Lietuvos apeliacinio teismo sprendimas

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Danutės Gasiūnienės, Konstantino Gurino ir Danutės Milašienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja),

viešame teismo posėdyje apeliacine tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų I. J. , M. Č. ir J. Č. apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2008 m. gegužės 6 d. sprendimo, kuriuo ieškinys atmestas, civilinėje byloje Nr. 2-600-34/2008 pagal ieškovų I. J. , M. Č. ir J. Č. ieškinį atsakovui viešajai įstaigai Vilniaus miesto universitetinei ligoninei, tretiesiems asmenims N. B. teisių perėmėjai L. B. , J. L. M. dėl gyvybės atėmimu padarytos žalos atlyginimo.

Aprašomoji dalis

Teisėjų kolegija nustatė:

Teismas iš byloje pateiktų įrodymų padarė išvadą, kad histeroskopinės operacijos trukmė tiesiogiai yra susijusi su hipotoninio tirpalo rezorbcija į kraują. Todėl pavojus pacientės gyvybei dėl rezorbuoto tirpalo kiekio D. J. operacijos metu nebuvo kilęs. Teismas nurodė, kad iš D. J. operacijos eigos matyti, kad pacientei pasireiškė alerginė reakcija į Oksitocino tirpalą, kuris buvo panaudotas tam, kad susitrauktų gimdos raumuo. Priešalerginiai tyrimai prieš suleidžiant Oksitocino tirpalą neatliekami. Teismas sprendė, kad VšĮ Vilniaus miesto universitetinės ligoninės gydytojai, teisingai atlikę gimdos miomų šalinimo operaciją, neturėjo pagrindo tikėtis D. J. organizmo reakcijos, kuri paprastai nebūna būdinga net ir atsižvelgiant į D. J. diagnozuotą kaulų čiulpų patologiją, kuri galėjo sąlygoti organizmo adaptacinių funkcijų sutrikimą. Pastarasis D. J. susirgimas buvo įvertintas gydytojų hematologo ir terapeuto, kurių darbą teismo ekspertai įvertino kaip tinkamą. Teismas sprendė, kad individuali D. J. organizmo reakcija nepriklausė nuo operacijos eigos, todėl nėra priežastinio ryšio tarp VšĮ Vilniaus miesto universitetinės ligoninės darbuotojų neteisėtų veiksmų ir atsiradusių pasekmių. Teismas nurodė, kad D. J. operavo didelę darbo patirtį turinti gydytoja akušerė-ginekologė N. B. . D. J. klinikinis atvejis pacientės sutikimu buvo demonstruojamas mokslinės praktinės konferencijos metu, todėl teismas neturėjo pagrindo netikėti, kad N. B. ar kiti Vilniaus miesto universitetinės ligoninės gydytojai savo kolegoms būtų demonstravę bent menkiausią aplaidumą, neatidumą ar neapdairumą. D. J. operacijos metu naudota medicininė įranga buvo ištirta ikiteisminio tyrimo metu, operacinės histeroskopijos manipuliacijos, gaivinimo metodai ištirti ekspertų ir pripažinti tinkamais. Todėl teismas padarė išvadą, kad Vilniaus miesto universitetinėje ligoninėje padaryti pažeidimai naudojant medicininę įrangą, histeroskopinės operacijos tvarkos nepakankamas reglamentavimas ar medicininių dokumentų pildymo pažeidimai nėra susiję faktiniu priežastiniu ryšiu su D. J. mirtimi.

