮ Kauno klinikų gydytoją akušerį-ginekologą, Sveikatos apsaugos ministerijos specialistą konsultantą, doc. V. G., kurio išvada pagrindė savo sprendimą. Pirmosios instancijos teismas pagrįstai pripažino šio specialisto išvadą pagrįsta ir išsami. Ši išvada buvo patvirtinta teisme paminėto specialisto paaiškinimais: atsižvelgiant į atsakovės pastojimo, nėštumo aplinkybes, nėštumo eigą, buvo indikacijos S. Š. atlikti planinę cezario pjūvio operaciją. Apeliantas, kvestionuodamas tiek teismo, tiek komisijos išvadas, teigia, kad teismas nepagrįstai nesivadovavo byloje atliktos deontologinės ekspertizės išvadomis, o sprendimą grindė vienintelio priešingą poziciją byloje turinčio gydytojo – V. G. išvadomis, netinkamai įvertinant ligoninės gydytojų veiksmus bei priežastinį ryšį tarp veiksmų ir pasekmių – naujagimės mirties.
Šių skundo argumentų kontekste teisėjų kolegija pažymi tai, kad ekspertizės išvada neturi didesnės įrodomosios galios, nei kiti byloje esantys įrodymai – ji teismui neprivaloma ir vertinama pagal vidinį teismo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų viseto ištyrimu, atsižvelgiant į įrodymų ryšį su įrodinėjimo dalyku, leistinumą, patikimumą bei remiantis įrodymų pakankamumo taisykle (CPK 185 str.). Kita vertus, nesutikimas su eksperto išvada teismo turi būti motyvuojamas (CPK 218 str.).
Pirmosios instancijos teismo paskirtą deontologinę ekspertizę atliko Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus vyriausiasis medicinos ekspertas L. G., Respublikinės Panevėžio ligoninės akušerijos skyriaus vedėjas gydytojas R. P. ir minėtos ligoninės naujagimių skyriaus vedėja gydytoja R. T., kurie, be kitų ekspertizės akte pateiktų išvadų, nurodė, kad apelianto gydytojų veiksmai, sprendžiant leisti S. Š. gimdyti natūraliais gimdymo takais, vėliau nusprendus atlikti cezario pjūvio operaciją, neprieštarauja priimtiems gydytojų veiklos standartams. Apeliantas iš esmės neginčija aplinkybės, kad ekspertizės aktas su trūkumais – nepateikta ekspertinių išvadų motyvuojamoji dalis, teigia, kad teismo posėdžiuose apklausus ekspertizę atlikusius gydytojus, buvo pašalinti formalūs šio dokumento trūkumai. Teisėjų kolegija neturi pagrindo sutikti su tokia apelianto pozicija. Apklausęs ekspertizę atlikusius asmenis, teismas nustatė, kad visas ekspertizės akto išvadas suformulavo gydytojai R. P. ir R. T.. Pastaroji, apklausta teisme, paaiškino neturinti reikiamos kvalifikacijos atsakyti į esminius teismo suformuluotus klausimus. Taip pat teigė, kad su atsakovės gimdymą priėmusiu gydytoju D. J. yra pažįstama – kartu dirbo Respublikinėje Panevėžio ligoninėje. Teismo ekspertas L. G. apklaustas teisme paaiškino, kad ekspertizės dėl dvynių gimdymo komplikacijų nėra jo specializacija ir negalėtų atsakyti į visus teismo užduotus klausimus, o atliekant ekspertizę rengė projektą bei dokumentaciją, pakoregavo ekspertizės išvadas ir pateikė jas teismui. Gydytojas R. P. teismui patvirtino, kad apeliantą ir Respublikinę Panevėžio ligoninę sieja artimi pavaldumo santykiai, grindžiami profesiniu autoritetu. Teisėjų kolegijos vertinimu, paminėtos aplinkybės sudarė pagrindą pirmosios instancijos teismui ekspertų išvadas laikyti nepatikimomis ir jomis nesivadovauti (CPK 218 str.). Apelianto argumentai, kad ekspertizę atlikęs gydytojas R. P. paaiškinimais teismui pagrindė ekspertizės akte suformuluotas išvadas, kad gydytojai prieš ekspertinio tyrimo pradžią pasirašė priesaikos tekstus ir buvo įspėti apie gresiančią baudžiamąją atsakomybę už melagingos išvados davimą, nepaneigia to, kad ekspertizės akto išvados nėra objektyvios (CPK 185 str.).
