Vilniaus apygardos teismo sprendimas, 2-1103-567/2018

Teismas: Vilniaus apygardos teismas
Dokumentas: Sprendimas
Data: 2018-02-14
Bylos Nr.: 2-1103-567/2018
Bylos rūšis: civilinė byla

Teisėjas: Neringa Švedienė
Ieškovas: K. G., F. G.
Atsakovas: VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės, AAS „BTA Baltic Insurance Company“
Trečiasis asmuo: R. B., V. K., A. M., V. Ž., S. N.

(S)VILNIAUS APYGARDOS TEISMASSPRENDIMASLIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU2018 m. vasario 14 d.Vilnius

Vilniaus apygardos teismo teisėja Neringa Švedienė,sekretoriaujant R. V.,dalyvaujant vertėjoms O. V. ir J. C.,ieškovei K. G. ir jos atstovui advokatui B. P.,atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų advokatei R. I.,

atsakovo AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiančio per „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, atstovei K. M.,

tretiesiems asmenims R. B., V. K., A. M., V. Ž.,

viešame teismo posėdyje žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų K. G. ir F. G. ieškinį atsakovams VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikai, AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiančiam per „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijai, dėl sprendimo panaikinimo ir žalos atlyginimo, tretieji asmenys R. B., V. K., S. N., A. M., V. Ž..

Aprašomoji dalis

Teismas nustatė:

Šalies argumentai

Ieškovai K. G. ir F. G. 2014 m. balandžio 14 d. (1 t., b.l. 1) kreipėsi į teismą su ieškiniu (1 t., b. l. 51-57), prašydami:

- Panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2014 m. kovo 20 d. sprendimą Nr. 56-27 „Dėl K. G. ir F. G. pareiškimo“;

- Priteisti iš atsakovų AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiančio per „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, ir VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos subsidiariai 2986,56 EUR (10312 Lt) turtinės žalos bei 43443 EUR (150000 Lt) neturtinės žalos atlyginimo, bei bylinėjimosi išlaidas. Nurodė, kad ieškovų dukra G. Ž. VšĮ Šalčininkų rajono savivaldybės ligoninės siuntimu skubos tvarka buvo nukreipta į VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikas. Į VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų priėmimo skubios pagalbos skyrių G. Ž. atvyko 2012 m. spalio 15 d. Tyrimo išvada – sonoskopinis ūminio pankreatito vaizdas, akmenys tulžies pūslėje, nedidelis kiekis laisvo skysčio mažajame dubenyje, konstatuota, kad chirurginis gydymas nereikalingas, todėl gydymas neskirtas, pacientė stacionarizuota į Hepatologijos ir gastroentorologijos skyrių. 2012 m. spalio 15 d. 4 val. 55 min. gydytojai, apžiūrėję G. Ž., nustatė diagnozę - ūmus pankreatitas, skausminis sindromas, reakcinis hepatitas, tulžies pūslės akmenligė. Tą pačią dieną 10 val. bendros vizitacijos metu nutarta pakartoti VOE, įvertinant kasos, tulžies pūslės būklę. Konsiliumo, nustatančio indikacijas atlikti ERCP formoje, skyriaus vedėja R. B. 2012 m. spalio 15 d. patvirtino, kad konsiliumas, dalyvaujant gydytojams gastroentorologams, nustatė ūminį pankreatitą, numatė atlikti ERCP. 2012 m. spalio 15 d. G. Ž. atlikta video – ERCP operacija. 2012 m. spalio 15 d. po operacijos pacientę apžiūrėję gydytojai ligos istorijoje nurodė, kad pacientė skundėsi skausmais pilve, 23 val. 50 min. staiga atsirado stiprus skausmas apatinėje pilvo dalyje, 3 val. 50 min. pacientė skundėsi stipriu pilvo skausmu visame plote, nuskausminimui skirtas morfinas. 2012 m. spalio 16 d. pacientei skundžiantis dusuliu, skausmo suintensyvėjimu, keičiant kūno padėtį, ji buvo perkelta į RIT skyrių. Ieškovai teigia, jog įstaiga neužtikrino tinkamo pacientės ligos istorijos pildymo ir tuo pažeidė kontrolės išvadų 6 p. nurodytus teisės aktus. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2014 m. kovo 20 d. sprendimu Nr. 56-27 „Dėl K. G. ir F. G. pareiškimo“ konstatavo, kad žala, teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientei G. Ž. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose, nebuvo padaryta. Ieškovai teigia, jog šis sprendimas yra nepagrįstas. Žalos sveikatai padarymas sąlygotas atsakovo neteisėtų veiksmų – nekokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų teikimu. Atsakovo kaltė pasireiškia tame, jog ieškovų dukrai medicininės paslaugos buvo teikiamos, pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, neskirtas tinkamas gydymas, arba jis paskirtas pavėluotai (LR CK 6.263 str., 6.284 str., LR pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 str. 1 d.).

Atsiliepimas

Atsakovas AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiantis per „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, pateikė atsiliepimą į ieškinį (1 t., b. l. 70-73), prašydamas jį atmesti ir priteisti bylinėjimosi išlaidas. Nurodė, kad ieškovai, nesutikdami su Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimu, turi teisę pareikšti ieškinį sveikatos priežiūros įstaigai ne vėliau kaip per 30 dienų nuo komisijos sprendimo priėmimo dienos arba nuo tos dienos, kai jie sužinojo apie sprendimą. Komisijos sprendimas dėl ieškovų skundo buvo priimtas 2014 m. kovo 20 d., todėl apskundimo terminas baigėsi 2014 m. balandžio 20 d. Ieškovai įrodinėja, kad Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba konstatavo tam tikrus formalius sveikatos paslaugų teikimo pažeidimus, kurie nedaro jokios įtakos kilusioms pasekmėms, kadangi formalus dokumentų pildymo pažeidimas negalėjo sąlygoti pacientės G. Ž. ligos baigties. Pacientė mirė dėl ūminės plaučių arterijos tromboembolijos, kurios išsivystymą lėmė itin daug rizikos faktorių – klubinių, jungo, poraktinių venų trombozės, morbidinis nutukimas, vėliau mechaninis žarnų nepraeinamumas, pragulos ir sepsis. Remiantis ligoninės pateikta statistika, 70-80 % dėl ūminio nekrozinio pankreatito operuotų pacientų miršta, t. y. ne viskas priklauso nuo gydytojo, būtina atsižvelgti į realias galimybes, kurias suteikia medicinos lygis, esant tokio sunkumo diagnozei. Kasacinio teismo praktikoje gydytojo atsakomybė nėra atsakomybė už nepasiektą rezultatą (LR CK 6.246 str. - 6.249 str.; LR pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 str. 3 d.).