Teismas tinkamai nenustatė ir neįvertino bylos faktinių aplinkybių, todėl nepagrįstai konstatavo, kad nėra gydytojų neteisėtų veiksmų. Teismas neįsigilino į visus histeroskopinės operacijos atlikimo rizikos veiksnius bei tinkamai neįvertino byloje esančių ekspertizių. Ieškovai byloje įrodė gydytojų profesinės civilinės atsakomybės faktinį ir teisinį priežastinį ryšį bei aplinkybes, pagrindžiančias didelį jų neatsargumą gydant D. J. . Konstatavus, kad gydytojai pažeidė pareigą elgtis maksimaliai atidžiai, rūpestingai, dėmesingai, kvalifikuotai ir profesionaliai, o D. J. komplikacijos kilo ir ji mirė po jai atliktos histeroskopinės operacijos, akivaizdu, kad egzistuoja faktinis priežastinis ryšys dėl gydytojų veiksmų naudojant operacijai vandenį ir atsiradusių pasekmių. D. J. kilusios komplikacijos nebūtų atsiradusios, jeigu nebūtų buvę neteisėtų veiksmų gydytojams atliekant operaciją jų pasirinktu tirpalu.Teismas nepagrįstai nurodė, kad operacijos metu naudota medicininė technika atitiko visus reikalavimus, kadangi Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2006 m. rugpjūčio 7 d. rašte Nr. D2-2383-(125) nurodė, kad dalis Vilniaus miesto universitetinei ligoninei perduotų prietaisų nebuvo įteisinti pagal tuo metu galiojančius teisės aktus, t. y. tame tarpe ir operacijos metu naudotas histeroskopas, griebiančios žnyplės, skysčio monitoravimo įrenginys, histeroskopinė pompa su svarstyklėmis ir stovu ir kt. Ginčo atveju gydytojų veiksmai operacijai naudojant aparatūrą, kuri nebuvo įteisinta teisės aktais, patvirtina atsargumo reikalavimų ignoravimą ir saugių elgesio instrukcijų nesilaikymą bei paprasčiausių atidumo, rūpestingumo taisyklių nepaisymą, t. y. didelį jų neatsargumą.Teismas neatsižvelgė ir į tai, kad D. J. gaivinimo metodai ir priemonės taip pat nebuvo adekvačios susidariusiai situacijai, kadangi gaivinimas turėjo būti pradėtas nuo adrenalino po oda arba į raumenis injekcijos, kartojant tai kas 15-20 min., buvo naudota per maža lidokaino dozė, o kalcio chloridas gaivinimui šiuo metu visai nenaudojamas.

Motyvuojamoji dalis

Apeliacinis skundas iš dalies tenkintinas.

Civilinė atsakomybė atsiranda neįvykdžius įstatymuose ar sutartyje nustatytos pareigos (neteisėtas neveikimas) arba atlikus veiksmus, kuriuos įstatymai ar sutartis draudžia atlikti (neteisėtas veikimas) arba pažeidžia bendro pobūdžio pareigą elgtis atidžiai ir rūpestingai (CK 6.246 str. 1 d.). Pacientų sveikatai padarytos žalos atlyginimo pagrindus ir tvarką 2004 m. balandžio pirmai dienai reglamentavo 1996 m. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (1998 05 21 įstatymas Nr. (duomenys neskelbtini) Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientui yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 6.284 str.). Taigi civilinė atsakomybė atsiranda tada, kai yra nustatomos visos bendrosios civilinės atsakomybės sąlygos – neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos ir žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Žalą padariusios asmens kaltė yra preziumuojama, todėl, kol ši prezumpcija nepaneigta, ieškovui kaltės įrodinėti nereikia. Žalos faktą, jos dydį, priežastinį ryšį, neteisėtus veiksmus turi įrodyti ieškovas. Šioje byloje ieškovams nereikia įrodinėti žalos fakto, nes žala yra akivaizdus faktas – mirtis.

Neteisėtumas civilinėje teisėje suprantamas plačiai. Minėta, kad civilinė atsakomybė atsiranda dėl pareigos, numatytos įstatymu nevykdymu, arba atlikimu veiksmų, kuriuos draudžia įstatymas ar bendro pobūdžio pareigos elgtis atidžiai ir rūpestingai pažeidimu. Vertinant atsakovo gydymo įstaigos ir jos darbuotojų gydytojų veiksmus ar jie buvo teisėti ar ne, būtina atsižvelgti, ką ne kartą yra konstatavęs Lietuvos Aukščiausiasis Teismas, kad gydytojų civilinė atsakomybė turi ypatumų. Gydymo įstaigos bei gydytojo pareiga yra teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui, užtikrinti maksimalų atidumo, rūpestingumo ir kvalifikuotumo laipsnį (LAT 3K-3-227-2005). Todėl, sprendžiant gydytojo neteisėtų veiksmų klausimą, remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, reikalavimais, bet ir gydytojų profesinės etikos, medicinos praktikos nuostatomis. Dėl to tokiose bylose privalu ne tik aiškintis, ar gydytojas pasirinko tinkamus gydymo metodus, tinkamus medikamentus, bet ir ar jis visą tai taikė rūpestingai, atidžiai, atsargiai ir laikėsi profesionalumo standartų (LAT 3K-3-1140/2001, 3K-3-1180-2003, 3K-3-206-2005, 3K-3-556/2005).