Nesutikimą su skundžiamu sprendimu apeliantas grindžia kvestionuodamas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės VšĮ Kauno klinikų gydytojo akušerio–ginekologo, Sveikatos apsaugos ministerijos specialisto–konsultanto doc. V. G. išvadų, kuriomis rėmėsi ir komisija, ir teismas, pagrįstumą. Apeliantas teigia, kad minėto gydytojo išvados pagrįstos tik subjektyvia jo nuomone, neatitinkančia šiuolaikinių, visuotinai pripažintų ir įrodytų akušerijos mokslo bei praktikos teiginių. Atmesdama šiuos apelianto argumentus, teisėjų kolegija pažymi, jog tiek pastarojo, tiek ir kitų gydytojų išvados šioje byloje iš esmės buvo teikiamos remiantis jų, kaip specialistų, turimomis ir per darbo praktiką įgytomis žiniomis. Byloje nustatyta, kad V. G. turi 38-erių metų akušerio– ginekologo gydytojo patirtį, jo specializuoja - dvynių nėštumas ir gimdymo komplikacijos, yra medicinos srities mokslų daktaras, paskelbęs ne vieną publikaciją. Jo kompetenciją dvynių nėštumo priežiūros ir gimdymo srityje pripažino ir kiti byloje išvadas teikę specialistai, taip pat ir gydytojas R. P.. Byloje nepateikta jokių įrodymų, kurių pagrindu galima būtų spręsti apie V. G. subjektyvumą, kompetencijos stoką (CPK 178 str.). Priešingai, būtent V. G. iš visų išvadas teikusių gydytojų, specializuojasi daugiavaisių nėštumų srityje, todėl ginčo atveju jis laikytinas itin kompetentingu specialistu. Apeliantas abstrakčiai teigia, kad V. G. išvados neatitinka šiuolaikinių, visuotinai pripažintų ir įrodytų akušerijos mokslo bei praktikos teiginių, nenurodydamas kokiems konkrečiai norminiams teisės aktams, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis šio specialisto išvados prieštarauja.
Apeliantas, kritikuodamas V. G. išvadas, nurodo, kad nei ginčo įvykio metu galiojusiose geros akušerinės praktikos gairėse, nei naujausioje metodinėje medžiagoje – „Metodika. Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“, gimdyvės noras/pageidavimas nėra indikacija cezario pjūvio operacijai atlikti. Teisėjų kolegija sprendžia, kad atsakovės išreikštas noras gimdymą užbaigti atliekant planinę cezario pjūvio operaciją, V. G. išvadose, paaiškinimuose nebuvo įvardintas kaip pagrindinė indikacija minėtos operacijos atlikimui. V. G. nustatė, kad atsakovė S. Š. pastojo dirbtinio apvaisinimo būdu, nėštumas jau pačioje jo pradžioje buvo komplikuotas – iš apvaisintų trijų embrionų, vienas, apie 10 savaičių, žuvo. Ši aplinkybė – papildomas rizikos veiksnys virkštelei prisitvirtinti plėvėse, nevienodai augti likusiems gyviems dvyniams ir placentai atšokti (t. I, b. l. 21). Be to, atsakovei nėštumo metu buvo diagnozuota šlapimo takų infekcija, ji buvo hospitalizuota dėl gręsiančio priešlaikinio gimdymo. Visas šias aplinkybes bei gimdyvės apsisprendimą užbaigti gimdymą planine cezario pjūvio operaciją V. G. įvardijo kaip indikacijas cezario pjūvio operaciją atlikti anksčiau, t. y. nepaisant to, kad šiuo atveju pirmavo abiejų dvynių galvos ir atsakovės gimdos kaklelis buvo prasivėręs 6 cm. Pagal ginčo metu galiojusių apelianto patvirtintų Gimdyvės priežiūros esant daugiavaisiam nėštumui taisyklių (toliau – taisyklės) 4.1.8 punktą, jei pirmojo dvynio galvinė pirmeiga – įprastai pasirenkamas gimdymo užbaigimas natūraliais gimdymo takais. Paminėta, kad abiejų atsakovės dvynių galvos pirmavo, jos gimdos kaklelis buvo prasivėręs 6 cm. Būtent šiomis aplinkybėmis apeliantas grindžia savo poziciją, kad gydytojas D. J. priėmė ligoninės vidaus dokumentus atitinkantį ir pagrįstą sprendimą užbaigti atsakovės gimdymą natūraliais gimdymo takais. Teisėjų kolegijos vertinimu, atsakovės atveju gydytojo sprendimas buvo priimtas formaliai remiantis metodinėmis nuostatomis, neįvertinant paminėtų aplinkybių bei galimos jų įtakos komplikuoti pasirinktą natūralų gimdymo užbaigimo būdą. Gydytojas D. J. atsakovės gimdymo metu neatliko jokios papildomos diagnostikos, nors atsakovės nėštumo metu buvo įtartas diskordantinis (nevienodas) dvynių augimas. Pagal paminėtų taisyklių 4.7 punktą, netolygi vaisių raida nustatoma kai ultragarsinio tyrimo metu numatomas vaisių svoris skiriasi daugiau nei 20 proc. arba vaisių pilvo matmuo skirais daugiau nei 20 mm, ar antrasis dvynys yra 500 g didesnis už pirmąjį. Esant tokiems duomenimis, rekomenduojama planinė cezario pjūvio operacija. Byloje nustatyta, kad atsakovų naujagimių svoriai skyrėsi daugiau nei 500 g. Nors nėštumo metu diskordantinis dvynių augimas nebuvo diagnozuotas, tačiau ultragarsiniai tyrimai šiam požymiui nustatyti atsakovei buvo atliekami iki 28 nėštumo savaitės, o gydytojo V. G. teigimu, diskordantinis dvynių augimas ypač išryškėja po 32 nėštumo savaitės, todėl reikia pakartotinių dinaminių tyrimų (t. I., b. l. 22). Atsakovės gimdymas prasidėjo esant 34 nėštumo savaitei, tačiau papildomi tyrimai vaisių svoriams nustatyti nebuvo atliekami.
