Vilniaus miesto apylinkės teismo sprendimas

viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovo J. Š. ieškinį atsakovei Ergo Life Insurance SE dėl nelaimingo atsitikimo pripažinimo draudžiamuoju priteisimo, trečiasis asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, ieškovo pusėje, - uždaroji akcinė bendrovė „Hodas“,

Aprašomoji dalis

Teismas nustatė:

Motyvuojamoji dalis

Ieškinys tenkintinas.

Nustatyta, kad 2014-10-21 trečiasis asmuo UAB „Hodas“ sudarė su atsakove Kaupiamojo gyvybės draudimo sutartį (toliau – Sutartis), pagal kurią 12 875 Eur sumai buvo apdrausta ieškovo J. Š. sveikata ir gyvybė, taip pat buvo apdrausti ieškovo turtiniai interesai, susiję su nelaimingais atsitikimais – 20 000 Eur sumai mirties, 40 000 Eur sumai negalios, 5 000 Eur sumai laikinos negalios, 5 000 eur sumai kaulų lūžių atveju bei apdrausti ieškovo turtiniai interesai, susiję su kritine liga 6 437,50 Eur sumai.

2015-10-24 nakties metu ieškovo namuose adresu (duomenys neskelbtini) įvyko nelaimingas atsitikimas, kurio metu ieškovas J. Š. susižalojo galvą. Ieškovo draugė R. R. iškvietė greitąją medicinos pagalbą, kuri atvyko iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų ir pristatė ieškovą gydyti į Kauno klinikas. Ieškovas buvo hospitalizuotas ir stacionare buvo gydomas iki 2015-11-06.

Ieškovas 2016-01-21 raštu informavo atsakovę apie įvykusį 2015-10-24 nelaimingą atsitikimą. 2016-03-09 raštu Ergo Life Insurance SE atsisakė mokėti draudimo išmoką motyvuodama tuo, kad nelaimingas atsitikimas yra nedraudžiamasis įvykis, nes pagal Papildomo draudimo nuo nelaimingų atsitikimų taisyklių Nr. 012 4.1 p. šis įvykis nepriskiriamas prie draudžiamųjų.

Ieškovas 2016-06-27 pareiškė atsakovei pretenziją dėl draudimo išmokos išmokėjimo ir informacijos bei dokumentų pateikimo. Atsakydama į ieškovo pretenziją atsakovė 2016-07-12 rašte pakartojo, kad 2015-10-24 nelaimingą atsitikimą priskiria nedraudžiamiesiems įvykiams bei pateikė ieškovo prašomus dokumentus.

Ginčas iš esmės kilo dėl 2015-10-24 įvykio aplinkybių, jų vertinimo bei sąlygų priskirti įvykį draudžiamiesiems įvykiams buvimo ar nebuvimo.

Nesutikdama su ieškovo argumentais atsakovė teigė, jog pagal esamus medicininius duomenis turi būti pripažinta, kad ieškovas pirmiausia dėl nenustatytų priežasčių neteko sąmonės, dėl ko pargriuvo ant kietos grindų dangos ir patyrė galvos smegenų traumą. Dėl nurodyto teismas pasisako dėl pateiktų į bylą medicininių dokumentų juos vertinant kartu su kitais įrodymais, susijusiais su 2015-10-24 nelaimingo atsitikimo aplinkybėmis.

2015 m. spalio 24 d. greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelės 2 grafoje „Kvietimo priežastis/pagalbos aktyvavimas“ įrašyta: „Nualpo, vėmė, skauda galvą.“ Kortelės 8 grafoje „Papildoma informacija“ eilutėje „Preliminari diagnozė/vyraujantis sindromas/simptomas“ yra įrašas: „Contusio capitis. Status post sincopa“ (iš lot. k.– Galvos sumušimas. Būklė po sinkopės).

2016-01-21 pranešime apie nelaimingą atsitikimą skiltyje „Nelaimingo atsitikimo padariniai“ ieškovas nurodė - paslydau, namuose pasidarė bloga ir nukritau, susižalojau galvą į grindis, buvau išvežtas į ligoninę. Dėl ieškovo 2016-01-21 pranešimo surašymo aplinkybių liudytoja buvo apklausta Ergo Life Insurance SE vadybininkė I. A., kuri paaiškino, kad minėtame pranešime skiltyje „Nelaimingo atsitikimo aprašymas“ dalį teksto parašė ji, o dalį pats ieškovas, liudytoja parašė tekstą iš ieškovo žodžių.