Byloje nustatyta, kad 2004 m. balandžio 1 dieną pacientei D. J. Vilniaus m. universitetinėje ligoninėje buvo atlikinėjama miomų šalinimo histeroskopiniu būdu operacija. Operaciją atlikinėjo gydytoja N. B. . Operacijos metu sutrikus širdies ritmui, pakilus kraujospūdžiui, pacientė perkelta į reanimacijos skyrių, kur 2004 m. balandžio 2 d. mirė. Mirties įraše Nr. 15 nurodyta mirties priežastis - submukozinės gimdos miomos, hiperolimenorėja. Būklė po miomų pašalinimo (Vilniaus m. apylinkės prokuratūros baudž. byla Nr. 16-1-00574-04 t. 1 b. l. 26).

Vilniaus miesto apylinkės prokuratūra atliko ikiteisminį tyrimą dėl baudžiamosios atsakomybės pagal LR BK 229 str. (dėl tarnybos pareigų neatlikimo). Baudžiamojoje byloje atliktas deontologinis tyrimas medicinos ekspertizė dėl pacientės D. J. gydymo ir mirties priežasties (baudž. byla t. 2, b. l. 94-111, t.5 b. l. 68-74). Tyrimą atlikę specialistai konstatavo, kad D. J. mirties priežastimi buvo dauginis organų nepakankamumas, išsivystęs dėl operacijos metu įvykusios komplikacijos – distiliuoto vandens patekimo į kraują, sutrikusio vandens ir elektrolitų balanso, prasidėjusios hemolizės. Dėl to vystėsi hipoksemija (deguonies stoka kraujyje), plaučių edema (pabrinkimas) ir įvyko komplikacija – skilvelių virpėjimas (b. l. 32-50, t. 1).

Byloje nustatyta, kad miomų šalinimo operacijas histeroskopijos būdu Vilniaus miesto universitetinės ligoninės Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliekamos nuo 1997 metų (t. 1 b. l. 86). Vilniaus miesto universitetinės ligoninės direktoriaus 2003 m. gruodžio 31 d. įsakymu Nr. VI-133 Akušerijos ir ginekologijos klinikos darbuotojams akušerijos ir ginekologijos praktikoje buvo nurodyta vadovautis leidinyje ,,Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas“ aprašytomis procedūromis, diagnostikos ir gydymo metodikomis (b. l. 85 t. 1). Minėtą leidinį sudarė doc. G. D. ir prof. A. V. , 2003 m. išleido VU Akušerijos ir ginekologijos klinika, Vilniaus universiteto leidykla. Leidinyje ,,Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas“ yra išvardinti skysčiai, kurie gali būti naudojami gimdai išplėsti atliekant histeroskopines operacijas: ne elektrolitai – 3 % sorbitalis, 1,5 % glicinos, vanduo injekcijoms; elektrolitai – fiziologinis tirpalas, Ringerio tirpalas (civ. b. b. l. 84 t. 1). Vilniaus miesto universitetinės ligoninės Akušerijos ir ginekologijos klinikose atliekant histeroskopines operacijas buvo iki pacientės D. J. mirties atvejo naudojamas tik distiliuotas vanduo.

Pagal Mykolo Romerio universiteto teismo medicinos instituto Vilniaus skyriaus specialistų išvadas DM 47/05/01 ir Nr. DM 118/06/01 distiliuotas vanduo gali būti naudojamas tik diagnostinių histeroskopijų metu. Išvada, kad operuojant D. J. buvo panaudotas netinkamai distiliuotas vanduo, neįvertinus operacijos apimties ir trukmės, specialistai padarė remdamiesi Europos ginekologinės endoskopijos draugijos rekomendacijomis, pagal kurias destiliuoto vandens panaudojimas histeroskopinių operacijų metu nerekomenduotinas.

Dėl pacientės D. J. mirties priežasčių nustatymo Vilniaus miesto universitetinėje ligoninėje 2004 m. gegužės 6 d. įvyko patologinė anatominė konferencija. Konferencijos išvados - operacijos metu įvyko komplikacijos dėl skysčių pertekliaus absorbcijos, anafilakcinės reakcijos į oksitociną, oksitocino šalutinio poveikio vandens – elektrolitų apytakai ir tai lėmė poliorganinį nepakankamumą ir mirtį (b. l. 114-128, t. 1). Taigi specialistai, konferencijos metu ištyrę pacientės mirties priežastis, nustatė, kad operacijos metu įvyko komplikacijos dėl skysčio perteklinės obsorbacijos ir į anafilaksines reakcijos į oksitociną, poveikio. Tuo tarpu Mykolo Romerio universiteto teismo medicinos instituto Vilniaus skyriaus išvadoje Nr. DM 47/05(01) konstatuota, kad operacijos metu Oksitocino tirpalas buvo panaudotas teisingai ir jo panaudojimas negalėjo būti komplikacijų priežastimi.

