- Teismas
- Regionų apygardos administracinis teismas
- Dokumentas
- Sprendimas
- Data
- 2017-04-28
- Bylos Nr.
- eI-307-561/2017
- Teisminio proceso Nr.
- 3-61-3-01190-2016-3
- Bylos rūšis
- administracinė byla
- Teisėjai
- Arūnas Kaminskas, Jūratė Gaidytė-Lavrinovič, Ina Kirkutienė
- Pareiškėjas
- viešosios įstaigos Panevėžio respublikinės ligoninės
- Atsakovas
- Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos
- Trečiasis asmuo
- R. S., R. B., Ž. A., UAB „BTA Baltic Insurance Company“
Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Jūratės Gaidytės-Lavrinovič, Arūno Kaminsko (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas) ir Inos Kirkutienės,
dalyvaujant pareiškėjos viešosios įstaigos Panevėžio respublikinės ligoninės atstovams K. S., A. Ž. bei R. P.,
atsakovės Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos atstovėms E. R. bei R. V.,
viešame teismo posėdyje išnagrinėjo administracinę bylą pagal atsakovės Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos ir trečiojo suinteresuotojo asmens R. S. skundus pareiškėjai viešajai įstaigai Panevėžio respublikinei ligoninei dėl Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos sprendimo panaikinimo (tretieji suinteresuotieji asmenys R. S., R. B., Ž. A. bei UAB „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje).
Aprašomoji dalis
nustatė:
Šalies argumentai
Atsakovė Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Tarnyba) kreipėsi į teismą su skundu, prašydama panaikinti Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos (toliau – Komisija) 2016 m. kovo 3 d. sprendimą Nr. 3R-85(AG-51/02-2016) ir priimti naują sprendimą, atmetant pareiškėjos viešosios įstaigos Respublikinės Panevėžio ligoninės (toliau – Ligoninė) skundą kaip nepagrįstą.
Skunde Tarnyba nurodė, kad Komisija ginčijamu sprendimu nepagrįstai iš dalies patenkino Ligoninės skundą ir panaikino Tarnybos 2016 m. sausio 11 d. Kontrolės Nr. T3-305/2015 ataskaitą Nr. D17-7-(1.27.) (toliau – Kontrolės ataskaita) ir jos pagrindu priimtą Tarnybos direktoriaus 2016 m. sausio 11 d. įsakymą Nr. T4-7 ,,Dėl pacientei R. S. ir jos naujagimei dukrai T. S. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – Įsakymas), įpareigojant Tarnybą iš naujo išnagrinėti R. S. 2015 m. rugsėjo 23 d. skundą, pabrėždama, kad Komisija netinkamai išaiškino ir pritaikė materialines ir procesines teisės normas bei nepagrįstai interpretavo faktines bylos aplinkybes.
Tarnyba paaiškino, kad vadovaudamasi jos veiklą reglamentuojančių teisės aktų, tame tarpe ir Pacientų skundų nagrinėjimo Tarnyboje tvarkos aprašo, patvirtinto Tarnybos direktoriaus 2013 m. vasario 3 d. įsakymu Nr. T1-137 ,,Dėl Pacientų skundų nagrinėjimo Valstybinėje akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Aprašas), nuostatomis bei pacientės R. S. skundo pagrindu atliko asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę Ligoninėje, t. y. išnagrinėjo R. S. skunde nurodytas faktines aplinkybes bei aiškinosi, ar Ligoninėje pacientei ir jos naujagimei dukrai T. S. asmens sveikatos priežiūros paslaugos teiktos, vadovaujantis teisės aktų reikalavimais. Atlikus minėtą kokybės kontrolę, jos metu nustatytos faktinės aplinkybės išdėstytos Aprašu patvirtintoje Kontrolės ataskaitos formoje, o pastarosios pagrindu buvo priimtas ginčo objektu esantis Įsakymas, kuriame, neviršijant teisės aktais nustatytos kompetencijos, konstatuota, jog 2015 m. liepos 13 d. – liepos 18 d. pacientei R. S. ir jos naujagimei dukrai Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus. Tarnyba, pagal kompetenciją konstatuodama atitinkamą teisės aktų reikalavimų pažeidimą, vadovavosi gydytojo specialisto – konsultanto Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Ginekologijos skyriaus vedėjo dr. G. M. (toliau – Konsultantas), kaip specialių medicininių žinių ir ilgametę klinikinę patirtį turinčio savo srities profesionalo, į kurį Tarnyba kreipėsi realizuodama Aprašo 26.6 papunkčio nuostatas, klinikine išvada.
Tarnyba nurodė, kad Komisija, pagrįsdama ginčijamą sprendimą panaikinti Įsakymą ir įpareigoti Tarnybą iš naujo išnagrinėti pacientės pradinį skundą, nepagrįstai nurodė, kad specialistas dr. G. M. nėra įtrauktas į tinkamų specialistų sąrašą, todėl jo išvadomis Tarnyba negalėjo remtis, o reikėtų remtis doc. dr. V. G. nuomone, kadangi jis yra tinkamas specialistas. Komisija, Tarnybos nuomone, nepagrįstai padarė išvadą, kad Ligoninėje atlikto audito dėl naujagimės metu nustatyta, kad pacientei atvykus į skyrių, buvo pasirinkta teisinga gimdymo taktika, tačiau atsiradus vaisiaus KGT pakitimams, nepriimtas sprendimas keisti gimdymo priežiūros planą, kad šių aplinkybių Tarnyba, priimdama Įsakymą, taip pat nevertino, kad iš Įsakymo ir Kontrolės ataskaitos nėra aišku, ar Tarnyba įvertino Ligoninės gydytojų Ž. A. ir R. B. teiktus paaiškinimus, susijusius su tuo metu Ligoninėje buvusiu gimdyklų užimtumu ir darbo krūviu, kad Tarnyba, nagrinėdama skundą ir priimdama Įsakymą, neištyrė ir neišnagrinėjo visų reikšmingų objektyvių faktinių aplinkybių, t. y. nenustatė galimai Ligoninės padarytų pažeidimų turinio, nekonkretizavo, kokias konkrečias teisės aktų normas (jų dalis) Ligoninė pažeidė, Įsakyme ir Kontrolės ataskaitoje Tarnyba neindividualizavo, kokius konkrečius su pacientės gydymu susijusius veiksmus atliko gydytojos Ž. A. ir R. B.. Nors jų atliekamos funkcijos tuo metu buvo skirtingos, Tarnyba šios aplinkybės nevertino.
