Kauno apygardos teismo sprendimas

1. Ieškovas J. S. (toliau – ieškovas, pacientas) kreipėsi į teismą ieškiniu prašydamas priteisti iš atsakovės viešosios įstaigos Alytaus apskrities S.Kudirkos ligoninė (toliau – VšĮ, atsakovė, ligoninė) 600 Eur turtinę žalą ir 50000 Eur neturtinę žalą, penkių procentų dydžio metines palūkanas už priteistą sumą nuo bylos iškėlimo teisme dienos iki visiško teismo sprendimo įvykdymo, bylinėjimosi išlaidas. Ieškovas Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje (toliau - Komisija) buvo pareiškęs ligoninei 2018 08 08 pareiškimą Nr. (duomenys neskelbtini) dėl neturtinės žalos, pažeidžiant paciento teises, atlyginimo ir 2018 10 26 pareiškimo papildymą Nr. (duomenys neskelbtini). Komisija 2018 10 26 sprendimu Nr. (duomenys neskelbtini) pareiškėjo pareiškimo netenkino. Ieškinyje nurodo:

1.1. 2017 12 10 apie 16:32 val. ieškovas telefonu kvietė greitąją medicinos pagalbą (toliau -GMP) dėl stiprių skausmų krūtinėje ir bendro silpnumo. GMP atvyko 16:56 val. Pacientas 17:30 val. transportuotas į ligoninę. GMP brigados specialistai nustatė, kad pacientas skundžiasi labai stipriu krūtinės ląstos (kortelės 5 punktas), pilvo ir kairės (kortelės 5 punktas) rankos plintančiu skausmu, kurį įvertino 9 balais (kortelės 3 ir 4 punktai), paciento būklę vertino kaip ūmų koronarinį sindromą (kortelės 9 punktas), nurodant, kad elektrokardiogramoje (toliau - EKG) nustatytas ST pakilimas, skausmo pradžios laikas < 3 val., tiksli pradžia 16.30 val. Pacientas GMP brigados 17.30 val. transportuotas į Ligoninę su įtariama būkle - krūtinės skausmas ((duomenys neskelbtini)), GMP kvietimo kortelės Nr. (duomenys neskelbtini) antras egzempliorius perduotas Ligoninės specialistams.

1.2. Pagal paciento 2017 12 10 apžiūros lapą atsakovės Priėmimo skyriaus slaugytoja (vardas ir pavardė nenurodyta) pacientą priėmė tik 17.40 val., nurodė, kad kreipimosi priežastis yra krūtinės skausmas, AKS (duomenys neskelbtini), ŠSD (duomenys neskelbtini) k/m, iškvietė budinčią gydytoją.

1.3. Priėmimo skyriaus (duomenys neskelbtini) M. U. ((duomenys neskelbtini) ir gydytoja (duomenys neskelbtini)) 17.40 val. nurodė paciento nusiskundimus: skundžiasi stipriu skausmu krūtinėje (9-10 balų), vertino būklę, kad skausmas labiau epigastriume, nukreipė tik chirurgo konsultacijai, tyrimų atlikimui, nuskausminimui.

1.4. Gydymo stacionare ligos istorijoje nurodoma, kad (duomenys neskelbtini) S. Ž. pacientą konsultavo apie 17.30 val., nors aprašyme vertina vėlesnio laiko - 17.59 val. aprašytos rentgenogramos rezultatus, kad yra laisvo oro požymiai palei kepenų kraštą. (duomenys neskelbtini) pacientą stacionarizavo į reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių (toliau - RITS), iš karto numatė ruošti operacijai. Pagal Paciento apžiūros lapą 18.05 val. RITS (nenurodytas vardas ir pavardė gydytojo) pacientui buvo nustatytos preliminarios diagnozės: skrandžio opa perforuota, nepatikslinta, KŠL, PAH-II st., hipertenzinė KMP, nurodė, kad sektinas dėl koronarinio sindromo, tačiau jokių konkrečių tyrimų ar veiksmų nenumatė ir neatliko.