Minėtame Akušerijos ginekologijos praktikos vadove, kuriuo turėjo vadovautis gydytojas, atliekantis miomų šalinimo histeroskopinę operaciją, yra išvardintos komplikacijos, kurios gali nutikti šios operacijos metu. Viena iš tokių komplikacijų gali būti skysčių pusiausvyros sutrikimas. Medicinos literatūroje, kurią apeliantai nurodo apeliaciniame skunde (Šiuolaikinė diagnostinė ir operacinė histeroskopija, 2003 m. R. C. , I. H. ir Y Van Belle) nurodyta, kad skysčių perteklius atliekant histeroskopines operacijas gali sąlygoti komplikacijas, todėl labai svarbu teisingai užtikrinti skysčių balanso kontrolę. Byloje nėra duomenų, kad atliekanti operaciją gydytoja netinkamai kontroliavo skysčių balansą. Ligos istorijoje užfiksuota, kad pacientei buvo suleista 18,5 litrų vandens, į konteinerius išbėgo 17,5 litrų, į dubenį 1 litras. Kad tam tikras skysčių kiekis atliekant tokio tipo operacijas visada patenka į apytakos sistemą patvirtina minėta medicininė literatūra, gydytojų J. A. , G. M. parodymai. Kaip nurodė G. M. , operaciją reikia sustabdyti, kai pasiekiamas 1,5 – 2 litrų skysčio deficitas. Taip yra nurodyta leidinyje ,,Šiuolaikinė diagnostinė ir operacinė histeroskopija“ (baudž. byla t. 5, b. l. 35-44).

Minėta, Vilniaus miesto universitetinės ligoninės Akušerijos ir ginekologijos klinikose operacinėje histeroskopijoje buvo naudojamas distiliuotas vanduo. Distiliuoto vandens naudojimas atliekant tokio pobūdžio operacijas nėra draudžiamas. Mykolo Romerio universiteto teisės instituto Vilniaus skyriaus specialistų išvada DM 47/05(01), kad gimdos miomų šalinimo D. J. operacinės histeroskopijos metu netinkamai buvo panaudotas distiliuotas vanduo, padaryta remiantis Europos ginekologinės endoskopijos draugijos rekomendacija nenaudoti distiliuoto vandens atliekant operacines histeroskopijas. Profesorė hab. dr. V. M. Č. Valstybinei medicinos audito inspekcijai prie Sveikatos ministerijos į pateiktus klausimus atsakė, kad D. J. operacijos metu įvykusios komplikacijos priežastis – distiliuoto vandens panaudojimas, kad distiliuotas vanduo atliekant operacines histeroskopijas dėl hemolizės problemų nebenaudojamas. Apklausta kaip liudytoja V. M. Č. nurodė, kad distiliuotas vanduo atliekant operacines histeroskopijas yra nebenaudojamas, nes pilant vandenį į gimdos ertmę išsiplečia gimda, atsidaro kraujagyslės ir į jas gali patekti vanduo, kad Kauno medicinos universiteto akušerijos-ginekologijos klinikose distiliuotas vanduo seniai nebenaudojamas, naudojamas žymiai saugesnis gliukozės tirpalas.