Ieškovo Gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. A-4908066 skyriuje „Nusiskundimai, anamnezė, dienynas ir kiti įrašai“ nurodyta: „Iš med. dokumentacijos. Šiandien prieš 1 val. namuose pradėjo vemti, po to neteko sąmonės.“ Gydymo stacionare ligos istorijos Nr. A-4908066 antrame lape nurodyta, jog 3 val. 05 min. nakties metu Ieškovui nustatytos indikacijos: koma, sąlygota sunkios galvos smegenų traumos, nurodyta, kad ieškovas nusiskundimų nepareiškė dėl sunkios būklės. Dokumente nenurodyta, koks yra tos informacijos šaltinis.

Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtuoju pataisytu ir papildytu leidimu „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM), kuriuo naudojasi visos Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigos (2011-02-23 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. V-164 1.1 p.), S06 kodas apima įvairias galvos smegenų traumas. Gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. A-4908066 diagnozė patikslinta, nurodant TLK-10-AM kodą S06.3 „Lokalus smegenų sužalojimas“.

Atsakovė rėmėsi VšĮ Respublikinės Kauno ligoninės 2016-06-22 Medicinos dokumentų išrašu/siuntimu kardiologo konsultacijai, kuriame nurodyta, kad ieškovas „buvo konsultuotas neurologo, 2015-10-24 naktį, einant atsigerti vandens, staiga neteko sąmonės pirmą kartą gyvenime, krito ant plytelių, atsikėlė pats, traukulių, pasišlapinimo nebuvo. Po to pykino, vėmė, sutriko sąmonė, KK operuotas dėl sunkios galvos smegenų traumos su hematoma“. Nustatyta pagrindinė diagnozė R55 – Syncope. Gretutinė diagnozė Mb. Traumaticus cerebri, periodus residualis: hematoma epidurale hemispheri dex, compresio cerebri. Fractura osis temporalis (Liekamieji reiškiniai po galvos smegenų trauminės ligos su kraujo išsiliejimu virš kietojo galvos smegenų dangalo dešinėje, galvos smegenų suspaudimas, smilkinkauklio lūžis). Taip pat atsakovės rėmėsi ieškovo asmens sveikatos istorijos kortelės I t. 180 p. esančiu įrašu „2016-06-23 apsilankymo pas gydytoją kardiologę metu užfiksuota: 2015 m. spalio 24 d. naktį nuėjo į tualetą, staiga neteko sąmonės ir atsibudo tik ant žemės, susitrenkė galvą, reikėjo operuoti dėl subduralinės hematomos“, o kardiologės nustatyta diagnozė: sinkopė (2015-10-24). Tačiau atkreiptinas dėmesys į tai, kad ieškovo asmens sveikatos istorijos kortelės I t. 183 p. yra 2016-10-06 įrašas, kad po tyrimų duomenų už kv sinkopę nenustatyta.

Atsakovė teigė, jog ieškovo medicininiuose dokumentuose užfiksuoti duomenys tiksliai atitinka sinkopės apibūdinimą/aprašymą ir nurodė medicininės literatūros šaltinį - V. B. sudarytą medicinos vadovėlį „Klinikinė neurologija“, kurio 388 psl. sinkopė (R55) apibūdinta kaip staigus trumpalaikis sąmonės ir kūno tonuso netekimas dėl ūminio galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo bei 391 p. nurodytos dažniausios sinkopės komplikacijos – kūno sužalojimas krentant, galūnių lūžiai, galvos traumos. Tačiau to paties medicinos šaltinio 390 p. nurodyta, jog trumpalaikį neepilepsinį sąmonės sutrikimą gali sukelti ir ūminė galvos smegenų trauma. Ieškovo pateiktame, 2013-07-11 www.vlmedicina.lt skelbtame straipsnyje „Atrastas kraujo žymuo, padedantis diagnozuoti sinkopes“ gydytojas neurologas V.R. G. teigia, kad sinkopės gali atsirasti po traumų, ypatingai galvos smegenų.