Atsakovas VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos pateikė atsiliepimą į ieškinį (1 t., b. l. 89-96), prašydamas jį atmesti, kaip nepagrįstą, priteisti bylinėjimosi išlaidas, pakeisti AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiančio per „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, procesinę padėtį iš atsakovo į trečiąjį asmenį atsakovo pusėje. Nurodė, kad G. Ž. galutinė nustatyta klinikinė diagnozė buvo ūminis pankreatitas, būklė po pankreonekrozektomijų, sąaugiminis mechaninis žarnų nepraeinamumas, tuščios žarnos fistulė, pilvo ertmės pūlinys, dešinės šlaunies pragula, sepsis, poliograninis nepakankamumas, mitybos nepakankamumas II laipsnio. Pacientė mirė dėl ūminės plaučių tromboembolijos, kuriai išsivystyti buvo daug rizikos faktorių, tame tarpe ir doplerografiškai patvirtintos klubinių, jungo, poraktinių venų trombozės. Viso G. Ž. gydymo VUL SK, trukusio 5 mėn., pacientei buvo atlikti 448 įvairūs klinikiniai, biocheminiai bakteriologiniai tyrimai, 58 instrumentiniai tyrimai. Pacientė buvo gydoma maksimaliai tinkamai. G. Ž., atvykusios į VUL SK, sveikatos būklė neatitiko būtinosios pagalbos kriterijų, todėl nebuvo teikiama. Gydytojos S. N. nepateikta informacija dokumentuose neturėjo ir negalėjo turėti jokios įtakos G. Ž. gydymui. Informacija apie skubiosios medicininės pagalbos kategorijas ir indikacijas yra svarbi tik statistinei paslaugos apskaitai. K. G. skundą dėl VUL SK G. Ž. teiktų medicinos paslaugų tyrė Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Ši tarnyba nustatė tik formalius dokumentų pildymo trūkumus, kurie gydymo įtakos kokybei neturėjo. Gydytojų konsiliumas buvo organizuotas prieš pat ERCP procedūrą, kuriai pacientė skubos tvarka buvo išvežta į operacinę. Gydytoja R. B., turėdama atlikti skubius veiksmus bei rūpintis kitais pacientais, kaip ir kiti konsiliume dalyvavę gydytojai, tiesiog fiziškai nespėjo laiku paprašyti kitų gydytojų parašų konsiliumo protokole. Pateiktose VASPVT išvadose nėra nurodytas nei vienas faktas, kur būtų nustatyta pacientės G. Ž. neteisinga gydymo taktika, nepakankamas gydymas ar kalti VUL SK gydytojų veiksmai, ar neveikimas. Faktų, įrodančių Santaros klinikų personalo nustatytos pareigos nevykdymą arba atlikimą veiksmų, kuriuos įstatymai draudžia atlikti bei veiksmų tyčios ar neatsargumo, deontologijos principų bei profesinės etikos pažeidimų, nėra (LR CK 6.246 str. - 6.249 str.).

Atsakovas LR Sveikatos apsaugos ministerija pateikė atsiliepimą į ieškinį (9 t., b. l. 1-5), prašydamas jį atmesti, kaip nepagrįstą. Nurodė, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija nėra pavaldi ministerijai, todėl ministerija negali daryti įtakos komisijos sprendimams ir būti už juos atsakinga. Nors Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos, atlikusi kontrolės kokybės procedūras, savo ataskaitoje ir sprendime nurodė teisės aktų ir gydymo įstaigos vidaus dokumentų reikalavimų pažeidimus bei priežiūros paslaugos, tačiau nustatyti dokumentų pildymo trūkumai niekaip neturėjo įtakos gydymo kokybei. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2014 m. kovo 20 d. sprendimą priėmė, įvertinusi visą turimą informaciją ir dokumentus, bei konstatavo, jog, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, pacientei žala nebuvo padaryta. LR Sveikatos apsaugos ministerija teigia, jog ieškovai neįrodė, jog atsakovas pažeidė pareigą teikti kvalifikuotą, rūpestingą ir kokybišką sveikatos priežiūrą (LR pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 str. 5 d.).

Tretieji asmenys R. B., V. K., S. N., A. M., V. Ž. atsiliepimų į ieškinį nepateikė.

Ieškovui F. G., atsakovui LR sveikatos apsaugos ministerijai ir trečiajam asmeniui S. N. apie teismo posėdžio vietą ir laiką buvo pranešta tinkamai (10 t., b.l. 54, 70), teisme gauti prašymai bylą nagrinėti atsakovui LR sveikatos apsaugos ministerijai ir trečiajam asmeniui S. N. nedalyvaujant (10 t., 86-87, 92). Atsižvelgiant į teismo aktyvų vaidmenį šios kategorijos bylose, vadovaujantis teisingumo, protingumo ir dispozityvumo principais procese, teismas nutarė bylą nagrinėti, nedalyvaujant ieškovui F. G., atsakovui LR sveikatos apsaugos ministerijai ir trečiajam asmeniui S. N., nes jiems apie teismo posėdžio vietą ir laiką buvo pranešta tinkamai.

Motyvuojamoji dalis

Ieškinys atmestinas. Byloje nustatytos reikšmingos ginčui išspręsti aplinkybės:

2013 m. kovo 12 d. mirė G. Ž. (1 t., b. l. 32; 9 t., b. l. 40).

2013 m. kovo 12 d. NUL Santaros klinikos paciento pomirtinio tyrimo skyrimo akte nurodoma, kad mirusios pacientės G. Ž. sutuoktinis V. Ž. prieštaravo, kad būtų atlikta patologinės anatomijos autopsija mirusiajai (8 t., b. l. 7-8).

2013 m. kovo 13 d. UAB „Rimties sala“ užsakymo Nr. 081 suma sudarė bendrą 873,84 EUR (3017,18 Lt), užsakovas – F. G., mirusioji – G. Ž. (1 t., b. l. 26; 9 t., b. l. 39).

2013 m. kovo 13 d. UAB „Aisanta“ išrašė PVM sąskaitą faktūrą bei kasos pajamų orderį 130,33 EUR (450 Lt) sumai dėl ritualinių paslaugų, pirkėjas – F. G. (1 t., b. l. 27; 9 t., b. l. 35-36).

2013 m. rugsėjo 7 d. firma K. N. Tomasz J. N. išrašė PVM sąskaitą faktūrą 1869,25 EUR (7700 PLN) sumai dėl granito antkapio (1 t., b. l. 29; 9 t., b. l. 37-38).

2013 m. spalio 17 d. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų teisių priežiūros skyriaus kontrolės Nr. T3-151/2013 ataskaitoje nurodė šias išvadas (1 t., b. l. 9-26; 9 t., b. l. 18-34):