Minėta, Vilniaus miesto universitetinės ligoninės patologinė anatominė konferencija konstatavo, kad viena iš komplikacijos priežasčių buvo skysčio pertekliaus absorbcija. Konferencijos metu koreferavęs gydytojas doc. J. A. pateikė medicinos literatūros duomenis apie histeroskopinį gimdos miomų pašalinimą ir nurodė, kad atliekant tokio tipo operacijas vandenį naudoti yra nedraudžiama, bet yra rizikinga dėl galimos intoksikacijos ir hemolizės. Konkrečiu atveju įtarė hiponatremijos rizikos veiksnius: naudotą vandenį, didelį gimdos ertmės paviršiaus pažeidimą ir užsitęsusią operaciją. Apklaustas kaip liudytojas J. A. patvirtino, kad pacientei buvo hiponatremija. Doc. S. V. , kaip Sveikatos apsaugos ministerijos specialistas Valstybinei medicinos audito inspekcijai prie Sveikatos ministerijos į pateiktus klausimus, remdamasis pacientės gydymo stacionare ligos istorija, personalo paaiškinimais, nurodė, kad labiausiai tikėtina rezorbcija operacijos metu D. J. atsiradusių komplikacijų priežastis – gimdos ertmei išplėsti naudoto distiliuoto vandens rezorbcija į kraują, kad hemolizę sukėlė hipotoninio tirpalo (distiliuoto vandens) patekimas į kraują, kad operacinės histeroskopinės metu gimdos ertmei išplėsti naudoti distiliuotą vandenį yra pavojinga dėl didelės sunkių komplikacijų rizikos (baudž. byla b. l. 36, t. 2) Apklaustas liudytoju S. V. parodė, kad išnagrinėjus visą ligos istoriją daugiausia duomenų buvo apie tai, kad lemiamas veiksnys, sukėlęs komplikacijas, buvo operacijos metu naudoto distiliuoto vandens rezorbcija į kraują, o ne oksitocinas, kuris galėjo sukelti tik kai kuriuos simptomus, kurie nebuvo lemiami. V. M. Č. taip pat nurodė, kad oksitocinas galėjo apsunkinti situaciją, bet pagrindinė priežastis, iššaukusi hiponetreminę hiperhidraciją (13.30 val. Na buvo 108 mml/l, norma 135-145), elektrolitų pokyčius buvo distiliuoto vandens panaudojimas. Pacientės D. J. gydymo stacionare ligos istorijoje užfiksuota, kad 2004 m. balandžio 1 d. 13 val. 15 min. dėl sunkios ligonės būklės buvo sukviestas gydytojų konsiliumas. Biocheminis kraujo tyrimas rodė pilną hemolizę, įtartas hemolizinis sindromas dėl embolijos ir vandens rezorbcijos iš gimdos histeroskopinės operacijos metu (baudž. b. l. 96, 102, t. 1), o 13.30 val. kraujo tyrimas rodė hiponatremiją. Hiponatremija – praskiedimas, kai organizme padidėja laisvo vandens kiekis, sutrinka Na ir K jonų apykaita, ką ir rodė kraujo tyrimas (baudž. b. t. 1, b. l. 133-135). 2004 m. balandžio 2 d. gydytojų konsiliume anestiozologų-reanimatologų nuomone, ypatingai, kaip pažymėta ligos istorijoje, profesorius Ivaškevičius nurodė, kad operacijos metu įvyko vandens embolija arba resorbcija į kraują, kiti specialistai neatmetė anafilakcinės reakcijos į oksitociną (baudž. b. t. 1, b. l. 98).

Iš bylos nagrinėjimo metu ištirtų įrodymų D. J. gydymo Vilniaus miesto universitetinėje ligoninėje ligos istorijos duomenų, specialistų, tyrusių pacientės operacinės historoskopijos metu atsiradusių komplikacijų priežastys, matyti, kad viena iš sukėlusių hemalizę operacijos metu priežasčių buvo naudojamo distiliuoto vandens patekimas į kraują. Pacientės kraujo tyrimai rodė išsivysčiusią pilną hemalizę, hiponatremciją. Gydytojų konsiulimai 2004 m. balandžio 1 ir 2 dienomis nurodė hemolizės priežastį – vandens rezorbciją iš gimdos operacinės histeroskopijos metu. Profesorė hab. dr. V. M. Č. , doc. S. V. , pateikę išvadas valstybinio medicininio audito inspekcijai bei davę parodymus apeliacinės instancijos teisme, komplikacijų hemolizės ir hiponatremcijos priežastimis įvardijo distiliuoto vandens rezorbciją į kraują. Analogiškas priežastys nurodytos Mykolo Romerio universiteto teismo medicinos instituto Vilniaus skyriaus baudžiamojoje byloje specialistų atlikusių deontaloginį tyrimą išvadose – operacinės histeroskopijos metu netinkamai buvo panaudotas distiliuotas vanduo, neįvertinus operacijos apimties ir trukmės. Patologinės anatominės konferencijoje dalyvavę specialistai taip pat padarė išvadą, kad viena iš priežasčių, sąlygojusių operacinės histeroskopijos komplikacijas - skysčių perteklinė absorbcija.