1.5. 18.15 val. gydytojas (duomenys neskelbtini) S. Ž. paėmė paciento sutikimą chirurginei operacijai, nurodant, kad įtariama tuščiavidurio organo perforacija (rentgenogramoje laisvo oro požymiai), tačiau ligos istorijoje nurodoma Ūminio peritonito diagnozė ((duomenys neskelbtini)). Dienyne nurodoma, kad 18.40 val. pacientas perkeliamas į operacinę, ir pacientui nuo 19.05 val. iki 20.35 val. buvo atlikta laparotomija, kurios metu pilvaplėvės ertmėje skysčio nerado, skrandžio, dvylikapirštės žarnos, plonųjų ir storosios žarnos patologijos nerado, buvo paneigta peritonito diagnozė. Tik operacijos metu buvo įtartas miokardo infarktas.

1.6. Pažymi, kad prieš operaciją 17.40 val. paimto paciento kraujo ėminio - troponino I žymens rezultatai 18.03 val. jau buvo ribiniai (duomenys neskelbtini) pg/l, kai viršutinė leistina riba iki (duomenys neskelbtini) pg/l, vėliau kartoti tik operacijos metu - 20.02 val. - rezultatas jau (duomenys neskelbtini) pg/l (viršijo apie 6 kartus), o 23.09 val. – (duomenys neskelbtini) pg/l (viršijo 31 kartą).

1.7. Tik 23.00 val. pacientui atliktoje krūtinės ląstos rentgenoskopijoje stebėtas širdies padidintas šešėlis, koronarinis širdies nepakankamumas. Pacientas tik 2017 12 11 1.32 val. iš Ligoninės į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės viešąją įstagą Kauno klinikos (toliau - Kauno klinikos) perkeltas dėl ūmaus transmuralinio priekinės miokardo sienelės infarkto ((duomenys neskelbtini)), kur pacientui atlikta VAA, nustatyta miokardo infarktą sąlygojusios PTŠ okliuzija, atlikta pirminė PTVAA ir stentavimas. Pacientas nuo 2017 12 11 iki 2017 12 22 buvo stacionarizuotas Kauno klinikose, vėliau 2017 12 27 – 2018 ­01 14 – uždarojoje akcinėje bendrovėje „Draugystės sanatorija“ tęstas reabilitacinis gydymas.

1.8. Darbingumo lygio pažyma Nr. (duomenys neskelbtini) patvirtina, kad nuo 2018 03 19 pacientas neteko 35 procentų darbingumo, nurodomos darbingumo netekimo priežastys, kurios yra tiesiogiai susiję su ligoninės netinkamai suteiktomis paslaugomis: (duomenys neskelbtini) miokardo infarktas, (duomenys neskelbtini) kairiojo skilvelio nepakankamumas, (duomenys neskelbtini) mišri hiperlipidemija, kartu pateikiamos darbo sąlygas, kuriomis ribojama ieškovo darbinė ir kasdieninė veikla.

1.9. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės sąlygos: a) pateikta klaidinga/neteisinga/ nepakankama radiologo išvada (laisvo oro nebuvo paciento pilvo ertmėje), neatlikta reikiama diferencinė ligų diagnostika, dėl ko be pagrindo atlikta chirurginė diagnostinė laparotominė operacija (užgaištas svarbus laikas miokardo infarkto diagnostikai ir gydymo pradėjimui, pacientui papildomai nustatytas kairiojo skilvelio nepakankamumas, ieškovas patyrė pilvo sienos 20 cm pjūvį, pooperacinį skausmą, randą); b) pacientas neinformuotas ir nesupažindintas apie alternatyvių chirurginių diagnostinių metodų / būdų (laparoskopijos ar laparotomijos) galimą pasirinkimą, jam nebuvo leista pasirinkti ir nebuvo gauta informacija ir tinkamas sutikimas operacijai, dėl ko galėjo lemti mažesnes paciento sveikatai neigiamas pasekmes (po diagnostinės laparoskopijos nelieka ir nesukelia laparotomijos neigiamų pasekmių, išgyvenimų); c) pacientui laiku (savalaikiai) neįtartas ir nenustatytas ūmus koronarinis sindromas - miokardo infarktas ir laiku nenukreiptas/nepervežtas revaskuliarizacijai, lemiančiai širdies sienelės pažeidimo sunkumą ir laipsnį, paciento būklės atsistatymą, atlikti (pacientui papildomai nustatytas kairiojo skilvelio nepakankamumas, svarstoma dėl papildomos širdies operacijos reikalingumo); d) to pasėkoje pacientas patyrė ypač sunkias ir ilgalaikes neigiamas ne tik fizinės sveikatos, bet ir psichinės sveikatos neigiamas pasekmes, stiprius neigiamus dvasinius ir emocinius išgyvenimus, šoką, mirties baimę, nenumatytą papildomą skausmą ir gydymą, paciento kūną bjauroja apie 19-20 cm. randas ant pilvo sienos, kas sudaro nepatogumą, bendravimo, laisvalaikio leidimo nepatogumus, gėdą, diskomfortą ir pan.