Teismas atkreipia dėmesį į tai, kad neužilgo iki nelaimingo atsitikimo įvykio ieškovas nesiskundė sveikatos pablogėjimu ir nėra duomenų, kad iki 2015-10-24 nelaimingo atsitikimo įvykio ieškovas turėjo sveikatos sutrikimų, kurie galėjo būti labai tikėtina staigaus sąmonės praradimo priežastimi. Apklausta liudytoja R. R. paaiškino, kad būnant namuose J. Š. nusileido į pirmą aukštą atsigerti vandens, po ko neužilgo liudytoja išgirdo kažkokį garsą, bet pamanė, kad garsą sukėlė šuo. Vėliau pradėjo šaukti ieškovą vardu, tačiau jis neatsiliepė. Tuomet ji iš karto nusileido į pirmame aukšte esančią virtuvę, kur rado J. Š., gulintį ant grindų. Liudytojos supratimu, J. Š. buvo be sąmonės, nes iš pradžių jis neatsakė į liudytojos klausimą, o kol liudytoja nubėgo paimti telefono J. Š. po truputį pradėjo atsigauti ir sąmonę atgavo. Tuomet J. Š. pats pakilo į antrą aukštą. Po to J. Š. pradėjo labai skaudėti galvą, jį pradėjo pykinti ir jis praėjo vemti. Kol laukė greitosios medicinos pagalbos J. Š. gulėjo lovoje. Su greitosios medicinos pagalbos gydytoju J. Š. bendravo vangiai, jis pradėjo ir blogai matyti, o iki greitosios medicinos pagalbos automobilio ieškovui nueiti padėjo greitosios medicinos pagalbos darbuotojas ir R. R. Liudytoja neprisiminė, ar J. Š. pasirašė Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelėje, tačiau pats ieškovas, duodamas paaiškinimą teigė, jog toje kortelėje yra jo parašas. Liudytojos R. R. ir paties ieškovo J. Š. paaiškinimai sutapo dėl tos aplinkybės, kad J. Š. vežamas į ligoninę prarado sąmonę. Pažymėtina, kad R. R. paties įvykio, kada J. Š. nukrito ant grindų, nematė.

Apklausta liudytoja Ergo Life Insurance SE gyvybės draudimo rizikų vertintoja S. B. paaiškino, kad esminė aplinkybė, dėl ko buvo priimtas sprendimas 2015-10-24 įvykį pripažinti nedraudžiamuoju buvo duomenys, užfiksuoti greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelėje. Taip pat liudytoja paaiškino, kad duomenys apie ieškovo sveikatos būklę iki draudimo sutarties sudarymo nebuvo renkami ar tikslinami, o remiamasi tuo, ką nurodė ieškovas pildydamas prašymą sudaryti draudimo sutartį.

Pažymėtina kad byloje nebuvo atsakovės prašymu paskirta ekspertizė. Dėl ekspertizės tikslingumo pasisakytina, kad esminis klausimas byloje yra 2015-10-24 nelaimingo atsitikimo aplinkybių nustatymas. Atsakovė teikė klausimus įvertinti esamus duomenis medicininiuose dokumentuose, tačiau medicininių dokumentų įvertinimas negali pakeisti įvykio aplinkybių, kurias nustatyti ir įvertinti priklauso teismo kompetencijai, todėl skirti ekspertizę nebuvo tikslinga.

Teismas, vertindamas duomenis, esančius ieškovo medicininiuose dokumentuose, ieškovo paaiškinimus, liudytojų R. R., S. B., I. A. parodymus, taip pat pateiktą informaciją iš mokslinės literatūros, pripažįsta, kad nėra pagrindo padaryti kategoriškos išvados, jog ieškovas J. Š. 2015-10‑24 patyrė galvos smegenų traumą dėl to, kad parkrito ant kietos grindų dangos dėl ieškovui pasireiškusio trumpalaikio sąmonės praradimo, kurio iki tol ieškovui niekada nebuvo pasireiškę. Nėra įvykio liudytojų, kurie būtų matę paties ieškovo parkritimą, o R. R. ieškovą rado jau gulintį ant grindų. Greitosios pagalbos gydytojo nurodyta diagnozė laikytina preliminaria, o ir kituose medicinos dokumentuose vadinamos sinkopės priežastis neužfiksuota. Dėl nurodyto neatmetama ir ieškovo griuvimo tikimybė dėl paslydimo, t.y. neatsargaus judesio.