Medicinos literatūroje yra aprašoma, kad distiliuotas vanduo nenaudojamas operacinėje histeroskopijoje gimdos ertmei išplėsti, nes gali sukelti hemolizę. Šiais laikais naudojami žymiai saugesni vaistiniai preparatai: tirpalas Sorbitol Mannital; vadinamas Purisale SM ir Glicine tirpalas vadinamas Glykokoll. Mykolo Romerio universiteto Teisės medicinos instituto Vilniaus skyriaus 2006 m. spalio 2 d. specialistų išvadoje Nr. DM 118/06(01) pažymėta, kad Europos ginekologinės endoskopijos draugija nerekomenduoja naudoti distiliuotą vandenį atliekant operacines histeroskopijas. Lietuvos medikams apie tai, kad distiliuoto vandens naudojimas yra daug pavojingesnis nei kiti minėti skysčiai, naudojami operacinėje histeroskopijoje, buvo žinoma. Profesorė hab. dr. V. M. Č. dar 2004 m. Valstybinei medicinos audito inspekcijai prie Sveikatos apsaugos ministerijos, tyrusiai pacientei D. J. teiktų paslaugų tinkamumą, nurodė, kad distiliuotas vanduo atliekant operacines histeroskopijas, yra nebenaudojamas nuo 1980 m. Jo atsisakyta dėl hemolizes problemų ir encefalopatinių pažeidimų. Apklausta liudytoja V. M. Č. parodė, kad Kauno universiteto Akušerijos-ginekologijos klinikose distiliuotas vanduo nenaudojamas, Vilniaus miesto universitetinės ligoninės patologinės anatominės konferencijos dėl pacientės D. J. gydymo metu koreferavęs doc. J. A. pateikė literatūros duomenis histeroskopinio gimdos miomų pašalinimo klausimais, apie tai, kad distiliuotą vandenį naudoti nedraudžiama, bet yra rizikinga dėl galimų intoksikacijų ir hemolizės. Iš liudytojų parodymų matyti, kad Vilniaus miesto universitetinės ligoninės gydytojams apie kitų tirpalų naudojimą atliekant operacines histeroskopijas buvo žinoma. Ligoninė turėjo tam reikalingą įrangą ir galimybes naudoti ir kitus, medicinoje pripažintus mažiau pavojingesnius skysčius. Tačiau tirpalas Porisale pradėtas naudoti tik po pacientės D. J. operacinės histeroskopijos metu įvykusių komplikacijų.

Kita komplikacijos (hiponatremijos) priežastis – ilga operacijos trukmė – 1 val. 50 min. ir šalintų miomų kiekis. Pagal byloje esančius duomenis operacinės histeroskopijos trukmė siekiant išvengti komplikacijų turėtų būti ne ilgesnė kaip viena valanda. Tai viena iš hiponatremijos profilaktikos priemonių. Tokie duomenys buvo pateikti patologinės anatominės konferencijos metu. V. M. Č. išvadose, pateiktose Valstybinei medicinos inspekcijai, taip pat nurodyta, kad šalinant 3 miomas ir operacijai užsitęsus, operaciją tikslinga buvo nutraukti ir atlikti ją kitu etapu. Doc. J. A. taip pat įtarė ir konstatavo konferencijoje, kad hiponatremijos rizikos veiksniai buvo užsitęsusi operacija, gimdos ertmės pažeidimas (šalintos 3 miomos).

Lietuvos Aukščiausiasis Teismas ne kartą bylose dėl medicinos įstaigų, gydytojų atsakomybės yra konstatavęs, kad profesinę atsakomybę lemia ne tai, buvo ar nebuvo pasiektas laukiamas rezultatas, o tai, ar panaudotos visos galimybės ir imtasi visų galimų ir būtinų priemonių, laikantis rūpestingumo, atidumo, profesionalumo standartų. Gydytojo ir sveikatos priežiūros įstaigos pareiga yra užtikrinti maksimalų atidumo, rūpestingumo, profesionalumo laipsnį, suteiktos paslaugos turi atitikti medicinos mokslo principus, medicinos etikos reikalavimus (LAT 3K-3-16-2004, 3K-3-478-2007).