2012 m. spalio 15 d. – 2013 m. kovo 12 d. pacientei G. Ž. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos, pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus:Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-208 (Žin., 2004, Nr. 55-1915; 134-4882) patvirtinto Būtinosios medicinos pagalbos ir Būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto 16 p. reikalavimą – gydytojas, teikiantis skubiąją medicinos pagalbą, privalo raštu įforminti skubiosios pagalbos atvejį paciento dokumentuose, atitinkamai motyvuoti, vadovaudamasis visomis šios tvarkos Skubiosios medicinos pagalbos masto lentelės skiltimis ir pagrįsdamas skubiosios pagalbos teikimo indikacijas, nurodydamas pagalbos teikimo laiką (pradžią ir pabaigą) ir priskirdamas skubiosios pagalbos paslaugas atitinkamai kategorijai:Įstaigos vadovo 2005 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. 22 patvirtintų Gydymo stacionare ligos istorijos (F 003/a) pildymo taisyklių 8 p. nuostatas – hospitalizuoti ligonį skubos tvarka priėmimo skyriaus gydytojas pagrindžia skubios pagalbos indikacijas, nurodant pagalbos teikimo pradžią ir pabaigą, priskirdamas skubios pagalbos paslaugas atitinkamai kategorijai;Įstaigos vadovo 2012 m. sausio 19 d. įsakymu Nr. V-39 patvirtintos Skubios pagalbos organizavimo priėmimo skyriuje procedūros 5 p. nuostata – Priėmimo skyriaus/budintis gydytojas priskiria skubios pagalbos paslaugas atitinkamai kategorijai, pažymi teiktos pagalbos laiką (pradžią ir pabaigą).2012 m. spalio 15 d. gydytoja R. B. neužtikrino, kad konsiliumo protokolas „Konsiliumas, nustatantis indikacijas atlikti ERCP“ (forma patvirtinta įstaigos vadovo 2009 m. gegužės 28 d. įsakymu Nr. V-272), įklijuotas į ligos istoriją, būtų patvirtintas dalyvių asmeniniais spaudais ir parašais, tuo pažeidė:Įstaigos vadovo 2011 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr. V-519 patvirtintos Gydytojų specialistų konsultacijų ir konsiliumų organizavimo skyriuose tvarkos 8 p. nuostatą – gydantis gydytojas užpildo konsiliumo protokolą, įrašydamas konsiliumo išvadas, konsiliumo protokolą, patvirtintą dalyvių asmeniniais spaudais ir parašais, įklijuoja į ligos istoriją;Įstaigos vadovo 23005 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. 22 patvirtintų Gydymo stacionare ligos istorijos (F 003/a) pildymo taisyklių 14 p. nuostatą – kruopščiai užpildomi visi ligos istorijos priedai.2012 m. spalio 15 d. konsiliumo dalyviai gydytojai gastroenterologai prof. J. V. ir prof. A. I. konsiliumo protokole „Konsiliumas, nustatantis indikacijas atlikti ERCP“ (forma patvirtinta įstaigos vadovo 2009 m. gegužės 28 d. įsakymu Nr. V-272) nepatvirtino konsiliumo išvadų, tuo pažeidė įstaigos vadovo 2005 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. 22 patvirtintų Gydymo stacionare ligos istorijos (F 003/a) pildymo taisyklių 12 p. nuostatas – po konsiliumo įrašu turi pasirašyti ir patvirtinti parašą asmeniniu spaudu visi konsiliumo dalyviai, 14 p. nuostatą – kruopščiai užpildomi visi ligos istorijos priedai.2012 m. spalio 15 d. Gydymo po operacijos protokole (forma patvirtinta įstaigos vadovo 2009 m. rugpjūčio 31 įsakymu Nr. V-436) gydytoja V. K. nepažymėjo dokumente nustatytų vertinti sąmonės, raumenų jėgos, apatinių galūnių motorikos, diurezės, iškėlimo laiko, hemodinamikos, būklės balais pagal Aldrete skalę (Aldrete score), tuo pažeidė:Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo (Žin., 1996, Nr. 102-2313; 2004, Nr. 68-2365) 10 str. 6 p. – tvarkyti medicinos praktikos dokumentus teisės aktų nustatyta tvarka.Įstaigos vadovo 2005 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. 22 patvirtintų Gydymo stacionare ligos istorijos (F 003/a) pildymo taisyklių 14 p. nuostatas – kruopščiai užpildomi visi ligos istorijos priedai;2013 m. kovo 6 d., 2013 m. kovo 7 d. gydytojas A. M. ligos istorijoje ir Gydytojo paskyrimų lape nepažymėjo pacientei gydytojo konsultanto skirto gydymo kreonu nevykdymo priežasties, nevertino konsultacijos atsakymo, tuo pažeidė:Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo (Žin., 1996, Nr. 102-2313); 2004, Nr. 68-2365) 10 str. 6 p. – tvarkyti medicinos praktikos dokumentus teisės aktų nustatyta tvarka.Įstaigos vadovo 2007 m. gruodžio 20 patvirtintos Pareigų instrukcijos 1.4 p. nuostatą – pagrindžia įrašais tyrimo ir gydymo plano pakeitimu ar nevykdymo priežastis;Įstaigos vadovo 2005 m. liepos 25 d. įsakymu Nr. 524 patvirtintos Pilvo chirurgijos centro stacionaro skyrių darbo organizavimo procedūros 4 sk. „Kompetencija“ 3 p. nuostatą – gydantis gydytojas yra atsakingas už tyrimo ir gydymo plano sudarymą bei koregavimą;Įstaigos vadovo 2005 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. 22 patvirtintų Gydymo stacionare ligos istorijos (F 003/a) pildymo taisyklių 13 p. nuostatas – kiekvienos konsultacijos paskyrimas turi būti pagrįstas ir, gavus atsakymą, įvertinimas;Įstaiga, turėdama pareigą, nurodytą Sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymo Nr. 515 (Žin., 1999, Nr. 103-2972) 2.1 punkte – apskaitą sveikatos priežiūros įstaigoje vykdo sveikatos priežiūros darbuotojai, papildydami patvirtintas apskaitos formas, neužtikrino tinkamo pacientės ligos istorijos pildymo (ligos istorijoje nėra įklijuotų 2012 m. spalio 16 d., 2013 m. vasario 23 d. kompiuterinės tomografijos tyrimų aprašų, Chirurginių operacijų protokolų Nr. 167, Nr. 179, Nr. 148), tuo pažeidė Sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 (Žin., 1999, Nr. 103-2972) patvirtintų Privalomų sveikatos statistikos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo ir saugojimo terminų 1 p. – forma 003/a, Gydymo stacionare ligos istorija, saugojimo terminas 25 metai EK ir 17 p. – forma 033-3/a, Chirurginės operacijos protokolas, saugojimo terminas pagal F003/a bei Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (Žin., 1996, Nr. 66-1572, 1998, Nr. 109-2995) 45 straipsnio 5 punktą – asmens sveikatos priežiūros įstaigai privaloma pildyti ir saugoti ligos istorijos, ambulatorines korteles, <...> bei 48 straipsnio 1 dalį - <...> turi būti tvarkoma kiekvieno paciento ligos ar slaugos istorija, ambulatorinė kortelė <...>. Šių dokumentų originalai saugomi įstaigoje.

2013 m. lapkričio 4 d. įsakymu Nr. T1-1466 dėl pacientei G. Ž. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktorius nustatė, kad 2012 m. spalio 15 d. – 2013 m. kovo 12 d. pacientei G. Ž. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos, pažeidžiant Kontrolės Nr. T3-151/2003 2013 m. spalio 17 d. ataskaitos Nr. D17-209-(1.27) išvados 1 p., 2 p., 3 p., 4 p., 5 p. nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus ir toje dalyje pacientei G. Ž. buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos bei pažeista pacientės teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (1 t., b. l. 8; 9 t., b. l. 17).

2013 m. gruodžio 23 d. pareiškimu K. G. ir F. G. prašė išmokėti 2986,56 EUR (10312 Lt) turtinės žalos bei 43443 EUR (150000 Lt) neturtinės žalos už netinkamai suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas G. Ž. (9 t., b. l. 45-47).

2014 m. sausio 10 d. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos pateiktame atsakyme K. G. nurodė, kad Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu dėl pacientei G. Ž. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės 2013 m. lapkričio 4 d. rašte Nr. T1-1466, nustatė, kad pacientei G. Ž. VšĮ VUL Santaros klinikose teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, pažeidžiant Kontrolės Nr. T3-151/2013 2013 m. spalio 17 d. ataskaitos Nr. D17-209-(1.27) išdavos 1 p., 2 p., 3 p., 4 p., nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus ir toje dalyje (t. y. medicinos dokumentų pildymo, o ne gydymo kokybės prasme) pacientei G. Ž. buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos. Taigi, tarp nekokybiško medicinos dokumentų pildymo ir pacientės mirties nėra jokio priežastinio ryšio, todėl nėra priežasčių atlyginti žalą (1 t., b. l. 34; 9 t., b. l. 48).

2014 m. sausio 15 d. pareiškimu K. G. ir F. G. prašė Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos patvirtinti turtinę žalą ir jos dydį – 2986,56 EUR (10312 Lt) bei neturtinę žalą ir jos dydį – 43443 EUR (150000 Lt) ir įpareigoti VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos atlyginti patirtą turtinę žalą ir neturtinę žalą (9 t., b. l. 14-16).

2014 m. sausio 28 d. raštu Nr. SR-415 „Dėl informacijos pateikimo“ VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos pateikė LR sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pirmininkui nuomonę dėl pacientei G. Ž. teiktų sveikatos priežiūros paslaugų. Nurodė, kad tarp nekokybiško medicinos dokumentų pildymo ir pacientės mirties nėra jokio priežastinio ryšio, todėl nėra priežasčių atlyginti žalą (9 t., b. l. 6-9).

Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyrius 2017 m. lapkričio 28 d. ekspertizės akte Nr. EDM 10/2015(02) pateikė išvadas (10 t., b. l. 6-25):

1) Skubiosios medicinos pagalbos masto nustatymą ir pagalbos teikimą reglamentuoja LR Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymas Nr. V-208 „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo ir masto patvirtinimo". Remiantis medicinos dokumentais (Šalčininkų ligoninės siuntimas bei Santaros klinikų priėmimo-skubios pagalbos skyriaus gydytojų įrašai ambulatorinėje kortelėje ir ligos istorijoje), pacientei nebuvo nustatyta būklių, kurios būtų priskiriamos skubios medicinos pagalbos kategorijai ir reikalautų teikti skubiąją pagalbą. Pacientės gyvybiniai rodikliai buvo normos ribose, nebuvo kitų būklių, keliančių grėsmę gyvybei ar reikalaujančių gydymo dėl laiko faktoriaus (pvz., trombolizės, operacijos, antidotų), pacientei buvo paskirta skausmą malšinančių vaistų prieš pervežimą (nenurodoma, kad atvykus skausmai būtų sustiprėję ir būtų vidutinio stiprumo ar ypatingai stiprūs, kai papildomo gydymo reikia per 10-30 min.). Pacientė buvo tiriama ir gydoma ne pagal skubios pagalbos indikacijas, aprašytas aukščiau minėtame įsakyme, o pagal skubias chirurgines indikacijas, kadangi ji buvo persiųsta iš žemesnio lygio ligoninės dėl įtariamo chirurginio susirgimo (ūminio kalkuliozinio cholecistito), kuris galėtų reikalauti skubaus operacinio gydymo. Priėmimo skyriuje buvo atlikti visi būtini tyrimai, pacientė konsultuota chirurgo, remiantis tarptautiniais kriterijais, diagnozuotas ūminis pankreatitas, reaktyvinis hepatitas, nuspręsta, jog operacinis gydymas neindikuotinas ir pacientė stacionarizuota į Hepatologijos ir gastroenterologijos skyrių, kur jai buvo paskirtas adekvatus klinikinei būklei gydymas.

Remiantis medicinos dokumentais, mokslo įrodymais bei gydymo rekomendacijomis, nėra pagrindo manyti, kad gydytojos S. N. veiksmai, pildant G. Ž. gydymo stacionare ligos istoriją Nr. 3370 (skubios medicininės pagalbos kategorijos ir indikacijų nenurodymas), turėjo kokios nors neigiamos įtakos pacientės sveikatos būklei bei tinkamam gydymui. Pacientei per pirmas 6-8 val. buvo taikomas 2012-2013 m. tarptautinėse ūminio pankreatito gairėse nurodytas ištyrimas bei gydymas.

Remiantis medicinos dokumentais, mokslo įrodymais bei gydymo rekomendacijomis, nėra pagrindo manyti, kad gydytojos S. N. veiksmais buvo padaryta žala G. Ž. sveikatos būklei.

Remiantis medicinos dokumentais, nėra pagrindo manyti, kad gydytojos R. B. veiksmai, pildant G. Ž. gydymo stacionare ligos istoriją Nr. 3370 (konsiliumo protokole jame dalyvavusių asmenų parašų neužtikrinimas) turėjo kokios nors neigiamos įtakos G. Ž. sveikatos būklei bei tinkamam pacientės gydymui, konsiliumo metu 2012-10-15, dalyvaujant gyd. R. B., prof. J. V., gyd. D. V. priimtas racionalus sprendimas patikslinti diagnozę, atliekant pilvo srities KT su intraveniniu kontrastavimu, taip pat kartoti dinamikoje uždegiminių markerių tyrimus. Remiantis vaizdiniais (smulkūs konkrementai tulžies pūslėje, kasos ir peripankreatinių audinių pakitimai būdingi ūminiam pankreatitui), laboratoriniai tyrimai (leukocitozė su nuokrypių į kairę, padidėjęs CRB, padidėjęs lipazės kiekis serume, hiperbilirubinemija, vyraujant cholestaziniams fermentams), išliekantys intensyvūs viršutinės pilvo dalies skausmai, diagnozuotas biliarinis (tulžies pūslės ir/ar latakų akmenligės sąlygotas) ūminis pankreatitas, galimas ūminis cholangitas. Pagal 2012-2013 m. tarptautines ūminio gydymo gaires biliarinės kilmės pankreatitas, komplikuotas cholangito, laikomas skubia indikacija ERCP, rekomenduojama šią intervenciją atlikti per < 24 val., taip pat skirti antibakterinį gydymą. Minėti sprendimai ir buvo priimti, užtikrinant maksimaliai efektyvią ir savalaikę pagalbą pacientei G. Ž.. Vadovaujantis atsargumo ir paciento saugumo užtikrinimo principais, šie sprendimai priimti po atliktų papildomų tyrimų ir jų įvertinimo. Nėra komentarų dėl ligoninės vidaus tvarkos, nustatant indikacijas tam tikroms intervencijoms, tačiau sprendimas neprieštarauja tuo metu galiojusioms gydymo gairėms, paskirto gydymo nauda tikėtina galėjo būti didesnė nei žala, todėl toks sprendimas galėjo būti priimtas tiek gydančio gydytojo, tiek konsiliumo (dėl laiko stokos tai galėjo būti telefoninė konsultacija, kuomet nėra galimybių surinkti visų reikalingų parašų).

Remiantis medicinos dokumentais, mokslo įrodymais bei gydymo rekomendacijomis, nėra pagrindo manyti, kad gydytojos R. B. veiksmais buvo padaryta žala G. Ž. sveikatos būklei.

Į klausimą apie specifinius paciento ponarkozinio monitoravimo ir gydymo aspektus (pvz., poreikį įvertinti paciento būklę pagal Aldrete skalę) turėtų atsakyti specialistas - gydytojas anesteziologas-reanimatologas. Remiantis medicininiais dokumentais (apžiūros prieš narkozę lapas, anestezijos protokolas, gydymo po operacijos protokolas intensyvios terapijos palatoje), pacientės būklė visą laiką išliko stabili, nepasireiškė jokios su anestezija susijusios komplikacijos, šiuose dokumentuose fiksuojami svarbiausi gyvybiniai rodikliai, aprašomas taikytas gydymas ir monitoravimas. Grąžinus pacientę į hepatologijos ir gastroenterologijos skyrių, pacientei taip pat nepasireiškė jokios su atlikta intervencija ir/ar taikyta anestezija susijusios komplikacijos, pacientė kelis mėnesius gydėsi ligoninėje dėl sunkaus ūminio pankreatito, sisteminio uždegiminio atsako sindromo ir sepsio sukeltų komplikacijų, kurios yra ligos, o ne netinkamo gydymo padarinys. Todėl, remiantis turimais duomenimis, galima teigti, kad nustatyti medicininės dokumentacijos tvarkymo trūkumai (nenurodyti perkėlimo laikai, nepilnas kai kurių gyvybinių rodiklių įvertinimas) yra reikšmingi organizacine prasme, tačiau konkrečiu atveju neturėjo įtakos pacientės gydymo kokybei ir išeitims.

Remiantis medicinos dokumentais, mokslo įrodymais bei gydymo rekomendacijomis, nėra pagrindo manyti, kad gydytojos V. K. veiksmais buvo padaryta žala G. Ž. sveikatos būklei. Detalesnį įvertinimą ir komentarus turėtų teikti šios srities ekspertas - gyd. anesteziologas-reanimatologas.

Vertinamo laikotarpio ir paskutinių metų ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo tarptautinėse gairėse nėra rekomendacijos skirti pakaitinę kasos fermentų terapiją, kadangi nėra įrodymų, kad toks gydymas sumažintų pacientų mirštamumą, komplikacijų dažnį ar kitaip reikšmingai pakeistų šių pacientų gydymo išeitis. Naujesni aukšto įrodymų lygio tyrimai (kontroliuojami atsitiktinių imčių dvigubai akli tyrimai) taip pat neparodė, kad pakaitinė kasos fermentų terapija reikšmingai pakeistų sunkaus ūminio pankreatito gydymo išeitis, tačiau jos skyrimas gali turėti tam tikros ne esminės teigiamos įtakos sveikstančių pacientų būklei (mažesnis svorio netekimas, mažesnis pilvo pūtimas ir bendra gyvenimo kokybė). Įvertinus mokslo įrodymus ir gydymo gaires, nėra pagrindo manyti, kad gydytojo A. M. veiksmai, pildant G. Ž. gydymo stacionare ligos istoriją Nr. 3370 (ligos istorijoje ir gydytojos paskyrimų lape pacientei gydytojo konsultanto gastroenterologo rekomenduoto gydymo kreonu nevykdymo priežasties nepažymėjimas bei konsultacijos atsakymo nevertinimas) turėjo įtakos G. Ž. sveikatos būklei bei tinkamam pacientės gydymui.