1.10. Be faktinio pagrindo buvo atlikta chirurginė diagnostinė laparotominė operacija: a) 2017 12 10 apie 16.32 val. pacientas telefonu kviesdamas greitąją GMP nurodė nusiskundimus: stipraus skausmo krūtinėje ir bendrą silpnumą. Papildomai, atvykę GMP specialistai, nustatė, kad pacientas skundžiasi labai stipriu krūtinės, pilvo ir kairės rankos plintančiu skausmu, kurį įvertino 9 balais, paciento būklę vertino kaip ūmų koronarinį sindromą. Pacientas į ligoninę atgabentas 17.30 val. Visi šie duomenys patvirtinami GMP kvietimo kortele, EKG ir kvietimo garso įrašu. b) Ligoninės Priėmimo skyriaus slaugytoja (vardas ir pavardė nenurodyta) pacientą priėmė tik 17.40 val., ir Paciento apžiūros lape 2017 12 10 nurodė, kad kreipimosi priežastis yra krūtinės skausmas, AKS (duomenys neskelbtini) mmHg, nukreiptas budinčiam gydytojui. c) Priėmimo skyriaus gydytoja M. U. ((duomenys neskelbtini) ir gydytoja (duomenys neskelbtini)) 17.40 val. nurodė, kad pacientas skundžiasi stipriu skausmu (9-10 balų), „prieš 1 val. staigus ūmus skausmas krūtinėje, epigastriume“, nurodė diagnozę: (duomenys neskelbtini) (ūminis skausmas), skyrė ištyrimą ir pacientą nukreipė tik chirurgo konsultacijai. d) gydymo stacionare ligos istorijoje nurodoma, kad gydytojas (duomenys neskelbtini) S. Ž. pacientą konsultavo 17.30 val. ir nurodė, kad pacientas neva jau skundėsi stipriu pilvo skausmu, sirgęs skrandžio opalige, objektyviai nurodė esant - oda blyški, išpilta prakaito, pilvas išpūstas, skausmingas visame plote, pilvaplėvės dirginimo reiškiniai, pažymėjo pacientui atliktos pilvo apžvalginės rentgenogramos, kuri atlikta tik 17.59 val., radiologo išvadą - laisvo oro požymiai, nustatė - ūmaus peritonito diagnozę ir nurodė pacientą skubos tvarka ruošti chirurginei operacijai. e) gydytoja (duomenys neskelbtini) M. S. 2017 12 10 17.59 val. pilvo apžvalginės rentgenogramos aprašyme, kai siuntimo tikslas buvo „prašau konsultuoti dėl laisvo oro, žarnų nepraeinamumo pilvaplėvės ertmės “ nurodė, kad „palei kepenų kraštą matomas oro ruožas. Žarnyne oro-skysčio paviršių nematyti, nurodė radiologo išvadą: laisvo oro požymiai“. Pastebi, kad gydytoja (duomenys neskelbtini) rentgenogramoje nenustatė žarnų nepraeinamumo, o galutinėse klinikinėse diagnozėse nenurodoma kaip nustatyta, ar pagrįsta dalinio žarnų nepraeinamumo diagnozė. Susirašinėjimas tarp ligoninės ir uždarosios akcinės bendrovės „Affidea Lietuva“ (toliau – UAB), įstaigos, kuri vertino ir teikė radiologinę išvadą dėl rentgenodiagnostinio tyrimo vertinimo: vieni teigia, kad išvada buvo „galimai“ (nors tokio įrašo nėra), o gydytojas (duomenys neskelbtini) teigia, kad (duomenys neskelbtini) „užtikrino“ išvadą dėl laisvo oro pilvaplėvės ertmėje. Akivaizdu, kad to pasekmėje - bereikalingai operuotas pacientas. Komisijai pagal profesinę kompetenciją gydytojas (duomenys neskelbtini) T. P. 11 atsakyme nurodo, kad „papildomo ištyrimo duomenimis - rentgenologiškai nustatytas oras pilvo ertmėje - buvo indikuotina kuo skubesnė operacija, t.y. irgi vadovaujasi radiologo išvada, kaip pagrindu operacijai atlikti, tačiau radiologo išvada paneigta operacijos radiniais - nenustatyta skrandžio ir žarnų patologija. Kaip žinia, natūraliai žmogaus pilvo ertmėje laisvo oro negali būti. Todėl gydytojo (duomenys neskelbtini) išvada, kad yra laisvo oro