Tarnyba paaiškino, kad Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Ginekologijos skyriaus vedėjas dr. G. M. jau eilę metų teikia kvalifikuotas, išsamias ir objektyvias konsultacijas Tarnybai, vertindamas įvairaus sudėtingumo akušerinius – ginekologinius klinikinius atvejus. Tai, kad Tarnybos pasirinktas Konsultantas nėra įtrauktas į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos specialistų konsultantų sąrašą, patvirtintą sveikatos apsaugos ministro 2005 m. rugsėjo 9 d. įsakymu Nr. V-688 ,,Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos specialistų konsultantų sąrašo patvirtinimo“ (toliau – Sąrašas), savaime nereiškia, jog jo teikiamos Konsultacijos yra niekinės ir gautos pažeidžiant Apraše nustatytą procedūrą. Nagrinėjamu atveju, gydytojas akušeris ginekologas dr. G. M. buvo pasirinktas tikslingai ir sąmoningai, kadangi jo turima profesinė kvalifikacija ir kompetencija buvo tinkama kokybiškai įvertinti pacientei R. S. ir jos naujagimei dukrai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, o turima ilgametė klinikinė patirtis akušerijos ginekologijos srityje vienareikšmiškai prisidėjo prie Tarnybos sprendimo pasirinkti šį profesionalą priėmimo. Tarnyba neturėjo nei teisinio, nei faktinio pagrindo abejoti Konsultanto dr. G. M. pateiktų išvadų objektyvumu. Todėl Komisijos išvada, kad reikėtų vadovautis tik doc. dr. V. G., kuris yra aukštos kvalifikacijos ir didelę profesinę patirtį turintis specialistas, nuomone, vertinant pacientei ir jos naujagimei T. S. Ligoninėje suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę akušerijos srityje, yra nepagrįsta.
Tarnyba nurodė, kad Komisija, sprendime konstatuodama, jog Tarnyba nekonkretizavo, kokias konkrečias teisės aktų normas (jų dalis) pareiškėja pažeidė, sistemiškai nevertino Lietuvos medicinos normos MN 64:2008 ,,Gydytojas akušeris ginekologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtinta sveikatos apsaugos ministro 2008 m. kovo 4 d. įsakymu Nr. V-170 ,,Dėl Lietuvos medicinos normos MN 64:2008 ,,Gydytojas akušeris ginekologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ (toliau – MN 64:2008) nuostatų, o teigdama, kad Tarnyba pritaikė bendrojo pobūdžio normą, nenurodant, kokį konkretų Įsakymo reikalavimą (-us) jos pažeidė, nukrypo nuo pačios Komisijos ikiteisminės praktikos analogiško pobūdžio administracinėse bylose (Komisijos 2016 m. vasario 10 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. 9R-265(AG-28/04-2016)). Šiame kontekste manytina, kad MN 64:2008 11.2 papunktis sukuria prievolę gydytojui akušeriui ginekologui teikti kvalifikuotą pagalbą pagal Medicinos normos VII skyriuje įtvirtintą gydytojo akušerio ginekologo kompetenciją, kurios iš šios asmens sveikatos priežiūros specialisto reikalaujama asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu, taip pat kvalifikaciją, įgytą baigus atitinkamas akušerijos ginekologijos specialybės rezidentūros studijas, bei konkrečias darbo sutartyje apibrėžtas sąlygas. Atsižvelgiant į tai, Tarnyba, formuluodama skundžiamą teisės aktų reikalavimų pažeidimą, nurodė, jog ,,gydytoja akušerė ginekologė Ž. A. ir gydytoja akušerė ginekologė R. B., turėdamos pareigą pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, reikalavimus mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti kitą patologinį gimdymą, 2015 m. liepos 13 d. 6.10-6.45 val. neužtikrino tinkamos gimdymo priežiūros taktikos: atsiradus antrai vėlyvai (duomenys neskelbtini), turėjo priimti sprendimą atlikti neatidėliotiną Cezario pjūvio operaciją, pastebėti pablogėjusią vieno iš dvynių būklė, teisingai įvertinti kardiotokografijos duomenis, tokiu būdu sudarant sąlygas pirmajam naujagimiui gimti per 30 minučių, tuo pažeidė MN 64:2008 11.2 papunkčio nuostatą – jog gydytojas akušeris ginekologas privalo kvalifikuotai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, atlikti operacijas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones, užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją, nurodytą šios normos VII skyriuje“. Komisija turėjo atitinkamai vertinti ir Medicinos normos taikymo aspektus – sistemiškai ir nuosekliai, įvertinant gydytojui akušeriui ginekologui Medicinos normoje numatytą prievolę išmanyti ir mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti kitą patologinį gimdymą.