Apeliantas teigia, kad gydytojas D. J. buvo susipažinę su 2011 m. balandžio 27 d. atliktu atsakovės ultragarsinio tyrimo rezultatais, kurie neparodė nevienodo vaisių augimo, todėl nematė pagrindo kartoti tokį tyrimą 2011 m. balandžio 29 d. prasidėjus gimdymui. Be to, apeliantas pažymi, kad ultragarsinis tyrimas prasidėjus gimdymui yra netikslus ir neturi klinikinės reikšmės. Byloje pateikti gydytojo D. J. paaiškinimai teismo posėdžio metu paneigia apelianto argumentą, kad gydytojui buvo žinomi paskutinio atsakovės ultragarsinio tyrimo rezultatai. Nepaisant to, kad minėto tyrimo metu nebuvo nustatytas nevienodas vaisių svoris (t. I, b. l. 166), gydytojas nurodė žinojęs, kad atsakovė ligoninėje buvo tirta dėl nevienodo dvynių augimo, todėl jo nesusipažinimas su paskutinio ultragarsinio tyrimo rezultatais leidžia spręsti apie gydytojo rūpestingumo ir atidumo stoką atsakovės atžvilgiu. Kolegijos vertinimu, aplinkybė, jog prasidėjus gimdymui vaisių svorio ir kitus duomenis nustatyti sudėtinga, neatleidžia apelianto gydytojų nuo pareigos dėti maksimalias pastangas siekiant suteikti kvalifikuotas paslaugas pacientei.
Nesutikimą su pirmosios instancijos teismo pozicija, kad ginčo atveju parenkant atsakovės gimdymo užbaigimo būdą nebuvo galima apsiriboti vien tik vaisių padėties ir gimdos kaklelio būklės analize, apeliantas grindžia kasacinio teismo praktika (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-02-21 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011), kurioje pasisakyta, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, kad gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus.
Teisėjų kolegija sprendžia, kad kasacinio teismo praktikoje yra susiformavusi nuostata, jog teismas, nagrinėdamas bylas, teisės normas aiškina ir taiko ne a priori, o kiekvienoje konkrečioje byloje, atsižvelgdamas į konkrečios bylos faktines aplinkybes ir šias siedamas su taikytina teisės norma. Dėl to kiekvienas teismo pateiktas teisės aiškinimas gali ir turi būti suprantamas tik konkrečios bylos faktinių aplinkybių kontekste. Apelianto nurodytas kasacinio teismo išaiškinimas civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011 buvo pateiktas kitokių nei nagrinėjamos bylos faktinių aplinkybių kontekste – ieškovai gydytojų neteisėtus veiksmus grindė neatlikus visų tyrimų, nesuteikus visaverčio gydymo pacientui, kuriam buvo diagnozuotas IV stadijos endofitinis skrandžio vėžys. Taigi apelianto nurodyti Lietuvos Aukščiausiojo Teismo išaiškinimai nutartyje, priimtoje civilinėse bylose Nr. 3K-3-59/2011 nagrinėjamu atveju nėra aktualūs, todėl teisėjų kolegija neturi pagrindo jais vadovautis.