požymiai (palei kepenų kraštą), gydytojui (duomenys neskelbtini) yra pagrindas skirti chirurginę operaciją, kas ir buvo atlikta. Paciento sutikime chirurginei operacijai, gydytojas (duomenys neskelbtini) nurodė pagrindą operacijai - įtariama tuščiavidurio organo perforacija (rentgenogramoje laisvo oro požymiai). Chirurginės operacijos protokole Nr. (duomenys neskelbtini) gydytojas (duomenys neskelbtini) pažymėjo indikacijas operacijai - peritonito klinika, rentgenogramoje laisvas oras pilvo ertmėje. Tačiau radiologo išvada yra/buvo klaidinga, neteisinga ir nepakankama, kadangi ligoninėje atlikus pacientui vidurinę viršutinę laparatomiją, gydytojas (duomenys neskelbtini) pilvaplėvės ertmėje skysčio nerado, įvertino skrandį, dvylikapirštę žarną, plonąsias ir storąją žarnas, patologijos nerado, t.y. buvo paneigta peritonito diagnozė, kartu patvirtinant, kad radiologo išvada dėl laisvo oro požymių yra klaidinga. Akivaizdu, kad be radiologo išvados pacientui nebūtų buvę galima atlikti chirurginės operacijos, nes nebūtų buvę faktinio - objektyvaus rentgenologinio tyrimo išvados - pagrindo/indikacijos. Pacientui nuo 19.05 val. iki 20.35 val. buvo atlikta laparotomija dėl įtariamo tuščiavidurio organo perforacijos ir dėl nustatytos ūminio peritonito diagnozės ((duomenys neskelbtini)), tačiau tai klaidingos diagnozės, nes tik operacijos atlikimo metu pagaliau buvo įtartas miokardo infarktas, todėl pacientui be pagrindo atlikta laparotomija ir padaryta žala jo sveikatai. Pažymi, kad ligoninės gydytojai įtarė skrandžio opos perforaciją, tačiau papildomų tuščiavidurio organo obstrukcijai nustatyti tikslinių diagnostinių tyrimų, kaip kompiuterinė tomografija, neatliko (nors medicinos mokslo darbuose atžymima, kad būtent KT tyrimas yra specifinis diagnostinis tyrimas dėl ligų diferencinės diagnostikos obstrukcijos/perforacijos atvejais prieš chirurgines operacijas). Ligoninės specialistai pacientui (iki laparotomijos ar ją atidedant) neatliko reikiamos ligų diferencinės diagnostikos, neatliko reikiamų tyrimų (pvz., KT, UG), kontrolinių tyrimų (troponino, Ro), neįtarė ūmaus koronarinio sindromo, nenukreipė reikiamo specialisto gydytojo kardiologo konsultacijai, todėl pacientui buvo atlikta nereikalinga chirurginė intervencija/operacija. Komisijai pagal profesinę kompetenciją gydytojas (duomenys neskelbtini) T. P. 11 atsakyme nurodo, kad paciento klinikiniu atveju buvo galima laparoskopija arba laparotomija, kadangi tikslas revizuoti pilvo ertmę. Paciento parašu patvirtintame Sutikime operacijai nurodoma tik laparotomija, apie alternatyvius operacijos būdus / metodus, t.y. galimybę laparoskopiškai revizuoti pilvo ertmę, pacientas Ligoninės gydytojo (duomenys neskelbtini) buvo neinformuotas ir nesupažindintas. Paciento jam taikytino chirurginio operacijos būdo/metodo neinformavimas ir neleidimas pasirinkti yra vienas iš lemiamų informuoto paciento sutikimo (asmens autonomijos principo) pažeidimo aspektų, kadangi ir šiuo atveju buvo galimybė - tinkamai informuotam pacientui pasirinkus laparoskopinį pilvo ertmės ištyrimą/reviziją sumažinti pacientui kilusias neigiamas sveikatai pasekmes (pooperacinį randą, sukeltą pooperacinį fizinį ir dvasinį skausmą, emocinius išgyvenimus, kasdieninius ir laisvalaikio leidimo nepatogumus, gėdą, diskomfortą ir pan.).