Tarnyba paaiškino, kad yra pagrindas teigti, jog Ligoninė pažeidė 11.2 papunkčio nuostatas, kuriose formuluojama pareiga kvalifikuotai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, atlikti operacijas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones, užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją, nurodytą šios normos VII skyriuje, t. y. prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti kitą patologinį gimdymą. Be to, Tarnyba nurodė, kad formuluodama Įsakymo 1 punktą, Tarnyba tinkamai formalizavo gydytojų akušerių ginekologių Ž. A. ir R. B. veiksmus, susijusius su netinkamai pasirinkta pacientės ir jos naujagimės dukros gimdymo priežiūros taktika, nurodant, kad atsiradus antrai vėlyvai (duomenys neskelbtini), abi šios gydytojos buvo atsakingos už sprendimo atlikti neatidėliotiną Cezario pjūvio operaciją, priėmimą, abi nepastebėjo pablogėjusios vieno iš dvynių būklės, abi neteisingai vertino kardiotokografijos duomenis, teigiant, kad kardiotokogramoje neregistruojama vieno iš dvynių širdies veikla dėl jo didelio judrumo, taigi, dėl abiejų gydytojų netinkamai užtikrintos pacientės gimdymo priežiūros taktikos pacientės naujagimė dukra negimė per 30 minučių. Taigi, nepagrįsti Komisijos sprendimo teiginiai, jog taikant sankciją dėl kelių asmenų veiksmų (neveikimo) svarbu įvertinti, kokius konkrečius veiksmus kiekvienas ir jų atliko ir šiuos veiksmus individualizuoti, ko, Komisijos nuomone, nepadarė Tarnyba.
Tarnyba paaiškino, kad išsamiai vertino visus su minėtomis faktinėmis aplinkybėmis susijusius dokumentus, o tai, kad tam tikri Ligoninės pateikti dokumentai nebuvo nurodyti Kontrolės ataskaitoje, nėra pagrindas Komisijos išvadai, kad Tarnyba nevertino papildomai Ligoninės pateiktų dokumentų.
Tarnyba nurodė, kad kritiškai vertintini Komisijos sprendimo argumentai, jog Vilniaus perinatologijos centras (toliau – Centras) buvo kompetentingas subjektas pateikti išvadą dėl pacientei ir jos naujagimei dukrai teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, kadangi, vadovaujantis tokia logika, Centras būtų vienintelis subjektas, kompetentingas pateikti galutines išvadas dėl perinatalinių klinikinių atvejų ir tokių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimo. Tokia pozicija yra klaidinga, kadangi Centro pagal kompetenciją priimti sprendimai/išvados Tarnybos kompetencijos neapriboja, todėl Tarnybos pagal kompetenciją priimtų sprendimų turiniui savaime įtakos turėti negali. Šiuo atveju, kaip minėta, Centro 2015 m. lapkričio 16 d. naujagimių mirčių, negyvų gimusių, nėščiųjų ir gimdyvių mirčių ir atvejų, kai nėščiųjų ir gimdyvių gyvybei buvo kilęs pavojus, nagrinėjimo komisijos posėdžio protokole Nr. 3 pateiktos išvados įvertintos kritiškai, kadangi minėtuose dokumentuose nurodyta tik Centro nuomonė, Tarnybai žinomų faktinių aplinkybių interpretacija, bet ne naujos faktinės aplinkybės, kurios iki tol Tarnybai nebuvo žinomos.
Šalies argumentai
Teismo posėdžio metu atsakovės Tarnybos atstovės palaikė skunde išdėstytus argumentus ir prašė teismo skundą tenkinti.
Trečiasis suinteresuotas asmuo R. S. kreipėsi į teismą su skundu, prašydama panaikinti Komisijos 2016 m. kovo 3 d. sprendimą Nr. 3R-85(AG-51/02-2016) ir priimti naują sprendimą, atmetant pareiškėjos Ligoninės skundą kaip nepagrįstą.
R. S. skunde teismui išdėstė motyvus ir argumentus, analogiškus Tarnybos skunde išdėstytiems motyvams ir argumentams, pabrėždama Komisijos sprendimo nepagrįstumą.
Šalies argumentai
Teismo posėdžio metu trečiasis suinteresuotas asmuo R. S. bei jos atstovė palaikė skunde išdėstytus argumentus ir prašė teismo skundą tenkinti.
Atsiliepimas
Atsakovė Ligoninė atsiliepimuose į atsakovės bei trečiojo suinteresuotojo asmens skundus su skundais nesutiko ir prašė skundų netenkinti, paliekant galioti Komisijos sprendimą.
Atsiliepimuose nurodė, kad Ligoninės ir jos gydytojų padarytų pažeidimų (Tarnybos nuomone) sudėtį ji savo dokumentuose nurodė iš esmės pagal konsultanto dr. G. M. konsultaciją. Taigi, iš to matyti, kad Konsultanto ir jo išvados svarba ir reikšmė yra labai didelė, nes būtent pagal ją Tarnyba suformulavo savo Kontrolės ataskaitą ir Įsakymą. Ligoninė pritarė Komisijos išvadai, kad esant tokiai svarbai, specialisto konsultanto pasirinkimas turi būti skaidrus, aiškus visoms suinteresuotoms šalims ir pagrįstas norminiais aktais, be to, turi būti pasirinktas būtent reikiamos srities ir reikiamos specializacijos specialistas. Dėl fakto, kad Tarnyba pasirinko konsultantu dr. G. M., neįtrauktą į Sąrašą, Ligoninė pažymėjo, kad Tarnyba pažeidė konsultanto specialisto pasirinkimo tvarką ir procedūras, apeidama konsultantų sąraše esančius specialistus konsultantus. Tarnyba nepaaiškino, kodėl ji taip nenori naudotis į specialistų konsultantų sąrašą įtrauktų specialistų išvadomis, o nori turėti išlaidas ir pirkti savo pasirenkamų specialistų paslaugas (nors šiuo atveju sąraše buvo reikiamos specializacijos specialistai konsultantai).