Pagal taisyklių 3.2 p. nelaimingu atsitikimu laikomas įvykis, kai apdraustojo kūnas staiga, ne dėl jo valios paveikiamas iš išorės ir padaroma žala apdraustojo sveikatai arba gyvybei. Remiantis Taisyklių 4.1 p. nedraudžiamieji įvykiai, tai „Nelaimingi atsitikimai dėl lėtinių, įgimtų ar degeneracinių ligų, psichikos ar sąmonės sutrikimų, apopleksijos, epilepsijos ar kitų konvulsinių traukulių, ištinkančių visą apdraustojo kūną šiuo atveju negali būti taikomas dėl šių priežasčių. Tačiau draudimo apsauga galioja, jei čia išvardyti sutrikimai ar traukuliai atsirado dėl nelaimingo atsitikimo, kuris pagal šias draudimo taisykles laikomas draudžiamuoju įvykiu“. Vertinant minėto punkto formuluotę yra pagrindas teigti, kad nedraudžiamiesiems įvykiams priskirtini nelaimingi atsitikimai, įvykę dėl lėtinių ligų, nuolat pasikartojančių psichikos ar sąmonės sutrikimų, nes Taisyklių 4,1 p. nenurodyta, kad nedraudžiamuoju įvykiu laikoma staigūs ir netikėti psichikos ar sąmonės sutrikimai. Šiuo atveju ieškovo medicininėje dokumentacijoje nėra jokių duomenų apie iki 2015-10-24 nelaimingo atsitikimo ieškovui diagnozuotas, susijusias su psichikos ar sąmonės sutrikimais, lėtines ligas. Ieškovo 2014-10-13 prašyme sudaryti gyvybės draudimo sutartį nurodyta 2011 m. rasti tulžies pūslės akmenys ir atlikta operacija, taip pat nustatyta diagnozė – kolitas, tačiau nenurodytos psichikos ligos, pasikartojantys sąmonės sutrikimai ar širdies ligos. Teigtina, kad Taisyklių 4.1 p. nėra aiškiai išdėstytas ir jis ieškovui nebuvo tinkamai išaiškintas.

Ieškovas prašė jį vertinti kaip vartotoją, t.y. silpnesne draudimo sutarties šalimi, su kuo atsakovė nesutiko. Pagal Lietuvos banko įstatymo 47 str. 1 d. Lietuvos bankas nagrinėja šio straipsnio 2 dalyje nurodytų vartotojų (toliau – vartotojai) ginčus su draudimo, finansinių paslaugų ir (arba) papildomų investicinių paslaugų teikėjais, kylančius iš finansinių ir (arba) papildomų investicinių paslaugų teikimo, taip pat iš draudimo paslaugų sutarties ar susijusius su ja. Minėto įstatymo 47 str. 2 d. 2 p. numato, kad 47 straipsnyje nurodytas vartotojas yra fizinis asmuo - apdraustasis, naudos gavėjas, nukentėjęs trečiasis asmuo ar kitas asmuo, jeigu finansinės paslaugos yra skirtos jų asmeniniams, šeimos ar namų ūkio poreikiams, o finansų rinkos dalyvis, sudarydamas sutartį, žinojo ar privalėjo žinoti apie finansinių paslaugų paskirtį. Pažymėtina, kad nors draudimo sutartį sudarė UAB „Hodas“, tačiau naudos gavėju pagal sutartį yra ieškovas J. Š. Papildomu draudimu nuo nelaimingų atsitikimų buvo apdrausti būtent J. Š. turtiniai interesai, susiję nelaimingais atsitikimais. Minėti interesai yra susiję išimtinai su ieškovo asmeniu, nes apdrausti ieškovo turtiniai interesai, susiję su nelaimingais atsitikimais ir numatytos draudimo išmokos ieškovo mirties, negalios ar laikinos negalios bei kaulų lūžių atvejais, kurios turėtų mokamos ieškovui kaip fiziniam asmeniui, o ne kaip UAB „Hodas“ vadovui, kuriuo ieškovas, kaip paaiškėjo bylos nagrinėjimo metu, jau nėra. Apklausta liudytoja Ergo Life Insurance SE vadybininkė I. A. teigė, jog ji pasiūlė ieškovui J. Š. apsidrausti nuo nelaimingų atsitikimų ir papildomo draudimo sutarties sudarymo nesiejo su J. Š. darbine veikla. Pažymėtina, kad papildomo draudimo sutartį ieškovas sudarė ne savo iniciatyva, o atsakovei per atstovę teikiant pasiūlymą.

Dėl nurodyto, teismo nuomone, yra pagrindas laikyti ieškovą vartotoju, todėl šioje byloje ginčytinos draudimo sutarties sąlygos, taip pat ir įvykio aplinkybės aiškinamos ieškovo, sudariusio sutartį prisijungimo būdu, naudai (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.193 str. 4 d.). Pagal tai, kad ieškovas buvo apdraudęs savo gyvybę, turtinius interesus, susijusius su nelaimingais atsitikimais ir kritinėmis ligomis, pripažintina, jog ieškovo lūkestis buvo maksimaliai apsidrausti savo gyvybę ir sveikatą nuo nelaimingų atsitikimų labiausiai tikėtinų rizikų. Teigtina, kad atsakovė, kaip savo srities profesionalė nedėjo reikiamų pastangų, kad tinkamai išaiškinti (atskleisti) ieškovui draudimo sutarties sąlygas. Taisyklių 4.1 p. nuostata, kai nebuvo atskirai aptarta, dėl kokio pobūdžio psichikos ar sąmonės sutrikimų įvykę nelaimingi atsitikimai atsakovės pripažįstami nedraudžiamaisiais įvykiais, laikytina siurprizine ir iš esmės nesąžininga ieškovo atžvilgiu (CK 6.186 str. 1 d.). Esant nurodytoms aplinkybėms, vadovaujantis protingumo, teisingumo ir sąžiningumo principais ieškovo reikalavimas pripažintinas pagrįstu ir jo nurodytas 2015-10-24 nelaimingas atsitikimas pripažintinas draudžiamuoju įvykiu.

Remiantis Papildomo draudimo nuo nelaimingų atsitikimų liudijimu Nr. 71-524-088851 ieškovas yra apdraustasis asmuo. Taisyklių 3.1 punkte numatyta, kad draudžiamojo įvykio atveju išmokos gavėjas įgyja teisę į draudimo išmoką. Vadovaujantis Draudimo įstatymo 2 str. 1 d. apdraustasis – gyvybės ir sveikatos draudimo sutartyje nurodytas fizinis asmuo, kurio gyvenime atsitikus draudžiamajam įvykiui draudikas privalo mokėti draudimo išmoką. Šiuo atveju įvykus draudžiamajam įvykiui atsakovas įgijo pareigą išmokėti draudimo išmoką ieškovui, o ieškovas įgijo teisę tos išmokos pareikalauti. Šiuo atveju ieškovas nereiškė reikalavimo priteisti draudimo išmoką paaiškindamas, jog tam turi būti atlikta eilė skaičiavimų, kad būtų tinkamai nustatytas išmokos dydis ir tas klausimas bus išspręstas atskirai paaiškėjus šio ginčo rezultatui.

Tenkinant ieškinį, iš atsakovės ieškovui priteistinas 31 Eur žyminis mokestis ir 2359,50 Eur atstovavimo išlaidų, iš viso – 2390,50 Eur (CPK 80 str. 1 d. 1 p., 88 str., 93 str. 1 d., 98 str. 1 d.). Taip pat iš atsakovės valstybės naudai priteistinos išlaidos, susijusios su procesinių dokumentų siuntimu (CPK 92, 96 str.).

Rezoliucinė dalis

Teismas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Civilinio proceso kodekso 259, 263, 269, 270, 307 str.

nusprendžia:

ieškinį tenkinti.

Pripažinti draudžiamuoju 2015-10-24 nakties metu adresu (duomenys neskelbtini), J. Š., a.k. (duomenys neskelbtini), patirtą nelaimingą atsitikimą

Priteisti iš atsakovės Ergo Life Insurance SE, į.k. 110707135, 2 390,50 Eur bylinėjimosi išlaidų ieškovo J. Š., a.k. (duomenys neskelbtini), naudai.

Priteisti iš atsakovės Ergo Life Insurance SE, į.k. 110707135, 11,02 Eur išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų siuntimu (valstybės naudai įmokos kodas – 5660, gavėjas – Valstybinė mokesčių inspekcija).

Sprendimas per trisdešimt dienų nuo sprendimo priėmimo dienos gali būti skundžiamas Vilniaus apygardos teismui, apeliacinį skundą paduodant per Vilniaus miesto apylinkės teismą.