1.11. Savalaikiai neįtartas ir nenustatytas pacientui buvęs ūmus koronarinis sindromas miokardo infarktas ir šis savalaikiai nenukreiptas į perkutaninės koronarinės intervencijos centrą. Pagal miokardo infarkto su ST pakilimu diagnostikos ir gydymo reikalavimus tikslinis laikas nuo pirmo kontakto su med. personalu iki revaskuliarizacijos (kraujagyslės atvėrimo) pradžios turėtų būti <(duomenys neskelbtini) min. Pažymi, kad 2017 12 10 apie 16.32 val. pacientas telefonu kviesdamas greitąją GMP nurodė nusiskundimus - stipraus skausmo krūtinėje ir bendrą silpnumą. Atvykę GMP specialistai nustatė, kad pacientas skundžiasi labai stipriu krūtinės, pilvo ir kairės rankos plintančiu skausmu, kurį įvertino 9 balais, be to, atlikę EKG, paciento būklę vertino kaip ūmų koronarinį sindromą. Pacientas juos nurodė ir ligoninės specialistams, tačiau šie tinkamai jų neįvertino, nesiėmė visų diagnostinių galimybių teisingai ir laiku ligą - ūmų koronarinį sindromą - nustatyti ir be pagrindo šį operavo. Pažymi ir tai, kad dar 18.05 val. Reanimacijos, intensyvios terapijos skyriaus Paciento apžiūros lape gydytoja (duomenys neskelbtini) tyrimų plane numatė papildomai pacientui atlikti Troponino I laboratorinį tyrimą ir kartu paciento krūtinės ląstos radiologinį tyrimą/rentgenogramą, kurie leistų įtarti/nustatyti ūmų koronarinį sindromą, tačiau Troponinas I kartotas tik operacinėje 20.02 val. - rezultatas jau (duomenys neskelbtini) ug/l (viršijo apie 6 kartus), o krūtinės ląstos rentgenoskopija atlikta tik 23.00 val., kurioje jau stebėtas širdies padidintas šešėlis, koronarinis širdies nepakankamumas. Pastebi, kad paciento hemodinamika prieš operaciją buvo nesutrikusi/stabili, leido jam atlikti papildomus tyrimus diagnozei patikslinti ir ūmiai koronarinei būklės dinamikai stebėti, tačiau pasirinkta klaidinga chirurginė diagnostinė taktika, kuri lėmė papildomą ypač svarbų laiką, kuomet buvo savalaikiai neįtartas ir nenustatytas ūmus koronarinis sindromas - miokardo infarktas ir pacientas laiku nenukreiptas/nepervežtas revaskuliarizacijai, lemiančiai širdies sienelės pažeidimo sunkumą ir laipsnį, paciento būklės atsistatymą, atlikti. Iš ligoninės pacientas buvo transportuotas tik 2017 12 11 1.32 val. į Kauno klinikas dėl ūmaus transmuralinio priekinės miokardo sienelės infarkto ((duomenys neskelbtini)), t.y. po 8 valandų (480 minučių), kai į ligoninę GMP pristatytas buvo 17.30 val. Kauno klinikose pacientui atlikta VAA (vainikinių arterijų angiografija, invazinis tyrimas), nustatyta miokardo infarktą sąlygojusios PTŠ (priekinės tarpskilvelinės šakos) okliuzija, atlikta pirminė PTVAA (pirminė perkutaninė transliuminės vainikinių arterijų angioplastika) ir stentavimas. Tačiau ir šiandien, pacientui tenka konsultuotis su gydytojais kardiologais dėl papildomos širdies operacijos reikalingumo, kurio, kaip ir tokių sunkių ūmaus miokardo infarkto neigiamų pasekmių, galima buvo išvengti, jei būtų laiku įtartas/nustatytas ūmus koronarinis sindromas ir pacientas laiku pervežtas tinkamam gydymui į tretinio lygio gydymo įstaigą. Vietoj to, kad pacientui būtų įtarta / nustatyta ūmaus miokardo infarkto diagnozė ir skubos tvarka nukreiptas į revaskuliarizacijai, tai pacientui buvo nereikalingai atlikta laparotominė operacija, papildomai apsunkinant paciento sveikatos būklę.