Ligoninė nurodė, kad Tarnyba be pagrindo nesirėmė tinkamo specialisto doc. dr. V. G. nuomone, kuris buvo pakviestas į Komisijos posėdį Komisijos kvietimu, o ne Ligoninės. Doc. dr. V. G. yra Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos Akušerijos skyriaus vadovas, tuo tarpu dr. G. M. yra VšĮ Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Ginekologijos skyriaus vedėjas – tai reiškia, kad minėtų specialistų profesinė specializacija yra skirtinga. Šiuo atveju kilęs ginčas iš esmės yra susijęs su gydymo veiksmų atlikimo akušerijos srityje vertinimu (ne ginekologijos). Ligoninės specialistams žinoma, kad dr. G. M. jau eilę metų akušerijos srityje nepraktikuoja (jis yra Ginekologijos skyriaus vedėjas).
Ligoninė paaiškino, kad Tarnyba nekonkretizavo, kokias konkrečias teisės aktų normas (jų dalis) pareiškėja pažeidė. Tarnyba Įsakymo 1.1.1 punkte iš tiesų buvo surašiusi viską, t. y. nurodė, kad gydytojos pažeidė Lietuvos medicinos normos MN 64:2008 11.2 punktą – kad gydytojas akušeris ginekologas privalo kvalifikuotai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, atlikti operacijas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones. Iš to atrodo, kad gydytojos, anot Tarnybos, nemokėjo kvalifikuotai atlikti nieko – nei kvalifikuotai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, nei atlikti operacijas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones. Todėl visiškai sutiktina su Komisijos sprendimo argumentais, kad „šiuo atveju Tarnyba turėjo nustatyti, kokių konkrečiai veiksmų neatliko (atliko netinkamai) Ligoninės gydytojos...“. Taipogi, Ligoninė visiškai pritarė Komisijos teiginiams, jog „Tarnybai taikant sankcijas, kyla pareiga tinkamai teisiškai kvalifikuoti nustatytą pažeidimą ir įvertinti su juo susijusias objektyvias faktines aplinkybes (motyvuoti priimamą sprendimą).“ Tai Tarnybos Įsakyme buvo nepadaryta. Tarnyba niekuo nenuneigė dokumentais patvirtintų aplinkybių, kad šios dvi gydytojos dirbo skirtinguose skyriuose, atliko skirtingas funkcijas, o sprendimus, susijusius su pacientės gimdymo priėmimu ir Cezario pjūvio operacijos atlikimo laikotarpiu priėmė gydytoja Ž. A., o ne abi gydytojos. Taigi, Tarnybos Įsakyme (ir atitinkamai Kontrolės ataskaitoje) į objektyviais duomenimis įrodytas aplinkybes nebuvo atsižvelgta ir todėl Tarnyba neteisingai formalizavo abiejų gydytojų veiksmus bei pareigas.
Ligoninė nurodė, kad nesutinka su Tarnybos nuomone, kad atsakovė neva vertino Ligoninės papildomai pateiktus dokumentus – Centro protokolą, abiejų gydytojų paaiškinimus, Biopsinės ir operacinės medžiagos tyrimo kopiją, kadangi joks vertinimas neišdėstytas atsakovės dokumentuose. Nepakanka vien formaliai pasakyti ar parašyti, kad „vertino“; reikalingi ir argumentai, kaip ir kodėl įvertino. Tai, kad jokiame atsakovės dokumente neatsispindi šių Ligoninės pateiktų duomenų argumentuotas vertinimas, rodo, kad Įsakymo projekto svarstymą posėdyje atsakovė laikė formaliu, o įstaigos prieš svarstymą ar į svarstymą pateiktus įrodymus – nevertais analizės.
Ligoninė nurodė, kad Tarnyba skunde laikosi savo nuomonės, kad 6.10 val. (duomenys neskelbtini) vertina kaip vėlyvą, kad turėjo būti priimtas sprendimas atlikti neatidėliotiną Cezario pjūvio operaciją, kad neteisingai vertinti kardiotokografijos duomenys, kad, vertinant kardiotokografinius pokyčius kaip patologinius, naujagimis turėjo gimti per 30 minučių po priimto sprendimo, o gimė per 49 min., t. y. laikosi savo pasirinkto konsultanto G. M. nuomonės. Su tokia Tarnybos nuomone Ligoninė nesutinka, kadangi šio vieno konsultanto nuomonė yra nepakankama ir šiuo atveju – ginčytina. Tarnybos Įsakymas priimtas, neteisingai įvertinus teiktas sveikatos priežiūros paslaugas, tame tarpe neteisingai įvertinus kardiotokografo duomenis, neteisingai įvertinus operacijos skubumo grupę. Tarnybą konsultavęs medicinos specialistas dr. G. M. 2015-07-13 d. 6.10 val. pakitimus kardiotokogramoje priskyrė vėlyvai (duomenys neskelbtini), dėl ko, jo nuomone, Cezario pjūvio operacija turėjo būti atlikta neatidėliotinai, t. y. iki 30 min. laikotarpyje. Tokia konsultanto išvada ir, atitinkamai, Tarnybos įsakymas yra neteisingi. 6.00-6.16 val. intervale buvo ne patologinės (duomenys neskelbtini), o variabilios; kaip variabilios vertintinos todėl, kad baigėsi kartu su sąrėmiais. Atitinkamai, tai iš esmės keičia Cezario pjūvio operacijos kategoriją ir todėl operacija priskirtina prie skubios kategorijos (iki 75 min). Tai nurodyta toje pačioje atsakovės nurodytoje metodikoje, parengtoje Šveicarijos paramos programos pagrindu. Vėliau, pasikeitus akušerinei situacijai – nesant galimybės kokybiškai įvertinti I-mo dvynio būklės ir traktuojant ją kaip abejotiną, 6.45 val. gyd. Ž. A. priėmė sprendimą užbaigti nėštumą skubia Cezario pjūvio operacija, kuri jau priskiriama II-rai skubumo grupei, kurios rekomenduojama atlikimo trukmė yra iki 75 min. (o atliko greičiau nei per valandą). KTG abiejų dvynių širdies veikla kokybiškai fiksuota tik iki 6.16 val., po to, dėl stiprių vaisiaus judesių, KTG nebuvo kokybiškai fiksuojamas, o Tarnybos konsultanto nurodomi bradikardijos epizodai buvo ne bradikardija, o motinos pulsas. Ligoninės specialistų nuomonę patvirtina ir Centro 2015-11-16 protokolo Nr. 3 išraše išdėstytos išvados.