Substitucinė kasos fermentų terapija nėra (nebuvo) rekomenduojama ir reikalinga, skiriant enterinę mitybą per nazoenterinį zondą, išskyrus atvejus, kai nustatomas ryškus kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas. Remiantis medicinos dokumentais, mokslo įrodymais bei gydymo rekomendacijomis, nėra pagrindo manyti, kad gydytojo A. M. veiksmais buvo padaryta žala G. Ž. sveikatos būklei.

Kaip ir konstatuota Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie SAM pacientų teisių priežiūros skyriaus ataskaitoje Nr. T3-15/2013 (2013-10-17 Nr. D17-209-127), yra reikšmingų trūkumų Santaros klinikų gydytojams pildant medicinos dokumentaciją, tačiau visais atvejais gydytojui specialistui aiškiai matoma, jog diagnostikos ir gydymo sprendimai buvo priimami motyvuotai, pasvertai, paisant paciento interesų ir saugumo, atsižvelgiant į sprendimo metu turimą informaciją, klinikinius požymius, diagnostinių tyrimų radinius ir atsaką į pradėtą gydymą. Remiantis medicinos dokumentais, mokslo įrodymais bei gydymo rekomendacijomis, nėra pagrindo manyti, kad yra priežastinis ryšys tarp Santaros klinikų gydytojų veiksmų, pildant G. Ž. medicinos dokumentaciją ir pacientės mirties.

Pacientei G. Ž. po mirties autopsija nebuvo atlikta (remiantis turima medicinos dokumentacija, toks tyrimas buvo rekomenduotas gydančių gydytojų, kadangi mirties priežastis nėra pilnai aiški), todėl tikslią mirties priežastį įvardinti sudėtinga. Nepriklausomai nuo to, kokiomis ligomis serga pacientas, Jungtinės Karalystės ir Europos Gaivinimo tarybos nurodo, kad yra keletas dažniausių mirtį sąlygojančių mechanizmų - vadinamoji 4H ir 4T taisyklė (4H hipoksija, hipovolemija, hipo- ir hiperkalemija, hipotermija; 4T - vainikinių arba plautinių arterijų trombozė, širdies tamponada, įtampos pneumotoraksas, toksinai/bakteremija ir sepsis). Vertinant pacientės būklę, remiantis medicinos dokumentais, nuo 2013-03-07 iki 2013-03-12 pacientei pasireiškė šios sunkaus ūminio nekrozinio pankreatito, infekuotos kasos ir retroperitoninio tarpo nekrozės komplikacijos: plonosios žarnos (enterokutaninė fistulė), inraabdominalinis/retroperitoninio tarpo pūlinys ir minkštųjų audinių flegmona, sepsis (tachikardija, hipotenzija, leukocitozė > 14 xl0⁹/l, CRB -425 mg/l, prokalcitoninas -1,29 mcg/1). Atsižvelgiant į būklę ir nepaisant adekvataus gydymo, tokiems pacientams dėl sepsio sąlygotų (T - toksinai/sepsis) mikrocirkuliacijos ir gyvybiškai svarbių organų perfuzijos sutrikimo neretai pasireiškia santykinė hipovolemija, audinių hipoksija (H - hipoksija ir hipovolemija), todėl pasireiškia metabolinė acidozė ir gali įvykti staigi mirtis. Sisteminis kraujotakos sutrikimas dėl septinės būklės, endogeninės krešumo sistemos aktyvacija, raorbidinis pacientės nutukimas ir mažas fizinis aktyvumas taip pat didina trombozių ir tromboembolinių komplikacijų riziką. Pacientei jau 2013 m. vasario mėn. buvo diagnozuota kojų venų trombozė, įtarta kliniškai smulkiųjų plaučių arterijų šakų tromboembolija (PATE) ir buvo skirtas gydymas mažos molekulinės masės heparinais, o vėliau ir orfarinu, todėl labai tikėtina, atsižvelgiant į visus rizikos veiksnius, kad pagrindine ir tiesiogine mirties priežastimi galėjo būti ir masyvi plaučių arterijos tromboembolija. Reiktų pripažinti, kad mirties priežastys šiuo atveju yra daugiafaktorinės ir apima daugelį aukščiau išvardintų veiksnių, iš kurių tik dalis gali būti pilnai atmestos - elektrolitų disbalansas, įtampos pneumotoraksas, hipotermija, širdies tamponada. Toks mirties mechanizmas, apskritai, yra būdingas sunkiu nekroziniu ūminiu pankreatitu sergantiems pacientams, kuriems pasireškia SIRS, septinės komplikacijos ir dauginio organų nepakankamumo sindromas.

Remiantis turimais medicinos dokumentais ir atsižvelgiant į tuometines tarptautines ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo gaires, sveikatos priežiūros paslaugos, teiktos pacientei G. Ž. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose buvo priimtinos, prieinamos ir tinkamos.

Remiantis medicinos dokumentais ir atsižvelgiant į tuometines tarptautines ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo gaires, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas pacientei G. Ž., ji buvo tinkamai ištirta, jai pagal turimus klinikinius duomenis buvo nustatyta teisinga diagnozė ir paskirtas tinkamas gydymas. Aptariamu laikotarpiu pacientei buvo suteiktos kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos, atitinkančios paciento teises ir atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo reikalavimus.

Nėra galimybės pasakyti, ar mirtis buvo išvengiama/neišvengiama, kadangi klinikinėje praktikoje nėra jokių prognostinių sistemų ar žymenų, galinčių tiksliai apskaičiuoti išgyvenamumo tikimybę ar mirties riziką, sergant sunkiu nekroziniu ūminiu pankreatitu. Atskirais ligos laikotarpiais fiziologinius organizmo sutrikimus apibūdinančios skalės (pvz. APACHE II9) arba dauginio organo nepakankamumo skalės (MODS10) naudojamos įvertinti ligos sunkumą, dinamiką gydymo metu, nustatyti poreikį gydyti pacientą intensyvios terapijos skyriuje, prognozuoti mirties tikimybę intensyvios terapijos skyriuje ir/arba ligoninėje. Literatūroje nurodoma, kad mirštamumas nuo sunkaus ūminio nekrozinio pankreatito ir jo sąlygotų komplikacijų siekia 20-30%. Riziką mirti kelis kartus didina morbidinis nutukimas, gretutinės ligos ir ūminio pankreatito sąlygotos komplikacijos (žarnyno fistulės, kraujavimas į virškinimo traktą, kt.), todėl tokiu pacientų mirštamumas gali siekti iki 60-70%. Įvertinus ūminio pankreatito eigą, buvusį dauginio organų nepakankamumo sindromą, pasireiškusias ligos komplikacijas ir morbidinį nutukimą, galima teigti, kad diagnozuoti susirgimai nuo pat ligos pradžios pacientei G. Ž. buvo gyvybei grėsmingi ir potencialiai letalūs. Taip pat šiuo atveju reikėtų vadovautis nuostata, jog gydytojų veiksmus reikia vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. atsižvelgiant į sprendimo metu turimą informaciją, klinikinius požymius, diagnostinių tyrimų radinius ir atsaką į pradėtą gydymą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. spalio 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-478/2008; 2013 m. birželio 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3- 337/2013 ir kt.).