Teisėjų kolegija išdėstytų argumentų pagrindu sprendžia, kad Vilniaus miesto universitetinėje ligoninėje distiliuoto vandens naudojimas atliekant miomų šalinimo operacines histeroskopijas, konkrečiu atveju pacientei D. J. , neatitiko profesionalumo standartų (netinkamas distiliuoto vandens naudojimas, ilga operacijos trukmė). Tai pasireiškė tuo, kad atliekant tokio tipo operacijas medicinoje buvo žinomi ir naudojami mažiau pavojingi skysčiai; medicininėje literatūroje buvo aprašyta distiliuoto vandens naudojimo rizika, kad distiliuotas vanduo pavojingas atliekant operacines histeroskopijas, kad turi būti naudojami kiti skysčiai, nes jie yra mažiau pavojingi. Vilniaus universitetinės ligoninės Akušerijos ir ginekologijos klinikos turėjo galimybę naudotis mažiau rizikos sukeliančiu vaistiniu preparatu Purisole, nes tam turėjo reikiamą įrangą. Vilniaus miesto universitetinės ligoninės 2003 m. gruodžio 31 d. įsakymu Nr. VI-133 patvirtinta tvarka, kuria turėjo vadovautis gydytojas, atliekantis operacines histeroskopijas, išdėstyta leidinyje ,,Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas“. Šiame praktikos vadove apskritai nėra nurodyta, kad atliekant operacines histeroskopijas gimdos ertmei praplėsti yra naudojamas distiliuotas vanduo. Yra nurodytas vanduo injekcijoms. Nors profesorė G. S. D. teismui paaiškino, kad vanduo injekcijoms reiškia distiliuotą vandenį, tačiau vanduo injekcijoms yra ne tas pats kaip distiliuotas vanduo. 2004 m. birželio 16 d. įsakymu ligoninės direktoriaus įsakymu Nr. VI-108 patvirtintoje Histeroskopijos atlikimo VMUL tvarkoje yra numatyta, kad gimdos ertmei praplėsti be sorbitolio, 5 proc. gliukozės tirpalo ir vandens injekcijoms yra dar nurodytas ir distiliuotas vanduo (t. 1, b. l. 129-135). Tuo tarpu, kaip jau buvo pasakyta, 2003 m. direktoriaus patvirtintoje tvarkoje distiliuotas vanduo naudojimui nebuvo numatytas. Taigi, pagal patvirtintą ligoninės direktoriaus 2003 m. operacinės histeroskopijos tvarką distiliuotas vanduo atliekant D. J. miomų šalinimo operaciją, negalėjo būti naudojamas. Teisėjų kolegija, vertindama profesionalumo standartus, atkreipia dėmesį ir į tą aplinkybę, kad Histeroskopijos atlikimo VMUL tvarkoje, patvirtintoje 2004 m. gegužės 16 d. direktoriaus įsakymu Nr. VI-108, vėl yra numatytas distiliuoto vandens panaudojimas, nors medicinos moksle pripažinta, kad yra mažiau pavojingi skysčiai – vaistiniai preparatai, o distiliuotas vanduo yra nenaudotinas.

Nustačius, kad atsakovo veiksmai neatitiko profesionalams keliamo kvalifikuotumo, rūpestingumo standartų, medicinos mokslo principų, tai yra, kad D. J. nebuvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos, nebuvo imtasi visų priemonių kad išvengti komplikacijų, ko pasekoje pacientė mirė, konstatuotinas faktinis ir teisinis ryšis tarp žalos (mirtis) ir atsakovo neteisėtų veiksmų.

Fizinio asmens mirties atveju teisę į žalos atlyginimą turi asmenys, kurie buvo mirusiojo išlaikomi arba ko mirties dieną turėjo teisę gauti iš jo išlaikymą (nepilnamečiai vaikai, sutuoktinis, nedarbingi tėvai ar kiti faktiniai nedarbingi išlaikytiniai), taip pat mirusiojo vaikas, gimęs po jo mirties. Šie asmenys taip pat turi teisę į neturtinės žalos atlyginimą (CK 6.284 str. 1 d.). Neturtinė žala atlyginama visais atvejais, kuri padaryta jau nusikaltimo, asmens sveikatai ar dėl asmens gyvybės atėmimo bei kitais įstatymo nustatytais atvejais (CK 6.250 str. 2 d.).