Ligoninė pabrėžė, kad visiškai sutinka su visais Komisijos 2016-03-03 sprendimo argumentais, juos laiko teisėtais, pagrįstais, išsamiais, kompetentingais, todėl Komisijos sprendimas yra teisėtas ir pagrįstas, o jį naikinti ar keisti nėra pagrindo.
Atsiliepimas
Teismo posėdžio metu pareiškėjos Ligoninės atstovai palaikė atsiliepimuose į atsakovės bei trečiojo suinteresuotojo asmens skundus išdėstytus argumentus ir prašė skundus atmesti kaip nepagrįstus.
Žemesnės instancijos teismas
Teismo posėdžio metu trečiasis suinteresuotas asmuo R. B. palaikė pareiškėjos Ligoninės išdėstytus argumentus ir prašė skundus atmesti kaip nepagrįstus.
Teismo posėdžio metu trečiasis suinteresuotas asmuo Ž. A. palaikė pareiškėjos Ligoninės išdėstytus argumentus ir prašė skundus atmesti kaip nepagrįstus.
Trečiasis suinteresuotas asmuo UAB „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje atsiliepimo į skundus nepateikė, teismo posėdyje nedalyvavo.
Teisminio nagrinėjimo metu specialistė D. R. paaiškino, kad gimdyvei R. S. atvykus į Ligoninę, jos būklė buvo įvertinta tinkamai, buvo nuspręsta atlikti Cezario pjūvį, nustatyta 3 skubotumo grupė. 6 val. ryto atsirado pokyčiai, matėsi (duomenys neskelbtini), būtinybės operuoti nedelsiant nebuvo. Vaiko mirties priežastis tiksliai nebuvo nustatyta, todėl daryti išvadas, kas būtų, jei būtų operuojama nedelsiant, nėra tikslinga.
Teisminio nagrinėjimo metu specialistas V. G. paaiškino, kad nei Centro, nei Kauno perinatologijos centro specialistai Ligoninės klaidų nerado, kad pagarbą, kaip specialistas, asmuo turi užsitarnauti, kad V. G. yra gerbiamas asmuo, kaip ir D. R., kad R. S. operacija buvo atidėta dėl užimtumo Ligoninėje, be to, nebuvo būtinybės operuoti nedelsiant.
Teisminio nagrinėjimo metu specialistas G. M. paaiškino, kad jis yra tiek akušerijos, tiek ginekologijos specialistas ir turi reikiamą licenciją. Centras buvo Antakalnio ligoninės sudėtyje, o G. M. ten dirbo.
Specialistas G. M. nurodė, kad Ligoninės veikloje buvo didelis neatsakingumas. Pacientei R. S. atvykus į Ligoninę, esant išnešiotam nėštumui, gimdyti dvynukų, buvo nuspręsta atlikti Cezario pjūvį, tačiau šiai operacijai nebuvo tinkamai ruošiamasi. Nereikėjo lėkti į operacinę, neatsiradus pokyčiams, tačiau reikėjo Cezario pjūvio operacijai ruoštis, o atsiradus paciento būklės pokyčiams, ją atlikti nedelsiant. Kardiotokografijos duomenys, G. M. tvirtinimu, buvo informatyvūs – po 6 val. ryto kardiotokogramoje matosi, kad vieno vaiko širdies ritmas lėtėja, t. y. vaikas miršta. Tik 6.45 val. buvo iškviesta operacinė ir tai dar kartą patvirtina, kad Cezario operacijai iš anksto nebuvo ruoštasi. Specialistas G. M. pabrėžė, kad apie tris valandas (po pacientės atvykimo į Ligoninę) nebuvo jokio įrašo apie jos būklės pokyčius, nebuvo vertinta vaisiaus būklė ir tai vertintina kaip pareigų nevykdymas.
Tarnyba, R. S. skundo pagrindu, Ligoninėje atliko R. S. ir jos naujagimei dukrai T. S. 2015-07-13 – 2015-07-18 teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolę ir 2016 m. sausio 11 d. surašė Kontrolės ataskaitą, kurioje padarė išvadą, kad R. S. ir jos naujagimei dukrai T. S. 2015-07-13 – 2015-07-18 teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus.
Žemesnės instancijos teismas
Tarnybos direktorius Įsakymu nustatė, kad R. S. ir jos naujagimei dukrai T. S. 2015-07-13 – 2015-07-18 teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus, įspėjo Ligoninę dėl nustatytų teisės aktų pažeidimų bei įpareigojo Ligoninės vadovą teikti reikalavimą patikrinti gydytojų Ž. A. ir R. B. profesinę kompetenciją.
Komisija 2016 m. kovo 3 d. sprendimu Nr. 3R-85(AG-51/02-2016) iš dalies patenkino Ligoninės skundą ir panaikino Tarnybos Kontrolės ataskaitą ir jos pagrindu priimtą Tarnybos direktoriaus Įsakymą, įpareigodama Tarnybą iš naujo išnagrinėti R. S. 2015 m. rugsėjo 23 d. skundą bei priimti sprendimą, atitinkantį Lietuvos respublikos viešojo administravimo įstatymo (toliau – Įstatymas) 8 straipsnio 1 dalies reikalavimus.