Remiantis medicinos dokumentais ir atsižvelgiant į tuometines tarptautines ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo gaires, galima teigti, jog pacientę G. Ž. gydę bei konsultavę VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos gydytojai nepadarė su tuo susijusių gydymo praktikos klaidų bei deontologijos pažeidimų. Nepaisant savalaikio ir tinkamo gydymo, pacientės mirtį sąlygojo sunkaus nekrotinio ūminio pankreatito (kaip ligos) sąlygotos komplikacijos.

Pacientė ligoninėje gydyta 5 mėn., pacientei atlikta ERCP ir 7 operacijos, todėl skirtingais ligos laikotarpiais, atsižvelgiant į ligos eigą bei ligos komplikacijas, buvo renkamasi skirtingas trombozių gydymas ir profilaktika: mažos molekulinės masės heparinai, heparino infuzija, orfarinas, mechaninės priemonės (kompresinės kojinės), pacientės aktyvinimas. Remiantis medicinos dokumentais, bendrai vertinant paslaugas teikusios gydymo įstaigos taikytas gydymas (profilaktika) dėl trombozių buvo pakankamas.

Pacientė ligoninėje gydyta 5 mėn., pacientei atlikta ERCP ir 7 operacijos, todėl skirtingais ligos laikotarpiais, atsižvelgiant į ligos eigą bei ligos komplikacijas, arterinis kraujo spaudimas buvo koreguojamas įvairiai: infuzijomis, vazopresoriais, antihipertenziniais medikamentais. Remiantis medicinos dokumentais, bendrai vertinant paslaugas teikusios gydymo įstaigos taikytas gydymas buvo adekvatus ir pakankamas.

Remiantis medicinos dokumentais, po 2013-02-08 atlikto kompiuterinės tomografijos tyrimo pacientės stebėjimas ir gydymas buvo adekvatus ir pakankamas.

Remiantis medicinos dokumentais ir atsižvelgiant į tuometines tarptautines ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo gaires, pacientės hospitalizacijos metu skirtas gydymas buvo tikslingas bei adekvatus pacientės būklei. Pacientės būklės tolimesnį pablogėjimą 2-3 susirgimo parą sąlygojo natūrali ligos eiga, kuriai būdingas SIRS bei antrinių organų taikinių pažeidimas, dėl ko pasireiškia dauginio organo nepakankamumo sindromas bei į sepsį panaši klinika. Šiuos pokyčius sąlygoja kasos fermentų atpalaidavimas ir imuninės sistemos aktyvacija, vadinamoji „citokinų audra".Jei kalbama apie laikotarpį nuo 2013-03-06 iki 2013-03-12, tai tyrimo, atlikto 2013-03-07 metu, aiškaus kraujavimo į virškinimo traktą požymių FEGDS nebuvo rasta. Tokiomis aplinkybėmis kraujavimo į virškinimo traktą diagnostiką apsunkina tai, kad pacientei anemizacija gali pasireikšti ir dėl uždegiminio/septinio proceso, pakraujavimo į retroperitoninį tarpą ir/arba pilvo ertmę po atliktų nekrektomijų, gali pasireikšti kraujavimas iš minkštųjų audinių žaizdų, gali būti kraujavimas į dvylikapirštę žarną ir/arba plonąją žarną dėl uždegiminių pokyčių, fistulių, svetimkūnių (pvz. drenų) sukeltų pragulų. Dėl šių aplinkybių negalima teigti, kad buvo galimybė kraujavimą iš virškinamojo trakto įtarti anksčiau.

Dėl sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės, kylančios iš asmens sveikatos priežiūros santykių

Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnyje yra įtvirtinta teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų rodiklius ir jų turinio reikalavimus nustato Sveikatos apsaugos ministras. Pacientas turi teisę į turtinės ir neturtinės žalos, padarytos dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo, neteikimo, netinkamo suteikimo atlyginimą. Žalos atlyginimo sąlygos ir tvarka nustatyta ne tik šiame įstatyme, bet Civiliniame kodekse ir kituose teisės aktuose (Įstatymo 13 str., 24 str. 1 d.). Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.264 str., 6.283 str., 6.284 str.). Deliktinės civilinės atsakomybės institutas yra grindžiamas visuotine pareiga laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui (CK 6.263 str.). Asmeniui, kuris šią pareigą pažeidžia arba kuris pagal įstatymą yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus (netiesioginė civilinė atsakomybė), kyla prievolė atlyginti padarytą žalą.

Atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Asmenys (ieškovai), pareiškę sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos. Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, o tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovai turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 str. 1 d.). Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų neteisėtumo, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti vertinama, ar konkrečiomis aplinkybėmis gydytojas teikė medicinos pagalbą, dėdamas maksimalias pastangas (maksimalių pastangų principas), imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Gydytojų veiksmai vertinami ne jų rezultato, o proceso aspektu, kadangi priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ir garantuoti rezultatą.

Dėl sąlygų civilinei atsakomybei taikyti nustatymo

Teismas remiasi Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus 2017 m. lapkričio 28 d. ekspertizės akto Nr. EDM 10/2015(02) išvadomis (10 t., b. l. 6-25), nes neturi teisinio pagrindo jomis abejoti. Ekspertizės akte nurodytos išvados yra nuoseklios, atitinkančios surinktų įrodymų visumą (LR CPK 217 str., 218 str.). Tai, kad ieškovė K. G. mano, kad jos dukters G. Ž. mirtį sąlygojo kreono neskyrimas, savaime nepaneigia ekspertizės išvadų teisingumo ir pagrįstumo, nes ieškovė K. G. nesutikimą su išvadomis grindžia savo samprotavimais, bet ne medicinos mokslo žinių pagrindimu. Atsižvelgiant į tai, kad 2013 m. kovo 12 d. NUL Santaros klinikos paciento pomirtinio tyrimo skyrimo akte nurodoma, kad mirusios pacientės G. Ž. sutuoktinis V. Ž. prieštaravo, kad būtų atlikta patologinės anatomijos autopsija mirusiajai (8 t., b. l. 7-8), pacientei G. Ž. po mirties autopsija nebuvo atlikta (remiantis turima medicinos dokumentacija, nors toks tyrimas buvo rekomenduotas gydančių gydytojų, todėl tiksli mirties priežastis neįvardinta. Įvertinęs ekspertizės akto išvadas (10 t., b.l.6-25), teismas konstatuoja, kad gydytojos S. N. veiksmai, pildant G. Ž. gydymo stacionare ligos istoriją Nr. 3370 (skubios medicininės pagalbos kategorijos ir indikacijų nenurodymas), neturėjo neigiamos įtakos pacientės sveikatos būklei bei tinkamam gydymui, nes šiai pacientei per pirmas 6-8 val. buvo taikomas 2012-2013 m. tarptautinėse ūminio pankreatito gairėse nurodytas ištyrimas bei gydymas. Gydytojos S. N. veiksmais nebuvo padaryta žala G. Ž. sveikatos būklei.

Gydytojos R. B. veiksmai, pildant G. Ž. gydymo stacionare ligos istoriją Nr. 3370 (konsiliumo protokole jame dalyvavusių asmenų parašų neužtikrinimas) neturėjo neigiamos įtakos G. Ž. sveikatos būklei bei tinkamam pacientės gydymui, nes toks sprendimas galėjo būti priimtas tiek pačios gydančios gydytojos, tiek konsiliumo, atsižvelgiant į tai, kad dėl laiko stokos nebuvo galimybių surinkti visų reikalingų parašų. Gydytojos R. B. veiksmais nebuvo padaryta žala G. Ž. sveikatos būklei. Tai, kad gydytoja V. K. nepažymėjo dokumente dėl G. Ž. nustatytų vertinti sąmonės, raumenų jėgos, apatinių galūnių motorikos, diurezės, iškėlimo laiko, hemodinamikos, būklės balais pagal Aldrete skalę (Aldrete score), neturi priežastinio ryšio su pacientės G. Ž. mirtimi. Teismas pažymi, kad nustatyti medicininės dokumentacijos tvarkymo trūkumai (nenurodyti perkėlimo laikai, nepilnas kai kurių gyvybinių rodiklių įvertinimas) yra reikšmingi organizacine prasme ir nagrinėjamu atveju neturėjo įtakos pacientės G. Ž. gydymo kokybei. Byloje nėra duomenų, kad gydytojos V. K. veiksmais buvo padaryta žala G. Ž. sveikatos būklei.

Gydytojo A. M. veiksmai, pildant G. Ž. gydymo stacionare ligos istoriją Nr. 3370 (ligos istorijoje ir gydytojos paskyrimų lape pacientei gydytojo konsultanto gastroenterologo rekomenduoto gydymo kreonu nevykdymo priežasties nepažymėjimas bei konsultacijos atsakymo nevertinimas neturėjo įtakos G. Ž. sveikatos būklei bei tinkamam pacientės gydymui, nes ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo tarptautinėse gairėse nėra rekomendacijos skirti pakaitinę kasos fermentų terapiją. Aplinkybės dėl to, kad gydytojas A. M. ligos istorijoje ir gydytojo paskyrimų lape gastroenterologo rekomenduoto gydymo kreonu nevykdymo priežasties nepažymėjo bei konsultacijos atsakymo nevertino, neturėjo įtakos G. Ž. sveikatos būklei bei tinkamam pacientės gydymui, nes, nepaisant savalaikio ir tinkamo gydymo, pacientės mirtį sąlygojo sunkaus nekrotinio ūminio pankreatito (kaip ligos) sąlygotos komplikacijos. Teismas daro išvadą, kad gydytojo A. M. veiksmais nebuvo padaryta žala G. Ž. sveikatos būklei.

Aplinkybės dėl to, kad Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie SAM pacientų teisių priežiūros skyriaus ataskaitoje Nr. T3-15/2013 (2013-10-17 Nr. D17-209-127), yra konstatuota, kad yra reikšmingų trūkumų Santaros klinikų gydytojams pildant medicinos dokumentaciją, nepaneigia išvados, kad nagrinėjamu atveju diagnostikos ir gydymo sprendimai buvo priimti motyvuotai, atsižvelgiant pacientės G. Ž. interesus ir saugumą, atsižvelgiant į gydytojų sprendimo metu turimą informaciją, klinikinius požymius, diagnostinių tyrimų radinius ir atsaką į pradėtą gydymą. Teismas daro išvadą, kad nėra priežastinio ryšio tarp Santaros klinikų gydytojų veiksmų, pildant G. Ž. medicinos dokumentaciją, ir šios pacientės mirties, nes sveikatos priežiūros paslaugos, teiktos pacientei G. Ž. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose buvo atitinkančios paciento teises ir atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo reikalavimus: pacientė buvo tinkamai ištirta, jai pagal turimus klinikinius duomenis buvo nustatyta teisinga diagnozė ir paskirtas tinkamas gydymas.

Vertinant gydytojos R. B., V. K., S. N., A. M. veiksmų visumą, darytina išvada, jog šioje byloje nėra duomenų, sudarančių teisinį pagrindą tenkinti ieškinį, nes nenustatytas priežastinis ryšys tarp ieškovų nurodomų pasekmių ir atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų gydytojų R. B., V. K., S. N., A. M. teisėtų veiksmų, kurie vertinami ne jų rezultato, o proceso aspektu, atsižvelgiant į tai, kad gydytojai neturi prievolės garantuoti gydymo rezultatą.

Atsižvelgiant į ekspertizės išvadas, darytina išvada, kad gydytojų R. B., V. K., S. N., A. M. parinktas gydymo procesas buvo adekvatus G. Ž. būklei, ir šių gydytojų kaltė dėl gydymo metodo padarinių nenustatyta.

Įvertinęs byloje esančius įrodymus, teismas nenustatė, kad atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų gydytojai R. B., V. K., S. N., A. M. atliko neatsargius veiksmus. Teismas pažymi, kad byloje nėra duomenų, sudarančių teisinį pagrindą tenkinti ieškinį, nes ieškovai, nesutikdami su teismo ekspertizės išvadomis, nepateikė šias išvadas paneigiančių įrodymų. Pažymėtina, kad bylose, kuriose yra nagrinėjami gydytojų profesinės atsakomybės klausimai, teismo medicinos ekspertizės išvada yra reikšmingas įrodymas specialiųjų žinių reikalaujančiais klausimais, kadangi šie įrodymai gauti, pritaikius specialiąsias žinias, atlikti konkrečios specifinės srities specialistų, kurie gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Nagrinėjamu atveju būtent iš ekspertizės akto gauta informacija atitinka medicininių kortelių duomenis. Paneigus gydytojų kaltės prezumpciją, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, nenustačius sąlygų gydytojų civilinei atsakomybei atsirasti, atmestini ieškovų reikalavimai dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo.

Teismas kritiškai vertina 2013 m. spalio 17 d. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų teisių priežiūros skyriaus kontrolės Nr. T3-151/2013 ataskaitoje nurodytas išvadas (1 t., b. l. 9-26; 9 t., b. l. 18-34), nes tarp nekokybiško medicinos dokumentų pildymo ir pacientės G. Ž. mirties nėra priežastinio ryšio ir nėra teisinio pagrindo priteisti ieškovų prašomą atlyginti turtinę ir neturtinę žalą.

Teismas kritiškai vertina 2013 m. lapkričio 4 d. įsakymo Nr. T1-1466 (1 t., b. l. 8; 9 t., b. l. 17) dėl pacientei G. Ž. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, kad 2012 m. spalio 15 d. – 2013 m. kovo 12 d. pacientei G. Ž. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos, pažeidžiant Kontrolės Nr. T3-151/2003 2013 m. spalio 17 d. ataskaitos Nr. D17-209-(1.27) išvados 1 p., 2 p., 3 p., 4 p., 5 p. nurodytų teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus ir toje dalyje pacientei G. Ž. buvo suteiktos nekokybiškos asmens sveikatos priežiūros paslaugos bei pažeista pacientės teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, nes formuluotė dėl nekokybiško dokumentų pildymo negali būti prilyginama sveikatos priežiūros paslaugų nekokybiškumui (LR CK 1.5 str., 1.138 str., 6.245 str. - 6.249 str., 6.250 str., Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas, CPK 7 str., 8 str., 177 str. - 179 str., 185 str.).

Dėl 2014 m. kovo 20 d. LR Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo Nr. 56-27 „Dėl K. G. ir F. G. pareiškimo“

Ieškinys atsakovui LR Sveikatos apsaugos ministerijai atmestinas.

2014 m. kovo 20 d. LR Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimas Nr. 56-27 „Dėl K. G. ir F. G. pareiškimo“ yra pagrįstas ir teisėtas, todėl nėra teisinio pagrindo šį sprendimą naikinti, atsižvelgiant į tai, kad, nagrinėjant ieškovės pareiškimą Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje, buvo gautos gydytojų specialistų išvados dėl G. Ž. teiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumo bei kokybiškumo.

2014 m. vasario 27 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų chirurgijos skyriaus vadovo prof. G. B. pateiktose išvadose „Dėl komisijos, pacientės G. Ž. gydymo kokybės klausimams įvertinti“ nurodyta (9 t., b. l. 10):

VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose G. Ž. buvo gydoma dėl ūminio nekrozinio pankreatito, kurio priežastimi buvo tulžies akmenligė, ir šios ligos sukeltų komplikacijų. Vertinant pateiktus dokumentus galima teigti, kad diagnozės buvo nustatytos savalaikiai ir teisingai, jos buvo pagrįstos atitinkamų tyrimų rezultatais.Išanalizavę pateiktus dokumentus, galima teigti, kad diagnostinių, gydymo taktikos ar gydymo klaidų padaryta nebuvo.Asmens sveikatos priežiūros paslaugos ligoninėje buvo suteiktos tinkamai ir kokybiškai: ūminis nekrozinis pankreatitas laiku ir teisingai diagnozuotas, gydytas vadovaujantis šiuolaikinėmis gydymo gairėmis, laiku atliktos chirurginės intervencijos, savalaikiai ir adekvačiai gydytos ligos komplikacijos.Remiantis aukščiau išdėstytais argumentais ir faktais, galima teigti, kad, teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientei G. Ž., žalos jos sveikatai padaryta nebuvo.

Tai, kad ieškovė K. G. mano, kad gydymo kreonu nevykdymas turėjo įtakos G. Ž. sveikatos būklei bei tinkamam pacientės gydymui, kad ieškovai ieškinyje nurodė, kad jų dukrai medicininės paslaugos buvo teikiamos, pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, neskirtas tinkamas gydymas, arba jis paskirtas pavėluotai, savaime nereiškia, kad galima dėl ieškovų subjektyvių samprotavimų panaikinti ginčijamą sprendimą. Teismas pažymi, kad minėto ekspertizės akto išvadose yra konstatuota, kad gastroenterologo rekomenduoto gydymo kreonu nevykdymo priežasties nepažymėjimas bei konsultacijos atsakymo nevertinimas neturėjo įtakos G. Ž. sveikatos būklei bei tinkamam pacientės gydymui, nes, nepaisant savalaikio ir tinkamo gydymo, pacientės mirtį sąlygojo sunkaus nekrotinio ūminio pankreatito (kaip ligos) sąlygotos komplikacijos.

Ginčo dėl žalos, padarytos pacientų sveikatai, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, išnagrinėjimas Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje, kuri ikiteisminė institucija šiems ginčams spręsti, paties ginčo pobūdžio nekeičia. Tai reiškia, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai priėmus sprendimą ir asmenims, kurie nesutinka su priimtu sprendimu, perdavus šį ginčą nagrinėti teismui, ginčas, kilęs tarp paciento ir sveikatos priežiūros įstaigos, ir ginčo šalys tarp jų kilusio ginčo sprendimą perkelia nagrinėti į teismą. Ginčas ikiteismine tvarka yra jau išnagrinėtas, ieškovai, kreipdamiesi su ieškiniu dėl Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo komisijos sprendimo panaikinimo, ginčo, kilusio tarp jos ir gydymo įstaigos sprendimą perkėlė į teismą, todėl teismas sprendžia, jog nėra teisinio pagrindo šį ieškovų reikalavimą tenkinti.

Tai vertintina, kaip pasinaudojimas ikiteismine tvarka, ginčas teisme nagrinėjamas tarp ieškovų ir atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos, bei ieškovų nurodyto atsakovo AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiančio per „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, ir teisme yra nustatinėjamos sąlygos, ar galima taikyti civilinę atsakomybę, sprendžiamas klausimas dėl civilinės atsakomybės taikymo atsakovui VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikoms.

Teismas neturi procesinės galimybės pakeisti AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiančio per „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, procesinę padėtį iš atsakovo į trečiąjį asmenį atsakovo pusėje, nes ieškovai, įgyvendindami dispozityvumo principą procese, nurodė atsakovus, pareikšdami reikalavimus priteisti iš atsakovų AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiančio per „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, ir VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos subsidiariai 2986,56 EUR (10312 Lt) turtinės žalos bei 43443 EUR neturtinės žalos atlyginimo, bei bylinėjimosi išlaidas (LR CPK 5 str., 13 str., 41 str., 42 str.).

Byloje nėra duomenų, kad žalos sveikatai padarymą sąlygojo atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų neteisėti veiksmai – nekokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų teikimas. Teismas daro išvadą, kad atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų kaltė nepreziumuojama, nes ieškovų dukrai G. Ž. medicininės paslaugos buvo teikiamos savalaikiai ir tinkamai. Teismas daro išvadą, kad tarp nekokybiško medicinos dokumentų pildymo ir pacientės G. Ž. mirties nėra priežastinio ryšio, todėl, nenustačius visų civilinės atsakomybės taikymo sąlygų, nėra teisinio pagrindo priteisti iš atsakovų AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiančio per „BTA Baltic Insurance Company“ filialą Lietuvoje, ir VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos subsidiariai 2986,56 EUR turtinės žalos bei 43443 EUR neturtinės žalos atlyginimo.

Reikalavimai dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo nėra pareikšti atsakovui LR sveikatos apsaugos ministerijai, nes šis atsakovas nėra atsakingas už ieškovų nurodomą prašomą priteisti žalą. Teismas nevertina kitų argumentų ir įrodymų, kaip teisiškai nereikšmingų bylos nagrinėjimo dalykui (LR CK 1.5 str., 1.138 str., 6.245 str. - 6.249 str., 6.250 str., Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas, CPK 7 str., 8 str., 177 str. - 179 str., 185 str.).

Dėl bylinėjimosi išlaidų

Vadovaujantis CPK 93 straipsnio 1 dalimi, šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies. Ieškinį atmetus, ieškovams nėra atlyginamos jų patirtos bylinėjimosi išlaidos. Ieškovai neįgijo pareigos atlyginti tretiesiems asmenims bylinėjimosi išlaidas, nes teismui nepateikti bylinėjimosi išlaidas pagrindžiantys įrodymai (CPK 88 str., 98 str. 1 d.).

Atsakovas VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos prašė priteisti bylinėjimosi išlaidas ir pateikė jų dydį patvirtinančius įrodymus dėl 1500 EUR bylinėjimosi išlaidų priteisimo (10 t., b.l. 88-89). Atsižvelgiant į tai, kad ieškinys atmetamas, vadovaujantis teisingumo, protingumo ir sąžiningumo kriterijais, teismas konstatuoja, kad iš ieškovų lygiomis dalimis atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos naudai priteistinų 1500 EUR bylinėjimosi išlaidų dydis neviršija maksimalių dydžių, todėl priteisiamas nesumažintas atstovavimo išlaidų už teisines paslaugas dydis (LR CPK 3 str. 1 d., 7 str., 93 str., 98 str., Teisingumo ministro 2004-04-02 įsakymu Nr.1R-85 patvirtintų Rekomendacijų dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą (paslaugas) maksimalaus dydžio (LR CPK 88 str., 93 str., 98 str.).

Dėl taikos sutarties sudarymo galimybių

Teismas išaiškina, kad pagal CPK 140 str. 4 d. per 30 dienų nuo šio sprendimo priėmimo dienos šalys turi teisę sudaryti taikos sutartį dėl ginčo esmės (taip pat ir dėl bylinėjimosi išlaidų) ir pateikti ją teismui tvirtinti po sprendimo pirmosios instancijos teisme priėmimo, bet nepasibaigus jo apskundimo apeliacine tvarka terminui.

Tokiu atveju pirmosios instancijos teismas, nutartimi patvirtinęs taikos sutartį, panaikina priimtą sprendimą ir bylą nutraukia.

Kol sprendžiamas taikos sutarties tvirtinimo klausimas, apeliacinio skundo padavimo termino eiga sustabdoma. Įsiteisėjus teismo sprendimui, šalys turi teisę sudaryti taikos sutartį dalyje dėl bylinėjimosi išlaidų vykdymo procese LR CPK 595 straipsnio tvarka.

Rezoliucinė dalis

Teismas, vadovaudamasis LR CPK 259 str., 263 str., 270 str.,

nusprendžia:

Ieškinį atmesti.

Priteisti iš ieškovų K. G. ir F. G. po 750 EUR bylinėjimosi išlaidų atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų naudai.

Sprendimas per 30 dienų nuo jo priėmimo dienos gali būti apskųstas apeliacine tvarka Lietuvos apeliaciniam teismui, paduodant apeliacinį skundą per Vilniaus apygardos teismą.

Teisėja Neringa Švedienė