D. J. duktė I. J. motinos mirties dieną buvo nepilnametė ir iki mirties buvo jos išlaikoma, todėl turi teisę į turtinės ir neturtinės žalos atlyginimą. D. J. pajamas sudarė gautas darbo užmokestis. Pagal AB ,,Rytų skirstomieji tinklai“ pateiktas 2007 m. gegužės 17 d. pažymas (b. l. 152-153, t. 1) vidutinis darbo užmokestis per paskutinius 12 mėnesių, skaičiuojant nuo 2004 m. balandžio mėn., sudarė 728,30 Lt. Esant D. J. gyvai jos duktė I. J. būtų gavusi 364,15 Lt (728,30:2=364,15 Lt) išlaikymą. Netekus maitintojos I. J. yra mokama našlaičio pensija. Tokiu būdu našlaite tapusiai I. J. turi būti atlyginama 364,15 Lt pajamų, išskaičiuojant iš šios sumos gaunamą našlaičio pensiją (CK 6.284 str. 2 d.). Kadangi našlaičio pensijos mokomos I. J. dydis keičiasi, teismas nenustato atlygintinos žalos tvirto dydžio. I. J. taip pat atlyginama neturtinė žala, kurią ji patyrė netekusi motinos.

Teismas, nustatydamas neturtinės žalos dydį, atsižvelgia į žalą padariusios asmens kaltę, jo turtinę padėtį, žalos dydį, protingumo, sąžiningumo ir teisingumo kriterijus (CK 6.250 str. 2 d.). Taigi, vienas iš kriterijų, nustatant neturtinės žalos dydį, yra žalą padariusio asmens kaltė. Nei atsakovo Vilniaus miesto universitetinės ligoninės, nei gydytojos, atlikusios operaciją, tyčinių veiksmų, t. y. siekio padaryti žalą nenustatyta. Teisėjų kolegija gydymo įstaigos ir gydytojos N. B. , atlikusios D. J. operaciją, veiksmus vertina kaip neatsargius. Didelio neatsargumo gydytojos veiksmuose nebuvo. Gydytoja N. B. buvo patyrusi gydytoja, turinti didelę patirtį atliekant tokio pobūdžio operacijas, tačiau jau dėl aptartų argumentų šiuo konkrečiu atveju, kaip savo srities profesionalė, nebuvo pakankamai rūpestinga. Be to teisėjų kolegija, nustatydama neturtinės žalos dydį, atsižvelgia į šiuo metu šalyje esančią blogą ekonominę padėtį, kuri palietė ir viešąsias gydymo įstaigas, gyventojų bendrą pragyvenimo lygį. Tačiau esminiu neturtinės žalos atlyginimo kriterijumi teisėjų kolegija laiko I. J. dvasinius išgyvenimus netekus motinos ir sprendžia, kad jai atlygintina 50 000 Lt neturtinė žala.

Ieškovai M. Č. ir J. Č. yra mirusios D. J. tėvai. Ieškovai nurodė, kad jų ir dukters santykiai buvo artimi, dėl dukters netikėtos mirties patyrė didelius dvasinius išgyvenimus, kad po dukters mirties augina anūkę Ievą. Ta aplinkybė, kad ieškovų Č. santykiai su dukra D. J. buvo artimi, patvirtina aplinkybės, kad M. Č. po dukters mirties tapo anūkės I. J. globėja, kad D. J. iki mirties gyveno tėvų bute (b. l. 8-9, 154-156, t. 1). Teismas, vadovaudamasis aptartais neturtinės žalos nustatymo kriterijais, ieškovams Č. nustato po 10 000 Lt kiekvienam neturtinės žalos atlyginimo (CK 6.250 str. 2 d.).

Išdėstytų argumentų pagrindu Vilniaus apygardos teismo sprendimas naikintinas (CPK 330 str.). Ieškinys iš dalies tenkintinas.

Teisėjų kolegija vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio pirmosios dalies 2 punktu,

Rezoliucinė dalis

n u sprendžia:

Vilniaus apygardos teismo 2008 m. gegužės 6 d. sprendimą panaikinti.

Ieškinį iš dalies patenkinti.

Priteisti iš Viešosios įstaigos Vilniaus miesto universitetinės ligoninės I. J. (a/k (duomenys neskelbtini) naudai turtinei žalai atlyginti 364,15 litų kas mėnesį išmoką, išskaičiuojant iš 364,15 litų sumos gaunamą našlaičių pensiją nuo 2004 m. balandžio 2 d. iki I. J. pilnametystės.

Priteisti iš Viešosios įstaigos Vilniaus miesto universitetinės ligoninės I. J. naudai neturtinei žalai atlyginti 50 000 litų, M. Č. (a/k (duomenys neskelbtini) ir J. Č. (a/k (duomenys neskelbtini) naudai po 10000 litų kiekvienam.