Byloje ginčas kilo dėl Komisijos sprendimo, kuriuo buvo nuspręsta panaikinti Tarnybos Įsakymą bei Kontrolės ataskaitą ir įpareigoti Tarnybą iš naujo išnagrinėti R. S. pareiškimą, teisėtumo ir pagrįstumo.
MN 64:2008 reglamentuoja gydytojo akušerio ginekologo veiklos sritis, teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę. Gydytojo akušerio ginekologo praktika yra gydytojo akušerio ginekologo veikla pagal įgytą profesinę kvalifikaciją, kurią patvirtina išduota Medicinos praktikos licencija, suteikianti teisę verstis medicinos praktika pagal gydytojo akušerio ginekologo profesinę kvalifikaciją. Teismas daro išvadą, kad tiek dr. G. M., tiek doc. dr. V. G. turi medicinos praktikos licencijas verstis medicinos praktika pagal gydytojo akušerio ginekologo profesinę kvalifikaciją, todėl yra vienodos profesinės kvalifikacijos asmens sveikatos priežiūros specialistai, todėl Komisija sprendime nepagrįstai padarė išvadas, kad minėtų specialistų profesinė specializacija yra skirtinga. Tai, kad šie specialistai dirba skirtingą vadovaujamąjį darbą, nepaneigia jų turimos profesinės kvalifikacijos ir nesumenkina vienas kito atžvilgiu turimos profesinės kompetencijos, todėl teismas daro išvadą, kad, ginčo atveju, gydytojas akušeris ginekologas dr. G. M. Tarnybos buvo pasirinktas tikslingai ir kryptingai, kadangi jo turima profesinė kvalifikacija ir kompetencija buvo tinkama kokybiškai įvertinti pacientei R. S. ir jos naujagimei dukrai T. S. Ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę.
Teisminio nagrinėjimo metu išklausius specialistų D. R., kuri patvirtino Centro 2015 m. lapkričio 16 d. išvadas, V. G. bei G. M. paaiškinimus dėl pacientei R. S. ir jos naujagimei dukrai T. S. Ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, teismas konstatuoja, kad specialistai D. R. bei V. G. teismo posėdžio metu patvirtino, kad pacientės gydymo priežiūra Ligoninėje buvo pasirinkta teisingai – atsiradus abejotinai KTG, per valandą atlikta Cezario pjūvio operacija, kardiotokograma vertinama kaip abejotina, o ne patologinė, atsiradus kardiotokogramos pokyčiams 6.10 val. nebuvo būtina atlikti neatidėliotiną Cezario pjūvio operaciją.
Specialistas G. M. teismo posėdžio metu aiškiai, konkrečiai ir nedviprasmiškai išaiškino Ligoninės veiklos, teikiant medicinines paslaugas R. S. ir jos dukrai T. S. subtilybes, išaiškindamas, kad pacientei R. S. atvykus į Ligoninę, esant išnešiotam nėštumui, gimdyti dvynukų, Ligoninėje buvo nuspręsta atlikti Cezario pjūvį, tačiau šiai operacijai nebuvo tinkamai ruošiamasi, kad apie tris valandas (po pacientės atvykimo į Ligoninę) nebuvo jokio daktarų įrašo apie jos būklės pokyčius, kad kardiotokografijos duomenys buvo informatyvūs – po 6 val. ryto kardiotokogramoje matėsi, kad vieno vaiko širdies ritmas lėtėja, t. y. vaikas miršta ir šiuos veiksmus G. M. įvertino kaip Ligoninės pareigų nevykdymą.
Atlikęs išsamią specialistų D. R., V. G. bei G. M. paaiškinimų dėl pacientei R. S. ir jos naujagimei dukrai T. S. Ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės analizę, įvertinęs medicininius duomenis, susijusius su pacientės R. S. ir jos naujagimės dukros T. S. priežiūra ir gydymu Ligoninėje, teismas daro išvadą, kad specialistas G. M. davė išsamius, aiškius, nuoseklius bei logiškus paaiškinimus, susijusius su pacientės R. S. ir jos naujagimės dukros T. S. priežiūra ir gydymu Ligoninėje, konkretizavo ir išaiškino kiekvieną Ligoninės gydytojų veiksmą bei įvertino šių veiksmų pagrįstumą, todėl teismas neturi nei teisinio, nei faktinio pagrindo abejoti Tarnybos pasirinkto konsultanto G. M. pateiktų išvadų objektyvumu ir teisingumu.
Specialistų D. R. bei V. G. išvadas, teiktas teismo posėdžio metu, bei Centro 2015 m. lapkričio 16 d. išvadas, kurias patvirtino D. R., teismas vertina kaip neišsamias, ne pakankamai aiškias ir informatyvias, todėl neturi pagrindo šiomis išvadomis remtis.
Išsamiai bei visapusiškai ištyręs byloje esančius įrodymus, teismas daro išvadą, kad Tarnyba, surašydama Kontrolės ataskaitą bei priimdama Įsakymą, tinkamai laikėsi Įstatymo 8 straipsnio 1 dalies reikalavimų. Yra atmestini Komisijos ginčijamo sprendimo argumentai, kad Tarnyba nekonkretizavo, kokias konkrečias teisės aktų normas (jų dalis) pareiškėja pažeidė, kad Tarnyba pritaikė bendrojo pobūdžio normą, nenurodant kokį konkretų Įsakymo reikalavimą (-us) jos pažeidė, kadangi Komisija sistemiškai nevertino MN 64:2008 nuostatų bei nukrypo nuo pačios Komisijos ikiteisminės praktikos analogiško pobūdžio administracinėse bylose (pvz., Komisijos 2016 m. vasario 10 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. 9R-265(AG-28/04-2016)).