Apeliantas teigia, kad vertinant gydytojo V. G. išvadas, galima spręsti, jog ligoninėje, kuri yra viena didžiausių akušerijos ir ginekologijos paslaugas teikiančių įstaigų Lietuvoje, kasdien priimami gimdymai, absoliučiai viskas buvo daroma nekompetentingai. Tokia šio specialisto pozicija, apelianto manymu, leidžia abejoti jo išvadų objektyvumu. Atmesdama tokias apelianto prielaidas, teisėjų kolegija sprendžia, kad V. G. išvados buvo pateiktos atlikus ginčo atvejo auditą, todėl neturėtų būti absoliutinamos ir prilyginamos bendrai minėto specialisto pozicijai apie apeliantą ir jo darbuotojus. Įrodymų, kurie paneigtų V. G. išvadų, paaiškinimų objektyvumą, išskyrus savo samprotavimus, apeliantas nepateikė (CPK 178 str.).
Dėl esminių apeliacinio skundo argumentų pasisakyta. Keisti ar naikinti teisėtą ir pagrįstą pirmosios instancijos teismo sprendimą apeliacinio skundo argumentais nėra pagrindo.
Dėl apelianto prašymo atlikti pakartotinę ekspertizę
Teisėjų kolegija sprendžia, kad apeliantas skunde nepagrįstai prašo paskirti pakartotinę deontologinę ekspertizę, paskiriant ją atlikti nepriklausomiems užsienio ekspertams. Tokį savo prašymą apeliantas motyvuoja tuo, kad teismui nesivadovavus byloje atliktos ekspertizės išvadomis, nebuvo sprendžiamas klausimas dėl papildomos/pakartotinės ekspertizės skyrimo, kad byloje esant prieštaringoms gydytojų–specialistų išvadoms, paaiškinimams, byloje buvo būtina paskirti pakartotinę ekspertizę.
Teismas gali skirti papildomą ekspertizę byloje tuo atveju, kai ekspertizės akto išvados yra neišsamios, neaiškios, neįvertintos tam tikros aplinkybės, kai išvados prieštarauja viena kitai ar kitiems byloje esantiems leistiniems įrodymams, kai yra faktų, keliančių abejonių dėl ekspertų nešališkumo, kvalifikacijos ar kompetencijos, taip pat paaiškėjus kitoms aplinkybėms ir kt. (CPK 219 str. 1 d.). Nagrinėjamu atveju byloje atliktos ekspertizės akto trūkumus buvo siekiama pašalinti teismo posėdyje apklausiant ekspertizę atlikusius gydytojus – specialistus (CPK 217 str. 2, 3 d.). Apeliantas prašymų skirti papildomą/pakartotinę ekspertizę pirmosios instancijos teisme nereiškė, o teismo pareiga pasiūlyti dalyvaujantiems byloje asmenims pateikti papildomus įrodymus (CPK 160 str. 1 d. 3 p., 179 str. 1 d.) negali būti tapatinama su CPK 212 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta teise skirti ekspertizę. Ekspertizės skyrimas šiuo pagrindu turi būti pagrįstas ne spėjimu, bet teismo įsitikinimu, kad jos atlikimas yra tikslingas. Nagrinėjamoje byloje pirmosios instancijos teismas vertino byloje surinktų įrodymų visumą (ne tik ekspertų, specialistų išvadas, bet ir kitus įrodymus; medicininius dokumentus, paaiškinimus,) ir nusprendė dėl jų pakankamumo išvadai apie apelianto atsakovei suteiktų medicininių paslaugų kokybę padaryti, neturėjo pagrindo skirti pakartotinę ar papildomą ekspertizę savo iniciatyva. Aplinkybė, kad apklausęs ekspertizę atlikusius asmenis, teismas atsisakė remtis ekspertizės akte suformuluotomis išvadomis ir skundžiamą sprendimą grindė kitais į bylą pateiktais įrodymais, gydytojo V. G. paaiškinimais (CPK 185 str.), nesudaro pagrindo tenkinti apelianto prašymo dėl pakartotinės ekspertizės skyrimo.
Dėl bylinėjimosi išlaidų
Netenkinus ieškovo apeliacinio skundo, atsakovai įgijo teisę į bylinėjimosi išlaidų atlyginimą (CPK 93 str.), tačiau įrodymų, pagrindžiančių bylinėjimosi apeliacinės instancijos teisme patirtas išlaidas (CPK 177, 178 str.), nepateikė. Bylinėjimosi išlaidų atlyginimo klausimas nesprendžiamas.
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, remdamasi Civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,
Rezoliucinė dalis
nutaria:
Vilniaus apygardos teismo 2015 m. sausio 28 d. sprendimą palikti nepakeistą.