Motyvuojamoji dalis
Teismas daro išvadą, kad MN 64:2008 11.2 papunktis nurodo, kad sukuriama prievolė gydytojui akušeriui ginekologui teikti kvalifikuotą pagalbą pagal Medicinos normos VII skyriuje įtvirtintą gydytojo akušerio ginekologo kompetenciją, kurios iš šios asmens sveikatos priežiūros specialisto reikalaujama asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu, taip pat kvalifikaciją, įgytą baigus atitinkamas akušerijos ginekologijos specialybės rezidentūros studijas, bei konkrečias darbo sutartyje apibrėžtas sąlygas. Pati Medicinos normos struktūra sukonstruota taip, jog gydytojo akušerio ginekologo pareigos, įtvirtintos Medicinos normos VI skyriuje, koreliuotų su normos VII skyriuje apibrėžtomis nuostatomis, apimančiomis konkrečias ligas, sveikatos būkles ir kitas kategorijas, kurias šios specialybės asmens sveikatos priežiūros specialistas turi išmanyti ir mokėti, mokėti atlikti, diagnozuoti ir gydyti. Medicinos normoje nurodomas ,,mokėjimas, išmanymas“ – tai atitinkamų studijų metu pagal atitinkamas studijų programas įgyjamas dalykas, kurio buvimas asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo pacientui metu yra nekvestionuojamas, nes jis jau yra įgytas, o tai patvirtina kompetentingos institucijos išduota licencija, suteikianti teisę verstis atitinkamos rūšies medicinos praktikos veikla ir automatiškai patvirtinta įgytų įgūdžių ir specialių žinių/kompetencijų turėjimą. Remdamasis minėtomis nuostatomis, teismas daro išvadą, kad Tarnyba, formuluodama skundžiamą teisės aktų reikalavimų pažeidimą, pagrįstai nurodė, jog gydytoja akušerė ginekologė Ž. A. ir gydytoja akušerė ginekologė R. B., turėdamos pareigą pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, reikalavimus mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti kitą patologinį gimdymą, 2015 m. liepos 13 d. 6.10-6.45 val. neužtikrino tinkamos gimdymo priežiūros taktikos: atsiradus antrai vėlyvai (duomenys neskelbtini), turėjo priimti sprendimą atlikti neatidėliotiną Cezario pjūvio operaciją, pastebėti pablogėjusią vieno iš dvynių būklę, teisingai įvertinti kardiotokografijos duomenis, tokiu būdu sudarant sąlygas pirmajam naujagimiui gimti per 30 minučių, ir tuo pažeidė MN 64:2008 11.2 papunkčio nuostatą – jog gydytojas akušeris ginekologas privalo kvalifikuotai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, atlikti operacijas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones, užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją, nurodytą šios normos VII skyriuje. Be to, Medicinos normos 17.100 papunktis nustato, kad gydytojas akušeris ginekologas pagal savo kompetenciją ir sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje dirba, reikalavimus turi mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti kitą patologinį gimdymą.
Teismas daro išvadą, kad Komisija, turėjo pareigą atitinkamai vertinti ir Medicinos normos taikymo aspektus – sistemiškai ir nuosekliai, įvertinant gydytojui akušeriui ginekologui Medicinos normoje numatytą prievolę išmanyti ir mokėti prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti kitą patologinį gimdymą, tačiau to nepadarė. Todėl teismas daro išvadą, kad 6.10 val. atsiradus antrai vėlyvai (duomenys neskelbtini), turėjo būti priimtas sprendimas atlikti neatidėliotiną Cezario pjūvio operaciją, kad buvo nepastebėta pablogėjusi vieno iš dvynių būklė, kad buvo neteisingai įvertinti kardiotokografijos duomenys, t. y. Ligoninė pažeidė MN 64:2008 11.2 papunkčio nuostatas, kuriose apibrėžta pareiga kvalifikuotai tirti, diagnozuoti, gydyti ligas, atlikti operacijas, rekomenduoti ir organizuoti profilaktikos priemones, užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pagal kompetenciją, nurodytą šios normos VII skyriuje, t. y. prižiūrėti, diagnozuoti ir gydyti kitą patologinį gimdymą.
Teismas daro išvadą, kad Tarnyba Įsakyme tinkamai įvardino gydytojų akušerių ginekologių Ž. A. ir R. B. veiksmus, susijusius su netinkamai pasirinkta pacientės R. S. ir jos naujagimės dukros T. S. gimdymo priežiūros taktika, nurodydama, kad atsiradus antrai vėlyvai (duomenys neskelbtini), abi šios gydytojos buvo atsakingos už sprendimo atlikti neatidėliotiną Cezario pjūvio operaciją priėmimą, abi nepastebėjo pablogėjusios vieno iš dvynių būklės, abi neteisingai vertino kardiotokografijos duomenis, taigi, dėl abiejų gydytojų netinkamai užtikrintos pacientės gimdymo priežiūros taktikos, pacientės naujagimė dukra negimė per 30 minučių, todėl teismas atmeta Komisijos sprendimo teiginius, jog Tarnyba neindividualizavo, kokius konkrečius su pacientės gydymu susijusius veiksmus atliko gydytojos Ž. A. ir R. B.. Teismas daro išvadą, kad abi gydytojos (ir Ž. A., ir R. B.) buvo susipažinusios su pacientės sveikatos būkle ir jos ypatumais, abi priėmė sprendimą dėl užimtų gimdyklų laikinai atidėti Cezario pjūvio operaciją, todėl abi yra atsakingos už tinkamos gimdymo priežiūros taktikos neužtikrinimą.
Visapusiškai ištyrus byloje esančius įrodymus, teismas daro išvadą, kad Tarnyba, surašydama Kontrolės ataskaitą bei priimdama Įsakymą, įvertino visus tiek pradinėje patikrinimo stadijoje, tiek vėliau pateiktus dokumentus. Tam tikrų dokumentų nenurodymas Kontrolės ataskaitoje bei Įsakyme savaime nereiškia, kad tam tikri dokumentai nebuvo ištirti bei įvertinti Tarnybos, todėl teismas daro išvadą, kad Komisija ginčijamame sprendime padarė nepagrįstas išvadas, kad Tarnyba nevertino papildomai Ligoninės pateiktų dokumentų, t. y. visų reikšmingų ginčui dokumentų.
Komisija ginčo sprendime įvardino, kad „Tarnyba skundžiamame Įsakyme nenurodė, kokiu teisės aktu rėmėsi, nustatydama, jog šiuo atveju pirmas naujagimis turėjo gimti per 30 min. po gydytojų priimto sprendimo. Todėl darytina išvada, kad Tarnyba teisiškai nemotyvavo skundžiamo sprendimo šioje dalyje“. Teismas daro išvadą, kad Tarnyba minėtą pažeidimą suformulavo pasirinkto konsultanto dr. G. M. konsultacinės išvados, kuri buvo parengta vadovaujantis G. M. profesine kompetencija ir turima klinikine patirtimi, medicinos mokslo rekomendacijomis, kurios šiuo metu yra teisiškai reglamentuotos vienoje iš Akušerijos diagnostikos ir gydymo metodikų, parengtų Šveicarijos paramos programos pagrindu, konkrečiai, metodikoje ,,Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“, pagrindu.
Komisijos sprendimo argumentai, jog Įsakyme nurodyta, „kad minėti pažeidimai nustatyti <...> teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas Ligoninėje nuo 2015 m. liepos 13 d. iki liepos 18 d., tačiau Tarnyba iš esmės vertino tik 2015 m. liepos 13 d. 6.10-6.45 val. atliktus medicininius veiksmus, susijusius su pacientės gimdymo priėmimu. Tai reiškia, jog Tarnyba skundžiamame sprendime nurodė netikslų nagrinėtų Ligoninės gydytojų veiksmų laikotarpį“, yra atmestini, kadangi Komisija ginčo sprendime nevertino Įsakymo 1 punkto ir 1.1. papunkčio nuostatų sistemiškai. Įsakymo 1 punkte nurodyta bendroji formuluotė, teigiant, jog Tarnybos direktorius nustato, jog ,,2015-07-13 – 2015-07-18 R. S. ir jos naujagimei dukrai T. S. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus“. Įsakymo 1.1 papunktyje yra pateiktas konkretus, konkrečiu laikotarpiu Ligoninės padarytas teisės aktų reikalavimų pažeidimas, nurodant, kad ,,2015-07-13 6.10-6.45 val. gydytoja akušerė ginekologė Ž. A. ir gydytoja akušerė ginekologė R. B. pacientei R. S. neužtikrino tinkamos gimdymo taktikos: 6.10 val., atsiradus antrai vėlyvai (duomenys neskelbtini), turėjo būti priimtas sprendimas atlikti neatidėliotiną Cezario pjūvio operaciją, nepastebėta pablogėjusi vieno iš dvynių būklė, neteisingai vertinti kardiotokografijos duomenys: teigta, kad kardiotokogramoje neregistruojama vieno iš dvynių širdies veikla ir matėsi patologiniai pokyčiai, 6.45 val. pacientė pervežta į operacinę, naujagimiai, vertinant kardiotokografinius pokyčius kaip patologinius, turėjo gimti per 30 minučių, <...>“. Todėl darytina išvada, kad Įsakymo 1 punkto formuluotė, kaip bendroji, buvo nurodyta pagrįstai, atsižvelgiant į tai, kad šios asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės kontroliuojamasis laikotarpis, vadovaujantis pacientės skundu, apėmė 2015 m. liepos 13 – 18 d. Ligoninėje pacientei ir jos naujagimei dukrai teiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Tuo tarpu, siekiant nepažeisti individualiems administraciniams teisės aktams taikomo pagrįstumo ir aiškumo reikalavimo, kuomet atitinkamu administraciniu aktu yra nustatomos, suteikiamos ar panaikinamos asmens subjektinės teisės ir pareigos, Įsakymo 1.1 papunktyje yra nurodytas konkretus su konkrečios faktinės situacijos vertinimu susijęs vertinamasis laikotarpis.
Remdamasis tuo, kas išdėstyta, atlikęs išsamią teisės aktų, reglamentuojančių asmenų medicininę priežiūrą, analizę, objektyviai bei visapusiškai įvertinęs byloje surinktus įrodymus, teismas daro išvadą, kad Tarnybos Kontrolės ataskaita ir jos pagrindu priimtas Tarnybos Įsakymas yra teisėti ir pagrįsti, t. y. Komisija neturėjo teisinio pagrindo panaikinti Tarnybos Kontrolės ataskaitą ir jos pagrindu priimtą Tarnybos direktoriaus Įsakymą bei įpareigoti Tarnybą iš naujo išnagrinėti R. S. 2015 m. rugsėjo 23 d. skundą bei priimti sprendimą, atitinkantį Įstatymo 8 straipsnio 1 dalies reikalavimus, todėl atsakovės Tarnybos ir trečiojo suinteresuotojo asmens R. S. skundai pareiškėjai Ligoninei dėl Komisijos sprendimo panaikinimo tenkintini.
Rezoliucinė dalis
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 84–87 straipsniais, 88 straipsnio 2 punktu, 132–134 straipsniais, teismas
nusprendė:
Atsakovės Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos ir trečiojo suinteresuotojo asmens R. S. skundus tenkinti.
Panaikinti Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos 2016 m. kovo 3 d. sprendimą Nr. 3R-85(AG-51/02-2016).
Pareiškėjos viešosios įstaigos Respublikinės Panevėžio ligoninės 2016-02-10 skundą Vyriausiajai administracinių ginčų komisijai atmesti.
Sprendimas per vieną mėnesį nuo jo paskelbimo apeliacine tvarka gali būti skundžiamas Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui.